Juliana Sousa Coelho

Especialista em Sade Pblica. Farmacutica do Centro de Refe-

rncia em Sade Mental Jferson Peres Pereira da Prefeitura de
Betim, MG.
Endereo: Rua Jos Hemetrio Andrade, n
o
485, ap. 203, Bloco 2,
Bairro Buritis, CEP 30455-770, Belo Horizonte, MG, Brasil.
E-mail: jsousacoelho@yahoo.com.br
1 Este artigo foi baseado no trabalho apresentado 3
a
edio do
Prmio Srgio Arouca de Gesto Participativa da Secretaria de Ges-
to Estratgica e Participativa do Ministrio da Sade, 2008, tendo
recebido prmio na categoria de Trabalhos Acadmicos.
Construindo a Participao Social no SUS: um
constante repensar em busca de equidade e
transformao
1
Building Social Participation on the Brazilian Health System:
a constant rethinking that seeks fairness and transformation
Resumo
Trata-se de um ensaio que expe reexes sobre a
busca e o exerccio da participao social no Sistema
nico de Sade (SUS), compreendendo seu conceito
como as diferentes aes dos grupos sociais que
inuenciam a formulao, execuo, scalizao
e avaliao das polticas pblicas. Por isso o fato
de a comunidade participar no sistema de sade
visto como condio fundamental para o exerccio
pleno da sade, capaz de promover equidade e de
transformar a ateno sade. As aes de construir
a cidadania e formar sujeitos coletivos so tomadas
como fundamentos para a conquista de espaos
democrticos e de direitos sociais. Mapeou-se a nor-
matizao atual referente participao popular,
considerando seus avanos, mas explicitando tam-
bm suas fragilidades, principalmente no que tange
aos conselhos e conferncias de sade. No ambiente
dos espaos institucionais de participao, foram
destacados elementos necessrios para consolidar
e efetivar a participao popular, como a relao
entre os atores e a comunicao para a socializar as
informaes e conhecimentos em sade. Busca-se
tambm problematizar o assunto, trazendo tona
alguns dos obstculos e crticas relativos partici-
pao social. Pretende-se, com este ensaio, colaborar
para a democratizao dos diferentes espaos de
escuta da sociedade civil, tornando-os locais cada
vez mais apropriados para as tomadas de deciso
sobre a construo de polticas e servios de sade,
dos quais a populao se apropria coletivamente,
superando a simples obrigatoriedade burocrtica
da participao e contribuindo para a sade e qua-
lidade de vida.
Palavras-chave: Participao comunitria; Partici-
pao cidad; Participao social; Participao do
paciente.
138 Sade Soc. So Paulo, v.21, supl.1, p.138-151, 2012
Abstract
It concerns an essay that presents reections on the
search and the practice of the social participation
in the Brazilian Unied Health System (SUS), in-
cluding the understanding of its concept as to how
the different actions of the social groups inuence
the formularization, execution, scalization and
evaluation of the public policies. Therefore the par-
ticipation of the community in the health system
is considered an essential condition for the full
exercise of the health, capable of promoting fairness
and to transforming the health attention. The buil-
ding of citizenship and the formation of collective
citizens are taken as beddings for the conquest of
democratic spaces and social rights. The current
normalization of the public participation has been
mapped considering its advances, but also stating
its fragilities, mainly those that concerning the
participation out of health councils and conferences.
In the institutional environment, some elements
where pointed as necessary to consolidate and effect
the communitarian participation, like the relation
between the actors and the communication for the
socialization of health information and knowledge.
Questions of the subject are also sought by bringing
to attention some of the critical obstacles in relation
to the social participation. This essay is intended
to collaborate in behalf of the real democratization
of the different spaces where the civil society can
be heard, transforming these places in more appro-
priate locations to make decisions concerning the
construction of health policies and services. The po-
pulation can benet from these spaces collectively
surpassing the simple bureaucratic obligatoriness
of the participation and contributing for the health
and quality of life.
Keywords: Consumer Participation; Citizen Partici-
pation; Social Participation; Patient Participation.
Introduo
O processo de construo do Sistema nico de Sade
(SUS) envolveu a participao de diversos atores
sociais unidos no Movimento de Reforma Sanitria
que defendia o projeto de um sistema de sade, um
plano abrangente de polticas pblicas capazes de
incidir sobre as condies de vida e de trabalho da
populao, alm de prover a proteo coletiva contra
agravos, garantindo a sua sade em todos os aspec-
tos (Valla e Stotz, 1994).
Desse projeto de sistema de sade e de muitas
lutas e debates, nasceu, na Constituio de 1988, o
Sistema nico de Sade (SUS). A sua denio legal
instituiu formalmente princpios e diretrizes de
universalidade, equidade, integralidade do atendi-
mento com prioridade preveno, descentralizao
e participao da comunidade, que devem nortear as
atividades em sade.
Talvez devido inuncia do imenso desejo por
democracia difundido poca da construo do SUS,
caracterizada pelo processo de abertura poltica, a
participao tornou-se pauta fundamental de reivin-
dicao da sade. Sua institucionalizao obrigou,
ao menos teoricamente, democratizao das pol-
ticas e servios de sade e do debate sobre esta.
Neste ensaio pretende-se abordar algumas ques-
tes sobre a busca e concretizao da participao
social no SUS. Para isso dialoga-se com pesqui-
sadores que veem na participao uma forma de
promover a equidade e de transformar a ateno
sade. Nesse contexto, encara-se a participao
como um objetivo a ser perseguido, porm no de
forma cega e acrtica, necessrio constantemente
reetir como tem ocorrido para que seja avaliada e
aprimorada, tornando-se abertura real do sistema
de sade populao.
Tomou-se o conceito de Valla (1998, p. 9) para
participao social, compreendendo as mltiplas
aes que diferentes foras sociais desenvolvem
para inuenciar a formulao, execuo, scaliza-
o e avaliao das polticas pblicas e/ou servios
bsicos na rea social.
