Unidades Funcionales

Oncolgicas en FALP
El camino hacia un mejor servicio

En el presente informe se realiza una evaluacin tcnica y
econmica de escenarios de incorporacin de Unidades
Funcionales Oncolgicas en FALP

Unidad de Procesos
07/07/2014

Resumen Ejecutivo ................................................................................................................. 3
Siglas y Glosario ...................................................................................................................... 4
Lista de ilustraciones .............................................................................................................. 5
Lista de tablas ......................................................................................................................... 6
1. Introduccin ............................................................................................ 7
1.1 Descripcin de la oportunidad ................................................................................. 7
1.1.1 Variables crticas .......................................................................................................... 10
1.2 Marco de trabajo ................................................................................................... 13
1.3 Objetivo general .................................................................................................... 13
1.4 Objetivos especficos ............................................................................................. 13
1.5 Referencias metodolgicas .................................................................................... 14
1.5.1 Gestin Sistmica de Proyectos .................................................................................. 14
1.5.2 Marco lgico ................................................................................................................ 19
1.5.3 SOP ............................................................................................................................... 26
1.5.4 Otras ............................................................................................................................ 26
1.6 Plan de trabajo ...................................................................................................... 26
1.7 Alcance del proyecto .............................................................................................. 27
2. Marco contextual .................................................................................. 29
2.1 Sistema de salud en Chile ....................................................................................... 29
2.2 Fundacin Arturo Lpez Prez ................................................................................ 30
2.2.1 Estrategia ..................................................................................................................... 40
2.2.2 Rol de las personas ...................................................................................................... 40
2.2.3 Estructura organizacional y relaciones ........................................................................ 40
2.2.4 Revisin de los procesos .............................................................................................. 40
2.2.5 Tecnologa que se aplica .............................................................................................. 40
3. Marco terico ........................................................................................ 41
3.1 Gestin servicio oncologa ..................................................................................... 41
3.2 Unidades Funcionales Oncolgicas ......................................................................... 41
3.3 El cncer ................................................................................................................ 54
4. Anlisis y diagnstico de la situacin actual ........................................... 55
5. Direccin de cambio .............................................................................. 55
5.1 Anlisis de brechas ................................................................................................ 55
5.2 Investigacin de soluciones .................................................................................... 55
6. Evaluacin comparativa de soluciones ................................................... 56
6.1 Anlisis tcnico-econmico de las soluciones ......................................................... 56
6.2 Seleccin de la mejor solucin ............................................................................... 56
6.3 Plan de proyecto .................................................................................................... 56
7. Conclusiones ......................................................................................... 56
8. Referencias y bibliografa ...................................................................... 56
Resumen Ejecutivo











































Siglas y Glosario










































Lista de ilustraciones











































Lista de tablas











































1. Introduccin

Agregar:

Gestin servicio oncologa
En bsqueda de la eficiencia
Estrategia corporativa
UFO como alternativa de mejora
Aumento en el nivel de servicio
Eficiencia en los procesos
Metodologa
Alcance
Evaluacin tcnica y econmica de alternativas de implementacin
FALP: dificultades y oportunidades
Pilares UFO
Otras variables crticas
Costo referencial
parangonar la frase de Armstrong al pisar la luna "It's one small step for [a] man, one giant leap for mankind", donde
el paso del hombre debe entenderse como la voluntad interdisciplinaria de trabajar juntos y el salto para la
humanidad como smbolo de la ganancia del paciente con cncer atendido bajo ese modelo asistencial : Frase de
Capitolo II del libro ICO

1.1 Descripcin de la oportunidad

Agregar:

Cul es el sntoma en FALP que motiva el estudio de UFO
UFO como alternativa de mejora integral de atencin a los pacientes
Impacto positivo en los objetivos estratgicos
Avanzar en el nivel de madurez del servicio ofrecido
Por qu es mejor que otras alternativas
Analizar otras alternativas y ver por qu UFO es mejor
Establecer un enunciado vlido de oportunidad
Stakeholders
Identificar y medir variables crticas
VA del Problema
VA social
2.3 Descripcin cuantitativa de las situaciones en que se trabajar

Inicialmente, para buscar informacin con respecto a las unidades funcionales se
mira al Instituto Cataln de Oncologa (ICO), en donde tienen una basta experiencia en el
uso de este sistema de gestin clnica. Adems de ser el ICO uno de los pioneros en este
tipo de tratamiento, tambin es relevante que se trate de un pas de cultura hispana por
lo que puede ser lo ms cercano y adaptable a la idiosincrasia chilena. Gran parte de la
literatura empleada para el presente documento tiene su origen en Gestin del Servicio
de Oncologa Mdica de Jos Ramn Germ.


Las unidades funcionales fueron motivadas por el incremento de la complejidad
clnica, el volumen creciente de casos y la concentracin y gestin del conocimiento. Esto
hace patente la necesidad de que los especialistas se complementen unos a otros en el
diagnstico y tratamiento de pacientes de alta complejidad, principalmente; lo cual se
logra mediante la presencia de equipos multidisciplinarios en el seno de la unidad
funcional.

La migracin a una organizacin asistencial basada en equipos multidisciplinares
permite la mejora de la eficacia teraputica, una atencin integrada e integral y una mejor
comunicacin y decisiones consensuadas, segn Angels A. Lanza y Pere V. Rodrguez en
Gestin del Servicio de Oncologa Mdica.

La atencin integrada e integral tiempo impacto directo sobre la percepcin del
nivel de servicio ofrecido por la clnica y se logra mediante la coordinacin de la atencin,
creacin y uso de circuitos asistenciales para los pacientes. La mejora en la comunicacin y
toma de decisiones consensuadas crea un ambiente de colaboracin diferente a la
organizacin tradicional, que si est internalizada en la cultura organizacional puede
representar importantes mejoras.

La mejora de la eficacia teraputica se relaciona con la cantidad de sub-
especialistas presentes en la clnica, en la riqueza del capital humano y el liderazgo
funcional. En el largo plazo, tambin influye sobre la impresin que tiene la poblacin
respecto a la clnica, ya que indica que el tratamiento realmente sana a sus pacientes,
cuando es posible.

La estrategia corporativa de la FALP apunta fundamentalmente a una atencin
centrada en el paciente, un tratamiento efectivo y la cultura de seguridad. En
consecuencia, es vital poder ligar el concepto de unidad funcional con esta estrategia.
Un objetivo de la unidad funcional es proporcionar atencin integrada e integral,
focalizada en el paciente, de forma eficaz; por lo que estara en concordancia con la
atencin centrada en el paciente y el tratamiento efectivo. Este tipo de atencin tiene un
fuerte impacto sobre el nivel de servicio percibido por los pacientes.

Por otro lado, los protocolos de atencin de la Oncogua y los circuitos de
diagnstico y tratamiento permiten crear una cultura de seguridad. La gestin del
conocimiento garantiza que las experiencias pasadas sirvan como medio de aprendizaje,
para prevenir errores y se pueda ofrecer mejores soluciones en el futuro. Esta adherencia
a protocolos preestablecidos busca una mejora en eficacia.

Es importante que las caractersticas de la unidad funcional puedan generar
sinergia con la estrategia corporativa de la FALP.

Segn Lanza y Rodrguez, el modelo administrativo ms adecuado para la
organizacin de centros sanitarios es el modelo descentralizado por unidades de gestin
clnica. Este modelo es la consecuencia de un proceso evolutivo que inicia en la clnica
abierta.

El modelo de clnica abierta consiste en que el hospital ofrece servicios de
enfermera, hospitalizacin, consultas, urgencias, servicios auxiliares clnicos y
complementarios, quirfanos, servicios centrales clnicos. Los mdicos son el cliente en
este modelo, ya que prestan un servicio en el hospital sin pertenecer al mismo. Muchas
clnicas privadas continan con el sistema, pero ha ido desapareciendo progresivamente
en el tiempo.

El modelo divisional jerarquizado suele considerarse el modelo tradicional, segn
el cual existe una separacin organizacional entre medicina y enfermera. El rea mdica
se jerarquiza y organiza internamente segn servicios u reas de conocimiento a la que
corresponde; mientras que el rea de enfermera se organiza por tipos de dispositivos
asistenciales: hospitalizacin, consultas, urgencias u otros.

El modelo descentralizado propuesto por ICO segn unidades de gestin clnica se
basa en la descentralizacin de las decisiones, entregando poder a los equipos clnicos
multidisciplinarios liderados por profesionales asistenciales con capacidad de gestin, los
que se organizan en torno a una cierta patologa de pacientes determinados. En
consecuencia las relaciones no se desarrollan como antiguamente era de paciente a
mdico, sino ms bien del tipo unidad para el cncer de pulmn a paciente. De esa forma,
el equipo se conforma por todos los profesionales que atienden a cada tipo de paciente.

El modelo descentralizado por unidad de gestin clnica es ms complejo, pero
tiene mayor potencial y capacidad por lo que permitira mejores resultados clnicos y
eficiencia aportada por mayor implicacin y satisfaccin de los profesionales, segn
describe Lanza y Rodrguez.

Enunciado

En funcin al conocimiento adquirido sobre las unidades funcionales y los equipos
multidisciplinarios, se formular el proyecto de implementacin de unidades funcionales
en la clnica oncolgica de la Fundacin Arturo Lpez Prez, usando la experiencia de otros
casos de implementacin.

Impactos

Estos impactos relacionados a las unidades funcionales se estimaron en escala de 1
a 10 y se asignaron a categoras segn el carcter de los mismos, organizados como
muestra la Tabla 2.2. Por ejemplo, los equipos multidisciplinarios tienen un alto impacto
social sobre los mdicos que dejarn de ser independientes unos de otros para pasar a un
ambiente de mutua colaboracin y por lo mismo se incentivar que se sub-especialicen en
aspectos puntuales, por lo que tambin tiene un alto impacto sobre el conocimiento. Los
equipos multidisciplinarios necesitan infraestructura y tecnologa para facilitar la
comunicacin entre los involucrados, y tendran impacto importante sobre los procesos
de atencin.

Tabla Error! No text of specified style in document..1: Impacto de las unidades
funcionales. Fuente: Elaboracin propia.





1.1.1 Variables crticas

A continuacin se describen una serie de variables crticas a tener en cuenta a la
hora de evaluar la incorporacin de las UFO en FALP.

Porcentaje de satisfaccin del paciente

Esta variable mide el porcentaje de pacientes que estn conformes con los
servicios de atencin garantizados por la clnica en las prcticas mdicas sobre el total de
pacientes tratados. Se calcula como la cantidad de pacientes satisfechos divididos por la
cantidad de pacientes totales atendidos por la clnica, segn la frmula:







Adicionalmente, se puede medir la calidad de la atencin ambulatoria por
indicadores como:

Porcentaje de cumplimiento de lo agendado








Porcentaje de actividades no agendadas realizadas







Tiempo medio de resolucin de la solicitud de la asistencia ambulatoria

Los pacientes de cncer usualmente requieren una atencin expedita debido a que
la rapidez con que puedan iniciar un tratamiento influye sobre el xito del mismo
(Respaldar afirmacin con fuente). Entonces es importante que el tiempo entre que la
persona solicita la hora de atencin y es atendida sea breve.

El indicador del tiempo medio de resolucin de la solicitud de atencin
ambulatoria se calcula como la media del tiempo que pasa desde la solicitud de atencin
hasta la atencin de todos los pacientes.

La mayor eficacia del diagnstico y tratamiento implica que aumentan las tasas de
supervivencia y disminuyan las tasas de mortalidad, incluso si no es estadsticamente
significativo, y la tendencia global de las tasas de incidencia del cncer mantenga su
tendencia. (Respaldar afirmacin con fuente)

Entonces, la implementacin de las unidades funcionales en clnica oncolgica
influira sobre mtricas tan diversas como la cantidad de casos mensuales promedio por
mdico.

Cantidad de casos que maneja un mdico en promedio mensualmente







Dentro de los requerimientos para unidades funcionales, suele especificarse
mtricas adicionales como que el primer diagnstico debe darse a conocer dentro de los
primeros 5 das desde la atencin, por ejemplo. Pero, dado que la memoria comprende la
formulacin de la implementacin se podra determinar restricciones similares que no
necesariamente sern medidas una vez que FALP lo implemente.

