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GUA NACIONAL DE ATENCIN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

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1 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
DIRECCIN EJECUTIVA DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD
GUA NACIONAL DE ATENCIN INTEGRAL
DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA
(PVVIH/S)

MINISTERIO DE SALUD
Segunda Edicin
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Y VIH-SIDA
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GUA NACIONAL
DE ATENCIN INTEGRAL DE LA
PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA
(PVVIH/S)
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Infecciones
de Transmisin Sexual y VIH-SIDA
Segunda Edicin
Abril 2006
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Y VIH-SIDA
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WC140
Norma Tcnica de Atencin Integral de la Persona Viviendo con el
VIH-SIDA (PVVIH/S) / Per. Ministerio de Salud. Lima: Estrategia Sanitaria
Nacional de Prevencin y Control de Infecciones de Transmisin Sexual y
VIH-SIDA. 2005.
182p. il.
SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA / ATENCIN INTEGRAL
DE SALUD / INFECCIONES POR VIH. compl
MINISTERIO DE SALUD
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Infecciones de
Transmisin Sexual y VIH-SIDA
Av. Salaverry cdra. 8 s/n Jess Mara. Lima - Per
Diseo y diagramacin: Miguel A. Gonzales Ancalle
Impresin: Ediciones Atenea EIRL.
Av. Carlos Gonzales 252, San Miguel
Telfs.: 452-4239 / 452-4123
Esta publicacin o cualquier parte de ella puede ser reproducida libremente sin necesidad de autorizacin,
pero se agradecer citar la referencia de la misma. El Ministerio de Salud est interesado en recibir
informacin sobre cualquier utilizacin del presente texto, as como comentarios y sugerencia.
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MINISTRA DE SALUD
Dra. PILAR MAZZETTI SOLER
VICE-MINISTRO DE SALUD
Dr. JOS CARLOS DEL CARMEN SARA
DIRECTOR GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
Dr. LUIS ENRIQUE PODEST GAVILANO
Esta Norma Tcnica ha sido elaborada por:
El Equipo Tcnico de la ESN PC ITS VIH-SIDA
Responsabl es:
Dr. Jos Luis Sebastian Mesones Coordinador Nacional de la ESN PC ITS VIH-SIDA
Dra. Liliana Andrade Forero Equipo Tcnico de la ESN PC ITS VIH-SIDA
Dr. Vctor Manuel Chvez Prez Equipo Tcnico de la ESN PC ITS VIH-SIDA
Dra. Sofa del Carmen Gonzalez Collantes Equipo Tcnico de la ESN PC ITS VIH-SIDA
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Esta Norma Tcnica ha sido revisada por:
Comit de Expertos:
Dra. Frine Samalvides Cuba
Dra. Maria Luisa Castaeda Nez
Dr. Jorge Arvalo Abanto
Dr. John Richard Mac Rae Tae
Dr. Ciro Maguia Vargas
Dr. Luis Ernesto Cuellar Ponce de Len
Dra. Yvett Pinedo Ramrez
Dr. Eduardo Snchez Vergaray
Colaboradores / Revisores
Dr. Ral Gutirrez Rodrguez
Dr. Yuri Garca Cortz
Dra. Margot Vidal Anzardo
Dr. Alberto Guerra-Garca Campos
Dr. Alfonso Silva-Santisteban Portella
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INDICE
Pgina
PRESENTACIN ______________________________________________________ 11
SOBRE ESTA EDICIN _________________________________________________ 13
CAPTULO I: Epidemiologa del SIDA en el Per ______________________________ 15
A. El SIDA en el Per _______________________________________________ 15
B. Enfermedades indicadoras de SIDA en el Per _________________________ 19
C. Estudios de seroprevalencia de VIH en el Per _________________________ 23
CAPTULO II: Diagnstico y Definicin de Casos ______________________________ 25
A. Definicin de infeccin por VIH ______________________________________ 25
B. Diagnstico de infeccin por VIH_____________________________________ 26
C. Clasificacin de la infeccin por VIH/SIDA ______________________________ 28
D. Diagnstico de caso de SIDA para efectos de notificacin
oficial al Ministerio de Salud _________________________________________ 30
CAPTULO III: Funciones y Actividades del Equipo Multidisciplinario ________________ 33
A. Intervencin de Enfermera en la adherencia al TARGA ___________________ 33
B. Esquemas de supervisin __________________________________________ 35
C. Psicologa, VIH y adherencia al TARGA _______________________________ 36
D. Intervencin del Trabajador Social en la adherencia al TARGA _____________ 43
E. Alimentacin en las personas viviendo con VIH/SIDA _____________________ 45
CAPTULO IV: Principios Generales para el Manejo de Pacientes con VIH/SIDA______ 53
A. Patognesis de la infeccin por VIH __________________________________ 53
B. Evaluacin y seguimiento del paciente infectado con VIH __________________ 54
1. Evaluacin inicial _____________________________________________ 57
a. Anamnesis _______________________________________________ 57
b. Examen fsico _____________________________________________ 61
c. Exmenes de laboratorio ____________________________________ 61
d. Vacunaciones _____________________________________________ 63
2. Seguimiento _________________________________________________ 65
C. Profilaxis para enfermedades oportunistas _____________________________ 65
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CAPTULO V: Diarrea ___________________________________________________ 67
A. Etiologa _______________________________________________________ 67
B. Diagnstico diferencial _____________________________________________ 67
C. Procedimientos diagnsticos ________________________________________ 68
D. Tratamiento _____________________________________________________ 69
CAPTULO VI: Odinofagia y Disfagia ________________________________________ 73
A. Etiologa _______________________________________________________ 73
B. Diagnstico diferencial _____________________________________________ 74
1. Cndida ____________________________________________________ 74
2. Virus Herpes simplex (VHS) _____________________________________ 74
3. Citomegalovirus (CMV) ________________________________________ 74
4. lceras idiopticas ____________________________________________ 74
5. Otras causas _________________________________________________ 75
C. Procedimientos diagnsticos ________________________________________ 75
D. Tratamiento _____________________________________________________ 75
1. Esofagitis por cndida __________________________________________ 75
2. Esofagitis por herpes __________________________________________ 76
3. Esofagitis por citomegalovirus (CMV) ______________________________ 76
4. lcera idioptica ______________________________________________ 77
CAPTULO VII: Tos y Disnea _____________________________________________ 79
A. Etiologa _______________________________________________________ 79
B. Diagnstico diferencial _____________________________________________ 79
C. Tratamiento _____________________________________________________ 84
1. TBC pulmonar _______________________________________________ 84
2. Neumona por P. Carinii (PCP) ___________________________________ 86
a. Uso de corticoides _________________________________________ 87
b. Profilaxis _________________________________________________ 87
3. Neumona bacteriana __________________________________________ 88
CAPTULO VIII: Manifestaciones Neurolgicas ________________________________ 91
A. Cefalea ________________________________________________________ 91
1. Etiologa ____________________________________________________ 91
2. Diagnstico diferencial _________________________________________ 92
B. Alteracin del estado mental ________________________________________ 96
1. Etiologa ____________________________________________________ 96
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2. Diagnstico diferencial _________________________________________ 96
3. Procedimientos diagnsticos _____________________________________ 98
4. Tratamiento __________________________________________________ 99
a. Toxoplasmosis cerebral _____________________________________ 99
b. Criptococo ______________________________________________ 101
c. Tuberculosis menngea_____________________________________ 103
d. Otros tratamientos _________________________________________ 104
CAPTULO IX: Fiebre __________________________________________________ 105
A. Etiologa ______________________________________________________ 105
B. Manejo del paciente con fiebre ____________________________________ 107
C. Rol de exmenes auxiliares _______________________________________ 108
CAPTULO X: Linfadenopata ____________________________________________ 111
A. Etiologa ______________________________________________________ 111
CAPTULO XI: Sndrome de Consumo por VIH/SIDA __________________________ 115
A. Etiologa ______________________________________________________ 115
B. Diagnstico diferencial ____________________________________________ 116
C. Procedimientos diagnsticos _______________________________________ 116
D. Manejo _______________________________________________________ 117
1. Nutricin ___________________________________________________ 117
2. Uso de drogas estimulantes del apetito ____________________________ 119
3. Terapia hormonal ____________________________________________ 119
4. Terapia anticitoquinas _________________________________________ 119
CAPTULO XII: Complicaciones Oftalmolgicas _______________________________ 121
A. Frecuencia ___________________________________________________ 121
B. Diagnstico diferencial ____________________________________________ 121
C. Procedimientos diagnsticos _______________________________________ 121
D. Manejo y tratamiento _____________________________________________ 123
1. Tratamiento para retinitis por CMV ______________________________ 123
2. Tratamiento para retinitis por Varicela zoster o por Herpes simple _______ 123
CAPTULO XIII: Complicaciones Mucocutneas ______________________________ 125
CAPTULO XIV: VIH y Mujer ____________________________________________ 129
A. Evaluacin inicial de la paciente infectada por VIH ______________________ 133
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B. Manifestaciones clnicas del VIH en la mujer ___________________________ 133
C. Progresin de la enfermedad y sobrevida de la mujer VIH positiva _________ 135
D. Consejera para la mujer VIH (+) ___________________________________ 137
CAPTULO XV: Manejo de la Gestante Infectada por VIH _______________________ 139
A. Consideraciones generales _______________________________________ 139
B. Pruebas de Tamizaje ____________________________________________ 140
C. Voluntariedad de las pruebas ______________________________________ 141
D. Vas de infeccin para transmisin vertical _____________________________ 141
E. Definicin de Gestante Infectada por VIH _____________________________ 142
F. Manejo de la Gestante Infectada ____________________________________ 143
G. Manejo del Parto ________________________________________________ 147
H. Manejo del Puerperio ____________________________________________ 149
CAPTULO XVI: Tratamiento Antirretroviral __________________________________ 151
A. Tratamiento antirretroviral _________________________________________ 151
B. Objetivos del tratamiento antirretroviral _______________________________ 153
C. Indicacin para el inicio del tratamiento antirretroviral
de gran actividad (TARGA) en pacientes infectados con VIH ______________ 154
D. Monitorizacin de la evolucin de la enfermedad
y de la respuesta al tratamiento antirretroviral (TARGA) __________________ 155
E. Monitorizacin de efectos adversos __________________________________ 155
F. Carga Viral ____________________________________________________ 157
1. Medicin de niveles de carga viral _______________________________ 158
a. Por mtodos de amplificacin de objetivo _______________________ 158
b. Por mtodos de amplificacin de seal _________________________ 158
2. Recomendaciones para su uso _________________________________ 158
3. Factores que incrementan la carga viral ___________________________ 159
G. Qu relacin hay entre el TARGA y el nivel de CD4? __________________ 159
H. Definiciones y causas de falla al regimen de tratamiento __________________ 159
I. Esquemas TARGA ______________________________________________ 161
J. Esquemas basados en inhibidores no nucleosidicos
de transcriptasa reversa __________________________________________ 163
GALERA FOTOGRFICA ______________________________________________ 167
BIBLIOGRAFA _______________________________________________________ 177
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PRESENTACIN
Como ninguna otra enfermedad en la historia, la epidemia del VIH/SIDA est cambiando actitudes
respecto de la valoracin de las mltiples interacciones que rodean la sexualidad de las personas y
est confirmado que los estados de salud - enfermedad, son procesos completamente integrados al
entorno sociocultural y ecolgico que los rodea.
Se sabe que la epidemia del VIH/SIDA afecta a un nmero significativo de personas; sin embargo,
sus efectos ms importantes an no pueden ser mensurados en toda su magnitud, debido a la na-
turaleza silenciosa de la enfermedad que esconde toda posibilidad de una estimacin real del nmero
de personas que pueden haber resultado infectadas desde 1983, ao en que la epidemia se inici en
nuestro pas.
En el Per, la epidemia se ha convertido en un problema acuciante dadas las caractersticas y ten-
dencias que va mostrando: son cada vez ms los casos de personar que se infectan a una menor
edad y cada vez son ms las mujeres infectadas, revelando la realidad heterosexual de la epide-
mia. Adicionalmente, la mayor frecuencia de casos se presenta en las ciudades ms pobladas del
pas, las que muestran mayor vulnerabilidad y dificultades para el control de la epidemia.
El anlisis de tendencias muestra que el VIH / SIDA est afectando cada vez ms a mujeres en
edad frtil reflejndose en la razn de casos hombre:mujer, que ha venido decreciendo desde 23.4
a 1 en 1987, 3.2 a 1 en 1998, hasta el 2003 donde la relacin es de 2.71 hombres por cada mujer.
Una consecuencia de la feminizacin de la epidemia es la expansin gradual de las redes sociales
de transmisin y retransmisin del virus, incrementndose la tasa de transmisin vertical, es decir
a recin nacidos.
De otro lado, la proporcin de casos de SIDA en personas de 20 a 24 aos de edad se ha
incrementado, pasando de representar el 8% de todos los casos de SIDA para el quinquenio 1983-
1987, a representar el 15% de todos los casos en el quinquenio 1994-1998. Para el quinquenio
1999-2004 el incremento de la proporcin de casos de SIDA se ha producido en personas de 25 a
34 aos con un 44% de todos los casos de SIDA reportados. Si consideramos que la infeccin por
VIH se produce entre cinco a diez aos antes de manifestarse los signos del SIDA, entonces la
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edad de infeccin estara situndose en un punto entre los 17 y 26 aos de edad, lo cual reclama el
desarrollo de acciones de prevencin dirigidas a la poblacin joven.
El Ministerio de Salud ha respondido a la epidemia del VIH/SIDA a travs de un Programa Integra-
do de Control de Enfermedades de Transmisin Sexual y SIDA, que est implementando estrate-
gias de prevencin y atencin integral en todo el pas. Las estrategias de prevencin primaria de
transmisin del VIH, como la prevencin de la transmisin vertical, el diagnstico y tratamiento
precoz de las ETS, las intervenciones para el cambio de comportamiento, y ms recientemente el
acceso al Tratamiento Antiretroviral de Gran Actividad TARGA para las personas viviendo con el
VIH que lo requieran, son una parte medular de las actividades que la Estrategia Sanitaria Nacional
de Prevencin y Control de las Infecciones de Transmisin Sexual y VIH/SIDA est realizando
para beneficio de la comunidad.
Adicionalmente, las estrategias dirigidas a disminuir el impacto individual y social de la infeccin por
VIH, como promocin de la atencin de calidad para las personas afectadas por el VIH / SIDA,
mediante la conformacin de los equipos multidisciplinarios, promocin del reconocimiento, respeto
y ejercicio de los derechos humanos, civiles y laborales de las personas viviendo conVIH / SIDA
y oferta de apoyo que les permita mantener una conducta socialmente responsable que prevenga la
transmisin del VIH, y la garanta de no discriminacin en los servicios de salud, han sido y sern
especialmente potenciadas.
La Norma Tcnica de Atencin Integral de la Persona Viviendo con el VIH / SIDA, es un esfuerzo
normativo del Ministerio de Salud para difundir el conocimiento cientfico ms avanzado para el
manejo mdico de la infeccin por VIH y sus complicaciones, y es parte del esfuerzo de ofrecer
servicios asistenciales de calidad en el cual el Ministerio de Salud se encuentra comprometido.
Jos Carlos Del Carmen Sara
Vice-Ministro de Salud
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La epidemia del VIH/SIDA nos ha obligado a modificar paradigmas y actitudes lo que se ha
traducido en una participacin activa de la sociedad en su conjunto en la prevencin y control
de esta enfermedad. El estado a travs del MINSA, la sociedad civil y las personas
afectadas por esta enfermedad se han unido en un esfuerzo sin precedentes que ha
reivindicado temas trascendentales como el derecho ala salud y la democracia.
La experiencia del trabajo continuo del MINSA a travs de la Estrategia Sanitaria para la
Prevencin y Control de Infecciones de Transmisin Sexual y VIH-SIDA y la de los dos
ltimos aos en el marco del Proyecto de Fortalecimiento de la Prevencin y Control del
VIH/SIDA y la Tuberculosis en el Per nos lleva a presentar la segunda edicin de la Gua
Nacional de Atencin Integral del Paciente con Infeccin VIH/SIDA.
Este material forma parte de las actividades del Proyecto de Fortalecimiento y Control del
componente VIH/SIDA, Objetivo 4: Garantizar la atencin integral y de calidad para
personas viviendo con VIH/SIDA a travs de la Actividad 4: Programa de capacitacin a
equipos multidisciplinarios encargados de la atencin integral y tratamiento antirretroviral en
personas viviendo con VIH/SIDA a cargo del Consorcio Va Libre, Coordinadora de Peruanos
Positivos y la Universidad Cayetano Heredia, en y en coordinacin con la ESN ITS/VIH/
SIDA del Ministerio de Salud.
La segunda edicin de la Gua Nacional de Atencin Integral del Paciente con VIH/
SIDA busca actualizar los contenidos de la primera edicin, e incorporar la experiencia
adquirida en los ltimos aos. Se mantiene el enfoque de manejo integral del paciente,
desarrollando los temas de epidemiologa, diagnstico, manejo de sndromes asociados
al VIH/SIDA y haciendo nfasis en el tema de infeccin n mujeres y manejo de la
gestante infectada con VIH.
Un cambio sustancial con respecto a la primera edicin se da en el punto de terapia
antirretroviral. La administracin de TARGA en los ltimos dos aos por parte de personal del
MINSA nos obliga a realizar un manual sobre el uso de antirretrovirales, donde se
desarrollan los aspectos especficos relacionados al uso de estas drogas, que incluyen los
diferentes esquemas antirretrovirales, adherencia al tratamiento y manejo de efectos
adversos, ente otros.
SOBRE LA PRESENTE EDICIN
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Esperamos con este material poner a disposicin del personal de salud el conocimiento cientfico
ms avanzado para el manejo de la infeccin por VIH y sus complicaciones y que se traduzca en
una atencin integral y de calidad a las personas viviendo con esta enfermedad, siendo este el
objetivo primordial de nuestra labor.
Consorcio Va Libre Coordinadora de
Peruanos Positivos Universidad
Peruana Cayetano Heredia
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CAPTULO I
Epidemiologa del SIDA en el Per
A. El SIDA en el Per
El primer caso de SIDA en el Per, fue descrito en 1983 en un homosexual varn.
Desde entonces, el total anual de casos nuevos se ha incrementado constantemente.
El nmero acumulado de casos de SIDA diagnosticados hasta agosto del 2005 es de
17451 (Figura 1). En 1987 se reportaron los primeros 4 casos por sangre contaminada,
sin embargo, la incidencia anual de SIDA por sangre o material contaminado siempre ha
representado una fraccin pequea de los casos. A diferencia de otros pases latinoa-
mericanos, en el Per el nmero de casos por uso de drogas endovenosas es suma-
mente reducido: slo 1 caso en los ltimos 4 aos.
El nmero de casos reportados a agosto del ao 2005 es el siguiente:
FIGURA 1
Casos de SIDA segn ao de diagnstico
Per, 1983 - 2005
Fuente: GT ETS / VIH / SIDA OGE - MINSA
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FIGURA 2
Casos de SIDA segn ao de diagnstico y va de transmisin
Per, 1983 - 2003
* Incluye los datos registrados hasta diciembre del 2003
Este grfico ha sido realizado en base a los datos de la OPS
Desde el inicio de la epidemia, la ruta ms frecuente de transmisin del VIH ha sido
sexual, inicialmente con gran predominio de transmisin entre homosexuales. El pri-
mer caso por transmisin heterosexual fue reportado en 1985, desde entonces la pro-
porcin de SIDA en heterosexuales ha aumentado. Si bien el nmero de casos de SIDA
en homosexuales y bisexuales continua en incremento, desde 1993 la mayora de casos
ocurren en poblacin heterosexual. (Figura 3).
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FIGURA 3
Casos de SIDA por tipo de transmisin sexual y ao de diagnostico
Per, 1983 - 2003
Incluye los datos registrados hasta diciembre del 2003
Este grfico ha sido realizado en base a los datos de la OPS
Una consecuencia del incremento del SIDA en poblacin heterosexual y bisexual es el
mayor nmero de casos en el sexo femenino. La epidemia del SIDA en mujeres empieza
con 2 casos en 1985. En 1990 se diagnosticaron 15 casos en varones por cada mujer
diagnosticada de SIDA. Desde entonces, la razn de casos hombre/mujer ha
disminudo. Para agosto del 2005 la relacin es de menos de 3 varones por cada caso
de mujer con SIDA (Figura 4).
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FIGURA 4
SIDA: Razn Hombre / Mujer
Per, 1983 - 2005
Nota: No se ingresaron datos del mes de Junio de las Direcciones de Salud de Ayacucho y Tacna.
Fuente: GT ETS / VIH / SIDA OGE - MINSA
La mayora de los casos reportados ocurrieron en adultos jvenes, con edades de 20 a
39 aos. Existe tambin un nmero creciente de nios menores de 5 aos infectados
principalmente por transmisin vertical, que representan el 2% de los casos reportados.
(Figura 5).
La mayora (75%) de los casos reportados ocurrieron en residentes de Lima y Callao,
sin embargo se ha observado un nmero cada vez ms creciente de casos en los de-
partamentos de Ica, Loreto y La Libertad lugares que tambin reportan las ms altas
densidades de incidencia para la epidemia, siguiendo en la lista dos departamentos de
Ancash y Piura. ( Figura 6).
Los casos proceden de todos los departamentos del Per, sin embargo las tasas son re-
lativamente bajas en departamentos de la sierra (Tabla 1).
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B. Enfermedades Indicadoras de SIDA en el Per
Las enfermedades ms comnmente diagnosticadas como indicadoras de SIDA son el
Sndrome de consumo y la Tuberculosis, representando ms del 70% de las enfermeda-
des indicadoras reportadas. Varias otras condiciones menos frecuentes fueron observa-
das, pero ninguna de ellas representa ms del 10% de las enfermedades indicadoras
reportadas.
FIGURA 5
SIDA: Distribucin por Edad y Sexo
Per, 1983 - 2005
Fuente: GT ETS / VIH / SIDA OGE - MINSA
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FIGURA 6
SIDA-PERU: Casos acumulados
1983 - 2005
* Este grfico contiene datos hasta abril de 2004
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Tabla 1
PERU: Notificacin de Casos de VIH / SIDA
1983 - 2004
* Esta tabla contiene datos hasta Abril del 2004 Fuente: GT ETS/VIH/SIDA OGE - MINSA
Amazonas 0 1 20 24 37 15 1 2
Ancash 0 1 176 258 268 127 20 30
Apurimac 0 0 4 10 16 10 1 0
Arequipa 6 27 275 201 290 100 30 24
Ayacucho 0 2 20 54 49 15 14 1
Cajamarca 0 1 32 37 32 11 2 1
Callao 37 107 823 795 814 343 85 46
Cusco 2 4 33 68 59 40 4 15
Huancavelica 0 0 1 12 10 13 4 1
Huanuco 0 1 56 56 95 26 25 1
Ica 1 6 144 314 211 210 27 35
Junin 0 2 113 151 223 107 37 4
La Libertad 3 18 263 268 324 104 56 20
Lambayeque 0 9 217 145 323 114 62 16
Lima 421 828 6717 7117 5758 3144 865 424
Loreto 1 13 228 299 589 118 134 20
Madre de Dios 0 0 10 24 69 5 6 4
Moquegua 0 2 42 51 57 14 11 5
Pasco 0 0 45 32 81 10 16 3
Piura 0 0 264 261 292 147 53 9
Puno 2 0 14 18 17 4 0 1
San Martn 0 1 99 49 186 14 12 2
Tacna 1 2 50 98 40 34 3 1
Tumbes 0 1 156 106 123 57 28 8
Ucayali 0 0 195 53 223 63 48 6
Desconocido 22 75 204 109 522 54 0 0
PERU 496 1101 10201 10610 10708 4899 1544 679
Departamento
1983 - 1990
VIH SIDA
1991 - 2000
VIH SIDA
2001 - 2004
VIH SIDA
2005
VIH SIDA
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Tabla 3
Enfermedad Indicadora de SIDA segn ao de diagnstico.
1993 - 1997
* Solo se cuenta con datos hasta 1997
Sndrome de consumo 127 1255 493 586 205 1666 44.65
Tuberculosis 92 167 277 358 205 1099 29.46
Candidiasis 19 39 66 94 58 276 7.40
Neumona por Pneumocystis Carini 22 28 42 44 27 163 4.37
Isosporiasis 14 12 19 20 5 70 1.88
Criptococosis extrapulmonar 8 13 21 28 16 86 2.31
Sarcoma de Kaposi 14 10 19 16 7 66 1.77
Criptosporidiasis 3 6 21 14 14 58 1.55
Diarrea Crnica 2 1 11 37 51 1.37
Toxoplasmosis cerebral 3 3 22 25 7 60 1.61
Infeccin por Herpes Simplex 6 4 8 14 5 37 0.99
Complejo demencial o Encefalopata por VIH 5 9 7 2 23 0.62
Enfermedad bacteriana recurrente 5 2 11 2 20 0.54
Linfoma de Hodgkin 2 1 3 3 5 14 0.38
Neumona recurrente 1 8 5 14 0.38
Infeccin por Citomegalovirus 2 3 3 2 10 0.27
Linfoma primario cerebral 3 2 1 6 0.16
Histoplasmosis 1 2 3 0.08
Leucoencefalopata multifocal progresiva 1 1 2 0.05
Salmonelosis no tpica recurrente 1 1 2 0.05
Cncer de cuello uterino 1 1 0.03
Estrongiloidiasis extraintestinal 1 1 0.03
Hiperplasia pulmonar linfoide 1 1 0.03
Neumonitis intersticial linfoctica 1 1 0.03
Cocciodiodomicosis 1 1 0.03
TOTAL 318 550 1029 1238 596 3731 100.00
Enfermedad indicadora de SIDA
Ao de diagnstico
93 94 95 96 97
Total %
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Fuente Poblacin, Ao n Prev. (%)
Snchez et al. Certificados de salud, 1992 490 0.2
McCarthy et al. Personal militar, 1989-90 5,600 0.5
McCarthy et al. Postulantes a visa, 1987-92 21,562 0.3
PROCETSS Donantes de sangre, 1996 18,373 0.4
PROCETSS Gestantes de 15-24 aos, 1996 3,566 0.3
PROCETSS Gestantes de 15-24 aos, 1997 3,450 0.6
OGE-MINSA Gestantes 15-24 aos, 2000 0.26
OGE-MINSA Gestantes 11-24 aos, 2002 0.21
Tabla 3
Estudios de Seroprevalencia de VIH. Poblaciones de Baja Prevalencia
Fuente Poblacin, Ao n Prev. (%)
Snchez et al. TS, 1992 400 0.6
Snchez et al. TS, 1994 801 0.8
Getaneh et al. TS, 1996 510 0.8
Campos et al. HSH, 1996 462 18.2
Campos et al. Clnica ETS, 1995 204 7.0
MINSA-IMPACTA HSH, 2002 14
Tabla 2
Estudios de Seroprevalencia de VIH. Poblaciones de Alta Prevalencia
C. Estudios de Seroprevalencia de VIH en el Per
Se ha encontrado una alta prevalencia de infeccin por VIH en hombres que tienen sexo
con otros hombres (HSH) y pacientes de clnicas de enfermedades de transmisin
sexual (ETS). Notablemente, la prevalencia en trabajadoras sexuales (TS) se ha man-
tenido por debajo de 1% en 3 estudios consecutivos realizados en el pas (Tabla 2). En
estudios en la poblacin general se han encontrado prevalencias que oscilan entre 0.2
y 0.6% (Tabla 3). Estas caractersticas de la epidemia del VIH en el Per, con una alta
prevalencia en grupos de alto riesgo y con una baja prevalencia en la poblacin gene-
ral, se cataloga como una Epidemia Concentrada de acuerdo a la clasificacin del
Banco Mundial.
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CAPTULO II
Diagnstico y Definicin de Casos
A. Definicin de Infeccin por VIH
En adultos y nios mayores de 18 meses, se considera como persona infectada
con el VIH a toda persona que:
- Tenga una prueba confirmatoria (Inmuno Fluorescencia Indirecta {IFI} o
Western Blot) positiva, o pruebas de antgeno positivas.
- Cumpla con los criterios de caso SIDA.
En nios menores de 18 meses, una prueba positiva para anticuerpos contra
el VIH no ser definitiva debido a la posibilidad de que los anticuerpos presen-
tes sean de origen materno. Se considera que un nio menor de 18 meses est
infectado con el VIH si es VIH seropositivo o su madre est infectada con el
VIH y:
Tiene resultados positivos, en dos momentos diferentes (no incluir muestras de
cordn umbilical), en el cultivo de VIH, PCR para VIH, o antgeno p24; o
Cumple con los criterios de caso SIDA.
Los nios menores de 18 meses que no cumplen con los criterios especificados
anteriormente, pero que son VIH positivos con pruebas confirmatorias y los nios
con estado serolgico desconocido nacidos de madres infectadas con el VIH, se-
rn considerados nios expuestos perinatalmente.
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B. Diagnstico de Infeccin por VIH
La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Infecciones de Transmisin
Sexual y VIH-SIDA recomienda la prueba de tamizaje para la infeccin por el VIH a in-
dividuos con comportamiento de riesgo o pertenecientes a algunos de estos grupos, es
decir:
Personas con enfermedades de transmisin sexual
Personas con parejas que muestran comportamientos de riesgo
Trabajadores sexuales (hombres y mujeres y sus clientes)
Farmacodependientes
Pacientes multitransfundidos
Compaeros sexuales de seropositivos
Hijos de madres VIH positivas
Pacientes con algunos sntomas sugerentes: baja de peso, muguet oral, herpes
zoster, tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, diarrea crnica o fiebre >38.5
persistente por ms de un mes
Otras poblaciones que se evidencien por estudios epidemiolgicos y/o de
comportamiento
Segn el Decreto Supremo N
o
004-97-97SA que reglamenta la Ley N
o
26626, Artculo
12; es obligatoria la prueba de tamizaje para VIH en los casos de donantes de sangre o
sus componentes, de clulas de tejidos o de rganos y en fuentes de sangre potencial-
mente contaminadas involucradas en accidentes por exposicin percutnea durante la
atencin de salud, exceptundose de la obligacin de obtener consentimiento para rea-
lizar la prueba.
A continuacin se presenta el algoritmo para el diagnstico de infeccin por VIH
(Figura 5).
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FIGURA 5
Algoritmo para el diagnstico de infeccin por VIH
El Diagnstico de Infeccin por VIH tambin se puede hacer a base de 2 PRUEBAS
RAPIDAS (Deteccin de Anticuerpos): Su uso puede ser de gran utilidad cuendo no
se cuenta con laboratorios que realicen Elisa convencional, dada su elevada Sensibi-
lidad y Especialidad por encima del 99.5%, su fcil manipulacin e interpretacin y su
bajo costo. Son pruebas previamente aprobadas por la OMS y por el Ministerio de
Salud del Per, pero que hasta el momento en nuestro pas solo se aplican como
tamizaje a Gestants en Transmisin Vertical y se confirma con WB o IFI. Para garantizar
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la veracidad en los resultados se debe revisar la fecha de expiracin de las mismas y
se debe seguir el procedimiento que indica la casa fabricante AL PIE DE LA LETRA a
fin de minimizar errores de interpretacin.
C. Clasificacin de la Infeccin por VIH/SIDA
Existen mltiples clasificaciones de VIH/SIDA que permiten estratificar a los pacientes para
su manejo clnico y pronstico. Estas clasificaciones no se usan para la notificacin oficial
al Ministerio de Salud.
La ms reciente es la de 1993 que se basada en criterios clnicos y de laboratorio
(Tabla 5).
Categoras de Categoras Clnicas
laboratorio
(A) (B) (C)
Asintomticos Sintomticos Condiciones
infeccin aguda sin condiciones indicadoras de
Linfocitos T CD4 (primaria) por A o C SIDA
VIH o LGP**
(1) 500cel/mL A1 B1 C1
(2) 200 - 499cel/mL A2 B2 C2
(3) < 200cel/mL A3 B3 C3
Tabla 5
Sistema de Clasificacin de la CDC* para infeccin de VIH en adultos
y adolescentes mayores de 13 aos de edad (revisada en 1993)
* CDC: Center for Disease Control and Prevention
**LGP: Linfadenopata generalizada persistente.
Las personas con condiciones de estadiaje de la categora C y aquellas con recuento de
linfocitos CD4 menores de 200 cel/mL de la categora A y B son consideradas como ca-
sos de SIDA (rea sombreada).
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Definicin de las Categoras Clnicas:
Categora A
Una o ms condiciones con infeccin por VIH documentada excluidas las condicio-
nes de las categoras B y C:
- Infeccin asintomtica
- Linfadenopata generalizada persistente (LGP)
- Infeccin (primaria) aguda por VIH
Categora B
Sntomas de infeccin documentada por VIH y sntomas no incluidos en la ca-
tegora C, que cumplan al menos uno de los siguientes criterios:
- Las condiciones son atribuibles a la infeccin por VIH o son indicativas de un
defecto de inmunidad celular;
- Las condiciones que tienen un curso clnico o requieren una atencin que
se complica por la infeccin por VIH.
Entre las condiciones de la categora clnica B se incluyen (aunque no se limitan
a ella) las siguientes:
- Angiomatosis bacilar
- Candidiasis orofarngea
- Candidiasis, vulvovaginitis persistente, frecuente o de pobre respuesta a
terapia
- Displasia cervical (moderada o severa)/carcinoma cervical in situ
- Sntomas constitucionales tales como fiebre (> 38.5C) o diarrea de duracin
>1 mes
- Leucoplasia vellosa oral
- Herpes zoster implicando al menos dos episodios distintos o ms de un
dermatoma
- Prpura trombocitopnica idioptica
- Listeriosis
- Enfermedad inflamatoria plvica particularmente si est complicada con abcesos
de los tubos ovricos
- Neuropata perifrica
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Categora C
Si se incluye alguna de las siguientes:
- Candidiasis de bronquios, trquea o pulmones
- Candidiasis esofgica
- Cncer invasivo de crvix uterino
- Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar
- Criptococosis extrapulmonar
- Criptosporidiasis intestinal crnica > de 1 mes
- Citomegalovirus, enfermedad (aparte de hgado, bazo o ganglios)
- Citomegalovirus, retinitis.
- Encefalopata relacionada al VIH
- Herpes simplex, lcera crnica (>de 1 mes), o bronquitis, neumonitis o
esofagitis.
- Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar
- Isosporiasis intestinal crnica > de 1 mes
- Sarcoma de Kaposi
- Linfoma de Burkitt
- Linfoma inmunoblstico
- Linfoma primario del cerebro
- M. avium complex o M. Kansasii, diseminado o extrapulmonar
- Mycobacterium tuberculosis, cualquier localizacin
- Mycobacterium otras especies diseminada o extrapulmonar
- Neumona por Pneumocistis carinii (P.jirovecci)
- Neumona recurrente
- Leucoencefalopata multifocal progresiva
- Sepsis por salmonella
- Toxoplasmosis cerebral
- Sndrome de consumo por VIH
D. Diagnstico de caso de SIDA para efectos de notificacin oficial al
Ministerio de Salud:
Se considerar que una persona es un caso de SIDA cuando:
a) Teniendo un diagnstico confirmado por microscopa o cultivo, de cualquiera de
las siguientes enfermedades indicadoras, en ausencia de otra causa de
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inmunosupresin o inmunodeficiencia, an cuando las pruebas para infeccin
por VIH no hayan sido realizadas o sus resultados no sean concluyentes.
Neumona por Pneumocystis carinii
Criptococosis extrapulmonar
Criptosporidiosis con diarrea de ms de un mes de duracin
Infeccin por herpes simplex causante de lcera mucocutnea de ms de un
mes de duracin, bronquitis, esofagitis o neumonitis que afecte a personas ma-
yores de un mes de edad
Candidiasis esofgica, traqueal, bronquial o pulmonar
Sarcoma de Kaposi en menores de 60 aos
Toxoplasmosis cerebral en pacientes mayores de un mes de edad
Infeccin por Citomegalovirus de un rgano diferente a hgado, bazo o
ganglios linfticos, en pacientes con ms de un mes de edad
Estrongiloidiasis extraintestinal
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Linfoma primario cerebral en menores de 60 aos
Hiperplasia pulmonar linfoide o neumonitis intersticial linfoide en menores
de 13 aos
Infeccin diseminada por M. Kansasii o complejo M.avium-intracelulare
(en un sitio distinto o en asociacin a pulmn, piel o ndulo linftico hiliar
o cervical)
b) Toda persona que teniendo un diagnstico confirmado de infeccin por VIH, pre-
senta adems un conteo de clulas CD4 <200 cels/mL.
c) Teniendo un diagnstico confirmado de infeccin por VIH, tenga adems un diag-
nstico confirmado de:
Sndrome de consumo
Tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar
Isosporiasis con diarrea de ms de un mes de duracin
Sarcoma de Kaposi a cualquier edad
Complejo demencial o encefalopata por VIH
Linfoma no Hodgkin de clulas B o fenotipo inmunolgico no determinado y de
cualquiera de los siguientes tipos: linfocitos pequeos no hendidos (tipo Burkitt
o no Burkitt), o sarcoma inmunoblstico (Linfoma de clulas grandes), linfoma
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histioctico difuso, linfoma indiferenciado, sarcoma de clulas reticulares o linfoma
de alto grado de malignidad
Histoplasmosis extrapulmonar o diseminada
Sepsis por Salmonella no tfica recurrente
Dos o ms infecciones bacterianas en los dos aos anteriores, en menores de
13 aos sin factores predisponentes: Sepsis, neumona, artritis, meningitis o
absceso visceral o cavitario (excluyendo otitis media o abscesos superficiales
de piel o mucosas), causadas por Legionella, Haemophilus, Estreptococo (in-
cluyendo Neumococo) o alguna otra bacteria pigena
Episodios recurrentes de neumona bacteriana
Cncer de cervix uterino
Linfoma primario cerebral a cualquier edad
Diseminacin extrapulmonar por M. avium o M Kansasii
Infeccin extrapulmonar o diseminada por micobacterias diferentes a M.
Leprae
Coccidioidomicosis diseminada.
d) Teniendo un diagnstico confirmado de infeccin por VIH, tenga adems un
diagnstico presuntivo de:
Neumona por P. carinii
Toxoplasmosis cerebral en mayores de un mes de edad
Infeccin extrapulmonar o diseminada por micobacterias (bacilos cido-al-
cohol resistentes, de especie indeterminada)
Retinitis por Citomegalovirus, con prdida de la visin
Candidiasis esofgica
Sarcoma de Kaposi
Hiperplasia pulmonar linfoide o neumonitis intersticial linfoide en menores de
13 aos
Episodios recurrentes de neumona.
stas son las definiciones de caso que se usan para el reporte de acuerdo al Manual
de Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de las ETS y el SIDA del Minis-
terio de Salud.
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CAPITULO III
Funciones y Actividades
del Equipo Multidisciplinario
A. Intervencin de Enfermera en la adherencia al Targa
Objetivos:
1. Conocer la importancia de la intervencin de enfermera para mejorar la adherencia
al TARGA.
2. Aprender a brindar un servicio de calidad y calidez de acuerdo a las necesidades
individuales de cada persona viviendo con VIH/SIDA.
Para una adecuada adherencia es necesario hacer una intervencin integral a la perso-
na viviendo con VIH/SIDA (PVVS). La forma en la que se dicen las instrucciones es clave
para el cumplimiento del tratamiento. Ponerse en el lugar de la persona, tomar en cuenta
sus preocupaciones respecto al tratamiento, sus necesidades y rutinas diarias (a qu
hora desayuna? a que hora regresa a su casa?), es una tarea que debe ser pensada
para cada persona y a la que se le debe dar el tiempo, en cantidad y calidad necesaria.
La primera entrevista de enfermera es la que va a darle confianza a la PVVS, para
contarnos sus dudas y asegurar que regrese a las siguientes citas. En esta se debe
intentar establecer una buena relacin con la persona, identificarse con ella y brin-
dar informacin sobre el tratamiento, esquema especfico, importancia de la adherencia
al tratamiento y posibles reacciones adversas. Asimismo se debe registrar a la per-
sona en el libro correspondiente y llenar la tarjeta de control y asistencia. Se le pre-
guntar donde vive para realizar una investigacin de la zona y luego hacer una vi-
sita en su casa.
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Cuando la persona viene a la segunda entrevista, nos muestra que est interesada
en el tratamiento y se debe mencionar la importancia para l o ella de seguir con esa
actitud. Adems se ver la evolucin de la persona durante el tiempo transcurrido, qu
problemas ha tenido o si ha olvidado tomar sus pastillas. Tambin se investigar sobre
posibles efectos adversos, u otros problemas que puedan disminuir la adherencia al
TARGA.
Si fuera necesario se realizarn ms entrevistas, por ejemplo si presenta una reaccin
adversa al TARGA o cualquier otro motivo que preocupe a la persona sobre la toma de
medicamentos. Si la persona no regresa, se le buscar en la zona donde vive, es por
esto la importancia de registrar su domicilio e investigarlo desde la primera entrevista. Es
importante tambin recordar la confidencialidad.
La visita domiciliaria consiste en ir a la casa de la PVVS, con previo consentimiento de
la persona, se debe estar seguro que la persona haya entendido que iremos a su casa,
y que nos autoriza para ello. La finalidad de esta visita es proporcionar la informacin
que la PPVS no maneje sobre el tema, as como a la familia, todo esto en su propio am-
biente, en el que se podr ver, por ejemplo, cmo guarda sus pastillas, si las deja al al-
cance de nios, o si es posible que las confunda con otras porque las guarda juntas. As
se conocer las dificultades que puedan afectar su terapia. Adems permitir estar segu-
ro que el domicilio en donde vive se encuentre en la zona correspondiente. Otra ventaja
de la visita a la casa es recuperar a las personas que no hayan asistido a la toma de
medicamentos, siempre que esto ocurra en las primeras 24 horas.
Qu debemos fijarnos en las visitas y en las entrevistas con las
PVVS?
Que tomen el medicamento correcto, a la dosis correcta. Muchas personas cambian la
dosis de su medicamento porque se lo recomiendan o porque creen que es mejor. A
veces, por ejemplo, un familiar le dice: Te veo mal estos das, mejor toma dos pastillas
en vez de una para que te haga ms efecto. Y esto, como sabemos, no se debe hacer,
porque cambiar la dosis de un medicamento puede hacer que una persona se desme-
jore, y puede causarle mucho dao.
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B. Esquemas de supervisin
La enfermera, o el enfermero, son responsables de garantizar la toma correcta del me-
dicamento. En la primera fase del TARGA, que es la fase de formacin de conducta, es
cuando se decide el esquema de supervisin que se seguir con cada PVVS.
Estos esquemas, segn el Ministerio de Salud (MINSA) pueden ser:
1. Semi-domiciliario:
a) Toma diurna:
En centro de salud
Supervisada por personal de salud (todos los das)
b) Toma nocturna:
En casa
Supervisada por el Agente de Soporte Personal (todos los das)
c) Monitoriza: Voluntario (1 visita diaria por 2 meses)
2. Domiciliario:
a) Toma diurna y nocturna:
Ambas en casa
Supervisada por Agente de Soporte Personal (todos los das)
b) Monitoriza:
Voluntario (2 visitas por semana por 2 meses y luego 1 visita por semana por
1 mes ms)
La eleccin de un esquema para cada PVVS depender de la evaluacin conjunta de
las especialidades que se debe hacer en cada PVVS al iniciar el TARGA. De hecho
aquellas PVVS que muestren tener una actitud favorable, un entorno familiar adecuado,
que ya registren un Agente de Soporte Personal y que no tengan factores que atenten
contra la adherencia, probablemente sern incluidos en el esquema Domiciliario, pues en
ellos se puede confiar para lograr la adherencia que tanto queremos alcanzar. Los otros
sern inscritos, en su mayora, en el esquema Semi-domiciliario y a ellos debemos su-
pervisarlos mas de cerca.
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Finalmente, el personal de Enfermera, tambin es responsable de la administracin
del tratamiento que se da para prevenir las infecciones que suelen darse en el VIH/
SIDA (Infecciones oportunistas), conocido como qumioprofilaxis. Este tratamiento in-
cluye la Isoniazida, que se da para prevenir la Tuberculosis, y el Cotrimoxazol que
se da para varias enfermedades (sobretodo la neumona por Pneumocystis carinii,
conocida como PCP y otras enfermedades digestivas). Es sumamente importante que
estas pastillas tambin sean tomadas por las PVVS porque son necesarias para su
tratamiento.
Para recordar:
1. Modificar la cantidad de pastillas indicadas o el momento del da en que se toman,
sin autorizacin mdica puede ser muy daino.
2. El seguimiento, registro y las visitas domiciliarias tienen por objetivo establecer una
adherencia adecuada.
C. Psicologa, VIH y adherencia al TARGA
Objetivos:
1. Conocer los aspectos psicolgicos mas importantes de las PVVS
2. Conocer el rol del psiclogo en la adherencia al TARGA, y el soporte que se puede
brindar a las PVVS
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El bienestar de una persona depende de su salud fsica y mental. La salud mental puede
verse alterada por aspectos externos o internos de la persona. El VIH/SIDA tiene un
alto impacto psicolgico en las personas, afectando la evolucin de la enfermedad y
las posibilidades de mejorar sta.
Cuando una persona se entera que tiene el VIH entra en un proceso de duelo que
evoluciona de la siguiente manera:
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Una vez que la PVVS acepta su estado y busca ayuda, sta ha dado un gran paso, ya
que ha resuelto su duelo. Sin embargo durante el transcurso de la infeccin y enferme-
dad nuevamente pasar por varios estados emocionales desencadenados por motivos
internos o externos a la persona. Una PVVS podr sentir miedo de lo que le pueda
pasarle fsica y psicolgicamente y/o de sentirse sola. Sentir ansiedad como una ma-
nifestacin de miedo o de impotencia.
Podr deprimirse y querer dejar atrs el esfuerzo psicolgico y econmico hecho para
frenar su enfermedad, y por lo tanto dejar el TARGA. Esta depresin puede llevarla a tener
ideas suicidas. Se sentir culpable de haber adquirido el VIH, de hacer sufrir a su familia
o de la posibilidad de haber contagiado a otras personas. Asimismo puede defenderse con
otras herramientas como fantasas sobre su estado (pensar o decir: en realidad no estoy
enfermo, ya me cur) o egocentrismo (piensan que todas las personas que la rodean
deben hacer todo por l o ella, exigen atencin exagerada de sus familiares o pareja).
Tratndose de una infeccin que se transmite por la va sexual, los problemas
psicosexuales estarn presentes en la vida de la PVVS desde el primer da que se en-
tera de su estado. Si no nos damos cuenta de stos y se hace una buena intervencin,
estos problemas influirn de manera considerable en el estado psicolgico de la persona
y por lo tanto en la adherencia al tratamiento, as como en la seguridad con la que se va
relacionar con otras personas, porque pensar exageradamente en la posibilidad de que
les va a transmitir el virus.
Cmo es la sexualidad de las PVVS?
La cancelacin de la vida sexual es frecuente entre las PVVS, es decir que dejan de
tener relaciones sexuales, incluso con otras PVVS. Los sentimientos de culpa hacen
creer que si a travs del sexo adquirieron la infeccin, ste ya no debe ser practicado.
La depresin lleva a perder inters en las actividades diarias, especialmente en las pla-
centeras. Muchas personas sin VIH tienen dificultades en tener una buena vida sexual,
porque existe un gran estigma de la sociedad, es decir: lo que la gente piensa de ellos.
Imaginmonos entonces que esto, en una PVVS, lo hace an ms difcil.
El temor a contagiar a otra persona altera an ms la vida sexual. Estas disfunciones
pueden haber existido antes de la infeccin, como ya se dijo, en la vida sexual de las
personas y empeoran con el conocimiento de que ha sido infectado. Por ejemplo, per-
sonas con orientaciones sexuales hacia su propio sexo (homosexuales, bisexuales)
pueden haber sufrido discriminaciones previas y stas se agravan con el diagnstico.
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La pareja de la PVVS puede abandonar el hogar al enterarse de su estado, y esto
altera an ms su vida sexual. Luego de esto la persona puede tener temor a iniciar
una nueva relacin por el rechazo que pueda causar por ser HIV positivo.
Por otro lado, se sabe que, cuando las PVVS empiezan a tomar el TARGA y de pronto
aspectos personales como: su capacidad fsica, su forma de verse, su energa para ha-
cer las cosas empieza a mejorar notablemente (es decir: la PVVS se siente mejor, ms
atractiva, ms sana), muchas veces rechazan su vida anterior, por ejemplo a su pare-
ja. Esto debe ser conocido por ellos para que sepan manejarlo. Adems debemos recor-
dar que volver a sentirse emocional y fsicamente bien es un proceso que debe
acompaarse de soporte, porque puede ser difcil aunque no parezca.
Qu medidas podemos tomar para que la PVVS mejore su sexualidad?
Primero que nada debemos acostumbrarnos a hablar libremente con ellos, sin prejui-
cios de ningn tipo hacia su orientacin sexual, si es que esta fuera diferente a la nuestra.
Debemos recordar que no estamos en la capacidad de juzgar a nadie.
Podemos nosotros recomendarles:
1. Compartir sus temores con otros: el slo saber que existen otras personas con
problemas muy similares es muy tranquilizante. Ya no se est slo en la situacin,
no puede ser tan anormal ni raro tener esos problemas si ms de una perso-
na tambin los tiene. Pueden compartir ideas sobre cmo enfrentar la vida sexual
de ahora en adelante.
2. Experimentar nuevas sensaciones con su cuerpo: la sexualidad no debe li-
mitarse a la estereotipada imagen que se tiene de un hombre y una mujer teniendo
coito (relaciones sexuales) genital. Es decir: el sexo no es solamente la penetra-
cin, las personas deben conocer su cuerpo y otras formas de darse placer, ya sea
solas o con otra persona sin que haya necesariamente coito. Mientras ms mitos y
mentiras sobre el placer se rompan y ms informados estn sobre su sexualidad,
aumentarn las posibilidades de una vida sexual plena. La vida sexual es perso-
nal, y no debe ser interferida por nadie, ni por alguna religin u obligacin.
3. Relacionarse de manera afectiva: El afecto les trae muchas satisfacciones, sen-
tirse queridos, aceptados y necesitados por otras personas. Si la persona da afec-
to, recibir afecto, y eso le permitir tambin tener una vida sexual ms placentera.
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4. Aprender y practicar el sexo seguro: al informar a la PVVS y a su pareja sobre
las prcticas del sexo seguro - cmo y cundo hacerlo- sentirn ms confianza y
libertad de tener sexo sin riesgo a contagiarse. Es obligacin del MINSA alcanzar
a todas las PVVS, mtodos seguros (condn) para tener sexo sin temor.
Todas estas recomendaciones harn que la PVVS se sienta mejor y ms segura y esto
har tambin que se muestre mejor dispuesta a cumplir con el TARGA.
Cmo se manifiesta la discriminacin de las personas viviendo
con VIH?
a) Inadecuado cuidado profesional: el personal de salud no dedica el tiempo
necesario y no trabaja con un equipo de profesionales para un adecuado mane-
jo de la PVVS. Es ms: suele ocurrir que se trata mal y en menor tiempo a las
PVVS y esto va en contra de nuestras profesiones y de la tica.
b) Estigmatizacin y aislamiento de la familia: los familiares y amigos sienten ver-
genza y aslan a la PVVS, y la sealan, con el dedo o con comentarios a espaldas.
c) Prdida de empleo: el ser VIH positivo puede llevar a que se le despedida de su
centro de trabajo. Y esto, como ya lo vimos en la Leccin 8, est contra la ley.
d) Violencia fsica y/o psicolgica: la desinformacin de la sociedad sobre el VIH
lleva a actitudes agresivas por parte de algunas personas y no necesariamente
implica golpes o agresiones por ejemplo: si una persona por ignorancia no quiere
compartir un vaso, o un asiento en un micro, con una PVVS, la est agrediendo
psicolgicamente, y esto puede doler mucho mas que un golpe.
e) Restriccin de viajes: el estar infectado con VIH puede dificultar la obtencin de
visas para viajar al extranjero, ya sea por trabajo o turismo.
f) Presiones familiares y sociales sobre los que brindan ayuda: muchas veces
no slo discriminan a las PVVS sino tambin a las personas que ayudan a las
PVVS.
g) Negativa a brindar cuidados de salud: la falta de informacin por parte del
personal de salud conlleva a que algunas veces se nieguen a realizar procedi-
mientos por miedo a contagiarse.
h) Registros obligatorios: Obligar a las PVVS a decir que son VIH positivos, por
ejemplo para poder trabajar en ese lugar.
i) Rechazo a brindar alojamiento: conseguir un alojamiento en el lugar donde
vive o a donde viaja puede ser dificultoso por discriminacin.
j) Actitud negativa para brindar acceso a la educacin, especialmente a los
nios: los nios deben ser educados para, cuando sean grandes, poder llegar a
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ser algo en la vida. A los nios con VIH SIDA muchas veces se le niega este dere-
cho. En Lima, a principios del 2004, ocurri un caso que fue comentado por mu-
chos medios de comunicacin y, a pesar de esto, la nia tuvo que ser cambiada de
escuela.
k) Anlisis obligatorios sin consentimiento: por ejemplo cuando un empleador
sospecha que uno de sus trabajadores tiene VIH y la engaa para conseguir que
se haga el examen de sangre.
Cules son las fases de intervencin en la psicologa por parte del
personal de salud?
Qu conductas favorecen la adherencia?
1. FASE INICIAL a) Entrevista, historia psicolgica.
b) Evaluacin.
c) Informe.
2. FASE DE FORTALECIMIENTO Orientacin y consejo.
DE CONDUCTA
3. FASE DE SOSTENIMIENTO Grupos de apoyo emocional para
pacientes y familiares.
Explorar la vida interior de uno mismo lleva a un mayor con-
trol y conciencia de cada acto.
Si la PVVS se valora, sus actitudes respecto a su estado y al
mundo alrededor sern ms positivas y asertivas.
Es importante que la persona no se sienta dependiente de otra
para seguir adelante. Es mejor que la misma persona se ocupe,
dentro de sus posibilidades fsicas de su cuidado personal. Una
PVVS que trabaja y puede llevar su vida de manera indepen-
diente tendr ms fuerzas para enfrentar los problemas que puedan
surgir durante el tratamiento y estar ms atento a ste que una
PVVS que depende econmicamente de terceros.
El contacto positivo con el personal de salud, la familia, amigos
y otras PVVS, har que la PVVS tome actitudes ptimas para su
manejo teraputico. Por ejemplo, si el mdico tratante tiene una
buena relacin con la PVVS las probabilidades de que cumpla el
tratamiento son mucho mayores.
Conocimiento
emocional de s mismo
Autoestima
Independencia
Relaciones
interpersonales
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Para recordar:
1. Las PVVS que no aceptan su condicin pueden entrar en periodos depresivos
que terminan en intentos suicidas o abandono del TARGA.
2. El sostenimiento de un PVVS depende mucho del apoyo que le brinde la familia y
los amigos.
BIBLIOGRAFIA
1. Master & Johnson, 1996. Los mundos de la sexualidad. Grijalbo, Barcelona.
2. Alvarez-Gayou Jurgenson, 1998. Sexualidad en la pareja. El Manual Moderno,
Mxico.
3. Tourette-Turgis, Catherine, 2000. Infeccin por HIV y triterapias.
4. Norma tcnica para la adherencia al TARGA, 2004. MINSA
5. Conociendo sobre VIH, Manual para el personal de salud y mdicos de la familia
de Cuba. Editorial Pueblo y Educacin, Cuba.
Participar activamente en la sociedad, sentirse incluido en ella
enfatiza la autoestima y hace que la persona se sienta necesaria.
Ella debe cumplir su tratamiento por que el bienestar de otras per-
sonas y la solucin de problemas dependen de ella.
Capacidad para adecuar sus emociones, pensamientos y com-
portamientos a situaciones cambiantes, se adaptan fcilmente a lo
impredecible.
Capacidad para resistir los eventos adversos y las situaciones
llenas de tensin, enfrentndolos activa y positivamente.
Conocer los impulsos propios y saber qu los desencade-
nan, para canalizarlos de otra forma, evitar actitudes con impacto
negativo en la adherencia a la TARGA.
Fomentar las actitudes positivas, las ganas de seguir adelante
y el recordar los beneficios de seguir el TARGA impulsar a la
PVVS a mantener una adecuada adherencia a sta.
Responsabilidad
social y solucin
de problemas
Flexibilidad
Tolerancia a la tensin
Control de impulso
Optimismo
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D. Intervencin del trabajador social en la adherencia al Targa
Objetivo:
1. Conocer las formas de intervencin de soporte en el entorno social de las PVVS
dirigidas a asegurar la adherencia al TARGA.
Existen tres niveles en los que se puede realizar la intervencin social en las PVVS:
1. Nivel Personal
2. Nivel Familiar
3. Nivel Comunitario
Estos niveles a su vez muestran, para cada PVVS, las personas con las que el o ella
han tenido la confianza de compartir su historia privada. Es decir: si Pedro, que fue
diagnosticado como VIH (+) hace algunos aos, no se lo ha querido contar a ninguna
persona solamente debemos tener en cuenta el primer nivel: el nivel personal, para
realizar alguna intervencin. Esto significa que tenemos menos espacio para poder
ayudarlo, pero debemos recordar que es su derecho decidir con quines comparte
su diagnstico.
As, cuando la PVVS se acerca al trabajador social se genera la siguiente secuencia:
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ENTREVISTA SOCIAL
VISITA DOMICILIARIA
ESTUDIO SOCIAL
DIAGNOSTICO SOCIAL
TRATAMIENTO SOCIAL
La entrevista social, junto con la visita domiciliaria, permite al trabajador social realizar el
conjunto de lo que se llama estudio social. De este estudio se puede obtener informa-
cin muy til pues se identifican las fortalezas y debilidades de la PVVS y se va enten-
diendo cmo estos factores van a afectar, sea en forma positiva o en forma negativa, la
adherencia al tratamiento.
Una vez que se ha hecho el diagnstico, se procede a brindar consejera. La
consejera es uno de los elementos clave en todo el proceso del tratamiento y su ad-
herencia. Sabemos, por experiencia propia, que muchas veces la consejera es el
momento en el que la PVVS tiene mas tiempo para poder contar las cosas que quiere
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contar, porque muchas veces el mdico se limit a examinarlo, apurado por la canti-
dad de pacientes que debe atender, y la persona se qued con dudas. Y muchas de
estas cosas son muy importantes para la adherencia al tratamiento. La consejera se
puede dar en los niveles que antes mencionamos de intervencin (personal, familiar
y/o social o comunitario). A nivel personal lo que se busca es fortalecer el compromiso
personal con el tratamiento, mientras que en el nivel familiar y social se busca fortalecer
el entorno en el que la persona se puede apoyar, es decir se trabaja, siempre que la
PVVS lo autorice con la familia.
Estrategias para lograr mayor adherencia
Para que las PVVS logren un mayor compromiso con el tratamiento que recibirn, se
puede:
1. Establecer canales adecuados de informacin, educacin y comunicacin, de
modo que la persona tenga siempre a quin recurrir cuando necesite informacin
o tenga alguna duda. Por ejemplo, muchas PVVS no saben exactamente cmo se
trasmite el VIH y sufren la marginacin que culturalmente se da.
2. Si las PVVS tienen una persona a la que pueden acudir, sea trabajador social,
agente de soporte familiar o consejero de par, pueden sentirse mas seguros de la
informacin que reciben y as transmitirla tambin a otras PVVS.
3. Conformar una Red de Soporte Social, conformada por los que mencionamos
hace unos momentos: la familia y/o el agente de soporte familiar, amigos, volunta-
rios, etc. Esta red funciona exactamente igual a la red que sostiene al trapecista
cuando cae: le da la confianza de saber que siempre habr alguien para sostenerlo
si algo pasa y amortigua los efectos de las situaciones estresantes en las PVVS. Si
la persona est asustada con los efectos que le producen los medicamentos o si
alguien le dijo que no deba tomar las pastillas porque iba a ser peor, o si la PVVS
pierde a alguien querido por la enfermedad; siempre va a haber alguien para
explicarle, o quizs solamente para acompaarle, si la Red est bien formada. Es
por esto que se considera a la Red de Soporte como uno de los pilares de la ad-
herencia.
4. Generar ingresos para las PVVS: Es sumamente importante para las PVVS sa-
ber que pueden valerse por s mismas, por eso es necesario que se mantengan
activas laboralmente, que no pierdan el trabajo o que lo busquen si no lo tuvieran.
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Adems del beneficio econmico directo, esto va a hacer que las PVVS sepan que
no dependen de nadie para sobrevivir, que solo necesitan cumplir con el tratamien-
to y, de esa forma, llevar una vida absolutamente normal.
ESTRATEGIAS
1.- INFORMACION, EDUCACION Y COMUNICACION
2.- RED DE SOPORTE SOCIAL
3.- GENERACIN DE INGRESOS PARA LAS PVVS
Para recordar:
1. Una buena red de Soporte Social asegura la Adherencia al TARGA.
2. Un adecuado Soporte Social puede convertirse en el nexo del PVVS para
reinsertarse con su entorno social y familiar.
E. Alimentacin en las personas viviendo con VIH/SIDA
Lic. Mara del Rosario Jauregui M.
Objetivos:
1. Conocer las alteraciones alimentarias en las PVVS.
2. Conocer principios bsicos de la nutricin en las PVVS como forma de asegurar la
adherencia al TARGA
Una alimentacin equilibrada, en cualquier persona, est determinada por lo que se lla-
ma: pirmide nutricional. Es decir: existen alimentos que se deben comer en mayor
cantidad (que son los que conforman la parte ancha de la pirmide: la base) y que son
los cereales (arroz, quinua, maz) y los tubrculos (papa, olluco, yuca), otros que se
deben comer en regular cantidad como las frutas y vegetales, as como la carne, los
huevos, leche y sus derivados; que en general estn ubicados a la mitad de la pirmide,
y otros que se deben comer obligatoriamente tambin, pero en menor cantidad, como
las grasas (aceites) y los alimentos mas azucarados (miel, mermelada). Estos alimentos
se ubican en la punta de la pirmide.
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En general, los objetivos de la intervencin nutricional son:
1. Conservar el normal balance de protenas
2. Prevenir la disminucin o el aumento de nutrientes que interfieren en la funcin in-
mune.
3. Minimizar las complicaciones que interfieren en la ingesta y absorcin de nutrientes.
4. Favorecer y / o mantener el buen estado nutricional de la persona.
Pero debemos recordar que es diferente la realidad de las PVVS que no tienen sntomas
(sintomticas) de la de aquellas que han presentado sntomas de la enfermedad. En
estas ltimas es necesario hacer que, en una cantidad igual de comida, se aseguren de
comer alimentos que les den ms energa.
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Protenas, Alto Valor Biolgico, Calcio,
Vit. A, Vit. D, Vit. B2
Protenas, Alto Valor Biolgico,
Fe, Vit. B12, Vit. B2, Niacina,
cido Flico.
Protenas, Alto Valor Biolgico, Fe,
Colesterol, Vit. A, Vit. D, Vit. E, Vit. B1,
Vit. B2.
Leche entera o/y
descremada, yogurt o queso.
Carnes Res, Pollo, Pescado,
Hgado, Vaso, Sangrecita.
Huevos
2 o ms
2
4 6
unidades / semana
Alimento Cantidad Nutrientes
1.- Dieta natural equilibrada
2.- Dieta individualizada
3.- Suplementos nutricionales
4.- Suplementos vitamnicos
5.- Suplementos minerales
1.- Dieta hipercalrica, hiperproteca
2.- Dieta individualizada
3.- Suplementos nutricionales
4.- Suplementos vitamnicos
5.- Suplementos minerales
6.- Estimulantes del apetito
7.- Nutricin parenteral
INTERVENCIN NUTRICIONAL EN:
PACIENTES SIN SNTOMAS PACIENTES CON SNTOMAS
Adems es importante tener en cuenta, para el caso de pacientes sintomticos que as lo
requieran, el uso de los estimulantes de apetito (chequear si no afectan el TARGA) y la
nutricin parenteral (por la vena).
Planificacin de la Dieta
Para tener en cuenta las medidas recomendadas para una adecuada dieta, se muestran
en los siguientes cuadros las cantidades aproximadas que debe tener la dieta con res-
pecto a los nutrientes.
Para el caso de la leche y las carnes, se recomienda dos o ms veces por semana,
mientras que los huevos deben ser ingeridos 4-6 veces por semana, es decir casi uno
por da.
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Na, K, Fe, Ca, Y, Vit. A, Vit. C, cido
Flico. Fibra Vegetal.
K, Mg, Vit. C, Vit. A. Complejo B.
Fibra Vegetal
cidos grasos, Vit. D, Vit. A,
Vit. E.
Verduras
De todos los grupos. Cocidas
y/o sin cscara.
Frutas
Ctricas y no ctricas.
Cocidas y/o sin cscara.
Grasas
Aceite, (soya, girasol, maz,
oliva, etc.). Margarina,
manteca.
1 y 1/2