Como premissa para discutir sobre participao
social, foi feita uma reexo sobre a formao dos
sujeitos coletivos e a construo da cidadania, con-
siderando esses elementos como fundamentais para
Sade Soc. So Paulo, v.21, supl.1, p.138-151, 2012 139
a conquista de espaos democrticos e de direitos
sociais.
A normatizao atual referente participao
popular foi analisada, procurando-se ressaltar os
avanos que trouxe e as questes para as quais a
abordagem mantm-se supercial e vaga, consti-
tuindo alguns dos pontos frgeis da participao.
Nesse contexto institucional, destacam-se ele-
mentos necessrios para uma participao social
efetiva. Os atores envolvidos com a questo da sade
passaram a ter maior contato entre si. As relaes
estabelecidas entre esses diferentes sujeitos, repre-
sentantes do Estado ou dos diversos grupos da socie-
dade, so trabalhadas aqui como determinantes das
decises polticas. A forma como cada um defende os
seus interesses coloca-os ora em posies opostas,
ora como parceiros. Outro elemento importante da
participao relaciona-se essencialidade da comu-
nicao, da informao e do conhecimento em sade
para a autonomia dos atores, tendo a educao em
sade como principal estratgia de ao.
Ao nal, o presente ensaio dedica-se a problema-
tizar o tema da participao social no SUS, trazendo
tona alguns dos obstculos e crticas relativos ao
assunto. debatida a ideia de que os Conselhos e
Conferncias de Sade sejam as formas predomi-
nantes de participao da sociedade na sade. Essas
instncias representam experincias concretas de
gesto participativa que trouxeram melhorias nesse
campo no Pas e servem de exemplo de democratiza-
o do sistema de sade. Porm a participao social
para construir o SUS vai alm desses espaos. Con-
selhos e Conferncias no bastam para contemplar
a diversidade de opinies da sociedade em toda a sua
complexidade de atores, tornando-se insucientes
quando representam a nica abertura da gesto
participao popular.
Existem problemas estruturais e polticos que
dicultam a organicidade de Conselhos e Confern-
cias. Principalmente no mbito municipal, h, em
geral, baixa representatividade, pouca renovao de
membros, dominao por grupos mais organizados,
enfraquecimento da luta em outras frentes partici-
pativas e de comunicao (Dominguez, 2007).
Essas fragilidades democrticas e outras tenses
relacionadas aos conselhos e conferncias de sade
levam necessidade de busca e valorizao de ou-
tras formas de participao que no esto to bem
denidas e nem so da mesma forma priorizadas. O
processo de participao democrtica constitui-se
tambm por iniciativas de carter coletivo e indivi-
dual, como conselhos locais ou conselhos gestores,
fruns de trabalhadores, Ministrio Pblico, ouvi-
dorias, gesto participativa, presso popular sobre
o Congresso, e at a judicializao da sade pode
ser compreendida como um tipo de controle social,
entre outros.
Dessa forma pretende-se contribuir para a
reexo sobre a participao e a organizao do
SUS, visando a real democratizao dos espaos de
escuta da sociedade civil, tornando-os locais cada
vez mais apropriados para as tomadas de deciso
sobre a construo de polticas e servios de sade,
dos quais a populao se apropria coletivamente
superando a simples obrigatoriedade burocrtica da
participao e contribuindo para uma sade pblica
gratuita e de qualidade para todos.
A Construo da Cidadania e a
Formao de Sujeitos Coletivos:
fundamentos para a participao
social em sade
Falar em participao social nos remete ao concei-
to de cidadania e de direitos sociais. Lembramos
de valores de uso coletivo, do papel do Estado e da
relao Estado/Sociedade. A reexo sobre todos
esses processos pressuposto para uma sociedade
democrtica.
Para se pensar em cidadania e na relao Estado/
Sociedade, um tpico relevante a constituio dos
sujeitos coletivos. preciso abordar as manifesta-
es dos sujeitos polticos que se realizam atravs
dos movimentos sociais (Nunes, 1995). A formao
dos sujeitos coletivos condicionada pelos processos
histricos, polticos, sociais, econmicos e culturais.
O processo histrico do Brasil, caracterizado por
um longo perodo como colnia, imprio e ditadura,
fundamenta a pouca experincia da sociedade com a
democracia e a concepo de cidadania, determinan-
do a formao poltica e cidad dos brasileiros.
Mesmo numa sociedade carente de maturidade
poltica, a busca por melhores condies sociais
140 Sade Soc. So Paulo, v.21, supl.1, p.138-151, 2012
est presente, algo que se d numa concepo dia-
ltica, de forma simultnea ao estabelecimento da
precariedade, mas condicionada s possibilidades
de cada momento histrico. Da mesma maneira, a
existncia de um Estado pressupe a existncia de
tenses na relao Estado-sociedade, principalmen-
te, devido ao Estado ser, em princpio, um aparato
da classe dominante para a manuteno da ordem
(Canesqui, 1995).
Hoje, no Brasil, apesar da democracia poltica to
almejada, convive-se com uma grande desigualdade
social e pssimas condies de vida. Essa situao
leva a uma descrena no Estado e em qualquer pos-
sibilidade de mudana, fato que, conciliado a valores
neoliberais incorporados pela sociedade, cria uma
viso imobilizadora que tende a reproduzir as injus-
tias e no transform-las. Outra questo que abala
signicativamente a possibilidade da constituio
dos sujeitos sociais so as polticas pblicas neoli-
berais de carter compensatrio e no preventivo
e redistributivo, focal e no universal (Stotz, 1995).
A participao da sociedade civil em reivin-
dicaes e mobilizaes polticas voluntria, e,
muitas vezes, no h para isso suporte estrutural
ou mesmo incentivo moral (Serapioni e Roman,
2006). Essa questo, somada falta de tempo dos
cidados, em meio a um sistema capitalista que
promove valores individuais e restringe a sociedade
ao consumo e acumulao, alm da frustrao pelo
no reconhecimento da importncia da ao social
poltica, conguram importantes obstculos para a
mobilizao social.