Uno de los elementos centrales de las unidades funcionales es la gestin de los
casos y el registro de los mismos, por lo que se necesita medir la calidad del registro de
casos generados. Para ello se proponen los siguientes indicadores:




Porcentaje de fichas clnicas duplicadas detectadas al ao

Tericamente, este indicador debiese ser bajo o cercano a cero una vez
implementada la ficha clnica electrnica pero podra servir como un ndice de adopcin
ya que la migracin del papel a ficha electrnica no sera inmediata.

Exhaustividad del registro de variables

Cantidad de variables recogidas por paciente en relacin al total de variables
existentes.







Exhaustividad del registro de pacientes

Cantidad de casos registrados por cantidad de pacientes totales atendidos.

Una vez implementada una Ficha Clnica Electrnica, los protocolos de atencin
incluirn el registro de los pacientes, por lo que se espera un alto porcentaje de
exhaustividad del registro de pacientes; es por ello que este indicador tambin servira
para analizar la adopcin del sistema.

Consistencia:

Inter-observador e intra-observador podran ser determinados por el conocido
indicador Kappa, cuando se est analizando el caso de un paciente pero puede existir una
opinin sesgada por la persona u ocasin de la observacin.



1.2 Marco de trabajo

El trabajo de los alumnos se llev a cabo en la Fundacin Aturo Lpez Prez, en
base a los lineamientos y requerimientos entregados por la Unidad de Procesos. Esta
unidad tiene como objetivo principal entregar apoyo tcnico y estratgico a las
necesidades que surgen en la organizacin, ya sean problemas u oportunidades de
mejora.

Cabe destacar, que el proyecto que motiva el desarrollo de esta memoria, es una
oportunidad que requiere un esfuerzo integral de la organizacin para obtener resultados
concretos y positivos, dado que su implementacin conlleva un alto impacto en diferentes
niveles: estrategia, personas, estructura, tecnologa y procesos. Es por ello, que este
proyecto no se trabaj de forma aislada, y muy por el contrario, fue madurando en
comunin con otras iniciativas de mejora desarrolladas tambin en la Unidad de Procesos,
las cuales de manera conjunta buscan alcanzar un alto nivel de productividad en la
fundacin, entendiendo productividad en trminos de eficiencia (respecto a la operacin
misma de la clnica) y nivel de servicio entregado a los pacientes.

Entre las incitativas o proyectos trabajados en la Unidad de Procesos, se
encuentran: Proyecto Ficha Clnica Electrnica, Gestin de Procesos y Gestin del cambio,
las cuales al momento del desarrollo de la memoria de los alumnos, se encontraban en
fases iniciales de incorporacin y maduracin.


1.3 Objetivo general

El objetivo de la memoria es formular el proyecto de implementacin de unidades
funcionales en clnica oncolgica Fundacin Arturo Lpez Prez.

1.4 Objetivos especficos

Anlisis de la situacin actual de FALP
Para el anlisis de la situacin actual de FALP se levanta informacin por medio de
entrevistas a personas estratgicas dentro de la organizacin, la que se
documenta. Existe una situacin ideal, a la que FALP quisiera llegar, y en funcin de
ella se realiza un anlisis de brecha.
Una vez que se cuenta con mayor informacin respecto a la organizacin se analiza
los involucrados o posibles afectados por las unidades funcionales. En funcin de lo
anterior, se realiza un anlisis de problema u oportunidad existente.
Formulacin y anlisis de los sub-proyectos asociados al proyecto de
implementacin
Para disminuir la brecha existente entre la situacin actual y la situacin ideal,
considerando los involucrados, problemas y oportunidades, se plantea una cartera
de sub-proyectos. Los sub-proyectos representan proyectos individuales o
interrelacionados que permitiran la implementacin de unidades funcionales.
Se define la relacin entre los sub-proyectos y la factibilidad de los mismos,
formulando bosquejo. Se entrevista a los involucrados clave para obtener su
opinin, si tienen comentarios de fortalezas y debilidades de los sub-proyectos,
adems de qu cosas podran mejorarse. Incorporando las mejoras que sean
pertinentes, se formulan los sub-proyectos de forma definitiva.
De acuerde a los sub-proyectos propuestos se compara la aceptabilidad, la relacin
costo beneficio y el aporte que implican a la disminucin de brecha existente entre
la situacin ideal y la situacin actual.
Seleccin de estrategia
Se presenta la cartera de sub-proyectos a diferentes miembros de FALP para que
los conozcan y puedan decidir de forma informada sobre estrategia seguir: cules
proyectos se realizarn.
Generar plan de implementacin
Generar un plan de implementacin para la estrategia seleccionada, con su anlisis
de impacto asociado.
1.5 Referencias metodolgicas

1.5.1 Gestin Sistmica de Proyectos

A pesar de las bondades del Marco Lgico, la FALP se encuentra empleando la
metodologa de Gestin Sistmica de Proyectos (GSP) para los proyectos que actualmente
se desarrollan en su interior. Con la intencin de poder conciliar, mediante un formato y
lenguaje comn, se plantea la posibilidad de emplear el mismo mtodo como lo plantea
Juan Bravo en su libro Gestin de Proyectos 2011 en base a su trabajo desarrollado en
diversas empresas chilenas.

Dado que Juan Bravo conoce la realidad pas, el plantea una adopcin de GSP ms
cercana a la idiosincrasia nacional de un mtodo que se caracteriza por:
a. Adhesin a estndares y normas de calidad
b. Actualizacin
c. Informacin de calidad
d. Pragmatismo
e. Un curso normal de eventos, y excepciones.

Las etapas del proyecto planteadas por GSP, las que se describirn de forma detallada
posteriormente son: Concepcin del proyecto, factibilidad, anlisis, diseo,
implementacin, despliegue y operacin. Dadas estas etapas de proyecto, y cindose al
objetivo del proyecto y su alcance, las etapas de inters son concepcin del proyecto,
factibilidad y eventualmente una parte del anlisis.

Lo interesante de GSP es que incorpora, y tiene mucho en comn con, el marco lgico.
El entregable de la etapa de concepcin es una necesidad validada, cuantificada y en su
contexto. Lo cual es similar a la fase de identificacin del marco lgico, y tiene como
objetivo transformar la brecha de la situacin actual y la situacin ideal, en un problema.
Para ello, se puede emplear herramientas como el mapa de problemas, necesidades y
otros.

La descripcin de situacin actual comprende el medio en que se encuentra la
organizacin, descripcin de la organizacin, descripcin cuantitativa de las situaciones en
que se trabajar, descripcin de la estrategia organizacin su estructura y relaciones, el rol
de las personas involucradas, revisin de los procesos y tecnologa aplicada. Es
fundamental plantear bien el problema, identificando las variables crticas para focalizar y
enriquecer el esfuerzo. Dentro de las variables crticas se considera los costos que son
difciles de cuantificar (como el clima laboral, la satisfaccin de clientes, u otros) y los
problemas para los que existe urgencia por solucionar.

La etapa de factibilidad tiene como objetivo generar el plan de proyecto, y para
ello requiere la investigacin de soluciones y evaluacin comparativa de alternativas de
solucin seleccionadas. Plantea como posible mtodo de evaluacin de las alternativas la
evaluacin comparativa, basada en asignacin de un peso a cada factor de decisin por
el cual se pondera el impacto de cada factor. Estos factores pueden ser elementos
relevantes para las alternativas, como el aporte social, el costo/beneficio, al aporte a la
imagen frente a los clientes, entre otros.

El costo del proyecto se plantea como una estimacin preliminar o de orden de
magnitud, acompaada por una estimacin conceptual realizada por el dueo del
proyecto.

En la etapa de anlisis permite la elaboracin del modelo integral del cambio, el cual debe
estar sustentado en la estrategia de la organizacin. La etapa busca cuantificar el volumen
y tipo de trabajo, de forma minuciosa dando la forma definitiva a la solucin planteada
para el problema.

En la etapa de diseo se desea obtener la ingeniera de detalle de la solucin
completa que propone el modelo integral del cambio. El cmo. Comienza la parte ancha
de la flecha porque se incorpora con mayor fuerza el aporte de los especialistas en cada
parte del modelo integral del cambio.

Durante el cambio, el objetivo es llevar a la prctica la solucin completa que
propone la solucin, armonizando todas sus partes. Contina con el aporte de los
especialistas en la implementacin de cada parte del modelo integral del cambio.

En la etapa del despliegue se busca replicar o expandir la solucin generada hasta
ser bien utilizada por todos los usuarios previstos en el plan de proyecto.

Durante la operacin del proyecto, el objetivo es mantener la solucin en buen
funcionamiento hasta que cumpla con su vida til o sea reemplazada por otra solucin. La
mejora continua es una actividad central. Concluye un ciclo de operacin con el inicio de
un rediseo programado de la solucin.

Esta metodologa ofrece una gua para el desarrollo completo de un proyecto,
pasando por todas las etapas de su ciclo de vida: concepcin, factibilidad, anlisis, diseo,
implementacin, despliegue y operacin. Es un mtodo abierto, con etapas genricas,
amplio uso de tcnicas del medio y apoyo de herramientas existentes.

Plan del proyecto

El plan de proyecto es una integridad con contenidos mucho ms all que la ruta
crtica. En realidad contempla dos lneas de trabajo paralelas, como las vas del ferrocarril:

Etapas del proyecto
Prcticas transversales

Tal como se aprecia en la siguiente figura:



Etapas del proyecto

En la figura (como una punta de flecha) se aprecia el esfuerzo promedio estimado
de cada una y como a partir de la etapa de diseo se expande el trabajo incorporando la
especializacin de otros actores.



Se aprecia tambin que las etapas estn agrupadas en tres grandes fases:

Estudio: donde se detectan necesidades y se proponen soluciones, el entregable es
un plan de proyecto. Incluye las etapas de concepcin y factibilidad.

Desarrollo: donde se plan se materializa. Incluye las etapas de anlisis, diseo,
implementacin y despliegue.

MC (Mejora Continua): donde la solucin ya en operacin se mantiene y
perfecciona. Contiene solamente la etapa de operacin, la ms extensa.

A continuacin se realiza una breve descripcin de cada una de las etapas:

Prcticas transversales

El plan de proyecto contempla prcticas transversales que tienen mayor o menor
impacto en cada etapa. Las acciones a que den lugar deben quedar detalladas en el
plan particular para el proyecto.

Las principales prcticas transversales consideradas son 28 y han surgido del
estudio de las mejores prcticas de los proyectos.

1. Direccin del proyecto
2. Plan de la etapa
3. Exposicin de los planes
4. Retroalimentacin
5. El equipo de trabajo
6. Entrevistas
7. Comunicacin
8. Informes
9. Tcnicas
10. Herramientas de apoyo
11. Trazabilidad
12. Quick Wins
13. Costos y duracin
14. Gestin de riesgos
15. Gestin de la calidad
16. Responsabilidad social
17. Insercin
18. Orientacin al cliente
19. Sensibilizacin
20. Capacitacin
21. Seguimiento
22. Cuidar la solucin anterior
23. Continuidad operacional
24. Plan de recursos fsicos del proyecto
25. Kill time
26. Control de cambios
27. Gestin del cambio
28. Gestin de proveedores


1.5.2 Marco lgico

La Metodologa de Marco Lgico es una tendencia en la formulacin de proyectos
de gran envergadura que tienen un fuerte contenido social y humanitario. Se compone de
varias herramientas especialmente diseadas para facilitar la conceptualizacin, diseo,
ejecucin y evaluacin de proyectos, con orientacin a los beneficiarios (pacientes, para
este caso) y la comunicacin entre los involucrados.

Dentro del ciclo de un proyecto, el marco lgico quiere garantizar la formulacin
de proyectos basados en resultados, con objetivos determinados, que ayuda al
pensamiento estructurado durante la elaboracin. Para proyectos en marcha, se puede
ocupar la metodologa del marco lgico como instrumentos de gestin y evaluacin.

