Patologa quirrgica durante el embarazo

Abdomen agudo
Abdomen agudo se define como: cualquier condicin seria aguda intra-abdominal que se presenta con dolor, sensibilidad
y rigidez muscular; y por la cual se debe de considerar una ciruga de emergencia.
Se divide en Abdomen agudo (1) Hemorrgico; (2) Obstructivo y (3) Peritontico.
Las causas de abdomen agudo en el embarazo se pueden dividir
1. Condiciones incidentales en el embarazo. Ej: Apendicitis, Colecistitis, Pancreatitis.
2. Condiciones asociadas con el embarazo. Ej: Torsin anexial, nefrolitiasis, obstruccin intestinal.
3. Condiciones debido al embarazo. Ej: Embarazo ectpico, ruptura uterina, hematoma heptico (HELLP).
Patologas requieren intervencin quirrgica inmediata
1. Trauma.
2. Apendicitis aguda.
3. Obstruccin intestinal.
4. lcera duodenal perforada.
5. Ruptura de vscera abdominal.
6. Embarazo ectpico.
7. Torsin ovrica o anexial.

Riesgos de ciruga
I trimestre (Semana 1 -12): Riesgo aborto 12 %.
II trimestre (Semana 12 a 26): Riesgo aborto 0 a 5.6 % y Tasa parto pretrmino 5 %.
III trimestre (Semana 27 a 40): Tasa parto pretrmino 30- 40 %.
**IMPORTATE: A <EG, > Riesgo de aborto; entonces se prefiere operar a la paciente en el II semestre.
1. Apendicitis
Constituye la causa ms comn de ciruga abdominal aguda no ginecolgica durante el embarazo. Tambin es la que con
frecuencia se diagnostica tardamente, debido al reto que conlleva su Dx. Est relacionado con la perforacin
apendicular y se ha documentado que hasta 36 % de los casos, terminan en parto pretrmino y muerte fetal. Durante
un diagnstico temprano e intervencin quirrgica solo hay 1-5 % de prdidas fetales en apndices imperforados.
**IMPORTANTE (1) Esperar 24 horas para la intervencin quirrgica, resulta en apndices perforadas en 2/3
de las pacientes.
(2) La incidencia de apendicitis es mayor en el embarazo tardo al igual que la viabilidad fetal.
(3) La incidencia de apendicitis perforadas es mayor en el III trimestre.
(3) La mortalidad materna relacionada a apendicitis es ahora poco comn.
Presentacin clnica
Los marcadores de apendicitis clsicos, estn presentes durante un embarazo normal:
1. Anorexia
2. Nauseas
3. Vmitos
4. Leucocitosis (6000 16000)
El sntoma ms frecuente en una apendicitis durante el embarazo: dolor en el cuadrante inferior derecho (CID). Sin
embargo, clsicamente se ha estudiado como un dolor que migra debido al desplazamiento ceflico del apndice al ser
desplazada por el tero. A pesar de eso, se ha demostrado que independientemente del trimestre lo ms frecuente es
CID.
Cuadrante inferior derecho I trimestre Cuadrante superior derecho III trimestre
*Rigidez abdominal no ayuda particularmente en el diagnstico de apendicitis en pacientes embarazadas, debido a que
en la ltima mitad del embarazo hay laxitud de los msculos abdominales.
*La fiebre no est presente en la mayora de las pacientes, 70 % tiene temperaturas menores a 37,2 C (99,6 F).
Datos de laboratorio
1. En el embarazo puede haber leucocitosis fisiolgica, especialmente al III trimestre.
2. [Recordar] Conteo de neutrfilos elevados etiologa infecciosa generalmente.
3. 59 % de las pacientes embarazadas con apendicitis tiene desviacin izquierda.
4. EGO puede ser confuso, 20 % tienen resultados anormales SIEMPRE Hacer diagnstico diferencial con ITU.
5. Se duda de la utilidad de los resultados de laboratorio para aceptar o rechazar el diagnstico de apendicitis.
Imgenes
1. US: opcin inicial en pacientes embarazadas
I y II trimestre: sensibilidad 86%
III trimestre tcnicamente difcil y puede no dar el diagnstico
2. CT (TAC): III trimestre debe ser considerado despus de US. Expone al feto a solo 0,3 rads (seguro < 5 rad), completo en
15 minutos, generalmente hace el diagnstico correctamente.
Manejo
1. Consultar a ciruga, obstetricia y neonatologa.
2. Monitoreo fetal externo intraoperatorio debe ser considerado en embarazos por arriba de la viabilidad fetal
(>24 semanas de edad gestacional).
