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Tratamiento de la gingivitis inducida por placa, la periodontitis

crnica y otras condiciones clnicas.


Este paper ha sido preparado por el comit de investigacin, ciencia y terapia de
la academia americana de periodontologa y tiene como fin entregar dar informacin a
la profesin dental. Representa la posicin de la academia en cuanto al conocimiento
actual sobre el tratamiento de la gingivitis inducida por placa, la periodontitis crnica y
algunas otras condiciones clnicas. Otros dos papers titulados La patognesis de las
enfermedades periodontales y Diagnstico de las enfermedades periodontales tambin
reflejan la posicin de la academia sobre estos temas.
a gingivitis y la periodontitis son las dos mayores formas de enfermedades
inflamatorias que afectan al periodonto, su etiologa primaria es la placa
bacteriana, la cual puede iniciar la destruccin de tejidos gingivales y al aparato
de unin periodontal.
L
Gingivitis es una inflamacin de la enca en la cual no hay como resultado clnico una
perdida de la unin. Periodontitis es una inflamacin de la enca y de los aparatos de
unin adyacentes, se caracteriza por la perdida de tejido conectivo de soporte y de hueso
alveolar. Cada una de estas enfermedades puede ser clasificadas basndose en la
etiologa, en la presentacin clnica o en los factores de complicacin asociados.
La gingivitis es una enfermedad de carcter reversible, la terapia apunta
primariamente a la disminucin del factor etiolgico que reduce o elimina la
inflamacin, de este modo se alcanza la mejora de los tejidos gingivales. Una apropiada
mantencin del soporte, que incluye el cuidado personal (igiene! y profesional es un
importante factor de la prevencin de la reiniciacin de la inflamacin.
La terapia que viene para la periodontitis cae en dos categoras importantes: 1-
Tratamiento antiinfectivo: El cual esta designado para detener la prdida de soporte
periodontal por remocin de los factores etiolgicos. 2- Terapia regenerativa, la cual
incluye el tratamiento antiinfectivo y se extiende a la restauracin de la estructura
destruida. Lo esencial de ambos tratamientos apunta a la inclusin de los
procedimientos de mantencin periodontal.
La inflamacin del periodonto puede ser el resultado de muchas causas (por ej.
bacterias o trauma). Sin embargo, muchas formas de gingivitis y periodontitis resultan
de la acumulacin de microorganismos que se adhieren a los dientes. Los principales
factores de riesgo para el desarrollo de la periodontitis crnica incluyen la presencia de
bacterias subgingivales especficas, tabaquismo, diabetes, edad y gnero masculino.
Adems es evidente que otros factores contribuyen a la patognesis de la enfermedad
periodontal, como factores medioambientales, gentica, condiciones sistmicas (por ej.
diabetes).
Este paper revisa los tratamientos de la gingivitis inducida por placa y la
periodontitis crnica, pero alcanza algunas situaciones que describen terapias que no
resuelven la enfermedad o no detienen la progresin de la enfermedad. Adems el
tratamiento estudiado no juzga todas las terapias o los mtodos de cuidado
razonablemente dirigidos a obtener buenos resultados. La decisin final que apunta al
tratamiento apropiado y especfico debe ser tomada por el dentista bajo las condiciones
que presenta cada paciente en forma individual.

GINGIVITIS INDUCIDA POR PLACA
La terapia para individuos con gingivitis crnica esta dirigida inicialmente a la
disminucin de las bacterias orales asociadas a los depsitos calcificados y depsitos no
calcificados. Los pacientes con gingivitis crnica pero sin clculos significativos, (sin
trtaro), alteracin de la morfologa gingival o enfermedad sistmica que afecta a la
salud oral, pueden responder a un rgimen teraputico que consiste en un control
personal de la placa. La literatura periodontal documenta los efectos a corto y largo
plazo que siguen el autotratamiento de la gingivitis por un control personal de la placa.
Sin embargo, mientras sea posible bajo condiciones controladas, remover la mxima
cantidad de placa con una variedad mecnica de higiene oral (cepillado), muchos
pacientes carecen de motivacin y destreza para alcanzar y mantener una boca en
estados libres de placa por periodos significativos de tiempo. Los procedimientos
clnicos de control personal de placa, peridicos reforzamientos profesionales son
inconsistentes para proveer una inhibicin a largo plazo de la gingivitis.