Todas las actividades debern contribuir a alcanzar ciertos objetivos inmediatos
(efectos), los que con el tiempo dirigirn a objetivos de desarrollo. Mediante esta lgica de
causa-efecto se conectan las actividades con ciertos productos, empleando una
terminologa uniforme que facilite la comunicacin y disminuya las ambigedades, en un
formato que establezca los objetivos, metas y riesgos compartidos por los involucrados.

Esta metodologa est estructurada de tal forma que facilita la creacin de un
temario analtico para la elaboracin e interpretacin de informes, dando un enfoque
crtico a aspectos que generalmente se enfrentan de forma tcnica. Esta estructura
entrega informacin para la organizacin y planificacin de la ejecucin del proyecto,
sintetizando los resultados de la formulacin en un nico cuadro con la informacin ms
relevante del proyecto.

El enfoque a resultados del Marco Lgico permite poner en primer plano los
objetivos (por sobre los recursos y requerimientos) convirtiendo la observacin de
evidencias de progreso en clave de xito, siendo amigable con la necesidad de
documentar y evaluar progresos de un proyecto. Estas evidencias son la base del
seguimiento de la ejecucin y se denominan, en adelante, indicadores. Lamentablemente,
el Marco Lgico no es perfecto y no sustituye el anlisis de riesgos, impactos e
institucionales u otras herramientas que no se mencionen explcitamente. Y al ser tan
estructurado podra poner freno a la creatividad para emplear herramientas especficas
que se adapten a cada realidad.

Los beneficios del Marco Lgico son sintetizados por la profesora Alejandra M.
Nardi como una ayuda a: [11]
a. Dar claridad a los objetivos que justifican la realizacin del proyecto
b. Plantear la informacin como una necesidad
c. Determinar los elementos fundamentales del proyecto
d. Estudiar el contexto del proyecto desde las primeras etapas
e. Facilitar la comunicacin entre involucrados
f. Identificar las mtricas del proyecto

Los cuales son explicadas por la existencia de una terminologa comn, segn un
formato establecido, que permite enfocar el trabajo en los aspectos crticos. El ingeniero
Ral E. Ovando destaca que permite resumir en un solo esquema las fases del proyecto,
otorgando una visin inmediata del estado de avance.

El Marco Lgico se separa en dos grandes fases: de identificacin y de planificacin.
Ambas fases, se componen de varias actividades a desarrollar.

Fase de identificacin [12]

Anlisis de Involucrados o de situacin

El anlisis de los involucrados de un proyecto es fundamental para la optimizacin
de los beneficios sociales e institucionales, limitando los impactos negativos en la
formulacin de un proyecto. Para esto, se necesita conocer los intereses y expectativas de
los diferentes grupos de involucrados a los que el proyecto podra afectar directa o
indirectamente para poder conseguir el apoyo de los beneficiados e indiferentes y
disminuir la resistencia de los que se opongan al proyecto.

El anlisis de involucrados requiere identificar a todos los posibles involucrados, el
rol, inters, poder y capacidad de participacin de los mismos, para poder comprender su
posicin (cooperativa o no) e interpretar los resultados del anlisis definiendo cmo se les
puede incorporar al proyecto.

Hay actividades especficas necesarias para mejorar el anlisis de involucrados:
a. Identificar los involucrados: Posibles involucrados, actual o en el futuro. Se
recomienda un listado de actores.
b. Clasificar los involucrados: Buscar caractersticas comunes entre ellos como el tipo
de institucin a la que pertenecen, la relacin que tienen con el proyecto, el grado
de involucramiento, entre otros.
c. Posicionar y caracterizar los involucrados: Los involucrados tienen posicin, fuerza
e intensidad segn la relacin que tienen con el proyecto, y eso implica una cierta
influencia sobre el proyecto.
d. Las herramientas que se emplean en el Marco Lgico en esta etapa son:
e. Matriz de partes interesada: Ver Ilustracin 4.1.
f. Anlisis FODA (de fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas) de los
ejecutantes y la institucin.

Ilustracin Error! No text of specified style in document..1: Matriz de partes interesadas para Marco
Lgico.
Fuente: Elaboracin propia.
Anlisis del Problema u Oportunidad
Para poder plantear una buena solucin a un problema, se necesita conocer el
problema para lo que se necesita identificar el problema central a resolver. Es de mayor
valor cuando se consigue la participacin de los involucrados animndolos mediante
dinmicas grupales, con la posibilidad de complementar con estudios tcnicos,
econmicos y sociales.

Las actividades de la etapa seran:
a. Definir la oportunidad o problema central: Se puede establecer la oportunidad
como problema al enunciarlo como algo no conseguido con anterioridad para
hacer ver que se carece de algo, centrando el anlisis de causa-efecto en el
problema central. Realizar anlisis de nodos crticos y matriz de incidencias.
b. Graficar rbol de efectos: Analizar y verificar importancia de la necesidad por sus
efectos, determinando las consecuencias de no aprovechar la oportunidad.
c. Graficar rbol de causas: Comienza con la oportunidad continuando con las causas
que implican conseguir la oportunidad, encadenndolas, tratando de llegar a las
causas primarias que sean independientes entre s. En las races del rbol se
encontrarn las necesidades y se estar ms cerca de las posibles soluciones.
d. Resumir la informacin en un cuadro, verificando la integridad de los rboles
cuntas veces sea necesario, asegurndose de que todos los elementos presentes
estn bien catalogados como causa o efecto.
e. Graficar rbol de problemas u oportunidades: Comienza con lo que se desea
conseguir (efectos) y luego se sigue con las necesidades para conseguir el efecto.
Ver Ilustracin 4.2, donde todo gira en torno al problema u oportunidad central,
comenzando por los efectos y terminando en las causas.



Ilustracin Error! No text of specified style in document..2: rbol de problemas.
Fuente: E. Ortegn, Pacheco. Metodologa del marco lgico para la planificacin, el seguimiento y la
evaluacin de proyectos y programas.

Anlisis de objetivos

Este anlisis permite la descripcin de la situacin futura al alcanzar las causas o
problemas, convirtiendo problemas en soluciones u oportunidades en mejoras. Estas
mejoras se pueden representar en diagrama de objetivos, jerarquizando medios y fines de
modo que se tenga visin global y clara de lo deseado.

Las actividades recomendadas por Marco Lgico para cumplir esta etapa son:
a. Graficar el rbol de medios y fines: Transformar el rbol de problemas en
condiciones positivas deseables y alcanzables, cambiado efectos por fines y el
problema central por objetivo central. Ver Ilustracin 4.3, donde todo gira en
torno a un propsito u objetivo central, comenzando por los fines o impactos y
terminado en los medios.
b. Validar el rbol de medios y fines: Verificar validez e integridad del rbol,
modificando lo que sea necesario con mxima flexibilidad. Es vital que las causas
estn bien identificadas y puedan ramificarse todo lo posible para tenerlas ms
desagregadas.

Efecto 1 Efecto 2
Problema u
oportunidad
central
Causa 1
Causa 1.1
Causa 1.2
Causa 2
Causa 2.1
Causa 2.2
...
Efecto...

Ilustracin Error! No text of specified style in document..3: rbol de medios y fines.
Fuente: E. Ortegn, Pacheco. Metodologa del marco lgico para la planificacin, el seguimiento y la
evaluacin de proyectos y programas.
Anlisis y Seleccin de Estrategia

Se proponen acciones que podran conseguir el medio, bajo el supuesto de que si
se consiguen los medios de las races del rbol de problemas, se solucionara el problema,
que es lo mismo que si eliminamos la causa ms profunda. Se debe formular acciones
concretas para solucionar el problema, empleando el rbol de objetivos.

El anlisis consiste en seleccionar una alternativa, y necesita identificar las posibles
estrategias, desarrollar criterios de seleccin para estas estrategias, y luego emplearlos en
la seleccin. Donde se entiende como estrategia a un grupo de objetivos de una misma
naturaleza y deben cumplir con el propsito y los fines. La seleccin de la estrategia ser
aquella pertinente, eficaz y eficiente, que idealmente sea factible en trminos
econmicos, tcnicos, legales y ambientales.

Segn las estrategias escogidas, el proyecto inicial podra componerse de varios
proyectos. Se recomiendan varios anlisis sobre el diagnstico de la situacin, aspectos
tcnicos de cada alternativa, costos de las actividades para cada alternativa y sus
beneficios asociados. Finalmente se compara y se elige la de mejores resultados.

Las actividades para la etapa son:
a. Identificacin de acciones: Definir acciones concretas para materializar los medios
que estn en el nivel inferior del rbol de objetivos, aquellos que no son generados
Fin o Impacto 1 Fin o impacto 2
Propsito u
objetivo central
Medio 1
Medio 1.1
Medio 1.2
Medio 2
Medio 2.1
Medio 2.2
...
...
por otros y son independientes. Se recomienda varias acciones en cada medio, que
sean coherentes con la causa y accin.
b. Postulacin de alternativas: Se necesita examinar las acciones clasificndolas segn
sean complementarias (aportan a la solucin del problema) o excluyentes (no se
pueden hacer en conjunto y ayudan a definir la estrategia). Tambin se debe
verificar factibilidad y el grado de interdependencia entre las acciones propuestas
y agrupar las complementarias que configuren en conjunto una alternativa
excluyente.
c. Seleccionar la estrategia ptima: Anlisis financiero, econmico, tcnico, impacto
ambiental, institucional y gerencial, la aceptabilidad por la cultura organizacional y
compatibilidad con la estrategia de la empresa. De entre las estratgicas se debe
seleccionar la ms pertinente y eficaz dadas las restricciones y necesidades.
d. Graficar rbol de objetivos
e. Realizar matriz de impacto de actividad-medio
f. Realizar matriz de alineamiento de la estrategia con los objetivos de la empresa
g. Anlisis de costos de las actividades
h. Anlisis tcnico-viable de las actividades
i. Entrevistas y encuestas
j. Investigacin

Finalmente, una vez seleccionada una alternativa y previamente la creacin de una
Matriz de Marco Lgico se recomienda construir una Estructura Analtica del Proyecto
(EAP) que jerarquiza el fin, el objetivo central, los componentes y actividades del proyecto.
La EAP permite esquematizar el proyecto con la alternativa de solucin ms viable en
trminos generales y facilita el resumen narrativo del proyecto.
Fase De Planificacin
El principal producto de esta fase es la Matriz de Marco Lgico, ya que en esta fase se
transforma la idea de proyecto en un plan operativo prctico y ejecutable. La Matriz de
Marco Lgico se compone de cuatro columnas: Resumen narrativo de objetivos y
actividades, indicadores, medios de verificacin y supuestos; y en sentido vertical cuenta
con cuatro filas: finalidad a la que apunta, propsito logrado con proyecto ejecutado,
componentes o resultados de la ejecucin y actividades requeridas para producir esos
componentes o resultados.
Columna de objetivos
La definicin el propsito del proyecto se debe realizar como una hiptesis (un resultado
esperado) donde el propsito es la hiptesis central del proyecto. El propsito debe ser
el resultado de usar componentes, ya que es incontrolable por el ejecutor del proyecto.
Los objetivos se redactan para un fin, propsito y componentes de manera que las
actividades del proyecto lo requieran. Luego se debe evaluar la columna de objetivos,
pudindose examinar vnculos entre las actividades a fines.
Indicadores
Los indicadores describen las metas del proyecto a nivel de objetivos, siendo una
referencia entre los fines, propsitos o componentes para guiar la gestin de las
actividades ayudando a comprender modificaciones o cambios de escala de ser necesarios
y a medir el impacto sobre la situacin original.
Las actividades para desarrollar indicadores son:
a. Lista de indicadores: Deben poder medir el logro en diferentes niveles de
objetivos, detallando el para quin, cunto, de qu tipo, cundo y dnde se
aplicarn. Deben cumplir con ser especficos, medibles, realizables, pertinentes y
enmarcados en el tiempo. Se pueden clasificar por ser cualitativos o cuantitativos,
adems de si son directos (final) o intermedio (avanzada).
b. Seleccin de indicadores: Evaluar indicadores puede ser exigente, por lo que es
mejor tener pocos de calidad que puedan ser jerarquizados.
c. Evaluacin de la columna de indicadores: Generar matriz de evaluacin de
indicadores, donde se precise mtodos y fuentes de recoleccin de informacin
que permitirn medir logro de metas por medio de esos indicadores.
Supuestos
Son acontecimientos, condiciones o decisiones que necesitan ocurrir para lograr
diferentes niveles de objetivos de la intervencin y se encuentran presentes en todos los
niveles como factores externos. Las actividades para desarrollarlos son:
a. Lluvia de supuestos: Identificar riesgos como financieros, legales, econmicos, etc.
b. Seleccin de supuestos: Un supuesto fuera de control de la gerencia del proyecto
es un riesgo, y segn su grado de relevancia puede ser crtico. Se debe seleccionar
aquellos que sean externos, importantes y con probabilidad de ocurrencia media.
c. Redaccin de supuestos: Deben expresarse como objetivos a alcanzar o mantener,
de modo que existan acciones que aumenten su probabilidad de ocurrencia,
acciones que si sean controlables.
d. Lgica vertical de la Matriz de Marco Lgico: Examinar vnculos causales en las
columnas de la matriz para comprobar validez vertical.
Conclusiones del marco lgico
A pesar de las bondades y amplia utilizacin del enfoque de marco lgico (EML), existen
opiniones que advierten posibles falencias del mtodo. En Consistencias e inconsistencias
del marco lgico de E.J. Gulas y X.L. Barreiro, se menciona como principales falencias del
EML a:
a. Marco no-lgico: Suele imponerse el EML al diseo de proyectos preexistentes,
cuando puede no ser adecuado para el caso.
b. Desmarcado: El uso de la matriz de anlisis es demasiado simple (para el gusto del
estudio), incapaz de reflejar aspectos como el rol activo de los actores de la
cooperacin.
c. Marco-cerrado: Las matrices del EML se transforman en una lista de objetos para
medir la eficacia de la accin a implementar, debido a la excesiva rigidez de la
metodologa.
Segn Hummelbrunner el EML suele ser muy mal utilizado debido a la que no se reconoce
sus limitaciones, cuando se debe seguir completamente y cuando corresponden ciertas
modificaciones. En definitiva, no se trata de eliminar el EML, sino ms bien ser consciente
de las ventajas y limitaciones de la metodologa.

