BORANG PORTOFOLIO

No. ID dan Nama Peserta

: dr. Muhammad Zakki Al Fajri
No. ID dan Nama Wahana
: RSUD Mukomuko
Topik
:
Tanggal (kasus)
: 29 April 2014
Presenter
: dr.Muhammad Zakki Al Fajri
Tanggal presentasi :
Pendamping : dr.Dutia Gestin & dr.Salomo Gultom
Pembimbing : dr. Usman Al kaff
Tempat presentasi : RSUD Mukomuko
Obyektif presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran

Tinjauan

pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi
: Tn P, 58 Tahun, dengan keluhan utama Lemah dan Letih sejak 2 SMRS. Riwayat DM
(-) , Riwayat Hipertensi (-)
Tujuan
: Penatalaksaan Diabetes Melitus Tipe 2
Bahan bahasan:
Tinjauan
Riset
Cara membahas:

pustaka
Diskusi

Data pasien:
NamaRS: RSUD Mukomuko
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/ Gambaran Klinis:

2.

Kasus

Presentasi dan Email

diskusi
Nama: Tn P, 58 tahun

Audit
Pos

No rekam medik:

Pasien datang dengan keluhan Utama Lemah dan Letih sejak 2 hari SMRS
TD : 130 / 80 mmHg, Nafas : 20 x/menit, Nadi : 80 x/ menit, suhu : 37 C
Riwayat Pengobatan: pasien tidak pernah menderita DM, Hipertensi dan peny Jantung
sebelumnya.Pasien jarang memeriksa kesehatan ke Sarana Kesehatan.

3. Riwayat Kesehatan: pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, DM, dan Peny Jantung
4. Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita DM ,hipertensi dan Peny Jantung
5. Riwayat pekerjaan: Petani

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik:

Kondisi lingkungan tempat tinggal cukup jauh dari sarana kesehatan.
Daftar Pustaka:
1. Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam indonesia. Panduan Pelayanan Medik. Jakarta :
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006.
2. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsesus pengelolaan dan pencegahan diabetes
mellitus tipe2 diIndonesia. Jakarta: PB Perkeni. 2006
3. Permana, Hikmat. Pengelolaan Hipertensi pada Diabetes Mellitus Tipe 2. Bandung : Sub
bagian Endokrinologi dan metabolism Bagian Ilmu Penyakit Dalam Perjan RS Dr Hasan
Sadikin.
4

4. Price Sylvia A, Wilson Lorraine M. Patofisiologi konsep klinis proses-prose penyakit, ed 4.

Jakarta: EGC. 1995
5. Sudoyo Aru, Satiyohadi Bambang, Idrus Alwi, Simadibrata Macellus, Setiati Siti. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. 2007.
Hasil pembelajaran:
1. Etiologi dan faktor Risiko DM tipe 2
2. Diagnosis DM tipe 2
3. Tatalaksana yang tepat pada DM tipe 2
4. Pencegahan DM tipe 2

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

Subyektif
KU : pasien datang keluhan Lemah dan Letih sejak 2 hari SMRS
RPS :

Lemah dan Letih sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai mual, kepala pusing
dan sulit tidur
Nyeri perut (+) di ulu hati. Nyeri tidak menjalar.. Nyeri saat menarik nafas (-).
Mual ( + ), muntah ( + ), sejak 2 hari yang lalu, berisi apa yang dimakan,
frekuensi 4 kali, jumlah setengah gelas.
Pasien sering kehausan sehingga minum banyak, sering kencing dan
sering terbangun. untuk kencing malam hari 6 kali
Pasien lebih sering lapar dan banyak makan (+) sejak 6 bulan ini.
Pasien mengeluhkan penurunan berat badan tapi tidak ingat berapa.
Nyeri pinggang (+). Nyeri mulai dirasakan sejak 1 bulan yang lalu dan tidak
meningkat saat perubahan posisi.
Tangan dan kaki sering kesemutan (+)

RPD : HT (-), DM (-), Peny jantung (-)

RPK : Tidak ada anggota keluarga yang menderita HT,DM, Peny Jantung.
Objektif:
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang.

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital :
TD : 130/80 mmHg
FN : 80 x/mnt
S
: 370C
RR : 20 x/mnt
4

St. Generalis :
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/ THT : dalam batas normal
Jantung : BJ I/II normal
Paru :
Inspeksi : simetris, retaksi suprasternal (-).
Palpasi : fremitus kiri=kanan
Perkusi : sonor +/+
Auskultasi : vesikuler +/+, wh -/- saat ekspirasi, rh -/Abdomen :
o Inspeksi : perut tidak tampak membuncit, supel
o Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan dan nyeri lepas (-)
o Perkusi : timpani
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat +/+, edema -/-, Terlihat ulkus di, regio pedis sinistra,
digiti 1 pedis sinistra

Assestment :
Lemah dan letih yang dialami pasien disebabkan oleh adanya penurunan kemampuan insulin
untuk berfungsi pada jaringan perifer untuk menstimulasi metabolisme glukosa dan
menghambat pengeluaran glukosa dari hati, suatu keadaan yang dinamakan resistensi
insulin,selain itu dihitung dari Indek masa tubuh (IMT) pasien termasuk dalam kategori
Obesitas , dimana hal ini menyebabkan resistensi insulin dan merupakan faktor resiko utama
terjadinya DM tipe 2.
Nyeri pinggang yang dirasakan Pasien sejak 1 bulan yang lalu serta sering merasa kesemutan
disebabkan karena komplikasi vaskular jangka panjang dari diabetes melibatkan pembuluhpembuluh darah kecil (mikroangiopati) yang merupakan lesi spesifik diabetik yang
menyerang kapiler seperti glomerulus (nefropati diabetik), dan saraf-saraf perifer (neuropati
diabetik).
Diagnosis ditegakkan cukup berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang

Plan (tatalaksana)

Tirah Baring
Diet DM
Injeksi Novorapid 3 x 12 IU
Injeksi Levemir 1 X 16 IU
Injeksi Ranitidin 2x50 mg
Furosemid tablet 1 x 1
Sinvastatin tablet 1 x 1
Musin Sirup 3 kali 1 Sendok makan