Cap Malattie Allergiche X27536allp1

C AP I T OL O
573
Malattie allergiche
M. Duse , P. Pansa , A.G. Ugazio
30
Le malattie allergiche sono lespressione di disordini immu-
nologici caratterizzati dalla risposta IgE mediata ad antigeni
ubiquitari che rientra nella classifcazione di Gell e Coombs
come reazione da ipersensibilit immediata di tipo I. Il
soggetto atopico, geneticamente predisposto e in presenza
di condizioni ambientali favorenti, produce anticorpi di
tipo IgE nei confronti di antigeni, defniti allergeni , privi
di patogenicit intrinseca, ma coinvolti nellinnesco della
reazione mediata da mastociti e basofli. La degranulazione
e la liberazione di sostanze vasoattive e infammatorie da
parte delle cellule effettrici sono responsabili della cascata
di eventi che portanto al manifestarsi di asma, rinocongiun-
tivite, dermatite atopica e anaflassi di natura allergica.
La prevalenza nella popolazione generale andata au-
mentando in misura statisticamente signifcativa: 200 anni
fa le malattie allergiche erano virtualmente sconosciute,
mentre oggi si calcola che la loro frequenza globale si
aggiri intorno al 10-15%. Il calcolo comunque molto
grossolano, esistendo ampie variazioni di frequenza a se-
conda delle regioni studiate, dal 4 al 40% circa per lasma,
dall1,4 a oltre il 39% per la rinocongiuntivite e dallo 0,3
al 20% per la dermatite. Va sottolineato che in alcune aree
geografche, per esempio in Africa o nella Russia dellest, le
malattie allergiche hanno una prevalenza inferiore rispetto
ad altre aree geografche. Pi precisamente, seguono un
gradiente Nord-Sud con massima prevalenza al Nord,
progressivamente decrescente verso il Sud e, in Europa,
Ovest-Est. Peraltro, questo andamento correla con il livello
di sviluppo economico e con il livello igienico dei diversi
Stati, tanto che anche nei Paesi in via di sviluppo le malattie
allergiche tendono ad aumentare con laumento del reddi-
to pro capite, segno indiretto del miglioramento dello stile
di vita. Anche se i fattori di predisposizione genetica sono
indubbiamente importanti, la diversa distribuzione dei casi
di allergia e il signifcativo aumento delle malattie allergi-
che nella popolazione generale non possono trovare come
unica giustifcazione la genetica o le mutate e diverse con-
dizioni ambientali, ma dipendono semmai dallinterazione
tra substrato genetico e ambiente; in questo senso gli studi
di epigenetica sono molto promettenti e forse, in un futuro
non lontano, ci daranno risposte esaurienti.
Basi genetiche
Le allergie sono espressione di unereditariet poligenica,
quindi estremamente diffcile da identifcare; per il mo-
mento, il pi rilevante fattore associato allo sviluppo di
allergia in misura statisticamente signifcativa rimane la
presenza, nella famiglia, di membri affetti: un bambino
senza familiarit atopica ha un rischio di sviluppare ma-
lattie allergiche allincirca del 9-18%, mentre il rischio
aumenta al 50% se un genitore allergico e al 70-80%
se lo sono entrambi i genitori.
Tra i geni implicati o studiati nellatopia grande rilievo
viene dato a quelli che condizionano la tendenza a produr-
re IgE, base fsiopatologica della condizione atopica, e a
quelli che regolano linfammazione. La regolazione della
produzione di IgE certamente fondamentale, tanto vero
che vi una differenza signifcativa nella produzione di IgE
tra soggetti atopici e individui normali: i primi producono
grandi quantit di IgE in risposta ad antigeni ubiquitari
(allergeni), mentre gli individui non allergici rispondono
con la produzione di anticorpi appartenenti ad altri isotipi
di immunoglobuline.
Differenti regioni cromosomiche sono state identifcate e
sono in studio; le pi note sono le regioni 5q31-33 e 11q13.
Il gruppo di geni identificati sul cromosoma 5q31-33
codifica per numerose citochine di profilo Th2: IL-3,
IL-4, IL-5, IL-9, IL-13 sono ben note, altre sono in studio.
