Protocolo Como Dar Malas Noticias.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 227
Anexo 3. Cmo comunicar malas noticias:

protocolo de seis etapas de Buckman
Primera etapa. Preparar el contexto fsico ms adecuado
En esta etapa se incluiran todos los aspectos relacionados con el momento ms adecuado,
lugar, profesional, paciente, etc., as como una pequea evaluacin del estado emocional
del paciente para averiguar si es el momento ms adecuado para dar la mala noticia; por
ejemplo, Cmo se encuentra hoy?, o Qu tal, cmo se siente?, o Se siente hoy lo sucien-
temente bien para hablar un rato? (dependiendo de la situacin se elegir una de estas
preguntas o alguna similar).
Segunda etapa. Averiguar cunto sabe el paciente
Esta fase es muy importante, ya que el paciente a menudo presenta ideas o al menos sos-
pechas que pueden ahorrar mucho camino al profesional (imagnense un paciente fumador
que ha estado ingresado porque le vieron algo en un pulmn y le han hecho mil pruebas
en el hospital incluida una broncocospia). El aporte de la informacin y el impacto que
puede producir dependern en gran medida de la correcta ejecucin de esta fase.
Se realiza mediante preguntas indirectas abiertas y escucha activa con tcnicas de
apoyo narrativo, concentrando la atencin no slo en la narracin del enfermo, sino tambin
en su comunicacin no verbal. Interesa particularmente saber cmo de grave cree el pa-
ciente que es su proceso y cmo puede afectar a su futuro. Estos aspectos interesan mucho
ms que el hecho de si conoce el nombre de su enfermedad o su patosiologa. No convie-
ne por supuesto recrearse en aspectos sin trascendencia en la evolucin del paciente o
familiar o que no sean necesarios para la comprensin del proceso.
Podran utilizarse preguntas como:
Qu piensa usted sobre este problema, su dolor en el pecho, su tos, etc.?
Qu le han dicho sobre su enfermedad?
(Esta pregunta es muy positiva de cara a evitar malos entendidos o mensajes contra-
dictorios o con matices diferentes, problema relativamente frecuente en pacientes que son
atendidos por distintos profesionales en diferentes mbitos: pacientes oncolgicos, etc.):
A qu cree que puede ser debido su problema?
Cmo ve usted esto de grave?
Incluso estas preguntas conviene hacerlas de forma escalonada, dejando por ejemplo
la ltima de las descritas para al nal de esta fase, cuando ya hayamos captado parte de las
creencias del paciente.
Con este tipo de preguntas podremos obtener informacin del paciente en diferentes
aspectos:
Cmo se acerca su impresin a la naturaleza real de su problema.
228 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS
Caractersticas del paciente: nivel educacional, capacidad de expresin, prepara-
cin, etc.
Estado emocional en relacin a su proceso. Conviene estar atento a lo que el pa-
ciente dice y a lo que no dice o evita decir, as como a todas las claves no verbales
que seamos capaces de captar. Es interesante advertir la falta de concordancia entre
comunicacin no verbal y verbal.
Por otro lado, este tipo de preguntas en una persona que no sospeche nada pueden
ayudar a aclimatarlo a la nueva situacin.
Una vez que hemos explorado lo que ya sabe, debemos saber lo que sospecha. Si no
ha salido con alguna de las preguntas anteriores se puede aadir alguna de las siguientes:
Y usted por qu cree que le han hecho todas estas pruebas?
Y qu es exactamente lo que le tiene preocupado?
Est usted preocupado por...?
Hay alguna cosa que le preocupe?
En una segunda fase podemos introducir preguntas sobre el futuro, sobre todo en el
tipo de pacientes que sospechemos no saben nada de la naturaleza de su problema. Por
ejemplo: Qu planes tiene usted con respecto a su futuro? Esta fase pretende minimizar la
incomodidad en la medida de lo posible y transmitir al paciente que nos interesamos por
lo que piensa y siente, estando dispuestos a escucharle.
Hay que tener en cuenta que el profesional no es el nico medio de informacin. El
paciente recibe informacin a travs de otros enfermos, de medios diagnsticos o terapu-
ticos, de otros profesionales o de los medios de comunicacin.
Otra ventaja aadida de una correcta ejecucin de esta fase es evitar los mensajes ms
o menos contradictorios que entre distintos profesionales se producen a menudo, ya sea
por distinto criterio, por miedo a decir la verdad, por inseguridad o desconocimiento.
Tercera etapa. Encontrar lo que el paciente quiere saber
Esta fase es fundamental a la hora de compartir informacin posterior con los pacientes.
A veces es difcil conocer si el enfermo quiere saber y si la informacin que se est apor-
tando es mucha o escasa. O sea, que es difcil saber cunta informacin es capaz de asimi-
lar en cada entrevista.
Aconsejamos preguntar directamente qu nivel de informacin puede asimilar. Por
ejemplo: Si esto se convirtiera por casualidad en algo grave, pertenece usted al tipo de per-
sonas que le gustara saberlo exactamente? Le gustara que yo le explicara todos los detalles
del diagnstico? Es usted del tipo de personas que le gustara conocer todos los detalles del
diagnstico o preferira slo conocer el tratamiento a seguir? Si el problema fuera grave,
cunto le gustara saber sobre l?, o, Le gustara que le explicara todos los detalles sobre
su problema o hay alguien ms a quien le gustara que se lo contara?
De estas preguntas hay algunas que dejan capacidad de eleccin al paciente. Es decir,
preguntas como las de Es usted del tipo de personas...? reconoce que existen personas as
GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 229
y le hace ms fcil reconocer su postura en caso de no querer informacin. O, por otro lado,
en la ltima pregunta se deja abierta la posibilidad de desplazar el peso de la informacin
a otra persona del entorno.
Este tipo de preguntas puede parecer que desvela informacin o que incluso puede
causar ms estrs en los propios pacientes, pero la realidad es que si se realiza bien, puede
claricar muchas cosas al profesional sin perjudicar al paciente.
En cualquier caso, como ya se ha expresado anteriormente, no es necesario pregun-
tarlo tan abiertamente para conocer si quiere y cunto quiere saber un paciente. Una
sensibilidad adecuada en el profesional puede obtener la misma informacin. En nuestra
cultura, una opcin puede ser la de esperar a que el enfermo sea el que nos pida ms infor-
macin, muy pendiente de la comunicacin no verbal, esperando a que el paciente asimile
cada parte de la informacin que se le haya dado con silencios y escucha activa, y que
nos pida ms mirando al profesional en actitud de espera o pidiendo ms informacin con
preguntas directamente. Un smil til podra ser el de darle un trozo de tarta (pequeo para
que no se le haga difcil de digerir), y esperar a que lo asimile y nos pida ms porciones
segn su propio ritmo de asimilacin.
En caso de que el paciente exprese su preferencia por no discutir el tema o lo d a en-
tender, debemos dejar siempre abierta la puerta, ya que un porcentaje de ellos pueden cam-
biar de opinin posteriormente. Pero el respeto a la decisin del paciente debe ser obvio.
Cuarta etapa. Compartir la informacin
Si el paciente en la anterior fase ha expresado su deseo de compartir toda la informacin
procederemos a ello. Si el paciente lo neg, pasaremos a discutir el plan teraputico.
El aporte de la informacin aqu tiene un doble papel: que el paciente conozca su
proceso y realizar un dilogo teraputico.
Lo primero es alinearnos con el paciente, partiendo del nivel de informacin que
ya tiene. A continuacin se deciden los objetivos de la entrevista: qu aspectos informativos
y educacionales van a ser tratados. Es esencial tener una agenda clara, siempre muy abier-
ta a la agenda del propio paciente. A partir de aqu empezaremos a abordar elementos del
diagnstico, tratamiento, pronstico o apoyo del paciente en funcin de las necesidades.
En esta fase es importante ser consciente del derecho del paciente a tomar sus propias
decisiones, en relacin al tratamiento principalmente, y que ello no genere frustracin en
el profesional si no coincide con su visin de la situacin.
Como ya se ha dado a entender, esta fase puede ser simultnea a la etapa anterior,
siendo la peticin del paciente de ms informacin la que nos detalla su capacidad de asi-
milacin y la que nos permite decidir cunta informacin debemos darle.
Quinta etapa. Responder a los sentimientos del paciente
Consiste bsicamente en identicar y reconocer las reacciones de los pacientes. Unas malas
noticias bien comunicadas pueden fracasar si el profesional no desarrolla adecuadamente
230 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS
esta fase. Como elementos importantes hay que destacar aqu el papel de los silencios, la
empata no verbal y la escucha y el respeto al paciente.
Sexta etapa. Planicacin y seguimiento del proceso
El seguimiento debe ser consensuado por ambos. El profesional debe dejar claro al pacien-
te que siempre estar a su disposicin para lo que necesite. Debe estar continuamente
atento a los problemas o preocupaciones del enfermo, y movilizar tambin todas las fuen-
tes de apoyo familiar o social que sean necesarias en cada momento. En este sentido, hay
que tener en cuenta que este tipo de enfermos generan verdaderos ncleos de soledad al
no compartir sus preocupaciones y miedos con otros familiares o amigos para no hacerlos
sufrir. Debe aclararse la continuidad de nuestra atencin en estos aspectos comunicacio-
nales tanto como en el proceso fsico.
La actitud obviamente debe ser positiva, preparndose para lo peor cuando exista esta
posibilidad y esperando lo mejor, sin falsas esperanzas y sin aportar informacin no real.
Debe planicarse una determinada estrategia en relacin al nmero de visitas, fases
del tratamiento, etc. El paciente debe comprobar que controlamos la situacin.
Evaluacin de las estrategias utilizadas
Este apartado es sumamente importante, ya que un anlisis de las entrevistas realizadas
con ventajas y defectos ayuda al profesional a conocerse mejor y a rearmar su conanza,
y puede aportar instrumentos para mejorar aquellos aspectos necesarios.
Una buena manera de evaluar la estrategia utilizada es valorar nuestras emociones,
ideas o acciones tras la entrevista mediante una reexin personal. Se debe valorar qu
hemos sentido, nuestra seguridad y confortabilidad, el impacto que hemos producido y
las reacciones que se han suscitado, si la informacin que el paciente ha asimilado era la
esperada y si se tienen claros los objetivos del paciente de cara al futuro.
En este sentido, puede ser muy til comprobar la asimilacin con relativa frecuencia
durante la entrevista y pedir al paciente un resumen nal y su estado emocional tras la
entrevista; un sencillo Cmo se encuentra? Los comentarios a esta pregunta pueden darnos
una valoracin bastante real de la calidad de la entrevista y del cumplimiento de objetivos.
La informacin aportada por los allegados del estado de nimo posterior del paciente y de
su actitud puede igualmente ayudar a valorar nuestra intervencin a la vez que nos aporta
informacin importante de cara al seguimiento del paciente.
Este anexo ha sido elaborado a partir de las siguientes referencias:
1. Prados Castillejo JA, Quesada Jimnez F. Gua prctica sobre cmo dar malas noticias. FMC. 1998; 5(4): 238-50
2. Buckman R How to break bad news. A guide for health care professionals. Baltimore: Ed. John Hopkins, 1992.
3. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES-A six-step protocol for delivering
bad news: application to the patient with cancer. Oncologist. 2000;5(4):302-11.
Vol. XXI, Nm. 4 / Oct.-Dic. 2007
pp 194-199
Revista de la Asociacin Mexicana de
Medicina
Y TERAPIA INTENSIVA
Crtica
Trabajo de revisin
medigraphic.com
Comunicando malas noticias en la Unidad de Terapia
Intensiva
Primum non nocere
Dr. Ral Carrillo Esper,* Dr. Nilson Agustn Contreras Carreto,
Dr. Miguel Remolina Schlig,
Dr. Francisco Javier Ramrez Rosillo
* Profesor Titular del Curso de Medicina del Enfermo en Estado Crtico. Fundacin Clnica Mdica Sur.
Departamento de Terapia Intensiva. Fundacin Clnica Mdica Sur.
Profesor adjunto del Curso de Medicina del Enfermo en Estado Crtico. Fundacin Clnica Mdica Sur
Mdico adscrito de la Unidad de Terapia Intensiva. Fundacin Clnica Mdica Sur.

RESUMEN
Los profesionales de la salud frecuentemente nos encon-
tramos en la situacin de tener que dar malas noticias.
Podemos definir una mala noticia como aquella que de
un modo drstico y negativo altera la visin del paciente
y/o sus familiares, sobre su futuro. Los factores que difi-
cultan el dar malas noticias pueden provenir del estado
sociocultural del paciente o del mdico. Este proceso se
realiza en una delicada interaccin que provoca ansie-
dad en el trinomio mdico paciente familia. Por tica,
derecho humano y legal, el ser humano tiene derecho a
la comunicacin y por ende a que le sea comunicado su
estado de salud, diagnstico, pronstico y plan teraputi-
co y de vida tras su proceso de enfermedad. Al igual que
se utilizan en la prctica diaria protocolos de actuacin
para atender enfermedades complejas, los onclogos
Walter F. Baile, Robert Buckman y colaboradores, han
propuesto un protocolo para comunicar malas noticias,
mismo que puede ser aplicado a nuestra actividad profe-
sional cotidiana en cualquier rea de la medicina. Nues-
tro principal temor como profesionales de la salud ante
nuestro tan arraigado primum non nocere (ante todo, no
daar), es provocar dolor con nuestras acciones y pala-
bras; por ello, es indispensable aprender y desarrollar
habilidades en comunicacin afectiva y efectiva. Esta re-
visin analiza los diferentes aspectos que pueden ser in-
ternos o externos a los profesionales y una serie de
guas que nos sirvan de ayuda cuando tengamos que dar
malas noticias.
Palabras clave: Malas noticias, profesionales de la
salud, comunicacin afectiva, comunicacin efectiva,
habilidades de comunicacin.
SUMMARY
Health care providers often encounter the need to
convey bad news. We define bad news as something
that alters in a drastic and negative way, patient and
family expectative about their own future. Cultural and
social status differences between patient and physician
may represent additional difficulties to give bad news.
This process requires a delicate interaction between
physician, patient and families that creates anxiety
among all. Ethics, human rights and from a legal standpoint,
human beings have the right to communication. To know
their own health status, diagnosis, prognosis and therapeutic
plan, including its own life plan after the disease
process.
As in other daily practice protocols to handle complex
diseases, the oncologist Walter F. Baile, Robert Buckman
and coworkers proposed a protocol to convey bad news.
The same protocol can be applied to our own daily
practice in every area of medicine. Our main fear as
health providers confronting the Latin saying primum
non nocere (first do no harm), is to induce pain with our
words and actions, for that, is necessary to learn and
develop skills in affective and effective communication.
This review explores different aspects that can be
internal or external to health providers and a series of
guidelines to help giving bad news.
Key words: Bad news, health providers, affective com-
munication, effective communication, and communica-
tion skills.
Artemisa medigraphic
en lnea
Carrillo Esper et al. Malas noticias en la UTI
195
medigraphic.com
INTRODUCCIN
La comunicacin es un complejo proceso en el cual
se desenvuelve el mdico y el personal de salud
(enfermera y personal paramdico). En dicho proce-
so podemos cometer muchos errores y transmitir
mal la informacin o, en su defecto, informar lo re-
querido de un modo inadecuado.
La comunicacin de malas noticias es una tarea
spera y frecuente en cualquier rea crtica (urgen-
cias, terapia intensiva, terapia intermedia y unidad
coronaria) aunque muy pocas veces aceptamos te-
ner pocas habilidades al respecto. Este proceso,
ms all de los aspectos competitivos y tcnicos
desarrollados en el personal de salud, requiere de
una continua formacin y preparacin en habilidades
de comunicacin en situaciones de angustia y es-
trs para los pacientes y sus familiares. No debe-
mos olvidar el apoyo emocional requerido en este
mbito, que es una situacin de mxima necesidad.
En general, todos los profesionales de la salud
aceptamos que no nos gusta y, lo que es peor, no
hemos sido capacitados en cmo dar malas noti-
cias. Este proceso debera ser enseado desde la
formacin de pregrado y desgraciadamente es fuera
de un contexto acadmico cuando lo aprendemos:
cuando nos toca a cada uno dar una mala noticia.
DEFINIENDO UNA MALA NOTICIA
Se puede definir una mala noticia como aquella que de
un modo drstico y negativo altera la perspectiva del
paciente, o sus familiares, en relacin con su futuro.
El resultado puede ser un desajuste emocional o
conductual que persiste de modo variable mucho
tiempo despus de que la mala noticia ha sido recibi-
da. Este resultado depender de la personalidad de
los actores, de sus creencias religiosas, de su con-
texto sociocultural, del apoyo familiar percibido y de
la naturaleza de la noticia per se. En ocasiones, la
aspereza de la noticia tiene que ver ms con la ino-
portunidad o la mala eleccin del lenguaje utilizado,
aunado esto a poca empata y a la progresiva desper-
sonalizacin del mdico y el personal de salud.
1,5-7
DIFICULTADES Y BARRERAS EN EL PROCESO
DE COMUNICAR MALAS NOTICIAS
Haciendo hincapi en que por tica, derecho huma-
no y legal, el ser humano tiene derecho a la comu-
nicacin y en mayor cuanta cuando esta informa-
cin tiene que ver con su persona. El paciente tiene
derecho a solicitar al mdico que le explique su en-
fermedad, sus posibilidades de mejora e incluso, de
mal pronstico; no obstante, una parte de ellos no
desean realmente saber la verdad solicitada y ci-
mientan sus expectativas en un acto de negacin
de la realidad, mismo que debe ser detectado de un
modo sutil y efectivo por parte del personal de sa-
lud. Por otro lado, la gran complejidad de la prctica
mdica actual, altamente tecnificada, requiere de
los profesionales de la salud un esfuerzo por hacer
comprender al paciente y/o a sus familiares de una
manera clara, sencilla y completa los pormenores
del proceso mrbido en cuestin.
9-11
Comunicar una mala noticia es un proceso angus-
tiante para ambas partes por las siguientes razones:
a) Existe el tab que el dar una mala noticia a un
paciente afectar negativamente su evolucin.
b) Equivocadamente se asevera que un paciente
cuando sabe que su estado de salud es crtico
colaborar muy poco con el plan teraputico.
c) El personal de la salud tiene miedo a enfrentar
sus procesos interiores y expresar sus reaccio-
nes emocionales (miedo, ansiedad, angustia,
frustracin, etc.).
d) El personal de salud se enfrenta a la realidad de
que posee pocas habilidades sobre cmo comu-
nicar malas noticias.
e) El miedo a la culpa, al fracaso humano y al fraca-
so tcnico, profesional y teraputico empleado.
f) El ambiente sociocultural del mdico, paciente
y/o familiares es diferente y puede crear conflicto.
g) Los valores y perspectivas de la enfermedad son
dismiles para cada ser humano.
h) El mdico pocas veces informa del proceso mrbi-
do de un modo contundente como para que el pa-
ciente y sus familiares tengan un conocimiento cla-
ro de la enfermedad, tomndose la noticia como
una abrupta sorpresa cuando las expectativas de
mejora han sido fundadas en los familiares.
i) Existe una amplia gama de pacientes y/o fami-
liares problema a los que nos da miedo enfren-
tar tica, moral y legalmente.
j) No se ha establecido una adecuada relacin entre
el binomio: mdico paciente, mdico familia.
Ante este respecto, podemos sealar que una de
las principales barreras de comunicacin es la de
efectuar una comunicacin bidireccional nicamen-
te entre el paciente y su mdico, entre su mdico y
los familiares y entre la familia y su enfermo. De
este modo, desde nuestro particular punto de vista,
creemos que se disipa el objetivo de interactuar en-
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2007;21(4):194-199
196
medigraphic.com
tre las 3 partes y cimentar el rol que juega cada uno
en el proceso mdico teraputico, por lo que pro-
ponemos el concepto de trinomio: mdico - pacien-
te - familia. Creemos que de este modo, se dismi-
nuye el margen de incongruencia de comunicacin
entre las partes, se adquiere mayor visin acerca
del papel que desempea cada uno de los integran-
tes del proceso y se puede lograr una comunica-
cin efectiva y afectiva.
k) El personal de salud no explora antes de comenzar
a hablar, peor an, no se toma el tiempo necesario
para indagar qu sabe el paciente y su familia, qu
se est dispuesto a saber sobre su enfermedad y
cul es el estado de nimo predominante.
l) El temor del personal de salud a provocar dolor
ante nuestro tan arraigado primum non nocere
(ante todo, no daar). Sobre todo en las reas de
terapia intensiva donde la mayora de las veces
no hay capacidad verbal de los pacientes (ya sea
por sedacin o patologa de base) y el nico me-
dio de enlace entre stos y su familia es el mdi-
co y dems personal de salud, a quienes se les
responsabiliza del xito o del fracaso de las con-
ductas teraputicas.
EL PROTOCOLO DE BAILE Y BUCKMAN.
UN ENFOQUE HUMANISTA Y ASISTENCIAL
De todas las reas de la medicina, este proceso ha
sido por excelencia una aportacin importante de la
oncologa. Al igual que se utilizan en la prctica dia-
ria protocolos de actuacin para atender enfermeda-
des complejas, los onclogos Walter F. Baile, Robert
Buckman y colaboradores, idearon un protocolo para
comunicar malas noticias (Protocolo SPIKE: S =
Setting the interview - ajuste de la entrevista-, P =
Perception -percepcin sobre el paciente-, I= invita-
tion - inivitacin-, K = Knowledge -conocimiento- y,
E = Emotions and empathic responses -emociones y
respuesta emptica-.
Este uso de este protocolo se ha extendido a to-
das las reas de la medicina y de modo general nos
invita a cumplir con las siguientes recomendaciones:
1. Reunir toda la informacin disponible del enfermo
y de su enfermedad. Esto permitir al personal de
salud determinar lo que sabe el paciente y sus
expectativas con respecto al diagnstico.
2. Suministrar informacin inteligible en consonan-
cia con las necesidades y deseos del paciente.
3. Aportar habilidades de comunicacin que permi-
tan reducir el impacto emocional que la mala noti-
cia tiene sobre el receptor.
4. Elegir en conjunto un plan de tratamiento que
permita un alto grado de cooperacin del paciente
y familiares.
Etapas
Etapa primera. Preparar el entorno.
Se requiere ya la certeza del diagnstico y to-
mar en cuenta el entorno, lugar, hora, circuns-
tancia, apoyo de compaeros o familiares, etc.
Etapa segunda. Qu se sabe?
Averiguaremos qu se sabe de la enfermedad
a travs de preguntas abiertas y con tcnicas
de apoyo narrativo:
Qu te han dicho en el hospital?
Ests preocupado por tu enfermedad?
Qu piensas t de tu enfermedad?
Etapa tercera. Qu se quiere saber?
Averiguaremos qu se desea saber facilitndo-
le que el paciente y/o sus familiares lo hagan:
te gustara que te explicara ms de tu enfer-
medad?, quieren que les comente algo de
la enfermedad que padece su familiar?. Tene-
mos que aceptar los silencios, las evasivas o
las negativas y dar siempre la posibilidad de
continuar la pltica en un momento ms apro-
piado si as se desea.
Etapa cuarta. Compartiendo la informacin.
La informacin debe ser ofertada de un modo
gradual, dando tiempo a que el paciente y sus
familiares vayan asimilando la gravedad de la
enfermedad, sobre todo si se tienen expectati-
vas infundadas de mejora clnica.
Etapa quinta. Responder adecuadamente a los
sentimientos del paciente y/o familiares.
Desde el punto de vista tico y moral, slo de-
beramos dar malas noticias si estamos dis-
puestos, comprometidos y capacitados en apo-
yar al paciente y familiares emocionalmente.
Las reacciones ms frecuentes en este proce-
so son ansiedad, miedo, tristeza, agresividad,
negacin y ambivalencia. Todas las respues-
tas pueden mezclarse en el tiempo y debemos
respetarlas y estar atentos para poder ayudar
de un modo efectivo y afectivo.
Debemos recordar que es en esta etapa cuan-
do puede aparecer el dolor y la soledad ms
profunda, sobre todo si la informacin no ha
197
medigraphic.com
sido clara y compartida por el entorno. La for-
ma ms eficaz de contrarrestar las reacciones
de los pacientes es ofreciendo apoyo y solidari-
dad mediante una respuesta emptica. Empa-
ta se define como la capacidad de una perso-
na de participar afectivamente en la realidad de
otra. Un modelo del proceso de empata clnica
fue propuesto por Larson y Yao
21
en 2005 y se
ejemplifica en la figura 1. La capacidad de ser
emptico es considerada como una habilidad
bsica en las relaciones humanas. Lo contrario
de la empata es la ecpata, definida como un
proceso mental voluntario de exclusin de sen-
timientos, actitudes, pensamientos y motiva-
ciones inducidas por otro; proceso que desgra-
ciadamente, en su mayora, empleamos cuando
nos toca dar una mala noticia. De ah la natura-
leza de nuestro eventual fracaso.
20
Algunas recomendaciones para lograr empata
con el paciente y sus familiares son las si-
guientes:
12-15
Intente identificar la emocin principal que em-
barga al paciente y sus familiares atendindole
detenidamente.
Si estn silenciosos, pregnteles directamente
cmo se sienten.
Acrquese fsicamente al enfermo, trate siem-
pre de mirarlo a los ojos y, si se lo permite,
tquele el brazo o la mano (el contacto fsico
discreto podra ayudar a obtener una respues-
ta emptica).
No olvide estar en contacto continuo con los
familiares. Haga algn comentario para trans-
mitirles que sus sentimientos y reacciones
son legtimos y comprensibles.
El proceso emptico juega un rol
esencial en la actuacin clnica.
La empata tiende a mejorar la
comunicacin y cuando no se
establece de un modo adecuado
tiende a distorsionar las relacio-
nes interpersonales.
Larson E. Yao X. Clinical Empathy
as Emotional Labor in the Patient-
Physician Relationship. JAMA.
2005;293:1100-1106.
Figura 1. Modelo del proceso
de empata clnica.
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2007;21(4):194-199
198
medigraphic.com
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MEDIGRAPHIC
Deje pasar suficiente tiempo para que el pa-
ciente y sus familiares expresen libremente
sus sentimientos y emociones.
Etapa sexta. Estableciendo un plan conjunto de
cuidados.
La secuencia lgica hasta esta etapa sera la
siguiente: informamos, recogemos la respues-
ta emocional y ofrecemos un plan de cuidados
al paciente en conjunto con sus familiares:
nos comprometemos a apoyar, a aliviar los
sntomas, compartir las preocupaciones y
miedos. La capacidad de ayudar a organizar y
dar una solucin al problema del paciente y fa-
miliares es lo que distingue a un profesional
de la salud de un tercero bien intencionado.
PARTICULARIDADES DE LA UNIDAD DE
TERAPIA INTENSIVA (UTI)
La familia del paciente en estado crtico sufre la an-
gustia que supone la amenaza de la muerte inminente
de su familiar, estn bajo el impacto emocional de la
prdida brusca de la salud y apenas entienden lo im-
previsible de su evolucin clnica en cortos periodos
de tiempo. Debemos estar conscientes de que, para
la familia, el ingreso de su familiar en la UTI es consi-
derado per se, como una prdida. El cumplimiento
metdico del protocolo de Baile-Buckman, en las
reas crticas, es una herramienta fundamental para
lograr una comunicacin afectiva y efectiva entre el
trinomio mdico paciente familia.
1-4
Con el fin de que el contenido de la informacin
sea lo ms coherente posible, se recomienda que sea
el mismo mdico (o su mdico tratante) el que informe
diariamente a la familia. Tambin se debe tener espe-
cial nfasis en la puntualidad y oportunidad de la infor-
macin mdica, pues su falta, difcilmente justificable
(generalmente se debe a que el personal se encuentra
atendiendo aspectos tcnicos de la atencin, o a car-
ga de trabajo excesiva), es una fuente obvia de ansie-
dad en los familiares ya de por s angustiados.
1,18,19
Uno de los principales factores que provocan an-
gustia en los familiares de pacientes de la UTI es la
incertidumbre; sta debe ser manejada de forma cla-
ra, sensata, sutil y delicada, haciendo ver que los
objetivos teraputicos son modestos, a corto plazo,
y no curas milagrosas e inmediatas, y que depende
del resultado de stos el cmo se reelabora dinmi-
camente el pronstico a cada momento (se reco-
mienda no crear esperanzas de mejora sin funda-
mento clnico). Es tambin muy importante hacer ver
a la familia que existe un plan teraputico a seguir y
que la toma de decisiones sigue un orden lgico ba-
sado en las necesidades del paciente (hacer ver que
nuestras decisiones no son errticas), y que en caso
de que los resultados no sean los esperados tene-
mos planes alternativos que echamos a andar sin
demora (siempre tomando las decisiones en conjun-
to con el paciente y sus familiares).
1,20,21
Todas las intervenciones teraputicas urgentes que
se planteen como es la intubacin orotraqueal, la suje-
cin fsica por agitacin, colocacin de catteres, etc.,
debern ser comunicadas y explicadas detalladamen-
te, pues la sorpresa que causan estas intervenciones
en los familiares suelen ser, comprensiblemente, mal
asumidas por los familiares y son fuente inminente de
conflicto tico, moral y mdico legal. Uno de los
principales medios para abatir los conflictos mdico
legales es precisamente la comunicacin constante
del mdico sobre el estado de salud hacia los intere-
sados, el siempre estar abierto al dilogo y brindar se-
guridad y confianza a todas las partes del proceso
teraputico.
La capacidad de decisin del paciente en estado
crtico puede estar ausente (inconsciente, sedado) o
estar disminuida por alteraciones fisiopatolgicas
concomitantes (hipoxia, acidosis, hipotensin, en-
cefalopata, etc.). Esta situacin hace a los familia-
res verse en la necesidad de intervenir en el proce-
so de toma de decisiones, pues es evidente que
son los familiares los que mejor conocen las prefe-
rencias y deseos del paciente.
De modo general, se reporta en la literatura que
entre 30 a 50% de los pacientes en la UTI mueren
tras decisiones de limitacin o retirada de las medi-
das de soporte vital, y esas decisiones son difciles
de tomar y debern ser contempladas entre los m-
dicos y los familiares ms directos. En este contex-
to, una buena comunicacin entre ambas partes es
clave para la adecuada toma de decisiones.
El rendimiento de un programa de trasplantes se
basa en el delicado momento que supone la entrevista
con la familia para la solicitud de rganos tras el falle-
cimiento del ser querido. Para tal objetivo, debemos
dejar pasar un cierto tiempo entre la comunicacin del
fallecimiento y la peticin de donacin para que la fa-
milia pueda reaccionar y as liberar su carga emotiva.
La persona encargada de la entrevista debe tener una
preparacin especfica en donacin debido a las difi-
cultades especiales de la tarea y es muy importante
transmitir la idea de que vamos a retirar los rganos a
un paciente que ya est muerto y no que vamos a re-
tirar el soporte a un paciente vivo para que pueda
199
medigraphic.com
ayudar a otros, como es el enfoque que muchas ve-
ces errneamente se sigue en el proceso.
1-4
CONCLUSIONES
El proceso de comunicacin de malas noticias es
un evento angustiante para el trinomio mdico pa-
ciente familia. Sin embargo, no debemos olvidar
que ante todo debemos respetar la privacidad del
paciente y sus familiares. La utilizacin de un enfo-
que humanstico y protocolizado como el elaborado
por Baile-Buckman, y el aprendizaje de ciertas habi-
lidades de comunicacin pueden mejorar significati-
vamente esta tarea.
Lo que ms le importa al paciente cuando recibe
malas noticias es que el mdico sea competente,
honesto y atento con l; que permita que se le ha-
gan las preguntas necesarias; que proporcione un
diagnstico concreto; y que use un lenguaje que
pueda entender. Los padres, la pareja, los hijos,
etc, seguramente van a ser el principal soporte
emocional y fsico del paciente; por lo tanto, debe-
remos concederles el protagonismo que ese papel
de cuidador principal les confiere, e intentar estable-
cer una alianza teraputica en lugar de una barrera
para la comunicacin.
Ms all del enorme desafo que significa comu-
nicar malas noticias, no debemos olvidarnos que
este proceso se realiza en el periodo de mxima ne-
cesidad del paciente y sus familiares, por lo que no
debemos perder la subjetividad pero tampoco la ob-
jetividad. La ausencia de una de estas dos caracte-
rsticas nos har desviarnos de nuestro objetivo y
lastimar de un modo innecesario a quien confa su
salud en nuestras manos. Sin duda, hay mucho por
hacer y aprender al respecto.
Para quien se muere, la vida termina en un ins-
tante, pero para aquel que se queda en este mun-
do, la muerte del ser querido es un proceso intermi-
nable que reinicia con cada recuerdo. Por eso
nuestros efmeros seres queridos se nos mueren a
cada rato y, aunque a veces parece ser el mismo
dolor, el tiempo mitiga lo agreste de la llama. Es la
muerte entonces, el final inconcluso, la falta del
otro dentro de s mismo y la falla de la receta reli-
giosa. Finalmente, hasta la cuarta o quinta genera-
cin, cuando no haya nadie que guarde el alma del
difunto en su memoria, es cuando deberamos fir-
mar el certificado de defuncin.
Nilson Contreras C.
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comendaciones para hacer de la necesidad virtud. Med
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patient-physician relationship. JAMA 2005;293:1100-1106.
Correspondencia:
Dr. Ral Carrillo Esper.
Unidad de Terapia Intensiva.
Fundacin Clnica Mdica Sur.
1er piso, Hospital. seconcapcma@mail.medinet.net.mx

PROTOCOLO INSTITUCIONAL DE ATENCION AL USUARIO
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO PASTO SALUD E.S.E

PASTO SALUD E.S.E.

PROTOCOLO
INSTITUCIONAL
DE
ATENCION AL USUARIO

San Juan de Pasto
Octubre 2007


2

INDICE

INTRODUCCION.

1. CONCEPTOS BASICOS EN LA ATENCION AL USUARIO.

2. CALIDAD Y SATISFACCION DE LOS USUARIOS.

3. COMUNICACIN Y CAPACIDAD DE ESCUCHA
a. ELEMENTOS ESENCIALES EN LA ATENCION AL USUARIO.
b. DIEZ IDEAS BASICA PARA LA COMUNICACIN CON LOS USUARIOS.

4. CAPACIDAD DE ESCUCHA.

5. ESTILO ACERTIVO COMUNICACIN.

6. ELEMENTOS QUE DIFICULTAN Y ELEMENTOS QUE FACILITAN LA COMUNICACIN CON
LOS USUARIOS.

7. PROTOCOLOS PARA LOGRAR UNA COMUNICACIN EFICAZ CON LOS USUARIOS EN
SITUACIONES HABITUALES:
a. LA COMUNICACIN CARA A CARA.
b. LA COMUNICACIN ESCRITA.

SITUACIONES DIFCILES:
a. CMO EXPLICAR AL USUARIO LAS DEMORAS EN LA ATENCIN.
b. QU HACER ANTE UNA DESPROGRAMACIN.
c. CMO DAR MALAS NOTICIAS.
c. CMO ACTUAR ANTE UNA RECLAMACIN.
d. CMO RECIBIR UNA CRTICA.
e. CMO HACER UNA CRTICA.
f. CUANDO NO ENTENDEMOS LO QUE NOS DICE EL USUARIO.
g. CUANDO EL USUARIO NO NOS ENTIENDE.
h. CMO DECIR NO.
i. QU HACER ANTE UNA SITUACIN DE AGRESIVIDAD.
9. PASOS BASICOS A TENER ENCUENTA AL ATENDER A TODO USUARIO DE PASTO SALUD
E.S.E. EN CUMPLIMIENTO DEL PROTOCOLO INSTITUCIONAL DE ATENCION AL USUARIO.
j. O F I C I N A D E A T E N C I N A L U S U A R I O D E L S E S C A M


3

INTRODUCCION

La mejora de la calidad en la atencin al usuario es un reto muy importante para todos los que
trabajamos en la Empresa Social del Estado PASTO SALUD E.S.E.

Por lo general, los usuarios de nuestra red de servicios opinan que la calidad de los profesionales y de
los centros es excelente; sin embargo, la calidad relacional, (la relacin con los profesionales y dems
personas que presta el servicio, la comunicacin con ellos, la informacin que se les facilita y cmo se
les brinda, la capacidad de escucha, las habilidades para ofrecer consejo o para inducir cambios), no
obtiene tan buen resultado. La mayor parte de las quejas y reclamaciones de los usuarios no son
debidas a problemas de competencia tcnica, sino a problemas de comunicacin y la mayora de las
demandas por supuesta mala prctica se deben a los mismos problemas de comunicacin.

Lo cierto es que nadie nos ha enseado a comunicarnos con el pblico, a establecer una relacin
positiva y de ayuda, sobre todo en situaciones difciles.

De hecho, estos contenidos temticos han estado ausentes en la formacin acadmica o profesional de
la mayora de los funcionarios y contratistas de PASTO SALUD E.S.E. Cada uno de nosotros ha ido
aprendiendo con la prctica, con escasas ayudas documentales, y sin guas o protocolos conocidos y
contrastados.

Es importante sealar que el hecho de lograr una comunicacin positiva y eficaz con el paciente es una
competencia profesional que se aprende. Suele ser un error bastante extendido pensar que stas son
cualidades innatas. La experiencia ha demostrado que, si bien las cualidades previas ayudan, cualquier
persona puede aprender y mejorar sus relaciones personales mediante la formacin y las tcnicas
adecuadas.

Este documento pretende ser una ayuda en la formacin de los funcionarios y contratistas de PASTO
SALUD E.S.E., para desarrollar una atencin de calidad con el usuario y una gua de actuacin ante
aquellas situaciones difciles, donde el funcionario, contratista y el centro de salud se ponen a prueba. El
objetivo es que, en esos momentos difciles, en los que no se sabe bien cmo actuar, o en aquellos en
los que hasta ahora los resultados no han sido todo lo buenos que cabra esperar, dispongamos de unos
determinados protocolos de actuacin, que eviten tener que improvisar y que proporcionen la seguridad
de que actuamos correctamente.

Un documento de este tipo es una herramienta de trabajo que protocoliza las actuaciones de los
funcionarios y contratistas en determinadas situaciones en que la calidad percibida por el usuario puede
ser cuestionada; bien por el contexto en el que suceden, (estrs, demoras, masificacin...), bien por
el tema de que se trata (decir no a una peticin imposible), o bien por la actitud del propio usuario,
(ansiedad, miedo, agresividad...).

Al mismo tiempo, este documento quiere contribuir a marcar un estilo determinado en la relacin
profesional-usuario en PASTO SALUD E.S.E.. Un estilo coherente y compartido en toda la organizacin,


4
que refleje el nivel de calidad de los servicios de salud, que sea seal de la consideracin y el respeto
hacia el usuario y sus familiares y que ponga de manifiesto que en las IPSS de PASTO SALUD E.S.E.,
la atencin al usuario constituye una de las prioridades.

1. CONCEPTOS BASICOS EN LA ATENCION AL USUARIO.

- ACCESIBILIDAD: Facilidad de entrar en contacto con el servicio o los profesionales, facilidad de
acceso fsico y telefnico. Es un componente de la calidad de las Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud. Incluye aspectos como el horario y los tiempos de espera.
- ACTITUD: disposicin de una persona hacia algo o alguien. Es parecido al estilo y ambos pueden ser
modificados.
- ATENCIN PERSONALIZADA: Consiste en un modo de atencin en el que cada persona es atendida
de manera singular e individualizada, en funcin de sus caractersticas propias y sus problemas
personales.
- ASERTIVIDAD: Estilo de comunicacin que emplean aquellas personas capaces de exponer sus
puntos de vistas de forma flexible, abierta, siendo amable y considerado con las opiniones de los dems,
mostrando empata y capacidad negociadora.
- CALIDAD: propiedad atribuida a un servicio, actividad o producto que permite apreciarlo como igual,
mejor o peor que otros. Es el grado en que un servicio cumple los objetivos para los que ha sido creado.
La satisfaccin de los usuarios es un componente importante de la calidad de los servicios.
- CALIDAD PERCIBIDA: Bsicamente consiste en la imagen o el concepto de la calidad de un servicio
que tienen sus usuarios. Incluye aspectos cientfico-tcnicos, (fiabilidad, capacidad de respuesta,
competencia profesional...), aspectos relacionados con la relacin y comunicacin con los profesionales,
(trato, amabilidad, capacidad de escucha, empata, inters...) y aspectos sobre el entorno de la atencin,
(ambiente, decoracin, comida, limpieza, ...).
- CAPACIDAD DE RESPUESTA: Hacer las cosas a su tiempo. Agilidad de trmites. Es un componente
de la calidad de los Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
- COMPETENCIA: Capacidad y aptitud para realizar una tarea o desempear unas funciones de
manera correcta y adecuada. Es un componente de la calidad de los Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud.
- CONFIDENCIALIDAD: Es una caracterstica de la relacin profesional- usuario que asegura la
intimidad y el secreto de la informacin que se genera en el proceso asistencial.
- EMPATA: Es la capacidad de ponernos en el lugar de la otra persona y transmitrselo, para que sepa
que comprendemos su situacin. Es uno de los rasgos de los profesionales de las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud ms valorados por los usuarios.
- EXPECTATIVAS: Se refiere a aquello que los usuarios esperan encontrar cuando acuden a alguno de
los Centros. Las expectativas se conforman a travs de las experiencias previas o del conocimiento de
las experiencias de otras personas; tambin se forman por lo que dicen los medios de comunicacin, as
como por los mensajes que transmiten los profesionales de salud. Es muy importante no generar falsas
expectativas, ya que ello puede provocar frustracin e insatisfaccin de los usuarios.
- FIABILIDAD: Hacer las cosas bien a la primera. No cometer errores. Es un componente de la calidad
de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
- GARANTA: Accin y efecto de asegurar lo estipulado.
- MEJORA: Acciones encaminadas a incrementar la calidad de los servicios y, por tanto, a incrementar
la satisfaccin de los profesionales y de los usuarios.


5
- ORIENTACIN AL USUARIO/ PACIENTE/ CLIENTE: Se refiere a la forma en que estn organizados
los servicios. Los servicios prestados por PASTO SALUD E.S.E. deben adaptarse a las necesidades e
intereses de sus usuarios.

- PERCEPCIN: Son las conclusiones que obtienen los usuarios sobre la forma en que se le prestan los
servicios. Manera de sentir el servicio prestado.
- PROFESIONAL: Son todos y cada uno de los funcionarios y contratistas que desarrollan su trabajo en
el PASTO SALUD E.S.E: mdicos, enfermeras, auxiliares, tcnicos, personal administrativo.
- SATISFACCIN: Estado en el que se encuentran los usuarios cuando al prestarles un servicio
determinado quedan cubiertas sus expectativas, o incluso se les da algo ms de lo que ellos esperaban
encontrar.
- USUARIO/ PACIENTE/ CLIENTE EXTERNO: Persona que utiliza, demanda y elige los servicios de
salud. En torno a l se organizan todos los servicios que se prestan en PASTO SALUD E.S.E. Debe ser
el eje y centro alrededor del cual se organizan las actividades del sistema de salud...

2. CALIDAD Y SATISFACCIN DE LOS USUARIOS

La satisfaccin de los usuarios es una dimensin muy importante de la calidad de cualquier servicio
pblico, y en concreto de los Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
Los criterios de calidad de los servicios que prestamos vienen determinados en gran medida por las
percepciones de los usuarios.
Por lo tanto, debemos conocer su opinin sobre cmo realizamos nuestro trabajo y la forma en que
podra mejorarse.
Todos los funcionarios y contratistas tenemos que ser conscientes de que, por lo general, los usuarios
se considerarn satisfechos cuando:

Creen que el personal se ha preocupado para que no tuviese que esperar mucho tiempo para ser
atendidos/as.
Consideran que se les permite exponer adecuadamente su problema.
Creen que el personal ha sido honesto y sincero con ellos/ellas.
Se les informa con palabras sencillas y comprensibles.
Creen que el personal se preocupa en comprobar si ha entendido correctamente lo que se le
deca.
Les ha inspirado confianza el personal que les ha atendido.
Los ejemplos que se les han dado resultaban cercanos y tenan que ver con ellos/ellas.
Acaban sabiendo cmo actuar y qu hacer para solucionar su problema.
Consideran que se les ha dedicado el tiempo que requera su caso.
Creen que el tiempo que han tenido que esperar para ser atendidos/as ha merecido la pena.
Creen que han sido tratados con respeto y consideracin.
Les han explicado todo lo que deseaban saber.
Creen que han sido tratados igual que otros/as usuarios/as.
Saben cmo les pueden afectar y qu efectos pueden producirles los tratamientos a los que
deben someterse para resolver su problema.


6
Consideran que el personal que les ha atendido es competente y est suficientemente
cualificado.
Despus de esa experiencia prefieren ir a un centro pblico antes que a uno privado.

3. COMUNICACIN Y CAPACIDAD DE ESCUCHA

a. Elementos Esenciales en la Atencin al Usuario.
La comunicacin es un elemento que va inevitablemente asociado al comportamiento de las personas.
Comunicamos no slo con nuestras palabras, sino tambin con la forma en que las decimos y con la
manera en que actuamos: es imposible no comunicarse.

Esta cuestin cobra una mxima importancia en las instituciones de salud, ya que las personas que
acuden a ellas lo hacen porque tienen un problema de salud que no pueden resolver por s mismas y
depositan su confianza en otras personas para que lo hagan por ellas.

En este contexto, todas nuestras acciones se convierten en mensajes para los usuarios. No siempre
somos conscientes de que estamos emitiendo estos mensajes y mucho menos de lo que puedan estar
interpretando los usuarios. Sin embargo, tienen un enorme valor para ellos. Por ejemplo, cuando
respondemos a una pregunta con una palabra tcnica que el usuario no comprende, su interpretacin
puede realizarse en el sentido siguiente: "no desea que me entere de lo que ocurre..."; "no le debe
importar mucho mi caso, ya que ni siquiera se ha molestado en intentar que comprenda la respuesta que
me ha dado...".

Todos los funcionarios y contratistas de PASTO SALUD E.S.E., debemos adoptar estrategias de
comunicacin apropiadas y distintas, en funcin de las caractersticas de los usuarios, de forma que
consigamos adaptarnos continuamente a sus requerimientos y necesidades de informacin. F I C I N A
D E A T E N C I N A L U S U A I O D E L S E S C A M 15
b. Diez Ideas Bsicas para la Comunicacin con los Usuarios.

1. No existe la no comunicacin. Un centro, una Unidad o Servicio, un profesional, etc., estn
comunicando desde el momento en que el usuario entra en contacto visual o auditivo con l. Es
imposible no comunicarse, de aqu que sea necesario planificar adecuadamente la comunicacin
institucional, organizacional, grupal e individual, para asegurar su eficacia. "El silencio no es rentable",
porque "el silencio da que hablar" y lo que uno no diga, lo dirn otros ...y probablemente no en el
sentido que uno deseara.
2. Cuando existen problemas de comunicacin la responsabilidad es del emisor. La modificacin de
las posibles alteraciones ocurridas en el proceso de comunicacin siempre deben partir del emisor, en
este caso del prestador del servicio.
Recordar las siguientes dos leyes bsicas de la comunicacin:
- Lo "verdadero" no es lo que dice el emisor, sino lo que
entiende el receptor.
- La responsabilidad de una correcta comunicacin es del
emisor.


