INMUNOHEMATOLOGA

DEFINICIN:
Es la parte de la hematologa que estudia los
procesos inmunitarios que tienen lugar en el
organismo en relacin con los elementos
sanguneos.
Uno de los aspectos ms importantes de la
inmunohematologa es el estudio y cuantificacin
de los grupos sanguneos eritrocitarios que son
componentes antignicos presentes en la
superficie de los hemates, ya que se relaciona
directamente con la teraputica transfusional y la
prevencin de accidentes hemolticos graves.
En primer termino se identificaron sobre los hemates,
pero luego se describieron determinantes antignicos
plaquetarios, leucocitarios y sricos.
Los genes determinantes de los grupos sanguneos
transmiten, generalmente, caracteres codominantes ( se
expresan en homocigotos y heterocigotos).
Existen genes amorfosque no generan productos que
puedan ser identificados como antgenos ( ej: gen d)
Todos los antgenos de los grupos sanguneos han sido
definidos serolgicamente por la presencia de sus
anticuerpos correspondientes.
Grupos Eritrocitarios y sus Antgenos
Fy
a
, Fy
b
Duffy
J k
a
, J k
b
Kidd
K, k, Kp
a
, Kp
b
Kell
Lu
a
, Lu
b
Lutheran
P
1
, P
2
P
Le
a
, Le
b
Lewis
M, N, S, s, U MNS
D, C, c, E, e Rh
A, B, AB, O ABO
ANTGENOS MAS
IMPORTANTES
GRUPOS SANGUNEOS
Karl Landsteiner (1868-1943)
GRUPOS SANGUNEOS
1900
LOS GRUPOS SANGUNEOS SON
ALOGNICOS.
La mayora de los individuos desarrollan anticuerpos
frente a los antgenos ABO alognicos aunque no
hayan sido expuestos a eritrocitos extraos; esta
sensibilidad se debe al contacto con eptopes idnticos
que casualmente expresan de forma rutinaria una gran
cantidad de microorganismos.
Los anticuerpos frente a los antgenos ABO son muy
frecuentes, lo que hace especialmente importante la
verificacin de los grupos del donante y del receptor
antes de llevar a cabo una transfusin sangunea.
SISTEMA ABO: GENTICA. Interaccin
con el sistema Hh
Un sistema de grupo sanguneo consiste en un locus
gnico que codifica un Ag de la superficie de las clulas
sanguneas (generalmente de los eritrocitos). En cada
uno de los sistemas puede haber 2 o mas fenotipos.
Por ejemplo, en el sistema ABO existen 4 fenotipos ( A,
B, AB y O ), por lo tanto son posibles 4 grupos
sanguneos.
Un individuo con un determinado grupo sanguneo es
capaz de reconocer los eritrocitos que posean
antgenos de un grupo sanguneo alognico y producir
ANTICUERPOS contra ellos.
El locus ABO tiene tres alelos: A, B y O, y por el hecho
de ser diploide todo individuo ser portador de dos
alelos.
Los genes A y B son codominantes,y producen enzimas
que actuan como transferasas especficas, capaces de
transformar por glicocilacin la SUSTANCIA H, presente
en todos los hemates en los NTIGENOS A y B,
mientras que el gen 0 es recesivo, no expresando
ningn producto antignico.
Ello hace que existan seis genotipos diferentes (AA,
AO, BB, BO, AB y OO) pero solo cuatro fenotipos
posibles: A, B, AB y 0.
SISTEMA ABO: Genotipos posibles para cada
Fenotipo.
Anti-A y
Anti-B
ninguno
Anti-A
Anti-B
Anticuerpos
sricos frente a
ABO
42,10 H OO O
3,57 A y B A
1
B
A
2
B
A
1
B
A
2
B
8,65 B BB
BO
B
45,56 A A
1
A
1
A
1
A
2
A
1
O
A
2
A
2
A
2
O
A
1
A
2
Frecuencia
(%)
Antgenos Genotipos
posibles
Grupo sanguneo
( fenotipos)
SISTEMA ABO: GENTICA
Los genes A y B controlan la expresin de las
sustancias A y B.
El gen 0 se denomina amorfo por no
corresponderle ningun antgeno.
Sin embargo, los hemates del grupo 0 expresan
un antgeno H, que es reconocido por
determinados antisueros y lectinas
vegetales.
