Trabajos Jornadas2011 Isbn

TRABAJOS Y RESUMENES
DE PRESENTACIONES
es una publicacin de la Asociacin de Economa de la Salud
ISBN: 978-987-25906-2-8
http://www.aes.org.ar
3
TRABAJOS Y RESMENES DE INVESTIGACIN
COMIT CIENTIFICO 2011
Dra. Nebel Moscoso
Mag. Mnica Levcovich
Dr. Rafael Kurtzbart
Dr. Osvaldo Tibaudin
Mag. Arturo Schweiger
Lic. Martn Langsam
Dr. Martn A. Morgenstern
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RESUMENES EXTENDIDOS
I NDI CE
COSTO DE LA PRODUCTIVIDAD PERDIDA POR MUERTES DE SIDA EN LA ARGENTINA
Natalia Irene Avendao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .07
LA BRECHA EN SALUD EN LAS PROVINCIAS ARGENTINAS. UN ANLISIS A PARTIR DE LA MORTALIDAD INFANTIL
Jesica Maria Doba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
OBESIDAD, SOBREPESO Y CONDICIONES SOCIOECONMICAS EN ARGENTINA.
ANLISIS ECONOMTRICO CON DATOS DE LA ENCUESTA NACIONAL DE FACTORES DE RIESGO
Temporelli, Karina L.; Viego, Valentina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
DETECCIN PRECOZ DE ENFERMEDAD RENAL (ER) MEDIANTE LA ESTIMACIN DE FILTRADO GLOMERULAR (FG) POR ECUACIN MDRD
Balmaceda, Csar; Bustamante, Silvia; Gonzlez, Miguel; Rodrguez, Patricia; Torales, Santiago
Sociedad Bioqumica de Santa Fe - Instituto Autrquico Provincial de Obra Social (IAPOS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
ENFERMEDADES CATASTROFICAS- ESCENARIOS POSIBLES DEL GASTO TOTAL EN LA FIBROSIS
Hamilton, Gabriela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
EVALUACIN DE LOS COSTOS EN EL TRATAMIENTO DEL CNCER DE CUELLO UTERINO EN ETAPA PREINVASORA
Y ESTADIO IB (AVANZADO LOCAL)
Lange, Diego; Gmez Passanante, Ernesto; Rios, Jorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
BUENAS PRCTICAS EN GESTIN DE TECNOLOGAS MDICAS
Ballina, Fernando; Figari Bizzotto, Sabina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
SISTEMAS DE SALUD DE ARGENTINA Y ESPAA: UN ANLISIS COMPARATIVO
Molina, Mara; Monterubbianesi, Pablo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
RESUMENES BREVES (ABSTRACTS)
ALTERNATIVAS DE GESTIN DE PACIENTES CRONIFICADOS EN UTIP (UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA PEDITRICA).
EVALUACIN ECONMICA DE LAS TECNOLOGAS DE GESTIN
Busso Leonardo; Medina Arnaldo; Kurtzbart Rafael; de la Rosa Marcela. .................................................................................63
EL ANALISIS DE IMPACTO PRESUPUESTARIO EN SALUD. PUESTA AL DIA CON UN MODELO DE ABORDAJE GENRICO.
Garay, Osvaldo; Caporale, Joaqun; Pichn-Riviere, Andres; Augustovski, Federico;
Garca Mart, Sebastin; Mac Mullen, Mercedes.....................................................................................................................65
COST EFFECTIVENESS AND COST UTILITY OF TRASTUZUMAB IN THE ADJUVANT TREATMENT OF ARLY HER2-POSITIVE BREAST CANCER
Pichn-Rivire, Andrs; Garay, Ulises; Augustovski, Federico. .................................................................................................67
DEL GASTO MUNICIPAL EN SALUD AL CO-FINANCIAMIENTO Y LA INVERSIN EN SALUD
Matkovic,Graciela; Simoni, Claudia .......................................................................................................................................69
REFLEXIONES ESTRATEGICAS SOBRE SALUD.
Coordinador Daz, Carlos; Coautores: Abraham J.; Apaolaza A.; Barragan R.; Borguet G.;
Cadematori S.; De Marco N.; Diminutto D.; Fracarolli T.; Gorosito M H; Herrada C.; Luccini E.;
Ongaro A. ; Ongaro L.; Orsi G.; Ortiz L.; Palacios N.; Pared L.; Pauletti A.; Raccana C.F.; Rocatagliata G.;
Rossini M.; Rubio J.S.; Sosa R.; Yankowski A. Litmanovich R.M. Schweiger A. ..........................................................................71
7
Natalia Avendao*
RESUMEN
El presente trabajo explora el anlisis del valor estadstico de la vida desde el enfoque del capital humano conside-
rando el valor de la productividad perdida por el hecho de que una persona muera por SIDA en la Argentina. Los resul-
tados obtenidos muestran el impacto significativo que tuvieron las 1.402 muertes por SIDA, las cuales representan el
0,46% de las muertes totales registradas durante el 2008. Las defunciones registradas implican una prdida econ-
mica anual de 332.945.741 pesos corrientes de 2007, las cuales equivalen al 0,4% del PIB y al 0,82% del gasto pbli-
co en salud.
Palabras Claves: VIH/SIDA | mortalidad | valor estadstico de la vida.
Cdigos JEL: A1, I2
1. Se considera como caso SIDA a todo individuo infectado por el VIH con un nmero de linfocitos T CD4+ igual o menor de 200
clulas/mm3, o por un porcentaje de linfocitos T CD4+ del total inferior al 14 %, independientemente de su estado clnico
(MSAL, 2007).
2. Una epidemia concentrada es aquella en la cual la infeccin del VIH se ha difundido rpidamente en determinados subgrupos
de la poblacin. En estos subgrupos, la tasa de prevalencia es mayor al 5% (UNAIDS, 2010).
3. Como se explicar en la seccin siguiente, este estudio es uno de los componentes que conforman una evaluacin global de los
costos sociales por VIH/SIDA, ya que existen otros tipos de costos econmicos que pueden valuarse, tales como los costos de
prevencin y los costos directos (aquellos asociados al tratamiento mdico y la atencin mdica requerida).
COSTO DE LA PRODUCTIVIDAD
PRDIDA POR MUERTES DE SIDA
EN LA ARGENTINA
Introduccin
El Virus de la Inmunodeficiencia Humana o Sndrome
de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH/SIDA) es una enfer-
medad transmisible causada por un agente infeccioso
especfico. Desde el punto de vista biolgico el SIDA es
una etapa avanzada de la infeccin producida por el VIH
1
.
Este ltimo, es un tipo especial de virus (del grupo de los
retrovirus humanos) que se caracteriza por ir debilitando
las defensas del organismo al atacar a las clulas encarga-
das de protegernos de diversas enfermedades (Yadn et
al; 2006). Esta enfermedad afecta particularmente a la
poblacin adulta-joven en edad productiva y el hecho de
ser incurable y mortal hacen del SIDA una enfermedad
que tiene un gran impacto econmico.
En la Argentina la cantidad estimada de personas
infectadas asciende a los 120.000, desde la perspectiva
epidemiolgica y estadstica se trata de una epidemia
concentrada (DSyETS, 2009)
2
. A partir de esta aproxima-
cin, este trabajo se orienta en una primera instancia a
identificar la cantidad de muertes generadas por el SIDA
en Argentina tomando como base el ao 2008 y; por otra
parte, busca calcular el costo econmico indirecto que
imponen esas muertes en la sociedad en trminos de la
productividad perdida
3
. La funcionalidad bsica que justi-
fica la obtencin de dicho valor radica en su utilidad para
el sector pblico en el proceso de asignacin de recursos,
especialmente en todo lo que atae a la toma de decisio-
nes en cuanto a la reduccin de riesgos, y otras actuacio-
nes pblicas que tengan como objetivo mejorar la super-
vivencia y la salud de la poblacin en funcin del impac-
to econmico que generan las muertes por SIDA en la
sociedad en su conjunto.
Por lo tanto, el esquema de presentacin del estudio es
el siguiente: en la Seccin II se describe la situacin epide-
miolgica del VIH/SIDA en la Argentina, en la Seccin III se
exponen la metodologa de clculo y los datos utilizados,
en la Seccin IV se presentan los resultados, y en Seccin V
se discuten las conclusiones, as como las limitaciones del
estudio, y las posibles lneas de investigacin en el futuro.
8
XXI JORNADAS NACIONALES DE ECONOMA DE LA SALUD // XX JORNADAS INTERNACIONALES DE ECONOMA DE LA SALUD
Epidemia de VIH/SIDA
en la Argentina
La cantidad estimada de personas infectadas en la
Argentina ascienden a 120.000; de las cuales slo la mitad
conocen su condicin y slo 56.000 se encuentran en
seguimiento segn los datos provistos por el Boletn
Epidemiolgico N 26 de la DSyETS (2009). De este ltimo
grupo, ms de 41.000 personas reciben medicacin anti-
rretroviral (ARV), en donde el 69% de los casos es propor-
cionada por la DSyETS del Ministerio de Salud de la Nacin
y el resto a travs de la Seguridad Social y de los seguros
de salud de las empresas de medicina prepaga.
Considerando la evolucin en la notificacin
4
por VIH
y casos de SIDA, es posible advertir un incremento cons-
tante desde 1982
5
hasta el ao 1997 y, a partir de ese
momento, se registra un descenso por la introduccin de
las terapias antirretrovirales de alta eficacia.
Actualmente, la curva epidemiolgica de nuevas infec-
ciones est estabilizada. De hecho, cada ao, el Ministerio
de Salud de la Nacin recibe notificaciones de alrededor
de 5.000 nuevos diagnsticos de infeccin por VIH
6
y de
alrededor 1.700 nuevos casos de SIDA anuales.
Concretamente, durante el 2008 se diagnosticaron y
registraron 4.067 casos de infeccin por VIH y 1.403 casos
de SIDA; las tasas de diagnstico de VIH y SIDA por
100.000 habitantes son del 10,2 y 3,5 respectivamente. La
prevalencia de VIH en la poblacin general (estimada a
travs de la serologa en las mujeres embarazadas) es
menor al 1% y existen algunos grupos en los que esta pre-
valencia es igual o mayor al 5%, debido a determinadas
condiciones de vulnerabilidad que las exponen ms a con-
traer la infeccin
7
.
La tasa de mortalidad por SIDA en Argentina alcanz
un pico de 59,6 defunciones por milln de habitantes en
1996 (es decir, 2.098 defunciones), para luego descender
hasta estabilizarse en 40 defunciones por milln en 1999
(Commisso, 2010). En los ltimos aos, la cantidad de
muertes por SIDA refleja una tendencia decreciente; tal es
as, que en el transcurso del 2008 se registraron 1.402
muertes por SIDA
8
. Si se tuviera en cuenta la cantidad de
muertes de SIDA desde el inicio de la epidemia, podra
contabilizarse alrededor de 25.000 personas fallecidas por
la enfermedad.
Por ltimo, es posible mencionar que la epidemia
VIH/SIDA contina afectando principalmente a los grandes
conglomerados urbanos en todas las ciudades capitales
del pas. Tomando como unidad de anlisis las jurisdiccio-
nes provinciales, el 70% de la enfermedad se concentra
en: Buenos Aires, C.A.B.A, Santa Fe y Crdoba.
Metodologa de clculo
y datos utilizados
La metodologa utilizada para el clculo del costo eco-
nmico atribuible a las defunciones por SIDA consiste en:
a) identificar la cantidad de muertes registradas por grupo
de edad y b) valorizar las muertes por dicha enfermedad
usando como proxy de la productividad el valor presente
de los ingresos perdidos.
a. Cantidad de muertes por SIDA
La cantidad de defunciones por grupos de edad y por
sexo fueron suministradas por la Direccin de Sida y
Enfermedades de Transmisin Sexual (DSyETS), depen-
diente del Ministerio de Salud de la Nacin.
Matemticamente, la mortalidad por SIDA puede
expresarse como:
MAS = Cantidad de Muertes Notificadas (1)
Es decir, por la cantidad de muertes notificadas.
b. Valor de la vida estadstica atribuible al SIDA
La evaluacin econmica de las decisiones pblicas es
uno de los pilares bsicos que permite analizar la adecua-
cin entre los fines y los medios con los que cuenta el sec-
tor pblico, contar con una estimacin del valor moneta-
rio de la vida humana resulta de utilidad a la hora de prio-
rizar las polticas y los programas
9
. Este valor, se debe
obtener a travs de una evaluacin adecuada de las prefe-
rencias de la sociedad, el cual se obtiene del valor que
asigna la misma a cada vida salvada (Prez et al, 2004). Por
lo tanto, dicho valor no es el de un sujeto plenamente
4. La notificacin implica la realizacin del diagnstico de la infeccin mediante la realizacin de test serolgicos por la presencia
de anticuerpos anti VIH. Al mismo tiempo, se requieren dos pruebas positivas del test de ELISA y una prueba confirmatoria por
Western Blot (MSAL, 2007).
5. La identificacin del primer caso de Sida fue en 1981; recin a fines de la dcada del 80 se comenzaron a administrar las pri-
meras teraputicas antirretrovirales (MSAL, 2009).
6. La razn hombre/mujer en infecciones por VIH es estable desde mediados de la dcada y se ubic en 1,7 varones por cada mujer
diagnosticada en el perodo 2007-2009 (MSAL, 2010).
7. Diversos estudios de prevalencia desarrollados para la Argentina en los ltimos aos indican que el 0,4% de las personas mayo-
res de 15 aos estaran infectadas con el VIH, pero que esta proporcin aumenta al 12% entre los varones que tienen sexo con
otros varones (ms all de su identidad de gnero o sexual), al 5% entre trabajadoras/es sexuales y alcanzara el 34% entre las
personas transexuales (MSAL, 2009).
8. Las tasas de mortalidad son elaboradas por Estadstica Vitales del Ministerio de Salud de la Nacin, a partir de los certificados
de defuncin, provenientes de los Registros Civiles.
9. En trminos generales, el costo total de una patologa puede definirse como la suma de costos directos e indirectos asocia-
dos con una enfermedad, discapacidad o muerte. Concretamente, los costos directos son aquellos que reflejan el valor de
9
NATALIA AVENDAO
identificado, si no el valor que otorga la sociedad a la
reduccin de la probabilidad estadstica de que uno de los
ciudadanos que forma parte de la misma fallezca; es decir,
el valor estadstico de una vida humana (VSL, por sus
siglas en ingles).
Con el objeto de obtener un valor monetario para la
vida humana en la literatura general se utilizan dos tipos
de enfoques. El primero, conocido como el enfoque de
Capital Humano, en donde el valor de la vida se vala por
el valor de la productividad perdida por el hecho de que
una persona muera prematuramente mediante un clculo
actuarial; en principio, se trata de un enfoque tradicional
ya que se busca valorar la vida de una persona con carc-
ter ex post dado que se la valora una vez que ha fallecido
la persona (Davison & Garca; 2006).
En cambio, el segundo enfoque realiza una valoracin
de la vida mediante un calculo econmico desde una
perspectiva ex ante e incluye dos variaciones: la disponi-
bilidad a pagar por disminuir un riesgo (Willingness to
pay o WTP) o bien la propensin a pagar por asumirlo
(Willingness to accept o WTA). Especficamente, el WTP
mide el valor de la vida a partir de la cantidad de dinero
mxima que la gente est dispuesta a pagar para dismi-
nuir el riesgo de muerte, por ejemplo, mediante la com-
pra de un producto o servicio ms seguro (Viscusi, 2008);
mientras que el WTA, es una variacin del anterior, y con
siste en determinar el valor estadstico de la vida a partir
de la cantidad de dinero mnimo que una persona acepta
a cambio de asumir un incremento en el riesgo de muer-
te (Ashenfleter, 2006)
10
.
Dado que en la Argentina no existen valuaciones del
tipo WTP o WTA se utilizar para el caso de la valorizacin
de las muertes por SIDA el valor estadstico de la vida
desde el enfoque del capital humano. En efecto, la pro-
ductividad perdida puede aproximarse a travs de los
ingresos laborales por rango de edad y descontarse
mediante la utilizacin de una frmula actuarial denomi-
nada valor presente de los ingresos futuros (VPIF)
11
.
Por lo tanto, la cantidad de muertes por SIDA (MAS)
debe multiplicarse con el VPIF para cada rango y edad. De
esta forma se obtiene:
CMAS = Muertesc s,e * VIPFe (2)
donde c se refiere a la causa, s al sexo y e a la edad.
A su vez, el VPIFe de cada persona estadstica de cada
edad e se calcula como:
VPIFe = e p(viva)ne * Ingreson * (1+g)n-e * (1/1+r)n-e (3)
Donde p(viva)ne es la probabilidad de que las perso-
nas de edad e estn vivas a la edad n, Ingreson es el ingre-
so medio laboral de las personas de edad n, g es la tasa de
los recursos utilizados para el diagnstico, el tratamiento y/o rehabilitacin de las personas afectadas a determinadas pato-
logas. Mientras que los costos indirectos reflejan el valor de los ingresos no percibidos por morbilidad o muerte prematura.
En relacin a estos ltimos, y segn la enfermedad bajo estudio, los costos de morbilidad reflejan la prdida de productivi-
dad por ausentismo total o parcial (en das) a los lugares de trabajo atribuibles en este caso a la infeccin de VIH/SIDA; en
cambio, los costos por mortalidad reflejan los costos asociados por muertes prematuras por SIDA. Es decir, se combina la
cantidad de muertes causadas por la infeccin y se vala econmicamente cada ao de vida perdido. Por lo tanto, este tra-
bajo no considera los costos totales de la enfermadad, sino los costos estimados por mortalidad; es decir, consiste en una
evaluacin parcial.
10. Estos mtodos, suelen instrumentarse mediante dos tipos bsicos de estudios con la finalidad de obtener un valor estadstico
para la vida humana. Un primer grupo de mtodos se basa en la revelacin implcita de las preferencias; mientras que por otro
lado, existen enfoques que utilizan la valoracin contingente mediante la utilizacin de encuestas. En el caso de los primeros, la
revelacin implcita de las preferencias parte del supuesto de que las personas al tomar cierto tipo de decisiones manifiestan el
valor que asignan a productos para los que no existen precios. Ante ello, existen dos mtodos para lograr una aproximacin, aquel
basado en las elecciones que realizan los individuos en el mercado de trabajo (mtodo de los salarios hednicos) dadas las carac-
tersticas del puesto en cuestin. Entre las caractersticas del puesto de trabajo, estara tanto el salario como el riesgo de muer-
te asociado a dicho tipo de actividad. As, se supone que un trabajador slo elegir un puesto de mayor riesgo, ceteris paribus,
si presenta un salario mayor, es decir, si ste tiene una compensacin salarial (Viscusi, 2009). En cambio, el otro tipo de estu-
dios considera las decisiones de consumo que llevan a cabo los individuos (mtodo de los precios hednicos). En este caso, se
observan las decisiones de compra de uno o varios tipos de productos, teniendo en cuenta que dos de las caractersticas inhe-
rentes al producto son su riesgo asociado de muerte y su precio. En teora, parece razonable suponer que para que un consumi-
dor, atendiendo slo a estas dos caractersticas y suponiendo el resto iguales, est dispuesto a pagar un mayor precio por un tipo
de bien, ste debe llevar aparejado un menor riesgo (es decir, productos tales como automviles, alimentos, detectores de incen-
dios, etc.). Desde ah, y a partir de los comportamientos observados, se puede inferir un valor para la vida humana.
En cambio, las valoraciones contingentes tratan de obtener la disposicin a pagar o la disposicin a aceptar una compensacin-
mediante encuestas que pretenden reproducir un cierto mercado hipottico o contingente. Es decir, se requiere del diseo de un
mercado hipottico en el que el entrevistador (oferente) propone al entrevistado (demandante) una transaccin en virtud de la
cual el segundo recibir un producto (ejemplo, un tratamiento o tecnologa sanitaria) a cambio de su disposicin a pagar, un pre-
cio (Prez et al, 2004).
11. Estimaciones del VSL realizadas en el contexto internacional demuestran que para el 2008 el Departamento de Transporte de
EE.UU (mediante el mtodo de WTP) obtuvo una estimacin de 5,8 millones de dlares para el VSL (Viscusi, 2008) con un
rango de variacin entre los 3,2 y 8,4 millones de dlares. Se debe destacar que el departamento de transporte de los EE.UU
tiene una amplia experiencia en la estimacin estadstica de la vida asociada a accidentes de trnsito.
10
crecimiento del ingreso medio de fuente laboral y r es la
tasa de descuento.
Especficamente, la probabilidad de sobrevida indica
la probabilidad de haber sobrevivido un ao, de no mediar
la enfermedad y/o muerte por la causa a valuar. Por su
parte, el ingreso medio laboral, se refiere al ingreso pro-
medio que la persona habra percibido si hubiese sobrevi-
vido. Para calcularlo deben tenerse en cuenta solamente
los ingresos laborales, ya que son los nicos que depen-
den de que la persona est viva para poder ganarlos. Estos
ingresos laborales por edad son ingresos medios, as que
contemplan la posibilidad extra de que el individuo este
inactivo o desocupado por diversos intervalos de tiempo.
A su vez, la tasa de crecimiento del ingreso medio se utili-
za para proyectar los ingresos laborales futuros y la tasa de
descuento respectiva permite descontar los ingresos futu-
ros para llevarlos a valores presentes.
De este modo, la probabilidad de que las personas de
cada edad estn vivas surge directamente de la funcin de
supervivencia para Argentina reportada en 1996. Por su
parte, el ingreso por fuente laboral se calcul en base a los
microdatos de la Encuesta Permanente de Hogares corres-
pondiente al segundo cuatrimestre de 2007. Dado que la
tasa de crecimiento del ingreso en el largo plazo es difcil de
proyectar, se consider como valor promedio la tasa de cre-
cimiento del PBI per cpita de las cuentas nacionales desde
la vuelta de la democracia en 1983 hasta el 2008 (es decir,
los ltimos 25 aos); esto es aproximadamente el 2,93%.
Por su parte, la tasa de descuento media se supuso del
5% (Prades & Snchez, 2003). En relacin a ello, debe
tenerse en cuenta que una alta tasa de descuento signifi-
ca una alta preferencia por el presente; con lo cual el
ingreso futuro es valorado menos que en el presente.
Adems de la estimacin puntual de estos valores, se
efecto un anlisis de sensibilidad. El mismo permite
determinar la forma en que se altera un resultado (out-
put), si uno o varios parmetros (inputs) varan dentro de
un rango de valores establecidos. En este caso, la variable
output es el VPIF para cada rango de edad y las variables
inputs son la tasa de crecimiento de los ingresos y la tasa
de descuento. A los efectos de este anlisis se considera
una distribucin triangular para ambos parmetros, la cual
permite reflejar distintos escenarios en funcin de los dis-
tintos valores de variabilidad establecidos.
Se debe destacar que este anlisis no se realiza
manualmente, sino que se aplica la simulacin de
Montecarlo
12
, tambin conocida como Simulacin de
Sensibilidad Multivariable (MVSS) mediante un procedi-
miento automtico que realiza 1.000 simulaciones o itera-
ciones para la variable output. Con el objeto de realizar
esta simulacin se supuso un lmite mximo para la tasa
de crecimiento del ingreso del 3,9% (dado que se calcula
la tasa de crecimiento registrada desde el 2000 al 2008) y
un lmite mnimo del 2%. En cambio, para la tasa de des-
cuento se considero como mximo una tasa del 7% y
como mnimo una tasa del 3% (datos similares a otras
investigaciones realizadas en el contexto internacional)
13
.
Finalmente, se deben mencionar algunos aspectos a
tener en cuenta. Entre ellos, debe destacarse que para el
clculo del VPIF el valor de la vida no se diferencia por
gnero. Si ello se hiciera, existira una marcada diferencia
entre varones y mujeres dado que no se considera la
remuneracin implcita por tareas en el hogar, adems de
la menor participacin en el mercado laboral como as
tambin los menores sueldos promedio para la mujer. El
criterio utilizado para pasar los VPIF por edad a un rango
por edad consisti en considerar ponderadores de la pro-
porcin de individuos de cada edad en la EPH.
Resultados
a. Mortalidad por SIDA
La cantidad de muertes registradas para el perodo
bajo anlisis es de 1.402 personas y la tasa de mortalidad
es de 35,3 por milln de habitantes. A su vez, el total de
defunciones por SIDA en relacin al total de muertes ocu-
rridas durante el 2008 representa el 0,46%. Si se tuviera
en consideracin la clasificacin de la enfermedad dentro
del grupo de enfermedades infecciosas y parasitarias el
porcentaje ascendera al 10%.
Al desagregar los datos por sexo, el 71% de las defuncio-
nes se concentran en varones, mientras que el restante 29%
en mujeres. El anlisis por rango de edad permite advertir
que el mayor nmero de defunciones por SIDA se registra
entre los 35 a 44 aos, en ambos sexos (ver Tabla 1).
Como referencia de los datos que se exponen, es pro-
bable que la cantidad de muertes por SIDA sea mayor a la
relevada como consecuencia del sub-registro de defuncio-
nes que suele observarse en el sistema de salud.
Igualmente, se debe destacar que en los ltimos aos se
ha tratado de avanzar en un monitoreo ms exhaustivo de
la epidemia en el marco de la vigilancia epidemiolgica en
la Argentina (MSAL, 2009).
b. Costos de la mortalidad por SIDA
b.1. Valor estadstico de la Vida
Se estima que el VSL flucta entre 265.650 y 10.019
pesos corrientes (2007) para el menor y mayor rango de
edad considerado. El mximo valor estadstico de la vida
se obtiene para el rango de edad de 25 a 34 aos ($
333.654); la distribucin de los resultados para cada rango
de edad permite observar una forma de U invertida, ya
12. El software utilizado para esta metodologa fue el Simula 4.0, el mismo cumple similares funcionalidades que el @risk.
