desarrollados. Los nuevos hbitos de vida, la falta de mecanismos eficaces en la deteccin temprana de la enfermedad y la escasez de tratamientos farmacolgicos especficos pueden ser la causa de este fenmeno. Un episodio clave en la formacin de la placa aterosclertica es el componente inflamatorio. La bsqueda de nuevos mediadores inflamatorios en la enfermedad podra mostrar nuevas dianas para disear tratamientos farmacolgicos en el futuro. Entre otros, actualmente se estn estudiando las citocinas de la familia del factor de necrosis tumoral, las molculas proinflamatorias prostanoides y los agentes protectores como HSP (del ingls heat shock proteins). Palabras clave: Aterosclerosis. Inflamacin. Mediadores. NEW MEDIATORS IMPLICATED IN ATHEROGENESIS Atherosclerosis is the cardiovascular disease with highest morbidity-mortality in developed countries. New life habits, lack of efficient mechanisms in the early detection of the disease and the limited specific pharmacological treatments, may be the cause of this phenomenon. A key event in the formation of the atherosclerotic plaque is the inflammatory component. The search for new inflammatory mediators in this disease could show new targets to design future pharmacological treatments. Currently being studied are, among others, the cytokines of the TNF (Tumour Necrosis Factor) family, the prostanoid pro-inflammatory molecules and protector agents, such as the HSPs (Heat Shock Proteins). Key words: Atherogenesis. Inflammation. Mediators. Introduccin La pared arterial consta de 3 capas: ntima, me- dia y adventicia. La ntima est formada por clulas endoteliales situadas sobre una lmina elstica in- terna (fig. 1). El endotelio, adems de servir como barrera limitante para la sangre, regula el intercam- bio molecular entre sta y el interior de la pared vascular. La capa media est compuesta por clulas musculares lisas (CML), que son las encargadas del tono vascular de la pared. La permeabilidad endote- lial y el grado de relajacin-contraccin muscular dependen de la produccin celular de xido ntrico (NO) y prostaglandinas. La capa adventicia est se- parada de la media por la lmina elstica externa, y Conflicto de intereses: Los trabajos de los autores citados en el texto se han financiado con fondos de la Fundacin Espao- la del Corazn, Fondo de Investigaciones Sanitarias (PI050451 y CP04/00060), Fundacin Ramn Areces, Sociedad Espaola de Arteriosclerosis, Ministerio de Educacin y Ciencia (RyC 2005-896, SAF2007/63648 y SAF 2007/60896), CAM (S2006/ GEN-0247) y Pfizer. Correspondencia: Dr. J. Tun. Servicio de Cardiologa. Hospital Fundacin Jimnez Daz. Avda. Reyes Catlicos, 2. 28040 Madrid. Espaa. Correo electrnico: jtunon@fjd.es Recibido el 16 de abril de 2008 y aceptado el 27 de agosto de 2008 Nuevos mediadores implicados en la gnesis de la aterosclerosis scar Lorenzo a , Luis M. Blanco-Colio a , Jos L. Martn-Ventura a , Eva Snchez-Galn a , Sara Ares-Carrasco a , Irene Zubiri a , Jess Egido a y Jos Tun b a Laboratorio de Patologa Vascular. Hospital Fundacin Jimnez Daz. Universidad Autnoma. Madrid. Espaa. b Servicio de Cardiologa. Hospital Fundacin Jimnez Daz. Universidad Autnoma. Madrid. Espaa. Revisin Clin Invest Arterioscl. 2009;21(1):25-33 25 05 REVISION 1179 (25-33).indd 25 24/2/09 07:37:18 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/06/2010. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. LORENZO O ET AL. NUEVOS MEDIADORES IMPLICADOS EN LA GNESIS DE LA ATEROSCLEROSIS en ella se ubican las terminaciones nerviosas y la red de microvasos del vasa vasorum. Las capas nti- ma y media sern las principales capas afectadas por la enfermedad aterosclertica. La aterosclerosis representa la causa principal de muerte en pases desarrollados. Debido a los nuevos estilos de vida (dietas, sedentarismo), comienza a afectar a pases en desarrollo. Se caracteriza por el engrosamiento de la pared arterial de vasos grandes y medianos (en zonas de rozamiento menor con el flujo sanguneo), debido a la formacin de la placa de ateroma. La formacin de la placa provoca el es- trechamiento del lumen del vaso y, por tanto, la re- duccin del aporte sanguneo a rganos como el co- razn y el cerebro. La placa aterosclertica puede presentar una rotura y causar un cogulo sanguneo que ocluye la circulacin, y provocar un episodio vascular isqumico agudo. El fenmeno de la atero- genia es un proceso