taza
2 a 3
3- 5 cucharitas
Alimento Cantidad Nutrientes
Vit. B
1,
, cidos grasos, Vit. E.
Rico en CHO.
Alto concentrado de CHO y Protenas.
Calcio, Fe. Niocina, Vit. B
1
.
Carbohidratos. Vit. A, Vit. D.
Cereales
Arroz, quinua, trigo, morn,
Kiwicha y derivados (pan,
galletas, fideos, harinas).
Menestras
Frijoles, lentejas, garbanzos,
arvejitas, pallares, soya, etc.
(colados).
Tubrculos
Papa, camote, yuca, olluco,
oca, racacha, etc.
4 6 porciones
2 veces/semana
2 porciones
Alimento Cantidad Nutrientes
Los cereales, que son muy comunes en la comida peruana, deben ser consumidos con
regularidad.
Importante recordar la ingesta de verduras, as como tambin que estas deben ser con-
sumidas cocidas y/o sin cscara, para evitar infecciones, sobretodo intestinales. Esto es
particularmente importante en Lima en donde las plantaciones son regadas con aguas
con contenido fecal. Asimismo las grasas: deben ser consumidas tambin pues son una
importante fuente de Vitaminas y Acidos Grasos.
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CHO
Azucares
Azcar, miel, mermelada, etc.
Lquidos
Agua, infusiones, refrescos
naturales.
3 5 cucharitas
4 8 vasos
Alimento Cantidad Nutrientes
Lunes
Sopa
de fideos
Saltado de
hgado
Arroz
Ensalada de
Vainita con
Zanahoria
Compota de
manzana
Refresco de
naranja
Martes
Crema
de verduras
Ajiaco de
papa con
Queso
Huevo
escalfado
Arroz
Ensalada de
tomate y
pepinillo
Gelatina
Refresco de
manzana
Mircoles
Sopa
de smola
Arroz a la
jardinera con
pollo picado
Ensalada de
rabanitos
Mazamorra
de pera
Infusin
Jueves
Sopa
de arroz
Tallarines
con atn
Verduras
cocidas
con
gotitas de
aceite y sal
Compota
de
membrillo
Refresco
de pia
Viernes
Sopa
de quinua
Locro de
sapallo con
queso y
Huevo duro
/ frito arroz
Ensalada de
betarraga
Mazamorra
de pia
Infusin
Sbado
Chupe
de ollucos
Caygua
saltada con
carne picada
arroz
Ensalada de
habas con
papa
Flan
de vainilla
Emoliente
Domingo
Sopa
de morn
Pescado
sudado con
papa y
arroz
Verduras
cocidas
Ensalada
de frutas
Infusin
Finalmente recordar que es necesario comer azcar, as como una adecuada cantidad
de lquidos. En trminos generales es siempre necesario comprobar que la persona no
sufra ninguna alteracin o enfermedad que pueda cambiar sus necesidades de nutrientes
o de lquidos.
En el siguiente recuadro se muestra un ejemplo de un men econmico para una sema-
na. En las PVVS, sin embargo, las ensaladas deben ser evitadas en lo posible, o hacer-
las con verduras cocinadas, porque las verduras crudas pueden causar infecciones.
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RECOMENDACIONES PARA SITUACIONES ESPECFICAS
Que hacer si la persona viviendo con VIH SIDA (PVVS) no tiene hambre o se
llena fcilmente?
Muchas personas viviendo con VIH SIDA, incluyendo las que empiezan o ya estn to-
mando el tratamiento, se quejan de falta de apetito. En estos casos, entre algunas de las
recomendaciones que suelen ayudar, podemos mencionar:
1. Cambio constante de men: que se prepare comidas distintas, combinando los
alimentos que tenga disponible.
2. Tratar de comer en cantidades pequeas pero un mayor nmero de veces al da
(fraccionamiento de comidas). Por ejemplo: si antes coma 2 veces por da: de-
sayuno y almuerzo, decirle que el mismo plato de comida lo parta en 4 o 5 veces.
O sea: se sirve menos y deja para comer ms tarde.
3. Comer comidas ligeras: evitar frituras o grasas.
4. Masticar lentamente y con la boca cerrada.
5. Evitar comer alimentos que lo llenan y que no lo nutren: el gran ejemplo es
la sopa: la persona se llena con un montn de lquido, luego se llena, y la sopa no
lo nutre como debera.
Si tiene nauseas y vmitos?
Uno de los efectos ms comunes que vamos a encontrar en las PVVS, sobre todo cuan-
do toman los medicamentos, es la sensacin nauseosa, que puede llevar hasta el vmi-
to. Ante esto:
- Empezar el da tomando alimentos secos: galletas, pan.
- Luego de comer esperar 1 hora para beber algn lquido.
- Evitar grasas.
- Comer muy lentamente, masticando bien.
- Comer en pequeas cantidades, tratando de comer mayor nmero de veces, tal
como explicbamos en el punto anterior.
- No mezclar alimentos que estn a temperaturas distintas
- Preferir alimentos salados. En general, los alimentos que ms causan nauseas son
las grasas, seguidas de los dulces. Los alimentos salados son mejor tolerados.
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Si tiene diarreas?
- Evitar los productos con leche, o que sean derivados de la leche.
- Evitar los alimentos que dejan residuo, como son las verduras, frutas, cereales.
- Tomar lquidos.
Si se queja porque siente diferentes los olores y el sabor?
- Evitar alimentos con olor muy penetrante como el caf, pescados, cebollas, esp-
rragos
- Probar si comiendo los alimentos fros es mejor.
- Comer alimentos preparados a la plancha o al horno.
Si se queja porque no siente el olor ni el sabor?
- Comer alimentos a la parrilla o a la lea, para que tengan un sabor caracterstico.
- Utilizar salsas, para que el sabor se realce.
Si se queja de que no puede comer porque tiene dolor en la garganta o en la
boca?
- Consumir alimentos suaves: purs, huevos, flanes, natillas, croquetas.
- Consumir alimentos fros o a temperatura ambiente: evitar altas temperaturas.
- Evitar alimentos cidos (limn, cebiche) y preparaciones con vinagre.
Finalmente, es necesario recordar que los alimentos deben estar adecuadamente con-
servados de modo de evitar su contaminacin. Se debe tener en cuenta los siguientes
puntos, de modo de conseguir esto:
Almacenamiento: en un lugar fresco, a temperatura adecuada.
Refrigeracin: mas importante en las provincias de la selva y de la costa del pas. Un
punto importante es no descongelar los alimentos bajo el chorro del agua pues se estara
contaminando con sta.
Lavado: se debe tener cuidado siempre, mas con aquellos alimentos que provengan
del suelo (papa, tomate, lechuga).
Coccin: se debe cocinar todos los alimentos.
Manipulacin: debe ser la mnima y con la mayor higiene posible.
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Para recordar:
1. Todos los componentes de la dieta son importantes, solo que debemos comer ms
de algunos y menos de otros.
2. Una alternativa para que la persona que tiene poco apetito, nauseas o vmitos
reciba la misma cantidad de alimento es fraccionar la comida.
3. La higiene y la menor manipulacin posible de los alimentos son muy importantes
para evitar infecciones.
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CAPTULO IV
Principios Generales para el Manejo
de Pacientes con VIH/SIDA
A. Patognesis de la infeccin por VIH
El Virus de la Inmunodeficiencia Adquirida Humana (VIH) es un retrovirus, denominado
as por la particularidad de reproducir su material gentico y multiplicarse a partir de una
cadena de ARN, usando la enzima Transcriptasa Reversa. En la estructura superficial de
su membrana celular, el VIH presenta las glicoproteinas gp 41 y gp 120. La gp 41 se
une a la bicapa lipdica de la clula husped (aquella que posee la molcula receptora
CD4, adems del correceptor quimoquina CCR5 y CXCR4). La gp 120 es la que se va
a unir a la molcula receptora presente en la superficie de los linfocitos, macrfagos,
clulas de Langerhans y otras clulas que expresan en menor cuanta y bajo ciertas
condiciones al receptor CD4. En el interior del virus, en la parte central o core, se en-
cuentran una serie de enzimas que rodean a la doble cadena de ARN viral. Entre estas
enzimas se tienen a:
a) la transcriptasa reversa, encargada de transcribir la cadena de ARN hacia ADN;
b) la integrasa, encargada de integrar el ADN viral formado al ADN del ncleo de
la clula husped, y
c) la proteasa, que fracciona las poliprotenas formadas impulsa la activacin del
ADN viral integrado en protenas constitucionales y permite el ensamblaje del vi-
rus y su posterior salida por el fenmeno de budding o gemacin, en la cual el
virus toma parte de la membrana lipdica de la clula husped. (fig. 6)
Ciclo de replicacin del HIV:
Se caracteriza por los siguientes estados:
Anclaje del virus; entrada, transcripcin reversa del genoma viral, integracin, expre-
sin gentica, ensamblaje, gemacin y maduracin.
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FIGURA 6
Ciclo de replicacin del HIV
Estadiosde Replicacin del VIH: 1. Anclaje del virus, 2. Entrada, 3. Transcripcin reversa del genoma viral, 4. Inte-
gracin, 5. Expresin gentica, 6. Ensamblaje, 7. Gemacin y maduracin.
B. Evaluacin y seguimiento del paciente infectado con VIH
La infeccin por el virus del VIH resulta en un espectro de desrdenes que van desde
un sndrome retroviral agudo, como manifestacin de la infeccin primaria (en la que
el paciente puede ser asintomtico o presentarse con sntomas y signos que sugieren
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FIGURA 7
Inmunopatognesis de la infeccin por VIH
* Se desconoce el valor para nuestro medio.
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Primera visita
Tabla 6
Evaluacin inicial del paciente con infeccin
por VIH recientemente diagnosticado.
Anamnesis exhaustiva.
Examen fsico completo.
Laboratorios pertinentes.
Segunda Visita
Idealmente una semana despus.
Revisar resultados.
Clasificacin de pacientes segn su
estado.
Evaluar necesidad de vacunaciones.
Evaluar terapia antiretroviral.
Profilaxis para infecciones oportunistas.
Plan de manejo: educacin, consejera,
soporte psicosocial, prevencin de la
transmisin, gua nutricional.
mas bien una mononucleosis aguda), un periodo asintomtico en el que el virus se repli-
ca en los ganglios linfticos (fase latente o asintomtica); hasta un perodo sintomtico en
el que a raz de la destruccin de los CD4, la funcin del sistema inmune llega a un punto
crtico en el que comienzan a aparecer sntomas en su mayora dependientes de infeccio-
nes oportunistas (fig 7). Los pacientes pueden llegar a buscar atencin mdica en cual-
quiera de estas fases.
La evaluacin inicial del paciente infectado es el pilar sobre el que se construye el
manejo del paciente con VIH. Una buena evaluacin permite definir el estadio de la
infeccin, planear las medidas ms oportunas para reducir el riesgo de desarrollar
enfermedades oportunistas, y tratar de disminuir la progresin de la enfermedad.
Adems permite crear un plan de manejo y educacin del paciente y de sus familia-
res, si fuera necesario.
Todos los pacientes con infeccin por VIH recientemente diagnosticados requieren una
anamnesis exhaustiva y un examen fsico completo como parte de su evaluacin ini-
cial. Muchos clnicos utilizan la primera visita para obtener la historia clnica, hacer el
examen fsico y ordenar los exmenes de laboratorio apropiados. La segunda visita,
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que se debe realizar una semana despus, permite revisar los resultados de labora-
torio, clasificar al paciente de acuerdo a su estado, y evaluar la necesidad de
vacunaciones, terapia antiretroviral y profilaxis para las infecciones oportunistas, as
como discutir el plan de manejo con el paciente, incluyendo informacin necesaria
acerca de la enfermedad, soporte psicosocial, prevencin de la transmisin del VIH y
gua nutricional. Las primeras dos visitas son la gran oportunidad del mdico para
establecer una estrecha relacin con su paciente (Tabla 6).
1. Evaluacin Inicial:
Incluye anamnesis, examen fsico, exmenes de laboratorio y vacunaciones.
a. Anamnesis:
El interrogatorio inicial es similar al que se realiza rutinariamente en personas no
infectadas con VIH.
Debe enfatizarse en los siguientes aspectos:
Revisin de rganos y sistemas para detectar signos y sntomas relaciona-
dos al VIH:
Constitucionales:
Fatiga en el ltimo mes usando una escala como: leve (no interfiere con la ma-
yora de las actividades), moderada (interfiere con las actividades diarias) o
severa (frecuentemente interfiere con las actividades diarias).
Fiebre, sudoracin nocturna. Especificar severidad, duracin y patrn de
la fiebre.
Prdida de peso: definir si fue intencional o no, y si la prdida representa ms
del 10% del peso basal.
Dermatolgicos:
Preguntar por prurito, erupciones o lesiones en piel.
Gastrointestinales:
Odinofagia (dolor al tragar alimentos), sugestivo de esofagitis.
Diarrea: preguntar por frecuencia, carcter de las deposiciones, duracin y
presencia de moco o sangre.
Dolor abdominal.
Problemas rectales.
Intolerancia a alimentos, especialmente a productos lcteos.
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Cabeza y cuello:
Lesiones de boca: Preguntar por lesiones orales nuevas, lceras que no sa-
nan, alteraciones del gusto, sangrado, sensibilidad o dolor de encas.
Senos paranasales: Sntomas asociados a los senos paranasales ocurren
frecuentemente en pacientes con VIH.
Cambios visuales, en pacientes severamente inmunocomprometidos, la pre-
sencia de fotopsias o alteraciones del campo visual podran ser signos de infec-
cin por citomegalovirus.
Neurolgicos:
Confusin o Prdida de Memoria: Pregunte si el paciente ha experimentado
periodos de confusin, esto podra indicar la presencia de una lesin o infec-
cin del sistema nervioso central, demencia asociada a VIH, una reaccin a
una droga o, un disturbio metablico. Comnmente prdida de la memoria a
corto plazo representa demencia asociada a VIH, algunas veces es un signo
de severa ansiedad.
Dolor de cabeza: Evaluar el carcter e inicio. Identifique factores que lo exa-
cerban y alivian y determine si los sntomas se asocian a otros hallazgos
neurolgicos o fiebre.
Parestesias: Neuropatas pueden aparecer tempranamente o tardamente en
la infeccin por VIH y pueden asociarse al uso de: didanosina, zalcitabina o
estavudina. Los pacientes tpicamente describen ardor y sensacin de ador-
mecimiento ms frecuentemente localizado en los miembros inferiores.
Psiquitricos:
Depresin/Ansiedad: Pregunte acerca de su estado de nimo, cambios en el
sueo o el apetito, cambios en la lbido. Evale los cambios sugerentes a mana
o desrdenes bipolares. Pregunte especficamente acerca de ansiedad.
Ideacin suicida: Estudios en otros pases demuestran que pacientes con VIH
estn en ms alto riesgo de suicidio.
Consumo de drogas: El uso de drogas, incluyendo el alcohol, dificultar la ad-
herencia a tratamientos y el seguimiento de las recomendaciones preventivas.
Pulmonares:
Tos: Determine si el paciente tiene tos y desde cundo. La tuberculosis es fre-
cuente en nuestro medio y se presenta en etapas tempranas de la enfermedad.
Dsnea: Determine severidad, duracin y si existe progresin.
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Historia de Alergias:
Anote reacciones adversas previas a medicamentos, sustancia de contraste,
comidas o alrgenos del ambiente. Ya que el trimetoprin-sulfametoxasol es un
medicamento comnmente usado, indague acerca de uso previo y en particu-
lar acerca de reacciones adversas.
Historia relacionada a la infeccin por VIH:
Trate de determinar cundo se infect el paciente. Algunos de los pacientes
pueden recordar haber tenido un episodio febril con linfadenopata, malestar, a
veces exantema, dolor de garganta etc., lo que podra representar la infeccin
aguda por VIH. Determinar la fecha de la infeccin provee informacin
pronstica til. Pregunte cundo tuvo el paciente la prueba positiva por primera
vez y qu factores lo llevaron a realizarla, si alguna vez se realiz un recuento
de linfocitos CD4 y si ha tenido infecciones oportunistas o cncer. Determine si
el paciente ha recibido algn tratamiento antirretroviral previo.
Historia de enfermedades infecciosas:
Es necesario hacer una detallada historia de enfermedades de transmisin
sexual, incluyendo historia de uretritis o cervicitis, lcera genital, verruga ge-
nital. Aquellos pacientes con historia de sfilis deben ser interrogados acerca
de fecha de diagnstico, estadio de la infeccin y tratamiento recibido. Esta in-
formacin ayudar a evaluar si es necesario tratamiento posterior. Debe pre-
guntarse acerca de historia previa de hepatitis y tuberculosis incluyendo po-
sibles contactos.
Viajes:
Preguntar por la totalidad de lugares de residencia previa o que hayan sido vi-
sitados por el paciente, con especial nfasis en zonas tropicales, ya que puede
ser el nico indicio de exposicin a enfermedades infecciosas.
Mascotas y/o otros animales en casa
Importante detallar la presencia de animales domsticos debido al riesgo de ad-
quirir nuevas infecciones (por ejemplo, angiomatosis basilar)
Medicamentos:
Hacer una lista detallada de medicinas que el paciente este recibiendo. Esto es
especialmente importante debido a la posibilidad de interacciones entre ellas y
con antirretrovirales.
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rea Buscar
Funciones
biolgicas Fiebre, polpnea, taquicardia, prdida de peso
Piel Erupciones, xerosis, seborrea, psoriasis, foliculitis.
Sarcoma de Kaposi: lesin violcea, no dolorosa, a veces
nodular.
Ulceras o vesculas pueden representar infecciones por
Herpes simplex o Herpes zoster
Cicatrices por Herpes zoster.
Buscar petequias (trombocitopenia asociada a VIH).
Acarosis, onicomicosis.
Cabeza y cuello Examinar exhaustivamente campos visuales por confrontacin
especialmente si el paciente se queja de problemas visuales o
neurolgicos.
Examinar el fondo de ojo, buscar exudados, hemorragias, etc .
Los exudados algodonosos son frecuentes en pacientes con VIH.
Examine los senos paranasales: buscar dolorabilidad, secrecin
purulenta.
Examinar la boca y verificar la posible presencia de candidiasis
(eritematosa, pseudomembranosa o muget, atrfica, y queilitis
angular); leucoplasia vellosa, lesiones ulcerativas o lesiones
sospechosas de Sarcoma de Kaposi, aftas orales y enfermedad
periodontal.
Sistema linftico Describir localizacin y tamao de ganglios linfticos anormales.
Las adenopatas crnicas usualmente se asocian a la infeccin
por VIH pero pueden ser manifestaciones de otras infecciones o
cncer.
Sistema Examinar la zona genital y rectal en busca de condilomas,
Genitourinario lesiones de Sarcoma de Kaposi, lesiones ulcerativas (herpes),
secrecin uretral, descenso vaginal. Todas las mujeres deben
recibir un examen ginecolgico completo que incluya toma de
muestra para Papanicolaou.
Sistema Nervioso Se requiere un examen neurolgico completo que sirva como
basal. Adems incluir un examen del estado mental (cognitivo)
del paciente.
Tabla 7
nfasis del Examen Fsico en un paciente infectado por VIH.
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Prueba Indicacin Frecuencia
Hematocrito- Las alteraciones hematolgicas Por lo menos cada 6 meses
hemograma y son frecuentes.
Una medicin basal es
importante cuando los
pacientes van a iniciar
tratamiento con AZT o
cotrimoxazol, ya que ambos
medicamentos que afectan
la funcin hematopoytica.
Serologa para Se recomienda realizar RPR o Anualmente si el paciente
sfilis VDRL en todo paciente. es sexualmente activo.
Radiografa de La posibilidad de encontrar Repetir segn necesidad.
trax una anormalidad en la (puede ser cada 6 meses)
radiografa si el paciente
es asintomtico es baja.
Sin embargo es importante
tener una radiografa basal.
Recuento de Sirve para el pronstico, Ver figura 8
linfocitos CD4 como gua para iniciar
la terapia antiretroviral
y profilaxis contra las
infecciones oportunistas.
Tambin sirve para seguimiento.
Tabla 8
Examenes de laboratorio bsicos recomendados
Vacunas:
Interrogar sobre el tipo, nmero de dosis y tiempo de aplicacin de vacunas
recibidas por el paciente.
b. Examen Fsico:
Se debe realizar un examen fsico completo, como en cualquier paciente, pero
con nfasis en algunas reas que resumimos en la tabla 7.
c. Exmenes de Laboratorio
En las siguientes tablas se resumen los exmenes de laboratorio recomenda-
dos y sugeridos para la evaluacin inicial de todos los pacientes infectados por
VIH (Tablas 8 y 9).
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Tabla 9
Exmenes sugeridos
Prueba Indicacin Frecuencia
Serologa para A fin de predecir qu Una vez si el resultado
Toxoplasmosis paciente est en riesgo de es positivo. De ser
(IgG) desarrollar toxoplasmosis. Negativo, se recomienda
serologa anual.
Serologa para Para determinar si han tenido Una vez
hepatitis B hepatitis B o son portadores
(HbsAg, anti-HBc) y si son candidatos a vacunarse.
Pruebas Comparados con la poblacin De acuerdo al criterio mdico.
bioqumicas general, alteraciones de la
(creatinina, qumica sangunea son ms
glucosa,sodio, frecuentes en pacientes
potasio,pruebas con VIH. Estos pacientes
hepticas) frecuentemente desarrollan
anormalidades de las
pruebas hepticas, por
el uso de medicamentos o por
infecciones que afectan el
hgado o el rbol biliar.
Estos resultados servirn
como basales.
Carga viral Mide el nmero de copias Antes de iniciar
de ARN viral por mL. terapia antirretroviral obtener
Estudios han demostrado una medicin.
que los niveles de ARN Repetir a las 8 semanas y
predicen el pronstico clnico. Posteriormente cada 4
Niveles ms altos meses durante el tratamiento
correlacionan con una
cada ms rpida de CD4
y una progresin ms
rpida a SIDA y mayor
mortalidad.
Se recomienda para manejar
la terapia antiretroviral.
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Tabla 10
Recomendaciones para la vacunacin en pacientes VIH (+)
Vacuna Dosis Refuerzo
Polivalente 0.5ml SC (o IM) Una dosis cada 6 aos
neumoccica
Toxoide 0.5 ml IM Si ha sido previamente inmunizado
tetnico aplicar un refuerzo cada 10 aos.
Si nunca ha sido inmunizado
vacunar al mes y 6 meses.
Hepatitis B 40 mcg IM (en deltoides) Se recomienda si el paciente
(Opcional) repetir al mes y a los nunca tuvo la enfermedad
6 meses
Influenza 0.5 ml IM Anual
(Opcional)
d. Vacunaciones
Si bien los pacientes infectados con VIH con recuentos de CD4 relativamente
normales son capaces de producir una adecuada respuesta de anticuerpos, en
pacientes con SIDA se obtienen respuestas muy pobres. Sin embargo, algunas
veces, una respuesta es mejor que no tener anticuerpos.
Se debe dar especial nfasis en vacunar a los pacientes infectados con VIH ideal-
mente en estadios tempranos. (Tabla 10)
Pruebas bsicas indispensables pra iniciar TARGA:
Hamograma completo, Glucosa, Urea, Creatinina, Bilirrubina total y
directa, TGO, TGP, Fosfatasa Alcalina, RPR, Sub unidad beta (mujeres)
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FIGURA 8
Recomendaciones para el seguimiento del paciente VIH(+)
(PROCETSS 1998)
* Excepto para monitorizar la respuesta al inicio o cambio de terapia antioretroviral.
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2. Seguimiento
Las siguientes recomendaciones son una gua para el manejo, no pretenden ser una
regla rgida, puesto que, el seguimiento de los pacientes debe individualizarse. La fre-
cuencia de las visitas y los exmenes que se requieran dependern de si el paciente es
sintomtico o no.
Se recomienda que aquellos pacientes en los cuales no se disponga de conteo celular
CD4, sean evaluados cada 3 meses si se encuentran asintomticos; cada mes si presen-
tan sntomas menores (diarreas espordicas, sudoracin nocturna, etc) y; tan frecuente-
mente como sea necesario cuando hayan desarrollado complicaciones de enfermedad
avanzada.
Cuando se disponga de resultados de CD4, se recomienda seguir el fluxograma de la
figura 8.
C. Profilaxis para enfermedades oportunistas
Las recomendaciones para la profilaxis contra las enfermedades oportunistas dependen
del valor de linfocitos CD4. La profilaxis es una de las intervenciones que ha dado ms
beneficios en el manejo de los pacientes con VIH, disminuyendo significativamente la
morbilidad. Existen dos conceptos importantes:
1) Profilaxis primaria:
Es la administracin de medicamentos a pacientes que nunca han tenido la
enfermedad que se quiere prevenir, pero que se encuentran en riesgo de
desarrollarla.
2) Profilaxis secundaria:
Es la administracin de medicamentos a pacientes que han desarrollado la en-
fermedad luego que han recibido tratamiento curativo completo y, en los que se de-
sea evitar la recurrencia. En muchos casos se considera como terapia de
mantenimineto.
En la tabla 11 se resumen las recomendaciones de profilaxis de las enfermedades
ms frecuentes en nuestro medio.
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Tabla 11
Profilaxis contra Enfermedades Oportunistas ms frecuentes
Enfermedad Indicaciones Profilaxis
Tuberculosis
Profilaxis Primaria Todo paciente infectado Isoniacida 5mg/Kg/da
con VIH en el que se hasta 300 mg/d por un ao.
descarta la enfermedad
por TBC
Profilaxis Secundaria No se recomienda
Neumona por
Pneumocystis
carinii (jirovecci)
Profilaxis Primaria CD4 <200 cels/mL Cotrimoxazol*
o fiebre inexplicable (trimetoprim-sulfametoxazol
por ms de 2 semanas 160/800 mg) 1 tableta diaria de por
o candidiasis oral vida o, si se encuentra en
tratamiento antirretroviral,
hasta lograr xito inmunolgico
(CD4 >200 cels/mL)
Profilaxis Secundaria Despus de completar Igual a esquema de profilaxis
tratamiento de primaria
enfermedad aguda
Toxoplasmosis
Profilaxis Primaria CD4 <100 cels /mL Cotrimoxazol
(trimetoprim-sulfametoxazol
160/800 mg) 1 tableta diaria de
por vida o, si se encuantra en
tratamiento antirretroviral, hasta
lograr xito inmunolgico
(CD4 >200 cels/mL)
Profilaxis Secundaria Despus de completar Pirimetamina 25 mg/da ms
tratamiento de Cotrimoxazol 160/800 mg va oral
enferemedad aguda cada 8 hrs ms cido Folnico 10 mg/d
va oral
Criptococosis
Profilaxis primaria No indicada
Profilaxis secundaria Despus de completar Fluconazol 200 mg va oral / da
tratamiento de de por vida o, si se encuentra en
enfermedad aguda tratamiento antirretroviral, hasta lograr
xito inmunolgico (CD4 >200 cels/mL)
* En caso de reaccin alrgica considere desensibilizacin, o uso de Dapsona 100 mg va oral diarios. El uso de Cotrimoxazol como
profilaxis de pneumocistosis confiere proteccin para toxoplasmosis, isosporiasis, ciclosporiasis y algunas infecciones bacterianas.
** El esquema recomendado se basa en experiencia no publicada de un comit de expertos consultado de acuerdo a la conveniencia
y realidad de nuestra poblacin.
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CAPTULO V
Diarrea
En los pases en vas de desarrollo la diarrea se presenta en casi el 90% de los pa-
cientes con SIDA. Sin embargo, dependiendo de las condiciones socioeconmicas de
la poblacin puede llegar al 100%, y presentarse muchos episodios durante la evolu-
cin clnica del paciente, por lo que constituye la manifestacin clnica mas frecuente de la
persona con SIDA y principal responsable de la prdida de peso.
A. Etiologa
Puede tener causa nica o mltiple; puede ser de causa infecciosa, asociada a fac-
tores metablicos o causada por alteraciones estructurales de las clulas intestinales.
Es difcil precisar la verdadera etiologa de la diarrea, ya que la presencia de un agen-
te no necesariamente implica que es el responsable de la misma. A pesar de ello, su
hallazgo es importante pues puede guiar la terapia.
Diversos estudios sealan a los protozoarios como los agentes ms importantes
(Criptosporidium, Microsporidium, Isospora, Cyclospora). Por otro lado bacterias
enteropatgenas (Shigella, ETEC, Salmonella, Campylobacter Jejuni), cuando estan
presentes, son usualmente responsables de los episodios diarreicos. Los virus
(rotavirus, adenovirus) son igualmente causantes de diarrea, pero su rol como res-
ponsables de diarrea crnica no est definido, salvo en el caso CMV. La toxina del C.
difficile, como posible responsable de diarrea, adquiere cada vez mayor importancia.
En ms del 20% de casos de diarrea no se logra determinar el agente casual, pudien-
do ser atribudos a enteropata por VIH o sobrecrecimiento bacteriano, entre otras.
B. Diagnstico Diferencial
La diarrea se define como 3 o ms deposiciones por da, asociadas a disminucin en
la consistencia de las heces. Se considera diarrea crnica cuando el cuadro diarreico
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dura ms de un mes. En pacientes con SIDA la diarrea puede ser de causa secretoria o
exudativa (inflamatoria). Adems la diarrea bien puede deberse a medicamentos
antirretrovirales, ansiedad (colon irritable) o dieta (intolerancia a la lactosa). Para
definir las posibles etiologas es importante establecer si la diarrea es crnica o agu-
da, o si se origina en el intestino grueso o delgado. De ser aguda, podra
autolimitarse, por lo que de primera intencin es necesario evaluar la magnitud de la
prdida de lquidos y garantizar la hidratacin (la que puede brindarse por va oral o
intravenosa). De ser crnica, podra preocuparnos ms la etiologa de la misma, ya
que raramente esta se autolimitar.
Si el problema se localiza en el intestino delgado, la diarrea es acuosa, abundante,
asociada a dolor periumbilical, pero sin moco, sangre o tenesmo rectal. Este tipo de
diarrea es la ms frecuente y es responsable de la prdida de peso significativa,
deplecin del volumen y malabsorcin.
Si el problema se localiza en el intestino grueso (colitis), la cmara diarreica es esca-
sa, frecuente, con moco, con o sin sangre, tenesmo rectal y dolor de fosa iliaca iz-
quierda. Es importante diferenciarla de proctitis, en la que tambin puede haber
tenesmo y descarga rectal.
C. Procedimientos Diagnsticos
En la actualidad se dispone de numerosos procedimientos diagnsticos para definir
la etiologa de la diarrea crnica en pacientes infectados por VIH. Muchos de los pro-
blemas pueden ser manejados utilizando los exmenes ms sencillos y disponibles
en los niveles de atencin de menor complejidad. Entre ellos tenemos:
Reaccin inflamatoria en heces (leucocitos en heces)
Examen parasitolgico de heces (exmenes directos, concentrados o ambos)
Solucin salina (huevos, larvas y trofozoitos)
Solucin Iodada (huevos y quistes)
Coloracin tricrmica modificada (Microsporidium)
Ziehl Neelsen modificada (Crytosporidium, M. avium intracellulare, Isospora belli y
Cyclospora)
Coprocultivo (Salmonella, Shigella, ETEC, Campylobacter jejuni)
Determinacin de toxina de C. difficile
Proctoscopa (CMV, adenovirus)
Endoscopa digestiva alta (CMV, Adenovirus)
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D. Tratamiento
Uno de los aspectos ms importantes del manejo del paciente con diarrea es la
fludoterapia (oral o endovenosa) a fin de mantener la hidratacin del mismo.
Para todo paciente con diarrea persistente (igual o mayor a 7 das) o diarrea aguda
asociada a fiebre o deposiciones con sangre, se recomienda el siguiente esquema:
1. Exmenes de Laboratorio: De ser posible, solicitar dos muestras de heces en
recipiente estril, para proceder a:
- Examen parasitolgico
- Coprocultivo
- Determinacin de toxina de C. difficile
Sin embargo, el fluxograma contempla manejo an sin el apoyo de laboratorio
(Fig 8 y 9).
2. Tratar empricamente:
- Si la persona no recibe profilaxis regular con Cotrimoxazol:
Iniciar cotrimoxazol forte 1 tableta cada 8 horas, dosis adecuada para cubrir
isosporidiasis y bacterias enteropatgenas
- Si no hay respuesta al 5 da, (disminucin del volumen en ms del 50% y/
o aumento de la consistencia de las deposiciones), o si el paciente est en
profilaxis regular con Cotrimoxazol; se recomienda iniciar tratamiento con
metronidazol en dosis de 500 mg 3 veces al da para tratar C. difficile,
Giardia lamblia y/o Entamoeba histoltica.
- Si no hay respuesta al 5 da, al segundo esquema: Administrar una
quinolona (norfloxacina, si no hay fiebre o compromiso del estado general o
ciprofloxacina si es que lo hubiera), con ello tratamos especies resistentes
de bacterias que fracasaron al primer tratamiento.
- De no haber respuesta (alrededor del 5% de casos): Se recomienda com-
pletar 10 das de tratamiento, y adicionar sintomticos, como difenoxilato o
loperamida, adems se recomienda estudios invasivos (colonoscopas,
biopsias y coloraciones especiales).
3. Tratamientos especficos cuando se conoce o demuestra el agente etiolgico:
- Microsporidiosis: Albendazol 400 mg va oral cada 12 horas por 4 semanas.
- Giardiasis: 250 mg va oral cada 8 horas por 10 das.
- Isospora belli: Cotrimoxazol forte 1 tableta va oral cada 8 hrs, por 10 das,
luego cada 12 hrs., por tres semanas.
- Criptosporidium: Paramomicina 500 mg va oral cada 6 horas, por cuatro semanas.
- Ciclospora: Cotrimoxazol forte 1 tableta cada 12 horas, por 7 das.
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FIGURA 9
Fluxograma de Manejo del Paciente VIH (+) con Diarrea Crnica
(con apoyo de laboratorio)
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FIGURA 10
Fluxograma de Manejo del Paciente VIH (+) con Diarrea Crnica
(sin apoyo de laboratorio)
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CAPTULO VI
Odinofagia y Disfagia
La odinofagia y/o disfagia son muy comunes en pacientes con enfermedad por VIH
cuando se encuentran en un estado avanzado.
A. Etiologa
Estos sntomas se asocian a Candida albicans entre 42 y 79%, a Virus Herpes Simple
(VHS) entre 2.5 y 16% y a lceras idiopticas en un 22%. Citomegalovirus (CMV) se
encuentra en un 45% de las lceras esofgicas y se asocia a odinofagia y
epigastralgia. El VIH se ha encontrado presente en lceras esfagicas hasta en un
36% conjuntamente con cndida, CMV, o VHS. Existe controversia para aceptarlo
como etiologa de dichas lceras. En la Tabla 12 se enumeran las principales causas
de odinofagia o disfagia.
Tabla 12
Causas de odinofagia o disfagia en pacientes infectados por VIH
Ms frecuentes Menos frecuentes Raras
- Candida albicans - Inducida por drogas - Torulopsis Glabrata
- Ulceras idiopticas - Linfoma primario - Cryptosporidium sp
- Herpes simple - Sarcoma de Kaposi - Mycobacterium
- Citomegalovirus (CMV) - Histoplasmosis tuberculosis
- VIH - Carcinoma
- Reflujo gastroesofgico
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B. Diagnstico Diferencial
La mayora de pacientes con disfagia u odinofagia tienen esofagitis por cndida sola o
asociada a otros patgenos incluyendo Citomegalovirus, Herpes simplex,
Mycobacterium avium intracellulare, etc.
1. Cndida
Candida albicans es el patgeno que ms frecuentemente compromete el es-
fago en pacientes infectados por VIH, y usualmente se presenta cuando el CD4
es menor de 200 cel/mL. Tambin puede presentarse durante la infeccin primaria
por VIH, siendo la disfagia ms prominente que la odinofagia. En pacientes con
sntomas esofgicos la candidiasis oral es un buen predictor de candiasis esofgica,
ms del 60% de pacientes con esofagitis por cndida tienen lesiones orales simul-
tneamente. Sin embargo, su ausencia no excluye el diganstico de esofagitis por
Candida sp. Las lesiones orales por cndida se presentan como reas
eritematosas o como placas blancas que se pueden desprender fcilmente con el
bajalenguas. El examen en fresco con KOH permite la identificacin de las
pseudohifas caractersticas de la cndida. La candidiasis oral puede ser difcil de
distinguir de la leucoplasia vellosa, causadas por EBV, que son asintomticas y se
presentan como excrecencias verrucosas y blanquecinas, ubicadas, generalmen-
te, en los bordes de la lengua.
2. Virus Herpes Simplex (VHS)
La esofagitis por VHS puede presentarse cuando el conteo celular CD4 es
menor de 100cel/mL. Puede ser causada por VHS-1 o VHS-2. Los sntomas
principales son disfagia, odinofagia, dolor torcico, fiebre, nuseas y vmitos.
Clnicamente son ulceraciones dolorosas no caractersticas. La biopsia de las
lesiones puede mostrar clulas con inclusiones intranucleares. Muchos pacien-
tes pueden tener simultneamente, cndida y CMV.
3. Citomegalovirus (CMV)
La esofagitis por CMV es causa de odinofagia severa o dolor retroesternal oca-
sionalmente asociado a disfagia y fiebre. Usualmente produce esofagitis central
y distal, con lceras extensas y superficiales, nicas o mltiples. El compromiso
esofgico por CMV suele presentarse cuando el conteo celular CD4 est por de-
bajo de 50 cel/mL.
4. lceras Idiopticas
Son aquellas lceras esofgicas nicas o mltiples, de gran tamao, localizadas
en la parte media o distal del esfago, en las que no se puede identificar el agente
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etiolgico. El dolor responde pobremente a los opiceos o anticidos. La biopsia tpi-
camente revela un infiltrado inflamatorio crnico a predominio de polimorfo nucleares
con ausencia de hongos o inclusiones celulares. No responden al tratamiento con
ketoconazol o ganciclovir. Puede presentarse en la infeccin aguda por VIH, o cuando
los linfocitos CD4 estn por debajo de 50 cel/mL.
5. Otras Causas
El linfoma puede producir odinofagia o disfagia, por la presencia de tumoraciones
que causan sangrado u obstruccin. Otras causas de odinofagia o disfagia en es-
tadios avanzados de la infeccin por VIH puede ser esofagitis asociada a
histoplasmosis, sarcoma de Kaposi y criptosporidiasis.
C. Procedimientos Diagnsticos
No hay forma de identificar la causa especfica de odinofagia en pacientes con VIH en
base a sntomas y examen fsico solamente.
La endoscopa con biopsia y cultivo es el mejor mtodo para establecer la etiologa
de odinofagia o disfagia. La radiografa de contraste, puede revelar ulceraciones en el
esfago; pero en general tiene una baja sensibilidad y especificidad en relacin a la
endoscopa.
D. Tratamiento
1. Esofagitis por Cndida
Dada la frecuencia de la infeccin por cndida, en todo paciente con odinofagia
se recomienda iniciar tratamiento emprico para candidiasis y esperar la res-
puesta al tratamiento en 7 das; si responde, la evaluacin endoscpica no es
necesaria.
Tratamiento para Candidiasis Esofgica:
Fluconazol 200 mg/da por 2 a 3 semanas
Alternativas al tratamiento: Ketoconazol 200 mg/da por 2 a 3 semanas requiere un
medio cido para favorecer su absorcin, no se debe administrar conjuntamente
con anticidos, bloqueadores H2 o rifampicina.
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La esofagitis candidisica resistente a los azoles, requiere tratamiento con
Anfotericin B 0.3 -0.5 mg/Kg/da por va EV durante 2 a 3 semanas.
Para el alivio de los sntomas puede usarse lidocana viscosa (mezclada con hi-
drxido de alumninio), como anestsico local.
El tratamiento con Fluconazal es clnicamente superar a Ketoconazol como trata-
miento inicial.
2. Esofagitis por Herpes
Tratamiento para Esofagitis por Herpes:
Aciclovir 400 mg va oral, cada 5 veces al da por 10 das
Las recadas pueden ser frecuentes y pueden requerir terapia supresiva (Aciclovir
400 mg cada 12 horas)
Algunas veces, la infeccin herptica puede ser resistente al tratamiento, sobre
todo en estados avanzados. Estos pacientes responden favorablemente al tra-
tamiento con Foscarnet 40 mg/kg por va EV cada 8 horas por 10 a 14 das.
3. Esofagitis por Citomegalovirus (CMV)
En general es de pobre pronstico, sin embargo, el tratamiento oportuno mejora
la sobrevida y puede prevenir la diseminacin.
Tratamiento para Esofagitis por CMV
Ganciclovir 5 mg/kg por va EV cada 12 horas durante 2-3 semanas
seguido por dosis de mantenimiento de 5-6 mg/kg/d va EV como dosis
de mantenimiento de por vida o
Ganciclovir 1 gr va oral cada 8 horas de por vida. Las cepas resistentes a
ganciclorir son en general sensibles al Foscanet, al menos inicialmente.
Para CMV usar Foscanet va EV 90 mg/kg cada 12 horas
durante 2-3 semanas, seguida de una terapia de mantenimiento
de 90 a 120 mg/kg/da.
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4. Ulcera Idioptica
Puede ser tratada con cursos cortos de prednisona 40 mg/da por va oral o EV,
durante 4 semanas disminuyendo 10 mg de prednisona cada semana. Tambin
puede usarse esteroides intralesionales. Otra alternativa es el uso de Talidomida
200 mg va oral en la noche por 2 semanas. Aproximadamente 1/3 de los pacien-
tes tienen que descontinuar el tratamiento por desarrollo de neutropenia severa.
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CAPTULO VII
Tos y Disnea
Los sntomas respiratorios se presentan en un 70% de los pacientes infectados por
VIH. Muchas veces corresponden a enfermedades indicadoras del estadio SIDA,
como en el caso de la TBC y neumona por P.carinii (ahora P. jirovecci), y se asocian
con una alta tasa de mortalidad.
Los sntomas respiratorios ms importantes son la tos (seca o productiva) y la disnea,
que puede ser leve, moderada o severa.
A. Etiologa
Entre las causas de tos en pacientes infectados, la TBC se encuentra a la cabeza, pero
se deben considerar otras causas especialmente si se asocia a disnea; entre ellas neu-
mona por Pneumocistis carinii (PCP), y neumonas bacterianas. Estas ltimas se pre-
sentan ms frecuentemente que en la poblacin general an con CD4 > 200cel/mm3 (se
estima una incidencia de 4-8 episodios por 100 personas/ao).
B. Diagnstico Diferencial
El diagnstico diferencial de los sntomas respiratorios es numeroso y diverso, e in-
cluye bacterias, parsitos, hongos, virus y neoplasias. La etiologa ms comn de
esos sntomas dependen de numerosos factores, que incluyen: el nivel de inmuno-
supresin, el uso de profilaxis para PCP, la regin geogrfica de residencia y viajes
realizados. En personas con CD4 <200cel/mL, P. carinii es una de las causas ms
frecuentes de sntoma respiratorios. Con CD4 >200 cel/mL, las infecciones bacterianas
(neumona o bronquitis) son causas comunes de la sintomatologa respiratoria.
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La Tuberculosis debe ser considerada en toda persona infectada con VIH que tiene tos,
ya que puede presentarse con cualquier nivel de CD4.
En la tabla 14 se resumen algunas caractersticas diferenciales de las tres etiologas
ms frecuentes de compromiso pulmonar en VIH.
En las figuras 11 y 12 se presentan los algoritmos para el manejo del paciente VIH (+)
con tos y disnea.
Ms frecuentes Menos Frecuentes
Mycobacteria Mycobacteriun tuberculosis Mycobacterium avium
intracellulare
Parsitos Strongyloides stercoralis
Toxoplasma gondii
Bacterias Steptococcus pneumoniae Bacterias gram negativas
Hemophilus influenzae Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus Rhodococcus equi
Pseudomona aeruginosa Nocardia asteroides
Hongos Pneumocistis jirovecci Cryptococcus neoformans
(carinii) Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Aspergillus sp
Neoplasias Sarcoma de Kaposi Linfoma de clulas B
Cncer de cervix uterino Carcinoma pulmonar
Procesos Neumona linfoide intersticial
Inflamatorios Neumona no especifica
intersticial.
Otros Bronquitis obliterante
Hipertensin pulmonar
primaria
Tabla 13
Causas de tos en pacientes infectados por VIH
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Causa Cuadro Clnico RX de Trax Diagnstico
TBC CD4; cualquier cifra. Rx tpica (infiltrado Sospecha clnica en
Primera manifestacin apical y cavidad) todo paciente con
de persona infectada con CD4 >200 fiebre, tos e infiltrado
con VIH Rx atpica (linfoade- pulmonar.
Tos, fiebre, prdida nopata mediastinal, BK en esputo x3
de peso. infiltrado en bases, Esputo inducido.
milia); con CD4 Lavado gstrico.
<200 cels/mL, Hemocultivo.
a veces Rx normal. Cultivo de tejidos.
PCP CD4<200cel/mL Patrn reticular LDH srico elevado
Ataque insidioso bilateral difuso Esputo inducido
gradualmente retculo nodular. con solucin
progresivo. El examen Pneumatoceles salina (sensibilidad
fsico puede ser normal Neumotorax. 74 -84%).
hasta en un 50% Rx normal hasta Gases arteriales.
Fiebre, tos no productiva. en un tercio de casos (gradiente A-a
Disnea de esfuerzo. Leves >30, hipoxemia)
Rara vez derrame BAL (lavado bronquio
pleural alveolar)
sensibilidad 89 - 98%
Neumona CD4 cualquier cifra Consolidacin focal Similar en las
bacteriana frecuente en drogadictos lobar o multilobar personas VIH
endovenosos Cavitado (Pseudo negativas,
Episodios recurrentes mona) Gram de esputo
hacen bacteremia Hemocultivo
hasta en un 80% (80% con bacteremia)
Pneumococo es la
causa en el 49%
Haemophilus 26%
Pseudomonas 10%
Inicio agudo
Fiebre, tos productiva
disnea, dolor pleurtico
Al examen fsico signos
de consolidacin focal.
Tabla 14
Caractersticas Clnicas y Radiologas del Compromiso Pulmonar
en Pacientes con VIH/SIDA
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* Si el paciente se encuentra con disnea moderada a severa considerar inicio de terapia para neumona por P. Carinii (PCP) mien-
tras que se contina con los estudios diagnsticos.
** No retrasar la desicin terapetica en espera de resultados, con BK de esputo pendiente, sospecha clnica y radiografa suge-
rente se puede iniciar tratamiento para tuberculosis.
*** En condiciones en que no se cuenta con gases arteriales, si el paciente tiene disnea y tos considerar tratamiento emprico para
neumona por P. Carinii (PCP).
FIGURA 11
Algoritmo de Manejo del Paciente VIH (+) con Tos y Disnea
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FIGURA 12
Algoritmo de Manejo del Paciente VIH (+) con Tos y Disnea con BK Negativo
en Esputo y Radiografa de Trax Anormal
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C. Tratamiento
1. TBC Pulmonar
Los pacientes con TBC pulmonar infectados con VIH deben recibir tratamiento
de acuerdo a lo indicado por el Programa de Control de Tuberculosis del Minis-
terio de Salud, con el esquema RHZE (Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida,
Etambutol) con administracin diaria durante 2 meses, luego bisemanal RH
(Rifampicina, Isoniacida) por 7 meses. En la actualidad se recomienda tratamiento
durante 9 meses, o 7 meses despus de que los cultivos se negativicen. La admi-
nistracin debe ser bajo observacin directa.
Observaciones importantes:
La administracin de Rifamicinas (Rifampicina, Rifabutina) 1-2 veces por sema-
na, puede generar resistencia a estas drogas en pacientes con conteo celular
CD4<100 cels/mL; de all que en estos casos especficos, es recomendable
ofrecerlas >3 veces por semana (ver tabla adjunta).
Dosis Diaria Dosis TOD 2-3 veces/semana