Laltro locus genico molto studiato si trova sul cromosoma
11, in sede 11q13, ed collegato al gene che codifca per
le catene del recettore ad alta affnit per le IgE: ne
stata identifcata una variante, che induce un aumento di
eccitabilit dei mastociti con conseguente incremento della
produzione di IgE. Per questi geni il legame con latopia
compete soprattutto agli alleli presenti sul cromosoma
11 materno e questo potrebbe spiegare perch i bambini
con madre atopica abbiano pi probabilit di sviluppare
malattie allergiche rispetto a quelli con padre allergico.
Unaltra associazione con alti livelli di IgE totali e specif-
che per determinati allergeni stata dimostrata con i geni
che codifcano per la catena (forse anche per la catena )
del TCR ( T Cell Receptor ) sul cromosoma 14q.
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CAPITOLO 30 Malattie allergiche 574
invece assodato che la costituzione atopica si lega in
modo altamente suggestivo a determinati aplotipi HLA :
tra questi merita menzione soprattutto HLA-DR2/Dw2 ,
trovato in oltre il 95% dei soggetti con alti livelli di IgE
specifche nei confronti di un determinante antigenico
dellambrosia.
Pertanto, geni HLA di classe II localizzati sul cromoso-
ma 6p21-3, in qualche modo partecipano alla o infuen-
zano la regolazione della produzione di IgE specifche,
per lo meno nei soggetti monosensibilizzati.
Produzione di IgE
Le IgE sono prodotte dai linfociti B sotto lo stretto con-
trollo dei linfociti T; si comportano come immunoglo-
buline citofle, in grado cio di legarsi ai mastociti e ai
basofli, cellule che esprimono recettori ad alta affnit
per le IgE. I linfociti B con IgE di membrana vengono
attivati e si differenziano in plasmacellule secernenti IgE.
La loro attivazione sotto lo stretto controllo dei linfociti
T con attivit facilitatoria o soppressiva, nonch di un
gran numero di citochine prodotte dagli stessi linfociti
T e da altre cellule implicate nella risposta immunitaria.
Tra queste, l IL-4 ha un ruolo chiave, in quanto induce
nei linfociti B liniziale ricombinazione genica, premessa
della differenziazione che porta alla produzione di IgE;
altre citochine ad attivit facilitatoria sono IL-2 , IL-5 ,
IL-6 e IL-13 , nonch i recettori solubili a bassa affnit
per le IgE (riconosciuti dal monoclonale CD23 ). Vi sono
poi citochine che esercitano, al contrario, uninfuenza
inibitoria sulla produzione di IgE: sono soprattutto la
PGE2, lIFN- e lIFN- . Come noto, i linfociti T helper
CD4+ possono differenziarsi in sottopopolazioni a diversa
attivit funzionale, analoghe alle Th1 e Th2 murine. I
linfociti Th1 producono preferenzialmente IFN- e IL-2,
mentre i Th2 producono preferenzialmente IL-4, IL-5,
IL-9, IL-25, IL-31, IL-33 e GM-CSF, con netto effetto faci-
litatorio sulla produzione di IgE: questa sottopopolazione
decisamente prevalente nei soggetti atopici, che hanno
infatti alti livelli di IgE totali o specifche nei confronti di
allergeni respiratori (o di origine alimentare).
Flogosi allergica
Latopia, ovvero la tendenza a produrre IgE, sottende
i sintomi delle malattie non solo in conseguenza delle
reazioni immediate, causate dalla degranulazione dei
basofli a opera del legame tra IgE e allergene (manife-
stazioni pronte o di anaflassi), ma anche e soprattutto in
quanto a queste reazioni segue una condizione di fogosi
tissutale, che ne costituisce il vero comune denominatore,
sebbene con diversa valenza clinica.
Vediamone i principali momenti patogenetici sia per
quanto concerne lacquisizione dello stato atopico sia
per quanto riguarda lo sviluppo di infammazione vera
e propria.
Il sistema immunitario ha la funzione principale di
difenderci dai patogeni mantenendo nel contempo uno
stato di tolleranza verso antigeni innocui, sia del self sia
del non self (ambiente). La tolleranza, tuttavia, un feno-
meno dinamico, in precario equilibrio, e pu essere persa
(e riacquistata) in ogni momento della vita.