complejo, uno de cuyos princi- pales componentes es el proceso inflamatorio. La seleccin celular, la proliferacin, la neovasculariza- cin y la esclerosis son episodios asociados a la ini- ciacin y la evolucin de la placa. Actualmente, las 2 estrategias teraputicas principales se basan en la manipulacin del metabolismo de lipoprotenas plasmticas o colesterol celular y en la reduccin de los procesos inflamatorios asociados. Desarrollo y evolucin de la placa de ateroma La enfermedad aterosclertica ocurre con ms frecuencia en las regiones del rbol vascular, donde se altera el flujo laminar sanguneo. La disfuncin endotelial que inicia la aterosclerosis puede deri- varse de numerosos factores, como dislipemia, hi- pertensin arterial, hiperglucemia, incremento de la produccin de radicales de oxgeno (ROS) o acti- vacin del sistema simptico-adrenal. El NO es la causa principal de la regulacin de la permeabili- dad. En esta enfermedad se produce una disminu- cin de la disponibilidad de NO. Durante el desa- rrollo de la placa, otros componentes de la estra grasa provendrn de capas ms externas del vaso. Etapas de la aterogenia Las lipoprotenas aterognicas circulantes, como las lipoprotenas de baja densidad (LDL) transen- dotelizan hacia la ntima cuando aumenta la per- meabilidad de la pared debido a la disfuncin en- dotelial. Una vez all, las LDL se oxidan o modifican enzimticamente (glucosiladas), por lo que sus re- ceptores celulares no pueden reconocerlas y se acu- mulan y agregan en el espacio extracelular. Este fe- nmeno hace desencadenar una respuesta inflamatoria que atrae leucocitos, principalmente linfocitos y monocitos, desde el torrente sanguneo. Estas clulas se adhieren al endotelio gracias a las molculas de adhesin, y penetran hacia el espacio intimal por accin de diversas quimiocinas 1,2 . La adhesin de los leucocitos al endotelio requiere tambin la reduccin de los valores de NO. La se- leccin de linfocitos T perpeta el proceso de infla- macin hasta hacerlo crnico. En la ntima, los monocitos se diferencian a macrfagos para fago- citar las lipoprotenas y transformarse en clulas espumosas. La acumulacin de clulas espumosas comienza la formacin de la estra grasa (fig. 2). La respuesta inflamatoria atrae ms clulas san- guneas y hace migrar adems CML desde la capa media hacia la ntima del vaso, donde proliferan y secretan componentes de matriz extracelular (col- genos), para formar la cpsula fibrosa (fig. 2). Esta cpsula da consistencia y estabilidad a la placa ate- rosclertica (lesin esclertica). Sin embargo, la presencia de CML incrementa la retencin y la agregacin de lipoprotenas aterognicas. En las primeras fases de crecimiento de la placa se produ- ce un remodelado de la pared vascular, con el au- mento del dimetro total del vaso. De este modo, la luz vascular conserva as su tamao al compensar- se la obstruccin producida por la lesin ateroscle- rtica. La muerte de los macrfagos hace liberar su contenido (LDL, ROS) al espacio intracelular de la ntima, con lo que se crea un ncleo necrtico txi- co que promueve la seleccin de ms clulas infla- matorias y CML, y la liberacin de proteasas (me- taloproteinasas). Estas enzimas van a degradar las protenas de matriz de la cpsula fibrosa hacindo- la ms vulnerable (fig. 2). La estabilidad de la placa ntima Media Adventicia Lmina elstica interna Endotelio Lmina elstica externa Espacio subendotelial Figura 1. Disposicin de las diferentes capas en la pared vascu- lar. Desde la luz del vaso, la pared vascular est compuesta por ntima, de la que forma parte el endotelio, y que es el lugar donde se inicia la formacin de la placa de ateroma. Hacia fue- ra se aprecia la capa muscular media y, ms externamente, la adventicia. 26 Clin Invest Arterioscl. 2009;21(1):25-33 05 REVISION 1179 (25-33).indd 26 24/2/09 07:37:22 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/06/2010. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. LORENZO O ET AL. NUEVOS MEDIADORES IMPLICADOS EN LA GNESIS DE LA ATEROSCLEROSIS depende en mayor medida de la integridad de la capa fibrosa y de sus componentes de matriz extra- celular. Hay zonas con ms acumulacin de macr- fagos, inflamacin y muerte celular localizadas en los hombros de la placa 1-3 . Otro fenmeno importante en la evolucin de la placa es la formacin de microvasos debido a la li- beracin de molculas angiognicas, como el factor de crecimiento vascular del endotelio (VEGF). La neoangiogenia contribuye a la aterogenia al aumen- tar la superficie de contacto con la sangre, lo que permite atraer ms clulas inflamatorias, e incre- mentar la probabilidad de hemorragias. Reciente- mente, se ha indicado que el colesterol de las mem- branas de los hemates as depositados en el interior de la placa podra contribuir a su desestabilizacin 4 . Finalmente, si la placa se rompe, expondr el material trombognico hacia el lumen del vaso y favorecer la adhesin de plaquetas para formar el trombo (fig. 2). El trombo podr ocluir de forma total o parcial la luz del vaso o liberarse y bloquear en reas de menor calibre, causando un sndrome coronario agudo, ictus o isquemia perifrica 5 . Factores moleculares implicados en la progresin de la placa En la respuesta inflamatoria del proceso ateros- clertico, la seleccin de leucocitos est regulada Disfuncin endotelial Activacin endotelial Seleccin de leucocitos Apoptosis Degradacin de la matriz externa Migracin CML Neoangiogenia Cpsula fibrosa Trombosis Trombo (plaquetas, fibrina) Lumen vaso CE NO LDL ntima vaso Media vaso Fibras colgeno LDLox Clulas espumosas Linfocitos T neutrfilos Monocitos CTK MMP Clulas apoptticas Clulas apoptticas Nuevo vaso Proliferacin de CML Ncleo necrtico lipdico I II III IV V VI Grado de lesin vascular Figura 2. Evolucin de la placa de aterosclerosis. Iniciacin de la lesin (disfuncin endotelial y produccin de molculas de adhe- sin); progresin (infiltracin de lipoprotenas y atraccin de monocitos); crecimiento (acumulacin de clulas espumosas y libera- cin de molculas proinflamatorias/apoptticas); esclerosis (migracin de clulas musculares lisas [CML] y formacin de capa fi- brosa); desestabilizacin (apoptosis de CML y macrfagos, produccin de proteasas y angiogenia) y rotura de la placa y trombosis. CE, CTK y MMP corresponden a clulas endoteliales, citocinas/quimiocinas y metaloproteinasas, respectivamente. LDL: lipoprote- nas de baja densidad; NO: xido ntrico. Clin Invest Arterioscl. 2009;21(1):25-33 27 05 REVISION 1179 (25-33).indd 27 24/2/09 07:50:44 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/06/2010. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. LORENZO O ET AL. NUEVOS MEDIADORES IMPLICADOS EN LA GNESIS DE LA ATEROSCLEROSIS por molculas de adhesin y NO expresadas por c- lulas endoteliales. Estas clulas producen adems citocinas y quimiocinas, que son la causa de la dife- renciacin de monocitos y de la migracin y prolife- racin de las CML en la capa media del vaso. Las CML liberan ms citocinas y factores proinflamato- rios (prostaglandinas), con lo que as se perpeta el dao. La regulacin de la produccin y la degrada- cin de la matriz extracelular por las citocinas y pro- teasas desempear un papel decisivo en el destino de la placa. Debido a la importancia de los procesos inflamatorios en la enfermedad aterosclertica, el estudio de nuevos mediadores proinflamatorios pue- de proporcionar dianas teraputicas frente a las que disear frmacos para el tratamiento de esta enfer- medad. Entre estos nuevos mediadores, tiene espe- cial relevancia el sistema TWEAK/factor. Papel del sistema TWEAK/Fn14 en la aterosclerosis La superfamilia de citocinas proinflamatorias factor de necrosis tumoral (TNF) puede desempe- ar un papel clave en la formacin y la progresin de la placa 6 . El TNF se libera desde las clulas en- doteliales, leucocitos y CML como respuesta a agentes txicos o proinflamatorios. El TNF induc- tor dbil de apoptosis (TWEAK) es un miembro de la familia de TNF. TWEAK es inicialmente una pro- tena transmembrana tipo II cuyo extremo N-ter- minal hidrofbico se dirige hacia el citosol celular 7 . El dominio C-terminal es extracelular y, al igual que otros miembros de la familia de TNF, contiene una secuencia de corte para furina. TWEAK se pro- cesa de forma rpida por la furina para dar lugar a la forma soluble y activa de la protena. El receptor o los receptores celulares para TWEAK an se es- tn estudiando. Utilizando libreras de cADN hu- manas se ha descubierto un receptor para TWEAK llamado factor de crecimiento 14 inducible de fi- broblastos (Fn14). Fn14 es una protena transmem- brana tipo I que es sintetizada con un pptido seal en su regin N-terminal, el cual se escinde para dar lugar a la protena madura Fn14. Recientemente, se ha demostrado que TWEAK no interacta con otros