13. No existe un acuerdo general sobre los valores apropiados de tasas de descuento, y a su vez, stos varan entre culturas y socie-
dades. Las distintas directrices para la evaluacin econmica en la salud recomiendan estandarizar las tasas de descuento al 3%
o 5% y complementarlo con un anlisis de sensibilidad con distintas tasas de descuento (Harrison, 2010).
11
NATALIA AVENDAO
que los montos aumentan hasta alcanzar un valor mximo
y luego vuelven a decrecer (ver Tabla 2).
Los valores obtenidos estn dentro de lo esperable si
se piensa que se trata solamente de los ingresos laborales
(no incluye el cobro de jubilacin o pensin, becas de
estudio, ayuda de personas que no viven en el hogar, etc.).
Al mismo tiempo, es razonable la tendencia creciente y
decreciente verificada, dado que el capital humano de un
individuo aumenta con la edad, y luego vuelve a disminuir
como consecuencia de que la probabilidad de sobrevivir
es menor a mayor cantidad de aos (Viscusi, 2008) como
14 Esto ltimo puede verificarse con las compensaciones de las Aseguradoras de Riesgos del Trabajo (ART) en Argentina, dado que exis-
te evidencia sustantiva de que se realizan ajustes conforme a la edad del trabajador. Tal es as, que de acuerdo a lo estipulado por la
Ley de Riesgo de Trabajo (LRT), cuando un trabajador sufre un accidente y este debe ser resarcido ante la supuesta prdida pecunia-
ria en la que incurre; el monto recibido vara de acuerdo con la edad a la que le ha ocurrido el infortunio. As, por ejemplo, un indivi-
duo que ha sufrido una incapacidad leve a los 20 aos recibe un pago compensatorio equivalente al 56% de la prdida establecida
en su capacidad de generar ingresos, mientras que si el infortunio tiene lugar a los 40 aos de edad, ese porcentaje se reduce a 36%.
15 Sin embargo, haciendo una transferencia del VSL obtenido de estudios realizados en EE.UU durante el 2008 (ajustando por el
ingreso relativo de dicho pas y de Estados Unidos) se llega a un resultado de 226.731 dlares para la Argentina; es decir un
monto en el mismo orden de magnitud que el obtenido aqu. Ntese que los datos asociados al VSL de referencia se obtienen
del Departamento de Transporte de EE.UU, el cual se estim en 5,8 millones de dlares para el 2008 (Viscusi, 2008); mientras
que para el ingreso se considera como proxy el PBI per cpita construido por el Banco Mundial.
16. Este valor es exacto y surge en funcin de un clculo manual. En cambio, como se observar, el valor esperado o medio obte-
nido de la simulacin es distinto, ya que este surge del promedio de 1.000 iteraciones realizadas. Concretamente, la simulacin
aporta una mejor estimacin del resultado esperado mientras mayor sea el nmero de pruebas que se realice (Mun, 2005).
Nota: En la cantidad total de defunciones se incluye los casos sin especificar.
Fuente: Elaboracin propia en base a informacin disponible de la Direccin de estadsticas vitales y la Direccin de Sida y ETS del Ministerio de Salud de la Nacin.
Tabla 1. Mortalidad por SIDA segn gnero y edad, 2008
Tabla 2. Valores estadsticos de la vida por rango de edad
Fuente: Elaboracin propia.
as tambin los potenciales ingresos laborales que pueden
generarse (dado que a mayores aos de vida el estado de
salud y las capacidades cognitivas aprendizaje y memo-
ria tienden a disminuir)
14
.
Igualmente, en este contexto debe mencionarse que
los valores obtenidos para el VSL podran estar sub-valua-
dos dado que se consider para la estimacin un prome-
dio salarial sin considerar un ajuste por perfil socioecon-
mico de pertenencia (promedio no estratificado)
15
.
b.2. Prdida de Productividad por SIDA
El costo total por prdida de productividad alcanzado
asciende a 332.945.741 de pesos corrientes considerando
el ao 2007 (ver Tabla 3)
16
. La productividad perdida de
las personas por morir prematuramente a causa de la
enfermedad es del 0,4% del PBI a precios corrientes y del
0,82% del gasto en salud del pas.
Se verifica que las prdidas valuadas econmica-
mente siguen a las tasas de mortalidad por SIDA, dado
que en base a las estimaciones anteriores es posible
observar que el VLS es mayor para los rangos de edad de
entre 0 a 34 aos, mientras que la mayor cantidad de
defunciones se registra para el grupo de edad entre 35
12
a 44 aos. De este modo, la mayor prdida econmica
se concentra en el grupo de edad de 35 a 44 (es decir,
148.370.534 pesos).
En funcin del anlisis de sensibilidad aplicado se
advierte que las prdidas econmicas anuales varan entre
254 y 465 millones de pesos corrientes de 2007; con un
valor medio de 336 millones.
Conclusiones
El anlisis de los costos desde el enfoque del capital
humano juega un rol fundamental para la toma de deci-
siones del Estado como as tambin para la definicin de
futuras estrategias en esta temtica; por tal motivo, la
innovacin de este trabajo reside en la valuacin de los
costos por productividad perdida de las muertes por
SIDA en la Argentina.
Con el objeto de realizar esta investigacin, se identi-
fic que la cantidad de defunciones registradas por el SIDA
durante el 2008 (1.402 muertes) sobre el total de defun-
ciones en el pas representa un 0,46%. Aunque si se consi-
dera la cantidad de defunciones por dicha enfermedad
dentro del grupo de enfermedades infecciosas y parasita-
rias, el porcentaje ascendera al 10%. A la fecha, la canti-
dad de muertes es mayor en hombres y se concentra
entre los grupos de edad de entre 35 y 44 aos.
Por su parte, la estimacin del VSL permiti reconocer
que los resultados hallados siguen un distribucin tipo U
invertida dado que el rango de variacin flucta entre
265.650 y 10.019 pesos corrientes (2007) para el menor y
mayor rango de edad considerado, el valor mximo se
concentra entre los 25 y 34 aos ($ 333.654).
Una vez obtenidos los datos asociados a la mortalidad
por SIDA, y en base a la estimacin del VPIF, fue posible
calcular los costos medios por prdida de productividad
por las muertes anuales por SIDA. El valor en cuestin es
de 332.945.741 pesos corrientes de 2007, los mayores
costos se concentran en los grupos de edad entre 25 a 34
aos (35%) y 35 a 44 aos (42%).
Los resultados obtenidos presentan una serie de limi-
taciones propias del tipo de estimacin realizada. En pri-
mer lugar, las cifras de defunciones que aqu se mencio-
nan podran ser mayores que las realmente notificadas
debido al sub-registro de informacin que suele observar-
se en los sistemas de salud. Estas dificultades podran
resolverse mejorando la identificacin y registro oportu-
no. Mientras tanto, podra usarse algn estudio de riesgos
relativos de muerte por SIDA para calcular la fraccin de
las muertes atribuibles a dicha causa en las patologas
relacionadas, y as llegar a una cifra aproximada de las que
deberan ser las defunciones por SIDA.
Un segundo aspecto, se asocia con la estimacin del
VSL. En este caso, se podra avanzar en la estratificacin de
los ingresos siguiendo con la metodologa del capital
humano. Alternativamente, existe la posibilidad de avan-
zar en una valuacin econmica (que permita estimar la
cantidad mxima de dinero que se est dispuesto a pagar
por disminuir el riesgo por muerte de SIDA) por mtodos
directos u otros como el de salarios hednicos; obtenien-
do de este modo un valor de la vida estadstica ms apro-
ximado con la realidad.
A pesar de las limitaciones existentes, es evidente
que esta investigacin establece un punto de inflexin
para posibles lneas de trabajo en el futuro, por la posi-
bilidad de comenzar a realizar una valuacin econmica
total de la epidemia (considerando los costos directos e
indirectos). El uso de este tipo de metodologa tambin
brinda la oportunidad de generar investigaciones orien-
tadas a cuantificar las ganancias generadas por la imple-
mentacin de prcticas especficas tales como la intro-
duccin del Protocolo ACTG 076 (el cual permiti dismi-
nuir la transmisin vertical en un 70%) o los impactos de
la nueva medicacin antirretroviral. El uso ms frecuen-
te y claro de estos mtodos de valuacin permite vis-
lumbrar los aspectos positivos de las mejoras que se
estn dando en la vigilancia epidemiolgica y en el for-
talecimiento de los sistemas estadsticos de salud,
dejando en evidencia las ventajas de la disponibilidad
certera y oportuna de informacin en esta temtica.
Tabla 3. Costos econmicos anuales por SIDA (pesos), 2008.
Fuente: Elaboracin propia en base a estimaciones.
13
NATALIA AVENDAO
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15
Introduccin
De acuerdo al concepto de Salud Sanitaria
17
, la alimen-
tacin y la nutricin son considerados derechos humanos,
consagrados en varias convenciones (Convencin sobre los
Derechos del Nio de 1989 y las Conferencias
Internacionales de Nutricin de 1992 y 1996). Por lo tanto,
los gobiernos tienen el deber de asegurar que estas dimen-
siones del bienestar humano se vean realizadas. A la vez
que, una mejora en las mismas estimula el desarrollo eco-
nmico de un pas, dado que individuos mejor nutridos
constituyen el cimiento de una nacin (Haddad (2002)).
En general se acepta que el proceso de crecimiento y
desarrollo del nio es muy sensible a condiciones de vida
adversas. Por lo tanto, se considera a la tasa de mortali-
dad infantil como uno de los indicadores ms precisos
para expresar la evolucin de una sociedad, dado que
est ntimamente ligada a las condiciones de carcter
econmico y social de un pas, como tambin a la situa-
cin sanitaria particular del mismo (Sen (1998) y Ageitos,
Rico Velasco, Suarez Ojeda y Yunes (1991)). La evolucin
de dicha tasa a lo largo de un perodo de tiempo se trans-
forma en una variable clave que puede reflejar la efectivi-
dad de las polticas pblicas que ofrecen bienes y servi-
cios bsicos adecuados a familias y comunidades (Alarcn
y Robles (2007)). Es decir que, la tasa de mortalidad infan-
til es uno de los indicadores ms importantes para la pla-
nificacin de la salud
18
.
Cabe sealar que, cuando la tasa de mortalidad infan-
til por mil nacidos vivos es alta, predominan las muertes
denominadas infantiles tardas o mortalidad post-neo-
natal, que tienen como principales causas las enfermeda-
des infecciosas asociadas a las malas condiciones sanita-
rias y de pobreza del medio ambiente en que viven (agua,
saneamiento, nutricin, etc.), al nivel de educacin de sus
madres y a la disponibilidad de atencin mdica y de acce-
so a conocimiento mdico bsico. Mientras que, cuando la
tasa de mortalidad infantil es baja, se torna ms impor-
tante la llamada mortalidad neonatal cuyos orgenes radi-
can en las enfermedades perinatales y en las anomalas
congnitas (Taucher (1992)). En este sentido, la mortali-
dad post-neonatal es ms fluctuante, ante iguales efectos
externos, y sigue ms la tendencia de las condiciones eco-
nmicas que la mortalidad neonatal, dado que esta ltima
se ve afectada por variables poco controlables.
La importancia que reviste la problemtica de la mor-
talidad infantil se enfatiz con la Declaracin del Milenio,
llevada a cabo el 8 de septiembre del ao 2000 por 189
Estados Miembros de las Naciones Unidas. De la misma,
surgieron 8 objetivos, 18 metas y 48 indicadores, que
pasaron a ser los objetivos de desarrollo del Milenio
(ODM) (Resolucin A/56/326. Naciones Unidas (2001)). La
Argentina, en particular cuenta con 9 ODM, dado que se
agreg el objetivo de promover el trabajo decente. Por lo
tanto, para dicho pas, el 5to objetivo consiste en reducir
la mortalidad de los nios menores de 5 aos en dos ter-
ceras partes entre 1990 y el 2015. Para determinar el cum-
plimiento de dicho objetivo, se analiza la evolucin de los
siguientes indicadores: tasa de mortalidad infantil en
menores de 5 aos por mil nacidos vivos (TMIN), tasa de
mortalidad infantil por mil nacidos vivos (TMI) y cantidad
de nios de un ao vacunados contra el sarampin.
En los ltimos aos, la TMI ha experimentado un des-
censo sostenido en prcticamente todo el mundo y en
nuestra regin. Lo cual, conlleva a un cambio en su estruc-
tura de edad y en el perfil de las causas de muerte.
Para el caso puntual de nuestro pas, los indicadores
globales vinculados con la situacin del sistema sanitario
Jesica Maria Doba
* El presente trabajo es un resumen de la Tesis de Maestra en Finanzas Pblicas Provinciales y Municipales de la UNLP.
17. Se entiende por Salud Sanitaria el derecho de todas las personas a tener una alimentacin cultural y nutricionalmente adecuada
y suficiente (Aguirre (2005)).
18. Su importancia tambin reside en que se trata de un indicador con historia.
LA BRECHA EN SALUD
EN LAS PROVINCIAS ARGENTINAS.
UN ANALISIS A PARTIR
DE LA MORTALIDAD INFANTIL*
16
han mejorado. En ste sentido, la TMI ha disminuido en
los ltimos aos. Sin embargo, cuando el anlisis se reali-
za por regiones se pone de manifiesto las disparidades que
existen ente las mismas. Por ejemplo, para el ao 2009, en
el norte argentino se observa que prevalece una excesiva
mortalidad infantil, siendo Formosa la provincia con
mayor TMI (20,5 por mil nacidos vivos). En contraste, en el
sur argentino, Neuqun es una de las provincias con
menores TMI, apenas alcanza un valor de 7,6 por mil naci-
dos vivos (DEIS (2010)).
Lo expresado en el prrafo anterior, refleja las diferen-
tes posibilidades de acceso y uso de los servicios sanitarios
sujetas a la condicin econmico-social, al trabajo y al tipo
de seguro o a la regin del pas donde se habite (MECON
(2001) y Colina, Giordano y Rodrguez del Pozo (2004)).
Objetivo
El presente trabajo muestra e investiga un conjunto de
posibles determinantes de las tasas de mortalidad infantil
de las provincias argentinas por mil nacidos vivos. El obje-
tivo central del mismo consiste en calcular la brecha en
salud para cada una de las provincias
19
, a travs de la dife-
rencia entre la tasa de mortalidad infantil observada y la
estimada para los aos 2001, 2003 y 2005. En consecuen-
cia, se intentar inferir si existe un problema de eficiencia
en el sistema de sanitario de las provincias argentinas
20
.
Metodologa
El modelo bsico a estimar es el siguiente:
Dicho modelo reside en estimar una regresin lineal
por Mnimos Cuadrados Ordinarios, donde la variable
explicada es la tasa de mortalidad infantil anual de cada
provincia por mil nacidos vivos ( ) y las variables expli-
cativas son: la participacin anual del gasto pblico en
salud en la partida total de gasto por provincia ( ), la
participacin anual de los nacidos vivos en el total de naci-
dos vivos con madres con al menos secundaria incomple-
ta a nivel provincial ( )
21
, el porcentaje anual de
personas bajo la lnea de pobreza por regiones ( ),
el porcentaje anual de nacidos vivos en instituciones
pblicas por provincia ( ) y los residuos provinciales
anuales ( ). Es importante mencionar que la variable
, slo contempla los partos atendidos en institucio-
nes pblicas en funcin de la cantidad total de nacidos
vivos en cada provincia. La misma se utiliza para reflejar la
oferta de servicios pblicos de salud y la accesibilidad a los
mismos al momento de nacer. Si bien esta variable puede
ser criticada debido a que en los logros de salud no slo
importa acceder a este tipo de instituciones, sino tambin
a instituciones privadas y en particular a personal y condi-
ciones adecuadas para el normal desarrollo del parto, no
fue posible obtener otro tipo de informacin
22
.
Con los resultados que surjan de estimar el modelo (1)
se proceder a computar, para los aos bajo anlisis, el
siguiente estimador
23
:
Donde BS refleja la Brecha en Salud de cada provincia,
TMI es la tasa de mortalidad infantil observada por pro-
vincia y TMIE es la tasa de mortalidad infantil provincial
que surge de la estimacin del modelo (1).
Cuando dicho indicador fuese negativo se considerar
que el sistema sanitario, de la provincia que corresponda,
es eficiente mientras que si resulta positivo habr inefi-
ciencia sanitaria.
Luego de estimar el modelo (1), se realizar un poo-
19. La literatura por brecha en salud se refiere a la diferencia entre lo que lo que realmente se ha alcanzado y lo que tericamente
deberan ser los niveles en indicadores de salud, dadas ciertas condiciones (gasto en salud y otras condiciones socioeconmi-
cas). Es decir que, se trata de medir el grado de concordancia entre el nivel de salud observado en un pas, y el que debera pre-
sentar en funcin de sus resultados macroeconmicos y del nivel de compromiso gubernamental (Gutirrez y Bertozzi (2003)).
20. Por un lado, una primera aproximacin para evaluar si existe un problema de eficiencia en el sistema sanitario consiste en com-
parar la tasa de mortalidad infantil observada contra la estimada para un determinado momento del tiempo. Si la tasa de mor-
talidad infantil observada resulta mayor a la estimada puede inferirse que el sistema sanitario es ineficiente. Por otro lado, el tr-
mino sistema sanitario se utiliza en un sentido amplio. Es decir que, excede slo considerar a los hospitales y a las clnicas mdi-
cas. Por lo tanto, abarca cuestiones educativas, de vivienda, de acceso a agua potable, entre otras.
21. La variable Educacin capta los efectos del nivel educativo de las mujeres con hijos.
22. Una posible extensin del presente trabajo sera obtener informacin que permita evaluar qu dimensin del acceso a los servi-
cios de salud es relevante para reducir la TMI.
23. Se utiliza la brecha en salud como indicador proxy de la eficiencia del sistema sanitario provincial, dado que permite inferir que
sistemas sanitarios logran los mejores resultados. Sin embargo, podra obtenerse una aproximacin de dicha eficiencia sanitaria
utilizndose la metodologa de fronteras de eficiencia. Cabe sealar que, dado que el concepto de eficiencia es muy amplio, exis-
ten otras dimensiones para medir la eficiencia sanitaria tales como cuestiones religiosas, condiciones de vivienda, etc, que no
pudieron considerarse por falta de informacin confiable.
17
JESICA MARIA DOBA
ling. Es decir que, se introducirn a dicho modelo variables
dicotmicas anuales con el fin de contemplar los efectos
de los aos 2001 y 2003 respecto al ao base, 2005. Por
consiguiente, el modelo (1) puede expresarse de la
siguiente forma:
Es importante mencionar que, slo a los fines del pre-
sente trabajo, se asume que los coeficientes estimados de
las variables explicativas se consideran constantes entre
las provincias. En caso contrario, debera introducirse al
modelo una dummy por provincia.
Estimaciones y Resultados
En la Tabla 1 se presentan los resultados de la estima-
cin del modelo (1) para los aos 2001, 2003 y 2005, como
tambin para el pooling. Como se observa, la tasa de mor-
talidad infantil por mil nacidos vivos de cada provincia
resulta inversamente relacionada con la participacin del
gasto pblico en salud en la partida total de gasto (gps).
Adems dicha variable presenta un coeficiente con el signo
esperado en los tres aos bajo anlisis, y resulta significati-
va al 5% en los aos 2001 y 2003, y al 1% en el 2005.
Por otro lado, la mortalidad infantil en las provincias
aumenta a media que se incrementa el porcentaje de per-
sonas bajo la lnea de pobreza (pobreza). Esta ltima varia-
ble es individualmente significativa para todos los niveles
de significatividad en los tres aos analizados.
Es interesante sealar que la variable educacin, cuyo
coeficiente es positivo, tambin resulta significativa en los
tres aos considerados. Por lo tanto, est indicando que a
medida que aumenta la cantidad de nacidos vivos con
madres con al menos secundario incompleto la mortali-
dad de los infantes en las provincias se incrementa. Este
resultado, pone de manifiesto la importancia que tienen
las polticas pblicas bien dirigidas a procurar la educacin
de la poblacin.
Respecto al porcentaje de nacidos vivos en institucio-
nes pblicas (pnip), puede observarse que dicha variable
no resulta individualmente significativa para explicar el
comportamiento de la mortalidad infantil a nivel provin-
cial. Esto puede deberse a que el acceso a servicios de
salud, no necesariamente est explicado slo por la utili-
zacin de las instituciones pblicas, sino tambin por la
accesibilidad a instituciones privadas, y en particular a
personal y condiciones sanitarias adecuadas.
Al realizar el Test F, para los aos bajo consideracin,
de la Tabla 1 se observa que todas las variables explicati-
vas no constantes son significativas conjuntamente para
explicar el comportamiento de la tasa de mortalidad infan-
til de cada provincia por mil nacidos vivos para cualquier
nivel de significatividad.
Siguiendo con el anlisis, puede sealarse lo que ocu-
rre con poder explicativo de las variables incluidas en el
modelo (1). En este sentido, para el ao 2001, las mismas
logran explicar el 72% de la variabilidad de la tasa de mor-
talidad infantil de cada provincia. Mientras que para el ao
2003, la predictibilidad del modelo se reduce al 67%. Sin
embargo, es importante mencionar que en el ao 2005, el
modelo alcanza el mayor poder explicativo (79%) respecto
a lo ocurrido en el 2001 y en el 2003.
Por otro lado, del pooling se deduce que para el ao
2001 se espera que la tasa de mortalidad infantil de cada
provincia sea mayor respecto a la del ao omitido, dado
que d01 resulta positiva y significativa al 1%.
En relacin al resto de las variables explicativas del
modelo (3), salvo pnip y d03, las mismas resultaron signifi-
cativas, y sus coeficientes mantienen los signos esperados.
Asimismo, las variables explicativas del modelo (3) no
constantes son conjuntamente significativas para deter-
minar como se comporta la TMI de cada provincia para
todo nivel de significatividad. Adems dicho modelo tiene
un poder de predictibilidad del 73%.
18
Implicancias del modelo
Como se mencion anteriormente, el sistema sanita-
rio puede considerarse eficiente cuando la tasa de morta-
lidad infantil observada resulta menor a la estimada para
un determinado momento del tiempo, e ineficiente en
caso contrario
24
. Por lo tanto, a continuacin, en base a los
resultados obtenidos de las estimaciones del modelo (1),
se computa en la Tabla 2 el estimador (2) para cada una de
las provincias argentinas.
De dicha Tabla, se observa que en el ao 2001 La Rioja
present la mayor ineficiencia en su sistema sanitario,
dado que cada mil nacidos vivos hubo aproximadamente
ocho muertes infantiles en exceso. En el ao 2003, Chaco
fue la provincia con mayores decesos infantiles (cerca de
seis cada mil nacidos vivos). Mientras que en el 2005, en
San Lus se registr la mayor ineficiencia en trminos de
muertes infantiles (aproximadamente tres cada mil naci-
dos vivos). No obstante ello, el extremo mximo de la bre-
cha ha disminuido del 2001 al 2005.
Asimismo, cabe sealar el caso de Catamarca, La
Pampa, Ro Negro y San Luis. Dado que dichas provincias
para el ao 2001 presentaban sistemas sanitarios eficien-
tes. Es decir que, los servicios y recursos destinados a
menores de un ao eran percibidos como prioritarios. Sin
embargo, dicha situacin se revierte en el ao 2005.
Pese a lo anterior, hubo provincias que, si bien el ao
2001, tenan mayores niveles de mortalidad infantil que
los que deberan tener dados sus recursos, lograron obte-
ner eficiencia en sus sistemas sanitarios para el ao 2005
(CABA, La Rioja, Misiones).
Por otro lado, se procedi a agrupar a las provincias en
cuatro categoras de acuerdo a los resultados obtenidos en
trminos del estimador (2) en los aos analizados. En este sen-
tido, del Grfico 1 se observa que la mayora de las provincias
han tenido, al menos para un ao, mayores niveles de morta-
lidad infantil de los que deberan tener de acuerdo a sus con-
diciones socio-econmicas. Slo Buenos Aires, Crdoba, Jujuy,
Mendoza, Santa Fe, Santiago del Estero y Tierra del Fuego
tuvieron eficiencia sanitaria en los tres aos considerados.
Tabla 1. Resultados de las estimaciones del modelo (1) y del modelo (3).
Variable explicada: Tasa de mortalidad infantil de cada provincia argentina por mil nacidos vivos.
Debajo de cada coeficiente se presenta entre parntesis su correspondiente estadstico t.
Nota: * significativo al 1%, ** significativo al 5%, *** significativo al 10%.
24. Dado que se van a describir los resultados en trminos de eficiencia sanitaria de acuerdo al comportamiento de las provincias a
lo largo de los aos 2001, 2003y 2005, cabe recordar que en el clculo de la TMIE se utiliza una variable que capta el por-
centaje de nacidos vivos en instituciones pblicas por provincia que no es completa por falta de informacin.
19
JESICA MARIA DOBA
Tambin, puede sealarse que, prcticamente todas
las provincias del noreste argentino
25
, salvo por Misiones,
han presentado en los tres aos ineficiencia en sus siste-
mas sanitarios. Lo mismo ocurre con Salta, San Juan,
Tucumn, Chubut y Santa Cruz. Resulta llamativo el com-
portamiento de estas dos ltimas provincias, dado que
pertenecen a la Regin Patagnica caracterizada por pre-
sentar los menores niveles de mortalidad infantil.
Cuando se presta atencin a las provincia que han
tenido una tasa de mortalidad infantil observada mayor
a la estimada en dos aos, surge que en su mayora son
provincias de la Regin Patagnica (Neuqun y Ro
Negro). Tambin tuvieron este comportamiento CABA,
Catamarca y La Rioja.
