Apendicitis Aguda

INTRODUCCIN
Es la afeccin quirrgica que con ms frecuencia se presenta en las emergencias de
los hospitales.
Se conoce que en la poca medieval aparece la descripcin de una terrible enfermedad
caracterizada por una tumoracin grande conteniendo pus y que fue denominada osa
!l"aca#.
$asta antes del siglo %!% fue aceptado que la fosa il"aca era originada por la
inflamacin del ciego y no del apndice.
El trmino apendicitis fue propuesto en &''( por el patlogo )eginald itz en su
notable !nflamacin perforante del apndice vermiforme#.
En &''* +. ,. -orton hizo la primera apendicectom"a e.itosa por ruptura del apndice
y a partir de entonces la operacin para apendicitis se hizo comn.
En &''/ 0harles -c1urney describi su famoso punto doloroso y razon
correctamente que2 realizar una operacin e.ploratoria prontamente con el propsito de
e.aminar y e.traer el apndice antes de que se perfore2 era menos da3ino que el
tratamiento e.pectante.
1. ANATOMA DEL APNDICE
El apndice cecal o vermicular morfolgicamente representa la parte inferior del ciego
primitivo. +iene la forma de un peque3o tubo cil"ndrico2 fle.uoso2 implantado en la parte
inferior interna del ciego a 456 cm por deba7o del ngulo iliocecal2 e.actamente en el
punto de confluencia de las tres cintillas del intestino grueso. Sus dimensiones var"an
desde 428 cm hasta 46 cm2 su anchura de (5' mm2 es mayor a nivel de la base del
rgano2 la cual a veces 9en ni3os: se contina con la e.tremidad del ciego2 sin l"nea de
demarcacin bien precisa.
E.teriormente es liso de color gris rosado. !nteriormente comprende una cavidad
central que en su e.tremidad libre termina en fondo de saco y en el otro e.tremo se
contina con el ciego2 en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular2
llamado vlvula de ,erlach2 la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se
distiende2 impidiendo as" hasta cierto punto que las heces penetren en la cavidad
apendicular. ;parentemente no desempe3a ningn papel en la patogenia de la
apendicitis.
<osicin.5 El apndice2 por estar ligado al ciego2 sigue a este rgano en sus diversas
posiciones. =e acuerdo a esto el apndice puede adquirir una posicin normal en fosa
il"aca derecha2 pero otras veces puede encontrarse en la regin lumbar derecha
delante del ri3n o deba7o del h"gado 9posicin alta:2 otras veces puede localizarse en
la cavidad pelviana 9posicin ba7a: y muy raras veces en la fosa il"aca izquierda
9posicin ectpica:.
Sin embargo2 independientemente de la posicin del ciego2 el apndice en relacin al
mismo ciego presenta una situacin que var"a mucho segn los casos. Sin embargo2
hay un punto de este rgano que ocupa con todo una situacin poco menos que fi7a2
aqul en que aboca la ampolla cecal 9base del apndice:. Si a nivel de ese punto
trazamos una l"nea horizontal y otra vertical2 podemos catalogar a la situacin del
apndice en> ascendente2 descendente interna o e.terna2 anterior o posterior
9retrocecal: o cualquier otra variedad que adquiera segn la posicin con respecto a
estas l"neas.
Segn esto la posicin descendente interna es la ms frecuente> ??@2 le sigue la
posicin e.terna 4(@2 la posicin interna ascendente &*@ y despus la retrocecal
&6@. Estas distintas situaciones y posiciones que adquiere el apndice nos e.plican la
variedad de zonas y puntos dolorosos que a veces dificultan el diagnstico de
apendicitis aguda.
i7acin.5 El apndice se encuentra fi7ado en su base al ciego y a la porcin terminal del
ilen por el mesoapndice2 sin embargo en algunas oportunidades puede formar un
meso cuyo borde se fi7a al peritoneo de la fosa il"aca y en otras no e.iste meso y el
peritoneo lo tapiza aplicndolo contra el plano subyacente 9apndice subseroso:.
El apndice est constituido por cuatro tnicas2 una serosa2 una muscular2 la
submucosa y mucosa.
Aa tnica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir el meso del
apndice y en cuyo borde libre discurre la arteria apendicular2 que es una de las cuatro
ramas de la arteria mesentrica superior y que desciende por detrs del ngulo
iliocecal2 cruza la cara posterior del ilen y se introduce en el mesoapndice.
Aa tnica muscular slo dispone de dos capas de fibras musculares> las longitudinales
y las circulares.
Aa tnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso2 presenta un epitelio
cil"ndrico2 una estroma reticulada2 una muscular mucosa y glndulas tubulares. Slo se
diferencia por el te7ido linfoide de gran desarrollo que se ha comparado a la am"gdala o
a una vasta placa de <eyer.
