Sobre el diagnstico diferencial de las neurosis (1) - Gabriel O.

Pulice
Argn: Entonces, a vuestro juicio, los mdicos no saben nada?
Beraldo: S, saben, hermano. La maora saben bellsimas humanidades, saben hablar en
buen latn, saben nombrar en !rie!o todas las en"ermedades, de"inirlas dividirlas# $ero en
cuento a curarlas, eso es lo %ue no saben en absoluto. (&)
I
Han pasado ya varios siglos desde que el genio de Molire se ganara la reprobacin casi
unnime de la sociedad de su tiempo, mirando a sus contemporneos a travs de la lente del
ridculo, al tiempo que les haca rer a carcajadas. specialmente de la burguesa, que vea
desnudar imprudentemente a los ojos del mundo los ms secretos y domsticos pliegues de su
intimidad. Maestro indiscutido de la comedia de costumbres y caracteres, Molire nos
presenta una completa galera del ridculo, en catlogo completo de personajes grotescos entre
los cuales hay uno con el que parece especialmente ensa!ado" el mdico. n l en#ermo
imaginario, obra que se desarrolla alrededor de la cama del convaleciente $rgn, el retrato del
mdico del siglo %&'' aparece pintado implacablemente por parte de (eraldo )hermano del
*en#ermo+), quien trata de convencerlo de que su padecimiento es slo producto de su
imaginacin, siendo las recetas del ,r. -urgn lo que en verdad lo trastorna" *&uestros
grandes mdicos )dice (eraldo) son dos personas distintas en las palabras y en los hechos.
.dles hablar" los ms hbiles del mundo/ vedles actuar" los ms ignorantes de todos los
hombres+. Han pasado varios siglos. 0a medicina ya no es aquella del ,r. -urgn, la de las
indiscriminadas sangras, lavativas y clisterios. 1us procedimientos se han ido optimi2ando en
la medida en que el cuerpo humano #ue dejando de pertenecer a la naturale2a y acab siendo
atravesado )podra decirse clula por clula) por el saber cient#ico. l cuerpo humano ya
no es el mismo del siglo %&'', ha sido desmenu2ado y recompuesto una y otra ve2, ha sido
cortado, cosido, atado, y serruchado con serrucho cada ve2 ms #ino" ha sido nombrado. 3 se
lo vio distinto desde el microscopio electrnico. 3 se lo maneja mejor con tecnologa lser. 1e
han curado en#ermedades incurables, las ms temidas, las ms terribles/ y sin embargo otras
han seguido burlando los radares de la medicina, a travs de se!uelos y pistas #alsas, tomando
prestados sntomas de otras en#ermedades para desconcierto de los mdicos, reempla2ndolos
luego por otros en #orma abrupta e ine4plicable. 5rente a esto, la respuesta de la Medicina
tiene como resultado el nacimiento de la -siquiatra, que viene a ocuparse, de alguna manera,
de todos aquellos en#ermos que contradicen el saber del mdico, de todos esos cuerpos que
con sus e4tra!os comportamientos parecen responder a leyes distintas que las de la sabia
anatoma. 63 cmo se ha ocupado la -siquiatra de ellos, al menos antes de la irrupcin del
-sicoanlisis7 -odra decirse que de #orma no muy distinta a como nos describe Molire, en
boca de (eraldo, a los mdicos del siglo %&''"
'Saben nombrar en !rie!o todas las en"ermedades, de"inirlas dividirlas# $ero en cuento a
curarlas, eso es lo %ue no saben en absoluto(.
