Abdomen Agudo

Se entiende por abdomen agudo a todo proceso patolgico intraabdominal, de reciente inicio, que
cursa con dolor, repercusin sistmica y requiere de un rpido diagnstico y tratamiento.
Generalidades
La interpretacin de los signos y sntomas de origen abdominal es difcil. Requiere de
conocimientos slidos y de experiencia. Todo dolor abdominal amerita una buena historia clnica y
una adecuada exploracin. La evolucin del dolor es un dato importante y por ello deben evitarse
los analgsicos y antibiticos antes de establecer la conducta a seguir.

El abdomen agudo no siempre es quirrgico; sin embargo, deben evitarse los procedimientos
diagnsticos prolongados que pueden retrasar la solucin quirrgica. Hay procesos
extraabdominales que pueden simular un abdomen agudo.
CUADRO 1. Clasificacin de Bockus de las patologas que pueden causar abdomen agudo
GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren ciruga inmediata
1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforacin)
2) Obstruccin intestinal con estrangulacin
3) Perforacin de vscera hueca: lcera pptica perforada, perforacin diverticular de colon,
perforacin de leon terminal, perforacin de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno
4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabtico)
5) Aneurisma disecante de aorta abdominal
6) Trombosis mesentrica
7) Ginecolgicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectpico roto
8) Torsin testicular
9) Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrgica)
GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren ciruga
1) Enfermedad acidopptica no complicada
2) Padecimientos hepticos: hepatitis aguda, absceso heptico
3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, iletis terminal, intoxicacin alimentaria)
4) Infeccin de vas urinarias, clico nefroureteral
5) Padecimientos ginecolgicos: enfermedad plvica inflamatoria aguda, dolor por ovulacin o
dolor intermenstrual
6) Peritonitis primaria espontnea (en cirrticos)
7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes
8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterrnea, epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo,
vasculitis
GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo
1) Infarto agudo del miocardio
2) Pericarditis aguda
3) Congestin pasiva del hgado
4) Neumona
5) Cetoacidosis diabtica
6) Insuficiencia suprarrenal aguda
7) Hematolgicas: anemia de clulas falciformes, prfura de Henoch-Schnlein


Frecuencia
El sndrome abdominal agudo ocurre en todas las edades de la
vida, durante el embarazo y asociado a mltiples
padecimientos. Es difcil precisar la frecuencia de un sndrome
de mltiples factores etiolgicos y con variaciones que
dependen del sexo, edad, etc.

La mortalidad de los padecimientos digestivos se debe en gran
parte a la sepsis de origen peritoneal, a consecuencia de
cuadros abdominales con perforacin de vscera hueca y generalmente por retraso en el
diagnstico y por lo tanto en el tratamiento oportuno.
Clasificacin
Una de las clasificaciones ms aceptadas, es la de Bockus (cuadro 1), en la cual existen tres grupos:

a) padecimientos intraabdominales que requieren ciruga inmediata

b) padecimientos abdominales que no requieren ciruga

c) padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo.
Etiologa
Como ya se ha mencionado, existen una gran variedad de patologas tanto intraabdominales como
extraabdominales, que pueden causar o simular un cuadro de abdomen agudo.

Los dolores de origen intraabdominal se originan en el peritoneo, las vsceras huecas intestinales,
Aunque el estado de abdomen
agudo no siempre requiere
intervencin quirrgica, debe
evitarse el empleo de
demasiado tiempo para
procedimientos diagnsticos
que pudieran, en su caso,
retrasar la solucin quirrgica.
las vsceras slidas, el mesenterio o los rganos plvicos. Pueden deberse a inflamacin,
obstruccin o distensin aguda y trastornos vasculares generalmente de tipo isqumico.

Las causas extraabdominales suelen ser de origen coronario, inflamacin de nervios perifricos e
irritacin pleural.
Anatoma Patolgica
El peritoneo es una membrana serosa formada por una capa superficial de clulas mesoteliales y
una ms profunda de tejido conectivo laxo.

La porcin que rodea a los rganos intraabdominales se denomina peritoneo visceral. La parte que
reviste las paredes del abdomen, la superficie inferior del diafragma y el suelo abdominal reciben
el nombre de peritoneo parietal. Exceptuando la parte terminal de las trompas de Falopio, el
peritoneo es un saco completamente cerrado.

