Semiologa de miembros superiores.

Yunetzy Bravo.
Militzabel Maita.

Se sabe, que en todas las fracturas hay dolor, aumento de volumen, deformidad y
crepitacin. Una articulacin se examina con los rangos articulares, si es codo por ejemplo, s que
ste tiene flexin y extensin y debo medirlos y saber los valores normales. Si quiero estudiar un
musculo debo saber su posicin, por ejemplo si quiero estudiar el msculo flexor del codo debo
pensar que aqu tenemos dos msculos principales, el msculo braquial y el msculo bceps.
Si se tiene un paciente con dolor en el codo y se le hace flexin pasiva, es decir, que yo le
hago el movimiento al paciente, se descarta con este movimiento pasivo que por lo menos la
articulacin est normal, porque tiene sus rangos normales y no causa dolor.
Si se quiere saber si la lesin es de causa muscular, comenzamos con los movimientos
activos, dicindole al paciente que flexione el codo, se est estudiando la accin de dos msculos,
el principal flexor del codo es braquial y le doy mayor actividad al msculo si le pongo resistencia o
peso y le digo a mi paciente dobla el codo y no dejes que te lo estire se observa una mayor
actividad de estos msculos, por lo tanto si siente algn dolor de estas estructuras sea en sus
inserciones distales, proximales o en su trayecto o vientre muscular vamos a decir que ese
msculo est lesionado. Se debe recordar que cada msculo tiene inserciones proximales y
distales.

Hombro.
La principal articulacin es la glenohumeral y su importancia radica en que la ceflica
humeral es bastante grande para un receptculo glenoideo pequeo, por lo que no encaja y se
puede luxar, a diferencia de la cadera donde la ceflica femoral entra en el acetbulo y la relacin
continente contenido es bastante amplio. Para no luxarse la articulacin glenohumeral, el
organismo ide un rodete glenoideo que es fibrocartilaginoso que prolonga un poco esta
articulacin.
El resto de estructuras estabilizantes del hombro son los ligamentos, tendones y msculos;
por eso vemos en pacientes que dejan de hacer movimientos del hombro y comienzan a tener
atrofias musculares, el hombro empieza a salirse, se subluxa.
Para evaluar al hombro tenemos que considerar 5 articulaciones que no lo son tal pero las
consideraremos, incluyendo clavcula:
Articulacin glenohumeral que es la mas importante
Articulacin externoclavicular
Articulacin acromioclavicular.
Articulacin subdeltoidea
Articulacin escapulotoracica
Las dos ltimas son articulaciones hipotticas que no lo son, pero se estudian como si lo
fuesen por la amplitud de movimientos que se explorarn ms adelante.
El estudio de toda articulacin debe ser simtrico para llegar a un diagnostico. Todo
examen fsico comienza con inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin cuando se usan y
movilizacin.
Inspeccin: Si llega un paciente con patologa del hombro con dolor, la mano contralateral
ayuda al sostn del brazo afectado o pierde los movimientos de asociacin del balanceo al
caminar.
Palpacin: Se palpa la clavcula como estructura sea, la articulacin acromioclavicular
tiene una pequea prominencia que a veces es asiento de patologas dolorosas por
artralgia, artritis o artrosis. La digitopresin en esas zonas puede ser dolorosa, pero
muchas veces no se piensa en una degeneracin articular en personas jvenes, se pensara
en personas viejitas. La prominencia que tiene hacia arriba, debe estar asociada con una
prominencia hacia abajo, hacia el interior, debemos saber que estructuras pasan por all,
generalmente hay un msculo en la parte posterior a nivel de la escapula, la espina de la
escapula que finaliza en el acromion, ste es el msculo supraespinoso que es asiento
frecuente de patologas de irritacin e inflamacin del msculo por aumento degenerativo
de la articulacin acromioclavicular, llamado Signo de Impactacin del supraespinoso y
debemos saber la funcin de este msculo si es doloroso, es un abductor del brazo; el
principal abductor del brazo es el Deltoides.

En el sndrome de compactacin del supraespinoso para evaluar cun doloroso es, se le pide
al paciente:
Abduccin.
Aduccin.
Discreta flexin.
Rotacin externa.
Rotacin interna.
Rotacin interna mxima (se le pide a la mujer abrocharse el sostn)
Elevacin.

Generalmente se evala los dos hombros, no slo el que refiere dolor ya que no se sabe si hay
un tipo de patologa en el que no pueda elevar los dos hombros.




