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Sobredentaduras implantosoportadas. Ciruga y Prtesis
Por Agustn Campos Ortega. Mdico Estomatlogo
Introduccin.-
Las sobredentaduras implantosoportadas son una Prtesis Total que se
caracterizan fundamentalmente por la colocacin de los dientes en el lugar ms idneo
para cumplimentar con los requisitos estticos y funcionales de los pacientes que han
experimentado una atrofia o reabsorcin importante del proceso alveolar superior sobre
todo. Los implantes utilizados han sido los Zimmer TSV (Tapered Screw Vent y los SV
(Straight Screw Vent)
Material y mtodos.-
Realizado el diagnstico por la imagen de la cantidad y calidad sea mediante
TAC Simplant con una frula radiolgica con sulfato de bario que se le ha preparado
previamente al paciente (Fig.1) y planificada la colocacin de los implantes con el
programa Simplant de ciruga guiada por ordenador, procedemos a la premedicacin del
mismo y la colocacin inmediata de las fijaciones implantarias, por distintos mtodos
que sern abordados a lo largo de este trabajo. En primer lugar hay que examinar el
proceso alveolar del caso que presentamos, en el que se aprecia un hundimiento
evidente, y los rasgos faciales del paciente desdentado que en los casos superiores se
debe estudiar el soporte del labio e imaginar la futura colocacin de la prtesis
implantosoportada para que cumpla con los requisitos de la armona y esttica facial
(Fig. 1) descritas por las leyes de Pound, basadas en la pronunciacin de la S y de la F y
que se pueden realizar con una prueba de dientes montados con cera sobre una plancha
base. En este caso particular observamos un colapso o hundimiento del labio superior
debido a la severa atrofia sea del proceso alveolar superior.
Fig. 1

. 1


En la imagen de los cortes tomogrficos del programa Simplant (que ofrece cuatro
paneles, a saber, 9 cortes tomogrficos, imagen axial, Ortopantomografia e Imagen
tridimensional) podemos comprobar que los implantes estn planificados entre las dos
corticales y que casi no queda hueso periimplantario y presuponemos que podra haber
un estallido del hueso durante el acto quirrgico del labrado del lecho implantario,
como tambin lo demuestra el corte transversal de la imagen tridimensional (Fig. 2), por
lo que pensamos en realizar una


Fig.2
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corticotoma bilateral y mediocrestal para solucionar el problema y poder colocar los
implantes sin que reviente el hueso por la tabla cortical vestibular (Fig. 3)


Fig.3
Como se aprecia en la Fig. 3 comenzamos la ciruga con una incisin mediocrestal con
dos descargas en las zonas posteriores. Se separan dos colgajos mucoperisticos y se
coloca la frula Simplant osteosoportada (confeccionada por Materialise, Blgica) que
acopla perfectamente sobre el hueso y con los drills de 2 mm de dimetro se entra a
travs de los cilindros de la frula labrando un lecho de esta dimensin. La profundidad
alcanzada con esta fresa depende de la longitud planificada del implante, teniendo en
cuenta la altura de la enca (proporcionada por Materialise con el nombre de Implant
prolongation) y de la altura de los cilindros (5 mm). A continuacin se utilizan los
discos de corticotoma de Padrs haciendo dos cortes mesial y distal al lecho creado. Se
termina la corticotoma con una fresa de odontoseccin 254 que realiza un corte
mediocrestal (Fig. 4)


Fig. 4
El paso siguiente es utilizar los expansores atraumticos de Microdent que levantan la
cortical sea, sin romperla, como si fuera una suela de zapato. (Fig.5, mostramos este
caso, distinto al que estamos decribiendo, por no disponer de las imgenes
correspondientes. Vase como flexiona la cortical vestibular)

Fig.5
Finalmente procedemos a colocar el implante SV (recto) de Zimmer de 33 mm de
dimetro que es el ms pequeo que existe. Recubrimos los intersticios que dejan las
corticotomas, con matriz sea desmineralizada DBM (Dynagraft de Zimmer) y PRGF
(Plasma rico en factores de crecimiento) en el fondo del vestbulo. Terminamos con
10
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sutura de puntos simples Fig. 6.
Fig. 6