3. Laparotoma abierta: utilizar una bolsa plstica estril alrededor del monitor de FCF
4. Laparoscopa: emplear US transvaginal (US abdominal la seal se pierde cuando se insufla la cavidad abdominal).
Es una opcin antes de que el tamao del tero impida la visualizacin de las estructuras (< 28 semanas de EG).
** Pueden ocurrir (80%) contracciones uterinas pretrmino durante la apendicectoma, sin embargo una labor
pretrmino con cambios cervicales y subsecuente expulsin es relativamente poco frecuente. Los tocolticos no han
demostrado ayudar en estos casos.
2. Colecistitis
Segunda causa ms comn de ciruga no obsttrica durante el embarazo.
Factores de riesgo: Multiparidad y Anormalidades en la motilidad de la vescula biliar.
Establecer si dar un manejo conservador o una terapia quirrgica definitiva.
Pacientes con ictericia obstructiva, manejo mdico fallido de colecistitis, pancreatitis o sospecha de peritonitis
Requieren manejo quirrgico.
Pancreatitis por lito biliar est asociado a 15-60 % de mortalidad materna, y cerca del 60 % de mortalidad fetal.
Presentacin clnica
1. Nauseas, vmitos, dolor en hipocondrio derecho o epigastrio.
2. Signo de Murphy es menos comn en la paciente embarazada (dolor y tensin a la inspiracin profunda en el
cuadrante superior y medio abdominal).
Datos de laboratorio
1. Transaminasa sricas y bilirrubina directa podran estar aumentadas.
2. Fosfatasa alcalina esta elevada normalmente en el embarazo, POCO til en el diagnstico.
3. Leucocitosis no ayuda a diferenciar entre un clico biliar o colecistitis aguda.
Imgenes
Ultrasonido: sensibilidad del 95 % detectando litos vesiculares, visualiza la vescula biliar.
Manejo mdico
1. Hidratacin IV.
2. Succin nasogstrica y NVO.
3. Analgesia.
4. Antibiticos indicados si Sgs de
colecistitis/infeccin.
5. Qx: reservado para casos de fracaso en el
manejo mdico despus de varios das
Sobre el Manejo Quirrgico
El tiempo seguro para intervenir a las pacientes es el II trimestre, cuando el riesgo de teratognicos y parto
pretrmino es menor.
Mortalidad materna es 5% y muerte fetal en el 7% en labor pretrmino
Cole-cistotoma percutnea: puede ser efectiva en el manejo.
3. Obstruccin intestinal
La obstruccin intestinal durante el embarazo no es ms frecuente que en la poblacin en general, aunque es ms difcil
de diagnosticar. La mayora de los casos (60-70 %) se deben a adherencias provenientes de cirugas plvicas previas,
incluidas cesreas. El vlvulo es la 2 causa ms frecuente (25 %), seguido de la intususpeccin, hernias, tumores, etc.
Esto es ms probable en la segunda mitad del embarazo, cuando el tero se convierte en un rgano abdominal; durante
el tercer trimestre cuando la cabeza del feto desciende; e inmediatamente despus del parto, cuando hay un cambio
agudo en el tamao del tero.
Otra causa poco frecuente es la pseudoobstruccin colnica o sndrome de Ogilvie, que se produce por un leo colnico
adinmico (en el 10 % de los casos posterior al parto), y se caracteriza por una distensin abdominal masiva con
dilatacin del dimetro del colon mayor de 10cm, sin evidencia de obstruccin mecnica.
Clnica: similar a la de la mujer no embarazada; el sntoma ms comn es el dolor abdominal continuo o clico (98 %),
seguido de nuseas y vmitos (80 %), que en ocasiones pueden ser biliosos o incluso fecaloides, y estreimiento. Puede
haber distensin abdominal e incremento de los ruidos intestinales.
Diagnstico: ante la sospecha clnica debe realizarse una placa de abdomen en bipedestacin, donde se observar
dilatacin de las asas intestinales con presencia de niveles hidroareos. Esta exploracin supone una exposicin de unos
100-200 Rads para el feto, lo que se considera seguro. En caso de duda podra ser til la RMN, que nos mostrar una
dilatacin de las asas intestinales llenas de fluido, y que tambin es una prueba segura para el feto.
La mortalidad puede ser muy alta debido al retraso en el diagnstico, renuencia a operar durante el embarazo, y la
naturaleza urgente de la intervencin quirrgica.
Tratamiento:
NVO
Colocacin de sonda naso-gstrica.