A sociedade desigual em que vivemos leva de-
sestruturao do conceito de cidadania, ou seja, o
sentido dado cidadania diferente de acordo com
a condio social, a situao de trabalho, o pertenci-
mento a sistemas de seguridade social (Stotz, 1995).
Dessa forma, Valla e Stotz (1994) propem duas
categorias para cidadania, segundo a condio de
reproduo social de camadas ou de grupos sociais:
cidadania de vigilncia, quando servios bsicos
j existem e a populao precisa apenas vigiar para
que continuem, e cidadania de escassez, referente
s populaes que precisam estar continuamente
pressionando e lutando politicamente para garantir
servios bsicos que so tidos como concesses do
Estado.
A partir dos anos 1970, surgiram diversos movi-
mentos sociais no Brasil, e muitas das lutas elege-
ram a sade seu objeto de reivindicaes (Ribeiro,
1989; Stotz, 1995). Uma circunstncia de transio
se caracteriza pela incerteza e tenso, mas possibi-
lita mudanas (Pgo, 1993). O m do regime militar
renovou a utopia de uma sociedade democrtica
e justa, incentivando mobilizaes e buscas por
alternativas diante das concepes vigentes de
cidadania.
Para Contandriopoulos (1995), uma forma de
fomentar a mobilizao construir uma Utopia,
como uma forma de visualizar os objetivos aos quais
se quer chegar. A Utopia facilitaria a apreenso no
iderio das pessoas de que os objetivos proclamados
seriam viveis. Dessa forma, a Utopia ajuda a agre-
gar as foras sociais favorveis transformao.
No processo de redemocratizao do Pas nos
anos 1980, os movimentos sociais, como o Movi-
mento de Reforma Sanitria, foram determinadores
da maturao de um novo sujeito social brasileiro,
consciente dos conceitos de sociedade e de cidada-
nia e da importncia de sua prtica cotidiana para
transformao da realidade (Pgo, 1993).
Hoje os movimentos sociais so muitos e di-
versos. Consequncia, dentre muitos fatores, do
processo histrico de amadurecimento da cidadania
e construo da democracia, da diversidade do Pas
e de interesses dos distintos atores. Esses diversos
movimentos sociais expressam diferentes formas
de luta, de acordo com as diculdades para a repro-
duo social da vida que os atores enfrentam nos
ambientes fsico, poltico e cultural em que esto
imersos.
Para Lcia Ribeiro (1989), o surgimento de um
movimento social est atrelado construo de uma
identidade social. Esta se baseia numa dimenso
estrutural, referente s condies objetivas da situ-
ao de carncia e excluso, e na dimenso cultural,
ou seja, o reconhecimento da situao de precarie-
dade (tomada de conscincia coletiva) e a percepo
da possibilidade de busca cotidiana por melhores
condies que aos poucos vo constituindo valores
sociais e uma viso de mundo, formando sujeitos de
sua prpria histria.
No setor sade, as condies objetivas predis-
ponentes de mobilizaes so: sistema de sade
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com cobertura insuciente e qualidade precria e
diferenas nas condies de sade segundo a classe
social. A tomada de conscincia dessa situao, o
reconhecimento da possibilidade de enfrent-la, o
compartilhamento da histria pessoal com outros
indivduos (construo de identidade), o sentido de
pertencimento e a participao comunitria levam
s aes transformadoras. A resistncia brota da
prpria necessidade que as pessoas tm de sobre-
viver, de no serem oprimidas pelo cansao, pela
doena e pelo poder hegemnico (Valla e Stotz, 1994).
Assim, surge a politizao de demandas, na qual a
sade passa a ser vista como um direito social, as
reivindicaes, e tambm a construo de princ-
pios relacionados ao conceito ampliado de sade,
gratuidade, equidade e participao ampla
nas decises. Dessa forma, a conscincia sanitria
colabora na ampliao dos limites da cidadania,
congurando-se como causa e consequncia de uma
conscincia social (Valla e Stotz, 1994).
Uma fragilidade de muitos dos movimentos so-
ciais a restrio de suas decises, prticas e reivin-
dicaes a demandas desconectadas de um projeto
global de sociedade (Ribeiro, 1989). Conquistas ime-
diatas podem ser mobilizadoras de um movimento
popular, mas preciso amadurecer os objetivos bus-
cados para lutar por conquistas mais abrangentes,
pois quando as possibilidades de ganhos imediatos
diminuem, o grupo tende a esvaecer.
Seguindo apenas uma conscincia imediata e
supercial dos problemas sociais, as revoltas e ma-
nifestaes populares esto arriscadas a seguirem
a lgica da aceitao do modelo, lutando apenas
para incluir-se nele e no para transform-lo (Valla e
Stotz, 1994). O investimento terico junto do contato
com a realidade amplia o espao de luta para alm
das instituies, tornando a sociedade o principal
objeto para transformao.
No complexo cenrio da sade, que envolve
inmeros atores, preciso reconhecer que cada um
ocupa uma posio diferente, singular e importante.
No se deve tentar traar uma relao hierrquica
entre essas posies e sim perceber a necessidade de
troca e cooperao (Valla e Stotz, 1994). A interface
dos movimentos populares com outros atores, como
os prossionais de sade, partidos polticos, igrejas,
Estado, favorece maiores conquistas, pois integra
saberes e foras em sade, e permite a construo
de um novo conhecimento/saber.
Nessas parcerias, as contribuies do movimento
popular so suas experincias, aspiraes e valores
adquiridos os quais so enriquecidos e modicados
na relao, por exemplo, com prossionais de sade
que podem agir como educadores, facilitadores e
mobilizadores, mesmo sendo, de acordo com Valla
(1998), inevitvel em alguns momentos a diculdade
de compreenso entre estes. Bodstein (1993) subli-
nha que o nvel local um espao privilegiado para
constitui-se atores e construir identidades coletivas,
pois palco de questes concretas sobre sade e da
interao entre agentes sociais.
possvel apontar duas questes primordiais
para se pensar em mobilizao popular pelo direito
sade. A primeira superar a viso de que as aes
pblicas em sade so como concesses/benesses/
favores do governo populao e no um direito
(Valla e Stotz, 1994). Tarefa difcil para nossa socie-
dade to acostumada s prticas de clientelismo.