miembros de la familia de TNF. Sin embargo, se ha indicado que los efectos biolgicos de TWEAK podran ser mediados por receptores dife- rentes de Fn14 en monocitos/macrfagos 8,9 . Esta citocina se expresa en pncreas, intestino, corazn, cerebro, pulmn, ovario, msculo esqueltico y, en menor medida, en hgado y rin. Linfocitos, ma- crfagos, clulas endoteliales, mesangiales y CML son capaces de expresar TWEAK. Fn14 se expresa en corazn, pulmn, rin y placenta, adems de en clulas endoteliales, monocitos/macrfagos, c- lulasmesangiales y CML. En placas aterosclerti- cas, ambas protenas se expresan tanto por CML como por macrfagos. En aterosclerosis, la interaccin de TWEAK con Fn14 puede desencadenar varias respuestas biol- gicas durante la formacin de la placa ateroscler- tica, como estimulacin de la proliferacin, migra- cin, apoptosis, angiogenia y produccin de otras citocinas proinflamatorias (fig. 3). Todos estos epi- sodios participan en los diferentes estadios del de- sarrollo de la placa 7-9 . Respecto a la iniciacin y la progresin de la le- sin, se ha descrito que el endotelio sano no es ca- paz de unir e internalizar monocitos, debido en parte a la accin del sistema Fas (otros miembros de la familia TNF). El ligando de Fas induce la apoptosis de los monocitos que intentan invadir la pared vascular en ausencia de estmulos proinfla- matorios. En condiciones patolgicas, las clulas endoteliales disminuyen la expresin de ligando de Fas y aumentan la de molculas de adhesin en su- perficie, como ICAM (del ingls intercellular adhe- sion molecule), selectinas y VCAM (del ingls vas- cular cell adhesion molecule), que actan como receptores para protenas de superficie de leucoci- tos. TWEAK es capaz de estimular la expresin de ICAM-1, E-selectina y citocinas/quimiocinas proin- Fn14 ? TWEAK TRAF NF- MAPC Muerte celular Matriz extraccin Proliferacin Inflamacin Angiogenia Figura 3. Sealizacin del sistema TWEAK-Fn14. TWEAK oli- gomeriza (3 monmeros) antes de unirse al receptor Fn14 (u otro an no descrito). La activacin de Fn14 atrae TRAF (del ingls TNF, receptor-associated factor) a la membrana y transactiva protenas intracelulares MAP-cinasas (MAPC) y/o factor nuclear de transcripcin kappa B (NF-B). Como conse- cuencia, se estimula la transcripcin de genes proapoptticos, inflamatorios, angiognicos, proliferativos y, posiblemente, de degradacin de matriz extracelular. 28 Clin Invest Arterioscl. 2009;21(1):25-33 05 REVISION 1179 (25-33).indd 28 24/2/09 07:37:41 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/06/2010. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. LORENZO O ET AL. NUEVOS MEDIADORES IMPLICADOS EN LA GNESIS DE LA ATEROSCLEROSIS flamatorias, como la interleucina (IL) 8 y MCP-1. Estas molculas atraern monocitos al foco infla- matorio (efecto proaterognico del sistema TWEAK/Fn14). El papel de TWEAK en la desestabilizacin y la formacin de trombo se ha relacionado con su ca- pacidad de inducir angiogenia, as como prolifera- cin y migracin de diferentes clulas vasculares como las CML. Adems, se ha detectado expresin de TWEAK y Fn14 junto a metaloproteinasas en re- giones de la placa ricas en clulas espumosas, por lo que se ha indicado su implicacin en la degrada- cin de la capa fibrosa y desestabilizacin de la placa. Adems, TWEAK tiene propiedades proapop- tticas en determinadas situaciones donde coexis- ten otros factores proaterognicos, como interfern gamma (IFN-). En monocitos estimulados con IFN-, se ha detectado una expresin alta de TWEAK. Es posible que las CML migrantes sean la diana del TWEAK liberado por los monocitos en condiciones proinflamatorias. El mecanismo de apoptosis inducido por esta molcula no se ha des- crito completamente, aunque se ha demostrado que activa a las caspasas 8 y 3, y otras vas apopt- ticas, como la de la catepsina B. TWEAK y factor proinflamatorio NF-B La expresin de citocinas, molculas de adhe- sin y factores protrombticos est vinculada a la activacin del factor nuclear de transcripcin ka- ppa B (NF-B) 10 . Este factor, sensible al balance re- dox del microambiente, es capaz de inducir la transcripcin de numerosos genes en multitud de tipos celulares (macrfagos, clulas endoteliales y vasculares). NF-B desempea un papel fundamen- tal en el desarrollo de la placa aterosclertica, al es- tar implicado en la regulacin de NO, en la sntesis de