7
3. Ninguna empresa tiene un slo tipo de cliente, sino distintas clases de clientes. Lo mismo ocurre
con las instituciones sanitarias: prestan servicios a diferentes tipologas de pacientes, por lo que
deber contar con estrategias de comunicacin distintas para cada uno de ellos.
4. Un servicio orientado hacia sus usuarios se adapta continuamente a la demanda. No funciona con
patrones rgidos de comunicacin, y revisa continuamente los efectos de sus acciones, para conocer si
responde satisfactoriamente a las demandas planteadas.
5. En relacin con el punto anterior, en la comunicacin es imprescindible utilizar mecanismos de
retroalimentacin. De no hacerlo as, no se podr conocer si el servicio cumple los objetivos para los
que ha sido creado.
6. Evitar el uso de tecnicismos es fundamental para facilitar la comprensin del mensaje por parte del
receptor.
7. Los mensajes para la comunicacin eficaz han de ser cortos, directos y concisos. Cualquier
mensaje que exceda de veinte segundos puede considerarse como un mensaje largo. Es decir, hay
que simplificar para comunicar: todo mensaje debiera ser breve, especfico, sencillo, ordenado,
sugerente.
8. Aproximadamente un 75% de la informacin que se procesa se lleva a cabo a nivel visual. Esto
significa que la conducta no verbal adquiere en la comunicacin, como mnimo, igual relevancia que la
conducta verbal. La adecuada utilizacin de la conducta no verbal se correlaciona con la valoracin de
competencia social.
9. En la comunicacin se hace realidad la siguiente mxima: "ser amable es rentable". Este principio
se refiere al talante a la hora de abordar las demandas de los usuarios en el sentido de "servicialidad",
no en el de servilismo ni actitudes artificiales.
Numerosas investigaciones psicolgicas han puesto de manifiesto la importancia y utilidad de
mantener un cierto "sentido escnico" de la atencin al cliente.
10. La comunicacin eficaz debe asumirse como una actitud que se pone en prctica da a da. De
hacerlo as, impregnando la cotidianidad del funcionamiento de las instituciones sanitarias, se
convierte en uno de los aspectos ms valorados por los usuarios.

I C I N A D E A T E N C I N A L U S U A R I O D E L S E S C A M 17
4. LA CAPACIDAD DE ESCUCHA

La capacidad de escucha es un elemento esencial del proceso de comunicacin y, por tanto, de la
atencin de los usuarios.
Esta capacidad de escucha se refiere, bsicamente, al grado en que los usuarios perciben que somos
capaces de ponernos en su lugar, que comprendemos lo que nos estn exponiendo y que sabemos
cmo se sienten.

Adems, resulta muy til y eficaz mantener una actitud de escucha "activa", es decir, demostrar al
usuario que le hemos entendido perfectamente, que nos hemos enterado bien de su problema. Es muy
til, sobre todo en aquellas situaciones en las que hay que decir NO, en las que no se puede acceder a
una peticin. En estos casos, la escucha activa minimiza las posibles reacciones negativas del usuario.

- RECOMENDACIONES PARA APRENDER A ESCUCHAR:

1. Dejar de hablar. Si se est hablando no se puede escuchar.


8
2. Conseguir que el interlocutor se sienta con confianza. Hay que ayudar a la persona a que se
sienta libre para expresarse. Para conseguirlo puede ayudar el ponerse en su lugar, es decir,
establecer una relacin de empata.
3. Demostrar al interlocutor que se est dispuesto a escucharle, manifestndole claramente nuestro
inters y escuchndole para tratar de entenderle y no para oponernos.
4. Eliminar las posibles distracciones, (interrupciones, llamadas telefnicas, puertas abiertas, etc.).
5. Ser paciente. No interrumpirle y tomarnos el tiempo necesario.
6. Conducir la conversacin, sin interrumpirle. Para ello, suele ser til resumir, preguntar y
parafrasear.
7. Dominar nuestras emociones. Una persona enojada siempre malinterpreta las palabras.
8. Evitar criticar y argumentar en exceso, ya que esto situara a nuestro interlocutor a la defensiva,
conducindole probablemente a que se enoje o se calle.
9. Preguntar cuanto sea necesario. Adems de demostrar que le estamos escuchando, le
ayudaremos a desarrollar sus puntos de vista con mayor amplitud.
10. De nuevo dejar de hablar: sta es la primera y la ltima de las recomendaciones y de la que
dependen todas las dems.

5. ESTILO ACERTIVO COMUNICACIN.

Existen distintas formas de relacin y de comunicacin entre las personas. Simplificando, podramos
hablar de tres (3) estilos de comunicacin:

- Estilo agresivo de comunicacin: lo presentan aquellas personas que provocan en los dems
respuestas de defensa y de ataque. A veces, ni ellos mismos tienen conciencia de estos efectos. No
suelen tener en cuenta los sentimientos de los otros y presentan poca capacidad de empata. Algunas
personas piensan que, en una situacin hostil, un estilo de comunicacin agresivo consigue mantener
en su sitio al contrario.
Nada ms lejos de la realidad: el estilo agresivo genera agresividad y el resultado final es una escena de
violencia y, sobre todo, de psima imagen para el que la contempla.

- Estilo pasivo de comunicacin: lo manifiestan personas con dificultades para negarse a las
peticiones de los dems, aunque stas no estn justificadas. Suelen anteponer los deseos de los otros a
los suyos propios, encontrando serias barreras a la hora de hacer una legtima defensa de sus derechos.
En ocasiones, este estilo pasivo e inseguro puede generar en el pblico un comportamiento agresivo en
personas que piensan que, si presionan con violencia, pueden conseguir lo que desean.

- Estilo asertivo de comunicacin: las personas que se comunican de forma asertiva exponen sus
puntos de vista al tiempo que toman en cuenta los de los dems; se sitan en el lugar del otro y
transmiten esta capacidad emptica. Entienden que la comunicacin es cosa de dos y realizan sus
planteamientos desde una posicin abierta y flexible. Son valoradas positivamente por los dems,
incluso a pesar de que no accedan a lo que no consideran justo.


9
Ser asertivo consiste en demostrar firmeza y seguridad, respetando al otro y teniendo en cuenta sus
puntos de vista y sus planteamientos. Se trata de decir lo que pensamos, lo que queremos que suceda,
sin sentirnos mal por decirlo y sin hacer que se sienta mal el otro.

Los funcionarios y contratistas de PASTO SALUD E.S.E., deben tratar de comunicarse de forma
asertiva con los usuarios, ya que es la forma ms eficaz de conseguir que dicha comunicacin sea
positiva. Ser asertivo y comunicarse de esta forma con el pblico significa que:
a) Exponer nuestros puntos de vista, al tiempo que tomamos en cuenta los de los dems;
b) Situarnos en el lugar del otro y transmitir esta capacidad emptica.
c) Entender que la comunicacin es cosa de dos y realizar nuestros planteamientos desde una posicin
abierta y flexible.
d) Ser capaces de decir y de plantear lo que pensamos, opinamos y queremos.
e) Conseguir negociar y llegar a acuerdos viables.
f) Proteger nuestra autoestima y respetar a los dems.
g) Tener confianza y seguridad en nosotros mismos, y ser positivos.
h) Comportarnos de forma madura y racional.

Un profesional asertivo trata a los usuarios con respeto a sus derechos y necesidades, lo cual no quiere
decir ser servil ni dominante.
Adems, un profesional asertivo se trata a s mismo tambin con respeto: es capaz de decir lo que
quiere y lo que piensa, es capaz de dar su opinin y de negarse a algunas peticiones: "el usuario no
siempre tiene razn, pero hay que permitirle que se equivoque con dignidad".

Para ser asertivo en la relacin con el usuario, y en general con cualquier persona, es necesario:

1. Escuchar activamente, es decir, demostrar a la otra persona que nos hemos enterado de lo que nos
ha contado.
2. Decir lo que pensamos o lo que opinamos.
3. Decir lo que queremos que suceda.

Algunas tcnicas asertivas que pueden resultar de utilidad en la relacin con los usuarios de
PASTO SALUD E.S.E.:

TCNICA DEL DISCO RAYADO
Consiste en repetir un mensaje hasta que comprobamos que se ha entendido o aceptado. Es til
cuando la otra persona no quiere aceptar la solucin o alternativa que se le plantea y no se tiene otra
que ofertar. La repeticin del mensaje, (aquello que se puede ofrecer o aquello que no se puede), ayuda
a "no perder los papeles" y a mantener el autocontrol. Al mismo tiempo, refleja la firmeza y seguridad de
la repuesta del profesional.
Es importante no salirse del tema y no entrar en los posibles ataques personales o descalificaciones.
Recordar que tenemos derecho a no contestar a todo.

EXPRESIN DE SENTIMIENTOS NEGATIVOS
No decir las cosas que nos molestan crea resentimiento y a veces desemboca en agresividad.
Para decir lo que nos molesta o no nos gusta:


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1. Decir cmo nos sentimos
2. Decir lo que provoc que nos sintiramos as.
3. Decir lo que desearamos que ocurriera en el futuro o la prxima vez.

TCNICA DEL BANCO DE NIEBLA
Se utiliza en situaciones de agresividad, cuando la otra persona est tan enfadada que no quiere ni or
los argumentos que se le exponen.

Consiste en hacer algo inesperado por la otra persona. Ese algo puede ser manifestar un acuerdo
parcial con sus crticas, aceptar la parte de verdad de la crtica. Esto hace que baje la guardia y que
puedas intervenir entonces con tus argumentos o razones. Es importante mostrarse de acuerdo slo en
aquello que pueda o desee hacerlo. No en todo, porque si lo hiciramos as, perderamos nuestro
margen de negociacin o para poder manifestar desacuerdo.

ACLARACIN ANTE OPINIONES CONTRADICTORIAS
Esta tcnica de asertividad ayuda a aclarar algunas expectativas de los usuarios respecto a lo que se va
o no a hacer. Es muy til para evitar equivocaciones o malentendidos.
Ayuda a algunas personas a aclararse consigo mismas. Les hace ver sus propias contradicciones, sin
que por ello se sientan acusadas ni censuradas.
En toda comunicacin es fundamental lo que se dice, pero tambin cmo se dice. La forma en que se
dice un mensaje resulta, a veces, ms importante incluso que el propio mensaje.

PRINCIPALES ELEMENTOS QUE INFLUYEN EN LA COMUNICACIN VERBAL
Algunos elementos tienen una notable influencia en la manera en que las personas perciben la forma en
que nos dirigimos a ellas. Pueden citarse:

- Mirada: Fundamentalmente la mayora de las interacciones sociales dependen de ella. Acta
simultneamente como emisor y como receptor. Las personas con mayores habilidades sociales y
de comunicacin miran a los ojos de su interlocutor mientras hablan y mientras escuchan. Cuando
alguien no nos mira a los ojos mientras nos est hablando, automticamente comenzamos a pensar
cosas tales como que est nervioso, le falta confianza en s mismo, etc. Adems, la mirada es una
potente seal de escucha: difcilmente se siente uno escuchado si mientras habla no le miran.

- Expresin facial: La cara es el principal sistema de seales para expresar emociones. Es el rea
ms importante y compleja de la conducta no verbal y la parte del cuerpo que ms cerca se observa
durante la interaccin, adems de ofrecer retroalimentacin sobre los efectos que nos produce lo
que est diciendo la otra persona. Las personas con mayores habilidades sociales reflejan una
correlacin entre su expresin facial y el mensaje que estn intentando comunicar.

- Postura corporal: Existen diferentes posturas que reflejan distintas actitudes y sentimientos sobre
nosotros mismos y sobre los dems. Obviamente depender de la situacin concreta, pero en
trminos generales puede decirse que la postura ms eficaz desde el punto de vista de la
comunicacin es la postura de acercamiento: inclinando hacia delante el cuerpo. Una postura activa
y erguida, dando frente a la otra persona directamente, aade ms asertividad al mensaje.


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- Gestos: Se han hallado correlaciones positivas entre los gestos y la evaluacin de las habilidades
sociales. Acentuar el mensaje con gestos apropiados puede aadir nfasis, franqueza y calor al
mismo. Unos movimientos desinhibidos sugieren espontaneidad y seguridad en uno mismo.

- Movimiento de las piernas/pies: Cuanto ms lejos est de la cara una parte del cuerpo, menos
importancia se le otorga desde el punto de vista de la comunicacin. Agitar rtmicamente los pies
puede interpretarse como un deseo de marcharse, de abandonar la situacin. Igual ocurre cuando se
cambia la posicin de las piernas.

- Automanipulaciones: Se realizan de forma inconsciente y aumentan con la incomodidad
psicolgica, el nerviosismo y la ansiedad. No tienen ninguna finalidad comunicativa y producen un
efecto negativo en el interlocutor.

- Distancia-Proximidad: En todas las culturas existen una serie de normas implcitas referidas a la
distancia permitida entre dos personas que hablan. Todo lo que exceda o sea menor de esos lmites,
provocar actitudes negativas.

- Contacto fsico: El contacto apropiado depender del contexto particular, de la edad y de la
relacin entre la gente implicada.

- Apariencia personal: Cuando una persona se viste de una manera particular sugiere y anticipa la
clase de situacin en la que espera encontrarse implicada. Est definiendo la situacin por su
apariencia, influyendo as en el comportamiento de los dems.

- Movimientos de cabeza: Cuando se vuelve la cabeza hacia un lado, sea por el motivo que sea, el
resultado siempre es un corte en las seales visuales de nuestro interlocutor. Asentir con la cabeza
juega un importante papel en la interaccin.

- Volumen de voz: Por lo general un volumen bajo sugiere e indica seguridad y dominio. Los
cambios en el tono y volumen de voz se utilizan para enfatizar puntos; una voz que vara poco en
volumen no es muy interesante de escuchar. Hay que asegurarse siempre de que nuestra voz llega
a un potencial oyente.

- Fluidez/Perturbaciones del habla: Pueden causar una impresin de inseguridad, incompetencia,
poco inters o ansiedad. Algunos ejemplos son: existencia de muchos silencios en el discurso,
empleo excesivo de palabras de relleno durante las pausas, repeticiones, tartamudeos,
pronunciaciones errneas, omisiones y palabras sin sentido.

- Claridad del habla: Farfullar palabras, arrastrarlas al hablar, un acento excesivo, hablar a
borbotones, etc., son algunos ejemplos de patrones de habla que pueden resultar desagradables
para el oyente.

- Velocidad del habla: Un habla muy lenta puede provocar impaciencia y aburrimiento. Por el
contrario, un habla muy rpida puede generar dificultades para entender el mensaje. Cambiar el
ritmo, (por ejemplo, introducir una pausa), hace la conversacin ms interesante.


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- Retroalimentacin: El que habla necesita saber si los que le escuchan comprenden lo que dice, si
estn de acuerdo, si le desagradan... Existen tres tipos de retroalimentacin:
1. Retroalimentacin de atencin: mirando ms del 50% del tiempo, distancia apropiada, postura
correcta, asintiendo con la cabeza, emitiendo afirmaciones verbales,...
2. Retroalimentacin refleja: consiste en proyectar el significado del contenido del que habla. Es
vista como emptica y reforzante.
3. Expresando sorpresa, diversin, agrado, etc., tanto a nivel verbal como no verbal.

6. ELEMENTOS QUE DIFICULTAN Y ELEMENTOS QUE FACILITAN LA COMUNICACIN
CON LOS USUARIOS.
En la comunicacin verbal existen palabras y formas de expresin que generan en quien las oye
sentimientos de rechazo y desagrado o, por el contrario, que provocan una actitud positiva en el
receptor.

* ELEMENTOS QUE DIFICULTAN la comunicacin:
- ACUSACIONES:
"No ha seguido usted las recomendaciones que le hice. La culpa es suya".
"Ya se lo advert, y no hizo usted caso..."

- AMENAZAS:
"Es la ltima vez que se lo digo".
"Si no sigue usted mis indicaciones..."
- EXIGENCIAS:
"Maana, sin falta, me trae usted los datos que le estoy diciendo".
- GENERALIZACIONES:
"Nunca cumple nada de lo que acordamos".
"Siempre pone usted las mismas pegas".
- MENOSPRECIO:
"Su problema no tiene importancia. Si supiera usted los problemas que tienen otros"
- UTILIZACIN DEL SARCASMO O LA IRONA:
"Qu sorpresa! No saba que usted tambin fuera mdico/a (enfermero/a, etc.)
- ETIQUETAS:
"ste es de los que siempre est quejndose". "Ya vers como acaba diciendo que no. Tiene toda la
pinta". Lo ms importante, adems de reconocer que este tipo de expresiones dificultan la
comunicacin, es conocer otras que la facilitan. Esto es lo interesante: se puede decir todo lo que
pensamos, sin dificultar la comunicacin. Es ms, se pueden utilizar palabras y formas de expresin
que, al orlas, generan en el receptor una actitud positiva hacia quien las dice.

* ELEMENTOS FACILITADORES de la comunicacin:


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- HABLAR EN PLURAL: Indica que participamos del problema o de la solucin del mismo. Slo
debe utilizarse cuando queramos demostrarlo. Hay temas en los que no debemos implicarnos.

- DECLARAR AGRADO O DESAGRADADO: De esta forma se personaliza el mensaje y adquiere
ms fuerza. "Me gustara que pensase usted en lo que le he comentado". "No me gusta que diga
que todo est mal. Estamos intentando ayudarle. No siempre salen las cosas como queremos"

- HABLAR EN PRIMERA PERSONA: Al hacerlo, implcitamente dejamos a la persona un margen
para disentir u opinar de otra forma. Es un facilitador muy importante. "En mi opinin, esto no me
parece muy acertado", en vez de: "Esto no es muy acertado. "Yo creo que su familia lleva razn", en
vez de "Su familia lleva razn"

- HABLAR EN POSITIVO: Tiene ms capacidad de conviccin y de motivacin que hablar en
negativo. "Es necesario que llegue ms temprano" en vez de "Es necesario que no llegue tan tarde"

- PEDIR LAS COSAS POR FAVOR: ste es un facilitador universal y cuando se utiliza en las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud se genera un efecto sorpresa positivo en el pblico.

- EXPLICAR EL PORQU DE LAS COSAS: De esta forma es ms fcil convencer a las personas
de que hagan o no hagan algo.

- EMPATIZAR, PONERSE EN EL LUGAR DEL OTRO: Y decirlo, no slo pensarlo. De esta forma
hacemos ver a la otra persona que entendemos su problema y que, por tanto, la solucin que le
ofrecemos tiene en cuenta sus circunstancias. Es una forma de
personalizar la atencin y que el usuario perciba un trato individualizado.
"Entiendo que le resulte difcil seguir esta dieta". "Comprendo que est usted molesto por lo que ha
sucedido".
- PREGUNTAR:
Podra levantarse un momento para que le hagamos la cama?
Me puede dar sus datos, por favor?

-MOSTRARSE PARCIALMENTE DE ACUERDO CON LOS ARGUMENTOS DE LA OTRA
PERSONA.
Esta es una tcnica muy til cuando la persona con la que hablamos est enfadada o no quiere
entender. Al darle la razn en parte, (y slo en aquello en que podamos hacerlo), la persona baja sus
defensas, porque no se lo esperaba, y es el momento de intentar convencerla y razonar con ella.
"Estoy de acuerdo con usted en que los trmites son lentos. Lleva usted razn. Sin embargo, no est
en nuestras manos poder adelantarlos." "Es cierto que hay muchas personas y que tendr que
esperar un rato. No obstante, le agradecera que comprenda que hacemos todo lo posible por evitar
que la espera sea muy larga."

- UTILIZAR EL CONDICIONAL. Esta frmula convierte una imposicin en una sugerencia. "Debera
usted caminar todos los das un rato", en vez de "Tiene usted que caminar todos los das un rato".


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SITUACIONES HABITUALES:

a. LA COMUNICACIN CARA A CARA
La calidad de la comunicacin entre el profesional sanitario y el usuario est en relacin directa con los
resultados positivos que se pueden obtener de ese encuentro, tanto sanitarios como de otro tipo. Los
siguientes aspectos constituyen una gua general de actuacin para mejorar la calidad de la
comunicacin entre los profesionales y los pacientes/usuarios en circunstancias normales, tanto en el
mbito de la consulta, de la unidad de hospitalizacin, del servicio de atencin al usuario o del domicilio
del paciente. Las situaciones conflictivas, tanto por el problema a abordar, como por la actitud del
usuario o por el contexto en el que suceden, sern tratadas en captulos posteriores.

Para lograr una comunicacin eficaz y de calidad con el usuario es necesario:

1. Saludar, identificarse y presentarse. El usuario debe saber con quien est hablando en cada
momento.
2. Siempre que sea posible, mantener la entrevista sentados.
3. Dejar hablar al interlocutor, preguntarle, pedirle opinin.
4. Conducir la conversacin sin cortar: Para ello, se puede resumir, preguntar o parafrasear.
5. Escuchar activamente. Es decir, demostrar que se est escuchando y entendiendo al usuario.
6. Mirar a los ojos.
7. Proporcionar informacin de forma anticipada, sistemtica y de todos los aspectos relacionados con
su situacin:
* Hablar en lenguaje adaptado a las caractersticas del oyente. Evitar la terminologa y el lenguaje
tcnico.
* Ordenar las ideas y mensajes.
* Utilizar mensajes cortos y simples.
* Recordar que el exceso de informacin dificulta la comunicacin.
* No divagar ni dar rodeos: "Ir al grano".
* No mezclar temas.
* Poner ejemplos cercanos a la persona con la que se habla.
* Hablar en positivo.
* Repetir las ideas ms importantes.
* Y preguntar al usuario/paciente si nos ha entendido, si le quedan dudas, si quiere saber algo ms. Es
muy importante estar seguros de lo que el paciente ha captado.
8. Mostrar inters y preocupacin por los problemas y necesidades del usuario, tanto las verbalizadas
como las que no se expresan verbalmente.
9. Asumir la comunicacin como una actitud y como una capacidad que se puede aprender.
10. Promover la participacin del/ de la paciente en la toma de decisiones. Enfatizar el carcter de
dilogo y acuerdo. Preguntarle, pedirle opinin.
11. Utilizar apoyos visuales siempre que sea posible. Cualquier informacin, sI adems de orla se ve,
aumenta el potencial de comprensin y recuerdo.


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12. Despedirse dejando claro en qu se queda, qu tiene que hacer el usuario la prxima vez, dnde
tiene qu dirigirse, con qu persona debe o puede ponerse en contacto, etc.
N A D E A T E N C I N A L U S U A R I O D E L S E S C A M 33
b. LA COMUNICACIN ESCRITA
En muchas ocasiones PASTO SALUD E.S.E., se comunica con los usuarios a travs de una carta, de
impresos, de folletos o incluso mediante carteles y psters.
Las siguientes recomendaciones contribuyen a potenciar la efectividad de un mensaje escrito:
* Los mensajes deben ser cortos y simples
* Deben comenzar por una frase que sea impactante
* Hay que repetir la idea principal
* Utilizar mensajes positivos ms que negativos
* Transmitir una sola idea por prrafo
* Poner ejemplos para clarificar las ideas
* Evitar frases complejas
* Emplear frases cortas
* No utilizar vocabulario especializado o palabras tcnicas
* Procurar no utilizar palabras con ms de 3 slabas
* Evitar las abreviaturas y las siglas.

Adems, en el caso de carteles o psters, si se utilizan imgenes o dibujos, stos deben reforzar el
texto. Es eficaz utilizar un eslogan.

En el caso de una carta, hay que recordar que el primer prrafo y el ltimo son los que ms se leen y los
que ms se recuerdan. El primer prrafo debe llamar la atencin y crear la necesidad de seguir leyendo.
El ltimo debe resumir el contenido del escrito.

SITUACIONES DIFICILES:

a. CMO EXPLICAR AL USUARIO LAS DEMORAS EN LA ATENCIN
Las demoras son un elemento inherente al funcionamiento de cualquier servicio y las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud no son una excepcin. Las demandas que continuamente plantean
los usuarios son tantas y de tan diversa ndole, (asistenciales, de informacin, educativas,
administrativas, etc.), que sera utpico pensar que todas pueden ser resueltas en el acto. Asumiendo
por tanto la existencia de demoras, hay que trabajar para gestionar cualquier demanda tratando siempre
de minimizar el tiempo de espera, y ello sin que se vea afectada la calidad del servicio y producto que
generamos.

QU ENTENDEMOS POR DEMORA?
Podemos definir la demora desde dos puntos de vista: objetivo si el punto de mira lo situamos en el
servicio, y subjetivo cuando el punto de mira se sita en el usuario.


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- La demora vista desde los servicios: es el tiempo que transcurre desde que un usuario plantea
una demanda al sistema sanitario hasta que dicha demanda es resuelta.
Objetivamente, es decir, desde el punto de vista de los servicios las demoras son medibles,
comprobables y comparables entre unos Centros y otros y para unos usuarios y otros.

- La demora desde la perspectiva de los usuarios: es el desfase de tiempo existente entre las
expectativas que se ha creado el usuario respecto al momento en que su demanda va a ser resuelta
(tiempo esperado de resolucin) y el tiempo que en realidad el servicio tarda en hacer frente a su
demanda o problema (tiempo real de resolucin).
Desde un punto de vista subjetivo las demoras no pueden ser medibles, solo podran ser estimables
encuestando personalmente a cada usuario. Tampoco pueden ser comparables. Hemos de tener en
cuenta que un mismo individuo ubicado en un mismo servicio sanitario puede generar "tiempos
esperados"

b. QU HACER ANTE UNA DESPROGRAMACIN (de una cita, de una intervencin quirrgica...)
Cuando se produce una situacin imprevista ante la que tenemos que desprogramar alguna actividad
prevista por el servicio, unidad o centro, hemos de ser sensibles a la visin y trastornos que causa en el
usuario y tratar de:
- Informar de los motivos
- Garantizar una alternativa
- Minimizar las consecuencias

QU HACER?
Ponernos en contacto con el interesado personalmente bien por va telefnica o por carta. Si es posible,
procurar utilizar las dos vas.
Primero utilizar la va telefnica y una vez acordada una solucin convenida tambin por el usuario,
enviar un escrito que confirme la alternativa planteada.

- El contacto directo favorecer:
- Pedir disculpas
- Aclarar la situacin que se ofrece como alternativa
- Informar de los motivos por los que se produce esta situacin (si
procede)
- Asumir la crtica
- Escuchar y comprender los sentimientos del usuario
Ante acontecimientos de este tipo, siempre se debe ofrecer una alternativa que convenga al usuario
y que satisfaga las necesidades e intereses del mismo.

Esta alternativa debe ser:
- Una propuesta real, (no puede desprogramarse una cita si no se ofrece otra real).
- La solucin debe ser lo ms parecida o cercana a la situacin que se anula y si es posible anterior
a la planeada.
- En caso de que el usuario plantee inconvenientes a la alternativa propuesta, se debe negociar con
l la solucin definitiva, dando prioridad a sus deseos y necesidades.


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- Mensajes que se pueden utilizar:
"Sentimos comunicarle que por... (exponer los motivos) ...nos vemos obligados a desprogramar la
cita que ya tena concertada".
"Lamentamos que se haya producido esta situacin".
"Hemos estudiado su caso y le ofrecemos la/s siguiente/s
posibilidad/es.... de cara a no entorpecer y dilatar en el tiempo su consulta..."
"Le agradecemos su colaboracin y esperamos que esta situacin no se vuelva a producir".
"Si esta alternativa no es de su agrado, infrmenos de su propuesta".
"Muchas gracias"

En estas circunstancias es muy importante evitar responder ante un posible "ataque" del usuario.

- Procure evitar expresiones de este tipo:
"Yo no tengo la culpa de nada"
"El que tiene la culpa es..."
"Esto no lo he organizado yo..."
"A m que me cuenta".
Un usuario bien informado podr comprender mejor la situacin y hacerse cargo de la problemtica
interna de una organizacin No debemos olvidar agradecer su comprensin y colaboracin, y
procurar que no se vuelvan a repetir circunstancias parecidas.

- DESPROGRAMACIONES QUIRRGICAS
Se trata de operaciones o intervenciones que son suspendidas por problemas estructurales del servicio
o de la organizacin, perjudicando de forma clara al enfermo, (y/o a los familiares), que se han
preparado para esta intervencin.
Ante la comunicacin de esta noticia es posible que nos encontremos con mensajes del paciente de este
tipo
- "Esto es el colmo!"
- "Son ustedes unos incompetentes!"
Ante estas situaciones lo preferible es escuchar y empatizar con el paciente o familiar, comprendiendo
que estamos dando una noticia que destructura cualquier proceso de enfermedad y que pone en marcha
de nuevo los sentimientos de angustia y ansiedad frente a una situacin a la que se han estado
preparando con un alto grado de emotividad.

QU HACER?
- Reconocer los errores y/o problemas internos de la organizacin.
- Pedir disculpas de forma asertiva.
- Dar una alternativa real de intervencin.
- Negociar en caso de no encontrar consenso.
- Revisar las circunstancias con las que se tendr que encontrar el enfermo/a y buscar soluciones
operativas que disminuyan el trastorno ocasionado.
- Facilitarle un caf o algn alimento, pues es posible que esa persona este en ayunas.
- Ofrecerse para comunicarse con un familiar si lo estima necesario.
- Revisar que esta situacin no se repita frecuentemente.


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Mensajes que se pueden utilizar:
Recordar los anotados en el apartado anterior. Estos mismos pueden ser vlidos.
Otros mensajes que pueden apoyar esta situacin pueden ser:
"De verdad que lamentamos que esta situacin se haya producido".
"El motivo de anular esta intervencin se debe a... (recordar que mientras ms informacin tenga el
paciente ms fcilmente nos comprender).
"Le proponemos la siguiente alternativa..."
"Si lo desea puedo hablar con algn familiar".
"Todo el equipo quirrgico siente que usted se vea afectado por esta situacin".
"Le pedimos disculpas en nombre de todos los profesionales que tenan que atenderle".

c. CMO DAR MALAS NOTICIAS
Esta es una circunstancia que se produce con cierta frecuencia en la relacin con los usuarios y
familiares. Es un momento especialmente difcil y que se recuerda durante mucho tiempo. Si a pesar de
todo la comunicacin fue positiva y eficaz, se obtendr el reconocimiento del paciente y la satisfaccin
personal de haber actuado de la forma ms profesional.

Generalmente tenemos miedo a dar una mala noticia, porque no hemos recibido ninguna formacin en
la materia. Asimismo, la ausencia de una formacin que explique como hacer frente a reacciones de
pena, disgusto, clera o desesperacin, hace que el personal sanitario, tenga dificultad en las
entrevistas que puedan desencadenar reacciones de este tipo.

El objetivo de este protocolo es describir unas pautas a seguir por cualquier profesional que se
encuentre en esta circunstancia y que facilitarn que la comunicacin de una mala noticia se realice con
los menores efectos negativos para el paciente. Adems, este protocolo de comunicacin contribuir a
que el paciente o el familiar acepten mejor la situacin. Pensemos en cualquier circunstancia que
suponga la comunicacin de una mala noticia a un paciente o a un familiar del mismo, no slo la
comunicacin de una muerte o de un diagnstico temido, sino cualquier otra circunstancia que pueda ser
vivida por el usuario como un mal.

A continuacin describimos unas pautas generales, que pueden ser utilizadas por distintos
profesionales.
- En primer lugar hay que sealar que el contexto donde se da la mala noticia es muy importante. Es
deseable siempre dar las malas noticias cara a cara, en un lugar tranquilo, silencioso, privado, cmodo,
y distendido, que ofrezca sensacin de seguridad. Aunque no siempre podemos disponer de un lugar
adecuado, s que podemos elegir entre todos los posibles el mejor (que no sea en un pasillo, no delante
de otras personas, no por telfono...).

- La expresin de la cara y el tono de voz, han de ser coherentes con la magnitud o gravedad del
problema. Recordar la importancia de la mirada en la comunicacin: transmite firmeza y seguridad en lo
que se dice y, a la vez, es un mecanismo que hace ver a la otra persona nuestro inters por ella. La
mirada acompaa y protege en los momentos difciles.


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- Preparar. Esta fase es muy importante. Ayuda a la persona a aceptar el problema. Es necesario
garantizar un tiempo para que se produzca la adaptacin, que puede variar en funcin de la magnitud
del problema y de la persona. En general, todas las personas necesitan de esta fase de preparacin.

Pedir a la persona que nos acompae a un lugar privado porque tenemos que hablar con tranquilidad,
es una forma de preparar y de darle tiempo para que asuma ms fcilmente la mala noticia.

- Informar. Utilizar un lenguaje claro y sencillo. En ocasiones, se tiende a pensar que las verdades a
medias son mejores. En absoluto. Hay que asegurarse de que lo ha entendido correctamente y
responder a las preguntas que nos haga el paciente o el familiar. Estimular sus preguntas.
- "No s si me he explicado bien"
- "Quizs haya ms cosas que quiera usted saber"
- "No s si quiere usted hacer algunas preguntas"
Transmitir pocas ideas, claras y sencillas, y repitindolas hasta que se haya entendido.

- Esperar. Es importante tener en cuenta que en momentos de gran tensin emocional, la capacidad de
comprensin de la persona est muy limitada. Incluso puede producirse un bloqueo emocional, (la
persona no es capaz de responder a estmulos exteriores). En este caso, no hay que insistir en dar
informacin, sino esperar y acompaar, hasta que la persona pregunte. Recordar que en muchos de
estos momentos sobran las palabras y es suficiente con la compaa.

- Escuchar. No dar consejos, no hablar para rellenar el silencio. Esperar y responder a las preguntas
que nos hagan. En todo caso, como se ha dicho antes estimular algunas preguntas.

- Cuidado con los excesos de empata: Por ejemplo: "Comprendo perfectamente lo que siente",
porque pueden generar reacciones de "Usted qu va a saber lo que yo estoy pasando!". Son preferibles
frmulas ms "neutras", del tipo: "Me imagino que debe ser muy duro".

- Ofrecer ayuda. Comunicar de posibles alternativas u opciones. Informar de los trmites a seguir y
facilitar el nombre y las referencias de una persona de contacto.

d. CMO ACTUAR ANTE UNA RECLAMACIN
Una queja es igual a una OPORTUNIDAD DE MEJORA. Cuando un usuario insatisfecho, se dirige a
nosotros para efectuar una reclamacin, est colaborando con el sistema, ya que nos permite identificar
problemas y efectuar propuestas de mejora de un servicio.

Por ello debemos prestar una ATENCIN PERSONALIZADA.

1. Transmitiremos confianza y seguridad, hacindole saber al usuario que est en buenas manos,
que deseamos ayudarle y sabemos cmo hacerlo.
2. Recibiremos amablemente, y mantendremos la tranquilidad.
3. Escucharemos activamente para descubrir cual es el verdadero motivo de la reclamacin,
evitando adoptar una postura "a la defensiva" y ponindonos en el lugar del usuario.
4. Realizaremos preguntas abiertas y cerradas para recopilar informacin, delimitando el problema.


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5. Confirmaremos y verificaremos con el usuario que hemos comprendido el motivo de su
reclamacin. Para ello resumiremos, situando la gravedad del asunto en su justa medida.
6. Pediremos disculpas. Si hay una verdadera explicacin (no una justificacin), debemos
ofrecerla.
7. Lo ms importante es buscar la forma de resolver el problema, si est en nuestra mano, o
derivarlo a la persona competente.

- SI SE TRATA DE UN ERROR, DEBEREMOS:
* Reconocer el error, (aunque no sea culpa nuestra), enfrentndolo con calma y seguridad.
* Anticiparnos, si es posible, y contactar con el usuario; no esperar a que se d cuenta de que ha
habido un error. A T E N C I N A L U S U A R I O D E L S E S C A M 57
* Adoptaremos una actitud competente; no se trata de "rasgarse las vestiduras", ni de hablar desde una
posicin de superioridad.
* Escuchar, no responder a las provocaciones; es ms prctico mantener la calma e ignorar
sistemticamente los posibles ataques.
* Pediremos disculpas, ofreciendo una buena explicacin.
* Tomaremos las medidas necesarias para evitar que en lo sucesivo se repita el mismo error, si fuera
evitable. Si es posible haremos un esfuerzo para ofrecer al usuario una compensacin justa.
* Daremos las gracias al usuario, por la oportunidad de mejorar el servicio que nos brinda al presentar
su reclamacin.

e. CMO RECIBIR UNA CRTICA
En ocasiones, los usuarios realizan crticas contra el servicio o contra nuestra persona. Unas veces las
crticas son ciertas, otras no. Cmo actuar ante ellas?. Es en estos momentos cuando la imagen del
profesional, del Centro de Salud puede salir reforzada, o todo lo contrario; depende de la calidad de la
respuesta y de las habilidades para hacerlo.

Veamos las pautas a seguir en las distintas circunstancias:

1. La crtica que realiza el usuario es CIERTA, pero nosotros no somos responsables del error o del
problema.
- "Llevo horas esperando a que me vean!"
- "Han perdido mi historia y no aparece!"
- "Cada vez que vengo me dicen una cosa diferente. A ver si se aclaran!"
Ante estas circunstancias lo primero es ser conscientes de que la irritacin o la queja del usuario no
de dirigen contra nuestra persona, sino contra la organizacin en abstracto, que se ha equivocado
con l. Si nos ponemos en su lugar, entenderemos mejor su actitud.

QU HACER?
- Escuchar activamente, dando sensacin de escucha. (Es muy importante el papel de la mirada).
- En cuanto nos enteremos del problema, resumirlo, ratificar la comprensin ("Veamos si me he
enterado bien: el problema que usted me cuenta es que...") y pasar a las posibles soluciones (no
dejar que el usuario insista y le siga dando vueltas).


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- No defenderse ni defender a la institucin. No perder tiempo intentando demostrarle que
nosotros no tenemos la culpa. Para el usuario lo importante es la solucin o la explicacin al
problema que plantea.
F I C I N A D E A T E N C I N A L U S U A R I O D E L S E S C A M 59
- Pasar a las soluciones. A partir de aqu, pueden ser tiles dos estrategias diferentes:
En primer lugar, pedir opinin "Y usted qu sugiere que hagamos?"; "Cmo piensa usted que
podramos resolver este problema?". Si el usuario propone alguna de las soluciones que tenamos
previstas, tendr un efecto ms satisfactorio que si las proponemos nosotros. El riesgo est en que
apunte soluciones que no podemos dar.

Ante esto, podemos utilizar la segunda estrategia. Consiste en ofrecer una posible solucin o
explicacin al problema, utilizando una frmula asertiva para hacerlo:
- "Siento que haya tenido que esperar. La verdad es que hay muchos enfermos y, a pesar de ello, a
cada uno se le dedica el tiempo suficiente. Pero lo importante ahora es que usted se encuentre
cmodo mientras espera y que, si necesita algo, o tiene alguna duda, pregunte al personal de
informacin. Si todo va bien, en aproximadamente 20
minutos ms ser atendido. Gracias por todo." O en el caso de la prdida de la historia clnica:
- "Sentimos que se haya producido este problema. No suele ocurrir, y de todas formas seguimos
buscndola. Ahora, lo importante es que el mdico le vea, y con su ayuda, reconstruya los datos
ms importantes de su historial. Le agradecemos mucho su comprensin y su ayuda. Y le
aseguramos que se pondrn todos los medios para que esto no vuelva a ocurrir."

- Si el usuario no quiere aceptar la solucin o explicacin, utilizar la tcnica del disco rayado:
repetir el mensaje, sin alterarse, sin responder a los posibles ataques personales, ni a la irritacin de
la persona, sin cambiar de tema.
- "Entiendo todo el trastorno que esto provoca y de veras lo sentimos. Sin embargo, lo nico que
podemos hacer es intentar reconstruir los datos ms importantes de su historia con su ayuda."

- Despedirse y agradecer la colaboracin.
- Si est en nuestra mano, tomar medidas para que no vuelva a ocurrir.

2. La crtica que realiza el usuario es CIERTA y adems, nosotros somos los responsables del error.
Cmo asumir nuestros propios errores?.
Por ejemplo, le hemos dado a una persona una informacin equivocada.

QU HACER?
- En primer lugar, escuchar activamente.
- En cuanto nos enteremos bien del problema, asumir el error. Cuanto antes lo hagamos, menos
tiempo daremos a la persona que nos critica para seguir insistiendo.
- "Tiene usted razn, le he indicado mal. Lo siento mucho."
- Intentar compensarlo de alguna forma. Negarnos a peticiones excesivas como forma de
reparacin.
- "Voy a llamar personalmente a ese departamento para asegurarme de la direccin correcta.
Permtame que se lo apunte en un papel.


22
Espero que ahora no haya ningn problema. Siento mucho lo que ha sucedido. Muchas gracias por
su colaboracin"
- No responder a los ataques personales si se producen.
Ponerse en el lugar del usuario y pensar en las veces que le habr ocurrido algo parecido.
- Utilizar la tcnica del disco rayado.
- Tomar medidas para que no vuelva a ocurrir.

3. Una tercera posibilidad ocurre cuando la crtica que realiza el usuario NO ES CIERTA.

QU HACER?
- En primer lugar, y como siempre, escuchar activamente hasta enterarnos bien del problema que
plantea esa persona. No anticiparnos y no presuponer lo que va a decir (esto puede hacer que nos
equivoquemos y que perdamos credibilidad ante el paciente).
F I C I N A D E A T E N C I N A L U S U A R I O D E L S E S C A M 61
- Una vez entendido y comprobado que no tiene la razn, hay que decrselo, utilizando un estilo de
comunicacin asertivo, es decir, con firmeza y con respeto.
- "Entiendo que usted lo vea de esa forma, sin embargo yo, (o nosotros), no lo vemos as. (Explicar
brevemente el tema)."
- Utilizar la tcnica del disco rayado.
- Emplear explicaciones breves y repetitivas.
- No salirse del tema.
- No responder a los ataques personales o a otras crticas.

- Intentar cortar rpidamente, ofreciendo alguna posible solucin o alternativa.

f. CMO HACER UNA CRTICA
Cmo decirle a un paciente o a un familiar que su actitud o su comportamiento no son
adecuados?
El objetivo de la comunicacin eficaz en estas circunstancias es que lo que digamos sirva para modificar
esa actitud o comportamiento y que adems la imagen del profesional y de la institucin salga reforzada
porque se ha hecho con respeto y con profesionalidad.
Podemos llamar a este protocolo "cmo hacer crticas constructivas".
Veamos las pautas a seguir.
-Elegir el momento adecuado.
- Si queremos hacer varias crticas, ir de una en una. Primero abordar el problema que sea ms fcil
de cambiar.
- Empezar de forma positiva, reforzndolo. Algo habr que podamos reforzar, y esto har que la
crtica se acepte mejor, porque se evita la actitud defensiva de la persona a la que vamos a criticar.
- Centrarse en el comportamiento o en la actitud que queremos cambiar, no en la persona.
- "Desde hace unos meses no acude usted a todos los controles,
como haca antes."
- No remontarse al pasado, las crticas son ms efectivas en el presente.I N A D E A T E N C I N A
L U S U E S E S C A M 63


23
- Preguntar, pedir opinin.
- Tiene algn problema?, Est cansada de venir al centro? Cree que no sirve para
mucho?...
- Empatizar en concreto con los problemas o dificultades planteadas.
- "Entiendo que con todo el trabajo que tiene usted en su casa le
cueste venir todos los meses al centro, sin embargo..."

- Decir lo que uno piensa u opina (si esto lo hacemos ahora, despus de reforzar a la persona, de
escucharla, y no de entrada, nuestra crtica se aceptar mejor, tendr ms efecto y adems tendremos
ms argumentos para poder rebatir los argumentos que nos ha dado la propia persona al preguntarle.
- "Sin embargo, quiero recordarle lo importante que es el control peridico. Yo s que es
un esfuerzo, pero as podremos evitar complicaciones porque las detectaremos antes de
que ocurran. Hay que gastar un poco de tiempo, pero a la larga ahorraremos tiempo y
problemas."
- Reconocer la propia responsabilidad si la hubiera.
- "Quizs se lo tena que haber dicho antes." "Quizs debera haber hablado con usted
de este tema antes"
- Ofrecer ayuda.
- "Si le parece, podemos intentar cambiar las citas que no le vengan bien, llamando
unos das antes al Centro."
- Pedir opinin.
- "Qu le parece? Se le ocurre alguna otra solucin?"
- Buscar el compromiso.
- "Entonces quedamos en..."
- Sealar las ventajas del cambio
- Reforzar y agradecer.
"Saba que lo iba a entender porque es usted muy responsable. Es una satisfaccin tener pacientes
como usted. Le agradezco su inters y su colaboracin. Seguro que todo va a ser ms fcil y que va a
estar muy bien controlada".
O F I C I N A D
g. CUANDO NO ENTENDEMOS LO QUE NOS DICE EL USUARIO
Nos referimos a situaciones en las no llegamos a or que lo expresa el usuario o no comprendemos su
significado en su totalidad. En ambos casos es conveniente pedir al usuario con toda naturalidad que
repita sus mensajes. Para evitar que la persona se sienta torpe o incapacitada para expresarse,
conviene responsabilizarnos de esta falta de comprensin

- "Disculpe pero no lo he comprendido, puede usted repetirme...?"
Otra posibilidad es resumir con nuestras palabras lo que hemos entendido y plantear despus nuestra
duda

- "Entiendo que lo que usted plantea es... sin embargo, lo que no entiendo es..."
En circunstancias de este tipo sirve de poco demostrar al usuario que no se est expresando
correctamente, ya que nos puede conducir a un enfrentamiento, y lo nico que conseguiremos es
desviarnos del asunto que estamos tratando.


24
Una solucin til para facilitar la comunicacin en estos casos es pedir que nos ponga un ejemplo
prctico de una situacin concreta.

Esto nos ayudar a centrarnos en aspectos reales.

- "Sigo sin comprender muy bien, me podra poner un ejemplo?
El hacer preguntas referentes al problema servir tambin para mostrar nuestro inters por lograr una
mayor comprensin y alentar al usuario a utilizar otras palabras para expresarse.
O F I C I N A D E A T E N C I N A L U S U A R I O D E L S E S C A M 65
h. CUANDO EL USUARIO NO NOS ENTIENDE
Son aquellas situaciones en las que o bien el usuario no nos oye, o no comprende el mensaje que
emitimos. En estos casos es muy importante tambin no ponerle en evidencia y comprobar cul es el
motivo por el que tenemos este problema.

Estas situaciones suelen vivirse de manera muy diferente, dependiendo del carcter del usuario. En el
caso de usuarios tmidos, retrados y cohibidos, vivirn estas circunstancias manifestando una conducta
de huida, ocultamiento y vergenza. Por el contrario, las personas que presentan comportamientos ms
agresivos, lo harn ofendindose y culpando a los dems de su falta de expresin.

En el proceso de comunicacin lo verdadero no es lo que dice el emisor sino lo que entiende el receptor.
El desconocimiento de esta ley suele ser el origen de todas las dificultades de comunicacin. La
responsabilidad de una correcta comunicacin es del emisor.

QU HACER?
Cuando el problema se debe a problemas de audicin del usuario podemos repetir la misma
informacin vocalizando ms y elevando el tono de voz.

Si no comprende, repetiremos la idea con otras palabras.
Poner ejemplos que aclaren la idea principal.
Simplificar el mensaje. Aclarar una idea y cuando se comprenda pasar a la siguiente.
Evitar tecnicismos y palabras de difcil comprensin.
Pedirle al usuario que nos manifieste lo que ha comprendido y preguntarle exactamente lo que no
entiende. Algunos mensajes de utilidad:
- "Me explico?
- "Consigo aclarar esta idea?
- "Quiero decir que..."

i. CMO DECIR NO
Nuestra actitud y predisposicin debe ser siempre positiva, aunque a veces es preciso decir NO a
algunas de las peticiones o demandas de los usuarios. El objetivo es conseguir que entienda que no es
posible acceder a su solicitud, sin que afecte a la relacin y la imagen del profesional o del servicio. Para
hacerlo debemos tener presente:
- Escuchar activamente, personalizando la relacin e identificndose para que la persona tenga un
referente. Es muy importante que la persona tenga la completa seguridad de que hemos entendido su


25
peticin. De esta forma, la reaccin al or el NO ser ms positiva. A veces los usuarios se enfadan
ante las negativas y salen del centro diciendo: "Si me hubiera odo, no me habra dicho que no, pero
estaba entretenido/a con otras cosas y no me escuch". Recordar la importancia de la mirada para
transmitir sensacin de escucha. Una persona a la que no miramos mientras nos cuenta su problema,
no se sentir escuchada.

