DA MES AO DA MES HORA AM PM HORA DE INICIO AM PM HORA TERMINACIN PM

DESDE
HASTA
SI NO N/A
SI NO N/A SI NO N/A
SI NO N/A SI NO N/A
SI NO N/A
Escalera Plataforma
Andamio Suspensin
(1.5 - 4) (4 - 6)
si no
SI NO N/A SI NO N/A
1
2
3
APLICA APLICA
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
Tipo de trabajo en Alturas
(Marque con X el tipo de
Trabajo de Alturas)
Techos o
Cubiertas
Otro
Caractersticas del trabajo en alturas
Altura aproximada a la cual se desarrolla las actividades (m)
TRABAJOS EN ALTURA
Se ha instalado mmparas o cinta de encerramiento para aislar la zona y no permitir el paso de personas
o vehculos, ademas se ha identificado el sistema de acceso para el trabajo en altura.
Las escaleras se encuentran en perfectas condiciones y son apropiadas para la labor.
Distancia entre el trabajo y lneas o equipos elctricos energizados(m)
Se considera una distancia segura (marque con X)
Todo el trabajo se complet
El trabajo se revis
Los avisos de prevencin utilizados fueron retirados.
Se avis al personal interesado sobre la culminacin de las actividades
Las maquinas y equipos fueron desconectados y transportados a un lugar seguro.
Se report las anomalas presentadas en los equipos y herramientas utilizados.
CIERRE DEL PERMISO (Avisos y reportes)
El rea quedo ordenada y limpia
CIERRE DEL PERMISO
Actividad ( Mas de 6m )
R-SSTA-26/ Versin 02/Nov2013
Se ha confirmado con mantenimiento elctrico la desenergizacin de los equipos intervenidos. se ha hecho conexiones a tierra de los equipos elctricos requeridos.
Se ha colocado la sealizacin y el bloqueo de los equipos intervenidos.
Se ha bloqueado los pulsadores manuales en sitio de los equipos intervenidos con su respectivo
candado y tarjeta del personal a intervenir en el equipo.
Los equipos a utilizar en la actividad se encuentran en buenas condiciones de Seguridad y son los
apropiados para realizar el trabajo.
El lugar donde se realiza la tarea tiene instalado el Sistema de prevencin contra cadas
La base donde se colocar la escalera y/o andamio es firme, rgida y uniforme.
GAFAS DE CORTE GUANTE QUMICO TRAJE TIVEK SEALIZACIN
CANDADO
MASCARILLA POLVO GUANTE MECNICO EQUIPO EXTINTOR CARETA DE SOLDAR
PROTECCIN AUDITIVA GUANTE SOLDADOR ESLINGA DOBLE CAPUCHA PARA SOLDADOR
CARETA DE PULIR
GAFAS DE SEGURIDAD RESPIRADOR HUMO LNEA DE VIDA MANGA CARNAZA TARJETA
CASCO SEGURIDAD RESPIRADOR QUMICO ARNS DELANTAL CARNAZA
4
ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL A UTILIZAR (Marque con X al frente de cada EPP que se va a utilizar en la labor).
EPP. EPP. APLICA EPP. APLICA EPP. EPP. APLICA
MEDIDAS DE INTERVENCIN PARA CONTROLAR LOS RIESGOS ENCONTRADOS EN LA ACTIVIDAD
HERRAMIENTAS A UTILIZAR EN LA LABOR (Escriba la herramienta u equipo que pueda ser un factor de riesgo).
POSIBLES RIESGOS ENCONTRADOS EN LA TAREA O ACTIVIDAD.
Gases txicos (Especificarlos)
Autoriza el Trabajo Autoriza Desconexin del Equipo Autoriza Parada del Equipo
Temperatura en el sitio C
Inflamabilidad (por explosimetro) Menor a 10% & LEL
Oxigeno - mximo Menos de 23,5
Monxido de Carbn (CO) 35 PPM
Valor Tomado Hora
Oxigeno - Mnimo Mayor de 19,5
El andamio esta aislado en forma adecuada ante la posibilidad de un riesgo elctrico.
El lugar donde se realizar la tarea tiene instalada lnea de vida, puntos de anclaje y/o estructura donde
el operario se puede asegurar.
Si el andamio supera los 4,5 mts de altura se ha instalado lneas de viento ancladas desde una parte
rgida hacia la estructura del mismo que garantice su rigidez.
Los andamios y tablones se encuentran en buenas condiciones y son suficientes y apropiados para la
tarea a realizar.
Se le ha recordado al personal los riesgos especficos del rea.
Se requiere sistema de comunicacin tales como radios, pitos, seales, etc.
RESULTADO DE LAS EVALUACIONES PARA ESPACIOS CONFINADOS
Variables de Control Condicin Aceptable
ESPACIO CONFINADO ENERGAS PELIGROSAS
Se ha limpiado, purgado o ventilado el sitio en donde se realizar el trabajo.