La condizione di allergia scaturisce dalla perdita dei
meccanismi di regolazione e quindi della tolleranza nei
confronti di antigeni ambientali normalmente tollerati
con innesco dei meccanismi immunologici che portano
alla fogosi allergica.
Se ne distinguono due momenti fondamentali: lacqui-
sizione della predisposizione atopica (stato atopico) che
identifca la fase di prima sensibilizzazione premessa ne-
cessaria ma non suffciente a innescare la fogosi allergica-
malattia vera e propria e la fase effettrice che si verifca al
reincontro con lallergene . In questa seconda fase si scatena
la fogosi vara e propria nel tessuto target. Lo confermano
gli studi istologici e immunoistochimici di biopsie cutanee
(eczema), di secreti nasali (rinite allergica) e di liquido
di lavaggio broncoalveolare (BAL), che hanno mostrato
quadri del tutto sovrapponibili, pur nel diverso contesto
tissutale, e hanno perci confermato che la fogosi allergica
sottesa ai diversi sintomi sostanzialmente identica.
Le cellule specializzate nella presentazione dellanti-
gene ( Antigen Presenting Cells , APC), ovvero macrofagi,
cellule dendritiche e cellule di Langerhans, esprimono
in membrana i recettori per numerose molecole chiave
della risposta immune; per esempio, hanno recettori per il
complemento (C3), per il frammento Fc delle IgG e per
lIL-2 e, nei soggetti divenuti atopici, esprimono anche
recettori ad alta affnit per le IgE (FceRI) e per i comples-
si molecolari IgE-allergene, assumendo cos un ruolo di
particolare rilievo nella presentazione dellantigene. Quan-
do le cellule dendritiche e i macrofagi alveolari vengono
attivati, producono IL-1 (che attiva a cascata i monociti),
fattori chemiotattici per gli eosinofli e potenti mediatori
dellinfammazione (LT, PAF); ma soprattutto presentano
lallergene direttamente ai linfociti T in forma altamente
immunogena, favorendo la selezione della risposta Th2 e
inducendo Th2 di memoria
Attivati dalla presentazione dellallergene, i linfociti
CD4+ Th2 producono grandi quantit di IL-4 e IL-13
che attivano lo switch isotipico nei linfociti B. In altre
parole, inducono la produzione di catene pesanti che
permettono di montare IgE e di esprimerle in mem-
brana: questi linfociti B espandono il proprio clone e
matureranno in plasmacellule secernenti IgE specifche
(sIgE) per quellallergene ( Figura 30.1 A ). Le sIgE vanno
a legarsi ai recettori FceRI ad alta affnit espressi sulla
membrana di mastociti e basofili, armandoli: lo stato
atopico si instaurato (fase di sensibilizzazione). Basofli
e mastociti, a un successivo incontro con lallergene, sa-
ranno suscettibili alla degranulazione e liberazione di
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575 CAPITOLO 30 Malattie allergiche
potenti mediatori dellinfammazione, dando inizio alla
fase effettrice.
Nel soggetto sensibilizzato, gli allergeni, giunti a con-
tatto delle mucose respiratorie o della cute (o ancora
portati per via ematica) si possono legare alle sIgE gi
presenti sulle mastcellule, dando inizio alla fase pronta
della reazione infammatoria, che sar seguita, a distanza
di qualche ora, dalla fase tardiva ( Figura 30.1 B ). Nella
fase precoce o pronta, a seguito del legame con lallergene,
le mastcellule rilasciano istamina e mediatori dellinfam-
mazione, in particolare leucotrieni C4, D4, E4, chinine
e prostaglandine che causano contrazione del muscolo
liscio, vasodilatazione, aumento della permeabilit va-
scolare e ipersecrezione di muco; lequivalente clinico
rappresentato da bronco-ostruzione con spasmo mu-
scolare, edema e formazione di muco nelle vie respiratorie
e dal pomfo nella cute. Ma i mastociti liberano anche
citochine (IL-4, TNF- , ECF [ Eosinophil Chemotactic
Factor ]) ad azione chemiotattica per linfociti, eosinofli
e PMN (polimorfonucleati) che arrivano a popolare il
sito infammatorio alcune ore (4-8) dopo lincontro con
lallergene ( vedi Figura 30.1 B ).