Isoniacida (INH) 5 mg/Kg (300 mg)* 15 mg/Kg (900 mg)*


Rifampicina

10 mg/Kg (600 mg)* 10 mg/Kg (600 mg)*


Estreptomicina (SM) 15 mg/Kg (1 gr)* 25-30 mg/Kg (1.5 gr)*
Pirazinamida (PZA) 20-25 mg/Kg/d (2 gr)* 2 x sem: 45-50 mg/Kg (4 gr)
* 3 x sem: 30-35 mg/Kg (3 gr)*
Etambutol (EMB) 15-20 mg/Kg/d (1.6 gr)* 2 x sem: 35-45 mg/Kg (4 gr)
* 3 x sem: 25-30 mg/Kg (2.4 gr)*
Inicio de Tratamiento Antirretroviral: No debe iniciarse en simultneo el tratamiento
para VIH y TB, debido a la superposicin de toxicidad de drogas, interacciones entre
las mismas, problemas de adherencia y reacciones paradjicas posibles (reconstitu-
cin inmunolgica). Primero se debe tratar la TB. En casos de conteo celular CD4 <50
cels/mL, se puede iniciar el tratamiento para VIH tan pronto como exista tolerancia al
tratamiento TB.

TOD: Terapia de Observacin Directa.


El tratamiento intermitente con conteo celular CD4 <100 cels/mL debe ser 3 veces por semana

Rifampicina puede usarse junto con Efavirenz, Ritonavir o Ritonavir + Saquinavir.