Asimismo, tuvieron ineficiencia en slo un ao Entre
Ros, La Pampa, Misiones y San Luis.
Tabla 2. La brecha en salud en las provincias argentinas.
Fuente: Elaboracin propia en base a informacin de la Direccin de Estadstica
e Informacin de Salud (DEIS) y a los resultados de la estimacin del modelo
(1) para los aos 2001, 2003 y 2005.
Como una primera aproximacin a cuestiones de efi-
ciencia sanitaria, puede mencionarse que, en general, los
servicios y recursos provinciales no han sido distribuidos
con la prioridad de mejorar el sistema sanitario, y por
ende el bienestar social.
Conclusiones
Una de las principales preocupaciones de los diferen-
tes niveles de gobierno de la Argentina es la evolucin de
la tasa de mortalidad infantil por mil nacidos vivos, dado
que en los ltimos tiempos han cobrado gran relevancia
los aspectos relacionados con el logro de los Objetivos de
Desarrollo del Milenio. Cabe sealar que dicha temtica
no ha sido debidamente estudiada en nuestro pas. Por lo
25. Provincias de la Regin Noreste: Corrientes, Chaco, Formosa y Misiones.
Grfico 1. La brecha en salud provincial por categora.
Nota: Categora 0 la provincia tuvo eficiencia sanitaria en los tres aos bajo
anlisis, Categora 1 la provincia tuvo en un ao ineficiencia sanitaria, Categora
2 la provincia tuvo en dos aos ineficiencia sanitaria, Categora 3 la provincia
tuvo en los tres aos analizados ineficiencia sanitaria.
Fuente: Elaboracin propia en base a los resultados de la estimacin del mode-
lo (1) para los aos 2001, 2003 y 2005
20
tanto, el presente trabajo constituye una contribucin
emprica relevante a un problema que es de suma impor-
tancia no slo para la agenda pblica sino tambin para la
internacional.
En general, cabra esperar que, provincias con mayor
gasto pblico destinado a salud, mayor acceso a servicios
de salud, menor nivel de pobreza y mujeres ms educadas
tiendan a tener menor mortalidad infantil. Sin embargo,
del anlisis surge que la mayora de las provincias han
tenido, al menos para uno de los aos considerados,
mayores niveles de mortalidad infantil de los que deber-
an tener de acuerdo a sus condiciones socio-econmicas.
Slo Buenos Aires, Crdoba, Jujuy, Mendoza, Santa Fe,
Santiago del Estero y Tierra del Fuego presentaron siste-
mas sanitarios eficientes en los tres aos bajo anlisis.
Por otro lado, prcticamente todas las provincias del
noreste argentino
26
, salvo por Misiones, han tenido en los
tres aos un problema de eficiencia en sus sistemas sani-
tarios. Asimismo, cuando se presta atencin a las provin-
cia que manifestaron una tasa de mortalidad infantil
observada mayor a la estimada en dos aos, surge que en
su mayora son provincias de la Regin Patagnica
(Neuqun y Ro Negro). Resulta llamativo este ltimo
resultado, dado que dicha regin se caracteriza por pre-
sentar los menores niveles de mortalidad infantil.
En consecuencia, como un primer abordaje a cuestio-
nes de eficiencia sanitaria, puede inferirse que, en general,
existe en las provincias argentinas un problema de eficien-
cia en sus sistemas sanitarios. Es decir que, el desempeo
de dichos sistemas es en parte consecuencia de las deci-
siones de poltica, y en este sentido el nivel de la mortali-
dad infantil refleja de alguna manera la priorizacin que los
gobiernos dan a la asignacin de recursos y servicios.
Una extensin de la presente investigacin generara
una fuente importante para la investigacin emprica. En
este sentido, distintos horizontes de anlisis podran ser
incorporados, tales como: (1) considerar el porcentaje
anual de personas bajo la lnea de pobreza por provincias
en lugar de hacerlo por regiones, (2) introducir informa-
cin que permita evaluar qu dimensin del acceso a los
servicios de salud es relevante para reducir la tasa de mor-
talidad infantil, (3) asumir que existe cierta heterogenei-
dad entre las provincias, para lo cual sera necesario intro-
ducir variables dicotmicas provinciales, (4) un modelo en
diferencias permitira capturar el efecto de las variables no
observables por provincias si se supone que estas se man-
tienen constantes en el tiempo y, finalmente, (5) podra
reevaluarse este trabajo utilizando tcnicas de fronteras
de eficiencia segn la literatura que comienza con el tra-
bajo de Charnes, Cooper y Rhodes (1978).
26. Provincias de la Regin Noreste: Corrientes, Chaco, Formosa y Misiones.
21
JESICA MARIA DOBA
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23
Temporelli, Karina L.*
Viego, Valentina**
RESUMEN
co en salud.
Palabras Claves: VIH/SIDA | mortalidad | valor estadstico de la vida..
Cdigos JEL: A1, I2
*IIESS-CONICET
**UNS
OBESIDAD, SOBREPESO Y CONDICIONES
SOCIOECONMICAS EN ARGENTINA.
ANLISIS ECONOMTRICO CON DATOS DE LA
ENCUESTA NACIONAL DE FACTORES DE RIESGO.
Introduccin
La obesidad es uno de los factores de riesgo ms
importantes vinculados al aumento de enfermedades car-
diovasculares, diabetes tipo II, hipertensin, artritis y algu-
nos tipos de cncer. Adems, es considerada la enferme-
dad no transmisible con mayor prevalencia en el mundo.
Si bien en principio se la atribua a regiones de ingresos
altos, en la actualidad existe un marcado incremento en la
prevalencia tanto en pases ricos como pobres.
Segn estimaciones para el ao 2008 existen en el
mundo 1500 millones de adultos mayores de 15 aos con
sobrepeso y 500 millones de adultos obesos. En el caso de
los nios menores de 5 aos el sobrepeso alcanz a 43
millones en el ao 2010. Se calcula que en el 2015 habr
aproximadamente 2300 millones de adultos con sobrepe-
so y ms de 700 millones con obesidad (1).
El anlisis de las condiciones socioeconmicas y su
relacin con el sobrepeso y la obesidad, constituyen un
rea de creciente inters y en expansin y de vital impor-
tancia para el conocimiento de estas enfermedades en
regiones especficas; los resultados no son fcilmente
extrapolables debido a la gran variabilidad de las caracte-
rsticas sociales, econmicas y culturales.
Varios estudios han demostrado que la relacin entre
las condiciones socioeconmicas y la obesidad pueden
variar segn los ingresos, sexo y edad (2, 3, 4). En general
la literatura sugiere que en los pases industrializados la
prevalencia de obesidad es ms significativa en los grupos
de bajos ingresos, mientras que en los pases en desarro-
llo los grupos de mayores ingresos tienen mayores proba-
bilidades de ser obesos (5, 6, 7).
Al igual que el resto de los pases de ingresos medios,
en Argentina se evidencia una alta prevalencia de sobre-
peso y obesidad, lo que causa una disminucin de la cali-
dad de vida de quienes la padecen y un incremento en la
demanda de bienes y servicios sanitarios. Segn datos de
la ltima Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR)
correspondientes a 2009, el porcentaje de personas con
algn grado de sobrepeso asciende a 53% y 18% evidencia
problemas de obesidad. Estos porcentajes, adems de
resultar elevados, muestran una tendencia creciente en
comparacin con la ENFR 2005.
Esta situacin preocupante plantea la necesidad de
profundizar el estudio del fenmeno a fin de que la imple-
mentacin de polticas estn acordes a las caractersticas
particulares de las poblacin objetivo.
Objetivos
El objetivo del trabajo es realizar, a partir de informa-
cin de la Primera y Segunda Encuesta Nacional de
Factores de Riesgo (ENFR), una descripcin de la proble-
mtica del sobrepeso y la obesidad en Argentina para
luego centrar el anlisis en la relacin entre variables
socioeconmicas seleccionadas y la prevalencia de obesi-
dad y sobrepeso utilizando tcnicas economtricas de
datos de panel.
Resultados
Al igual que el resto de los pases de ingresos medios,
en Argentina se evidencia una alta prevalencia de sobre-
peso y obesidad con una tendencia creciente entre el ao
2005 y 2009 (Cuadro 1)
Cuadro 1. Exceso de peso, sobrepeso y obesidad en Argentina
2005 2009
Sobrepeso 34.5% 35.4%
Obesidad 14.6% 18.0%
Exceso de peso 49.1% 53.4%
Fuente: realizacin propia en base a los resultados de la Primera y Segunda ENFR
Aunque este fenmeno se observa en todo el pas pre-
senta ciertas variaciones si se lo analiza a nivel provincial,
alcanzando en 2005 su punto ms alto en Santa Cruz
(58.6%) y el ms bajo en Capital Federal (44.2%). En el
caso de la obesidad, esta situacin de variabilidad entre
provincias se mantiene siendo nuevamente Capital
Federal la del ndice ms bajo (11.5%) y Tierra del Fuego el
ms alto (21.8%)
Teniendo en cuenta el nivel de ingreso, a medida que
aumenta el ingreso disminuye la obesidad (Cuadro 2).
Respecto del sobrepeso, el estrato de ingresos medios
presenta mayores guarismos, mientras que en los extre-
mos las diferencias no son significativas.
Cuadro 2. Sobrepeso y obesidad segn nivel de ingreso familiar.
Ingresos bajos Ingresos medios Ingresos altos
Sobrepeso 33.0% 36.0% 33.2%
Obesidad 16.3% 14.5% 13.1%
Fuente: realizacin propia en base a datos de la ENFR 2005.
En cuanto al sexo, el exceso de peso es mayor en la
poblacin masculina (42% vs. 27%). Esta diferencia no se
mantiene en la obesidad, donde la prevalencia en varones
es escasamente superior a la femenina (15.4% vs. 13.9%).
Esta relacin no presenta variaciones entre provincias. La
mayor prevalencia en sobrepeso y obesidad en hombres
se contradice con lo que sucede en el resto de
Latinoamrica donde la incidencia es significativamente
mayor en las mujeres (7).
A nivel nacional, existe una relacin positiva entre edad
y obesidad, aunque la encuesta no refleja la situacin en el
caso de los nios, estrato etreo donde varios estudios
sealan un aumento notable de desrdenes alimentarios,
entre ellos el exceso de peso. Esta relacin no presenta dife-
rencias significativas entre regiones.
Por su parte, el nivel educativo se relaciona inversa-
mente con la prevalencia de exceso de peso en todas las
jurisdicciones. (Cuadro 4)
Cuadro 4. Obesidad y sobrepeso segn nivel educativo.
Nivel de Hasta primario Hasta secundario Secundario
instruccin incompleto incompleto completo y ms
Sobrepeso 39.8% 36.5% 31.2%
Obesidad 21.4% 17.1% 10.8%
Fuente: realizacin propia en base a datos de la Primer ENFR
Dado el rol que representan la alimentacin saludable
y la realizacin de actividad fsica regular en la determina-
cin de la obesidad y sobrepeso, se analizan brevemente
algunos indicadores relacionados con esta temtica.
En el caso de hbitos alimentarios, la ENFR requiri a
los respondentes informacin sobre agregado de sal en las
comidas y sobre ingesta de frutas y verduras. A nivel
nacional, ms del 45% de la poblacin agrega sal a las
comidas luego de su coccin (adems, 23% lo hace siem-
pre). Por su parte, Capital Federal y Chubut son las juris-
dicciones dnde la poblacin report mayor proporcin
de agregado de sal. Los varones registran mayores tasas
de agregado de sal que las mujeres a nivel nacional y en
forma similar en todas las provincias.
Respecto del consumo de frutas y verduras, 64% de la
poblacin declar consumir regularmente este tipo de ali-
mentos (al menos 5 veces a la semana).
Esta tendencia mantiene una relacin positiva con la
edad, el ingreso y el nivel educativo en la mayor parte de
las provincias.
En cuanto a la actividad fsica, alrededor del 46% de
la poblacin manifest haber realizado escasa actividad
fsica en la semana anterior a ser encuestados. No exis-
ten diferencias significativas en los niveles de actividad
fsica entre mujeres y varones, aunque estos ltimos
informan mayor cantidad de actividad fsica intensa,
especialmente en los estratos jvenes. Tambin se evi-
dencia un mayor nivel de actividad fsica a mayor ingre-
so y nivel educativo. No existen diferencias significativas
entre provincias (Cuadro 5).
Utilizando datos de la ENFR se estim un modelo con
datos de panel donde el indicador testigo de la proporcin
de poblacin con problemas de peso depende de varia-
bles socioeconmicas y de variables de conducta. La ecua-
cin tiene la siguiente especificacin
y = Xb + u
donde:
y representa la variable dependiente,
X es la matriz de regresores,
b es el vector de parmetros que acompaa a los
regresores observados,
u es un trmino de error formado por 2 componentes, u
= u
i
+
it
, donde u
i
representa un efecto no observable inva-
riante en el tiempo y
it
es el trmino de error idiosincrsico.
24
25
KARINA TEMPORELLI / VALENTINA VIEGO
Dado que u
i
capta cuestiones no observables que en
este caso probablemente estn correlacionadas con los
regresores, el tratamiento de u
i
como aleatorio no resulta
adecuado y podra generar inconsistencia en los estima-
dores. Por este motivo, se aplica un modelo de efectos
fijos, que admite correlacin entre X y u
i
. Adems, matriz
de varianzas y covarianzas de los trminos de perturba-
cin fue estimada en forma robusta admitiendo la posibi-
lidad de heterocedasticidad entre jurisdicciones.
El conjunto de regresores est conformado por 4
variables explicativas indicadoras de las condiciones
socioeconmicas y una variable de conducta. Los facto-
res de contexto son el producto bruto per cpita de cada
jurisdiccin, su cuadrado (a fin de captar el efecto decre-
ciente y, eventualmente, negativo del nivel de ingreso
sobre los problemas de peso), la proporcin de adultos
con secundaria completa, la tasa de poblacin que posee
cobertura mdica. Como indicador de conducta se consi-
der una variable de sedentarismo, medida por la pro-
porcin de individuos que realizan actividad fsica con
escasa o nula regularidad. La definicin de las variables
se presenta en el Cuadro 6.
Cuadro 5. Actividad fsica segn sexo, edad, ingreso y nivel educativo.
Fuente: realizacin propia en base a datos de la ENFR 2005.
26
Se consideran 2 variantes de la variable dependien-
te, y. Por un lado, se toma la tasa de poblacin con
sobrepeso y por otro el porcentaje de individuos obesos
por jurisdiccin.
Los resultados indican que el nivel de ingreso incide
positivamente aunque de modo decreciente en el exceso de
peso. Este factor resulta significativo en las 2 variables
dependientes consideradas. El sedentarismo tiene una
influencia positiva en esta problemtica aunque adquiere
mayor significacin en la obesidad. La educacin y la cober-
tura mdica no resultan relevantes en la explicacin de las
diferencias entre provincias en la proporcin de poblacin
con sobrepeso, pero s se vuelven relevantes para explicar
las variaciones en la tasa de obesidad (Cuadro 7).
Por otra parte, el test de homogeneidad (que che-
quea si el efecto individual u
i
es igual entre jurisdicciones)
indica que los factores no observables no son homogne-
os en las provincias. En particular, las provincias del NOA
y NEA presentan los mayores efectos individuales mien-
tras que las provincias patagnicas y pampeanas exhiben
los valores ms bajos de u
i
. Este resultado resulta intere-
sante porque las tasas de exceso de peso ms elevadas se
registran en las provincias del NOA y patagnicas. Sin
embargo, la estimacin economtrica permite identificar
que, en el caso de la Patagonia, prcticamente el sobre-
peso y obesidad por encima del promedio nacional se
deben a las variables explicativas consideradas, mientras
que en el caso del NOA habra elementos no observables
(factores genticos, hbitos no captados en los regreso-
res, etc.) que arrojan elementos autnomos y diferencia-
les por provincia en los indicadores de exceso de peso.
Cuadro 6. Definicin y fuente de variables.
* La ENFR considera baja frecuencia a un nivel inferior a 60 minutos semanales de actividad intensa y/o 150 minutos de actividad moderada o caminata
27
KARINA TEMPORELLI / VALENTINA VIEGO
Conclusiones
Los cambios demogrficos, epidemiolgicos y nutricio-
nales producto de las ltimas dcadas han provocado un
aumento del sobrepeso y la obesidad a nivel mundial. Ya
sea originados en mayor consumo calrico o en la dismi-
nucin del gasto energtico, los indicadores muestran
que, lejos de revertirse, el problema se agrava.
La evidencia permite afirmar que tambin en
Argentina, junto con otros problemas nutricionales, el
sobrepeso y la obesidad estn convirtindose en proble-
mas de salud pblica. Estas patologas se manifiestan asi-
mismo en las poblaciones de bajos ingresos, generando
una doble carga de enfermedad ya que en algunos casos
conviven en un mismo barrio, hogar e incluso individuo
problemas de sobrepeso y desnutricin. Esto coloca a
este grupo socioeconmico en una situacin complicada
que puede hacer que sus condiciones de pobreza perdu-
ren en el tiempo.
La superposicin de problemas nutricionales complejiza
las medidas de poltica necesarias para contrarrestar ambos
fenmenos y vuelve necesario un amplio conocimiento de
los mecanismos a travs de los cuales se producen (8).
Los resultados de este trabajo muestran un impacto
positivo, aunque decreciente del nivel de ingreso sobre la
obesidad, el rol positivo de la educacin y la realizacin de
actividad fsica regular. La cobertura mdica, sin embargo,
tendra consecuencias inesperadas sobre la problemtica, al
registrarse que mayores tasas de proteccin aumentan la
prevalencia de obesidad. La estimacin de un modelo de
efectos fijos permite analizar adems el patrn espacial de
obesidad, registrando mayores guarismos correspondientes
a factores no observables en las provincias del NEA y NOA.
Teniendo en cuenta los resultados anteriores, generar
incentivos para grupos de altos ingresos, como un intento de
disminuir el consumo de determinados alimentos no es efec-
tivo si la obesidad viene acompaada de pobreza y privacin.
Es prioritario el anlisis de la extensin y distribucin
de la de la obesidad y su relacin con factores socioeco-
nmicos para identificar los mecanismos de cambios en la
alimentacin y patrones de actividad fsica en cada grupo.
La ENFR es un instrumento til para comprender la reali-
dad de esta problemtica en diferentes regiones aunque
deja de lado uno de los segmentos ms afectados por el
problema: la niez.
Una primera aproximacin parece mostrar que los
senderos a travs de los cuales el sobrepeso y la obesi-
dad se desarrollan en distintos niveles socioeconmicos
seran diferentes requiriendo intervenciones tambin
distintas. Esto pone de manifiesto la necesidad de un
anlisis multidisciplinario profundo de los mecanismos a
travs de los cuales la obesidad y el sobrepeso se insta-
lan en cada grupo. Una vez ms se evidencia la necesidad
de priorizar las actividades de prevencin de la enferme-
dad donde la educacin alimentaria debera jugar un
papel fundamental. An as, es difcil discutir medidas
para mejorar la calidad de la ingesta que permitan dismi-
nuir la prevalencia de desrdenes alimentarios cuando
los problemas de acceso no estn solucionados. Es por
eso que gran parte de los esfuerzos en este sentido se
dirigen a paliar las consecuencias y no a atacar las cau-
sas, permitiendo el agravamiento del problema.
Cuadro 7. Determinantes socioeconmicos del sobrepeso y la obesidad en Argentina 2005-2009
P-valor del estadstico t entre parntesis
28
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29
Santiago Torales*; Miguel Gonzlez*
Patricia Rodrguez**; Csar Balmaceda**
Silvia Bustamante**
RESUMEN
Se define insuficiencia renal crnica (IRC) con requerimiento de consulta nefrolgica a la presencia de un filtrado glo-
merular (FGe) <60 ml/min. Su clculo mediante creatinina plasmtica (CrP) y ecuacin MDRD4 ha demostrado apli-
cabilidad en diferentes lugares del mundo, siendo til en la deteccin precoz de IRC, con mayor fiabilidad y practici-
dad que el Clearence 24 hs (ClCr). A nivel mundial la patologa presenta prevalencia elevada e infradiagnstico, sin
datos establecidos de nuestro pas. La conducta prescriptiva local no se orienta a herramientas de screening, gene-
rando casos potenciales de falla renal oculta y dilapidando recursos sin efectividad diagnstica. Mtodos: entre Julio
y Septiembre 2010, en Santa Fe, se realiz a todo afiliado IAPOS que concurriese a analtica sangunea, medicin de
creatininemia (CrP) an sin prescripcin mdica (screening), aplicando MDRD4 (con exclusiones), consignndose pedi-
do concomitante de uremia (UrP) y/o clearence de creatinina (ClCr). Se asumi intencin diagnstica positiva cuando
se incluyera solicitud de estos analitos. Se compararon efectividad diagnstica por prevalencia de deteccin y
costo/efectividad entre grupo prescripcin vs grupo screening. Resultados: se realiz CrP a 15377 pacientes, con pre-
valencia global = 17.7% (2724) de FGe <60 ml/min. La relacin UrP/CrP fue 2.2, con 3801 CrP en grupo prescripcin,
que detect 875 casos FGe < 60 ml/min (efectividad = 23 %, 1 FGe alterado c/4.3 pedidos CrP). En el grupo screening
(11576 CrP, 75%) hubo otros 1849 casos FGe < 60 ml/min (p < 0.0001); de estos, 949 (51%) tenan prescripcin UrP
aislada. Aplicar estrategia screening en > 50 aos tendra similar efectividad diagnstica que esperar prescripciones
mdicas (1 FG alterado c/4.3 CrP). El costo por caso detectado fue $36,69 en la estrategia screening vs $89,01 (+142%)
en prescripcin mdica (UrP+CrP+ClCr) aplicando MDRD4 a todos los casos, y $278,16 (+778%) aplicndola al 33% de
las determinaciones (utilizacin real estimada). Conclusiones: la cantidad de casos adicionales (+ 209%) de FGe <60
ml/min en grupo screening (especialmente en > 50 aos con solicitud UrP aislada) indicara implementar CrP an
sin prescripcin como poltica sanitaria, para mejorar identificacin precoz de potenciales pacientes renales crnicos
de manera costo/efectiva (menor costo por caso detectado).
Palabras clave: prevalencia | ecuacin MDRD4 | screening | costo/efectividad
SUMMARY
Chronic renal failure is defined as glomerular filtration rate (eGFR) <60 ml/min, assessable by MDRD4 equation.
Worldwide, the disease has high prevalence and underdiagnosis, with no consistent data set in our country. Local
prescriptive behavior is not directed towards screening tools, generating potential cases of hidden renal failure and
wasting resources without diagnostic effectiveness. From July to September 2010, in Santa Fe city, measurements of
serum creatinine (CrP) were done in every patients attending to blood tests, even without prescription (screening
group), applying MDRD4 (and its exclusions), with concomitant registration of prescribed uremia (UrP) and/or crea-
tinine clearance (CrCl). Diagnostic intention was assumed as positive when included any of these analytes. We com-
pared diagnostic effectiveness according to prevalence, and cost/effectiveness between prescription vs screening
*Instituto Autrquico Provincial de Obras Sociales de Santa Fe (IAPOS)
**Sociedad de Bioqumicos de Santa Fe (SBSF)
DETECCIN PRECOZ DE ENFERMEDAD
RENAL MEDIANTE ESTIMACIN DE
FILTRADO GLOMERULAR POR
ECUACIN MDRD4
30
Introduccin
La insuficiencia renal crnica (IRC) puede definirse
como la disminucin del filtrado glomerular estimado
(FGe) <60 ml/min/1,73 m2 durante al menos 3 meses (1).
La presencia de la patologa implica un problema de salud
pblica a nivel mundial (2-4), afectando al 8-10% de la
poblacin. Presenta como caractersticas su condicin de
evolucin asintomtica (lo que lleva al infradiagnstico) y
a su vez, su deteccin precoz permite intervenir en fases
tempranas de la enfermedad deteniendo o endenteciendo
el deterioro de la funcin renal.
En su progresin, se constituye como factor de riesgo
cardiovascular de gran impacto: a medida que el FGe se
reduce, se agrava el pronstico de los pacientes, con mayor
tasa de hospitalizaciones, complicaciones cardiovasculares
y mortalidad, incrementando considerablemente en forma
directa o indirecta su impacto socioeconmico. El proble-
ma incrementa su complejidad global cuando los pacientes
requieren terapias sustitutivas renales, siendo all su mor-
talidad 500 veces superior a la poblacin con funcin renal
normal (3-6), con incremento equiparable en los costos: el
tratamiento dialtico se presenta como el paradigma de
baja costo/efectividad en las table leagues que estiman
los AVACs ganados por dinero invertido (7).
Desde sociedades cientficas, asociaciones de pacien-
tes y sistemas de salud se ha planteado la necesidad de
implementar polticas para enfrentarse de forma racional
a este problema, recomendando (2) a los gobiernos a
adoptar polticas de salud pblica que incorporen la IRC en
sus agendas, apoyando y financiando los programas para
su deteccin precoz y seguimiento, que incluyan acciones
sobre la prevalencia, incidencia, evolucin, cuidados y
educacin. Por tanto, debe potenciarse una estrategia de
salud renal que permita concientizar a los profesionales, a
los pacientes y a la poblacin en general sobre la impor-
tancia de conocer la funcin renal, mxime cuando existen
algunas circunstancias que no suelen tenerse en cuenta a
la hora de valorar la costo efectividad en deteccin precoz
(4). En nuestro pas conocemos muchos aspectos relacio-
nados a registros de pacientes con dilisis y transplante
(INCUCAI-SINTRA), pero se desconoce la prevalencia real
de IRC en estados ms tempranos.
