Lin Foma

Gua Clnica 2010 Linfoma en Personas de 15 aos y ms
Ministerio de Salud
Subsecretara de Salud Pblica
2
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica LINFOMA EN PERSONAS DE 15 AOS Y MS.
Santiago: Minsal, 2010.

Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para
fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta.

ISBN

Fecha 1Edicin: julio 2006
Fecha actualizacin: 2010


Ministerio de Salud
3
NDICE

Recomendaciones claves ................................................................................................................... 5
1. INTRODUCCIN ............................................................................................................................ 6
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud ............................................................... 6
1.2 Alcance de la gua ................................................................................................................... 9
1.3 Declaracin de intencin.......................................................................................................... 9
2. OBJETIVOS ................................................................................................................................. 10
3. RECOMENDACIONES ................................................................................................................. 11
3.1 Linfoma de Hodgkin y No Hodgkin ........................................................................................ 11
3.2 Seguimiento y Rehabilitacin................................................................................................. 24
U. DESARROLLO DE LA GUA................................................................................................ 25
4.1 Grupo de trabajo .................................................................................................................... 25
4.2 Declaracin de conflictos de inters ...................................................................................... 26
4.3 Revisin sistemtica de la literatura ...................................................................................... 26
4.4 Formulacin de las recomendaciones ................................................................................... 26
4.5 Vigencia y actualizacin de la gua........................................................................................ 26
5. IMPLEMENTACIN DE LA GUA................................................................................................. 27
5.1 Diseminacin.......................................................................................................................... 27
5.2 Evaluacin del cumplimiento de la gua ................................................................................ 27
ANEXO 1: Glosario de Trminos ...................................................................................................... 28
ANEXO 2: Niveles de evidencia y grados de recomendacin.......................................................... 29
ANEXO 3. Clasificacin Histolgica, WHO 2008.............................................................................. 30
ANEXO 4. Evaluacin de calidad de vida durante el tratamiento..................................................... 33
BIBLIOGRAFA.................................................................................................................................. 37

Ministerio de Salud
4
FLUJOGRAMA LINFOMA EN PERSONAS DE 15 AOS Y MS


Ministerio de Salud
5
Recomendaciones claves

Recomendaciones
Grado
recomendacin
Cundo sospechar linfoma del adulto?

Sospecha de linfoma en personas con aumento de volumen ganglionar de >
1 cm y ms de 30 das, que no regresa con antiinflamatorios y/o antibiticos.

B
Cundo derivar al especialista?

Adultos con ganglios que no regresan en el plazo de 1 mes, derivar a
especialista, antes de 15 das para descartar linfoma,
D
Cmo debe efectuarse la biopsia?

La biopsia de ganglio o tejido debe ser quirrgica/excisional, extraer el
ganglio completo.
B
La biopsia de linfoma torxico debe hacerse por mediastinoscopa. A

Cmo de confirma linfoma del adulto?

La confirmacin diagnstica, se realiza por el estudio histopatolgico, que
debe incluir estudio de inmuno histoqumica (IHQ), para realizar la
Clasificacin WHO.
Si no est disponible IHQ el recurso a nivel local, derivar a un laboratorio de
referencia.
A
El paciente debe ser informado del resultado de la biopsia y del proceso de
consentimiento informado, por el mdico tratante.
El equipo debe colaborar en este proceso de deliberacin.
C
Todos los pacientes deben recibir apoyo psicolgico desde la confirmacin
del diagnstico, durante el tratamiento y seguimiento.
B
El tratamiento de quimioterapia y radioterapia, debe realizarse en un centro
especializado autorizado para ello.
A
El linfoma no Hodgkin de zona marginal (leucemia de clulas velludas) uno
de los tratamientos a eleccin es la esplenectoma y en otros la cladribina
A

Ministerio de Salud
6
1. INTRODUCCIN

1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud

Los linfomas son neoplasias del sistema linftico que se originan generalmente en los
ganglios linfticos u otro tejido del organismo por clulas neoplsicas del tejido linfoide. Es
la neoplasia hematolgica ms frecuente del adulto.
No existe una etiologa definida.

Puede ser de 2 tipos clnicos: Hodgkin y no Hodgkin.

Egresos Linfomas > 10 aos
ao total %
2005 5.298 94,5
2006 4.895 94,7

LINFOMA DE HODGKIN

Esta neoplasia afecta a adultos jvenes, entre 20 y 40 aos, con una media de 37 aos y
tiene una alta de curacin, sobre 80%.

En Chile, la incidencia estimada corresponde a 2 casos nuevos por 100 mil habitantes.
Representa 1 de cada 5 linfomas y es ms frecuente en el sexo masculino. Tiene una
distribucin bimodal, jvenes (15-35 aos) y mayores de 50 aos. Es ms frecuente en
estratos socioeconmicos altos. Existe asociacin con infeccin por Epstein Barr.

Una evaluacin de 692 pacientes, tratados en los centros de cncer, pblicos de salud, en
un periodo de 16 aos, 1988-2004, (Rev. Med. Chile Marzo 2007), se observ diferencias
epidemiolgicas respecto de pases ms desarrollados; como menor proporcin de la
variedad histolgica esclerosis nodular, que constituye el 70% en pases ms
desarrollados. En Chile, la variedad histolgica esclerosis nodular corresponde a 41%.

Respecto de los resultados del tratamiento se ha logrado la curacin del 65% de los
pacientes, ya que aquellos en etapas tempranas de la enfermedad alcanzan sobrevidas
de 70% a 10 aos y aquellos en etapas avanzadas, 60% a 10 aos. En pases con mayor
desarrollo estas cifras son solo un 5% superior.

LINFOMA NO HODGKIN

La mayora se presenta con adenopatas de crecimiento progresivo, indoloras, cervicales,
axilares o inguinales, pero un 30% puede presentarse en sitios extra-ganglionares, cuya
ubicacin ms frecuente es digestiva. Puede haber sntomas (B): fiebre, sudoracin o baja
de peso. Sntomas GI: en linfoma primario digestivo, ms frecuentemente gstrico.
Compromiso primario o secundario de otros rganos extranodales: amgdalas, piel, va
area alta, SNC, seo, tiroides.

Sntomas neurolgicos: por compresin medular (parestesias, paraparesia).

Alrededor de un 40% cura con las terapias actuales.

Ministerio de Salud
7
La edad de mayor ocurrencia se ubica entre los 45 a 70 aos, con una media de 56 aos
y una relacin hombre / mujer de 1,5:1.

Existe una mayor incidencia en personas con inmunosupresin congnita o adquirida,
enfermedades autoinmunes (Sjogren, tiroiditis, enfermedad celaca), asociada a
infecciones virales (Epstein Barr, HTVL-1) o Helicobacter pylori.

En el I Congreso Internacional de Cncer del Nio y Adulto, organizado por MINSAL,
efectuado en Octubre 2004, se present los resultados de 2.657 pacientes. Tambin se
observ algunas diferencias epidemiolgicas con respecto a pases ms desarrollados.
Por ejemplo se observ una menor proporcin de linfoma folicular indolente, que
constituye el 20-30% de todos los linfomas no Hodgkin en USA y Europa. En nuestra
casustica, esta histologa, se present slo en 16% de los casos. Predomin en cambio
la histologa agresiva en 46% de los pacientes, superior a pases de mayor desarrollo.

A diferencia de lo que se observa en aquellos pases donde es inexistente, observamos
un 1.2% de casos asociados al virus HTLV 1. Esta patologa es de muy mal pronstico y
es prevalente en Japn. As mismo, al igual que en los pases ms desarrollados, est en
aumento el nmero de pacientes con linfoma asociados a la infeccin por virus de
inmunodeficiencia humana (VIH). De hecho, 75 casos (2.4%) presentaba serologa
positiva para VIH.

En una revisin ms reciente de 200 casos consecutivos de linfoma no Hodgkin de la
Regin Metropolitana, realizada el ao 2007 en Santiago por un grupo de 5 expertos
hematopatlogos del International Lymphoma Stydy Group, utilizado la clasificacin
histolgica de la WHO, la distribucin de los principales subtipos de linfoma, fue parecida
a la que se observa en pases mas desarrollados. As el linfoma folicular constituy el
22% y el linfoma difuso de clulas grandes B el 40%, del total de linfomas no Hodgkin
(estudio no publicado).

