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RESUMO

Introduo: O tratamento MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System) permite a remoo de toxinas hepticas ligadas albumina. Dentre estas
substncias esto os cidos biliares, que tm importante papel no prurido nas sndromes colestticas. Relato do Caso: Descrio da primeira experin-
cia brasileira ambulatorial de dilise MARS em paciente de 39 anos, sexo feminino, com diagnstico de cirrose biliar primria e prurido recorrente aps
transplante de fgado e refratrio s medidas clnicas, havendo tambm importante comprometimento na qualidade de vida. Aps a realizao de 2 sesses
consecutivas do tratamento MARS, houve controle do prurido por pelo menos 7 meses. Procedimento bem tolerado e sem intercorrncias Concluso: O
tratamento MARS uma opo para pacientes com prurido intratvel secundrio a sndromes colestticas e est associado reduzida taxa de compli-
caes. (J Bras Nefrol 2006;28(1):51-54)
Descritores: Prurido. Cirrose biliar primria. Tratamento MARS.
ABSTRACT
Introduction: MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System) treatment removes several hepatic toxins bound to albumin, such as bile acids that are
associated with pruritus in cholestatic syndromes. Case Report: The first Brazilian case of MARS treatment in an outpatient is described in a 39-year old
female with primary biliary cirrhosis who was submitted to liver transplantation. She presented with severe pruritus refractory to conventional therapeutic
interventions that seriously affected her quality of life. After 2 consecutives MARS treatments sessions the pruritus improved and the patient persisted
asymptomatic for at least 7 months. The treatment was well-tolerated. Conclusion: MARS treatment is an option for patients with intractable pruritus sec-
ondary to cholestatic syndromes and is associated with a excellent safety profile. (J Bras Nefrol 2006;28(1):51-54)
Keywords: Pruritus. Primary biliary cirrhosis. MARS treatment.
Tratamento MARS (Molecular Adsorbent Recirculating
System) em Paciente Com Cirrose Biliar Primria: Relato da
Primeira Experincia Ambulatorial no Brasil
The MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System) Treatment in
an out Patient With Primary Biliary Cirrhosis: First Experience
Report in Brazil.
rika Bevilaqua Rangel
1
, Maria Cludia Cruz Andreoli
1
, Camila Sardenberg
1
, Ana Cristina Car-
valho de Matos
1
, Moacir de Oliveira
2
, Ilson Jorge Izuka
2
, Mariana Friseira
2
, Renato Ayrosa Cury
3
,
Maurcio Fernando de Almeida Barros
3
, Oscar Fernando Pavo
4
, Miguel Cendoroglo Neto
5
e Bento
Fortunato Cardoso dos Santos
6
, Marcelino Duro
7
, Marcelo Costa Batista
7
, Virglio G. Pereira Jr.
7
1
Mdica do Centro de Dilise Einstein, da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira do Hospital Albert Einstein;
2
Enfermeiro do Centro de Dilise Einstein, da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira do Hospital Albert Einstein;
3
Mdico da Gastrocirurgia Sociedade Beneficente Israelita Brasileira do Hospital Albert Einstein;
4
Mdico-coorde-
nador do Centro de Terapia Intensiva da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira do Hospital Albert Einstein;
5
Dire-
tor da Prtica Mdica da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira do Hospital Albert Einstein;
6
Mdico-coordenador
do Centro de Dilise Einstein, da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira do Hospital Albert Einstein,
7
Mdico
Nefrologista do Hospital Israelita Albert Einstein
Recebido em 26/10/05 / Aprovado em 18/01/06
Relato de Caso
Endereo para correspondncia:
Bento Fortunato Cardoso dos Santos
Centro de Dilise Einstein
Hospital Israelita Albert Einstein
Avenida Albert Einstein 627/701
05651-901 So Paulo, SP
Fone: (11) 37473090 / (11) 37473091
E-mail: bento@einstein.br
MARS em Paciente com Cirrose Biliar 52
INTRODUO
O tratamento MARS (Molecular Adsorbent Recir-
culating System) um mtodo de hemodiafiltrao extra-
corprea que utiliza um dialisato com albumina que pro-
move a remoo das toxinas hepticas ligadas albu-
mina
1-3
. Consiste em dois circuitos: o sanguneo, que
requer uma mquina de hemodilise, um dialisador de
polissulfona (diaFlux