An con limitaciones de precisin, la practicidad del fil-
trado glomerular estimado (FGe) por ecuacin MDRD4 se
posiciona como una herramienta de screening (Scr) para su
deteccin precoz, siendo validada y recomendada su utili-
zacin por guas e instituciones a nivel mundial (1,5,6-11) y
nacional. Existen algunas experiencias de programas de cri-
bado, tanto a poblacin general como seleccionada, si bien
est por decidir cul es la estrategia ms eficiente en fun-
cin de los recursos sanitarios disponibles (12,13) y las
caractersticas de la poblacin a evaluar (9, 14).
La modalidad de prescripcin mdica (PrM) local
siguiendo una intencin diagnstica positiva (ID+) para IRC
presenta caractersticas particulares: no solamente la
ecuacin MDRD4 presenta baja aplicacin, sino que se
registra relacin inversa de solicitudes de uremia (UrP) y
creatininemia (CrP) por parte de los mdicos, dificultando
estrategias de deteccin y dilapidando recursos sin efecti-
vidad diagnstica (EfDx). No se han encontrado datos de
una problemtica similar en publicaciones internaciona-
les, considerndose este un factor crucial que afectara los
resultados globales (tanto en trminos de baja deteccin
como de gasto sanitario no efectivo).
El presente trabajo propone por tanto, como estrate-
gia de salud pblica operativa en terreno, la aplicacin de
medicin sistemtica de CrP + MDRD4 en una muestra
representativa de pacientes, para establecer la prevalencia
potencial de IRC definiendo las caractersticas reales de
prescripcin mdica (PrM) y buscando estimar la costo /
efectividad comparativa de la estrategia screening vs
modalidad actual convencional.
Objetivos
Estimar prevalencia potencial de IRC (FGe<60
ml/m) aplicando ecuacin MDRD4.
Evaluar efectividad de la ecuacin MDRD4.
group. A total of 15,377 patients underwent CrP, with overall prevalence = 17.7% (2724 eGFR <60 ml/min by MDRD4).
The UrP / CrP rate was 2.2, with 3801 CrP in the prescription group, which detected 875 cases of eGFR <60 ml/min
(effectiveness = 23%, 1 altered eGFR every 4.3 CrP orders). In the screening group (11,576 CrP, 75% of total measu-
rements) were detected 1849 new cases of eGFR <60 ml/min (p <0.0001); of these, 949 (51%) had isolated UrP pres-
cription. Apply screening strategy in > 50 years people would have similar diagnostic effectiveness as wait medical
prescriptions (1 alterered eGFR every 4.3 CrP orders). The cost per detected case was $ 36.69 in screening group vs $
89.01 (+142%) in prescription group (URP + CrP + CrCl) assuming MDRD4 application to all cases, and $ 278.16
(+778%) applied to 33 % of the determinations (estimated real use). Additional cases (+ 209%) with eGFR <60 ml/min
in the screening group (especially in > 50 years or with isolated UrP prescription) indicates that implementing CrP
measurements even without prescription as health policy could improve early identification of potential kidney
patients in a cost/effective way (lower cost per detected case).
Key words: prevalence | MDRD4 equation | screening | cost/effectiveness.
31
SANTIAGO TORALES / MIGUEL GONZLEZ / PATRICIA RODRGUEZ / CSAR BALMACEDA / SILVIA BUSTAMANTE
Determinar caractersticas de prescripcin mdica
orientadas a deteccin de IRC.
Definir la costo efectividad de la estrategia de medi-
cin automtica de FGe.
Materiales y Mtodos
Mediante un acuerdo conjunto entre el Instituto
Autrquico Provincial de Obras Sociales de la provincia de
Santa Fe (IAPOS) y la Sociedad Bioqumica de Santa Fe
(SBSF), dentro de su mbito de cobertura (ciudad de Santa
Fe y distritos vecinos, 138.542 afiliados de poblacin
mayoritariamente urbana), se destin un esquema de
financiamiento para efectuar entre los meses de Junio-
Septiembre 2010 la medicin de CrP y MDRD4 (observan-
do sus criterios de exclusin, cumplidos durante el Acto
Bioqumico) a todos los pacientes ambulatorios de 18 a 70
aos que concurrieran para analtica sangunea por cual-
quier motivo, consignando si dicho analito tena solicitud
mdica (grupo A Prescripcin Mdica real) no (grupo B
Estrategia Screening), relevando los pedidos concomi-
tantes de UrP ClCr y la especialidad del mdico solicitan-
te. Un subgrupo aleatorio de pacientes con FGe < 60
ml/min tuvo una nueva medicin de creatininemia luego
de 3 meses para evaluar efectividad del mtodo.
Se asumi intencin diagnstica positiva para IRC
cuando la peticin incluyera UrP y/o CrP y/o ClCr. Se com-
pararon los diferentes grados de efectividad diagnstica
evaluando la prevalencia de FGe <60 ml/min en grupo A vs
B. Sobre los resultados de ambos grupos se aplicaron esti-
maciones del gasto global y costo por caso detectado uti-
lizando la sumatoria neta de gasto incurrido en cada rama
de acuerdo al valor de los analitos efectuados, buscando
contrastar los atributos de costo efectividad de ambas
modalidades.
Los datos fueron analizados estadsticamente: las dife-
rencias entre las proporciones fueron evaluadas por test
de chi 2 y las diferencias entre medias mediante test t de
Student, considerndose significativo un valor p < 0.05. Se
utiliz el programa InStat3, GraphPad Software Inc (San
Diego, USA).
Resultados
Estimacin de casos IRC potenciales (FGe <60 ml/min)
Un total de 15377 pacientes ambulatorios consecuti-
vos (15.8% de la poblacin total), fueron ingresados en el
relevamiento: a cada uno de ellos se realiz una medicin
inicial de CrP, aplicndose la ecuacin MDRD4, consignan-
do as mismo gnero y edad a partir del informe bioqumi-
co (Tabla I).
Se encontr una prevalencia de FGe <60 ml/min =
17,7% (2724 ptes). En el grupo A (por prescripcin mdica)
se solicitaron 3801 CrP, detectndose 875 casos de IRC
potencial (EfDx = 23%, 1 caso de FGe <60 ml/min c/4.3 CrP
pedidas). Las 11576 CrP restantes se realizaron como parte
del screening (grupo B, 75% de las determinaciones tota-
les) encontrndose all 1832 FGe alterados, es decir, ms
del doble de casos adicionales a los encontrados por la
modalidad prctica habitual (Tabla II). Este nmero adicio-
nal de pacientes (+209%) con probable patologa no hubie-
se sido detectado de acuerdo al criterio observado en la
orientacin de la prescripcin mdica inicial (p < 0.0001).
Los niveles de CrP y la prevalencia de IRC se incre-
mentan con la edad: por este motivo, se decidi un nuevo
anlisis estratificando los resultados de efectividad diag-
nstica de acuerdo a deciles etarios, entre los 40 y los 70
aos. En el mismo puedo notarse que la aplicacin de la
estrategia de screening de CrP + MDRD4 a partir de los 50
aos tendra la misma probabilidad de hallar un potencial
caso de IRC que esperar a las prescripciones de CrP por
parte de los mdicos (EfDx = 1 caso de FGe <60 ml/min
c/4.3 pacientes), como se describe en la Tabla III.
Implementacin de ecuacin MDRD4
y efectividad diagnstica
Se incluyeron los parmetros de la ecuacin MDRD4
en la base de datos para facturacin de la SBSF: de la
misma se tomaron datos de edad y gnero del paciente
(de sencilla obtencin) y se adicionaron los valores de
todas CrP obtenidas. El proceso se efectu mediante una
reprogramacin del sistema sin mayores inconvenientes,
permitiendo as un informe automatizado sin intervencin
de clculos manuales.
Ecuacin MDRD4 para estimacin del FG:
186 x (CrP/88,4)-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si
mujer) x (1,210 si raza negra)
De los 2724 pacientes con FGe <60ml/m detectados,
880 realizaron un nuevo control de CrP + MDRD4 luego de
3 meses por prescripcin mdica. La validez de los resulta-
dos se evalu comparativamente a travs de una tabla
tetracrica. La proporcin global de casos confirmados fue
del 58%. Se obtuvo una precisin diagnstica sensible-
mente mayor cuando se aplicaba la reevaluacin a medi-
ciones iniciales de FGe <30 ml/m (96 pacientes, 11% de las
reevaluaciones): en este grupo el rechequeo de MDRD4
confirm diagnstico en el 75% de los casos. Los indicado-
res de EfDx por grupos se muestran en la Tabla IV.
Caractersticas de prescripcin mdica
observada
Al inicio de la campaa se observ una alta tasa de
prescripcin mdica de UrP en relacin a las CrP solicitadas
(4398 vs 1661, tasa UrP/CrP = 2.2), lo cual se muestra en
sentido contrario a las estrategias de deteccin precoz. El
41% de las solicitudes analticas recibidas incluan UrP (36%
de forma aislada) mientras que slo el 23% incluan CrP.
Las solicitudes de analtica recibidas durante la cam-
paa correspondieron a 1005 mdicos adscriptos al siste-
ma ambulatorio de IAPOS; 568 (56.5%) pidieron CrP al
menos una vez, mientras que el 50 % de las 3801 CrP soli-
citadas se concentr en 79 mdicos (7,8 %). Las especiali-
dades con ms solicitudes de CrP fueron Nefrologa (58%),
Hematologa (43%), Medicina General (39%), Cardiologa
32
(36%) y Urologa (34%); sin embargo, estas especialidades
slo cubrieron el 25.9% de la poblacin estudiada (3980
pacientes). De los 15337 pedidos de analtica, 165 (1.1%)
correspondieron a los 8 nefrlogos inscriptos en el siste-
ma (0.26% de las consultas mensuales totales ambulato-
rias). En la Tabla V se muestra la distribucin observada de
pedidos de UrP y CrP en las especialidades que condensa-
ron el 75% de las consultas.
Como dato adicional, dentro del grupo de UrP aislada
se encontraron 986 (51%) de los 1832 casos con FGe < 60
ml/min, siendo posiblemente estos pacientes sospecha-
dos por los mdicos prescriptores como portadores de IRC
y evaluados con intencin diagnstica positiva, pero utili-
zando metodologa errnea. Si a esto se adiciona el resto
de pedidos en los cuales no se incluy CrP, el nmero de
casos sin deteccin precoz se hace ms amplio (Tabla VI).
Comparacin de costo efectividad
entre estrategias
Para evaluar gastos (erogacin total por una estrategia
sanitaria determinada) y costos (valor incurrido por uni-
dad de resultado obtenido (14)) se tomaron como refe-
rencia los valores en unidades bioqumicas (UB) y mone-
tarios asignados en el convenio vigente entre IAPOS y
SBSF al momento del estudio:
UrP = 1.5 UB = $7.73
CrP = 2 UB = $10.31
ClCr = 5 UB = $25.75
Dentro del acuerdo de financiamiento entre IAPOS y
SBSF se estableci a su vez un valor diferencial para la
determinacin de CrP + MDRD4 = 2.5 UB (= $12.88).
El gasto total incurrido de acuerdo a prescripcin
mdica orientada con intencin diagnstica positiva para
IRC (UrP + CrP + ClCr) fue = $77.886 ($24.962/mes), mien-
tras que aplicar la estrategia de screening (CrP + MDRD4)
a los 15337 pacientes evaluados requerira $96.808, lo
que representara un gasto adicional = $32.269/mes
(+29%, Tabla VII). Sostener la estrategia implicara un
costo incremental por afiliado = $ 0,23.
Ya que la prescripcin mdica actual no asegura la apli-
cacin de MDRD4 en todas las CrP solicitadas, se estimaron
dos escenarios potenciales: el primero (situacin ideal)
asumiendo uso de la ecuacin al 100% de las CrP por pres-
cripcin mdica; el segundo con aplicacin de MDRD4 a
partir de la proporcin de pedidos orientados como inten-
cin diagnstica positiva sobre un pool de 2/3 de las solici-
tudes analticas recibidas (% PrM de CrP + ClCr = 32.4%):
este valor se asumi como situacin de aplicacin real de
MDRD4 por parte de los mdicos prescriptores.
En base a estas definiciones, se hubiesen requerido
$36,69 por caso potencial de IRC detectado en el scree-
ning vs $89,01 (+ 142%) por prescripcin mdica en situa-
cin ideal, o bien $278,16 (+ 778%) considerando su
aplicacin al 32.4% de los casos (situacin real).
Aplicando una segmentacin etaria para el anlisis eco-
nmico similar a la utilizada en el anlisis de prevalencia, se
estim el impacto de la estrategia screening en pacientes
mayores de 50 aos. El gasto total de este enfoque sera =
$57.045 ($19.015/mes) vs $46.863 ($15.621/mes) en el
grupo de prescripciones mdicas, representando un monto
adicional = $10.182 ($3.394/mes, + 21,7%): en esta nueva
alternativa, la estrategia screening implicara un costo incre-
mental por afiliado = $ 0,07. As mismoo, el costo por caso
detectado consolida la brecha de costo efectividad favora-
ble a la estrategia screening = $26,87 vs $63,32 con pres-
cripcin mdica ideal (MDRD4 al todos los casos) y $ 195,26
en su aplicacin estimada real.
Sostener la modalidad actual de orientacin de recur-
sos diagnsticos de acuerdo a la prescripcin mdica no
slo incrementa hasta 7.8 veces el costo por caso de posi-
ble IRC detectado en situacin real, sino que pierde poten-
cialmente la oportunidad de deteccin en 2444 pacientes
(Tabla VIII).
Discusin
Si bien se han implementado varios planes y linea-
mientos en niveles provinciales para favorecer estrategias
de deteccin precoz, impulsadas desde la SAN y otras aso-
ciaciones regionales (basados principalmente en informa-
cin a la poblacin en general y formacin mdica), la
deteccin efectiva y precoz de pacientes con IRC sigue
siendo una materia pendiente en nuestro pas.
Una iniciativa conjunta de la SAN y las entidades bio-
qumicas representativas a nivel nacional (ABA - FBA
CUBRA) para un informe universal del FGe a partir del
informe automtico de CrP + MDRD4 se establece como
un potencial avance de aplicacin operativa y estratgica.
El presente trabajo tom como base este modelo, en cul
se encuentra avalado a travs de una declaracin conjun-
ta de estas entidades y el lanzamiento con el Ministerio de
Salud de la Nacin de las Guas de Prctica Clnica para
Manejo de la Enfermedad Renal (Mayo 2011).
Los datos poblacionales aqu relevados, provenientes
de grupos urbanos extrapolables a otras regiones del pas,
confirma que la IRC sera una patologa frecuente, con
caractersticas de infradiagnstico y referencia limitada a
consulta especializada. Aunque la prevalencia de IRC
observada (17.7%) en este estudio es elevada, deben con-
siderarse tambin sus limitaciones: se trataba de pacien-
tes que concurran a analtica sangunea por algn tipo de
prescripcin mdica (y potencial patologa), la mayor
parte de ellos > 50 aos (68%) y tomando una nica medi-
cin aislada de FGe por MDRD4. Sin embargo, la confir-
macin mediante la reevaluacin luego de 3 meses mos-
tr una prevalencia estimada (0.18 prevalencia inicial x
0.58 efectividad diagnstica) de IRC = 9.46%, en lnea con
resultados internacionales (1-7).
La ecuacin MDRD4 se mostr como una herramienta
de sencilla aplicacin en bases informticas, al alimentar-
se de datos bsicos del Acto Bioqumico, con relevancia
para detectar los casos verdaderos negativos en prime-
ra instancia, siendo necesaria una reevaluacin para defi-
nir la situacin de los potenciales casos positivos. En tr-
minos de efectividad diagnstica evidenci excelentes
33
ndices cuando el FGe < 30 ml/min, en funcin de los valo-
res obtenidos por razn de verosimilitud (likelihood ratio:
LR positivo > 10 y LR negativo < 1).
Dada su variabilidad en funcin de diversas condicio-
nes clnicas (hidratacin, dieta, funcin cardiovascular),
est establecido el nulo valor predictivo de la UrP en el
diagnstico y deteccin de IRC. Al inicio de la campaa,
se observ una alta prescripcin mdica de UrP en rela-
cin a las CrP solicitadas, siendo este quizs un patrn de
conducta prescriptiva en poblaciones similares. La discri-
minacin por especialidades solicitantes tambin pone
signos de alarma sobre los grupos mdicos encargados
de la evaluacin inicial de los pacientes (seguimiento cl-
nico o de atencin primaria), donde sera necesario for-
talecer conceptos sobre deteccin precoz y seguimiento
de la IRC. Si bien el criterio de intencin diagnstica posi-
tiva puede ser arbitrario, fue seleccionado y contrastado
en consenso con la opinin mdica sobre la prctica cl-
nica en general: la cantidad de pacientes evaluados con
UrP aislada o sin prescripcin de CrP evidencia no slo
una prdida de oportunidad diagnstica (la concurrencia
del paciente a realizar analtica sangunea) sino tambin
de un volumen creciente de recursos sanitarios desper-
diciados (el gasto medio en UrP aisladas solicitadas
asciende a > $16.000/mes).
Como elemento asociado a este anlisis de eficiencia
sanitaria (mayor resultado por gasto incurrido), la evalua-
cin econmica desde un perfil de costo efectividad evi-
denci un moderado incremento de gastos (que se neu-
tralizaran con la prdida de recursos en UrP prescriptas)
pero con alto impacto en trminos de costo por caso
detectado, al incrementarse significativamente la probabi-
lidad de detectar casos potenciales mediante la estrategia
screening, la cual se hace ms clara an en individuos con
solicitud aislada de UrP mayores de 50 aos.
El nmero de casos potenciales de IRC adicionales con
FGe <60 en el grupo screening (especialmente en mayores
de 50 aos con prescripcin de UrP aislada) indicara la
necesidad de implementar CrP + MDRD4 de forma siste-
mtica, sin esperar la solicitud mdica en una primera ins-
tancia, mejorando as la identificacin precoz de forma
costo efectiva, con incrementos marginales pequeos
sobre el gasto final pero mayor eficiencia por menor costo
por caso detectado.
Tabla I: Datos generales por gnero, edad y FGe alterados
Tabla II: Datos por niveles de FGe (generales y grupos de evaluacin)
34
Tabla III: Comparativa de efectividad diagnstica Grupo A vs B (en deciles)
Grupos Total / % FGe < 60 ml/min 1 FGe alterado cada
A (CrP solicitadas) 3801 25% 875 23% 4.3 pacientes
B (en deciles)
40 a 50 aos 2647 17% 334 13% 7.9 pacientes
50 a 60 aos 3670 24% 668 18% 5.5 pacientes
60 a 70 aos 3704 24% 1021 28% 3.6 pacientes
> 50 aos 7374 48% 1689 23% 4.3 pacientes
TOTAL 15377 2724 18% 5.6 pacientes
VP: valor predictivo; LR: likelihood ratio
Tabla V: Distribucin de prescripcin por especialidades
Tabla VI: Prevalencia de FGe alterados en pedidos con UrP aislada o sin ID+
Tabla IV: Efectividad diagnstica de ecuacin MDRD4
35
Tabla VII: Gasto y costos comparativos entre estrategias (general y > 50 aos)
Tabla VIII: Costos comparativos x caso detectado entre estrategias (general y > 50 aos)
36
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37
Gabriela Hamilton*
ENFERMEDADES CATASTROFICAS
ESCENARIOS POSIBLES DEL GASTO TOTAL
EN LA FIBROSIS QUISTICA
Introduccin
Hay un conjunto limitado de enfermedades que regis-
tran una baja prevalencia y demandan un volumen cre-
ciente de recursos. A las mismas se las denomina enfer-
medades raras o catastrficas, por su peso bajo relativo
sobre la carga de enfermedad o bien por su impacto eco-
nmico
27
para los pacientes y grupos familiares.
Las enfermedades catastrficas (EC) configuran una
encrucijada para los gobiernos porque, de no asumir el
Estado polticas adecuadas, generarn nuevas ineficien-
cias e inequidades ya que por una parte, los recursos
financieros disponibles para salud podran resultar asig-
nados a gastos poco efectivos y por otra, el impacto
financiero que las mismas implican para quienes la pade-
cen, podran excluir al paciente del tratamiento adecua-
do, se aumenta la brecha entre los que acceden a los tra-
tamiento y los que no, entre las personas con recursos
econmicos suficientes para enfrentar una enfermedad
y las que no lo tienen
El principal factor que impulsa ese gasto creciente
esta basado en el precio de los medicamentos que se
emplean en el tratamiento de dichas enfermedades. Se
trata, en general, de productos monoplicos, que tienen
un nico oferente y registran barreras de entrada relevan-
tes como la proteccin de los Derechos de Propiedad inte-
lectual (patentes), registran los mayores precios y muy
baja sustitucin. Por lo cual la demanda permanece cauti-
va resultando inelstica al precio.
La Fibrosis Qustica es una enfermedad autosmica
recesiva letal, en Argentina es la patologa que presenta el
mayor gasto total en medicamentos, si se excluyen los que
son oncolgicos y para el VIH/SIDA. Al analizar el costo por
tratamiento, el mayor corresponde a las enfermedades de
Gaucher, Chron y Fabre.
El objetivo del presente trabajo es identificar escena-
rios de reduccin del gasto en tratamientos de la Fibrosis
Qustica como un mecanismo facilitador del acceso opor-
tuno y equitativo al tratamiento
En la presente investigacin se proponen definiciones
de Enfermedades Catastrficas y Medicamentos de Alto
Costo, se describen las caractersticas de la Fibrosis Qustica
y su tratamiento. Por ltimo se calcula el costo de los trata-
mientos con medicamentos en diferentes escenarios
Enfermedades catastrficas
Las enfermedades de alto costo o catastrficas (EC),
pueden definirse de diversas maneras, desde un punto
de vista de salud, las enfermedades Catastrficas son las
que implican un riesgo inminente de muerte o perdidas
irreparables de la salud fsica que no puede revertirse.
Desde el punto de vista financiero son aquellas que su
tratamiento requieren un desembolso de dinero impor-
tante, esta segunda definicin es la que se utilizar en el
presente documento.
Representan patologas que tienen un alto costo y que
excede algn umbral considerado normal. Estos padeci-
mientos, generalmente, impactan con fuerza en el presu-
puesto familiar y, eventualmente, dejan a las familias en
un estado de insolvencia financiera temporal o definitiva.
Existe la convencin de que una enfermedad, tiene un
impacto catastrfico, cuando para su atencin se destina
ms del 30 % del presupuesto familiar
28
. Existe la equivo-
cada creencia de que estas enfermedades, generalmente,
se consideran como de alta incidencia en las sociedades
* Master en sistemas de Salud y Seguridad Social. Ex Directora del Programa Nacional de VIH/SIDA y ETS del Ministerio de Salud
de La Nacin.
27. La Organizacin Mundial de la Salud define como catastrficas a las enfermedades cuyo tratamiento involucra un costo directo
igual o superior al 30% del ingreso del hogar donde hay un paciente afectado.
28. Wyszewianski L (1986). Families with catastrophic health care expenditures. Health Service Research. Diciembre. En: Aedo
C, editor. Los Problemas de Salud del Adulto Mayor y las Enfermedades Catastrficas. Chile: Estudios Pblicos, No.
63;1996 (Invierno).p. 285-365.
38
ms desarrolladas y, por contraste, de menor prioridad en
el inters pblico de los pases en vas de desarrollo, lo
que disminuye la necesidad de implementar acciones
urgentes para detener su crecimiento entre la poblacin,
sobre todo, para contener el rpido incremento de su pre-
valencia entre los menos favorecidos
29
.Es as que resultan
trascendental la implementacin de estrategias sanitarias
que prioricen la accin pblica y en especial en los grupos
ms vulnerables.
A continuacin se presentan algunas de sus caracte-
rsticas:
Tienen bajo impacto sobre la carga de enfermedad.
Desde una perspectiva
epidemiolgica no son prioritarias, puesto que su
incidencia es baja y el tratamiento que se puede dis-
pensar se concentra ms en los cuidados paliativos
que en la posibilidad de cura.
Generan severos daos en la salud de quien la pade-
ce. Se trata de enfermedades
crnico degenerativas o infectocontagiosas que se
cronifican y son causantes de discapacidad y muerte.
Motivan un acelerado ritmo innovativo de la tecno-
loga mdica, de la industria
farmacutica y de la biotecnologa. Impulsan rpidos
avances en el tratamiento puesto que, por configurar
un mercado atractivo, el sector privado destinan
sumas crecientes a la investigacin y desarrollo en
estas enfermedades. Sin embargo, los logros obteni-
dos hasta el momento no permiten, en la mayora de
los casos, curar sino que se limitan a frenar la evolu-
cin y a proveer cuidados paliativos.
Presentan una curva de gastos diferente. La evolu-
cin habitual en el gasto generado
por una persona con una patologa determinada pre-
senta el fenmeno de regresin a la media, esto es que
quien gasta ms el primer ao, lo har en menor pro-
porcin en el siguiente, en las enfermedades catastr-
ficas la evolucin se realiza en forma extremadamente
lenta, denominndose este comportamiento rever-
sin lenta a la media
30
. Si bien muchas de estas enfer-
medades requieren procedimientos de alta compleji-
dad para su diagnstico y/o tratamiento, son los medi-
camentos un elemento crucial, tanto por su elevado
costo individual en algunos casos como por la cronici-
dad de su requerimiento en muchos otros.