Muchos pacientes con gingivitis tienen trtaro u otros factores locales asociados,
por ejemplo, una obturacin defectuosa que interfiere con la higiene personal y la
facilidad para remover placa bacteriana. Un resultado teraputico aceptable para estos
individuos, son generalmente obtenidos cuando las medidas de control de placa personal
son tomadas en conjunto con una remocin profesional de la placa, trtaro y otros
factores locales contribuyentes. La remocin del trtaro es lograda con procedimientos
de destartraje y pulido radicular usando instrumentos manuales, snicos y ultrasnicos.
El objetivo teraputico del destartraje y pulido radicular es remover la placa y el trtaro
para reducir las bacterias subgingivales bajo el nivel de insercin capaz de iniciar la
inflamacin clnica. El xito de la instrumentacin esta determinada por la evaluacin
de los tejidos periodontales despus del tratamiento y durante la fase de mantencin de
la terapia.
El uso de agentes tpicos antibacterianos disminuye la placa bacteriana y pueden
ser beneficiosos para la prevencin y tratamiento de la gingivitis en algunos pacientes.
Un nmero de agentes orales de enjuague y dentrficos han sido testeados en estudios
clnicos. Sin embargo para ser aceptados por la ADA, -Consejo de Terapia Dental-,
como un agente efectivo para el tratamiento de la gingivitis, el producto debe disminuir
la placa y demostrar una reduccin significativa de la inflamacin gingival al menos por
un perodo de seis meses. El agente debe ser seguro y no inducir efectos colaterales
adversos.
Tres medicamentos han sido aceptados por la ADA para el control de la
gingivitis, los ingredientes activos de un producto son: Tymol, menthol, eucaliptol y
metil salicilato. Los ingredientes activos de los otros son clorhexidina digluconato y
triclosan. Si se usa una suma de un agente tpico antiplaca para el tratamiento de
gingivitis en pacientes con control de placa deficiente, no se alcanza como resultado el
control de la gingivitis. Sin embargo, la evidencia experimental indica que la
penetracin de los agentes tpicos aplicados en los surcos (crvice) gingivales es
mnima. Por lo tanto, estos agentes son usados para el control de placa supragingival y
no para el control de placa subgingival. Entre los individuos que no presentan una buena
higiene oral, la irrigacin supragingival con o sin medicamentos es capaz de reducir la
inflamacin gingival posterior ms all de lo que normalmente se lograra por el
cepillado por si solo. Este efecto es generalmente debido al afloramiento de las bacterias
subgingivales.
Si la gingivitis contina despus de la remocin de placa, y otros factores locales
contribuyentes a travs de una evaluacin de factores sistmicos, por ej., la diabetes, el
embarazo. Si tales condiciones se presentan, la salud gingival puede verse afectada por
factores sistmicos que son resueltos con un control de placa mantenido.
Enfermedad periodontal aguda
La GUNA esta asociada con la acumulacin de bacterias especificas que ocurren
en pacientes inmunodeprimidos. La GUNA generalmente responde rpidamente con la
reduccin de bacterias orales mediante una combinacin del control de placa personal
y debridamiento profesional. Si hay linfoadenopatas o fiebre que acompaan los
sntomas orales, est indicado el uso de antibiticos. El uso de enjuagues
quimioteraputicos para los pacientes puede ser beneficioso durante los periodos
primarios (inicial) del tratamiento. Despus que la inflamacin aguda en la GUNA ha
sido resuelta, puede indicarse una intervencin adicional para prevenir la recurrencia de
la infeccin o para la corregir la deformacin de los tejidos blandos.
La PUNA se manifiesta como una rpida necrosis y destruccin de la enca y del
aparato de soporte periodontal. Se inicia con sangramiento y dolor gingival, y
generalmente representa una extensin de necrosis ulcerativa (GUNA) en individuos
inmunocomprometidos. La PUNA ha sido reportada en individuos VIH positivos o
negativos pero su verdadera prevalencia es desconocida. El manejo de la PUNA
involucra debridamiento que puede ser combinado con irrigacin con lquidos
antispticos (por ej. povidona yodada), con enjuagues antimicrobianos bucales
(clorhexidina) y la administracin de una terapia antibitica sistmica. Hay evidencia
que el SIDA est asociado con la prdida severa de soporte periodontal, que no
necesariamente presenta una lesin ulcerativa clnica.