Llegado el final del periodo de osteointegracin de seis meses, por tratarse de un hueso
maxilar esponjoso de pocas unidades Hounsfield (calidad correspondiente a una mujer
postmenopusica con cierto grado de osteoporosis) hacemos una Ortopantomografia
para ver que no existen radiolucideces periimplantarias y descubrimos los implantes en
una segunda ciruga, menos agresiva que la primera y les colocamos los capuchones de
cicatrizacin THC 3/5 (el primer nmero es la altura y el segundo el perfil de
emergencia) que percutimos con el mango de un espejo para or el sonido timpnico
(buena osteointegracin) o mate (osteointegracin deficitaria o fibrointegracin) (Fig. 7)


Fig. 7
A continuacin vamos a realizar la prtesis implantosoportada con una sobredentadura
para que cumpla funcionalmente con la correcta masticacin y procure un soporte
esttico del labio, que si hubiramos empleado prtesis cementada no se habra
conseguido. Comenzamos con la impresin preliminar de alginato con los copings de
transferencia (HLT) de cubeta cerrada a los que colocamos las rplicas de los implantes
(IA3) insertndolos despus (todo junto) en las huellas que se han obtenido en la
impresin de alginato. Vaciada la impresin obtenemos un modelo con las rplicas de
los implantes en las que ponemos los copings de cubeta abierta (DHT, copings de
tornillo interno) y confeccionamos la cubeta individual abierta con perforaciones con la
que tomamos impresin definitiva de polisulfuro (Fig. 8). A esta cubeta le colocamos
unos tapones de cera Utility para que no se vierta el polisulfuro batido. Una vez tomada
la impresin se quita la cera con un instrumento plstico, se desenroscan los tornillos y
se retira la impresin de boca. La fotografa que est invertida es una imagen en espejo.




Fig. 8

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correspondiente que nosotros vertemos en un cuadro sinptico para utilizarlo en el
momento de la ciruga (Fig. 2)

Fig.2


Comenzamos por la colocacin de la frula Simplant mucosoportada en boca marcando
con un rotulador a travs de los cilindros el punto exacto donde tenemos que hacer la
ciruga mnimamente invasiva (Fig. 3)

Fig. 3
A continuacin utilizamos las trefinas de 5 mm de dimetro para crear una entrada
cilndrica que retiramos con unas pinzas (tejido epitelial y corion) y emplear la
secuencia de fresas quirrgicas correspondiente (Fig. 4)



Fig. 4

Las fresas empleadas son las Twist Trispade de Zimmer con dimetros de 2,3- 2,8 para
colocar los implantes de 3,3 de dimetro. Una vez iniciado el lecho quirrgico a travs
de los cilindros se continua ya sin la frula, siguiendo en el fresado la direccin que
marca el canal recin preparado, para alcanzar la profundidad que ha sido planificada y
se colocan los implantes teniendo en cuenta la longitud de los mismos y la altura de la
enca, proporcionada por Materialise, marcando en el transportador de color verde con
un rotulador la longitud del implante ms la altura de la enca para que as al colocar el
implante con el mango recto de Zimmer bajo refrigeracin tengamos la seguridad de
que el mismo ha entrado en toda su longitud, quedndose la marca del rotulador a ras
con la enca (Fig. 5)

14
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Fig. 5
Ya insertados los cinco implantes se procede a colocar los capuchones de cicatrizacin
THC 3/3 o THC5/3. El primer nmero es la altura del capuchn que puede ser 3 5 y
depender de la profundidad que tenga el infundbulo gingival. El segundo nmero es el
perfil de emergencia que en este caso ser el ms pequeo porque se trata de la zona
anterior (Fig. 6)



Fig. 6
La intervencin se ha realizado en la premaxila o zona D3 de la clasificacin de
Brnemark y Lekholm, por lo que esperamos un periodo de seis meses, para que se
establezca la osteointegracin o cicatrizacin primaria.
Una vez cicatrizado el epitelio gingival se procede a la toma de la impresin preliminar
con los copings de cubeta cerrada (HLT de Zimmer) los cuales se tapan en la entrada
del tornillo con cavit para que el material de impresin no se meta en el interior de los
mismos (Fig. 7). La impresin se toma con una cubeta Standard individualizada. A los
copings se les coloca su rplica correspondiente y se insertan en las huellas que han
dejado en la impresin de alginato (Fig. 7)