Su financiacin desde el presupuesto de los hogares
resulta insustentable
Desde el punto de vista de la financiacin de las mis-
mas, resulta impensable que sta surja del gasto de
bolsillo del paciente pero la utilizacin de otras fuen-
tes de financiamiento pone en riesgo potencial la via-
bilidad financiera del sistema en su conjunto. Por
estos motivos la Organizacin Mundial de la Salud
propone que los sistemas de salud-, no solo deben
fomentar la salud de los ciudadanos, sino tambin
protegerlos frente a los costos de la enfermedad. Los
gobiernos deben reducir el regresivo gasto individual
en salud y crear sistemas de financiamiento y prepa-
go que reduzcan el riesgo para los ciudadanos
31
Medicamentos de Alto Costo

Los de alto costo son un subconjunto de medicamen-
tos para los cuales se agravan los problemas de acceso
32
.
En la mayora de los casos estos medicamentos sirven para
el tratamiento de enfermedades catastrficas y presentan
caractersticas distintivas. El mercado de medicamentos
admite mltiples clasificaciones. Para profundizar el anli-
sis, es necesario distinguir, al menos, tres submercados
de: productos monoplicos, productos competidores y
productos de venta libre. La distincin es relevante por-
que las barreras de ingreso (y consecuentemente los nive-
les de de concentracin), la elasticidad precio y las formas
de financiacin difieren en cada caso.
En primer lugar se encuentra el submercado de pro-
ductos innovadores, en el que existe una barrera de entra-
da (la patente) que preserva monopolios. Hay por tanto una
renta monoplica que el productor obtiene al resultar habi-
litado a establecer precios muy por encima del costo de
produccin y que le permitiran recuperar los costos hundi-
dos que involucra la I&D. Este submercado crece en todo el
mundo. En cantidad de productos, pero mucho ms en fac-
turacin (volumen de ventas). Los precios medios de estos
productos tambin tienden al alza y se registra una signifi-
cativa inelasticidad precio en la demanda.
Los productos monoplicos constituyen el taln de
Aquiles de los sistemas de salud ya que absorben porcio-
nes cada vez mayores de sus recursos. A su vez, un alto
ritmo de innovacin que da preferencia al desarrollo de
respuestas para enfermedades crnicas, junto a los avan-
ces de las poblaciones en la transicin epidemiolgica y
demogrfica, introducen nuevos y mayores desafos para
los financiadores institucionales. No solo porque el gasto
prestacional crece y, dentro de l, el gasto en medicamen-
to lo hace a un ritmo ms acelerado; sino porque este
gasto se concentra en pocos beneficiarios. Esto introduce
desafos a la sostenibilidad de la financiacin y de equidad
en la asignacin de los recursos.
29. Santos Padrn H (2003). Pobreza y marginalidad como criterio de priorizacin para las enfermedades catastrficas en Mxico.
Disponible en: http://www.scielosp.org/pdf/rcsp/v34n2/v34n2a03.pdf. Visitado el 20 de abril de 2010.
30. Beebe J (1988). Medicare Reimbursement and Regression to the Mean. Health Care Financing Review 9, pp 9-22.
31. OMS (2000). La salud en el mundo (World Health Report 2000). Ginebra. 2000.
32. OPS (2009). El acceso a los medicamentos de alto costo en las Amricas: contexto, desafos y perspectivas. Serie Tcnica No. 1
Medicamentos esenciales, acceso, e innovacin. Organizacin Panamericana de la Salud. rea de Tecnologa, Atencin de la Salud
e Investigacin. Proyecto de Medicamentos Esenciales y Productos Biolgicos (THR/EM). Washington DC. Octubre, Pgina 18.
39
GABRIELA HAMILTON
Dentro del submercado de los productos monoplicos
interesa distinguir aquellos de mayor precio y que regis-
tran tambin mayor tendencia al alza. Se trata del seg-
mento de los biotecnolgicos, aquellos productos que han
sido elaborados con materiales de origen biolgico, como
microorganismos, rganos, tejidos, clulas o fluidos de ori-
gen humano o animal o tambin por un proceso biotecno-
lgico de ADN recombinante, a partir de una protena o
cido nucleico
33
.
En la formulacin de polticas farmacuticas se enfren-
ta el doble desafo de garantizar medicamentos econmi-
cos para muchos y tambin medicamentos de alto costo
para pocos. Es que la transicin epidemiolgica en la
regin presenta hoy perfiles combinados. Por un lado, los
pases necesitan extender cobertura de las acciones garan-
tizando el acceso a medicamentos esenciales para grandes
contingentes de poblacin an excluidos. Por otro lado,
hay una creciente demanda de medicamentos de alto
costo para el tratamiento de enfermedades crnico-dege-
nerativas.
La Fibrosis Qustica
La Fibrosis qustica es la enfermedad autosmica
recesiva letal ms frecuente en la poblacin de raza blan-
ca es tambin conocida con el nombre de Enfermedad
Fibroqustica del Pncreas (FQ),
La esperanza de vida se ha incrementado notablemente
gracias a un mejor conocimiento de la fisiopatologa de esta
enfermedad y al tratamiento multidisciplinario de estas per-
sonas. Se estima que la incidencia de la Fibrosis Qustica en
Espaa es de un caso de cada 3500 nacidos vivos
34
(, en
Argentina se estima una incidencia de 1:6000
35
recin naci-
dos vivos y 1 en 30 portadores sanos de la enfermedad. Se
trata de una enfermedad gentica de tipo recesiva
36
.
Es una enfermedad grave que afecta el sistema respira-
torio y digestivo de nios y jvenes, no desaparece y tiende
a empeorar con el tiempo La edad de diagnstico es alrede-
dor de los 2 aos y la sobrevida media es hasta los 39 aos.
En Argentina se esta elaborando un registro de pacientes
con FQ, en la actualidad se estima que en el pas habran
1500 pacientes de los cuales 1200 requeriran tratamiento
37
Hay pases como Chile que tienen un programa verti-
cal especifico dada la gravedad de la patologa.
En Argentina en el 2007 se aprob del ley nacional
26.279, llamada de pesquisa neonatal, es ahora obligatoria
para todos los hospitales pblicos y privados la extraccin
de una muestra de sangre a los recin nacidos para detec-
tar nueve enfermedades, entre las que se encuentra la
Fibrosis Qustica.
La Provincia de Buenos Aires mediante las leyes pro-
vinciales 10922 y 11095 establece que a travs de la
Cuenta Especial Banco de Drogas Antineoplsicas, creada
por Ley 7.123, se proveer de los medicamentos especfi-
cos, insumos necesarios y vitaminas complementarias que
hacen al tratamiento de base, a los Centros de Referencia
y servicios pertinentes estatales, provinciales o municipa-
les, para el diagnstico y uso exclusivo en el tratamiento
de la enfermedad Fibroqustica (Mucovisodosis).
Los costos de tratamiento
Los dos Medicamentos de Alto Costo involucrados en
el tratamiento de la FQ son: la Alfa Dornasa (2.5 mg/dia) y
la Tobramicina Aerolizada (600 mg/dia con 28 das de tra-
tamiento alternados con un descanso de 28 das).
A diferencia de la Alfa Dornasa en la que hay un labo-
ratorio nico en la Tobramicina, en el 2010, ocho labora-
torios contaban con presentaciones, es as que este seria
un mercado competitivo porque son ms de 6
38
(Tabla 1),
pero al comparar el ao 2010 con el 2011 se detectan que
2 laboratorios ya no figuran en los manuales farmacuti-
cos Kairos o alfa beta y 3 no han actualizado sus precios en
los ltimos 3 aos, lo que hace pensar que estn fuera del
mercado, o sea que la existencia de slo 3 presentaciones
transforma en un ao al mercado en poco competitivo.
Quedan as las presentaciones de: Tetrafarm, Teva Tuteur
y LKM cuyo precio sufri un incremento del 13, 15 y 21 %
en el ltimo ao. Si consideramos solo el costo e estos tres
tratamientos la diferencia entre el tratamiento ms caro y
el ms barato es de un 23 %. (Tabla 2)
Al calcular el costo anual del tratamiento con
Tobramicina se considero $ 296 mil que corresponde a
la mediana de los mismos, siendo el rango de costos
entre 265 y 326 mil $/ao de tratamiento y que el 45 %
de los pacientes bajo tratamientos deben recibir
Tobramicina, se calculan ambos costos con y sin
Tobramicina (Tabla 3) dada la variacin.
El costo promedio para el total de las personas que requie-
ren tratamiento (n= 1200) y considerando que el puede ser
planteado como: poblacin argentina de cualquiera de las
tres patologas consideradas puede ser planteado como:
33. Tobar F; Hamilton G, Lifschit E. Respuestas de los pases para promover el acceso a los medicamentos de alto costo en Poltica
y Gestin de la Cobertura de Medicamentos de Alto Costo-Relevamiento de la respuesta internacional y respuesta del Fondo
Nacional de Recursos- Publicacin Tcnica N 13- Montevideo- Fondo Nacional de Recursos -2010.
34. Federacin espaola de Fibrosis Qustica, revisado 20 de Junio del 2011 en http://www.fibrosisquistica.org/index.php?pagi-
na=fibrosi
35. Programa de pesquisa Neonatal de La Fundacin Bioqumica Argentina
36. Segal Edgardo. Consenso de Fibrosis Qustica. Arch. Argent.Pediatr 1999;97 (3):188
37. Consenso de expertos del Hospital Peditrico Dr. Garrahan
38. Tobar, F- Medicamentos de alto costo en Argentina- IEPS- Segundo Informe de investigacin- Medicamentos & Salud- revisado
el 15 de Mayo del 2011 en http://www.apm.org.ar/es/cultura/ieps_2do_informe_medicamentos_y_salud.pdf-
40
C
i
= 0,55*C
1
+0,45*C
2
Siendo
C
1
: costo tratamiento sin Tobramicina
C
2
: costo tratamiento con Tobramicina
El costo medio del tratamiento de la Fibrosis qustica es de
$210 mil siendo el gasto estimativo para la atencin de
1200 pacientes de $ 251,5 millones.
Escenarios del Gasto en Fibrosis Qustica
La tabla 4 presenta el gasto total en tratamientos para
Fibrosis qustica contemplando tres escenarios alternativos.
En el primero de ellos (Escenario 1) se consider la cober-
tura de los pacientes estimados adquiriendo los
Medicamentos de Alto Costo a precios minoristas (PVP). Es
decir, simula la expansin del modelo de provisin vigente
en el PROFE, las obras sociales (Pami, OSN, OSP) y las pre-
pagas, se calcul a partir del costo medio de tratamiento.
Tabla 1: Tobramicina aerolizada Diferentes presentaciones comerciales y precios por unidad en Argentina
aos 2010 y 2011. En pesos corrientes.
Tabla 2 Tobramicina aerolizada - Diferentes presentaciones comerciales y costos de tratamiento anual en Argentina 2011.
En pesos corrientes.
Tabla 4. Gasto anual de Fibrosis qustica en Argentina segn
escenarios alternativos. En millones de pesos corrientes. 2011
Fuente: Elaboracin propia en base a datos de manual farmacutico Kairos
Nota (1) el clculo de precio por unidad se realiz con las presentaciones de 56 ampollas. Slo 3 laboratorios cuentan con presentaciones de 28 (Tetrafarm, Quim Luar y DOSA)
Fuente: Elaboracin propia en base a datos de manual farmacutico Kairos
Fuente: Elaboracin propia.
Fuente: Elaboracin propia en base a datos del manual farmacutico Kairos
Tabla 3: Fibrosis qustica Costo medio Anual de la medicacin
principal en Argentina 2011
41
GABRIELA HAMILTON
En el Escenario 2, se consider que todos los productos
seran adquiridos a travs de compras centralizadas. Esto
debera involucrar economas de escala, as como reduccin
de costos de intermediacin. Para estimar las economas de
escala posibles se asumi como hiptesis la extrapolacin a
la Argentina de la normativa asumida por Brasil que regla-
menta que en toda compra pblica se debe obtener un des-
cuento de al menos 24,69% sobre el precio de salida de
laboratorio
39
. Cabe resaltar que el Precio de salida de labo-
ratorio no equivale al PVP, porque al mismo se incorporan
mrgenes de ganancia del distribuidor y del vendedor mino-
rista, as como impuestos. Por lo tanto, para estimar la
reduccin de los costos de intermediacin se parti de estu-
dios anteriores sobre la formacin de precios de los medi-
camentos en Argentina que concluyeron que el PVP equiva-
le a un 151% del precio de salida de laboratorio (o en otros
trminos el precio de salida de laboratorio equivale al 66,4%
del PVP)
40
. Aplicando ambos factores de correccin (el aho-
rro por compra pblica centralizada, del orden del 24,7% y
descontando los mrgenes e impuestos que se agregan al
Precio de salida del laboratorio, del orden del 66%) a la vez,
el descuento potencial obtenible sera del orden del 51%.
En el Escenario 3, a los ahorros atribuibles a compras
centralizadas se agregan economas posibles a partir de la
racionalizacin de las adquisiciones. En los casos de los
tratamientos de la fibrosis qustica y con Hormona de cre-
cimiento se registra una amplia gama de precios. Por estos
motivos, como hiptesis mxima de ahorro, en este esce-
nario se considero la disminucin del gasto en funcin de
la eleccin de la alternativa teraputica ms econmica
del mercado. En este escenario de mximo ahorro el gasto
es un 54 % menor al escenario de tratamiento medio (
escenario 1 ) y es 57 % menor al supuesto de utilizacin de
la opcin de Tobramicina de mayor costo.
Reflexin Final
A pesar de ser costos solo de tratamientos es posible
observar la variabilidad de los mismos entre las opciones de
menor precio y mayor precio en los casos que existe compe-
tencia. El definir los protocolos de tratamiento basados en
evidencia cientfica y los criterios de inclusin y exclusin de
los mismos es un paso fundamental al decidir la cobertura de
estas patologas dado que pequeas variaciones en la poso-
loga se traslucen en grandes disminuciones del gasto lo que
permitira a un mayor nmero de personas recibir sus trata-
mientos en tiempo y forma y que la poltica implementada
cumpla con el principio de equidad.
39. En Brasil, la actual poltica de control de precios des realizada por la Cmara de Regulacin del Mercado de Medicamentos
(CMED), que define el precio con el cual un producto ingresa al mercado as como los reajustes a ser incorporados. En junio de
2007, el Ministerio de Salud asumi una iniciativa para garantizar una reduccin mnima del orden del 24,69% en el precio de
146 productos adquiridos por el SUS para condiciones que requieren uso continuado de medicamentos (contemplando tambin
medicamentos denominados excepcionales, siempre de alto costo y, va de regla, usados en enfermedades de baja prevalencia
y en los cuales el SUS invirti, en 2007, nada menos que R$ 1,6 mil millones (alrededor de U$S800 millones) Extrado de:
Cabral de Barros, Jos Augusto. Os frmacos na atualidade. Brasilia, Anvisa. 2008. Pgina 72.
40. Cf. ISALUD. El mercado de medicamentos en Argentina. Estudios de la Economa Real (Buenos Aires); 1999: 13 Ministerio de
Economa Obras y Servicios Pblicos. Pginas 72 74.
43
Diego Mximo Lange*
Ernesto Gmez Passanante*
Jorge F. Rios*
RESUMEN
Objetivo: comparar los costos hospitalarios del tratamiento del cncer de crvix. En dos estadios clnicos: inicial, prein-
vasor y avanzado local estadio Ib.
Material y mtodo: historias clnicas del Hospital, con diagnstico de SIL de alto grado (Bethesda), y diagnstico de
cncer invasor de crvix estado Ib, al momento de la consulta.
Resultados: el costo del tratamiento del cncer invasor es aproximadamente el triple del costo del tratamiento de una
lesin en estado inicial.
Conclusiones: tratar las lesiones de cuello uterino en estado inicial tiene menor costo que el tratamiento de estados
avanzados.
Palabras claves: costos | cncer | crvix | tratamiento.
ABSTRACT
Title: Comparison of Costs in prevention and treatment of Cervix Cancer
Authors: Dres Diego Mximo Lange, Ernesto Gmez Passanate, Jorge F. Rios.
Place and Date: Departamento de Ginecologa.
Hospital de Clnicas Jos de San Martn. Buenos Aires Argentina 2011
Objective: To compare the institutional costs in prevention and treatment of cervix cancer lesions
Methodology: Clinical records reviewed from patients with HGSIL (Bethesda) and Cervix Cancer stage Ib, Diagnosed
at the Hospital
Results: The treatment costs of invasive cervix cancer are approximately three times higher than the treatment of
initial lesions.
Conclusions: To treat the cervix cancer lesions in an early state has a minor cost than the treatment in advanced
lesions.
Key words: Costs | Cancer | Cervix | Treatment.
* Hospital de Clnicas Jos de San Martn Departamento de Tocoginecologa. Universidad de Buenos Aires.
Argentina. Ao 2010.
EVALUACIN DE LOS COSTOS EN EL
TRATAMIENTO DEL CNCER DE CUELLO
UTERINO EN ETAPA PREINVASORA
Y ESTADIO IB (AVANZADO LOCAL)
Introduccin
El cncer de cuello uterino como un problema de salud
Mortalidad
La evaluacin de la mortalidad se elabor en el INSTI-
TUTO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA, con los datos extra-
dos de las estadsticas vitales publicadas por el Programa
Nacional de Estadsticas de Salud.
El cncer de cuello uterino representa el 10% de la
mortalidad femenina por cncer, que lo sita en el sexto
lugar como causa de muerte en la poblacin femenina
argentina. La mortalidad por cncer de cuello uterino en
menores de 35 aos es de 5.4%, y en mayor porcentaje se
registra entre los 40 y 50 aos, lo cual justifica la edad de
inicio de la pesquisa.
Con una tasa de mortalidad de 4.6 por 100.000 muje-
res para el ao 1994. No se observaron variaciones en las
tendencias de los ltimos 14 aos, lo que permite suponer
44
que las tasas registradas son un reflejo de la historia natu-
ral de la enfermedad, donde las acciones tomadas hasta el
momento no han tenido ningn impacto sobre el nmero
de muertes (7-8-9-10-11).
El cncer de crvix uterino ocupa el segundo lugar en
orden de incidencia despus del cncer de mama dentro de
los tumores malignos del aparato genital femenino (15).
Su aparicin esta asociada con la infeccin con el virus
HPV (20) (41) cuya principal va de contagio es la sexual. No
siempre la infeccin por HPV progresar al cncer de crvix,
sin embargo librada a su evolucin puede progresar a carci-
noma de cuello uterino en aproximadamente diez aos (15).
El diagnstico precoz de HPV en cuello uterino y su tra-
tamiento previene esta progresin, ambos se realizan
mediante mtodos sencillos como la toma de extendido
citolgico y la colposcopa (1) (7).
El tratamiento temprano puede realizarse mediante
mtodos no complejos. Uno de estos mtodos es la coni-
zacin cervical, que es un procedimiento diagnstico y a la
vez teraputico con el cual se realiza la escisin de parte
del cuello uterino que contiene la lesin inicial. Esta indi-
cado el tratamiento de lesiones iniciales no invasivas, pero
de futura progresin maligna (SIL de alto grado de clasifi-
cacin BETHESDA).
Si no se detecta en etapas tempranas, establecido ya el
cncer invasor es necesario tratamientos de mayor com-
plejidad que pueden ser quirrgicos, quirmioterpicos o
radioterpicos. La opcin quirrgica que tomamos en
cuenta en ste trabajo es la operacin de Wertheim-
Meiggs, que consiste en una ciruga denominada opera-
cin de Werthein II o Piver III o colpo-anexo-histerectoma
total ampliada, con vaciamiento ganglionar para pacientes
en estadio Ib (FIGO) (11-12-13-14-15).
El objetivo de ste trabajo es establecer la diferencia
entre los costos hospitalarios del diagnstico y tratamien-
to del cncer de cuello uterino en el Servicio de
Ginecologa de un Hospital Universitario. Se comparar el
costo del tratamiento de una lesin premaligna con el de
un cncer invasor ya establecido mediante los mtodos
antes mencionados.
Material y Mtodos
Se revisaron 96 historias clnicas y los informes de ana-
toma patolgica de pacientes internadas en el Servicio de
Ginecologa del Hospital de Clnicas Jos de San Martn
durante los aos 2005 y 2006 con diagnstico de SIL de
alto grado (displasia moderada a severa) tratadas con coni-
zacin cervical, y pacientes con diagnstico cncer de cr-
vix invasor (estado Ib), tratadas con ciruga de Wertheim-
Meigs. Se analizan los costos de insumos, recursos huma-
nos y pruebas diagnsticas segn el nomenclador de cos-
tos del Hospital para establecer las diferencias entre los
dos grupos. Se calcula el costo total de cada procedimien-
to, los porcentajes correspondientes a procedimientos
diagnsticos, procedimientos teraputicos e internacin y
se compararon ambos grupos.
De un total de 113 historias clnicas con diagnstico
de cncer de cuello de tero en el ao 2005 y 2006, se
utilizaron 96. Incluyndose solamente aquellas que no
tenan historia de re-ingresos, complicaciones postqui-
rrgicas o que hayan requerido tratamientos adyuvantes.
Se incluyen solamente las pacientes que tenan entre
40 y 50 aos de edad, que se considera el rango etreo
de mayor prevalencia de sta enfermedad.
Se toma como referencia para el anlisis de los cos-
tos el nomenclador interno del Hospital porque stos
pueden variar de una institucin a otra.
Resultados
De las 96 historias clnicas seleccionadas, 42 corres-
pondieron a conizaciones cervicales y 48 a operaciones de
Wertheim - Meigs. En el ao 2005 se realizaron 24 coniza-
ciones y 28 operaciones de Wertheim Meigs, mientras que
en el ao 2006 se realizaron 18 conizaciones y 20 opera-
ciones Wertheim - Meigs. Grafico.1 Se descartaron seis
historias clnicas por no contener datos suficientes.
El costo total de una conizacin cervical es de
$1010,Grafico.2 de los cuales $42 corresponden a pro-
cedimientos diagnsticos, entre los cuales incluimos la
toma de extendido citolgico, la colposcopa, los recur-
sos humanos y los materiales descartables. $668 a pro-
cedimientos teraputicos, que incluyen el procedimien-
to quirrgico, material descartable y recursos humanos
y $300 al costo de internacin, que normalmente no
supera los dos das.
Total de Intervenciones
45
DIEGO MXIMO LANGE / ERNESTO GMEZ PASSANANTE / JORGE RIOS
El costo total de una ciruga de Wertheim Meigs es de
$2835 correspondiendo $247 a procedimientos diagnsti-
cos (similares a los anteriores), $1680 a procedimientos
teraputicos, incluyendo el procedimiento propiamente
dicho, uso de quirfano, material descartable y recursos
humanos de y $900 al costo de internacin, que en ste
caso se prolonga a ocho das de internacin. Grafico. 3.
Porcentajes del Costo Total
Valor Total de Intervenciones
46
Discusin
Segn los resultados obtenidos, podemos observar que
el costo del tratamiento de un estado avanzado de un cn-
cer de cuello mediante la ciruga de Wertheim-Meiggs supe-
ra ampliamente al tratamiento de una lesin premaligna.
Una vez establecida la infeccin por HPV en el cuello
uterino, su progresin hacia el carcinoma invasor es relati-
vamente lenta (diez aos aproximadamente) (16).
Esta lenta progresin nos ofrece un perodo en el cual el
cncer de cuello de tero puede ser fcilmente detectado y
curado mediante procedimientos sencillos y de bajo costo,
acordes a los recursos de un pas como el nuestro (7).
En nuestro Hospital el procedimiento de screening y
diagnstico de lesiones cervicales es:
Diagnstico
Citologa: examen citolgico crvico vaginal (exo y
endo cervical). Es para portadoras de algn sntoma gine-
colgico, en poblacin asintomtico en campaas masivas
de deteccin, pesquisa del carcinoma de cuello uterino y
de sus precursores (CIN)
Colposcopa: junto a la citologa, sirven para el diag-
nstico temprano de las lesiones preneoplsicas del cuello
uterino y el resto del tracto genital inferior.
Gua la biopsia, seleccionando las reas de mayor sos-
pecha, incluso dentro de una imagen patolgica. Una
biopsia cervical sin control colposcpico lleva al riesgo de
diagnstico falso negativo en un alto porcentaje de casos.
La zona de transformacin es de gran importancia colpos-
cpica, pues en ella aparece la mayora de las lesiones de
carcter maligno.
Biopsia: la colposcopa y la citologa son mtodos de
deteccin, pero la certificacin diagnstica de la lesin
cervical se obtiene mediante el examen histolgico.
Forma de biopsia del cuello uterino:
A. Simple: toma de uno o ms fragmentos de la mucosa
cervical, mediante una pinza sacabocado, bajo con-
trol colposcpico en solucin formol 10% o lquido de
Bowin (solucin picroformol actico)
B. Endocervical: para sospecha de lesin endocervical,
con pequea cureta abrasiva de Kevorkien, se obtie-
ne lonjas de endocrvix.
C. Ampliado: reseccin electroquirrgica con asa (Leep),
conizacin.
Diagnstico del CIN
Estudio de canal endocervical
1. Cepillado endocervical
2. Raspado endocervical
3. Microcolpohisteroscopa
Tipificacin de ADN viral
1. Tcnicas Blot; Shouthern Blot-Dot Blot; Fish
2. Hibridizacin in situ
3. Tcnica PCR
4. Captura de hbrido (ms sencilla y rpida)
Metodologa en el estudio de las lesiones cer-
vicales y conductas frente a estas
La citologa exfoliativa y la colposcopa son mtodos de
deteccin, y la biopsia es un mtodo de diagnstico. Los
mtodos deben aplicarse en forma masiva a toda la pobla-
cin an sin sntomas. La biopsia se indica ante la sospecha
colposcpica o citolgica. Todo diagnstico citolgico o col-
poscpico de malignidad debe ser corroborado mediante la
biopsia antes de tomar una conducta teraputica.
Utilizacin sistemtica de la colposcopa y de la citologa
exfoliativa como mtodos de deteccin precoz de cncer de
cuello uterino en toda mujer adulta, una vez por ao.