* Dosis mxima
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En casos de conteo celular CD4 entre 50-200 cels/mL, se debe retrasar el inicio de tra-
tamiento para VIH durante 8 semanas.
Los pacientes que ya se encuentren en tratamiento antirretroviral, debern continuarlo
con los ajustes apropiados respecto a la interaccin entre las drogas.
Empeoramiento paradjico: Ocurre debido a reconstitucin inmunolgica. Se caracte-
riza por empeoramiento de los sntomas y cambios radiolgicos, con fiebre alta,
adenopatas, lesiones expansivas en SNC, efusin pleural. El diagnstico diferencial
incluye falla al tratamiento TB o linfoma.
En casos de reacciones severas se recomienda el uso de Prednisona (dosis: 1mg/Kg/
da) por 1-2 semanas, luego disminur gradualmente y, continuar el tratamiento para
VIH y TB.
En casos de reacciones moderadas, se recomienda tratar los sntomas y continuar el
tratamiento para VIH y TB.
Principios de tratamiento anti-TB:
Es preferible la TOD (Terapia Directamente Obervada)
La TB extrapulmonar es tratada como TB pulmonar, excepto en caso de TB
miliar, menngea u sea-articular en cuyos casos el tratamiento se prolonga
hasta 9-12 meses.
En caso de resistencia a INH, se recomienda tratamiento con Rifampicina, PZA
y EMB por 6 meses.
En caso de resistencia a Rifampicina se recomienda tratamiento con INH + PZA
por 18 meses o INH + EMB + Estreptomicina por 9 meses
Monitorizacin
Basal: ALT, AST y Bilirrubinas. Tener en cuenta que EMB produce transtornos
en la agudeza visual y discriminacin de colores.
Monitoreo Clnico: mensual, con especial cuidado en aparicin de sntomas de
hepatitis
Monitoreo de Laboratorio: control mensual de aminotransferasas, en caso de
hepatitis. El examen directo de esputo y cultivo puede ser mensual hasta su
negativizacin. Algunos recomiendan radiologa a los 2 meses y al final de ter-
minado el tratamiento.
Hepatotoxicidad: Si la ALT y AST se elevan >5 unidades por encima del lmite
normal superior, descontinuar el tratamiento con INH, RFP y PZA y ofrecer una
alternativa como EMB, SM + Quinolona. Cuando las enzimas hepticas se nor-
malizan, re-iniciar las drogas primarias una a la vez.
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Respuesta: Similar a los casos de pacientes no VIH con las siguientes excepciones:
1. Interacciones de drogas anti-TB y antirretrovirales
2. Reacciones paradojales con reconstitucin inmunolgica, que obliga a su
distincin de falla al tratamiento.
La mayora de pacientes se vuelven afebriles a los 7-14 das. La persisten-
cia de fiebre mayor a este tiempo sugiere resistencia u otra causa adicional.
El cultivo de esputo se vuelve negativo en un tiempo < 2 meses en el 85%
de casos. La persistencia de positividad > 2 meses sugiere mala adherencia
o resistencia.
Control Post-Tratamiento
A todos los pacientes que terminan el tratamiento y se consideran curados, se
les debe practicar un control de baciloscopa mensual (BK en esputo) por 6 me-
ses consecutivos y cultivo de BK en esputo al tercer y sexto mes. Luego
baciloscopa cada 3 meses hasta completar un ao post-tratamiento.
Profilaxis de Tuberculosis en Pacientes VIH Positivos
La eficacia de la profilaxis antituberculosa en pacientes infectados con VIH ha
quedado demostrado en diversos estudios; de tal manera que no hay duda so-
bre su beneficio; por lo menos en la profilaxis primaria. El Programa Nacional y
OPS/OMS recomiendan la quimioprofilaxis en los infectados VIH(+) con
Isoniacida 5mg/kg de peso/da, (mximo 300mg), durante un ao, independiente
del resultado del PPD.
Antes de indicar la profilaxis hay que excluir tuberculosis activa tanto pulmonar
como extrapulmonar (Rx de trax, BK en esputo y cultivo).
2. Neumona por P. Carinii (PCP)
La PCP puede ser leve, moderada, o severa. En el caso de ser leve o moderada
est indicado el tratamiento por va oral y en forma ambulatoria. Los paciente seve-
ramente enfermos tienen pO2 menor de 70 mmHg y una gradiente alveolo-arterial
mayor de 35mmHg, estos deben recibir corticoides conjuntamente con la droga
antineumocistis y soporte ventilatorio.
Tratamiento oral para PCP
Trimetoprim-sulfametoxasol (160mg de TMP y 800 mg de SMX 800)
2 tabletas cada 8 horas por 21 das, luego continuar con dosis profilctica.
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Alternativas si el paciente es alrgico:
1) Trimetoprim 15 mg/kg va oral cada 8 horas por 21 das ms
Dapsona 100 mg va oral cada da por 21 das.
2) Clindamicina 450 mg va oral cada 6 horas por 21 das ms
Primaquina 15 mg base va oral cada da por 21 das.
Tratamiento endovenoso para PCP
Trimetoprim-sulfametoxazol 20 mg (de TMP)/Kg/d VEV dividido cada 6-8 horas
por 21 das, luego continuar con dosis profilctica. El tratamiento parenteral ser
necesario hasta que el paciente est en condiciones de
recibir tratamiento oral. En cualquier caso se debe completar los 21 das.
Alternativa si el paciente es alrgico:
1) Clindamicina 600 mg ev cada 6 horas por 21 das ms
Primaquina 30 mg base va oral cada 21 das
Inmediatamente despus de haber cumplido el tratamiento, el paciente debe
iniciar profilaxis secundaria
a. Uso de Corticoides
En pacientes con pO2 <70mmHg y/o gradiente alveolo-arterial >35 mmHg, debe
iniciarse corticoides por va oral o endovenosa, de acuerdo al estado clnico del
paciente. Se recomienda dar la primera dosis unos minutos antes de la primera
dosis de TMP-SMX.
Recomendaciones para el uso de Corticoides en PCP
Prednisona 40mg va oral 2 veces al da por 5 das, luego 40 mg va oral por
da por 5 das y luego 20 mg va oral por 11 das.
Cuando el paciente no tolera la va oral se puede iniciar el tratamiento con Metil
prednisolona, en dosis equivalentes (prednisona 40 mg por VO = 32 mg EV
metilprednisolona).
b. Profilaxis
Si no se toma medidas preventivas, aproximadamente el 80% de los pacientes
con VIH avanzado desarrollan PCP. Las recurrencias tambin son sumamente
frecuentes.
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Profilaxis Primaria
Se refiere a la administracin de la profilaxis antes que el paciente presente el pri-
mer episodio de PCP.
Indicaciones:
1) Todo paciente con CD4<200cel/mL.
2) Pacientes con candidiasis oral o fiebre durante >2 semanas sin causa cono-
cida, sin considerar la cantidad de CD4.
Profilaxis Secundaria
Se refiere a la administracin de la terapia a todo paciente que ha experimenta-
do un episodio de PCP.
Esquema de Profilaxis Primaria o Secundaria para PCP
Trimetoprim-sulfametoxasol (TMP 160 /SMX 800 = forte)
1 tableta/da por va oral de por vida
Alternativa si el paciente es alrgico: Dapsona 100 mg va oral por da
Notas Importantes:
Pacientes con conteo celular >200 cels/mL por ms de 03 meses pueden des-
continuar la profilaxis primaria y secundaria. La profilaxis debe re-iniciarse cuan-
do el nivel de CD4 disminuye por debajo de 200 cels/mL
Respecto a los contactos algunos expertos recomiendan evitar la exposicin de
alta intensidad que significa que un paciente con PCP no debera compartir su
habitacin con un paciente vulnerable, aunque reportes recientes no avalan
esta recomendacin.
3. Neumona Bacteriana
En principio, el tratamiento de la neumona bacteriana adquirida en la comunidad, en
personas infectadas con VIH es similar del paciente no infectado. La eleccin del an-
tibitico est basado en la causa ms frecuente, la presentacin clnica, radiolgica y
la tincin gram de esputo. Se recomienda el uso de Penicilina o eritromicina para el
tratamiento de neumona causada por neumococo; cefalosporina de segunda o ter-
cera generacin cuando se sospecha gram negativos (pseudomona). Recordar que
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si el paciente ha estado recibiendo profilaxis con Cotrimoxazol esto aumenta la pro-
babilidad de que la neumona est asociada a gram negativos o S. aureus (conside-
racin importante previa a inicio de terapia)
Tratamiento de Neumona Extrahospitalaria
Penicilina G 20 millones de U/da EV, divididos cada 4 horas por 7-10 das
o
Eritromicina 500 mg va oral cada 6 horas oral por 7-10 das
Otros agentes recomendados: Amoxicilina, Macrlidos
En casos de H.influenzae: Amoxicilina+ cido Clavulnico, Azitromicina,
Fluoroquinolona
Alternativa: Ceftriaxona 2g cada 24 horas EV.
En el caso de la neumona por neumococo la respuesta es usualmente rpida
(afebril en 48-96 horas) pero la resolucin radiogrfica es lenta. Si el paciente no
responde en este periodo, considerar PCP, TBC o neumona por gram negativos.
Los pacientes bactermicos y con cifras bajas de CD4 tienen mayor mortalidad.
A pesar de la terapia apropiada 25 a 50% de los pacientes experimentan otros
episodios neumnicos.
La profilaxis para PCP con TMP-SMX, usualmente disminuye la recurrencia de
neumonas bacterianas.
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CAPTULO VIII
Manifestaciones Neurolgicas
A. Cefalea
El compromiso neurolgico se presenta entre 40 -70% de todos los pacientes infec-
tados con VIH, y hasta el 90% cuando se hacen necropsias.
Las manifestaciones usualmente se presentan cuando hay severo compromiso
inmunolgico, pero en el 10 -20% de pacientes puede ser el heraldo del estadio
SIDA.
En nuestro medio, en pacientes con linfocitos CD4<200 cels/mL las causas ms fre-
cuentes de cefalea son el compromiso de SNC por toxoplasmosis, tuberculosis y
criptococosis.
1. Etiologa
Infecciones Toxoplasmosis cerebral
Meningitis tuberculosa
Meningitis criptococsica
Neurosfilis
Meningoencefalitis viral
Meningitis crnica debido a VIH
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Tripanosomiasis cerebral (Enf. de Chagas)
Coccidiodomicosis
Neoplasias Linfoma
Sarcoma de Kaposi
Efectos Adversos de Frmacos Zidovudina
Otros Diagnsticos Migraa
de Exclusin Cefalea
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Tabla 17
Diagnstico diferencial de cefaleas en paciente VIH (+)
2. Diagnstico Diferencial
Todo paciente infectado con VIH, con cefalea de inicio reciente con CD4 < 200
cels/mL que presenta cualquiera de los siguientes manifestaciones clnicas:
Cefalea por ms de 48 horas
Cefalea severa
Cefalea que es claramente diferente en sus caractersticas de cefaleas
previas
Cefalea que est asociada a nuevos hallazgos neurolgicos
Debe ser sometido una evaluacin que incluye una historia clnica completa,
examen neurolgico exhaustivo y procedimientos diagnsticos de acuerdo a
otros signos asociados. (ver Tabla 17, Fig 13, Fig 14)
Causa Frecuencia Cuadro clnico Diagnstico
Meningitis 8 -12 % de CD4 <200 cel/mL LCR: Tinta china y
Criptococsica pacientes fiebre, cefalea, signos cultivo, Test de ltex
con SIDA menngeos, alteracin para antgeno de
mental, confusin criptococo en LCR
y en sangre
Toxoplasmosis 3-40% CD4 <200 cel/mL Serologa anticuerpo IgG
pacientes cefalea, fiebre, focalizacin TAC: lesiones que se
con SIDA (dficit motor) realzan con el contraste
convulsin, cambios Respuesta al
mentales (demencia), tratamiento antitoxoplasma
letargia. dentro de 10 a 14 das.
Tuberculosis 3 -10% Cefalea, fiebre, signos LCR anormal
menngea menngeos, convulsiones BK directo y cultivo
Alteracin mental
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TAC: Tomografa Axial Computarizada; RMN: Resonancia Magntica Nuclear; LCR: Lquido Cefaloraqudeo; BK Bacilo de Koch;
PMN: Polimorfonucleares; RPR: Rapid Plasma Reagin; VDRL: Venrela Disease Research Laboratory
Meningitis rara CD4 cualquier cifra LCR anormal,
bacteriana fiebre, cefalea PMN, proteinorraquia,
alteracin mental hipoglucorraquia,
convulsiones, cultivo positivo
rigidez de nuca
Sinusitis rara CD4: cualquier cifra Clnico y radiolgico
bacteriana cefalea frontal, uni o
bilateral, dolor facial,
descarga nasal purulenta.
Neurosfilis rara CD4; cualquier cifra RPR o VDRL reactivo
cefalea signos menngeos en sangre + LCR anormal
apopleja, parlisis de (pleocitosis, protena>45mg
pares craneales. y VDRL reactivo o no)
Meningitis rara CD4>200 cel/mL Infeccin aguda por
asociada a VIH fase temprana del VIH, LCR: pleocitosis,
VIH (seroconversin) celularidad mononuclear,
o tarda (pero antes proteinorraquia
de SIDA), cefalea,
signos menngeos
Linfoma 0 -3% del CD4<100 cel/mL TAC: lesiones que se
primario del total de convulsiones, realzan con contraste,
SNC pacientes alteracin del estado especialmente, si es nica.
con SIDA mental Biopsia cerebral.
Leucoencefalopata 1-3% de CD4 <100cel/mL TAC/RMN: lesiones en la
multifocal pacientes cefalea, focalizacin sustancia blanca que
Progresiva con SIDA (afasia, ataxia) no se realzan con
contraste, PCR Para virus
JC. Biopsia cerebral
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FIGURA 13
Fluxograma de manejo de cefalea en paciente VIH (+)
TAC: Tomografa axial computarizada
RMN: Resonancia magntica nuclear
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FIGURA 14
Fluxograma de manejo de signos focales o alteracin del estado mental
en paciente VIH (+)
* Si no se dispone de TAC o RMN dar tratamiento emprico para toxoplasmosis durante 2 semanas, continuar estudios para tu-
berculosis. Si no hay respuesta, revaluar.
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B. Alteracin del Estado Mental
Las alteraciones del estado mental describen cambios cognoscitivos; que incluyen
confusin, delirio, demencia y coma.
1. Etiologa
Infecciosas Encefalitis por toxoplasma
Encefalitis por citomegalovirus
Demencia asociada a VIH
Meningitis criptoccica
Neurosfilis
Encefalitis por Herpes simplex
Encefalitis por Varicella zoster
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Transtornos metablicos Deshidratacin
Hipoglicemia
Hiponatremia
Hipoxemia
Neoplasias Linfoma de SNC primario
Otros Relacionado a medicacin o drogas
Convulsin
Trauma
Sndrome Depresivo
2. Diagnstico Diferencial
El diagnstico diferencial del estado mental alterado, incluye enfermedades de
tipo bacteriano, mictico, parasitario o viral. Adicionalmente, las encefalopatas
metablicas y txicas representan causas frecuentes de alteracin del estado
sensorial. Siempre debe considerarse el estado de deplecin de lquidos y
electrolitos, hipoglicemia, hipoxemia y uso de medicacin analgsica sedante.
El compromiso del estado mental puede asociarse a signos focales como por
ejemplo en la encefalitis por toxoplasmosis.
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Causa CuadroClnico Imgenes en Diagnstico
TAC O RM
Demencia CD4 <200cel/mL Atrofia cerebral Sospecha clnica
asociada Puede ocurrir en la difusa. LCR: Pleocitosis
a VIH infeccin temprana. Cambio focal o difuso y proteinorraquia,
Afecta al rea de la sustancia blanca. 2 microglobulina
cognoscitiva, motora Las lesiones no captan elevada.
y de la conducta. contraste. Excluir otras causas.
Tardamente: demencia,
paraplejia, mutismo,
psicosis, convulsiones,
Babinski (+), miopata.
Relacionado CD4 cualquier cifra Normal Historia de ingesta
a tratamiento Delirio. de analgsicos, sedantes.
Examen toxicolgico
de orina. Mejora cuando
se suspende droga.
Transtorno CD4: cualquier cifra Normal Anormalidades
metablico compromiso sistmico en el laboratorio
por neumona, sepsis Mejora cuando se corrige
diarrea, intolerancia oral. dicha anormalidad.
Encefalitis Subagudo Agrandamiento En la biopsia cuerpos
por CD4<100cel/mm3 ventricular. de inclusin
CMV Ataque de delirio Atrofia cortical PCR positivo
Confusin y Lesiones
compromiso de periventriculares
memoria. Convulsiones que se realzan con
Poliradiculoneuritis. contraste
Encefalitis Subagudo Edema Biopsia cerebral
por Virus CD4<200 cels/mL Lesiones que se realzan LCR: pleocitosis
Herpes Confusin con el contraste en y proteinorraquia.
simplex Cefalea lbulo frontal y Glucosa normal.
Focalizacin temporal
Delirio.
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3. Procedimientos diagnsticos
Se debe realizar un examen neurolgico completo incluyendo evaluacin de
pares craneales, fuerza y tono muscular, reflejos, sensibilidad, coordinacin y
deambulacin. Para documentar el compromiso cognoscitivo debera hacerse
un test del estado mental. Si en el examen no se evidencia focalizacin, consi-
derar la posibilidad de un problema txico o metablico.
Linfoma CD4<100 cel/mL Lesiones PCR (+) para virus
Primario Confusin periventriculares Epstein Barr
Letargia que se realzan con Biopsia cerebral
Cambios de la contraste y producen
personalidad efecto de masa
Focalizacin
Rara vez convulsin.
Neurosfilis Paresia general: VDRL(+) en LCR
Demencia, prdida (60%-70% de casos)
de memoria, cambios de Las formas ms
personalidad, prdida de comunes en VIH son:
respuesta pupilar. ocular, menngea y
Forma Meningovascular: meningovascular.
Accidentes cerebro
vasculares, Mielitis.
Forma Ocular: Iritis,
uvetis, Neuritis ptica.
CD4: cualquier cifra.
Leucoence CD4 <200cel/mm3 Lesin nica o mltiple Biopsia cerebral
falopata Subagudo focal o difusa en la PCR en LCR
Multifocal Focalizacin sustancia blanca en positivo para virus JC
Progresiva Cambios de regin parieto occipital. Diagnstico por
personalidad No realza con el contraste exclusin.
Alteraciones mentales No efecto de masa
En forma aguda demencia,
encefalopata y coma.
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Todo paciente con cambio inexplicable del estado mental debe someterse a una
puncin lumbar y TAC cerebral. La puncin lumbar debera realizarse an cuan-
do el diagnstico parezca evidente en la neuroimagen, porque el paciente infec-
tado por VIH puede tener sntomas por mltiples causas.
El estudio del LCR debe incluir:
Citologa: conteo porcentual total y diferencial de clulas
Bioqumica: medicin de la concentracin de glucosa, protenas, ADA*
Microbiologa: Tincin gram, tinta china, cido-alcohol. Cultivos para bacterias,
micobacterias y hongos
Inmunologa: VDRL, Test de ltex para antgeno de criptococo, ELISA para
anticuerpos para Herpes simplex, Epstein-Barr, CMV. En casos especficos (e.g.
investigacin de Virus de la familia Herpes, JC, BK) se sugiere la realizacin de
PCR por su alta especificidad.
* ADA: Adenosindeaminasa. Enzima que libera el linfocito T al estar expuesto al BK. Su sensibilidad es alta, de
all la frecuencia de hallazgos falsos positivos (e.g. en casos de linfoma o, si la toma de muestra de LCR es
traumtica, la presencia de glbulos rojos eleva la concentracin de la enzima).
4. Tratamiento
a. Toxoplasmosis Cerebral
Pirimetamina 100-200 mg va oral como dosis de ataque,
luego 25-50 mg va oral al da
ms
Sulfadiazina* 1-1.5 gr va oral al da
ms
cido Folnico 10-20 mg va oral al da
Tiempo: 3-6 semanas
Como alternativas se recomienda:
A:
Pirimetamina: 100-200 mg va oral como dosis de ataque,
luego 25-50 mg va oral al da
ms
Clindamicina: 600 mg va endovenosa c/6 hrs**
ms
cido Folnico: 10-20 mg va oral al da.
Tiempo: 3-6 semanas
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* A la fecha, en nuestro medio no existe disponibilidad de Sulfadiazina y una buena alternativa es el uso de Fansidar que
contiene 25 mg de pirimetamina y 500 mg de Sulfadoxina.
Consideracin importante: el tratamiento prolongado con sulfas podra generar anemia o empeorarla si sta exista pre-
viamente. Se debe garantizar el uso del cido folnico y monitorizar el hematocrito.
** Administracin VO cuando sea pertinente.
B:
Trimetropim/Sulfametoxazol (TMP/SMX).
Dosis TMP: 5 mg/kg + SMX: 25 mg/kg VO o EV c/12 hrs
(Antimicrob Agents Chemother 1998;42:1346)
El tratamiento debe administrarse durante seis semanas como mnimo y debera ser
continuado hasta que no exista evidencia de actividad de la enfermedad. Un 60 - 90%
de pacientes responden al tratamiento, pero la recada casi siempre ocurre cuando la
terapia es descontinuada, esto hace necesario una terapia de mantenimiento.
Recomendaciones importantes:
El esquema preferido es Pirimetamina + Sulfadiazina. La combinacin Pirimetamina
+ Clindamicina es menos efectiva pero bien tolerada.
Se observa mejora clnica luego de una semana de tratamiento y radiolgicamente
(TAC o RMN) luego de dos semanas. La falla al tratamiento o el diagnstico incierto
sugieren indicacin de biopsia cerebral por ciruga estereotctica, lo cual conduce a
diagnstico en el 98% de casos.
Se recomienda el uso de corticosteroides slo si existe edema o efecto de masa sig-
nificativo (e.g Dexametasona VO o EV 4 mg c/6 hrs)
Evitar anticonvulsivantes a menos que existan convulsiones prolongadas y
recurrentes.
El cido folnico puede utilizarse hasta a una dosis incluso >50 mg/dia, para reducir la
toxicidad de la Pirimetamina.
Terapia de mantenimiento para Toxoplasmosis
Pirimetamina 50-75 mg/da va oral.
ms
Sulfadiazina 1-1.5 gr va oral c/6 hrs
ms
cido Folnico: 10-20 mg va oral al da.
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Alternativa de terapia de mantenimiento:
Pirimetamina: 25-75 mg va oral una vez al da
ms
Clindamicina: 300 mg va oral c/6-8 hrs
ms
cido Folnico: 10-25 mg va oral al da
* A la fecha, en nuestro medio no existe disponibilidad de Sulfadiazina y una buena alternativa es el uso de Fansidar que
contiene 25 mg de pirimetamina y 500 mg de Sulfadoxina.
Consideracin importante: el tratamiento prolongado con sulfas podra generar anemia o empeorarla si sta exista previa-
mente. Se debe garantizar el uso del cido folnico y monitorizar el hematocrito.
** Administracin VO cuando sea pertinente.
b. Criptococo
Tratamiento:
Anfotericin B 0.7 a 1.0 mg/kg/da EV por 2 semanas (Terapia de induccin)
Luego continuar con: Fluconazol 400 mg/da va oral por 8 semanas (Terapia de
consolidacin)
Luego continuar con: Fluconazol 200 mg/da va oral de por vida (Terapia
Supresiva)
Recomendaciones importantes
Criterios de mal pronstico:
1. Alteracin del estado mental como presentacin inicial.
2. Ttulos de Ag Cr >1:1024 (100% de mortalidad en la gente con ttulo >
1:10,000)
3. Menos de 20 clulas blancas en LCR.
4. Cultivos extraneurales positivos para criptococo.
5. Presin de apertura incrementada (>18cm H
2
O) en la puncin lumbar
Para la hipertensin endocraneana se recomienda punciones lumbares repetidas 1 a
4 veces por da con remocin de 15 a 30 ml de LCR por vez hasta que la presin de
apertura se considere normal, otros autores recomiendan puncin lumbar slo cuan-
do hay deterioro clnico.
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FIGURA 15
Manejo de Meningitis por Criptococo en pacientes VIH (+)
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La terapia de induccin recomendada mundialmente es Anfotericn B + 5-Flucitosina (100
mg/kg/da VO x 14 das), sta ltima no se encuentra fcilmente disponible en nuestro
medio. Esta combinacin es superior respecto a Anfotericin B sola, especficamente para
prevenir recadas, mas no para la recuperacin rpida. No es necesario el uso de 5-
Flucitosina en pacientes con respuesta anticipada a esquemas TARGA.
El tratamiento con Anfotericin B debe continuarse hasta que el paciente est
clnicamente estable (mejora el estado mental, remite el dolor de cabeza).
El paciente no debe pasar a la terapia de consolidacin sino hasta que el cultivo
de lquido cefaloraqudeo sea negativo (meta esperable a las dos semanas de
iniciada la terapia de induccin).
El ttulo de antgeno srico para criptococo no es de utilidad para monitorizacin
de respuesta al tratamiento.
La dosis de Fluconazol en la terapia supresiva (de mantenimiento) puede elevarse
hasta 400 mg/d va oral. Fluconazol en la terapia supresiva es superior al uso de
Itraconazol (recomendado en algunas guas, para esta fase del tratamiento a dosis
200 mg/da va oral).
Algunos autores recomiendan la descontinuacin del tratamiento supresivo cuan-
do, el conteo CD4 es >100-200 cels/mL de manera sostenida durante un tiempo
mayor a 6 meses y, el paciente se encuentra asintomtico.
c. Tuberculosis menngea
El tratamiento recomendado por el programa de TBC incluye 4 drogas por 2
meses y luego 2 drogas por 7 meses.
Tratamiento para Tuberculosis Menngea
Isoniacida (INH): 300 mg/d va oral por 9 meses (o 6 meses despus
que el cultivo sea negativo)
ms
Rifampicina 600 mg/d va oral por 9 meses (o 6 meses despus que ha
negativizado el cultivo)
ms
Pirazinamida: 25 mg/kg/d va oral por 2 meses.
ms
Etambutol: 15 a 25 mg/kg/d va oral por 2 meses.
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d. Otros tratamientos
Neurosfilis (sintomtica o asintomtica)
Penicilina G sdica: 2 a 4 millones unidades EV c/6 horas por 14 das
Alternativo: Ceftriaxona 2 gr EV o IM c/24 hrs por 10-14 das
Seguimiento en caso de Neurosfilis:
En general, el diagnstico de Sfilis asociado a infeccin por VIH debera tener
el siguiente seguimiento:
1. Estudio de LCR antes de inicio de tratamiento (latente tarda o de duracin
desconocida)
2. No recomendable en sfilis primaria, ya que el perfil de LCR carece de
predictores especficos para evaluar riesgo de desarrollar neurosfilis
3. Si el diagnstico inicial fue hecho con la ayuda de RPR o VDRL, el segui-
miento deber ser con la misma prueba inicial. FTA no es un parmetro de
seguimiento.
4. En neurosfilis, el significado clnico de respuesta serolgica retardada o del
LCR al tratamiento no est claro. Sin embargo, es prudente el monitoreo de
ttulos serolgicos a los 3,6,9,12,24 meses para sfilis temprana; y a los
6,12,18,24 meses para latente o de duracin no conocida
5. En neurosfilis: se recomiendo estudio de LCR a intervalos de 06 meses
luego de iniciado el tratamiento. Si el conteo celular no se normaliza entre
los 18-24 meses con disminucin <4 veces en serologa, considerar segun-
do curso de tratamiento.
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CAPTULO IX
Fiebre
Fiebre en VIH puede definirse como la temperatura corporal (axilar) mayor de 38 cen-
tgrados durante ms de 24 horas o, intermitentemente, durante ms de 24 horas en un
periodo de 72 horas.
El sndrome febril prolongado (o fiebre presistente) se define como fiebre de ms de dos
semanas de duracin como nica manifestacin clnica en pacientes con serologa positiva
al VIH y con historia de afeccin asintomtica, o en pacientes con historia previa de infec-
cin sintomtica.
A. Etiologa
La fiebre en un paciente con VIH no debe ser ignorada. La etiologa vara de acuerdo al
grado de inmunosupresin (tabla 20). En general las causas de fiebre pueden agrupar-
se en infecciosas, neoplsicas y por drogas; siendo la primera la ms frecuente en pa-
cientes VIH posibles.
En pacientes infectados con linfocitos CD4 > 500 cel/mL, con fiebre, considerar causas si-
milares a las de un paciente no infectado por VIH, considerando en nuestro medio a la
Tuberculosis. La evaluacin depender de la sintomatologa del paciente y la historia de
exposicin que traiga.
Los pacientes con linfocitos CD4 200 500 cel/mL tienen mayor riesgo de presentar
tuberculosis, neumonas y salmonellosis, siendo causas frecuentes de fiebre en este
grupo.
En pacientes con linfocitos CD4 <200cel/mL la fiebre usualmente representa una in-
feccin oportunista.
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Tabla 20
Posibles causas de fiebre de acuerdo al nivel de linfocitos CD4
Cantidad Complicaciones
>500 cel/mL Sndrome retroviral agudo
Otras causas de fiebre comunes en la
poblacin en general.
TBC.
200 500 cel/mL Neumona por neumococo y otras
TBC (pulmonar)
Herpes zoster
Sinusitis bacteriana
Infeccin por salmonella
Linfoma por clulas B
TBC.
<200 cel/mL Neumona por neumocistis carinii
Herpes simple crnico diseminado
Toxoplasmosis
Cryptococosis.
Histoplasmosis y coccidioidomicosis diseminada
Tuberculosis (miliar/extrapulmonar).
<50 cel/mL CMV diseminado
Micobacterium avium complex diseminado.
El VIH por si mismo es una causa infrecuente de fiebre sostenida, salvo durante la
infeccin aguda.
Usualmente la fiebre es la primera manifestacin de las complicaciones, aparecien-
do luego otros sntomas y signos.
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B. Manejo del paciente con fiebre
Conviene verificar la fiebre, estableciendo su duracin y severidad, aunque pocas
veces habr un patrn caracterstico que ayude a predecir la causa.
Realizar una historia clnica detallada tratando de definir los sntomas y/o signos
con que se inici el proceso febril. Localizar los sntomas (ej: en la cabeza, se-
nos paranasales, cuello, trax y abdomen.)
Indagar acerca de:
- Cumplimiento de profilaxis para TBC y P. carinii
- Medicinas que usa
- Prcticas endovenosas
- Viajes a zonas endmicas (por ejemplo para histoplasmosis).
En el examen fsico realizar:
- Examen minucioso de la piel - Ganglios
- Verificar lugares de venopuncin - Pulmones
- Senos paranasales - Corazn
- Retina - Abdomen
- Cuello - Sistema nervioso central.
Adems del conteo de CD4 o de la evidencia de una enfermedad avanzada, pode-
mos tener una orientacin diagnstica si el paciente presenta algunos sntomas agru-
pados o en combinacin.
En algunas ocasiones el paciente se presenta slo con fiebre como manifestacin inicial,
pero luego se van sumando otros sntomas.
Sntomas asociados a fiebre Considerar
Tos y disnea TBC, neumona bacteriana, P. carinii,
Rash Alergia a drogas, Cryptococosis,
angiomatosis bacilar
Cefalea Toxoplasmosis, Cryptococosis,
Linfoma del SNC, Sinusitis.
Hepato-esplenomegalia Histoplasmosis, linfoma, peliosis heptica,
Linfadenopatas TBC, linfoma no Hodgkin angiomatosis bacilar.
asimtricas
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Tabla 22
Fiebre en Pacientes con VIH: Tratamiento emprico para patgenos sospechosos
C. Rol de los exmenes auxiliares
Si la historia clnica y el examen fsico han permitido una aproximacin diagnstica,
no se cuenta con exmenes auxiliares y el estado del paciente lo permite se puede
realizar una prueba teraputica con reevaluacin continua del paciente (ver tabla 22).
En caso contrario se debe derivar a un centro de mayor complejidad.
En un centro con mayores recursos se solicitar:
Recuento sanguneo
Radiografa de trax
Microscopia de esputo (BK seriado, Giemsa modificado o azul de toluidina)
Cultivo bacteriano en sangre, heces, orina.
Examen de LCR (tinta china, gram, BK)
En caso de no confirmarse el diagnstico a pesar de estas medidas y dependiendo
de cada caso, se pueden realizar cultivos para hongos, broncoscopa, examen de
mdula sea, biopsia de hgado o exmenes topogrficos, para lo cual debe remitirse
al paciente a un centro de tercer nivel.
Condicin Tiempo esperado Comentario
para la
defervescencia
TBC 1-4 semanas Tratamiento estndar es con 4
drogas con observacin directa
del tratamiento.
Neumona 5 das Se recomienda la administracin
por P. carinii prednisona cuando pO2 <70%;
(esto podra impedir la evaluacin
de la respuesta teraputica).
Fiebre por 1-2 das Respuesta con la suspensin de las
drogas drogas
Linfoma 1 da Prueba con naproxeno o ibuprofeno.
Asociada a 2 das Terapia antibitica emprica, la remocin
catter del catter depende del hemocultivo.
M. avium 1-4 semanas Tratamiento emprico con
claritromicina + etambutol
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FIGURA 16
Fluxograma para el manejo de fiebre en pacientes VIH (+)
* Drogas asociados a fiebres: Sulfas, Drapsona, Anfotericin, Carbamazepina, Penicilina, Barbitricos, Talidomida, Pentamidina,
Clindamicina, Antituberculosos, Salicilatos.
** Si existen signos compatibles con tuberculosis considerar tratamiento emprico para tuberculosis y seguimiento (la fiebre debe
remitir en1 a 4 semanas).
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NOTAS
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CAPTULO X
Linfadenopata
Desde el momento de la infeccin por el VIH hasta el desarrollo de SIDA, la enferme-
dad es silente excepto por la linfadenopata que se presenta en un 21% de los casos.
En los pacientes en estado avanzado (SIDA) la prevalencia de linfadenopata se
reporta hasta en un 70%.
A. Etiologa:
Infecciones Infeccin por VIH:
Sndrome retroviral agudo
Linfadenopata generalizada persistente
Bacteriana
Tuberculosis
Sfilis
Hongos
Histoplasmosis
Viral
CMV
Neoplasias Linfomas
Sarcoma de Kaposi linfadenoptico (no
necesariamente asociado a lesiones cutneas).
Problemas dermatolgicos Dermatitis seborreica
Piodermia crnica, etc.