A segunda questo tambm depende de superar
uma viso, de que a sade uma responsabilidade
individual. preciso compreender a inter-relao
dos processos sade-doena com a dinmica da so-
ciedade. Sendo assim, as causas dos problemas de
sade escapam ao controle dos indivduos (Valla e
Stotz, 1994). As solues precisam ser buscadas no
coletivo, considerando que, como armam Valla e
Stotz (1994, p. 140), muitas vezes a efetivao dos
direitos sociais para todos implica inclusive em
restringir alguns direitos individuais.
O processo de luta pelo direito sade um
exemplo claro da formao de atores sociais, simul-
tneo construo e ampliao da cidadania.
No incio do sculo XX, o direito sade foi co-
locado na agenda pblica na forma de assistncia
mdica e servios hospitalares como polticas so-
ciais. Isso ocorreu no somente devido aos interes-
ses capitalistas de reproduo da fora de trabalho
e de transformao da sade em bem de consumo;
tambm no foi devido apenas ao ato de consolidar
a instituio mdica por meio da priorizao da
cincia e tecnologia que favoreceu a cultura da medi-
calizao. A oferta de recursos mdico-assistenciais
pelo Estado brasileiro deve ser analisada tambm
como resposta a uma demanda social legtima,
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mesmo esta no respondendo satisfatoriamente
maioria da populao (Bodstein, 1993).
O direito sade evoluiu signicativamente com
a concepo ampliada de sade-doena trazida pelo
Movimento de Reforma Sanitria. Novas prticas,
alm da assistencial, foram englobadas ao cuidado
com a sade e tambm passaram a ser dever do Es-
tado. O direito sade para alm dos consultrios
passou a integrar as reivindicaes populares. A des-
centralizao foi vista como uma aproximao entre
poder e populao, dando condies para construo
da democracia e permitindo desenvolver os princ-
pios fundamentais da cidadania (Bodstein, 1993).
Porm consolidar essas conquistas do plano legal e
transform-las em conquistas reais no cotidiano da
sociedade brasileira um grande desao.
O Ambiente Institucional da
Participao Social
Histrico da normatizao da participao social
no SUS
O SUS foi institudo na Constituio Federal de 1988
e desde seu nascimento legal organizado, dentre
outras, pela diretriz da participao social (Brasil,
1988). As leis orgnicas rearmam e do maior deta-
lhamento diretriz de participao. A Lei 8.080/90
(Brasil, 1990a) explicita esse princpio e traz a ideia
de controle social.
A Lei 8.142/90 (Brasil, 1990b) dispe sobre a
participao da comunidade na gesto do SUS,
definindo as instncias colegiadas, Conferncia
de Sade e Conselho de Sade. Ambos com regi-
mento prprio, a primeira, com periodicidade de
quatro anos, composta por diversos segmentos
sociais, deve avaliar a situao de sade e propor
diretrizes. Os conselhos tm carter permanente e
deliberativo, devem formular estratgias e controlar
amplamente a execuo de polticas, so compostos
por 50% de usurios e a outra metade dividida entre
representantes do governo, prestadores de servio
e prossionais da sade. Essa lei tambm vincula a
transferncia de recursos existncia dos conselhos
de sade em cada esfera.
O Conselho Nacional de Sade (CNS) existe des-
de 1937, mas at 1990 era um rgo consultivo do
Ministrio e seus conselheiros eram indicados pelo
governo. De 1990 at 2006, a organizao e compe-
tncias do CNS foram alteradas, aproximando-o da
legislao do SUS (CNS, s.d.). Hoje o CNS composto
por quarenta e oito membros titulares, cada um com
dois suplentes, indicados pelas entidades eleitas a
cada trs anos. A composio segue a paridade esta-
belecida na Lei 8.142/90, sendo cinquenta por cento
formada por representantes de entidades e dos movi-
mentos sociais de usurios do SUS; e cinquenta por
cento, representantes de entidades de prossionais
de sade, includa a comunidade cientca, represen-
tantes do governo, entidades prestadoras de servios,
Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS,
Conselho Nacional de Secretrios Municipais de
Sade - CONASEMS e entidades empresariais com
atividade na rea de sade (Brasil, 2006a).
A Resoluo 333, de 04 de novembro de 2003 (Bra-
sil, 2003) do Conselho Nacional de Sade estabelece
as recomendaes e diretrizes para criar, estruturar,
reformular e tambm para o funcionamento dos
conselhos estaduais e municipais de sade. Nes-
sa resoluo so consideradas as ampliaes dos
conselhos de sade, como os Conselhos Regionais,
Conselhos Locais, Conselhos Distritais de Sade,
incluindo os Conselhos Distritais Sanitrios Ind-
genas, sob a coordenao dos Conselhos de Sade
da esfera correspondente. Ainda de acordo com esse
documento, a criao dos conselhos e o nmero de
conselheiros so denidos pela lei de cada ente
federado e o presidente deve ser eleito por seus
membros. As vagas de conselheiros devem ser dis-
tribudas de forma paritria. So dados critrios e
exemplos para as representaes, alm da sugesto
de mandatos com durao de dois anos e os motivos
para substituio de conselheiros. O documento
tambm direciona a formao e o funcionamento
da estrutura administrava dos conselhos, das comis-
ses e as competncias do plenrio, sendo o governo
responsvel por garantir a dotao oramentria e
autonomia do conselho.
Nos anos 1990, os instrumentos de regulamen-
tao utilizados para o avano dos processos de
rompimento com o antigo modelo de sade, centra-
lizado e verticalizado, e de construo do SUS foram
as Normas Operacionais Bsicas (NOB).