1.5.3 ZOPP

1.5.4 Otras

Metodologa

El plan de implementacin ser el resultado del proceso cuyas etapas son: anlisis
de situacin actual, formulacin de los sub-proyectos asociados a las unidades
funcionales, anlisis de costos y beneficios de cada sub-proyecto y la elaboracin del plan
de implementacin.

Dentro de los sub-proyectos asociados a las unidades funcionales, son de vital
importancia las capacitaciones, gestin del cambio y la tecnologa que respalde el cambio.
En consecuencia, la metodologa empleada para la formulacin del proyecto necesita
adaptarse al fuerte contenido social y humanitario que esto implica.


Forma de abordar

Las unidades funcionales se enfrentan como un conjunto de sub-proyectos
complementarios que interactan para poder llegar al efecto completo que tienen las
unidades funcionales como un todo. Cada sub-proyecto ser analizado por separado y al
final se determinar el impacto global del proyecto de implementacin de unidades
funcionales.

La valorizacin de los potenciales resultados de las unidades funcionales ser
basada en opinin de expertos debido a la escasa documentacin del proceso de
migracin hacia unidades funcionales disponible.


1.6 Plan de trabajo

Para alcanzar los objetivos propuestos, el trabajo se desarroll siguiendo las etapas
que se muestran en la Ilustracin 4: Plan de trabajo, las cuales fueron construidas
tomando como referencia las metodologas descritas en la seccin anterior.


Ilustracin 4: Plan de trabajo


Concepcin de la oportunidad

Se pretende entregar un primer acercamiento respecto al tema que se trabaja en
este informe.

Descripcin del Marco contextual

Construccin del Marco terico

Anlisis y Diagnstico de la situacin actual

Direccin de cambio

Evaluacin comparativa de soluciones


1.7 Alcance del proyecto

Alcance del tema

Las unidades funcionales son un modelo de gestin clnica que involucra diversas
reas de la organizacin, por lo cual la implementacin de este sistema sera a nivel
corporativo. Esta globalidad involucrada en el tema, complica la posibilidad de abordar la
evaluacin y formulacin del proyecto de implementacin con el trabajo de un semestre,
por lo que se ha decidido que solo se realizar la formulacin del proyecto de
implementacin de unidades funcionales en clnica oncolgica de FALP.

Esta formulacin del proyecto de implementacin incluye el anlisis de situacin
actual de la Fundacin, determinar lo que se desea implementar con todos sus
Concepcin de
la oportunidad
Descripcin
del Marco
contextual
Construccin
del Marco
terico
Anlisis y
Diagnstico
Situacin
actual
Direccin de
cambio
Evaluacin
comparativa de
soluciones
requerimientos asociados, analizar los costos y beneficios asociados a cada sub-proyecto y
en base a eso determinar un plan de implementacin acorde a las necesidades de FALP.

Esto significa, que la nica evaluacin de proyecto que habr en la memoria es la
evaluacin asociada a cada tem o requerimiento. En el sentido, de que cada sub-proyecto
asociado a las unidades funcionales pasar por un estudio previo antes de ser incluido
dentro de la cartera de sub-proyectos que conforma la implementacin de unidades
funcionales en FALP.

Alcance

Es la situacin actual de FALP, su funcionamiento y operaciones actuales de la
Fundacin. Esto involucra todos los procesos actuales, desde qu mdicos se encuentran
actualmente atendiendo en modalidad de equipos multidisciplinarios, cmo se hace
investigacin mediante el software RCC, entre otros.

Alcance

Es necesario que el proyecto de implementacin de unidades funcionales realice
un anlisis de los costos y beneficios asociados a cada sub-proyecto para luego estimar el
impacto que tendran las unidades funcionales en la organizacin.

El anlisis de impacto debe considerar todas las variables a afectar por el proyecto,
y debe tener un resultado favorable. Esto significa que la formulacin de implementacin
no puede escapar a la idiosincrasia local, ni ser financieramente inalcanzable dada la
situacin actual de la organizacin.

Alcance

Aun que lo ideal sera usar equipos multidisciplinarios para todos los casos de alta
complejidad, las unidades funcionales no se implementaran para todas las patologas por
las tasas de pacientes. Por ejemplo, la leucemia tiene tasas de incidencia de 2,3% en Chile
(aproximadamente de 910 casos a nivel nacional) por lo que se presentaran muy pocos
casos y podra no justificarse el elaborar un circuito de atencin y tratamiento para
atender a menos de 64 pacientes al ao, dado que FALP tiene una participacin de 7% en
el mercado del tratamiento del cncer en el pas segn el MINSAL.
1



1
Las estadsticas de tasa de incidencia del cncer fueron obtenidas desde el IARC - International Agency for
Research in Cancer en sitio web consultado el 22/06/2014 en:
http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx?country=152
2. Marco contextual

Descripcin del medio en el cual se encuentra la organizacin

2.1. Sistema de salud en Chile

El sistema de salud chileno est integrado por todas las personas naturales o
jurdicas de derecho pblico o privado que contribuyan a labores de promocin,
proteccin y recuperacin de la salud, adems de rehabilitacin y cuidados paliativos.
Estas personas pueden ser organizadas segn el grado de formalidad en tradicional o
alternativa, segn su rol institucional en financiero/previsional o proveedor de servicios
asistenciales y segn motivos de conformacin con y sin fines de lucro.

Dadas las categoras descritas, la provisin del servicio de salud en el pas se realiza
por instituciones, organismos y entidades del sector pblico o privado. En este sistema de
salud con financiacin mixta, el subsector pblico es representado financieramente por
Fondo Nacional de Salud (FONASA) y el Sistema Nacional de Salud (SNSS) en la prestacin
de servicios. El subsector privado es representado financieramente por las ISAPRE y
mutuales, adems de clnicas y centros asistenciales en cuanto a la prestacin de servicios.
Los trabajadores dependientes y pensionados tienen la obligacin de afiliarse a uno de
estos grupos, ya sea pblico (FONASA) o privado (ISAPRE). Estos grupos son el seguro
responsable del otorgamiento del Rgimen General de Garantas Explcitas en Salud
(AUGE-GES), que garantiza el acceso a la atencin de salud oportuna, de calidad y con
proteccin financiera de forma igualitaria. Entre las enfermedades comprendidas por el
Plan AUGE se encuentran, por ejemplo, los cnceres de mamas, cncer de prstata,
cncer gstrico, cncer menores de 15 aos, entre otros.

Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS)

El SNSS se compone por el Ministerio de Salud, instituciones que realizan convenio
y servicios delegados. Dentro del Ministerio de Salud se incluye a sus organismos
dependientes que son los Servicios de Salud, el Fondo Nacional de Salud, el Instituto de
Salud Pblica y la Central de Abastecimiento.

Las labores del SNSS comprenden desde la elaboracin, dictado, supervisin,
evaluacin y control de cumplimiento de normas, polticas y planes de salud adems de
formulacin de planes y programas.

Los Servicios de Salud comprenden Hospitales, Consultorios, Postas y Estaciones
Mdicas a nivel nacional, tanto en reas urbanas como rurales.
Fondo Nacional de Salud (FONASA)

El Fondo Nacional de Salud depende del Ministerio de Salud para la vigilancia de
sus funciones, que deben ajustarse a las polticas, normas y planes generales establecidos
por la reglamentacin en Decreto Supremo 300/1986 del Ministerio.

Las labores de FONASA comprenden la recaudacin, administracin y distribucin
de los recursos destinados a los beneficiarios del sistema de salud. Para lo que establecen
diferentes planes con aranceles diferenciados por niveles de prestacin de servicios. Se
financia con el 7% de la renta imponible por sus beneficiarios

Sistema de salud privado

Est compuesto por tres entidades: las ISAPRES, FOSPEN FFAA, y Mutuales,
cubriendo al 16% de la poblacin chilena.

Las dos funciones fundamentales del sistema privado de salud es otorgar
directamente las prestaciones de salud en centros mdicos de financiamiento privado y
administrar el financiamiento de las entidades privadas que son dueas de los centros
asistenciales. El sistema privado de salud se financia con la cotizacin del 7% de los
ingresos del cotizante y sus cargas adheridas, hasta las 60UF.

Las ISAPRES pueden ser de rgimen abierto o rgimen cerrado, regidas por la Ley
18.933 deben entregar cobertura para la atencin de salud a sus beneficiarios. Las de
rgimen abierto son de libre afiliacin y aceptan todo tipo de cotizante, mientras que las
de rgimen cerrado cuentan con cobertura exclusivamente para determinados cotizantes,
generalmente asociados a empresas.

Los FOSPEN FFAA son unidades de emergencia especializadas en atencin
ambulatoria y se rigen por la Ley 19.465 para encargarse de la rehabilitacin de
beneficiarios y familia, lo que incluye la promocin, proteccin y recuperacin de la salud.
El FOSPEN es el Fondo Solidario de Pensionados Navales y apunta al financiamiento de los
miembros de las Fuerzas Armadas.

Las Mutuales entregan servicios de medicina laboral, realizan vigilancia por riesgos
epidemiolgicos, beneficios econmicos y prevencin de riesgos; regidas por Ley 16.744
deben prevenir y apoyar a la recuperacin de los trabajadores.

2.2. La oncologa en Chile

La informacin relativa a cmo se aborda el cncer en el pas se bas en un estudio
del Profesor Jorge Jimnez de la Jara, llamado Mapa de la investigacin del cncer en
Chile.

En dicho estudio se constata la escasa informacin disponible sobre evaluacin
econmica del cncer en Chile, pero en trminos generales se valoriza el costo del cncer
en AVISA (aos de vida ajustados por discapacidad). El valor del AVISA es equivalente a
tres veces el ingreso per cpita bruto (PIB), lo fue equivalente a 221.529 AVISA en 2004 y
US $ 3.901.125.690.

Los principales involucrados en el cncer dado su rol futuro a desarrollar son: los
investigadores, los oncoterapeutas, los gestores de polticas pblicas de salud, industria
farmacutica y seguros de salud. Estos involucrados se organizan en torno a dos ejes
fundamentales: el conocimiento cientfico desarrollado y la gestin de la enfermedad.