A
EPC, EPO. EDN, MBP
VLA-4
VCAM-1
Y
sIgE
sIgE
Infiammazione tessuti
Produzione muco
IL-13
IL-13
IL-4, IL-5, IL-9
ECF
TNF
Class switching
B
IL-4
IL-5
IL-13
IL-4
IL-13
IL-4
IL-13
IL-13
IL-4
IL-13
IL-3, IL-9, IL-4, IL-31, IL-33
IL-25, IL-31, IL-33
PG
LT4
PAF
FIGURA 30.1 - A. Prima fase di sensibilizzazione: stato atopico. B. Riesposizione: seconda fase effettrice nellinammazione allergica
(spiegazioni nel testo).
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Peraltro lallergene reincontra anche le APC (cellule
dendritiche o macrofagi alveolari), dotate a questo punto
di recettori ad alta affnit per le IgE: lallergene in parte
aderisce alla superfcie delle APC, in parte viene rielabo-
rato allinterno della cellula e presentato sulla superfcie
come antigene, in associazione alle molecole HLA di classe
II. Perci, in questa fase, lallergene pu essere presentato
come tale direttamente ai linfociti B (ormai memory ) e ai
linfociti T (anchessi memory ). I linfociti Th2 si espan-
dono ulteriormente e producono fattori chemiotattici
per gli eosinofli che sinergizzano lazione delle citochine
linfocitarie.
I linfociti Th2, comunque stimolati (dai mastociti o
dalle APC), liberano infatti IL-5, IL-9 e IL-13, che richia-
mano e attivano gli eosinofli, e IL-4. LIL-4, oltre a indurre
i linfociti B a differenziarsi in plasmacellule produttrici
di IgE, induce anche lespressione dei recettori a bassa
affnit per le IgE sui macrofagi e ad alta affnit sui ma-
stociti, abbassandone la soglia di degranulazione. Inoltre,
i linfociti Th2 rilasciano altre citochine che agiscono da
autentici attivatori dei mastociti (HRA, Histamine Relea-
sing Activity ), che a loro volta rilasciano IL-4 e IL-13 con
effetti attivatori di feedback sugli stessi linfociti T ( vedi
Figura 30.1 B ).
Gli eosinofli liberano grandi quantit di citochine e
di mediatori dellinfammazione che sinergizzano e am-
plifcano lazione di quelle rilasciate dalle altre compo-
nenti cellulari. In particolare, liberano IL-3 , che stimola
la crescita e lattivazione dei mastociti, e IL-1 e TNF che,
insieme allIL-4, inducono lespressione delle integrine e
delle selectine da parte delle cellule endoteliali e dei loro
ligandi, e delle molecole di adesione da parte dei leucoci-
ti. Linterazione tra proteine di adesione e ligandi causa
il fenomeno del rolling , cio il rallentamento del fusso
dei leucociti, ladesione alla parete vasale e la succes-
siva diapedesi con arrivo nel sito di infammazione. La
degranulazione dei basofli, quindi, provoca il rilascio
nei tessuti di consistenti quantit di proteine a potente
azione tossica cellulare, che causano infne il danno tis-
sutale. Linfammazione allergica clinicamente eviden-
ziabile come iperreattivit bronchiale nellasma e come
infammazione cronica nella dermatite. Liperreattivit si
mantiene e si amplifca in un circolo vizioso, perch, nei
soggetti predisposti, pu venire innescata anche da fattori
non allergici ( immunocomplessi , stress , agenti microbici ,
variazioni di umidit e osmolarit , irritanti ) e mediati da
altre sottopopolazioni come i Th17 e i Th22, che svolgono
azioni di regolazione in sinergia ai T linfociti regolatori
(vedi oltre).