- Asegurarnos con exactitud de la demanda. Puntualizar. "Lo que usted est planteando
exactamente es que...?" Si la respuesta depende fundamentalmente de nosotros y no es posible
acceder a la demanda, debemos ser claros y explicar el porqu de nuestra negativa. Si no
depende de nosotros, informar, derivar o gestionar, indicndole que la respuesta no es de nuestra
competencia, pero atendindole adecuadamente. No argumentar ni justificar en exceso, para
garantizar la comprensin del mensaje.

- Escucharemos las rplicas y, si fuera posible una alternativa, acceder a ella. Si no es posible, o si
no se acepta, utilizar la tcnica del disco rayado: repetir el mensaje hasta que se entienda y acepte. No
responder a los posibles ataques personales, ni a las posibles crticas. Recordar que tenemos derecho
a no contestar a todo. Slo repetir la negativa y las posibles alternativas.D E A T E N C I N A L U S
U A R I O D E L S E S C A M 69- "Entiendo que esto sea un problema para usted, sin embargo no
podemos facilitarle esta cita para hoy, porque no quedan huecos en la agenda del mdico y su
problema no es urgente. S que es posible citarle otro da, a la hora que le venga mejor. Pero para hoy
no es posible la cita. La agenda est cerrada. Dgame que da le viene bien y a qu hora y le citaremos
para ese da. Hoy no es posible, lo siento mucho."

- Estar preparados para su reaccin emocional, mostrando comprensin ante ella. Dejarle hablar,
no intentar que se calle, pues esto genera agresividad. Escucharle en todo momento demostrando una
escucha activa.

- Intentar buscar alternativas, sobre todo dando informacin adecuada, sin crear falsas expectativas
que favorezcan conflictos posteriores.

Si nos comprometemos en alguna cuestin concreta ("Ahora es imposible pero dentro de un mes..." ),
ser cumplidores de nuestro ofrecimiento. No generar falsas expectativas, que no podamos cumplir.
Debemos intentar que el usuario al que se ha dado una negativa, perciba que existen razones o
normas para ello, que somos imparciales y, sobre todo, que se le ha tratado de modo correcto y con el
respeto que merece.
O F I C I N A D E A T E N C I N A L U S U A R I O D E L S E S C A M 70
j. QU HACER EN UNA SITUACIN DE AGRESIVIDAD
Una persona en una situacin de agresividad necesita ser tratada de forma asertiva, para que su enfado
empiece a disminuir y se pueda mantener con ella una conversacin normal.
En estas circunstancias es necesario demostrar seguridad y firmeza, pero nunca intentar ponerse a la
altura de la persona agresiva. La agresividad genera ms agresividad. La calidad en la atencin al
pblico exige que, en ninguna circunstancia, debamos intentar frenar la agresividad con una actitud
violenta o retadora. Primero, porque se ofrece una imagen de mal servicio y de poca profesionalidad y
segundo, porque no sirve de mucho; es ms, en muchos casos se produce ms violencia.


26
Las pautas de actuacin que se proponen seguir en estos casos hacen que la agresividad disminuya
rpidamente. Para ello es necesario seguir este protocolo paso a paso:

QU HACER?
- Demostrarle a la persona que entendemos su enfado.
- Escuchar activamente: mantener la mirada, asentir, resumir y repetir su queja o problema.
- Esperar a que disminuya la irritacin. No hablar hasta que la persona empiece a tranquilizarse.
Seguir preguntando, conseguir que siga hablando. De esta forma, la temperatura del enfado empezar
a bajar rpidamente.
- Hasta que no tengamos suficiente informacin, no creer que sabemos cual es el problema y la
solucin.
- En cuanto disminuya algo la irritacin, invitar a la persona a seguir hablando en una zona privada. F I
C I N A D E A T E N C I N A L U S U A R I O D E L S E S C A M 71
- Cuando empiece a calmarse, si es posible, pedirle que se siente y sentarse con ella.
- Mantener un tono de voz calmada, e incluso, ante los gritos o tonos elevados, bajar la voz.
- Utilizar la tcnica asertiva del "banco de niebla" (mostrarse de acuerdo parcialmente con los
argumentos del otro).
- Mantener una posicin corporal firme, sin que resulte amenazadora o prepotente, ni tampoco
insegura o sumisa. Insistimos en que mantener la mirada es una seal muy potente de seguridad y de
firmeza.
- Una vez que la persona se ha calmado y se han ofrecido posibles alternativas o soluciones, antes de
despedirse, expresar nuestros sentimientos en relacin con lo sucedido. Pedirle que en otra ocasin
no se manifieste de esa forma ya que no es necesario comportarse as para ser atendido con inters y
respeto.

MUY IMPORTANTE:
Si creemos que la situacin se nos va de las manos o no conseguimos que la persona se calme,
pedir ayuda. Decir al usuario que otro compaero seguir la conversacin, ya que parece que no
llegamos a ningn acuerdo. Explicar al compaero brevemente la situacin, para que el usuario no
tenga que empezar desde el principio.


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9. PASOS BASICOS A TENER ENCUENTA AL ATENDER A TODO USUARIO DE PASTO SALUD
E.S.E. EN CUMPLIMIENTO DEL PROTOCOLO INSTITUCIONAL DE ATENCION AL USUARIO.

No. PASOS EJEMPLO
1 SALUDAR Y DAR LA BIENVENIDA
Buenos Das, Buenas Tardes.
Bienvenido a

2 PRESENTACION PERSONAL
Mi nombre es...
MI cargo es...

3
OFERTA Y PRESENTACION DEL
SERVICIO
Atencin amable y oportuna

4 DESPEDIDA
Que le vaya muy bien,
Estamos a sus ordenes,
Esperamos poder servirle en una prxima
oportunidad.
5
ORIENTACION

Por favor pase.


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29


30

Recomendaciones sobre cmo comunicar malas noticias

Beatriz Villa Lpez
Nure Investigacin, n 31, Noviembre - Diciembre 07
1
RECOMENDACIONES SOBRE CMO COMUNICAR MALAS NOTICIAS

RECOMMENDATIONS FOR HOW TO COMMUNICATE BAD NEWS

Autor: Beatriz Villa Lpez

Resumen: La comunicacin, junto con el control de los sntomas y el apoyo emocional son los
instrumentos bsicos que se utilizan en el desarrollo diario de nuestra profesin. Ser poco hbiles a
la hora de dar malas noticias puede generar un sufrimiento aadido innecesario en la persona que
recibe la noticia y un deterioro en la relacin sanitario-paciente.
En muchas ocasiones, a la hora de abordar estas situaciones, el profesional de la salud suele tener
miedos e inquietudes pues, durante su etapa de estudios en la facultad ha recibido una formacin
basada en el binomio salud-enfermedad desde una enfermedad totalmente biolgica
desatendindose, por tanto, las habilidades de comunicacin.

Apoyado en diferentes fuentes bibliogrficas, este artculo pretende analizar los factores que
influyen a la hora de comunicar malas noticias y, sugerir algunas ideas orientativas sobre cmo
darlas intentando prevenir el sndrome del quemado (burnout)

Palabras clave: Malas noticias, muerte, comunicacin, fallecimiento, agona

Centro de Trabajo: (1) D.U.E. Residencia asistida San Camilo (Tres Cantos, Madrid)

Fecha del Trabajo: 23/03/2007


Beatriz Villa Lpez
2
Abstract: The communication, along with the control of the symptoms and the emotional support
are the basic instruments that are used in the daily development of our profession. To be little
capable at the time of notifying bad news can generate an added suffering unnecessary in the
person who receives the new and a deterioration in the relation professional-patient.
In many occasions, at the time of approaching these situations, the professional of the health
usually feels anguish, fear and restlessness, this is because during is scared and restlessness this
happens because during his stage of studies in the faculty the student has received a formation
based on the binomial health-disease from a totally biological perspective forgetting the abilities
communication.

Supported in different bibliographical sources, this article tries to analyze the factors that influence
when communicating the bad news and, to suggest some preventatives ideas on how giving them
trying to prevent the burnout syndrome.

Key words: Bad news, death, communication, decease, agony


Beatriz Villa Lpez
3
INTRODUCCIN:

La comunicacin, junto con el control de los sntomas y el apoyo emocional son los instrumentos
bsicos que utilizamos en el desarrollo diario de nuestra profesin.

En el sentido ms amplio, la comunicacin se define cmo Transmisin de seales mediante un
cdigo comn al emisor y al receptor. Gracias a ella, en las relaciones humanas, somos capaces
de transmitir al otro la informacin que queremos darle. En este acto intervienen distintos
elementos:

- Emisor: quin da la informacin, en este caso, el profesional sanitario.
- Receptor: quin recibe la informacin, en este caso, paciente, familiar...
- Canal: medio por el que se transmite la informacin (aire, papel...)
- Mensaje: la informacin o noticia que se va a comunicar
- Cdigo: Lenguaje que se utiliza (verbal, no verbal).
- Ruido: Cualquier interferencia que, afectando a cualquiera de los dems elementos, produce el
fracaso en el acto de comunicacin.
- Contexto: Circunstancias temporales, espaciales y socioculturales que rodean el hecho o acto
comunicativo y que permiten comprender el mensaje en su justa medida.

Esquema de la comunicacin

Los elementos se relacionan entre s. As, el emisor enva un mensaje al receptor, a travs de un
canal y de los signos de un cdigo, y de acuerdo al contexto en que se sita ese acto de
comunicacin.


Beatriz Villa Lpez
4
Antes de llegar a saber lo que es una mala noticia conviene definir qu es en s noticia. Al respecto,
en la RAE (Real Academia Espaola) se define cmo Contenido de una comunicacin antes
desconocida

Sin embargo, definir mala noticia es mucho ms difcil ya que calificar una informacin de buena
o mala depende de quin reciba la informacin, es decir, es algo totalmente subjetivo. La mayora
de los autores aceptan la definicin de mala noticia cmo una comunicacin antes desconocida que
altera las expectativas de futuro de las personas. Todos nos preguntaremos, pero, qu
informacin puede alterar las expectativas del paciente? La respuesta es evidente, la persona
informada o a la que afecta directamente la informacin es quin debera decidir si es o no una
mala noticia. A pesar de ello, este argumento es olvidado con frecuencia dentro del mbito
sanitario y el profesional, errneamente, tiende a dar importancia a lo que considera relevante
para l restndosela a lo que considera banal.

OBJETIVO

Mediante este protocolo se pretende mostrar una serie de ideas, o sugerencias, sobre cmo
comunicar las malas noticias. Seguramente, defraudar a todo el que pretenda encontrar una
frmula mgica en el arte de la comunicacin.

Este protocolo est, por tanto, dirigido a todas aquellas personas que, por su profesin, usan la
comunicacin como instrumento de trabajo; en particular a lo que deben dar malas noticias en el
desarrollo de su profesin

FACTORES A TENER EN CUENTA

a) Factores socioculturales

Actualmente, juventud, salud, riqueza y bienestar son los principios fundamentales de la cultura
occidental; aquel que no los rena se encontrar discriminado por ello, informar a una persona de
que padece una enfermedad implica en cierto modo, decirle que est disminuyendo su valor social.

Adems, el avance tecnolgico de mtodos diagnsticos suscita, a menudo, expectativas de
curacin entre los usuarios y el profesional de la salud se ve en la obligacin de explicar y justificar
la decisin tomada que, en ocasiones, es puesta en entre dicho.


Beatriz Villa Lpez
5
b) Factores del usuario - paciente

La mala noticia depende en muchas ocasiones del impacto que causar en el paciente. Muchos
pacientes asumen con total naturalidad su diagnstico el cual para el profesional de la salud podra
resultar muy difcil de sobrellevar.

c) Factores del personal sanitario

Constituidos principalmente por los temores que experimentan los profesionales sanitarios ante las
eventuales repercusiones que la comunicacin de una mala noticia puede desencadenar en la
relacin profesional - paciente:

- Miedo de causar dolor: un documento tan antiguo como el juramento Hipocrtico ya refleja la
obligacin tica de no producir o evitar todo dolor al paciente, esto est tan interiorizado que la
de idea de poder infligir dolor fsico o moral resulta rechazable incluyendo, en determinadas
ocasiones, actitudes evasivas respecto a la comunicacin de diagnsticos adversos.

- Dolor emptico: en nuestra prctica profesional solemos sentirnos incmodos frente al
momento de comunicar una mala noticia y no advertimos que nuestra incomodidad es debido
al estrs del paciente. Estamos experimentando la contraparte .empata. de la experiencia del
paciente.

- Miedo de ser culpado (culpar al mensajero): en general, las personas encuentran difcil afrontar
las malas noticias cuando llegan y tienden a personalizarlas sobre otras personas (usualmente
el mensajero) y descargar su ira y enojo con esa persona.

- Miedo a la falla teraputica: durante los aos de carrera los profesionales han sido enseados
para curar por ello la falla teraputica se vive como un fracaso.

- Miedo legal (judicializacin del problema): el aumento de las demandas en los ltimos aos es
inobjetable. La .judicializacin del problema. Contribuye a generar en la sociedad el
sentimiento de que todo ser humano tiene derecho a ser curado y que cualquier falla se debe a
algn error (ya sea humana o del sistema) que debe tener castigo penal y civil.

- Miedo de decir no s: Solemos creer que afirmar el no saber implica desvalorizarnos cuando
lo que realmente hace es demostrar nuestra honestidad lo que aumenta la credibilidad.

- Miedo de la propia muerte: es difcil estimar cul es el grado de miedo que un individuo tiene
frente a su propia muerte. De todas maneras, la mayora de los profesionales de la salud

Beatriz Villa Lpez
6
tienen algn grado de temor frente a la enfermedad y a la muerte y esto podra agravarse si el
paciente se percibe como un similar al profesional mismo.

PROTOCOLO

De la misma manera que existen protocolos de actuacin para tratar el dolor neuroptico o una
hiperglucemia, Walter F. Baile y Robert Buckman, onclogos, elaboraron un protocolo de
actuacin, escalonado en 6 pasos, con el propsito de guiar con xito al profesional en su
entrevista con el paciente.

Estas etapas deberan ser recorridas en orden, sin pasar de una a otra si la anterior no acab. El
ritmo a seguir lo determinar el paciente.

Etapa 1: Preparar el entorno

- Revisin exhaustiva tanto de la historia clnica como las pruebas complementarias.
- Encontrar lugar tranquilo, privado que respete la intimidad del informado asegurndose de no
ser molestado (desconexin de telfonos)
- Preguntar al paciente si quiere estar acompaado, en caso afirmativo elegir a dos o tres
miembros de la familia asegurndose del tipo de parentesco existente entre enfermo y
familiares.
El profesional debe intentar transmitir sensacin de calma, de que no tiene prisa, favoreciendo un
ambiente de inters y respeto. En algunas ocasiones una broma inocente ayuda a romper el hielo
y el humor ayuda a rebajar la tensin y alivia la ansiedad

Etapa 2: Qu sabe el paciente?

Antes de proceder a informar, averiguaremos qu sabe y qu sospecha el informado, podemos
utilizar preguntas sencillas cmo qu te han dicho?, qu te preocupa?

En algunas ocasiones son incapaces de identificar cul es el motivo de su preocupacin o
simplemente no son capaces de expresarlo por el estrs en el que se encuentra, intentaremos poco
a poco ir averiguando qu sabe.


Beatriz Villa Lpez
7
En esta etapa podremos evaluar el nivel sociocultural y nos permite valorar el grado de sobrecarga
que padece el paciente y/o familiares.

Etapa 3: Qu y cunto quiere saber?

En esta etapa se tratar de concordar lo que quiere saber el paciente y lo que sabemos acerca de
su enfermedad.

Hay pacientes que se niegan a ser informados, en este caso se respetar la decisin pero,
ofreceremos una nueva posibilidad para hablar del tema; adems intentaremos descubrir si quiere
que informemos a los familiares sobre lo que est ocurriendo y las posibles complicaciones.

Etapa 4: Informacin

Una vez detectado lo que sabe y lo que quiere saber, se proceder a dar la informacin, para ello,
utilizaremos lenguaje sencillo y conciso evitando, en lo posible, el uso de terminologa sanitaria
intentando simplificar al mximo la comprensin del mensaje.

Antes de dar el diagnstico conviene introducir mediante frase como Me temo que no se est
desarrollando como esperbamos, ello ayudar al oyente a preparare para escuchar el veredicto
definitivo.

Es una caracterstica de la comunicacin la bidireccionalidad y, en esta etapa es fundamental; a
medida que se da la informacin sera conveniente asegurarse de que est siendo entendida,
comprendida y asimilada por el oyente puede ser til solicitar que al final de la entrevista el
informado explique con sus propias palabras lo que ha escuchado por parte del interlocutor.
Gracias a esta tcnica el profesional podr darse cuenta de lo realmente comprendido y si ha
asimilado la gravedad de la situacin.

Etapa 5: Apoyo al paciente / familia

Ante un corto pronstico de vida o un diagnstico funesto las reacciones son muy diversas. Es
importante detectar la reaccin que embarga al oyente tras escuchar la informacin, si queda
silencioso se puede intentar preguntar para que hable y nos cuente las emociones que est
experimentando ya que, en esta etapa el papel fundamental del personal sanitario ser facilitar la
resolucin de los sentimientos de los individuos y ayudar a los miembros de la familia a

Beatriz Villa Lpez
8
comprender y aceptar las reacciones de cada uno. No lo podemos hacer por ellos, pero podemos
asegurarnos que cada miembro tenga la oportunidad de compartir su perspectiva con otros y
apoyar a cada uno para tolerar las discrepancias (Johnston, 1992)

Etapa 6: Plan de cuidados

Llegados a este punto el oyente suele sentirse confuso, abatido y preocupado por la informacin
que acaba de recibir, se intentar demostrar al paciente que estamos de su lado, que vamos a
apoyarle durante todo el proceso y es la hora de elaborar un nuevo plan de cuidados basados en
las expectativas que se intentarn cumplir: aliviar sntomas y compartir miedos y preocupaciones.

Etapa 7: Autochequeo del profesional

El comunicador analizar los sentimientos y actitudes que ha experimentado durante el encuentro
(huda, angustia, ansiedad, miedo...). Esta reflexin ayudar a identificar sentimientos y permitir
mejorar en el desarrollo del la profesin adems, a mantener una buena salud mental del sanitario
necesaria para evitar el sndrome del quemado (burnout).

BIBLIOGRAFA

Gmez Sancho M. Cmo dar las malas noticias en medicina. Madrid: Arn; 1998.

Johnston J. Prdida de un miembro de la familia: lecciones para enfrentarse a un desastre. En
Sherr L. Agona, muerte y duelo. Mxico: 1992; 163-81

Ayarra M, Lizarraga S. Malas noticias y apoyo emocional. Medicina familiar y comunitaria. Grupo de
comunicacin y salud de Navarra. Disponible en
http://www.cfnavarra.es/salu/anales/textos/vol24/suple2/suple7a.html

Castejn Bolea R, Alemany Agullo P, Blanquer Gregori JJ, Jimnez Manso A, Ferrandis Guillen E. La
atencin al paciente con cncer en fase terminal en sus ltimos das de vida II: apoyo emocional y
comunicacin. Disponible en: http://www.svmfyc.org/Revista/08/Cancerf2.pdf

Bermejo JC. Apuntes de relacin de ayuda. Madrid: Ed. Centro de Humanizacin de la Salud de los
Religiosos Camilos; 1996

Beatriz Villa Lpez
9

El arte del bien morir. Disponible en: http://www.artemorir.homestead.com/index.html

SECPAL. Gua de cuidados paliativos. Informacin y comunicacin. Disponible en:
http://www.secpal.com/guiacp/index.php?acc=doce

El proceso del duelo. Disponible en: http://www.secpal.com/guiacp/index.php?acc=dieciseis

Sanz J, Gmez-Batiste X, Gmez M, Nez JM. Recomendaciones de la Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos (SECPAL). Ministerio de Sanidad y Consumo. 1993.

El duelo. Sobre el Cmo Ayudarnos y Ayudar a Otros a Enfrentar la Muerte de un Ser Querido.
http://www.homestead.com/montedeoya/duelos.html