Esquema de conducta ante distintas situaciones
A. Citologa (-) y colposcopa (-): control peridico anual.
En procesos inflamatorios o tumores benignos, hacer
tratamiento de stos y control.
B. Citologa (-) y colposcopa (sospechosa o +): biopsia
dirigida
C. Citologa (sospechosa o +) y colposcopa (-): repetir
citologa, y si es nuevamente sospechosa, hacer un
raspado endocervical. Si este es negativo y se mantie-
ne la sospecha positiva de la citologa, se har una
conizacin.
D. Citologa (sospechosa o +) y colposcopa (sospechosa
o +): biopsia dirigida
Tratamiento
Tratamiento quirrgico hasta estadio IIA: ciruga de
WERTHEIN MEIGS (colpoanexohisterectoma total
ampliada con linfadectoma pelviana) + linfadectoma
lumboartica
Para adenocarcinoma de cuello: exenteracin pelviana
Para propagacin a recto o vejiga con parametrio
libre: exenteracin anterior; ciruga de WERTEIN
MEIGS + reseccin de vejiga y derivacin uretral a
intestino y piel
Para propagacin a recto: exenteracin posterior con
derivacin intestinal a piel transitoria o definitiva
Para propagacin a recto y vejiga: exenteracin total
(16-17-18-19-20)
El diagnstico de lesiones de cuello uterino comien-
za con el examen ginecolgico, PAP y colposcopa, que se
han demostrado ser mtodos altamente confiables y de
bajo costo para la deteccin de alteraciones (12) (16)
(18) (19) (27) (45)
Cuando se detectan lesiones iniciales (SIL de alto
grado o HSIL) se realiza el procedimiento de conizacin
cervical, por ser diagnstico, teraputico y econmica-
mente viable (27-28-29)
Una vez establecido el cncer invasor, est indicada la
operacin de Wertheim-Meiggs, la cual puede acompaarse
47
DIEGO MXIMO LANGE / ERNESTO GMEZ PASSANANTE / JORGE RIOS
con quimio o radioterapia, segn el estadio de la lesin. Pese
a que en la bibliografa actual se sugieren nuevos mtodos
diagnsticos y teraputicos. Lo que citamos en nuestro tra-
bajo son los mas indicados en un Hospital como el nuestro,
considerando los escasos recursos con que cuenta un
Hospital universitario, optimizar los mismos representa una
tarea impostergable (21-22-23-24)
Para evitar llegar a un estadio avanzado de sta pato-
loga se deben implementar conductas tendientes al diag-
nstico, seguimiento y eventual tratamiento durante sus
fases iniciales. Dado que no slo es mejor el pronstico de
morbi-mortalidad, sino que tambin representa un menor
gasto por parte del sistema de salud (21) (23) (28)
Conclusiones
El costo en un hospital universitario del tratamiento de
lesiones iniciales de cncer de crvix es significativamente
menor que el tratamiento de estados avanzados.
Un diagnstico precoz se asocia a menores costos hos-
pitalarios. La mayor parte de estos costos corresponden a
procedimientos teraputicos y a gastos de internacin.
Proporcionalmente, el menor porcentaje de costos en
ambos grupos esta representado por los procedimientos
diagnsticos.
Para optimizar los recursos hospitalarios, se debera enfa-
tizar la deteccin y seguimiento de lesiones premalignas.
Pesquisa individual
Se realiza en las personas que acuden a la consulta a soli-
citar espontneamente el examen o por indicacin de un
mdico. Hasta el momento esta pesquisa o ha demostrado
disminuir la mortalidad ni logra la deteccin de las enferme-
dades preinvasivas porque comnmente no acuden a con-
sultas las mujeres ms expuestas a factores de riesgo.
Pesquisa de masa organizada (P.M.O.)
Es confiada a equipos mdicos, bajo control administra-
tivo. Es de menor costo y se ofrece a toda la poblacin por
invitacin o propaganda, con control de calidad y capacita-
cin que reduce los falsos negativos y controles de evalua-
cin que permiten conocer su eficacia y su costo final.
Segn la bibliografa internacional, es la metodologa
que ha demostrado un excelente impacto sobre la morta-
lidad, a bajo costo.
Seleccin de la poblacin para la P.M.O.
Por la evaluacin realizada segn el nivel de factibili-
dad econmica y el beneficio esperado, se adopta el
siguiente esquema para la pesquisa de masa organizada:
Edad de comienzo de la pesquisa: 35 aos
Frecuencia: Cada 3 aos, luego de los primeros
anuales negativos y satisfactorios.
Edad de final de la pesquisa: 64 aos
Cantidad total de exmenes: 16
Reduccin de la mortalidad: 91%
Con una cobertura amplia, el esquema propuesto per-
mitira una reduccin del 91% en la incidencia del cncer
cervical uterino, aunque para la meta de reduccin de
mortalidad se toma.
El screening y la deteccin temprana tienen beneficios
financieros importantes
El screening es de bajo costo y extremadamente eficaz.
Una prueba de PAP cuesta (USD 7-1.10 EEUU y $20 en
Arg.) y solo con las pruebas de PAP se detectaron ms del
90% de lesiones cervicales significativas (25-26-27-28)
Las estimaciones indican que hay un incremento
costo/beneficio, ahorrando $4097 por ao con la realiza-
cin de screening con PAP convencional cada 3 aos com-
parado con la no realizacin de screening con PAP.
Tambin puede mejorar la calidad de vida
En un promedio de mujeres de 20 aos de edad
mediante un screening regular puede reducir de 2.5% a
0.7%. Su riesgo de contraer cncer cervical.
El cncer cervical cura aproximadamente en un porcen-
taje de 100% si la mujer es tratada en un estadio temprano.
El cncer invasor del cuello uterino es uno de los pro-
blemas ms grandes de la salud pblica de los pases en
vas de desarrollo, a pesar de contarse con una tecnologa
eficaz de prevencin secundaria. En esos pases los pro-
gramas de prevencin tienen escaso o nulo efecto sobre la
mortalidad. En cambio, en los pases desarrollados la mor-
talidad ha disminuido significativamente por los progra-
mas de deteccin temprana que han sido utilizados en los
ltimos 30 aos.
La necesidad de implantar en la Argentina un pro-
grama de control de cncer de cuello uterino se funda-
menta en que:
Poseemos una infraestructura sanitaria, que debida-
mente organizada, puede resolver la mayora de las
situaciones planteadas
Contamos con los recursos mdicos y paramdicos
para actuar en forma adecuada
La experiencia internacional ha demostrado que una
gestin competente, con un presupuesto a largo
plazo, se traduce en una relacin costo/beneficio
favorable en la etapa de prevencin y no en la de tra-
tamiento de la enfermedad ya instalada.
Si no es detectada precozmente, es una enfermedad
de pronstico grave:
Sobrevida a los 5 aos:
ESTADIO I 85%
ESTADIO II 60%
ESTADIO III 30%
ESTADIO IV 14%
Como mtodo de pesquisa, la prevencin secundaria
es efectiva y de bajo costo, ya que en los pases des-
arrollados, con una buena organizacin y participa-
cin, ha logrado disminuir entre 80 y 90% de la mor-
talidad por cncer de cuello.
Es importante tambin los recursos en el campo de la
educacin o del trabajo en el rea de las ciencias
sociales, para hacer un efectivo trabajo comunitario y
lograr que la mujer internalice la necesidad de su pro-
pia preocupacin por la salud. De esta manera podre-
mos continuar descendiendo las tasas de mortalidad
a un nivel mucho ms significativo, para beneficio de
las pacientes y de sus familias.
48
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49
Fernando Ballina**
Sabina Figari Bizzotto**
**Hospital de Alta Complejidad en Red El Cruce Dr. Nstor Carlos Kirchner, Buenos Aires, Argentina
**Universidad Nacional Arturo Jauretche, Buenos Aires, Argentina
BUENAS PRCTICAS EN GESTIN
DE TECNOLOGAS MDICAS
Introduccin
La gestin de tecnologas mdicas es una labor de
aproximacin sistemtica para proveer al Hospital o
Centro de Salud de la tecnologa apropiada, segura, eficaz
y costo efectiva. [1]
En otras palabras es el conjunto de procedimientos
que se llevan a cabo para la adquisicin, instalacin y uso
de las tecnologas biomdicas a fin de garantizar su explo-
tacin con el mximo de prestaciones de calidad y seguri-
dad.
Lograr establecer elementos esenciales en acciones
especficas de gestin de tecnologas mdicas (Cheng,
1996) es deseable y est en consonancia con el desarrollo
de los conceptos de buenas/mejores prcticas, estndares
y recomendaciones.
Del mismo modo que existen buenas prcticas de
fabricacin, buenas prcticas de distribucin, buenas
prcticas de laboratorio, buenas prcticas clnicas y
muchas otras buenas prcticas, contar con herramientas
de Buenas Prcticas en la Gestin de Tecnologas Mdicas
(BPGTM) resulta indispensable.
Las buenas prcticas de fabricacin (BPF), desde hace
mucho tiempo, fueron establecidas mundialmente como
requisito en la industria de los medicamentos y ms tarde
se extendi a los dispositivos mdicos.
En pases como el nuestro, en vas de desarrollo, es
an ms importante contar con BPGTM ya que se estima
que un tercio de los dispositivos mdicos estn fuera de
uso debido a una incorrecta gestin (sobre todo en la
etapa de adquisicin y mantenimiento).
Hace no ms de una dcada, en los Estados Unidos, se
desarroll un programa de gestin de equipamiento mdi-
co bajo los auspicios de la Asociacin para el Avance de la
Instrumentacin Medica (AAMI) y que fue aceptado por el
Instituto Americano de Estndares (ANSI/AAMI EQ56). [2]
Objetivo
En el presente trabajo se presenta una propuesta de
desarrollo de BPGTM basado en los elementos esenciales
de la gestin de la tecnologa y la experiencia acumulada
por el rea de Ingeniera Clnica del Hospital El Cruce.
Metodologa
Teniendo en cuenta uno de los elementos esenciales
en la Gestin de Tecnologas Mdicas (GTM), el manteni-
miento de dispositivos mdicos, se puede fcilmente ver
que existen muchos factores durante las distintas etapas
de la vida til de un dispositivo medico (DM) en los cuales
si no se realiza una buena gestin, complican en gran
medida el mantenimiento.
La programacin del mantenimiento de dispositivos
mdicos no difiere de la aplicacin de la normativa estn-
dar a nivel industrial, siempre teniendo en cuenta que el
mantenimiento no es un objetivo en s mismo; el nico
objetivo es la correcta operatividad de los dispositivos
mdicos, y ste es solo uno de los medios para conseguir-
lo.
Para lograr una gestin eficaz de dispositivos mdicos,
uno puede aprender de las buenas prcticas de fabrica-
cin mediante el uso de un enfoque sistmico en el anli-
sis de la gestin de los diferentes aspectos del ciclo de vida
de un dispositivo mdico.
El ciclo de vida tpico de un dispositivo medico tiene
las siguientes etapas. [3]
Planificacin
Adquisicin
Prueba de aceptacin y entrega
Inventario y documentacin
Instalacin y puesta en marcha
50
Capacitacin de usuarios
Supervisin de uso y rendimiento
Mantenimiento
Planificacin
El mantenimiento es solo una de las etapas que debe
gestionarse. La correcta gestin de cada una de las otras
tendr un impacto directo en el mantenimiento, pero resul-
ta especialmente importante la etapa de planificacin.
En esta etapa se pueden especificar, por ejemplo, las
siguientes condiciones a cumplir por el dispositivo medico
con el fin de lograr una correcta toma de decisiones:
Justificacin de la necesidad y de los beneficios.
Disponibilidad de usuarios capacitados
Estudio de costos (adquisicin, operacin y manteni-
miento)
Disponibilidad y calidad de servicio tcnico
Cumplimiento de normativas
Si todas estas condiciones de contemplan antes de la
adquisicin del dispositivo mdico, la cantidad de incon-
venientes que puedan ocurrir se ver sustancialmente
reducida. Si alguna no se contempla los problemas poten-
ciales se pueden anticipar.
Adquisicin
La etapa de adquisicin de se puede subdividir en dos
etapas: evaluacin y contratacin.
La evaluacin de dispositivos mdicos incluye factores
a tener en cuenta como el rendimiento, la seguridad, la
facilidad de mantenimiento entre otros.
En la contratacin se deben tener en cuenta cuestio-
nes relacionadas a las condiciones impuestas a los prove-
edores como ser la provisin de los manuales de servicio
tcnico, capacitacin de usuarios, stock de piezas de
recambio esenciales y una garanta adecuada, especifican-
do tambin cul de estas puede dar lugar a la anulacin de
la orden de compra de caso de incumplimiento.
Prueba de aceptacin y entrega
Resulta indispensable realizar una minuciosa inspec-
cin de cualquier dispositivo medico entrante para la
deteccin de cualquier posible dao causado durante el
traslado.
Adems se debe contrastar la orden de compra con
todo el material entregado para evitar cualquier faltan-
te del mismo.
Inventario y documentacin
Sistemas de inventario y documentacin de dispositi-
vos mdicos son indispensables para la buena gestin de
los mismos. Es muy importante considerar aspectos rela-
tivos a la estandarizacin.
No puede faltar en el inventario elementos tales como
accesorios, consumibles, piezas de repuesto y manuales
de operacin y servicio tcnico.
Se recomienda fuertemente la realizacin de copias
de los manuales de operacin para entregar a los distintos
usuarios mientras que los originales deben ser almacena-
dos en la biblioteca tcnica para su custodia.
Instalacin y puesta en marcha
Si el dispositivo mdico no es demasiado complejo la
instalacin y puesta en marcha puede ser efectuada por
personal idneo tcnico propio.
Si resultare indispensable que la instalacin y puesta
en marcha la realice el proveedor, el personal tcnico pro-
pio debe supervisar todo el proceso para as poder obser-
var y registrar cualquier cuestin tcnica.
Capacitacin de usuarios
Resulta extremadamente importante la capacitacin
de los usuarios de dispositivos mdicos para asegurar su
eficacia y garantizar seguridad.
El uso incorrecto de los dispositivos mdicos aumenta
considerablemente los problemas relacionados con el
mantenimiento.
Es fundamental gestionar, programar, ejecutar y con-
trolar la superacin tcnica del personal mdico y de asis-
tencia mdica con respecto a las tecnologas biomdicas.
Se debe controlar que se cumpla la regla de disciplina
tecnolgica de que nadie repara u opera un dispositivo
medico sin estar capacitado para ello.
Supervisin de uso y rendimiento
Es muy comn cometer el error de creer que durante
el periodo de garanta un dispositivo mdico no necesita
ningn tipo de asistencia tcnica interna.
Es justamente el personal tcnico propio, el que debe
convertirse en el vnculo con el proveedor y el que siem-
pre debe observar cualquier tipo de tarea tcnica que rea-
lice. Esta observacin brinda una inmejorable oportuni-
dad de aprendizaje.
Cualquier trabajo realizado dentro del periodo de garan-
ta debe ser registrado en la historia del dispositivo mdico.
51
FERNANDO BALLINA / SABINA FIGARI BIZZOTTO
Mantenimiento
El adecuado mantenimiento de los dispositivos mdi-
cos es fundamental para obtener beneficios de manera
sostenida y para preservar la inversin econmica.
Es muy saludable que para la amplia mayora de los
dispositivos mdicos se elaboren protocolos de manteni-
miento preventivo y correctivo para ser ejecutados
peridicamente.
La implementacin de los protocolos requiere infor-
macin detallada de los recursos necesarios para su
implementacin: mano de obra, piezas, herramientas, ins-
trumental de testeo, etc.
Es fundamental contar con una base de datos de man-
tenimiento de dispositivos mdicos donde este registrado
todo el historial del equipo.
Los anteriores ocho puntos se proponen como ele-
mentos esenciales a tener en cuenta para unas buenas
prcticas en gestin de tecnologas mdicas.
Resultados
Se midieron los siguientes indicadores: Disponibilidad
y Tiempo medio de no disponibilidad (M.D.T) durante el
ao 2010 y el primer semestre de 2011 en distintos gru-
pos de equipamiento mdico obtenindose valores cerca-
nos a los estndares de excelencia.
Conclusiones
El adecuado mantenimiento de los dispositivos mdi-
cos es fundamental para obtener beneficios de manera
sostenida y para preservar la inversin econmica.
Desde la institucin ms pequea hasta un Ministerio
de Salud requieren la correcta gestin de cada punto
durante la vida til del equipamiento mdico.
52
BIBLIOGRAFIA
[1] Rodrguez Denis, E. Ingeniera Clnica, 2003.
[2] Norma ANSI/AAMI EQ56:1999/2008
[3] Dyro J, The Clinical Engineering Handbook,
53
Mara Silvina Molina*
Pablo Daniel Monterubbianesi**
RESUMEN
Introduccin: El bien salud es estratgico para los pases tanto por ser un bien preferente como por ser un condicio-
nante y un indicador de la mejora social y econmica y del nivel de desarrollo. Por lo tanto, constituye un desafo para
la planificacin, la gestin y la investigacin, ya que un mejor nivel de salud de la sociedad genera externalidades
positivas. En este contexto, el anlisis de las caractersticas y los resultados de los diferentes sistemas de salud resul-
ta de vital importancia.
Espaa presenta un sistema de salud predominantemente pblico, con gran equidad y una alta eficiencia en la asig-
nacin de los recursos. De all que resulta relevante el anlisis de este sistema de salud.
Objetivo: El objetivo del presente trabajo consiste en realizar un anlisis del sistema de salud espaol. Al mismo tiem-
po, se realiza una comparacin con el sistema de salud argentino, de forma tal de poder considerar las caractersti-
cas, similitudes y diferencias entre ambos sistemas de salud.
Metodologa: El trabajo se encuentra dividido en tres secciones. En la primera, se presenta el marco terico general
de anlisis de los sistemas de salud. Posteriormente, se realiza una amplia descripcin de las caractersticas del sis-
tema de salud espaol. Finalmente, en la ltima seccin se realiza la mencionada comparacin entre los sistemas de
salud de Argentina y Espaa.
Resultados: El sistema de salud de Espaa, a diferencia del argentino, corresponde a un modelo pblico integrado que
puede entenderse como una organizacin estatal con un monopolio en la provisin de los servicios de salud. Espaa,
al igual que Argentina, se ubica dentro de los pases donde el gasto en salud como proporcin del PBI resulta eleva-
do. Sin embargo, en el caso de Espaa, el peso del sector pblico es mayor y el gasto de bolsillo es mucho menor,
resultando, de esta forma, un sistema mucho ms equitativo que el argentino. Este hecho tiene como resultado una
diferencia manifiesta en los indicadores epidemiolgicos y en las tasas de mortalidad.
Conclusiones: Si bien Argentina y Espaa presentan un elevado gasto en salud como proporcin del PBI, los resulta-
dos de esta inversin en los indicadores sanitarios resultan muy dismiles. La combinacin de un sistema ms inequi-
tativo y una asignacin menos eficiente del gasto en Argentina hace que los indicadores epidemiolgicos y de mor-
talidad sean claramente inferiores a los del caso de Espaa.
El anlisis de sistemas sanitarios como el de Espaa, reconocido por garantizar la equidad, la calidad y la participa-
cin ciudadana, tiene como meta rescatar elementos aplicables al modelo argentino, de manera de expandir la fron-
tera de posibilidades en trminos de resultados en salud y alcanzar el mximo potencial.
Cdigo JEL: I1
*Universidad Nacional del Sur, silvina-molina@hotmail.com
**Instituto de Investigaciones Econmicas y Sociales del Sur (IIESS), Universidad Nacional del Sur-CONICET, pmon-
teru@uns.edu.ar
SISTEMAS DE SALUD DE ARGENTINA
Y ESPAA: UN ANLISIS COMPARATIVO
Introduccin
El bien salud es estratgico para los pases tanto por
ser un bien preferente, como por ser un condicionante y
un indicador de la mejora social y econmica y del nivel de
desarrollo. Por lo tanto, constituye un desafo para la planifi-
cacin, la gestin y la investigacin, ya que un mejor nivel de
salud de la sociedad genera externalidades positivas.
En este sentido, el anlisis de los sistemas de salud es de
vital importancia dado que los mismos tienen por finalidad
54
asegurar el mejoramiento de la salud individual y colectiva y
de las condiciones de vida, planificando, administrando y
controlando los recursos y las actividades para que puedan
cumplirse los resultados perseguidos.
El sistema de salud de Espaa se destaca a nivel mun-
dial tanto por sus logros en los niveles de salud como por
la proteccin financiera que brinda a la poblacin. Por lo
tanto, resulta relevante resaltar elementos aplicables al
modelo argentino, de manera de expandir la frontera de
posibilidades en trminos de resultados en salud.
De esta forma, el objetivo del presente trabajo consiste
en realizar un anlisis del sistema de salud espaol. Al mismo
tiempo, se realiza una comparacin con el sistema de salud
argentino con el objeto de poder considerar las caractersti-
cas, similitudes y diferencias entre ambos sistemas de salud.
El trabajo se encuentra estructurado en tres secciones.
En la primera se presenta el marco terico general de an-
lisis de los sistemas de salud. Posteriormente, se realiza
una descripcin del sistema de salud espaol, ubicando el
contexto general, los principios que lo guan, su organiza-
cin, su fuente de financiamiento y su esquema de presta-
cin de servicios de salud. Finalmente, en la ltima seccin
se realiza un anlisis comparativo del desempeo de dicho
sistema de salud con el sistema de salud de nuestro pas.
Marco terico para la comprensin de
los Sistemas de Salud
Un sistema de salud es la respuesta organizada a los
problemas de salud de una poblacin. En sentido estricto,
el sistema de salud incluye todas las funciones que el
Estado y la sociedad desempean en salud. Esta forma de
organizacin social busca responder a los problemas de
salud de la poblacin e involucra diferentes alternativas de
financiamiento. (Gonzlez Garca y Tobar, 1999).
As, un sistema de salud compromete a todas las orga-
nizaciones, instituciones, y recursos que producen accio-
nes cuyo propsito primario es el mejoramiento de la
salud. El objetivo final de un sistema de salud es alcanzar
niveles ptimos de salud y las menores diferencias posi-
bles entre el estado de salud de los individuos y/o los gru-
pos poblacionales.
La Economa de la Salud sostiene la existencia de cua-
tro tipos ideales de sistemas de salud como modelos orga-
nizativos, ninguno de los cuales se verifica en su forma pura
en la realidad, pero que nos servirn como base para el
anlisis posterior. Es decir, de la misma forma que en base
a los supuestos de competencia perfecta se analizan los
mercados de la realidad, a partir de los modelos extremos
de salud analizaremos el sistema de salud de Argentina y
de Espaa (Monterubbianesi y Temporelli, 2010).
El sistema Beverdige
La caracterstica principal de este modelo es que posee
una financiacin pblica, con recursos procedentes de
impuestos y acceso universal a los servicios suministrados
por proveedores pblicos. Los trabajadores profesionales y
no profesionales dependen del Estado, el cual posee una
gran responsabilidad en la conduccin y gestin del siste-
ma. El modelo universalista (Beveridge) privilegia la fun-
cin del Estado como proveedor.
Este modelo se aplica, aunque no en su forma pura,
en Inglaterra, Irlanda, Suecia, Noruega, Dinamarca,
Portugal, Grecia, los pases del antiguo bloque sovitico y
algunos del Caribe. Los ejemplos citados no son modelos
puros, porque en su financiacin existen otras fuentes
adems de los impuestos, y lo mismo sucede con la orga-
nizacin y gestin, que est tomando formas ms partici-
pativas y comunitarias. A pesar de este matiz, siguen
siendo bsicamente estatales en su financiacin, organi-
zacin y gestin.
Modelo del Seguro Social
Se caracteriza por una menor participacin del Estado,
una gestin mucho ms descentralizada y una organiza-
cin basada ms en la regulacin que en la planificacin.
Por lo tanto, privilegia la funcin del Estado como finan-
ciador y regulador.
La financiacin se realiza por aportes y contribuciones
de los empresarios y de los trabajadores. Estos aportes son
generalmente obligatorios y los administran los interesa-
dos. La gestin de los recursos y la organizacin de los ser-
vicios la efectan entidades intermedias no gubernamen-
tales que contratan servicios con proveedores privados o
pblicos. Slo cubren a los aportantes y su grupo familiar.
Es el modelo predominante en Francia, Alemania, Suiza,
Blgica, y Japn entre otros.
Modelo de Seguros Privados
En este caso, la accin del Estado se limita a una esca-
sa regulacin, es decir, hay ausencia del sector pblico
tanto en las funciones de financiador como de prestador.
La organizacin es fragmentada, descentralizada y,
como se mencion anteriormente, con escasa regulacin
publica. El pas donde este modelo se aplica en forma ms
aproximada es en los Estados Unidos.
Modelo Asistencialista
De acuerdo a esta concepcin, al Estado no le corres-
ponde asumir funciones relativas a la prestacin, finan-
ciamiento ni regulacin estatal. Es decir, se considera que
la salud no es un derecho del pueblo sino una obligacin
de los ciudadanos.
En este caso, el Estado slo debe ocuparse de brindar
asistencia a aquellas personas incapaces de asumir la res-
ponsabilidad de cuidar su salud, es decir los grupos ms
vulnerables y carenciados. Este modelo sostiene que, si
el Estado cumple un papel ms abarcativo, brindando
servicios de salud a ms sectores de la sociedad, se gene-
rara un incentivo a que las personas no se hagan res-
ponsables de su propia salud. Por lo tanto, se propicia la
figura de un Estado Mnimo.
