Proyecto de seguimiento del RN de riesgo

INTRODUCCIN
Con el incremento en la prevalencia de sobrevida de nios prematuros de riesgo, justifica
desarrollar un modelo de atencin que cubra estas necesidades y que contemple a esta
poblacin, que requerir segn la bibliografa consultada un seguimiento especializado
desde el alta neonatal hasta el ingreso escolar.
Es imprescindible contar con una gua de seguimiento que se encuentre coordinada para
disminuir la morbimortalidad y mejorar la calidad de vida de estos nios, as como tambin
para auditar la calidad de la atencin brindada en todos los niveles de atencin por los
que haya pasado el nio.
Con la mayor sobrevida de bebs muy prematuros y recin nacidos (RN) con graves
patologas, el cuidado posterior al alta de estos pacientes presenta el desafo de mltiples
aspectos mdicos sin resolucin. Tpicamente, estos pacientes requieren mayores
cuidados y seguimientos ms estrictos que se les brindaban en el pasado. Ms an, las
fuerzas econmicas y sociales actualmente influyen sobre el momento y el proceso de
alta y seguimiento, con el resultado de que el equipo de salud requiere ser guiado en la
evaluacin y planeamiento de esta etapa. modificado de: Committee on Fetus and
Newborn. American Academy of Pediatrics Hospital Discharge of the High-Risk Neonate.
Pediatrics 2008, 122 (5): 1119-1125.
1

Todos los prematuros de menos de 1.500 gramos son atendidos en hospitales y al alta
son seguidos en diferentes consultas - neonatologa, oftalmologa, otorrinolaringologa,
neurologa, respiratorio - segn la patologa que presentaron. Sin embargo, en estas
unidades no se pretende sustituir al pediatra de atencin primaria. Su participacin es
imprescindible por la proximidad, la accesibilidad y la confianza que en l depositan los
padres para todo tipo de consultas.
El pediatra, como profesional ms prximo a la familia, puede identificar los problemas y

1
Gua para el Seguimiento de los tres primeros aos de RN Prematuros de Muy Bajo Peso al Nacer. Grupo de seguimiento
de Recin Nacidos de Alto Riesgo SeguiSIBEN.

proporcionar informacin precisa que disminuya la incertidumbre. La prematuridad est
detrs de muchos de los problemas que aparecen en la infancia y es necesario conocer
cmo es el desarrollo habitual de estos nios, las caractersticas de su evolucin, las
variantes que presentan con respecto a la normalidad, los problemas que pueden
aparecer ms frecuentemente y los signos de alarma que pueden ayudar a identificarlos
con precocidad. De este modo, se estar en condiciones de proporcionar informacin
precisa, de colaborar en la prevencin e indicar las intervenciones adecuadas. La
sistematizacin de todas las actividades de informacin, consejo y prevencin constituyen
el objetivo de este programa.
2

Lo complejo de la atencin del nio prematuro, y la gran atencin que se debe prestar
para cubrir con todas sus necesidades trae aparejada una potencial fragmentacin en
algunas reas de servicios de salud, duplicacin de otras con la consecuente falla en la
atencin integral del nio y una tendencia a desviar el foco de la atencin hacia la
enfermedad, cunto mas se anticipen estos problemas durante la planificacin, mas
eficaces sern los programas de seguimiento para dar respuestas acordes a las
necesidades de estos RN vulnerables.
3

Esta propuesta busca garantizar la eficiencia y eficacia en la atencin del nio. Es de
suma importancia la articulacin de todos los equipos de salud que intervienen en las
conductas a seguir para determinar una modalidad de atencin particular con cada caso,
as como priorizar a la familia tan importante en el seguimiento, y ms an si se requiere
continuar con algn tipo de abordaje especfico, por lo que un acompaamiento matricial
podra aportar a los programas ya existentes mayor articulacin entre los niveles de
atencin y nuevas herramientas de evaluacin y seguimiento.





2
M Rosa Palls Alonso, Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud para PREMATUROS DE
MENOS DE 1.500 GRAMOS AL NACIMIENTO. Del alta hospitalaria a los 7 aos. Octubre 2001.PrevInfad

3
Gua para el Seguimiento de los tres primeros aos de RN Prematuros de Muy Bajo Peso al Nacer. Grupo de seguimiento
de Recin Nacidos de Alto Riesgo SeguiSIBEN.