La sobrevida a 10 aos de los linfomas indolentes (570 pacientes) fue de 43%, mientras
que en linfomas agresivos (1.635 pacientes) fue de 25%. Estas cifras son inferiores en un
10%, en comparacin con pases de mayor desarrollo que Chile.

! Incidencia (Casos nuevos) (tasas por 100 mil habitantes)

Tasa Internacional
1
de Linfoma no Hodgkin: 6,9 por cien mil hab.
Tasa Internacional de Linfoma de Hodgkin: 1,2 por cien mil hab.
Tasa Chilena estimada
2
de Linfoma no Hodgkin: 5,6 por cien mil hab.
Tasa Chilena estimada de Linfoma de Hodgkin: 1,5 por cien mil hab.

El linfoma No Hodgkin es 5 veces ms frecuente que el Hodgkin

1
Ao 2000 Estadstica IARC
2
Estimacin PANDA, BASE DE DATOS 1988-2007
Ministerio de Salud
8
! Mortalidad

!"#$%&'(%( *"# &'+,"!%
-
.
/012+ /03". 45'&0 -667 8 977:;
%!<"/ /03"/ 5"!<#0/ !=>0#0/
%?"
(0,=+4'"+0/ $%/%@ (0,=+4'"+0/ $%/%@ (0,=+4'"+0/ $%/%@
!""# $%" &'( !"( $'# !)& &'*
!""! $)) &'( !+$ &'+ !+$ &'(
!""& *#% $'# &&& $'$ !+$ &')
!""$ $"& &'+ &#" $'# !+$ &')
!""* *!) &'" &%# $') !)) &'$
!""% *$# $'# &&) $'& &#* &'+
!"") **# $'# &&" $'& &!! &'"
!""( (#" *'" *#% %') $#* *'!
!""+ ()# %'! $(+ %'! $+& %'#
!""" +#" %'$ *&$ %') $+) %'#
&### +$# %'* *$) %'( $"* %'!
&##! +$) %'* *!# %'$ *&) %'*
&##& "#) %'+ *%" %'" **( %')
&##$ "*$ %'" *(% )'# *)+ %'+
&##* ")+ )'# %#* )'$ *)* %'(
&##% "%% %'" %#+ )'$ **( %'*
&##) )$! $'+* $!# $'+! $&! $'+(
!
-./0" 123453 !"")6 7 &##0&#&
-./0!# 189489 !""(6 7 -+!0-"#' -")
: ;343 <=> ?@9A B@C 23D@53A594

Mortalidad ajustada por edad por Linfoma
Chile, 1985-99 y proyeccin 2000-2010


Ministerio de Salud
9
! Sobrevida
3

! Linfoma de Hodgkin, sobrevida global 70% a 5 aos. Alta tasa de curacin.
! Linfoma No Hodgkin, sobrevida global 35% a 5 aos.

1.2 Alcance de la gua

a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua
Esta gua es aplicable a:
! Poblacin de ambos sexos de 15 aos y ms de edad con sospecha de linfoma.
! Pacientes adultos con linfoma diagnosticado/confirmado.
! Pacientes adultos con linfoma en tratamiento.

b. Usuarios a los que est dirigida la gua
! Mdicos medicina interna, cirujanos, hematlogos, hematlogos de laboratorio y
Centros de sangre.
! Mdicos infectlogos, neurlogos, gastroenterlogos, radioterapeutas, radilogos,
onclogos mdicos, anatomopatlogos, biologa molecular (PCR- FISH).
! Mdicos generales o de otras especialidades que atienden adultos.
! Otros profesionales de salud con responsabilidades en el manejo de pacientes con
linfoma: enfermeras y equipo de enfermera, tambin, kinesilogos, qumicos
farmacuticos, tecnlogos mdicos, psiclogos, trabajadores sociales, entre otros.
! Directivos de instituciones de salud.

1.3 Declaracin de intencin

Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para
pacientes individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales
competentes sobre la base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn
sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento cientfico, las tecnologas
disponibles en cada contexto en particular, y segn evolucionan los patrones de atencin.
En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones
de la gua no asegura un desenlace exitoso en cada paciente.

No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las
recomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean
debidamente fundadas en los registros del paciente.

En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos,
porque la utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara
investigar sobre el tema o resultara ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario
considerar que muchas prcticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de
hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizs nunca se
generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe
utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un procedimiento o el aporte
de recursos.

3
I Congreso Internacional de Cncer del Nio y Adulto, Chile, Octubre 2004, Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
10
2. OBJETIVOS

Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes con "Linfoma en personas
de 15 aos y ms" bajo el rgimen de garantas explcitas.

Sus objetivos son:

! Contribuir a disminuir la mortalidad ajustada por edad por linfoma en Chile.

! Aportar recomendaciones para el manejo de personas con linfoma desde su
prevencin hasta el tratamiento de los casos avanzados, basadas en la mejor
evidencia cientfica disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al contexto
nacional.

! Orientar a mdicos generales y otros no especialistas respecto de la identificacin de
los casos sospechosos de Linfoma para aumentar la proporcin de linfomas
detectados precozmente, en especial el Linfoma de Hodgkin.

! Disminuir la variabilidad de la atencin en el manejo preventivo, el tratamiento y
seguimiento del linfoma,

! Contribuir a mejorar la calidad de vida de los pacientes en tratamiento por linfoma
4
.

4
Cuestionario EORTC sobre calidad de vida QLQ C30. La versin validada en castellano del QLQ-C30 (versin 3.0)

Ministerio de Salud
11

3. RECOMENDACIONES

3.1 Linfoma de Hodgkin y No Hodgkin

3.1.1 Sospecha diagnstica

La sospecha de un linfoma se produce frente a un aumento de volumen
(adenopata) indolora en cualquier sitio, (cara, cuello, axila, ingle), progresivo (>1
cm), que no responde a tratamiento con antiinflamatorios o antibiticos y que
persiste por ms de 30 das.

En este caso debe efectuarse un hemograma, el que puede estar normal o
presentar alteracin de una o ms series.

Solicitar una Radiografa de trax para buscar presencia de adenopatas en
mediastino y un escner para buscar adenopatas en, retroperitoneo, hepatomegalia
y/o esplenomegalia.

La sospecha puede ocurrir en cualquier establecimiento de la red asistencial.

Tambin, el propio paciente puede detectarlo a travs de su auto examen peridico.
Es importante descartar adenopatas reactivas buscando focos infecciosos: sepsis
oral, otitis, dermatitis pabelln auricular, foliculitis axilar, onicomicosis, piodermitis,
entre otros.

En nuestro medio verificar vacunacin BCG por la posibilidad de adenitis TBC.

En suma, toda adenopata que persiste luego de tratamiento con antiinflamatorios y
antibiticos por ms de 30 das debe ser estudiada. Todos los pacientes con
sospecha de Linfoma deben ser derivados prontamente (no ms de 2 semanas) al
especialista del nivel secundario.

Los siguientes sntomas y signos combinados pueden sugerir un linfoma:
! Ganglios indoloros persistentes de ms de 1 cm y por ms de 1 mes
! Sensacin de masa abdominal
! Sudoracin nocturna persistente
! Baja de peso
! Fiebre persistente sin explicacin de causa infecciosa
! Asociacin de esplenomegalia, sudoracin nocturna, y prdida de peso
! Lesiones pruriginosas o ndulos persistentes en la piel que no responden a
tratamiento como una alergia.

Estudio Clnico inicial

! Todo paciente que presente ganglios indoloros persistentes, debe incluir la solicitud
de exmenes y envo a estudio, con especialista.
Grado de Recomendacin C.