Aunque no es una enfermedad aguda, el eritema gingival linear (EGL) tambin se
presenta en algunos individuos VIH positivos pero no responde a las terapias
convencionales como el destartraje y pulido radicular y control de placa. La terapia con
antibiticos puede ser usada en individuos VIH positivos con cuidado debido a que
pueden producir infecciones oportunistas.
Las manifestaciones orales de infecciones por herpes simples primarios tipo 1, a
menudo incluyen la gingivitis. En el momento en que la gingivitis se presenta, los
pacientes estn usualmente con fiebre, dolor y linfoadenopatas. El diagnstico
generalmente es hecho por la apariencia clnica de los tejidos blandos orales. Adems
un cultivo viral provee una identificacin definitiva del agente infeccioso. Por otro lado
el tratamiento de la gingivoestomatitis herptica primaria en pacientes sanos consiste en
una terapia paliativa. La infeccin se limita y generalmente se resuelve de siete a diez
das. La terapia con antivirales sistmicos como el aciclovir es indicada en pacientes
inmunocomprometidos.
Hiperplasia gingival
La inflamacin gingival crnica puede dar lugar a la hiperplasia gingival.
Este crecimiento de la enca se puede exagerar en pacientes con factores sistmicos,
genticos o relacionados con drogas ( e.j., anticonvulsivantes, ciclosporina y
bloqueadores de canales de calcio). Entre los individuos que toman fenitona, el
crecimiento gingival se puede reducir al mnimo con higiene oral personal apropiada y
el mantenimiento del profesional, sin embargo, con el debridamiento de la raz en
pacientes con crecimiento excesivo gingival a menudo no vuelve el periodonto al
contorno normal. El crecimiento residual puede no slo complicar la capacidad del
paciente de limpiar los dientes adecuadamente, sino que tambin puede presentar
problemas estticos y funcionales.
Para los pacientes con crecimiento gingival, la modificacin de la topografa del
tejido por reconstitucin quirrgica puede emprender a crear un ambiente oral
conservable. El manejo postoperatorio seguido de la reseccin de tejido es importante.
Las ventajas de la reduccin quirrgica pueden ser perdidas debido a la proliferacin
rpida de los tejidos durante la fase del postoperatorio.
La recurrencia es comn en muchos pacientes con el crecimiento inducido por drogas.
Para estos pacientes, es recomendable consultar con su mdico para determinar si es
posible utilizar una droga alternativa que no induzca crecimiento gingival. Si no,
entonces puede ser requerido repetir la intervencin quirrgica y/o no quirrgica.
PERIODONTITIS CRNICA
La terapia apropiada para los pacientes con periodontitis vara
considerablemente con el grado y el patrn de la prdida de soporte, de variaciones
anatmicas locales, del tipo de enfermedad periodontal, y de los objetivos teraputicos.
La periodontitis destruye el aparato de sostn de los dientes dando por resultado la
formacin y la alternacin de sacos periodontales de la anatoma sea normal. Los
objetivos primarios de la terapia para los pacientes con periodontitis crnica son parar la
progresin de la enfermedad y resolver la inflamacin. La terapia en un sitio enfermo
apunta a la reduccin de los factores etiolgicos bajo la capacidad umbral del colapso.
La regeneracin de las estructuras periodontales perdidas puede ser aumentada por
procedimientos especficos. Sin embargo, muchas variables responsables de la
regeneracin del periodonto son desconocidas y la investigacin est progresando en
esta rea.
Raspado y pulido radicular
Los efectos beneficiosos del raspado y pulido radicular, combinado con el
control personal de la placa en el tratamiento de la periodontitis crnica, ha sido
validado.
Esto incluye reduccin de la inflamacin clnica, cambio microbiano a una flora menos
patgena, disminucin de la profundidad al sondaje, ganancia de la insercin clnica, y
una menor progresin de la enfermedad.
Los procedimientos del raspado y pulido radicular requieren tcnica y consumen
tiempo. Estudios muestran que la condicin clnica mejora al siguiente pulido radicular,
sin embargo, algunos sitios continuamente no responden a esta terapia. La adicin del
curetaje gingival al pulido radicular en el tratamiento de la periodontitis crnica
generalizada con sacos supraseos poco profundos no reduce significativamente la
profundidad al sondaje o ganancia de insercin clnica ms all que la alcanzada con el
raspado y pulido radicular solo. Los siguientes factores pueden limitar los sucesos para
el tratamiento del pulido radicular: anatoma radicular, (ej. concavidades, surcos, etc.),
furcaciones y 66 sondajes profundos.