Fluidoterapia IV para restablecer el equilibrio hidroelectroltico.
Intervencin quirrgica una vez estabilizada la paciente. Generalmente se realiza mediante una incisin en la lnea
media, y en ocasiones la ciruga definitiva debe ser precedida de la realizacin de una cesrea si el acceso a la
obstruccin es difcil y la madurez pulmonar est asegurada. La intervencin consiste en la reseccin de bridas o
reduccin de vlvulos, realizando reseccin del intestino isqumico si es necesario (25% de los casos), y posterior
revisin sistemtica de todo el intestino.
En caso de vlvulo de sigma o ciego, sin signos de perforacin o isquemia, puede tratarse mediante descompresin
colonoscpica.
El sndrome de Ogilvie sin signos de perforacin puede tambin tratarse mediante descompresin colonoscpica, o
usando neostigmina en infusin IV lenta, en quirfano y con monitorizacin materno-fetal, ya que se asocia a
bradicardias tanto en la madre como en el feto.
4. Pancreatitis aguda
La predisposicin del embarazo a causar estasis biliar y formacin de clculos, probablemente tambin lo enlaza con
pancreatitis. En la mayora de las embarazadas la colelitiasis coexiste, pero algunas tienen un sndrome hiperlipidmico
correlacionado, por lo general hipertrigliceridemia, y puede tambin relacionarse con hiperparatiroidismo.
Clnica: comienza con un dolor brusco, penetrante en epigastrio o hipocondrio izquierdo, que irradia a la espalda,
clsicamente en cinturn, o al pecho. Poco despus aparecen nuseas, vmitos y fiebre. Existe una alteracin del estado
general variable cuya expresin ms grave supone un estado de shock con taquicardia, hipotensin, oliguria, acidosis
metablica, palidez y frialdad cutnea y alteracin del nivel de conciencia. A la exploracin estn disminuidos los ruidos
peristlticos por el leo paraltico secundario, puede haber defensa epigstrica y contractura abdominal generalizada.
Diagnstico: se aplican los mismos criterios a pacientes sin embarazo y gestantes. La cuantificaciones seriadas de la
actividad amilasa y lipasa, persisten como los mejores mtodos para confirmar el diagnstico clnico y sus
concentraciones basales no cambian durante la gestacin. Los valores de amilasa no se correlacionan con la gravedad
de la enfermedad.
Tratamiento: manejo conservador (nivel de evidencia II):
1. NVO.
2. Sonda naso-gstrica.
3. Sueroterapia IV, correccin de los trastornos
hidroelectrolticos, la
4. hipocalcemia y el equilibrio cido-base.
5. Correccin de la hiperglucemia si la hubiera.
6. Analgesia: de eleccin la meperidina
(Dolantina), que es segura en el embarazo y no
produce espasmo del esfnter de Oddi.

En el 90 % de los casos el cuadro se autolimita y la inflamacin desaparece en 3-7 das con este tratamiento. En caso de
no respuesta al tratamiento, empeoramiento de la paciente o pancreatitis necrtico-hemorrgica, la paciente precisar
monitorizacin y tratamiento intensivo en UCI.
Tratamiento quirrgico: la nica indicacin ampliamente aceptada es la infeccin de la necrosis pancretica. Otras
indicaciones ms discutidas son: duda diagnstica, ausencia de respuesta al tratamiento intensivo o necrosis pancretica
extensa. En pacientes con pancreatitis y clculos biliares asociados, la mayora de los autores recomiendan la realizacin
de colecistectoma laparoscpica una vez que se ha estabilizado a la paciente y ha desaparecido la inflamacin. En
general se prefiere la intervencin en el segundo trimestre, si el episodio se ha presentado en el primer o el segundo
trimestre, o bien en el puerperio si ha ocurrido al final de la gestacin.
5. Nefrolitiasis
La nefrolitiasis es una complicacin rara en el embarazo, su incidencia es del 0.03 al 0.57 % y aumenta a mayor edad
gestacional, la mayora de los litos son ureterales y estn formados por cristales de calcio; puede ser secundaria a
hiperparatiroidismo, sarcoidosis, hipercalcemia, neoplasias. No se incrementa l incidencia de aborto, prematurez,
hipertensin y cesreas, pero s aumentan las infecciones. Debido a la dilatacin del aparato urinario, las embarazadas
incluso tal vez tengan menos sntomas con la expulsin de clculos.