COMO COMUNlCAR MALAS NOTlClAS / A|berlo L. A|ves de L|ma 217 AR1lCULO E5PEClAL
Cmo comunicar maIas noIicias a nuesIros pacienIes y no morir en
eI inIenIo?
AL8LRTO L. ALVLS 0L LlMA*
!
RE5UMEN
Comunicar maIas noticias os, probabIomonto, una do Ias taroas ms diIciIos quo dobon on-
Irontar Ios proIosionaIos do Ia saIud. AquoIIos proIosionaIos quo trabajan on unidad coronaria,
torapia intonsiva, saIa do omorgoncias y oncoIoga puodon vorso onIrontados con oI hocho do
tonor quo comunicar maIas noticias con mucha Irocuoncia y osto puodo sor un motivo do gran
ansiodad. Los rocoptoros do Ias maIas noticias diIciImonto oIvidan dndo, cundo y cmo Ios
Iuo comunicada una maIa noticia. studios roaIizados aI rospocto han domostrado quo una
comunicacin no oIoctiva puodo tonor un impacto advorso do Iarga duracin y sor un Iactor do
gran importancia on Ia provocacin do conIIictos IogaIos. Podomos doIinir maIa noticia a aquo-
IIa quo drstica y nogativamonto aItora Ia porspoctiva doI pacionto on roIacin con su Iuturo.
Con oI Iin do IaciIitar osta taroa prosontaromos un protocoIo do sois pasos doscripto por Buckman
y coIaboradoros quo puodo sor do utiIidad para cumpIir osta taroa: 1) proparacin, 2) doscu-
briondo qu sabo oI pacionto, 3) roconociondo qu quioro sabor, 4) compartiondo Ia inIorma-
cin, 5) rospondiondo a Ias roaccionos doI pacionto y 6) pIanoando on Iuturo. So trata do un
modoIo prctico y dinmico dosarroIIado para apIicar on oI da a da.
RV ARCN1 CARIOL 2003; ?1: 21?-220
ducacin mdica - MaIas noticias - HabiIidados do comunicacin PaIabras cIave
* Miombro 1ituIar SAC
1
JoIo do !nidad Coronaria y iroctor do Capacitacin doI Instituto CardiovascuIar do Buonos Airos
Kcci6iJc: 4/2003
AccptaJc: 5/2003
Dirccci6n para scparatas:
r. AIborto . AIvos do Lima -
BIanco ncaIada 1543 (1428)
Buonos Airos, Argontina
-maiI: aoaIvosdoIima_icba-
cardiovascuIar.com.ar
lN1RODUCClON
Comunicar maIas noticias os, probabIomonto, una do
Ias taroas ms diIciIos quo dobon onIrontar Ios proIo-
sionaIos do Ia saIud. Los proIosionaIos quo trabajan
on unidad coronaria, torapia intonsiva, saIa do omor-
goncias y oncoIoga puodon vorso onIrontados con oI
hocho do tonor comunicar maIas noticias con mucha
Irocuoncia y osto puodo sor un motivo do gran ansio-
dad. (1) Los rocoptoros do Ias maIas noticias diIciI-
monto oIvidan dndo, cundo y cmo Ios Iuo comuni-
cada una maIa noticia. (2, 3) s as quo rosuIta im-
proscindibIo quo Ios proIosionaIos invoIucrados on os-
tos procosos rociban oducacin y ontronamionto para
adquirir habiIidados para dosarroIIar una comunica-
cin oIicionto do maIas noticias. (4)
U E5 UNA MALA NO1lClA7
Podomos doIinir maIa noticia a aquoIIa quo drstica y
nogativamonto aItora Ia porspoctiva doI pacionto on
roIacin con su Iuturo. o osto so dosprondo quo Io
maIo do Ia noticia dopondo do cuI os Ia porspoctiva
doI pacionto on roIacin con su Iuturo, porspoctiva
nica o individuaI. (5) Las maIas noticias suoIon vin-
cuIarso a situacionos torminaIos, poro incIuyon otras,
como inIormarIo a una ombarazada oI haIIazgo do una
maIIormacin on su hijo o a una adoIosconto con poIi-
dipsia, poIiuria y prdida do poso quo padoco diabo-
tos. (6) Adoms, un momonto inadocuado podra sor
otro ojompIo do maIa noticia, como Ia nocosidad do
una angiopIastia duranto Ia somana doI casamionto
do una hija, o una incompatibiIidad IaboraI, como oI
diagnstico do tombIor osonciaI on un cirujano
cardiovascuIar.
POR U E5 DlFlClL COMUNlCAR MALA5 NO1lClA57
So trata do una taroa no pIacontora. Los mdicos no
dosoan quitarIo Ia osporanza aI pacionto. Por otro Iado,
muchos tomon Ia roaccin doI pacionto o Ia do Ios Ia-
miIiaros o Ia diIicuItad para rosoIvor una rospuosta
omocionaI dotorminada. (?) xiston varios Iactoros
para tonor on cuonta:
factores sociaIes
n osto momonto, Ia mayora do Ias cuIturas occi-
dontaIos tionon como principios bsicos Ia juvontud,
Ia saIud y Ia riquoza. No so busca aqu abrir juicios
do vaIor sobro ostos concoptos, sino sIo sonaIar Ia
visin gonoraI on Ia mayora do Ias nacionos dosarro-
IIadas. AquoIIos quo no ronon ostos principios son
marginaIos: viojos, onIormos y pobros. Cuando Io do-
218 RVIS1A ARCN1INA CARIOLOCA / VOL 7! N J / MAYO-JUNlO 200J
cimos a un pacionto quo ost onIormo do aIgo Io osta-
mos diciondo quo su vaIor sociaI ost disminuyon-
do. sta sonsacin os an ms doIorosa cuando Ia maIa
noticia impIica oI riosgo do morir.
factores deI paciente
s muy diIciI ostimar oI impacto do una onIormodad
on un pacionto dosdo nuostro propio conocimionto do
osa onIormodad. Muchos paciontos asumon con totaI
naturaIidad onIormodados quo para nosotros soran tro-
mondas. I impacto do una onIormodad sobro un pa-
cionto puodo ovaIuarso soIamonto on oI contoxto do Ia
propia vida doI pacionto. xiston tcnicas (quo so dota-
IIan ms adoIanto) quo nos pormitirn ontondor mojor
oI impacto do una onIormodad sobro oI pacionto.
factores deI mdico
xiston varios Iactoros propios doI mdico quo in-
torIioron on oI momonto do comunicar maIas noticias:
MicJc Jc causar Jc/cr: Ias maIas noticias cau-
san doIor. uimos oducados para aIiviar doIoros y
cuando Ios provocamos duranto un procodimionto (su-
tura o una ciruga) ostamos habituados a apIicar
anostsicos o anaIgsicos para aIiviarIo. LamontabIo-
monto, no oxiston anostsicos para aIiviar oI doIor quo
provocan Ias maIas noticias.
Dc/cr cnpaticc: on nuostra prctica proIosionaI
soIomos sontirnos incmodos Ironto aI momonto do
comunicar una maIa noticia y no advortimos quo nuos-
tra incomodidad os dobido aI ostrs doI pacionto. s-
tamos oxporimontando Ia contraparto ompata do
Ia oxporioncia doI pacionto.
MicJc Jc scr cu/paJc (cu/par a/ ncnsajcrc): on
gonoraI, Ias porsonas oncuontran diIciI aIrontar Ias
maIas noticias cuando IIogan y tiondon a porso-
naIizarIas sobro otras porsonas (usuaImonto oI mon-
sajoro) y doscargar su ira y onojo con osa porsona.
MicJc a /a ja//a tcrapcutica: on Ios Itimos anos
Ios avancos on Ia tcnicas do diagnstico y tratamion-
to han croado Ia iIusin do quo oxisto una pastiIIa para
todos Ios maIos y as do aIgn modo so nioga Ia posibi-
Iidad do Ia muorto. Por oIIo Ia IaIIa toraputica so vivo
como un Iracaso.
MicJc /cga/ (juJicia/ieaci6n Jc/ prc6/cna): oI au-
monto do Ias domandas on Ios Itimos anos os
inobjotabIo. La judiciaIizacin doI probIoma contri-
buyo a gonorar on Ia sociodad oI sontimionto do quo
todo sor humano tiono dorocho a sor curado y quo cuaI-
quior IaIIa so dobo a aIgn orror (ya soa humana o doI
sistoma) quo dobo tonor castigo ponaI y civiI.
MicJc a /c JcsccncciJc: homos sido instruidos
para soguir procodimiontos convoncionaIos. xiston
guas do tratamionto doI coma o Ia diabotos. Poro on
gonoraI casi ningn proIosionaI do Ia saIud ha rocibi-
do instruccin IormaI sobro cmo abordar oI probIo-
ma do comunicar maIas noticias.
MicJc Jc Jccir "nc sc: no ostamos oducados para
docir no s. Croomos quo nos dosvaIorizamos si do-
bomos aIirmar osto. La honostidad mostrada por Ios
proIosionaIos duranto una ontrovista aumonta Ia cro-
dibiIidad y os un Iactor IortaIocodor do Ia roIacin.
MicJc Jc cxprcsar cnccicncs: Ios proIosionaIos
do Ia saIud (particuIarmonto Ios mdicos) tionon diIi-
cuItad para oxprosar sontimiontos. xiston aIgunas
razonos: son ontronados para pormanocor on caIma
para podor ponsar on Iorma cIara y Igica. As, cuaI-
quior roaccin (onojo, doprosin o angustia) so consi-
dora un acto no proIosionaI capaz do dobiIitar nuostra
imagon Ironto aI pacionto o aI IamiIiar.
MicJc Jc /a prcpia nucrtc: os diIciI ostimar cuI
os oI grado do miodo quo un individuo tiono Ironto a
su propia muorto. o todas manoras, Ia mayora do
Ios proIosionaIos do Ia saIud tionon aIgn grado do to-
mor Ironto a Ia onIormodad y a Ia muorto y osto po-
dra agravarso si oI pacionto so porcibo como un simi-
Iar aI proIosionaI mismo.
COMO COMUNlCAR MALA5 NO1lClA57 UN MODELO
DE 6 PA5O5
I protocoIo do 6 pasos doscripto por Buckman y coIa-
boradoros (5) quo so doscribo a continuacin so trata
do un modoIo prctico y dinmico quo so ha dosarro-
IIado para apIicar on oI da a da. Su apIicacin no
insumo mucho tiompo. A modida quo oI proIosionaI
va tomando oxporioncia aprondor cuIos son Ios pa-
sos quo no dobor ovitar y cuIos podr omitir.
Etapa 1. Preparndonos para empezar
n Ia prctica cInica os muy Irocuonto quo antos do
iniciar Ia consuIta ostomos ponsando on oI pacionto
antorior, on Ia Iarga Iista do actividados quo nos ospo-
ra, on aIgn IIamado toIoInico u otros probIomas do
ndoIo porsonaI. La aItornativa os propararnos a noso-
tros mismos para podor prostar Ia mayor atoncin po-
sibIo duranto oI oncuontro. Asogroso do no sor into-
rrumpido (toIoIona coIuIar, boopor, otc.). (8, 9)
Dnde?
Si os posibIo IIovo aI pacionto y/o IamiIiaros a un Iugar
privado. Si no tiono un ambionto privado para Ia ontro-
vista y so oncuontra, por ojompIo, on un roa do cuida-
dos intonsivos, ciorro Ias cortinas o Ias puortas. sto
dar una sonsacin do privacidad. vito dar inIorma-
cin do pio y monos an on Ios pasiIIos. n ostas cir-
cunstancias os posibIo quo convorsacionos cruciaIos soan
intorrumpidas por oI carro do Ia comida o Ia Iimpioza o
cuaIquior individuo quo casuaImonto pasa por aII. (4)
Quin debe participar?
Si on oI ambionto hay una o ms porsonas con oI pa-
cionto progunto gontiImonto quin o quinos son y cuI
os oI parontosco o roIacin. !na Iorma sonciIIa os pro-
guntar: ccmo ost compuosto oI grupo IamiIiar! Si Ia
o Ias porsonas quo ostn aII no muostran intoncionos
do rotirarso ospontnoamonto, progntoIo aI pacionto
si quioro quo siga Ia ontrovista con todos Ios proson-
tos. (8)
COMO COMUNlCAR MALAS NOTlClAS / A|berlo L. A|ves de L|ma 219
Entrando en accin
Soa corts y amabIo. omuostro intors y rospoto. La
conducta doI mdico, su comportamionto proIosionaI, os
vitaI para pormitirIo aI pacionto sontirso bionvonido,
vaIorado y rospotado. SaIudo adocuadamonto (9, 10)
Etapa 2. Descubriendo qu sabe eI paciente
sto paso ost oriontado a obtonor una improsin do
cunto sabo oI pacionto do su probIoma, IundamontaI-
monto ostabIocor cun gravo considora quo ost y do
qu modo vo aIoctado su Iuturo.
Prosto mucha atoncin a tros aspoctos contraIos
do su situacin:
1. AI grado do compronsin do su situacin mdi-
ca: cQu distancia oxisto ontro Ia roaIidad mdica y oI
conocimionto doI pacionto! n muchas oportunidados
Ios paciontos roIioron no habor ontondido nada o no
sabor nada a posar do quo ostamos soguros do quo aI-
guion habI con oIIos sobro oI toma con antorioridad.
Acopto osta conducta como un mocanismo do noga-
cin o incIuso como un mocanismo do roasoguro doI
pacionto para comparar inIormacin quo rocibi do
otras Iuontos.
2. A Ias caractorsticas cuIturaIos doI pacionto: on
osta otapa prosto atoncin aI vocabuIario quo utiIiza.
Qu tipo do paIabras ompIoa.
3. A Ios contonidos omocionaIos do sus paIabras.
Aqu dobomos distinguir dos Iuontos:
a) VorbaI: trato do ovaIuar Ia impIicacin omocio-
naI do sus paIabras y trato do idontiIicar do qu tipo
do cosas oI pacionto no quioro habIar.
b) No vorbaI: os un procoso continuo quo puodo
roaIirmar o contradocir Ia comunicacin vorbaI. So
ontiondo por oIIa a Ias posturas, Ias distancias, oI con-
tacto Isico, Ios movimiontos doI cuorpo, Ia oxprosin
IaciaI, oI comportamionto visuaI, Ia voz, oI uso doI tiom-
po, Ia prosoncia Isica. (9, 10) s nocosario idontiIicar
contradiccionos ontro oI idioma vorbaI y no vorbaI.
ocodiIicar sonaIos os una habiIidad osonciaI para Ios
mdicos quo dosoan ontondor Ios sontimiontos do sus
paciontos y un instrumonto diagnstico do gran vaIor.
Etapa 3. econociendo qu y cunto quiere saber
So trata do doIinir a qu nivoI quioro sabor qu os Io
quo ost pasando. Podromos idontiIicar con cIaridad
qu os prioritario para Ia ptica doI pacionto. xisto
discordancia ontro Io quo oI mdico quioro docir y Io
quo oI pacionto quioro sabor. n una oportunidad, on
oI momonto on quo transcurra una oxpIicacin dota-
IIada do mi parto sobro Ios pormonoros do Ia cinoco-
ronariograIa a Ia quo mi pacionto iba a sor somotido,
aI porcibir su poca atoncin a mis paIabras, Io pro-
gunt: ca ustod qu Io intorosa sabor doI procodimion-
to aI quo va a sor somotido! Si voy a tonor Iro, mo
rospondi. ProguntarIo aI pacionto qu quioro sabor
os absoIutamonto inocuo y Io da Ia oportunidad do
ojorcor su proIoroncia. Si oI pacionto oxprosa oI dosoo
do no discutir Ia inIormacin, dobomos dojar Ia puor-
ta abiorta para ms tardo.
Etapa 4. Compartiendo Ia in!ormacin (aIienando y
educando)
Si oI pacionto nos indic quo su proIoroncia os sabor
toda Ia vordad do su onIormodad, adoIanto, ostaromos
procodiondo do acuordo con su voIuntad. Si nos indic
quo su proIoroncia os no sabor Ios dotaIIos do su on-
Iormodad, procodoromos ontoncos a discutir Ia ostra-
togia toraputica y Ios pIanos quo so han do soguir. (5)
s importanto utiIizar oI vocabuIario doI pacionto.
obon tonorso on cuonta dos rogIas bsicas: oI pa-
cionto tiono dorocho a acoptar o rochazar cuaIquior
propuosta do tratamionto oIrocida y tiono dorocho a
roaccionar y oxprosarso aIoctivamonto do Ia manora
quo considoro mojor, siompro dontro doI marco do con-
ductas sociaImonto acoptadas. (5)
inIormacin on porcionos poquonas. La in-
Iormacin mdica os diIciI do ontondor y digorir, on
particuIar si so trata do maIas noticias. HabIo on cas-
toIIano. RoIuorco y cIariIiquo Ia inIormacin imparti-
da. Choquoo Irocuontomonto oI grado do compronsin.
Progunto: cmo ontondi! Si Io quodan dudas soIicto-
Io aI pacionto quo Io oxpIiquo con sus propias paIabras
qu ontondi. !tiIico matoriaI grIico o vidoo si Io tio-
no a su disposicin. Pormita sor intorrumpido. Los
probIomas o sonsacionos proIundas no omorgon con
IaciIidad.
Etapa 5. espondiendo a Ias reacciones deI
paciente
I xito do nuostro trabajo dopondo on Itima instan-
cia doI modo on quo oI pacionto roacciona y cmo no-
sotros rospondomos a osas roaccionos. (5) Las roaccio-
nos puodon sor muy divorsas.
obomos tonor on cuonta tros puntos bsicos:
1. cLa roaccin doI pacionto o IamiIiar os sociaI-
monto acoptabIo! La sociodad os do aIgn modo un
grupo do Ioyos y normas a travs do Ias cuaIos un gru-
po do porsonas so idontiIica, so roconoco y contiono a
sus miombros. Por ojompIo: IIorar os una roaccin so-
ciaImonto acoptada, poro corror doscontroIadamonto
por oI hospitaI no Io os. ronto a una roaccin no acop-
tabIo (rompor cosas, amonazar aI porsonaI) os impros-
cindibIo mantonorso on caIma y docirIo aI pacionto o
aI IamiIiar Io ms Iirmomonto posibIo quo osa actitud
os inacoptabIo. n gonoraI, si uno Iogra mantonorso
on caIma, Ia roaccin piordo oI impacto iniciaI y suoIo
autoIimitarso. Si osto IaIIa, sor nocosario podir apo-
yo a coIogas o incIuso aI porsonaI do soguridad.
2. cLa roaccin os do adaptacin para oI pacionto!
La roaccin ost ayudando a aIiviar o a sobroIIovar oI
probIoma (os parto do Ia soIucin) o no ost ayudando
a sobroIIovar Ia situacin (os un nuovo probIoma).
3. cs modiIicabIo! Si Ia roaccin ost aumontado
Ia ansiodad doI pacionto, coxisto aIguna intorvoncin
quo puodo ayudar!
ronto a osto panorama oxiston tros puntos quo
tionon quo quodar bion cIaros:
a) I pacionto sabo quo su roaccin ost ompoorando
oI probIoma.
220 RVIS1A ARCN1INA CARIOLOCA / VOL 7! N J / MAYO-JUNlO 200J
b) I pacionto tiono intors on cambiar sus actitud
(motivacin).
c) xiston instancias do nogociacin con oI pacionto
para Iograr oI cambio.
Si Ia rospuosta os para Ios tros puntos, Ia soIu-
cin os sonciIIa: Ia roaccin no os modiIicabIo. Nada
podr hacor. n osto caso simpIomonto apoyo y acom-
pano aI pacionto.
Etapa 6. PIanes a !uturo, seguimiento
n osto punto do Ia ontrovista, sogn oI tipo do maIa
noticia, oI pacionto puodo sontirso abatido y conIun-
dido. I pacionto ost Ironto a ustod para podor acIa-
rar Ia conIusin y roorganizar sus cosas a Iuturo. La
habiIidad do aIrontar y dar una soIucin a osto pro-
bIoma os Io quo distinguo a un proIosionaI do un ami-
go bion intoncionado.
Ahora ustod dobo oIrocor una porspoctiva positiva
y una gua, domostrando quo so oncuontra do su Iado.
(9, 10)
Para oIIo dobon tonorso on cuonta Ios siguiontos
puntos:
Acopto Ias opinionos y Ios puntos do vista doI
pacionto y sus IamiIiaros.
SonsibiIidad, para discutir tomas conIIictivos o
vorgonzantos con maduroz dontro do un marco do
mxima rosorva.
Roduccin do incortidumbro: os uno do Ios ma-
yoros dosaIos.
osarroIIo oxpIicacionos compronsibIos quo oI
pacionto puoda rocordar.
osarroIIo un pIan conjunto.
- CIariIicar Ios pasos quo so han do soguir.
stabIocor pIanos do contingoncia: oxpIicar qu
hacor cuando Ias cosas no so producon como ostaban
provistas os un Iactor bsico do soguridad on Ia prc-
tica mdica, as como un oIomonto quo coIabora on Ia
consoIidacin do Ia roIacin mdico-pacionto.
Hacor un rosumon IinaI: rosuma brovomonto Io
ocurrido duranto Ia sosin y cIariIiquo Ias dudas doI
pIan quo so ha do soguir.
CONCLU5lON
Ms aII doI onormo dosaIo quo signiIica comunicar
maIas noticias, Ios proIosionaIos do Ia saIud invoIu-
crados on ostos monostoros podrn oncontrar una
onormo gratiIicacin on oIrocor una prosoncia tora-
putica oIicaz on oI momonto do mxima nocosidad
doI pacionto. No dobomos pordor Ia subjotividad poro
tampoco Ia objotividad. La ausoncia do una do ostas
dos caractorsticas nos har pordor Ia porsonaIidad.
I monsajo dobo sor Iirmo, poro a Ia voz con un doIica-
do oquiIibrio ontro prudoncia y osporanza. xisto
mucha ovidoncia do quo Ia actitud proIosionaI y Ias
habiIidados do comunicacin dosomponan un papoI
IundamontaI y docisivo on oI modo on quo oI pacionto
aborda su probIoma. Los Imitos do Ia modicina ha-
con quo Ios paciontos no siompro puodan sor cura-
dos. stos son Ios momontos on quo Ia proIosionaIidad
puodo proporcionar aIivio aI doIor y osporanza sobro
oI Iuturo doI pacionto.
Agradecimientos
A Ia Socrotaria doI Comit do oconcia o Invostigacin, Sra.
Nuria OIza, y a Ios doctoros Jorgo AIbortaI, Jorgo BoIardi,
CarIos BortoIasi y rancisco MagIio por su invaIorabIo apo-
yo on Ia rovisin do osto oscrito.
5UMMARY
How to break bad news to our patients without dying
in the atempt7
Broaking bad nows is ono oI physician`s most diIIicuIt du-
tios, novorthoIoss modicaI oducation typicaIIy oIIors IittIo
IormaI proparation Ior this daunting task. Without propor
training, tho discomIort and uncortainty associatod with
broaking bad nows may Ioad physicians to omotionaIIy dis-
ongago Irom pationts. Numorous study rosuIts show that
pationts gonoraIIy dosiro Irank and ompathotic discIosuro
oI a torminaI diagnosis or othor bad nows. ocus training in
communication skiIIs and tochniquos to IaciIitato broaking
bad nows has boon domonstratod to improvo pationt satis-
Iaction and physician comIort. Physicians can IoIIow a simpIo
six-stop protocoI dovoIopod by Buckman ot aI: 1) gotting
startod, 2) Iinding out how much tho pationt knows, 3) Iind-
ing out how much tho pationt wants to know, 4) sharing tho
inIormation, 5) rosponding to tho pationt`s IooIings and 6)
pIanning and IoIIow through.
Key vords. modicaI oducation thruth discIosuro com-
munication
BlBLlOGRAFlA
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onor HospitaI ducation Programm (HP): onhancing
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Las opiniones expresadas en el presente informe son las de los autores y no refejan
necesariamente las opiniones de la Organizacin Internacional para las Migraciones (OIM).
Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados
los datos que contene no implican juicio alguno por parte de la OIM sobre la condicin
jurdica de ningn pas, territorio, ciudad o zona citados, o de sus autoridades, ni respecto del
trazado de sus fronteras o lmites.
_______________
La OIM est consagrada al principio de que la migracin en condiciones humanas y de forma
ordenada benefcia a los migrantes y a la sociedad. Como organizacin intergubernamental,
la OIM acta con sus socios en la comunidad internacional, con el fn de ayudar a responder a
los retos funcionales de la migracin; contribuir a una mayor comprensin de los problemas
ligados a la migracin; promover el desarrollo social y econmico mediante la migracin y
defender la dignidad humana y el bienestar de los migrantes.
Organizacin Internacional para las Migraciones
17 route des Morillons
1211 Ginebra 19
Suiza
Tel: +41.22.717 91 11
Fax: +41.22.798 61 50
E-mail: hq@iom.int
Internet: htp://www.iom.int
_______________
ISBN 978-92-9068-575-3
2009 Organizacin Internacional para las Migraciones (OIM)
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacin podr ser reproducida,
almacenada en ningn sistema de recuperacin de datos o transmitda en cualquier forma o
por cualquier procedimiento, sea ste electrnico, mecnico, por fotocopia, por grabacin o
de cualquier otro tpo, sin el consentmiento previo por escrito de la editorial
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ndice
Agradecimientos....................................................................7
Introduccin ..........................................................................9
Cmo utlizar este manual .................................................. 11
Quin debe utlizar este manual ........................................ 13
Primer da ........................................................................... 15
Sesin 1: ntroduccin a la gripe pandmica .......... 17
Sesin 2: Introduccin a la orientacin y el
asesoramiento ........................................ 29
Sesin 3: Las seis fases del proceso de
orientacin y asesoramiento .................. 33
Sesin 4: Orientacin, asesoramiento y
confdencialidad ...................................... 39
Segundo da ........................................................................ 43
Sesin 5: Tcnicas bsicas de comunicacin,
orientacin y asesoramiento .................. 45
Sesin 6: Planifcacin de las sesiones ................... 55
Sesin 7: Aplicacin de las seis fases
del proceso ............................................. 59
Sesin 8: Las seis fases del proceso ....................... 67
Tercer da ............................................................................ 73
Sesin 9: Las seis fases del proceso ....................... 75
Sesin 10: Afrontamiento en situaciones de crisis ... 85
Cuarto da ........................................................................... 97
Sesin 11: Duelo y rabia .......................................... 99
Sesin 12: Fin del curso de capacitacin ............... 107
Conclusiones .................................................................... 109
Evaluacin del curso de capacitacin ............................... 111
Bibliografa ....................................................................... 113
Glosario ............................................................................ 115
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Agradecimientos
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La OIM desea expresar su agradecimiento a la Agencia de los
Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) por el apoyo
fnanciero prestado a este proyecto a travs del Fondo Central de
Accin contra la Gripe (CFIA, por sus siglas en ingls).
Tambin deseamos agradecer la labor de la Sra. Rahele Malana,
psicloga contratada por la OIM para trabajar en la preparacin
del presente manual en colaboracin con la coordinadora de
proyectos, la Dra. Anita A. Davies, y del Sr. Roberto Pitea, ayudante
de proyectos, as como de la Sra. Chiara Fratni y de la Sra. Abigail
Frank, en prctcas en la OIM.
Asimismo, deseamos expresar nuestro agradecimiento al personal
de la OIM que ha partcipado en la revisin del presente documento,
a saber: la Dra. Nenete Motus, el Dr. Sajith Gunaratne, la Sra.
Jaqueline Weekers y la Sra. Valerie Hagger.
El contenido de este manual procede de un gran nmero de fuentes,
tales como otros manuales y guas prctcas, documentos y artculos
elaborados por los Estados Miembros de la OIM y las ofcinas
regionales y misiones en los pases de la Organizacin.
9
El presente manual ha sido elaborado y evaluado en la prctca
por la OIM como parte de su proyecto para la preparacin frente
a pandemias de las poblaciones migrantes y las comunidades de
acogida. El manual ha sido concebido para asistr a los nios, los
adolescentes, los adultos y las familias que viven en comunidades de
migrantes y de acogida y ayudarles a afrontar las consecuencias de
una pandemia.
Es importante comprender que cada persona hace frente a
una situacin difcil de un modo diferente, y que no todos los
miembros de la comunidad afrontarn una situacin del mismo
modo. La gente manifesta todo tpo de reacciones cuando sufre
acontecimientos que le producen angusta y aficcin, que van
de moderadas a graves. Hay quienes son sorprendentemente
resistentes. Cuando un grupo de personas atraviesa la misma
experiencia difcil, algunas personas son capaces de resolver el
episodio y seguir con sus vidas, mientras que otras necesitan ms
apoyo y orientacin.
Este curso de capacitacin tene por objeto revisar y consolidar su
capacidad para prestar orientacin y asesoramiento, capacidad que
quiz ni siquiera sepa que posee, as como perfeccionar sus tcnicas
de comunicacin. Examinaremos las etapas que integran el proceso
de orientacin y asesoramiento, y las llevaremos a la prctca en
distntas situaciones.
Introduccin
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sHemos de darnos cuenta de que para muchas personas de las
comunidades de acogida y las comunidades de migrantes puede
que sta no sea la primera vez que sufren una situacin traumtca.
Ahora bien, toda experiencia previa en que hayan tenido que
hacer frente a una situacin similar y hayan demostrado capacidad
de recuperacin puede utlizarse como estmulo para superar la
situacin en que se encuentren.
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Cmo utilizar
este manual
Este manual ha de utlizarse de forma partcipatva.
El curso de capacitacin se basa en la interaccin y partcipacin de
todas las personas a quienes se imparte la formacin y su fnalidad
es promover la adhesin a las ideas que se transmiten.
El instructor debe asegurarse de que todos los asistentes partcipan
plenamente en el programa de capacitacin y de que tenen
la oportunidad de comentar las distntas cuestones objeto de
examen. El trabajo en grupo contribuir a facilitar esa interaccin.
La composicin de los grupos debe modifcarse de forma peridica,
con el fn de que haya el mayor intercambio posible. Cada grupo
debe nombrar a un relator, que ir rotando de forma que todos los
partcipantes tengan la oportunidad de informar en sesin plenaria.
Deber hacerse todo lo posible para que haya una representacin
equilibrada de hombres y mujeres a lo largo de todo el curso. Es
esencial que la disposicin de los asientos facilite el debate cara
a cara y el trabajo en equipo para que los partcipantes se sientan
motvados. Lo ideal es que cada uno de los grupos de cinco a siete
personas mximo trabaje alrededor de una mesa y que las mesas
estn dispuestas de forma que se evite la imagen clsica de las flas
del aula de escuela.
La postura y el enfoque del instructor tambin han de ser informales
y no los del profesor tradicional. Los tempos propuestos pueden
modifcarse a criterio del instructor.
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sEl manual est organizado por sesiones. El fnal de cada sesin
coincide con una pausa. La documentacin que se entrega a los
partcipantes en cada sesin se describe en el texto. Tambin
hay puntos de debate, representacin teatral y un periodo de
retroinformacin.
Introduccin a tcnicas bsicas de orientacin, asesoramiento y
comunicacin: Manual de capacitacin de la OIM para lderes de
comunidades migrantes y trabajadores comunitarios
Para impartr el curso de capacitacin, los instructores necesitarn
disponer del material siguiente:
un rotafolio para el instructor y un rotafolio para cada uno de
los grupos de trabajo;
rotuladores de colores;
cinta adhesiva;
un reloj de mesa o de pulsera;
Post-It o pequeos trozos de papel para anotar;
placas identfcatvas;
el primer da: dos palanganas (una de ellas con agua limpia),
una pastlla de jabn y bien una toalla o toallitas de papel;
deber suministrarse a cada uno de los partcipantes un
cuaderno y un bolgrafo.
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Quin debe utilizar
este manual
Este manual tene por objeto proporcionar capacitacin a los
agentes de ayuda al desarrollo, los agentes comunitarios de salud o
cualquier otro personal de asistencia humanitaria que desarrolle su
actvidad con poblaciones migrantes y mviles.
El manual puede utlizarse en contextos muy diversos, como por
ejemplo insttuciones o comunidades.
Al principio del curso de capacitacin, el instructor deber informar
sobre lo siguiente:
horario;
atribuciones de cada uno de los miembros del equipo de
instructores;
trmites administratvos y fnancieros;
procedimientos de emergencia;
estacionamiento, transporte, comidas y otros servicios;
posibles actvidades sociales.
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Primer da
Programa
8:30 9:00 Inscripcin
Sesin 1
9:00 9:20 1. Bienvenida e introduccin
9:20 9:50 2. Presentacin de los partcipantes
9:50 10:00 3. Objetvos del curso
10:00 11:00 4. Introduccin a la gripe pandmica
11:00 11:15 5. Lavado de manos
11:15 11:35 Pausa
Sesin 2
11:35 12:20 1. Introduccin a la orientacin y asesoramiento
12:20 12:30 2. Objetvos de la orientacin y asesoramiento
12:30 13:30 Almuerzo
Sesin 3
13:30 14:30 1. Las seis fases que integran el proceso bsico
de orientacin y asesoramiento
14:30 15:00 2. Principios bsicos de la orientacin y
asesoramiento
15:00 15:20 Pausa
Sesin 4
15:20 15:50 1. Representacin teatral: Orientacin y
asesoramiento
15:50 16:20 2. Confdencialidad
16:20 16:45 3. Representacin teatral: Confdencialidad
16:45 17:00 4. Resumen del da
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Primer da: Objetivos
Presentacin de los partcipantes
Introducir el concepto de gripe pandmica
Demostrar cmo las tcnicas adecuadas de lavado de manos
previenen y combaten las enfermedades
Explicar a los miembros de la comunidad la importancia de
una tcnica adecuada de lavado de manos para prevenir y
combatr enfermedades
Defnir el concepto de orientacin y asesoramiento bsico
Defnir el concepto de confdencialidad
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Sesin 1: Introduccin a la gripe pandmica
1. Bienvenida e introduccin.....................................20 minutos
2. Presentacin de los partcipantes ..........................30 minutos
Este ejercicio permitr a los partcipantes conocerse y familiarizarse
con el contexto del curso.
INSTRUCTOR:
Pida a cada partcipante que se presente aportando la
siguiente informacin:
nombre,
lugar de procedencia,
organizacin a la que pertenece,
cargo que ocupa y atribuciones de su puesto.
Cercirese de que cada partcipante tene una placa
identfcatva y que sta se ve claramente.
3. Objetvos de capacitacin ......................................10 minutos
INSTRUCTOR:
Presente el material didctco 1: Objetvos de capacitacin
Comente los objetvos con el grupo y responda a las
preguntas que se formulen.
Pregunte a los partcipantes qu piensan que van a aprender
en el curso. Anote las respuestas en el rotafolio y explique
que al fnal del curso volvern a esa lista de respuestas.
Si alguien expresa expectatvas que usted sabe que el curso no
podr satsfacer, ste es el momento de abordar la cuestn y
de explicar el porqu.
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s4. Introduccin a la gripe pandmica .........................1 hora
INSTRUCTOR:
Presente el material didctco 2: Lo que hay que saber sobre la
gripe pandmica
5. Lavado de manos
Presente el material didctco 3: Lavado de manos (15 minutos)
Enumere las ideas clave:
1.
2.
3.
INSTRUCTOR:
Reparta los Post-It o pequeos trozos de papel, y pida a los
partcipantes que escriban en ellos algo nuevo que hayan aprendido
en la sesin. Recoja las respuestas y pguelas en el rotafolio. Lalas
en voz alta posteriormente para cerciorarse de que los partcipantes
han comprendido el material.
INSTRUCTOR
Pausa: 20 minutos
Recuerde a los partcipantes a qu hora comienza la siguiente
sesin. Dgales que empezar puntualmente.
Recuerde a los partcipantes dnde se encuentran los aseos y dems
servicios.
19
Material didctico 1: Objetivos de capacitacin
Saber defnir y explicar qu es una pandemia.
Saber concienciar sobre la importancia de mantener una
buena higiene en una situacin de pandemia.
Saber explicar el concepto de orientacin y asesoramiento.
Saber utlizar de forma efcaz las tcnicas de orientacin y
asesoramiento.
Ser un comunicador efcaz mientras presta orientacin y
asesoramiento.
Conocer y respetar los derechos y las responsabilidades de
todas las personas afectadas.
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Material didctico 2: Lo que hay que saber
sobre la gripe pandmica
La gripe pandmica es una gripe causada por un nuevo tpo de virus
gripal. No es ni gripe estacional, ni gripe aviar, ni gripe porcina.
1. Gripe estacional
La gripe es una infeccin vrica aguda que se transmite fcilmente de
una persona a otra.
Los virus de la gripe circulan por todo el mundo y pueden afectar a
cualquier persona de cualquier edad.
La gripe causa epidemias anuales, que en las regiones templadas
alcanzan su auge durante el invierno.
La gripe es un problema grave de salud pblica que puede ser causa
de enfermedad grave y muerte en poblaciones de alto riesgo.
Las epidemias pueden ejercer gran presin sobre los servicios de
salud y tener importantes repercusiones econmicas debido a la
reduccin de la productvidad laboral.
La vacunacin es la forma ms efcaz de prevenir la infeccin.
2. Gripe provocada por la cepa H5N1 (gripe aviar)
El trmino gripe aviar designa las afecciones causadas por un
amplio grupo de virus de la gripe que afecta principalmente a las
aves. Aunque en raras ocasiones pueden infectar a otras especies
(entre ellas el cerdo y el ser humano), la inmensa mayora de
esos virus aviares no infecta a las personas. Una gripe pandmica
sobreviene cuando aparece un nuevo subtpo con el que nunca
antes haba estado en contacto el ser humano.
Por ello, el virus aviar H5N1 es una cepa con potencial pandmico,
pues podra acabar adquiriendo rasgos que podran hacer que
fuese contagioso de persona a persona. Una vez consumada esa
adaptacin, dejara de ser un virus aviar para consttuir un virus
gripal humano. Las pandemias de gripe son causadas por nuevos
virus gripales que se han adaptado al ser humano.
21
3. Gripe provocada por la cepa H1N1 (gripe porcina)
El trmino gripe porcina designa las afecciones causadas por un
amplio grupo de virus de la gripe que afectan principalmente a los
cerdos. Aunque normalmente esos virus nicamente infectan a esos
animales, a veces traspasan la barrera de las especies e infectan al
ser humano. Una gripe pandmica sobreviene cuando aparece un
nuevo subtpo capaz de propagarse entre la poblacin, ya que los
seres humanos carecen de inmunidad que les proteja.
Por ello, el virus porcino H1N1 es otra cepa con potencial
pandmico, pues podra acabar adquiriendo rasgos que podran
hacer que fuese contagioso de persona a persona. Una vez
consumada esa adaptacin, dejara de ser un virus porcino para
consttuir un virus gripal humano. Las pandemias de gripe son
causadas por nuevos virus gripales que se han adaptado al ser
humano.
4. Gripe pandmica
La gripe pandmica se produce al surgir un nuevo virus de la gripe
que empieza a propagarse fcilmente por todo el mundo entre
los seres humanos. Dado que el virus es nuevo, y que por ello el
sistema inmunitario humano no lo reconoce, es probable que las
personas que contraigan la gripe pandmica sufran una enfermedad
ms grave que una gripe normal.
5. Las pandemias de gripe son episodios recurrentes
Una pandemia de gripe es un episodio inusual, pero recurrente.
En el siglo pasado hubo tres pandemias: la de gripe espaola en
1918, la de gripe asitca en 1957, y la de gripe de Hong Kong en
1968. Segn estmaciones, la pandemia de 1918 caus la muerte
de entre 40 y 50 millones de personas en todo el mundo. Fue una
pandemia excepcional, considerada uno de los episodios infecciosos
ms mortferos de la historia de la humanidad. Las pandemias
posteriores fueron mucho ms benignas: se calcula que la de 1957
provoc la muerte de dos millones de personas, y la de 1968 la de
un milln.
Una pandemia se produce al surgir un nuevo virus de la gripe que
empieza a propagarse con la misma facilidad que una gripe normal,
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sa travs de la tos y los estornudos. Dado que el virus es nuevo,
y que por ello el sistema inmunitario humano no lo reconoce, es
probable que las personas que contraigan la gripe pandmica sufran
una enfermedad ms grave que una gripe normal.
6. Durante una pandemia todos los pases se ven afectados
Una vez aparecido un virus muy contagioso, se considera inevitable
que llegue a extenderse por todo el mundo. Adoptando medidas
como el cierre de fronteras o imponiendo restricciones a los viajes,
un pas podra retrasar, pero no impedir, la llegada del virus. Las
pandemias del siglo XX necesitaron entre seis y nueve meses para
dar la vuelta al mundo, aunque por entonces la mayor parte de los
viajes internacionales se hacan por mar. Hoy en da, teniendo en
cuenta la velocidad y el volumen de desplazamientos areos, el virus
podra propagarse con mayor rapidez y, seguramente, llegar a todos
los contnentes en menos de tres meses.
7. Contagio a muchsimas personas
Considerando que la mayora de la gente carece de inmunidad
contra el virus pandmico, se prev que los ndices de infeccin
y morbilidad sean superiores a los registrados en las epidemias
estacionales de gripe normal. Las actuales proyecciones sobre la
prxima pandemia llevan a pensar que un porcentaje considerable
de la poblacin del mundo necesitar algn tpo de atencin
mdica. Son pocos los pases que cuentan con el personal, las
instalaciones, el equipo y las camas de hospital necesarios para
atender a un gran nmero de personas que enferma de forma
repentna.
8. Escasez de suministros mdicos
Al principio de la pandemia, y durante muchos meses despus,
ningn pas dispondr de un suministro sufciente de vacunas y
medicamentos antvirales (las dos intervenciones mdicas ms
importantes para reducir el nmero de enfermos y muertos durante
una pandemia). Preocupa especialmente la falta de vacunas, pues
se considera que stas son la primera lnea de defensa para proteger
a la poblacin. Si las cosas siguen como hasta ahora, muchos
pases en desarrollo se vern privados de vacunas durante toda la
pandemia.
23
9. Morir mucha gente
A lo largo de la historia, el nmero de muertos durante una
pandemia ha sido muy variable. Los ndices de mortalidad
dependen fundamentalmente de cuatro factores: el nmero de
personas infectadas; la virulencia del virus; la vulnerabilidad y las
caracterstcas de partda de las poblaciones afectadas; y la efcacia
de las medidas preventvas. No es posible realizar predicciones
precisas de mortalidad antes de que aparezca y empiece a
propagarse el virus pandmico. Cualquier estmacin del nmero de
muertos resulta puramente especulatva.
La OMS viene manejando una estmacin relatvamente
conservadora (de entre 2 y 7,4 millones de muertos) porque
consttuye un punto de referencia tl y plausible para el trabajo
de planifcacin. Este clculo se basa en la pandemia de 1957, que
fue relatvamente benigna. Tambin se han hecho estmaciones
partendo del supuesto de una gripe ms virulenta, parecida a la de
1918, y las cifras resultantes son mucho ms elevadas. No obstante,
la pandemia de 1918 se consider excepcional.
10. Se producirn graves trastornos econmicos y sociales
Se prevn tasas elevadas de morbilidad y de absentsmo laboral, lo
que contribuir a alterar la organizacin social y econmica. En el
pasado, las pandemias se propagaron por todo el globo en dos, o a
veces tres, oleadas. No es probable que todas las zonas del planeta
o de un solo pas se vean gravemente afectadas al mismo tempo.
Aunque los trastornos sociales y econmicos podran ser pasajeros,
tambin pueden verse amplifcados por la estrecha dependencia y
relacin mutua que mantenen los sistemas comerciales hoy en da.
La conmocin social puede resultar mayscula, si las bajas laborales
llegan a afectar al funcionamiento normal de servicios bsicos como
el suministro elctrico, el transporte o las comunicaciones.
11. Todos los pases deben estar preparados
La OMS ha hecho pblicas una serie de medidas estratgicas
recomendadas para afrontar la amenaza de gripe pandmica,
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sconcebidas para contar con distntas lneas de defensa acordes
con la complejidad de la evolucin de la situacin. Las medidas
recomendadas para la actual fase de alerta ante el riesgo de
pandemia no son las mismas que las que habra que adoptar frente
a la eventual aparicin y subsiguiente propagacin internacional de
un virus pandmico.
12. La OMS alertar al planeta cuando aumente el riesgo de
pandemia
La OMS trabaja en estrecha colaboracin con los ministerios de
salud y diversos organismos de salud pblica para ayudar a los
pases a vigilar las cepas de gripe circulantes. Para detectar con
pronttud un virus pandmico, es fundamental disponer de un
sistema de vigilancia sensible, capaz de localizar nuevas cepas
gripales.
13. Fases de la gripe pandmica
Con el fn de facilitar la planifcacin de cara a una posible pandemia
se han defnido seis fases diferentes y se han asignado una serie de
funciones a los gobiernos, a la industria y a la OMS.
FaSES 1-3
Figura FaSES DE La GRIPE PaNDMICa
PREDOMINaNTEMENTE
INFECCIONES aNIMaLES:
POCaS INFECCIONES
HUMaNaS
TIEMPO
CONTaGIO
SOSTENIDO DE
HUMaNO a
HUMaNO
INFECCIN
DIFUNDIDa
HUMaNa
POSIBILIDaD
DE EvENTOS
RECURRENTES
aCTIvIDaD DE
La ENFERMEDaD
a NIvELES
ESTaCIONaLES
FaSES 4
FaSES 5-6/
PaNDEMIa
POSCRESTa
POST-
PaNDEMIa
Fuente: OMS 2009.
25
14. Sntomas de la gripe
La gripe se caracteriza por la rpida aparicin de signos y sntomas
respiratorios y de carcter general, que pueden incluir uno o varios
de los que fguran a contnuacin:
febre,
dolores y molestas musculares,
cansancio,
dolor de cabeza,
tos,
dolor de garganta,
estornudos, y/o
moqueo o congestn nasal.
Adems de esos sntomas principales, algunas personas, en
partcular los nios, tambin pueden experimentar:
nauseas o vmitos,
dolor abdominal y/o
diarrea.
Lista de enlaces de referencia:
htp://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/en/index.html
htp://www.who.int/csr/disease/avian_infuenza/avian_faqs/en/
index.html#whats
htp://www.who.int/csr/resources/publicatons/infuenza/WHO_
CDS_CSR_GIP_05_8-EN.pdf
htp://www.nhs.uk/Conditons/Pandemic-fu/Pages/QA.aspx
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Material didctico 3: Lavado de manos
Humedzcase las manos con
agua limpia.
Frtese las dos palmas de la
mano entre s para que salga
espuma.
Enjabnese bien las palmas de
las manos.
Frtese las manos con los
dedos entrelazados.
Siga los seis pasos de un buen lavado de manos para cerciorarse
de que las distntas partes de la mano quedan bien limpias:
Humedzcase las manos con agua, aplique el jabn, enjabnese
bien.
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Limpie entre los dedos,
frotando la palma de una
mano en el dorso de la otra y
viceversa.
Limpie los nudillos y las yemas
de los dedos trabando los
dedos.
Enjuguese las manos bien con
agua limpia.
Limpie entre el pulgar y el
ndice y viceversa.
Frote los dedos y el pulgar de
una mano con la palma de la
otra mano para limpiar las uas.
Haga lo mismo con la otra mano.
Una vez que haya realizado
los seis pasos, enjuguese las
manos con agua limpia.
Deje que las manos se sequen
al aire.
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Sesin 2: Introduccin a la orientacin y
asesoramiento
1. Introduccin a la orientacin y asesoramiento .......45 minutos
INSTRUCTOR:
Explique que el trmino orientacin y asesoramiento est muy
extendido.
Explique que hay distntos tpos de orientacin y asesoramiento,
y diferentes teoras acerca de por qu y cmo funciona.
Nosotros seguiremos uno de los enfoques ms actuales: el
cognitvo-conductual. Esta tcnica se basa en la creencia de que
cualquier situacin dada o cualquier pensamiento que tengamos
(negatvos o positvos) generan emociones (sentmientos) y que
son esas emociones o sentmientos los que nos hacen actuar (o
reaccionar) de un modo determinado. Si queremos modifcar
nuestra conducta, hemos de modifcar nuestros pensamientos y
emociones.
Punto de debate: 5 minutos
Pregunte a los partcipantes cmo defniran la orientacin y
asesoramiento.
Anote las respuestas en el rotafolio/en un papel.
Exponga la defnicin siguiente:
Por orientacin y asesoramiento se entende un proceso organizado
en una serie de fases, cuyo objetvo es ayudar al individuo a
afrontar (tratar de resolver o adaptarse) mejor las situaciones
que est viviendo. Ello implica ayudar al individuo a comprender
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ssus emociones y sentmientos, y ayudarle a optar por soluciones y
decisiones positvas. Las tcnicas de orientacin y asesoramiento
se utlizan para ayudar al individuo a reducir la angusta inicial
derivada de una situacin difcil, y para promover un funcionamiento
adaptatvo a corto y largo plazo (afrontamiento positvo).
INSTRUCTOR:
Explique cada una de las palabras de la defnicin para facilitar
su comprensin (puede hacer referencia al glosario que fgura
al fnal del manual).
Pregunte a los partcipantes su opinin.
Relacione la defnicin con una situacin de pandemia.
Explique que la orientacin y el asesoramiento:
- no es lo mismo que dar consejos (que consiste en hacer
una recomendacin);
- ayuda al cliente a tomar sus propias decisiones (usted le
gua hacia una solucin, permitendo que vea las distntas
opciones y que elija entre ellas).
Pregunte a los partcipantes en qu difere la orientacin y
asesoramiento de una entrevista.
La entrevista consiste en recopilar informacin para un fn
determinado; en cambio, la orientacin y el asesoramiento implican
ayudar al cliente a comprender sus emociones y reacciones ante una
situacin.
INSTRUCTOR:
Reparta los Post-It o pequeos trozos de papel, y pida a los
partcipantes que escriban en ellos algo nuevo que hayan aprendido
en la sesin. Ponga sus respuestas en el rotafolio y lalas en voz
alta posteriormente para cerciorarse de que los partcipantes han
comprendido el material.
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2. Objetvos de la orientacin y asesoramiento ..........10 minutos
INSTRUCTOR:
Pida a los partcipantes que citen algunos de los objetvos de
la orientacin y el asesoramiento.
Anote las respuestas y agrpelas.
Presente el tema del modo siguiente:
Objetvos de la orientacin y el asesoramiento:
ayudar al cliente a examinar sus problemas y guiarle hacia las
soluciones;
hacer que el cliente se d cuenta de las consecuencias de las
experiencias y situaciones que ha vivido o est viviendo;
reducir la preocupacin, la ansiedad o cualquier otra emocin
negatva;
guiar al cliente en su recuperacin ante una situacin difcil y
durante el proceso de adaptacin a sta.
Cules son los puntos importantes que hay que recordar a la hora
de prestar orientacin y asesoramiento? (Respuestas: escuchar ms
que hablar; hacer preguntas abiertas; actuar con calma y aplomo;
no dar consejos y orientar al individuo hacia soluciones. Nuestro
objetvo es reducir la preocupacin y la ansiedad).
INSTRUCTOR:
Reparta los Post-It y pida a los partcipantes que escriban en ellos
algo nuevo que hayan aprendido en la sesin. Ponga sus respuestas
en el rotafolio y lalas en voz alta posteriormente para cerciorarse
de que los partcipantes han comprendido el material.
almuerzo: 1 hora
Recuerde a los partcipantes dnde se encuentran los aseos y
dems servicios.
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Sesin 3: Las seis fases del proceso de
orientacin y asesoramiento
1. Las seis fases del proceso bsico de orientacin y asesoramiento
INSTRUCTOR:
Presente las seis fases (previamente escritas) en el rotafolio.
Explique a los partcipantes que:
la orientacin y el asesoramiento es un proceso, que, a travs
de una serie de fases, permite alcanzar resultados positvos;
esas fases se aplican en cada sesin (algunas no se utlizan
todo el tempo, o incluso en ningn momento, si no procede,
como por ejemplo la fase 3), y tambin como parte del
programa de orientacin y asesoramiento de cada cliente;
hay que tener siempre en cuenta los objetvos del programa
de orientacin y asesoramiento a medida se aplican las seis
fases;
aclare que cada una de las fases no se ajusta necesariamente
a una sesin de orientacin y asesoramiento.
Explique a los partcipantes que el curso de capacitacin est
concebido para que puedan aplicar todo el proceso cuando lleven a
cabo mltples sesiones con un cliente.
Presente el material didctco 4: Las seis fases
del proceso ................................................................1 hora
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s2. Principios bsicos de la orientacin y el asesoramiento
Presente el material didctco 5: Principios bsicos de la
orientacin y el asesoramiento
Explique cules son los principios y cercirese de que se han
entendido todos los puntos.
INSTRUCTOR:
Pausa: 20 minutos
servicios.
35
Establecer el primer contacto.
Comunicar adecuadamente.
Generar confanza y
confdencialidad.
Ejercer una infuencia tranquilizadora.
Reducir al mnimo los sentmientos de
inseguridad.
Proporcionar informacin precisa.
Derivar al cliente a los servicios
oportunos.
Ayudar al cliente a comprender sus
propias reacciones.
Reconocer los signos de malestar
intenso.
Derivar al cliente a un especialista, si
fuera necesario.
Recopilar informacin precisa.
Aclarar las preocupaciones del cliente.
Formular posibles soluciones a los
problemas.
Proporcionar asistencia prctca con
el fn de responder a sus necesidades.
Ayudar a reconstruir las redes
sociales.
Animar al cliente a que busque apoyo
externo.
Ayudar al cliente a superar los
obstculos al apoyo.
Hacer que el cliente comprenda que
existen estrategias de afrontamiento
positvo.
Ayudar al cliente a detectar formas
de afrontamiento negatvo.
Ayudar al cliente a canalizar la rabia.
FASE 1
Conectar
FASE 2
Tranquilizar
FASE 3
Estabilizar
FASE 4
Abordar las necesidades
y preocupaciones
FASE 5
Prestar apoyo
FASE 6
Facilitar el
afrontamiento
Material didctico 4: Las seis fases del proceso
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Material didctico 5: Principios bsicos de la
El objetvo de la orientacin y el asesoramiento es mejorar la
situacin que se est viviendo. Ello supone ayudar al individuo
a afrontar sus emociones y sentmientos, y ayudarle a optar por
soluciones y decisiones positvas.
Ello signifca:
generar una relacin de confanza;
ayudar al cliente a que cuente su historia;
escuchar con atencin;
respetar el cliente;
no juzgar;
garantzar la confdencialidad;
proporcionar la informacin adecuada;
ayudar al cliente a tomar decisiones fundamentadas;
ayudar al individuo a reconocer sus puntos fuertes y apoyarse
en ellos;
ayudar al cliente a desarrollar una acttud positva;
mantener una relacin profesional.
Ello no signifca:
decidir por el cliente;
juzgar, interrogar, culpar, sermonear, reprender o discutr;
hacer promesas que no podrn cumplirse;
permitr que el cliente empiece a depender de usted.
La orientacin y el asesoramiento es una estrategia que permite
ayudar al individuo durante una pandemia y en el periodo
inmediatamente posterior a sta, con el fn de reducir el sufrimiento
inicial y promover un funcionamiento adaptatvo a corto y largo
plazo.
La orientacin y el asesoramiento no parte de la base de que todos
los clientes vayan a experimentar problemas graves o difcultades
a largo plazo en su proceso de recuperacin, sino que se basa
37
en la idea de que las personas que sufren una pandemia u otros
hechos similares experimentan un amplio espectro de reacciones
inmediatas (por ejemplo, fsicas, psicolgicas, conductuales o
espirituales). Algunas de esas reacciones pueden provocar un
malestar sufcientemente intenso como para interferir con su
proceso de adaptacin a la situacin. La ayuda y el apoyo prestados
por agentes de asistencia humanitaria compasivos y comprensivos
pueden facilitar la recuperacin.
El principal objetvo de la orientacin y el asesoramiento es aliviar
la angusta, contribuir a atender las necesidades del momento y
promover apttudes de afrontamiento positvo. NO se trata de
obtener detalles de experiencias difciles y de prdida.
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Sesin 4: Orientacin, asesoramiento y
confdencialidad
1. Orientacin y asesoramiento
Representacin teatral ..............................................30 minutos
Divida a los partcipantes en parejas y pdales que representen una
primera cita con un cliente que acude para hablar de un problema
que tene con un hijo adolescente.
Es su primer encuentro con el cliente. Qu hara? Qu dira?
Cmo y dnde se sentaran usted y su cliente? Qu material
necesita tener a mano?
Discusin en sesin plenaria: pida a los partcipantes que expliquen
con qu difcultades se han encontrado en su primera sesin. Qu
les ha resultado fcil? Qu haran de otro modo? Cmo se han
sentdo?
2. Confdencialidad ....................................................30 minutos
Qu entende usted por el trmino confdencialidad?
INSTRUCTOR:
Presente la siguiente defnicin de confdencialidad:
Confdencialidad es el acto mediante el cual se mantene en secreto
la informacin que un individuo o un grupo de individuos confa a
otro. Es el respeto del derecho de un cliente a la intmidad. Usted
deber defnir los lmites de la confdencialidad. Por ejemplo,
puede decirle a un adolescente que mantendr la confdencialidad
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sde cualquier informacin que ste le d, siempre y cuando ello no
ponga en peligro su vida.
Explique:
- El orientador se encuentra en una posicin de confanza
con respecto al cliente, quien le proporcionar una gran
cantdad de informacin personal. Compartr informacin
es uno de los elementos necesarios para cimentar
una relacin y una de las claves que permitr que la
orientacin y el asesoramiento sean efcaces. Hay que
respetar la dignidad del cliente.
- El orientador no deber en ningn caso mencionar
ninguna informacin sobre el cliente a sus familiares,
amigos o vecinos. Si no respeta esa confanza, el cliente
dejar de sentrse cmodo para hablar con libertad sobre
sus experiencias.
- Debe habituarse a hacer una declaracin de
confdencialidad al principio y al fnal de cada sesin.
- Explique que tene el deber moral de romper la
confdencialidad, si la vida del cliente se encuentra en
peligro.
- Si utliza un intrprete con el cliente, ste tambin deber
hacer la misma declaracin de confdencialidad.
Qu tpo de informacin debe ser confdencial?
Informacin que debe tratarse de forma confdencial:
toda informacin divulgada durante el proceso de orientacin
y asesoramiento;
cualquier informacin que le proporcione otro agente u
orientador;
informacin clnica / historia mdica;
cualquier informacin que obtenga sobre el cliente.
41
3. Confdencialidad
Divida a los partcipantes en parejas. Cada partcipante
representar el papel del orientador por turnos (5 minutos) y
explicar el signifcado de confdencialidad a un nuevo cliente.
Explique cmo y en qu circunstancias no podra mantener la
confdencialidad. Pida a los orientadores que den ejemplos.
Discusin en sesin plenaria (10 minutos): pida a los partcipantes
que expliquen y comenten con qu difcultades se han encontrado en
sus explicaciones.
4. Resumen del da
Resumen del da ........................................................15 minutos
INSTRUCTOR:
Resuma los puntos principales de la sesin.
Pregunte a los partcipantes si tenen alguna pregunta u
observacin que hacer.
Objetvos alcanzados en el primer da
Tras la sesin, los partcipantes deberan poder:
explicar qu puede ocurrir en una pandemia;
mostrar cmo hay que lavarse bien las manos para prevenir la
propagacin de la enfermedad;
explicar las seis fases del proceso de orientacin y apoyo;
enumerar los objetvos de la orientacin y el asesoramiento;
defnir la confdencialidad y hacer uso de sta.
Nota
Recuerde informar a los partcipantes de qu es lo que se ha
dispuesto para la prxima sesin.
sesin.
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s Pida a los partcipantes que realicen alguna tarea: Utlizando
la informacin que se les ha suministrado hoy, planifquen
cmo debera desarrollarse una primera sesin con un
cliente.
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Segundo da
Programa
Sesin 5
8:30 8:45 1. Bienvenida y repaso del primer da
8:45 10:15 2. Fundamentos de la comunicacin
10:15 11:00 3. Tcnicas bsicas de orientacin y
asesoramiento
11:00 11:20 Pausa
Sesin 6
11:20 12:20 1. Planifcacin de las sesiones
Sesin 7
13:20 14:20 1. Las seis fases del proceso
Fase 1: Conectar
14:20 14:50 2. Representacin teatral: Orientacin,
asesoramiento y comunicacin
14:50 15:20 3. Sensibilidad cultural
15:20 15:40 Pausa
Sesin 8
Fase 2: Tranquilizar