Marco terico
Todos los profesionales que se incluyan en este programa de seguimiento continuarn
trabajando desde sus lugares de trabajo, pero ahora con una planificacin con respecto al
seguimiento del recin nacido de riesgo.
De esta manera cada institucin mantiene su organizacin interna e independencia
funcional con respecto al programa de seguimiento, que busca asegurar la
longitudinalidad de las acciones
4
, la responsabilizacin de los trabajadores de la salud
con la poblacin, favorecer la articulacin de agentes de salud en la conformacin de
redes de atencin y dar soporte matricial a los equipos que lo requieran.

El propsito del soporte matricial es asegurar una retaguardia especializada para los
equipos de referencia de las diferentes unidades. Adems, puede ser un modo de
operacionalizar la relacin entre los servicios de un mismo hospital o de los servicios de
otros niveles de atencin del Sistema de Salud con APS. Se trata de un acuerdo
complementario a los mecanismos de referencia y contrarreferencia, protocolos y centros
de regulacin que busca superar la forma tradicional, impersonal y con baja
responsabilizacin por la continuidad del cuidado, caracterstica, en general, de las
interconsultas. Tiene como propsito instituir la relacin de corresponsabilizacin de la
atencin a la salud a travs de la personalizacin de la relacin entre el equipo y el
especialista, combinando aspectos tcnico- pedaggicos del soporte para la calificacin
de los equipos de referencia con funciones de soporte asistencial.
5


En la actualidad los consultorios de seguimiento de los RN de riesgos se encuentran
centralizados en el segundo nivel de atencin, la discontinuidad de los controles, dados
por diferentes factores lleva a que sea ineficiente el seguimiento del nio, y elevndose
los valores de ausentismo luego del ao de vida.


4
Unidad Coordinadora Ejecutora de Programas Materno Infantiles y Nutricionales. GUIA DE SEGUIMIENTO DEL RECIN
NACIDO DE RIESGO. Noviembre de 2001

5
Adriano Massuda1, Gasto Wagner de Sousa Campos2 El mtodo de soporte Paideia en el hospital:
la experiencia del Hospital de Clnicas de la Universidade Estadual de Campinas (HC-Unicamp) SALUD COLECTIVA,
Buenos Aires, 6(2):163-180, Mayo - Agosto, 2010

Entre las caractersticas de la poblacin con riesgo de no adherir a los programas de
seguimiento de RNMBPN que refiere la literatura se encuentran ser madre adolescente,
madre soltera o con pareja inestable, fumadora, sin escuela secundaria, y sin cobertura
mdica.
6


Las caractersticas subyacentes que predisponen al paciente a abandonar el programa de
seguimiento son difciles de identificar y evitar, pero para disminuir la desercin
principalmente la temprana (no concurrieron nunca o solo una vez) se debe establecer un
firme lazo institucin-familia durante la internacin.
7


La conformacin de un equipo matricial interdisciplinario, que incluya un integrante de la
maternidad donde naci el nio podra colaborar en la adherencia al programa
fortaleciendo el vnculo.
Identificados los miembros de la red surgirn requerimientos logsticos, de infraestructura
y de coordinacin para el desarrollo de las actividades en comn, los que estarn a cargo
del equipo matricial.

Los recin nacidos de alto riesgo deben continuar su cuidado a largo plazo a travs de un
programa de seguimiento. Es necesario recrear estrategias de deteccin precoz de la
desercin para mejorar la adherencia de las familias de grupos vulnerables por la
implicancia que tiene sta en el neurodesarrollo, la salud y educacin a futuro.
8

La maduracin psicomotriz se basa en una programacin innata que obedece a cambios
que son biolgicos pero que estn modificados en forma constante por el entorno o
hbitat. Son estos cambios biolgicos profundos que sufre el sistema nervioso del nio
desde su nacimiento a lo largo de los primeros aos de su vida los que modificados por la

7 Marina Tuduria, Mnica Brundib, Laura Kastenb, Paola Herrerac, Iris Schapirab y Norma Aspresb. Desercin al
programa de seguimiento de prematuros en el Hospital materno infantil "Ramn Sard" de Buenos Aires (2004-
2006).