n e#ecto, la -siquiatra ha avan2ado en una descripcin minuciosa de las en#ermedades
mentales, las ha agrupado y reagrupado de manera cada ve2 ms prolija. -ero all donde
ubicamos su mayor *progreso+, podemos ubicar tambin su mayor #racaso. 8o es de mi
inters pro#undi2ar aqu en una rese!a histrica de los caminos recorridos por la -siquiatra
desde sus orgenes hasta nuestros das, tampoco hacer una crtica sobre ella, ni pro#undi2ar o
contradecir su saber. -ero se nos hace imprescindible, para lo que sigue, ubicar el punto en el
cual el psicoanlisis irrumpe con toda su novedad aparentemente a contramano del 1aber de
los mdicos... $unque el propio 5reud se ocup de aclarar que, a su entender, *9en la
naturale2a del trabajo psiquitrico no hay nada que pudiera rebelarse contra la investigacin
psicoanaltica. 1on entonces los psiquiatras los que se resisten al anlisis, no la
psiquiatra+:;<. Mientras aguardaban vanamente descubrir el origen orgnico de estas
irrespetuosas en#ermedades que parecan desconocer los manuales de medicina, los
psiquiatras tuvieron tiempo de describir lo que vean, y en esto no ahorraron es#uer2os. 6=u
es lo que vean7 &ean, por supuesto, lo que se deja ver" los sntomas. 8o es de e4tra!ar,
entonces, que sea en relacin a ellos la #orma en que se #ue sistemati2ando su saber" sntomas
parecidos responderan entonces a patologas emparentadas/ y, por el contrario, la observacin
de sntomas distintos entre dos pacientes sera un irrevocable indicador de la diversa
naturale2a de esas patologas. ,e esta manera, las en#ermedades que presentaban sntomas
somticos deban guardar alguna relacin entre s, di#erencindose radicalmente de las que no
los presentaban. >laro que las cosas nunca terminaban de encajar, observndose por ejemplo
que en#ermos que presentaban sntomas parecidos, tenan sin embargo una evolucin muy
distinta, avan2ando algunos hacia un pro#undo deterioro de sus #acultades intelectuales, en
tanto que otros las conservaban en #orma intacta. -or otra parte, en#ermos que presentaban
sintomatologas de naturale2a distinta, evolucionaban sin embargo de manera muy similar,
como en el caso de la histeria y de la *locura de duda+. sto ya lo observa ?r@pelin" la
histeria y la neurosis obsesiva no terminan en demencia, aunque pareca obvio que la una con
la otra nada tenan que ver9
II
,ecamos que la clnica #reudiana irrumpe a contramano de las clasi#icaciones psiquitricas"
'La $si%uiatra clnica )nos dice 5reud) hace mu $oco caso de la "orma de mani"estaci)n
del contenido del sntoma individual...( mientras que '*el $sicoan+lisis arranca
justamente de ah, ha sido el $rimero en com$robar %ue el sntoma es rico en sentido se
entrama con el vivenciar del en"ermo(:A<. 0a historia es ms o menos conocida. 1u
e4periencia con >harcot, en la Sal$etri,re de -ars, a partir de la cual se produce un viraje
#undamental de su inters desde la neuropatologa hacia la psicopatologa, es decir, de la
ciencia #sica a la psicologa, al tiempo que observa que el mapa del cuerpo de la histrica no
concuerda con la anatoma... 1us Estudios sobre la histeria junto a (reuer, a quien 5reud
atribuye el descubrimiento del sentido de los sntomas neurticos. 1u libro sobre los sue!os,
su -sico$atolo!a de la vida cotidiana, el chiste, y todo lo que vino despus, no ser otra cosa
que el desarrollo de este descubrimiento, al que 5reud imprime su marca" los sntomas
neur)ticos tienen sentido, al igual que las o$eraciones "allidas y los sue.os, siendo este
sentido inconciente y estando en relacin con la vida de las personas que los e4hiben,
#undamentalmente con su se4ualidad, la que '*$resta la "uer/a im$ulsora $ara cada
sntoma sin!ular $ara cada e0teriori/aci)n sin!ular de un sntoma (*) Los "en)menos
$atol)!icos )agrega 5reud) son, dicho llanamente, la $r+ctica se0ual de los en"ermos(:B<.