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Segundo da: Objetivos
Poder mostrar cules son las competencias necesarias en la
orientacin y el asesoramiento.
Saber describir las seis fases del proceso de orientacin y
asesoramiento.
Practcar y consolidar tcnicas de comunicacin.
Aprender a crear una relacin de confanza con el cliente.
Saber cmo y cundo derivar al cliente de forma adecuada.
Ser consciente de la necesidad de estar bien informado.
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Sesin 5: Tcnicas bsicas de comunicacin,
1. Bienvenida y repaso del primer da ........................15 minutos
INSTRUCTOR:
Vuelva a dar la bienvenida a los partcipantes.
Pregunte si alguien tene alguna pregunta del primer da.
Presente el programa para el segundo da.
Explique cules son los objetvos del segundo da.
2. Fundamentos de la comunicacin ................1 hora 30 minutos
INSTRUCTOR:
Presente el material didctco 6: Fundamentos de la
comunicacin.
Explique el material didctco y cercirese de que los
partcipantes comprenden los conceptos presentados.
INSTRUCTOR:
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s3. Tcnicas bsicas de orientacin y asesoramiento ...45 minutos
INSTRUCTOR:
Durante el resto del curso, tenga a la vista de los partcipantes la
hoja del rotafolio con las seis fases que mostr el primer da.
Pregunte a los partcipantes: Cules son las competencias
necesarias para proporcionar orientacin y asesoramiento a un
cliente?
Prepare una hoja de respuestas en el rotafolio.
Anote las respuestas en el rotafolio bajo los rubros siguientes:
sintonizar, observar y mostrar empata.
Ejemplos: facilitar apttudes; lenguaje corporal adecuado; escucha
actva; empata, escuchar; saber estar en silencio; ser buen
observador; sintetzar; entrevistar; alentar; respeto.
Presente el material didctco 7: Competencias bsicas de
orientacin y asesoramiento.
Asigne un tempo para leer el material didctco.
Comente el material con los partcipantes para cerciorarse de
que lo han comprendido.
INSTRUCTOR:
Recuerde a los partcipantes lo siguiente:
Si el cliente no confa en el orientador, no se far de ste y
ser difcil ayudarle a encontrar sus propias soluciones. Es
esencial generar confanza. ESO LLEVA TIEMPO. Es raro que
un cliente confe en nosotros completamente en la primera
sesin.
Una atmsfera de calma y seriedad transmite tranquilidad.
Para que los dems confen en nuestra capacidad, es preciso
crear un ambiente de calma y seriedad.
47
NO recurra a la oracin. Si un cliente quiere rezar con usted,
dgale educadamente que puede ayudarle a encontrar a
alguien con quien rezar. sa no es su funcin. La orientacin
espiritual es el mbito de los lderes espirituales. No debe
proponer a un cliente que recen juntos.
Es difcil precisar el nmero de sesiones que necesitar con
un cliente. Depende de la situacin y de si puede volver a
verlo (en una situacin de pandemia es posible que en algn
momento tenga que aislarse socialmente).
Por lo general, las sesiones tenen una hora de duracin.
Inicialmente, la primera y la segunda sesin podrn
prolongarse media hora ms; pero slo eso. La gente suele
agotarse emocionalmente y lo mismo le ocurre el orientador.
No olvide que usted tambin debe cuidarse.
Las sesiones deben planifcarse. Existe un procedimiento que
puede seguirse en cada sesin, que deja un margen para que
los clientes planteen nuevas cuestones.
INSTRUCTOR:
Pausa: 20 minutos
servicios.
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Material didctico 6: Fundamentos de la
comunicacin
Defnicin de comunicacin
Comunicacin es el proceso mediante el cual las personas envan
y reciben mensajes, ya sea de forma verbal o no verbal. Dado que
se trata de un proceso contnuo, ste afecta a la relacin que existe
entre las personas que se comunican entre s.
La adquisicin de tcnicas de comunicacin efcaces no es
algo que pueda dejarse al azar. Requiere experiencias que
proporcionen oportunidades para observar, practcar y proporcionar
retroinformacin y obtenerla de los dems. Entre los elementos de
una buena tcnica de comunicacin fguran:
la capacidad de comprensin y escucha actva;
dar y recibir retroinformacin;
la comunicacin verbal y no verbal;
la asertvidad y la capacidad de decir que no;
la capacidad de negociacin;
la cooperacin y el trabajo en equipo;
la capacidad de forjar relaciones y reforzar el espritu
comunitario.
La comunicacin efcaz
es fundamental para desarrollar conductas responsables con
respecto a la atencin sanitaria, as como para tener una
partcipacin positva en los grupos sociales, las relaciones y la
comunidad en su conjunto;
mejora las relaciones personales y la autoestma;
es necesaria entre adolescentes y profesores, padres y otras
personas, si se quiere hablar de cuestones complejas y
delicadas de un modo abierto, honesto y no intmidatorio;
se ver potenciada en un entorno donde haya una acttud de
apoyo y aceptacin;
animar al cliente a hablar abiertamente acerca de cuestones
delicadas con el orientador. El individuo tomar conciencia
49
de la existencia de un amplio espectro de ideas y valores
relacionados con esas cuestones, lo que le permitr acceder
a toda una serie de soluciones para sus problemas. Eso
tambin puede ayudar al cliente a mejorar su capacidad de
recuperacin y a tomar decisiones fundamentadas por s solo.
La comunicacin inefcaz
puede generar insatsfaccin personal y profesional, soledad,
conficto, distanciamiento con respecto a los iguales en
entornos sociales, familiares, escolares y laborales;
puede, con el tempo, reducir el nivel de autoestma del
individuo y aumentar los sentmientos de desesperanza, as
como su dependencia de los dems tanto para crear como
para resolver problemas que les afecten;
puede difcultar la capacidad del individuo para afrontar
situaciones difciles.
Una tcnica de comunicacin efcaz puede aportar al individuo la
confanza necesaria para sintonizar con otras personas y situaciones.
Informacin sobre la escucha actva
La escucha actva es un elemento esencial de todo proceso de
comunicacin efcaz. La comunicacin ser inefcaz si ocurre lo
siguiente:
el individuo est tan centrado en lo que va a decir que no
presta atencin a lo que le dice la otra persona;
el individuo espera que surja la oportunidad de centrarse en
una cuestn sobre la que est hablando otra persona para
poder expresar su opinin;
el individuo escucha de forma selectva: nicamente escucha
lo que quiere or;
el individuo interrumpe y termina la frase de la otra persona,
modifcndola para sus propios fnes.
apttudes positvas que debe mostrar:
Prestar atencin. Preste atencin a su interlocutor fsicamente.
Muestre inters adoptando una postura corporal abierta.
Mantenga contacto ocular y muestre expresiones faciales y otros
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ssignos que pongan de manifesto que est interesando en lo que
dice su interlocutor.
Seguir la conversacin. No interrumpa ni desve la conversacin.
Utlice pequeos elementos que sirvan para alentar a su interlocutor
(respuestas sencillas que animen a la persona que habla a contar
su historia). Haga preguntas pertnentes que permitan responder
con ms de un s o un no. No sea inquisitvo haciendo demasiadas
preguntas. Guarde un silencio atento.
Mostrarse refexivo. Diga a su interlocutor cmo cree que se siente.
Es evidente que est contento con ese proyecto.
Parece que est enojado.
Me da la impresin de que est molesto.
Parafrasear. Exprese con otras palabras lo que ha dicho su
interlocutor y compruebe si lo ha entendido bien.
Si le entendo bien ...
Entonces lo que usted est diciendo es que
Entonces cree que ...
Me parece que lo que quiere decir es que
Centrar la cuestn. Pida educadamente a su interlocutor que se
centre en su principal preocupacin.
S que todos estos asuntos le preocupan enormemente, pero
hay alguno de ellos en partcular respecto del cual podamos hacer
algo?
De todo lo que ha mencionado, qu es lo que ms le preocupa?
Obstculos a una comunicacin efcaz
1. Juzgar
Juzgar signifca imponer nuestros valores a otra persona y darle
soluciones a sus problemas. Cuando juzgamos no escuchamos
plenamente lo que dice la otra persona, pues estamos demasiado
ocupados evaluando su aspecto, el tono de su voz y las palabras que
utliza. Algunos ejemplos de ello son:
51
critcar No entende nada;
insultar Est loco;
diagnostcar Realmente este tema no le interesa;
recurrir al halago para manipular al otro Si se esforzara un
poco ms, podra mejorar mucho.
2. Ofrecer soluciones
Interrumpir a la persona que habla antes de que haya terminado o
darle una idea de una posible solucin antes de que le pregunten
puede irritar a su interlocutor e impedirle que transmita su mensaje
original. Adems, tambin puede hacer que el cliente llegue a
depender de nosotros para resolver sus problemas, negndole,
as, la oportunidad de poner en prctca su propia capacidad de
decisin. Este tpo de comunicacin puede transmitr la idea de que
sus sentmientos, valores y problemas no son importantes. Algunos
ejemplos de esto son:
dar rdenes Estudia dos horas cada noche;
amenazas Si no haces eso ;
moralizar Deberas hacer eso...;
preguntar de forma excesiva o inadecuada Dnde
estuviste? Qu hiciste? Con quin estuviste?;
terminar la frase del interlocutor.
3. Evitar las preocupaciones del otro
En este caso el orientador nunca aborda el problema. Los
sentmientos y preocupaciones del individuo no se tenen en cuenta.
La persona que escucha no quiere ocuparse de los miedos, angustas
y preocupaciones del individuo. Algunos ejemplos de esto son:
aconsejar Lo mejor sera que usted...;
desviar Qu deporte est practcando esta temporada?;
argumentacin lgica El nico modo de mejorar sus
resultados es estudiar ms;
hacer hincapi en los hechos y evitar los sentmientos;
tranquilizar la frase Todo va a salir bien , puede hacer que
el individuo se sienta mejor, pero no le permite afrontar el
problema;
no tener en cuenta S, pero....
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Material didctico 7: Tcnicas bsicas de
Sintonizar
Sintonizar con el cliente
Trate a cada individuo con quien entre en contacto como
tratara a un cliente. Todos los clientes merecen respeto,
con independencia de su edad, estado civil, etnia o sexo. El
contacto ms importante es el primero: la forma en que
salude ser fundamental para que la gente se sienta cmoda
compartendo con usted informacin importante.
Explique al cliente su poltca de confdencialidad.
Explique su funcin al cliente.
Pregunte, escuche y responda a cada una de las necesidades,
preocupaciones y situaciones del cliente.
Apoye al cliente reconociendo su esfuerzo y capacidad para
afrontar la situacin. Permita que el cliente se responsabilice
haciendo que asuma un papel actvo en su recuperacin.
Utlice un lenguaje claro y sencillo; no emplee expresiones
argtcas.
Observe al cliente
Si ve que el cliente est angustado o consternado, tranquilcele
y proporcinele orientacin emocional. Interacte de forma no
invasiva y de modo compasivo. Cada cliente es diferente.
Sea consciente de la conducta no verbal (expresiones faciales,
aspecto fsico, movimientos corporales) ya que puede proporcionar
informacin fundamental acerca de cmo se siente el cliente.
53
Sintonice con el cliente
INSTRUCTOR:
Pida a los partcipantes que expliquen lo que es la empata. Cmo
se muestra empata? Qu diferencia hay entre empata y simpata?
Empatzamos con un cliente cuando somos capaces de
ponernos en su piel. Hgase preguntas como: Cmo me
sentra en esa situacin? Con este tpo de preguntas usted
decide de forma deliberada adoptar la perspectva del cliente,
NO la suya.
ste es el aspecto ms importante a la hora de establecer una
relacin con el cliente.
Al mostrar empata estamos comunicando que aceptamos las
experiencias y sentmientos del cliente (no necesariamente
que las comprendemos).
Comunicar
Escuchar
Recuerde que la comunicacin puede ser verbal y no verbal:
su lenguaje corporal dice mucho ms sobre usted que la
mayora de sus palabras.
Recuerde que usted tene dos odos PERO SLO una boca.
Escuche el doble de lo que habla.
Escuche lo que dice su cliente y cmo lo dice. Fjese en el tono de
voz, las palabras que utliza, las expresiones faciales y los gestos.
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Sesin 6: Planifcacin de las sesiones
Durante esta sesin los partcipantes aprendern a planifcar sesiones de
INSTRUCTOR:
Pida a tres partcipantes que se ofrezcan como voluntarios para
presentar al grupo la tarea asignada para casa.
Anote en el rotafolio algunas de sus ideas.
Presente el material didctco 8:
Planifcacin de las sesiones ......................................1 hora
Comente el material didctco con los partcipantes y realice las
modifcaciones pertnentes teniendo en cuenta las propuestas del grupo.
Los partcipantes podrn utlizar esta hoja hasta que hayan asimilado
el plan de la sesin. La hoja puede ser modifcada para ajustarse a sus
necesidades.
INSTRUCTOR:
Reparta los Post-It y pida a los partcipantes que escriban en ellos algo
nuevo que hayan aprendido en la sesin. Ponga sus respuestas en el
rotafolio y lalas en voz alta posteriormente para cerciorarse de que los
partcipantes han comprendido el material.
almuerzo: 1 hora
Recuerde a los partcipantes a qu hora comienza la siguiente sesin.
Dgales que empezar puntualmente.
servicios.
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Material didctico 8: Planifcacin de las
sesiones
Primera sesin:
1. Tenga a mano un cuaderno y un bolgrafo para anotarlo todo.
2. Reciba al cliente en una zona privada. Invtele a sentarse.
3. Presntese y explquele en qu consiste su actvidad y cul es
su organizacin.
4. Pida al cliente que se presente y que le d los datos siguientes:
Nombre
Edad
Profesin
Estado civil
Nmero de hijos
Dnde vive/cul es su lugar de origen
Cul es el motvo de su consulta
5. Tras escuchar por qu ha acudido a consultarle, explique:
cul es su funcin como orientador;
que mantendr la confdencialidad.
6. Pregunte el cliente acerca de cualquier enfermedad (que haya
tenido recientemente o que venga padeciendo desde hace
mucho tempo).
7. Pida al cliente que explique el problema para el que necesita
ayuda. Haga preguntas abiertas y pregunte al cliente qu tpo
de ayuda est recibiendo en ese momento, en caso de que
exista dicha ayuda.
8. Si el cliente necesita que se le derive a servicios bsicos y
usted dispone de esa informacin, puede proporcionrsela.
Pregntele si necesita algo ms. Si es as, pdale otra vez que le
explique con qu necesita ayuda.
9. Una vez que haya defnido el problema, haya escuchado cul
es la situacin y sepa qu es lo que tendr que investgar,
ponga fn a la sesin, dando las gracias al cliente por su
confanza. Haga un resumen de la conversacin y de los
problemas tratados; vuelva a asegurar al cliente que respetar
la confdencialidad y ctele para otra sesin, en que podr
orientarle para encontrar una solucin.
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Dems sesiones:
1. Salude al cliente llamndole por su nombre. Pregntele qu
tal ha estado desde la ltma sesin y si tene alguna pregunta
con respecto a sta.
2. Vuelva a decirle que respetar la confdencialidad.
3. Resuma brevemente la conversacin que mantuvieron en la
ltma sesin y los problemas que se plantearon. Pregunte al
cliente si necesita alguna aclaracin. Pregntele tambin si
hay alguna otra cuestn que haya surgido.
4. Pregunte al cliente si ha pensado en alguna solucin desde la
ltma vez.
5. Est preparado para hacer algunas sugerencias y examinar los
pros y los contras de cada solucin.
6. Est atento al estado de nimo y la salud fsica del cliente.
7. Recopile ms informacin sobre las redes sociales y los
recursos del cliente.
8. Ponga fn a la sesin haciendo un resumen de lo hablado y
acordado. Vuelva a garantzar la confdencialidad y cite de
nuevo al cliente, en caso necesario.
Recuerde que el cliente es quien ms tene que hablar.
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Sesin 7: Aplicacin de las seis fases del
proceso
1. Las seis fases del proceso
INSTRUCTOR:
Presente las seis fases (previamente escritas) en el rotafolio.
Explique a los partcipantes que en esta sesin entrarn a examinar
el proceso en detalle.
vuelva a referirse al material didctco 4: Las seis fases del proceso
Fase 1: Conectar ......................................................1 hora
INSTRUCTOR:
Explique lo siguiente a los partcipantes:
Para proporcionar una orientacin y asesoramiento efcaz, es
preciso ser un buen comunicador.
El primer contacto con el cliente es importante, pues
contribuir a formar una alianza con ste y posiblemente con
su grupo.
Recuerde que la primera impresin que se tene de un
individuo se forma a los 20 segundos de conocerle.
Si se dirigen a usted ms de una persona, trate con cada una
de ellas lo ms posible y anote sus nombres y relacin.
Deje que cada una de ellas hable por turnos y explique la
cuestn tal y como la ven.
Es fundamental mantenerse tranquilo para crear un entorno
propicio para la orientacin y el asesoramiento.
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sCuando establezca contacto con un cliente que, a su parecer, podra
necesitar ayuda, tenga una serie de cautelas:
NO d por sentado que los dems sienten que necesitan su
ayuda.
NO d por sentado que confan en usted o que se sienten
seguros pidiendo o aceptando su ayuda.
Est preparado para recibir una negatva: no insista; limtese
a informar al cliente acerca de dnde y cundo puede recibir
ayuda en el futuro.
Deje que sea el cliente quien ms hable.
NO haga promesas.
Tenga en cuenta las diferencias entre hombres y mujeres.
Utlice el plan de la sesin hasta que est seguro de que no vaya
pasar por alto informacin importante.
Haga referencia a la confdencialidad en los primeros contactos.
Presente el material didctco 9: Tcnicas de comunicacin; examine
cada uno de los puntos.
2. Orientacin, asesoramiento y comunicacin
El siguiente ejercicio permitr a los partcipantes practcar lo que han
aprendido sobre tcnicas efcaces de orientacin, asesoramiento y de
comunicacin
Pida a los partcipantes que se dividan en grupos y representen
la siguiente escena:
Representacin teatral:
Usted es un orientador que ha de dirigirse a una mujer/hombre con
aspecto nervioso. ste es su primer contacto con l.
Represente la escena y el modo en que se dirigira a l.
Pida a los partcipantes que elijan uno de los siguientes papeles:
Orientador
Cliente(s) (cada uno de los grupos deber tener un tpo de cliente
diferente: un adolescente, una pareja, una mujer, un hombre)
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Al menos dos observadores
D a cada grupo entre 10 y 15 minutos para prepararse. A
contnuacin, debern representar durante cinco minutos la escena
de ese primer contacto delante el resto de los grupos.
Nota: No siempre se consigue conectar con el cliente. Para
ilustrar esa situacin, el instructor puede pedir a uno de los grupos
que represente una situacin de rechazo por parte del cliente y
que interprete el papel de un orientador que anima al cliente a
colaborar.
Retroinformacin: Inicie el debate pidiendo a los partcipantes
que expliquen cules son las tcnicas utlizadas en la sesin de
representacin teatral.
Nota: Deben sealarse las negatvas y las positvas.
3. Sensibilidad cultural
Presente el material didctco 10:
Sensibilidad cultural ..................................................30 minutos
INSTRUCTOR:
Repase el material didctco y utlice ejemplos de las
representaciones teatrales que acaban de hacerse para sealar
determinadas cosas con respecto a las diferencias culturales.
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Pausa: 20 minutos
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Material didctico 9: Tcnicas de comunicacin
Comunicar
Escucha actva
Recuerde que la comunicacin puede ser verbal y no verbal:
su lenguaje corporal dice mucho ms sobre usted que la
mayora de sus palabras.
Escuche lo que dice su cliente y cmo lo dice. Fjese en el tono
de voz, las palabras que utliza, las expresiones faciales y los
gestos.
D tempo a su cliente para pensar, hacer preguntas y hablar.
Vaya al ritmo del cliente.
Escuche atentamente a su cliente, en lugar de ponerse a
pensar en qu es lo siguiente que usted va a decir.
Sintese cmodamente. Evite movimientos que puedan
distraer. Mire al cliente directamente a los ojos cuando hable,
y no a sus papeles o por la ventana.
Repita de vez en cuando con sus propias palabras lo que ha
dicho cliente. Esto se denomina parafrasear. De este modo,
tanto usted como el cliente sabrn si ha comprendido.
Formular preguntas de un modo efcaz
Por qu hay que hacer preguntas?
Para saber por qu el cliente acude a un orientador.
Para ayudar al cliente a expresar sus necesidades y carencias.
Para ayudar al cliente a que exprese sentmientos y acttudes
que permitan comprender cmo se siente.
Para ayudar al cliente a pensar con claridad a la hora de elegir
entre distntas opciones.
Para mostrar cliente que usted se preocupa.
Para comprender cules son los conocimientos y la experiencia
del cliente.
Para conocer conductas y situaciones que pueden infuir en
las decisiones del cliente. Es posible que tenga que hacer
determinadas preguntas al cliente para sus archivos.
63
Ahora bien, las preguntas ms importantes son las que permiten
descubrir lo que realmente quiere el cliente y cmo se siente. Las
mejores preguntas son las generan respuestas que sugieren ms
preguntas; como una conversacin entre amigos. No existe una lista
de preguntas estndar que se adapte a todos los clientes.
Cmo puede hacer preguntas de un modo efcaz
Utlice un tono de voz que trasmita inters, preocupacin y
simpata.
Utlice palabras que el cliente entenda.
Haga slo una pregunta a la vez. Espere la respuesta con
inters.
Haga preguntas que animen al cliente a expresar sus
necesidades.
Utlice palabras como entonces?, y? oh? Esas
palabras animan al cliente a seguir hablando.
Cuando tenga que hacer una pregunta delicada explique la
razn por la que la hace: por ejemplo preguntar por un
familiar desaparecido: dnde fue visto por ltma vez y cul
es su estado.
Evitar empezar las preguntas con por qu. A veces por
qu suena como si estuviera buscando un culpable.
Aprenda a formular la misma pregunta de otro modo, si el
cliente no ha comprendido.
Haga preguntas abiertas, que empiecen por quin, qu,
cmo, cundo, dnde. Ese tpo de preguntas invitan a
dar respuestas completas y a menudo permiten comprender
mejor al cliente y su situacin. Siempre provocarn ms de un
s o un no (que es lo que generan las preguntas cerradas).
Despus de preguntar de forma abierta, con el fn de
confrmar y completar la informacin, circunscriba sus
preguntas mucho ms tarde en la conversacin utlizando
preguntas cerradas.
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sHaga un resumen
Haga un resumen al fnal de la sesin, de modo que usted y
su cliente tengan claro lo que han tratado durante la sesin y
puedan decidir que harn tras sta.
Ponga de relieve determinadas cuestones y aclrelas para
ofrecer al cliente una visin ms amplia.
Seale algunas de las posibles soluciones abordadas.
Pregunte al cliente cmo se siente con respecto a los temas
tratados.
Todo orientador ha de saber cmo formular preguntas de un modo
efcaz, y con el tempo aprender a decir lo correcto; ahora bien, la
capacidad de empatzar supera todo eso. Trate de no preocuparse
con decir lo que no debe. Escuche y empatce.
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Material didctico 10: Sensibilidad cultural
Aspectos que pueden variar de una cultura a otra:
distancias en la conversacin;
contacto ocular;
contacto fsico;
conveniencia de estar a solas con un miembro del sexo
opuesto.
La distancia que mantenen dos personas en una conversacin vara:
de una cultura a otra;
de un cliente a otro;
entre personas de distnto sexo (por ejemplo, dos mujeres
estn ms cerca la una de la otra mientras conversan de lo
que lo estn un hombre y una mujer).
Por lo general, la gente no es consciente de su conducta hasta que
se da cuenta de que sta hace que los dems se sientan incmodos.
Para mayor seguridad, aplique las siguientes normas hasta que
tenga confanza con un grupo.
Normas:
No se acerque demasiado al hablar con alguien.
No mantenga la mirada durante mucho tempo.
No toque a la otra persona, en partcular si es alguien del sexo
opuesto.
No se quede a solas con alguien del sexo opuesto.
Observe cmo se comportan los miembros del grupo entre s.
Pida asesoramiento y sea precavido.
Trate de averiguar siempre quin es el lder del grupo (por
ejemplo, el cabeza de familia).
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Sesin 8: Las seis fases del proceso
Fase 2: Tranquilizar ...................................................1 hora
Uno de los objetvos de proporcionar orientacin y asesoramiento
es ayudar al individuo a que deje de sentrse inseguro y tenga, al
menos, una sensacin mnima de seguridad. Eso se denomina
tranquilizar.
INSTRUCTOR:
Explique a los partcipantes que debern:
Pensar en modos de obtener informacin actualizada y
precisa sobre la situacin y los progresos realizados.
Examine con el grupo las diferentes formas de obtener esta
informacin durante una situacin de crisis.
Tratar de limitar el contacto con informacin inexacta
(rumores) o excesivamente angustante.
Estar atentos a los rumores y atajarlos tan pronto como los
oigan.
Poner en contacto a sus clientes con los servicios y recursos
prctcos disponibles. Parte de la labor de prepararse y
de preparar a su comunidad para actuar consiste en tener
cierto conocimiento de los planes nacionales, distritales y
comunitarios de preparacin frente a pandemias o crisis. Es
preciso familiarizarse con los planes existentes y trasmitr esa
informacin a su comunidad.
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sProporcione informacin acerca de:
ayuda alimentaria;
aspectos mdicos;
organismos encargados de hacer cumplir la ley;
servicios sociales esenciales.
Considere distntos sistemas de comunicacin (por ejemplo,
telfonos mviles, telfonos fjos, correo electrnico, etc.) en una
situacin de crisis.
Ayude a tranquilizar y reconfortar a los clientes. Sea consciente de
que, antes que orientador, usted es un ser humano, y, por tanto,
tendr que hacer frente a sus propias reacciones. Estar pensando
en proteger a su propia familia y queriendo hacerlo. Deber ayudar
a su familia en primer lugar para poder centrarse en ayudar a los
dems.
Proporcione informacin acerca de:
- qu hacer/qu ocurrir despus;
- qu se est haciendo para ayudarles;
- qu es lo que se sabe en ese momento con respecto a
cmo se est desarrollando la situacin;
- servicios disponibles;
- reacciones de estrs comunes;
- qu hay que hacer para ocuparse de uno mismo y su
familia.
Interacte con la gente: pregunte acerca de sus necesidades
y expectatvas.
Planifque con el cliente la mejor manera de obtener la
informacin y los recursos necesarios.
Trate de los aspectos relacionados con la seguridad basndose
en su conocimiento de la situacin existente.
Nota: A la hora de dar informacin tenga en cuenta quin es su
interlocutor. Adapte la informacin suministrada a la edad y el
nivel de ansiedad del cliente. Una vez ms, recuerde utlizar un
lenguaje claro sin expresiones argtcas.
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Pregunte a los partcipantes cmo manejaran una situacin similar.
Pdales que den ejemplos de frases tranquilizadoras y anote sus
respuestas.
Las respuestas poco constructvas debern subrayarse para que los
partcipantes sepan qu es lo que no tenen que decir.
INSTRUCTOR:
Explique a los partcipantes que debern animar a la gente a
que partcipe en la obtencin de las cosas que necesiten para su
comodidad y seguridad:
Emplee ms tempo con la gente que lo necesite, por ejemplo,
si alguien est preocupado por un miembro desaparecido de
su familia. Escuchar las esperanzas y los temores es una parte
importante.
Si hay personas que quieren abandonar una zona segura para
tratar de encontrar a un familiar desaparecido, examine los
peligros que ello entraa y proporcineles la informacin ms
actualizada de que disponga sobre la situacin.
Proteja a la poblacin de experiencias y recordatorios
adicionales que puedan resultarles difciles, tales como
imgenes, sonidos u olores que puedan producirles miedo.
NO conjeture o invente informacin con el fn de tranquilizar.
NO diga que est seguro de algo, salvo que tenga informacin
objetva defnitva de que es as.
NO ponga a personas que estn muy nerviosas y alteradas
junto con personas que estn recuperndose.
Tranquilizar a los nios
Los nios y los adolescentes buscarn en los adultos ejemplos de
conducta.
INSTRUCTOR:
Presente el material didctco 11: Tcnicas bsicas de orientacin
y asesoramiento a los nios
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sExplique a los partcipantes que debern:
poner a los nios cerca de adultos que estn tranquilos y
afronten bien la situacin;
darles explicaciones breves, si observan reacciones extremas en
otras personas.
Nota: Instructor, ste es un ejercicio optatvo que podr realizarse si
hay tempo.
Representacin teatral
Pida que dos grupos de partcipantes se presenten voluntarios
para interpretar durante cinco minutos cmo tranquilizaran a
un nio (de cinco a ocho aos de edad).
Pida al resto del grupo que acte como observadores.
Retroinformacin. Al fnal del ejercicio, inicie un debate
pidiendo a los partcipantes que formulen observaciones
respecto de las tcnicas utlizadas durante la representacin
teatral.
Anote las frases propuestas para calmar y tranquilizar a un nio.
Nota: Tenga en cuenta la edad del nio
INSTRUCTOR:
Explique a los partcipantes que debern:
ayudar a los nios y los adolescentes a volver a conectar, si
estn separados de las personas que se ocupan de ellos;
pedir informacin (debern tener una hoja a mano para anotar
esa informacin).
Informacin sobre el nio:
Nombre
Nombres de los padres/cuidadores/hermanos
Lugar de origen
Cmo llegaron ah y con quin
Edad
Notas/seguimiento requerido:
71
En el caso de los nios ms pequeos, tendr que utlizar
preguntas que puedan responder con un s o un no.
Utlice la informacin obtenida para notfcrsela a las
autoridades pertnentes.
Cmo modifcara el impreso? Hay alguna otra pregunta
que quisiera hacer?
Explique a los nios dnde se alojarn hasta que vuelvan a
reunirse con las personas que se ocupan de ellos, quines van
a cuidarles hasta entonces y qu va ocurrir a contnuacin.
No haga ninguna promesa.
2. Resumen del da ....................................................20 minutos
INSTRUCTOR:
Resuma los principales puntos del da.
observacin que formular.
Objetvos alcanzados en el segundo da
Los partcipantes debern saber:
Explicar las tcnicas bsicas de orientacin y asesoramiento.
Poner en marcha una sesin de orientacin y asesoramiento.
Explicar en qu consisten las seis fases del proceso bsico de
Utlizar tcnicas adecuadas de comunicacin.
Tranquilizar a nios y adultos.
Derivar a los clientes oportunamente.
Tarea: Si usted se encontrara en una situacin de crisis, cul sera
su plan para ayudarse a s mismo y a su familia? Elabore un plan
para que usted y su familia puedan hacer frente a situaciones de
emergencia. Utlice la informacin aportada durante la sesin
Nota: recuerde informar a los partcipantes sobre cmo y cundo
tendr lugar la siguiente sesin.
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Material didctico 11: Tcnicas bsicas para
proporcionar orientacin y asesoramiento a
los nios
Cuando un nio experimenta una situacin difcil, sus
reacciones pueden no ser las mismas que las de un adulto.
Los nios pueden estar nerviosos y sentr miedo, pero no
mostrarlo. Algunos nios pueden sufrir regresiones en la
conducta (por ejemplo, un nio de cinco aos podra empezar
a chuparse el dedo, o uno de 10 aos podra experimentar
enuresis (orinarse mientras duerme).
Cuando vea al nio por primera vez, deber determinar si est
solo o si tene alguien que se ocupe de l que le acompae.
De ser as, no interacte con el nio sin autorizacin. Si no
existe ningn cuidador, averige cules son las circunstancias
del nio.
Pngase al nivel del nio y hblele de forma afectuosa, sin
tocarle. Sea lento en sus movimientos. Puede dejar que el
nio haga una actvidad que le distraiga mientras le habla
(como dibujar o jugar a la pelota).
Pdale al nio que repita lo que usted ha dicho para
asegurarse de que ha comprendido. Esto se denomina
refexin.
Evale la capacidad del nio para explicar las circunstancias y
describir los hechos. Ajuste la conversacin en consecuencia.
Recuerde, si puede, cmo era usted a su edad, y facilite la
informacin de forma concisa y sencilla para no abrumarle.
No haga promesas que no sabe si podr cumplir (por ejemplo,
un juguete un juego, reencontrarse con su familia, etctera).
Utlice la representacin teatral, ya que puede ayudar al nio
a comunicarse, si no es capaz de verbalizar el problema.
Ponga fn a la sesin diciendo algo positvo o alentador, y
siempre que sea posible pdale al nio que traiga algo (un
dibujo, una redaccin, un juguete especial) a la siguiente
sesin.
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Tercer da
Programa
Sesin 9
8:30 8:45 1. Bienvenida y repaso del segundo da
Fase 3: Estabilizar a las personas que han sufrido
un trauma
9:30 9:45 3. Representacin teatral: Estabilizar a las personas
que han sufrido un trauma
9:45 10:00 4. Prepararse frente a una pandemia o una crisis
Fase 4: Enumerar las necesidades y
preocupaciones
Fase 5: Reconstruir las redes sociales
11:00 11:20 Pausa
Sesin 10
11:20 11:50 1. Representacin teatral: Afrontamiento en
situaciones de crisis:
Fase 6: Ensear tcnicas de afrontamiento
13:30 15:30 Fase 6: Contnuacin
15:30 15:50 Pausa
15:50 16:45 Fase 6: Contnuacin
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Tercer da: Objetivos
Saber prestar asistencia prctca mediante orientacin y
asesoramiento.
Saber manifestar apoyo.
Saber ver las apttudes positvas de afrontamiento y saber
utlizarlas.
Saber detectar a los clientes que no estn afrontando bien la
situacin.
Saber intervenir con efcacia con clientes que no estn
afrontando bien la situacin.
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Sesin 9: Las seis fases del proceso
1. Bienvenida y repaso del segundo da .....................15 minutos
INSTRUCTOR:
D la bienvenida a los partcipantes.
Pregunte si alguien tene alguna pregunta sobre el segundo
da.
Presente el programa del tercer da.
Explique cules son los objetvos del tercer da.
Fase 3: Estabilizar a las personas que han sufrido
un trauma .................................................................45 minutos
Los miembros de una comunidad pueden sentrse muy
desorientados y angustados tras haber sufrido un trauma. Si bien
muchas personas son capaces de afrontar razonablemente bien una
situacin difcil, otras, debido a una serie de razones, no lo son.
Los nios y los adolescentes son especialmente vulnerables y,
probablemente, muchos de ellos no sean capaces de hacer frente
a los efectos y las consecuencias de determinados acontecimientos
difciles (como, por ejemplo, la muerte de uno de sus padres o de la
persona que les cuida).
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sINSTRUCTOR:
Explique a los partcipantes cmo reconocer los signos de trauma:
Est atento a los siguientes signos en un cliente:
mirada perdida;
incapacidad para responder a preguntas o seguir
instrucciones;
aspecto desorientado;
respuestas emocionales inadecuadas: llanto incontrolable,
silencio, conducta inmadura (tanto en un adulto como en un
nio);
reacciones fsicas anormales: temblar, tritar, mecerse;
lesiones autoinfigidas.
Nota: Est atento a las personas cuyas reacciones sean intensas
y constantes, pues pueden tener efectos en su capacidad para
funcionar normalmente.
INSTRUCTOR:
Explique algunas de las palabras clave utlizadas
anteriormente: intenso y constante.
Explique a los partcipantes cmo pueden prestar apoyo del
modo siguiente:
- ayudando a los miembros de la comunidad a reconfortar al
cliente;
- llevando al cliente a un lugar ms aislado con menos
actvidad y ruido (en caso necesario);
- ocupndose de las preocupaciones inmediatas del cliente;
- proporcionando informacin y asistencia que permita
atender las necesidades concretas del cliente;
- orientando al cliente en su nuevo entorno;
- manteniendo la calma y estando disponible;
- diciendo a los integrantes de la comunidad que estn
atentos a los miembros de su familia que puedan
manifestar signos de ansiedad extrema o fuera de lo
normal.
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Nota: Respete en todo momento la intmidad del cliente: si no
acepta su ayuda, dgale que est disponible para prestarle apoyo y
que estar en contacto. Qudese cerca.
INSTRUCTOR:
Explique a los partcipantes que utlicen las tcnicas siguientes
con clientes que estn muy alterados:
- pida al cliente que se centre en un punto (mrele a los ojos,
si es apropiado culturalmente);
- pida al cliente que escuche su voz;
- pregntele quin es, de dnde es y qu ocurre;
- pdale que respire hondo varias veces y que describa lo
que ve a su alrededor;
- si se trata de un nio, pdale que seale los distntos
colores y objetos que ve a su alrededor.
3. Estabilizar a las personas que han sufrido un trauma
El instructor y dos voluntarios.
Primera parte: el voluntario A es un adulto que est nervioso y
desorientado.
Segunda parte: el voluntario B es un nio que est nervioso y
desorientado.
Pida al grupo que haga observaciones y aportaciones.
Si nada de lo anteriormente citado funciona, los partcipantes
tendrn que derivar al cliente a un especialista mdico.
Derivar al cliente a un especialista mdico
Recopile tanta informacin importante como sea posible para
derivar al cliente (ya sea a travs de ste, su familia o sus
amigos).
Por ejemplo:
- nombre, edad, lugar de origen;
- antecedentes de enfermedades mentales;
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s - lista de medicamentos que est tomando;
- toxicomana/problemas de recuperacin;
- enfermedades o afecciones que padezca;
- situacin familiar;
- duracin de los signos de trauma emocional grave;
- personalidad del cliente antes de presentar esos signos.
Nota: Los orientadores debern tener a mano una lista con los
datos de las personas de contacto necesarios para derivar al
paciente
4. Prepararse frente a una pandemia o una crisis .......15 minutos
INSTRUCTOR:
Revise la lista que fgura a contnuacin y pida a los partcipantes
que aadan otros elementos basndose en su contexto local
(por ejemplo, otros organismos de las Naciones Unidas, ONG,
ministerios).
Pregunte a los partcipantes qu haran para obtener la informacin
de contacto. Recuerde a los partcipantes que en una situacin de
crisis puede haber difcultades de comunicacin.
Lista de servicios pblicos y datos de contacto
Polica
Bomberos
ambulancias
Mdicos
1.
2.
Enfermeras
1.
2.
Otros prestadores de servicios de salud
1.
2.
79
Cruz Roja/Media Luna Roja
Proporciona:
Organizacin Internacional para las Migraciones
Proporciona:
alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados
Proporciona:
Otros organismos de las Naciones Unidas y ONG
Proporciona:
Lderes comunitarios
agentes de salud comunitarios
autoridades religiosas
Otros:
INSTRUCTOR:
Pregunte a los partcipantes:
Qu se necesita y qu hay que hacer en una situacin de
crisis?
Qu experiencias tuvieron en crisis anteriores? Qu
aprendieron?
Que necesitan los nios? Los adultos? Las personas
mayores, los enfermos y los discapacitados?
Cul es el punto de encuentro si nuestro grupo o familia se
separa?
Si nos quedamos atrapados en casa o en una zona cerrada,
qu precauciones tenemos que tomar con respecto a la
salud, los alimentos y el agua?
Anote todas las respuestas en el rotafolio.
INSTRUCTOR:
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s5. Las seis fases del proceso
Fase 4: Enumerar las necesidades y las
preocupaciones .........................................................30 minutos
INSTRUCTOR:
Recuerde a los partcipantes que:
Debern adaptar la intervencin a las necesidades de cada
individuo o comunidad.
Debern recopilar informacin sufciente para priorizar su
intervencin.
Debern determinar reiteradamente cules son las
preocupaciones y necesidades del cliente a lo largo de las
sesiones de orientacin y asesoramiento.
Nota: El tempo puede hacer que las prioridades y las
preocupaciones de una persona cambien, y en muchos casos
proporcionar al individuo el margen necesario para adaptarse a
las consecuencias de la crisis.
Cul es el objetvo de hacer preguntas?
Qu preguntas pueden utlizarse para obtener informacin
importante respecto de las necesidades y preocupaciones
inmediatas de un cliente?
Nota: Anmeles a que hagan preguntas abiertas.
Explique el tpo de informacin que el orientador deber tratar con
el cliente:
Naturaleza y gravedad de las experiencias
Evite preguntar muchos detalles acerca de experiencias
difciles.
Siga la pauta marcada por el cliente cuando hable de lo que
ocurri.
81
Establezca prioridades a la hora de recopilar informacin para
ayudar al cliente con sus necesidades presentes y sus planes
de atencin futuros.
Tranquilice al cliente dicindole que podrn seguir hablando
en futuras ocasiones.
Preocupaciones acerca de la situacin inmediatamente posterior a
la pandemia
Debe comprender que el cliente estar preocupado acerca de
la situacin y probablemente querr saber qu es lo que tene
que hacer o dnde tene que ir.
Conozca los planes existentes de preparacin para casos de
desastre.
Determine dnde estn y quines son los puntos focales
distritales o comunitarios para gestn de desastres.
Elabore planes de emergencia individuales familiares o
comunitarios.
Ponga a prueba esos planes mediante simulaciones (por
ejemplo, un simulacro de incendio).
Preocupacin por la seguridad de los seres queridos
Proporcione al cliente la informacin disponible acerca de las
fuentes y organismos que puedan ayudarle a localizar a los
miembros de su familia y a reunirse con ellos.
Enfermedades y afecciones, y necesidad de medicacin
La preexistencia de enfermedades y de trastornos mentales
y la necesidad de medicamentos pueden aumentar la
complejidad de la situacin a la hora de afrontar la crisis.
Las personas con antecedentes de problemas psicolgicos
pueden experimentar un empeoramiento de stos, lo que
difcultar an ms su capacidad para controlar sus reacciones
frente al desastre.
Las afecciones mdicas y mentales deben ser una prioridad.
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sOtras preocupaciones
Por ejemplo: debido a traumas anteriores, sentmientos de
vergenza y culpa, ansiedad por la prdida del hogar o las cosechas/
medio de subsistencia.
Haga un resumen de las preocupaciones.
Defna las necesidades ms inmediatas.
Proceda a prestar la ayuda prctca necesaria para atender
esas necesidades.
Recuerde en todo momento las tcnicas bsicas de orientacin y
asesoramiento.
Escuche.
Ayude al cliente a calmarse.
Ayude al cliente a establecer un orden de prioridades en sus
necesidades.
Ayude al cliente a atender esas necesidades utlizando los
recursos de que disponga.
Nota: Antes de que el cliente abandone la sesin, vuelva a
subrayar que se compromete a respetar la confdencialidad de la
informacin facilitada.
Fase 5: Reconstruir las redes sociales ........................30 minutos
Tras una pandemia o cualquier otra crisis o catstrofe, una de las
principales fuentes de bienestar es recuperar nuestros apoyos
sociales.
INSTRUCTOR:
D a los partcipantes los siguientes ejemplos de apoyo social:
fuentes primarias: la familia y la pareja;
apoyo espiritual: los religiosos y los grupos de creencias
religiosas;
apoyo emocional: otros clientes o personal encargado de las
operaciones de socorro/orientadores;
83
apoyo material: expertos en cuestones de dinero/vivienda,
etc.;
ayuda fsica;
apoyo informatvo.
En las situaciones con las que usted se ha encontrado, de qu tpos
de apoyo se dispona? Cmo utlizaba la gente ese apoyo?
Haba personas reacias a utlizar el apoyo disponible? En caso
afrmatvo, por qu cree usted que ocurra eso?
Cules son los obstculos que impiden a la gente utlizar el apoyo
disponible?
Cmo podemos animar a los clientes a que superen esos
obstculos?
Redes de apoyo social
INSTRUCTOR:
Explique que:
Es tl poner en contacto al cliente con otros sistemas de
apoyo, tales como la familia y la pareja. Anime al cliente a
hacer un buen uso de esos sistemas.
Podra ocurrir que la fuente de apoyo inmediatamente
disponible sea usted, el orientador u otro miembro del
personal encargado de las operaciones de socorro.
Cmo puede prestar apoyo un orientador sin convertrse en una
muleta emocional?
Analice las cosas que puede decir o hacer un orientador, que puedan
acabar provocando una excesiva dependencia por parte del cliente.
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sINSTRUCTOR:
Pausa: 20 minutos
servicios.
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Sesin 10: Afrontamiento en situaciones de
crisis
1. Representacin teatral
Dos situaciones para la representacin teatral ...........30 minutos
1. Pida a dos personas que interpreten la situacin siguiente:
esta es la quinta visita que un cliente hace a un orientador.
El orientador ha dejado que el cliente desarrolle una gran
dependencia de l/ella. El cliente empieza a ver al orientador
como a una muleta emocional.
2. Pida a dos personas que interpreten la situacin siguiente:
un cliente acude a un orientador en busca de ayuda. sta
es la quinta visita y el cliente empieza a depender de las
recomendaciones y consejos del orientador. El cliente exige
mucha atencin. Cmo puede el orientador recuperar el
control de las sesiones y dejar de ser una muleta emocional?
El resto del grupo deber observar y realizar observaciones con
respecto a lo que hay que hacer y lo que no hay que hacer a la hora
de proporcionar orientacin y asesoramiento para evitar que el
cliente acabe dependiendo emocionalmente del orientador.
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s2. Las seis fases del proceso
Fase 6: Ensear tcnicas de afrontamiento ... 3 horas 35 minutos
INSTRUCTOR:
Explique a los partcipantes que las tcnicas de afrontamiento
permiten:
- ayudar al cliente a reducir la ansiedad;
- reducir otras reacciones de malestar (fsico o psicolgico);
- ayudar al individuo a atravesar una situacin difcil.
Cules son las tcnicas de afrontamiento positvas y cules son las
negatvas?
Debata la cuestn en grupos y anote y las respuestas en el rotafolio.
A contnuacin, lea en voz alta lo siguiente
Tcnicas positvas de afrontamiento
hablar con alguien que pueda apoyarnos (amigo, familiar,
religioso, orientador);
obtener la informacin necesaria para nuestra situacin;
descansar;
realizar actvidades positvas que nos distraigan (deporte,
lectura, afciones);
comer alimentos saludables;
tener un discurso interior tranquilizador;
hacer ejercicio;
centrarse en hacer algo prctco;
practcar alguna tcnica de relajacin (respiracin profunda,
relajacin muscular);
hacer ejercicio con moderacin;
pasar tempo con otras personas;
tomarse un momento para respirar profundamente, cerrar los
ojos, rezar o practcar otras formas de meditacin.
87
Presente el material didctco 12: Signos de no afrontamiento
Explique a los partcipantes que el objetvo del orientador es hablar
de las tcnicas de afrontamiento positvas y negatvas con el cliente
para que ste:
se d cuenta de que puede elegir opciones ms saludables
para s mismo y para su familia;
se d cuenta de cundo est empezando a tener conductas
malsanas;
se sienta motvado a adoptar decisiones conscientes,
orientadas a alcanzar un objetvo con respecto a la forma en
que afronta la situacin;
sienta que controla el proceso de afrontamiento y de
adaptacin a las circunstancias difciles.
INSTRUCTOR:
Pregunte a los partcipantes si pueden aadir algo a la lista que
fgura en el material didctco 12
Explique a los partcipantes que ensear la fase 6 mediante la
representacin teatral.
Representacin teatral
El ejercicio siguiente permitr a los partcipantes comprender cmo
puede ser una situacin de pandemia, cmo afrontarla y cules
pueden ser las reacciones de los miembros de la comunidad cuando
se enfrentan a situaciones difciles.
Pida a los partcipantes que se dividan en grupos y asgneles los
siguientes papeles:
Orientador
Cliente adulto
Nio (de 5 a 8 aos) vinculado al adulto anterior.
Especialista en un rea que no sea la de la orientacin y el
asesoramiento (por ejemplo, vivienda, alimentacin, salud.
Observador
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sNota: Recuerde a los partcipantes que sus clientes sern
migrantes y miembros de la comunidad de acogida.
Nota: Este ejercicio puede crear un ambiente emocionalmente
cargado. Tendr que estar pendiente y hacer que los partcipantes
se centren especfcamente en ligar el ejercicio con la situacin en
sus comunidades.
Reparta el material didctco 13: Situacin de pandemia.
D tempo a los partcipantes a que lean el material y a que
pregunten sus dudas.
D a cada grupo 30 minutos para prepararse.
almuerzo
Despus del almuerzo, cada grupo har una representacin
teatral durante 15 minutos delante del resto de los
partcipantes segn lo explicado en el material.
Nota: El observador debe:
observar cmo responde el orientador a las cuestones que se
plantean;
tomar nota de las tcnicas utlizadas;
prestar atencin a si hay algn elemento cultural en concreto
que pueda infuir de algn modo en la situacin (comunidad
de acogida frente a comunidad migrante; orientador frente a
cliente, etc.);
proporcionar retroinformacin, tomando nota de las cosas
positvas y de las negatvas.
89
Material didctico 12: Signos de no
afrontamiento
consumo de alcohol o drogas
recluirse socialmente (amigos, actvidades sociales)
aislarse de la familia
reaccionar enojndose violentamente
agredir a los dems
amenazas
conducta hostl
insultar
ansiedad
depresin
miedos
tensin muscular
obsesiones/pensamientos no deseados
dolores y molestas
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temblores
problemas de sueo
debilidad fsica
problemas digestvos
cansancio
rabia
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Material didctico 13: Situacin de pandemia
Un nuevo tpo de gripe ha empezado a propagarse por distntos
pases del mundo. Algunos pases se han visto ms afectados que
otros. Esa gripe se transmite fcilmente de una persona a otra. La
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha declarado que hay una
pandemia.
Muchos pases de su regin han notfcado casos de esta gripe
en concreto. Segn informes de su pas, hay muchas personas
que sufren esta gripe. Los hospitales y los dispensarios no tenen
espacio sufciente para todas las personas afectadas por esta
enfermedad y nicamente acomodan a quienes corren peligro
de muerte. Segn informes, una de cuada cuatro personas est
enferma y el tres por ciento de stas mueren. Las autoridades
nacionales de salud han notfcado 20 defunciones y ms de 600
casos en todo el pas.
Est empezando a producirse pnico entre la poblacin, ya que hay
muchos rumores sobre cmo est extendindose la enfermedad.
Demandan informacin sobre la situacin y sobre cmo prevenir y
combatr la enfermedad.
Representacin teatral a:
Cul es su funcin como orientador/comunicador a la hora de
proporcionar informacin a sus clientes sobre cmo evoluciona la
situacin? Cmo se recopila y transmite esa informacin a los
clientes? Qu recomendaciones har a sus clientes?
algunos das despus
La situacin en su pas y los pases vecinos se est deteriorando.
La mayora de las empresas y de las sedes ofciales estn cerradas,
los alimentos escasean y los establecimientos de salud no pueden
prestar atencin a las personas infectadas debido a falta de
suministros y de profesionales sanitarios. Se estma que dos
millones de viajeros estn tratando de regresar a sus pases de
origen o de viajar a lugares ms seguros, lo que hace que los
sistemas de transporte mundiales se vean sometdos a una gran
presin.
91
Muchos aeropuertos, rutas ferroviarias y puntos fronterizos bien
estn cerrados o bloqueados debido a los trmites relacionados con
la pandemia que deben seguir las personas que quieren viajar.
Representacin teatral B:
Algunos de sus clientes empiezan a alarmarse. Le dicen que quieren
irse de la zona. Qu recomendara a esos clientes?
algunos das despus
Empieza a haber escasez de alimentos debido a defciencias en su
distribucin y en las infraestructuras de procesado de alimentos.
La escasez es partcularmente grave en su pas; las reservas de
alimentos son muy limitadas. Adems, los posibles efectos en las
cosechas inmediatas podran hacer peligrar an ms la seguridad
alimentaria.
Se ha producido una emigracin en masa de las zonas ms
gravemente afectadas de Asia sudoriental y frica. Se estma que
ms de diez millones de personas han emigrado.
La labor de desarrollo de una vacuna efcaz est dando resultados
y los medios de comunicacin han informado de que pronto habr
una vacuna disponible.
Los medios de comunicacin siguen informando con profusin sobre
la pandemia, pero en los pases gravemente afectados la difusin
de informacin se est viendo obstaculizada debido a que se ha
suspendido la distribucin de medios impresos.
Representacin teatral C:
Algunos de sus clientes empiezan a alarmarse. No tenen sufcientes
alimentos para comer. Qu recomendara a sus clientes?
algunos das despus
La agitacin social empieza a aumentar en algunos pases, a
medida que los efectos econmicos de la pandemia se dejan
notar en la capacidad de los ciudadanos para conseguir alimentos,
medicamentos y otros artculos bsicos.
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La adopcin de medidas de mbito comunitario para contener la
propagacin de la enfermedad, como por ejemplo evitar los lugares
pblicos, parece haber logrado ralentzar la transmisin del virus en
algunas zonas.
La OMS ha declarado que se ha desarrollado una vacuna para
combatr el virus, si bien la capacidad de produccin es sufciente
para responder a la demanda mundial. La OMS, en colaboracin
con los estados miembros y los laboratorios farmacutcos, ha
puesto en marcha la produccin mundial de una vacuna contra la
gripe pandmica. La capacidad de produccin aumenta a medida
que se establecen y certfcan ms centros de produccin de la
vacuna.
La oleada inicial de gripe pandmica empieza a calmarse al
aplicar intervenciones farmacutcas y no farmacutcas de forma
generalizada.
Representacin teatral D:
Algunos de sus clientes se han visto afectados por los desrdenes
pblicos y no tenen dinero para comprar medicamentos para los
miembros de su familia que estn enfermos, qu les recomendara?
Cuestones que han de responder todos los grupos
Cmo estn afrontando sus clientes la situacin? Desglose
la informacin por grupos (nios, personas mayores, mujeres,
hombres).
Cmo puede ponerse en contacto con sus clientes durante la
pandemia?
Cmo se protege a s mismo? En qu modo ayuda esto a
sus clientes? (por ejemplo, sirviendo de modelo de conducta).
Observa en el cliente apttudes de afrontamiento positvo?
Y de afrontamiento negatvo?
En el medio de esta pandemia con tantas restricciones
sanitarias, en que se recomienda evitar los lugares pblicos y
concurridos, cmo ha afrontado la poblacin la enfermedad
de sus familiares y la muerte?
93
Despus de la representacin teatral, pida a los partcipantes que:
refexionen acerca de sus sentmientos (pregunte al nio, al
adulto y al orientador);
expliquen lo que han sealado los observadores;
defnan los distntos tpos de reacciones y de problemas que
hayan surgido;
decidan qu puntos hay que mejorar;
expliquen qu han aprendido de esta representacin teatral;
resuman las principales conclusiones en el rotafolio.
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Material didctico 14: Ejemplos de intervenciones
Seguridad y tranquilidad (adultos)
Sra. Halimi, puedo asegurarles que las autoridades estn haciendo todo
lo que pueden para detener la propagacin de la enfermedad. No estoy
seguro de que hayan logrado contenerla, pero aqu el riesgo es menor,
si seguimos las recomendaciones que nos han dado. Le preocupa la
seguridad de su familia en este momento?
Seguridad y tranquilidad (nios)
Ese seor est tan afigido que no logra calmarse. Algunas personas
tardan ms que otras en tranquilizarse. Ahora vamos a buscar a alguien
que le ayude. Recuerda que si te sientes triste o disgustado, puedes
hablar con alguien de ello; tambin puedes dibujarlo o escribir acerca del
tema, vale?
Ejemplos de preguntas
Puedo preguntarle cul ha sido su experiencia? Dnde estaba usted
durante la crisis? Le han herido? Vio a alguien herido? Tuvo miedo?
Enumerar las necesidades y las preocupaciones
Puedo preguntarle cul ha sido su experiencia? Dnde estaba usted
durante la crisis? Le han herido? Vio a alguien herido? Tuvo miedo?
Listng needs and concerns
Tiene algn problema de salud que necesita atencin en este momento?
Necesita algn medicamento del que no disponga?
Estaba recibiendo atencin mdica antes de que se produjera esta
situacin?
Mujeres: posibilidad de embarazo?
Hay alguna otra cosa que le preocupe?
Tiene alguna otra pregunta/preocupacin/petcin?
Ejemplo de cmo empezar una conversacin:
Hola, mi nombre es _________ y trabajo con___________
proporcionando orientacin y asesoramiento. Me gustara preguntarle
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cmo se encuentra y si puedo ayudarla en algn modo. Es ahora
un buen momento para que hablemos? Puedo preguntarle su
nombre?
Sra. Walidi, necesita que le traiga algo antes de que empecemos a
hablar?
En este ejemplo, usted se presenta; dice lo que hace y a qu
organizacin representa. Pregunte al cliente si puede hablar con
l y dirjase a ste de acuerdo con las normas de cortesa de su
cultura (por ejemplo, aunque un adulto le d su nombre de pila,
quiz sea culturalmente ms adecuado aadir Seora o Seor
para dirigirnos a ste). Preste atencin al cliente y cntrese en
ste. Averige si tenen alguna necesidad urgente (por ejemplo,
una enfermedad) antes de entrar en ningn tema. Las afecciones o
preocupaciones mdicas son prioritarias en tales situaciones.
Si va a tratar con un nio que est acompaado por su padre, su
madre o un tutor, deber pedir autorizacin antes de dirigirse a ste.
Si no es posible, entonces lo prioritario es poner en contacto al nio
con alguien que pueda ocuparse de l.
En el caso de un nio acompaado por un adulto que le ha dado
autorizacin para hablar con l, podra decir lo siguiente:
Hola Dina, soy ____________ y estoy aqu para tratar de ayudarte
a t y a tu familia. Quieres que te traiga algo?
Pngase al nivel de los ojos del nio, pero no se acerque demasiado.
No haga promesas (por ejemplo, con juguetes o juegos) que no est
seguro de poder cumplir.
En el caso de un nio que est solo, podra decir lo siguiente: Hola,
mi nombre es __________. Estoy aqu para tratar de ayudarte.
Cmo te llamas? Dina? Dina, puedes decirme dnde est tu
familia? Con quin has venido? Dnde estn ahora? Quieres
que te traiga algo? Puedo ayudarte a encontrar a tu familia?
Orientadores
Anime a los miembros de su comunidad a que, ante una crisis,
elaboren planes de emergencia especfcos para su familia. Pida a
los cabeza de familia que estudien con su familia qu es lo que hay
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sque hacer en una situacin de emergencia: establecer un punto de
encuentro para los miembros de la familia, decidir quin ir con quin
(el nio A ir con el adulto A y as sucesivamente). En el caso de que la
familia deba ir a lugares que no conoce, es importante que se decida un
punto de encuentro especfco en el supuesto de que se separe.
3. Resumen del da
INSTRUCTOR:
Resuma los puntos principales tratados durante el da.
observacin que hacer.
Instructor. Reparta los Post-It y pida a los partcipantes que
escriban en ellos algo nuevo que hayan aprendido en la sesin.
Recoja las respuestas y pngalas en el rotafolio. Lalas en voz
alta posteriormente para cerciorarse de que los partcipantes han
comprendido el material.
Objetvos alcanzados en el tercer da
Ahora los partcipantes deberan saber cmo:
responder a las necesidades y preocupaciones inmediatas del
cliente.
prepararse para una pandemia o una crisis.
utlizar con efcacia las tcnicas de orientacin, asesoramiento y
comunicacin.
defnir el afrontamiento positvo y enumerar los signos de no
afrontamiento.
Nota:
Recuerde informar a los partcipantes de lo que se ha dispuesto
para la prxima sesin.
sesin.
Pida a los partcipantes que realicen alguna tarea. Utlizando
la lista de prestadores de servicios y sus datos de contacto (del
segundo da), cumplimente la informacin que ya tene y aada a
la lista otros contactos que, en su opinin, podran resultar tles
para su familia o su comunidad.
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Cuarto da
Programa
Sesin 11
8:30 8:45 1. Bienvenida y repaso del tercer da
8:45 9:00 2. Duelo y rabia
9:00 9:20 3. Duelo: Representacin teatral
9:20 10:20 4. Cmo afrontar la rabia
10:20 11:20 5. Velar por el bienestar del orientador
11:20 11:40 Pausa
Sesin 12
11:40 12:00 Evaluacin
12:00 12:25 Fin del curso
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Cuarto da: Objetivos
Saber proporcionar asistencia prctca a travs de orientacin
y asesoramiento.
Saber reconocer las tcnicas de afrontamiento positvo y
saber cmo utlizarlas.
Saber intervenir efcazmente con clientes que no estn
afrontando bien la situacin.
Saber llevar a cabo una sesin completa de orientacin y
asesoramiento.
Confeccionar una lista de prestadores de servicios.
Saber cuidarse a s mismo.
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Sesin 11: Duelo y rabia
1. Bienvenida y repaso del tercer da .........................15 minutos
INSTRUCTOR:
Vuelva a dar la bienvenida a los partcipantes.
Pregunte si alguien tene alguna pregunta acerca del tercer da.
Presente el programa del cuarto da.
Explique cules son los objetvos del cuarto da.
2. Duelo y rabia .........................................................15 minutos
Nota: En esta parte del curso es importante que tengamos tacto con
los partcipantes que puedan haber tenido experiencias recientes de
duelo, pues puede ser un tema difcil de tratar.
INSTRUCTOR:
Explique lo siguiente:
Las reacciones ante la muerte pueden ir del silencio al llanto, la
tristeza, la rabia, el pesar y la culpa. Pueden ser intensas. Todas esas
respuestas son manifestaciones saludables de dolor. Con el paso del
tempo ese dolor suele remitr y entonces es posible volver a centrarse
en los aspectos positvos de la vida.
Pida a los partcipantes que den ejemplos de cmo se expresa el dolor
y la aficcin en sus sociedades y de cules son sus rituales.
Escriba las respuestas para poder referirse a ellas.
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sReparta el material didctco 15: Encauzar el duelo
3. Duelo
Representacin teatral .............................................20 minutos
Pida dos voluntarios y dles cinco minutos para preparar la siguiente
situacin: el cliente es un hombre que ha perdido a su esposa. Se
trata de una primera sesin. Aplique las tcnicas de orientacin
y asesoramiento para ayudar al cliente a comprender el proceso
del duelo y a averiguar qu ayuda que necesita para los dems
miembros de su familia.
El resto del grupo observa; comenta acerca de las tcnicas utlizadas
y de cmo canalizar el dolor.
INSTRUCTOR:
Explique lo siguiente: Puntos que hay que recordar con respecto al
duelo:
Trate al paciente que afronta un proceso de duelo con
dignidad, respeto y compasin.
Cada persona tene una reaccin de duelo diferente, incluso
dentro de la misma familia o sociedad.
No hay un modo mejor o peor de expresar el duelo.
El riesgo de abuso de sustancias (drogas, alcohol, tabaco)
aumenta cuando se sufre la muerte de alguien. Est alerta y
ofrezca recursos que permitan ayudar en ese aspecto.
No presione a nadie para que hable de su experiencia.
Siempre y cuando sepa que hay alguien para ayudarle, el
cliente acudir a usted cuando est preparado.
Los nios no manifestan necesariamente su duelo todo
el tempo. Es posible que lleven a cabo sus actvidades
cotdianas de forma normal y que jueguen, pero sufren la
prdida con la misma intensidad que cualquier otro miembro
de la familia.
Las emociones intensas van y vienen en oleadas, y las
experiencias traumtcas pueden desencadenar reacciones en
el cuerpo que pueden ser intensas y alarmantes.
101
A menudo la gente recurre a prctcas religiosas y espirituales
en momentos difciles.
Nota: Puede ocurrir que orientador no comparta las creencias del
cliente, pero debe seguir prestndole apoyo pese a ello.
Explique los partcipantes que deben conocer algunos de los
miembros de las comunidades religiosas o espirituales de su zona y
los alrededores, o bien tener a mano los datos de contacto de esas
personas para poder derivar al cliente.
4. Cmo afrontar la rabia ..........................................1 hora
TRaINER:
Los partcipantes han de ser conscientes de que muy a
menudo el cliente se rebela contra su situacin. Esto hace
que hace que corra el riesgo de maltrato, abandono, estrs o
enfermedad.
La rabia no siempre se manifesta en voz alta y con arrebatos
de violencia. Puede observarse en personas que se muestran
retradas, silenciosas y fras, han dejado de comer o dormir, o
comen y duermen demasiado, y estn siempre irritables.
Los nios tenen difcultades a la hora de expresar la rabia,
pues temen poder ser abandonados. En consecuencia, la
ocultan con los adultos, atacan a otros nios, se autolesionan,
dejan de comer o sufren regresiones de la conducta.
Presente el material didctco 16: Canalizar la rabia
Pida a los partcipantes que:
animen a sus clientes a que creen una red de apoyo con
personas a quienes puedan recurrir cuando necesiten hablar
con alguien;
expliquen a sus clientes que encontrar a alguien con quien
puedan expresarse les ayudar a mantener la rabia bajo
control;
la red de apoyo debe estar integrada por personas que sean
honestas con el cliente y le digan lo que necesita escuchar y
no lo que quiere or.
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sEsas personas han de ser:
fables
honestas
dignas de confanza
responsables
ntegras