Se habla de oncoterapeutas en relacin a todos los relacionados a la prevencin,
diagnstico, pronstico y tratamiento de la enfermedad. Se refiere a seguros de salud que
son fondos tanto pblicos como privados, mencionados en detalle en el captulo anterior,
correspondientes a Fondo Nacional de Salud (FONASA) e Instituciones de Salud Previsional
(ISAPRE). Son igual de importantes a los seguros de salud las Organizaciones No
Gubernamentales, fundaciones, corporaciones pblicas y agrupaciones de pacientes.
Dentro de la categora de fundaciones se encuentra FALP.

Se entiende el conocimiento cientfico como la aplicacin del mtodo cientfico a la
prctica clnica, con consideracin de las variables biolgicas y epidemiolgicas del
paciente y enfermedad. Este conocimiento cientfico est ntimamente ligado a la gestin
de la enfermedad, referido a la optimizacin de la entrega de cuidados, por medio de
combinacin y coordinacin de recursos en el sistema de salud a lo largo del ciclo de la
enfermedad.

Ilustracin Error! No text of specified style in document..5: Mapa de actores.
Fuente: Profesor Jimnez en Mapa del Cncer en Chile.

Las principales organizaciones no gubernamentales oncolgicas de Chile son:
Corporacin Nacional del Cncer (CONAC), Fundacin Arturo Lpez Prez (FALP),
Fundacin Nio y Cncer, Fundacin Oncolgica Cncer Chile y la Corporacin Yo Mujer
Contra el Cncer de Mama.

Ilustracin Error! No text of specified style in document..6: Flujograma de la estructura organizativa del
Programa Nacional del Cncer en Chile.
Fuente: Profesor Jimnez en Mapa del Cncer en Chile.

El mapeo del cncer en Chile localiz a FALP como intermediario entre las
Secretaras Regionales del Ministerio de Salud (ver Ilustracin 2.6), y los programas para el
cncer, apoyando polticas, planes, normas, protocolos y programas en la priorizacin de
intervenciones y fiscalizacin.

Dentro de las conclusiones del Profesor Jimnez, se destaca la necesidad de tener
mayores recursos para la investigacin en cncer, ms y mejores formacin de recursos
humanos calificados para el cncer e infraestructura como: registro nacional, banco de
tumores, bioinformtica, banco y poltica de drogas. Adems, se necesita construir
alianzas internacionales para mejorar los niveles de investigacin translacional.
2.3. Fundacin Arturo Lpez Prez

Historia de FALP

La Familia del Fundador es de importancia debido a las razones detrs de su
origen. Don Arturo Lpez Prez fue un empresario de la Bolsa de Comercio de Valparaso
quien construy su fortuna con mucha intuicin y empuje. Buscando consolidarse
financieramente, se muda a Pars consiguiendo transformarse en uno de los empresarios
ms relevantes de Europa.

A pesar de su fortuna, la primera esposa de Don Arturo Lpez Prez falleci
derrotada por un cncer gstrico fulminante en 1949. Pero l consigue sobreponerse a su
prdida encontrando a su segunda esposa, Ana Ross. Fue Ana Ross quin conoce al
mdico chileno Enrique Ravents que se encontraba por aquel entonces de viaje en Pars
por un congreso mdico y l le expone la importancia de contar con un instituto que se
encargue de la lucha contra el cncer y la inversin en investigacin requerida para ello.
Tras la muerte de Don Arturo Lpez Prez, Ana Ross decide destinar toda su fortuna al
desarrollo y funcionamiento de la fundacin que dejara a cargo del partidor de la fortuna
de su esposo, Don Juan Andueza, para mantenerla a cargo hasta su fallecimiento.

Las primeras instalaciones de la Fundacin Arturo Lpez Prez se inauguran con la
presencia del Presidente de la Repblica de Chile Carlos Ibez del Campo el 2 de Agosto
de 1955 en dos antiguos pabellones anexos al Hospital del Salvador.
Por un tiempo, la FALP fue pblica pero el deterioro debido a la democracia y la
disminucin en la calidad del servicio fueron las principales razones para que se entregase
a manos de privados para que la administrasen.

A la actualidad, el FALP ha evolucionado siendo reconocido como un centro clnico
con tecnologa de avanzada, modernas dependencias y una atencin integral, clida y de
calidad para todos los pacientes.

Estrategia de FALP

Misin

Somos un centro clnico integral de diagnstico, tratamiento, investigacin y
docencia en cncer. Buscamos la excelencia y calidad a travs del mejoramiento continuo
de protocolos seguros y efectivos, en un ambiente de respeto, de calidez y profesionalismo
para nuestros pacientes, sus familias y la comunidad.

Ofrecemos a las personas un sistema de proteccin financiera oncolgica y
apoyamos a las familias con mayor desproteccin socioeconmica. Somos una institucin
sin fines de lucro comprometida con la generacin de valor social, creemos en la capacidad
de nuestro personal, respetamos su individualidad y estimulamos su formacin personal y
profesional.
Queremos ser la institucin oncolgica de referencia a nivel nacional y de
Sudamrica para el ao 2015.
2


Visin

Ser reconocidos como un prestador de salud lder en acciones de prevencin,
deteccin precoz y tratamiento del cncer, constituyndonos en un Centro Clnico
Oncolgico de excelencia, de tal modo de transformarnos en un referente nacional e
internacional.
3


Estrategia corporativa

Segn la informacin proporcionada por FALP, la estrategia corporativa se basa
fundamentalmente en una atencin centrada en el paciente, que provea un tratamiento
efectivo, con una cultura de seguridad.
Atencin centrado en el paciente
Centrar la atencin en el paciente para prevenir errores o efectos adversos, y
creando barreras de seguridad para enfrentar los problemas en caso de que
ocurran. Por mismo, se deben generar protocolos para enfrentarlos.
Tratamiento efectivo
La efectividad de un tratamiento se relaciona con:
o La Eficacia: Para ser eficaz, la accin debe ser capaz de producir los mismos
resultados cuando se repite en condiciones semejantes y el resultado obtenido
debe ser similar al resultado que se espera obtener por su aplicacin. La
eficacia descansa idealmente la medicina basada en la evidencia.
o De la cobertura: Resulta de una oferta eficaz y sistematizada, que satisfagan las
necesidades de toda la poblacin, se proporcionen en forma continua, en
lugares accesibles y de manera aceptable.
o De la adherencia de los pacientes y los profesionales: Corresponde al grado en
que el comportamiento del paciente coincide con la indicacin del mdico y de
la capacidad de evaluar y tratar adecuadamente a los pacientes basado en la
competencia clnica de los profesionales.
Cultura de seguridad
Implica que la Seguridad del paciente debe ser parte de la Estrategia, Misin,
Visin, Objetivos, Indicadores, Proyectos y forma de trabajar, para ello es
necesario:
o Conocer los riesgos
o Aprender de los errores para mejorar
o Visualizar eventos de forma imparcial
o Eventos ligados al contexto y responsables
Servicios FALP

2
Sitio web de FALP, consultado el 22/06/2014 en: http://www.falp.cl/falpQuienesSomos.aspx
3
Sitio web de FALP, consultado el 22/06/2014 en: http://www.falp.cl/falpQuienesSomos.aspx
Siendo FALP una clnica oncolgica especializada, ofrece un servicio completo que
incluye equipos con tecnologa de avanzada, mdicos especialistas y un comit mdico
multidisciplinario de excelencia que discute las decisiones relevantes con respecto a la
integridad de los pacientes.

Estas unidades de servicio, Ilustracin 2.7, se interrelacionan para hacer posible el
diagnstico, tratamiento y rehabilitacin en el mismo lugar de modo que se facilite la
atencin y se mejore la experiencia para el paciente. En la ONG se ofrecen diversos
servicios para el tratamiento del cncer, organizados en unidades mdicas por tipo de
servicio que prestan.

La unidad de especialidades mdicas est compuesta por profesionales de la
saludad acreditados que se involucran en las etapas de diagnstico y tratamiento de
cncer, apoyados por equipos tecnolgicos para el diagnstico eficiente de las
enfermedades. La unidad de endoscopa se encarga de la realizacin de procedimientos
endoscpicos del rea digestiva y respiratoria, permitiendo al paciente realizar los
exmenes en un mismo lugar.

La unidad de kinesiologa es de apoyo al paciente durante la hospitalizacin y
terapia ambulatoria, realizando un seguimiento a la recuperacin general del paciente.
Esta unidad ayuda a la recuperacin y/o rehabilitacin de la funcin en rganos y tejidos
del organismo.

Ilustracin Error! No text of specified style in document..7: Unidades de servicio que
componen FALP.
Fuente: Elaboracin propia.

Unidades
de
Servicios
FALP
Especialidades
mdicas
Endoscopa
Kinesiologa
Onconutricin
Oncogeriatra
Psicologa
Broncopulmonar
Diagnstico
La unidad de onconutricin est conformada por un equipo de nutrilogos
expertos que evalan y corrigen los hbitos de alimentacin de los pacientes,
desarrollando dietas que los ayuden a sobrellevar mejor su situacin y aumentar las
defensas.

La unidad de oncogeriatra busca la mejor opcin teraputica en pacientes que
pertenecen al grupo etario adulto mayor, analizando aspectos funcionales, mentales,
sociales y biomdicos.

La unidad de psicologa de FALP busca orientar y acompaar a los pacientes y sus
familias en las diferentes etapas del tratamiento oncolgico, previniendo reacciones
emocionalmente adversas que puedan perjudicar al paciente. Existen talleres grupales de
ayuda y consultas individuales, en conjunto con los mdicos tratantes del paciente; esto
busca promover la autonoma de los pacientes para que tomen un rol ms activo en las
decisiones de su tratamiento y puedan participar de los temas relativos a su salud. La
unidad de diagnstico FALP, Ilustracin 2.8, se conforma por las reas de medicina
nuclear, imagenologa, laboratorio clnico y banco de sangre, anatoma patolgica y
farmacia.

Ilustracin Error! No text of specified style in document..8: reas que componen la
unidad de servicio de diagnstico de FALP.
Fuente: Elaboracin propia.

En 2005 la ONG fue pionera al traer la tecnologa PET/CT [3] al pas, que permite la
toma de tomografas por medio de emisin de positrones lo que anteriormente requera
dos exmenes por separado en tiempos distintos. El PET/CT permite la realizacin de
imgenes claras que combinan la anatoma completa del paciente con la funcin celular
asociada facilitando un diagnstico confiable y fcil de interpretar siendo seguro, sencillo y
Unidad de
diagnstico
FALP
Medicina
nuclear
Imagenologa
Laboratorio
clnico
Banco de
sangre
Patolgica
Farmacia
no invasivo para el paciente. Esta imagen permite distinguir si se trata de un tumor
localizado o un cncer diseminado.

Hoy, el rea de medicina nuclear cuenta con un centro de medicina nuclear que
posee un nuevo PET/CT y un Ciclotrn. El Ciclotrn es una mquina que permite la
provisin de radiofrmacos para la realizacin de exmenes mdicos en el PET/CT cuyos
nicos factores de riesgos asociados a la fecha son posibles reacciones alrgicas asociadas
a patologas preexistentes, embarazo o lactancia, adems de enfermedades crnicas como
asma, insuficiencia real, anemia, diabetes, lupus, mieloma mltiple y otras.

El rea de imagenologa permite la expedita obtencin de imgenes requeridas
para el diagnstico de enfermedades, cuenta por los equipos: Scanner Helicoidal, Scanner
Multicorte, Rayos X, Mamografa Digital y Convencional, Mamotn, Ecotomografa
Doppler Color y Resonancia Nuclear Magntica.

En el laboratorio clnico y banco de sangre se cuenta con equipos especializados en
oncologa de origen japons y alemn que permiten resultados de calidad garantizada. El
banco de sangre permite terapia de transfusin de alta complejidad para pacientes
oncolgicos las 24 horas.

