DESARROLLO ACTIVIDAD SEMANA 3

1. ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y SUS FUNCIONES

2. DIFERENCIAS ENTRE REGIMEN CONTRIBUTIVO Y REGIMEN SUBSIDIADO

REGIMEN CONTRIBUTIBO REGIMEN SUBSIDIADO
Qu es? Es el conjunto de normas que orienta y
rige la afiliacin de la poblacin con capacidad de
pago al Sistema General de Seguridad Social en
Salud. Se encuentran afiliadas a este rgimen las
personas con capacidad de pago y sus respectivos
ncleos familiares. Se considera que las personas
tienen capacidad de pago si son: empleadores,
empleados, trabajadores independientes o
pensionados.
Qu es? Es el mecanismo mediante el cual la
poblacin ms pobre, sin capacidad de pago, tiene
acceso a los servicios de salud a travs de un
subsidio que ofrece el Estado.
Beneficiarios: Son beneficiarios de este rgimen:
*Si es casado o convive en unin libre, puede afiliar
a su cnyuge o compaero(a) permanente y
adicionalmente a sus hijos o los de su pareja
(incluyendo a los adoptivos), que sean menores de
18 aos. *Puede afiliar tambin a los hijos
(incluyendo a los adoptivos) menores de 25 aos,
que se encuentren sin empleo y dependen
Beneficiarios: Son beneficiarios de este rgimen:
A la poblacin sin empleo, contrato de trabajo o
ingresos econmicos, es decir considerada pobre y
vulnerable, quien no tiene capacidad de pago que le
permita cotizar al sistema (ingreso menor a dos
salarios mnimos legales vigentes) por lo tanto
quienes ingresan a l reciben subsidios totales o
parciales, los cuales se financian con dos recursos
Acta como ente de coordinacin, direccin y control y sus organismos
son: El Ministerio de la Salud y Proteccin Social, la Comisin de
Regulacin en Salud (CRES) y la Superintendencia Nacional de Salud que
vigila y controla a los actores del sistema.
ESTADO
Es el encargado de determinar las directrices en cuanto al aseguramiento
de la poblacion a traves de regimenes obligatorios de salud y pension y se
encarga de llevar a cabo las politicas publicas de salud, salud publica, y
promocion social en salud en sus fases de formula, ejecucion y evaluacion
FUNCION DEL MINISTERIO DE
SALUD Y LA PROTECCION SOCIAL
Definir y modificar el Plan Obligatorio de Salud (POS) que las entidades
promotoras de salud (EPS) deben garantizar en el pas, incluyendo los
medicamentos esenciales que hacen parte de los planes de beneficios.
Definir la unidad de pago por capitacin (prima que el sistema reconoce a
las EPS para financiar el POS)para los regmenes contributivo y
subsidiado en forma anual, incluyendo el valor por usuario de los
subsidios parciales. Definir los criterios de cobro para los pagos
establecidos con el fin de moderar el acceso a los servicios de salud.
Definir el rgimen aplicado por la EPS del rgimen contributivo para el
reconocimiento y pago de incapacidades por enfermedad general y
maternidad Y Establecer y actualizar anualmente un sistema unificado de
tarifas, incluyendo los honorarios de los profesionales de la salud.
FUNCION DE LA COMISION
REGULADORA DE SALUD
Formula, dirige y coordina la poltica de inspeccin, vigilancia y control del
sector salud y del sistema general de seguridad social en salud, adems
liquida y recaudar la tasa que corresponde sufragar a las entidades
sometidas a su vigilancia, autoriza la constitucin o habilitacin de EPS e
IPS, y supervisa el monopolio rentstico de juegos de suerte y azar y de
licores; as como a la oportuna, eficiente explotacin, administracin y
aplicacin del IVA cedido al sector salud entre otros.
FUNCION DE LA
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE
SALUD

Son las entidades privadas que aseguran a la poblacin, actan como
intermediarias y administradoras de los recursos que provee el estado en
forma de prima anual denominada Unidad de Pago por Capitacin -UPC-.
Son las entidades promotoras de salud (EPS) y las administradoras de
riesgos laborales(ARL).

