Termo de Esclarecimentos, Cincia e Consentimento

Informado
Por este instrumento, o (a) paciente
_______________________________________________________, portador da C.I.
n ___________ e /ou seu responsvel __________________________________,
C.I. n __________,declara (m) que:
1 ui in!ormado(a) pelo m"dico que as avalia#$es e os e%ames
reali&ados revelaram a(s) se'uinte(s) altera#$es, dia'n(stico(s) e
pro'n(stico de meu estado de sa)de:
_________________________________________________________________________
* +ece,i todas as e%plica#$es necessrias, em lin'ua'em clara e
acess-vel, quanto .(s) patolo'ia(s), riscos, tratamento proposto, seus
riscos, ,ene!-cios, e!eitos colaterais, pro'n(sticos, alternativas de
tratamento, ,em como !ui in!ormado(a) so,re os riscos e /ou ,ene!-cios
de n/o ser tomada nen0uma atitude terap1utica diante da nature&a
da(s) en!ermidade(s) dia'nosticada(s).
2 ui in!ormado(a) do risco de altera#/o na !ertilidade pela doen#a e /ou
tratamento institu-do e so,re os m"todos poss-veis para minimi&3lo ou
mesmo m"todos arti4ciais para promover uma !utura 'ravide&, sendo
de4nida pela min0a livre op#/o.
5. Comprometo3me, neste ato, por mim ou como responsvel pelo
paciente, a adotar medidas e4ca&es e e4cientes de contracep#/o
(0omens e mul0eres) durante toda a dura#/o do tratamento sist1mico
(quimioterapia, 0ormonioterapia, imunoterapia, ,ioterapia, pequenas
mol"culas, anticorpos monoclonais, dentre outros) e at" o per-odo
indicado pelo m"dico ap(s o seu t"rmino.
6. 7stou ciente de que, durante o(s) e%ames(s) e /ou procedimentos(s)
______________ para tentar curar ou mel0orar a(s) supra citada(s)
condi#/o($es) de sa)de, poder(ao) ocorrer outra(s) situa#/o($es) ainda
n/o dia'nosticada(s) pelo(s) e%ame(s) acima re!erido(s), assim como
tam,"m poder(/o) ocorrer intercorr1ncia(s) e/ ou outra(8)
situa#/o($es) imprevis-veis ou !ortuita(s), n/o o,stante toda a t"cnica e
,oa indica#/o do tratamento reali&ado.
9 7stou ciente que em procedimentos m"dicos invasivos (,i(psias de
crista il-aca ou mielo'rama, pun#/o lom,ar, paracentese, toracocentese,
1
entre outros) ou na administra#/o de tratamento sist1mico, como o (s)
citado(s), podem ocorrer e!eitos adversos ou complica#$es 'erais como,
mas n/o apenas, san'ramento, in!ec#/o, perda de pelos, complica#$es
trom,o3em,(licas, altera#$es na vis/o e audi#/o, assim como altera#$es
neuromotoras, v:mitos, diarr"ia, a!tas, perda de apetite, rea#$es
al"r'icas e e!eitos colaterais pr(prios da quimioterapia e, at" mesmo,
insucesso do procedimento.
; 7ste <ermo de Consentimento In!ormado e 7sclarecido est de acordo
com as disposi#$es do novo C(di'o de =tica >"dica vi'ente a partir de
12 de a,ril de *?l?, pu,licado no @irio A4cial da Bni/o em *5 de
setem,ro de *??C, em especial com as disposi#$es de seu Cap-tulo ID,
arti'o **: E vedado ao mdico deixar de obter consentimento do
paciente ou de seu representante legal aps esclarec-lo sobre o
procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de
morte.
F. Por livre e aut:noma mani!esta#/o de vontade, ap(s ampla discuss/o
de todas as quest$es levantadas, sentindo3me plenamente
esclarecido(a) em todas as d)vidas que, suscitei pelo m"dico, autori&o
que o(s) procedimento(s) seGa(m) reali&ado(s) da !orma como !oi e%posto
no presente termo, con!orme a indica#/o m"dica.
C. 7sta autori&a#/o " dada ao(.) m"dico(a)_________________________,
,em como ao(s) mem,ro(s) de sua equipe e/ou outro(s) pro4ssional(ais)
por ele selecionado(s) a intervir no(s) procedimento(s) " de acordo com
o seu Gul'amento pro4ssional quanto . necessidade de co3participa#/o.
1?. <ive a oportunidade de esclarecer todas as min0as d)vidas relativas
ao(s) procedimento(s), ap(s ter lido e compreendido todas as
in!orma#$es constantes neste documento, antes de sua assinatura.
11. Consinto, portanto, que o(a) m"dico(a)Hacima identi4cado reali&e o(s)
procedimento(s) e/ ou tratamento e permito que utili&e seu Gul'amento
t"cnico para que seGam alcan#ados os mel0ores resultados poss-veis,
atrav"s dos recursos con0ecidos na atualidade pela medicina e
dispon-vel no local onde se reali&a o(s) tratamentos.
___________________________ _______________________________
Paciente +esponsvel pelo paciente
+I: +I:
2
Testemunhas
<estemun0o que este documento !oi assinado pela pessoa acima
identi4cada.
1. Jssinatura Kome le'-vel +I
*. Jssinatura Kome le'-vel +I
Con4rmo que e%pliquei detal0adamente para que o (a) paciente e / ou
seus !amiliar(es) ou responsvel(is) o prop(sito, os riscos, ,ene!-cios,
pro'n(sticos e as alternativas para o tratamento(s)/procedimento(s)
acima descritos.
@ata __/__/__
_______________________________________________________
>"dico
+I:
onte: LMAC Lociedade Mrasileira de Ancolo'ia Cl-nica N ECOKC7+ N Cartil0a dos
@ireitos do Paciente Ancol('ico N *?11 N 5P 7di#/oQ N p'. 11/12
3