En vista de la diversidad de condiciones que desencadenan el abdomen agudo, no es posible
hablar de anatoma patolgica en general, porque esta es especfica al proceso patolgico. La
anatoma patolgica vara des de la inflamacin del rgano afectado (apendicitis, salpingitis,
diverticulitis, colecistitis), hasta la presencia de alteraciones complejas como en la pancreatitis
aguda o bien la necrosis de la pared intestinal secundaria a la enfermedad vascular oclusiva del
mesenterio.

Las alteraciones anatmicas de las perforaciones de vscera hueca varan con el sitio de la lesin.
Patogenia
La patogenia del abdomen agudo se relaciona con la del dolor abdominal, ya que el diagnstico de
este depende en gran parte de identificar la causa del dolor.

Existen tres tipos de dolor en relacin con el abdomen agudo:
1. Dolor visceral, producido por distensin, espasmo, isquemia e irritacin qumica. Es
profundo, difuso, mal localizado y de umbral alto. En procesos severos se acompaa de
hiperestesia, hiperalgesia, hiperbaralgesia y rigidez muscular involuntaria; estos signos
sugieren irritacin peritoneal.
2. Dolor somtico, es ms agudo y se origina en el peritoneo parietal, raz del mesenterio y
diafragma.
3. Dolor referido, est en relacin con el sitio del proceso original, la invasin de otras zonas
por diversas secreciones.

La invasin bacteriana produce dos tipos de respuesta: una local de defensa propiamente
antibacteriana y otra sistmica con manifestaciones hemodinmicas, metablicas y
neuroendcrinas. En la figura 1 se ilustra la respuesta peritoneal: el dao celular estimula a las
clulas gigantes con liberacin de sustancias vaso activas y aumento de la permeabilidad vascular;
esto ocasiona entrada de fibringeno a la cavidad, que bajo la accin de la tromboplastina liberada
del tejido lesionado, activa la trombina y favorece la polimerizacin de la fibrina que se deposita
dentro del abdomen.
Figura 1. Respuesta peritoneal: lesin celular e infeccin



En pocas horas aparece la infiltracin por fagocitos, que engloban
las bacterias; pero tambin los polmeros de fibrina. Los neutrfilos
no van a retornar a la circulacin sistmica y al morir liberan
enzimas como la elastasa y la colagenasa. Normalmente la alfa 1
anti-tripsina neutraliza las enzimas liberadas por los neutrofilos. Sin
embargo, este mecanismo no es suficiente en la cavidad peritoneal
y la elastasa y la colagenasa aumentan el dao celular. Lo anterior
explica bien la rapidez y la extensin de las alteraciones
peritoneales en la presencia de contaminacin.

La respuesta hemodinmica es similar a la del enfermo sptico con
mximo aumento del transporte de oxgeno en funcin de sus propias reservas o mediante apoyo
artificial.

La respuesta metablica es esencial para la supervivencia definitiva; en el inicio depende de sus
El abordaje integral del
dolor (clnico y con
estudios auxiliares) es
esencial para identificar
la causa ya que el
diagnstico etiolgico del
abdomen agudo es
tambin esencial para
decidir el camino
teraputico.
reservas calricas. El apoyo metablico debe administrarse lo antes posible.

La respuesta neuroendcrina: en la actualidad sabemos que una serie de mediadores
inflamatorios liberados por diversos tejidos son los que estimulan la respuesta neuroendcrina. Se
ha estudiado ya la accin de diversos mediadores: factor de necrosis tumoral e interleucinas. Estos
estudios estn ayudndonos a entender la fisiopatologa del enfermo sptico.
Cuadro clnico
Es importante elaborar una historia clnica cuidadosa con un interrogatorio minucioso de las
caractersticas del dolor, investigar antecedentes de operaciones abdominales, lcera pptica,
clicos biliares, diabetes, enfermedad diverticular, pancreatitis, alcoholismo, flujo vaginal, dolor
intermenstrual, enfermedades cardiovasculares, alergia o anemia.

Debe insistirse en la evolucin del dolor, sus caractersticas, su intensidad y localizacin. Esto de
acuerdo con los conocimientos fisiopatolgicos expresados, ayuda a entender lo que ocurre en el
interior del abdomen (figuras 2-5).