El cliente puede encontrar a esas personas entre sus amigos
y familiares, en un albergue, en su orientador, entre los jefes
religiosos, los lderes de la comunidad y los programas o servicios
comunitarios.
5. velar por el bienestar del orientador .....................1 hora
INSTRUCTOR:
Explique lo siguiente:
A menudo los orientadores se centran en los problemas
de los dems y no se ocupan de sus propias necesidades.
Esa desatencin ha dado lugar a tasas elevadsimas de
alcoholismo, depresin, miedo y suicidio entre stos.
Un orientador agotado, desgastado y mermado en sus
capacidades no puede proporcionar un tratamiento efcaz.
La prctca de la orientacin y el asesoramiento tambin
puede provocar agotamiento emocional, aislamiento,
impotencia, aires de grandeza, depresin, traumatzacin
indirecta, preocupacin, pesar y aficcin, y un amplio
espectro de miedos y temores.
Los orientadores pueden introducir tensiones innecesarias sus
relaciones personales, si estn constantemente pensando en
los problemas de sus clientes.
Las exigencias emocionales de su trabajo, el
desencadenamiento ocasional de los propios confictos del
orientador cuando un cliente se presenta con problemas
similares a los que ste afronta en su vida, puede ser difcil de
soportar durante largos periodos de tempo.
Todo ser humano necesita mantener la fe y la esperanza,
y eso es lo que hay que infundirle al cliente, aun en las
situaciones ms terribles.
103
A los orientadores les puede costar dejar trabajo en la ofcina.
A veces adentrarse con el cliente en las profundidades de su
desesperacin puede ser deprimente.
Qu puede hacer el orientador
El objetvo del orientador es aprender a tratarse bien a s
mismo.
Debe aprender a conocer cules los signos mediante los
que su cuerpo expresa que est haciendo demasiado (por
ejemplo, tensin en los hombros, dolor de espalda, dolor de
estmago, tensin en las sientes, etc.). Cuando esto ocurre
ha de darse un respiro.
Debe aprender a respirar profundamente.
Debe comer adecuadamente y beber agua (hablar da sed).
Mantenga la distancia con personas que podran estar
enfermas.
Mantenga la distancia social con las personas a quien
proporciona orientacin y asesoramiento.
Cuente con una red de apoyo de personas con quienes pueda
hablar cuando se sienta estresado o abrumado.
Tenga a punto un plan de emergencia actualizado para su
familia y cercirese de que su familia sabe qu es lo que tene
que hacer en caso de emergencia.
Entre en un programa de seguimiento de orientadores,
integrado por un grupo de orientadores capaces de prestarse
apoyo y ayuda en situaciones difciles.
Haga ejercicio con regularidad (caminar, correr, etc.), en
especial, al fnal de cada da. Cuando termine de trabajar
debe darse un momento para analizar cmo ha sido su
da con el fn de poder dejarlo atrs antes de empezar a
descansar.
INSTRUCTOR:
Inicie un debate con el grupo de donde salgan ideas que permitan a
cada individuo preparar un plan de autoasistencia. D 15 minutos
a los partcipantes para elaborar su propio plan, una vez que haya
terminado el debate. Pida a los partcipantes que se presenten
como voluntarios para explicar alguna de sus ideas.
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Material didctico 15: Canalizar el duelo
Lo que hay que hacer
Tranquilizar al cliente y explicarle que el dolor que siente es
normal y comprensible.
Cuando nos reframos a las personas fallecidas, hacerlo por su
nombre.
Explicar al cliente que es probable que siga sintndose triste,
solos y enojado durante algn tempo.
Explicar al cliente que si despus de unos meses sigue
teniendo sentmientos de dolor o depresin, debe consultar a
un religioso o a un especialista en el manejo del duelo.
Dar a los nios y los adolescentes alguna va de escape, por
ejemplo dibujar, escribir, leer o, sencillamente, intmidad, ya
que es posible que no sean capaces de expresar su tristeza de
un modo en que el orientador pueda comprender.
Cosas que no hay que decir
S cmo se siente.
Seguramente ha sido para bien.
Ahora est mucho mejor.
Le haba llegado su hora.
Al menos se fue rpidamente.
Hablamos de otra cosa?
Lo superar.
Usted es lo bastante fuerte para superarlo.
Pronto se sentr mejor.
Al menos usted est vivo.
Podra ser peor; todava le queda un hermano/hermana/uno
de sus padres.
Todo ocurre por una razn.
No se nos da ms de lo que podamos soportar.
Algn da tendr la respuesta.
Ahora usted es el hombre/la mujer de la casa (a un nio).
105
Material didctico 16: Encauzar la rabia
La rabia no es una respuesta automtca.
Las situaciones de dolor y estrs pueden desencadenar una
reaccin de rabia.
Los pensamientos que conducen a sentmientos de rabia
suelen ser del tpo siguiente:
- pensamientos de culpa: culpar a los dems por herirnos
de manera deliberada e innecesaria;
- creer que otras personas estn quebrantando
deliberadamente las normas de toda conducta razonable y
adecuada;
- creer que uno est siendo perjudicado o atacado, lo cual
desencadena una respuesta de lucha o huda en nuestro
organismo, que provoca rabia.
Es posible que durante una pandemia o una crisis la gente se
sienta atacada (justfcada o injustfcadamente). Qu puede
hacerse en una situacin as? Hay que encontrar el modo de
distraer sus pensamientos. Si podemos canalizar esa energa
hacia algo positvo, como por ejemplo encontrar y organizar
un lugar donde vivir, buscar alimento y vestdo, ocuparse de
las personas ms vulnerables o prestar apoyo a los dems,
entonces el individuo tendr otra cosa en que centrar su
mente.
Tambin podemos explicar al cliente, una vez que se haya
calmado lo sufciente para escuchar, que la rabia es una
respuesta normal ante la situacin. A contnuacin, podemos
proponerle que examine sus pensamientos con el fn de hacer
que sean ms productvos y le sirvan de ayuda en la situacin
en que se encuentra. Algunas ideas que puede sugerir son las
siguientes:
- enfadarse no solucionar el problema.
- con mi rabia no puedo cambiar a los dems; lo nico que
consigo es enojarme.
- puedo afrontar esta situacin aunque no me guste.
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s Tambin es muy tl tranquilizar a las personas que sienten
rabia y hacer que se responsabilicen de sus necesidades en
ese momento.
Decirle a alguien que no se enfade raramente sirve para algo.
Es mucho mejor pedir al cliente que respire hondo y se centre
en sus necesidades, con el fn de superar la difcil situacin
en que se encuentra. Al hacer eso, el cliente desarrolla y
fomenta un sentmiento de vala personal, y puede, a su vez,
ayudar a otros a canalizar esa emocin de un modo ms
positvo.
Recuerde: podemos transmitr tranquilidad a los dems del modo
siguiente:
mantenindonos tranquilos nosotros mismos;
asegurando al cliente que los sentmientos que tene son
vlidos;
escuchando de manera respetuosa y actva.
Preguntas que se puede hacer al cliente sobre la manera en que
canaliza la rabi
Sabe usted por qu est tan furioso?
Estn sus relaciones laborales y familiares dominadas por el
estrs, la rabia y el conficto?
Pierde los estribos con su cnyuge, sus hijos, sus amigos o
sus compaeros de trabajo?
Tiene pensamientos de rabia frecuentemente?
Suele lamentar su conducta frecuentemente?
Se siente culpable por sentr rabia?
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Sesin 12: Conclusin del curso
Evaluacin .................................................................30 minutos
Pida a los partcipantes que cumplimenten el cuestonario de
evaluacin del curso de capacitacin, que debern devolver al
instructor.
Ponga fn al curso de capacitacin preguntando a los
partcipantes si tenen alguna pregunta u observacin que
hacer.
Reparta los certfcados de asistencia entre los partcipantes
que hayan asistdo los cuatro das que ha durado el curso.
Palabras de despedida.
109
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Conclusiones
Desarrollar habilidades de orientacin y asesoramiento requiere
tempo y prctca. Muchos de nosotros recurrimos a la orientacin y
el asesoramiento en nuestra vida cotdiana: en situaciones difciles,
tratamos de ayudar a los amigos y la familia a encontrar soluciones.
Muchas de esas habilidades son las mismas que utlizamos al
orientar y asesorar a un individuo en una pandemia.
Trate de imaginar qu es lo que le gustara que alguien le dijese e
hiciese por usted si se encontrase en una situacin similar. Cmo le
gustara que le trataran? Haga lo mismo por los dems.
Quisiramos volver a recalcar el tema de la confdencialidad:
nunca debe comentarse con otras personas lo que alguien nos
haya contado de manera confdencial. Aun cuando crea que
otras muchas personas tenen la misma informacin que usted
sobre el cliente, NO debe hablar de ello en ningn caso, pues
no le concierne. La discrecin es fundamental. La relacin que
mantenemos como orientador con un individuo se basa en gran
medida en la confanza. Gnese esa confanza cumpliendo sus
promesas y manteniendo la confdencialidad.
Por ltmo, recuerde que todo individuo tene una gran necesidad
de tener un sentmiento pertenencia y de sentrse valorado. Ese
principio debe regir su interaccin con todas las personas a quien
oriente y preste apoyo.
Cuando se encuentre en una situacin real y tenga que hacer frente
a la rabia, el duelo y la ansiedad de otras personas, busque apoyo
para s mismo. Cudese y proteja SU bienestar. No podr ayudar
a otras personas si no se encuentra bien. Trate de encontrar un
compaero o un grupo de compaeros con los que pueda relajarse
y encontrar consuelo y tranquilidad. Ello le permitr recuperarse
para poder seguir ayudando a los dems.
111
Evaluacin del curso de capacitacin
Evale los resultados obtenidos del curso con respecto a las
cuestones siguientes.
1. Mayor comprensin de lo que es la orientacin y el asesoramiento
muy satsfecho satsfecho insatsfecho
2. Mayor comprensin de los objetvos de la comunicacin, la
3. Cmo mantener la confdencialidad
4. Mayor comprensin de lo que es una pandemia
5. Cmo adoptar medidas efcaces para ayudar a los clientes en una
crisis
6. Conocer los derechos y atribuciones de todas las personas
concernidas
7. Cree que est mejor preparado para proporcionar orientacin y
asesoramiento? Por qu? Por qu no?
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s8. Cree que este curso le ha aportado conocimientos tles para su
trabajo o cargo?
Por qu? Por qu no?
9. En su opinin, qu partes del curso le han sido menos tles?
10. Si usted tuviera que impartr el curso, qu hara para mejorarlo?
113
Bibliografa
Davis, M., E. Eshelman y M. McKay
1995 The Relaxaton and Stress Reducton Workbook, 5
Edicin. New Harbinger Publicatons, Inc. CA.
Natonal Child Difcult Stress Network and Natonal Center for PTSD
No date Psychological First Aid: Field Operatons Guide, 2
Edicin.
OIT et al.
2005 Directrices marco para afrontar la violencia laboral
en el sector de la salud Manual de formacin.
Organizacin Internacional del Trabajo, Consejo
Internacional de Enfermeras, Organizacin Mundial de
la Salud e Internacional de Servicios Pblicos.
OMS
2008 Pandemic infuenza preparedness and mitgaton in
refugee and displaced populatons: WHO guidelines for
humanitarian agencies, 2 Edicin, Ginebra.
2005 Diez cosas que hay que saber sobre la gripe pandmica.
OMS, octubre. htp://www.who.int/csr/disease/
infuenza/pandemic10things/es/index.html.
2005 Efectve Media Communicaton during Public Health
Emergencies A WHO Field Guide. OMS. B
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115
Glosario
Aconsejar Dar consejos; recomendar una decisin con
relacin a la adopcin de decisin o una
actuacin.
Aficcin Sufrimiento profundo provocado por la prdida
(a menudo la muerte) de alguien o algo.
Afrontamiento Hacer frente de forma satsfactoria a
determinadas situaciones o hechos.
Angusta Desasosiego o sufrimiento mental o fsico
provocados por una experiencia adversa.
Situacin de necesidad desesperada.
Cliente Persona que recibe los servicios profesionales de
una persona u organizacin.
Competencia Habilidad especial en un mbito determinado,
adquirida mediante formacin o prctca.
Comunicacin Transmitr conocimientos acerca de algo;
intercambio de informacin, utlizando un
sistema comn de smbolos, signos y conducta,
ya sean verbales, no verbales (vase lenguaje
corporal) o en forma escrita.
Confdencialidad Mantener en secreto la informacin facilitada por
un cliente.
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sCuidador (o persona que presta asistencia) Persona que
cuida a otra persona, siendo sta un menor,
un enfermo, una persona discapacitada o una
persona mayor.
Derivar Enviar o dirigir a alguien a otro rgano o entdad
para que reciba tratamiento, ayuda, informacin.
Emocin(al) Sentmiento intenso o sentmientos o reacciones
instntvas.
Empata Capacidad para comprender y compartr
sentmientos o emociones de otra persona.
Enfermedad Dolencia, afeccin que infuye en el
funcionamiento del organismo; proceso
patolgico.
Enfermedad Es aquella que tene un inicio repentno y con
Aguda sntomas graves, y es de corta duracin.
Enfermedad Enfermedad de larga duracin o de recurrencia
Crnica frecuente.
Entrevista Reunin con otra persona en que sta
proporciona informacin.
Epidemia Propagacin repentna o rpida de una
enfermedad.
Estrs Tensin y presin psicolgica o emocional.
Gripe Enfermedad que afecta a las vas nasales, la
garganta y los pulmones, provocada por el virus
de la gripe.
Higiene Condiciones y prctcas que promueven la buena
salud.
117
Lenguaje Proceso mediante el cual la informacin relatva
corporal a los sentmientos y emociones se transmite sin
utlizar la lengua hablada, sino mediante gestos,
la posicin del cuerpo, las expresiones faciales y
otras seales no verbales.
Morbilidad Cosas relacionadas con la muerte o la
enfermedad.
Mortalidad Nmero de defunciones habidas en un momento
dado en un lugar determinado.
Orientacin y La orientacin y el asesoramiento consiste
Asesoramiento en ayudar a alguien a superar los problemas
psicolgicos, sociales o personales.
Pandemia Enfermedad que empieza en un lugar y se
propaga por todo el mundo.
Proceso Serie de acciones u operaciones concebidas para
un fn.
Proveedor de Organizacin o persona que ofrece asistencia.
servicios
Refugio Algo que proporciona cobijo o proteccin.
Ritual Ceremonia en que se realizan una serie de
acciones en un orden determinado.
Sesin plenaria Reunin a la que asisten todas las personas que
tenen derecho a estar presentes.
Trauma Estado mental o emocional alterado debido
a una situacin de crisis o estrs psicolgico,
emocional o fsico.
Virus Germen minsculo (diminuto) que puede
provocar desde enfermedades poco graves, como
el resfriado comn, a enfermedades muy graves.
Los antbitcos no funcionan contra los virus.
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Documento descargado de http://www.aecs.es el 18/04/2010. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Comunicacin de malas noticias: perspectiva enfermera.
R Mirn Gonzlez
Rev Esp Com Sal. 2010;1(1): 39-49 39
Revisin
Comunicacin de malas noticias: perspectiva
enfermera.
Breaking bad news: nursing perspective.
R Mirn Gonzlez
1*
Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de Almera.
Fecha de recepcin: 15/10/2009 Fecha de aceptacin: 23/01/2010
Resumen
Introduccin: La Comunicacin de Malas Noticias (CMN) por parte del profesional sanitario ha sido
uno de los principales retos en las ltimas dcadas. Esto es debido a una mayor demanda de
informacin por parte de los pacientes y una percepcin de inseguridad del colectivo sanitario a la
hora de abordar dicha comunicacin. Mientras que al colectivo mdico se le daba la responsabilidad
de la CMN, enfermera empezaba a ser valorada como una pieza valiosa que poda ser
aprovechada. Objetivos: Identificar las funciones de mdicos y enfermeros en la CMN. Determinar
cul debe ser la actuacin ante la CMN. Metodologa: Revisin bibliogrfica de publicaciones
comprendidas entre 1999 y 2009. Resultados: Anlisis de un total de 20 artculos. Discusin:
Enfermera ha ganado importancia en la CMN debido a su gran conocimiento sobre el paciente,
incluso hay autores que ha llegado a plantear que sean ellos quienes realicen esta comunicacin.
Otros autores apoyan que la CMN es un proceso multidisciplinar que debe ser afrontado por aquel
que tenga mayor informacin sobre el paciente y su proceso de salud. Se han encontrado varios
protocolos para abordar la CMN como son: SPIKES, ABCDE y otros adaptados. Conclusiones:
La CMN es un proceso multidisciplinar donde la enfermera es una pieza fundamental que sirve de
apoyo tanto para el paciente como para otros profesionales. Pero con los nuevos cambios, la
enfermera se ve muchas veces obligada a iniciar una CMN y podra beneficiarse de los protocolos
que se han creado para tal fin por otras disciplinas.
Palabras clave: noticias, comunicacin, enfermera.
Abstract
Introduction: Braking bad news for health professionals has been one of the major challenges in
recent decades. This is due to increased demand for information from patients and a sense of
insecurity from the health professionals to address such communication. While the physician group
was given the responsibility of breaking bad news, nursing began to be appreciated as a valuable
piece that could be exploited. Aims: Identify the role of doctors and nurses on breaking bad news.
Determine how to break bad news. Methodology: Literature review between 1999 and 2009.
Results: Analysis of a total of 20 articles. Disscusion: Nursing has increased importance into the
breaking bad news in accordance with their great knowledge of the patients, even some authors who
have come to argue that they are the ones who carry this communication out. Other authors support
the breaking bad news like a multidisciplinary process that must be faced by those who have more
information about the patient and their health. Various protocols have been found to address the
breaking bad news: SPIKES, ABCDE and other methods. Conclusion: Breaking bad news is a
multidisciplinary process where nursing is a key element which supports the patient and other
professionals. But with the new changes, nursing is often required to initiate in breaking bad news,
then they could benefit from the protocols that have been created for that purpose by other
disciplines.
Key words: news, communication, nursing, disclosure, truth disclosure.

*
Correspondencia: rubenmg@gmail.com
R Mirn Gonzlez
Rev Esp Com Sal. 2010;1(1): 39-49 40
Introduccin
Hoy en da vivimos en una sociedad donde podemos encontrar en cualquier contexto malas
noticias; en el telediario, la prensa, el trabajo, la familia, los amigos y esto nos est creando una
desensibilizacin hacia desgracias ajenas. Pero esto cambia cualitativamente cuando hablamos de
la salud de uno mismo, de algn familiar o amigo, ya que nos va a afectar de una forma nica y
personal.
Desde el punto de vista sanitario, el concepto de mala noticia (MN) ms aceptado es el de
Buckman: la que va a cambiar de forma grave o adversa las perspectivas del paciente sobre su
futuro
1
. Otra definicin ms completa es la de Ptacek que las define como toda comunicacin
relacionada con el proceso de atencin mdica que conlleva la percepcin de amenaza fsica o
mental, y el riesgo de ver sobrepasadas las propias capacidades en funcin del estilo de vida
establecido, existiendo objetiva o subjetivamente pocas posibilidades de afrontamiento negativos de
reciente suceso
2
.
Autores como Almanza Muoz han entendido la comunicacin de malas noticias (CMN) desde el
punto de vista de la adaptacin y nos habla que existe un vnculo entre recibir malas noticias y el
despliegue de la capacidad de Coping
3
, el cual es el enfrentamiento a una dificultad inusual en una
situacin en la cual el desarrollo de nuevas estrategias y la instrumentacin de nuevas conductas es
requerida
4
.
A la vez, esto est introducido dentro del marco comunicacional, que en las ciencias de la salud va
mas all de la simple transmisin de informacin considerndose como el arte y la tcnica de
informar, influir y motivar a pblicos individuales, institucionales y colectivos sobre temas
relacionados con la salud(Healthy People, 2010).
Como podemos ver, al hablar de CMN estamos ante un hecho complejo que necesita un abordaje
integral por parte del profesional que est implicado, ya que se tratan conductas humanas que no se
caracterizan precisamente por su sencillez.
Por lo tanto, el profesional sanitario, debe tener los conocimientos y entrenamiento necesarios para
tal intervencin. Ante esta incertidumbre, se empez a publicar respecto al tema; as una revisin
bibliogrfica publicada en 1998 por Almanza Muoz
5
que abarca literatura sobre CMN desde 1978,
nos muestra cmo la mayora de publicaciones eran realizadas por mdicos ante la frustracin de
una falta de preparacin en dicho campo. De este modo,, ya empezaba a surgir la creacin de
talleres a nivel de pregrado y posgrado, ya que se vea que esta habilidad no mejoraba con el paso
del tiempo, sino que era necesario un conocimiento y entrenamiento. Adems cada vez haba ms
pacientes que queran conocer sus condiciones mdicas, an en estado terminal, y empezaban a
surgir las primeras demandas legales hacia el colectivo mdico.
R Mirn Gonzlez
Rev Esp Com Sal. 2010;1(1): 39-49 41
La CMN estaba centrada principalmente en el paciente y en el mdico, y el autor ya inferenciaba
que esto se expandira hacia la concepcin de calidad de vida de la persona y a su satisfaccin
sobre los servicios de salud.
Respecto al personal de enfermera, se asuma que eran los que mayor contacto y cercana tenan
con pacientes y familiares, y que eran quienes afrontaban las actitudes de negacin y evasin de
los enfermos sobre su diagnstico, se reflejaba por tanto la necesidad de formar hacia el manejo de
dichas actitudes.
As, Almanza Muoz conclua ese estudio de 1998 diciendo se estaba creando un campo de
conocimiento propio que va ganando terreno tanto a nivel del curriculum mdico como en la prctica
clnica cotidiana a nivel del grupo mdico y de enfermera y con la participacin creciente de todo el
equipo de cuidados psicosocial.
Objetivos
Debido a este inters creciente bibliogrfico y asistencial, se han planteado los siguientes objetivos:
1. Identificar las funciones de mdicos y enfermeros en la CMN.
2. Determinar cul debe ser la actuacin ante la CMN.
Metodologa
Se ha realizado una revisin bibliogrfica de los artculos publicados entre 1999 y 2009 llevada
acabo por bases de datos espaolas (cuiden plus, enfispo, lilacs e IME) con los descriptores:
comunicacin y noticias. Se emple malas noticias y noticias negativas pero daba resultados
incluidos en los primeros.
Debido a la escasez de publicaciones en lengua espaola se hizo un barrido de bases de datos
internacionales (Cinahl, Medline acceso ovid y pubmed) donde se utilizaron los descriptores:
communication, bad news, truth disclosure y nursing. En el caso de las bases internacionales
el nmero de publicaciones en lengua inglesa se disparaba, se aplic perfiles de bsqueda ms
especficos y lmites como la publicacin entre 99-09 e idioma espaol.
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Resultados
Los resultados de los perfiles de bsqueda se pueden ver en la tabla 1. Se seleccionaron aquellos
artculos que podran responder los objetivos del estudio. Debido a la falta de acceso a algunas
revistas y a la repeticin de artculos en las diferentes bases, se obtuvo un total de 34 publicaciones,
de las cuales, se seleccionaron 20 para la siguiente revisin bibliogrfica.
De los 20 artculos, 14 son escritos por mdicos mientras que se encuentran 6 por enfermeros. Y
respecto al tipo de estudio hay 17 que son artculos descriptivos basados en exposicin
bibliogrfica, 2 estudios cualitativos y 1 cuantitativo.
Discusin
Funcin mdica y enfermera en la CMN
Es de especial inters determinar quin es la persona ms indicada para la CMN. Siempre se ha
considerado esta intervencin como una parte desagradable pero necesaria del ejercicio de la
medicina
6
por lo que siempre se le ha dado mucha importancia a la formacin de los mismos. Ana
Sobrino Lpez
7
nos cuenta que sea el profesional que atiende directamente al paciente y el que
tenga mayor informacin sobre el proceso y las alternativas teraputicas quien deba de comunicar
la noticia, adems puede hacerse solo o con ayuda de otros profesionales de su equipo.
BASES DE DATOS ESPAOLAS
PERFIL DE BSQUEDA
Cuiden + EnFisPo Lilacs IME
E S E S E S E S
Comunicacin AND Noticias 28 9 2 1 10 5 17 6
BASES DE DATOS INTERNACIONALES
PERFIL DE BSQUEDA
MEDLINE
(PubMed)
MEDLINE
(Ovid)
CINAHL
E S E S E S
Communication AND Bad news 404 - 277 - 184 9
Truth disclosure AND Nursing 1077 - 7 5 398
Truth disclosure AND Bad news 33* 8* 214 28 19 4
Lmite: Espaol.
Truth disclosure 34 8 3 0
E = Encontrados / S = Seleccionados / *Revisiones
Tabla 1. Resultados de la bsqueda.
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Rev Esp Com Sal. 2010;1(1): 39-49 43
Esta concepcin ha ido cambiando con el paso de los tiempos con la incorporacin de ms
profesionales al campo de la salud, donde las funciones asistenciales se han dividido en un mayor
nmero de personas. As M Luz Bascun
8
expresa que no son los mdicos quienes pasan ms
tiempo con l (paciente) el paciente y sus familiares frecuentemente consultan las mismas
interrogantes a distintos profesionales por lo que el equipo de salud debe definir de antemano
quienes se harn cargo de esta tarea.
Esta misma autora realiz un estudio descriptivo mediante grupos focales de mdicos que
trabajaban en hospitales de Chile
9
, en uno de estos grupos se manifestaba que es problemtico
que distintos profesionales informen al paciente porque pueden haber contradicciones. Se
empezaba a ver la preocupacin de que las MN fueran dadas por otros profesionales, por lo que la
autora propona que la coordinacin y definicin de roles dentro del equipo de salud sea un desafo
ineludible.
Una revisin bibliogrfica realizada por Michael Farrel
10
en 1999, encontr autores que hablaban de
las enfermeras como una de las mejores opciones en la CMN, ya que eran quienes conocan mejor
a los pacientes y sus familiares. Pero, sin embargo, la realidad es que los mdicos son quienes
daban la MN apoyados por una enfermera en el momento dado.
Un estudio realizado en Alemania
11
con estudiantes de medicina y enfermera, intentaba determinar
cmo se sentan de capacitados a la CMN antes y despus de un curso destinado a ello. Como
resultados obtuvieron que los estudiantes de enfermera se sentan ms seguros en la
comunicacin con pacientes de diagnstico complicado y menos incmodos ante situaciones de
silencio que los estudiantes de medicina.
Este inters ha despertado la curiosidad en enfermeros, como es el caso de Michal Rassing et al
12
que estudi a enfermeros, mdicos y pacientes para conocer sus puntos de vista sobre la CMN. Se
expona que los enfermeros tenan predisposicin a estar durante la CMN a lo que no daban mucha
importancia mdicos y pacientes. Tambin se infera que los mdicos tenan un mayor nmero de
experiencias que los enfermeros en la CMN, pero el entrenamiento era prcticamente el mismo.
Pero lo que ms destacaba en el estudio era la sensacin que tenan los pacientes de un mayor
apoyo por parte del personal de enfermera que el colectivo mdico. Por lo que los autores llegaban
a la conclusin de que los enfermeros deban de estar incluidos en el proceso de CMN ya que los
pacientes preguntaban a muchos profesionales de la salud la misma cuestin y podran generarse
contradicciones entre ellos. Arber
13
enfatiza la importancia del personal de enfermera como una
preciada colaboracin en el manejo de la informacin para el paciente y la familia.
Entonces empiezan a surgir nuevas concepciones respecto al rol de enfermera en la CMN, entre
los artculos encontramos unas palabras de Margarita del Valle
14
que nos dice: El personal de
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Rev Esp Com Sal. 2010;1(1): 39-49 44
Grfico 1. Protocolo SPIKES.
Setting
Perception
Invitation
Knowledge
Empathy
Strategy and summary
enfermera debera saber cuando el mdico va a dar la informacin diagnstica, para poder
planificar una estrategia de ayuda y un soporte emocional adecuado al paciente y/o familia
debemos entenderlo como un proceso y debera tener un abordaje multidisciplinar. Se empieza a
ver la CMN como un proceso multidisciplinar enfocado a atender al paciente desde el enfoque de
cada profesional.
Otro de los estudios
15
refleja los roles de la enfermera peditrica en la CMN:
- Lder: respecto a la organizacin de lo necesario para llevarse a cabo la CM en las mejores
condiciones posibles.
- Facilitadora/Apoyo: Tanto a los familiares como al nio.
- Profesora/Educadora: Aportar toda la informacin que demande la familia.
- Defensora/Trabajo en equipo: Fomentar el trabajo en equipo.
Protocolos en la CMN
El protocolo ms referenciado y utilizado
16-21
es el SPIKES (ver grfico 1) del onclogo Buckman,
que est enfocado a personal mdico a la hora de dar un diagnstico. Se basa en 6 etapas que
deben ser seguidas de forma sucesiva:
1. Preparacin: La primera consideracin debe ser encontrar
un lugar tranquilo, lo ideal es una despacho, pero si no es
posible se puede crear un ambiente apropiado cerrando la
puerta de la habitacin, echando la cortina adems es
muy importante el inters, la conducta, el comportamiento y
la postura fsica de proximidad del profesional sanitario que
vaya a dar la noticia. Con esto se pretende que la persona
se sienta segura y evitar interrupciones por el contexto.
2. Percepcin: Se basa en conocer qu sabe el paciente
sobre su estado de salud mediante preguntas abiertas, como dice Buckman: befote you tell,
ask, y fijarse en el lenguaje que emplea para ello. Puede pasar que la persona refiera saber
menos de lo que realmente conoce, esto es debido a una reaccin de negacin hacia su estado
de salud y lo que pretende es buscar explicacin en varios profesionales para contrastar. Se
debe de huir del paternalismo profesional y no dar nada por entendido.
3. Invitar a qu nos pregunte qu quiere saber: Con esto se pretende que conozcamos cul es
realmente la preocupacin de la persona y qu es exactamente lo que le gustara saber
(verdad soportable
22
segn algunos autores). Aqu suelen aparecen discordancias entre lo que
el profesional quiere comunicar y el inters del paciente, entonces se debe de acondicionar la
R Mirn Gonzlez
Rev Esp Com Sal. 2010;1(1): 39-49 45
informacin que se va a dar a las demandas del paciente. Puede pasar que se muestre poco
receptivo a ser informado, por lo que se le debe dar tiempo a que lo piense y dar la opcin de
hablar ms tarde.
4. Conocimiento: Es el momento de hacerle entender que se le va a dar una mala noticia con
frases como por ejemplo: Lamentablemente, tengo una mala noticia que decirle o Siento
tener que decirle. Entonces se dejarn pasar unos segundos para que se acondicione
psicolgicamente y entonces comunicarle la informacin intentando utilizar el vocabulario
empleado por l para explicarse anteriormente y en pequeos pedazos, de tal modo que vaya
comprendiendo poco a poco y no tener que repetir la informacin varias veces. Recordemos
que el principal objetivo es que comprenda la nueva situacin.
5. Empata: Una vez comprendida la informacin por parte del paciente, se inician una serie de
respuestas conductuales en el mismo que pueden ser: ansiedad, miedo, tristeza, agresividad,
negacin o ambivalencia. Por lo que se debe de iniciar un proceso de escucha activa y empata.
Como dicen Ayarra y Lizarraga Slo si somos capaces de apoyar al paciente en sus
emociones estaramos moralmente autorizados a informarle. Aqu lo importante es saber cmo
se siente y a qu es debido, para as intentar ayudarle en la medida de lo posible.
6. Resumen y planes de futuro: Finalmente el paciente debe de estar en condiciones de que
conozca la nueva situacin para as establecer un plan teraputico o medidas de futuro. Aqu el
profesional deber mostrar disponibilidad hacia el paciente y para concluir har un resumen de
toda la sesin para clarificar dudas.
Tambin existe otro protocolo que es el ABCDE (ver grfico 2) de Rabow y McPhec
23-24
basado en 5
puntos que se asemeja al anterior, por lo tanto destacar algunos aspectos que lo caracterice.
A. Preparacin del ambiente: A parte del espacio fsico tambin hace mencin a la prepararse
emocional y mentalmente de cmo dar las MN por parte del profesional.
B. Conocer cunto sabe y qu quiere saber: Es una fusin de los pasos 2 y 3 de Buckman.
C. Comuni carse correctamente: Referente al acto de la CMN, recomienda llamar las cosas por
sus nombres (ej. Cncer o muerte) y no usar eufemismos. Al final de este paso se llega al
resumen.
D. Comprender la reaccin del paciente: Estar atento a las reacciones emocionales y darle
apoyo emocional.
E. Estimular y valorar las emociones: Dar esperanzas realistas y hablar de las medidas que se
van a tomar conjuntamente. Explorar qu siente el paciente en ese momento y realizar una
atencin multidisciplinaria.
R Mirn Gonzlez
Rev Esp Com Sal. 2010;1(1): 39-49 46
Almanza, realiz una gua basada en la evidencia
25
de CMN a partir de la revisin bibliogrfica que
he comentado durante la introduccin, dirigida hacia el colectivo mdico pero abierto a otros
profesionales. De tal modo que establece 10 puntos a modo de orientacin:
1. Establecer una adecuada relacin mdico-paciente.
2. Conocer cuidadosamente la historia mdica.
3. Conocer al paciente como persona.
4. Preparacin del sitio de la entrevista.
5. Organizacin del tiempo.
6. Aspectos especficos de comunicacin.
7. Atencin y cuidado de la familia.
8. Deteccin de riesgo suicida u otras emergencias mdicas.
9. Abordar la dimensin humanstica del paciente.
10. Trabajar en los propios sentimientos.
Y por ltimo cabe destacar el protocolo propuesto por Villa Lpez
26
, basado en el SPIKES. Al paso
seis ella le llama plan de cuidados y es donde el profesional de enfermera actualizara el plan de
cuidados y apoyara al paciente. Propone adems una sptima etapa denominada autochequeo del
profesional que est enfocada a la reflexin sobre los sentimientos vividos por uno mismo a la hora
de comunicar la MN para mejorar en un futuro con un espritu de autosuperacin.
Conclusiones
Despus de esta revisin, se ha podido determinar que la CMN es un proceso donde intervienen
diferentes profesionales de la salud, que va ms all de la simpleza de informar al paciente sobre su
nueva situacin de salud. En este proceso no slo estn implicados mdico y paciente, sino que en
muchos casos intervienen enfermeros y familiares.
Grfico 2. Protocolo ABCDE
Advance preparation
Build a therapeutic environment/relationship
Communicate well
Deal with patient and family reactions
Encourage and validate emotions
R Mirn Gonzlez
Rev Esp Com Sal. 2010;1(1): 39-49 47
La funcin de enfermera es muy importante antes, durante y al final del proceso, ya que es el
profesional que pasa mayor tiempo con el paciente y por lo tanto quien tiene la mayor confianza e
informacin de l. Adems como enfermeros, debern de conocer cual es la nueva situacin a la
que se enfrenta el paciente para actualizar y adaptar el plan de cuidados, con el objetivo de crear
estrategias de apoyo y adaptacin beneficiosas, as como conocer sus posibles nuevas demandas
de salud.
En este proceso se ve la importancia de la coordinacin multidisciplinara, ya no solo para mejorar la
atencin sino por demanda de los propios pacientes. Por lo tanto es de especial inters fomentar la
comunicacin entre los profesionales sanitarios, enriqueciendo as el proceso asistencial.
Por todos es conocido que son los mdicos quienes se enfrentan en la mayora de los casos a este
proceso, pero no se debe olvidar que la enfermera tambin puede enfrentarse a dicho proceso por
su mayor preparacin en procesos comunicativos con el paciente y por la demanda de los
profesionales. Existen situaciones independientes en la labor enfermera que pueden requerir la
informacin de algo que puede resultar desagradable para el paciente, y por lo tanto las
herramientas anteriormente planteadas podran ser adaptadas para poder orientarse.
Se han publicado protocolos basados en la evidencia como son el SPIKES o el ABCDE, como otros
adaptados, que han intentado dar respuesta a un problema que se ha presentado en el trabajo
asistencial de muchos mdicos. Pero stos no estn exentos de modificaciones por parte de otros
profesionales para adecuarlos a su campo clnico; por lo que es interesante aprovecharlos para
facilitar la creacin de nuevos protocolos.
Para concluir, sera interesante mencionar el dficit en cuanto a nmero de publicaciones
realizadas por enfermeros. Sera de especial inters estudiar cuales son las situaciones a las que se
enfrentan para crear as protocolos de actuacin enfermera. Cada vez son mayores las funciones
que estn llevando a cabo en Espaa y esto requiere un mayor manejo de respuestas humanas. Lo
que si es cierto es que an sigue existiendo un vaco formativo en comunicacin, herramienta
bsica en enfermera.
R Mirn Gonzlez
Rev Esp Com Sal. 2010;1(1): 39-49 48
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LA COMUNICACIN DE
LAS MALAS NOTICIAS
Dr. Juan Jos Rodrguez Salvador
INTRODUCCIN
Es frecuente que mdicos, pacientes y familiares se introduzcan
en la fase terminal mediante una conversacin en la que se tiene que
informar sobre lo sombro del diagnstico o de la ausencia de trata-
mientos curativos para el proceso que sufre el paciente. Tarde o tem-
prano, al clnico le llega el momento en que se debe dar un
diagnstico de cncer o explicar al paciente o a su familia que la
enfermedad pulmonar o cardiaca que padece no va a mejorar. La
experiencia, por la propia naturaleza de la conversacin, puede
resultar desagradable o estresante tanto para el profesional como
para el paciente o sus familiares. Adems, si se es poco hbil al infor-
mar de las malas noticias, se puede generar un sufrimiento aadido
para el paciente o su familia y, como consecuencia, deteriorar la
relacin posterior con el profesional que dio las malas noticias. Por
el contrario, saber manejar las malas noticias puede disminuir el
impacto emocional sobre el paciente en el momento de ser informa-
do, permitiendo ir asimilando la nueva realidad poco a poco y, al
mismo tiempo, afianzar la relacin sanitario-paciente.
QU SON MALAS NOTICIAS?
El abanico de posibles malas noticias es realmente amplio en el
ejercicio de las profesiones sanitarias. Las malas noticias pueden aso-
ciarse a diagnsticos menos severos: por ejemplo, de enfermedades
crnicas como la diabetes; con incapacidades o prdidas funciona-
les (por ej., impotencia) (1); con un tratamiento que es cruento, dolo-
roso o exigente; o incluso con informacin que, aparentemente, para
el mdico es banal o neutra. Puede ser que el diagnstico llegue,
simplemente, en un momento inoportuno: quizs una angina inesta-
ble que precisa de intervencin quirrgica justo la semana antes de
que se case la hija; o puede que la prueba de esfuerzo persista posi-
tiva a pesar del tratamiento y el albail de mediana edad reciba un
diagnstico incompatible con el desempeo de su trabajo. A veces,
una fractura de tobillo es una mala noticia porque te impide realizar
el viaje que haca tiempo que llevabas planeando. La mala noticia
tiene al menos un componente objetivo (la severidad de la mala
noticia a la que hacemos referencia cuando informamos de enfer-
La comunicacin de las malas noticias
29
Juan Jos Rodrguez Salvador
medades graves) y otro componente subjetivo que depende del pro-
pio paciente. Por ello, los pacientes responden a las malas noticias
influenciados en gran medida por el contexto psicosocial en el que
viven. No es de extraar, pues, que las malas noticias sean recibidas
de diferente manera por cada persona.
Las reacciones a la mala noticia dependen tambin de la edad,
las obligaciones personales y familiares, la experiencia previa de
enfermedad, los valores y las creencias, etc. de los pacientes. Podr-
amos concluir que una mala noticia, en definitiva, es un conflicto
entre las expectativas que tena el paciente antes de recibirla y las
expectativas que sta le proporciona.
No obstante, normalmente, se suele asociar una mala noticia a
enfermedades como el cncer o a una enfermedad terminal. Algunas
definiciones parecen apuntar directamente en esta direccin: Una
mala noticia es cualquier informacin que ensombrece drsticamen-
te las perspectivas de futuro de la persona a la que se informa (2).
El 2 de octubre de 1996 sal de mi casa siendo una persona y, cuan-
do volv, era otra diferente (3). Esta frase, que corresponde al ciclis-
ta Lance Armstrong y se refiere al da en que le dijeron que tena un
cncer testicular con metstasis, da idea del impacto que puede pro-
ducir una mala noticia.
ES NECESARIO DAR MALAS NOTICIAS?
Hasta hace bien poco tiempo, era frecuente no decir el diagns-
tico a los pacientes. En un estudio americano en 1961(4) se mostra-
ba que el 88 % de los mdicos ocultaban sistemticamente el
diagnstico de cncer a sus pacientes. En nuestro pas, 20 aos des-
pus, todava se usaban eufemismos como Tiene una inflamacin
crnica en el pulmn para describir un carcinoma bronquial y se
hacan informes dobles para ocultar el verdadero diagnstico. Lo
comn era decirle al paciente lo menos posible, lo justo como para
que se sometiese al tratamiento. Se llegaba al extremo de entregar
un informe al paciente en el que apareca la etiqueta de inflamacin
crnica en el lugar destinado al diagnstico; mientras que slo el
informe destinado a la familia y al mdico de cabecera contena el
diagnstico correcto. Segn encuestas realizadas en Espaa en la
30
dcada de los 90 sobre si los entrevistados, desearan que sus fami-
liares fuesen informados en caso de padecer cncer, el 40% contes-
taba que no; y al preguntar lo mismo a personas que ya tenan un
familiar enfermo de cncer el porcentaje se elevaba al 73% (5). Es
posible que tanto mdicos como familiares, guiados por un deseo de
proteccin y con la intencin de evitar el sufrimiento de los pacien-
tes y familiares enfermos, estuvieran tratando de ocultarles una infor-
macin verdaderamente dolorosa.
No obstante, el estudio de Oken tambin mostraba que la mayor
parte de los pacientes queran saber el diagnstico. Las encuestas
ms recientes en nuestro medio corroboran esta tendencia: el 81 %
de las personas quiere conocer su diagnstico en el caso de que
padeciese cncer y slo el 9,6 % manifiestan que ocultaran a sus
familiares un diagnstico de cncer (6).
Lo que ocurre es que, en las ltimas dcadas, y en consonancia
con los valores sociales imperantes, el modelo paternalista de aten-
cin a los pacientes est siendo reemplazado por otros modelos que
priman ms la autonoma del paciente y su derecho a la informacin
(1,7). En la actualidad se piensa que la informacin clara y honesta
sobre el diagnstico, el pronstico y las opciones de tratamiento, dan
la oportunidad al paciente de tomar las decisiones sobre su asisten-
cia ms acordes con sus valores y objetivos personales (8). Una per-
sona no informada no puede tomar decisiones adecuadamente, lo
que resulta imprescindible ante las crecientes posibilidades de una
mayor y ms agresiva tecnologa diagnstica y teraputica de las
neoplasias.
Adems de tomar sus propias decisiones respecto al proceso
podr, si lo desea y/o lo necesita, solucionar otros asuntos de ndole
laboral, familiar, etc.
Otro importante motivo para informar es el relativo al acompa-
amiento: si el enfermo y su entorno conocen el diagnstico y el pro-
nstico de su enfermedad pueden compartir el sufrimiento que
comporta y vivir este periodo del final de la vida de forma ms sig-
nificativa. La realidad es que, aunque no informemos, el paciente
siempre se entera de que se muere; pero, en este caso, llega a la
muerte en un estado de angustiosa soledad.
Cuando los mdicos ocultan las malas noticias, adems de dis-
minuir la autonoma del paciente, corren el riesgo de perder su con-
31
fianza cuando descubren que se les ha ocultado informacin (9). Lo
cierto es que, hoy da, slo en muy raras ocasiones sera ticamente
admisible ocultar unas malas noticias (10).
POR QU ES TAN DIFCIL DAR MALAS NOTICIAS?
Existen muchas razones por las que es difcil para los mdicos dar
malas noticias. Una preocupacin frecuente es cmo va a afectar al
paciente la mala noticia, lo que en ocasiones se utiliza como excusa
para ocultar la informacin. Ya Hipcrates aconsejaba ocultar al
paciente lo que puedas cuando le atiendas, darle las rdenes nece-
sarias con alegra y serenidad, no revelarle al paciente nada relativo
al estado presente o futuro de su enfermedad pues muchos pacien-
tes, al saber lo que les va a suceder, han pasado a estar peor (11).
Por otra parte, aunque los estudios sobre las preferencias de los
pacientes en relacin a la informacin que solicitan sobre un diag-
nstico terminal encuentran que del 50 al 90 de los pacientes dese-
an una informacin completa, tambin se observa que un apreciable
nmero de pacientes no desean ser informados (12); lo que obliga a
los mdicos a asegurarse de conocer cmo quiere el paciente que se
aborde el tema de las malas noticias. Los estudios cualitativos sobre
las necesidades de informacin de los pacientes con cncer identifi-
can varios aspectos que quieren tratar la mayora de ellos (el diag-
nstico, el pronstico, si van a sufrir dolor, etc.); pero lo que es de la
mayor importancia para un paciente no lo es para otro (y no se han
identificado caractersticas de los pacientes que nos indiquen cules
pueden ser sus preferencias) (13). Por tanto, el mdico se enfrenta al
doble reto de tener que individualizar la manera de dar las malas
noticias y el contenido de la informacin de acuerdo a las necesida-
des y los deseos de cada paciente.
Los mdicos tambin tienen sus propios problemas al dar malas
noticias. Es una tarea desagradable por definicin. Ningn mdico
quiere quitarle la esperanza al paciente. Pueden temer la reaccin de
los familiares, o no saber muy bien cmo actuar ante una respuesta
emocional intensa. A menudo han de dar las malas noticias en sitios
que no son adecuados para conversaciones tan delicadas e ntimas.
El frentico ritmo de la prctica clnica puede forzar al mdico a pro-
32
porcionar malas noticias sin haberse preparado con antelacin o
cuando est pendiente de atender otras responsabilidades y no tiene
tiempo suficiente.
Por si fuera poco, el histrico nfasis que hace la enseanza de
la medicina en el modelo biomdico condiciona que se valore ms
la competencia tcnica que las habilidades de comunicacin. Esto se
traduce en que los mdicos se sienten poco preparados para afrontar
la intensidad de las malas noticias o en que, cuando han de recono-
cer que no pueden proponer un tratamiento curativo, sienten injusti-
ficadamente que le han fallado al paciente.
El efecto acumulativo de todos estos factores produce inseguri-
dad y malestar en los profesionales y, consecuentemente, una ten-
dencia a librarse de situaciones en las que se les pida que den malas
noticias (14). Rabow y McPhee, un tanto amablemente, describen el
resultado final cuando afirman que los clnicos solemos centrarnos
en aliviar el dolor fsico del paciente, a veces, su ansiedad y, rara-
mente, el sufrimiento (15).
Lo cierto es que, aunque no es agradable decirle a una persona
algo que pensamos le puede sentar mal, en nuestro trabajo habitual,
los mdicos tenemos que dar malas noticias con cierta frecuencia a
nuestros pacientes y a sus familiares o seres queridos (16).
POR QU HAY QUE APRENDER A DAR MALAS NOTICIAS?
La forma en que se dan las malas noticias influye significativa-
mente en la percepcin que tiene el paciente de su enfermedad, en
la relacin mdico-paciente a largo plazo y en la satisfaccin de
ambos, paciente y mdico (17) Algunos autores han demostrado que
los pacientes muestran ms sentimientos de angustia ante los mdi-
cos que les dieron las malas noticias de forma, a su entender, ina-
propiada (18,19). Tanto los residentes como los mdicos en ejercicio
han mostrado tener una falta de confianza y de destreza a la hora de
realizar esta habilidad clnica bsica (20,21,22).
Aparte de las razones ya apuntadas en prrafos anteriores, uno de
los mayores motivos que aducen los mdicos para justificar la falta
de habilidad y confianza a la hora de dar malas noticias consiste en
33
el hecho de no haber recibido ninguna formacin especfica sobre
cmo comunicar eficazmente las malas noticias. En nuestro entorno,
la mayor parte de los mdicos aprenden a dar malas noticias por su
cuenta, por el mtodo de ensayo y error y, quizs, viendo actuar a
otros mdicos. El problema es que, en este campo, es comn encon-
trarse con formas de actuar realmente negativas (20) y, por ello, si
confiamos exclusivamente en la experiencia personal y en lo que
hemos visto hacer, en vez de afrontar esta tarea con eficacia, pode-
mos adoptar modos de actuar que no satisfacen las necesidades de
los pacientes. Por el contrario, cuando se aprende a dar las malas
noticias de forma estructurada, se mejora la capacidad de dar malas
noticias de forma eficaz (23).
QU ES LO IMPORTANTE PARA LOS PACIENTES?
Lo que ms le importa al paciente cuando recibe malas noticias
es que el mdico sea competente, honesto y atento con l; que per-
mita que se le hagan las preguntas necesarias; que proporcione un
diagnstico concreto y que pueda entender; y que use un lenguaje
transparente (24). El conocer bien al mdico o el uso del contacto
fsico (por ejemplo, coger la mano al paciente), son menos valorados.
QU ES LO IMPORTANTE PARA LOS FAMILIARES?
Los padres, la pareja, los hijos o cualquier otro allegado si es
el caso, seguramente van a ser el principal soporte emocional y fsi-
co del paciente; por lo tanto, deberemos concederles el protagonis-
mo que ese papel de cuidador principal les confiere, e intentar
establecer una alianza teraputica en lugar de una barrera para la
comunicacin con el paciente (25,26).
La familia, as como el paciente, va pasando por diferentes fases.
Despus del primer impacto emocional la familia va a expresar
sus propias necesidades, sus miedos y sus inseguridades respecto a
la evolucin del paciente, a sus cuidados, etc. Si recogemos estos
miedos de la familia y los aliviamos, si explicamos la evolucin
34
ms probable, las posibilidades de tratamiento, etc., en definitiva, si
apoyamos a la familia estamos apoyando indirectamente al pacien-
tes (27).
Aparte de la actitud de colaboracin y de apoyo, los familiares
dan ms importancia a la privacidad, a la actitud, la competencia y
la claridad del mdico y tambin al tiempo que dedican a responder
a sus preguntas (28).
PROTOCOLO PARA DAR MALAS NOTICIAS
Hay pocos estudios que hayan evaluado las estrategias para dar
malas noticias (29). La mayor parte de los artculos sobre malas noti-
cias proponen opiniones y revisiones efectuadas por expertos
(30,31).
Baile et al, 2000, (16) organizaron lo publicado desde 1985 y
desarrollaron un protocolo de 6 pasos como gua para dar malas
noticias al que denominaron SPIKES. Una traduccin reciente al cas-
tellano lo ha dado a conocer en Espaa con el acrnimo EPICEE (32).
Aunque de origen anglosajn, generalmente, este esquema constitu-
ye la base de los procedimientos recomendados por los expertos para
dar malas noticias tambin en nuestro pas (33). Las siglas EPICEE
corresponden a los 6 pasos en que se conceptualiza y se desglosa el
proceso de dar las malas noticias: E de entorno, P de percepcin
del paciente, I de invitacin, C de comunicar, E de empata y
E de estrategia.
EPICEE: Entorno
Las malas noticias deben darse en un lugar privado de forma que
slo estn presentes el paciente, sus familiares o personas ms alle-
gadas y los miembros del equipo asistencial necesarios. Lo mejor es
que el mdico est sentado, que establezca un buen contacto ocular
con el paciente y que mantenga un contacto fsico apropiado (por
ejemplo, darle la mano, agarrarle el brazo o apoyar la mano en el
hombro, etc.). Es muy importante disponer del tiempo suficiente para
poder responder a sus preguntas. Las posibles interrupciones deben
ser controladas de antemano: apagar el mvil o el buscapersonas,
35
hablar con el personal que pudiera entrar en la sala sin previo aviso,
asegurarse de que otros compaeros pueden encargarse de situacio-
nes no previstas, etc.
EPICEE: Percepcin del paciente
Es necesario conocer qu es lo que sabe el paciente sobre su
enfermedad antes de proceder a dar las malas noticias. Nos podemos
valer de preguntas como: Hasta el momento, qu le han dicho que
tiene? recuerda para qu hicimos esta prueba?. Si valoramos
los conocimientos previos del paciente, tendremos la oportunidad de
corregir cualquier informacin errnea que pudiera existir y, adems,
podremos adaptar las malas noticias al nivel de comprensin que
tenga el paciente; es decir, podremos personalizar la informacin,
con lo que conseguiremos una mayor eficacia.
EPICEE: Invitacin
Se trata de averiguar hasta dnde quiere saber el paciente. No
todo el mundo quiere conocer con detalle lo que le pasa cuando
espera un diagnstico realmente malo. Cada persona tiene su pro-
pio ritmo para recibir y aceptar la informacin. Incluso, muchos uti-
lizan la negacin como mecanismo de adaptacin y no quieren
saber. Por estas razones, los mdicos han de pedir permiso para dar
las malas noticias. El modelo EPICEE es bastante directo en este
punto:
Es usted el tipo de persona a la que le gusta conocer to-
dos los detalles o quiere que hablemos slo de aspectos del
tratamiento?
Si la enfermedad fuese ms grave de lo esperado en un prin-
cipio, cmo le gustara que manejsemos la informa-
cin?/Qu le interesara que le dijramos?
Maguire y Faulkner (34) hacen un abordaje ms indirecto, quizs
ms humano, pero tambin ms complicado de conceptualizar:
Utilizan eufemismos como medida de acercamiento (transi-
cin): me preocupa que pueda ser algo ms que una lce-
ra, hemos encontrado una pocas clulas raras, nos
36
encontramos ante un tipo de tumor, las articulaciones estn
inflamadas, hemos encontrado unas alteraciones en el sis-
tema nervioso, etc.
Estn muy atentos a la respuesta del paciente: a) si responde
abiertamente con qu quiere decir, doctor? probablemente
nos est pidiendo ms informacin; b) si por el contrario, nos
dice: lo dejo en sus manos, doctor, es ms probable que no
quiera saber ms.
Los mdicos tenemos que pedir permiso para dar las malas noti-
cias. Esto puede ser especialmente importante para pacientes de
culturas distintas a la nuestra en las que la autonoma del paciente
es relativa y sus decisiones las tienen que tomar de acuerdo con
otras personas: es frecuente cuando se trata de pacientes de raza
gitana o de inmigrantes cuyo grupo familiar o social juega un papel
decisivo. El mdico puede decir: Quisiera informarte de los re-
sultados de las pruebas, est bien? Lo mejor es informar a los
pacientes sobre los resultados que se pueden esperar antes de pedir
las pruebas y as se prepara a los pacientes para recibir posibles
malas noticias: Como ya sabes, te estamos haciendo una serie
de pruebas. La verdad es que podemos encontrar cosas buenas y
no tan buenas, aunque no lo sabremos hasta que nos lleguen los
resultados.
EPICEE: Conocimiento
Los pacientes necesitan tener la informacin necesaria para
tomar sus propias decisiones; para ello, los mdicos tenemos que
darles la informacin de forma que la puedan entender; es decir,
haciendo un esfuerzo por transmitir la informacin al nivel de com-
prensin que tenga el paciente. Por ejemplo, suele ser mejor decir
que el tumor se ha extendido a otros lugares del cuerpo que decir
que ha metastatizado. La informacin debe ser dada en pequeos
trozos para facilitar su procesamiento por el paciente. Se puede com-
probar si se ha comprendido preguntando de vez en cuando: Me
entiende? Quiere que le aclare alguna cosa en particular? Debe-
ramos evitar la franqueza brusca y el optimismo engaoso. Cada vez
son ms los mdicos que piensan que dar un periodo concreto de
supervivencia no tiene ninguna utilidad.
37
EPICEE: Empata
Ms que una fase es una actitud que se ha de dar en todos los
pasos que estamos comentando. Para ello:
Explore las emociones de su paciente
Entienda estas emociones y transmtale dicha comprensin
El mdico emptico es capaz de reconocer la respuesta emocio-
nal del paciente o de su familia identificndola en primer lugar y,
luego, respondiendo adecuadamente. Puede decir, por ejemplo:
Entiendo que le disguste lo que le estoy diciendo. Tambin puede
permanecer en silencio para permitir que el paciente procese la mala
noticia y ventile sus emociones. En ocasiones, ofrecer un pauelo en
silencio es una buena opcin.
Las emociones y las preocupaciones que afloran cuando se reci-
ben malas noticias son abordadas por Maguire y Faulkner (34) de
manera sistemtica y de un modo que, adems de til, es relativa-
mente sencillo de llevar a cabo:
Paso 1: Identificar la emocin: Qu sentimientos le provocan
estas noticias
Paso 2: Etiquetar la emocin: As que le asusta
Paso 3: Legitimar/comprensin/normalizar: Es normal tener
sentimientos de este tipo
Paso 4: Respeto: Debe ser duro para usted
Paso 5: Indagar ms y ms: Hay algo ms que le preocupe?
Paso 6: Apoyo: Veamos qu podemos hacer
EPICEE: Estrategia
Despus de recibir las malas noticias, los pacientes suelen expe-
rimentar sensacin de soledad y de incertidumbre. Una forma de
minimizar la angustia del paciente es:
Resumir lo que se ha hablado
Comprobar qu es lo que ha comprendido
Formular un plan de trabajo y de seguimiento
Si es posible, se puede dejar material escrito que el paciente
puede hojear tranquilamente con posterioridad. Pero lo que hay
que asegurar inexcusablemente es que el mdico o el personal del
38
equipo asistencial est accesible para manejar los sntomas, para res-
ponder a sus preguntas y para abordar otras necesidades que puedan
surgir.
LA FAMILIA Y LA CONSPIRACIN DE SILENCIO
Ya hemos comentado en prrafos anteriores que, en nuestro
entorno, los pacientes estn muy condicionados por los familiares y,
a menudo, es imprescindible contar con su colaboracin para infor-
mar a los pacientes. Es frecuente que se negocie con los familiares
qu tipo de informacin daremos y cmo hemos de drsela al
paciente. Ms an, sigue siendo bastante habitual que los familiares
traten de proteger a sus seres queridos de la repercusin negativa que
pueda derivarse del conocimiento de una enfermedad incurable. Su
posicin suele ser bien clara en este aspecto: No quiero que le
digan lo que tiene. Si no se logra superar esta barrera, la familia y el
paciente se ven abocados irremediablemente a una situacin de ais-
lamiento y soledad en la que es imposible comunicar el sufrimiento
natural en estas circunstancias: es lo que se ha etiquetado como
conspiracin del silencio (25).
De nuevo, Maguire y Faulkner (35), proponen una serie de pasos
que pueden ayudarnos a salir de la conspiracin de silencio y que se
aplican al familiar, al paciente y a ambos sucesivamente:
El primer paso consiste en reconocer la existencia de la cons-
piracin e interesarse por las razones que han llevado al fami-
liar a realizar semejante peticin: Ya veo que no quiere que
le digamos a Paco lo que tiene: Qu le hace pesar que es lo
mejor?.
Una vez que hayamos escuchado sus razones (sin juzgarlas
en absoluto), debemos aceptarlas y legitimarlas: As que
piensa que se derrumbara y que sufrira lo indecible. Ahora
entiendo que no quiera usted decirle nada.
En tercer lugar, conviene interesarse por las repercusiones de
esta actitud sobre el propio familiar: Qu repercusin tiene
para usted el hecho de no poder decirle lo que tiene a su
marido? Tras escuchar el sufrimiento y los problemas que
39
causa al familiar la incomunicacin con su ser querido, esta-
remos en disposicin de poder hacer algo para aliviarlos:
Entiendo lo duro que puede ser estar all como si no pasase
nada.
Pedir permiso para hablar con el paciente: Me permitira
intentar averiguar qu es lo que realmente sabe su marido?
Quizs le est ocurriendo a l lo mismo que a usted.
Hablar con el paciente (protocolo EPICEE) y pedir permiso
para volver a hablar con el familiar: Su mujer tambin cono-
ce el diagnstico y est pasando por una situacin muy dolo-
rosa. Quiere que hablemos los tres del tema o prefiere
tratarlo usted slo con ella?.
Acabar con la conspiracin del silencio es doloroso para el mdi-
co porque testifica el amor entre los familiares y los efectos de una
inminente prdida. Pero es importante acabar con ella tan pronto
como llegue a ser un problema porque, de otro modo, quedarn sin
resolver asuntos importantes. Si esos asuntos no son abordados cuan-
do el paciente tiene capacidad fsica y psquica para hacerlo, cuan-
do se sepa impotente se sentir tambin angustiado, con lo que se
agravarn los inevitables periodos de ansiedad y depresin. Este
sufrimiento mental disminuir el umbral en el que experimenta sn-
tomas fsicos como dolor o nuseas y causar problemas al intentar
aliviar los sntomas. Por ltimo, el dejar asuntos importantes no
resueltos, tanto de ndole prctica como emocional, tambin hace
difcil a los familiares elaborar su duelo (35).
CONCLUSIN
La manera en que damos las malas noticias afecta la capacidad
de afrontamiento de la enfermedad por parte del paciente y su fami-
lia, sin hablar de la satisfaccin con la atencin sanitaria y, especial-
mente, con el mdico.
Los modelos de comunicacin emptica como el EPICEE para
dar malas noticias pueden ayudar a mejorar la relacin mdico-
paciente y disminuir la angustia del paciente. Aunque es un modelo
de actuacin que no requiere mucho tiempo, no deja de ser una des-
40
treza clnica bsica relativamente complicada y que, por tanto, pre-
cisa de un entrenamiento para poder ser realizada con soltura. La
literatura (y nuestra experiencia) recomienda dedicar un tiempo y un
esfuerzo mnimos para conocer los detalles tcnicos y ponerlos en
prctica en condiciones de bajo riesgo: nos referimos a talleres y
actividades docentes similares. Lo importante es que todo mdico
tenga la oportunidad de conocer cmo lo hacen los expertos y de
practicar y recibir feedback sobre su propia actuacin.
BIBLIOGRAFA
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35. MAGUIRE, P., FAULKNER, A. Communicate with cancer patients: 2. Han-
dling uncertainty, collusion, and denial. BMJ 1988; 297(6654): 972-4.
43