Fig. 7
En la cubeta de alginato con las rplicas se coloca un poco de Vestogum o Gingifast
para que forme la enca artificial y ahora se ponen los copings de tornillo interno para
cubeta abierta solo que en este caso la abertura de la cubeta se realiza con otra
modalidad, es decir se da una abertura total. Vamos a continuacin a boca y colocamos
los copings DHT con su tornillo interno que emergern por la abertura de la cubeta que
tapamos con un esparadrapo para que no se vierta el material de impresin. La
impresin definitiva(impresin mixta) se toma con temp bond en la parte anterior y
polisulfuro Light en la posterior. El paso siguiente es colocar las rplicas atornillndolas
con los tornillos que se manejan por fuera de la cubeta, volver a colocar enca artificial
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y vaciar con escayola Fuji Rock. En el modelo resultante se colocan los pilares
transepiteliales TAC y se atornillan los cilindros de oro ACTGC con los tornillos
pequeos SCTS, construyendo una plancha base unida a las chimeneas calcinables y
con rodetes de cera para tomar la R.C. y la D.V. Ahora se toma un arco facial y junto al
antagonista se montan los modelos en el articulador, se confecciona una plancha base
sobre los pilares transepiteliales y se lleva a cabo la prueba de dientes estudiando todos
los factores que se han comentado ms arriba. Cuando todo est como deseamos se
cuela en oro la infraestructura, se atornillan los pilares TAC en los implantes y se
prueba la infraestructura para examinar su perfecto asentamiento y que los tornillos
SCTS pequeos entran sin tensin alguna (Fig. 8).


Fig.8




Se construye un refuerzo de cromo cobalto y se termina la sobredentadura con un
caballito de Hader central y puesto por la parte palatina porque no haba espacio
suficiente en la Dimensin Vertical y dos cazoletas CAH (metlica)-CAN (nylon) que
calzan sobre las bolas calcinables de Zimmer (Fig. 9)

Fig. 9
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Finalmente y para abordar el tema de la oclusin vamos a presentar otro caso de
Prtesis Implantosoportada con el ajuste oclusal que realizamos sistemticamente en
todos los casos. Realizamos una ciruga abierta y colocamos los implantes de Zimmer
TSV (cnicos) en las zonas D1 y D3. Suturamos, esperamos la osteointegracin que es
de tres meses para la zona inferior anterior y de seis meses para la zona superior anterior
y para no ser tediosos en la exposicin, presentamos las prtesis implantosoportadas
finales en las cuales vamos a tomar todos los registros para la correccin y ajuste de la
oclusin por tallado selectivo. Hemos realizado una sobredentadura superior tipo
overlay (sin paladar) con el sistema de retencin que hemos estudiado en los casos
anteriores y la prtesis inferior es una Prtesis Hbrida o Dentadura de Toronto como la
llama su introductor Per Ingvar Brnemark (Fig.1)

Fig. 1



En primer lugar hacemos una axiografa para averiguar la angulacin de la trayectoria o
pendiente condlea y los ngulos de Bennett para programar el articulador ARL-
Dentatus debidamente. Acto seguido tomamos un registro de Relacin Cntrica por el
mtodo del registro dinmico de Guichet, ayudndonos con un programador anterior de
Lucia y montamos en articulador (Fig. 10).
Fig.
10



A continuacin realizamos el tallado selectivo para conseguir el ajuste oclusal
idneo y para ello seguimos la pauta preconizada por el Dr. Arne G. Lauritzen que ha
sido mi mentor y maestro durante todos los aos de mi carrera profesional.
Comenzamos por eliminar el decalage o desplazamiento posteroanterior de la arcada
mandibular tallando las vertientes mesiales de las cspides cntricas superiores y las
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vertientes distales de las cspides cntricas inferiores. Una vez conseguido que la
Oclusin cntrica coincida con la Relacin Cntrica pasamos al ajuste de las excntricas
tallando las vertientes internas de las cspides BULL (Bucales Superiores y Linguales
Inferiores) para obtener una oclusin guiada por los caninos con un lado de trabajo de
mm de desoclusin y un lado de balanceo de 15 mm de desoclusin segn Sumiya
Hobo. Por lo que respecta al movimiento del grupo anterior en protrusin buscamos un
contacto de 4 dientes inferiores con seis dientes superiores y los sectores posteriores en
desoclusin de 1 mm. Este tipo de oclusin consideramos que es la ptima para los
casos completos de Prtesis implantosoportada. Despus embadurnamos las arcadas con
pasta abrasiva Kraft de vlvulas de coche, para suavizar al mximo las excursiones
excntricas, esmerilando todas las superficies oclusales al frotar con las manos los
miembros superior e inferior del articulador en todos los movimientos. Con todos estos
procedimientos damos por terminado el trabajo de Rehabilitacin Oclusal
Implantosoportada (Fig. 11)
Fig. 11