En Anatoma Patolgica se cuenta con patlogos para la realizacin de biopsias
intra-operatorias y tcnicas inmunohistoqumicas que complementan la deteccin del
cncer. En Farmacia se provee frmacos, insumos y drogas a los pacientes, directamente
desde un laboratorio especializado en drogas.

La FALP ofrece servicios clnicos que van desde centro clnico con prestaciones
ambulatorias y especialidades, atendidas en consultas y sala de procedimientos; hasta
diferentes grados de hospitalizacin. La hospitalizacin transitoria es ambulatoria y se
enfoca en la comodidad para los pacientes, la hospitalizacin medio quirrgica se enfoca
en el uso de todos los recursos humanos y tecnolgicos disponibles para el bienestar del
paciente con hospitalidad, confort y seguridad tanto en pabellones como salas de
tratamiento. Por otro lado, la unidad de paciente crtico es para el manejo postoperatorio
de pacientes que han pasado por ciruga mayor y tratamiento de pacientes en terapia
mdica intensiva. Finalmente, las reas de aislamiento requieren entregar seguridad y
efectividad a los pacientes manteniendo al personal mdico que est a su cuidado, seguro.
Existen salas en que se aplica radioyodo, braquiterapia de baja tasa y salas especiales para
pacientes neutropnicos que necesitan filtros especiales y presin positiva para prevenir
que los contagien debido a sus bajas defensas.

En la unidad de tratamiento, se encuentra la radiologa que cuenta con un
Acelerador Lineal de Alta Energa que permite tratar tumores superficiales o profundos,
un Colimador Multilaminar para la proteccin de rganos cercanos al tumor que permite
la concentracin de la radiacin en una zona puntual.

Cuentan con Ciruga y Radioterapia Intra-operativa que consisten en la aplicacin
de una dosis de radiacin directa a la zona tumoral durante la ciruga, irradiando menos
tejido sano, sin comprometer piel, corazn ni pulmn; permite el tratamiento en una sola
intervencin y facilita una mejor calidad de vida para los pacientes. Esta tecnologa es
especialmente muy usada en cncer de mama, siendo una buena alternativa a la
radioterapia convencional que puede durar hasta 6 meses.

Investigacin y docencia en FALP

FALP fue creado para el tratamiento e investigacin del cncer, por lo que es
fundamental que este segundo objetivo se cumpla oportunamente. Para esto, existen las
reas de Docencia, Registro clnico de tumores, Estudio Clnico y Proyectos de
investigacin que permiten la aplicacin de nuevas tecnologas e innovadoras tcnicas en
la institucin creando conocimiento para mejorar. Cuentan con acuerdos colaborativos en
clnica e investigacin con Universidad de Chile, Universidad de Santiago, Universidad de
Valparaso y Universidad Finis Terrae.

Adems, se envan y reciben profesionales hacia y desde instituciones como el
Instituto Oncolgico de Miln (Italia), el Memorial Sloan Kettering Cancer Center (EEUU),
Universidad de Chicago (EEUU), el MD Anderson Cancer Center (EEUU), entre otras.

Modelo de atencin FALP

El modelo de atencin de FALP se basa en la existencia de un convenio oncolgico
que permite asociarse a la ONG y recibir el tratamiento con la ms alta tecnologa en la
clnica especialista protegidos econmicamente. Actualmente hay ms de 4.000 empresas
de todo el pas que han optado por este convenio, protegiendo as a casi 400.000
beneficiarios.

El convenio oncolgico FALP cubre el copago de las prestaciones mdicas para el
tratamiento y seguimiento del cncer, independiente de si el paciente es afiliado a ISAPRE
o FONASA.

La cobertura del convenio oncolgico es independiente del lmite de edad, ingreso
o permanencia y se mantiene en el tiempo aunque el colaborador deje de trabajar en la
empresa que pertenece al convenio. Cubre los copagos en tratamientos oncolgicos
hospitalarios y ambulatorios realizados en FALP sobre cualquier tipo de cncer,
permitiendo el ingreso de conyugue, hijos y cargas adicionales: hijos mayores de 25 aos,
padres, suegros y otros.

Los requisitos son estar afiliado a un sistema de salud, a excepcin de FONASA A,
Capredena, Dipreca, ISAPRE cerrada o ISAPRE abierta con plan cerrado. Se necesita
completar la Declaracin de Salud con historial clnico completo del solicitante y sus
cargas, no presentar preexistencia, sospecha o estar en etapa de estudio de cncer, no
haber tenido hepatitis B, C o virus VIH. Adems de presentar exmenes de deteccin
temprana PAP, mamografa y PSA segn el grupo etario al que corresponda.

Participacin de mercado de FALP

La participacin de los centros mdicos oncolgicos suele medirse segn la
cantidad de procedimientos para extirpacin que realizan anualmente, y ms
puntualmente tambin cuantifican la cantidad de pacientes egresados por tumores. En la
Tabla 2.1, se encuentran las cantidades de pacientes egresados del sistema de salud,
luego la cantidad de egresos que tuvieron tumores como causa a nivel nacional tanto del
total como el sistema privado y finalmente se encuentra los egresos por tumores de FALP
y su participacin respecto al total.
Tabla Error! No text of specified style in document..2: Participacin de mercado de
Fundacin Arturo Lpez Prez.
Fuente: Superintendencia de Salud, MINSAL.


2.2.1 Estrategia

2.2.2 Rol de las personas

2.2.3 Estructura organizacional y relaciones

2.2.4 Revisin de los procesos

2.2.5 Tecnologa que se aplica





Ao
Total
egresos
Total egresos
Causa Tumor
Total egresos
Causa Tumor
(Privados)
Total egresos
Causa Tumor
FALP
%Participacin FALP
(Egreso Tumor Privado)
2005 248169 31041
2006 278142 35207
2007 299953 39375
2008 315315 41150
2009 310591 42896
2010 312079 43544 40834 2727 6,7%
2011 312854 44741 42534 3156 7,4%
2012 318527 44392 42348 2971 7,0%

3. Marco terico

3.1 Gestin servicio oncologa

Como se mencion previamente, gran parte de la literatura empleada para
desarrollar el proyecto se basa en documentos elaborados por personal mdico y
acadmico del Instituto Cataln de Oncologa (ICO), que plasman en Gestin del Servicio
de Oncologa Mdica de Jos Ramn Germ.

Lanza y Rodrguez definen La gestin clnica es el modelo de organizacin en la
que el papel de los (equipos de) profesionales no es exclusivamente la atencin clnica, que
se dota de los mejores instrumentos de evidencia cientfica, sino que adems asumen el
liderazgo, capacidad de decisin y responsabilidad sobre los recursos humanos, materiales,
estructurales, tecnolgicos y econmicos necesarios para llevarla a cabo, lo que conlleva
un elevado nivel de autonoma de decisin y de organizacin.

Segn esta definicin, se desea emigrar hacia el modelo de gestin clnica por
unidades funcionales que agrupan los pacientes en tipologa homogneos, que se
atienden por equipos multidisciplinares organizados de forma descentralizada con alta
autonoma y poder de decisin. Se busca que la atencin y gestin sea orientada y
centrada en los pacientes y sus necesidades.

Esta migracin se origina en tres caractersticas que son muy propias de la oncologa: el
progresivo incremento de la complejidad clnica, el creciente volumen de casos
diagnosticados que implican tratamiento y seguimiento posterior, adems la necesidad
imperativa de concentrar y gestionar el conocimiento en profesionales o grupos de
profesionales altamente especializados.

3.2 Unidades Funcionales Oncolgicas

Iniciar desde la referencia 3.1.

La descripcin debe indicar cules fueron todas las iniciativas.

Por qu se elige profundizar en una de ellas.

La descripcin de los equipos multidisciplinarios debe estar referenciada a una descripcin
global de UFO. Se deben describir el resto de elementos de igual forma.

Descripcin UFO

Las unidades funcionales fueron motivadas por el incremento de la complejidad
clnica, el volumen creciente de casos y la concentracin y gestin del conocimiento. Esto
hace patente la necesidad de que los especialistas se complementen unos a otros en el
diagnstico y tratamiento de pacientes de alta complejidad, principalmente; lo cual se
logra mediante la presencia de equipos multidisciplinarios en el seno de la unidad
funcional.

Segn Lazo y Rodrguez, la migracin a una organizacin asistencial basada en
equipos multidisciplinares permite la mejora de la eficacia teraputica, una atencin
integrada e integral y una mejor comunicacin y decisiones consensuadas.

La atencin integrada e integral tiempo impacto directo sobre la percepcin del
nivel de servicio ofrecido por la clnica y se logra mediante la coordinacin de la atencin,
creacin y uso de circuitos asistenciales para los pacientes. La mejora en la comunicacin y
toma de decisiones consensuadas crea un ambiente de colaboracin diferente a la
organizacin tradicional, que si est internalizada en la cultura organizacional puede
representar importantes mejoras.

La mejora de la eficacia teraputica se relaciona con la cantidad de sub-
especialistas presentes en la clnica, en la riqueza del capital humano y el liderazgo
funcional. En el largo plazo, tambin influye sobre la impresin que tiene la poblacin
respecto a la clnica, ya que indica que el tratamiento realmente sana a sus pacientes,
cuando es posible.

Descripciones varias

En el corto plazo, la expresin de las unidades funcionales operando se ve en la
calidad de servicio gracias a la atencin integrada e integral propuesta por el modelo. Los
pacientes perciben una mejor calidad de servicio asociada a los elementos individuales de
las unidades funcionales. Por ejemplo, la enfermera enlace, el equipo multidisciplinario y
la Oncogua tienen efectos por separado.

En algunos tipos de unidad funcional la enfermera enlace es la misma persona que
el gestor de casos. Es una persona que gestiona la atencin mdica de los pacientes, les
facilita el acceso a la informacin y realiza un seguimiento del tratamiento y post-
tratamiento. La enfermera enlace permite una atencin, en cierto sentido, ms
personalizada, amigable y cercana; que representa una mejor atencin.

El equipo multidisciplinario, como un grupo de especialistas en la tipologa mdica
de la enfermedad que presenta el paciente y se renen para discutir los casos de mayor
complejidad, crean la sensacin en el paciente de que su caso ser estudiado ms
profundamente y se considerarn todas las posibles complejidades.

La Oncogua como protocolos de atencin, no est en directo contacto con los
pacientes pero la existencia de una gua donde los mdicos toman decisiones que fueron
estudiadas previamente por otros profesionales con gran experiencia genera la sensacin
de respaldo en el paciente.

Importancia de la FCE para una UFO

Las variables de la implementacin de las unidades funcionales son los sub-
proyectos asociados al proyecto, principalmente aquellos que son ms tangibles, como la
existencia de ficha electrnica.

Las unidades funcionales no pueden funcionar adecuadamente sin la ficha
electrnica y su implementacin puede ser compleja y lenta. Pero, si el objetivo de la ficha
electrnica es reemplazar las fichas fsicas como una carpeta por paciente, entonces se
sabr que cuando no existan ms de esas carpetas en la clnica se ha logrado la
implementacin.

Sin embargo, la calidad de esta implementacin, al tratarse de una fundacin que
ofrece servicios, depende en gran medida del capital humano. Esto significa que la mayor
parte de las variables asociadas al proyecto est fuera del control de los memoristas,
pudiendo ser influenciables.

A mayor detalle, el proyecto afectara a los procesos y operaciones de FALP, a la
cultura organizacional de FALP, a las tecnologas en FALP y a la imagen que FALP proyecta
hacia el exterior.

Descripcin

Las unidades funcionales abarcan a toda la organizacin, pero su mayor impacto
est directamente relacionado con el tipo de atencin, equipos multidisciplinarios,
gestores de casos y gestores de conocimientos.

La atencin por unidades funcionales debe ser centrada en el paciente, segn la
tipologa mediante un circuito de diagnstico y tratamiento asegurando la calidad y
eficacia. Pero esto requiere un cambio en la forma de hacer las cosas desde los mdicos y
enfermeras hasta los administrativos. Por lo que se necesitar capacitar a los trabajadores
de FALP para operar segn los principios de la unidad funcional, as como tambin se
necesitar capacitar a los mdicos para el trabajo en equipo y a algunos administrativos u
enfermeras para desempearse como gestor de casos.