Se ha desenergizado (Energas elctricas, neumticas, qumicas y trmicas) los equipos del rea a
intervenir.
Se ha realizado la evaluacin ambiental.
Se ha instalado barreras o guardas en el rea de trabajo para restringir el acceso
de otro personal.
Se ha asignado a una tercera persona afuera del espacio confinado.
Se ha verificado el corte de control y de potencia de los equipos intervenidos.
Se ha purgado, drenado, sealizado y cerrado toda vlvula de la lnea o ducto a intervenir.
Es necesario sealizar y aislar completamente el rea de trabajo.
El sitio en donde se ejecutar el trabajo esta libre de sustancias qumicas y de materiales combustibles e
inflamables o estn aislados completamente.
Se requiere de una persona del rea de Salud Ocupacional o un observador
permanente durante la ejecucin del trabajo.
Los equipos a utilizar tienen los cables, conexiones, reguladores, mangueras, sopletes en buenas condiciones.
Las personas responsables por la ejecucin del trabajo han/estn tomando
medicamentos que los inhabiliten para realizar el trabajo asignado.
Los cilindros de gases industriales estn ubicados en posicin vertical, estn con sus soportes y asegurados
correctamente.
Se tienen los elementos de proteccin apropiados para realizar el trabajo y estn
en buenas condiciones.
Los vehculos o medios de transporte de los cilindros se encuentran en buena condiciones de seguridad.
Se ha notificado a los departamentos afectados por la ejecucin del trabajo
amparado por esta autorizacin.
Se ha instalado mmparas y/o se han aislado para proteger a las personas y equipos de reas vecinas de chispas
y/o resplandor.
Se ha realizado un anlisis previo de los riesgos existentes en el rea y de las
condiciones de Seguridad.
Se dispone de extintores en perfectas condiciones con capacidad suficiente para uso en caso de incendio.
Los equipos y herramientas que se usarn en el trabajo se encuentran completos y
en buenas condiciones de conservacin y de Seguridad.
Los equipos y materiales estn cubiertos y protegidos en forma correcta con materiales resistentes al fuego.
Descripcin del trabajo a realizar:
Seccin y/o rea donde se realizar el trabajo: Ubicacin especifica en donde se realizar el trabajo:
Las personas que realizan el trabajo han recibido la capacitacin, el entrenamiento y las instrucciones de Seguridad Industrial a seguir en la ejecucin del trabajo.
LLENAR PARA TODOS LOS PERMISOS TRABAJOS EN CALIENTE
LISTA DE VERIFICACIN
En caso de contemplar el IZAJE DE CARGAS se debe diligenciar el formato Plan de izaje, Inspeccin de Elementos de izaje, e inspeccin de gra (R-IN-14, R-SSTA-06, R-IN-17)
Autorizacin concedida a (Nombre y cargo de las personas encargadas del trabajo):
AO AM
AUTORIZACIN DE TRABAJ O DE ALTO RIESGO
FECHA EXPEDICIN TRABAJO PROGRAMADO EJECUCIN DEL TRABAJO (REAL)
Trabajos en Caliente
Trabajos en Alturas Trabajos en Espacios
Confinados
Trabajos con
Energas Peligrosas
Izaje de
Cargas
5 SI NO N.A
5.1
5.2
5.3
5.4
5.4
6 SI NO
6.1
6.2
6.3
6.4
SI NO SI NO SI NO N/A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8
9
Seguridad
Social
NOMBRE Y APELLIDO
LISTA DE VERIFICACIN (Marque con una X segn cumplimiento de verificacin).
Se ha dirigido al sitio de trabajo para mirar los posibles riesgos que se pueden presentar en la ejecucin de la labor
Se le ha dado a conocer a todos los trabajadores involucrados en el proceso los posibles riesgos y las medidas preventivas de la tarea a ejecutar?
Se diligenci la lista de chequeo y el plan de izaje para movimiento de cargas?
Los trabajadores conocen la importancia del uso de los elementos de proteccin personal durante la ejecucin de la tarea?
Certificado de
Aptitud
CEDULA FIRMA
PERSONAL AUTORIZADO EN LA EJECUCIN DE LA ACTIVIDAD
Certificado de
Alturas
se compromete a cuidar y utilizar adecuadamente los elementos de proteccin personal?
COMPROMISOS (Marque cn una X segn cumplimiento de verificacin).
NOMBRE Y APELLIDO RESPONSABLES.
INGENIERO/SUPERVISOR DE OBRA/ CEDULA INSPECTOR SSTA/CEDULA
Se compromete a cumplir las normas de salud ocupacional de la empresa y de nuestros clientes?
se compromete a velar por el cuidado integral de su salud y la de sus compaeros de trabajo?
OBSERVACIONES O NOVEDADES ENCONTRADAS
7
se compromete a mantener el rea de trabajo y las herramientas / equipos de trabajo limpios despus terminar de ejecutar la tarea?
Se han diligenciado todos los permisos especiales relacionados con la tarea?