Basos y Cervios.5 ya hemos dicho que la arteria apendicular es la que va a irrigar dicho
rgano y est acompa3ada generalmente de la vena apendicular que va a unirse a las
venas del ciego.
Aos linfticos que se inician en los fol"culos linfoides atraviesan directamente la tnica
muscular y van a continuarse con los linfticos subserosos del apndice2 del ciego2 del
colon ascendente2 del mesenterio2 etc.
Aos nervios del apndice proceden2 como los del ciego2 del ple.o solar2 por medio del
ple.o mesenterio superior.
2. EPIDEMIOLOA
Se considera que la poblacion general es afectada en un *@ y se puede presentar en
todas las edades2 sin embargo2 es rara en los e.tremos de la vida2 en donde la
mortalidad es mayor por lo dificultoso del diagnstico y porque el organismo adolece de
un buen sistema de defensa.
Aa mayor incidencia se encuentra entre * y 6D a3os2 el se.o masculino es
comprometido mayormente en un 4D@ ms y es innegable una tendencia hereditaria.
Se admiten factores predisponentes o asociados con el cuadro apendicular2 as"> los
e.cesos alimentarios2 las dietas carneas y el estre3imiento deben tenerse en cuenta.
Etiolgicamente se ha considerado como mecanismo principal de inicio de la
apendicitis aguda2 la obstruccin de la luz apendicular. Esta podr"a ser generada por
mltiples factores2 entre ellos el aumento de tama3o de los linfticos locales2 los cuales
actuar"an igual que las am"gdalas far"ngeas y sufrir"an a su vez el ataque de grmenes
dando lugar a la inflamacin aguda. En los prdromos del sarampin la hiperplasia
linfoide puede obstruir el apndice y causar apendicitis2 en estos casos2 clulas
caracter"sticas multinucleadas 9clulas de Farthin inGeldey: son encontradas en los
fol"culos linfoides.
Htro factor desencadenante son los cuerpos e.tra3os localizados en la luz apendicular2
entre ellos el coprolito2 que es una masa central orgnica rodeada de capas de sales
de fosfatos y carbonatos2 se encuentra en apro.imadamente 6D@ de casos. ;unque es
muy comn encontrar enterobios vermiculares en pacientes operados de apendicitis2
ellos muy raramente producen obstruccin apendicular2 en cambio los ;scaris
lumbricoides son causa frecuente de obstruccin.
Aos cuerpos e.tra3os2 acodamientos o bridas en el apndice pueden producir
obstruccin de la luz2 asimismo la tuberculosis peritoneal2 as" como el tumor carcinoide2
linfomas ocasionalmente pueden causar obstruccin o apendicitis.
Htras causas como arteritis obliterante o embolia son poco frecuentes.
!. ETIOPATOENIA
+odo empieza por una obstruccion de la luz apendicular> hiperplasia de los fol"culos
linfoides2 coprolitos2 cuerpos e.tra3os2 parsitos2 acodamientos por bridas2 +102
tumores2 etc.2 condicionando el medio propicio para la proliferacion bacteriana que va a
desencadenar el proceso inflamatorio infeccioso 91acteroides fragilis2 E. coli:.
Aa apendicitis es un proceso evolutivo2 secuencial2 de all" las diversas manifestaciones
cl"nicas y anatomopatolgicas que suele encontrar el ciru7ano y que dependern
fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en que es abordado el
paciente2 de all" que se consideren los siguientes estad"os>
!.1. Apendicitis C"ngesti#a " Cata$$a%
0uando ocurre la obstruccin del lumen apendicular se acumula la secrecin
mucosa y agudamente distiende el lumen. El aumento de la presin intraluminal
produce una obstruccin venosa2 acmulo de bacterias y reaccin del te7ido
linfoide2 que produce un e.udado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las
capas superficiales. +odo esto macroscpicamente se traduce en edema y
congestin de la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral.
!.2. Apendicitis &%e'"n"sa " (upu$ati#a
Aa mucosa comienza a presentar peque3as ulceraciones o es completamente
destruida siendo invadida por enterobacterias2 coleccionndose un e.udado
mucopurulanto en la luz y una infiltracin de leucocitos neutrfilos y eosinfilos en
todas las tnicas incluyendo la serosa2 que se muestra intensamente congestiva2
edematosa2 de coloracin ro7iza y con e.udado fibrino5purulento en su superficie
9Amina 8>&:I si bien an no hay perforacin de la pared apendicular2 se produce
difusion del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre.
!.!. Apendicitis ang$en"sa " Nec$)tica
0uando el proceso flemonoso es muy intenso2 la congestin y rmora local y la
distensin del rgano producen ano.ia de los te7idos2 a ello se agrega la mayor
virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaerbica2 que llevan
a una necrobiosis total. Aa superficie del apndice presenta reas de color
prpura2 verde gris o ro7o oscuro2 con microperforaciones2 aumenta el l"quido
peritoneal2 que puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloideo.