8
Marina Tuduria, Mnica Brundib, Laura Kastenb, Paola Herrerac, Iris Schapirab y Norma Aspresb. Desercin al
programa de seguimiento de prematuros en el Hospital materno infantil "Ramn Sard" de Buenos Aires (2004-
2006).


influencia de su entorno, determinarn los hitos madurativos que le permitirn alcanzar el
estado adulto.
Las reas involucradas en el desarrollo psicomotriz del nio son: motricidad gruesa,
motricidad fina, lenguaje y esfera psicosocial.
La deteccin precoz de atipias en el desarrollo de un nio tiene un carcter preventivo, y
abre la puerta al tratamiento oportuno, la disminucin de la instalacin de posibles
discapacidades y la derivacin a espacios de atencin especializada (donde se incluye el
segundo o tercer nivel de atencin).

















OBJETIVOS GENERALES
1- Brindar atencin integral a los RN de riesgo.
2- Implementacin inmediata de estrategias de abordaje integral haciendo uso de la
red de salud pblica.
3- Generar un espacio de transmisin de conocimientos entre los equipos
intervinientes en el abordaje del nio.
4- Realizar investigacin epidemiolgica o clnica con observacin a largo plazo de
las intervenciones realizadas y su impacto en los procesos de atencin.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Para el 1-
A- Deteccin precoz y oportuna de atipias en el desarrollo neuromotor normal.
B- Deteccin oportuna de alteraciones del lenguaje y cognicin.
C- Seguimiento de aspectos nutricionales, de visin, de audicin y respiratorios.
Para el 2-
A- Facilitar la coordinacin de interconsultas con especialistas en el 2do y 3er nivel de
atencin.
B- Proveer en tiempo y forma el acceso a los exmenes complementarios.
C- Favorecer el acceso a la rehabilitacin integral si lo requiere.
D- Generar redes comunitarias de abordaje para el seguimiento (talleres de desarrollo
promocin/salud, en los barrios).
E- Brindar apoyo y contencin desde el rea de salud mental si el nio y la familia lo
requiere.
Para el 3-
A- Sistematizar reuniones de discusin de problemticas clnicas.
B- Acercar a los espacios de APS las herramientas para favorecer la pesquisa de
retrasos en el neurodesarrollo, lenguaje y cognicin de los RN de riesgo hasta el
ingreso escolar.


POBLACIN DESTINATARIA
1- Nios prematuros menores de 1500gr.
2- Malformaciones mayores.
3- Asfixia perinatal.
4- Apgar menor de 5 a los 5 minutos.
5- Sepsis.
6- Meningitis.
7- HIC III y IV.
8- ROP con y sin lser.
9- DBT.
10- Incompatibilidad sangunea (Rh, ABO u otras que hayan requerido
exsanguinotransfusiones y/o transfusiones intrauterinas).
11- Problemas psicosociales.


METODOLOGIA
En la concepcin de que seguimiento significa no la evaluacin personal, sino conocer el
crecimiento y desarrollo de un nio con probables dificultades a lo largo de su vida, y que
quizs esto altere su ingreso escolar, es que la evaluacin debe ser interdisciplinar y que
los registros deben ser exactos se propone la siguiente metodologa de trabajo.
Desde la Maternidad, se comenzar con un registro desde la NEO de los recin nacidos
menores de 1500g, con malformaciones mayores, asfixia, menor de 5 a los 5 min APGAR,
sepsis, meningitis, HIC 3 4, ROP y ROP con laser, DBT, exsanguneos, adicciones
(Anexo 1). El equipo neonatal, en conjunto con los mdicos de seguimiento sostendrn
una reunin de carcter semanal, para discutir sobre dificultades y problemticas clnicas
de algn nio y se resolvern las altas semanales. Generando un registro de aquellos
nios pronto al alta que requerirn de seguimiento distrital.
La conformacin equipo de apoyo matricial, realizar una reunin mensual con el equipo
de APS para discutir dificultades de accesibilidad (turnos con especialistas y/o exmenes
complementarios).
Se encargar de las evaluaciones trimestrales conjuntas en el centro de salud donde este
adscripto, el nio y su familia, donde se determinar en conjunto teniendo en cuenta la
realidad de cada familia, las necesidades y posibilidades reales de realizar los
tratamientos si fuesen necesarios. En estas evaluaciones se completaran unas fichas de
seguimiento que cubren aspectos biolgicos, motores, cognitivos y psicosociales.
Semestralmente se realizar un retrabajo en conjunto con el equipo neonatal y con el
equipo de APS que requiera de una supervisin.
La intencin de comenzar esta propuesta por el distrito oeste est dado por los
indicadores que present la Maternidad Martn en el 2011,
Del total de nacidos vivos, 497 nios (7,32 %) nacieron pretrmino y 62 nios (1,33%) de
los nacimientos) tuvieron menos de 1499grs.
Madres con control prenatal: 4503 (96,8%).
Nios hospitalizados: 1326 (28,5 %)
Provenientes de la zona oeste de la ciudad: 3258 (65,57%)