Plaza de las Cortes, 11. 28014 Madrid Tel.: 91 431 77 80 Fax: 91 576 43 88 (Presidencia) 91 431 96 20 (Secretara) www.cgcom.es

CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS OFICIALES DE MDICOS

CMO DAR BIEN LAS MALAS NOTICIAS

Declaracin de la Organizacin Mdica Colegial

Introduccin

La comunicacin es una herramienta teraputica esencial de la relacin mdico
paciente, que contribuye al respeto de la autonoma y promueve su participacin en
el propio cuidado.

El artculo 10 del Cdigo de tica y Deontologa Mdica de la Organizacin Mdica
Colegial (OMC), de obligado cumplimiento para todos los mdicos colegiados,
tambin recoge aspectos sobre la informacin al paciente, y refiere que:

Los pacientes tienen derecho a recibir informacin sobre su enfermedad y el mdico
debe esforzarse en drsela con delicadeza y de manera que pueda comprenderla.
Respetar la decisin del paciente de no ser informado y comunicar entonces los
extremos oportunos al familiar o allegado que haya designado para tal fin.

Adems, la informacin al paciente es un derecho reconocido desde la
promulgacin de la Ley General de Sanidad (1986) y ratificado por la Ley bsica
reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
informacin y documentacin clnica. (2002), en cuyo artculo 4 se establece lo
siguiente:

Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuacin en el
mbito de su salud, toda la informacin disponible sobre la misma, salvando los
supuestos exceptuados por la Ley. Adems, toda persona tiene derecho a que se
respete su voluntad de no ser informada.
()
La informacin clnica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, ser
verdadera, se comunicar al paciente de forma comprensible y adecuada a sus
necesidades y le ayudar a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre
voluntad.



Sin embargo, cuando la enfermedad no tiene tratamiento curativo, y especialmente
cuando la muerte est cercana, la comunicacin se hace ms compleja debido al
impacto emocional que el acto en s provoca en el enfermo, sus familiares y el
propio mdico.

En nuestra cultura latina es frecuente que, ante la situacin de gravedad de un ser
querido, los familiares intenten ocultar informacin al paciente con la loable
intencin de evitarle un sufrimiento aadido.

Con este documento se pretende promover la buena praxis mdica mediante una
serie de recomendaciones acerca de la adecuada forma de comunicar las malas
noticias.

Recomendaciones para dar bien las malas noticias

1. Dar malas noticias es un acto mdico y al mismo tiempo un arte que debe ser
aprendido, para el que no existen frmulas ni protocolos rgidos. Cada mdico
tiene su propio estilo.
2. El proceso de informar ha de ser individualizado. Es imprescindible que se
adapte a las caractersticas y valores del paciente, teniendo en cuenta a los
familiares y el contexto en el que se realiza la comunicacin.
3. El mdico debe conocer bien la enfermedad, la personalidad del enfermo y sus
circunstancias. Es necesario ofrecer la informacin equilibrando veracidad y
delicadeza.
4. Es muy conveniente conocer la informacin que ha recibido el paciente con
anterioridad y averiguar lo que quiere saber. Los matices se pueden obtener
tanto del propio enfermo como de sus familiares u otros profesionales que lo
hayan atendido previamente.
5. Se debe valorar cunta informacin puede asumir el paciente y su adaptacin
psicolgica a la enfermedad. Cuando sea necesario se consultar la opinin de
otros profesionales.
6. Hay que dar informacin cuando el enfermo nos la solicite, pero si se estima
que el momento no es oportuno, habr que decirle que reanudaremos la
conversacin en cuanto sea posible.



7. A la hora de informar conviene establecer un ambiente adecuado, sin prisas ni
interrupciones, con la debida privacidad donde enfermo y familiares puedan
expresar libremente sus emociones.
8. En el proceso de comunicacin es preciso evitar los tecnicismos que el enfermo
y familiares no puedan comprender.
9. Es esencial manejar bien los silencios y la comunicacin no verbal. En la
conversacin con el enfermo es conveniente hacer pausas para facilitar que se
pueda expresar.
10. En ocasiones las circunstancias del paciente hacen recomendable dosificar la
informacin sobre diagnstico y pronstico para que se pueda adaptar de
forma progresiva a su nueva realidad. Lo que nunca es justificable es la mentira.
11. Hay dos situaciones excepcionales en las que el mdico est legitimado para no
dar informacin: cuando el enfermo expresa su deseo de no ser informado y
cuando hay una sospecha bien fundada de que la informacin puede
perjudicarle. Es preciso justificar estas excepciones hacindolo constar en la
historia clnica.
12. Aunque es inevitable establecer pronsticos sobre expectativas de vida hay que
evitar que sean demasiado taxativos.
13. Se debe procurar dejar una puerta abierta a la esperanza incluso en las
personas que tienen un pronstico de vida muy limitado.
14. La informacin que el paciente va recibiendo y su grado de comprensin debe
constar en la historia clnica, informes de alta, etc.
15. Conviene estar atento a la reaccin psicolgica despus de dar las malas
noticias. Es posible que el paciente se muestre perplejo, hostil o dubitativo,
incluso que olvide o niegue la informacin; tambin puede precisar que se le
aclare algn trmino posteriormente.

16. La relacin mdico-paciente queda muy reforzada cuando la informacin ha
sido adecuada. Conviene mantenerse tan cercano al paciente como se pueda y
transmitirle nuestro compromiso de ayuda a l y a sus familiares durante todo
el proceso.



17. Es preciso recordar que tambin debemos ser igual de delicados al transmitir la
informacin a los familiares.

18. Ante la negativa familiar a que informemos al enfermo debemos recordar que
nuestra obligacin tica y profesional es con el enfermo y no con la familia. No
obstante, es obligado hacer un esfuerzo de comunicacin con los familiares
para implicarles en la informacin al paciente.

19. No hay que informar al enfermo de su diagnstico y pronstico exclusivamente
porque nos obliga la Ley, sino porque es un compromiso profesional, tico y
humano del mdico.

Documento elaborado por la Comisin Central de Deontologa de la Organizacin Mdica
Colegial y aprobado por unanimidad el 25 de septiembre de 2010 por la Asamblea General
de la Organizacin Mdica Colegial