55
MARA SILVINA MOLINA / PABLO DANIEL MONTERUBBIANESI
Como mencionamos, ningn pas tiene un modelo
puro de sistema de salud. Sin embargo, el caso bajo anli-
sis, es decir el sistema de salud de Espaa, se observa
como una forma de organizacin y financiacin de la salud
donde el Estado juega un rol central, de forma tal que
puede aproximarse al modelo de atencin de la salud
denominado Universalista.
El Sistema de Salud de Espaa
Espaa tiene actualmente un Sistema Nacional de
Salud que responde al modelo pblico integrado, con
cobertura universal, un alto componente de gratuidad
en el consumo de los servicios y financiado mayoritaria-
mente a travs de impuestos. La provisin es mayor-
mente a partir de entidades propiedad del Estado, y este
criterio tambin se aplica en el caso de los profesionales
y Centros de Atencin Primaria, las clnicas y especiali-
dades ambulatorias y la estructura hospitalaria. Este
Sistema Nacional de Salud conforma la estructura que
engloba y coordina el accionar de los diversos sistemas
sanitarios de las Comunidades Autnomas, cuyos servi-
cios sanitarios regionales (en los cuales se ha realizado
un proceso de descentralizacin de la gestin en el
marco de devolucin de poder poltico a las
Comunidades Autnomas) gestionan y aseguran la
cobertura sanitaria obligatoria pblica. El SNS convive
con un subsector privado minoritario, que posee un
poder monopolstico en el sector (Sellanes, 2003).
De esta manera, el Sistema Nacional de Salud es la
denominacin dada a la articulacin de las prestaciones
sanitarias pblicas de Espaa desde 1986, en que fue cre-
ado mediante la Ley General de Sanidad. Las mismas se
encuentran gestionadas por las distintas Comunidades
Autnomas tras su progresiva transferencia. La actividad
de todas ellas se armoniza mediante el Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud de Espaa
para dar cohesin al sistema y garantizar los derechos ciu-
dadanos en todo el territorio.
Los principios fundamentales que sostienen el Sistema
Nacional de Salud estn definidos en la Constitucin de
1978 y el Acta General de Atencin de la Salud de 1986
(Sellanes, 2003). Estos principios son:
Cobertura universal con libre acceso a la atencin
mdica para todos los ciudadanos.
Financiacin pblica, principalmente a travs de
impuestos generales.
Integracin de las diferentes redes de servicios en la
estructura del SNS.
Devolucin poltica a las Comunidades Autnomas y
organizacin regional de los servicios sanitarios en
base a un diseo de reas Sanitarias y Zonas
Sanitarias Bsicas.
Desarrollo de un modelo de atencin primaria de la
salud, en el cual se destacan la integracin a ese
nivel de las actividades de promocin, prevencin y
rehabilitacin.
Organismos de la Sanidad Espaola
El Ministerio de Sanidad y Poltica Social desarrolla la
poltica del Gobierno en materia de salud, de planificacin
y asistencia sanitaria y de consumo, as como el ejercicio
de las competencias de la Administracin General del
Estado para asegurar a los ciudadanos el derecho a la pro-
teccin de la salud.
De esta manera, el Sistema Nacional de Salud (SNS) se
configura como el conjunto coordinado de los servicios de
salud de la Administracin del Estado y los servicios de
salud de las comunidades autnomas que integra todas las
funciones y prestaciones sanitarias que, de acuerdo con la
ley, son responsabilidad de los poderes pblicos. La Ley
General de Sanidad de 1986 crea el Consejo Interterritorial
del Sistema Nacional de Salud (CISNS) como rgano de
coordinacin general sanitaria entre el Estado y las comu-
nidades autnomas.
El CISNS debatir entre otros aspectos, y , en su caso,
emitir recomendaciones sobre el desarrollo de la cartera
de servicios correspondiente al Catlogo de Prestaciones
del SNS, as como su actualizacin, el establecimiento de
prestaciones sanitarias complementarias a las prestacio-
nes bsicas del SNS por parte de las comunidades autno-
mas, las garantas mnimas de seguridad y calidad para la
autorizacin de la apertura y puesta en funcionamiento de
los centros, servicios y establecimientos sanitarios y los
criterios sobre financiacin pblica de medicamentos y
productos sanitarios.
Organizacin funcional del Sistema Nacional
de Salud
Tarjeta Sanitaria Individual
El acceso de los ciudadanos a las prestaciones de la
atencin sanitaria se facilita a travs de la tarjeta sanitaria
individual (TSI). Las tarjetas incluyen, de manera normali-
zada, los datos bsicos de identificacin del titular de la
tarjeta, del derecho que le asiste en relacin con la pres-
tacin farmacutica y del servicio de salud o entidad res-
ponsable de la asistencia sanitaria.
Al mismo tiempo, la Historia Clnica Digital del Sistema
Nacional de Salud (HCDSNS) tiene como finalidad garantizar
a los ciudadanos y a los profesionales sanitarios el acceso a
aqulla informacin clnica relevante para la atencin sanita-
ria de un paciente desde cualquier lugar autorizado, asegu-
rando a los ciudadanos que la consulta de sus datos ser
confidencial y restringida (Barranco Ortega, 2009).
Atencin Primaria y Atencin Especializada
El Sistema Nacional de Salud se organiza en dos niveles
asistenciales: Atencin Primaria y Atencin Especializada, en
los que el acceso espontneo de los ciudadanos y la comple-
jidad tecnolgica se encuentran en relacin inversa.
La Atencin Primaria pone a disposicin de la pobla-
cin una serie de servicios bsicos desde cualquier lugar
de residencia. Los dispositivos asistenciales principales
son los centros de salud, donde trabajan equipos multi-
disciplinares integrados por mdicos de familia, pediatras,
56
personal de enfermera y personal administrativo. Dada
su disposicin en el entramado de la comunidad, se
encarga a este nivel las tareas de promocin de la salud y
de prevencin de la enfermedad. Como mxima expre-
sin de accesibilidad y equidad en el acceso, la Atencin
Primaria llega fsicamente hasta el domicilio del ciudada-
no cuando es necesario.
La Atencin Especializada se presta en centros de
especialidades y hospitales, de manera ambulatoria o en
rgimen de ingreso. Tras el proceso asistencial, el pacien-
te y la informacin clnica correspondiente retornan nue-
vamente al mdico de Atencin Primaria quien, por dispo-
ner del conjunto de los datos de su biografa sanitaria,
garantiza la visin clnica y teraputica global. Ello permi-
te que la continuidad de la atencin de los cuidados siga
caracterizada por la equidad, independientemente del
lugar de residencia y de las circunstancias individuales de
autonoma, dado que la atencin llega hasta el propio
domicilio del paciente. Dentro de esta organizacin, la ubi-
cacin de los recursos asistenciales responde, bsicamen-
te, a una planificacin sobre demarcaciones demo-geogr-
ficas delimitadas, las reas de salud que establece cada
comunidad autnoma teniendo en cuenta factores de
diversa ndole, pero, sobre todo, respondiendo a la idea de
proximidad de los servicios a los usuarios. Las reas de
Salud se subdividen, a su vez, en Zonas Bsicas de Salud
que son el marco territorial de la Atencin Primaria, donde
desarrollan las actividades sanitarias los centros de salud.
Cada rea dispone de un hospital general como referente
para la atencin especializada.
Financiamiento del Sistema Nacional de Salud
El Sistema Nacional de Salud tiene financiacin pbli-
ca con recursos provenientes de impuestos generales cuya
recaudacin opera a nivel central y son controlados por el
parlamento, asignndose luego a las Comunidades
Autnomas sobre bases capitativas. De esta manera, el
SNS espaol responde al modelo de contrato pblico obli-
gatorio y en alta medida integrado, ya que predomina la
propiedad y provisin pblica de servicios.
El SNS se caracteriza, como se mencion, por ser de
acceso universal y libre para todos los ciudadanos resi-
dentes a todos los servicios de salud, garantizando un
paquete prestacional amplio y con baja participacin de
los usuarios en los costos mediante copagos. En trminos
tericos, respecto a la financiacin del sistema de salud,
se caracteriza por el principio de solidaridad, es decir que
la poblacin debe contribuir a su financiamiento acorde
a su nivel de ingresos y accede a sus servicios acorde a
sus necesidades.
En cuanto a la asignacin de los recursos a las CA, se
estipula mediante la Ley Anual Presupuestaria que emite
el parlamento, la que evolucion desde un sistema basado
en el gasto histrico de las diferentes CA a otro de base
capitativa para que las CA asuman la responsabilidad de
sus propios sistemas de servicios en cuanto a gestin y
gasto. De esta manera, el sistema de financiacin global
de las CA garantiza una financiacin del conjunto de pres-
taciones sociales, incluida la sanitaria
41
.
Si bien el grueso del financiamiento del sistema sani-
tario es pblico, debe agregarse el conjunto de fuentes
complementarias de financiamiento, que se llama gasto
sanitario privado y que configura el financiamiento total
de los servicios de salud.
Los seguros privados en Espaa
A pesar de que en Espaa cuenta con un sistema de
salud pblico que ofrece cobertura sanitaria a todos los ciu-
dadanos y que es considerado uno de los mejores del
mundo, el seguro privado de salud tambin est ganando
adeptos en los ltimos aos. La mayor importancia que se
concede en la actualidad al bienestar y a la imagen perso-
nal, unido a la falta de recursos de la sanidad pblica, expli-
can el auge que est teniendo en Espaa la sanidad privada.
En estos momentos y ante la gran especializacin de
los productos, prcticamente cualquier persona puede
tener un seguro de salud privado, dado que sus precios no
son excesivamente altos. No obstante, todava el perfil de
cliente del seguro de salud es el de una persona de poder
adquisitivo medio alto. Para acceder a la sanidad privada,
las entidades ofrecen tres tipos de seguros: los de asisten-
cia sanitaria, reembolso de gastos y los seguros de subsi-
dios e indemnizaciones. A continuacin, describiremos a
cada uno de ellos:
Seguros de asistencia sanitaria: Los ms extendidos y
demandados son los seguros de asistencia sanitaria, que
proporcionan al asegurado asistencia mdica, hospitalaria
y quirrgica, en caso de enfermedad o accidente, a travs
de un cuadro mdico de facultativos y centros asistencia-
les, clnicas y hospitales, con los que el asegurador ha sus-
crito un contrato de servicios.
Plizas de reembolso: La sanidad privada ofrece igual-
mente las denominadas plizas de reembolso. Estos pro-
ductos permiten elegir el mdico que se desee para reci-
bir la asistencia sanitaria. El cliente, en un primer paso,
estar a cargo de los gastos de los servicios que haya utili-
zado. Posteriormente, la compaa se compromete a rein-
tegrar el costo de la atencin mdica. Los seguros de
reembolso de gastos estn concebidos para personas que
desean elegir libremente a qu medico o centro sanitario
acudir o que desean coberturas que van ms all de la
medicina convencional.
Seguros de subsidios: La ltima modalidad de seguro
de salud es la pliza de subsidios. Esta pliza no cubre
mediante la asistencia sanitaria, sino que concede una
indemnizacin econmica al cliente. Este producto lo uti-
lizan, sobre todo, los autnomos. Este tipo de seguros
suelen servir para cubrir das de baja laboral en estos
41. El clculo de las necesidades de financiacin sanitarias de las regiones se basa en la poblacin corregida por otros criterios.
57
profesionales que trabajan por cuenta propia. Suelen
servirles para cubrir parte de la prdida de ingresos que
pueden sufrir ante sus ausencias laborales.
Entre las ventajas, los seguros de salud ofrecen la
posibilidad acceder directamente al especialista sin tener
que esperar listas de espera, destacndose adems por su
rapidez en la obtencin de los resultados de pruebas
mdicas. Otros de los servicios que marcan la diferencia
entre la sanidad pblica y la privada es que sta ltima
puede ofrecer prestaciones de valor agregado. As, en la
actualidad se impone la prctica, tal y como viene ocu-
rriendo desde hace un par de aos, de ofrecer servicios de
telemedicina, asistencia a domicilio, poder optar a una
segunda opinin mdica o disponer de los servicios de
centros de atencin telefnica o de lneas mdicas 24
horas. Tambin, el cliente cada vez da ms importancia a
todos los factores que tienen que ver con la hotelera asis-
tencial; los pacientes quieren tener habitacin privada
con cama y comida para su acompaante, algo que
encuentran en la sanidad privada. Adems, valoran el
envo por correo, email o incluso telfono mvil de los
resultados de diagnsticos.
La sanidad privada tambin presenta numerosos pun-
tos oscuros conocidos. Las aseguradoras no ofrecen algu-
nas coberturas de las plizas desde que se contratan, sino
que imponen plazos determinados para que el cliente
pueda disfrutar de ellas (perodo de carencia). Adems, las
aseguradoras con frecuencia aportan informacin insufi-
ciente sobre los servicios que no cubren o las restricciones
que imponen a los especialistas para controlar el gasto. En
ocasiones, los problemas tambin se presentan cuando los
clientes del seguro tienen enfermedades de suma grave-
dad, como cncer o sida. Con dolencias de este tipo, las
coberturas que ofrecen las aseguradoras son muy limita-
das. Por ejemplo, si se posee una patologa como el cncer
no los aceptarn en la sanidad privada o al menos, no
corrern con el coste total del tratamiento necesario.
Los precios que aplican las aseguradoras en Espaa se
calculan en funcin de tres criterios bsicos: la edad, el
sexo del asegurado y la provincia en la que reside. Las pli-
zas de las mujeres y de los mayores de 60 aos suelen ser
ms onerosas. Adems, en las provincias donde los servi-
cios sanitarios, de personal y tecnolgicos son ms costo-
sos, las plizas generalmente son ms caras.
Evaluacin de los indicadores
de resultados sanitarios
A continuacin, realizaremos un anlisis comparativo
de diferentes indicadores relativos a los sistemas de salud
de Argentina y Espaa. El cuadro 1 nos muestra la estruc-
tura de la poblacin en ambos pases, considerando que la
misma es resultado de la interrelacin entre natalidad y
mortalidad, aunque entran en juego adems otros indica-
dores como la fecundidad y la esperanza de vida. La estruc-
tura poblacional genera informacin que tiene repercusio-
nes en el plano econmico y social y se utiliza para medir
la oferta de mano de obra de un pas, adems de influir en
las necesidades de diversos bienes y servicios.
Cuadro 1: Estructura poblacional de Argentina y Espaa
42
Fuente: INDEC y Ministerio de Salud de Argentina, DEIS Argentina,
INE (Instituto Nacional de Estadsticas de Espaa).
En el caso de Espaa, se puede observar que el por-
centaje de adultos mayores sobre el total de la poblacin
supera, aunque levemente, el porcentaje de la poblacin
de menores de 15 aos sobre el total de la poblacin, de
manera que la estructura de la poblacin se representa
como una pirmide de poblacin que es de tipo regresiva.
Es decir, con una base muy reducida y un predominio de
la poblacin adulta y anciana, situacin habitual en socie-
dades como Espaa, perteneciente al grupo de pases des-
arrollados. Esta estructura de la poblacin es tpica en el
rgimen demogrfico moderno, con una evolucin hacia
un envejecimiento de la poblacin y una disminucin de
la natalidad anual. Por su parte, para Argentina, los datos
se expresaran en una pirmide de la poblacin estaciona-
ria o estable, con natalidad y mortalidad moderada, lo que
se traduce en un crecimiento natural moderado.
A continuacin, analizaremos cuestiones relativas a
las causas de mortalidad. Las causas de mortalidad
adquieren caractersticas muy diferentes en los pases
desarrollados y en los pases en desarrollo. Tales caracte-
rsticas se recrean para Espaa y Argentina respectiva-
mente, situacin que podemos observar en el cuadro 5.3.
Cuadro 2: Principales causas de defuncin
en Argentina y Espaa (2008)
Fuente: INDEC, INE de Espaa, Ministerio de Sanidad y poltica social.
42. Aunque resulta conveniente comparar datos de un mismo ao, la carencia de datos nos obliga a comparar datos de aos distintos.
58
De la informacin obtenida, se revela que las tres prin-
cipales causas de mortalidad son similares tanto en
Argentina como Espaa. De esta forma, cuando se analizan
las principales causas de muerte en ambos pases, se
observa una mayor incidencia de las enfermedades no
transmisibles. Las enfermedades no transmisibles como el
cncer y las cardiovasculares tienen cada vez ms impor-
tancia para la atencin de la salud. Las mismas generan una
enorme carga tanto al sistema de salud como a la sociedad
en su conjunto. Este panorama corresponde a la transicin
epidemiolgica, un fenmeno propio de los pases donde
mejora el nivel de vida y las enfermedades crnicas empie-
zan a tener un mayor peso que las transmisibles.
Sin embargo, subsisten causas de muerte relacionadas
con enfermedades transmisibles asociadas al deterioro del
ambiente, el descuido de los hbitos alimentarios y la baja
calidad de vida. Se observa que las enfermedades infeccio-
sas y parasitarias en Argentina casi triplican las defunciones
por dichas causas en Espaa. Es decir, subsisten patologas
transmisibles que requieren medidas de salud de impacto
colectivo. De esta manera, en el caso de Argentina, pese al
claro predominio en las causas de mortalidad de las enfer-
medades no transmisibles, la presencia de enfermedades
emergentes y reemergentes recuerda que Argentina no ha
dejado atrs los riesgos sanitarios de los pases en desarro-
llo. Esta situacin puede apreciarse en el cuadro 3, que
expresa el nmero de casos notificados por enfermedad
para el total de cada pas en el ao 2009.
Cuadro 3: Indicadores de Morbilidad (2009)
Fuente: DEIS Argentina, INE de Espaa, Ministerio de Sanidad y Poltica Social.
Algunas de estas enfermedades, como el Hantavirus
estn relacionadas con el deterioro del ambiente. Otras se
relacionan con los hbitos alimentarios, como el sndrome
urmico hemoltico o la triquinosis, lo que pone de mani-
fiesto la baja calidad de vida. La heterogeneidad del perfil
de morbilidad en Argentina obliga a intervenciones sani-
tarias en distintas dimensiones, ya que los centros urba-
nos con una proporcin importante de poblacin de ingre-
sos medios y altos presentan nuevos desafos originados
por la prolongacin de la vida y la tendencia sostenida de
una mayor incidencia relativa de las enfermedades no
transmisibles. Esto se traduce en cambios de la demanda
de atencin por nuevas necesidades de cuidados mdicos
de una proporcin creciente de las personas de mayor
edad. La atencin mdica para sostener la calidad de vida
de ste grupo de poblacin es cada vez ms costosa. Al
mismo tiempo, la persistente morbilidad por enfermeda-
des emergentes y reemergentes es indicativa de que se
requieren polticas complementarias (viviendas, desages,
etc.), que permiten modificar las condiciones de vida de
los sectores sociales y regiones de menores ingresos y
peores condiciones de vida.
A continuacin, se analiza la Tasa de Mortalidad
Infantil, el cual se considera un valioso indicador sanitario
y socioeconmico, considerando que para el estudio de la
mortalidad infantil, se deben tener en cuenta diversos fac-
tores que influyen y determinan el nivel de la misma,
como son factores biolgicos, demogrficos, socio-econ-
micos, culturales, ambientales, de atencin de la salud y
geogrficos. Es decir, es uno de los indicadores ms impor-
tantes la necesidad para la planificacin y programacin
de actividades en salud.
Cuadro 4: Tasa de mortalidad infantil
y Tasa de mortalidad materna (2009)
Fuente: DEIS Argentina, INE de Espaa.-
Este indicador resulta una buena medida de la situacin
epidemiolgica de los pases. Y es ac donde los datos mues-
tran una grave falencia del sistema de salud de Argentina,
dado que la Tasa de Mortalidad Infantil es 4 veces la de
Espaa. Tambin existe una gran diferencia en cuanto a la
tasa de mortalidad materna (TMM), que refleja el riesgo de
morir de las mujeres durante la gestacin y el parto, siendo
que Espaa registra una muy baja tasa en comparacin con
la de Argentina. Ante esta situacin, respecto a las TMI y la
TMM en Argentina, el Ministerio de Salud nacional ha impul-
sado planes y programas destinados a mejorar el acceso de
la poblacin a los servicios de prevencin y atencin de la
salud y tienen como objetivo disminuir el nmero de causas
de muerte por razones evitables.
A continuacin, teniendo en cuenta que las caracters-
ticas socioeconmicas de una poblacin tienen una
influencia decisiva en su estado de salud, se comparan
59
indicadores destacados en este rea como el PBI per cpi-
ta y el ndice de Desarrollo Humano.
Cuadro 5: PBI per cpita a valores de PPA e ndice
de Desarrollo Humano (2009)
Fuente: Index Mundi, INDEC, INE de Espaa.
En este cuadro, se compara en primer lugar la renta
per cpita, ya que este indicador permite estimar la rique-
za econmica de un pas, teniendo en cuenta que la
misma est ntimamente relacionada con la calidad de
vida de los habitantes. En este caso, se puede apreciar que
existe una gran diferencia a favor de Espaa en cuanto a
PBI per cpita, debido a que el de este pas ms que dupli-
ca el de Argentina En el mismo cuadro, podemos analizar
el ndice de Desarrollo Humano (IDH), mediante el cual se
comenz a clasificar los pases no solo por sus ingresos per
cpita, sino tambin por las dimensiones de salud y edu-
cacin. Es decir, el IDH complementa la visin econmica
con un punto de vista social. De manera que, para medir
el desarrollo humano de un pas, se utiliza el IDH, que eva-
la el progreso promedio de un pas en las tres dimensio-
nes bsicas: la salud, para lo cual se utiliza la esperanza de
vida; la educacin, a travs de la alfabetizacin y la matri-
culacin en la enseanza primaria, secundaria y terciaria;
y el crecimiento econmico que se estima a partir del PBI
per cpita. En estos trminos, se ha clasificado a Espaa
con un IDH superior al de Argentina.
El cuadro 6, nos permite observar los recursos huma-
nos y la infraestructura con que cuentan los sistemas de
salud de Argentina y Espaa.
Cuadro 6: Recursos humanos e infraestructura sanitaria
Fuente: DEIS Argentina, INE de Espaa, Ministerio de Sanidad y poltica Social.
Este cuadro revela que, en realidad, Argentina cuenta
con una proporcin favorable de 3,2 mdicos por cada
1000 habitantes. Espaa se encuentra en mejor situacin
en trminos de recursos humanos puesto que posee un
poco menos del doble de mdicos que en Argentina. El
nmero de camas por 1000 habitantes disponibles es de
4,4 para Argentina y de 3,59 para Espaa, mientras que la
Organizacin Mundial de la Salud recomienda entre 8 y 10
camas por cada 1000 habitantes. Sin embargo, en general
ambos pases cuentan con una cantidad de recursos de
salud suficientes para atender las necesidades de este sec-
tor; es decir, no existen deficiencias en este sentido. De
manera que, probablemente la asignacin ineficiente de
recursos es lo que lleve a generar indicadores de resulta-
dos sanitarios no satisfactorios en Argentina y todo indica
que pueden ser mejorables debido a que se cuenta con
una fuerte oferta de recursos humanos profesionales y
una alta capacidad instalada.
Finalmente, el cuadro 7 nos permite analizar el gasto
en salud en los pases que estamos analizando por medio
de los indicadores bsicos que son los utilizados para eva-
luar el nivel de gasto sectorial: el gasto en salud como por-
centaje del PBI y el gasto per cpita en salud.
Cuadro 7: Gasto en salud en Argentina y Espaa
Fuente: INDEC, Banco Mundial, Ministerio de Sanidad y Poltica Social de Espaa.
Aunque en trminos nominales el gasto en Espaa es
mayor, en trminos de participacin en el producto ambos
pases presentan valores elevados en este indicador. Al
mismo tiempo, se observa que la participacin del gasto pri-
vado y de seguridad social es considerablemente mayor en
Argentina que en Espaa, de forma tal que este mayor gasto
de bolsillo realizado por la poblacin es una clara muestra de
la inequidad existente en el sistema de salud argentino.
De esta manera, la comparacin de los indicadores de
salud de Argentina con los conseguidos por Espaa, nos
permite considerar la eficacia y equidad de cada sistema.
Argentina y Espaa no presentan grandes diferencias res-
pecto a los recursos humanos e infraestructura sanitaria
disponibles, aunque s grandes diferencias respecto a la
eficiencia (observable a travs de los indicadores epide-
miolgicos y de mortalidad) y en cuanto a la equidad
(observable a travs de la relevancia del gasto de bolsillo).
Conclusiones
En el presente trabajo, se realiz un anlisis del siste-
ma de salud espaol, desarrollndose al mismo tiempo
una comparacin con el sistema de salud argentino.
El sistema de Espaa corresponde a un sistema de
salud que responde al modelo pblico integrado. Es decir,
que puede entenderse como una organizacin estatal con
un monopolio en la provisin de servicios de salud. La
60
asistencia sanitaria es uno de los pilares fundamentales
del Estado de Bienestar en Espaa. De esta manera, se
identifica la atencin de la salud como uno de los princi-
pales instrumentos de las polticas redistributivas de la
renta entre los ciudadanos, basados en el lema de que una
poblacin sana es requisito imprescindible para el creci-
miento econmico y para la prosperidad. Dicho sistema
resalta el desarrollo de un modelo de atencin primaria de
la salud, en el cual se destacan la integracin a ese nivel de
las actividades de promocin, prevencin y rehabilitacin.
El SNS convive con un sector privado minoritario que vir-
tualmente mantiene un poder monopolstico en el sector.
Argentina, al igual que Espaa, presenta un elevado
nivel de gasto en salud como proporcin del PBI. Al mismo
tiempo, se observa que ambos pases presentan recursos
humanos e infraestructura sanitaria suficiente para la aten-
cin de la poblacin. Sin embargo, la eficiencia y la equidad
de ambos sistemas de salud son totalmente dismiles.