!.*. Apendicitis Pe$+"$ada
0uando las perforaciones peque3as se hacen ms grandes2 generalmente en el
borde antimesentrico y adyacente a un fecalito2 el l"quido peritoneal se hace
francamente purulento y de olor ftido2 en este momento estamos ante la
perforacin del apndice.
+oda esta secuencia deber"a provocar siempre peritonitis2 si no fuera porque el
e.udado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplon y asas
intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso que2 cuando es
efectivo2 da lugar al <A;S+)HC ;<EC=!0JA;)2 y aun cuando el apndice se
perfore y el bloqueo es adecuado2 dar lugar al ;1S0ESH ;<EC=!0JA;)2 ste
tendr una localizacin lateral al ciego2 retrocecal2 subcecal o plvico y contiene
una pus espesa a tensin y ftida.
0uando el bloqueo es insuficiente o no se produce2 como en el ni3o que presenta
epiplon corto2 la perforacin del apndice producir una peritonitis generalizada2
que es la complicacin ms severa de la apendicitis 9Amina &>&:.
*. ,ACTERIOLOA
Aa flora bacteriana que se encuentra en la apendicitis es derivada de los organismos
que normalmente habitan el colon del hombre. El ms importante patgeno encontrado
es el 1acteroides fragilis2 que es una bacteria anaerbica ,ram negativa y que en
situaciones normales es uno de los menos frecuentes.
Ae sigue en importancia una bacteria ,ram negativa aerbica2 Escherichia coliI una
variedad de otras especies aerbicas y anaerbicas se ven con menos frecuencia.
En la apendicitis aguda congestiva los cultivos de l"quido peritoneal son a menudo
estriles. En los estados flemonosos hay un aumento en los cultivos aerbicos
positivos2 pero los anaerbicos son raramente vistos. El porcenta7e de complicaciones
infecciosas es ba7o.
Aa presencia de apndice gangrenoso coincide con cambios cl"nicos y bacteriolgicos
dramticosI el patgeno anaerbico ms comnmente encontrado es el 1acteroides
fragilis2 que hace su aparicin en la flora2 portando un incremento alarmante de
complicaciones infecciosas tipo abscesos postoperatorios.
-. (NTOMA(
El s"ntoma capital de apendicitis es el dolor abdominal2 este dolor es de inicio de
localizacin en la zona inferior del epigastrio o periumbilical independientemente de la
localizacin del apndice dentro de la cavidad abdominal. Esto ocurre debido a que el
evento inicial en la apendicitis es la obstruccin con distensin del lumenI los impulsos
dolorosos desde la pared del apndice distendidos son llevados por las fibras
simpticas aferentes viscerales por mediacin del ganglio celiaco a +&D y despus
referido al rea umbilical en el dermatoma dcimo.
El dolor generalmente se inicia en forma repentina en plena salud2 algunos pacientes
amanecen con un malestar epigstrico de inicio gradual y generalmente persistente2
desagradable2 un tanto angustioso pero soportableI este dolor dura apro.imadamente (
horas en que el dolor se localiza en la fosa il"aca derecha2 concomitan5temente con
esto se presentan nuseas que algunas veces llegan al vmito.
El cambio en la localizacin del dolor es un importante signo diagnstico e indica la
formacin de e.udado alrededor del apndice inflamado. 0omo la irritacin peritoneal
aumenta2 el dolor localizado se intensifica y suprime el dolor epigstrico referido.
El paciente refiere el dolor en la fosa il"aca derecha en el sitio o vecindad del punto
conocido con el nombre de -c1urney. Se trata de un refle7o viscerosensitivo de
intensidad mediana2 sensacin de distensin o desgarro2 ms desagradable que
insoportable y que hace que el paciente adopte una posicin antlgica de semifle.in2
tratando de no realizar movimientos que acenten el dolor.
; toda esta secuencia de sintomatolog"a se le llama cronolog"a apendicular de -urphy.
;unque la anore.ia se encuentra en la mayor"a de pacientes operados de apendicitis2
en algunas oportunidades el paciente puede estar seriamente enfermo y tener hambre.
Aas variaciones de los s"ntomas son generalmente causados por una localizacin
anatmica inusual del apndice o la presencia de otra enfermedad. 0uando el apndice
es retrocecal el dolor puede ser en el flanco o posterior2 si la punta inflamada reposa a
nivel del urter el dolor puede ser referido a la regin inguinal o testicular y s"ntomas
urinarios pueden estar presentesI similarmente2 en apendicitis plvica con la punta
cerca a la ve7iga puede haber frecuencia urinaria o disuria2 y si se desarrolla un
absceso plvico los s"ntomas urinarios pueden ser ms severos e incluso puede haber
diarreas2 no obstante que al inicio de la enfermedad el estre3imiento es la regla.