0a distancia entre la histeria y la neurosis obsesiva se va reduciendo. 1us sntomas tienen ya
algo en comCn. n el historial de 1ora encontramos la siguiente pregunta" 'Son los
sntomas de la histeria de ori!en $s%uico o som+tico?(. 3 la respuesta" '*todo sntoma
histrico re%uiere de la contribuci)n de las dos $artes. 2o $uede $roducirse sin cierta
solicitaci)n som+tica brindada $or un $roceso normal o $at$l)!ico en el interior de un
)r!ano del cuer$o o relativo a ese )r!ano. -ero no se $roduce m+s %ue una sola ve/ 3 est+
en el sntoma histrico la ca$acidad de re$etirse3, si no $osee un si!ni"icado $s%uico, un
sentido. El sntoma histrico no trae consi!o este sentido, sino %ue le es $restado, es soldado
con l, $or as decir, en cada caso $uede ser diverso de acuerdo con la naturale/a de los
$ensamientos so"ocados %ue $u!nan $or e0$resarse (*) Los sntomas se solucionan en la
medida en %ue se e0$lora su intencionalidad $s%uica(. 63 qu encontramos por el lado de la
neurosis obsesiva7 n el historial del '4ombre de las ratas( podemos leer" 'Las
re$resentaciones obsesivas a$arecen inactivadas o bien sin sentido, en un todo como el te0to
de nuestros sue.os nocturnos# la tarea inmediata %ue $lantean consiste en im$artirles
sentido asidero dentro de la vida anmica del individuo, de suerte %ue se vuelvan
inteli!ibles a5n evidentes...(. 6emos c)mo en este $unto de $artida del $sicoan+lisis 7%ue
8reud ubica en el descubrimiento del sentido de los sntomas7 se $lantea adem+s otra
im$ortante cuesti)n: como consecuencia de la similitud en sus etiolo!as en sus
mecanismos de "ormaci)n de sntomas, se im$one asimismo cierta similitud en el tratamiento
nos)lo de la histeria de la neurosis obsesiva, sino tambin de una buena $arte de las "obias,
desembocando todas ellas con el correr de los a.os 7 habiendo transitado juntas los
r)tulos de 'neuro$sicosis de de"ensa( '$siconeurosis(7 en el com5n denominador de
neurosis, $ara di"erenciarse as de"initivamente en la nosolo!a "reudiana tanto de las
$erversiones como de las $sicosis.
III
&ayamos al grano. -ara ello, le propongo al lector hacer viajar a $rgn )'el en"ermo
ima!inario( de Molire) hacia su propio consultorio, transponiendo en nuestra propia
imaginacin su lecho de convalecencia por nuestro venerado divn, en donde podemos
presumir que desplegara similares soliloquios. 6>ual sera el diagnstico7 $ ju2gar por las
mani#estaciones de su carcter y su discurso, pareciera no haber demasiado margen para
dudas" desde su presentacin, en sus primeras palabras, podemos observar su inocultable
avaricia/ su necesidad de controlarlo todo y que todo est en su lugar, dando rienda suelta a la
ira cuando su pobre criada apenas se retarda unos instantes en acudir a sus alaridos/ la
meticulosidad para revisar quejosamente sus deudas para con el boticario, el Sr. 8leurant,
originadas en las innumerables )pero que l sin embargo enumera) medicinas y lavativas
recetadas por el 1r. -ur!)n, muchas veces, al parecer, a su propia instancia" '9h, Sr.
8leurant, $oco a $oco, os lo rue!o )dice $rgn revisando sus deudas, solo, en su lecho)# si
$rocedis as a no %uerremos estar en"ermos: content+os con cuatro "rancos (*) desde el
comien/o de este mes he tomado una, dos, tres, cuatro, cinco, seis, siete, ocho medicinas#
una, dos, tres, cuatro, cinco, seis, siete, ocho, nueve, die/, once, doce lavativas# el mes
$asado haba doce medicinas veinte lavativas. :a no me asombro de no sentirme tan bien
este mes como el otro. Se lo dir al 1r. -ur!)n, a "in de %ue corrija eso*(. n suma, todo
parece indicar que se trata de un per#ecto de obsesivo, incluyendo ciertos rasgos
marcadamente paranoides tan caractersticos de esta a#eccin. -odemos escucharlo, por
ejemplo, decir" '2o ha nadie: $or mucho %ue di!a, me dejan siem$re solo (*) Es $osible
%ue dejen as, com$letamente solo, a un $obre en"ermo? (*) ;Esto es lamentable< ;9h, 1ios
mo< =e dejar+n morir a%u...(. 1in embargo, a ju2gar por sus otros sntomas, los que se
despla2an y deambulan por todo su cuerpo, podra pensarse que se trata de otra cosa, por
ejemplo una histeria o una hipocondra. s gracioso observar, adems )y esto Molire lo
utili2a como uno de los principales recursos cmicos de la obra), cmo 9r!+n oscila
pendularmente hacia un lado y hacia el otro" tan pronto como aparecen sus dolores,
desaparecen para dar lugar a su malhumor, levantndose enrgicamente para perseguir a la
criada por todo el cuarto, demostrando un saludable estado #sico, para luego volver
quejosamente a postrarse en su lecho.