Por otro lado, los equipos multidisciplinarios requieren poder reunirse
semanalmente a discutir los casos tratados y tomar decisiones relevantes para lo que se
necesitaran salas de reuniones para su encuentro o un medio para teleconferencias en
caso de que no puedan estar todos presentes. Esto implica cambios a nivel fsico dentro
de la clnica que sern incorporados directamente en el nuevo edificio que FALP est
construyendo de forma anexa a la actual clnica.

En cuanto al gestor de casos, debe ser capacitado para una labor de liderazgo
dentro de los equipos, lo cual puede ser difcil de conseguir. Tambin debe ser capaz de
gestionar la atencin, por lo que necesita dominar la tecnologa empleada para agendar
horas de atencin y bases de datos relacionadas al historial de pacientes. Estas tareas se
llevaran a cabo principalmente mediante el software Mosaiq.

El gestor de conocimientos tambin sera un usuario intensivo de Mosaiq, por lo
que tambin necesita capacitacin. Para que las unidades funcionales se necesita la
existencia de una Oncogua y aunque actualmente existen protocolos de atencin en FALP
para las diversas patologas habra que adaptar sus procesos actuales a la modalidad
propuesta por las unidades funcionales. Necesitan conformarse como un circuito de
atencin estndar con responsabilidades establecidas. La elaboracin de la Oncogua es
lenta y requiere constante actualizacin, es un proceso iterativo en la bsqueda de
excelencia, por lo que se debe considerar el impacto que tendra para el gestor de
conocimiento dedicarle tanto tiempo a la elaboracin de la Oncogua.

Rescatar idea

La Tabla 2.2 indica que lo ms importante?? (El medio ms importante) en el
proceso de implementacin de unidades funcionales seran las capacitaciones, seguidas
por la gestin del cambio. Tanto los cambios estructurales fsicos a la clnica como los
cambios a la estructura de procesos deberan ser ms manejables una vez que los las
capacitaciones y gestin del cambio han sido exitosas.


Unidades Funcionales [4]

En el Instituto Cataln del Cncer (ICO) surge el modelo de atencin a pacientes
que llaman Unidades Funcionales. Este modelo de atencin es una nueva forma de
entender la atencin a pacientes, que involucra un todo.

El modelo clsico es jerarquizado y centrado en especialidades mdicas, en que se
cuenta con recursos que son un accesorio al tratamiento del paciente. Mientras que las
Unidades Funcionales operan de forma en que la toma de decisiones es descentralizada,
liderados por un gestor y entorno a una tipologa de pacientes homogneos previamente
determinados.

El modelo tradicional se denomina modelo divisional jerarquizado y se caracteriza
por una separacin organizativa entre la divisin mdica, que se jerarquiza y se organiza
por servicios segn el rea del conocimiento a la cual, asociados al rea de enfermera
que se organiza segn el tipo de atencin: consultas, hospitalizacin, urgencias o
tratamiento. Esto es altamente jerrquico y vertical, en que cada especialidad es una
monarqua individual.

El modelo que se quiere implementar es denominado como modelo
descentralizado por unidades de gestin clnica y consiste en permitir la autogestin de los
equipos clnicos multidisciplinares, liderados por un profesional con capacidad de
decisin. Estos grupos de atencin giraran en torno a una tipologa de pacientes
determinados y homogneos, de modo que la organizacin sea centrada en las
necesidades de los pacientes.

La necesidad que genera esta oportunidad de cambio en el sistema de gestin de
las clnicas oncolgicas comienza en el incremento de la complejidad de los casos
tratados, lo que implica un mayor nmero de profesionales necesarios para su
tratamiento; un volumen creciente en las tasas de incidencia, concentracin y gestin del
conocimiento en profesionales identificables.

Los objetivos de las unidades funcionales son:

Eficacia teraputica: Sanacin de los enfermos gracias a la diversidad y calidad del
equipo de mdicos tratantes, desde los mdicos expertos en oncologa hasta la
importancia de las enfermeras y el liderazgo funcional.
Atencin integral e integrada: Formulacin de circuitos asistenciales y
administrativos especficos que resulten en la prestacin de un servicio
coordinado que involucre los diversos niveles de la organizacin.

Decisiones consensuadas: Posibilidad de que un equipo de profesionales discuta
los casos para llegar a la toma de una decisin conjunta respecto al mejor
tratamiento para cada caso.

Para conseguir el cumplimiento de estos objetivos, el ICO plantea que los pilares
de la unidad funcional son la Oncogua, la coordinacin profesional aceptada por todos, el
gestor de casos y la corte de tumores para pacientes de alta complejidad. Sin embargo, es
de comn acuerdo que estos pilares se traducen a la conformacin de equipos
multidisciplinarios, gestores de casos y gestor de conocimiento, los que se expresan por
medio de la Oncogua y la coordinacin.

El equipo multidisciplinario se conforma por profesionales especialistas por
tipologa de paciente que toman decisiones consensuadas respecto al diagnstico y
tratamiento. El gestor de casos es el vnculo entre el equipo multidisciplinario y los
pacientes, gestiona la atencin y apoya a los involucrados. El gestor de conocimiento
transforma la informacin en protocolos de atencin, por medio de la investigacin.

Conformando la unidad funcional

Enfermeras
Segn la informacin entregada por el ICO, la enfermera tiene un rol protagnico en las
unidades funcionales, es una coordinadora con capacidad de gestin.

Segn la Sociedad para el Cuidado del Cncer en Ontario, ((en Multi-disciplinary Case
Conferences (MCCs): The Role of Nurses as Key Members of MCCs)) la enfermera
especializada en oncologa tiene la responsabilidad de contribuir a su propia valoracin
encontrando discusiones para MCC. Mientras cada enfermera gana conocimiento
relacionado a cada caso discutido, el objetivo es contribuir la formulacin del caso de
gestin.
Donde el caso es discutido en avanzada para la primera visita del paciente, la enfermera
est capacitada para tomar la informacin en consideracin y facilitar el plan de cuidado
una vez que el paciente ha sido visto en el programa para el cancer. La enfermera tienen
la responsabilidad de alertar sobre posibles inconvenientes que puedan surgir en un diario
sobre el cuidado del paciente.
La enfermera oncolgica enfrenta una situacin nica: cada paciente debe ser atendido
para maximizar su nivel de salud, lo que requiere un plan de salud nico, centrado en sus
necesidades, relaciones familiares, enfermedades, terapias y objetivos de tratamiento.
Estas enfermeras necesitan habilidades y conocimientos adicionales que se ganan
mediante la experiencia. Las enfermeras deben recolectar informacin que es esencial
para el equipo multidisciplinario. La enfermera identifica la gestin de los sntomas,
cambios que enfrentan los pacientes en la toma de decisiones, la dinmica familiar,
habilidad para abordar los diagnsticos, soporte social, factores fsicos y culturales
adems de otros asuntos que requieran el desarrollo de un plan de cuidado.
La enfermera tiene la habilidad de traducir los planes y programas presentados por el
equipo mdico para el paciente y su familia; tambin educan al paciente y cuidadores
sobre el cuidado de los sntomas y auto-gestin para sustentar al paciente a travs del
proceso de tratamiento.

Equipo multidisciplinario
El equipo multidisciplinario se basa en la toma de decisiones consensuadas, lo cual implica
que un equipo clnico decide en forma conjunta el diagnstico y posibles tratamientos
para el paciente, pero tambin implica que el paciente tiene un rol activo en toma de
decisiones relacionadas a la eleccin de tratamiento a seguir.
S.D. Freedman, C.R. Martin y M.G. Aspinall [[[[en Structuring the patient-physician
encounter: Joint creation of an actionable roadmap to health Articulo de ELSEVIER]]]
consideran que la experiencia del paciente y el costo de su atencin est fuertemente
relacionada a la interaccin que se produce entre cada paciente y su mdico durante el
tratamiento. Entonces, sera deseable poder entregar un cuidado de la salud de alta
calidad a un menor costo, pero las principales barreras para lograrlo son las expectativas
de los pacientes basadas en normas culturales, estatus socio-econmico y las diferencias
de acceso a cuidado y tecnologa.
Gran parte del problema se ve reflejado en el poco (o incluso inexistente) tiempo
dedicado por los mdicos a discutir el plan de tratamiento, se propone tres pasos para
asegurarse de que la decisin sea consensuada con el paciente: asegurarse de que el
paciente conoce sus opciones existentes, darle a conocer las opciones y apoyar la decisin
que el paciente elija.
Otras barreras encontradas para la relacin paciente-mdico fueron:
Naturaleza aislada de la visita mdica: La cual se acrecienta por el plan de salud del
paciente, la incerteza en la medicina y la falta de un adecuado sistema de soporte
adecuado para el seguimiento al paciente como soluciones mviles de salud.
Comunicacin unidireccional del mdico al paciente: Empeora por el corto tiempo que
tiene con el paciente, no existencia de un escenario de comunicacin ms all de la
consulta, percepcin del paciente de que el mdico debe estar en lo correcto y percepcin
del mdico sobre falta de compromiso por parte del paciente.
Falta de informacin mdica disponible: El mdico tiende a tener poco acceso a la
informacin de relevancia, por lo que pueden conformarse con un tratamiento de tipo
ensayo y error.
Falta de pensamiento crtico: Existe un diagnstico prematuro que puede ignorar otros
posibles diagnsticos o bien atrasar el diagnstico definitivo.
Como posible solucin como gua hacia la salud se menciona tres elementos clave: Una
lista, una pizarra interactiva y soporte a la decisin. La lista de verificacin permitira
estructurar la visita del paciente desde el problema actual, potenciales causas, cmo
testearlo, los posibles tratamientos y pasos a seguir. La pizarra interactiva sera generada a
partir de la lista de verificacin a la que se acceda por medio de un sitio web comn para
pacientes y tratantes, facilitando el seguimiento del tratamiento y monitoreo. El soporte a
la decisin sera una gua a la que paciente y mdico se comprometen para decisiones
rpidas informadas, la cual debe ser elaborada en base a literatura o guas mdicas
previas.


Equipos multidisciplinarios en Chile [5]

Los equipos multidisciplinarios fueron introducidos a Chile por Clnica Las Condes
en 2007 como una modalidad de atencin enfocada a familias de alto riesgo que
presenten mltiples integrantes con cncer, pacientes menores de 50 aos o con ms de
un tipo de cncer. Las personas que acceden al servicio aceptan la vigilancia de por vida,
consejos en estilos de vida saludable, apoyo mdico y psicolgico adems de peridicos
exmenes preventivos con la finalidad de evitar factores de riesgo adicionales y temprano
diagnstico.

Los cncer con una fuerte componente gentica son alrededor de un 5% de los
tumores malignos totales posibles, pero mediante la medicina genmica se puede
identificar a quienes tienen mayor predisposicin a presentar la enfermedad a temprana
edad o en mltiples focos. Para ello, se construye un rbol genealgico con el historial
mdico y se selecciona a los candidatos para someterse al Estudio Gentico Molecular,
con la finalidad aumentar la informacin disponible acerca del sndrome familiar.

A pesar de responder al mismo nombre, los equipos multidisciplinarios de la Clnica
Las Condes no tienen el mismo enfoque ni efectos que los equipos multidisciplinarios de
estudio en la Sociedad Europea de Especialistas en Cncer de Mama (EUSOMA), ni los
modelos implementados en Estados Unidos ni Australia. Esto, principalmente debido a
que en la Clnica Las Condes se usa en grupos o pacientes particulares, de forma
preventiva y buscando la deteccin en etapas tempranas de aparicin, mientras que el
modelo global estudiado plantea que debe usarse en todos los pacientes segn su tipo de
singularidad y en todas las etapas desde el diagnstico a la terapia.

Otro caso de equipos multidisciplinarios en Chile se present en el Hospital San
Borja para la especialidad de Fibrosis Qustica. Se intent realizar la implementacin de
equipos multidisciplinarios pero no consiguieron buenos resultados. A CONTINUAR UNA
VEZ EFECTUADA LA VISITA.
Acercamiento


Equipos multidisciplinarios en Inglaterra

En 1990 se implementaron los equipos multidisciplinarios (multidisciplinary team)
para el tratamiento del cncer de mamas en Reino Unido, y en funcin de sus resultados y
recomendaciones se establecieron los criterios del EUSOMA para los equipos
multidisciplinarios.