Posible flujograma de conducta a seguir frente a una evaluacin:
























EVALUACION
CONJUNTA DE
SEGUIMIENTO
EN EL CTRO DE
SALUD DE
REFERENCIA
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
INTERCONSULTA CON
ESPECIALISTAS
EVALUACIN
DESARROLLO
CEMAR
HOSPITAL DE NIOS VILELA
NIO CON
ALTERACIONES
NIO SIN ATIPIAS EN
EL
NEURODESARROLLO
PERO QUE
REQUIEREN
SEGUIMIENTO
TALLERES DE
ESTIMULACIN
(PROMOCIN-
SALUD)
ESCUELA DE
ESTIMULACIN
TEMPRANA
ILAR (TTO
INTEGRAL)
HOSP. NIOS ZONA
NORTE (TTO
INTEGRAL)
TTO KINESICO
TTO
FONOAUDIOLOGICO
TTO PSICOLOGICO
EVALUACIN
FISIATRICA
ILAR - CEMAR

Anexo 1 FICHA MATERNIDAD MARTIN NEXO CON EL PROGRAMA DE
SEGUIMIENTO.
NOMBRE Y APELLIDO (PADRE/MADRE) DNI MADRE
TE
DNI RN
N H.C
DIAGNOSTICO INGRESO
PN EG SEXO
Lugar de nac.
Fecha nac
fecha ingreso fecha egreso
situacion al egreso V/M
C. SALUD
Fecha obito
malformacion mayor sepsis precoz sepsis tardia dias tto O2
ROP tto con laser/BVZ HIC











Anexo 2 FICHA DE EVALUACION MOTORA DISCAPACIDAD
Evaluacin motora 6 a 9 meses
Nombre del nio
FN edad corregida
Desarrollo psicomotor Presente ausente Observaciones
Sedestacin estable


Saltarn


Postura de gateo


Intenta pararse con
apoyo

Imita el paso


Pinza cubital







Evaluacin motora 9 a 12 meses
Nombre del nio:
FN: edad corregida:
Desarrollo psicomotor Presente ausente Observaciones
Se sienta solo


Gateo alternado


Se para con sostn


Camina de la mano


Camina solo


Prehensin radial


Coloca cubo en taza




Evaluacin motora 12 a 18 meses
Nombre del nio:
FN: edad corregida:
Desarrollo psicomotor Presente ausente Observaciones
Apoyo plantgrado


Marcha lateral


Pre marcha


Marcha hacia atrs


Camina solo


Pinza oponente


Introduce pastilla en
botella

Atrae cubo con palo


Garabateo espontneo
Vaca botella
espontneamente

Toma un tercer cubo
conservando otros dos








Evaluacin motora 2 aos (24 meses)
Nombre del nio:
FN: edad corregida:

Desarrollo psicomotor Presente ausente Observaciones
Corre bien sin caerse
Salta


Sube y baja escaleras
(pies en el mismo
escaln)

Sostiene un vaso con
ambas manos

Permanece sentado en
una silla

Se mece al comps de
la msica

Usa bien la cuchara


Da vuelta las paginas
de un libro

Construye torre de 7
cubos

Realiza garabatos
circulares

Imita trazo horizontal












Evaluacin motora 3 aos
Nombre del nio:
FN:
Desarrollo psicomotor Presente ausente Observaciones
Pedalea triciclo