As NOB 93 e 96 e a NOAS denem um nmero
Sade Soc. So Paulo, v.21, supl.1, p.138-151, 2012 143
maior de requisitos, em relao aos instrumentos an-
teriores, para a habilitao de municpios e Estados
nas diferentes condies de gesto. Porm, no que
se refere participao da comunidade, princpio
fundamental do sistema de sade assim como a
descentralizao e a regionalizao, essas normas
exigem apenas que se comprove o funcionamento
dos conselhos de sade. Elas buscam o avano da
administrao tcnica e so incipientes para cons-
truirem uma gesto participativa efetiva (Brasil,
1993, 1996, 2002; Levcovitz e col., 2001).
Em 2006, foi publicado o Pacto pela Sade (Bra-
sil, 2006b). De seus trs componentes, o Pacto em
Defesa do SUS, por abordar a busca pelos princpios
basilares do sistema de sade, o mais voltado para
a participao social. Isso ca claro nas suas prio-
ridades de busca pela repolitizao da sade, como
estratgia de mobilizao social, e pelo avano no
processo de institucionalizar a sade como direito
de cidadania, alm de se elaborar e divulgar a Carta
dos Direitos dos Usurios do SUS. Dentre as aes
do Pacto em Defesa do SUS, encontram-se o esta-
belecimento de dilogo com a sociedade, alm dos
limites institucionais, e fortalecimento das relaes
com os movimentos sociais. O Pacto de Gesto
tambm aborda esse tema ao reiterar a importncia
da participao e do controle social, fazendo deles
diretrizes da gesto do SUS e comprometendo-se
com sua qualicao. A existncia de um sub-bloco
de nanciamento especco para participao e con-
trole social e a explicitao das responsabilidades
de cada esfera de gesto relativas a essa dimenso
do SUS promovem o fortalecimento dos espaos e
mecanismos onde ela se d.
A Carta dos Direitos dos Usurios da Sade
(Brasil, 2006c) foi criada com a inteno de infor-
mar ao cidado sobre os seus direitos e deveres
como usurio do SUS. Ela um esclarecimento de
seis princpios de cidadania destacados a partir da
legislao. A maioria desses princpios relaciona-se
ao atendimento mdico. Quanto participao e ao
controle social, o documento declara o direito de
acesso s devidas instituies onde podem ser feitas
sugestes, reclamaes e denncias, alm do direito
de participar de conferncias, conselhos de sade e
conselhos gestores, seja como representante, seja
indicando seus representantes.
Reconhecendo-se a gesto participativa como
uma das estratgias transversais para a consolida-
o do SUS, foi criada em 2003 a Secretaria de Ges-
to Estratgica e Participativa SGEP, tendo como
primeiro secretrio o sanitarista Antnio Srgio
da Silva Arouca, um dos construtores do iderio da
Reforma Sanitria brasileira
2
.
A SGEP foi responsvel por formular a poltica
nacional de gesto estratgica e participativa
no SUS (PNGEP) PARTICIPASUS (Brasil,
2007). Segundo essa poltica, a SGEP tem a respon-
sabilidade de acelerar e aperfeioar a implementa-
o das prticas de gesto estratgica e participativa
nas trs esferas de gesto do SUS.
A PNGEP ressalta, no mbito da gesto parti-
cipativa, a importncia de prticas e mecanismos
que formulem e deliberem coletivamente polticas
em sade e considera como um desao efetivar a
participao popular, que deve ser alcanada por
meio da ampliao de espaos pblicos e coletivos
para o exerccio do dilogo e da pactuao das
diferenas. Quanto ouvidoria, a poltica prope a
criao de alternativas ecientes de informao e
de escuta da populao, alm de aumentar a divul-
gao das prestaes de contas e dos relatrios de
gesto como uma forma de fomentar a gesto do
SUS. Em relao auditoria, h uma preocupao
com o acompanhamento dos servios de sade, das
aes preventivas, da qualidade de assistncia e da
gesto de anlise dos resultados, contribuindo para
a garantia do acesso e da ateno aos usurios e em
defesa da vida. Por m, o monitoramento, avaliao
e controle da gesto do SUS so tidos como uma
forma de qualicao da gesto do sistema e como
importante eixo para integrao de todos os outros
(Brasil, 2007).
A poltica divide as aes de gesto participativa
em sete tipos: mecanismos institucionalizados de
controle social, processos participativos de gesto,
instncias de pactuao entre gestores, mecanis-
mos de mobilizao social, processos de educao
popular em sade, reconstruo do signicado da
educao em sade, aes articuladas entre dife-
2 Outras informaes sobre a SGEP, acesse: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/visualizar_texto.cfm?idtxt=26599&janela=1
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rentes setores de governo e a sociedade civil (Brasil,
2007).
As aes a serem desenvolvidas explicitadas
na poltica em relao ao aprimoramento das ins-
tncias e processos de participao social no SUS
abordam a realizao e fortalecimento das confern-
cias e dos conselhos de sade, mas so muito vagas
quanto aos outros mecanismos de participao
poltica direta na formulao e encaminhamento
de polticas de sade. Dentre essas aes, citada
a busca por novos canais de escuta da populao,
mas no garante a fora dessas falas nos efetivos
processos de construo do SUS.
Elementos da participao social no sistema de
sade brasileiro
Participao poltica da sociedade signica que ela
mesma dena o que deve ou no ser objeto de pol-
ticas pblicas e os rumos que essas polticas iro
tomar. Essa concepo diverge de outra forma de
orientao da sociedade, na qual setores com recur-
sos e hegemonia apontam o caminho a ser seguido
pelas classes populares (Valla, 1998).
A participao determinante fundamental da
democracia. No concesso nem exigncia buro-
crtica, mas uma conquista social. Participao
plena signica decidir, acompanhar e avaliar a or-
ganizao dos servios, ou seja, exercer o controle
social. Ela se constitui de forma politizada e permite
que um coletivo decida sobre assuntos de interesse
geral. Assim, as diferentes realidades da populao
podem ser contempladas na construo de polticas.
Para isso o debate amplo e intenso torna-se essencial
e as disputas so inevitveis.