Ministerio de Salud
12

3.1.2 Confirmacin diagnstica

El paciente debe ser referido a un centro especializado autorizado para el
tratamiento de linfoma, que disponga de especialistas hematlogos clnicos y de
laboratorio, con enfermeras oncolgicas, tcnicos paramdicos capacitados, con
capacidad para realizar el estudio de etapificacin con estudio histolgico,
inmunohistoqumica, radiologa, coordinacin con unidades de apoyo: como,
laboratorio clnico bsico, de tratamiento intensivo y especialidades mdicas centro
de sangre, psiclogo, kinesilogo, unidad centralizada de preparacin de drogas
antineoplsicas para quimioterapia, y otras especialidades mdicas
5
.

El diagnostico de linfoma debe hacerse por biopsia quirrgica/excisional de un
ganglio linftico o tejido, que aporte suficiente material para muestras fijadas en
formalina. Las biopsias core pueden ser apropiadas como nico examen
diagnostico, en raros casos que requieran tratamiento de urgencia.

El diagnstico histolgico debe basarse en la clasificacin de la Organizacin
Mundial de la Salud
6
con estudio de inmunohistoqumica mnimo.

Una vez confirmado el diagnstico, el paciente debe iniciar la etapificacin para
realizar la clasificacin clnica. Aproximadamente el 50 % de los pacientes se
hospitaliza, dependiendo de su estado general o presencia de complicaciones.

Se instalar catter venoso central con bolsillo subcutneo o bien central de
insercin perifrica, en todo paciente de difcil acceso venoso o enfermedad de alto
riesgo. Es indispensable realizar radiografa de trax para verificar ubicacin del
acceso venoso.
Mientras el paciente est hospitalizado (cama integral), y durante la quimioterapia
ambulatoria, se efectuar curacin diaria del catter.

Durante el curso de la neutropenia febril de alto riesgo (25% de los casos pueden
presentarla dependiendo del tipo de ciclo de quimioterapia), ser hospitalizado en
sala de aislamiento.

Todas las personas recibirn tratamiento para el dolor, si as fuese necesario.
Grado de Recomendacin B.

5
Norma General Tcnica N74 Cncer del Adulto; Protocolos Nacionales PANDA, resolucin exenta N46 del 31 de Enero
2005. Dpto. de Asesora Jurdica del Ministerio de Salud.
6
WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissue by Steven H. Swerdlow, Elias Campo, Nancy Lee
Harris, and Elaine S. Jaffe. Octubre 2008.

Ministerio de Salud
13

Etapificacin

Esta etapa debe ser efectuada en centros especializados.
La etapificacin se realiza a travs de exmenes de laboratorio, imgenes e
histologa.

1. Exmenes de laboratorio:
Hemograma, creatinina, perfil heptico, Deshidrogenasa Lctica (LDH), nitrgeno
ureico, calcio, fsforo, proteinemia total, albmina, beta 2 microglobulina.
Electroforesis de protenas y cuantificacin de inmunoglobulinas.

2. Estudio Imagenolgico
7
:
! Radiografa de Trax
! Tomografa Axial Computarizada de trax.
! Tomografa Axial Computarizada de abdomen y pelvis.
! Cintigrama seo segn corresponda y PET/scan, slo cuando corresponda

! Linfoma SNC:
! TC cerebro.
! RNM, esta ltima slo si es necesario.
! Linfoma seo:
! Cintigrama seo.
! RNM.

Indicaciones de PET/CT en linfoma. Segn el ltimo consenso del grupo
internacional del linfoma
8
, el PET/CT, est recomendado (no obligatorio), en:

! Etapificacin del linfoma no Hodgkin de clulas grandes B (LDCGB) y el linfoma
de Hodgkin (LH). En linfoma folicular, linfoma del manto y otros tipos histolgicos
est recomendado cuando el objetivo de tratamiento, es la remisin completa.

! Evaluacin de respuesta despus del tratamiento, en LDCGB y LH,
especialmente en aquellos pacientes con masa residual mayor 2 cm en su
dimetro mayor, en mediastino o abdomen, dada la capacidad de distinguir
viabilidad tumoral de necrosis o fibrosis. El PET positivo debe confirmarse con
biopsia para toma de decisiones, ya que existen falsos positivos.

3. Estudio histopatolgico:
! Biopsia quirrgica/excisional de ganglio o tejido.
! Biopsia sea por puncin.
! Inmunohistoqumica de la biopsia de ganglio o tejido y de la biopsia sea
siempre que est comprometida.

7
Consenso Estudio Imagenolgico en Linfoma: Dras. Alejandra Pizarro G. Sociedad Chilena de Radiologa, Claudia
Ortega M. Sociedad Chilena de Radiologa, M. Elena Cabrera C. Encargada protocolo linfomas, Programa Cncer del
Adulto, Enf. M. Lea Derio. Encargada Programa Cncer del Adulto Unidad de Cncer, Ministerio de Salud.
8
Cheson BD, Pfister B, Juweid ME, Gascoyne RD, Specht L. Horning SJ, Coiffier B, Fisher RI, Hagenbeek A, Zucca E,.
Rosen ST, Stroobants S, Lister TA, Hoppe RT, Dreyling M, Tobinai K, Vose JM., Connors JM., Federico M, and Diehl V.
Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. J Clin Oncol 2007: 25:579-586.
Ministerio de Salud
14

4. Estudio Citolgico
! Mielograma.
! Citologa de derrames.

5. Otros Estudios:
! Estudio de inmunofenotipo en lquidos y sangre perifrica, slo si estn
comprometidos, por citometra de flujo, con determinacin de antgenos para
linfocitos de estirpe B y/o T.

! Estudios de gentica molecular:
! PCR o RT-PCR, en todos los casos que sea necesario.
! FISH en algunos casos especficos, en tejido fresco o en bloques de
parafina.

! Estudios serolgicos para VIH y HTLV-1, este ltimo solo en linfomas T.

! Linfomas digestivos y amgdala:
! Endoscopia digestiva alta o baja, biopsia, test de ureasa.

Obtenidos los resultados de los exmenes anteriores debe procederse a la
clasificacin clnica, que debe hacerse de acuerdo al sistema de Ann Arbor.

LINFOMA DE HODGKIN y NO HODGKIN (Ann Arbor)
Etapa* Criterio
I Una sola regin ganglionar o sitio extralinfticos. (IE).
II
> 2 regiones ganglionares al mismo lado del diafragma o un rgano
extralinfticos y sus ganglios linfticos regionales al mismo lado del
diafragma (IIE).
III Ganglios a ambos lados del diafragma, incluido el bazo.
IV
Compromiso de uno o ms sitios extralinfticos (ej. mdula sea, pulmn,
hgado) y compromiso ganglionar distante (no regional).
*Subclasificacin E indica compromiso extranodal adyacente a un ganglio (ej, enfermedad
de ganglios mediastnicos e hiliares con infiltracin pulmonar adyacente, se clasifica como
etapa IIE). La etapa puede ser A, para indicar la ausencia o B la presencia de sntomas
constitucionales (baja peso, fiebre o sudoracin nocturna). Estos ocurren generalmente en
etapas III y IV (20-30%); el sufijo X se usa en enfermedad voluminosa o bulky, > 10 cm
dimetro mximo o > 1/3 de dimetro torcico en Rx. trax.

Para propsitos pronsticos, es indispensable considerar:
! Edad.
! Etapa clnica.
! Nmero de sitios extranodales comprometidos.
! Hemograma.
! Albmina.
! LDH.
! Performance status.

Ministerio de Salud
15

Antecedentes tiles tanto para LH y muy en especial para los LNH indolentes y
agresivos.

Confirmado el diagnstico, el hematlogo tratante debe informar al paciente sobre
su diagnstico, objetivos, alternativas, riesgos y beneficios. Consentimiento
informado. Grado de Recomendacin B.

El paciente y su familia deben recibir apoyo psicosocial.

3.1.3 Tratamiento

El tratamiento estndar va a depender de:

1. Subtipo histolgico: LH y LNH. Entre los LNH, los subtipos de alta agresividad y
de comportamiento indolente.

2. Estadio: I-II frente a III-IV (localizados vs avanzados)

3. Otros factores pronsticos.

Indispensable discusin en comit hemato oncolgico situaciones complejas.