Salta sobre un pie sin
caer

Salta en largo


Sostiene un vaso con
una sola mano

Frena la marcha
bruscamente sin caer
Balanceo de brazos al
caminar

Construye puentes


Se viste y desviste
completamente

Construye torre de 10
cubos

Copia crculos imita
curvas

Abrocha botones


Corta con tijera


Enhebra cuentas con
una aguja






Si el nio tiene discapacidad, ya diagnsticada biolgicamente se realizar la evaluacin
especifica de funcionalidad que le corresponda tambin de acuerdo a la edad, Gross
Motor
Antes de dos aos
Nivel I El bebe cambia de posicin mientras esta sentado. Se sienta en el piso dejando
sus manos libres para manipular los objetos. Gatea en las manos y las rodillas. Se agarra
de algo para pararse y da pasos apoyndose de los muebles. Camina entre los 18 meses
y los dos aos de edad sin necesidad de utilizar ningn aparato que le ayude a
movilizarse.
Nivel II El bebe permanece sentado en el piso pero puede necesitar el uso de las manos
para mantener el equilibrio. Se arrastra en el abdomen o gatea en las manos y las rodillas.
Se puede agarrar de algo para pararse y da pasos apoyndose en los muebles.
Nivel III El bebe se mantiene sentado en el piso cuando tiene apoyo en la regin lumbar.
Puede darse la vuelta y arrastrarse hacia adelante en el abdomen.
Nivel IV El bebe tiene control ceflico pero requiere apoyo del tronco para sentarse en el
piso. Puede darse la vuelta boca abajo o boca arriba.
Nivel V Los impedimentos fsicos limitan el control voluntario de movimiento. El bebe no
es capaz de mantener posturas de la cabeza y el tronco opuestas a la fuerza de gravedad
mientras esta acostado boca abajo o sentado. Necesita la ayuda de un adulto para
voltearse.
Entre dos y cuatro aos
Nivel I El nio se sienta en el piso con ambas manos libres para manipular los objetos. Se
puede sentar y parar sin ayuda de un adulto. El mtodo favorito de movilidad del nio es
caminar sin necesidad de aparatos.
Nivel II El nio se sienta en el piso pero puede tener dificultad con su equilibrio si usa las
manos para manipular los objetos. Se puede parar y sentar sin ayuda de un adulto. Se
agarra de algo para pararse en una superficie estable. Gatea en las manos y las rodillas
en una forma recproca, se desplaza sostenindose de los muebles. El mtodo preferido
para caminar es utilizando un aparato.
Nivel III El nio se mantiene sentado en el piso y adopta frecuentemente una posicin en
W (sentado con las caderas en rotacin interna y las rodillas flexionadas). Puede
necesitar la ayuda de un adulto para sentarse. Como principal mtodo de movilidad se
arrastra en su abdomen o gatea en las manos y las rodillas (con frecuencia sin
movimiento reciproco de las piernas). Puede agarrarse de algo para pararse en una
superficie estable y desplazarse distancias cortas. Puede caminar distancias cortas en
espacios interiores valindose de un aparato para movilizarse y de la asistencia de un
adulto para cambiar de direccin y girar.
Nivel IV El nio tiene que ser sentado en el piso, y no es capaz de mantener alineacin ni
equilibrio sin apoyarse en las manos. Con frecuencia necesita equipo adaptado para
mantenerse sentado o de pie. Su capacidad de movimiento propio en distancias cortas
(en una habitacin) lo hace dando vueltas en el suelo, arrastrndose en su abdomen, o
gateando en las manos y las rodillas sin movimiento reciproco de las piernas.
Nivel V Los impedimentos fsicos del nio limitan el control voluntario de los movimientos
y la habilidad de mantener la cabeza y el tronco en posturas antigravitatorias. Todas las
reas de las funciones motoras son limitadas.
El uso de equipo de adaptacin y la ayuda tecnolgica modificada no compensan
completamente las limitaciones funcionales para sentarse y pararse. En el Nivel V, el nio
no tiene modo de movilizarse independientemente y tiene que ser transportado. Algunos
nios logran su movilidad propia usando una silla de ruedas elctrica con grandes
modificaciones.
Entre cuatro y seis aos
Nivel I El nio se sube, se baja, y se sienta en una silla sin la necesidad de apoyarse con
las manos. Se levanta del piso o de la silla sin la ayuda de objetos que lo sostengan.
Camina adentro, afuera, y sube las escaleras. Se hace evidente la habilidad para correr y
para brincar.
Nivel II El nio se sienta en una silla con ambas manos libres para manipular los objetos.
Se levanta del piso y se pone de pie, y se sienta en una silla y se pone de pie pero
generalmente requiere una superficie estable para empujarse con los brazos. Camina sin
necesidad de aparatos de ayuda en espacios interiores o distancias cortas en superficies
niveladas al aire libre. Sube escaleras sujetndose del pasamanos pero no puede correr o
brincar.
Nivel III El nio se sienta en una silla comn y corriente pero puede necesitar soporte de
la pelvis o del tronco para hacer ms eficiente el uso de las manos. Se sienta y se para de
la silla apoyndose en una superficie estable y se empuja con los brazos. Camina en
superficies niveladas valindose de un aparato modificado y sube las escaleras con ayuda
de un adulto. Con frecuencia, el nio tiene que ser transportado en largas distancias o en
terreno desnivelado al aire libre.
Nivel IV El nio se sienta en una silla pero necesita soporte apropiado para el control del
tronco y para el uso eficiente de las manos. Necesita de la ayuda de un adulto para
sentarse o levantarse de una silla, o de una superficie estable ayudndose con sus brazos
para subirse o bajarse.
Puede, cuando mucho, caminar distancias cortas con un caminador y con supervisin de
un adulto, pero tiene dificultad al dar la vuelta y mantener el equilibrio en superficies
irregulares. En la comunidad se le transporta.
Puede lograr su movilidad propia usando una silla de ruedas elctrica.
Nivel V Los impedimentos fsicos limitan el control voluntario de movimiento y la habilidad
para mantener la cabeza y el tronco en posturas antigravitatorias Todas las reas de la
funcin motora son limitadas. Las limitaciones funcionales para sentarse y pararse no se
compensan completamente con el uso de equipo de adaptacin ni con ayuda tecnolgica
adecuada.
En el Nivel V el nio no tiene medios propios para su movilidad independiente y tiene que
ser transportado. Algunos nios logran movilizarse por si solos usando una silla de ruedas
con adaptaciones especiales.


