Cncer de mama

El cncer de mama es el crecimiento desenfrenado de clulas malignas en

el tejido mamario. Existen dos tipos principales de cncer de mama, el
carcinoma ductalla ms frecuenteque comienza en los conductos que
llevan leche desde la mama hasta el pezn y el carcinoma lobulillar que
comienza en partes de las mamas, llamadas lobulillos, que producen
la leche materna.
1

Los principales factores de riesgo de contraer cncer de mama incluyen una
edad avanzada, la primera menstruacin a temprana edad, edad avanzada
en el momento del primer parto o nunca haber dado a luz, antecedentes
familiares de cncer de mama, el hecho de consumir hormonas tales
como estrgeno y progesterona, consumir licor y ser de raza blanca.
2
Entre
5 a 10% de los casos, el cncer de mama es causado por mutaciones
genticas heredadas.
Para detectar el cncer de mama, se utilizan diferentes pruebas como
la mamografa, ultrasonido mamario con transductores de alta resolucin
(ecografia), una prueba de receptores de estrgeno y progesterona o
imgenes por resonancia magntica. El diagnstico de cncer de mama
slo puede adoptar el carcter de definitivo por medio de
una biopsia mamaria. Es ideal hacer biopsias por puncin o aspiracin, con
aguja fina, con pistola de corte, estos guiados por ultrasonido o resonancia
o usar equipos de biopsia por corte y vaco, los cuales son capaces de
retirar la lesin parcialmente o completamente, segn el caso. Estos
pueden ser guiados por estereotaxia (imagen mamografica guiada por
coordenadas) o por ultrasonido. Si no es posible, se pueden hacer biopsias
incisionales (retirar parte de la masa) o excisionales (retirar toda la masa),
esto puede alterar el estadio del tumor. Mediante ultrasonido, hay nuevas
tcnicas que pueden sugerir malignidad, como el doppler, el 3D multicortes
o la elastografia, pero todas deben ser evaluadas y solo se tendr un
dignostico definitivo mediante un Biopsia. Obviamente, por todos los
metodos de imagen, se tienen caracterizaciones de lo que puede ser un
cncer o no, para lo cual, se usa el mtodo BI-RADS, para decidir la
conducta segn esa clasificacin.
Del total de los carcinomas de mama, menos del 1% ocurren en varones. El
Da Internacional del Cncer de Mama se celebra el 19 de octubre
1
, tiene
como objetivo sensibilizar a la poblacin general acerca de la importancia
que esta enfermedad tiene en el mundo industrializado.

Clasificacin
En medicina el cncer de mama se conoce con el nombre de carcinoma de
mama. Es una neoplasia maligna que tiene su origen en la proliferacin
acelerada e incontrolada de clulas que tapizan, en 90% de los casos, el
interior de los conductos que durante la lactancia, llevan la leche desde
los acinos glandulares, donde se produce, hasta los conductos galatforos,
situados detrs de la areola y el pezn, donde se acumula en espera de
salir al exterior. Este cncer de mama se conoce como carcinoma ductal. En
el 10% de los casos restantes el cncer tiene su origen en los propios acinos
glandulares y se le llama carcinoma lobulillar. El carcinoma ductal puede
extenderse por el interior de la luz ductal e invadir el interior de los acinos
en lo que se conoce como fenmeno de cancerizacin lobular.
El cncer de mama ha sido clasificado en base a diferentes esquemas.

Estadificacin
El sistema de estadificacin TNM para el cncer de mama se basa en el
tamao del tumor (T), si el tumor se ha diseminado a los ganglios linfticos
(N), en las axilas o an no se ha diseminado, y si el tumor se ha
metastatizado (M) (es decir, si se ha propagado a una regin ms distante
del cuerpo).
5
Los tumores de mayor tamao, de propagacin nodal y
metstasicos tienen un mayor nmero de estadiaje y un peor pronstico.
La estadificacin principal incluye:
6
Estadio 0: es una enfermedad pre-maligna o con marcadores positivos (a
veces llamada CDIS: carcinoma ductal 'in situ').
Los estadios 1-3 se definen como los 'inicios' del cncer y potencialmente
curables.
El estadio 4 se define como cncer en etapa 'avanzada' y/o cncer
metastsico porque el cncer se disemin hasta otros rganos del cuerpo,
con mayor frecuencia hasta los huesos, los pulmones, el hgado o
el cerebro y se considera incurable.
Anatoma patolgica
La mayora de los cnceres de mama derivan de la unidad ducto-
lobulillar.
7
Las clulas cancergenas derivadas de otros tejidos se consideran
infrecuentes en el cncer de mama. El trmino Carcinoma in situ se
refiere al tipo de cncer que se encuentra confinado en la luz de
los ductos o de los lobulillos glandulares, sin invadir los tejidos vecinos.
2
Por
su parte, el carcinoma invasivo prolifera en demasa hasta romper la
llamada membrana basal y extenderse infiltrando los tejidos que rodean a
los ductos y lobulillos mamarios, penetrando as el tejido circundante. Las
clulas que se dividen ms rpidamente tienen un peor pronstico. Una
forma de medir el crecimiento de clulas de un tumor es con la presencia
de la protena Ki67, que indica que la clula se encuentra en fase S de su
desarrollo y tambin indica la susceptibilidad a ciertos tratamientos.
Existen mltiples tipos histolgicos en el cncer de mama. El carcinoma
ductal es el subtipo ms frecuente.