El tratamiento comprende:

! Quimioterapia.

! Radioterapia.

! En casos seleccionados, Trasplante de progenitores hematopoyticos.

Ministerio de Salud
16
ALGORITMOS DE TRATAMIENTO LINFOMA DE HODGKIN

Paliativo
ETAPAS I y II
RT Campos comprometidos
Quimioterapia + RT
Recada Evaluacin
Seguimiento
Recada
Evaluacin

TAMO segn
protocolo

Remisin
parcial
Enf.
estable
Remisin parcial Remisin completa
Enf. Estable
o Progresin
Remisin completa
o parcial
Recada
Seguimiento
40 %
Quimioterapia
RC RP EE
Evaluacin
Remisin
completa
Seguimiento
Quimioterapia rescate
Evaluacin

Ministerio de Salud
17

Evaluacin
"#$%$& ''' ( ')
*+,-,./0123,2
60%
Remisin Completa Remisin Parcial o
Enf. estable
Seguimiento Quimioterapia de rescate
Recada
Evaluacin
TAMO segn
evaluacin
Cuidados
Paliativos
Remisin completa o buena
remisin parcial
Enfermedad
progresiva
Ministerio de Salud
18

RC RP
QUIMIOTERAPIA Control
QUIMIOTERAPIA
Evaluacin Seguimiento
4'5678$ 57 97:;<'5 '5:74"5#"
25%
ETAPAS III y IV
< 75 aos > 75 aos
20%
QUIMIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA
RC RP
LINFOMA NO HODGKIN INDOLENTE
Desfavorable
Radioterapia QUIOTERAPIA
Evaluacin
Etapas localizadas I y II

QUIMIOTERAPIA
25 %
5 %
Evaluacin
RC RP RC RP
CONTROL
CONTROL
4'5678$ 57 97:;<'5
Favorable

Ministerio de Salud
19

La quimioterapia es el tratamiento de eleccin.
La radioterapia se utiliza en casos seleccionados, lo mismo que el trasplante de
progenitores hematopoyticos.

Todos los tratamientos se efectuarn en centros especializados debidamente autorizados
para su ejecucin.

Previo a cualquiera de los tratamientos: es indispensable la evaluacin odontolgica y el
control con el hematlogo, quien efectuar examen fsico, revisin de exmenes e
imgenes e iniciar el proceso de consentimiento informado.
Recada
4'5678$ 57 97:;<'5 $;="&')7
75%
45% 30% ETAPAS I y II
QUIMIOTERAPIA
Evaluacin
QUIMIOTERAPIA
Evaluacin
ETAPAS III y IV
RC RP o EE RC RP o EE
Control QUIMIOTERAPIA
Evaluacin
RC RP o FR
Control Paliativo
Control QUIMIOTERAPIA
Evaluacin
RC RP o FR
Control Paliativo
QUIMIOTERAPIA
RC RP o FR
Control Paliativo
Evaluacin
Ministerio de Salud
20

TRATAMIENTO

Previo al inicio del tratamiento con quimioterapia, todos los pacientes deben ser
controlados por hematlogo con hemograma e imgenes (TC), segn corresponda. El
control por hematlogo con hemograma es indispensable previo al inicio de cada ciclo de
QT.

Los pacientes con problemas de acceso venoso o enfermedad de alto riesgo es necesario
instalar un catter central de insercin perifrica o con bolsillo subcutneo. Si se opta por
acceso venoso con bolsillo subcutneo el procedimiento debe ser efectuado por cirujano
en pabelln tanto la insercin como el retiro del mismo. Posterior a la instalacin de
catter, es indispensable efectuar una Rx de trax de control para verificar la ubicacin
del catter.

A. Linfoma de Hodgkin
9,10

La quimioterapia est indicada en todas las etapas clnicas, localizadas y avanzadas. En
las primeras, puede o no asociarse a radioterapia de sitios comprometidos.

El esquema ms utilizado es el ABVD, 4-6 ciclos, dependiendo de la etapa clnica. En
casos avanzados tambin se utiliza el esquema BEACOPP.

B. Linfoma no Hodgkin
11
,
12
,
13
,
14

El estudio inmunohistoqumico es esencial para determinar el subtipo celular, ya que el
pronstico y tratamiento dependen de si se trata de un linfoma indolente o agresivo, tiene
origen celular B, T o NK/T.

La quimioterapia est indicada en todas las etapas clnicas.

Los esquemas ms utilizados son el CHOP, COP, CHOEP, R-CHOP, R-COP, R-CHOEP,
hiper CVAD.

9
Duggan DB, Petroni GR, Johnson JL, Glick JH, Fisher RI, Connors JM, et al. Randomized comparison of ABDV and
MOPP/ABV hybrid for the treatment of advanced Hodgkins disease: report of an intergroup trial. J Clin Oncol 2003;21:583-
585.
10
Diehl V, Franklin J, Pfreundschuh M, Lathan B, Paulus U, Hasenclever D, et al. On hehalf of the German Hodgkins
Lymphoma Study Group. Standard and increased-dose BEACOPP chemotherapy compared with COPP-ABVD for
advanced Hodgkins disease. N Engl J Med 2003;348:2386-95.
11
Fisher RI Gaynor ER, Dahlberg S, et al. Comparison of a standard regimen (CHOP) with three intensive chemotherapy
regimens for advanced non-Hodgkins lymphoma. N Engl J Med 1993; 328: 1002-1006
12
Coiffier B, Lepage E, Briere J, et al. CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients
with diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 2002;346: 23-42.
13
Feugier P, Van Hoof A, Sebban C, Solal-Celigny P, Bouabdallah R, Ferm C, et al. Long-term results of the R-CHOP
study in the treatment of elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma: a study by the Groupe dEtude des Lymphomes
de lAdulte. J Clin Oncol 2005; 23:4117-26
14
Pfreundschuh MG, Trumper D, Ma A, et al. Randomized intergroup trial of the first-line treatment for patients </=60 years
with diffuse large B-cell non-Hodgkins lymphoma (DLBCL) with a CHOP-like regimen with or without the anti-CD 20
antibody rituximab - early stopping after the first interim analysis. J Clin Oncol 2004; 23, Suppl 14: 6500a (abstr).

Ministerio de Salud
21
! Subtipos de LNH

Linfomas de estirpe B

El tratamiento depende de la histologa, ya que puede tratarse de linfomas
indolentes o agresivos.

Los linfomas indolentes B, que representan aproximadamente un 25-30% de los
linfomas no Hodgkin, se tratan con quimioterapia con o sin anticuerpos
monoclonales anti CD20 o rituximab, con esquemas COP, R-COP, CHOP, R-CHOP
o clorambucil.
Puede ser til rituximab de mantencin, despus de lograr la remisin del linfoma.

La adicin de rituximab a la quimioterapia en primera lnea, ha logrado aumentar el
tiempo libre de recada al doble, 15 a 31 meses, aunque no est claro si aumenta la
sobrevida global, que actualmente es de alrededor de 60% a 10 aos. Debe
evaluarse caso a caso en comit de hematologa oncolgica.

Los linfomas MALT
15
de ubicacin gstrica asociados a Helicobacter pilorii, se
tratan inicialmente con antibiticos, para lograr la erradicacin del germen. En la
mayora de los casos se logra regresin total del linfoma y no requieren un
tratamiento adicional. Si no hay respuesta, la indicacin es radioterapia o
quimioterapia, igual que la mencionada anteriormente en linfomas indolentes. La
sobrevida es de 80% a 10 aos.

El linfoma del manto que representa aproximadamente 6% de los linfomas no
Hodgkin, se trata con los mismos esquemas antes mencionados, como CHOP, R-
CHOP o hiper CVAD, aunque con alto riesgo de recada.
La sobrevida observada es de 3 aos.

Los linfomas agresivos B que representan el 40-50% de los linfomas no Hodgkin,
se tratan con quimioterapia asociada a anticuerpo monoclonal anti CD20 o
rituximab. La asociacin ha mejorado la sobrevida libre de enfermedad y la
sobrevida global, en comparacin con la quimioterapia sola, en 18 y 15%,
respectivamente.
Los esquemas mas utilizados son R-CHOP o R-CHOEP.
La sobrevida ha aumentado de 30 a 50% a 5 aos.