.. (INO( CLNICO(
Aos signos cl"nicos encontrados en un paciente con apendicitis pueden ser desde
levemente sospechosos hasta un estado muy florido de signos abdominales.
acies.5 ;l inicio no presenta nada de particular2 aunque algunas veces la e.presin
facial refle7a disconfort y aprehensin. 0uando el cuadro es compatible con perforacin
apendicular y peritoni5tis2 la facies puede ser t.ica plida y con tinte terroso 9facies
periton"tica:.
<osicin.5 En las primeras horas el paciente prefiere el reposo en posicin dorsalI
cuando los s"ntomas se localizan en fosa il"aca derecha se va adquiriendo una posicin
antlgica de semifle.in del muslo sobre el abdomen2 la cual se hace ms ostensible a
medida que el proceso avanza.
<ulso.5 -uy poco alterado al comienzo2 va aumentando a medida que la temperatura
asciende. 0iertas formas gangrenosas suelen acompa3arse de bradicardia.
+emperatura.5 En general no es elevada2 sin embargo2 en procesos flemonosos agudos
o complicados se encuentra temperatura elevada.
Aa diferencia apreciable entre la temperatura a.ilar y rectal se conoce con el nombre de
disociacin de temperaturas2 se le concede cierto valor cuando es mayor de un grado.
Su no presencia no invalida el diagnstico.
Escalofr"os significan bacteriemia y son propios de los procesos complicados.
/. E0AMEN CLNICO
El diagnstico precoz y por ende la apendicectom"a temprana es esencial en el
tratamiento de apendicitis2 muchas veces esto es posible con una historia cl"nica breve
y e.amen cl"nico compatible2 pero en otros casos el diagnstico se hace muy dif"cil. =e
todas maneras se acepta llegar a un diagnstico correcto confirmado por cirug"a en un
/D@ de casos.
El e.amen f"sico debe comprender todo el cuerpo para tratar de descartar cualquier
otra patolog"a que nos pueda hacer confundir con apendicitis aguda.
0uando se e.amina el abdomen es necesario comenzar por las zonas donde
suponemos que e.iste menos dolor y en forma suave hasta llegar a los puntos y signos
dolorosos del abdomen.
<unto de -c1urney.5 Se obtiene presionando la fosa il"aca derecha en un punto que
corresponde a la unin del &K6 e.terno con los 4K6 internos de una l"nea trazada de la
espina il"aca anterosupe5rior derecha hasta el ombligo. El dolor producido con esta
maniobra es el encontrado con mayor regularidad.
Signo de 1lumberg.5 Se obtiene presionando la pared de la fosa il"aca derecha con
toda la mano y retirndola bruscamente2 el dolor que se produce es la manifestacin de
la inflamacin del peritoneo apendicular y vecino.
El signo contralateral de 1lumberg se realiza de la misma manera2 pero presionando la
fosa il"aca izquierda y despertando dolor en fosa il"aca derecha.
Signo de ,ueneau de -ussy.5 Es un signo de peritonitis2 se investiga descomprimiendo
cualquier zona del abdomen y despertando dolor.
Signo de )ousing.5 Se despierta dolor en fosa il"aca derecha al presionar la fosa il"aca
izquierda y flanco izquierdo2 tratando de comprimir el sigmoides y colon izquierdo para
provocar la distensin del ciego y compresin indirecta del apndice inflamado.
<unto de Aanz.5 El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado en la unin
del &K6 e.terno derecho y &K6 medio de la l"nea biespinosa. Se obtiene cuando el
apndice tiene localizacin plvica.
<unto de Aecene.5 Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por encima y por
detrs de la espina il"aca anterosuperior derecha. Es casi patognomnico de las
apendicitis retrocecales y ascendentes e.ternas.
<unto de -orris.5 Situado en el &K6 interno de la l"nea espino5umbilical derecha. Se
observa en apendicitis ascendente interna.
Htras zonas dolorosas se pueden encontrar en casos de situacin ectpica del ciego y
apndice. =e ellos los ms frecuentes son los subhepticos.
$iperestesia cutnea de Sherren.5 $ipersensibilidad superficial en la zona apendicular.
<rueba del <soas.5 Se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo e
hipere.tendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco inflamatorio
descansa sobre este msculo.
Signo de la )oque.5 Aa presin continua en el punto de -c 1urney provoca en el varn
el ascenso del test"culo derecho por contraccin del cremster.