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FIGURA 17
Fluxograma para el manejo de Linfadenopata
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En nuestro medio probablemente la causa ms frecuente de adenopata asimtrica sea la
Tuberculosis.
Un examen fsico minucioso debe servir para identificar cualquier infeccin local o conti-
gua que pueda explicar la linfadenopata. Deben tambin considerarse infecciones
prevalentes en la zona de origen del paciente.
La linfadenopata generalizada persistente (LGP) es comn en pacientes infectados
con VIH. Se debe frecuentemente a la infeccin por VIH sola. Se define como:
Ms de 3 grupos de ganglios linfticos comprometidos.
Por lo menos 2 ganglios de ms de 1.5 cm de dimetro en cada sitio.
Duracin de ms de un mes.
Ausencia de infeccin local o contigua que pueda explicar la linfadenopata.
El siguiente algoritmo resume el manejo del paciente con linfadenopata (fig 17). Si bien
la LPG es comn en pacientes con VIH, pacientes con linfadenopata reciente, sintomtica
con ganglios de crecimiento rpido, asimtricos y asociados a sntomas constitucionales,
requieren evaluacin y biopsia. Una erupcin papular o la historia reciente de una lcera
genital sugiere sfilis. La TBC en pacientes con VIH es frecuentemente extrapulmonar con
compromiso de ganglios perifricos y asociado a alguno de los siguientes hallazgos: fie-
bre, prdida de peso, crecimiento unilateral de ganglios, fluctuantes, con mnima
dolorabilidad.
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CAPTULO XI
Sndrome de Consumo por VIH/SIDA
El sndrome de consumo se define como la prdida involuntaria de peso mayor del 10%
del peso corporal basal, acompaado de diarrea crnica (2 o ms deposiciones
diarricas al da durante ms de 30 das) o debilidad crnica y fiebre intermitente o
constante durante ms de 30 das, en ausencia de una enfermedad distinta de la infec-
cin por VIH, que pudiera explicar los hallazgos.
La prevalencia del sndrome de consumo en pacientes infectados por VIH/SIDA, vara
de acuerdo al rea geogrfica ; en el Per se reporta en casi un 45% de los pacientes
con SIDA, en contraste con Estados Unidos que tiene una prevalencia de 11%. Es
ms frecuente en mujeres, en aquellos que se infectan por uso de drogas endovenosas
y contacto heterosexual.
La caracterstica importante del sndrome de consumo o desgaste es la deplecin de
la masa corporal magra, la misma que una vez producida es irreversible, sin que esto
tenga relacin con la recuperacin del peso y de los parmetros nutricionales, los
cuales bien pueden lograrse por el tratamiento antirretroviral o el manejo etiolgico
del problema.
A. Etiologa
El sndrome de consumo tiene una etiologa multifactorial:
Mala absorcin gastrointestinal atribuida al mismo VIH; o a enteropatgenos
que se demuestran con un estudio extenso.
Alteracin del metabolismo de carbohidratos, protenas y lpidos.
Accin de las Citoquinas: el factor de necrosis tumoral (TNF) y otras interleuquinas
producen anorexia y alteracin del metabolismo de lpidos, resultando en prdida
de la masa corporal.
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Anormalidades endocrinas, se producen cambios en las gnadas, glndula adrenal
y funcin tiroidea.
Hipermetabolismo en ausencia de infeccin aguda o neoplasia.Las pruebas de
funcin endocrina (cortisol, T3, T4), no se realizan de rutina a menos que exis-
tan sntomas y signos que sugieran deficiencia endocrina.
Enfermedad primaria del msculo, se ha demostrado miopata en un grupo de
estos pacientes.
B. Diagnstico Diferencial
Diarreas por enteropatgenos, neoplasias u otros que causan malabsorcin
intestinal y que son descubiertos despus de un extenso estudio (Citomega-
lovirus, Mycobacterium avium o intracellulare, Cryptosporidium, linfoma, insu-
ficiencia pancretica).
Causas que disminuyen la ingesta oral, ejemplo disfuncin psiquitrica y/o
neurolgica, enfermedades esofgicas, abscesos hepticos.
Causas de fiebre en pacientes con VIH, signo comn en el curso de la infeccin
por VIH, usualmente son enfermedades oportunistas. La evaluacin diagnstica in-
cluye sntomas clnicos, condiciones asociadas tales como el uso de drogas
intravenosas y cifras de linfocitos CD4.
C. Procedimientos Diagnsticos
El diagnstico del sndrome de consumo se plantea frente a un paciente con una
prdida de peso involuntario de ms del 10% en ausencia de otra enfermedad que
explique los hallazgos.
La cuantificacin del peso es el mtodo ms til para detectar sndrome de consumo.
La prdida de peso es severa cuando es ms de 2 a 3 kg por semana o 4 a 5 Kg
por mes.
Cuando el paciente tiene diarrea deben realizarse exmenes seriados de heces para
estudio parasitologico y copro cultivos. Si no se encuentra la causa se sugiere realizar
estudios endoscpicos (proctosigmosdoscopa o esofagogastroduodenoscopa) con toma
de biopsias.
Pruebas de funcin endocrina como cortisol, T3o T4, no se realizan de rutina a menos
que existan sntomas y signos que sugieran deficiencias. Se recomienda medir niveles
de testosterona en todo varn VIH (+) con prdida de peso inexplicable, especialmente
si hay disminucin de la lbido.
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D. Manejo
1.- Bsqueda y tratamiento de los patgenos tratables.
2.- Tratamiento de sntomas
3.- Soporte nutricional a travs de la nutricin enteral o parenteral (se prefiere la pri-
mera por menos efectos colaterales asociados, como infecciones por ejemplo)
Los pacientes con Sndrome de Consumo deberan ser evaluados buscando
patgenos tratables u otras condiciones potencialmente tratables como lceras ora-
les, depresin, etc.
1. Nutricin:
a) Nutricin oral suplementaria: Es importante recomendar al paciente adems de
las comidas regulares,que ingiera otros alimentos entre comidas. Las comidas
deben ser en pequeas cantidades fraccionadas, con textura adecuada y si
hay mala absorcin limitar la celulosa y lactosa.
Existen el mercado algunos suplementos calrico-proteicos que pudieran
prescribirse y que podran suplementar los requerimientos calricos en
los pacientes . Se calcula que se necesitan ingerir 10 latas por da de
estas frmulas polimricas para completar los requerimientos calricos de
un individuo.
En pacientes con severa malabsorcin, especialmente pacientes con dia-
rrea asociada a criptosporidium, microsporidium o infeccin por CMV, las
dietas elementales (predigeridas) por su fcil absorcin, reducen las diarreas
y estabilizan el peso.
b) Suplemento Enteral
El suministro por sonda nasogstrica o mediante gastrostoma debe ser
considerada en pacientes que no responden, a pesar de recibir suplementos
orales y estimulantes del apetito. El suplemento enteral se recomienda en aque-
llos pacientes que han perdido ms del 10% de su peso basal y cumplen al
menos uno de los siguientes criterios:
(1) Ingesta oral menor de dos tercios de las necesidades calricas, secunda-
ria a causas tales como naseas, vmitos, anorexia, fatiga, depresin, de-
mencia, etc.
(2) Albmina menor de 3g/dl
(3) Pobre recuperacin del peso despus de una infeccin oportunista.
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FIGURA 18
Fluxograma para el Diagnstico y Manejo del Sndrome de Consumo
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Una frmula enteral casera se prepara con un sobre de leche descremada (110 g)
o una lata de leche evaporada descremada, 6 claras de huevos (cocidos), 1 taza
de glucomiel o miel de maz, 100g de vegetales amarillo (zanahoria o zapallo), 50
cc de aceite vegetal, 5 g de sal . Agregar lquido hasta completar un litro, licuar y
colar. Es indispensable manipular la mezcla con higiene; refrigerar y entibiar en
bao mara cada vez que se administre al paciente.
c) Nutricin Parenteral Total (NPT)
Esta ruta debera ser considerada cuando existan condiciones que impidan
el soporte oral y enteral, tales como peritonitis, pancreatitis severa, vmitos
intratables, intolerancia a suplemento oral. La NPT produce ganancia de peso
y, aunque temporalmente, se ha reportado mejoramiento del sistema inmune
pero no se ha demostrado mejora de la sobrevida del paciente. Es un proce-
dimiento costoso y requiere manejo especializado.
2. Uso de drogas estimulantes del apetito:
Acetato de Megestrol: es una progesterona sinttica que se administra por
va oral para estimular el apetito, se logra ganancia de peso pero bsicamente
por acmulo graso. Como efectos colaterales se puede presentar impotencia,
disminucin de los niveles de testosterona, alopeca e hiperglicemia. La dosis
recomendada es de 400-800 mg va oral por da divididas en 3 a 4 tomas. Una
vez alcanzado el peso deseado (aproximadamente en 12 semanas) se sugie-
re reducir a 160 mg va oral por da.
3. Terapia Hormonal:
Testosterona: Esta hormona anablica induce un balance nitrogenado positivo
e incrementa la masa corporal. Antes de iniciar la terapia se debe tomar un ni-
vel de Testosterona.
La dosis recomendada es de 200mg intramuscular cada 2 semanas.
Hormona de crecimiento recombinante humana (rGH): Tambin una hormo-
na anablica. La dosis recomendada es de 6mg va subcutnea por da por
2-6 meses. Es una terapia costosa.
4. Terapia anticitoquinas:
Talidomida: Inhibe el factor de necrosis tumoral. Entre los efectos colaterales se
tiene sedacin, neuropata y erupcin pruriginosa, todos al parecer relaciona-
dos a la dosis.
Se recomienda 50mg va oral cada 12 horas o 100mg va oral al acostarse.
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CAPITULO XII
Complicaciones Oftalmolgicas
A. Frecuencia
El compromiso oftalmolgico es muy frecuente en pacientes con SIDA, alcanzando
cifras de 70%. El riesgo es mayor a menor a nivel de CD4. Se estima que de 1 a 3%
de pacientes con infeccin VIH (asintomtico, categoras A1-A2 de la clasificacin
CDC 1993), presenta microangiopata retinal por VIH caracterizado por presencia de
manchas algodonosas en la retina. En la tabla 23 se resume el tipo de patologa ocular
que se puede ver en pacientes infectados por VIH.
B. Diagnstico diferencial
Afecciones del segmento anterior: conjuntivitis y queratoconjuntivitis de diversas
etiologas. El Sarcoma de Kaposi puede simular hemorragia subconjuntival o
angioma conjuntival.
Afecciones del segmento posterior: predominio de corioretinitis por CMV.
C. Procedimientos diagnsticos
El criterio principal es el clnico, relevante al examen oftalmolgico con especial aten-
cin al estudio de fondo de ojo, por ser el lugar de localizacin predominante de lesio-
nes graves.
Las lesiones oftalmolgicas pueden presentar caractersticas que permiten orientar la
etiologa. El laboratorio puede contribuir en el diagnstico diferencial entre CMV, va-
ricela zoster y herpes simple. La angiografa con fluorescena en los casos de
coriorretinitis puede ser de ayuda. La toma de biopsia y estudio histopatolgico de le-
siones de conjuntiva, prpados y rbita contribuyen al diagnstico de tumores.
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Tabla 23
Compromiso ocular en paciente VIH (+)
Tipo de compromiso ocular Frecuencia
Microangiopata por VIH
- Microangiopata conjuntival 75%
- Retinopata VIH 50 - 67%
Infeciones opotunistas
- Segmento anterior
. Queratoconjuntivitis por microsporidia <1%
. Zoster oftlmico 4%
- Segmento posterior
. Retinitis por Citomegalovirus 20%-30%
. Retinitis por Varicella zoster <1%
Sndrome de necrosis retinal aguda
Sndrome de necrosis retinal externa progresiva
- Retinitis por Herpes simplex <1%
. Retinocoroiditis por Toxoplasma gondii 1 - 2%
. Pneumocistosis coroidal <1%
. Coriorretinitis micticas: Cndida <1%
. Infecciones bacterianas <1%
. Treponema pallidum
- Neuritis Optica
. Mycobacterium tuberculosis
. Mycobacterium avium
Neoplasias oculares
- Sarcoma de Kaposi palpebral 1 a 2 %
- Sarcoma de Kaposi conjuntival 1 a 2 %
- Linfoma de la rbita 8 a 10%
Compromiso neuro-oftalmolgico
50% es causado por meningitis por Criptococo
neoformans; en menor proporcin por infeccin del SNC
por VIH, zoster oftlmico, encefalitis viral y linfoma del SNC
- Edema de papila
- Neuropata ptica
- Parlisis oculomotoras
(principalmente VI par craneal)
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D. Manejo y tratamiento
Todo paciente con SIDA o infectado VIH asintomtico especialmente con conteo de
linfocitos CD4<200 cels/mL debe tener un seguimiento oftalmolgico peridico
enfatizando el examen del fondo de ojo. El conteo de CD4<50 cels/mL aumenta sig-
nificativamente el riesgo de retinitis por CMV, muchas veces asociada a enfermedad
diseminada por este agente.
El paciente con cuadro de retinitis debe ser tratado inmediatamente:
a) Tratamiento para retinitis por CMV
Ganciclovir 5 mg/kg EV. cada 12 horas por 2-3 semanas
Seguido por dosis de mantenimiento de 5 mg/kg/dia EV de por vida
Alternativas
Foscarnet: dosis de induccin intravenosa 90 a 120 mg/kg cada 12hs por
14-21 das
Seguido de dosis de mantenimiento: 90 a 120 mg/kg/da indefinido.
Tener en cuenta que Foscarnet produce nefrotoxicidad.
b) Tratamiento para retinitis por Varicela zoster o por Herpes simple:
Aciclovir 5 a 10 mg/kg EV cada 8 horas por 7 a 10 das.
Pasar a va oral de acuerdo a evolucin clnica.
Seguimiento por examen clnico y oftalmoscopa.
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FIGURA 19
Fluxograma para el manejo de las complicaciones oftalmolgicas
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CAPTULO XIII
Complicaciones Mucocutneas
Los desrdenes mucocutneos son comunes, afectan aproximadamente al 90% de
individuos infectados por VIH y puede ser la primera manifestacin de la infeccin.
Algunas lesiones que se ven tambin en pacientes no infectados (ej: dermatitis
seborreica) son ms severas en pacientes con VIH. Otras son propias de los infectados
con VIH, como el Sarcoma de Kaposi.
Los tipos de lesiones que se ven en el curso de la enfermedad por VIH estn relacio-
nados al estado inmune del paciente. En el estado temprano de la enfermedad (CD4
200-500 cel/mL) puede presentarse candidiasis, leucoplacia vellosa, herpes zoster,
psoriasis, dermatitis seborreica y dermatitis atpicas, la respuesta al tratamiento es la
usual. Cuando el CD4 es menor de 200/mL, se presentan enfermedades oportunistas
tales como criptococosis, histoplasmosis, herpes simple crnico, lesiones malignas, reapa-
recen enfermedades pre-existentes y hay tendencia a la cronicidad. El prurito es muy
frecuente cuando los CD4 estn por debajo de 200 cel/mL, al igual que las reacciones a
drogas e hipersensibilidad a picadura de insectos.
Las manifestaciones clnicas en pacientes con VIH pueden ser extremadamente va-
riables y requieren un alto ndice de sospecha. Las infecciones oportunistas pueden
ser an ms difciles de reconocer por que muchos de los microorganismos no son
comnmente reconocidos como patgenos.
En pacientes infectados con VIH las infecciones mucocutneas son frecuentemente
extensas y recurrentes y resistentes al tratamiento estndar en contraste con los pa-
cientes inmunocompetentes.
1. Clasificacin de las Manifestaciones Mucocutneas de acuerdo a los tipos de le-
siones
Desde el punto de vista prctico las lesiones ms frecuentes en pacientes con
VIH pueden clasificarse en: lesiones pruriginosas, mculo-papulares, vesicula-
res, placas blanquecinas, hipercrmicas, ppulo-umbilicadas y descamativas.
En la tabla 24 se resumen las caractersticas clnicas, diagnsticas y tratamien-
tos sugeridos para los diferentes tipos de lesiones.
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Tabla 24
Manifestaciones mucocutneas ms comunes en pacientes con VIH (+)
*Astemizol 10-20 mg/da
(puede producir
cardiotoxicidad con
eritromicina e imidazoles).
*Loratadina: 10 mg/da
*Tpico: corticoides
*Fototerapia con luz solar
(natural)
*Luz ultravioleta por 3-5
semanas.
Reducir la dosis o
descontinuar
el agente implicado.
*Reacciones severas como
la necrosis epidrmica
txica requiere mayor
soporte fluidoterapia y
control y del dolor.
*Cremas de permetrina
al 5% aplicar durante
12 horas luego
lavar, la segunda
aplicacin a la semana.
*Lindano al 1% varias
aplicaciones
La sarna noruega requiere
mltiples aplicaciones
Puede asociarse
Ivermectina 200 mcg/kg/dia
vo, dosis nica
Pen G benzatnica.
2400,000 UI IM sem x
3sem Control con VDRL o
RPR 2,3,6 y 9 meses
post tratamiento.
Lesiones
pruriginosas
Foliculitis
Eosinoflica
Reaccin a
Drogras
Escabiosis
Lesiones
Mculopapulares
Sfilis secundaria
CD4 < 200 cel/mm3
Extremadamente
pruriginosa.
Lesiones papulosas y
pustulosas localizadas
en la cara, trax y
extremidades superiores;
tendencia a la cronicidad
con remisin y
exacerbacin espontnea
Erupcin papulo
eritematoso con prurito, se
asocia frecuentemente
a: cotrimoxasol,
sulfadiazina dapsona
y penicilinas
Menos comunes son
urticarias y el eritema
multiforme.
A menor cantidad de CD4
mayor suceptibilidad.
La forma clsica, se
presenta con prurito
generalizado intenso;
escoriaciones por rascado,
ppulas costrosas
En la sarna noruega se ve
piel engrosada, costrosa,
blanco, grisceo puede ser
localizada, (escroto,
palmas y plantas de los
pies) o generalizado muy
pruriginosas
Mculas eritematosas y
ppulas que comprometen
extremidades, palma y
planta de los pies.
Biopsia: infiltrado
perifolicular eosinoflico.
El diagnstico es clnico,
las lesiones, remiten
cuando se descontina la
droga usualmente 3-5 das
de la suspensin.
Raspado o biopsia de la
lesin.
VDRL o RPR casi
siempre es positivo.
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Dematitis
Seborreica
VIH Primario
Lesiones
Vesiculares
Herpes tipo I II
Herpes Zoster
Candidiasis oral
Leucoplaquia
Vellosa
Es comn eritema rosado
con fina escama, que se
encuentra en la cabeza
oidos, pestaas, frente,
axila e ingle.
Rash, mculopapular,
meningitis aguda,
encefalopata reversible,
linfadenopata.
Vesculas agrupadas,
sobre una base
eritematosa que
evolucionan hacia
ulceraciones o fisuras
dolorosas cuando es
crnico puede presentar
lcera necrotizante. Hay
formas oral, genital y
perirectal.
Vesculas y pstulas sobre
una base eritematosa que
sigue la distribucin de un
dematoma, doloroso,
puede comprometer
el trigmino.
Zoster diseminado,
lesiones ms severas
ulceraciones extensas, que
se disemina a visceras o
sistema nervioso.
Placas blanquecinas que
se remueven fcilmente,
dejando una superficie
eritematosa, sangrante,
manchas enrojecidas,
fisuras en la comisura de
los labios
Placas blanquecinas o
blancogrisceas corrugadas,
que se localizan en la parte
lateral de la lengua; no se
puede remover fcilmente.
Es clnico por los
hallazgos de la piel.
*Raspado para
descartar otra dematitis.
Determinar la
seroconversin por
ELISA
Test de Tzank: clulas
gigantes multinucleadas,
con inclusiones
intranucleares.
Presentacin clnica de
las lesiones.
Preparar con KOH,
para ver pseudohifas.
Lesiones que no se
pueden remover y no
responde al tratamiento
para cndida.
*Gema de Ketoconazol al 2%
crema, dos veces al da hasta que
se resuelva. En cabeza aplicar
shampoo antiseborreico. *Severo:
Ketoconazol 200 - 400 mg v.o/da
Antiretrovirales
Aciclovir 200 - 400 mg v.o.
5 veces al da por 7 - 10
das. Fracaso al
tratamiento oral o
diseminado: aciclovir, 5
mg/Kg IV cada 8 horas.
resistencia aciclovir.
Foscamet.
Agudo:
aciclovir 800 mg v.o. 5
veces al da por
7 - 10 das.
Diseminado o compromiso
del trigmino:
Aciclovir 10 mg/kg/IV cada
8 horas por 72 horas luego
por va oral.
Tpico: *Nistatina, pastilla de
200,000 unidades, disolver
lentamente en la boca, 5
veces al da. Sistmica:
*Ketoconazol v.o. 200 mg 2
veces/da por 1-2 semanas
No indicada
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El tratamiento es paleativo.
*Terapia local: crioterapia,
escisin quirrgica,
fotocoagulacin con lser,
radioterapia. *Terapia
sistmica: adreamicina.
*Transferencia al onclogo.
Eritromocina 500 mg
4 veces por da o
*Doxiciclina 100 mg
2 veces por 4-8 semanas.
Fluconazol: 400 mg
vo/da por 8 semanas
luego 200 mg por da.
*Crioterapia con nitrgeno
lquido
*Curetaje
*Keratolticos: duofilm
Tpico:
Tramcilonona 0.1% 3
veces al da
Luz ultravioleta.
Lesin maculo, papulosa,
placa, ndulos y tumores,
puede ulcerarse.
Linfoedema que resulta de
la obstruccin de linfticos
color: violceas, rojas,
rosado, bronceado
y purprico, son palpables.
Lesiones papulosas o
nodulares de 2-3 cm de
dimetro, rojizo, violceo,
con erosiones, puede
ser nica o mltiple,
se puede presentar
en cualquier parte del
cuerpo, viscera (peliosis
heptica), lesiones
osteoliticas del hueso,
linfadenopata, palma,
planta de los pies,
cavidad oral.
Lesiones nodulares
umbilicadas que recuerda
a molusco contagioso
Se localiza en cualquier
parte del cuerpo. Puede
preceder al antgeno
compromiso del SNC.
Ppula blanco perlada con
umbilicacin central, puede
presentarse en cualquier
parte del cuerpo pero es
mas frecuente en los
genitales y cara.
Lesin papulo escamosa,
puede desarrollar a pstula
y eritema exfoliativa,
artritis; compromete: codo,
rodilla, rea lumbosacra.
Sarcoma de
Kaposi
Angiomatosis
Bacilar
Lesiones
Papuloumbilicadas
Criptococosis
Molusco
Contagioso
Lesiones
Descamativas
Psoriasis
Biopsia de piel
Biopsia:
proliferacin vascular
con edema e infiltrado
PMN
Demostracin del
microorganismo con
coloracin de
Warthin Starry.
*Biopsia
.*Cultivo
*Serologa:
*Hallazgo clnico
*Biopsia o raspado
*Cultivo para descartar
criptococo o histoplasmosis
Histolgica:
Puede ser similar a
seborrea
o reaccin a droga.
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CAPTULO XIV
VIH y Salud reproductiva
De los ms de 40 millones de adultos infectados en el mundo, actualmente la mitad son
mujeres. Cuando comenz a darse a conocer el SIDA, muchos crean que era una en-
fermedad de varones homosexuales, luego se identificaron los tradicionales grupos de
riesgo, que incluan tambin a prostitutas y consumidores de drogas por va
intravenosa. Hasta hace diez aos las estadsticas sugeran que las mujeres en general
estaban menos afectadas por la enfermedad.
Pero desde entonces los nmeros han cambiado, y mucho. ONUSIDA dice que cerca del
50% de los 37,2 millones de adultos (15-49 aos) afectados en todo el mundo son mujeres,
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Evolucin de la razn hombre / mujer casos de SIDA: 1983-2004
Fuente: Oficina General del Epidemiologa
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en algunos pases incluso se han invertido la relacin hombre/mujer como en frica Sub
Sahariana donde tres cuartos de los jvenes infectados son mujeres.
En Amrica Latina ha habido incrementos importantes en el nmero de mujeres infectadas.
Mientras que antes hablbamos en algunos pases de una mujer infectada por cada
siete u ocho hombres infectados, hoy tenemos una mujer infectada por cada tres hom-
bres, en la mayor parte de los pases de la Regin, sin embargo hay zonas en el Caribe
donde la divisin es ya del 50% entre hombres y mujeres.
La transmisin del hombre a la mujer es dos veces y media ms probable que a la inver-
sa, de mujer a hombre. Las mujeres tienen una vulnerabilidad adicional al VIH/SIDA, por
una lado estn la desigualdad y la dependencia socioeconmica y por otro la vulnerabi-
lidad biolgica, ELLO TIENE COMO PRINCIPALES FACTORES :
- mayor vulnerabilidad biolgica a la infeccin.
- bajo estatus econmico y social.
- Inequidad de gnero que tiene como resultantes que las mujeres son forzadas a
tener relaciones sexuales por la fuerza o por razones financieras.
- El riesgo de infeccin en la mujer depende tambin del comportamiento sexual de
su pareja.
Segn ONUSIDA, las mujeres adolescentes y nias son en general ms
vulnerables que los hombres al contagio del VIH-SIDA.
Las investigaciones indican que una mujer es unas 2,5 veces ms proclive
a infectarse con el virus del VIH que su homlogo varn.
El aspecto biolgico es muy importante porque es una vulnerabilidad muy particular y es-
pecfica para la mujer. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), estima que en las re-
laciones sexuales las mujeres son de dos a cuatro veces ms vulnerables que los hom-
bres a la infeccin del virus del VIH. Durante las relaciones sexuales, el virus del VIH se
transmite de hombre a mujer mucho ms fcilmente que de mujer a hombre. Por un lado,
la carga viral es mayor en el semen de un varn infectado que en los fluidos vaginales
de una mujer con el VIH.. Adems, la superficie de contacto en la mujer es mucho mayor,
como explic Nina Ferenci, de ONUSIDA: en una relacin sexual la mujer tiene un con-
tacto extendido con los fluidos seminales, lo que conlleva ms oportunidad de infeccin.
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Dentro de los aspectos sociales la mujer en muchos pases depende econmicamente del
hombre, y muchas veces eso conlleva a una situacin donde la mujer tienen menos po-
sibilidades de negarse a tener una relacin sexual. La pobreza se ana con la situacin
de desventaja social de la mujer para crear ms vulnerabilidad, adems, en muchos
pases es inaceptable que las mujeres puedan decir NO a las relaciones sexuales no
deseadas o sin proteccin. En los lugares en que la violencia sexual est generalizada,
la abstinencia o la insistencia en la utilizacin del preservativo no es una opcin realista
para las mujeres y las jvenes. El matrimonio tampoco es una solucin: un nmero cre-
ciente de mujeres casadas se estn infectando con el VIH porque sus maridos tienen re-
laciones sexuales con otras parejas, incluyendo parejas masculinas.
Estn adems el machismo, los tabes y los aspectos culturales: por ejemplo si una chica
lleva un condn se la suele considerar una mujer fcil.
Un estudio reciente efectuado en Lima (Per), segn el cual casi el 90% de las mujeres
embarazadas infectadas con el virus del SIDA slo haban tenido una o dos parejas
sexuales a lo largo de su vida, eso demuestra que el riesgo de infeccin de esas mu-
jeres dependa casi exclusivamente del comportamiento sexual de su pareja masculina,
adems advierte que el mayor peligro es para las mujeres ms jvenes.
Con motivo de la celebracin del da de la mujer en marzo de 2004, el Secretario Gene-
ral de las Naciones Unidas, Kofi Annan, denunci el precio devastador que el SIDA se
est cobrando en la poblacin femenina. Entre otras cosas, Annan denunci que las mu-
jeres pobres cada vez tienen menos seguridad econmica como resultado de la enfer-
medad, y a menudo se ven privadas de su derecho a la vivienda, al patrimonio o a la
herencia, e incluso de servicios sanitarios adecuados. Adems, con frecuencia el SIDA
obliga a las nias a abandonar la escuela, para cuidar de sus parientes enfermos, ocu-
parse del hogar o porque deben comenzar a trabajar para contribuir al sustento de la
familia, con lo cual se ven sumidas an ms en la pobreza. Y, como en crculo vicioso,
los hijos de estas mujeres tienen menos posibilidades de asistir a la escuela, y ms posi-
bilidades de ser infectados. Annan sugiri as que la sociedad paga mucho ms caro el
precio de los efectos del SIDA sobre la mujer
Para fines del 2004 en Latinoamrica hay 610.000 mujeres viviendo con el VIH.
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Lo que estamos viendo cada vez ms es que el gran aumento del VIH/SIDA se est
dando en las mujeres y ante todo en las mujeres adolescentes.
UNA DE LAS ESTRATEGIAS PREVENTIVAS PARA
DISMINUIR EL RIESGO DE INFECCIN DE ITS Y VIH
SON LAS RELACIONES SEXUALES PROTEGIDAS
CON CONDN.
El factor de riesgo ms importante para la infeccin con VIH de la mujer son las relacio-
nes sexuales sin proteccin. Varios factores influencian su riesgo de contagio: la presen-
cia de otras ITS, la prevalencia de VIH en la poblacin, comportamientos de riesgo, inicio
de relaciones sexuales a edad temprana, tener varias parejas sexuales, la severidad de
la enfermedad por VIH en la pareja, entre otros.
En el Per el porcentaje de personas infectadas por VIH SIDA en edad
reproductiva supera el 80% , por lo tanto el trabajo de las acciones deben
involucrar de manera conjunta a la Estrategia Sanitaria de Salud Sexual y
Reproductiva y a la Etapa de Vida del Adolescente.
En el manejo de toda mujer se debe de tomar en cuenta lo siguiente:
1. Es frecuente la falta de percepcin de riesgo en las mujeres afectadas, por lo
cual el mdico debe de tener un alto grado de sospecha y estar atento ante
cualquier antecedente, signo, sntoma o dato de laboratorio que sugiera la
existencia de infeccin por VIH, debido a la falta de percepcin de riesgos en
las mujeres afectadas.
2. La prueba de deteccin del VIH debe estar disponible para toda mujer que reporte:
Alguna prctica de riesgo.
Antecedentes de ETS.
Signos, sntomas y datos de laboratorio como: historia de diarrea crnica,
candidiasis vaginal recurrente no asociada a antimicrobianos, candidiasis de uas
o candidiasis oral, herpeszoster, leucoplaquia vellosa, dermatitis seborreica,
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neutropenia y/o trombocitopenia e hipergamaglobulinemia; an sin factores de
riesgo aparentes.
Cuando ella misma lo solicite.
3. Ms de 70% de las mujeres infectadas se encuentran en edad reproductiva, por lo
que siempre debe considerarse la posibilidad de embarazo.
4. Existen repercusiones sociales y psicolgicas importantes en la mujer, sus hijos y fa-
miliares que es importante atender y/o canalizar adecuadamente.
5. Ofertar y promover el uso de realciones sexuales protegidas (uso del Condn) en
todos los que acuden por mtodos de Planificacin Familiar explicando la doble
proteccin, ya que de esa manera se evita el embarazo y tambin se evita adquirir
una ITS o el VIH las ventajas preventivas para disminuir el riesgo de infeccin de
ITS y VIH, sobre todo en aquellos que tienen relaciones sexuales ocasionales y/
o con parejas de riesgo.
A. Evaluacin Inicial de la Paciente Infectada por VIH
La evaluacin inicial de la paciente infectada por VIH es similar a la del varn. Sin embar-
go existen algunos aspectos importantes a considerar:
1. Riesgo de transmisin del VIH al neonato (Transmisin vertical) si se embaraza.
2. Aconsejar el uso de mtodos anticonceptivos.
3. Problemas del tracto genital:
Transtornos menstruales.
ETS, Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP).
Importancia del PAP para el diagnstico oportuno del cncer cervical.
4. Importancia del uso de mtodos anticonceptivos.
3. Importancia de la toma de PAP para el diagnstico oportuno del cncer cervical. Se
tiene que realizar un PAP en la primera consulta si no lo tuviera o fuera de ms de
un ao y luego cada seis meses.
B. Manifestaciones Clnicas del VIH en la Mujer
Aunque las manifestaciones son similares en varones y mujeres, existen algunas diferen-
cias de gnero en la ocurrencia de los diagnsticos que definen el SIDA.
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Las mujeres infectadas tienen tasas ms altas de neumona bacteriana y tasas ms bajas
de sarcoma de Kaposi. Tambin poseen tasas ms altas de enfermedades especficas
del tracto genital, incluyendo tasas ms altas de displasia cervical y vaginitis recurrente,
cuando se compara con mujeres no infectadas.
1. Manifestaciones Ginecolgicas:
Vulvo Vaginitis:
Muchos estudios se han focalizado en el riesgo y frecuencia de la vulvo
vaginitis recurrente por cndida en la paciente con VIH (+). Sin embargo dos
estudios recientes no encontraron diferencia entre la frecuencia de vulvo
vaginitis recurrente por candida entre mujeres infectadas y no infectadas; si bien
se encuentra una tasa mayor de colonizacin por cndida en pacientes VIH
(+) esto no correlaciona con el nivel de CD4.
El tratamiento de las vaginitis depender de la evaluacin que se realice y de-
ber seguir las pautas establecidas en la Gua Nacional de ITS.
Trastornos Menstruales:
Se ha visto que la irregularidad del ciclo menstual es igual de frecuente en
mujeres infectadas y no infectadas, pero que son ms frecuentes los perio-
dos de amenorrea de ms de 3 meses en mujeres infectadas, sin embargo
la causa de estas alteraciones no es clara.
Fertilidad:
Existen algunas evidencias que sugiere que la fertilidad est disminuda en