El linfoma de Burkitt
16,17
subtipo poco frecuente (1-5%) se trata con esquemas
cortos pero intensos, tales como hiper CVAD, CODOX-M, IVAC, con o sin rituximab,
u otros protocolos adaptados de esquemas peditricos.
La sobrevida a 3 aos se ha elevado a 70-80%.

15
Wotherspoon AC, Doglioni C, Diss TC, Pan L, Moschini A, de Boni M, Issacson PG. Regression of primary low-grade B-
cell gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after eradication of Helicobacter pylori. Lancet
1993;342:575-77.
16
Magrath I, Adde M, Shad A, et al: Adults and children with small non-cleaved cell lymphoma have a similar excellent
outcome when treated with the same chemotherapy regimen. J Clin Oncol 1998, 14:925-934,
17
Mead GM, Sydes MR, Walewski J, et al: An international evaluation of CODOX-M and CODOX-M alternating with IVAC in
adult Burkitts lymphoma: Results of United Kingdom Lymphoma Group LY06 study.Ann Oncol 2002; 13:1264-1274,.
Ministerio de Salud
22
El linfoma de zona marginal/leucemia de clulas vellosas
18
se trata en primera
lnea con anlogos de purinas como cladribina o pentostatina .
Tiene una excelente sobrevida, mayor a 80% a 10 aos.

Linfomas T
20
y NK/T.

No existe un tratamiento especfico, por lo tanto el tratamiento ms utilizado es la
radioterapia y el esquema CHOP.

Linfoma cutneo
21

En cuanto a los tipos de linfoma cutneos existen mltiples clasificaciones (EORTC,
Isaacson y Norton, REAL, Organizacin Mundial de la Salud). Existen varias
opciones teraputicas, desde PUVA, bexaroteno, radioterapia local, radioterapia
corporal total con haz de electrones o quimioterapia sistmica como clorambucil,
metotrexato, COP, CHOP o fludarabina, dependiendo de la etapa clnica.

Factor estimulante de colonias
El uso de Factor Estimulante de colonias (FEC) es efectivo para reducir la
intensidad de la neutropenia febril de alto riesgo.
La radioterapia se utiliza en casos seleccionados de linfomas agresivos en etapas
localizadas o linfomas MALT gstricos localizados que no responden a la
erradicacin de HP o son HP negativos. Tambin en casos de compresin de
rganos o como terapia paliativa.

C. Recada de linfoma
22
,
23
,
24

Los pacientes que presentan recada, deben confirmarse con biopsia y efectuar
etapificacin completa (igual que al diagnstico).
Finalizada la etapificacin se debe iniciar el tratamiento con el protocolo de recada.

Pueden tratarse con quimioterapia nuevamente y aquellos que responden, puede
plantearse el trasplante autollogo de Medula sea, que ofrece una buena alternativa de
tratamiento en personas jvenes correctamente etapificadas.
Esta alternativa siempre debe evaluarse en comit de trasplante, (TPH)
Grado de Recomendacin A.

18
Jehn U, Bartl R, Dietzfelbinger H, Haferlach T, Heinemann V. An update: 12-year follow-up of patients with hairy cell
leukemia following treatment with 2-chlorodeoxyadenosine. Leukemia 2004;18:1476-81.
19
No disponible en el mercado nacional.
20
Cabrera, ME et al . Leucemia linfoma T del adulto en Chile.: Estudio clnico-patolgico y molecular de 26 pacientes. Rev.
md. Chile , Santiago, v. 127, n. 8, 1999 .
21
Querfield et al. Primary cutaneous lymphomas: a review with current treatment options. Blood Review. 2003, 17: 131-142
22
Rodriguez-Monge EJ, Cabanillas F. Long term follow-up of platinum-based lymphoma salvage regimens. The MD
Anderson Cancer Center experience. Hematol Oncol Clin North Am. 1997;11: 937-47.
23
Seymour JF, Grigg AP, Szer J, Fox RM. Fludarabine and mitoxantrone: effective and well tolerated salvage therapy in
relapsed indolent lymphoproliferative disorders. Ann Oncol 2001; 12: 1455-60.
24
Forstpointner R, Hanel A, Repp R, Hermann S, Metzner B, Pott C, et al. Increased responce rate with rituximab in
relapsed and refractary follicular and mantle cell lymphomas- results of a randomized study of the German Low-Grade
Lymphoma Study Group. Dtsch Med Wochenschr. 2002: 127: 2253-8.

Ministerio de Salud
23
Los esquemas de quimioterapia ms usados para linfoma indolentes incluyen anlogos de
las purinas como fludarabina, rituximab solo o asociado a quimioterapia, como
mitoxantrona, fludarabina, ciclofosfamida, (FMC) y para linfomas agresivos como
esquemas ESHAP/MINE, ICE, RICE.

El tratamiento de mantencin con rituximab
25
, en pacientes con linfoma folicular en
segunda remisin completa, ha demostrado prolongacin del periodo libre de recada.
Su indicacin requiere de comit hemato oncolgico.

El rituximab de mantencin, no ha mostrado utilidad en linfomas agresivos.

El trasplante de progenitores hematopoyticos autlogo en linfomas es un tratamiento
estndar para pacientes con LH
26
en segunda remisin o pacientes con muy buena
primera remisin completa. Es posible lograr curacin, en alrededor de la mitad de los
casos. Igualmente ocurre en pacientes con linfoma no Hodgkin agresivos en segunda
remisin. En cambio, en pacientes de alto riesgo en primera lnea permanece
experimental.

La indicacin de trasplante de progenitores hematopoyticos autlogo, debe ser discutida
en comit hemato oncolgico o Subcomisin de trasplante.

El uso de Factor Estimulante de colonias (FEC) es efectivo para reducir la intensidad de la
neutropenia febril de alto riesgo.

La educacin al paciente y su familia, disminuye el estrs y mejora la adhesividad al
tratamiento.

Todos los pacientes deben ser evaluados en la mitad y al trmino del tratamiento con
quimioterapia, control con hematlogo, hemograma e imgenes (TC), segn corresponda
y biopsia de mdula sea, si esta era positiva al diagnstico.

En los pacientes en recada, es recomendable mantener coordinacin con el equipo de
cuidados paliativos con el fin de apoyar al paciente y tambin a su familia ante el gran
estrs que provoca el tratamiento y ofrecer en todo momento alternativas paliativas y
alivio del dolor.

25
Vidal L et al. Rituximab Maintenance for the Treatment of Patients With Follicular Lymphoma: Systematic Review and
Meta-analysis of Randomized Trials. J Natl Cancer Inst 2009;101: 248 255.
26
Tarella C, Cuttica A, Vitolo U, Liberati M, Di Nicola M, Cortelazzo S, et al. High-dose sequential chemotherapy and
peripheral blood progenitor cell autografting in patients with refractory and/or recurrent Hodgkins lymphoma: a multicenter
study of the intergruppo Italiano Linfoma showing prolonged disease free survival in patients treated at first recurrence.
Cancer 2003:97:2748-59.
Ministerio de Salud
24
3.2 Seguimiento y Rehabilitacin

Es aconsejable el seguimiento prolongado, ya que existe riesgo de recada o desarrollar
un segundo cncer, en sitios de radioterapia o mielodisplasia y/o leucemias secundarias

Debe iniciarse a los 30 das de finalizado el tratamiento. Considera el control mdico
especialista y exmenes de laboratorio y radiolgicos segn necesidad.

La educacin al paciente y familia, es indispensable para mejorar la adhesividad al
tratamiento y seguimiento.

Durante el tratamiento
! Control clnico, hemograma y VHS antes de cada ciclo de quimioterapia.
! Hemograma semanal o quincenal durante la Radioterapia.
! Evaluacin bioqumica y radiolgica cada 3 meses.