Imagen 1: Rotacin externa del hombro, imagen 2: rotacin interna del hombro contra
resistencia, imagen 3: rotacin interna mxima del hombro, imagen 4: abduccin del hombro.
Para evaluar la articulacin acromiclavicular:
Se palpa el acromion.
Se palpan las espinas.
Se palpan los ngulos escapulares.
Se pueden palpar incluso el troquter y el troqun (tubrculo mayor o tubrculo menor) a
nivel del hmero. Cmo se palpa? Se manda al paciente a flexionar el codo en 90 y a
hacer pronosupinacin de manera simultnea, se va a palpar en la regin anterior del
hombro, por delante del acromion, aproximadamente a 2cm de ste. Es importante palpar
esta zona, ya que sirve de insercin a estructuras blandas como el manguito rotador,
conformado por rotadores internos (Subescapular) y rotadores externos (supraespinoso,
infraespinoso y redondo menor) Por lo tanto, la digitopresin en esta zona cuando
tenemos, por ejemplo una tendinitis del manguito rotador principalmente del rotador
interno. Cmo la vamos a examinar?
1. Se hacen movimientos pasivos del hombro, estoy activando el msculo? No, pero
con los movimientos pasivos en un msculo que es rotador interno, cuando se
hace rotacin externa mxima, se est elongado el rotador interno, en ese
momento, el paciente puede sentir dolor, entonces sera: movimientos pasivos
dolorosos al hacer rotacin externa mxima del hombro.
2. Movimientos activos donde involucre la rotacin interna, que se abroche el
sostn, que se saque la cartera.
3. Movimientos contra resistencia o resistidos, le digo por ejemplo, tcate tu barriga,
tcame mi barriga, le coloco resistencia cuando vaya a tocar y eso va a
desencadenar dolor en el hombro, en la insercin al nivel del troqun.
4. Digitopresin dolorosa a nivel del troqun.
En caso de los rotadores externos, caso clnico: Paciente masculino de 60 aos de edad
que presenta dolor en hombro derecho por lesin del manguito rotador a expensa de los
rotadores externos, 4 signos clnicos al examen fsico:
1. Dolor a la digitopresin de troquter, troqun, zona pertrocantereana.
2. Movimiento activo de rotacin externa doloroso.
3. Movimiento pasivo de rotacin interna mxima doloroso.
4. Movimiento resisistido de rotacin externa doloroso.
Como estos msculos estn muy ligados al supraespinoso, y cuando hay una tendinitis del
supraespinoso, la abduccin, es dolorosa, ms no la aduccin.
En el examen fsico del hombro, tambin deberamos explorar la bursa subdeltoidea y la bursa
subacromial, que estn ubicadas inmediatamente despus del acromion en la parte media
(subdeltoidea) y es asiento de inflamaciones, las bursitis, esta bursitis del hombro se puede
descartar clnicamente si se examina haciendo:
1. A la digitopresin en la bursa produce dolor.
2. Retropulsin del brazo.
3. Extensin al brazo.
Al hacerlos, la bursa se desplaza y se hace anterior, se vuelve a tocar en el mismo punto y no
habr dolor, ya que la bursa se desplaz.
Toda patologa de hombro debe acompaarse de evaluacin de la columna cervical y de las
escapulas, ya que hay patologas como la presencia del hueso omovertebral que es un hueso que
va desde la escapula a la columna que hace que la escapula no descienda, se llama sndrome de la
escapula alada, la abduccin involucra la articulacin escapulotorcica, aproximadamente de los
60 ella empieza a moverse, pero a partir de los 90 es cuando ms movimiento tiene. La columna
se debe palpar en todo su trayecto.
Existen patologas como las luxaciones esternoclaviculares que pueden ser anteriores o
posteriores, las posteriores son las menos frecuentes ya que hace que la clavcula penetre a la
cavidad torcica; en las anteriores, ellas protruyen y se produce el signo de la tecla porque uno la
hunde y se reduce y cuando la sueltas, protruye, es frecuente en patologas de alto impacto. En la
subluxacin acromioclavicular se debe evaluar los ligamentos acromioclaviculares,
coracoclaviculares, los coracoclaviculares son el conoide y el trapezoide, que van desde la apfisis
coracoides por debajo de la articulacin acromioclavicular pero medial a ella, es asiento de estos
dos ligamentos pero es asiento tambin del msculo coracobraquial que es un msculo flexor del
brazo. Si hay un paciente con tendinitis del coracobraquial, se debe encontrar:
1. Movimientos activos de flexin dolorosos.
2. Movimientos contra resistencia para la flexin dolorosos.
3. Movimiento de extensin pasiva mxima del brazo dolorosa.
4. Dolor a la digitopresin de la apfisis coracoides.
Para que exista una luxacin de la articulacin acromioclavicular, deben estar rotos todos
los ligamentos y vamos a ver el signo de la tecla, porque la clavcula sale del acromion a
nivel del extremo distal de ella.
Hay que saberse TODAS las funciones de los msculos:
Principal abductor del hombro: Deltoides.
Principal flexor: Coracobraquial junto a parte del deltoides.
Principal extensor: Dorsal ancho junto a la porcin posterior del deltoides.
Principal aductor: Pectoral mayor y dorsal ancho.
REPASAR EL PLEXO BRAQUIAL, puede preguntar lesiones que comprometan la inervacin.
La porcin larga del bceps transcurre entre los dos tubrculos del hmero en el surco
bicipital para insertarse en la porcin superior de la glenoides, hay pacientes que tienen ruptura
de la porcin larga del bceps, cuando son rupturas espontneas, rpidas y violentas, el paciente
va a presentar un aumento de volumen. En pacientes jvenes, debe fijarse la porcin larga del
bceps no a nivel de la glenoides, pero s a nivel del surco bicipital.