Por un lado, existe una dualidad que se manifiesta en
los indicadores epidemiolgicos y de mortalidad. Argentina
presenta una elevada proporcin de enfermedades trans-
misibles, ligadas a un menor grado de desarrollo, en com-
paracin con Espaa. Por otro lado, la tasa de mortalidad
infantil y materna tambin es muy superior, a pesar de con-
tar Argentina con capital humano y fsico en la materia y del
elevado gasto en el sector. Esto expone un panorama de los
problemas de eficiencia del sector salud en Argentina.
Por otro lado, se observa una diferencia en la compo-
sicin en el gasto. En el caso de Espaa, el peso del sector
pblico es sustancialmente superior (ms de la mitad),
mientras que en Argentina, la mitad del gasto en salud es
financiado por las propias familias a travs del gasto de
bolsillo. Es decir, que en Espaa el gasto en salud del sec-
tor privado representa una pequea porcin dentro del
gasto total. En este punto, resalta la inequidad que carac-
teriza al sector salud en Argentina, ya que como seala
Titelman (2000) la necesidad de incurrir en gastos de bol-
sillo para acceder a servicios de salud o al consumo de
medicamentos es una fuente importante de inequidad.
Cuanto mayor sea la contribucin del gasto pblico, ms
equitativo y redistributivo ser el gasto en salud, mientras
que una mayor participacin del gasto privado da cuenta
de un menor grado de solidaridad del sistema.
Puede considerar que el xito del sistema de salud de
Espaa se basa en las caractersticas propias del mismo sis-
tema: financiacin pblica, universalidad y gratuidad en el
acceso, garantizando as la equidad, la calidad y la participa-
cin ciudadana, lo que ha reportado enormes beneficios a la
sociedad espaola. A su vez, la gestin descentralizada del
Sistema Nacional de Salud ha aproximado la administracin
al ciudadano, garantizando su participacin, pero adems la
coordinacin entre las distintas comunidades autnomas
permite optimizar la distribucin de los recursos disponibles,
con los consiguientes mejores resultados, al contribuir a
racionalizar la atencin de la salud.
En cambio, el sistema argentino se caracteriza por ser
heterogneo, poco equitativo y con falta de coordinacin
entre los subsectores. La mayor dependencia de los ser-
vicios ofrecidos por el sector pblico aumenta a medida
que disminuye el nivel de ingresos de las familias. La
cobertura de la seguridad social se encuentra fuerte-
mente dependiente del mercado laboral formal por lo
que no es esperable una expansin significativa y pronta.
Por su parte, la cobertura del sector privado en salud es
importante desde el punto de vista sanitario como del
econmico, posee planes asistenciales muy diversos,
pero en general, se encuentra orientada a la poblacin
de mayores ingresos. Adems, existen en el sistema gran-
des inequidades en el acceso entre las diferentes regio-
nes, teniendo en cuenta que coexisten grandes ciudades
con elevado nivel de vida y acceso a la atencin de la
salud, con regiones y ciudades alejadas donde las condi-
ciones sanitarias, el nivel de vida y el acceso son consi-
derablemente bajos. Estas circunstancias atentan contra
el uso eficiente de los recursos y la existencia de niveles
aceptables de equidad.
Si bien los rasgos propios del sistema de salud de
Espaa contribuyen significativamente en su performan-
ce, no es sta la nica causa de los mejores resultados
sanitarios obtenidos. El PBI por habitante es el indicador
que diferencia a los pases desarrollados de los en vas de
desarrollo, de manera que de la lectura de la comparacin
del mismo indicador entre los pases se revela una marca-
da diferencia, lo cual pone de manifiesto que las condicio-
nes bsicas u oportunidades de la demanda de ambos pa-
ses son muy diferentes. Esto hace difcil atribuir solo a
diferencias en el sistema de salud adoptado el mejor des-
empeo. En este sentido, cabe aclarar que la correlacin
entre condiciones socioeconmicas y salud es positiva, es
decir, las caractersticas socioeconmicas de una pobla-
cin tienen una influencia decisiva en su estado de salud.
En definitiva, podemos afirmar que el anlisis de sis-
temas sanitarios como el de Espaa, reconocido por
garantizar la equidad, calidad y participacin ciudadana,
tiene como meta rescatar elementos aplicables al mode-
lo argentino, de manera de expandir la frontera de posi-
bilidades en trminos de resultados en salud y alcanzar
el mximo potencial.
61
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63
Busso Leonardo ***; Medina Arnaldo*; Kurtzbart
Rafael**; de la Rosa Marcela****
* Director Ejecutivo del Hospital El Cruce-Alta Complejidad en Red. Bs.As. Argentina
** Jefe del rea de Investigaciones Econmicas.
*** Jefe del Servicio de UTI Peditrica.
**** Coordinadora del Servicio de UTI Peditrica.
ALTERNATIVAS DE GESTIN DE PACIENTES
CRONIFICADOS EN UTIP
(UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA PEDITRICA).
EVALUACIN ECONMICA DE LAS TECNOLOGAS
DE GESTIN.
Antecedentes
No hemos hallado antecedentes en la bsqueda biblio-
grfica, por lo cual consideramos original nuestro abordaje.
Objetivos
Anlisis de minimizacin de costos, de tratamiento de
pacientes que se han cronificado durante su internacin
en UTIP, a pesar de haber tenido criterios de internacin
en la misma inicialmente.
Se compararan tres tecnologas de Gestin (Internacin
en UTIP, Internacin en Servicios de mediana complejidad e
Internacin domiciliaria).
Mtodos
Estudio retrospectivo de costo de internacin de
pacientes cronificados durante su internacin en UTIP en
el ao 2010.
Se efecta la comparacin del costo da cama en las
distintas alternativas de internacin durante el periodo de
cronificacin en el que cualquiera de las alternativas
serian asistencialmente adecuadas
Resultados
Los 12 pacientes cronificados (edad promedio 35
meses), representaron el 3,5% del total de pacientes inter-
nados en UTIP durante 2010. Su tiempo de internacin en
UTIP como cronificados (ya sin criterios que justifiquen su
internacin en la misma), fue de 1.575 das, representan-
do el 30% del total de das cama de internacin en UTIP
durante el 2010, los diagnsticos de los pacientes cronifi-
cados corresponden a: secuelares neurolgicos (7), atro-
fias espinales (3) y secuelares pulmonares (2)
.
El costo anual acumulado de los pacientes bajo anlisis
en la etapa de cronificacin, represent en el servicio de
UTIP $ 5.135.130 ($ 3.260 por da-cama), habiendo sido su
costo en un servicio de mediana complejidad de $
2.971.552 ($ 1.887 da-cama), y finalmente el costo directo
en la internacin domiciliaria hubiera sido de $ 1.714.703 ($
1.089 por da, habiendo tomado el valor de mercado del da
cama de empresas privadas de internacin domiciliaria para
ste tipo y complejidad de pacientes).
Conclusiones
El costo de oportunidad de las modalidades de gestin
de internacin en terapia intensiva, mediana complejidad
e internacin domiciliaria para la atencin de los pacientes
cronificados a partir de su internacin en UTIP, justifica
ampliamente su internacin en primer lugar en su domici-
lio y si esto no es posible por razones de infraestructura o
capacidad familiar de contencin, en un servicio de media-
na complejidad.
El costo da cama de la internacin en UTIP de un
paciente cronificado es equivalente a la internacin de 1,7
pacientes en servicios de mediana complejidad o de 3
pacientes en internacin domiciliaria.
Se abre el desafo de la evaluacin de los costos indirectos
de las familias en las distintas modalidades de internacin.
65
Osvaldo Ulises Garay; Joaqun E. Caporale;
Andres Pichn-Riviere; Federico Augustovski;
Sebastin Garca Mart; Mercedes Mac Mullen
EL ANALISIS DE IMPACTO
PRESUPUESTARIO EN SALUD.
PUESTA AL DIA CON UN MODELO
DE ABORDAJE GENRICO.
Introduccin
El Anlisis de Impacto Presupuestario (AIP) en el
campo de la salud puede ser definido como la estimacin
de los costos globales netos que le representaran a una
institucin sanitaria dar cobertura a una determinada
intervencin. Estos estudios miden el impacto en trmi-
nos financieros, no econmicos ni clnicos, de agregar,
eliminar o reemplazar intervenciones en un perodo
corto de tiempo. En la prctica, los AIP se utilizan fre-
cuentemente para decidir la inclusin o exclusin de
medicamentos en formularios teraputicos y notoria-
mente han obligado a reconocer que las Evaluaciones
Econmicas Sanitarias (EES) representan una mirada par-
cial en el anlisis de las consecuencias de la incorpora-
cin de tecnologas sanitarias.
Objetivo
Identificar los determinantes del anlisis de impacto
presupuestario, y a partir de ello disear y confeccionar
una planilla de clculo que permita realizar AIPs de cual-
quier tecnologa sanitaria en contextos locales.
Mtodos/Resultados
Se desarroll un modelo en Microsoft Excel con una
estructura fcilmente abordable que posibilita su uso a
personas con diferentes niveles de conocimiento en el
campo de las evaluaciones de impacto econmico-sanita-
rio. Su diseo permite escalar requerimientos de infor-
macin y realizar estimaciones con diferentes niveles de
complejidad de acuerdo a las capacidades del usuario. Se
estructura a travs de variables de poblacin con supues-
tos de adherencia, indicacin y crecimiento entre otros y
variables de costos basadas en clculos diferenciales res-
pecto al caso base. En este esquema se incluyen costos
directos de la tecnologa, otros asociados a su uso y esti-
maciones de ahorro y cargas secundarias. Otros ajustes
que pueden realizarse con el diseo propuesto incluye a la
inflacin, tasas de descuento y una difusin esperada de
la tecnologa.
Conclusin
En la actualidad se observa un aumento en la consi-
deracin de los AIP como complementos de las evaluacio-
nes econmicas en salud pero todava no existe un con-
senso sobre los mtodos para llevarlos a cabo. Este mode-
lo busca incorporar en forma explcita las habilidades del
usuario y las deficiencias de informacin pretendiendo a
su vez, promover el desarrollo de estas herramientas en
los mbitos de gestin de nuestros pases.
67
Andrs Pichn-Rivire; Ulises Garay;
Federico Augustovski
COST EFFECTIVENESS AND COST UTILITY
OF TRASTUZUMAB IN THE ADJUVANT
TREATMENT OF ARLY HER2-POSITIVE
BREAST CANCER
Introduccin
El cncer de mama es el ms frecuente entre las muje-
res. Cada ao se diagnostican ms de 1,3 millones de casos
en el mundo y provoca 465.000 muertes. Los nuevos trata-
mientos ofrecen diferentes grados de beneficio pero con
costos muy difciles de afrontar por los sistemas de salud. El
acceso a los mismos es todava muy variable y su incorpo-
racin implica decisiones que afectan la equidad y eficiencia
del sistema. Esto es particularmente cierto en el caso del
medicamento Trastuzumab, cuyo acceso y criterios de apli-
cacin todava varan ampliamente en nuestro pas.
Objetivo
Evaluar la costo-efectividad del tratamiento adjuvante
del trastuzumab en seis pases de Amrica Latina (AL)
(Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Per y Uruguay) en
pacientes con cncer de mama HER2-positivo.
Mtodos
Se dise un modelo Markov para evaluar AVACs
(Aos de Vida Ajustados por Calidad), aos de vida gana-
dos y los costos desde una perspectiva del sector salud de
cada pis. Se realiz una bsqueda sistemtica de la lite-
ratura para obtener informacin sobre la eficacia, la epi-
demiologa local. Se llevaron a cabo dos reuniones cara a
cara con los equipos de cada pas para llegar a un acuerdo
sobre la estructura del modelo, los parmetros requeridos
y una planilla de estimacin de costos a fin de utilizar una
metodologa comn. Se construyeron dos escenarios prin-
cipales para el grupo control (no trastuzumab), uno con
los datos de los trials (TD) y otro utilizando datos calibra-
dos de fuentes locales/Globocan (LD) para que se ajuste
mejor al pronstico del cncer local. El escenario base fue
de mujeres de 55 aos de edad, se utiliz una tasa de des-
cuento del 5% y los clculos se realizaron en dlares de
EE.UU de 2010.
Resultados
Los beneficios descontados variaron de 0,9 a 1,1 AVAC
en el escenario TD y aproximadamente entre 1,5 a 2,6
AVAC en el escenario LD. Los costos incrementales des-
contados de la rama trastuzumab oscilaron entre $ 39.000
a $ 68.000 por AVAC en el escenario TD, y $ 40.000 a $
66.000 por AVAC en el escenario LD. Los ratios de costo-
efectividad se ubicaron entre 21.000 y 40.000 $ / AVAC en
el escenario LD. Se utiliz un umbral 3 PBI pc como regla
de decisin (variando desde $5000 en Bolivia a 36.000 por
Uruguay).
Conclusiones
Utilizando dicho umbral, los resultados iniciales de
este estudio sugieren que el tratamiento adyuvante del
trastuzumab para el cncer de mama en mujeres HER-2
positivas no es costo-efectivo en la mayora de las situa-
ciones de los pases participantes.
69
Graciela Emilce Matkovic;
Claudia Simoni
DEL GASTO MUNICIPAL EN SALUD
AL CO-FINANCIAMIENTO
Y LA INVERSIN EN SALUD
Introduccin
Hasta la dcada del 90 el estado municipal mantena una
limitada incumbencia en la relacin al derecho a la salud
de sus ciudadanos. Las polticas pblicas de reforma y
descentralizacin del estado se reflejaron en el sector
sanitario mediante la transferencia del Primer Nivel de
Atencin, y sin modificaciones significativas, ni sostenidas
del financiamiento obligando al estado municipal a depen-
der de polticas sanitarias propuestas por los distintos
niveles de decisin y con relativa vinculacin con las pro-
blemticas locales mientras aumentaba la demanda asis-
tencial en cantidad y complejidad.
Las polticas sanitarias de la primera dcada del actual
milenio, orientadas al fortalecimiento del Primer Nivel de
Atencin, modificaron la distribucin del financiamiento,
directo e indirecto, con un creciente impacto del estado
nacional a travs de programas orientados al fortaleci-
miento de la Atencin Primaria.
Objetivos
Conocer la evolucin de las fuentes de financiamiento de
la Atencin Primaria en un municipio de la Provincia de
Buenos Aires.
Metodologa
Se evaluaron los informes de los presupuestos ejecutados
en el Primer Nivel de Atencin de la Municipalidad de
Berisso entre los aos 2003 y 2010 analizando las modifi-
caciones en las fuentes de financiamiento, la inversin en
recurso humano y la inversin en salud por ciudadano.
Resultados
Entre los aos 2003 y 2010 el presupuesto ejecutado
municipal en salud se increment el 588% orientndose el
90.78% a la Atencin Primaria y un aumento 528.4%
financiamiento en recurso humano.
El financiamiento provincial se increment el 1216% y el
financiamiento nacional aument el 16435%.
El anlisis de la inversin en salud por ciudadano en el
mismo perodo se modific de 15 a 104$ por ciudadano
por ao, lo cual representa un aumento del 593.33%.
Conclusiones
La consonancia de las polticas sanitarias municipales, pro-
vinciales y nacionales, que conceptualizan la Atencin
Primaria de la Salud como un poderoso instrumento de
inclusin social y de redistribucin, se refleja tambin al
modificar el criterio de gasto al de inversin. Debe consi-
derarse como prioritaria la necesidad de definir un estra-
tegia de financiamiento sustentable en el tiempo, que
garantice un sistema de salud municipal con la calidad y
universalidad en el Primer Nivel de Atencin, permita eva-
luar el impacto de las polticas sanitarias, que garanticen
recurso humano capacitado, y con equidad laboral;
infraestructura de calidad y tecnologa adecuada.
71
Coordinador: Daz Carlos Alberto
Coautores: Abraham J.; Apaolaza A.; Barragan R.; Borguet G.;
Cadematori S.; De Marco N.; Diminutto D.; Fracarolli T.;
Gorosito M H; Herrada C.; Luccini E.; Ongaro A. ; Ongaro L.; Orsi G.;
Ortiz L.; Palacios N.; Pared L.; Pauletti A.; Raccana C.F.;
Rocatagliata G.; Rossini M.; Rubio J.S.; Sosa R.; Yankowski A.;
Litmanovich R.M; Schweiger A.
RESUMEN
co en salud.
Palabras Claves: VIH/SIDA | mortalidad | valor estadstico de la vida.
Cdigos JEL: A1, I2
REFLEXIONES ESTRATEGICAS SOBRE SALUD
Objetivo del Trabajo
Generar mediante una actividad integradora en tres
pasos: una produccin que integre los aspectos del cono-
cimiento del sector, su aplicabilidad y su relacin con el
Sistema de Salud Argentino, desde una perspectiva estra-
tgica tcnica y poltica.
Mtodo
La actividad de investigacin, se realiz encuadrndo-
se en la metodologa de simple ciego para los maestrn-
dos, posteriormente Coautores.
Se les propuso, dentro de una Actividad no presencial
(ANP), habitual de la cursada de la Maestra y
Especializacin que elaboraran crticas sobre un docu-
mento no publicado del Titular de la Ctedra, sobre aspec-
tos actuales del Sistema de Salud.
El documento de discusin base denominado: Gestin
estratgica de los servicios de salud en Argentina 2010 fue
presentado dentro de la cursada regular en Septiembre del
2010, para que todos los maestrndos de Economa y
Gestin de la Salud realicen una lectura interpretativa y
apliquen los conceptos explicados, para efectuar sus crticas
y sus aportes con sentido superador y enriquecedor, con
carcter individual, no obligatorio, pero con incentivo de un
reconocimiento conceptual.
Se recogieron los mismos en el rea de coordinacin de
la Maestra y Especializacin. Los resultados fueron ledos en
dos oportunidades y valorados todos y cada uno de ellos en
particular. Cada prrafo fue analizados siguiendo el mapa
conceptual elaborado al efecto y ordenados en relacin de
la formulacin de problemas como gap estratgicos.
El espacio para la reflexin, la bsqueda, la escritura y
la devolucin fue de dos meses. Elegidas las alternativas
superadoras y habiendo sido explicadas, se procedi a ela-
borar un documento al que se lo someti a un nuevo an-
lisis individual. Una vez consolidado por segunda vez se
present en el marco del Encuentro Final de las Maestra
y Especializacin de Economa y gestin de la Salud, para
su discusin final
Los Gaps Estratgicos presentados fueron
1 Falta de un modelo hegemnico que permita des-
arrollar un sistema de salud;
2 Encontrar un rgimen de manejo de recursos para
enfermedades de alto costo y baja incidencia;
3 Crisis del recurso humano de salud.
4 Retraso en las inversiones tecnolgicas y estructurales;
5 Carencia de planificacin en la prestacin pblica
de salud;
6 Asegurar financiamiento del sistema de seguridad social;
7 Disparidad en la distribucin de recursos;
8 Falta de profesionalizacin del gobierno clnico;
9 Controlar el aumento del gasto en medicamentos.;
10 Disminuir la variabilidad de la prestacin medica;
11 Falta de programas de enfermedades crnicas
12 Generar una historia clnica nica por habitante.
72
Mtodo
Trabajo simple ciego para los maestrndos, se les pro-
puso consignas sin explicar el propsito final. Se envi este
trabajo escrito a todos los alumnos para que en un lapso
de dos meses realicen los aportes sobre el mismo.
Resultados: Se obtuvo respuesta en el 69%, de los
maestrndos. Consolidando veinticinco aportes sobre los
doce ejes formulados, dejando dos aspectos por abordar:
el punto 9. Controlar el aumento del gasto en medica-
mentos y el 10. la variabilidad de la prestacin mdica.
A estos resultados se les dio consistencia interna y se
volvi a distribuir entre todos los coautores para que rea-
licen una segunda ronda de aportes.
Sus contribuciones sirvieron para enriquecer un docu-
mento inicial con unos veintitrs aportes en los doce gaps
estratgicos, validando una buena estrategia pedaggica,
que pas de lo magistral al logro del compromiso y a la
concepcin de un trabajo creativo, slido en los aportes,
desde todas las perspectivas del conocimiento. Se tom
este instrumento pedaggico, de gestin y elaboracin de
proyectos, para la construccin natural de consensos
Las propuestas seleccionadas fueron
Oferta
Rectora
Nuevo Seguro pblico de salud. Para Nominalizar toda
la poblacin y colocar incentivos en el efector pblico y
financiar la transformacin.
Agencia de tecnologa, calidad y efectividad clnica.
Para encaminar el desarrollo de un sistema basado en
infraestructura de crecimiento.
Ley federal de salud. Forma de construir un acuerdo
social para despolitizar la salud
Tribunales de salud. Para evitar que se judicializase
la prestacin.
Financiamiento
Profesionalizar la recaudacin. Mejorar los ingresos,
colocar incentivos para incrementar los ingresos de la
seguridad social,
Mejorar el financiamiento del prestador pblico,
mediante la financiacin de la demanda. Dar esquemas
sobre lneas de inversin: capacidad instalada, forma de
cuidados, humanizacin de la atencin. Historia clinica
informatizada. Costos. Cuadro de mando integral.
Seguro de enfermedades catastrficas. Para todo el
sistema pblico, privado y de la seguridad social.
Regularizar los contratos de salud. Establecer esque-
mas contractuales que incentiven la creacin en los acto-
res de socios estratgicos,
Mecanismo de fijacin de una cpita diferenciada por
el riesgo. Establecer una referencia para determinar la
carga sanitaria sobre el aumento de los costos en las pato-
logas crnicas, la edad el sexo.
Provisin
Mejorar la oferta instalada. Producir en diez aos un
recambio completo de la capacidad instalada, para
transformar los sitios de internacin, atencin ambula-
toria y de cuidados
Fortalecer el gobierno clnico de los hospitales.
Incentivar procesos de gobernanza, profesionalizando la
gestin estratgica y los directorios de los hospitales
pblicos y privados.
Desarrollo de la historia clnica nica. Impulsar la cre-
acin de una historia clinica de propiedad de los pacientes,
que sea el elemento de referencia y contrareferencia.
Georeferenciar a los pacientes y nominalizar.
Canasta de prestaciones. Determinar en un acuerdo
social amplio que tipo de prestaciones se van a cubrir, el
costeo de la cobertura, la planificacin presupuestaria,
abandonar el voluntarismo legislativo, que convierte el
financiamiento de algunas patologas en una aventura.
Demanda
Estudiar la carga de enfermedad. Determinar inciden-
cia de enfermedad crnica.
Garantizar el acceso a la cobertura. Comunicar a la
poblacin posibilidades de cobertura, uso de las redes
de prestadores. Educar a la poblacin sobre el acceso.
Desarrollar sistemas modernos de gestin de pacientes.
Orientacin. Turnos. Sistemas de emergencia prehospitalaria.
Universalizar el seguro. Que nadie este sin cobertu-
ra. Que exista un seguro pblico, social y privado de
salud. En un esquema competitivo de seguros.
Complementario y sinrgico.
Promocin integral de la salud. Invertir en hbitos
saludables. Desarrollar promotores de salud.
Impulsar progresivamente el desarrollo de la tarjeta
sanitaria. Metodologa para que todos los habitantes ten-
gan consigo su historia clnica. Sus antecedentes sus
requerimientos. Esto requiere una actividad proactiva, de
la atencin primaria, sobre la poblacin. Para ponerla bajo
programa y deber ser una obligacin en los seguros
sociales y pregagos
Seguro de atencin de la infancia y la madres. Empezar
por un seguro de atencin que humanice la atencin, que
asegure las inmunizaciones, el normal crecimiento del
nio, la prevencin y la orientacin, generar una buena
alimentacin.
Extensin del seguro de cobertura de medicamentos
en la atencin ambulatoria. Sostener este seguro universal
de cobertura gratuita de medicamentos de atencin
ambulatoria, como incentivo para que los pacientes con-
curran a la atencin primaria.
Conclusin
La construccin del consenso y la propuesta de solu-
ciones por este mtodo tuvo un 69% de efectividad. La
apertura en el aporte de las soluciones y la importancia de
73
DAZ / ABRAHAM./ APAOLAZA / BARRAGAN / BORGUET / CADEMATORI / Y OTROS
reunir diferentes pticas, desde lo tcnico, lo econmico,
legal, administrativo, tico y de gestin, realizado por los
alumnos, mostr en trminos de asistencia, el noventa
por ciento. Es necesaria la participacin de expertos en las
decisiones de mediano plazo, en funcin de la construc-
cin de consensos desde la asimetra del conocimiento,
as como ofrecer espacio de reflexin y replanteos, de
ordenar prioridades, pensamientos y acciones.
La necesidad de mejorar la participacin colectiva
en la toma de decisiones en sanidad es una de las prin-
cipales lneas de reforma de los sistemas sanitarios
financiados colectivamente.
Es una preocupacin que se piense permanentemen-
te en el corto plazo y solo con criterios utilitarios desde
lo partidario, desde la construccin de poder. De hacer
siempre lo mismo, los resultados no cambiarn. Por ello
es til como experiencia para replantear la gestin estra-
tgica y poder realizar esto con un ciclo ms largo y con
mayor aporte de informacin para motivar a los futuros
gerentes del sistema de salud Argentino, para que pien-
sen en funcin de incorporar la bsqueda de las ventajas
competitivas en: calidad, orientacin al usuario, descen-
tralizacin, procesos, evidencia cientfica, gestin clnica,
gobernanza, modificacin de los procesos de rectora,
que todos los sectores estn regulados y que se aseguren
los derechos de los usuarios, orientar la inversin, un
proceso estratgico de educacin del recurso humano, y
pensar en el largo plazo POLITIZANDO con maysculas la
gestin, sobre un modelo equitativo y justo de inclusin
social mediante el sistema de salud.

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