ASEGURADORES
Su funcin es organizar y garantizar, la prestacin de los servicios de
salud que se encuentran en el POS (Plan Obligatorio de Salud) y son las
responsables de la gestin de riesgos derivados de la enfermedad general
o no ocupacional. Es posible vincularse a salud por medio de dos modelos
de aseguramiento, mediante el sistema del rgimen contributivo y el
de rgimen subsidiado, en el primero estn vinculados todos los
empleados y empleadores con capacidad de pago quienes hacen un aporte
mensual para salud y pensin y el rgimen subsidiado cobija a todas las
personas pobres y vulnerables en donde los servicios de salud estn
amparados con los recaudos de solidaridad de los dems entes
participantes en el sistema.
FUNCIONES DE LAS ENTIDADES
PROMOTORAS DE SALUD
Son las responsables de cubrir los eventos derivados de riesgos
ocupacionales o de trabajo y todo empleador tiene la obligacin de afiliar a
sus empleados a una ARL. El valor total del aporte le corresponde al
empleador. Con esa afiliacin se cubren todos los gastos de salud que
ocasionen los accidentes o enfermedades laborales, as como el pago de los
das de incapacidad. La atencin de los accidentes o enfermedades ser
realizada por la EPS a la que se encuentre afiliado quien cobrar los gastos
ocasionados a la ARL
FUNCION DE LAS ASEGURADORAS
DE RIESGOS LABORALES

Son las instituciones prestadoras de salud (IPS), los hospitales, clnicas,
laboratorios, etc, que prestan directamente el servicio a los usuarios y
aportan todos los recursos necesarios para la recuperacin de la salud y la
prevencin de la enfermedad, los profesionales independientes de salud
(mdicos, enfermeras/os, etc) y los transportadores especializados de
pacientes (ambulancias).

LOS PRESTADORES
econmicamente de los padres, o aquellos hijo que
tienen incapacidad permanente, en cuyo caso no
importa la edad que tengan.
* A falta de cnyuge, e hijos con derecho, la
cobertura familiar podr extenderse a los padres del
afiliado que no estn pensionados y que dependan
econmicamente de ste.
fundamentales: las trasferencias de la nacin a los
departamentos y municipios y el Fondo de
Solidaridad y Garanta, FOSYGA, Adems las
personas pertenecientes a la poblacin especial
como son, miembros de comunidades indgenas,
habitantes de la calle, reinsertados, desmovilizados,
nios del bienestar familiar (ICBF), desplazados,
entre otros.
PLAN OBLOGATORIO DE SALUD POS POS-S NIVEL1 Y 2 SUBSIDIOS TOTALES
El POS incluye servicios como:
Programas de prevencin de enfermedades.
Urgencias de cualquier orden, es decir, necesidades
que requieren atencin inmediata.
Consulta mdica general y especializada en
cualquiera de las reas de la medicina.
Consulta y tratamientos odontolgicos (excluyendo
ortodoncia, periodoncia y prtesis).
Exmenes de laboratorio y Rayos X.
Hospitalizacin y ciruga en todos los casos en que
se requiera.
Consulta mdica en psicologa, optometra y
terapias. Medicamentos esenciales en su
denominacin genrica. Atencin integral durante
la maternidad, el parto y al recin nacido.
Estos servicios de atencin que garantiza el POS,
cubren las necesidades de salud de los colombianos,
incluida la atencin de enfermedades graves como
problemas cardiacos, diabetes, problemas
neurolgicos, enfermedades mentales, SIDA y
cncer, sin preexistencias, es decir, sin importar que
las haya tenido o contrado antes de realizar su
afiliacin.
Ciertos tratamientos con fines estticos estn
excluidos del POS. Algunos son: Ciruga esttica con
fines de embellecimiento, tratamientos
nutricionales con fines estticos, tratamiento de
vrices con fines estticos, curas del sueo,
tratamiento o medicamentos experimentales.
*Acciones de promocin y educacin en salud y
prevencin de la enfermedad.
* Atencin a mujeres gestantes y a menores de un
ao.
* Atencin de enfermedades de alto costo como
cncer, sida, enfermedades cardiovasculares,
enfermedades del sistema nervioso central,
insuficiencia renal, gran quemado, reemplazo
articular de cadera y rodilla.
* Atencin inicial de urgencias.
SIN COPAGO PARA AMBOS
*Acciones de recuperacin de salud de forma
ambulatoria en el primer nivel y algunas de segundo
y tercer nivel.
*Atencin hospitalaria de segundo y tercer nivel de
atencin que incluye atencin especializada
*Todas las acciones de rehabilitacin
*Todos los dems servicios incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud Subsidiado POS-S definidos en
Acuerdo 306/2005/CNSSS.
ESTOS SERVICIOS SON SIN COPAGO PARA NIVEL 1
PERO PARA NIVEL 2 SE SOLICITARA EL 10% sin que el
pago exceda a medio salario mnimo mensual legal
vigente. El valor mximo por ao calendario ser de
1
POS-S NIVEL 3 SUBSIDIOS PARCIALES
NO TIENEN COPAGO
Enfermedades de alto costo
*ciruga de corazn
Cobertura de analgesia, anestesia y sedacin
Cobertura de los procedimientos cuando se usen
combinados, simultneos o en forma
complementaria.
El POS cubre lo referente a la Norma Tcnica para
la atencin en Planificacin familiar hombres y
mujeres.
Salud Mental
Atencin Domiciliaria
El POS incluye el transporte en ambulancia para el
traslado entre instituciones prestadoras de
servicios de salud dentro del territorio nacional de
los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las
limitaciones en la oferta de servicios de la
institucin en donde estn siendo atendidos, que
requieran de atencin en un servicio no disponible
en la institucin remisora.
*ciruga del sistema nervioso central
*reemplazo de cadera y rodilla
*tratamiento para insuficiencia renal
*tratamiento para grandes quemaduras en el
cuerpo
*manejo de pacientes con VIH-SIDA
*atencin integral del paciente con cncer
*hospitalizacin en la Unidad de Cuidados
Intensivos
Atencin integral a la mujer embarazada
*control prenatal por un mdico general y
enfermera
*atencin por especialista (gineco-obstetra)
*consulta y tratamiento
por odontologa
*hospitalizacin por problemas de embarazo
*atencin del parto o cesrea
*laboratorio clnico
*ecografa para la embarazada
*complicaciones despus del parto hasta 30 das
Atencin al menor de un ao
*Atencin integral al menor de un Ao
Suministro de medicamentos
*Suministro de medicamentos formulados por
mdicos generales de los centros y puestos de salud
en los Hospitales de la red pblica de primer nivel
de atencin puestos de salud en los Hospitales de la
red pblica de primer nivel
de atencin.
TIENEN COPAGO DEL 10%
Atencin por fracturas
*ortopedia y traumatologa
*consulta de urgencias
*valoracin por especialista (traumatlogo)
*hospitalizacin
*exmenes de laboratorio
*radiografas
*medicamentos
*materiales para la ciruga
*terapia fsica
Los servicios de salud no Incluidos en el esquema
de Subsidios Parciales, son brindados a travs de
los hospitales de la red pblica, para lo cual son
remitidos por la EPS-S y les corresponde una cuota
de recuperacin del 30% sin que el pago exceda 3
salarios mnimos mensuales legales vigentes por el
mismo evento al ao
Los servicios de salud no incluidos en el POS-S
deben ser brindados a travs de los hospitales de la
red pblica, para lo cual son remitidos por la EPS-S y
para estos servicios los usuarios les corresponde
una Cuota de Recuperacin de la siguiente manera:
NIVEL 1SISBEN 5% sin que el pago exceda a un
(1) salario mnimo mensual legal vigente por el
mismo evento al ao.
NIVEL 2 SISBEN 10% sin que el pago exceda a dos
(2) salarios mnimos mensuales legales vigentes por
el mismo evento al ao.
AFILIACION
Trmite de afiliacin para los empleados
En la empresa los trabajadores debern inscribirse a
la Entidad Promotora de Salud (EPS.) de su
preferencia e inscribir a cada uno de los integrantes
que componen su grupo familiar, diligenciando el
formulario que suministra la respectiva EPS,
adjuntando las pruebas de parentesco y
dependencia econmica respectivas; al tratarse de
personas vinculadas por contrato de trabajo o como
servidores pblicos, el empleador es el encargado
de llevar el formulario y realizar los trmites de
afiliacin directamente con la EPS.
AFILIACIN
Las entidades territoriales a travs de las
direcciones departamentales, municipales o
distritales de salud, convocarn a los potenciales
beneficiarios de los subsidios a participar del
proceso de libre eleccin, la poblacin se inscribe a
una EPSS que ha elegido y se otorga y legaliza el
subsidio entre el ente territorial y la entidad
promotora a travs de la contratacin, para luego
realizar la respectiva cartelizacin de la poblacin.