Gli stessi mastociti possono essere attivate da un gran
numero di stimoli non allergenici, come i componenti
della membrana batterica, le proteine virali, le citochine,
i neuropeptidi (VIP e SP) rilasciati dalle fbre non adre-
nergiche e non colinergiche del vago o le anaflotossine
(per esempio il C3a) generate dagli immunocomplessi
per attivazione della cascata del complemento. Que-
sti stimoli aggravano ulteriormente linfiammazione
allergica innescata dalle IgE, ma possono agire anche
isolatamente e indipendentemente dallintervento delle
reagine.
Le mucose respiratorie del soggetto asmatico, danneg-
giate dallinfammazione allergica, divengono partico-
larmente suscettibili a sovrainfezioni virali o batteriche:
vengono allora attivati linfociti T e macrofagi con ulteriore
produzione di citochine proinfammatorie, quali lIL-1 e
il TNF- . Inoltre, alcuni virus (virus respiratorio sinci-
ziale, parainfuenzale e infuenzale, adenovirus) e alcuni
batteri ( Mycoplasma pneumoniae ) possono comportarsi
anche come veri e propri allergeni e indurre una risposta
anticorpale prevalentemente di classe IgE. Linsieme di
questi fattori contribuisce ulteriormente allo sviluppo
dellinfammazione allergica e i meccanismi dinnesco e
di amplifcazione sono talmente ridondanti da giustifcare
ampiamente la diffcolt di trovare un approccio terapeu-
tico semplice.
In questa cascata di eventi, il fattore cruciale che con-
sente il verifcarsi, lampliarsi e lautomantenersi della
fogosi allergica dato dalla perdita funzionale dellattivit
regolatoria mediata dai linfociti T regolatori. ormai
ampiamente dimostrato che nel soggetto allergico le cel-
lule regolatorie, con differenti fenotipi immunologici a
seconda dei tessuti target, sono carenti o funzionalmente
difettive. I linfociti T regolatori possono avere diversa
espressione fenotipica ( Figura 30.2 ): la pi studiata e rap-
presentativa costituita dalle cellule CD4+, CD25+ e
Phoxp3+. Sono cellule di derivazione timica selezionate
per affinit intermedia rispetto allHLA ed esercitano
unimportante funzione regolatoria e tollerigena a livello
periferico bloccando le cellule T effettrici (sia Th1 sia Th2)
per interazione diretta e contatto cellulare. Le cellule Tr1 e
Th3 agiscono mediante secrezione di citochine tollerigene,
rispettivamente IL-10 e TGF- , che regolano lattivit dei
T effettori legandosi a specifci recettori di membrana. Le
prime sono di derivazione timica, mentre le seconde sono
generate in periferia in ambiente ricco di IL-10 e TGF-
( vedi Figura 30.2 )
Nei soggetti atopici, la funzionalit di queste cellule
fortemente compromessa e queste conoscenze hanno por-
tato allo sviluppo di terapie tese a ripristinare la tolleranza
ad antigeni ubiquitari proprio stimolando la funzione di
queste sottopopolazioni defcitarie.
Eziologia e patogenesi
Lincremento della frequenza di sensibilizzazione allergica ha il
suo fulcro nel cambio del rapporto tra genetica e ambiente.
Ladattamento allambiente ostile sempre stato, per
luomo, il prerequisito per la sopravvivenza e ha portato
nei millenni alla selezione dei soggetti che noi oggi def-
niamo sani o popolazione normale. Tuttavia, lambiente
cambia in continuazione e probabilmente la rapidit del
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progresso e dei profondi mutamenti ambientali indotti
(si pensi alla completa scomparsa di malattie infettive
mortali indotta dalla vaccinazione) ha portato (forse)
da un lato alla scomparsa di fattori protettivi per
lallergia e dallaltro alla comparsa di elementi nuovi,
potenzialmente favorenti le malattie allergiche. Le evi-
denze che sottolineano come questi mutamenti possano
infuire sullespressivit genetica individuale confermano
il sospetto e aprono nuove frontiere di ricerca in ambito
epigenetico.