Santos Filho e Gomes (2007) armam que o maior
fomento participao comunitria pelos governos
locais deve-se obrigatoriedade legal, assinatura
de acordos internacionais comprometendo-se a
rmar parcerias com a comunidade e percepo
dos gestores de que as polticas so mais ecientes
quando a populao est envolvida.
Comparando modelos de participao em sade
da Itlia, Inglaterra e Brasil, Serapioni e Roman
(2006) armam que o fato de pases to diferentes
buscarem por participao social deve-se s mu-
danas na relao Estado/sociedade e percepo
que esse um fator fundamental para a qualidade
de vida, porm sua prtica ainda incipiente,
pois existe uma diculdade de estruturao desse
conceito. Os Comits Consultivos Mistos (CCM)
italianos, formados por associaes da sociedade
civil, prossionais e administradores, so rgos
que apenas sugerem mudanas nos servios de
sade. Estes comits so vistos de forma positiva
por permitirem o entendimento entre os diferentes
atores. Os Conselhos Comunitrios de Sade (CHC)
da Inglaterra existem desde 1974, so formados ex-
clusivamente por representantes dos usurios esco-
lhidos de diversas formas e tm carter controlador/
vigilante do sistema de sade. Essa composio pode
representar uma perda em interao entre diferen-
tes atores, mas ganha em autonomia. Os Conselhos
Municipais de Sade brasileiros diferenciam-se dos
demais principalmente por seu carter deliberativo
previsto na legislao.
Os canais institucionais de cogesto com o
Estado por si representam apenas um potencial
democrtico. A busca sistemtica das referncias
que se dedicam a estudar o exerccio da participa-
o popular no SUS permite levantar alguns dos
elementos relevantes para a participao tornar-
se um processo realmente vantajoso populao.
Existem requisitos a serem cumpridos pelo Estado e
pela populao que vo alm da institucionalizao
legal, alm do acesso dos agentes sociais ao processo
decisrio.
Imprescindvel para a participao, segundo
Pgo (1993) diminuir a distncia entre sociedade
e poltica, compreendendo esta como algo constante
na vida de todos. S assim entende-se que polticas
pblicas no so iniciativas exclusivas do aparelho
estatal, mas fruto de interlocuo e pactuao en-
tre atores sociais com diversidade de interesses e
necessidades.
O fato de institucionalizar a participao pro-
moveu a incluso de uma srie de novos atores no
debate da sade, ampliando seus poderes para rei-
vindicaes e tambm sua responsabilidade sobre
a denio de questes ligadas rea.
Considerando a heterogeneidade da populao
e o carter da relao Estado-Sociedade, a congu-
rao das polticas pblicas resultante das foras
sociais em luta pela hegemonia (Pgo, 1993). Os
diferentes grupos sociais constroem projetos dis-
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tintos e, s vezes, contraditrios, em que cada um
busca impor a sua perspectiva na esfera decisria
poltica.
Atualmente existe uma clara diferenciao e
fragmentao da demanda social por sade, o grupo
mais pobre e, portanto, com pouca organizao e
fora poltica, lutando pelo servio pblico de sade
e um outro grupo social, politicamente melhor es-
truturado, reivindicando planos de sade privados.
Essa desigualdade de foras e projetos entre grupos
sociais relaciona-se estrutura social do capitalis-
mo que separa a populao em classes, situao que
afeta a capacidade de expresso poltica de cada
grupo (Stotz, 1995).
A capacidade de um grupo social impor suas
demandas nas pautas de negociao, ou seja, ter
assegurado pelo Estado o enfrentamento de seus
problemas por meio de polticas pblicas, depende
da conjuntura poltica e econmica. Contudo tam-
bm importante nesse processo formar sujeitos
coletivos, constituindo-se autonomamente na esfera
poltica para integrarem a base de sustentao e
imporem projetos contrrios ao do capital.
A autonomia dos movimentos populares nas re-
laes com o Estado essencial, s assim possvel
avaliar, scalizar e apresentar mudanas quanto aos
servios e polticas pblicas sociais (Valla e Stotz,
1994). A participao social efetiva necessita que
haja o direito de exercer oposio. Para avaliar a
participao social preciso considerar o grau de
contestao pblica ou competio poltica exis-
tente. De acordo com Perissinotto (2002), se no
houver debate, conito, publicizao das questes,
alternncia no comando da instituio, a participa-
o pode traduzir-se em aclamao ou em deciso
sobre assuntos de menor importncia ou ainda em
discusso sobre objetivos predenidos.
Formas avanadas de proteo social expressam
maior capacidade de organizao e de presso da
sociedade (Bodstein, 1993). Da mesma forma, a
sade um direito social cuja expresso depende
do grau de conscincia e de organizao das classes
e grupos sociais.
Nessa arena de disputa, que representa o setor
sade, um fator responsvel por desequilibrar as
foras o acesso informao e ao conhecimento. A
difuso de informaes e de conhecimentos essen-
cial para incitar a luta pelo direito social sade e a
uma vida digna. Esse ponto tambm importante
tanto para a construo de atores e de uma identi-
dade coletiva, quanto para estruturar, solidicar e
renovar um movimento social.
necessria a comunicao entre os diferentes
setores e segmentos da sociedade para se reconhecer
e considerar as divergncias e semelhanas entre os
grupos sociais. Para Oliveira (1996) o exerccio da
alteridade melhora a relao e comunicao entre
os seguimentos. Avanos so alcanados quando
h uma diversidade de olhares e espaos de articu-
lao entre Estado/sociedade, sociedade/sociedade
e Estado/Estado, pois se aproxima das diversas
realidades e encontram-se solues mais concretas,
adequadas e viveis.
Portanto a comunicao como um processo dia-
lgico fundamental ao controle social. Por isso
importante assegurar o acesso adequado e sucien-
te s informaes produzidas pelo SUS e o direito de
cada um se expressar, ser ouvido e considerado.