6s su en#ermedad 'ima!inaria(7
3 si no lo es, 6de qu en#ermedad se trata7
Dipos como $rgn son los que ponen en jaque al saber del mdico, precisamente por no
encuadrarse dentro de ningCn 'ti$o(. 3 es aqu donde el psicoanlisis toma la palabra, para
poner en primer plano la palabra del sujeto, quien nos habla en su propia lengua" '*otra
len!ua %ue "abrica con sus sntomas (*) El sntoma neur)tico )dice 0acan) cum$le el
$a$el de la len!ua %ue $ermite e0$resar la re$resi)n(:E<. -unto de partida del psicoanlisis,
en sintona con el lugar que )segCn veamos)5reud asignaba al descubrimiento del sentido
de los sntomas. $hora bien, esto no quiere decir que para el psicoanalista no se planteen
interrogantes, muchas veces de di#cil solucin, cuando acude a su consultorio un paciente
como 9r!+n, esos de los que la medicina se e4tra!a pero a los cuales el psicoanlisis ha
restituido su humanidad. 3 esos interrogantes, con #recuencia se ubican a nivel del
diagnstico. 1i bien es cierto que muchas veces ello se produce a su pesar )por ejemplo
#rente al requerimiento de una .bra 1ocial o de una 'nstitucin), es un hecho que los
psicoanalistas diagnostican, y no siempre desde el lugar y en el tiempo en que ese diagnstico
podra tener alguna precisin. >on #recuencia, adems, ese diagnstico se produce a partir de
cierta imaginari2acin de las estructuras clnicas" no es e4tra!o escuchar en las reuniones de
equipo de algCn >entro de 1alud Mental, o en el 1ervicio de -sicopatologa de cualquier
Hospital, apenas iniciado un tratamiento, comentarios acerca del paciente que se ha
comen2ado a atender" *s una histeria tpica9+. . bien" *s un obsesivo de libro...+. >laro
que en la medida en que se pone en juego la trans#erencia, las cosas dejan de ser tan simples,
los sntomas irremediablemente se trans#orman, quedando la mayora de las veces de
mani#iesto su labilidad. ,e este modo, los obsesivos se histeri2an, los #bicos parece que
tambien, o se obsesivi2an en la medida que su tratamiento *progresa+, aunque en el medio
puede aparecer nuevamente algCn rasgo marcadamente histrico9 -ero entonces, 6cmo se
diagnostica desde el psicoanlisis7 6=u inters tiene el diagnstico di#erencial de las
neurosis7 64isten las estructuras clnicas en #orma pura7 6=ue utilidad tiene para un analista
determinar el diagnstico de un sujeto en anlisis7 6Hay una direccin de la cura para la
Histeria, otra para la 8eurosis .bsesiva, y otra para la 5obia7 -or otra parte, si el
psicoanlisis toma distancia de las clasi#icaciones psiquitricas tratando de escapar al
desorden de la clasi#icacin por sntomas, cabe preguntarse" 6qu de#ine una estructura7 6=u
determina, si no son los sntomas, que se trata de una estructura neurtica y no de otra7 -or
Cltimo" 6pueden di#erenciarse, ms all de los sntomas tpicos con que se mani#iestan, la
neurosis obsesiva, la histeria y la #obia7
'&
n el historial de ,ora, podemos leer la siguiente a#irmacin de 5reud" 'En todas las
$siconeurosis los $rocesos $s%uicos son durante un buen trecho los mismos, s)lo des$us
entra en cuenta la >solicitaci)n som+tica? %ue $rocura a los $rocesos $s%uicos inconcientes
una salida hacia lo cor$oral. @uando este "actor no se $resenta, el estado total ser+ diverso
%ue un sntoma histrico, $ese a lo cual es a"n en cierta medida: tal ve/ una "obia o una idea
obsesiva# en suma, un sntoma $s%uico(. $hora bien,a 5reud se le hace ms di#cil decirnos
algo acerca de los motivos por los cuales, llegadas a un punto, las neurosis )o, ms
precisamente, los neurticos) divergen en sus caminos. 1abemos que el problema terico
que a l le planteaba el tema de la eleccin de neurosis ha sido por dems espinoso,