Edad
El riesgo de padecer cncer de mama se incrementa con la edad, pero el
cncer de mama tiende a ser ms agresivo cuando ocurre en mujeres
jvenes.
15
La mayora de los casos de cncer de mama avanzado se
encuentra en mujeres de ms de 50 aos. Las mujeres tienen 100 veces
ms probabilidades de sufrir cncer de mama que los hombres.
1
Para una mujer que vive ms all de los 90 aos la probabilidad de tener
cncer de mama durante toda su vida es de 12,5% o 1 en 8.
Un tipo de cncer de mama que ocurre y es especialmente agresivo y
desproporcional en las mujeres jvenes es el cncer de mama inflamatorio.
Suele ser descubierto en el estadio III o estadio IV. Tambin es
caracterstico porque normalmente no se presenta con masa por lo tanto
no es detectado con mamografa o ecografa. Se presenta con los signos y
sntomas de una mastitis.

Genes
Aproximadamente 5% de las pacientes con cncer de mama
(representadas en color rojo) heredan una forma peculiar de genes que
le hacen suceptibles a la enfermedad.
Aunque es ms frecuente que sean factores externos los que predisponen
a una mujer al cncer de mama, un pequeo porcentaje conlleva una
predisposicin hereditaria a la enfermedad.
Dos genes, el BRCA1 y el BRCA2, han sido relacionados con una forma
familiar rara de cncer de mama.
18
Las mujeres cuyas familias poseen
mutaciones en estos genes tienen un riesgo mayor de desarrollar cncer de
mama. No todas las personas que heredan mutaciones en estos genes
desarrollarn cncer de mama. Conjuntamente con la mutacin del
oncogn p53 caracterstica delsndrome de Li-Fraumeni, estas mutaciones
determinaran aproximadamente el 5% de todos los casos de cncer de
mama, sugiriendo que el resto de los casos son espordicos.
Recientemente se ha encontrado que cuando el gen BRCA1 aparece
combinado con el gen BRCA2 en una misma persona, incrementa su riesgo
de cncer de mama hasta en un 87%.
19

Otros cambios genticos que aumentan el riesgo del cncer de mama
incluyen mutaciones del gen PTEN (sndrome de Cowden), STK11 (sndrome
de Peutz-Jeghers) y CDH1 (Cadherina-E); su frecuencia y aumento del
riesgo para el cncer de mama an no se conoce con exactitud. En ms del
50% de los casos se desconoce el gen asociado al cncer de mama
heredado.
18
En comparacin con pases con poblacin totalmente
caucsica, la prevalencia de estas mutaciones en la poblacin de Amrica
Latina es posiblemente menor.
18

Un paciente tiene un riesgo ms alto de padecer cncer de mama si tiene
un familiar cercano que haya padecido este tipo de cncer, al igual
que cncer uterino, cncer de ovario o cncer de colon. Alrededor del 20 al
30% de las mujeres con cncer de mama tienen antecedentes familiares de
la enfermedad.
1


Hormonas
Los estrgenos exgenos, en especial los utilizados en la terapia de
sustitucin hormonal junto a la predisposicin gentica, constituyen los
elementos de mayor peso en la aparicin del cncer de mama.
20
Muchas
mujeres toman este tipo de terapia para reducir los sntomas de
la menopausia. Tambin se ha descrito un ligero aumento del riesgo de
cncer de mama en las mujeres que tomananticonceptivos orales.
21