Anexo 3 evaluacion CAT CLAMS a partir de los 12 meses
ANEXO 5: ESCALA CAT CLAMS
CAT(visomotor) CLAMS (lenguaje)
SI NO
12 meses 12 meses
1- Coloca un cubo en la taza(0,5) 1- Orden de un paso con gesto (0,5)R
2-Trazo con crayon (0,5) 2- Vocabulario de 2 palabras (0,5)E
14 meses 14 meses
1- Resuelve la frutracin 1- Vocabulario de 3 palabras (1,0) E
del vidrio (0,6) 2- Jerga inmadura (1,0)
2- Saca y pone un plantado (0,6)
3-Resuelve pldora/botella
con demostracin (0,6)
16 meses 16 meses
1-Resuelve pldora/botella 1-Vocabulario de 4 a 6 palabras (1,0)E
espontneamente (0,6) 2-Orden de un paso sin gesto (1,0) R
2-Bloque redondo en tablero de
encastre (0,6)
3-Imita garabato (0,6)
18 meses 18 meses
1- Diez cubos en la taza (0,5) 1- Jerga madura (0,5)E
2-Bloque redondo en tablero invertido (0,5) 2- Vocabulario de 7 a 10
3-Garabateo espontneo con palabras (0,5) E
crayon (0,5) 3- Seala un dibujo (0,5) R
4- Completa los plantados 4- Identifica 2 o ms partes del
espontneamente (0,5) cuerpo (0,5) R
21 meses 21 meses
1- Atrae el juguete con el palo (1,0) 1- Vocabulario de 20 palabras (1,0)E
2- Coloca el bloque cuadrado en 2- Frases de 2 palabras (1,0)E
tablero (1,0) 3- Seala dos figuras (1,0) R
3- Torre de tres cubos (1,0)
24 meses 24 meses
1- Intenta doblar el papel (0,7) 1- Vocabulario de 50 palabras (1,0)E
2- Tren de cuatro cubos (0,7) 2- Orden de 2 pasos (1,0) R
3- Imita el trazo del lpiz (0,7) 3- Oracin de dos palabras (1,0) E
4- Completa el tablero de encastre (0,7)
30 meses 30 meses
1- Trazo horizontal-vertical con 1- Usa pronombres
el lpiz (1,5) apropiadamente (1,5) E
2- Tablero excavado invertido (1,5) 2- Concepto de unidad (1,5) R
3-Dobla el papel dejando la huella (1,5) 3- Seala 7 dibujos (1,5) E