La mayora de los enfermos con abdomen agudo tienen nusea y vmito en poca cantidad. El
vmito frecuente y ms intenso se presenta en la obstruccin intestinal, su magnitud se
correlaciona con la altura de la obstruccin.
Figura 2. Dolor repentino agudo insoportable

Figura 3. Inicio rpido de dolor grave constante

Figura 4. Dolor gradual constante

Figura 5. Dolor intermitente, clico en aumento, con intervalos sin dolor



La diarrea es rara. Su presencia sugiere infecciones gastrointestinales. La presencia de calosfro y
fiebre sugiere la presencia de infeccin intraabdominal.

La evolucin y la secuencia de los sntomas permite corroborar el diagnstico inicial o pensar en
una patologa diferente. Por ejemplo, en la apendicitis aguda el dolor precede a la nusea y a la
fiebre. La exploracin fsica permite localizar el sitio y la extensin del dolor. El dolor intenso a la
palpacin, la presencia de rigidez muscular y el aumento del dolor a la descompresin brusca
indican inflamacin de la serosa. No debe olvidarse la exploracin rectal, la ginecolgica y de los
orificios herniarios. La auscultacin es til para el diagnstico diferencial entre una obstruccin
intestinal mecnica en donde hay aumento del peristaltismo y el silencio abdominal que se
presenta en el leo paraltico y en la peritonitis generalizada.
Diagnstico
La impresin clnica debe complementarse con exmenes de laboratorio y estudios de
imagenologa. Los anlisis ms tiles son la biometra hemtica, el examen de orina y la glicemia.
La determinacin de bilirrubina y de amilasa es til en presencia de dolor en hemiabdomen
superior. En nuestro medio, en ocasiones, es til practicar reacciones febriles para el diagnstico
de infecciones por salmonella. En ocasiones los gases en sangre nos orientan hacia la presencia de
un proceso isqumico intestinal y/o de un cuadro de peritonitis severa cuando nos muestran
acidosis metablica. Adems de que nos proporcionan informacin acerca del estado general del
enfermo.

Las radiografias simples incluyen la tele de trax y las placas de abdomen en diversas posiciones
siguen siendo tiles para mostrar los siguientes datos: procesos patolgicos intratorcicos,
amplitud de los movimientos del diafragma, aire libre intraabdominal, distribucin del gas en el
interior de las asas intestinales, borramiento de las lneas del psoas, hepatomegalia e incluso la
existencia de tumores intraabdominales o colecciones purulentas.

La urografa excretora permite detectar si el dolor es de origen urolgico.

El ultrasonograma es uno de los estudios que proporciona mayor informacin diagnstica en
procesos de hgado, vas biliares, pncreas, rin, tero y anexos. Es bastan te sensible para
detectar colecciones. La tomografa axial computada es til ante la presencia de masas
abdominales y aneurismas de la aorta. Sin embargo, debe insistirse en precisar la indicacin de
estudios que con frecuencia aumentan inecesariamente el costo.

La puncin abdominal y el lavado peritoneal con inyeccin de 1000 m L de suero salino permite
diagnosticar la presencia de sangre, pus, bilis o contenido intestinal en la cavidad peritoneal. Si es
negativa no excluye su presencia.
Diagnstico diferencial
En el cuadro 2, se muestran todos los procesos intraabdominales que pueden producir un
abdomen agudo.

Lo ms importante es decidir si el paciente debe o no ser operado de inmediato. La identificacin
de un dolor abdominal continuo, de intensidad progresiva, localizado y asociado a rigidez muscular
en la zona afectada, es una de las mejores indicaciones de ciruga temprana. La laparoscopa
diagnstica en la actualidad en situaciones de urgencia ante una "duda razonable" entre un
padecimiento mdico o quirrgico, tiene un valor bien establecido y en algunos casos
seleccionados nos permite establecer el diagnstico, con lo que se influye en el tratamiento
subsecuente del enfermo. Dicha tcnica evita la necesidad de una laparotoma, cuando se resuelve
el problema a travs de la laparoscopa operatoria. En situaciones de enfermo grave con
repercusin sistmica severa la laparotoma temprana tiene su indicacin precisa.