Entre los factores asociados a hormonas femeninas y una mayor frecuencia
de cncer de mama se incluyen la precocidad en la madurez sexual (antes
de los 12 aos), la menopausia despus de los 50 aos, la nuliparidad y el
primer embarazo a trmino logrado despus de los 30 o 35 aos.
22

23
Por
otro lado, si la primera menstruacin ocurre despus de los 12 aos, la
menopausia es antes de los 50 aos, o el primer embarazo ocurre antes de
los 10-20 aos que sigue a la primera menstruacin, el riesgo de cncer de
mama es menor.
24

No hay conclusiones definitivas sobre una asociacin entre
el aborto practicado en el primer trimestre de la gestacin y el riesgo
posterior de cncer de mama.
25

Estudios epidemiolgicos han sugerido que una dieta con alto contenido de
fitoestrgenos, que son compuestos polifenlicos similares al estradiol y
presentes en plantas tales como soya, cereales y otros
300 vegetales y legumbres, puede estar asociada con baja incidencia de
cncer de mama, sin embargo los estudios cientficos siguen arrojando
conlusiones contradictoras.
26


Otros
Sin embargo, aunque existe el riesgo de perder la capacidad de tener hijos
(debido fundamentalmente a que la quimio y radioterapia pueden destruir
los tejidos reproductores), existen en la actualidad diferentes medios de
preservacin de fertilidad, que estn disponibles en los centros sanitarios
para prevenir este problema.
Se ha sugerido que la polucin ambiental, los productos qumicos de los
desodorantes, los sostenes tipo aro con varillas y los implantes de mama
aumentan el riesgo de padecer cncer de mama, sin embargo, no existe
an base cientfica para confirmar que estos factores aumenten el riesgo.
27

Las mujeres que tomaron dietilestilbestrol (DES) para evitar abortos
pueden tener un mayor riesgo de sufrir cncer de mama despus de los 40
aos.
28
Esta droga se le suministraba a las mujeres entre los aos
1940 y 1960.
La obesidad ha estado asociada con el cncer de mama,
28
aunque este
vnculo es controvertido. La teora es que las mujeres obesas producen ms
estrgeno, el cual puede estimular el desarrollo de este cncer.
Si un paciente recibi radioterapia cuando era nio o adulto joven para
tratar un cncer del rea del trax,
28
existe un mayor riesgo mayor de
padecer cncer de mama. Cuanto ms joven haya sido al iniciar la
radiacin, mayor ser el riesgo, especialmente si la radioterapia se
administr cuando a la mujer se le estaban desarrollando las mamas.
Se discute la influencia del licor sobre el riesgo de cncer de mama.
28
Debe
sin embargo hacerse nfasis que mujeres que no tienen ningn factor de
riesgo conocido pueden desarrollar cncer de mama, por lo que la ausencia
de factores de riesgo no debe causar una falsa sensacin de seguridad.

Cuadro clnico
El principal motivo de consulta en relacin a las mamas de una mujer es la
deteccin de una masa o tumoracin. Aproximadamente el 90% de todas
las masas mamarias son causadas por lesiones benignas. Las que son
suaves y masas elsticas se asocian generalmente con un fibroadenoma en
mujeres de 20 a 30 aos de edad y quistes en las mujeres entre 30 y 40
aos.
29

30
Las masas malignas de mama se caracterizan por ser solitarias, no
muy notorias, duras y dolorosas a la palpacin.
Otra manifestacin frecuente es dolor en los senos. Dicha mastalgia rara
vez se asocia con cncer de mama y suele estar relacionada con cambios
fibroqusticos en las mujeres premenopusicas.
31
Las mujeres
posmenopusicas que reciben terapia de reemplazo de estrgeno tambin
pueden quejarse de dolor en los senos provocado por cambios
fibroqusticos.
32
El dolor de estos trastornos fibroqusticos suele verse
acompaado de pequeas tumoraciones difusas en las mamas.
El cncer de mama precoz generalmente no causa sntomas; razn por la
cual los exmenes regulares de las mamas son importantes. A medida que
el cncer crece, los sntomas pueden incluir enrojecimiento, hinchazn y
retraccin de la piel o del pezn con la aparicin de agujeros o
fruncimiento que luce como cscara de naranja. Otro problema frecuente
es la secrecin del pezn. El flujo de un carcinoma de mama suele ser
espontneo, con sangre, asociado a una masa y localizado en un solo
conducto en uno de las mamas. En algunos casos la secrecin de lquido
proveniente del pezn puede ser de color claro a amarillento o verdoso, y
lucir como pus.
Tumores mamarios o tumoraciones en las axilas que son duras, tienen
bordes irregulares y generalmente no duelen. Cambio en el tamao, forma
o textura de las mamas o el pezn. Los hombres tambin pueden
desarrollar cncer de mama y los sntomas abarcan tumoracin mamaria,
as como dolor y sensibilidad en las mamas.
Los sntomas del cncer de mama avanzado pueden abarcar:
Dolor seo.
Dolor o molestia en las mamas.
lceras cutneas.
Hinchazn de un brazo (prximo a la mama con cncer).
Prdida de peso.
Hay que enfatizar que el cncer de mama puede manifestarse como una
tumoracin asintomtica y que cuando ya hay retraccin de la piel sea un
cncer avanzado, por lo que al detectar una masa, la paciente debe buscar
ayuda profesional y pedir un diagnstico exacto basado en estudios y no en
presuncin clnica.