lipoprotenas, citocinas/quimiocinas, metalopro- teinasas y prostaglandinas, en la activacin de mo- lculas de adhesin y factor tisular y en numerosas respuestas del sistema renina-angiotensina 7-10 . Hay una gran variedad de estmulos como LDL, angio- tensina y citocinas como TNF e interleucinas que pueden activar NF-B. Una vez estimulado, Fn14 atrae molculas adaptadoras citoplasmticas, como las protenas TRAF (del ingls TNF, receptor-asso- ciated factor), que estn implicadas en la activacin de diferentes vas intracelulares, como NF-B, p38 y JNK/ERK cinasas (fig. 3). TWEAK puede com- portarse como una citocina multifuncional. Se ha demostrado en varios tipos celulares que la asocia- cin TWEAK/Fn14 es capaz de activar NF-B (a travs de la fosforilacin de I-B) e inducir la ex- presin de IL-6, IL-8, RANTES, MCP-1 e ICAM-1, todos ellos implicados en la evolucin de la placa 8 . Sin embargo, se ha observado que TWEAK puede equilibrar su efecto proaterognico debido a su ca- pacidad de inhibir la activacin del factor de trans- cripcin STAT-1 e inducir la asociacin de NF-B a la histona deacitilasa 1, reprimiendo as la produc- cin de citocinas 11 . TWEAK como biomarcador de aterosclerosis La forma soluble de TWEAK (sTWEAK) se en- cuentra en plasma y sus valores son fcilmente de- tectables. Mediante anlisis diferencial de expre- sin proteica por tcnicas protemicas, se ha descrito que sTWEAK es secretado en menor medi- da por vasos con placas aterosclerticas en compa- racin con vasos sanos. Las concentraciones plas- mticas de sTWEAK se encuentran disminuidas en individuos con aterosclerosis carotdea en compa- racin con individuos sanos. En pacientes asinto- mticos, la concentracin de sTWEAK circulante se correlaciona negativamente con el grosor nti- ma-media 12 . Adems, en enfermedades asociadas a aterosclerosis, como la diabetes mellitus tipo 2 o en casos de dao renal avanzado (hemodilisis crni- ca), los valores circulantes de sTWEAK estn tam- bin reducidos 10 . La sntesis de TWEAK podra re- ducirse en aterosclerosis como mecanismo de respuesta para evitar su efecto proaterognico (ex- presin de molculas de adhesin, citocinas/qui- miocinas y metaloproteinasas) y proapopttico (CML). La disminucin de los valores circulantes de sTWEAK podra servir como potencial biomar- cador de aterosclerosis y enfermedades asociadas. Modulacin teraputica de TWEAK en la aterosclerosis Las estatinas se utilizan de forma asidua en el tratamiento de la aterotrombosis. Estos frmacos inhiben la enzima HMG-CoA reductasa, as como la biosntesis de colesterol y, consecuentemente, de LDL. En enfermedades cardiovasculares, las estati- nas tienen adems efectos beneficiosos al bloquear la isoprenilacin de protenas G pequeas (Ras, Rac, Rho) por intermediarios de la ruta del coleste- rol (mevalonato). Recientemente, se ha estudiado la posible relacin entre el efecto de las estatinas y el sistema TWEAK/Fn14 7,12 . En CML se ha observa- do que las estatinas pueden reducir la expresin de Fn14 inducida por citocinas. La adicin de mevalo- nato revierte este proceso, lo que indica que los metabolitos de la ruta del colesterol son esenciales para la sntesis del receptor de TWEAK. Adems, en estas clulas, el tratamiento con estatinas dismi- nuye la respuesta inflamatoria inducida por Clin Invest Arterioscl. 2009;21(1):25-33 29 05 REVISION 1179 (25-33).indd 29 24/2/09 07:37:42 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/06/2010. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. LORENZO O ET AL. NUEVOS MEDIADORES IMPLICADOS EN LA GNESIS DE LA ATEROSCLEROSIS TWEAK. De modo similar, estos frmacos reducen la expresin de Fn14 en placas cartidas humanas. Papel de los leucotrienos y prostanoides en la aterosclerosis Los leucotrienos son mediadores lipdicos infla- matorios derivados de la va de la 5 lipooxigenasa (5-LOX) a partir del precursor cido araquidnico (fig. 4). El leucotrieno 4 (LTB-4) es uno de los pro- ductos finales y tiene propiedades quimioatractan- tes y proinflamatorias en numerosas enfermedades, incluida la aterosclerosis. La expresin de LTB-4 y todos los metabolitos necesarios para su biosntesis est aumentada en placas aterosclerticas y en plasma de pacientes con esta enfermedad 13 . LTB-4 se une a 2 receptores de membrana, BLT-1 y BLT-2, que se expresan en clulas sanguneas y vasculares; adems, media la acumulacin y el filtrado de lpi- dos y leucocitos en la pared