3. SOLUCION EJEMPLO

NOTA: LOS TRES PRIMEROS DIAS LOS PAGA EL EMPLEADOR CON EL 100% DEL SALARIO A PARTIR DEL 4
DIA LOS PAGA LA EPS

SOLUCION

PARA SABER EL VALOR DEL DIA HACEMOS LO SIGUIENTE
SALARIO QUE GANA PEDRO $ 800.000 Y DIVIDIRLO POR 30

800.000/30= 26.666

EL VALOR DEL DIA LO MULTIPLICO POR LOS 3 DIAS QUE EL EMPLEADOR PAGA

26.666X3= 79.998 ESTE ES EL VALOR QUE CANCELA EL EMPLEADOR

LOS 27 DIAS RESTANTES QUE SON LOS QUE PAGA LA EPS SE HACEN DE LA SIGUIENTE MANERA

27(26.666X66.67%)=480012

NOTA: EL 66.67% ES EL PORCENTAGE QUE PAGA LA EPS

LUEGO SUMAMOS EL VALOR QUE ME PAGA EL EMPLEADOR Y EL VALOR QUE PAGA LA EPS, LO QUE NOS
DARIA EL RESULTADO DEL VALOR PERCIBIDO POR LA INCAPACIDAD

480.006+79.998=560.004

QUIEN QUEDA A CARGO DE LA INCAPACIDAD ES LA EPS