Al finalizar el tratamiento:
! Se repetir la evaluacin bioqumica y radiolgica, incluyendo las biopsias que estaban
alteradas al comienzo. Se excluye las biopsias negativas. De acuerdo a esta
evaluacin, los enfermos sern clasificados segn los criterios de respuesta.

Terminado el Tratamiento:
! Primer ao (Grado de Recomendacin A) :
! Control clnico y hematolgico mensual.
! Control bioqumico cada 3 meses.
! Seguimiento telefnico por enfermera de oncologa 1 vez al ao.
! Segundo al Quinto ao:
! Control clnico y hematolgico cada cuatro meses.
! Control bioqumico cada 6 meses.
! Despus del Quinto ao y por vida:
! Control clnico y hematolgico anual.

Situaciones especiales durante el seguimiento

! Evaluacin de la glndula tiroides y la funcin tirodea (TSH) en pacientes que han
recibido radioterapia de cuello, anualmente.
Grado de Recomendacin A.
En pacientes con dficit demostrado de TSH por exmenes de laboratorio est
recomendada la administracin de hormona tirodea.

! Pacientes que han recibido radioterapia de mediastino, evaluar la posibilidad de cncer
de mama secundario, con examen clnico en < 40 aos. (Grado de Recomendacin
A) y mamografa despus de esa edad (Grado de Recomendacin C).

Se ha eliminado los exmenes imagenolgicos de control (incluido los TC) durante el
seguimiento, dado que no se ha demostrado mejora en el pronstico con la deteccin
temprana de una recada usando imgenes.
La historia clnica y el examen fsico continan siendo la forma estndar de seguimiento.

Ministerio de Salud
25
4. DESARROLLO DE LA GUA

La presente Gua Clnica tom como referencia los protocolos oficiales para el estudio y
tratamiento del linfoma del Programa de Cncer del adulto PANDA
6
, del Ministerio de
Salud.

4.1 Grupo de trabajo

Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta gua. El Ministerio de
Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido
presentadas pueden ser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamente
la posicin de cada uno de los integrantes de la lista.

Linfoma de Hodgkin
Dr. Hernn Garca L. Hematlogo
Hospital San Borja Arriarn

Linfoma no Hodgkin
Dra. M. Elena Cabrera C. Hematloga
Hospital del Salvador
Coordinadora Subcomisin Hematologa oncolgica,
Unidad de Cncer MINSAL

Jefe Subcomisin Trasplante Mdula sea Adulto
Dra. Brbara Puga L. Jefe Subcomisin Trasplante Mdula sea Adulto
Hematloga
Hospital del Salvador

CONSENSO ESTUDIO IMAGENOLGICO EN LINFOMA
Representantes de la Sociedad Chilena de Radiologa
Dra. Alejandra Pizarro G Radiloga
Dra. Claudia Ortega M. Radiloga

Representantes de la Sociedad Chilena de Anatoma Patolgica
Dra. Leonor Moyano Hospital Clnico U. De Chile,
Servicio de Anatoma Patolgica, SAP.
Dr. Sergio Gonzlez, Servicio de Anatoma Patolgica, SAP. H. Clnico PUC
Dra. Virginia Martnez Unidad de Anatoma Patolgica, UAP. Clnica Sta. Mara

Representante de la Sociedad Chilena de Hematologa
Dr. Pablo Bertin C. Hematlogo, H. Clnico P. Universidad Catlica

Dra. Gloria Ramrez Ministerio de Salud
M.Sc. International Health Management & Development U.
Birmingham UK
Certificate Health Technology Assessment
Certificate Evidence Based Health Care University of Oxford,
U. Kingdom

Ministerio de Salud
26
Coordinadora del grupo de trabajo
Enf. M Lea Derio P. Encargada Programa Cncer del Adulto
Unidad de Cncer, Departamento Enfermedades No Transmisibles
Divisin Prevencin y Control de Enfermedades
Ministerio de Salud

FONASA
Sr. Nelson Guajardo Departamento de Comercializacin

Ministerio de Salud
Sra. Patricia Fuentes Divisin Integracin de Redes
Departamento de Redes de Alta Complejidad
Unidad de Redes Oncologa
Dr. Miguel Araujo Secretara Tcnica GES, MINSAL
Dra. Dolores Toh Secretara Tcnica GES
Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades
Ministerio de Salud

Diseo y diagramacin de la Gua

Lilian Madariaga S. Secretara Tcnica GES
Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades
Ministerio de Salud

4.2 Declaracin de conflictos de inters

Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas
abordados en la gua.
Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido
financiados ntegramente con fondos estatales.

4.3 Revisin sistemtica de la literatura

Se realiz una revisin y sntesis de literatura secundaria que incluy revisiones
sistemticas, guas clnicas e informes de evaluacin de tecnologas sanitarias en relacin
a linfomas en el perodo 1998-2005, la que fue complementada con las revisiones y
estudios originales relevantes publicados durante el 2008-2009. Los detalles de esta
revisin se publican por separado.

4.4 Formulacin de las recomendaciones

Las recomendaciones se hicieron a travs de reuniones de consenso simple con los
especialistas ya mencionados, tomando como referencia los protocolos del Programa de
cncer del adulto existentes, la sntesis de evidencia, y una primera propuesta de gua
formulada por la Dra. Gloria Ramrez D.

4.5 Vigencia y actualizacin de la gua

Plazo estimado de vigencia: dos aos desde la fecha de publicacin.
Esta gua es una actualizacin de aquella formulada el ao 2005 y ser sometida a
revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, y como mnimo, al trmino del
plazo estimado de vigencia.


Ministerio de Salud
27
5. IMPLEMENTACIN DE LA GUA

5.1 Diseminacin

Se publicar una versin resumida (Versin de bolsillo) de la gua.

5.2 Evaluacin del cumplimiento de la gua

Se recomienda evaluar la adherencia a las recomendaciones de la presente gua y los desenlaces
de los pacientes mediante alguno(s) de los indicadores siguientes:

Indicadores de proceso

! Cumplimiento de garantas explcitas.
! Cobertura de pacientes con linfoma segn red de derivacin y tasa de incidencia (cada
centro)
! Toxicidad durante el tratamiento
! Cumplimiento del seguimiento.

Indicadores de resultado

! Mejora de la Tasa estandarizada de mortalidad por linfoma.
! Sobrevida segn LH y LNH a 2 y 5 aos. Global y segn estadios.
! Ingresos LH segn Estadios I y II vs Estadios III y IV, anual.
! Ingresos LNH segn Estadios I y II vs Estadios III y IV, anual.

Ministerio de Salud
28
ANEXO 1: Glosario de Trminos

LH Linfoma Hodgkin
LNH Linfoma No Hodgkin
QT Quimioterapia
RT Radioterapia
TPH Trasplante Progenitores Hematopoyticos


Ministerio de Salud
29
ANEXO 2: Niveles de evidencia y grados de recomendacin

Tabla 1: Niveles de evidencia

Nivel Descripcin
1 Ensayos aleatorizados
2 Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin
asignacin aleatoria
3 Estudios descriptivos
4 Opinin de expertos

Tabla 2: Grados de recomendacin

Grado Descripcin
(1)

A Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad.
B Recomendada, basada en estudios de calidad moderada.
C
Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o
estudios de baja calidad.
I Insuficiente informacin para formular una recomendacin.

Estudios de buena calidad: En intervenciones, ensayos clnicos aleatorizados; en factores de
riesgo o pronstico, estudios de cohorte con anlisis multivariado; en pruebas diagnsticas,
estudios con gold estndar, adecuada descripcin de la prueba y ciego. En general, resultados
consistentes entre estudios o entre la mayora de ellos.

Estudios de calidad moderada: En intervenciones, estudios aleatorizados con limitaciones
metodolgicas u otras formas de estudio controlado sin asignacin aleatoria (ej. Estudios
cuasiexperimentales); en factores de riesgo o pronstico, estudios de cohorte sin anlisis
multivariado, estudios de casos y controles; en pruebas diagnsticas, estudios con gold estndar
pero con limitaciones metodolgicas. En general, resultados consistentes entre estudios o la
mayora de ellos.