) com rea de 1,8 m


2
que permite a
remoo de toxinas hidrossolveis atravs dos mecanis-
mos de difuso e conveco; e um circuito de albumina
que inclui um monitor MARS (Teraklin AG, Rostock,
Germany), 600 ml de albumina 20%, um dialisador de
polissulfona (MARS

Flux) com rea de 2,1 m


2
e duas
colunas adsorventes diaMARS

de carvo ativado AC
250 e trocadora inica IE 250, que adsorvem as toxinas
hepticas ligadas albumina e regeneram as molculas de
albumina com stios ligantes livres, que, por sua vez,
recirculam no sistema para se ligarem a mais toxinas he-
pticas
1-3
(figura 1).
Durante o preenchimento do circuito, as molculas
de albumina formam uma camada nos poros da mem-
brana biocompatvel do dialisador MARS

Flux, de modo
que aquelas molculas com stios de ligao livres fun-
cionam como protenas carreadoras, transportando as to-
xinas ligadas albumina presentes no sangue atravs do
dialisador para o dialisato rico em albumina
2,4-7
. A albu-
mina tem 65 KDa e no atravessa, portanto, a membrana
MARS

Flux, que tem poros de at 50 kDa e espessura de


100 nm. As substncias hidrossolveis so rapidamente
transportadas de acordo com o gradiente de concentrao,
enquanto as lipossolveis, como a bilirrubina, dependem
da relao molar pr-dilise com a albumina para a
reduo durante o procedimento
8
.
As indicaes para a realizao do tratamento
MARS incluem a insuficincia heptica aguda ou crnica
agudizada, funcionando como uma ponte para o trans-
plante heptico, alm de disfuno do enxerto heptico e
para tratamento do prurido na cirrose biliar primria,
sendo vrias as toxinas hepticas eliminadas durante o
procedimento, como aminocidos aromticos, bilirrubina,
sais biliares, triptofano, cobre, indis, cidos graxos de
cadeias mdia e curta, substncias endgenas benzodi-
azepnicas-smiles, fenis, mercaptanos, prostaglandinas
e xido ntrico
1,5,7
.
O presente relato de caso se refere descrio da
primeira experincia brasileira da realizao do tratamen-
to MARS em paciente ambulatorial com prurido intrat-
vel clinicamente e secundrio cirrose biliar primria.
RELATO DO CASO
Paciente de 39 anos, sexo feminino, com diagns-
tico de cirrose biliar primria, submetida a transplante de
fgado com doador cadver em 1993 e em uso de
Tacrolimus 2 mg 2x/dia e Prednisona 5 mg/dia. Apresen-
tava prurido h cerca de 3 meses, mais intenso noite e
refratrio ao uso de medicaes (cido ursodeoxiclico
150 mg 4cp 2x/dia e colestiramina 1 envelope 3x/dia),
com importante comprometimento da qualidade de vida e
presena de vrios hematomas e escoriaes no corpo.
Submetida primeira sesso de tratamento MARS no dia
02/04/05 com durao de 8 horas, aps assinar o termo de
consentimento informado. Exames pr-procedimento:
bilirrubina total 1,0 mg/dl, FAL 341 U/L, gama-gt 974
U/L, leuccitos 3530/mm
3
, plaquetas 132000/mm
3
,
hemoglobina 12,3 g/dl, creatinina 0,6 mg/dl, sdio 140
mEq/l e potssio 3,0 mEq/L. Prescrio da dilise MARS:
fluxo do sangue 200 ml/min, fluxo do dialisato de albu-
mina 200 ml/min, fluxo do dialisato de bicarbonato 300
ml/min, dialisato com clcio 3,5 mEq/l, potssio 2 mEq/L
e reposio de 6 ampolas de KCl 19,1%, bicarbonato 32
mEq/L e sdio 135 mEq/L. No houve intercorrncias.
Paciente ficou assintomtica por aproximadamente 1 ms
e meio, quando houve recorrncia do prurido. Realizou
mais 2 sesses consecutivas nos dias 25/05 e 26/05/05
com durao de 8 horas cada, persistindo assintomtica
at o momento (dezembro de 2005).