1
Direccin Corporativa de Administracin
Subdireccin de Servicios de Salud
Unidad de Planeacin, Normatividad e Innovacin
SEXTA GUIA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE;
Comunicacin Clara (Efectiva)
"2009, Ao de la Reforma Liberal"
GUIA DE ACCION PARA EL
PROGRAMA SISTEMA
PREVENTIVO DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
J ulio 2009
Comunicacin Clara
(Efectiva)
2
I N D I C E
1. Objetivo
2. mbito de aplicacin y responsabilidades
3. Metas
4. Conceptos y Definiciones
5. Desarrollo
6. Diagrama de flujo
7. Anexos
8. Bibliografa
3
1.Objetivo
a) Contar con una Gua para la elaboracin y/o actualizacin de procedimientos con
enfoque hacia la seguridad del paciente, libre de riesgos.
b) Mejorar la comunicacin efectiva, eficiente, emptica y tica entre el propio equipo
de salud y de este con el paciente.
c) Establecer criterio uniforme para la informacin que debe tener el paciente y/o su
familia respecto al diagnstico, plan y tratamiento mdico al que se someter.
d) Instituir mecanismos de comunicacin para corresponsabilizar al paciente y/o su
familia en conservar, recuperar y atender su salud.
e) Establecer acciones de Mejora continua con base en los indicadores propuestos
en las Unidades Mdicas.
(Consejo de Salubridad General Estndares para la Certificacin de Hospitales. Capitulo I, Seccin III, Metas
Internacionales para la Seguridad del paciente. Objetivo 2, Indispensable, Mejorar la Comunicacin Efectiva).
2.mbito de Aplicacin
La presente Gua es de aplicacin general y obligatoria para el personal de las
Unidades Mdicas de la Subdireccin de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos.
3.- Metas
Que el 100% de los procedimientos incluyan enfoque hacia la seguridad del
paciente.
Que la comunicacin sea efectiva, eficiente, tica y emptica se establezca en el
100% de la relacin entre el propio equipo de salud y de este con el paciente.
Que se establezcan y aplique criterios para la informacin que el personal de salud
debe proporcionar al paciente.
Que se elaboren y establezcan mecanismos de comunicacin para
corresponsabilizar al paciente y/o su familia en su atencin.
Efectuar acciones de mejora continua con base a indicadores.
4
4. Definiciones
Seguridad del Paciente; Conjunto de estructuras o procesos organizacionales que
reducen la probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposicin al sistema de
atencin mdica a lo largo de enfermedades y procedimientos.(Agency for Healthcare
and Research de los EEUU)
Accidente; El evento que involucra dao a un sistema definido, que rompe el
seguimiento o futuro resultado de dicho sistema. (Institute of Medicine de los EEUU)
Evento Adverso; Incidente desfavorable, percance teraputico, lesin iatrognica u
otro suceso infortunado que ocurre en asociacin directa con la prestacin de atencin.
Evento Centinela; Hallazgo que involucra la presencia de la muerte inesperada, herida
fsica o psicolgica grave, o el riesgo potencial de que esto ocurra. Un evento adverso
solo en ocasiones es un evento centinela; en cambio todo evento centinela es un
evento adverso.
Quasi falla; Acontecimiento o situacin que podra haber tenido como resultado un
accidente o herida o enfermedad, pero no lo tuvo por casualidad o por una intervencin
oportuna.
Clima Organizacional: Es la percepcin individual que tienen cada uno de los
integrantes acerca de las caractersticas o cualidades de su organizacin. Al evaluar el
clima organizacional se est evaluando a parte de la cultura organizacional, est ltima
es difcil de evaluar por su complejidad.
Comunicacin: Es el intercambio de informacin entre dos seres humanos que
utilizan el mismo cdigo (lengua). Uno se expresa y otro escucha o percibe.
De acuerdo con el medio empleado.
Oral/auditiva.-(Entrevistas, Mensajes personales, radio, discurso, sistema de
altavoces)
Escrita.- Expediente Clnico, Receta mdica, instrucciones a pacientes o familiares del
mismo.
Visual.- Mensaje grfico
Mixta. Combinacin de las anteriores
Basadas en las caractersticas del emisor.
Comunicacin verbal y no verbal, una de sus caractersticas es que suelen emplearse
juntas, en el sistema de comunicacin no verbal es el lenguaje corporal que se
manifiesta a travs de gestos posiciones corporales, mmica, esta es una de las ms
importantes.
5
Abreviatura: Presentacin escrita de una palabra o trmino mediante la escritura de
una o varias letras. Entre las estructuras gramaticales utilizadas con este propsito
cabe distinguir a las abreviaturas propiamente dichas, los acrnimos, las siglas y los
smbolos. Las abreviaturas en medicina se basan en unidades del sistema
internacional o del sistema mtrico decimal. Deben usarse en el lenguaje mdico
para textos y publicaciones cientficas, pero no para el lenguaje escrito de
comunicacin con el personal paramdico ni los pacientes. (Dr. David Valdez
Mndez, Academia Mexicana de Ciruga, La Seguridad del Paciente, una Prioridad
Nacional, agosto 2007).
Acrnimos: Termino formado por la unin de elementos de dos o ms palabras,
tambin se llama acrnimo a la sigla que se pronuncia como una palabra. Palabra
formada por las iniciales y a veces por ms palabras, de otras palabras.
Apego al tratamiento: El grado en que la conducta del paciente corresponde con la
prescripcin del mdico. Esta conducta no se limita a la toma de medicamentos e
incluye, las indicaciones relativas a la dieta, el ejercicio, cambios de estilo de vida y
otras indicaciones higinicas, los exmenes de apoyo diagnstico, asistencia a las
citas y cualquier otra indicacin o recomendacin relevante para el diagnstico,
prescripcin, monitoreo y control del padecimiento.
Comunicacin Efectiva.- Es la habilidad para comunicar/ transmitir ideas,
opiniones o pensamientos clara y consistentemente, para que sean fcilmente
entendidos; as como la habilidad de escuchar atentamente.
Comunicacin de malas noticias en la prctica mdica.- Toda comunicacin
relacionada con el proceso de atencin mdica que conlleva la percepcin de
amenaza fsica o mental y el riesgo de ver sobrepasada las propias capacidades en
funcin del estilo de vida establecido, existiendo objetiva o subjetivamente pocas
posibilidades de afrontamiento a eventos negativos de reciente suceso. (Ptacek JT,
Eberhardt TL. Breaking bad news. A review of the literatura.JAMA 1996; 276(6): 496-
502)
Comunicacin Interpersonal.- La comunicacin interpersonal es proceso de
intercambios que se realiza generalmente cara a cara, entre dos o ms personas
con la finalidad de alcanzar determinados objetivos. Esta comunicacin tiene un
carcter interactivo e intencional y cumple tres funciones bsicas: La informativa
comunicativa, la reguladora comunicativa y la afectiva comunicativa.
6
Consentimiento informado: Documentos escritos, signados por el paciente o su
representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida informacin de los
riesgos y beneficios esperados, un procedimiento mdico o quirrgico con fines de
diagnstico, teraputicos o rehabilitatorios.
Estas cartas se sujetarn a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias,
sern revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se hubieren otorgado
y no obligarn al mdico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrae un
riesgo injustificado hacia el paciente.
Cultura Organizacional: Es el conjunto de normas, hbitos y valores, que practican
los individuos de una organizacin, y que hacen de esta su forma de comportamiento.
Este trmino es aplicado en muchas organizaciones empresariales actualmente, y por
tanto en los hospitales o cualquier organizacin sanitaria, es un trmino que debe
tenerse en consideracin.
Dilogo: Conversacin entre dos o mas personas, mediante la que se intercambian
informacin y se comunican pensamientos, sentimientos y deseos. Puede ser oral o
escrito. Comprende tres modalidades: Con uno mismo, con otro y con otros.
Enfermo en Etapa Terminal.- Es el que tiene un padecimiento mortal o que por caso
fortuito o causas de fuerza mayor tiene una esperanza de vida menor a seis meses, y
se encuentra imposibilitado para mantener su vida de manera natural, con base en las
siguientes circunstancias:
a) Presenta diagnstico de enfermedad avanzada, irreversible, incurable, progresiva
y/o degenerativa;
b) Imposibilidad de respuesta a tratamiento especfico; y/o
c) Presencia de numerosos problemas y sntomas, secundarios o subsecuentes
Entrevista. Es un dilogo especial que sirve para que conozcamos mejor a una
persona a base de hacerle preguntas. El entrevistado. Normalmente es una persona
importante que interesa a la gente. El entrevistador. Debe permanecer en un segundo
plano y llevar las preguntas preparadas despus de haberse informado sobre la
persona a la que va a entrevistar.
Equipo de Trabajo.- Es el conjunto de personas asignadas o autoasignadas, de
acuerdo a habilidades y competencias especficas, para cumplir una determinada
meta bajo la conduccin de un coordinador, alineado con la misin, visin, valores y
expectativas de la organizacin.
http://www.sermejores.com/competencias/Competencia01.htm
7
Escritura: Es un sistema de representacin grfica de una lengua, por medio de signos
grabados o dibujados sobre un soporte. Es un mtodo de intercomunicacin humana
que se realiza por medio de signos visuales que constituyen un sistema.
Expediente Clnico. Son documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de
cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud, hace los registros, anotaciones
y certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones
sanitarias. En su carcter legal su elaboracin se apega a lo establecido en la NORMA
Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clnico.
Filtros o barreras: Los filtros o barreras se refieren a todo aquello que dificulta o impide
la comunicacin efectiva. A continuacin se encuentran algunos ejemplos:
*Fsicos: Ruidos del medio ambiente o la distancia entre las personas.
*Fisiopatolgicos del mdico o del paciente: Hipoacusia, disartria, miopa,
hipermetropa.
*Semnticas y lexicolgicas: La utilizacin de trminos que tienen diversos significados;
el uso de terminologa mdica con el paciente o la falta de adecuacin del lenguaje al
tipo de paciente.
*Emotivos: La reaccin del paciente o mdico ante los diversos estmulos.
*Administrativos: La sobrecarga de pacientes que limita el tiempo por consulta.
Habilidades de comunicacin: Las actividades y comportamientos especficos
aplicados al quehacer mdico cotidiano que permiten el intercambio de informacin para
lograr el objetivo de la prctica mdica (La elaboracin de una historia clnica o la
explicacin al paciente de su diagnstico, plan de tratamiento y/o pronstico).
Mensaje: Es el contenido o la informacin que se transmite y utiliza para expresar un
propsito. (Cundo le inicio el dolor?)
Paciente: Persona que recibe atencin tratamiento y servicios. Para los estndares de
la Joint Comission, el paciente y la familia son considerados una sola entidad de
atencin. (Consejo de Salubridad General, Comisin para la Certificacin de
Establecimientos de Atencin Mdica. Glosario. pp. 9 Enero 2009)
Prescripcin mdica: Sistema en el cual se basa la comunicacin escrita entre el
mdico, el personal de enfermera, el personal paramdico, los familiares y los propios
pacientes.
8
Receptor: Se refiere a quin va dirigido el mensaje, el que recibe o quien lo
interpreta. Puede ser un individuo o una colectividad.
Respuesta: Lo que provoca el emisor en el receptor. (Ante la pregunta cundo le
inicio el dolor? Entre las posibles respuestas estn: a) Me inici hace un mes; b) Yo
no le dije que me dola o c) No le entend.
Retroalimentacin: Proceso que permite saber si se ha logrado el propsito del
mensaje. (En el ejemplo anterior de posibles respuestas, slo la primera cumple el
propsito del mensaje lo que permite reformular el mensaje.)
Situacin o contexto: Es la situacin extralingstica en la que se desarrolla el acto
comunicativo.
Trato Digno: Es la oportunidad en la atencin, informacin proporcionada por el
mdico y entendida por el paciente, o por quien es responsable de l o de ella y el
trato brindado por el personal en la unidad mdica. (Cruzada Nacional por la Calidad de
los Servicios de Salud)
Abreviaturas (Consejo de Salubridad General):
ACC.- (Access to Care and Continuity of Care) Acceso a la atencin y continuidad
de la misma
PFR.- (Patient and Family Rights) Derechos del paciente y de su familia
AOP.- (Assessment of Patients) Evaluacin de pacientes
COP.- (Care of Patients) Atencin de pacientes
ASC.-(Anesthesia and Surgical Care) Anestesia y atencin quirrgica
MMU.- (Medication Management and Use) Manejo y uso de medicamentos
PFE.- (Patient and Family Education) Educacin del paciente y de su familia
QPS.- (Quality Improvement and Patient Safety) Mejora de la calidad y seguridad
del paciente
PCI.- (Prevention and Control of Infections) Prevencin y control de infecciones
GLD.- (Governance, Leadership, and Direction)Gobierno, liderazgo y direccin
FMS.- (Facility Management and Safety) Gestin y seguridad de la instalacin
SQE.- (Staff Qualifications and Education) Calificaciones y educacin del personal
MCI.- (Management of Communication and Information) Manejo de la
comunicacin y la informacin.
9
La Subdireccin de Servicios de Salud, de Petrleos Mexicanos, en su constante
compromiso con la mejora continua de la calidad de los servicios que se proporcionan
en la Unidades Mdicas a su cargo, impulsa acciones para mantener ventajas
competitivas y mejorar su posicin en el contexto, alineando su participacin tanto a
estndares nacionales como internacionales como los de la Joint Comission
International, particularmente con los de Seguridad del Paciente, los cuales estn
contenidos en los estndares para la Certificacin de Hospitales, del Consejo de
Salubridad General de la Secretaria de Salud.
La Seguridad del Paciente, es una de las prioridades Nacionales, en la Cruzada
Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, es el primer concepto y requisito en el
que enfoca y que como uno de sus objetivos es; promover un trato digno, respeto a los
derechos humanos y a las caractersticas individuales de la persona as como el
proporcionar informacin completa, veraz, oportuna, susceptible de ser entendida por el
paciente o por quienes lo acompaan, amabilidad y trato digno por parte de los
prestadores de servicio.
Dentro de este marco, como una de las estrategias de la Subdireccin de Servicios de
Salud, se encuentra el Programa Preventivo de Seguridad del Paciente, en el cual se
contemplan el desarrollo de guas que responden a las Metas Nacionales e
Internacionales para la seguridad del paciente.
La Gua de Comunicacin Efectiva, se elabora con base en lo anterior y considerando
que de todas las habilidades que debe tener el equipo de salud, probablemente entre
las ms importantes esta la comunicacin, como un proceso constante de recepcin y
transmisin de informacin dirigida al paciente, familiares y/o cuidadores, a otros
mdicos y/o profesionales de la salud, que interviene en el tratamiento del paciente as
como con otras instituciones, lo que implica una relacin permanente de comunicacin
efectiva, profunda y emptica, para obtener del paciente la mayor informacin posible
respecto de sus sntomas, describir con claridad los procesos a los que se someter
durante el proceso de atencin mdica, comunicar con precisin los porcentajes de
riesgo o xito existentes en la comprensin de dos aspectos: el intelectual, que es el
contenido, lo que se dice; y se refiere al componente tcnico-tico (lex artis) y el de las
emociones (relacin) que se refiere a la relacin interpersonal, y es el cmo se dice,
en un contexto de beneficencia, no maleficencia, justicia y autonoma, (6) disminuye los
errores y proporciona mayor seguridad para el paciente.
Introduccin
10
Segn estadstica proporcionada por la Joint Commission on Acreditation of Healt Care
(Comisin Conjunta sobre Acreditacin en Atencin a la Salud de los EUA): el 60% de
las causas raz de los eventos centinela se encuentran en fallas de la Comunicacin. (19)
Algunas investigaciones han revelado que de lo que se comunica en forma oral slo el
7% del mensaje es verbal, el 38% viene de la entonacin, y el 55% proviene de los
signos corporales (21), ms del 80% de la informacin que almacena la mente humana
se origina por medio de la vista.
La principal fuente de conflictos es la falta o poca comunicacin que se tienen en la
relacin equipo de salud-paciente; de ah que sea tan importante identificar a la
consulta medica como un proceso de comunicacin, de esta se derivan muchas
situaciones a favor del paciente; como corresponsabilizarse en el tratamiento y evitar
daos por un malentendido.
As, mismo las comunicaciones mas propensas al error son las ordenes de atencin al
paciente son las transmitidas de forma oral y por telfono.
La comunicacin debe ser clara, directa, sencilla, precisa y retroalimentada; en
cualquiera de sus formas (electrnica, oral y escrita), fomentando la confianza y as la
cooperacin entre sus miembros.
Solo cuando el paciente, esta convencido de que el mdico (y dems personal de
salud) lo ha escuchado y comprendido, creer en l, en su capacidad para reintegrarle
su salud y con esto solventara el problema de la adherencia teraputica. (20)
5.1 Identificacin de Factores de Riesgo.
a) Utilizar trminos mdicos y/o tcnicos, en la relacin equipo de salud- paciente y/o
familiar.
(Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estndares Internacionales. Seccin I, Estndares Centrados en el Paciente.
PRF 2.1. Derechos de los pacientes y su familias.)
b) Nivel cultural del paciente, familiares, persona responsable y/o cuidador, a quien se
tiene que otorgar informacin acerca del diagnstico, pronstico y tratamiento.
(Consejo de Salubridad General Capitulo I y II, Estndares Nacionales e Internacionales, Seccin I, Estndares Centrados en
el Paciente. PRF 1.1 Derechos de los Pacientes y su Familia. ACC 1.3 Acceso a la atencin y continuidad a la misma,
Barreras fsicas, lingsticas, culturales limitar el impacto durante la prestacin del servicio).
c) Deficiente relacin entre el propio equipo de salud (interpersonales) y de este con el
paciente. (Temor del paciente a preguntar, cuando no ha comprendido las
indicaciones del Equipo de Salud, en muchos de los casos por la actitud del
personal de salud).
(Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estndares Internacionales. Seccin I, Estndares Centrados en el Paciente.
PRF 4, Derechos de los pacientes y su familias.)
11
La Comunicacin en la Organizacin.
La comunicacin en las Unidades Medicas de la Subdireccin de Servicios de Salud de
Petrleos Mexicanos, a travs de difusin de la Cultura Organizacional, transmite su
sentido de identidad a los integrantes de la organizacin, lo que favorece la generacin
de un compromiso ms all del inters personal de un individuo y con ello, la
importancia de la seguridad del paciente, incrementa la estabilidad del sistema social y
por consiguiente consolida a la organizacin ya que proporciona estndares de lo que
deben hacer los miembros del equipo de salud, para interrelacionarse y hacer ms fcil
el trabajo, y favorece la comunicacin abierta, mensajes claros y consistentes,
aprendidos por todo el personal de salud, que se refleja en una imagen consolidada y
eficiente, tanto al interior como al exterior de la Institucin.
(Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estndares Internacionales. Seccin I, Estndares Centrados en el Paciente. PRF 1,
Derechos de los pacientes y su familias. Seccin II Estndares de gestin del establecimiento de Atencin Mdica, GLD 1.1
Gobierno, Direccin y Liderazgo)
Primera Accin de Seguridad: El Cuerpo de Gobierno, el Grupo de Mejora de
Procesos y Seguridad del Paciente, Jefatura de Enseanza y Jefaturas de Servicio y
personal de las reas operativas, conforme a los Lineamientos de Petrleos Mexicanos
y de la Subdireccin de Servicios de Salud, establecern las estrategias para que en las
Unidades Mdicas de Petrleos Mexicanos, incluyan en los programas establecidos la
difusin de; la Misin, Visin, objetivos estratgicos, Valores, Cdigo de tica, Derechos
de los Pacientes y Mdicos, como marco de referencia y pauta de la institucin, de
cmo debe conducirse el personal de salud, incluyendo al que se encuentra en
formacin y de nuevo ingreso. As mismo debe de establecer un mecanismo para
evaluar que el personal lo conoce y aplica dentro de sus responsabilidades.
(Consejo de Salubridad General Capitulo I y II, Estndares Nacionales e Internacionales. Seccin II Estndares de gestin del
establecimiento de Atencin Mdica, GLD 1 y 1.1 Gobierno, Direccin y Liderazgo)
Segunda Accin de Seguridad: El Cuerpo de Gobierno, el Grupo de Mejora de
Procesos y Seguridad del Paciente, Jefatura de Enseanza y de servicio promovern
la difusin y educacin de los derechos del paciente, al personal, al propio paciente y
su familia que incluya la informacin de sus derechos y como ejercerlos, Se ensear
al personal a comprender y respetar las creencias y valores de los pacientes y a
brindar atencin cordial y respetuosa que proteja la dignidad de los pacientes.
(Consejo de Salubridad General Capitulo I y II, Estndares Nacionales e Internacionales. Seccin I , Estndares Centrados en el
Paciente. PRF 1, Derechos de los pacientes y su familias. Seccin II Estndares de gestin del establecimiento de Atencin
Mdica, GLD 1.1 Gobierno, Direccin y Liderazgo)
5. Desarrollo
12
5.1 Comunicacin verbal
Comunicacin Equipo de Salud-paciente
En la actualidad existe una coincidencia al afirmar que de todas las habilidades que
debe tener el equipo de salud, probablemente la ms importante es la comunicacin,
como un proceso constante de recepcin y transmisin de informacin dirigida al
paciente, familiares y/o cuidadores, a otros mdicos y/o profesionales de la salud, como
enfermera, tcnicos, nutrilogos, personal de intendencia, entre otros, que interviene en
el tratamiento del paciente as como con otras instituciones, en un proceso constante de
recepcin y transmisin de informacin, lo que implica una relacin permanente de
comunicacin efectiva, tica y emptica, para obtener del paciente la mayor informacin
posible respecto de sus sntomas, describir con claridad los procesos a los que se
someter durante la convalecencia, comunicar con precisin los porcentajes de riesgo o
xito existentes en la comprensin de dos aspectos: el intelectual, que es el contenido,
lo que se dice; y se refiere al componente tcnico-tico (lex artis) y el de las
emociones (relacin) que se refiere a la relacin interpersonal, y es el cmo se dice,
en un contexto de beneficencia, no maleficencia, justicia y autonoma.(6)
(Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estndares Internacionales. Seccin I, Estndares Centrados en el Paciente. PRF 1,
Derechos de los pacientes y su familias.)
Accin permanente que inicia cualquier protocolo de comunicacin: En todas las
etapas de la atencin mdica y administrativa como regla de Seguridad, sujeta a
Vigilancia y Supervisin, incluir la identificacin cruzada del paciente en todos los
procesos como actividad prioritaria al iniciar cualquier tipo de atencin a los usuarios del
servicio. (1.Gua Identificacin Correcta del Paciente). (Consejo de Salubridad General Estndares
para la Certificacin de Hospitales. Capitulo I, Seccin III, Metas Internacionales para la Seguridad del paciente. Objetivo 1,
Indispensable, identificacin correcta del paciente).
El lenguaje y la actitud utilizados son esenciales ya que consciente e inconscientemente
se hace una interpretacin del lenguaje verbal y no verbal (corporal) que permite al
equipo de salud comprender la situacin del paciente y evidenciar la disposicin del
equipo mdico al paciente.
Segunda Accin de Seguridad: Las jefaturas de Enseanza y Capacitacin de cada
Unidad Hospitalaria programaran un curso-taller anual de comunicacin efectiva,
desarrollo humano y trabajo en equipo, alineado a la cultura organizacional; dirigido al
personal de salud, incluyendo al que se encuentra en formacin y de nuevo ingreso,
para mejorar la relacin equipo de salud-paciente, y entre el mismo equipo,
considerando que en toda entrevista, el personal de salud asume la iniciativa
comunicativa que debe facilitar la confianza y la disposicin al dilogo con respeto a los
valores y creencias. (Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estndares Internacionales. Seccin II Estndares de
gestin del establecimiento de Atencin Mdica, SQE.1 Calificaciones y educacin del personal)
13
Tercera Accin de Seguridad: El Cuerpo de Gobierno, el Grupo de Mejora de
Procesos y Seguridad del Paciente, en coordinacin con los Jefes de Servicio,
establecern estrategias que permitan identificar el nivel cultural del paciente, familiar
y/o cuidador, para establecer una comunicacin efectiva y proporcionar informacin
clara, directa, sencilla, precisa y retroalimentada comprensible para el paciente,
(con trminos tcnico mdicos traducido a su nivel cultural), sobre su
diagnstico, pronstico y tratamiento. (Retroalimentacin). (Consejo de Salubridad General
Capitulo I y II, Estndares Nacionales e Internacionales. Seccin I, Estndares Centrados en el Paciente. ACC. 1.3 Acceso a la
atencin y continuidad de la misma ).
Cuarta Accin de Seguridad: Las jefaturas de Enfermera y/o Trabajo Social,
elaboraran estrategias necesarias para informar a los pacientes sus familiares y
personal de salud, a cerca de los derechos de pacientes y como ejercerlos valores y
cdigo de tica de la Unidad Mdica, en las salas de espera y al ingreso del paciente a
hospitalizacin.
(Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estndares Internacionales. Seccin I, Estndares Centrados en el Paciente. PRF.1 y
4, Derechos de los pacientes y su familias.)
Quinta Accin: El cuerpo de gobierno, el Grupo de Mejora de Procesos y Seguridad
del paciente, como la Jefatura de Enseanza, en coordinacin con los Jefes de
Servicio y/o Supervisores Mdicos, jefatura de enfermeras y/o Trabajo Social,
establecen las polticas y lineamientos para la comunicacin efectiva entre el rea
medica y el paciente cubriendo como mnimo los siguientes requisitos; a).- horarios de
comunicacin al paciente segn y de comn acuerdo al funcionamiento de cada servicio
en urgencias, Hospitalizacin y Consulta Externa; b).- responsable del rea mdica
sobre los informes mdicos en los diferentes servicios y diferentes turnos cuando esto
aplique; c).- establecer con el paciente y familiar el responsable de recibir la informacin
en los horarios establecidos por el Hospital y firmar acuse de recibo del evento, este
requisito debe especificarse en el reglamento Hospitalario. d).- En los casos especiales
( paciente terminal comunicacin de evento adverso centinela) de manejo
multidisciplinario establecer horarios de comunicacin conjunta con la familia o el
responsable de recibir la informacin y/o decidir que servicio ser el nico responsable
del proceso de comunicacin; e).- as mismo se deber establecer en ese mismo
sentido el o los responsables de la informacin en caso de defuncin. (Consejo de Salubridad
General Capitulo I y II, Estndares nacionales e Internacionales. Seccin I y II, Estndares Centrados en el paciente PRF 3
Derechos de los Pacientes y su familia. MCI 2 y 2.1 Manejo de la Comunicacin y la Informacin), misma que
entregaran invariablemente al ingreso del paciente a hospitalizacin y en la sala de
espera.
14
Sexta Accin: El Grupo de Mejora de Procesos y Seguridad del Paciente, en
coordinacin con las Jefaturas de Enseanza e Investigacin, Capacitacin y Trabajo
Social, establecern estrategias de difusin y disearan material didctico dirigido a
pacientes y familiares, para mejorar la relacin con su mdico durante el proceso de
consulta, con base en la documentacin e Informacin emitida por la Organizacin
Mundial de la Salud, Secretaria de Salud, Recomendaciones especficas, emitidas por
la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, (CONAMED), entre otras instituciones,
comprometidas con la Seguridad del paciente, as como de los programas
permanentes institucionales de donacin y transplantes de rganos para el manejo
preventivo, asistencial y de rehabilitacin.
(Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estndares Internacionales. Seccin I, Estndares Centrados en el Paciente. PRF 1.
15
Comunicacin entre el Equipo de Salud
En los hospitales, por la complejidad del tratamiento de una enfermedad, esta tendr
que ser resuelta por varias persona, una comunicacin fluida entre los integrantes del
equipo favorece una buena relacin personal entre ellos.
Desde que el derechohabiente llega a solicitar un servicio, hasta que su necesidad ha
sido satisfecha, todas y cada una de estas interacciones deben estar caracterizadas por
una actitud de atencin e inters por servir, respeto, amabilidad y cordialidad con los
valores y creencias del derechohabiente de manera que se sienta satisfecho con la
atencin recibida. Podemos hablar de calidad en las relaciones interpersonales cuando
la intencin de tratar bien al usuario se materializa en conductas observables.
Sptima Accin: El Grupo de Mejora de Procesos y Seguridad del Paciente, en
coordinacin con los Jefes de Servicio, establecern procedimientos para estandarizar
la comunicacin entre el personal de salud, en el proceso de trasmitir la informacin
puntualizada del paciente durante los siguientes momentos; a).- de un personal de
salud a otro que ste implicado en el manejo del paciente; b).- en el momento de
cambio de turno; c).- al momento de cambio de medico tratante; d).- al egreso a
domicilio; e).- al momento de interconsultar otro servicio y/o al enlace entre diferentes
pisos y Unidades de atencin del propio establecimiento hospitalario; f).- al traslado de
pacientes a otra unidad mdica o servicio; g) al recibir y/o entregar la guardia mdica
y/o de enfermera, entre otros. El contenido del mismo debe describir el los
responsables de emitir y recibir la informacin en cada momento previamente sealado,
el contenido tcnico de la informacin medica los aspectos relevantes del proceso de
atencin previo con el paciente, su familia y otros servicios, el horario de la misma y la
evidencia documental de dicho evento.
Derechos de los pacientes y su familia.ACC4 Acceso a la Atencin y continuidad de la misma, MCI 3 y MCI 6 Manejo de la
Comunicacin e Informacin)
16
Comunicacin verbal y Telefnica.
Las comunicaciones mas propensas al error son las ordenes transmitidas oralmente
y por telfono.
Octava Accin: El Grupo de Mejora de Procesos y Seguridad del Paciente, en
coordinacin con las Jefaturas de servicio, establecern las polticas y/o
procedimientos para la atencin de rdenes orales y telefnicas, que incluyan en que
momento y/o situacin puede utilizarse la comunicacin oral , a travs de telfono
para las ordenes mdicas, lo anterior, implica la anotacin de la orden por parte de
quien recibe la informacin; la lectura por parte del receptor de la orden y la
confirmacin de que lo que se ha anotado y ledo es exacto y establecer alternativas
cuando el proceso de relectura no sea posible y posteriormente la inclusin
obligatoria de estas ordenes por el personal de salud emisor y receptor en el
expediente clnico y/o en los documento formales que para tal efecto tengan las
unidades Mdicas.
(Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estndares Internacionales. Seccin III, Metas Internacionales para la Seguridad
del Paciente. Objetivo 2 Mejorar la Comunicacin Efectiva . COP 2.2 , Atencin de pacientes)
17
5.2 Comunicacin escrita
Equipo de Salud-paciente
Equipo de Salud-Equipo de Salud
Consulta Externa, Hospitalizacin y/o Urgencias
Otro aspecto importante en la comunicacin, es la escrita; la falta de claridad en la
redaccin de rdenes mdicas y prescripcin de medicamentos es un problema
mundial, y representa uno de los errores en medicina ms fcilmente prevenibles.
La empata en la comunicacin escrita, es una de las claves fundamentales para
conseguir una comunicacin fluida, debemos escribir para ser ledos, comprendidos y,
sobretodo, esperando tener respuesta en la forma que nosotros esperamos.
Novena Accin: El Comit del Expediente Clnico deber observar y vigilar que las
prescripciones medicas como sistema en el cual se basa la comunicacin escrita entre
el mdico, el personal de enfermera, el personal paramdico, los familiares y los
propios pacientes sean legibles en cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana, NOM-
168-SSA1-1998. expediente clnico.
(QUINTA GUA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE; Prescripcin, Transcripcin, Administracin y Farmacovigilancia. Consejo de
Salubridad General Capitulo II, Estndares Nacionales e Internacionales. Seccin II, Estndares de Gestin del establecimiento
de atencin mdica MCI 13, Manejo de la Comunicacin y la Informacin. As mismo todos los momentos que implique un proceso
de transmisin de informacin y/o transferencia de pacientes deber estar debidamente documentado paso a paso el proceso de
informacin as como los documentos oficiales para transferir a un paciente entre servicios del propio Hospital y entre Unidades
Hospitalarias externas. (aplica para la quinta, sptima y octava accin de seguridad).
Dcima Accin: El Grupo de Mejora de Procesos y Seguridad del Paciente, en
coordinacin con los Jefes de Servicio y/o Supervisores Mdicos, establecern polticas
y procedimientos para que durante entrevistas clnicas, exmenes,
procedimientos/tratamientos y transporte se garantice la privacidad, dignidad y
seguridad del paciente adulto o peditrico, respetando la necesidad expresa del
paciente de no ser fotografiado, grabado o participar en entrevistas de evaluacin para
la certificacin, as mismo contemplaran que en todo interrogatorio al paciente se
realizara nicamente entre mdico y paciente o familiar o tutor responsable en
pacientes vulnerables, con la presencia de personal de apoyo, o enfermera o tcnico;
en la exploracin de pacientes se efectuara con su autorizacin en presencia de
personal de apoyo, enfermera o tcnico de su propio sexo y bajo normas de respeto,
explicacin y aclaracin de dudas y cuidando descubrir slo la zona a explorar.
(Consejo de Salubridad General Capitulo I y II, Estndares Nacionales e Internacionales. Seccin I, Estndares Centrados en el
Paciente. PRF 1.2 Derechos de los pacientes y su familias.)
18
Consentimiento Informado
Dcima Primera Accin: El Grupo de Mejora de Procesos y Seguridad del Paciente,
en coordinacin con los Jefes de Servicio y/o Supervisores Mdicos, establecern los
procedimientos y/o polticas a efecto de que el mdico tratante informe a satisfaccin
del paciente o familiar acerca de su padecimiento, los beneficios y/o riesgos que tiene al
ser internado para su tratamiento, ya sea mdico o quirrgico, incluyendo a pacientes
que por su condicin fsico mental no le permite dar respuesta o conocer esta
informacin, casos de pacientes psiquitricos, peditricos e inconscientes, sta se le
proporcionar al familiar o tutor autorizado y de la forma en que pueden y deseen
participar. De acuerdo a la NORMA Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del
expediente clnico.
(Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estndares Internacionales. Seccin I, Estndares Centrados en el Paciente. ACC.1.2
Acceso a la Atencin y Continuidad a la misma PRF 2.1, PRF 2.1.1, PRF 2.2, PRF 1.6, Derechos de los pacientes y su familias y
PFR 6 Consentimiento Informado.)
Comunicacin al Egreso del paciente
Urgencias y Hospitalizacin.
Dcima Segunda Accin: El Grupo de Mejora de Procesos y Seguridad del Paciente,
en coordinacin con los Jefes de Servicio y/o Supervisores Mdicos, establecern
procedimientos para que al egreso del paciente el mdico tratante o el personal de
enfermera autorizado proporcione por escrito con copia para el expediente clnico, la
informacin necesaria, pertinente, suficiente y comprensible, sobre su tratamiento y
cuidados en el hogar, as como las citas posteriores, segn el caso, al paciente, familiar,
persona responsable y/o cuidador; a cerca de los cuidados posteriores en el hogar, la
continuacin del tratamiento farmacolgico, las indicaciones higinico dietticas, los
exmenes o estudios de seguimiento y fecha de prxima cita.
En el caso de pacientes con requerimientos especiales o terminal, el mdico tratante
corroborar la comprensin de los familiares acerca de la atencin disponible as como
sugerencias para un servicio de atencin domiciliaria. (17) .
(Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estndares Internacionales. Seccin I, Estndares Centrados en el Paciente. ACC.3.2
y ACC 3.3 Acceso a la Atencin y Continuidad a la misma .)
19
5.3 La comunicacin de malas noticias. (18)
El personal de salud no debe olvidar sus propios sentimientos y las particularidades de
cada paciente, estos son aspectos que modifican la manera de como ser emitido y/o
recibido un mensaje.
Decima Tercera Accin: El Grupo de Mejora de Procesos y Seguridad del Paciente, en
coordinacin con los Jefes de Servicio y/o Supervisores Mdicos establecern los
lineamientos para comunicar a pacientes, familiares, persona responsable o cuidador la
informacin mdica de contenido potencialmente negativo respecto al pronstico y/o
tratamiento contemplando a manera de sugerencia los siguientes puntos, como
mnimo: 1.- Establecer una relacin de empata y de comprensin que manifiesten un
deseo de ayuda en la relacin personal de salud-paciente, 2.- el mdico responsable de
comunicar la noticia, previamente deber conocer la historia clnica y psicosocial del
paciente, as como algunas condiciones especiales resultado del tratamiento en
pacientes agnicos para lo cual establecer procedimientos para manejar el dolor y
la atencin de enfermedades terminales, 3.- conocer al paciente como persona, lo
que implica que el personal de salud identifique en cuanto al padecimiento, todo lo que
el paciente sabe a cerca de su situacin mdica y que tanta informacin quiere saber,
4.- el mdico responsable preparar el sitio de la entrevista o consulta, buscar un sitio
que garantice privacidad y confort emocional, preguntar al paciente si desea la
presencia de un familiar, amigo cercano, as mismo tendr que acompaarse de algn
personal del equipo de salud y evitar interrupciones telefnicas o por el estilo, 5.- el
mdico responsable organizar un tiempo considerable para proporcionar informacin y
establecer intercambio mnimo de preguntas y respuestas, con el paciente, familiar,
persona responsable o cuidador, as mismo registrar lo necesario ya que la situacin
emocional puede ocasionar olvidos posteriores, 6.- el mdico responsable considerar
aspectos especficos de la comunicacin, como los sealado en la segunda accin de
esta gua, 7.- el mdico responsable establecer coordinacin con el equipo
multidisciplinario para a lo largo de la atencin y cuidado del paciente y de la familia,
para identificar y atender aspectos referentes al duelo, 8.- el mdico responsable, al
observar e identificar la necesidad de apoyo especifico derivar en caso de deteccin
de riesgo suicida u otra emergencia mdica, con el mdico psiquiatra, psicologa,
tanatologa, trabajo social o apoyo religioso, 9.- el mdico al identificar creencias
religiosas y sistema de valores tendr el precedente para abordar la dimensin
humanstica del paciente.
20
10.- Enfermera, trabajo social o quien haga sus funciones contaran con informacin
para responder a las solicitudes de servicios pastorales o similares, segn las
creencias espirituales y religiosas de los pacientes y familiares,
11.- una vez que el equipo de salud que haya participado establezca las estrategias
que le permitan trabajar en los propios sentimientos, lo cual le permitir mayor
destreza profesional en aspectos de comunicacin.
(Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estndares Internacionales. Seccin I, Estndares Centrados en el Paciente. PFR
1.1, PRF 1.1.1, PRF 2.2, PRF 2.3, PRF 2.4, PFR 2.5 Derechos de los pacientes y su familia y PFR 6 Consentimiento Informado.
AOP 1.8.2 Evaluacin del Paciente, COP 6 , Atencin del paciente )
5.5 Comunicacin de eventos adversos
Decima Cuarta Accin: El mdico y/o equipo de salud, en la comunicacin de
eventos adversos, establecern estrategias, para comunicar al paciente y/o familiar,
la verdad de lo sucedido, con empata y tica por parte de los prestadores del
servicio y seguridad de que la institucin ha tomado medidas para evitar que un
episodio anlogo pueda volver a suceder, y compartir las medidas establecidas por la
Institucin para evitar que vuelva a suceder, con el personal involucrado y registrarlo
para compartirlo con otras unidades medicas. (19)
(Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estndares Internacionales. Seccin I, Estndares Centrados en el Paciente. PRF
1.6, PRF 2.1, PRF 2..1.1 Derechos de los pacientes y su familias .)
Decima Quinta Accin: El Grupo de Mejora de Procesos y Seguridad del Paciente,
en coordinacin con los Jefes de Servicio y/o Supervisores Mdicos establecern las
estrategias para el registro institucional de incidentes, con la aplicacin de
metodologa de mejora continua para analizar, las causas-raz, efectuar medidas
correctivas para prevenir y evitar que se ocasionen incidente por falta de
comunicacin clara (efectiva).
(Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estndares Internacionales. Seccin II, Estndares de gestin del establecimiento
de Atencin Mdica, QPS.1, QPS.1.1 Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente).
Decima Sexta Accin: Las jefaturas de Servicios establecern procedimiento que
permitan la retroalimentacin de la informacin proporcionada al paciente, familiar y/o
cuidador.
(Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estndares Internacionales. Seccin I, Estndares Centrados en el Paciente. PRF
1.6, PRF 2.1, PRF 2..1.1 Derechos de los pacientes y su familia.)
21
5.6 Comunicacin en la Atencin a Paciente en Etapa Terminal.
Dcima Sptima Accin: El cuerpo de gobierno y el Grupo de mejora de Proceso y
Seguridad del Paciente, en coordinacin con los Jefes Mdicos y/o supervisores
mdicos y el Comit Hospitalario de tica Mdica, como grupo consultor
interdisciplinario, establecern polticas y/o procedimientos que se ajusten a las
normas religiosas, culturales de sus derechohabientes y familiares y a todo requisito
institucional y legal, para orientar de manera sistemtica la respuesta a seguir de la
unidades Medicas, con respecto a las decisiones y preferencias del paciente que en
fase terminal, manifieste su decisin de no someterse a medios, tratamientos o
procedimientos mdicos que alarguen su vida, as como omitir los servicios de
reanimacin, renunciar a un tratamiento para prolongar la vida o retirarlo.
(Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estndares Internacionales. Seccin I, Estndares Centrados en el Paciente. PFR
1.1, PRF 1.1.1, PRF 2.2, PRF 2.3, PRF 2.4, PFR 2.5, PFR 6 , PFR 9, Derechos de los pacientes y su familia . AOP 1.8.2, AOP 2,
AOP 3, AOP 4 Evaluacin del Paciente, COP 2.4, COP 3.4 , COP 6, COP 7 Atencin del paciente)
Dcima Octava Accin: El cuerpo de Gobierno, el Grupo de Mejora de Procesos y
Seguridad del Paciente, en coordinacin con los Jefes de Servicio, integrarn a las
encuestas de satisfaccin a los usuarios, los indicadores para la evaluar la
comunicacin equipo de salud-paciente y entre el equipo de salud, las cuales se
aplicarn de acuerdo a los programas establecidos en cada unidad mdica.
(Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estndares Internacionales. Seccin II, Estndares de gestin del establecimiento de
Atencin Mdica, QPS.1, QPS.1.1 Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente).
Dcima Novena Accin: El Grupo de Mejora de Procesos y Seguridad del Paciente,
con base en los resultados obtenidos de las encuestas de satisfaccin del usuario,
sistema de quejas, comentarios y sugerencias, establecern metodologa para el
anlisis y establecer acciones de mejora preventivas y correctivas segn proceda.
(Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estndares Internacionales. Seccin I, Estndares Centrados en el Paciente. PFR 3
Derechos de los pacientes y su familias . Seccin II, Estndares de gestin del establecimiento de Atencin Mdica, QPS.2,
QPS.3 hasta QPS.3.20 Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente).
22
PROGRAMACIN Y
SUPERVISIN GERENCIAL
DETECCIN
ACTIVA DE CASOS
ANLISIS
DE
CASOS
DETECCIN DE BARRERAS DE LA COMUNICACIN
MOMENTOS DE COMUNICACIN VERBAL
COMUNICACIN DE MALAS NOTICIAS
COMUNICACIN DE EVENTOS ADVERSOS
MOMENTOS DE COMUNICACIN ESCRITA
POLTICAS , GUAS Y
REGLAMENTO(S) DE
COMUNICACIN CLARA
(Efectiva)
5.2. MAPA DEL PROCESO
1
2
3
4
5
COMUNICACIN EN LA ATENCIN A ENFERMOS TERMINALES
POLTICAS Y LINEAMIENTOS PARA LA COMUNICACIN EN
LA ORGANIZACIN
6
7
VIGILANCIA
PREVENTIVA
23
0MS
OPS J C
SSA
CGS
AMC
INDICADORES;
ANLISIS DE
RESULTADOS Y
ACCIONES DE
MEJ ORA
PROCEDIMIENTO PARA LA
VIGILANCIA ACTIVA Y
PREVENTIVA DE LA
COMUNICACIN CLARA
(Comunicacin efectiva)
REGLAMENTO(S), PROCEDIMIENTOS,
FORMATOS PARA LA
COMUNICACIN CLARA
(Comunicacin efectiva)
Verbal, escrita, no verbal
COMIT DE SEGURIDAD DEL PACIENTE;
CAMPAA DE PROMOCIN PARA
ESTABLECIMIENTO DE LA
COMUNICACIN CLARA
(Comunicacin Efectiva)
POLTICAS, GUAS E INDICADORES PARA LA
COMUNICACIN CLARA
(Comunicacin Efectiva)
FORMAS
REGISTROS
COMUNICACIN VERBAL
COMUNICACIN ESCRITA
COMUNICACIN DE MALAS
NOTICIAS
COMUNICACIN DE EVENTOS
ADVERSOS
COMUNICACIN EN LA ATENCIN
DE PACIENTES TERMINALES
5.3 PIRMIDE
DOCUMENTAL
Normas
oficiales
Normas
Internas
ACCIONES DE
COMUNICACIN CLARA
(EFECTIVA)
Consulta Externa,
Hospitalizacin y Urgencias
24
6. Propuesta
Construccin de Indicadores
Indicadores de Satisfaccin por la Informacin entre el
Mdico y los Usuarios
Nombre del Indicador:
* Porcentaje de usuarios a los que el mdico les permiti hablar sobre su estado de
salud.
Mide:
Porcentaje de usuarios (pacientes, familiares o acompaantes) a los que el mdico dio
la oportunidad de expresar la situacin de salud del paciente con respecto al total de
usuarios entrevistados.
Construccin:
Nmero de usuarios (pacientes, familiares o acompaantes)
a los que el mdico les permiti hablar sobre su estado de salud X100
Total de usuarios Entrevistados
Estndar 85%
Fuente: Encuesta a usuarios
*Porcentaje de usuarios a los que el mdico les explic sobre su estado de salud
(diagnstico).
Mide:
Porcentaje de usuarios (pacientes, familiares o acompaantes) a los que el mdico les
explic sobre la situacin de salud del paciente, con respecto al total de usuarios
entrevistados.
Construccin:
a los que el mdico les explic sobre la situacin de salud del paciente X100
Estndar 85%
25
*Porcentaje de usuarios a los que el mdico les explic sobre su tratamiento.
Porcentaje de usuarios (pacientes, familiares o acompaantes) a los que el mdico
les explic los cuidados que deben seguir, relacionados con la situacin de salud del
paciente, con respecto al total de usuarios entrevistados.
Mide:
les explic sobre el tratamiento indicado al paciente, con respecto al total de usuarios
entrevistados.
Construccin:
a los que el mdico les explic sobre el tratamiento indicado al paciente X100
Estndar 85%
Porcentaje de usuarios a los que el mdico les explic sobre los cuidados que
deben seguir.
Mide:
les explic los cuidados que deben seguir, relacionados con la situacin de salud del
paciente, con respecto al total de usuarios entrevistados.
Construccin:
a los que el mdico les explic sobre los cuidados que se deben seguir X100
Estndar 85%
26
* Porcentaje de usuarios que consideraron clara la informacin que les proporcion el
mdico.
Mide:
Grado de claridad de la informacin proporcionada por el mdico con respecto al
total de usuarios entrevistados
Construccin:
que consideraron clara la informacin proporcionada por el mdico lX100
Estndar 85%
Trato Recibido
*Porcentaje de usuarios satisfechos con el trato recibido en los servicios de Consulta
Externa, Hospitalizacin y Urgencias.
Mide:
Grado de satisfaccin que manifiestan los usuarios (pacientes, familiares o
acompaantes), por el trato recibido en la unidad mdica, expresado en porcentaje,
con respecto al total de usuarios entrevistados.
Construccin:
que consideraron haber recibido un trato excelente y bueno en la unidad mdicaX100
Estndar 90%
27
Trato Recibido
*reas de la Unidad Mdica en que los usuarios manifiestan haber recibido mal trato.
Mide:
Porcentaje de respuestas de mal trato de los prestadores de servicios en la atencin
segn las reas de la unidad mdica:
Construccin:
Nmero de respuestas de inconformidad por el trato recibido en cada servicio especificoX100
Total de respuestas de inconformidades por el trato en la unidad en el periodo
Estndar 90%
28
6.- Bibliografa
1.- Norma Oficial Mexicana NOM 168-SSA1-1998, del expediente clnico.
2.- Reyes Gomez U, et.al., Anlisis de las abreviaturas en recetas mdicas prescritas a
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3.- Wikipedia, La Enciclopedia Libre
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4.- La comunicacin humana en la relacin mdico paciente. www.monografias.com
5.- Organizacin Mundial de la Salud 2007,Centro Colaborador de la OMS, Joint
Comission, sobre Soluciones para la Seguridad del Paciente, Prembulo a las
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http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/presskit/PS-Solution2.pdf
6.- Revista CONAMED, Vol. 7, Nm. 3, abril - junio, 2002 Simposio Internacional la
Comunicacin Humana y la Relacin Mdico Paciente. Tpicos selectos en la relacin
mdico-paciente, Dr. Gabriel Manuell Lee, pp 14.
7.- Revista CONAMED, Vol. 4, X Simposio de la CONAMED: El Error Mdico y la
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8.- Foro Seguridad del Paciente Una Prioridad Nacional, Academia Mexicana de
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12.- Kuthy Porter, Villalobos Perez, Tarasco Micheli, et.al., Introduccin a la Biotica,
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13.- Dr. Jos de Jess Almanza Muoz, Revista Neurologa, Neurociruga y Psiquiatra.
2003;36(4): Oct-Dic: 165-176. La comunicacin de las malas noticias en la prctica
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29
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Barcelona: Paids.
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17.- Consejo de Salubridad General. Comisin para la certificacin de establecimientos
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19.- Secretaria de Salud, Subsecretaria de Innovacin y Calidad, Curso-Taller,
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20.- Dr. Jorge M. Snchez Gonzlez, Dr. Antonio E. Rivera Cisneros, Dr. Luis
Hernndez Gamboa, Dra. Mara Josefa Villegas Ros, Dr. Salvador Casares Queralt.
La Relacin mdico-paciente y la comunicacin deben estar asociados a la tica
Mdica http://www.librodearena.com/myfiles/ignaciodiazdelmonte/Cm021-15.pdf
21.- Antroplogo Albert Mehrabian citado en Comunicacin no verbal. La importancia
de los gestos.(en lnea)
http://www.protocolo.org/gest_web/proto_Seccion.pl?rfID=209&arefid=58
22.- Cruzada Nacional por los Servicios de Salud, Secretara de Salud.
http://portal.salud.gob.mx/
30
Cmo DAR MALAS NOTICIAS? Cmo DAR MALAS NOTICIAS? Cmo DAR MALAS NOTICIAS ? Cmo DAR MALAS NOTICIAS ?
Es un Es un acto humano, tico, acto humano, tico,
mdico y legal mdico y legal (por este orden) (por este orden) mdico y legal mdico y legal.. (por este orden) (por este orden)
Matrona. J uana Romero Z. Asignatura ENFM 114
Algo de Historia Algo de Historia Algo de Historia Algo de Historia
Oculte al paciente la mayor parte de cosas mientras lo asiste.
Hipocrates. Decorum, XVI
La vida de una persona enferma puede ser acortada no slo
por los actos si no tambin por las palabras o la manera de un por los actos, si no tambin por las palabras o la manera de un
mdico. Es, por lo tanto, un deber sagrado evitar estas
situaciones, y esquivar lo que pueda desalentar al paciente y
d i i it deprimir su espritu.
TheAmerican Medical Association (AMA) The American Medical Association (AMA)
First Code of Medical Ethics, 1847.
Algo de Historia Algo de Historia Algo de Historia Algo de Historia
El fundamento primero de todos los derechos
esenciales de las personas naturales es su
dignidad, de all derivan los conceptos de
igualdad jurdica, de no discriminacin y de
libertad. De acuerdo a esto, los derechos de las
personas naturales tienen como propsito
preservar los valores de dignidad, igualdad y
libertad. FIGUEROA, 2001. Del cdigo civil.
MALAS NOTICIAS MALAS NOTICIAS MALAS NOTICIAS MALAS NOTICIAS
Son las que alteran las expectativas de
futuro de las personas. p
El d d ld d t d fi id l El grado de maldad est definido por la
distancia que separa las expectativas y la
realidad
Proceso comunicativo: Proceso comunicativo:
habilidades en la comunicacin habilidades en la comunicacin

Escucha activa.
Empata Empata.
Evitar paternalismo.
Evaluar gradodeinformacin Evaluar grado de informacin.
Identificar: lo que sabe. Lo que quiere saber. Lo
quelepreocupa que le preocupa.
Evitar excesiva emocin.
Proceso comunicativo: Proceso comunicativo: El lenguaje no El lenguaje no Proceso comunicativo: Proceso comunicativo: El lenguaje no El lenguaje no
verbal verbal
Incluye: y
Posicin, de pie o sentado. , p
Lugar (un pasillo o una habitacin privada).
Direccin de la mirada. Direccin de la mirada.
Atencin y ESCUCHA.
Tiempo dedicado Tiempo dedicado.
Actitud
Proceso comunicativo: Proceso comunicativo:
lenguaje no verbal lenguaje no verbal
Contacto fsico
Contacto ocular.
La expresin facial.
Los movimientos de la cabeza.
Postura y porte.
Proximidad y orientacin.
Apariencia y aspecto fsico.
El i il i El i il i El mismo silencio es a veces El mismo silencio es a veces
ms elocuente que las ms elocuente que las ms elocuente que las ms elocuente que las
propias palabras. propias palabras. p p p p p p
Quin debe dar la informacin? Quin debe dar la informacin? Quin debe dar la informacin? Quin debe dar la informacin?
Contexto de la relacin mdica
Incapacidad del sanitario a enfrentarse con la
muerte = con SU muerte))
MDICO habla: sntomas, resultados.
PACIENTE habla: de si mismo de sus PACIENTE habla: de si mismo de sus
preocupaciones, de sus deseos... No dilogo.
Esto le llevara a escuchar preguntas que no Esto le llevara a escuchar preguntas que no
est preparado para recibir
Hoy: CANCER tumor neo degeneracin Hoy: CANCER tumor, neo, degeneracin
maligna, masa, algo malo, ...; falleci
despus de una larga y penosa
enfermedad
De quin es la culpa? El destino, la mala q p ,
suerte, la mala vida entra sin llamar.
Cncer= mutilacin + muerte Cncer= mutilacin + muerte
El moribundo suele ser el ms capaz de
soportar toda la verdad, a veces incluso p ,
la pide si se sabe leer en su mirada y en
sus silencios sus silencios.
Miedo a la reaccin emocional del
enfermo. No se le permite expresar sus
sentimientos. Qu hacemos si se
derrumba?
Diferentes estados de Diferentes estados de
conciencia conciencia
No saber nada: el paciente no sabe, los dems no
saben
Sospecha algo: el paciente sospecha lo que los dems
ya saben y busca confirmacin o negacin
Como si ninguno lo supiera: todos saben y ninguno
t d l t l pretende que el otro lo sepa
Todos lo saben: comportamiento abierto
El bl l t (P j Ni ) El problema no se plantea (P.ej. Nios)
Razones para no decir la Razones para no decir la
verdad verdad
Posible derrumbe del paciente
Riesgo suicidio
El paciente no quiere saber (Principio de autonoma
Renuncia a luchar
No hace falta decir lo que ya se sabe sin palabras (?)
En la llamada situacin de privilegio teraputico, que es
d id l i f i l cuando consideramos que la informacin le va a
producir un dao psicolgico muy grave.
Razones a favor de decir la Razones a favor de decir la
verdad verdad
Respeto al principio de autonoma
La verdad es del paciente no del mdico La verdad es del paciente, no del mdico
Posibilita expresar, compartir
ti i t d di l t sentimientos, despedirse, arreglar asuntos
pendientes
Puede prepararse para morir
Conocimiento de la verdad Conocimiento de la verdad Conocimiento de la verdad Conocimiento de la verdad
Decir o no decir la verdad ? Pregunta siempre Decir o no decir la verdad ? Pregunta siempre
presente en los profesionales sanitarios. Antes de
l d b h b l l i i contestarla debemos haber resuelto los siguientes
interrogantes:

1. Quiereel enfermomsinformacin? 1. Quiere el enfermo ms informacin?
2. Qu es lo que quiere saber?
3 Estpreparadopararecibir lainformacin? 3. Est preparado para recibir la informacin?
El conocimiento de la verdad supone para la
Persona:
Conciencia de la propia MORTALIDAD.
S i d l PASADO Separacin del PASADO.
El presente debe vivirse INTENSAMENTE.
El f INCERTIDUMBRE El futuro es una INCERTIDUMBRE.
L i f i d l d d t d l Mdi / P f i l La informacin de la verdad por parte del Mdico/ Profesional
supone:
Legitimacin del desconocimiento del paciente.
Se ve como un Verdugo".
Ti h f t l Tiene que hacer frente a las nuevas
DEMANDAS.
Apoyo psicoemocional permanente. p y p p
Receptor de angustias y agresiones.
Solicitud de proteccin y no abandono.
C i i t d l t l d t Conocimientos del control de sntomas.
Comunicacin de la verdad Comunicacin de la verdad Comunicacin de la verdad Comunicacin de la verdad
La comunicacin de la verdad no se alcanza en una
nica entrevista sino en mltiples.
N i t t i i di t No es instantnea ni inmediata.
Se produce a travs de un proceso contnuo de
maduracin maduracin.
La informacin debe darse de forma lenta, continuada y
paulatina respetando el ritmo y las condiciones paulatina, respetando el ritmo y las condiciones
personales del enfermo.
Importante: NUNCA QUITAR LA ESPERANZA por Importante: NUNCA QUITAR LA ESPERANZA por
mucha informacin que demos.
Comunicacin de la verdad Comunicacin de la verdad Comunicacin de la verdad Comunicacin de la verdad
Preguntas claves en la atencin del
paciente con enfermedad terminal: p
Qu es lo que ms le molesta?
Qu es lo que ms le preocupa? Qu es lo que ms le preocupa?
Necesita ms informacin?
Cules son sus deseos?
Cmo hacerlo? Cmo hacerlo? Cmo hacerlo? Cmo hacerlo?
L h id d d l j d b bi j La honestidad del mensaje nunca debe cambiarse para mejorar
su aceptacin. ES IMPORTANTE MANTENER UNA ESPERANZA
REAL.
Averiguar primero qu es lo que sabe el paciente. Conociendo lo
que el paciente sabe podremos estimar lo que separa sus que el paciente sabe podremos estimar lo que separa sus
expectativas de la realidad.
Averiguar cunto quieren saber antes de informar.
D d i l b t " h Despus de pronunciar palabras como cncer, muerte o "no hay
ms tratamiento" la persona no puede recordar nada de lo que se
diga despus: BLOQUEO POST-INFORMACIN.
El paciente olvida el 40% de la informacin recibida y
ms si han sido malas noticias.
No presuponer lo que les angustia. No presuponer lo que les angustia.
Alargar el tiempo de transicin entre el sentirse sano Alargar el tiempo de transicin entre el sentirse sano
al de sentirse gravemente enfermo.
Dar sntomas en vez de diagnsticos.
NO MENTIR.
LOS ACTORES LOS ACTORES LOS ACTORES LOS ACTORES
Citar al paciente acompaado de su
familia
El cuidador principal al menos
E f ili l i En caso familias numerosas: elegir
embajador
LOS ACTORES: el mdico LOS ACTORES: el mdico LOS ACTORES: el mdico LOS ACTORES: el mdico
Revisar bien los antecedentes clnicos
Mentalizarse preparar clima emocional Mentalizarse , preparar clima emocional
Revisar lo que conocemos del paciente
Preparar el guin Preparar el guin Preparar el guin Preparar el guin
Al iniciar la atencin de un paciente terminal Al iniciar la atencin de un paciente terminal
siempre se debe averiguar:
Lo que l sabe de su enfermedad (preguntndoselo Lo que l sabe de su enfermedad (preguntndoselo
directamente)
Lo que la familia sabe Lo que la familia sabe
Lo que la familia cree que sabe el paciente
Las dudas de todos Las dudas de todos
Los miedos y expectativas que todos tiene respecto
a la enfermedad (ej: enfermedad contagiosa, a la enfermedad (ej: enfermedad contagiosa,
castigo, mitos de morfina, muerte invasiva, etc)
EL GUIN EL GUIN EL GUIN EL GUIN
Preparar al paciente Preparar al paciente
Al pedir una ecografa: ha pensado que pudiera volver el
tumor?
Averiguar lo que sabe Averiguar lo que sabe
qu le dijo el cirujano luego de operarlo?
Averiguar lo que quiere saber
i h bl d l lt d d l ? quiere que hablemos de lo resultados de los exmenes?
Estar muy atentos a aspectos no verbales: silencios, desviacin
tema, evasivas
I t t b li l it i Importante verbalizar la situacin:
me doy cuenta que no desea hablar de eso, lo podemos dejar
para otra oportunidad
EL GUIN EL GUIN EL GUIN EL GUIN
Insinuaciones:
los exmenes no salieron tan bien cmo
b eperbamos
Silencios
P C j Pac: Creo que no me voy a mejorar
Dr: .
V d d I di Verdades Indirectas
En el comit decidimos suspender la quimioterapia
GUIN GUIN GUIN GUIN
Frases cortas y precisas
Evitar exceso informacin
Evitar jerga mdica
Vocabulario neutro: evitar palabras con carga emocional
i t t l i t d i t importante, el paciente da pistas
Pedir devolucin
l li l di? le gustara explicarme lo que entendi?
Las emociones y las preocupaciones que afloran cuando se
reciben malas noticias son abordadas por Maguire y Faulkner (34)
de manera sistemtica y de un modo que, adems de til, es y q , ,
relativamente sencillo de llevar a cabo:
Paso 1: Identificar la emocin: Qu sentimientos le Paso 1: Identificar la emocin: Qu sentimientos le
provocan estas noticias
Paso 2: Etiquetar la emocin: As que le asusta
Paso 3: Legitimar/comprensin/normalizar: Es normal
tener sentimientos de este tipo
Paso 4: Respeto: Debe ser duro para usted Paso 4: Respeto: Debe ser duro para usted
Paso 5: Indagar ms y ms: Hay algo ms que le
preocupe? preocupe?
Paso 6: Apoyo: Veamos qu podemos hacer
GUIN GUIN GUIN GUIN
El fi l d l i l i t t El final del guin lo ms importante
Parafrasear o resumir con nuestras palabras lo que
devolvi el paciente devolvi el paciente
Preguntar cmo se siente y acoger esas emociones
Ser positivo y entregar esperanza (el vaso medio Ser positivo y entregar esperanza (el vaso medio
lleno)
Ofrecer continuidad de cuidados (mensaje de no
b d ) abandono)
Rescatar el humor como herramienta para distender
el clima emocional el clima emocional
Preguntar inmediatamente despus:
Cmo se siente?
Porqu?
Qu otras cosas le preocupan?
Comprobar las emociones evocadas, tranquilizarle
l i y cerrar la entrevista.
Duelo Definicin Duelo Definicin Duelo. Definicin. Duelo. Definicin.
Conjunto de respuestas psicolgicas y
afectivas en una persona ante una afectivas en una persona ante una
situacin traumtica, como la muerte de
un ser querido o la de otro tipo de prdida
significativa para el paciente. g p p
FASES DEL DUELO FASES DEL DUELO FASES DEL DUELO FASES DEL DUELO DE KBLER DE KBLER--ROSS ROSS
AFRONTANDO SITUACIONES AFRONTANDO SITUACIONES
DIFCILES DIFCILES
1. Utilizar preguntas hipotticas
2. Fomentar la percepcin de control p p
3. No presuponer lo que al paciente le angustia,
preguntarle preguntarle
4. Enfatizar en habilidades de afrontamiento
5 Explorar posibles apoyos 5. Explorar posibles apoyos
6. Ante preguntas difciles evaluar razones
CUESTIONES CUESTIONES CUESTIONES CUESTIONES
Qu verdad?
Una verdad comprensible
Cunta verdad?
La que el paciente sea capaz de encajar y vivir La que el paciente sea capaz de encajar y vivir
Cmo?
Con habilidad para la comunicacin y compromiso de p y p
acompaamiento
Quin?
E d b d l di l t l ( i i i d b fi i ) Es deber del mdico plantearlo (principio de beneficencia)
Una persona significativa
Enfermos que no quieren saberlo NO decir Enfermos que no quieren saberlo. NO decir
Enfermos que no estn preparados por la
inquietud y angustia. No decir q y g
Enfermos donde la comunicacin ha sido Enfermos donde la comunicacin ha sido
demasiado engaosa. NO decir
Enfermos que intuimos que quiere saber.
D i Decir
Est totalmente seguro de que lo que le va a decir es cierto.
Busque un lugar tranquilo, algunas veces es bueno la
presencia de un familiar.
El paciente tiene derecho a conocer su situacin. Esto no
quiere decir que todas las verdades deban de decirse de
l i d cualquier modo.
A l d d h di t l i l A la verdad hay que acercarse mediante una relacin en la
que el juicio del profesional vaya acompaado de la
voluntad de abrirse al otro voluntad de abrirse al otro.
No discutir con la negacin, es un mecanismo de defensa.
Si persiste puede significar que no est preparado todava Si persiste puede significar que no est preparado todava.
Diferentes negaciones.
Aceptar ambivalencias: Conoce su situacin y un da nos
cuenta sus proyectos de vacaciones. Dejarle es un cuenta sus proyectos de vacaciones. Dejarle es un
consuelo, cabe jugar con ligeras esperanzas y fantasas.
Simplicidad y sin palabras malsonantes. No es tan
importante conocer el nombre de la enfermedad, pero si
que su situacin es de gravedad y la posibilidad de morir.
No establecer lmites ni plazos: No establecer lmites ni plazos:
No lo sabemos pero vamos ayudarle el tiempo
d d d l lid d que sea, que depende de la personalidad, su
lucha...
Es intil inseguro e irreal establecer un lmite Es intil, inseguro e irreal establecer un lmite.
Respuestas generales Podra tratarse de
meses meses .
Gradualmente no es un acto nico Gradualmente, no es un acto nico
Evitar dar demasiadas informaciones en el
primer encuentro
Dar respuestas individuales, especficas para cada
caso concreto
Sutileza, el paciente marca el ritmo y el camino. A
veces es suficiente no desengaar al enfermo veces es suficiente no desengaar al enfermo
A i ti f i l i t d Amnesia postinformacin, el paciente se queda
aturdido. Adecuado despus de informar pasar por
l t d l la tarde o por la maana.
NO QUITAR LA ESPERANZA
LA FAMILIA Y LA LA FAMILIA Y LA
CONSPIRACION DEL CONSPIRACION DEL
SILENCIO SILENCIO
La familia y cultura
latina
CONSPIRACION DEL CONSPIRACION DEL
SILENCIO SILENCIO
Sobreproteccin del
enfermo
SILENCIO SILENCIO
enfermo
Evitar daos
psicolgicos en el psicolgicos en el
enfermo
E it i idi Evitar suicidio
Miedo a las
reacciones del
paciente
Negacin de la
muerte
ocultamiento
J an Steen Doctor visit 1658-62 oil in panel 49x42 cm Apsley House London
Se instaura una farsa hasta el final que priva a
t d i t bi d f t unos y a otros de un intercambio de afectos y
un crecimiento de todos.
La negativa familiar ser el problema ms
frecuente y ms difcil con el que se encontrara
el profesional dispuesto a cumplir con su deber
de informar al enfermo
Debemos explicar a la familia lo que sabemos
d l f t i l i de los enfermos terminales y sus reacciones
La muerte no nos roba los seres amados Al contrario nos los guarda y La muerte no nos roba los seres amados. Al contrario, nos los guarda y
nos los inmortaliza en el recuerdo. La vida s que nos los roba muchas
veces y definitivamente.
FRANOIS MAURIAC O S U C
Solo sanamos de un dolor cuando lo
padecemos plenamente p p
MARCEL PROUST
El Dios en quien yo creo no nos manda el
problema, sino la fuerza para sobrellevarlo.
HAROLD S KUSHNER HAROLD S. KUSHNER
Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa
M A S Li M l ti i i l M. Ayarra, S. Lizarraga Malas noticias y apoyo emocional
www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/.../suple7.html
ML Bascun, A Roizblatt, D Roizblatt: Comunicacin de malas noticias en medicina:
un estudio exploratorio REV MED UNIV NAVARRA/VOL 51, N 2, 2007, 28-31
www.unav.es/revistamedicina/51_2/pdf/6-comunicacion.pdf .
J.L. Bimbela El Counselling: una tecnologa para el bienestar del profesional
www.cfnavarra.es/salud/anales/.../bsuple5.html
Antonio Cano CONTROL EMOCIONAL, ESTILO REPRESIVO DE AFRONTAMIENTO Y
CNCER: ANSIEDAD Y CNCER. PSICOONCOLOGA. Vol. 2, Nm. 1, 2005, pp. 71-80
Celia Camarero Mulas, Mara Ramrez Piqueras, Nuria Romn Avezuela, Mara del Valle Martn
COMUNICACIN DE MALAS NOTICIAS:
www uam es/departamentos/medicina/ /malasnoticias ppt www.uam.es/departamentos/medicina/.../malasnoticias.ppt
P. ANDRS D. DE J UAN J . ESCOBAR J . J ARABO M T. MARTNEZ : Burnout: tcnicas de
afrontamiento www.uji.es/bin/publ/edicions/jfi10/psico/6.pdf j p j p p
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Dra Veronica Dussel, Lic. Gabriela Medin - Servicio de Cuidados Paliativos
Hospital Nacional de Pediatria J uan P. Garrahan - Buenos Aires Argentina, Como
dar malas noticias - Un protocolo de 6 (seis) pasos p ( ) p
www.icba-cardiovascular.com.ar/.../Malas%20Noticias%20Rev%20Arg%20Cardiol%202003,%2071,%20217.p...
Itziar Lorda de los Ros LA COMUNICACIN DE MALAS NOTICIAS
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MARISA MAGAA LOARTE MARISA MAGAA LOARTE DAR MALAS NOTICIAS
www.humanizar.es/formacion/.../h1_h2_dar_malas_noticias.ppt
Juan Jos Rodrguez Salvador: LA COMUNICACIN DE LAS MALAS NOTICIAS
www.imbiomed.com.mx/.../articulos.php?...
Beatriz Villa Lpez RECOMENDACIONES SOBRE CMO COMUNICAR MALAS NOTICIAS
www imbiomed com mx/ /articulos php? www.imbiomed.com.mx/.../articulos.php?...

Protocolo Como Dar Malas Noticias.

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GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 227

Anexo 3. Cmo comunicar malas noticias:

Dr. Miguel Remolina Schlig,

Dr. Francisco Javier Ramrez Rosillo

Departamento de Terapia Intensiva. Fundacin Clnica Mdica Sur.

Mdico adscrito de la Unidad de Terapia Intensiva. Fundacin Clnica Mdica Sur.

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