Estudios de baja calidad: Estudios descriptivos (series de casos), otros estudios no controlados o
con alto potencial de sesgo. En pruebas diagnsticas, estudios sin gold estndar. Resultados
positivos en uno o pocos estudios en presencia de otros estudios con resultados negativos.

Informacin insuficiente: Los estudios disponibles no permiten establecer la efectividad o el
balance de beneficio/dao de la intervencin, no hay estudios en el tema, o tampoco existe
consenso suficiente para considerar que la intervencin se encuentra avalada por la prctica.

Ministerio de Salud
30
ANEXO 3. Clasificacin Histolgica, WHO 2008

Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (2008)

1. Neoplasias de clulas B maduras
! Leucemia linftica crnica/linfoma linfoctico
! Leucemia prolinfoctica B
! Linfoma esplnico de zona marginal
! Leucemia de clulas vellosas
! Leucemia/linfoma esplnico clulas B, inclasificable
! Linfoma B esplnico difuso de pulpa roja
! Leucemia de clulas vellosas variante
! Linfoma linfoplasmocitario (Macroglobulinemia de Waldestrom)
! Enfermedad de cadenas pesadas
! Neoplasia de clulas plasmticas
! Gamopata monoclonal de significado incierto
! Mieloma
! Plasmocitoma seo solitario
! Plasmocitoma extraseo
! Enfermedad depsito inmunoglobulina monoclonal (amiloidosis)
! Linfoma zona marginal extranodal de tejido linfoide asociado a mucosa (linfoma MALT)
! Linfoma nodal de zona marginal
! Linfoma folicular
! Linfoma de centro folicular cutneo primario
! Linfoma del manto
! Linfoma difuso clulas grandes B (LDCGB), no especificado
! Linfoma clulas grandes B rico en clulas T/histiocitos
! LDCGB primario SNC
! LDCGB cutneo primario, tipo pierna
! LDCGB EBV positivo del anciano
! LDCGB asociado a inflamacin crnica
! Granulomatosis linfomatoide
! Linfoma 1 mediastino clulas grandes B
! Linfoma de clulas grandes B intravascular
! Linfoma de clulas grandes B ALK positivo
! Linfoma plasmablstico
! Linfoma de clulas grandes B desarrollado en enfermedad de Castleman asociado a HHV8
! Linfoma 1derrames
! Linfoma de Burkitt
! Linfoma de clulas B, inclasificable, con caractersticas intermedias entre LDCGB y linfoma de Burkitt
! Linfoma de clulas B, inclasificable, con caractersticas intermedias entre LDCGB y linfoma de
Hodgkin clsico

2. Neoplasias de clulas T y NK
Neoplasias de precursores T
! Linfoma linfoblstico T
! Neoplasias de clulas T y NK maduras
! Leucemia prolinfoctica T
! Leucemia de linfocitos T grandes granulares
! Desorden linfoproliferativo crnico de clulas NK
! Leucemia NK agresiva
! Enfermedad linfoproliferativa T de la niez, EBV positiva
! Leucemia/Linfoma T del adulto
! Linfoma extranodal T/NK, tipo nasal
! Linfoma T asociado a enteropata
! Linfoma T hepatoesplnico
! Linfoma T tipo paniculitis subcutnea
! Micosis fungoides
! Sndrome de Sezary
! Linfoma primario cutneo T, CD30 positivo

Ministerio de Salud
31
! Linfoma T perifrico, no especificado
! Linfoma angioinmunoblstico T
! Linfoma anaplsico clulas grandes
! Linfoma anaplstico clulas grandes, ALK positivo
! Linfoma anaplstico clulas grandes, ALK negativo

3. Desrdenes linfoproliferativos asociados a inmunodeficiencia
! Enfermedades linfoproliferativas asociadas a inmunodeficiencia primaria
! Linfomas asociados a infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
! Desrdenes linfoproliferativos post trasplante (DLPPT)
! Hiperplasia plasmoctica y desorden post trasplante tipo mononucleosis infecciosa
! DLPPT polimrfico
! DLPPT monomrfico
! Desrdenes linfoproliferativos asociados a inmunodeficiencia iatrognica

4. Linfoma de Hodgkin
! Linfoma de Hodgkin linfoctico nodular
! Linfoma de Hodgkin clsico
! Linfoma de Hodgkin clsico esclerosis nodular
! Linfoma de Hodgkin clsico celularidad mixta
! Linfoma de Hodgkin clsico rico en linfocitos
! Linfoma de Hodgkin clsico deplecin linfocitaria

Ministerio de Salud
32


Ministerio de Salud
33
ANEXO 4. Evaluacin de calidad de vida durante el tratamiento

Cuestionario EORTC sobre calidad de vida QLQ C30
La versin validada en castellano del QLQ-C30 (versin 3.0)

Ministerio de Salud
34


Ministerio de Salud
35
ANEXO 5. Propuesta para consenso
27

BIOPSIA GANGLIONAR

Protocolo
I. Manipulacin de muestras
II. Procesamiento anatomopatolgico
III. Clasificacin histolgica
IV. Factores pronsticos - inmunohistoqumica

Protocolo Procesamiento
Caractersticas de la muestra:

Se recomienda al equipo de ciruga especial atencin en la toma de la muestra y la clara
identificacin de la zona de lesin.

1. Debe incluir el ganglio completo o bien 1 ms linfonodos representativos de la lesin.
(idealmente el hematlogo debera marcar la zona). Este aspecto es relevante si tiene un
tamao menor o igual a dos cm.
Ganglios fragmentados o atricionados dificultan la interpretacin morfolgica.

2. Si el ganglio se recibe en FORMALINA al 10% tamponada o neutra, debe:
a) Enviarse en no ms de 48 horas a Anatoma Patolgica.
b) Si el dimetro es ms de 1 cm debe seccionase a la mitad.
c) El volumen del fijador debe ser en proporcin 10/ a1.
d) Enviarse en recipiente hermtico, irrompible y claramente etiquetado.
e) Si es menos de 1 cm, debe SECCIONARSE en lminas de 3 mm para permitir una
fijacin adecuada.
f) No colocar ganglio completo. La capsula ganglionar es densa por tanto interfiere en la
fijacin de la porcin central del ganglio, dado que sufre autolsis cuando ste se fija
entero.

3. Si el ganglio se recibe en estado FRESCO, debe:

a) Enviarse precozmente a Anatoma patolgica esto es, en menos de 1 hora.
b) Se debe seccionar en cortes de 2 a 3 mm, perpendiculares al eje mayor.
c) Efectuar cuatro impronta en la superficie del corte en portaobjetos lavados en alcohol.
d) Fijar en metanol y teir dos de ellos con hematoxilina-eosina y dos con Wright o
Giemsa.
e) Colocar dos a tres cortes en formalina tamponada al 10%.
f) En caso de sospecha de patologa infecciosa, enviar un fragmento a laboratorio de
microbiologa para CULTIVO, en condiciones estriles.
g) En caso de sospecha de patologa hematolinfoide y si existen facilidades, enviar
material para CITOMETRA DE FLUJO, 0,5 cc. Debe enviarse en envase limpio
rodeado de hielo o puede almacenarse brevemente en medio de cultivo celular o
suero glucosalino a 4 C.
h) Si hay posibilidad de guardar material congelado, cautelar de sumergir previamente en
nitrgeno lquido y luego colocar en freezer a menos 80C. NUNCA COLOCAR
DIRECTAMENTE EN FREEZER, dada la formacin de cristales que destruyen las
clulas e inutilizan el tejido.

27
Dra. Leonor Moyano, SAP.Hospital Clnico U. de Chile, Dr. Sergio Gonzlez, SAP.H.Clnico PUC, Dra. Virginia Martnez,
UAP Clnica Sta. Mara, Dra. M.Elena Cabrera, Coordinadora Nacional PANDA, M.Lea Derio Unidad de Cncer
MINSAL,2004.
Ministerio de Salud
36
i) Si es posible, realizar estudio de CITOGENTICA, en condiciones estriles: se separa
un trozo de tejido fresco, lo ms pronto posible en condiciones similares a las
sealadas para la citometra de flujo. Este procedimiento es aplicable para estudios
moleculares.
j) Si an queda tejido fresco, se fija en FORMALINA para estudio histolgico.