O conhecimento contribui para a tomada de de-
cises, sem ele no h como a populao organizada
exercer o seu papel de scalizadora e avaliadora
dos servios, e consequentemente de conseguir a
melhoria real de sua sade. Por isso a comunicao
est relacionada ao poder, e sua apropriao pelas
camadas populares um importante instrumento
de luta contra a hegemonia, retirando a populao
do papel de refm do saber tcnico.
Formar constantemente os atores envolvidos no
controle social por meio de aes de educao em
sade amplia a capacidade da populao de vocalizar
suas necessidades e desejos. Essas aes colaboram
na formao poltica, aumentando a efetividade do
controle social sobre as polticas pblicas atravs da
politizao dos movimentos e prticas populares.
Para Westphal (1994), o processo educativo se
d com a participao ativa dos sujeitos em dois
momentos: a aprendizagem pela prtica da luta
social em contato com o Estado e sua burocracia;
e a aprendizagem formal por meio de cursos que
propiciem formao poltica, acesso a informaes
e conhecimentos, colaborando na interpretao
crtica da realidade.
Benzaken e colaboradores (2007) mostraram que
a cooperao da sociedade junto de outros atores,
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desde a construo dos programas polticos at a
avaliao, mantm a populao envolvida e permite
a sustentabilidade da ao, partindo do princpio que
as questes da sade esto alm da atmosfera tcni-
ca, passam por fatores culturais e polticos. Tambm
se arma que, de forma dialtica, a participao e a
mobilizao social tornam-se reciprocamente causa
e consequncia, construindo a identidade social que
fortalece o coletivo.
Dilemas e Desaos da Participao
Institucional no SUS
Hoje uma grande parcela da participao social
se d atravs dos espaos institucionais, fato que
exige uma anlise criteriosa. A amplitude do poder
deliberativo desses espaos limitada pelas fragi-
lidades prticas dos rgos. A participao prevista
na legislao no , necessariamente, a garantia de
participao no cotidiano do sistema. A conquista
de representao popular nos espaos deliberativos
sem dvida um avano, porm deve-se questionar
se a ao institucional que os movimentos sociais
privilegiam tem permitido a construo de um
efetivo controle social dos servios de sade (Valla
e Stotz, 1994).
Segundo Gastal e Gutfreind (2007), para a parti-
cipao ativa da populao necessria a percepo
da sade como um direito. Para eles a obrigatorie-
dade institucional da participao torna-a menos
efetiva se comparada participao socialmente
construda, alm de experincias coletivas serem
mais propcias para a formao de sujeitos.
A participao popular pode servir simplesmente
como uma forma de legitimar a poltica de Estado
diante da populao (Valla, 1998). uma distoro
da participao e serve para adequar o discurso
participativo s antigas formas de exercer o poder
(Oliveira, 1996).
Santos Filho e Gomes (2007) notaram a resistn-
cia de instituies governamentais em trabalhar
com os novos atores sociais, o que se deve falta
de prtica nesta forma de gesto e, de acordo com
Oliveira (1996), a uma concepo de gestores e pro-
ssionais de que o usurio seria incapaz de contri-
buir. Guizardi e Pinheiro (2006) tambm armam a
diculdade de interveno nas polticas pelo setor
popular apesar da participao instituda. Essa
pouca inuncia nas decises, segundo Serapioni e
Roman (2006), possivelmente se deve a uma socie-
dade ainda politicamente imatura ou a um sistema
de sade ainda fechado para o ambiente social.
Oliveira (1996) tambm chama a ateno para o
quo etnocntrica a participao institucionaliza-
da. Esses espaos so criados maneira de gestores
e prossionais, a populao depois convidada a
comp-los e a aderir a uma cultura, muitas vezes, es-
tranha s culturas dos diferentes grupos sociais. Os
segmentos detentores de conhecimento e capacita-
o tm maior peso nas decises, impem uma linha
tcnica discusso e excluem os no familiarizados
ao jargo cientco (Serapioni e Roman, 2006).
Alm da posio de desvantagem dos usurios
nos conselhos, aqueles ainda no contam com
disponibilidade de tempo, transporte, assessoria
institucional, enm, toda uma infraestrutura que
geralmente est presente para a participao dos
demais segmentos.
Outro questionamento importante est rela-
cionado forma como o Estado responde de modo
mais favorvel queles grupos mais organizados e
familiarizados burocracia pblica (Valla e Stotz,
1994). Dessa forma a institucionalizao dos meca-
nismos de participao pode se tornar instrumento
de manuteno das relaes de poder na sociedade,
pois os mais organizados so favorecidos e os me-
nos organizados, mais vulnerveis, so mantidos
assim.
Uma situao que tambm se torna obstculo
signicativo no tema da participao institucio-
nalizada a disputa de projetos e por assento nos
conselhos entre as muitas organizaes populares
existentes (Bodstein, 1993). Essa situao cria um
clima de conito dentro do prprio segmento, alm
daquele j existente com os outros segmentos
componentes dos conselhos de sade. Os pontos
de divergncia so supervalorizados no cenrio
institucional e as semelhanas nas lutas de cada
entidade, muitas vezes, so negadas. Isso diculta
a construo de agendas comuns dos movimentos
populares para a articulao de lutas polticas e
institucionais visando o acesso de todos a bens,
servios e direitos sociais.
Alm da existncia dos conselhos de sade de-
Sade Soc. So Paulo, v.21, supl.1, p.138-151, 2012 147
pender da vontade do gestor, a reproduo dos pro-
cedimentos administrativos estatais implica numa
forte dependncia das entidades representativas po-
pulares perante o Estado (Valla; Stotz,1994). Existe
a probabilidade de essas entidades passarem a ser
vistas e agirem como um poder local do Estado.
Os conselhos e conferncias de sade so niti-
damente priorizados nos textos ociais e tambm
pela maioria dos atores sociais. Adotados pratica-
mente como as nicas formas de partilha de poder
de deciso entre gestores, trabalhadores e usurios
do SUS, muitas vezes esses espaos so encarados
de forma pouco reexiva, impedindo avanos no
controle social.
A maioria dos conselhos municipais de sade
brasileiros enfrenta problemas estruturais e polti-
cos que dicultam sua organicidade e autonomia.