Allergeni
Lallergenicit di un antigene (e tutti gli antigeni sono
potenzialmente allergeni) dipende dalla natura dellaller-
gene, dalla via e dallentit dellesposizione. Gli acari della
polvere, per esempio, posseggono nella loro struttura
proteasi in grado di alterare le giunzioni intercellulari
delle cellule della mucosa, favorendone la penetrazione
e il contatto con il sistema immunitario; i diversi antigeni
pollinici posseggono variabile solubilit che pu favorirne
o meno il contatto e la penetrazione tissutale. La via di
penetrazione parimenti importante: di gran lunga pi
pericoloso il contatto con le mucose, soprattutto delle
vie respiratorie, e probabilmente anche alcune forme di
allergia alimentare vengono indotte pi dallinalazione
dei cibi che non dalla loro ingestione. Lelemento pi
infuente sulla possibile sensibilizzazione comunque
lentit dellesposizione, anche se impossibile stabilire
soglie critiche.
Infatti, il rischio di sensibilizzazione pu variare molto
a seconda della predisposizione individuale, come stato
recentemente segnalato per gli acari: si riscontrato il 3%
di sensibilizzati tra gli esposti a concentrazioni di acaro pari
a 25.000 ng/mg di polvere nella popolazione di soggetti
senza familiarit per allergia; in quelli con familiarit posi-
tiva il 3% di sensibilizzazioni viene raggiunto per concen-
trazioni critiche assai inferiori, pari a 750 ng/mg di polvere.
Pi controversi gli studi sul ruolo protettivo o offensivo
della precoce esposizione a cariche allergeniche: secondo
alcuni studi bassissime cariche allergeniche possono essere
protettive nei confronti dello sviluppo di allergie, secondo
altri, invece, pi protettiva lesposizione a cariche aller-
geniche pi consistenti.
Th1
DC1
DC3
IL-10
DC2
IL-4, IL-5, IL-13 IL-2, TNF-a, IFN-g
Th0
CD4+
Th2
Th3 Thr 1
CD25
Thr
IL-10, TGF-b
FIGURA 30.2 - I linfociti T regolatori nella dinamica dellinammazione allergica (spiegazioni nel testo).
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Inquinamento
Linquinamento considerato globalmente uno dei mag-
giori fattori che contribuiscono allo sviluppo di allergia.
Il ruolo attribuito allinquinamento pu essere conside-
rato ambivalente, primario da una parte e quindi capace
di indurre ex novo la malattia allergica, e secondario
dallaltra, favorente lesacerbazione di una condizione
preesistente.
Per quanto riguarda le particelle aerodisperse il
particolato i gas di scarico dei diesel sembrano essere
i maggiori imputati, costituendo in alcune citt oltre il
90% del componente corpuscolato dellinquinamento. Le
pi pericolose sono le particelle di diametro < 0,2 m, di
cui oltre il 90% con diametro < 1 m, che raggiungono
facilmente le pi basse vie aeree. Inoltre, alcuni inqui-
nanti possono adsorbire sulla loro superfcie gli allergeni
aerodispersi i pollini aumentandone lallergenicit.
Con questi meccanismi, il particolato aumenta liper-
reattivit bronchiale e induce infammazione allergica,
documentata dallaumento di eosinofli e dallespressione
di citochine Th2 nei secreti bronchiali. Sono pertanto
importanti trigger di allergia, ma non documentato
che siano in grado di causare di per s un incremen-
to di nuovi casi. Anche il tasso degli altri componenti
dellinquinamento ambientale (NO
2
, diossido sulfuro,
monossido di carbonio, benzene e ozono) correlato con
il sintomo tosse e con lo sviluppo di infezioni respiratorie
ricorrenti (bronchite), ma non con lo sviluppo di malattie
allergiche.
Solo per lozono stato dimostrato un ruolo nello
scatenamento di crisi asmatiche (in soggetti gi allergici)
se presente in alte concentrazioni e in caso di importanti
sforzi fsici, ma il suo ruolo probabilmente imperniato
sulliperreattivit bronchiale pi che sullallergia.
Il fumo di tabacco lunico fattore inquinante am-
bientale collegato in misura statisticamente signifcativa
allo sviluppo di asma; tuttavia, una recente revisione di
36 studi, che hanno analizzato il fumo nello sviluppo
delle altre malattie allergiche, non ne ha dimostrato un
ruolo signifcativo, se non per lasma.