Diagnstico
El examen de seno se debe realizar en posicin vertical, sentada y acostada
con las manos de la mujer detrs de la cabeza. Los senos deben ser
inspeccionados en busca de diferencias en el tamao, retraccin de la piel
o del pezn, patrones venosos prominentes y signos de inflamacin. Se
debe usar la superficie plana de la punta de los dedos para palpar el tejido
mamario contra la pared torcica. Las zonas axilares y supraclaviculares
deben ser revisadas en busca dendulos. El pezn debe comprimirse
suavemente para comprobar si hay secreciones.

Mamografa
La extensin del uso de la mamografa ha sido eficaz, ya que ha reducido
la tasa de mortalidad del cncer de mama hasta un 30%.
33
La mamografa
es el mejor mtodo de cribado de lesiones tempranas disponible. La tasa
de supervivencia para las mujeres con cncer de mama se incrementa
drsticamente cuando se diagnostica en una etapa temprana, detectado
precozmente tiene una sobrevida a los 10 aos que alcanza hasta un
98%.
34
Desafortunadamente, slo el 60% de los cnceres se diagnostican
en una fase localizada. De manera que la mamografa regular debe ir
acompaada de un examen fsico regular de mama para mejorar ese
porcentaje.
Se recomienda la mamografa cada ao para las mujeres asintomticas
mayores de 40 aos.
35
Se le conoce como mamografa de deteccin,
despistaje o screening y utiliza un protocolo de dos proyecciones, por lo
general una de ellas en direccin oblicua lateral medial y la proyeccin
craneocaudal, es decir, de arriba abajo.
36
La mamografa en mujeres
sintomticas o en aquellas con factores de riesgo elevados se le conoce
como mamografa de diagnstico y por lo general utilizan ms de dos
proyecciones por imagen.
36

El pesquistaje en mujeres de 50 a 75 aos de edad disminuye
significativamente la tasa de mortalidad por cncer de mama. El cribado en
mujeres entre 40 y 49 aos es controvertido, debido a una menor
incidencia de la enfermedad en este grupo de edad y a que las mamas son
ms densas lo cual disminuye la sensibilidad de la mamografa. Varios
estudios muestran una reduccin significativa en las tasas de mortalidad en
mujeres de esta franja de edad que recibieron mamografas, mientras que
otros trabajos no demostraron beneficios en este grupo etario.
34

Existe la posibilidad de obtener falsos positivos con las mamografas. Las
mujeres en edades comprendidas entre 40 y 69 aos tienen una
probabilidad del 30% de falsos positivos en su mamografa durante un
periodo de 10 aos. Estos falsos positivos conllevan a exmenes
complementarios, seguimiento y biopsias, aumento de los costos e
innecesaria ansiedad, cuyas consecuencias psicolgicas pueden persistir
incluso despus de un resultado final benigno. La frecuencia de falsos
positivos es mayor para las mujeres ms jvenes debido a que la mayora
de las masas en sus seno suelen ser benignos.
34


Ecografa
El pesquistaje por ultrasonido es til para diferenciar entre masas o
tumores mamarios slidos y los qusticos, fundamentalmente cuando una
masa palpable no es bien visualizado en una mamografa.
37
La ecografa es
especialmente til en mujeres jvenes con tejido mamario denso con una
masa palpable que no se visualiza en una mamografa. La ecografa no debe
ser utilizada en los controles de rutina, sobre todo porque no se visualizan
las microcalcificaciones y la deteccin de carcinomas es insignificante con
la ecografa.
38