Sustancia precursora
TIPO I
Sustancia precursora
TIPO II
Glc-NAC
Gal Gal
Glc-NAC
Gal Gal
GR
GR
Unin 1,3 Unin 1,4
El precursor de TIPO I tiene
una galactosa terminal (Gal)
unida a una N-acetil-
glucosamina subterminal
(GlcNac) por una unin 1,3.
Los mismos azucares se
unen mediante un
enlace 1,4 en el
precursor de TIPO II.
Sustancia H
TIPO I
Sustancia H
TIPO II
Glc-NAC
Gal Gal
Glc-NAC
Gal Gal
GR
GR
Fuc Fuc
1,2 fucosiltransferasa
Gen H
ANTGENO A
(TIPO II)
Glc-NAC
Gal
Gal
GR
Fuc
Gal
Glc-NAC
Gal
GR
Fuc
NAcGal
Gal
ANTGENO B
(TIPO II)
1,3 N-acetilgalactosaminiltransferasa
1,3 galactosiltransferasa
SUBGRUPOS ABO
Von Durgern y Hirszfeld en 1910 descubrieron estos subgrupos.
Al observar que si al suero del grupo B se adiciona sangre del
grupo A, hace perder su poder de aglutinacin y as mismo poda
continuar aglutinando otras sangres de los grupo A y AB.
As surgieron los subgrupos de estos grupos A1, A2, A1B y
A2B.
Sustancia H
1
H
1
Precursora H
2
H
2
H
3
H
4
Fenotipo A
1
A
2
Frecuencia 80 % 20 %
GRUPO BOMBAY
Los individuos con genotipo HH o Hh producen la enzima 1,2-
fucosiltransferasa que transforma la sustancia precursora en
Sustancia H.
Los individuios con fenotipo BOMBAY con genotipo hh no
producen dicha enzima, por lo que no pueden modificar la sust.
precursora, lo que hace que no puedan sitetizar SUSTANCIA
H.
Esto condiciona a que los genes del sistema ABO (si los
tuviesen ) no pueden expresarse, por lo que parecen ser del
grupo O.
Presentan de manera constante adems de anti-A y anti-B, un
anticuerpo natural anti-H muy activo a 37C, capaz de
hemolisar los hemates de cualquier individuo que no sea de
fenotipo BOMBAY.
El antiAB producido en individuos de fenotipo O no es una
mezcla de antiA y antiB, sino que se trata de un tercer
anticuerpo que presenta reaccin cruzada con un antigeno presente
en los hemates AB. Este antigeno se denomina Antigeno C o
Compuesto AB.
Los ttulos de antiA y antiB con frecuencia estn disminuidos en
pacientes ancianos y con hipogammaglobulinemia, por lo que
puedo tipificar errneamente cuando haga el GRUPO SERICO.
Los RN no producen ttulos normales de antiA y antiB hasta
los 36 meses de edad, alcanzando el titulo mximo entre los 5
a 10 aos de edad.
Anti-A y
Anti-B
No anticuerpos Anti-A Anti-B En el plasma
No
antgenos
Antgenos
A y B
Antgeno
B
Antgeno
A
En la
membrana
Glbulos rojos
O AB B A
Grupo
sanguneo
SISTEMA RH
En 1939 Levine descubre que una mujer embarazada
forma anticuerpos contra un antigeno eritrocitario de su
hijo, el Rh (D). Es asi como se descubre la existencia
de ALOANTICUERPOS.
En 1940 Landsteiner y Weiner inyectaron glbulos rojos
de primates (Macacus rhesus) en conejos, luego
extrajeron suero de los conejos inmunizados y
observaron que aglutinaban el 85 % de los hemates de
los primates y el mismo porcentaje en humanos.
FISHER-RACE:
Se heredan de cada progenitor 3 genes.
Situados en loci prximos.
Los alelos se designan: D y d, E y e, C y c.
Cada gen codifica para un Ag especifico: D, C, c, E ,
e.
La presencia o ausencia del Ag D determina si un
individuo es Rh positi vo o Rh negativo.
WIENER:
Herencia de un solo gen procedente de
cada progenitor.
Cada gen con una estructura de
mosaico.
Ej.: El gen R1, codificara factores que
corresponden a C, D y e de la
nomenclatura Fisher- Race; el gen r
producira los antgenos c y e pero no
D, C, ni E.