Varias semanas despus a la terminacin del pulido radicular y el esfuerzo para
mejorar el control de la higiene oral, la re-evaluacin conducir a determinar la
respuesta al tratamiento. Varios factores deben ser considerados como sitios que
continan exhibiendo sitios de inflamacin. Si el control de placa diario de los pacientes
no es adecuado para mantener la salud gingival, la adicional instruccin y motivacin
del control de placa y /o el uso de quimioteraputicos tpicos (ej. limpiador lingual,
dispositivos liberadores de droga local) pueden ser indicados. Factores anatmicos que
pueden limitar la efectividad de la instrumentacin radicular o limitar la habilidad del
paciente para realizar el control personal de la placa (ej. sacos muy profundos,
concavidades radiculares, furcaciones) quizs requerirn incluir una terapia adicional.
La respuesta del husped puede tambin tener un efecto en el resultado del tratamiento y
pacientes con condiciones sistmicas (ej. diabetes, embarazo, stress, SIDA,
inmunodeficiencias, y discrasias sanguneas) pueden no responder bien a la terapia que
es slo dirigida al control de los factores locales. En ciertos pacientes, esto es
importante, intentar hacer un control de los factores sistmicos contribuyentes.
Terapia farmacolgica
La farmacoterapia puede tener un rol auxiliar en el control de la periodontitis en
ciertos pacientes. Estas terapias auxiliares son categorizadas por el tipo de va de
administracin a los sitios enfermos: liberacin sistmica o local de la droga.
Administracin sistmica del frmaco
Numerosas investigaciones han evaluado el uso de antibiticos sistmicos para
terminar o disminuir la progresin de la periodontitis o para mejorar el estado
periodontal. El uso adjunto de antibiticos por va sistmica puede ser indicado en las
siguientes situaciones: paciente con mltiples sitios que no responden al debridamiento
mecnico, infeccin aguda, pacientes comprometidos mdicamente, presencia de
organismos que invaden el tejido y continuacin de progresin de la enfermedad. La
administracin para el tratamiento de la periodontitis debe seguir principios
farmacolgicos aceptados incluyendo, cuando es apropiado, identificacin del
organismo patgeno y test de sensibilidad antibitica.
Considerables esfuerzos de investigacin se han enfocado a la aplicacin
sistmica de agentes moduladores del husped como AINES y dosis subantimicrobianas
de doxiciclina. Investigadores han encontrado cierto beneficio cuando estos
medicamentos han sido incorporados en tratamientos de protocolo. Recientemente (ao
2000) la FDA aprob el uso de inhibidores de colagenasa liberados sistemticamente
consistiendo en una cpsula de doxiciclina de 20 mg en forma adjunta al destartraje y
pulido radicular para el tratamiento de la periodontitis. Los beneficios incluyen
reduccin estadsticamente significativa en la profundidad de sondaje, ganancia en los
niveles de insercin clnica y una reduccin en la incidencia de progresin de la
enfermedad. A pesar de todo, la data sugiere que dosis de doxiciclina subantimicrobiana
adjunta al destartraje y pulido radicular proveen una definida pero limitada mejora del
estado periodontal.
Es importante considerar los potenciales beneficios y efectos de la terapia
farmacolgica sistmica. Los beneficios pueden incluir la habilidad de tratar pacientes
que no responden a la terapia convencional, individuos con mltiples sitios con
periodontitis recurrente. En contraste, los riesgos potenciales asociados con la
administracin sistmica de antibiticos incluyen desarrollo de resistencia de cepas
bacterianas, ocurrencia de infecciones por oportunistas, posible sensibilidad y alergia de
los pacientes. En relacin con la administracin prolongada de AINES, los efectos
adversos pueden incluir problema gastrointestinales y hemorragias, problemas renales y
hepticos, disturbios en el SNC, inhibicin de agregacin plaquetaria, tiempo de sangra
aumentado, dao a la mdula sea y reaccin de hipersensibilidad. Al presente, la
incidencia de efectos negativos encontrados despus del pulido radicular con o sin
administracin de dosis subantimicrobiana de doxiciclina han sido similares. En
general, desde que los pacientes con periodontitis crnica responden al tratamiento
convencional, no es necesario administrar en forma rutinaria frmacos por va sistmica
como antibiticos, AINES o dosis subantimicrobiana de doxiciclina.