vascular, y promueve la apoptosis y la proliferacin celular. Este leucotrie- no es clave en la regulacin de la quimiotaxis, la granulacin, la fagocitosis y la generacin de radi- cales superxido en neutrfilos. LTB-4 puede inhi- bir a los receptores nucleares PPAR encargados de la proliferacin de peroxisomas y del control del estrs oxidativo 14 . Tambin promueve la conversin de clulas monocticas a espumosas a travs de la expresin del receptor CD36 para lipoprotenas y posterior acumulacin de cidos grasos. Por todo ello, LTB-4 est altamente implicado en la progre- sin y la rotura de las placas aterosclerticas. Utili- zando antagonistas del receptor BLT-1, el de mayor afinidad para LTB-4, se observa una reduccin de la acumulacin de lpidos y del infiltrado de mono- citos en placas de aorta (en ratones knockout para la apolipoprotena [apo] E y el receptor de las LDL). En otros estudios, el empleo de estos antago- nistas disminuy los valores de molculas de adhe- sin CD11b 15-17 . Los mecanismos intracelulares vinculados a la es- timulacin por LTB-4 son diversos. Se ha descrito que, a travs de ambos receptores, LTB-4 puede acti- var protenas ERK1/2, JNK1/2, p38, AKT y NF-B. En clulas dominante-negativo para I-KB (cinasa encargada de la activacin de NF-B), el receptor BLT-1 est anulado. A travs de estas vas de seali- zacin, LTB-4 aumenta la expresin de genes proin- flamatorios, como IL-6, MCP-1 y TNF-. Adems, en un modelo de dao vascular, la inhibicin de 5-LOX suprimi la migracin de CML y redujo el tamao neointimal 18,19 . Potencialmente, el bloqueo de las ac- ciones de LTB-4, mediante antagonistas de sus re- ceptores o inhibidores de su sntesis, podra tener un papel teraputico importante en la aterosclerosis. Por otro lado, la ciclooxigenasa 2 (COX-2) es la enzima encargada de la conversin del cido ara- quidnico en prostanoides. PGG 2 es la primera prostaglandina de la cascada y puede convertirse en otras, como PGI 2 , PGE 2 y tromboxano A2 (TXA 2 ), que tienen efectos opuestos en la biologa de la pared vascular (fig. 4). PGI 2 es vasodilatador y antiaterognico, mientras que PGE 2 tiene propieda- des proinflamatorias y quimioatractantes 20,21 . PGI 2 , junto a NO, previene episodios trombticos y el re- modelado crnico de la pared. Por otra parte, TXA 2 es protrombtico y vasoconstrictor. En pacientes con aterosclerosis o DM 2 , se produce la supresin de la liberacin de PGI 2 y, adems, se liberan pros- taglandinas deletreas, como TXA 2 , el inhibidor del activador del plasmingeno 1 (PAI-1) y aniones su- perxido 21,22 . PGI 2 y PGE 2 se sintetizan por las clu- las endoteliales, mientras que TXA 2 se produce por las plaquetas. Debido a que el precursor para PGI 2 y PGE 2 es el mismo, actualmente se est estudian- do la posibilidad de bloquear especficamente las LPA, LPB PGI 2 , PGA 2 PG 2 , TXA 2 LTA 4 , LTB 4 Inflamacin VD (NO) Autitrombtico Antirremodelado Quimiotaxis Inflamacin VC Trombosis Quimiotaxis Adhesin e infiltrado ROS, bloqueo PPAR Apoptosis PGG2 15-HPETE 5-HPETE COX-2 (COX-1) cido araquidnico 15-LOX 5-LOX Fosfolipasa A 2 Fosfolpidos de membrana APK Figura 4. Metabolismo de las prostaglandinas y leucotrienos. Desde un mismo precursor (cido araquidnico) se sintetizan las diferentes prostaglandinas (PGI2, PGE2, TXA2) y leucotrie- nos (LTB4) gracias a las enzimas ciclooxigenasa (COX) y 5 li- pooxigenasa (5-LOX), respectivamente. Las prostaglandinas y los leucotrienos estn implicados de modo diferente en el de- sarrollo de la lesin aterosclertica. El factor nuclear de trans- cripcin kappa B (NF-B) participa en la sntesis de estos me- diadores mediante sus enzimas COX-2 y 5-LOX. HPETE: cido hidroperoxioctadecadienoico; LPA: lipoxeno A; LPB: lipoxeno B; MAPK: MAP cinasas; VC: vasoconstriccin; VD: vasodilata- cin. 30 Clin Invest Arterioscl. 2009;21(1):25-33 05 REVISION 1179 (25-33).indd 30 24/2/09 07:38:04 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/06/2010. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. LORENZO O ET AL. NUEVOS MEDIADORES IMPLICADOS EN LA GNESIS DE LA ATEROSCLEROSIS acciones de PGE 2 a travs de la inhibicin de su en- zima PGE 2 sintasa (PTGES) o del bloqueo de sus receptores EP 1 y EP 3 . El equilibrio de la expresin de todos estos mediadores ser clave en el desarro- llo de la aterosclerosis 18,21 . Adems, la expresin de COX-2 la regula, entre otros factores, NF-B, y le afecta la actividad del NO y NO sintasa 23 . Citocinas de la familia de TNF inducen la expresin de COX-2 y la liberacin de PGE 2 de modo dependiente de la dosis y el tiempo a travs de la activacin de NF-B. El tratamiento con un antioxidante (bloquea activacin de NF-B) atena la expresin de COX-2 y la liberacin de PGE 2 24 . Modulacin teraputica de COX-2 y 5-LOX en la aterosclerosis COX-2 est frecuentemente expresada en diver- sas enfermedades inflamatorias, como aterosclero- sis 18 . El tratamiento con estatinas es capaz de dis- minuir la expresin de COX-2 de clulas circulantes y placas aterosclerticas en modelos experimenta- les 25 y en humanos 26 . Adems, estos frmacos redu- cen los valores plasmticos de PGE2 en pacientes con aterosclerosis carotdea 26 o tras presentar un episodio de SCASEST 27 . El bloqueo de la COX-2 podra ser tericamente beneficioso en la aterosclerosis, dado que es una enfermedad inflamatoria. Sin embargo, en varios estudios clnicos, el tratamiento con inhibidores se- lectivos de COX-2, rofecoxib y celecoxib, aument el riesgo cardiovascular de pacientes con artritis reumatoide 28,29 , aunque con este ltimo los resulta- dos fueron menos homogneos 30 . Este hecho po- dra explicarse al menos en parte debido a que TXA 2 es adems producido en plaquetas va ci- clooxigenasa 1 (COX-1), una enzima que era menos afectada por los inhibidores de la COX-2. En los l- timos aos, se han desarrollado inhibidores duales de la va COX y 5-LOX, con el fin de evitar el com- ponente inflamatorio y el riesgo cardiovascular asociado a los inhibidores selectivos de la COX-2. Estos frmacos, entre los que est licofelone, inhi- ben de forma especfica la COX-2, 5-LOX y adems la COX-1, y de este modo interfieren con la entrada de los leucocitos en la pared celular. En un modelo de aterosclerosis en conejo, hemos observado que el tratamiento con licofelone era ms efectivo que rofecoxib con la reduccin de la relacin ntima/ media y la inflamacin en la placa de ateroma 18 . Estos inhibidores duales tambin disminuyen la expresin de las protenas quimioatractantes, como MCP-1. Por tanto, es posible que el efecto benefi- cioso de estos frmacos se deba al bloqueo dual de la formacin de prostanoides, como PGE 2 , TXA 2 y LTB-4, por lo que es posible que puedan evitar el riesgo cardiovascular de inhibidores selectivos para COX-2. Papel de las protenas chaperonas Hsp Las protenas HSP son una familia de 20-25 mo- lculas expresadas por las clulas en respuesta al estrs provocado por diferentes agentes, como ele- vada temperatura, ROS, toxinas y LDL oxidadas. Las HSP funcionan adems como protenas chape- ronas (protectoras), ya que estn implicadas en la renaturalizacin de protenas daadas o que han perdido su conformacin. Adems, estas molculas estn involucradas en la respuesta inmunitaria y, por tanto, pueden acelerar la aterogenia 31 . En la superficie de los macrfagos se expresan los receptores llamados toll-like receptors (TLR), que estn implicados en la iniciacin de la respues- ta inmunitaria. En la aterosclerosis, se ha observa- do expresin de TLR 1-5 , que sirven como receptores para lpidos modificados y HSP 32 . En situaciones de descompensacin nutricional, como en dieta rica en grasa o anormalidades del metabolismo li- pdico, donde hay un incremento de los valores cir- culantes de LDL y/o colesterol, se induce la expre- sin de las Hsp 33 . Adems, las Hsp son capaces de modular la apoptosis celular (fig. 5A). En este sen- tido, se conocen varias vas apoptticas (Daxx-Fas, citocromo C-DIABLO) que se bloquean por Hsp27. La apoptosis de las CML es un episodio clave en la desestabilizacin de la placa, ya que desempea un papel importante en la formacin de core necrti- co. El papel antiapopttico de las Hsp puede tam- bin deberse a su capacidad de modulacin de la actividad del citoesqueleto 34 . Hsp27 es una protena pequea y oligomrica que, tras ser fosforilada, se asocia a la actina citosqueltica y estabiliza sus fi- lamentos en situaciones de estrs (proteccin). Hay evidencias de la inhibicin de NF-B por protenas Hsp 35 . En macrfagos, se detectaron Hsp tras media hora de aumento moderado de tempe- ratura y permanecieron as hasta 24 h tras el dao, en correlacin con una disminucin de la actividad de NF-B 36 . Es posible que las acciones de las Hsp atenen la activacin de la respuesta inflamatoria aguda de NF-B. La inhibicin de la activacin de NF-B mediante Hsp depender del grado y la du- racin del dao. Sin embargo, Hsp27 puede ser es- cindida por la plasmina, que se libera junto a otras proteasas (metaloproteinasas) durante la progre- sin de la lesin aterosclertica. Estas proteasas pueden liberarse ya en forma activa desde las clu- las inflamatorias, como es el caso de la elastasa, o Clin Invest Arterioscl. 