Comparacin de las nomenclaturas para
los Ag del Sistema Rh
Rh5 e hr
Rh4 c h`r
Rh3 E rh
Rh2 C rh`
Rh1 D Rho
Rosenfield Fisher Race Wiener
cde
cdE
Cde
CdE
Rh
-
cDe
cDE
Cde
CDE
Rh
+
Genes Fenotipos
Fisher-Rice
Caractersticas del Antgeno D
10.000 a 40.000 sitios D
Ag de maduracin eritroide
Polipeptidos membranales hidrfobos (28-32 Kda)
No estn glicosilados ni fosforilados
Poseen residuos palmitilados y acilados
Asociados al citoesqueleto
Marcadores de lnea celular
COMPLEJO RH
Polipptidos Rh
Glicoprotena asociada Rh50
Otras glicoprotenas LW, GPB, CD47 y Banda 3
Complejo Rh
RhD
Antgeno D debil
El antgeno Du aparece como un Rh(+) con
ciertos antisueros y como Rh(-) con otros
El antgeno Du se transmite segn las leyes de
Mendel
Existen dos tipos de Du:
Alto grado
Bajo grado (detectados slo por absorcin elucin)
Determinacin de Ag D debil
Coombs Indirecto
Enzimas proteolticas
Tcnicas en gel
Pruebas de absorcin-elucin (de referencia)
Importancia
Es especialmente importante su deteccin en
los dadores de sangre (el antgeno D
u
es
inmungeno)
En las mujeres embarazadas (no debe
aplicarse la gamaglobulina anti-D)
Antgeno relativamente raro en la raza blanca
ANTICUERPOS anti-Rh
Todos los anticuerpos del Sistema Rh provienen de una
alo-inmunizacin por embarazo o transfusin. Son
Aloanticuerpos
Este sistema no posee anticuerpos naturales
Clase IgG (IgG1 IgG3) no aglutinantes en salino
(enzimas, TCI)
No fijan complemento
Excepcionalmente IgMfuertemente aglutinantes
El antgenos D es el mas inmungeno.
Los anticuerpos anti-Rh son clnicamente significativos.
Enfermedad Hemoltica Reaccin
Fetoneonatal Transfusional
Especificidades
Anti-D: es el mas frecuente. Puede causar RT y
EHFN severa.
Anti-c: muyfrecuente. Puede causar RT y EHFN
severa.
Anti-E: muyfrecuente. Puede causar RT y
EHFN severa.
Anti-C: raramente solo; est presente en
mezclas: antiC+D. Pueden provocar RT y
EHFN.
Anti-Cw: puede causar RT y EHFN.
Anti-e: poco frecuente. Puede causar RT y
EHFN. Especificidad encontrada
frecuentemente como autoanticuerpos
Asociacin a enfermedades
Los individuos con fenotipos Rh null padecen anemia
hemoltica compensada.
Se ha observado una expresin reducida de los Ag Rh
y mosaicismo Rh en leucemias, metaplasia mieloide,
mielofibrosis y policitemia.
Los genes Rh y la esferocitosis hereditaria estn
ligados al cromosoma 1.
En poblaciones del sudeste asitico con ovalocitosis
los antgenos del Rh estn expresados dbilmente.
Determinacion del fenotipo Rh
En la practica clnica se dispone de para la tipificacin del fenotipo
Rh de :
anti-D, anti-C, anti-c, anti-E y anti- e
Determinacion del genotipo Rh
La identificacion del fenotipo no siempre permite la deduccion
confiable del genotipo, me permite deducir el genotipo mas
probable.
Frecuencias fenotipicas del Sistema Rh
98 e
30 E
80 c
70 C
15 D(-)
85 D (+)
Frecuencia ( %) ANTIGENO Rh
Otros grupos sanguneos
Sistema Kell:
Los antigenos mas importantes de este sistema son: K, k , Kpa,
Kpb, Kpc, J sa y J sb. Todos de importancia clnica.
El anti- K es el anticuerpo irregulas mas comn despus del anti-
D, ya que puede causar severas reacciones transfusionales y
EHFN. Es un anticuerpo del tipo IgG, que reacciona a 37 C por TCI.
El anti- k fue encontrado por primera vez en una mujer cuyo bebe
desarrollo EHFN. Tiene las mismas caractersticas del anti- K.