+acto rectal.5 Es un e.amen que debe realizarse de rutina. ;unque en muchas
ocasiones ste puede ser negativo2 en algunos casos podemos encontrar un fondo de
saco de =ouglas sumamente doloroso2 sobre todo cuando hay perforacin del
apndice y derrame purulento2 y en otras se puede palpar una masa dolorosa que
podr"a corresponder a un plastron o absceso apendicular. ;parte de esto en muchas
oportunidades es til en el diagnstico diferencial de casos ginecolgicos.
1. E02MENE( AU0ILIARE(
<or lo general la apendicitis aguda de pocas horas se caracterizan por leucocitosis de
&D2DDD a &82DDD2 glbulos blancos con neutrofilia de *D@ a 'D@ y desviacin izquierda
por encima de 8@ de abastonados2 sin embargo no es raro encontrar apendicitis aguda
con leucocitos dentro de l"mites normales2 en estos casos se observa al paciente por 65
? horas y se repite el e.amen2 y ante la duda me7or es la intervencion quirrgica.
En casos complicados gangrenados o con peritonitis las cifras pueden ser ms
elevadas.
Aa velocidad de sedimentacin se modifica muy poco y cuando est muy acelerada
puede ser sinnimo de complicacin.
El e.amen de orina nos orienta en el diagnstico diferencial con afecciones urinarias2
aunque en algunos casos podemos encontrar orina patolgica2 sobre todo cuando el
apndice est cerca de las v"as urinarias2 y en estos casos debemos considerar
infeccion urinaria cuando encontramos en el sedimento cilindros granulosos o
leucocitarios.
El diagnstico de apendicitis aguda puede ser hecho generalmente por el cuadro
cl"nico. 0uando el diagnstico es dudoso2 una radiograf"a de abdomen simple de pie
podr"a darnos algunos datos2 como un nivel hidroareo en el cuadrante inferior derecho
9asa centinela: o un fecalito calcificado que ser"a una evidencia de apendicitis2 pero
esto ltimo slo es visto en un 4D56D@ de casos. Htros signos son> escoliosis derecha2
presencia de l"quido peritoneal2 masa de te7ido blando y edema de pared abdominal2
signos que son muy pobres como diagnstico.
Jna radiograf"a de tra. es indicada cuando se sospecha peritonitis primaria por
neumon"a.
Aa ecograf"a se usa en casos dudosos2 si el apndice es identificado por ecografia se le
considera inflamado2 si no se le puede identificar se e.cluye la apendicitis. Es segura
en e.cluir enfermedades que no requieren cirug"a 9adenitis mesentrica2 ile"tis regional2
urolitiasis: as" como diagnosticar otras entidades que s" requieren tratamiento
quirrgico2 como embarazo ectpico2 quistes de ovario2 etc.
Aa laparoscop"a es el nico mtodo que puede visualizar el apndice directamente2
pero tiene la desventa7a de invasividad. Esto requiere anestesia y de hecho es una
operacin que como cualquier otra tiene sus riesgos y complicaciones.
3. &ORMA( CLNICA(
3.1. Apendicitis en ni4"s
Es indudable que el interrogatorio y los e.menes semiolgicos son ms dificiles.
+ener en cuenta que el cuadro es at"pico2 con fiebre ms alta y ms vmitos.
En los preescolares la tasa de perforacin var"a entre 8D y '8@2 debido a que
presenta epiplon corto y el apndice se puede perforar antes de las 4? horas
9peritonitis:2 y en estos casos debemos conocer que el ni3o antes de los ? a3os no
presenta abdomen en tabla.
3.2. Apendicitis en ancian"s
Aos s"ntomas y signos son muy poco sugestivos2 adems de una progresin ms
rapida de la enfermedad2 todo ello retrasa el diagnstico en este grupo etreo y por
lo tanto la perforacin apendicular es la regla2 aumentando la morbilidad y
mortalidad. Esta ltima en los mayores de *D a3os llega a un &8@2 siendo los
factores coadyuvantes las enfermedades asociadas cardiovasculares
principalmente.
3.!. Apendicitis en e% e'5a$a6"
Aa apendicectom"a por apendicitis aguda se lleva a cabo en & de cada &DDD a &8DD
partos.
Aos s"ntomas son confundidos con los producidos por el embarazo2 asimismo la
leucocitosis es normal en estas pacientes.
El aumento de la vascularizacion en las estructuras permite el desarrollo acelerado
de la inflamacin apendicular y ste2 asociado al desplazamiento del mismo hacia
arriba y posterior al tero2 hace retrasar el diagnstico hacindolo confundir con
signolog"a vesicular.
Aa apendicitis en el embarazo puede producir parto prematuro y muerte en tero por
peritonitis.
17. DIAN(TICO DI&ERENCIAL
Si el paciente presenta signolog"a de -urphy el diagnstico es fcil. Si esta
signolog"a se invierte hay que dudar del mismo. +emperatura al inicio de 6/L0 o
ms2 el dolor no tan vivo2 buscar otra causa> gripe2 amigdalitis2 procesos virales.