hacindolo volver ms de una ve2 sobre sus pasos. Fecin en GHI; logra completar su teora
acerca de las sucesivas #ases de organi2acin temprana de la pulsin se4ual, con la
presentacin de la #ase "+lica en La or!ani/aci)n !enital in"antil, que trae nueva lu2 sobre
dicho tema de la eleccin de neurosis en tanto nos presenta una nueva versin alternativa a la
teora cronolgica" la de una sucesin de 'lu!ares de "ijaci)n( en que el complicado proceso
del desarrollo se4ual puede quedar detenido, y hacia los cuales es posible que haya una
regresin si se presentan di#icultades en la vida. sto parece aclarar un poco las cosas, pero
sin embargo9 volvemos a las mismas preguntas, tentados incluso de #ormular algunas
nuevas" 6l slo hecho de que un paciente no presente en el comien2o del tratamiento )y
durante cierto tiempo) sntomas somticos, sera su#iciente para descartar una histeria7
6,ebemos e4cluir la posibilidad de que apare2ca un sntoma conversivo en un neurtico
obsesivo, o en un #bico7 6=u determina la modalidad del sntoma7 6n que lugar del
cuadro nosogr#ico lo ubicaramos a 9r!+n7
,ecamos que la novedad que introduce el psicoanlisis consisti en el descubrimiento del
sentido de los sntomas. sto implica que, ante los es#uer2os de los psiquiatras de la poca por
hallar leyes generales que justi#icaran los #enmenos clnicos )que por otra parte se
presentan tan contradictorios), e indiquen su tratamiento, 5reud propuso otro camino" el de
la singularidad. 3 este camino nos lleva, ms all del modo en que el sntoma neurtico se
pueda mani#estar, a la bCsqueda de la verdad re$rimida %ue habita al sujeto. Fespecto de ella,
el sntoma cumple el papel de erigirse en la lengua que hace posible su e4presin. 6Hay tanta
distancia entre el sntoma como len!uaje del cuer$o en la histeria, y las re$resentaciones
obsesivas7 l mismo descubrimiento del sentido de los sntomas reduce esta distancia, al
ubicarse como un lugar comCn para su elucidacin. 0a re!la !eneral es entonces para el
psicoanlisis, desde su nacimiento, la sin!ularidad. -or el contrario, y en la medida en que el
Saber =dico apunta esencialmente a la generali2acin )basta revisar el 'manual de los
manuales(, el mundialmente di#undido ,1M '&), podemos decir que ese ha sido el punto
de desencuentro #undamental entre la psiquiatra y el sujeto.
-ero entonces, y en tanto que todo diagnstico es un intento de ajustar a un sujeto a una
clasi#icacin, 6cual sera el inters del psicoanlisis por el diagnstico di#erencial de las
neurosis7
n un principio, lo que interesaba era poder establecer criterios de anali2abilidad. sto
justi#icaba la necesidad de di#erenciar una neurosis de una $sicosis o una $erversi)n. 3 aCn
cuando las psicosis han dejado de considerarse como inabordables por el psicoanlisis, la
radical di#erencia para el tratamiento de estas y aquellas hace que el inters por el dia!n)stico
di"erencial no decre2ca. -ero, establecido el diagnstico de neurosis, 6de que sirve saber si
nuestro sujeto en tratamiento es un #bico, un histrico o un obsesivo7 6s posible, en todos
los casos, de#inir esto con e4actitud, siendo que slo podemos clasi#icar los sntomas, y ms
all de estos nos encontramos con la singularidad del sujeto7 1egCn Michel 1ilvestre tenemos,
para nombrar la clnica '*demasiadas $alabras heredadas de la $si%uiatra cl+sica, anterior
al $sicoan+lisis. Estas $alabras bastan $ara clasi"icar el conjunto de los "en)menos clnicos.
La di"icultad es hacer entrar al sujeto en esta clnica ta0on)mica. Este sujeto es
habitualmente rebelde a la clasi"icaci)n. Sin duda, de cierto sujeto se dir+ %ue se alista bajo
la eti%ueta 'neurosis obsesiva(, $ero al!unos ras!os, histricos $or ejem$lo, har+n vacilar.