Entrega local
La entrega controlada de agentes quimioteraputicos hacia los sacos
periodontales puede alterar la flora patgena y aumentar los signos clnicos de
periodontitis. La entrega local de frmacos al sistema proporciona diversos beneficios;
el frmaco puede ser entregado al sitio de la enfermedad a concentracin bactericida y
puede facilitar la entrega prolongada del frmaco. La FDA ha aprobado el uso de fibras
de vinil etileno acetato que tienen tetraciclina, un chip de gelatina que contiene
clorhexidina y una frmula de polmero de minociclina como complementos al
destartraje y pulido radicular. La FDA ha aprobado la doxiciclina en un gel de polmero
bioabsorbible como una terapia de reduccin de la profundidad de los sacos,
sangramiento al sondaje y ganancia de insercin clnica.
La entrega local de estos sistemas tiene limitaciones potenciales y beneficios. Si
se usa como una monoterapia, problemas asociados con la entrega local pueden
producir alergias, y posible inhabilidad de romper el biofilm y falla en la remocin del
clculo. Los beneficios incluyen la aplicacin fcil, seleccionar selectivamente un
limitado nmero de sitios con enfermedad que no respondan a la terapia convencional,
y posiblemente mejorar los resultados del tratamiento en lugares especficos. La
modalidad de entrega local ha mostrado mejoras clnicas en cuanto a la reduccin de
profundidad de sondaje y aumento de la insercin clnica, ms an hay datos que
sugieren que el efecto local de los frmacos antibiticos tambin puede ser beneficioso
para la prdida de insercin recurrente en la ausencia de terapia de mantencin.
La utilizacin de antibiticos en sitios individuales va a depender de la
discrecin del terapeuta tratante despus de consultar con el paciente. El mayor
potencial de entrega del medicamento puede radicar en terapia en sitios que no
responden al tratamiento convencional. ltimamente los resultados de la entrega local
de frmacos deben ser evaluados con cuidado a la magnitud de mejoras que puede ser
relativa de acuerdo a la enfermedad. Una revisin ms completa de la entrega local del
frmaco puede ser encontrada en la Academia Americana de Periodontologa en el
paper El rol de la administracin controlada de drogas para la periodontitis.
Terapia quirrgica

El acceso quirrgico para facilitar la instrumentacin mecnica hacia las races
fue utilizado en el tratamiento de la periodontitis crnica por dcadas. Un acercamiento
quirrgico en el tratamiento de la periodontitis es utilizar de acuerdo a: 1-proveer mejor
acceso para remover los factores etiolgicos. 2- reducir la profundidad del sondaje, 3-
regenerar o reconstruir los tejidos periodontales perdidos.
Encuentros clnicos indican que ambos acercamientos quirrgicos y no
quirrgicos pueden ser efectivos para alcanzar la estabilidad en los niveles de insercin
clnica. La reflexin de los sacos es capaz sin embargo de aumentar de eficiencia del
debridamiento quirrgico especialmente en sitios con compromiso de furca y mucha
profundidad.
Sin embargo la remocin completa del clculo incluso con acceso quirrgico puede no
ser siempre alcanzada, adems la reseccin sea durante el procedimiento quirrgico
parece producir una gran reduccin de la profundidad del sondaje de acuerdo con la
reseccin gingival, particularmente en furcaciones. Sin importar el tipo de terapia los
dientes con furca son problemticos ya que ellos estn ms aptos a perder insercin
clnica que los dientes que no tienen compromiso de furcacin. Mientras que estos
experimentos ayudan, el practicante debe basar sus decisiones especficas para las
terapias de acuerdo a lo que ha encontrado en cada paciente en forma individual.
Terapia quirrgica regenerativa
La meta ptima de la terapia para individuos que han perdido una significativa
cantidad de insercin periodontal es regenerar los tejidos perdidos. Mientras que el
debridamiento en combinacin con el control de placa bacteriana ha demostrado
eficacia en resolver la inflamacin y en disminuir la periodontitis, la mejora de la
enfermedad tpicamente resulta en la formacin de una unin epitelial larga con
remodelacin del alvolo. En forma similar el debridamiento quirrgico solo no induce
a la formacin de insercin tejido conectivo. Sin embargo alguna prdida sea puede ser
llenada en algunos sitios selectos.