La morbimortalidad de la laparoscopa y/o laparotoma exploradora en ausencia de proceso
quirrgico no se compara a las complicaciones que se presentan
cuando se difiere una operacin necesaria.
Cuadro 2. Diagnstico diferencial del abdomen agudo por su localizacin
CUADRANTE SUPERIOR
DERECHO

CUADRANTE SUPERIOR
IZQUIERDO

Colecistitis aguda
lcera duodenal perforada
Pancreatitis aguda
Hepatitis aguda
Hepatomegalia congestiva
aguda
Neumona con reaccin
pleural
Pielonefritis aguda
Angina de pecho
Hepatitis aguda
Absceso heptico
Rotura de bazo
lcera gstrica o yeyunal
perforada
Pancreatitis aguda
Rotura de aneurisma artico
Colon perforado (tumor, cuerpo
extrao)
Neumona con reaccin pleural
Pielonefritis aguda
Infarto miocrdico agudo

CENTRAL (PERIUMBILICAL)

Obstruccin intestinal
Apendicitis
Pancreatitis aguda
Trombosis mesentrica
Hernia inguinal estrangulada
Aneurisma artico en proceso de
diseccin o rotura
Diverticulitis (intestino delgado o
colon)
Uremia


CUADRANTE INFERIOR
DERECHO

Apendicitis
Salpingitis aguda, absceso
tuboovrico
Embarazo ectpico roto
Quiste ovrico torcido
Adenitis mesentrica
Hernia inguinal
estrangulada
Diverticulitis de Meckel
Diverticulitis cecal
CUADRANTE INFERIOR
IZQUIERDO

Diverticulitis sigmoidea
Salpingitis aguda, absceso
tuboovrico
Embarazo ectpico roto
Quiste ovrico torcido
Hernia inguinal estrangulada
Colon descendente perforado
(tumor, cuerpo extrao)
Iletis regional
Absceso del psoas
Clculo ureteral



En ausencia de datos peritoneales y repercusin sistmica, la observacin constante y la obtencin
de nuevos estudios puede aclarar la duda diagnstica.
Tratamiento
Las normas generales que deben utilizarse son las siguientes:

1. Uso racional de antibiticos de acuerdo al diagnstico etiolgico y al resultado de los cultivos
efectuados

2. Asistencia respiratoria, desde el inicio debido a la repercusin pulmonar de estos procesos. Los
cambios posturales frecuentes son parte de la fisioterapia respiratoria

3. Colocar una sonda nasogstrica que funcione con efectividad

4. Administracin de lquidos y electrolitos de acuerdo a las prdidas, cuando el abdomen est
distendido la prdida insensible intraabdominal puede ser mayor

5. Cateterismo vesical para mejor control de lquidos y evitar paresia de la vejiga

6. El apoyo nutricional es necesario en procesos con falta de ingesta oral prolongada. La sepsis
peritoneal cursa con un franco hipercatabolismo que lleva al desarrollo de una desnutricin
corporal severa en un periodo corto.

7. Suprimir el factor primario con la ciruga indicada

8. Slo colocar drenajes en presencia de abscesos intraabdominales y de fstulas
Complicaciones
Son complicaciones usuales del abdomen agudo: peritonitis, sepsis, hipovolemia, des equilibrio
hidroelectroltico, malnutricin grave, insuficiencia renal, alteraciones cardiovasculares,
insuficiencia heptica y disfuncin orgnica mltiple.
Pronstico
Es muy variable, ya que est en relacin con la repercusin hemodinmica y metablica que tiene
el proceso primario. Esto se relaciona con su magnitud, el tiempo de evolu cin, la oportunidad del
tratamiento y su indicacin.
Profilaxis
La sepsis peritoneal complicada con fstulas y abscesos con fallas orgnicas, tiene una alta
mortalidad, a pesar del enfoque multidisciplinario actual de las UTI.

El maana razonado debe fincarse en un mismo enfoque aplicado a etapas previas que prevengan
los estadios avanzados. Este futuro debe fundamentarse en un mejor conocimiento de los factores
etiopatognicos, la historia natural de la sepsis abdominal, la oportuna aplicacin de medidas que
restituyan el dao inicial y el uso adecuado de las medidas teraputicas.

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