0uando el s"ndrome es muy doloroso y rpidamente evoluciona a peritonitis2 pensar
en perforacin de lcera gastroduodenal.
El diagnstico diferencial se debe realizar con todas las patolog"as abdominales y
las ms frecuentes son>
Ceumon"a basal derecha
<eritonitis primaria
0olecistitis aguda
=iverticulitis de -ecGel
;denitis mesentrica
<arasitosis intestinal
=iverticulosis.
<erforacion t"fica
,astroenterocolitis aguda
Enteritis regional
+.1.0. peritoneal
+umoraciones
Aitiasis renal o ureteral
!nfeccion urinaria
Muiste de ovario a ped"culo torcido
Embarazo ectpico
<erforacin uterina
Endometritis
Eclosin de vulo
<rpura de $enoch Schonlein
$ernia inguinal o crural incarcerada
Jremia
11. TRATAMIENTO
;ntes de iniciar el tratamiento se debe haber llegado al diagnstico presuntivo2 por
lo cual no se deben dar antlgicos ni antibiticos previos.
El tratamiento es la apendicectom"a2 sin embargo se debe considerar un tratamiento
preoperatorio2 operatorio y postoperatorio.
11.1. T$ata'ient" p$e"pe$at"$i"
+odo paciente debe ser evaluado completamenteI inicindose un tratamiento de
hidratacin endovenosa que puede durar de 4 a ? horas.
11.2. T$ata'ient" "pe$at"$i"
a. T$ata'ient" "pe$at"$i" c"n#enci"na%
El ob7etivo estar centrado en resecar el rgano enfermo y si e.iste una peritonitis
se proceder adems a lavar y drenar la cavidad abdominal2 la via de aborda7e
depender del estado del proceso. En los procesos de pocas horas de evolucin2
bastar una incisin de -ac 1urney o una incisin transversa a lo )oque =avis
9;rce:
Si el proceso tiene varias horas o d"as de evolucion2 ser necesario abordar con
una incisin amplia 9<aramediana derecha2 transrectal infraumbilical: que permita
una buena e.resis2 un buen lavado peritoneal y adecuado drena7e.
Aa e.tirpacin del apndice 9Amina 8>4: puede ser en forma clsica con seccin
del meso apendicular y su arteria y luego seccin del apndice desde su base
previa ligadura de la misma2 a su vez el mu3n apendicular puede ser de7ado
libremente o ser invaginado mediante una 7areta.
0uando la apendicitis est complicada se debe de7ar drena7e con salida diferente a
la herida operatoria.
5. T$ata'ient" p"$ #8a Lapa$"sc)pica
En la actualidad se emplea la tcnica laparoscpica para el tratamiento quirrgico
de las diferentes formas de la apendicitis2 aprovechando que dicha tcnica ofrece
un buen campo operatorio2 una e.celente iluminacin2 permite un completo lavado
de la cavidad abdominal y un adecuado drena7e2 disminuyen la posibilidad de
absceso residual. 0omo las peque3as incisiones no contactan con el pus ni con la
pieza operatoria2 no se infectarn2 no habr o sern m"nimas las posibilidades de
infeccin de herida operatoria2 la peque3ez de las incisiones tambin minimiza la
posibilidad de eventracin.
12. COMPLICACIONE( EN LA APENDICITI( AUDA
&er ="a <ostoperatorio>
$emorragia.
Evisceracin por mala tcnica.
!leo adinmico.
4o 6er ="a <ostoperatorio>
=ehiscencia del mu3n apendicular.
;telectasiaI Ceumon"a.
!.+.J.
"stula estercorcea.
?o o 8o ="a <ostoperatorio
!nfeccin de la herida operatoria.
*o =ia <ostoperatorio>
;bsceso intraabdominal.
&Do =ia <ostoperatorio>
;dherencias.
&8o =ia o -s>
1ridas.
En las apendicitis agudas sin perforacion en 8@ de casos hay complicaciones. En las
apendicitis agudas con perforacin las complicaciones se presentan en un 6D@ de
casos.
$abitualmente el curso postoperatorio de una apendicitis aguda sin perforacin es de
una evolucin sin sobresaltos y hay una enorme diferencia con la recuperacin
tormentosa que acompa3a a la e.tirpacin de un apndice perforado con gangrena y
con peritonitisI lo cual resalta la importancia del diagnstico y tratamiento tempranos.

A. In+ecci)n de %a 9e$ida Ope$at"$ia
Aas infecciones de la herida son causadas por abscesos locales en la $erida operatoria
por grmenes fecales principalmente 1acteroides fragiles2 a los que siguen en
frecuencia aerobios ,ram 95:I Nlebsiela2 Enterobacter2 E. coli. Aos signos de infeccinI
dolor2 tumor2 calor y rubor quizs no se encuentren. Aos signos iniciales son dolor
e.cesivo y adems molesto alrededor de la herida operatoria de infeccin local.