H diculdades quanto falta de paridade, repre-
sentatividade, oramento prprio e autonomia no
gerenciamento de recursos, alguns no possuem
sede ou linha telefnica prpria, alm da informa-
tizao e acesso internet no fazer parte da reali-
dade de muitos (Dominguez, 2007). Essas questes
explicitam o comum no cumprimento da Resoluo
do CNS n
o
333/03 (Brasil, 2003).
O processo de escolha de representantes para
os espaos institucionais de deciso em sade in-
uencia a credibilidade destes. A representao
uma forma de participao que possui importantes
limitaes. Ela se torna frgil quando o grupo re-
presentado est fragmentado e no h mecanismos
que propiciem o debate. So necessrias formas
adequadas para a escolha do representante e para a
comunicao direta entre ele e seus representados.
O aumento do vnculo com a base legitima a repre-
sentao e aumenta a fora poltica.
De acordo com a Resoluo 333/03 (Brasil, 2003),
os membros dos conselhos de sade so escolhidos
para representar a sociedade como um todo, mesmo
assim, geralmente, cada organizao procura que
seus prprios membros se tornem os conselheiros.
Tal fato levanta o debate sobre a que interesses o
conselheiro est vinculado: interesses gerais ou par-
ticulares, alm de quem e de que forma o conselheiro
representa (Bodstein, 1993). As marcas indelveis da
cultura do clientelismo e paternalismo, presentes
na histria do Pas, geram a ideia de que a posio
de representante pode trazer algum privilgio para
o grupo especco que representa (Bodstein, 1993).
natural que um conselheiro leve as reivindicaes
de seus pares, mas estas no podem ser mais impor-
tantes que as do conjunto.
Outra distoro na construo de um projeto de
sade baseado em valores democrticos e justos
para Bodstein (1993) a interferncia de presses
de outros atores na pretenso de usar a fora de um
movimento popular para seus interesses prprios.
Para que essa forma de cooptao no ocorra, a po-
pulao deve estar organizada e sua participao em
conselhos e conferncias bem embasada e atrelada
s necessidades em sade.
Todas essas questes tornam polmica a partici-
pao social institucionalizada. Tambm polmico
o discurso da participao social na poltica de
promoo da sade. Carvalho (2004) traz a discusso
das mltiplas interpretaes do chamado empo-
werment, que pode ser uma forma de promover a
sensao de controle do indivduo sobre o processo
sade-doena sem que sejam necessrias transfor-
maes no modo de produo vigente e nas relaes
sociais, ou signicar o que esse autor chamou de
empowerment comunitrio, objetivando maior
justia social que se d atravs da divulgao/
popularizao de informaes sobre sade e seus
determinantes, desenvolvimento da conscincia
crtica e o aumento da capacidade de interveno
sobre a realidade.
Esses problemas e questionamentos quanto
participao social institucionalizada no so ex-
clusividade brasileira, Serapioni e Roman (2006)
tambm reconhecem muitos deles nos espaos de
participao social de outros pases, como CCM da
Itlia e CHC da Inglaterra.
Espaos institucionalizados de participao po-
pular contribuem para formar identidades coletivas
por meio da dimenso poltica. Mas no podem ser
esquecidas as formas de luta prprias dos movimen-
tos sociais, que tambm provocam os sujeitos a se
mobilizarem e lutarem para atender suas carncias
vividas e sentidas coletivamente. A restrio do
campo de reivindicao aos espaos institucionali-
zados torna os movimentos populares vulnerveis
148 Sade Soc. So Paulo, v.21, supl.1, p.138-151, 2012
e obedientes ao aparelho estatal, por isso preciso
impedir que ocorra o enfraquecimento da luta em
outras frentes de participao e comunicao (Bo-
dstein, 1993). necessrio ampliar o conceito de
participao e seus arranjos polticos para que no
se perca a riqueza do pensamento popular dentro dos
padres do sistema (Feuerwerker, 2005).
Consideraes Finais
Quando se adota o conceito ampliado de sade, a
participao social torna-se condio sine qua non
para seu exerccio pleno. No se pode considerar
saudvel uma populao alijada do processo de
deciso sobre os rumos da sade pblica, por isso
uma das bandeiras defendidas pelo Movimento
de Reforma Sanitria foi a institucionalizao da
participao.
O envolvimento da populao permite a ela se
apropriar de sua sade e conduz formao da cons-
cincia sanitria que se estende s demais questes
sociais. Nesse processo, alcana-se amadurecimento
poltico e ampliao da cidadania, essenciais ao
desenvolvimento de uma sociedade justa e distante
das tradicionais prticas opressivas de poder.
A deciso poltica institucional de fortalecer a
participao social na gesto das polticas de sade
deve ser valorizada de acordo com sua potenciali-
dade em permitir avanos na universalizao e na
equidade do acesso sade, alm de ser uma forma
de qualicao da gesto pblica. A abertura da
gesto aos diversos olhares e vozes democratiza e
compatibiliza as aes em sade pblica s reais
demandas sociais.
A reexo crtica e constante sobre a praxis da
participao popular no pode em momento algum
ser abandonada. preciso no esquecer o que re-
presenta em nossa sociedade atual o exerccio do
poder.
Retomando o conceito de participao social de
Valla (1998), as mltiplas aes das diferentes
foras sociais so relevantes e se complementam.
A prtica institucional no substitui as conhecidas
formas de presso poltica dos movimentos sociais.
Ela se soma s demais manifestaes dos sujeitos
coletivos em busca de sade e qualidade de vida.
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e cidadania. Petrpolis: Vozes, 1994. p. 142.
WESTPHAL, M. F. Movimentos sociais e
comunitrios no campo da sade como sujeitos
e objetos de experincias educativas. Sade e
Sociedade, So Paulo, v. 3, n. 2, p. 127-148, 1994.
Recebido em: 29/05/2011
Aprovado em: 07/10/2011
Sade Soc. So Paulo, v.21, supl.1, p.138-151, 2012 151