Discusin.-
En primer lugar quisiera hacer unos comentarios sobre el equipo formado por
cirujano y prostodoncista, que se est practicando en muchos pases, entre ellos Estados
Unidos y que por nuestra parte somos de la opinin totalmente contraria. Nosotros
tenemos otra idiosincrasia y somos partidarios de que sea el mismo profesional quien
realiza todo el trabajo, porque el paciente est ms tranquilo y adems tiene toda la
confianza depositada en un solo especialista y es por esa razn que acude a l para que
le solucionen todos los problemas, aunque sean de distinta ndole.
En segundo trmino hay que considerar el tipo o marca de los implantes
utilizados. En este momento y de acuerdo a la informacin que tenemos de los agentes
comerciales que se dedican a este tema, existen en el mercado implantolgico alrededor
de 400 clases de implantes y cada uno de ellos tiene una caracterstica especial que lo
nico que hace es complicar mucho ms el problema, que ya de por si es bastante arduo.
Todos hemos pasado por ese trance y al final llegamos a la conclusin que lo ms
predecible es estudiar a fondo un tipo de implante, que tenga renombre y manejarlo con
todo el armamentarium de instrumental que precisa, para conferirnos una seguridad de
O.C. en R.C. Lateral derecha Lateral izquierda Protrusiva
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maniobra y sobretodo no marear al personal auxiliar, que nos ayuda tanto en la ciruga
como en la prtesis, con tantos aditamentos que existen. En primer lugar tenemos que
trabajar con un material implantario que sea biocompatible y cuya superficie de
osteointegracin es de MTX (microtexturizado y que es titanio grado IV chorreado con
titanio que le confiere unas rugosidades que aumentan la superficie de osteointegracin
en un 44%). Lo verdaderamente importante es realizar el labrado del lecho implantario
con fresas quirrgicas y revoluciones adecuadas que no sobrecalienten el hueso
trabecular, para que no fracase el implante producindose una osteitis con una
fibrointegracin (fracaso del implante), en lugar de la osteointegracin deseada. Otro
punto digno de consideracin es el empleo del ordenador, con distintos programas que
existen, para que nos dirija la ciruga dndonos tanto la situacin como la direccin del
lecho del implante, mediante las frulas quirrgicas que vienen provistas de unos
cilindros de 5 mm de altura que impiden que cometamos una equivocacin en la
colocacin de las fijaciones. Casi todos estos programas a que estamos aludiendo tienen
4 paneles, a saber, una imagen axial en la que se pueden buscar las estructuras seas con
cortes transversales; 9 cortes sagitales en los que se pueden ubicar los implantes con los
iconos correspondientes, viendo la longitud y el dimetro ms apropiado para el caso
que estamos planificando; una ortopantomografia en la que se pueden realizar cortes
frontales o verla en su totalidad y una imagen tridimensional en la que se ven los
implantes planificados dentro del hueso y otra imagen sin el hueso que se puede quitar
con un icono y su relacin con las estructuras circundantes (nervio dentario inferior,
seno maxilar, apfisis pterigoides, fosas nasales, etc). En los pacientes tributarios de
implantes lo que hay que buscar es cantidad y calidad de hueso. Por lo que hace
referencia a la cantidad de hueso, si es mnima, este problema se puede resolver
mediante los injertos corticoesponjosos de mentn fundamentalmente y sobretodo es
muy importante que no existan contraindicaciones sistmicas (Diabetes mellitus
insulinodependiente, tabaquismo, enfermedades metablicas seas, discrasias
sanguneas, coagulopatas, etc) que no nos permiten colocarlos y tener siempre un
consentimiento informado para que no surjan problemas de tipo legal.
Al insertar implantes en los maxilares una particularidad digna de tener en cuenta es
pensar en que tipo de hueso estamos trabajando. Brnemark, Lekholm y col.