Estudios clnicos sugieren que obtener nueva insercin periodontal o regenerar
los tejidos perdidos es aumentada por el uso complementario de dispositivos y
materiales en tcnicas quirrgicas. Agentes qumicos que modifican la superficie
radicular, mientras promueven nueva insercin, han mostrado resultados variables
cuando se usan en humanos. Injertos seos y la regeneracin tisular guiada, con o sin
injertos que reemplacen hueso, puede ser exitoso cuando se usa en sitios selectos con
una gran prdida de insercin avanzada. El uso de protenas que inducen
biolgicamente al tejido (por ejemplo factores de crecimiento, protenas de la matriz
extracelular y protenas morfognicas de hueso) para estimular la regeneracin
periodontal u sea tambin han sido prometedoras. La literatura en la regeneracin
periodontal y terapia mucogingival provee informacin adicional acerca de estas
terapias.
La terapia regenerativa y otras modalidades de tratamiento pueden ser afectados
por distintos factores de riesgo (por ejemplo diabetes y el uso de tabaco) que pueden
disminuir el xito del tratamiento periodontal. En estos estudios el consumir tabaco esta
asociado a un aumento del riesgo de la periodontitis progresiva, y tratamientos para sta
pueden ser ms efectivos para fumadores que para no fumadores. Estos factores han
sido revisado en mayor profundidad en academy`s position paper tobacco used and
periodontal patient. Para aumentar la efectividad de prevencin y tratamiento de la
periodontitis, los pacientes deben dejar de fumar y de mascar tabaco.
MANEJO OCLUSAL
Diversos estudios indican que fuerzas oclusales excesivas no inician una
periodontitis inducida por placa bacteriana o prdida de tejido conectivo (periodontitis).
Sin embargo otras investigaciones sugieren que la movilidad dentaria puede estar
asociada con efectos adversos en el periodonto y puede afectar la respuesta a la terapia
con respecto a la ganancia clnica de insercin. De acuerdo a los tratamientos la terapia
oclusal debe ser adicionada para reducir la movilidad dentaria y aumentar la ganancia
de hueso de acuerdo al trauma oclusal. El equilibrio oclusal tambin puede ser usado
para aminorar una variedad de problemas clnicos relacionados con inestabilidad oclusal
y necesidades restaurativas. Los clnicos deben usar su juicio acerca de realizar o no un
ajuste oclusal como un componente de la terapia periodontal basado en la evaluacin de
los factores clnicos relacionados con el paciente como confort, salud y funcin.
PROCEDIMIENTOS DE MANTENCION PERIODONTAL
El monitoreo peridico del estado periodontal y un procedimiento de
mantencin apropiada debe ser parte de un plan de tratamiento a largo plazo para
manejar la periodontitis crnica. Sin embargo estudios experimentales han demostrado
tratamientos muy exitosos cuando los pacientes son mantenidos por profesionales en
intervalos cada 2 semanas, pero este programa es impracticable para la mayora de los
pacientes con periodontitis crnica. Sin embargo para el xito de la terapia los pacientes
deben mantener un efectivo control de placa bacteriana diaria. Tambin al parecer la
manutencin periodontal en la consulta cada 3 o 4 meses puede ser efectivo para
mantener a la mayora de estos pacientes. Una revisin mas comprensiva acerca de estos
temas pueden ser encontrados en el paper de la Academia Americana de
Periodontologa titulado Terapia periodontal de apoyo.
RESUMEN
Los componentes inflamatorios de la gingivitis inducida por placa bacteriana y
la periodontitis crnica pueden ser manejados en forma efectiva por la mayora de los
pacientes con un programa de control de placa bacteriana y un tratamiento no quirrgico
y quirrgico con debridamiento radicular junto con procedimientos de mantencin
periodontal continuados. Algunos pacientes pueden necesitar terapias de procedimientos
adicionales. Todas las modalidades teraputicas revisadas en este paper pueden ser
utilizadas por el clnico en distintos tiempos, en manejos a largo plazo en pacientes con
una condicin periodontal.