Los criterios del EUSOMA son el atender un mnimo de 150 pacientes con casos
nuevos anualmente, que cuenten con un director clnico, al menos dos cirujanos,
radilogos, patlogo, enfermeras, onclogo mdico, onclogo radioterapeuta, tcnicos en
diagnstico radiolgico y gestor de datos. Adems deben tener un mximo de 10 das de
espera para la primera consulta y comunicar el diagnstico antes de 5 das laborales.
Adicionalmente deben entregar soporte psicolgico, ofrecer opciones para la
reconstruccin mamaria, cuidados paliativos, atender consultas genricas, contar con
protocolos de atencin y reunirse semanalmente todos los especialistas para discutir los
casos [6].

El trmino empleado por el Instituto Cataln de Oncologa (ICO) de unidades
funcionales es, en realidad, otra versin de lo que la EUSOMA llam equipos
multidisciplinarios aunque puede presentar ciertas variaciones.

En Inglaterra, actualmente, cuentan con 150 centros de atencin mdica para el
cncer de mamas que cumplen con los requerimientos de EUSOMA y si se toma las tasas
histricas de mortalidad e incidencia de cncer de mamas por cada 100.000 mujeres se
encuentra una diferente tendencia antes de 1990 y despus de este ao, como se muestra
en Ilustracin 3.1.

Antes de 1990, la mortalidad por cncer de mamas tena una tendencia histrica al
alza, pero despus de ese ao esta situacin se revierte y las tasas de mortalidad
disminuyen sostenidamente, como se muestra en Ilustracin 3.2. La insercin de un nuevo
modelo de atencin de pacientes puede no ser la nica razn que explique este tipo de
estadsticas y aunque el tratamiento de cncer por equipos de especialistas expertos se ha
provedo en Europa, Estados Unidos y Australia no est claro el impacto que tiene este
sistema y si se justifica monetariamente el cambio desde el sistema tradicional.

Las causales de la dificultad para encontrar uniformidad de opiniones respecto al
impacto que tienen los equipos multidisciplinarios en el cuidado del cncer se deben
principalmente a que la definicin de unidad multifuncional (equipo multidisciplinario) no
es la misma para todos los lugares en que de hecho el sistema ha sido probado, algunos
expertos creen que el efecto de las unidades multifuncionales puede deberse a un
diagnstico favorable ms que a un mejor tratamiento y finalmente son pocos los estudios
en que se evalu dos grupos de control similares, uno con unidades funcionales y otro sin
ellas.

Ilustracin Error! No text of specified style in document..9 Tasas de mortalidad e incidencia del cncer de mamas por
cada 100.000 mujeres en Reino Unido.
Fuente: Elaboracin propia en base a estadsticas de http://www.cancerresearchuk.org/

y = 0.0025x - 4.6101
R = 0.9126
y = 0.0153x - 29.489
R = 0.9244
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990
Ao
Tasas mortalidad e incidencia cncer de mamas en mujeres
UK 1975-1989
Mortalidad
Incidencia
Linear (Mortalidad)
Linear (Incidencia)
y = -0.0077x + 15.694
R = 0.9834
y = 0.012x - 22.88
R = 0.8892
0%
50%
100%
150%
1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015
Ao
Tasas mortalidad e incidencia cncer de mamas en mujeres
UK 1990-2011
Mortalidad
Incidencia
Linear (Mortalidad)
Linear (Incidencia)
Ilustracin Error! No text of specified style in document..10: Tasas de mortalidad e incidencia del cncer de mamas por
cada 100.000 mujeres en Reino Unido.
Fuente: Elaboracin propia en base a estadsticas de http://www.cancerresearchuk.org/

Sin embargo, un estudio evalu el impacto que tena la intervencin de los equipos
multidisciplinarios en el rea urbana de Glasgow y estableci que Escocia Oeste sera el
rea no-intervenida. En 1995 se inici el estudio que form equipos de tratamiento
similares a los propuestos por el EUSOMA con ligeras diferencias. En el estudio se excluy
a mujeres con cnceres previos y se analiz las condiciones econmicas de los sujetos de
estudio segn su lugar de residencia, establecindose que el 51% de ellas viva en reas
consideradas como pobres en el rea de intervencin y un 18% en el rea de no-
intervencin.

Es relevante la condicin econmica de las pacientes ya que en el rea de
intervencin el 51% de las pacientes era de escasos recursos, lo que usualmente se
relaciona con una peor evolucin de la enfermedad y menores tasas de supervivencia. A
diferencia del rea no intervenida que presentaba solo un 18% de las mujeres en
condicin de pobreza.

Antes de la intervencin, la tasa de supervivencia al cncer de mamas por cinco
aos era de 71,3% y 73,6% en las reas intervenidas y no-intervenidas respectivamente.
Despus de la intervencin, estas cifras aumentaron a 79,2% y 75,9% respectivamente.
Estas tendencias se muestran en Ilustracin 3.3, donde se aprecia que antes de la
intervencin las tasas de sobrevivencia del rea no intervenida eran notablemente
superiores que las tasas del rea intervenida, pero despus de la intervencin se observa
una mejora en las tasas de supervivencia del rea intervenida que se mantiene en el
tiempo.

Antes de la intervencin en 1995, la mortalidad por cncer de mamas era mayor en
el rea intervenida, pero despus de la intervencin la mortalidad era significativamente
menor en esta rea. Aunque no se encontraron factores relevantes que pudiesen explicar
el cambio en la tendencia de mortalidad, al final del estudio esta tasa era un 11% inferior
en el rea que si haba implementado las unidades funcionales y, curiosamente, el mayor
efecto se apreciaba en pacientes mayores de 80 aos. Estos resultados se exponen como
tasas de sobrevivencia por centro asistencial en la Ilustracin 3.4, donde los puntos de
color representan las tasas en el rea no intervenida y los sin relleno representan los
resultados del rea intervenida. La disminucin de centros en la muestra se debe a que se
excluy a aquellos con insuficientes pacientes para obtener resultados relevantes.

Antes del estudio, Glasgow atenda pacientes con cncer de mamas con una
mezcla de mdicos y cirujanos especialistas y no especialistas, por lo que se consider que
el impacto no se debe a la introduccin de cirujanos expertos. Una debilidad o posible
sesgo del estudio es la imposibilidad de seguir a las pacientes que salieron o migraron
desde su zona de tratamiento a otras regiones externas y se asumi que seguan con vida,
pero este factor es igual de relevante tanto para el rea de intervencin como la no-
intervenida. Lamentablemente, no se estudi la relacin de ambos sistemas con el costo
de tratamiento.

Finalmente se concluye que los resultados del estudio en Glasgow y Escocia Oeste
apoyan la provisin de tratamiento al cncer por equipos multidisciplinarios de
especialistas [7].


Ilustracin Error! No text of specified style in document..11: Tasas de supervivencia de cinco aos por ao de incidencia
con tendencias antes y despus de 1995 en el rea de intervencin.
Fuente: BMJ 2012;344:e2718.

Ilustracin Error! No text of specified style in document..12: Grfico de embudo para la supervivencia al cncer de
mamas en cinco aos para el periodo de estudio en hospitales intervenidos.
Fuente: BMJ 2012;344:e2718.

Equipos multidisciplinarios en Australia [8]

Australia es un pas con una gran rea geogrfica de baja densidad poblacional,
albergando a la mayor cantidad de habitantes en zonas costeras. Este fue uno de los
principales motivos por los que ya en 2006 se decidi que los equipos multidisciplinarios
seran una buena prctica para su sistema de salud para New South Wales Cancer Plan
2007-2010 del Instituto del Cncer.

A partir de entonces, se reconoce por el Centro Nacional para el Cncer de mamas
y ovarios. En Australia los principios comnmente aceptados como base para el trabajo en
equipos multidisciplinarios son que se entregue un enfoque de atencin formado por
especialistas en una disciplina integral, con comunicacin entre los miembros con
respecto al tratamiento a seguir, completo acceso de los pacientes a terapia para todos
los pacientes sin importar qu tan aislado geogrficamente viva el paciente. La calidad de
la salud entregada debe cumplir con los estndares nacionales y el involucramiento de los
pacientes en decisiones acerca de su cuidado.

Sin embargo, no todas las experiencias con los equipos multidisciplinarios son
positivas, especialmente con el enfoque de Australia que intenta ofrecer calidad de
servicio integrado en todo lugar. Los principales problemas encontrados fueron la
ineficiencia de los equipos y los recursos inadecuados, basados en que los resultados del
proyecto fueron niveles de atencin diferentes en regiones rurales, entre el sector pblico
y privado, en el manejo de los recursos. El resultado de su estudio se resume por el
diagrama en Ilustracin 3.5.

Las conclusiones de la experiencia en Australia indican que es de vital importancia
para el xito de los equipos multidisciplinarios que debe existir un coordinador de los
equipos, que se requiere una slida plataforma electrnica para transmisin y auxilio de la
informacin y comunicacin de los involucrados, que deben existir protocolos y
condiciones de servicio comunes entre los servicios pblicos y privados. Tambin se
considera introducir la telemedicina y una red de centros regionales para el tratamiento
del cncer. Todas estas potenciales formas de solucionar las falencias halladas en los
equipos multidisciplinarios apuntaran a buscar una coordinacin ptima del cuidado de la
salud.


Ilustracin Error! No text of specified style in document..13: Diagrama para el acceso a la atencin oncolgica de
calidad en Australia segn los equipos multidisciplinarios.
Fuente: BMC Health Services Research. 10:132.



3.3. El cncer










































4. Anlisis y diagnstico de la situacin actual

La situacin actual se desarrolla por medio de entrevistas a personas clave dentro
de la organizacin con foco sobre los atributos de Unidad Funcional desprendidos de la
literatura documentada por el ICO. Cuando se cumplen todos los atributos de Unidad
Funcional, en completitud, se habla de que existen Unidades Funcionales y esa es la
situacin ideal a la que FALP desea llegar.

4.1. Situacin Ideal

La situacin ideal sera que se cumplieran los siguientes atributos de unidad
funcional:
a. Tipo de atencin: La atencin en unidades funcionales debe ser centrada en el
paciente, de acuerdo a su tipologa de enfermedad. Debe ser accesible y facilitar la
informacin invitando al paciente a participar en la toma de decisiones relevantes
para su tratamiento. Deben existir circuitos de diagnstico y tratamiento.
b. Equipo multidisciplinario: Las decisiones relevantes sobre el diagnstico y
tratamiento de pacientes debe ser consensuada, por lo que los diversos
involucrados deben estar capacitados para trabajar en equipo y debe existir un
lder. La unidad funcional debe ser capaz de autogestionarse y tomar decisiones de
importancia en mbitos estructurales, de materiales, tecnolgico, econmico y de
capital humano. Los miembros de la unidad funcional deben reunirse
semanalmente, pudiendo optar por teleconferencias en caso de no poder estar
fsicamente presentes. Adicionalmente, los involucrados deben adherirse a los
protocolos de atencin establecidos en la Oncogua, documentar los casos
tratados y evaluar resultados.
c. Gestor de casos: El gestor de casos debe ser un lder dentro del equipo
multidisciplinario, capacitado para una labor de gestin y capaz de manejar bases
de datos. Debe realizar el seguimiento de pacientes y almacenamiento de
informacin
d. Gestin de Conocimiento: El gestor de conocimiento debe ser un miembro
respetado y de gran experiencia entre los miembros del equipo multidisciplinario.
Involucrado directamente en la generacin y actualizacin de la Oncogua para la
unificacin de criterios clnicos, estandarizacin de procesos asistenciales y de
recursos.
4.2. Situacin Actual
LEVANTAR INFO


5. Direccin de cambio
5.1 Anlisis de brechas
5.2 Investigacin de soluciones

6. Evaluacin comparativa de soluciones
6.1 Anlisis tcnico-econmico de las soluciones
6.2 Seleccin de la mejor solucin
6.3 Plan de proyecto

7. Conclusiones

8. Referencias y bibliografa