@ual es, al "in al cabo, su estructura? El sujeto, como sin!ularidad, desentona en el
cuadro de la clnica. -or ciertos lados, es siem$re im$osible $onerle nombre( :J<. 1iguiendo
esta lnea de pensamiento, todo parece indicar que tratar de de#inir por sus sntomas si un
sujeto es obsesivo, #bico o histrico )entidades clnicas que heredamos como
'divorciadas( desde la psiquiatra clsica), no sera ms que un vestigio de las
clasi#icaciones psiquitricas. >uando intentamos ir ms all del sntoma, nos encontramos
cara a cara con otra cosa, algo del orden de la irreductible singularidad del sujeto, algo que
0acan situara en trminos de la realidad del a0ioma "antasm+tico" ms all del sntoma, nos
encontramos con la singularidad del "antasma, esto es, un a4ioma para cada neurtico. -or su
parte, agrega 1ilvestre" 'La inter$retaci)n est+ m+s all+ del ti$o clnico. 9$unta ante todo al
"antasma. @onsiste en llevar al sujeto a a$reciar la dimensi)n de su "antasma(. =ueda abierta
una pregunta" 6es posible )y pertinente) clasi#icar a los #antasmas7
V
-ara terminar, y volviendo al 'en"ermo ima!inario(" 6cul sera, #inalmente, su diagnstico7
l modo en que se cura no parece dejar margen para dudas. $dems, no aparecen en su
discurso ninguno de los #enmenos de lenguaje que caracteri2an a las psicosis. $rgn es, a
todas luces, un neurtico, pero96de que tipo7 >ontentmonos con eso. Fespecto al modo en
que se 'cura(, lo interesante es que ello se produce a partir de una maniobra urdida por su
hermano, Aeraldo, y su criada, luego de su paso por un lugar que no nos resulta desconocido
a los analistas" el lugar del muerto. 9r!+n se hace el muerto, y es desde ese lugar desde donde
se producen las condiciones necesarias para un cambio de posicin subjetiva. >uriosamente,
como en 'el $aciente corso( de 0acan, a partir de ese momento )y hasta el #inal), la obra
transcurre en otro idioma.
.bviamente, no podremos adentrarnos en el anlisis del 'caso( mucho ms de lo que nos lo
permite Molire. s decir, nada sabremos de su in#ancia, y muy poco de sus #antasas, apenas
lo que en su discurso insinCa. 8o contamos por lo tanto con los elementos necesarios para
construir su #antasma #undamental, para abducir cul es el a4ioma #antasmtico que determina
la #enomenologa de su neurosis. -ero96no es as como se presentan nuestros pacientes7
:G<ste trabajo #ue presentado en el acto de clausura del -ro!rama de Bnvesti!aci)n en
-sicoan+lisis, e4periencia llevada a cabo entre los a!os GHHG y GHHI con la coordinacin de
nrique Milln. -osteriormente, #ue publicado en el libro Crabajos sobre neurosis, (uenos
$ires, GHHA. $lgunos de los conceptos vertidos en l por entonces )en especial lo re#erido a
la contraposicin entre -sicoan+lisis y -si%uiatra) seran abordados hoy por mi,
seguramente, de manera algo distinta. 8o obstante, salvo algunas peque!as correcciones,
pre#er publicarlo aqu respetando su estilo original dado que, en lo esencial, este trabajo
re#leja aCn mi modo de concebir la clnica en todo lo relativo al tema central en l
desarrollado.
:I<Molire/ El en"ermo ima!inario, :GEJ;<.
:;<5reud, 1./ -sicoan+lisis -si%uiatra, >on#erencia nK GE :GHGE<.
:A<5reud, 1./ El sentido de los sntomas, >on#erencia nK GJ :GHGE<.
:B<5reud, 1./ 8ra!mento de an+lisis de un caso de histeria, :GHLG<.
:E<0acan, M./ '1e un dios %ue en!a.a de uno %ue no en!a.a(, en El Seminario, 0ibro '''
:Las $sicosis<.
:J<1ilvestre, M./ '9l encuentro con lo real(, en =a.ana el $sicoan+lisis, (uenos $ires,
ditorial Manantial, GHHG.