Sistema Duffy.
Sistema Kidd: Puede ocasionar EHFN y reacciones
transfusionales hemoliticas.
Sistema MNSs :EHFN y reacciones transfusionales hemoliticas.
Sistema I/ i
FORMAS DE ESTUDIAR LOS GRUPOS FORMAS DE ESTUDIAR LOS GRUPOS
SANGU SANGU NEOS NEOS
Hay diferentes formas de evidenciar una
reaccin Antgeno-Anticuerpo:
Dado que los Ags eritrocitarios, se encuentran el
la superfcie de la clulas, las formas mas
utilizadas para su estudio son: AGLUTINACIN
y HEMLISIS.
AGLUTINACIN
HEMLISIS
INHIBICIN
ABSORCIN Y
ELUCIN
ELISA
RIA
PRECIPITACIN
ETAPAS DE LA AGLUTINACIN
La aglutinacin se produce en dos etapas:
La primera es la unin Ag-Ac
La segunda la formacin de puentes
intercelulares que producen el fenmeno
visible de la aglutinacin.
PRIMERA ETAPA
Est influenciada por las siguientes variables:
Temperatura: IgMreaccionan a 4C, IgG a37C
Afinidad entre Ag y Ac
PH optimo :6.5 y 7.6
Concentracin relativa del Ag y Ac.puede ocurrir disminucin de
la aglutinacin cuando hay exceso de Ac(prozona) o exceso de Ag
(postzona)
Fuerza inica del medio : al disminuir ,disminuye la nube de
cationes que rodea lo GR favoreciendo la unin Ag- Ac
Medios de potenciacin: *Soluciones de baja fuerza inica :LISS:
reduce la neutralizacin de cargas opuestas aumentando la
velocidad de reaccin y tambien la cantidad de Ac unido al hemate.
Tiempo de incubacin: Las diferentes reacciones Ag-Ac alcanzan
el equilibrio en tiempos diferentes. Incubacin vara : 15 a 60 min
SEGUNDA ETAPA
Potencial Z
Densidad del Ag
Clase de Ig involucrada
Para potenciar las reacciones de aglutinacin se
emplean diversos mtodos: centrifugacin controlada,
adicin de medios macromoleculares, de Enzimas
proteolticas y el uso del test de Coombs permite
detectar la sesibilizacin de los GR por IgG que
generalmente no producen aglutinacin
Potencial Z
Enzimas proteolticas que eliminan las
cargas (-) de la superfcie celular
Papana
Bromelina Eliminan el Acido Slico
Tripsina
Otras sustancias: Albmina bovina
Dextrn
GR con menos cargas negativas en su superficie, lo que
permite que se aproximen lo suficiente para que se establezcan
los puentes de unin por molculas de IgG.
Solucin salina de baja fuerza inica
:LISS
Permite aumentar hasta 1000 veces la afinidad entre Ag
y Ac.
Aumenta la sensibilidad de la prueba de Coombs.
Permite detectar Ac en baja concentracin y de baja
afinidad
Permite reducir el Tiempo de incubacin de la Coombs
de 30a 10Por esta razn el TCI en LlSS es la prueba
de eleccin para la deteccin e identificacin de Ac
de tipo IgG
Se la utiliza : Prueba de compatibilidad pretransfusional
y deteccin de Ac irregulares en donantes y receptores,
deteccin de Ac irregulares en embarazadas y
tipificacin de Ag eritrocitarios.
Antisueros especficos
Anti-A Anti-B Anti-D :pueden ser de origen
Humanos,animal o monoclonales,tambien pueden ser
extractos de tejidos vegetales (Lectinas).Se debe
considerar la especificidad, ttulo,intensidad de la
aglutinacin, avidez
Anticuerpos obtenidos por inmunizacin:
Son policlonales (mezcla de Ac contra distintos epitopes
d euna misma molcula)
Se obtienen por imnunizacin de animales o persona
sensibilizadas
Anticuerpos monoclonales
Se obtienen de los hibridomas son monoclonales (clon
de clulas que poseen especificidad contra un nico
epitope).