clasificaron el hueso en cuatro zonas D1, D2, D3 y D4, las dos primeras son
mandibulares anterior y posterior respectivamente y las segundas son maxilares,
anterior y posterior. De una forma pragmtica en la parte inferior debemos labrar el
dimetro del lecho implantario exacto al dimetro del implante a utilizar y adems con
aterrajamiento de sus paredes para colocar la fijacin con el portaimplantes o con la
carraca y refrigeracin. En la parte superior contrariamente, el dimetro de la entrada
del lecho debe ser ms pequeo que el dimetro del implante (por ejemplo, utilizar la
ltima fresa de 38 de para un implante cnico de 47 de ) para que entre con torque
y se consiga una estabilidad primaria que es uno de los requisitos fundamentales para el
establecimiento de la osteointegracin.
Conclusiones.-
El advenimiento de los implantes gracias a las investigaciones de Per Ingvar
Brnemark, Lekholm, Wortington, Andersen y dems miembros del equipo, ha
supuesto junto a la adhesin a esmalte y dentina un hito en la Odontologa
Reconstructiva que ha cambiado radicalmente el estilo de vida de todos los pacientes
portadores, porque elimina totalmente la aparatologa removible que siempre representa
una incomodidad tanto para la fontica como para la funcionalidad, ya que el
19
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12
rendimiento que se obtiene con los implantes es prcticamente igual a que si se tratara
de dientes naturales en perfecto estado funcional y estticamente considerados.
Disponemos de varios tipos de prtesis implantosoportada a saber, Corona unitaria,
Prtesis Hbrida, Sobredentaduras, Atornillado directo, Atornillado indirecto y
Cementado total y cada paciente, segn el caso clnico, es tributario de un tipo de
tratamiento.
Bibliografa.-
1. Tapered Screw Vent. Discusin de complicaciones potenciales en cada
fase de tratamiento. Bashutski JD, Wang HL. Implant dentistry 2007;
16(4): 340-348
2. Tapered Screw Vent. Planificacin del tratamiento con imgenes de TC
y software digital. Ganz SD. Atlas oral maxilofacial surgery clinics of
North America 14(1): 75-97
3. Tapered Screw Vent. Planificacin de tratamiento con imgenes de TC,
software digital y modelos stereolitogrficos. Ganz SD.Practical
procedures and aesthetic dentistry 2003, 15 (10): 763-771
4. Tapered Screw Vent. Ridge splitting technique with simultaneous
implant placement. Koo S, Dibart S, Weber HP. Compendium of
continuing education in Dentistry 2008; 29(2): 106-110
5. Tapered Screw Vent. Achieving osseointegration in soft bone: the
search for improved results. Niznick GA. Oral Health 2000; 90(8): 27-
32
6. Tapered Screw Vent. Ridge expansion with osteotomes and subsequent
peri-implant bone density outcomes. Santagata M, Guariniello L,
Dandrea A, Tartaro GP. Journal of oral implantology 2008; 34(4): 219-
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7. Shillimburg H, Hobo S, Whitsett L.- Fundamentos de prostodoncia
fija. La prensa mexicana S.A. 1983
8. Campos Ortega A. Rehabilitacin oral y oclusal. Vol 1 y Vol 2.
Editorial Harcourt ao 2000
9. Slavicek R. Marck H. Der axiograph. Rev. Inf. Orthoped.
Kieferorthop 1982
10. Guichet NF. The Denar system and its application in every day
dentistry. Anaheim. The Denar corporation. 1970
11. Arne G. Lauritzen . Atlas de anlisis oclusal. Martinez Murgua 1977
12. Guichet NF. Occlusion. The Denar Corporation 1970
12
rendimiento que se obtiene con los implantes es prcticamente igual a que si se tratara
de dientes naturales en perfecto estado funcional y estticamente considerados.
Disponemos de varios tipos de prtesis implantosoportada a saber, Corona unitaria,
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11. Arne G. Lauritzen . Atlas de anlisis oclusal. Martinez Murgua 1977
12. Guichet NF. Occlusion. The Denar Corporation 1970
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