DISCUSSO
O prurido queixa comum nos quadros colestti-
cos, principalmente na cirrose biliar primria. Tem
impacto negativo na qualidade de vida e, quando clinica-
mente intratvel, indicao de transplante heptico
9-11
.
A fisiopatologia inclui o acmulo de substncias que
agem perifericamente, como sais biliares e histamina,
bem como a neurotransmisso central alterada (vias sero-
tonrgica e opiide). Figura 1. Viso esquemtica dos circuitos da dilise MARS.
53 J Bras Nefrol Volume XXVIII - n 1 - Maro de 2006
A realizao do tratamento MARS nos casos de
prurido intratvel tem includo vrios relatos de casos na
literatura e est associada melhora do mesmo aps
anlise da escala anloga visual (VAS)
9-11
. Contudo, a
recorrncia do prurido um evento comum, principal-
mente quando apenas uma nica sesso realizada
9,10
.
Pares e cols. relataram a recorrncia do prurido
em 3 dos 4 pacientes com cirrose biliar primria aps 4
a 9 meses da realizao de uma nica sesso do trata-
mento MARS, sendo que o outro paciente, apesar de
no ter realizado outra sesso do tratamento MARS,
persistiu com prurido leve
10
. Alm disto, em todos os
pacientes houve diminuio dos nveis sanguneos dos
cidos biliares e com correlao direta com o alvio do
prurido.
No presente caso, houve melhora do prurido por
apenas 1 ms e meio quando foi realizada um nica
sesso de tratamento MARS, sendo a resposta mais sus-
tentada quando foram realizadas 2 sesses consecutivas,
de modo que a paciente permanece assintomtica h pelo
menos 7 meses.
Por outro lado, Acevedo e cols. descreveram que a
realizao de 2 a 3 sesses com durao de 6 horas em 3
pacientes com cirrose biliar primria resultou em alvio
do prurido por alguns dias apenas
11
.
Em outras situaes de colestase e associadas ao
prurido clinicamente intratvel, o tratamento MARS
tambm tem sido realizado, como aps o uso de drogas
(Fluoxetina e esterides andrognicos-anablicos)
12
,
aps o transplante de fgado
13
, em associao
hepatite C
14
e na colestase intra-heptica recorrente
benigna familiar
15
. E est associado reduo dos
nveis mdios da bilirrubina em cerca de 5060% e do
cido biliar 3-alfa-hidrxi em cerca de 7080%, bem
como melhora subjetiva do prurido
12-14
e norma-
lizao dos nveis da apoliporotena apo A-I, que se
encontram reduzidos na colestase intra-heptica recor-
rente benigna familiar
15
.
No trabalho de Bellmann e cols., com 7 pacientes
transplantados de fgado e com prurido clinicamente
intratvel, 86% responderam a 3 tratamentos MARS con-
secutivos, sendo que 1 paciente no teve resposta, per-
manecendo com nveis elevados de cidos biliares
13
. Dos
pacientes que responderam ao tratamento, 3 mantiveram-
se assintomticos por mais de 3 meses, havendo recorrn-
cia do prurido nos outros 3 pacientes.
Concluindo, o tratamento MARS um procedi-
mento bastante seguro, bem tolerado pelos pacientes e
est associado a baixa taxa de intercorrncias
9-15
. A com-
plicao mais freqente a plaquetopenia, mas tran-
sitria e raramente requer medidas clnicas
5
. Alm disto,
ao contrrio de outros mtodos extra-corpreos, o trata-
mento MARS no est associado depurao de fatores
da coagulao, de fatores de crescimento e de hormnios
ligados a protenas
5
. Desta forma, pode ser uma opo te-
raputica para pacientes com prurido associado co-
lestase e de difcil manejo clnico, requerendo, contudo,
equipes mdica e de enfermagem bem treinadas.
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