Los antisueros hemoclasificadores anti-A, anti-B y
anti-AB son monoclonales
El antisuero anti-D : mezcla de monoclonal IgMque
favorece la reaccin en placa y un Ac IgG policlonal
humano para el TCI en la determinacin del D
u
Reactivo Antiglobulina Humana
Se obtiene inyectando a conejos con globulinas
humanas purificadas
Reactivos poliespecficos :
Contiene 2 anticuerpos :anti-IgG y anti-C3d en los
estudios de Ac irregulares ,la presencia de
anticomplemento favorece la deteccin de anti-J ka ,anti-
J Kb, anti-K
Cuando el test de CD da (+) ,debe investigarse
mediante los sueros antiglobulina monoespecificos el
tipo de anticuerpo o fraccin del complemento unido al
GR
Reactivo Monoespecifico:
Anti-IgG ,Anti-IgM, Anti-IgA
Anti-C3d, Anti-C3b, Anti-C4b
Se obtienen de modo anlogo ,inyectndolas distintas
fracciones separadas y purificadas a los conejos
TCD:
Sensibilidad : permite detectar entre 100 y 500
molculas de Ig/GR y entre 400-1100 molculas de
C3d/GR
PRUEBA ANTIGLOBULINICA ( Coombs)
Detecta Acs de tipo IgG o fracciones del C`adheridos a
los GR.
Existen dos tcnicas: a) Directa: Detecta Acs adheridos
a los GR in vivo.
b) Indirecta: Determina Acs
existentes en el suero o plasma del paciente, previa
incubacin del suero con GR apropiados.
DIRECTA: TCD
Diagnostico de AH y EHRN.
Investigacin de reacciones dudosas
en una transfusin.
Investigacin de enfermedades autoinmunes.
INDIRECTA: TCI
Screening de sueros de donantes y pacientes para
Acs.
Pruebas de compatibilidad previas a la transfusin.
Identificacin y titulacin de Acs encontrados en
sueros.
PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD
AGLUTINACI AGLUTINACI N N HEM HEM LISIS EN CUALQ. PASO ( +): LISIS EN CUALQ. PASO ( +):
INCOMPATIBLE. INCOMPATIBLE.
SUSPENSI SUSPENSI N HOMOGENEA EN TODOS LOS PASOS ( N HOMOGENEA EN TODOS LOS PASOS ( - - ): ):
COMPATIBLE. COMPATIBLE.
DETECCIN DE ACS IRREGULARES
TITULACIN
TUBO
1 2 3 4 5 6 7 8 9
S F - 10 L 10 L 10 L 10 L 10 L 10 L 10 L 10 L
100 L 100 L
100 L 100 L
DEL TUBO 2 SE TOMA 100 LY SE LO PASA A LOS DEMAS EN FORMA
SUCECIVA
RESERVAR 100 L DEL TUBO 10
SUEROS
100 L 100 L
100 L 100 L
100 L 100 L
GR 100 L 100 L 100 L 100 L 100 L 100 L 100 L 100 L 100 L
DILUCION
1 1/2 1/4 1/8 1/16 1/32 1/64 1/128 1/256
CRIOAGLUTININAS
TUBOS
1/4 1/16 1/64 1/256 1/1024 1/4096















6 Gts SF
2 Gts Suero
2 gotas
2 gotas
6 Gts SF
2 Gts Suero
2 gotas
2 gotas
6 Gts SF
2 Gts Suero
2 gotas
2 gotas
6 Gts SF
2 Gts Suero
2 gotas
2 gotas
6 Gts SF
2 Gts Suero
2 gotas
2 gotas
6 Gts SF
2 Gts Suero
2 gotas
2 gotas
SERIE 1
SERIE 2
SERIE 3
AGREGAR A TODOS LOS TUBOS 2GTS SUSPENSI AGREGAR A TODOS LOS TUBOS 2GTS SUSPENSI N HEMATIES N HEMATIES
PACIENTE PACIENTE
AGREGAR A TODOS LOS TUBOS 2 GTS SUSPENSI AGREGAR A TODOS LOS TUBOS 2 GTS SUSPENSI N HEMATIES DEL N HEMATIES DEL
GRUPO O I GRUPO O I
AGREGAR A TODOS LOS TUBOS 2 GTS DE LA SUSPENSI AGREGAR A TODOS LOS TUBOS 2 GTS DE LA SUSPENSI N DE N DE