las mujeres infectadas. A pesar de ello es importante recomendar siempre
un programa de anticoncepcin a la paciente dado el riesgo de transmisin
vertical de alrededor del 30%. Es importante conversar con la paciente el
beneficio y potenciales problemas de cada mtodo especialmente en su
caso. Segn la literatura existe un mayor riesgo potencial de enfermedad
inflamatoria plvica asociada al uso del DIU, el uso de anticonceptivos hor-
monales orales se asocia a algunos efectos protectores, pero tambin pro-
bablemente a progresin de la enfermedad, sin embargo la informacin dis-
ponible no es del todo clara.
Desafortunadamente ningn agente por s solo provee una eficiente
anticoncepcin y proteccin contra una ITS en la mujer infectada por VIH. La
informacin disponible hoy en da con respecto a los anticonceptivos en la
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mujer con VIH es limitada y ambigua. Hasta que se cuenten con mejores estu-
dios, la combinacin de un mtodo de barrera (condn y mejor si se usa con
Nonoxynol 9) ms un mtodo hormonal o ligadura tubaria es el mejor mtodo
anticonceptivo. Esta combinacin provee efectiva anticoncepcin y proteccin
contra ITS y reinfeccin por VIH (doble proteccin: condn + otro mtodo).
Es importante que la paciente entienda que aunque su pareja sea VIH
(+) tambin es necesario usar condn durante las relaciones sexuales
a fin de evitar que se reinfecte con otros subtipos de VIH que su pareja
tiene en su sangre y secreciones ya que sto podra acelerar la pro-
gresin de su enfermedad.
Otras ITS:
Existe una estrecha relacin entre las ITS y la infeccin por el VIH, encontrn-
dose un incremento en la prevalencia de las mismas en las mujeres infectadas
por el VIH, por lo cual es importante su diagnstico y tratamiento oportuno. En
la siguiente tabla se resume el manejo de las ITS ms frecuentes en pacientes
con VIH.
Virus del papiloma humano y cncer cervico uterino: El Virus del Papiloma
Humano (VPH) ha sido claramente relacionado con el cncer crvicouteri-
no. En 1993 la CDC (Center for Disease Control de los EEUU) incluy al
cncer cervical invasivo como criterio diagnstico de SIDA. El curso de las
lesiones por VPH en la mujer con infeccin por VIH es ms acelerado y
agresivo, por lo que no debe de retardarse la atencin especializada en
pacientes con lesiones malignas, aunque sean tempranas. Se recomienda
un PAP en la primera consulta y luego un PAP cada 6 meses.
C. Progresin de la enfermedad y sobrevida de la mujer VIH positiva
La mayora de estudios estiman que no existen diferencias entre la progresin de la in-
feccin por VIH, o la sobrevida entre varones y mujeres infectados si se toman grupos
con similares CD4, edad, fecha de seroconversin, si tienen acceso a los mismos servi-
cios y si se realizan las intervenciones mdicas adecuadas.
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Tabla 25
Esquema de tratamiento de algunas ETS seleccionadas en pacientes con VIH
Sndrome o Tratamiento recomendado Observaciones
enfermedad
lcera Genital Penicilina G benzatnica 2.4 millones IM ms Usualmente la
Eritromicina 500 mg cada 6 horas por 7 das. mejora es lenta.
Vaginitis Metronidazol 2 mg dosis nica por va oral.
Cervicitis Ciprofloxacina 500 mg por va oral en dosis
nica ms Azitromicina 1gm por va oral en dosis
nica (o Doxiciclina 100 mg. por va oral
cada 12 horas por 7 das de acuerdo a
disponibilidad de insumos).
Enfermedad Cefoxitina 2 gm ev cada 6 horas (o Clindamicina Requiere
inflamatoria 900 mg ev cada 8 horas ms Gentamicina tratamiento
Plvica (EIP) 2 mg/Kg de peso ev endovenoso.
como dosis inicial y luego 1.5 mg/Kg de peso
cada 8 horas. Revaluar, si lapaciente muestra
mejora clnica esperar 24 horas ms y cambiar
a terapia oral con Doxiciclina 100 mg cada
12 horas y Metronidazol 500 mg. va oral cada
12 horas hasta completar 14 das en total.
Herpes Aciclovir 200 mg por va oral 5 veces al da
durante 7 das o hasta que las lesiones
desaparezcan.
Sfilis Penicilina G benzatnica 2.4 millones En pacientes con
intramuscular semanal por 3 semanas VIH progresa ms
o tratamiento segn estado. rpidamente
y presentan con
mayor frecuencia
la neurosfilis
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D. Consejera para la Mujer VIH (+)
La consejera para mujeres con VIH/SIDA plantea situaciones diferentes, como por
ejemplo:
Muchas veces el diagnstico es descubierto por accidente.
En muchos casos la seropositividad de la pareja, la infidelidad y doble vida al
descubierto, producen cuestionamientos sobre su propia vida sexual.
La capacidad para negociar prcticas sexuales seguras con su pareja.
Si hay datos de
neurosfilis
seleccionar
penicilina
parenteral o
ceftriaxona.
Si es alrgica,
tratar por
desensibilizacion
Chancro Eritromicina 500 mg por va oral Los tratamientos de
Blando cada 6 horas por 7 das. dosis nica NO
estn recomendados
en pacientes
infectados
por VIH.
Gonorrea y Doxiciclina 100 mg por va oral No deben darse en
Clamidia cada 12 horas por 7 das ms mujeres embarazadas.
Ciprofloxacina 500 mg (dosis nica)
Alternativa: ceftriaxona
Tricomoniasis Metronidazol 2 mg dosis nica o No se puede ingerir
Metronidazol 500 mg por va oral bebidas alcohlicas
cada 12 horas por 7 das. durante el tratamiento.
Vaginosis Metronidazol: 2gr dosis nica.
Bacteriana
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La maternidad-embarazo y la probable infeccin de los hijos.
El futuro de los hijos sanos en funcin a la sobrevivencia de los padres.
stas entre otras, son las situaciones que exigen mayor cuidado por parte del consejero
debiendo remarcarse algunos aspectos:
Si la paciente VIH (+) fuera soltera, trabajar acerca de sus planes de pareja, ma-
trimonio y familia.
La indagacin sobre la posibilidad de un embarazo en la actualidad y la prevencin
de futuros embarazos (coordinar la referencia y asistencia al servicio de la planifi-
cacin familiar).
La informacin sobre la relacin entre maternidad e infeccin por VIH, y sus
implicancias.
Las formas en que una madre puede transmitir al nio el VIH (gestacin, parto
y lactancia), as como que el riesgo de transmisin se sita entre el 20% y 30%
y la posibilidad de reducir el riesgo con tratamiento.
La verificacin de la existencia de hijo(s) pequeo(s), evaluando la posibilidad
de que tenga(n) el VIH y la urgencia de referirlo(s), para la realizacin de la
prueba de despistaje.
La orientacin oportuna sobre temores y creencias respecto de contagio en el
da a da con su familia.
El nfasis persistente en la importancia de la asistencia al servicio de la salud,
seguimiento mdico, (es frecuente que la mujer frente al cuidado que brinda a
los hijos desestime sus propias necesidades y cuidados).
Reforzar la relacin de los nios con figuras parentales sustitutas (abuelos, tos).
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CAPTULO XV
Manejo de la Gestante Infectada Por VIH
A. Consideraciones Generales
De los aproximadamente 40 millones de infectados que hay en el mundo, aproximada-
mente 6,5 millones estn tan enfermos que morirn en un plazo de dos aos si no reci-
ben tratamiento, sealan desde la OMS.
La dcima parte de esta cifra corresponde a nios.
Ms de un milln y medio de nios han quedado hurfanos a causa del sida en Asia y la
regin del Pacfico, segn el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF),
seala tambin que unos 121.000 nios infectados por el virus viven actualmente en
Asia, y se estima que 47.000 nuevos infectados aparecen cada ao. Adems, tan slo
una pequea parte de los 35.000 nios que necesitan antirretrovirales los estn recibien-
do y slo unos pocos menores con el virus VIH y en peligro de desarrollar el sida reci-
ben el antibitico necesario paran retrasar su aparicin, explica UNICEF.
Ninguna Regin en el mundo ha permanecido inmune al VIH/SIDA, con el virus expan-
dindose dentro de todos los grupos, especialmente entre las mujeres adems de los
grupos con conductas de alto riesgo.
Como se ha podido apreciar en el Captulo anterior la razn de infeccin VIH hombre/
mujer tiende a igualarse en nuestro pas, a fines del 2004 se atendieron cerca de
634,000 gestantes, la prevalencia de infeccin VIH en gestantes a la fecha segn la Ofi-
cina de Epidemiologa se estima en 0.2 %, por lo de tener un tamizaje al 100% de nues-
tras gestantes atendidas esperaramos cerca de 1200 gestantes con VIH. En los pases
en desarrollo, la transmisin vertical, es decir de gestante infectada al recin nacido es
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responsable por 5-10% del total de nuevos casos de infecciones por VIH. La introduc-
cin de antirretrovirales para la prevencin de la transmisin vertical a permitido la reduc-
cin dramtica de las tasas de transmisin. Es por ello que se debe enfatizar como parte
de la atencin prenatal integral de toda gestante, la consejera y la prueba para VIH.
El diagnstico del VIH oportuno en la gestante y la prevencin con antirretrovirales y sus-
pensin de la lactancia materna, aseguran la disminucin del riesgo de transmisin ver-
tical del 30 a menos del 7%, es decir estaramos hipotticamente evitando la infeccin VIH
a ms de 275 nios por ao en nuestro pas, con las ventajas sociales y econmicas
que ello representa.
La transmisin vertical es la responsable de cerca del 3% de los casos reportados de
SIDA en el Per hasta fines del ao 2004.
B. Pruebas de tamizaje
Las pruebas de tamizaje disponibles en todos los servicios son la Prueba de ELISA y las
Pruebas Rpidas, ambas deben de ser confirmadas con pruebas de Western Blot.
Los exmenes de ELISA son usados de manera regular a travs de la Red de Labora-
torio y mediante la referencia de muestras de acuerdo a la red funcional de los servicios.
Su procesamiento requiere de un periodo de tiempo determinado por lo cual debe de te-
nerse en cuenta para un oportuno manejo de prevencin en la presuncin de resultar
positiva dicha prueba en la gestante.
Las pruebas rpidas usadas en sangre total son muy fciles de usar y no requieren
de mayor infraestructura que un adecuado entrenamiento. Es una estrategia muy til
para contar con un diagnstico en el momento (inferior a 30 minutos) , son mtodos de
tamizaje que requiere de confirmacin con otras pruebas. Cuenta con una especifici-
dad de alrededor de 99.8% y una sensibilidad de 100%, y es de suma importancia
en mujeres que acuden al parto sin tamizaje previo o en zonas que por barreras de
acceso no se pueda contar de manera oportuna con la Red de laboratorio para rea-
lizar el ELISA.
Por lo tanto una adecuada combinacin de ambos debera de complementar y cubrir al
100% de las gestantes con tamizaje para VIH.
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Serologa para PCR (reaccin en cadena de la polimerasa que sirve para identificar la
presencia del VIH) es muy til para el diagnstico precoz de infeccin VIH en el recin
nacido. Si los resultados en dos oportunidades diferentes son reactivos.
C. Voluntariedad de las pruebas
De acuerdo a la Ley 28243 que ampla y modifica la Ley 26626 sobre el virus de
inmunodeficiencia humana (HIV) , el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), y
las infecciones de transmisin sexual (ITS). La cual en su artculo 4 De las Pruebas de
Diagnstico VIH SIDA dice textualmente:
Las pruebas para diagnosticar VIH SIDA son voluntarias y se realizan previa consejeria
obligatoria. Se consideran casos de excepcin a la voluntariedad:
a) El de donante de sangre y rganos.
b) El de la madre gestante, a fin de proteger la vida y la salud del nio por nacer,
cuando exista riesgo previsible de contagio o infeccin y para disponer las medidas
o tratamientos pertinentes. En este caso es obligatoria la consejera previa.
c) Los dems casos establecidos por leyes especficas.
Cabe resaltar que la consejera podr ser realizada de manera grupal segn la norma
tcnica de prevencin de la transmisin vertical del VIH.
D. Vas de infeccin para transmisin vertical
Para la transmisin vertical del VIH de la madre infectada al recin nacido se describen
tres momentos:
Durante la gestacin, el virus atraviesa la barrera placentaria. Se ha detectado VIH
por cultivo de tejido del feto desde el primer trimestre de gestacin. La replicacin
viral ha sido demostrada en el trofoblasto en el que existe el complejo proteico CD4.
La carencia de Vitamina A es un factor condicionante (respuesta inmune) que favo-
rece la transmisin vertical. La va intrauterina es la responsable del 30 al 50% de
los casos de transmisin vertical. Algunos estudios epidemiolgicos indican que si
bien la transmisin se presenta durante toda la gestacin, sta es mayor durante las
dos ltimas semanas del embarazo.
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Durante el parto, responsable del 50 a 60% de casos de transmisin vertical. Se
produce una infeccin por exposicin directa del feto a sangre y secreciones
crvico vaginales de la madre.
Lactancia Materna, el virus VIH pasa la leche materna. Se ha aislado el VIH en la
leche materna. La literatura reporta un riesgo de infeccin del 5-25 %.
Factores que afectan la transmisin del VIH
Se reconocen varios factores que influyen en la eficiencia de la transmisin vertical:
a) Carga viral de la madre elevada.
b) Valor de CD4 en la madre, valores por debajo de 400 clulas por milmetro cbico,
aumentan 3 veces la eficiencia de la transmisin.
c) La deteccin de antgeno P24 en la sangre materna.
d) La ausencia de anticuerpo materno anti P24.
e) Complicaciones del embarazo como prematuridad, recin nacido de bajo peso al
nacer, ruptura prematura de membranas, corioamnionitis (aunque existen dudas en
qu sentido va la relacin), etc.
f) Parto Vaginal.
g) El no utilizar antiretrovirales de manera oportuna.
h) La lactancia materna.
E. Definicin de Gestante Infectada por VIH
Se define infeccin por VIH en la gestante para efectos de REPORTE o Notificacin de
caso a la Oficina general de Epidemiologa si cumple:
a) Si tiene una prueba confirmatoria para VIH (Inmuno Fluorescencia Indirecta (IFI)
o Western Blot).
Para efectos de la Profilaxis antirretroviral para la PREVENCIN de la transmisin ver-
tical se considera Gestante Infectada por el VIH aquella que cumpla cualquiera de las si-
guientes condiciones:
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a) Para gestantes que acudan al CPN en cualquier momento de la gestacin:
- Si tiene una prueba confirmatoria para VIH previo a la gestacin (confirmado
con Inmuno Fluorescencia Indirecta (IFI) o Western Blot).
b) Para gestantes que acuden al CPN antes de las 20 semanas de gestacin y que
tienen ELISA reactivo:
- Si tiene una prueba confirmatoria para VIH confirmado con Inmuno Fluorescen-
cia Indirecta (IFI) o Western Blot).
c) Para gestantes que acuden al primer CPN despus de las 20 semanas de
gestacin:
- Si tienen dos (2) pruebas de ELISAS reactivas o dos (2) Pruebas Rpidas
reactivas (slo en lugares donde no se pueda utilizar el ELISA).
d) Para gestantes que acuden al servicio de salud en momento de partos sin tamizaje
previo de VIH:
- Si tienen dos (2) Pruebas Rpidas reactivas (que pueden ser realizadas al in-
greso de la gestante al establecimiento).
F. Manejo de la Gestante Infectada
MANEJO INICIAL
La atencin prenatal debe ser realizada por un equipo multidisciplinario motivado y capa-
citado en manejo de SIDA. A la paciente se le informar claramente sobre la historia na-
tural de su enfermedad, los efectos sobre su salud, el curso del embarazo, la posibilidad
de transmisin a su hijo y los efectos sobre su medio familiar y social. Asimismo se har
nfasis en el ejercicio responsable de su sexualidad para evitar reinfecciones por VIH
que exponen ms carga viral, o cepas diferentes, o ETS que podran acelerar la progre-
sin (ej. Herpes). De ah la recomendacin del uso indispensable del condn.
Toda gestante diagnosticada con infeccin por VIH deber ser referida al Hospital
Referencial de la jurisdiccin que brinda tratamiento antirretroviral (TARGA) para ser
atendida por el equipo multidisciplinarlo.
Es obligatorio que el profesional de salud que brinda servicio informe de la mejor
manera a la gestante sobre el uso de los medicamentos antrirretrovirales, expli-
cando claramente sobre los beneficios y limitaciones de las drogas a utilizar, con la
finalidad que la gestante con infeccin VIH pueda iniciar, suspender y/o rechazar
el tratamiento ofrecido.
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La gestante con infeccin por VIH recin diagnosticada debe ser manejada acorde a las
recomendaciones del manejo inicial del paciente con VIH (captulo 3), segn las normas
nacionales vigentes.
La atencin integral de la gestante con infeccin VIH incluye:
- Oftalmologa: que incluye el examen de fondo de ojo.
- Neurologa.
- Salud mental.
- Servicio Social.
- Nutricin.
- Consejera de soporte familiar con aceptacin de la gestante, que incluir aspectos
de cumplimiento del tratamiento antirretroviral.
- Consejera de salud sexual y reproductiva dentro del marco de derechos
humanos, y
- Odontoestomatologa.
PROFILAXIS PARA ENFERMEDADES
Las recomendaciones para profilaxis en la gestante con infeccin VIH contra
mycobacterium tuberculoso, neumocysti carinni, m. avium y toxoplasma gondii, son si-
milares a las establecidas en mujeres no embarazadas. Se recomienda profilaxis con
INH siempre que se descarte tuberculosis; si el nivel de CD4 es < de 200, se recomien-
da iniciar profilaxis con cotrimoxazole a dosis usuales.
La profilaxis contra citomegalovirus e infecciones fngicas, no son recomendadas de
rutina en el embarazo.
Las inmunizaciones contra Hepatitis B, influenza, toxoide tetnico y difteria, y neumococo
pueden aplicarse durante el embarazo, debe tenerse en cuenta que posterior a su apli-
cacin puede elevarse temporalmente la carga viral.
CONSEJERA
Toda gestante con infeccin por VIH deber adems recibir consejera especfica sobre:
Consejera y soporte psicolgico.
La infeccin por VIH, posibilidades de tratamiento ARV para ella y su familia.
Cuidado post parto (suspensin de lactancia materna)
Importancia del seguimiento y monitoreo de su estado de salud.
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Consejera nutricional y toma de micro nutrientes.
La importancia del cumplimiento del tratamiento suministrado y conocer los signos de
alerta de enfermedades oportunistas.
Uso del condn..
Planificacin familiar y consejera si ella lo desea.
USO DE ANTIRRETROVIRALES
Se realizar segn escenarios clnicos de acuerdo a la NT 024-2005-MINSA-DGSP-
V.01. Ver cuadro resumen:
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Gestante diagnosticada por primera
vez durante el primer control
prenatal y que no cumple los
criterios para inicio de TARGA
Gestante diagnosticada por primera
vez en control prenatal y cumple
criterios de inicio de TARGA
Gestante que estuvo recibiendo
TARGA antes del embarazo
Gestante que acude al servicio en
el momento del parto y que es
diagnosticada por primera vez
Nio nacido de madre infectada por
el VIH que no recibi tratamiento
antirretroviral
En la mujer:
- AZT desde las 28 semanas continuar hasta el parto
En el nio:
- AZT por una semana
En la mujer:
- AZT + 3TC + NVP o d4T + 3TC + NVP
Continuar durante el parto y puerperio
En el nio:
- AZT por una semana
- AZT por 6 semanas si la mujer recibe
d4T + 3TC + NVP o un esquema que no contenga
AZT como parte de la terapia triple
En la mujer:
Continuar con el tratamiento recibido, (sustituir EFV
con NVP durante el primer trimestre) incluso durante el
parto y el puerperio
En el nio:
- AZT por una semana
- AZT por 6 semanas si la mujer recibe un esquema
que no contenga AZT como parte de la terapia triple.
En la mujer:
NVP en una sola dosis
En el nio:
- NVP en una sola dosis
En el nio:
- NVP en una sola dosis + AZT por seis semanas
MANEJO ANTIRRETROVIRAL SEGN ESCENARIOS CLNICOS
ESCENARIO TRATAMIENTO ARV
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Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 146
El rgimen recomendado incluye:
Durante la gestacin: AZT 300 mg cada 12 horas va oral a partir de la semana 28
de gestacin, hasta el inicio de la labor de parto.
Durante la labor de parto: administrar AZT 300 mg va oral cada 3 horas hasta el
momento del corte del cordn umbilical.
El uso de AZT en gestantes est contraindicado si existe alguna de las siguientes
condiciones:
Hipersensibilidad conocida al AZT.
Hemoglobina < de 7.5 gr/100 ml o hematocrito < 25%.
Disfuncin heptica o renal grave.
En el escenario de la gestante que acude al servicio en el momento de parto y es diag-
nosticada por primera vez , ES URGENTE iniciar un tratamiento que disminuya rpida-
mente la carga viral y evitar el nacimiento por parto vaginal. Se recomienda el uso de la
nevirapina (NVP) en una sola dosis segn la NT 024-2005-MINSA-DGSP-V.01. Es
necesario remarcar que la Nevirapina puede producir resistencia segn los ltimos es-
tudios de hasta un 60% con dosis nica, por lo tanto en este escenario se puede utilizar
alternativamente AZT + 3TC hasta cuatro horas antes de la cesrea o durante el trabajo
de parto con la finalidad de disminuir el riesgo de resistencia a la NVP y manteniendo el
objetivo de prevencin de la transmisin vertical.
Una estrategia prctica para evitar la resistencia a la Nevirapina es la de diagnosticar
precozmente (en las primeras semanas de gestacin) la infeccin VIH durante el primer
control prenatal (mediante la bsqueda activa y mejorar el acceso a los servicios) para
EVITAR llegar al escenario de LA GESTANTE QUE ACUDE AL MOMENTO DE DEL
PARTO y que es diagnosticada por primera vez.
La FDA ha establecido que los ARV: ddI. Efavirenz (EFV) presentan riesgo potencial de
teratogenicidad, cuando se usan durante el primera trimestre de la gestacin, y no se ha
demostrado su seguridad en el resto del embarazo.
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G. Manejo del Parto
El manejo de parto en una gestante con infeccin VIH no difiere operativamente de cual-
quier mujer gestante sin infeccin VIH, las medidas de bioseguridad universales vigentes
nunca deben dejar de ser implementadas en la atencin de parto de cualquier gestante
tenga o NO infeccin por VIH.
VIA DE PARTO
Existen estudios clnico que demuestran el beneficio de la cesrea electiva en gestantes
VIH positivas para reducir hasta un 50% los riesgos de la transmisin vertical al recin
nacido asociada al uso de antirretrovirales durante la gestacin. Es importante esta po-
sibilidad en establecimientos que garanticen un procedimiento quirrgico adecuado.
En gestantes que se conozca que la carga viral al final del embarazo (luego de las 34
semanas) es menor a 1,000 copias se puede considerar el parto por va vaginal.
Por cualquiera de las vas de culminacin de parto NUNCA SE DEBE exprimir
el cordn umbilical.
Se tiene que tener algunas consideraciones previas para la cesrea electiva:
determinar correctamente la edad gestacional,
realizar la cesrea entre las semanas 38 a 39,
condiciones adecuadas para la cesrea,
antibitico profilctico con cefalosporina de primera generacin ,
Se tiene que tener algunas consideraciones previas para la va vaginal:
Evitar monitorizaciones invasivas durante el trabajo de parto,
tactos vaginales repetidos,
evitar la anmiotoma y episiotoma,
realizar ligadura inmediata del cordn umbilical sin ordeo,
limpieza del recin nacido y mucosas y aspiracin
limpieza de las vas respiratorias cuidadosamente.
NO SE NECESITA AISLAR ALA PACIENTE
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LACTANCIA MATERNA
Se conoce que la lactancia materna es responsable entre un 5-25% de infeccin VIH al
recin nacido. Esta es una de las pocas indicaciones de suspensin total de la lactancia
materna en madres VIH positivas.
Esta contraindicada la lactancia materna de madres con infeccin VIH
Es muy importante resaltar la consejeria descrita lneas arriba sobre este tema.
La suspensin de la leche materna es un factor muy importante que tiene que ser asumi-
do de manera inmediata, los medios fsicos conocidos: vaciamiento de senos, vendaje de
senos por lo menos 10 das, y restriccin de lquidos se debe realizar inmediatamente de
producido el parto. El uso de medicamentos para suspender la lactancia materna es una
alternativa complementaria que se tiene que tener muy presente para estos casos: el uso
de la bromocriptina de 2.5 mg va oral cada 12 horas por 14 das inmediatamente luego
del parto es una buena eleccin (tener en cuenta la contraindicacin de la bromocriptina:
hipersensibilidad a la bromocriptina u a tros alcaloides del cornezuelo de centeno y
toxemia del embarazo).
ATENCIN Y SEGUIMIENTO DEL RECIEN NACIDO
La atencin y seguimiento del recin nacido de madre VIH positiva, deber seguir el si-
guiente protocolo:
a. Administracin de tratamiento antirretroviral con AZT a partir de las 8 horas de na-
cido y durante 6 semanas, 2 mg/Kg de AZT cada 6 horas por va oral (en jarabe).
El recin nacido que no tolere la va oral podr recibir AZT endovenoso en dosis
de 1.5 mg/kg administrado durante 30 minutos, cada 6 horas .
b. Provisin de la lactancia artificial, a fin de eliminar el riesgo de transmisin a travs
de la leche materna.
c. Serologa para PCR (reaccin en cadena de la polimerasa que sirve para iden-
tificar la presencia del VIH) es muy til para el diagnstico precoz de infeccin
VIH en el recin nacido si los resultados en dos oportunidades diferentes son
reactivos. Es muy importante resaltar que la primera muestra debe de ser tomada
luego de la semana del parto y la segunda luego del cuarto mes de nacimiento.
De no poder contar con dicho anlisis se deber solicitar serologa de ELISA y
confirmacin de la misma a partir de los 18 meses de edad (estando seguros que
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no recibe leche materna de su madre infectada) para determinar si el recin
nacido tiene infeccin por VIH.
H. Manejo del Puerperio
Se tiene que tener presente que la paciente no debe ser aislada, y el cuidado post-parto
sin complicaciones por cualquiera de las vas debera ser manejado como un parto de
una mujer sin infeccin VIH.
ORIENTAR A LA MADRE EN CONTRACEPCIN, SUSPENSIN DE LA LECHE
MATERNA Y SEXO PROTEGIDO.
Sin embargo se tienen que tener en consideracin lo siguiente:
- Reforzar la consejera integral.
- No separar a la madre del hijo.
- Seguimiento y control de la suspensin de lactancia materna.
- Garantizar para el recin nacido el uso de frmulas maternizadas
Es sumamente importante recordar que luego del parto, la purpera
deber ser derivada al servicio de Planificacin Familiar.
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NOTAS
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151 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
CAPTULO XVI
Tratamiento Antirretroviral
A. Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA)
La identificacin de las enzimas del VIH, transcriptasa reversa y proteasa y, el descu-
brimiento de frmacos que las inhiben (Inhibidores nuclesidos de transcriptasa
reversa [INTR], Inhibidores no nuclesidos de transcriptasa reversa [INNTR] e,
Inhibidores de Proteasa IP), as como los nuevos conocimientos sobre los inhibidores
de fusin (entre el virin y la clula husped), la patogenia de la infeccin por el VIH
y los mecanismos de resistencia viral, han permitido una mejor comprensin de la
evolucin de la enfermedad y de las intervenciones teraputicas destinadas a modifi-
car la progresin de sta con muy buenos resultados.
Tabla
Drogas antirretrovirales
AZT
Zidovudina
INTR
ddI
Didanosina
INTR
ddC (Zalcitabine)
INTR
jarabe, tableta
100-300 mg
tableta
25,50,100,150 mg
400 mg EC
tableta
0.75 mg
200 mg cada 8 horas o
300 mg cada 12 horas
200 mg cada 12 horas (>60 kg)
o 400 mg EC cada 24 horas
o 125 mg cada 12 horas (<60 kg)
250 mg cada 24 horas
Estmago vaco (No en EC)
0.75 mg cada 8 horas
Droga Presentacin Dosis usual
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d4T
(Estavudina)
INTR
3TC
Lamivudina
INTR
Tenofovir
INTR.
Delavirdina
INNTR.
Efavirenz
INNTR.
Nevirapina
INNTR
Ritonavir
IP
Indinavir
IP
Nelfinavir
IP
Saquinavir
(capsula suave)
IP
Amprenavir
IP
Fosamprenavir
IP
jarabe, tableta
15,20,30,40 mg
tableta 150 mg (en
asociacin con
Zidovudina)
300 mg
100 mg
200, 600 mg
200mg
100mg
400 mg
250 mg
200mg
50 mg y 150mg
capsulas, solucion
oral 15 mg/ml
700mg
40 mg cada 12 horas (>60kg)
o 30 mg cada 12 horas (<60 kg)
150 mg cada 12 horas
en combinacin con AZT:
AZT/3TC 300/150 mg: 1 VO c/12 horas
300 mg cada 24 horas
400 mg cada 8 horas
600 mg cada 24 horas
200mg cada 24 horas por 14 dias y luego
200mg cada 12 horas.
600 mg cada 12 horas (incremento gradual
iniciar 300mg cada 12 horas por 2 das,
400mg cada 12 horas por 2 das etc.)
(En regmenes de combinacin con saquinavir
400 mg cada 12 horas se usa ritonavir 400mg
cada 12 horas)
800 mg cada 8 horas (estmago vaco)
750 mg cada 8 horas
1200mg cada 8 horas
1000mg de Saquinavir + 100mg de Ritonavir
(cada 12 horas)
1600mg de Saquinavir + 200mg de Ritonavir
(dosis unica)
1200mg cada 12 horas mayor de 50 kg en
capsulas
1400mg cada 12 horas para solucion oral
1400mg cada 12horas o 1400mg + Ritonavir
200mg al dia o 700mg+Ritonavir 100mg cada
12 horas
GUA NACIONAL DE ATENCIN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)
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153 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Existen asociaciones de antiretrovirales que agrupan a dos INTR o INTR + INTR.
Como son:
Lamivudina + Zidovudina (150/300 mg) Combivir, Duovir
Lamivudina + Zidovudina + Nevirapina ( 150/300/200 mg) Duovir-N
Lamivudina + Estavudina (150/30 o 40 mg) Lamir-S 30 o 40
Lamivudina + Estavudina + Nevirapina (150 / 30 o 40 / 200 mg) Triomune
Lamivudina + Zidovudina + Abacavir (150 / 300 / 300 mg) Trizivir
B. Objetivos del tratamiento antirretroviral:
Disminuir la carga viral a niveles indetectable.
Mejorar la calidad de vida.
Disminuir la frecuencia de infecciones oportunistas y la mortalidad por SIDA.
Disminuir la aparicin de cepas resistentes.
Disminuir la transmisin de la infeccin.
Lopinavir /
Ritonavir
IP
Atazanavir
IP
Emtricitabina
INTR
Enfurtivide
IF
LPV/RTV 133/33 mg
100, 150, 200 mg
200 mg (cpsula gel
dura)
90mg
400/100 mg cada 12 horas
(03 cpsulas VO c/12 horas tomar con
alimentos)
400 + 100 mg de Ritonavir / cada 24 horas.
Si se administra con Efavirenz o Tenofovir
debe disminuirse la dosis a 300 mg +
Ritonavir 100 mg, cada 24 horas (con
alimentos)
200 mg cada 24 horas
90mg cada 12 horas
INTR: inhibidor nuclesido de la transcriptasa reversa.
INNTR: inhibidor no-nuclesido de la transcriptasa reversa.
INtTR: inhibidor nucletido de la transcriptasa reversa.
IP: Inhibidor de la proteasa
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C. Indicacin para el inicio del tratamiento antirretroviral de gran actividad
(TARGA) en pacientes infectados con VIH
La decisin se basa en el estado clnico del paciente, y cuando se cuenta con los
niveles de CD4 y carga viral (RNA-VIH). La tabla 2 brinda una gua general ms que
recomendaciones absolutas para un paciente individual. Toda decisin respecto al
inicio del tratamiento debera hacerse en base al pronstico, determinado por el nivel
de CD4 y de carga viral, los riesgos y beneficios potenciales de la terapia indicada y
la voluntad del paciente para aceptar el tratamiento.
Tabla
Indicaciones para el inicio del Tratamiento Antirretroviral (TARGA)
Categora Clnica Conteo celular CD4 RNA-VIH Plasmtico Recomendaciones
Sintomtico (con Cualquier valor Cualquier valor Tratar
enfermedad indicadora
de SIDA) C
Sintomatico (sin Caida de CD4 mayor Cualquier valor Tratar
enfermedad indicadora de 100 celulas en
de SIDA) B* 3 meses o CD4 <200
Asintomtico CD4 <200 cels/mL Cualquier valor Tratar
Asintomtico CD4 entre 200 cels/mL Cualquier valor Ofrecer tratamiento
Y 350 cels/mL (controversial)*
Asintomtico CD4 >350 c ls/mL >55,000 (por RT-PCR o