Si se presentan estos signos deben abrirse de inmediato piel y te7idos subcutneos. Co
debe esperarse salida de pus2 pues slo conforme se lica la grasa necrosada aparece
pus.
,. A5sces"s Int$aa5d"'ina%es
Suelen deberse a contaminacin de la cavidad con microor5ganismos que escapan del
apndice gangrenoso o perforado2 tambin pero con menor frecuencia es debido a
derrame transoperatorio.
El absceso se manifiesta por fiebre hctica o en agu7as2 con fiebre2 malestar y anore.ia
recurrente.
Aos abscesos plvicos producen diarrea y pueden ser palpados al tacto vaginal
o rectalI en algunos casos drena espontneamente a vagina o recto.
El absceso subfrnico se puede diagnosticar por signos de derrame al tra.
suprayacente e inmovilidad del diafrag5ma afectado.
El absceso intraabdominal puede requerir laparotom"a e.ploratoria para su
diagnstico.
+odos los abscesos deben ser drenados .
C. &8stu%a Ceca% " Este$c"$:cea
<uede deberse a>
5 )etencin de 0uerpo E.tra3o como grasa o dressing.
5 <untos muy apretados.
5 Aigadura deficiente del mu3n apendicular que se desliz sin haberse
invertido O Erosin de la pared del ciego por un dren.
5 Hbstruccin del 0olon por Ceoplasia no descubierta.
5 )etencin de una porcin apendicular.
5 Enteritis )egional.
Aa mayor parte de "stulas cierran espontneamente2 todo lo que se requiere es que el
trayecto se conserve abierto2 hasta que se suspenda el drena7e.
Aas f"stulas fecales no se cierran espontneamente2 si queda punta de apndice2
cuerpo e.tra3o o si el intestino est obstruido distal a la f"stula o si la mucosa del
intestino qued en continuidad con la piel. En estos casos el cierre de la f"stula requiere
operacin.
D. Pi%i+%e5itis " Pie'a P"$ta%
Es una enfermedad grave caracterizada por ictericia2 escalofr"o y fiebre elevada. Se
debe a septicemia del sistema venoso portal con desarrollo de abscesos hepticos
mltiples.
Aa piliflebitis acompa3a a la apendicitis gangrenosa o perforada y puede aparecer en el
pre o postoperatorio. El grmen ms frecuente es el E. 0oli. En la actualidad con el uso
de los antibiticos en el pre y postoperatorio su presentacin es rara.
E. %e" Pa$a%8tic" " Adin:'ic"
En las primeras 4? horas se espera la presencia de un "leo refle7o debido al espasmo
producido por la manipulacin y cuya resolucin es en el postoperatorio inmediato. Sin
embargo puede persistir como resultado de una peritonitis generalizada o una
apendicitis complicadaI su resolucin es lenta y el tratamiento de orden mdico>
$idratacin con reposicin de electrolitos2 sonda nasogstrica y antibiticos
espec"ficos.
Se debe realizar una observacion cuidadosa del paciente para detectar una obstruccin
mecnica como resultado de adherencias postoperatorias tempranas que s" requerir"an
tratamiento quirrgico de emergencia.
&. De;iscencia de% Mu4)n Apendicu%a$
Se puede presentar desde el 4o 6er d"a2 y puede ser debido a ligadura inadecuada
del mu3n2 o por la administracin indebida de un enema evacuante que distiende el
intestino y hace que se rompa en el punto ms dbil2 por ello nunca se debe indicar
enemas luego de cirug"a abdominal. El tratamiento inmediato es laparotom"a
e.ploradora y cecostom"a con antibiticos espec"ficos.
. 9e'"$$agia
=olor abdominal sbito y shocG hipovolmico en cualquier momento de las primeras *4
horas de la apendicectom"a puede significar filtracin a partir del mu3n o el
deslizamiento de una ligadura arterialI con frecuencia la hemorragia es gradual y se
origina de un vaso del mesoapndice o de una adherencia seccionada2 no advertida en
la operacin. Se e.plora la incisin removiendo la masa de sangre coagulada de la
cavidad plvica y parietoclica derecha2 ubicndose el sitio de la hemorragia. Se de7a
un buen drena7e.
9. C"'p%icaci"nes Ta$d8as
$ernia incisional. ; travs de la incisin en fosa iliaca derecha con antecedentes
de infeccin prolongada y drena7e grande en el sitio de la hernia.
Hbstruccin mecnica. <roducida por la presencia de bridas intestinalesI ms
frecuentes en las apendicitis complicadas.