Ipotesi igienica
Dai primi studi storici di Strachan, si accumulata
unimportante mole di dati a dimostrazione che la
frequenza di asma, wheezing , dermatite atopica e ri-
nocongiuntivite allergica, tanto nei bambini quanto
negli adulti, inversamente proporzionale al numero di
fratelli, allordinogenitura e alle condizioni economiche
della famiglia. Questi parametri sono stati considerati
indici indiretti di esposizione alle infezioni e si coniato
il paradigma: pi infezioni uguale a meno asma, che
costituisce il nucleo dellipotesi igienica. Si poi os-
servato che anche la precoce frequentazione di ambienti
esterni alla casa, in particolare la scuola materna o gli
asili nido, induce nei primi anni di vita un aumento
di infezioni respiratorie e di wheezing , ma nel tempo
protegge in misura signifcativa dallo sviluppo di asma.
Numerosissimi studi di popolazione hanno evidenziato
un rapporto inverso tra marcatori di pregresse infezioni
soprattutto orofecali e allergia, confermando il ruolo
in qualche misura protettivo delle infezioni. Tuttavia,
sono altrettanto numerosi gli studi che hanno dimo-
strato anche come le infezioni respiratorie, in particolare
quelle delle basse vie, predispongano allo sviluppo di
asma e allergie in genere. Per questo lipotesi igienica
ha sostituito alle infezioni cliniche il concetto di mera
esposizione agli agenti infettivi e alle endotossine
batteriche. Pertanto, oltre ad agenti microbici endogeni
(fora batterica intestinale e infezioni), sono chiamate in
causa le endotossine ambientali (stalle, campagna) nella
protezione dallo sviluppo di allergia: indipendentemente
dalle infezioni nei primi anni di vita, i bambini che vivo-
no in ambienti rurali sviluppano meno allergie e meno
sensibilizzazioni ad allergeni ambientali. Di fatto si pu
osservare che al signifcativo declino nella frequenza di
malattie infettive ha fatto riscontro un netto incremento
di malattie allergiche.
Peraltro, anche le infestazioni parassitarie, pur essendo
mediate da unimmunit tipicamente Th2, hanno una
correlazione inversa con le allergie, esercitando in qualche
modo una funzione protettiva, probabilmente mediata
dallIL-10 rilasciata in corso di infestazioni parassitarie,
con azione di stimolo nei confronti dei Th ad attivit
regolatoria e conseguente soppressione della fogosi al-
lergica.
Certamente linterazione tra ambiente microbico
esogeno o endogeno e allergie assai complessa e la
stessa presenza della sottopopolazione regolatoria (Thr),
cos come la produzione di IL-10 e di altri fattori inibitori
dellinfammazione, pu essere lepifenomeno di interazio-
ni ancora in gran parte oscure.
Parametri di normalit
e metodi di studio
Eosinoli nasali
Lanalisi morfologica del secreto nasale, sia in condizioni
normali sia dopo stimolazione con allergeni, pu dare
informazioni sul tipo e sulla quantit di cellule presenti e
consente soprattutto di contare gli eosinofli. La secrezione
nasale si ottiene preferibilmente facendo soffare il naso in
carta da fltro o in paraflm; solo nei bambini pi piccoli si
pu prelevare il muco con un bastoncino sormontato da
un batuffolo di cotone, in quanto il test meno preciso. Il
campione viene quindi strisciato su un vetrino, essiccato e
colorato con il colorante di Wright o Hansel. Si considera
aumentata la quantit di eosinofli quando questa supera
il 3% delle cellule presenti.
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IgE totali
La concentrazione di IgE nel siero viene misurata in genere
con metodiche immunoenzimatiche: i livelli sierici cre-
scono con let, ma non possibile stabilire valori medi
in quanto la distribuzione nella popolazione generale non
di tipo gaussiano; inoltre, i livelli di IgE possono venire
infuenzati da etnie particolari o dalla concomitanza di
infestazioni, infezioni virali, neoplasie, immunodefcienze
e connettiviti. I valori indicativi di norma sono riportati
nella Tabella 30.1 e sono suscettibili di variazioni da la-
boratorio a laboratorio.