Algunos expertos
bDNA) recomiendan inicio de
terapia, reconociendo que el
riesgo de desarrollo de
SIDA en los siguientes 3
aos es >30%. En ausencia
de niveles elevados de
RNA-VIH, otros recomiendan
dan diferir la terapia y
monitorizar los viral
frecuentemente.
Asintomtico CD4 >350 cels/mL <55,000(por RT-PCR o La mayora de expertos
bDNA) recomiendan diferir la terapia
y monitorizar los niveles
de CD4, reconociendo que
el desarrollo de SIDA en los
siguientes 3 aos es <15%
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* Solo se ha demostrado beneficio clnico en estudios controlados para pacientes con conteo CD4 <200 cels/mL, sin embargo,
la mayora de expertos clnicos ofreceran terapia a un nivel umbral de CD4 <350 cels/mL

Aunque exista una diferencia de 2-2.5 veces entre RT-PCR y el primer ensayo bDNA (versin 2.0), con la versin 3.0 del en-
sayo bDNA, los valores obtenidos son similares en comparacin a RT-PCR, excepto en el nivel final ms bajo del rango linear
(<1,500 copias/mL)
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D. Monitorizacin de la evolucin de la enfermedad y de la respuesta al
tratamiento antirretroviral (TARGA)
a. No hay consenso con respecto al uso de terapia antirretroviral (TARGA) en lu-
gares en los que no se pueden realizar carga viral o CD4, frecuentemente.
b. Para algunos especialistas, el objetivo primario es proveer TARGA se puedan o
no monitorizar cambios en carga viral o CD4.
c. Una alternativa de proveer TARGA sin carga viral o CD4 en pacientes
sintomticos (enfermedad consuntiva, diarrea, muguet oral, fiebre de origen
desconocido por ms de 2 semanas) y pacientes con SIDA, es usar los signos
clnicos como una medida de la eficacia de la terapia y hacer uso de algunas
pruebas de laboratorio bsicas para monitorizar toxicidad.
d. Cuando se dispone de un nmero limitado de mediciones de carga viral, una re-
comendacin para iniciar El TARGA en pacientes sintomticos, es la medicin
del conteo celular CD4 y carga viral luego de 12 semanas de tratamiento.
E. Monitorizacin de efectos adversos:
a. Seguimiento clnico
b. Pruebas de laboratorio basales y mensuales los primeros seis meses, y luego cada
2 a 3 meses, hemograma, sedimento urinario, pruebas de funcin hepatica, gluco-
sa, triglicridos y colesterol fraccionado, de acuerdo a terapia.
Tabla
Efectos adversos de Antirretrovirales
Hemograma
(ocurren dentro de los primeros 8 meses
de tratamiento)
Seguimiento clnico. Parar la droga,si
efectos tempranos desaparecen 2-12
semanas
Seguimiento clnico
Droga Efectos adversos Recomendaciones
AZT
(Zidovudina)
DdI
(Didanisina)
DdC
(Zalcitabina)
Dolor de cabeza, nausea vmitos.
Neutropenia, anemia
(25-40%)
Pancreatitis (5-9%), Neuropata
perifrica (5-20%)
nausea , vmitos, diarrea
Neuropatia perifrica (25-35%),
pancreatitis, lceras orales, erupcin
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D4T
(Stavudina)
3TC
(Lamivudina)
EFV
(Efavirenz)
NVP
(Nevirapina)
DLV
(Delavirdina)
SQV
(Saquinavir)
RTV
(Ritonavir)
IDV
(Indinavir)
NFV
(Nelfinavir)
ATV
Atazanavir
Tenofovir
20% neuropatia perifrica
pancreatitis, hepatitis, acidosis
lctica, lipodistrofia
Mnimos, nusea, vmito, cefalea,
incremento de amilasa
Mareos, cefalea, insomnio, sueo
anormal, confusin, amnesia,
incremento de transaminasas
Erupcin cutnea, Steven Jonson
hepatitis inducida por droga, fiebre,
cefalea
Erupcin cutnea, cefalea
Elevacin de transaminasas,
diarrea (4%), nauseas, vmitos,
dolor abdominal, lceras orales,
hiperglicemia
Nausea, vmito, diarrea, neuropatia
perifrica, hipertrigliceridemia,
elevacin de las transaminasas
(hepatitis), parestesias periorales,
cefalea, hiperglicemia
5% Nefrolitiasis
Hiperbilirrubinemia (no asociada a
dao heptico), lipodistrofia
13-20% diarrea, dislipidemia
Hiperbilirrubinemia indirecta, ECG:
Prolongacin de intervalo P-R,
hiperglicemia, posible mayor
sangrado en hemoflicos
Cefalea, nusea, vmito, flatulencia,
acidosis lctica, dao tubular renal
(insuficiencia)
Seguimiento clnico
Para la neuropata parar la droga,
reiniciar a dosis menor 20 mg/bid
Seguimiento clnico
Seguimiento clnico, administracin
antes de dormir, estmago vaco
Seguimiento clnico, enzimas hepticas
Seguimiento clnico
Seguimiento clnico, enzimas hepticas,
glicemia, perfil lipdico
Seguimiento clnico, enzimas hepticas,
glicemia, perfil lipdico
Seguimiento clnico, sedimento urinario
Seguimiento clnico, perfil lipdico
Seguimiento clnico, enzimas hepticas,
niveles de bilirrubina, cuidado especial
si existe administracin paralela con
agentes que causan prolongacin del P-
R (ECG)
Seguimiento clnico, monitorizar funcin
renal
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FTC
Emtricitabina
Amprenavir
IP
Lopinavir /
Ritonavir
IP
Enfurtivide
IF
Mnimos. Acidosis lctica, esteatosis
heptica
Intolerancia gstrica
(diarrea,nausea,vomito), rash,
cefalea, parestesia oral,
teratogenicidad ratas, efectos de
clase:dislipidemias, lipodistrofia,
hiperglicemia.
Intolerancia gstrica
(diarrea,nausea,vomito)parestesia
oral, efectos de clase: dislipidemias,
lipodistrofia, hiperglicemia,
gestantes:C
Reaccion local en el sitio de la
administracin (dolor, eritema,
prurito, induracion), ndulos
o quistes, reaccion de
hipersensibilidad.
Seguimiento clnico
No administrar en
gestantes,insuficiencia renal o heptica,
seguimiento clinico y perfil lipidico,
glucosa.
Seguimiento clinico, perfil lipidico y
glucosa
Rotacin de sitios de aplicacin,
masajes del area afectada.
Tabla
Interpretacin de Lecturas de Carga Viral en Logaritmos
Disminucin Disminucin La carga viral La carga viral se reduce
en logaritmos porcentual % se reduce a (copias/mL)
-1,0 log 90 10 veces 10.000
- 1,5 log 96,8 32 veces 3.200
- 2,0 log 99 100 veces 1.000
- 2,5 log 99,7 316 veces 300
- 3,0 log 99,9 1,000 veces 100
F. Carga Viral
Permite medir la tasa de replicacin del VIH. Se mide la concentracion de RNA
viral. Puede reportarse como nmero de copias de RNA/mL o como log
10
del
nmero de copias.
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Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 158
1. Medicin de niveles de carga viral
a) Por mtodos de amplificacin de objetivo. El valor mnimo detectable es
de 400 copias de RNA viral (RNA-VIH) por mL. Tcnicas:
Reaccin de polimerasa RT cuantitativa ( RT-PCR) : Amplicor (Roche)
Amplificacin basada en secuencia nucleica (NASBA): NucliSens (Organon)
b) Por mtodos de amplificacin de seal. El valor mnimo que detectan las
de nueva generacin es de 50 copias de RNA viral/mL. Tcnica:
Branched DNA (bDNA) : Quantiplex (Chiron diagnostics)
Existen pruebas de nueva generacin que detectan <50 copias/mL. Estas inclu-
yen: Amplicor Ultrsensible, bDNA versin 3.0 y NASBA versin 2.0.
Indicacin
Para medir la respuesta al tratamiento antirretroviral.
Para inicio de TARGA
Interpretacin
Cambios significativos: >50% (0.3 log
10
copias/mL)
2. Recomendaciones para su uso
De inicio (basal) segn el caso, una medicion en la 12a. semana y luego, cada
seis meses
Se espera una respuesta adecuada al tratamiento cuando se registra una disminucin
de la carga viral de 1 log a las 8-16 semanas o <400 copias /mL a las 16-24 semanas
Luego, una vez iniciado el tratamiento antiretroviral, la velocidad con la que baja la
carga viral depende de:
CD4 basal
Carga viral inicial
Potencia del rgimen
Adherencia del paciente
Exposicin previa a antivirales
Presencia de infecciones oportunistas
El objetivo del tratamiento es alcanzar una carga viral <400 copias/mL
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Es importante notar que an con niveles indetectables de carga viral (<400
copias/mL), todava existe replicacin viral latente, sin embargo, con este ni-
vel bajo su evolucin es mnima al menos para la generacin de mutaciones
de resistencia.
Si no se encuentra una respuesta de la magnitud descrita anteriormente, se
sugiere:
Investigar problemas de adherencia del paciente
Considerar malabsorcin
Repetir prueba de carga viral en 4 semanas
Cambiar terapia (evaluado el fracaso al tratamiento)
3. Factores que incrementan la carga viral:
Enfermedad en progresion
Falla de terapia antiretroviral debido a potencia inadecuada, niveles inade-
cuados de drogas, mala adherencia y resistencia
Infecciones activas. Ejemplo: TBC aumenta la carga viral en 5-160 veces;
neumona por neumococo aumenta en 3-5 veces
Inmunizaciones con vacunas para influenza y neumococo producen un au-
mento transitorio.
G. Que relacin hay entre el TARGA y el nivel de CD4?
El CD4 mide el estado del sistema inmune (gravedad). Se debe tener una medida
basal de CD4 al momento del diagnstico y luego cada 3-6 meses. Se recomienda medir
CD4 conjuntamente con carga viral al iniciar la terapia antiretroviral.
Se considera un cambio significativo cuando el nmero de linfocitos CD4 se incrementa
>30% del basal (nmeros absolutos), o >3% del porcentaje de CD4 basal. Puede obser-
varse discordancia del CD4 y carga viral (hasta 20% en algunas cohortes).
H. Definiciones y causas de falla al rgimen de tratamiento
Falla del tratamiento: Es la ocurrencia de deterioro clnico o empeoramiento de los
parmetros de laboratorio inmunolgico (CD4) y virolgico (carga viral) que estn en
relacin a causas que producen incumplimiento del tratamiento (adherencia, toxici-
dad, farmacocintica, potencia virolgica no ptima, resistencia). Esta asociada a falla
virolgica, inmunolgica y/o clnica, las causas posibles para falla del tratamiento
antiretroviral son:
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1. Factores propios del paciente: edad, ao de inicio de tratamiento, nivel de carga
viral pre-tratamiento, nivel de CD4, enfermedad anterior asociada a SIDA, entida-
des subyacentes (e.g. depresin), abuso de drogas, resistencia viral de base, tra-
tamiento antiretroviral previo con resistencia especfica o cruzada.
2. Mala adherencia y prdida de controles ambulatorios
3. Toxicidad del tratamiento y efectos colaterales.
4. Farmacocintica (absorcin, metabolismo, penetracin en reservorios, tipos de
alimentos, interacciones medicamentosas)
5. Potencia del rgimen antirretroviral establecido.
Falla virolgica : Se refiere a respuesta incompleta o ausente de los niveles de car-
ga viral (RNA-VIH).
Respuesta virolgica incompleta : En pacientes vrgenes a tratamiento, el no
alcanzar niveles de RNA-VIH <400 copias/mL a las 24 semanas. La mayora de
pacientes con una adecuada respuesta virolgica a las 24 semanas de trata-
miento, registran por lo menos una disminucin de 1 log
10
copias/mL de RNA-
VIH entre la primera a cuarta semana de iniciado el tratamiento.
Rebote virolgico (plits): Deteccin repetida de viremia despus de supre-
sin virolgica.
No existe consenso sobre el tiempo ptimo para el cambio de esquema de tra-
tamiento para niveles bajos de viremia. Es pertinente recordar que permitir la
replicacin viral en presencia del tratamiento instaurado, promueve la seleccin
de mutaciones de resistencia.
Falla inmunolgica : Se define como la falta de elevacion de los niveles de CD4
de 25-50 cels/mL por encima del nivel de base, en el primer ao de tratamiento o,
presentar niveles de CD4 por debajo del nivel basal. En pacientes vrgenes a trata-
miento, es esperable observar un incremento de 150 cels/mL hacia el final del primer
ao de tratamiento. Un nivel bajo de CD4 se asocia a una respuesta inmune de tipo
celular, reducida.
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Falla Clnica : la aparicion o recurrencia de signologia o sintomatologia de enfermeda-
des asociadas a VIH (por lo menos luego de 3 meses en TARGA), excluyendo al sndro-
me de reconstitucin inmunolgica.
El Sndrome de Reconstitucin Inmunolgica (SRI) Es un conjunto de signos y
sintomas que se producen durante las primeras semanas despus del INICIO DE TRATA-
MIENTO ANTIRRETROVIRAL y se manifiesta como respuestas inmunes anmalas, que
se caracterizan por exacerbaciones o manifestaciones clnicas inusuales, debido al incre-
mento en la respuesta inmune a algunos patgenos previamente presentes.
Manifestaciones frecuentes asociadas a SRI:
(1) TUBERCULOSIS
(2) LINFADENITIS inducida por Micobacterias
(3) INFLAMACION VITREA
(4) Neumona por Peumocystis carinii (PCP)
(5) LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESIVA
(6) Exacerbacin de HEPATITIS VIRAL
(7) UVEITIS por CITOMEGALOVIRUS
(8) HERPES ZOSTER
(9) Disminucin transitoria de PLAQUETAS
(10) HIPERTIROIDISMO
(11) MIELITIS por CITOMEGALOVIRUS
(12) RETINITIS por CITOMEGALOVIRUS
I. Esquemas TARGA
NAIVE : nunca antes tratada
Para iniciar el acceso al tratamiento antiretroviral, considerando las caractersticas
epidemiologicas de la poblacin beneficiaria ( mayoritariamente personas viviendo
con el VIH que nunca tomaron antiretrovirales llamadas tambin naive) se indicar los
siguientes esquemas:
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Nunca Antes
Tratado
AZT(*) + 3TC + EFV
(primera eleccin)