2009;21(1):25-33 31 05 REVISION 1179 (25-33).indd 31 24/2/09 07:38:05 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/06/2010. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. LORENZO O ET AL. NUEVOS MEDIADORES IMPLICADOS EN LA GNESIS DE LA ATEROSCLEROSIS generadas a partir de formas precursoras circulan- tes, como en el caso de la plasmina (fig. 5B). La ac- cin de las proteasas, adems de inducir desestabi- lizacin en la placa (al degradar la capa fibrosa), limita el papel protector del la Hsp27 34 . Mediante el anlisis protemico del sobrenadante del cultivo de placas obtenidas por endarterectoma de pacientes, hemos observado la disminucin de los valores de Hsp27 comparado con fragmentos de arteria sana. Al restaurar Hsp27 con protena recombinante, se confirm que sta era degradada posiblemente por las proteasas liberadas de la placa 37 . Adems, en el plasma de pacientes con aterosclerosis, Hsp27 se encuentra en valores inferiores respecto a indivi- duos control 38 . Conclusiones y perspectivas La enfermedad aterotrombtica se caracteriza principalmente por un componente inflamatorio, que es la causa de su evolucin. A partir de este episodio inflamatorio, en los ltimos aos se estn investigando nuevos mediadores, como los miem- bros proinflamatorios de la familia del TNF (TWEAK), enzimas encargadas de la sntesis de prostanoides (5-LOX y COX-2) y agentes protecto- res de apoptosis y desnaturalizacin proteica (Hsp). Todos ellos participan en las diferentes fases del de- sarrollo de la lesin aterosclertica y es posible que su modulacin pueda impedir la formacin de la placa o su desestabilizacin y, por consiguiente, la formacin del trombo. Un tratamiento farmacol- gico especfico y selectivo frente a estas dianas po- dra suponer un gran avance en la prevencin y el tratamiento de la aterosclerosis. Bibliografa 1. Arder JD, Daugherty A. Translating molecular discoveries into new therapies for atherosclerosis. Nature. 2008;451:904-13. 2 Tun J, Martn-Ventura JL, Gmez-Hernndez A, Blanco-Colio LM, Tarn Vicente N, Egido J. Etiopatogenia y correlaciones clni- cas de la aterotrombosis. 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Identification of soluble tumor necro- Hsp ROS, LDLox Estrs bioqumico Temperatura Vitaminas Infecciones Factor de crecimiento Matriz extracelular Citocinas Autoanticuerpos A B Plasmingeno Elastasa PAI 1,2 Plasmina Degradacin de la matriz extracelular Hsp27 (apoptosis, inflamacin) Pro-MMP MMP Figura 5. A. Activacin de las Hsp (del ingls heat shock pro- teins). Diferentes estmulos desencadenan la sntesis y la acti- vacin de protenas Hsp. stas responden protegiendo de la inflamacin, la muerte y la desorganizacin celular. B. Regula- cin de la degradacin de la matriz extracelular. La sntesis de proteasas y metaloproteinasas (MMP) produce la degradacin de protenas de matriz extracelular de la capa fibrosa (desesta- bilizando la placa). La plasmina, adems, proteoliza a Hsp27, inhibiendo su funcin protectora, antiinflamatoria y antiapop- ttica. LDLox: lipoprotenas de baja densidad oxidadas; NF- B: factor nuclear de transcripcin kappa B; ROS: radicales de oxgeno. 32 Clin Invest Arterioscl. 2009;21(1):25-33 05 REVISION 1179 (25-33).indd 32 24/2/09 07:40:10 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/06/2010. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. LORENZO O ET AL. NUEVOS MEDIADORES IMPLICADOS EN LA GNESIS DE LA ATEROSCLEROSIS sis factor-like weak inducer of apoptosis (sTWEAK) as a possible biomarker of subclinical atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27:916-22. 13. Tager AM, Bromley SK, Medoff BD, Islam SA, Bercury SD, Frie- drich EB, et al. Leukotriene B4 receptor BLT1 mediates early effector T cell recruitment. Nat Immunol. 2003;4:982-90. 14. Colville-Nash P, Willis D, Papworth J, Freemantle C, Lam C, An- drews G, et al. The peroxisome proliferator-activated receptor al- pha activator, Wy14,643, is anti-inflammatory in vivo. 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