HEMATIES DE CORDON O i HEMATIES DE CORDON O i
Incubar los tubos a 4 Incubar los tubos a 4 c c ---- ---- 24hs 24hs

SERIE 1

SERIE 2

SERIE 3
PARA DETERMINAR RANGO TERMICO , EFECTUAR LAS TITULACIONES PARA DETERMINAR RANGO TERMICO , EFECTUAR LAS TITULACIONES
E INCUBARLAS A 37 E INCUBARLAS A 37 C ( 1H ) ,A 20 C ( 1H ) ,A 20 C ( 4 HS ) y A 4 C ( 4 HS ) y A 4 C ( 24 HS ) C ( 24 HS )
V N : T V N : T TULO MAYOR 32 TULO MAYOR 32
SI D SI D ( + ) EN LA SERI E CON AUTOGLOBULOS Y GL ( + ) EN LA SERI E CON AUTOGLOBULOS Y GL BULOS BULOS
DE ADULTO, LA ESPECI FI CI DAD ES ANTI I DE ADULTO, LA ESPECI FI CI DAD ES ANTI I
SI D SI D ( + ) EN LA SERI E DE AUTOGL ( + ) EN LA SERI E DE AUTOGL BULOS Y GL BULOS Y GL BULOS BULOS
DE CORD DE CORD N , LA ESPECI FI CI DAD ES ANTI i N , LA ESPECI FI CI DAD ES ANTI i
SI D SI D ( + ) CON LAS 3 SUSPENSI ONES ES NECESARI O ( + ) CON LAS 3 SUSPENSI ONES ES NECESARI O
EFECTUAR UN PANEL I DENTI FI CADOR . EFECTUAR UN PANEL I DENTI FI CADOR .
E H F N
CLASIFICACIN
Segn la especificidad del Ac
EHFN: por acs contra ags del sistema RH ( ms severa )
Madres RH ( neg) sensibilizadas con anti-D
EHFN: por acs contra ags del sistema ABO ( menos
severa )
Madres de grupo 0
EHFN : por acs contra ags de otros sistemas
ENFERMEDED HEMOLTICA DEL
RECIN NACIDO (EHRN)
* Ictericia
Signos * Anemia
* Esplenomegalia
* Hepatomegalia
Causas + comn ( Incompatibilidad sangunea
materno-fetal)
DIAGNSTICO : Etapa prenatal
+ ABO , Fenotipo R
D dbil ( RH negativo )
Determinacin Ag Kell
INCOMPATIBILIDAD POTENCIAL
Mujer O C c D E E k
Hombre A C c D e e k
INCOMPATIBILIDAD REAL
Investigar Acs irregulares ( panel eritrocitario select)
- Medio salino
- Medio enzimtico
- LISS / Coombs
Acs irregulares : ttulo e identificacin 16 / 18 sem
Si es ( - ) repetir 28 / 32 sem
Si es ( +) repetir 20 / 22 sem c/ 15 dias
si aumenta
* Estudios de LA ( mujeres con ttulo >16 +historia obstetrica
* Genotipificacin R H D fetal
* Feto Ultrasonido -----EC ( hgado- bazo )
_ Muestra sangre fetal ( 18 sem )
ESTUDIOS EN LA MUJER EMBARAZADA
PRUEBAS DE CONFIRMACIN
* A la madre : Tipificacin ABO Y RH ( VARIANTES
DU )
Panel selector ( aloanticuerpos maternos )
* En el nio : Tipificacin A B O y R H
P C D
H b , Hto cordn , BRR I de cordn
Reticulocitos
T T O de la mujer aloinmunizada
PLASMAFRESIS ( pueden ser removidos hasta un 75 %
de alo Acs pero tienden a rebotar )
ADMINISTRACIN DE GAMMA GLOBULINA (
en altas dosis 400mg / kg de peso materno durante 5 das)
El tratamiento del
neonato ya afectado
depende de la
severidad de la
condicin.
LEVE:
Aumento agresivo de
lquidos
Fototerapia usando
lmpara de bilirrubina.
KERNICTERUS:
Exanguinotransfusion
(pueden requerirse varias)
Fototerapia
HALLAZGOS HEMATOLGICOS EN EL RECIEN
NACIDO
* Aumento de reticulocitos . 10- 30 %
evidencia de proceso hemoltico
compensado
* Eritroblastos en sangre perifrica 8---15 %
* Microesferocitos 80 %