AZT(*) + 3TC + NVP


(segunda eleccin)
Condicin previa al
Tratamiento
Esquemas disponibles
Considerar Nunca Antes Tratado a todo paciente que jams recibi antiretrovirales o que los recibi por un perodo no mayor de
30 das.
AZT= Zidovudina NVP= Nevirapina d4T= Staduvina 3TC= Lamivudina EFV= Efavirenz DDI = Didanosina
(*) En los casos de pacientes con anemia moderada o severa antes o durante el tratamiento se utilizar d4T DDI en lugar de AZT.
RESCATE: falla al tratamiento
Para personas que estando en TARGA no han conseguido suprimir la carga viral o tie-
nen un rebrote persistente de carga viral, o un deterioro de sus CD4 (ver norma nacio-
nal TARGA item 9.)
SQV = Saquinavir DDI = Didanosina
RTV = Ritonavirr LPV= Lopinavir
d4T = Staduvina 3TC= Lamivudina
(*) Presentacin de dosis nica
Para los esquemas especiales sern determinados por el Comit de Expertos en el
manejo de SIDA del adulto.
Falla o fracaso al
tratamiento previo
I Rescate: LPV/RTV + INTR no usado previamente
II Rescate: ATV/RTV* o SQV/RTV + INTR no usado
previamente
Esquema de Rescate (segunda lnea)
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J. Esquemas basados en inhibidores no nucleosdicos de transcriptasa
reversa
Esquemas disponibles:
Nevirapina + (Lamivudina o Emtricitabina) + (Zidovudina o Estavudina o Didanosina
o Abacavir)
Efavirenz + Lamivudina + (Zidovudina o Tenofovir o Estavudina). Excepto en mujeres
embarazadas o en edad fertil.
Efavirenz + Emtricitabina + (Zidovudina o Tenofovir o Estavudina). Excepto en muje-
res embarazadas o con embarazo potencial.
Efavirenz + (Lamivudina o Emtricitabina) + (Didanosina o Abacavir). Excepto en mu-
jeres embarazadas o con embarazo potencial.
Observacin Importante: Se observa alta incidencia (11%) de eventos hepticos
sintomticos en mujeres con CD4 >250 cels/mL y en hombres con CD4 >400 cels/mL
(6.3%). Se debe monitorizar de cerca el aspecto clnico y de laboratorio, en especial
durante las primeras 18 semanas de tratamiento.
ESQUEMAS BASADOS EN INHIBIDORES DE PROTEASA
Esquemas Disponibles:
Lopinavir/Ritonavir + Lamivudina + (Zidovudina o Estavudina)
Atazanavir + (Lamivudina o Emtricitabina) + (Zidovudina o Estavudina o Abacavir)
Fosamprenavir + (Lamivudina o Emtricitabina) + (Zidovudina o Estavudina o
Abacavir)
Fosamprenavir/Ritonavir + (Lamivudina o Emtricitabina) + (Zidovudina o Estavudina
o Abacavir)
Indinavir/Ritonavir + (Lamivudina o Emtricitabina) + (Zidovudina o Estavudina o
Abacavir)
Lopinavir/Ritonavir + Emtricitabina + (Zidovudina o Estavudina o Abacavir)
Nelfinavir + (Lamivudina o Emtricitabina) + (Zidovudina o Estavudina o Abacavir)
Saquinavir (cps suave o dura)/Ritonavir + (Lamivudina o Emtricitabina) +
(Zidovudina o Estavudina o Abacavir)
ESQUEMA TRIPLE DE NUCLESIDOS
Solamente cuando un esquema disponible, basado en No-nuclesidos o en
Inhibidores de Proteasa, no puede ser usado como tratamiento, la alternativa es:
Abacavir + Lamivudina + Zidovudina (o Estavudina)
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GALERA
FOTOGRFICA
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Fotografa 1: Retinitis CMV SIDA ______________________________________ 149
Fotografa 2: Retinitis CMV SIDA 2 _____________________________________ 149
Fotografa 3: Retinitis HIV ____________________________________________ 149
Fotografa 4: Toxocara granuloma _____________________________________ 150
Fotografa 5: Toxoplasmosis con fluorescencia ____________________________ 150
Fotografa 6: Toxoplasmosis macular extensa _____________________________ 150
Fotografa 7: Candidiasis oral (leucoplaca) _______________________________ 151
Fotografa 8: Herpes zoster 1 _________________________________________ 151
Fotografa 9: Herpes zoster 1b ________________________________________ 152
Fotografa 10: Herpes genital __________________________________________ 152
Fotografa 11: Herpes zoster 2 _________________________________________ 152
Fotografa 12: Molusco contagioso ______________________________________ 153
Fotografa 13: Onicomicosis manos ______________________________________ 153
Fotografa 14: Onicomicosis pies ________________________________________ 153
Fotografa 15: Molusco contagioso 2 _____________________________________ 153
Fotografa 16: Toxoplasmosis __________________________________________ 154
Fotografa 17: Placa PCP _____________________________________________ 154
Fotografa 18: Tuberculosis ganglionar ___________________________________ 154
Fotografa 19: Sarcoma de Kaposi 1 _____________________________________ 155
Fotografa 20: Sarcoma de Kaposi 1b____________________________________ 155
Fotografa 21: Sarcoma de Kaposi 2 _____________________________________ 156
Fotografa 22: Sarcoma de Kaposi 2b____________________________________ 156
Agradecimiento a:
Dr. Isaias Rolando
Oftalmlogo del Instituto de Medicina Tropical, por las fotos de fondo de ojo.
Dra. Kristien Verdonck, por las tomas fotografas realizadas.
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FOTO 1: Retinits CMV SIDA
Cortesa del Instituto de Medicina Tropical
Alexander Von Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano Heredia, Lima - Per
FOTO 3: Retinits HIV
Cortesa del Instituto de Medicina Tropical
Alexander Von Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano Heredia, Lima - Per
FOTO 2: Retinits CMV SIDA
Cortesa del Instituto de Medicina Tropical
Alexander Von Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano Heredia, Lima - Per
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FOTO 4: Toxocara
granuloma
Cortesa del Instituto de Medicina Tropical
Alexander Von Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano Heredia, Lima - Per
FOTO 5: Toxoplasmosis
con fluorescencia
Cortesa del Instituto de Medicina Tropical
Alexander Von Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano Heredia, Lima - Per
FOTO 6: Toxoplasmosis
macular extensa
Cortesa del Instituto de Medicina Tropical
Alexander Von Humboldt - Universidad
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FOTO 8: Herpes
zoster
Cortesa del Instituto
de Medicina Tropical
Alexander Von
Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano
Heredia, Lima - Per
FOTO 7:
Candidiasis oral
(leucoplasia)
Cortesa del Instituto de
Medicina Tropical
Alexander Von
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Peruana Cayetano
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FOTO 9: Herpes zoster
Cortesa del Instituto de Medicina Tropical
Alexander Von Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano Heredia, Lima - Per
FOTO 10: Herpes genital
Cortesa del Instituto de Medicina Tropical
Alexander Von Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano Heredia, Lima - Per
FOTO 11: Herpes zoster
Cortesa del Instituto de Medicina Tropical
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FOTO 15: Molusco
contagioso
Cortesa del Instituto de
Medicina Tropical Alexander
Von Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano Heredia,
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FOTO 12:
Molusco
contagioso
Cortesa del Instituto
de Medicina Tropical
Alexander Von
Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano
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FOTO 13:
Onicomicosis manos
Cortesa del Instituto de
Medicina Tropical Alexander
Von Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano Heredia,
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FOTO 14:
Onicomicosis pies
Cortesa del Instituto de
Medicina Tropical Alexander
Von Humboldt - Universidad
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FOTO 17: Placa PCP
Cortesa del Instituto de Medicina Tropical
Alexander Von Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano Heredia, Lima - Per
FOTO16 : Toxoplasmosis
Cortesa del Instituto de Medicina Tropical
Alexander Von Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano Heredia, Lima - Per
FOTO 18: Tuberculosis
ganglionar
Cortesa del Instituto de Medicina Tropical
Alexander Von Humboldt - Universidad
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FOTO 20: Sarcoma
de Kaposi
Cortesa del Instituto de Medicina Tropical
Alexander Von Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano Heredia, Lima - Per
FOTO 19: Sarcoma
de Kaposi
Cortesa del Instituto de
Medicina Tropical Alexander
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FOTO 21: Sarcoma
de Kaposi
Cortesa del Instituto de Medicina
Tropical Alexander Von Humboldt -
Universidad Peruana Cayetano
Heredia, Lima - Per
FOTO 22: Sarcoma
de Kaposi
Cortesa del Instituto de Medicina Tropical
Alexander Von Humboldt - Universidad
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Gua Nacional de Atencin Integral
de la Persona Viviendo con el VIH / SIDA,
se termin de imprimir en el taller de
Ediciones Atenea EIRL.
Av. Carlos Gonzales 252, San Miguel
Telf.: 452-4239 / 452-4123
edicionesatenea@yahoo.com
Abril de 2006
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Y VIH-SIDA
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