4. Identificacin de la muestra

BIOPSIA MDULA SEA
(por puncin)

1. Fijacin inmediata en formalina tamponada al 10%, por HASTA 6 HORAS.

2. Decalcificacin en cido ntrico al 5%, (con 0,5% de urea) por mnimo de dos horas, suficiente
para decalcificar hueso esponjoso (si el fragmento tiene hueso compacto en uno de sus
extremos, es preferible separarlo y eliminar o decalcificar separadamente).

3. Lavar copiosamente en agua corriente.

4. Incorporar al procesador de tejidos e incluir en parafina.

5. Obtener cortes finos de tres a cuatro micrones.

6. Tinciones de rutina mnima: hematoxilina eosina, giensa, impreganacin argntica para
retculo y azul de Prusia de Perl para hemosiderina, un tricrmico (Van Gieson, de Mason), para
evaluar fibrsis en caso necesario.

Los cortes as obtenidos resultan adecuados para estudios de Inmunohistoqumica
adicional; generalmente utilizando algn sistema de recuperacin de antgenos.


Ministerio de Salud
37
BIBLIOGRAFA

1. Ao 2000 Estadstica IARC
2. Estimacin PANDA, BASE DE DATOS 1988-2006
3. I Congreso Internacional de Cncer del Nio y Adulto, Chile, Octubre 2004, Ministerio de
Salud
4. Cuestionario EORTC sobre calidad de vida QLQ C30. La versin validada en castellano del
QLQ-C30 (versin 3.0)
5. Norma General Tcnica N74 Cncer del Adulto; Protocolos Nacionales PANDA,
resolucin exenta N46 del 31 de Enero 2005. Dpto. de Asesora Jurdica del Ministerio de
Salud.
6. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissue by Steven H.
Swerdlow, Elias Campo, Nancy Lee Harris, and Elaine S. Jaffe. Octubre 2008.
7. Consenso Estudio Imagenolgico en Linfoma: Dras. Alejandra Pizarro G. Sociedad
Chilena de Radiologa, Claudia Ortega M. Sociedad Chilena de Radiologa, M. Elena
Cabrera C. Encargada protocolo linfomas, Programa Cncer del Adulto, Enf. M. Lea Derio.
Encargada Programa Cncer del Adulto Unidad de Cncer, Ministerio de Salud.
8. Cheson BD, Pfister B, Juweid ME, Gascoyne RD, Specht L. Horning SJ, Coiffier B, Fisher
RI, Hagenbeek A, Zucca E,. Rosen ST, Stroobants S, Lister TA, Hoppe RT, Dreyling M,
Tobinai K, Vose JM., Connors JM., Federico M, and Diehl V. Revised Response Criteria for
Malignant Lymphoma. J Clin Oncol 2007: 25:579-586.
9. Duggan DB, Petroni GR, Johnson JL, Glick JH, Fisher RI, Connors JM, et al. Randomized
comparison of ABDV and MOPP/ABV hybrid for the treatment of advanced Hodgkins
disease: report of an intergroup trial. J Clin Oncol 2003;21:583-585.
10. Diehl V, Franklin J, Pfreundschuh M, Lathan B, Paulus U, Hasenclever D, et al. On hehalf
of the German Hodgkins Lymphoma Study Group. Standard and increased-dose
BEACOPP chemotherapy compared with COPP-ABVD for advanced Hodgkins disease. N
Engl J Med 2003;348:2386-95.
11. Fisher RI Gaynor ER, Dahlberg S, et al. Comparison of a standard regimen (CHOP) with
three intensive chemotherapy regimens for advanced non-Hodgkins lymphoma. N Engl J
Med 1993; 328: 1002-1006
12. Coiffier B, Lepage E, Briere J, et al. CHOP chemotherapy plus rituximab compared with
CHOP alone in elderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 2002;346:
23-42.
13. Feugier P, Van Hoof A, Sebban C, Solal-Celigny P, Bouabdallah R, Ferm C, et al. Long-
term results of the R-CHOP study in the treatment of elderly patients with diffuse large B-
cell lymphoma: a study by the Groupe dEtude des Lymphomes de lAdulte. J Clin Oncol
2005; 23:4117-26
14. Pfreundschuh MG, Trumper D, Ma A, et al. Randomized intergroup trial of the first-line
treatment for patients </=60 years with diffuse large B-cell non-Hodgkins lymphoma
(DLBCL) with a CHOP-like regimen with or without the anti-CD 20 antibody rituximab - early
stopping after the first interim analysis. J Clin Oncol 2004; 23, Suppl 14: 6500a (abstr).
15. Wotherspoon AC, Doglioni C, Diss TC, Pan L, Moschini A, de Boni M, Issacson PG.
Regression of primary low-grade B-cell gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid
tissue type after eradication of Helicobacter pylori. Lancet 1993;342:575-77.
16. Magrath I, Adde M, Shad A, et al: Adults and children with small non-cleaved cell lymphoma
have a similar excellent outcome when treated with the same chemotherapy regimen. J Clin
Oncol 1998, 14:925-934,
17. Mead GM, Sydes MR, Walewski J, et al: An international evaluation of CODOX-M and
CODOX-M alternating with IVAC in adult Burkitts lymphoma: Results of United Kingdom
Lymphoma Group LY06 study.Ann Oncol 2002; 13:1264-1274,.
18. Jehn U, Bartl R, Dietzfelbinger H, Haferlach T, Heinemann V. An update: 12-year follow-up
of patients with hairy cell leukemia following treatment with 2-chlorodeoxyadenosine.
Leukemia 2004;18:1476-81.
19. No disponible en el mercado nacional.
20. Cabrera, ME et al . Leucemia linfoma T del adulto en Chile.: Estudio clnico-patolgico y
Ministerio de Salud
38
molecular de 26 pacientes. Rev. md. Chile , Santiago, v. 127, n. 8, 1999 .
21. Querfield et al. Primary cutaneous lymphomas: a review with current treatment options.
Blood Review. 2003, 17: 131-142
22. Rodriguez-Monge EJ, Cabanillas F. Long term follow-up of platinum-based lymphoma
salvage regimens. The MD Anderson Cancer Center experience. Hematol Oncol Clin North
Am. 1997;11: 937-47.
23. Seymour JF, Grigg AP, Szer J, Fox RM. Fludarabine and mitoxantrone: effective and well
tolerated salvage therapy in relapsed indolent lymphoproliferative disorders. Ann Oncol
2001; 12: 1455-60.
24. Forstpointner R, Hanel A, Repp R, Hermann S, Metzner B, Pott C, et al. Increased
responce rate with rituximab in relapsed and refractary follicular and mantle cell
lymphomas- results of a randomized study of the German Low-Grade Lymphoma Study
Group. Dtsch Med Wochenschr. 2002: 127: 2253-8.
25. Vidal L et al. Rituximab Maintenance for the Treatment of Patients With Follicular
Lymphoma: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Trials. J Natl Cancer
Inst 2009;101: 248 255.
26. Tarella C, Cuttica A, Vitolo U, Liberati M, Di Nicola M, Cortelazzo S, et al. High-dose
sequential chemotherapy and peripheral blood progenitor cell autografting in patients with
refractory and/or recurrent Hodgkins lymphoma: a multicenter study of the intergruppo
Italiano Linfoma showing prolonged disease free survival in patients treated at first
recurrence. Cancer 2003:97:2748-59.


Ministerio de Salud
39

EDUCACIN PARA PACIENTES

Ministerio de Salud
40


Ministerio de Salud
41

Ministerio de Salud
42


Ministerio de Salud
43

Ministerio de Salud
44


Ministerio de Salud
45

Ministerio de Salud
46


Ministerio de Salud
47

Ministerio de Salud
48


Ministerio de Salud
49

Lin Foma

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Lin Foma

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Gua Clnica 2010 Linfoma en Personas de 15 aos y ms

Vous aimerez peut-être aussi