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Socit de lassurance automobile du Qubec

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RO
Nom la naissance, prnom
Section 1 Renseignements sur la personne accidente
Section 2 remplir par le mdecin de la personne accidente
HISTOIRE ET EXAMEN CLINIQUE
Quels sont les symptmes physiques et/ou psychiques mentionns par votre patient ? (sil y a lieu, prcisez la date dapparition des nouveaux symptmes)
Une investigation additionnelle est-elle demande ou prvue ?
Si oui, laquelle ? Date approximative
Une consultation mdicale a-t-elle rcemment eu lieu ?
Mdecin consult :
Oui Non
INVESTIGATION COMPLMENTAIRE
Y a-t-il des rsultats concordant avec les signes cliniques objectifs observs lexamen physique ?
Imagerie mdicale :
Copie du rapport jointe
Oui Non
Copie jointe Spcialit :
Indiquez les blessures relies laccident ou leurs complications :
DIAGNOSTIC
Pour toutes lsions psychiques, utilisez le diagnostic multiaxial selon le DSM.
Axe 1 :
Axe 2 :
Axe 3 :
Axe 4 :
Axe 5 : EGF habituelle avant l'accident : EGF actuelle :
Autres :
Copies des rapports jointes
Quels sont les signes cliniques constats lexamen physique et/ou mental ?
Oui Non Si oui, veuillez les prciser :
Date de lexamen
La qualit de lvaluation de la rclamation est, entre autres, fonction de la qualit et de la lisibilit de linformation que vous
inscrirez dans ce rapport.
Anne Mois Jour
Anne Mois Jour
Rapport mdical d'volution
Les frais relatifs ce rapport sont soit pays au mdecin, soit rembourss la personne accidente lorsqu'elle les a pays, et ce, jusqu' concurrence du maximum
prvu par la Socit.
NE RIEN CRIRE ICI
N de la rclamation N de communication
Adresse Code postal
Numro dassurance maladie
Nom la naissance, prnom
Date de naissance Date de l'accident
Anne Mois Jour Anne Mois Jour




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RO Socit de lassurance automobile du Qubec
Section 3 Commentaires additionnels
Oui Non Un traitement est-il toujours requis ?
Psychothrapie (frquence) :
Chirurgical :
Physiothrapie (frquence) :
Date prvue :
Autre :
Pharmacologique (nom) :
La collaboration de votre patient ses traitements vous semble : Suffisante Insuffisante
Un nouvel vnement, externe laccident, est-il survenu ? Oui Non Si oui, date du nouvel vnement :
La condition de votre patient en a-t-elle t modife ? Oui Non Veuillez expliquer :
prcisez :
Lvolution des atteintes fonctionnelles de votre patient est considre comme :
Favorable ces atteintes fonctionnelles prendront fn le : ou se prolongeront de semaines.
VOLUTION ET PRONOSTIC
SUIVI
Stable depuis le :
Dfavorable prciser :
Quelles sont les limitations et/ou les restrictions fonctionnelles persistantes en lien avec ses blessures ?
Sont-elles permanentes ?
Oui Non
Je ne peux me prononcer
Est-il probable que les blessures relies laccident entranent :
Oui Non Des squelles permanentes ?
Des cicatrices ? Oui Non Si oui, en prciser la localisation :
Je ne peux me prononcer
Depuis quand assurez-vous le suivi clinique de ce patient ?
Prvoyez-vous poursuivre le suivi clinique de ce patient ? Oui Non Si oui, date du prochain rendez-vous :
Une consultation ou un suivi conjoint auprs dun autre mdecin est-il en cours ou envisag ?
Nom du mdecin :
Oui Non
Si oui,
date approximative : Spcialit :
Dsirez-vous quun reprsentant de la Socit communique avec vous ? Oui Au besoin Non
TRAITEMENT
Si oui, lequel ?
Nom et prnom (caractres dimprimerie)
Renseignements sur le mdecin
Numro de permis dexercice
Adresse (numro, rue, appartement) Code postal
Tlphone Poste
Signature du mdecin (ne pas utiliser destampille)
Date
Tlcopieur Courriel
Municipalit
Omnipraticien
Spcialiste, prcisez :
Anne Mois Jour
Anne Mois Jour
Anne Mois Jour
Anne Mois Jour
Anne Mois Jour
Anne Mois Jour
Anne Mois Jour
Anne Mois
Ind. rg. Ind. rg.
La communication de renseignements personnels
Le personnel autoris de la Socit de lassurance automobile du Qubec traite de faon confdentielle les renseignements personnels qui lui sont confs. Ils sont indispensables pour
appliquer la Loi sur lassurance automobile et le Code de la scurit routire. La Socit communique ces renseignements ses mandataires et certains ministres et organismes,
selon la Loi sur laccs aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Ces renseignements peuvent aussi servir des fns de statistiques,
dtude, de sondage, denqute ou de vrifcation. Omettre de les fournir peut entraner un refus du service demand. Vous pouvez consulter ces renseignements ou demander par crit
les corriger. Pour plus dinformation, consultez la Politique de confdentialit de la Socit au www.saaq.gouv.qc.ca ou tlphonez au centre de relations avec la clientle de la Socit.
Au mdecin : Remettre l'original de ce rapport la personne accidente ou son reprsentant.
la personne accidente : Acheminer par courrier : Socit de lassurance automobile du Qubec,
Case postale 2500, succ. Terminus, Qubec (Qubec) G1K 8A2
Par tlcopieur : 1 866 289-7952
N de la rclamation N de communication








Section 3 Reu de la personne accidente ou son reprsentant
Socit de lassurance automobile du Qubec
4063 50 (2013-11)
IM
Section 2 Renseignements sur le rapport mdical
Acheminer par courrier : Socit de lassurance automobile du Qubec, case postale 2500, succursale Terminus, Qubec (Qubec) G1K 8A2
Par tlcopieur : 1 866 289-7952 (original non requis)
Section 1 Renseignements sur la personne accidente
Nom la naissance, prnom
Montant reu Signature du mdecin (ou de la personne responsable) Date
Type de rapport mdical : d'volution (IO) d'valuation (IV) sur les squelles (IQ)
Numro de rclamation
Anne Mois Jour
Reu ou facture pour rapport mdical
N de communication
$
Reu
Selon l'option choisie, veuillez remplir les sections appropries :
Si vous avez reu le montant de la personne accidente, remplir la section 3 et lui remettre ce reu.
Si vous dsirez tre pay directement par la Socit, remplir la section 4 et nous retourner cette
facture l'adresse indique.
AU MDECIN :
Section 4 Renseignements sur le mdecin
Facture
Nom et prnom (caractres dimprimerie)
Numro de permis dexercice
Montant rclam :
$
Adresse (numro, rue, appartement) Code postal Municipalit
Tlphone
Poste Ind. rg.
Date
Anne Mois Jour