!nfertilidad.Jn absceso en fosa iliaca derecha en mu7eres puede provocar
obstruccin de las trompas hasta en un 6&@.
APENDICITI( AUDA TRATADA POR <A LAPARO(CPICA
Aa 0irug"a Aaparoscpica2 como es de todos conocido2 rompe el esquema tradicional
del aborda7e de la cavidad abdominal2 y es as" que las grandes incisiones que
estbamos acostumbrados a ver2 dan paso a esta nueva tcnica2 que logra casi los
mismos ob7etivos2 empleando incisiones peque3as de D28 y & cm2 y si bien este
procedimiento fue concebido para ser empleado en procesos fr"os2 es decir en
operaciones programadas2 vemos con profunda satisfaccin que su aplicacin se ha
e.pandido en forma e.itosa a muchos procesos que condicionan un abdomen agudo
quirrgico2 por e7emplo colecistitis aguda2 apendicitis aguda2 embarazo ectpico2 quiste
de ovario a ped"culo torcido2 traumatismos abdominales abiertos y cerrados2 etc.
0omo podemos apreciar2 la apendicitis aguda causa ms frecuente de abdomen agudo
quirrgico2 no pod"a escapar a los beneficios de la 0irug"a Aaparoscpica la cual le
brinda innumerables venta7as que pasamos a revisar.
5 E.celente !luminacin2 que se obtiene gracias a una fuente de luz fr"a que tiene una
lmpara de %enn de &*8 F2 que nos permite apreciar con gran claridad los ms
recnditos rincones de la cavidad abdominal.
5 E.celente E.posicin del campo operatorio2 que se logra con la insuflacin del 0H4
y a los cambios de posiciones a los que se somete al paciente en el transcurso del
acto quirrgico2 as" con la posicin de +rendelenburg y lateral izquierda2 se logra
que los intestinos y el epiplon mayor se diri7an hacia la cabeza y a la izquierda
de7ando libre y al descubierto la regin ileocecal.
5 Citidez de la !magen2 las imgenes que capta el Aaparoscopio son muy n"tidas y
aumentadas de tama3o2 logrando identificar con facilidad el rgano enfermo2 el cual
puede ser manipulado con las pinzas ba7o visin directa en todo momento2 lo que
permite que la tcnica quirrgica se desarrolle en forma reglada y e.ista un buen
control de la hemostasia.
5 -inimizacin de la !nfeccin de la $erida Hperatoria2 una vez resecado el apndice2
ste se retira de la cavidad abdominal a travs del trcar y por lo tanto en ningn
momento el apndice entra en contacto directo con las partes blandas de la pared
abdominal2 de igual manera las colecciones purulentas tampoco entran en contacto
con la pared y consecuentemente los riesgos de infeccin de la pared se ven
minimizados.
5 =isminucin de ;bscesos )esiduales2 1ridas y ;dherencias2 e.teriorizado el
apndice2 se hace un control de la hemostasia y de ser necesario se hace un lavado
de la zona operatoria o de toda la cavidad abdominal en el caso de una peritonitis
generalizada. El lavado de la cavidad incluso con este procedimiento tiene sus
grandes venta7as2 en primer lugar basta con 4 6 litros de suero fisiolgico para
lograr un buen lavado de toda la cavidad y no los &D &8 litros que se requieren en
la 0irug"a 0onvencional2 por otro lado todos sabemos que de los &D litros
empleados una buena parte se va al piso y por lo tanto no permite un buen control2
tal vez este hecho sea el ms importante2 pues en la 0irug"a Aaparoscpica s" se
tiene un control e.acto del l"quido empleado2 como todo el l"quido est dentro de la
cavidad cerrada2 no tiene escape y todo ser aspirado al frasco y bastar que el
colega ;nestesilogo nos diga cunto se ha recolectado para estar seguros de que
no estamos de7ando l"quido que pueda ser el causal de un absceso residual. El
buen lavado2 por otro lado disminuir las posibilidades de formacin de bridas2
adherencias2 acodaduras2 que muchas veces son responsables de cuadros
obstructivos que obligan tarde o temprano a una reintervencin. <or ltimo podemos
tambin colocar ba7o visin directa un dren de polietileno CP &? en el fondo de saco
de =ouglas o en el parietoclico derecho o en ambos2 los cuales se e.teriorizarn
por los orificios de entrada de los trcares tercero y cuarto.
0omo podemos bien apreciar2 las venta7as de la ;pendicectom"a por B"a
Aaparoscpica son innumerables2 sin embargo vemos con gran pesar que esta tcnica
no se emplea en forma masiva como es de esperar y ello se debe al hecho de que los
equipos de 0irug"a Aaparoscpica no estn a disposicin de los 0iru7anos de
Emergencia2 salvo en contados 0entros $ospitalarios.