Diagnstico: Los principales sntomas son dolor intenso en el flanco y cuadrante inferior (90 %) con hematuria
microscpica (en un porcentaje muy bajo), se debe hacer diagnstico diferencial con apendicitis, amenaza de parto
pretrmino y pielonefritis. El ultrasonido (US) puede confirmar un clculo sospechado, pero la hidronefrosis propia del
embarazo puede oscurecer estos datos, si este mtodo no es concluyente para el diagnstico se podr realizar una
pielografa intravenosa limitada con 1-2 exposiciones a rayos X. La pielografa est indicada cuando la fiebre es
persistente, si el urocultivo contina positivo a pesar de 48 horas de antibitico, hidronefrosis masiva, dolor u
obstruccin persistente que se manifieste con aumento del nitrgeno ureico y la creatinina. La ultrasonografa doppler
color transabdominal para detectar falta de chorros uretrales de orina hacia la vejiga, se ha usado para excluir
obstruccin.
Tratamiento: el tratamiento depende de los sntomas y de la duracin del embarazo. Siempre se administran
hidratacin y analgsicos por va IV. Hasta 50 % de las embarazadas que tienen clculos sintomticos presentan infeccin
relacionada, que se trata de manera vigorosa. En alrededor del 66 % de las mujeres que presentan clculos sintomticos,
hay mejora con terapia conservadora, y el clculo por lo general se expulsa de manera espontnea. El otro tercio
requiere un procedimiento intensivo, como colocacin de endoprtesis uretral, nefrostoma percutnea, litotripsia con
lser (para fragmentar los clculos), extraccin con canasta o, en ocasiones, exploracin quirrgica.
6. Masa anexial
El hallazgo de masas anexiales durante el embarazo es excepcional; la incidencia reportada es menor de 5% y la mayora
de los casos se resuelve espontneamente, conforme evoluciona el embarazo. La causa casi siempre es benigna y los
diagnsticos histolgicos ms frecuentes son: teratoma maduro (30-50 %), cistadenoma (40-20 %) y tumores
funcionales (13 %).
Clnica: la mayora de los casos son asintomticos y cuando tienen sntomas el ms frecuente es el dolor plvico; como
principales diagnsticos diferenciales se sugiere considerar al embarazo ectpico y la apendicitis. Respecto a la causa
benigna o maligna de la masa y los sntomas se han reportado diferencias, las malignas con sntomas son las de mayor
frecuencia y los sntomas asociados son: frecuencia urinaria, estreimiento, masa palpable y presin plvica.
Diagnstico: debido al uso rutinario del ultrasonido, la deteccin de masas anexiales ha mostrado un incremento y el
ultrasonido se ha constituido en un mtodo eficaz para el diagnstico. Cuando existen dudas en los resultados del
ultrasonido, la resonancia magntica nuclear es el mtodo de eleccin para complementar o corroborar los hallazgos.
Ambos mtodos son altamente sensibles (97-100 %) pero el ultrasonido es ms econmico, accesible y seguro para la
madre y el feto, circunstancia que determina se considere el mtodo de diagnstico de eleccin en el estudio de la
mujer embarazada con masa anexial.
El uso de los marcadores tumorales es limitado porque el propio embarazo puede alterar sus valores; el CA-125 aumenta
en el primer trimestre y la alfa fetoprotena puede alterarse por complicaciones propias del embarazo; por eso no deben
utilizarse para excluir un tumor y la decisin de intervenir quirrgicamente a la paciente debe basarse en los sntomas,
la exploracin fsica y en los hallazgos de imagen.
Tratamiento: se recomienda programar el tratamiento quirrgico durante el segundo trimestre del embarazo (entre
las 16 y 20 semanas de gestacin); la va de abordaje tradicional es la laparotoma y existen algunos centros que recurren
a la laparoscopia, sin que an existan resultados concluyentes de sus resultados. Si se sospecha tumor, lo ideal es que
la intervencin quirrgica la haga el gineco-oncolgo y el tumor se enve a estudio histopalgico transoperatorio.
Las consecuencias para la madre y el feto resultan de complicaciones propias de la masa anexial o del tratamiento de la
misma; en caso de malignidad las complicaciones son las inherentes al diagnstico de cncer o las resultantes de un
manejo inadecuado. Algunos efectos fetales adversos relacionados son: aborto espontneo, parto pretrmino y peso
neonatal bajo; sin embargo, no cuentan con significado estadstico. En un intento por evitar complicaciones, como la
amenaza o parto pretrmino, se ha sugerido el uso de toclisis, aunque su eficacia no est clara porque no existen
estudios controlados al respecto.

Referencias

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