IgE speciche
La ricerca di IgE specifche indicata quando non chiara
la relazione causa-effetto tra esposizione allallergene e
scatenamento dei sintomi o quando si vuole confermare
il forte sospetto clinico. La ricerca di IgE specifche pu
essere fatta con test in vivo e in vitro.
Il test in vivo pi pratico, sicuro ed economico, per lo
meno nei bambini al di sopra dellanno di et, il prick test ;
nei pi piccoli poco utile a causa della ridotta reattivit
cutanea. Gocce di estratto allergenico vengono poste sulla
faccia volare dellavambraccio (o sul dorso) a distanza di
almeno 5 cm luna dallaltra e con una lancetta pungidito
viene eseguita una puntura epicutanea esattamente in
corrispondenza di ciascuna goccia; ovviamente la lancetta
deve essere rinnovata a ogni puntura successiva, onde
evitare contaminazioni tra i diversi allergeni ( Figura 30.3 ).
Dopo un minuto di contatto diretto dellestratto sulla
cute, con diversi lembi di garza (uno per ogni goccia) si
asporta lallergene e si attendono 10 minuti prima della
lettura della reazione: il diametro del pomfo, la presenza
di eritema, digitazioni, edema e intenso prurito vengono
valutati misurando la grandezza del pomfo in millimetri
in due dimensioni ortogonali e confrontati alle dimensioni
del pomfo di controllo (istamina), che non pu essere
tralasciato perch lentit della sua reazione d la misura
della reattivit cutanea ( Tabella 30.2 ). In caso di negativit
nei confronti di allergeni fortemente sospettati di essere la
causa scatenante lallergia, al prick test pu seguire lin-
tradermoreazione con lestratto allergenico: il test assai
pi sensibile, ma non esente da rischi di reazioni allergiche
anche importanti.
opportuno che in ciascuna realt climatica vengano
scelti gli allergeni da testare a seconda della loro frequenza
e preponderanza nellaria, mentre ovunque sono presenti
DPG, funghi e forfora di animali. Le cause di falsa positi-
vit e negativit dei test sono elencate nella Tabella 30.3 e
devono essere considerate nellinterpretazione del test.
Meno sensibili sono le metodiche che dosano le IgE
specifche (IgEs) in vitro .
La diagnostica tradizionale si basa su metodiche immu-
nologiche che sono andate modifcandosi continuamente
negli ultimi anni, a partire dal Radio Allergo Sorbent Test
o RAST, introdotto per primo nella diagnostica clinica. Il
siero in esame viene cimentato con un estratto allergenico
coniugato in modo covalente a una fase solida (disco di
carta, polimero insolubile, microsfere ecc.) in modo che
le IgEs eventualmente presenti si leghino allallergene.
Vengono aggiunti anticorpi anti-IgE marcati con
125
I per
formare un complesso a sandwich costituito dal disco
con allergene + IgEs del paziente + anti-IgE marcate con

125
I. Mediante un gamma-counter si misura la radioattivit
emessa dal complesso, che sar direttamente proporziona-
le alla quantit di IgEs presenti nel campione in esame.
Valori approssimativi delle IgE
sieriche totali alle diverse et
Et IgE totali (UI/mL)
< 2 anni < 20
2-5 anni < 80
6-13 anni < 100
14-20 anni < 120
21-40 anni < 260
41-60 anni < 250
> 60 anni < 240
TABELLA 30. 1
FIGURA 30.3 - I risultati del prick test 10 minuti dopo
lapplicazione degli allergeni. importante che le gocciole
di allergene vengano poste a distanza opportuna, in modo
che la lettura sia agevole e non si verichi la conuenza di reazioni
eritemato-pomfoidi tra due allergeni attigui.
Lettura e interpretazione
dei prick test
Pomfo da 1/4 a 1/2 cm +
Pomfo da 1/2 a 1 cm ++
Pomfo da 1 a 2 cm +++
Pomfo > 2 cm ++++
TABELLA 30. 2
C0150.indd 579 5/14/13 8:56:13 AM
Al RAST hanno fatto seguito numerosi altri immunoas-
say RIA (Phadebas RAST, CAP System ecc.) e metodiche
che non fanno uso di marcatori radioattivi (RIA, ELISA,
agglutinazione, precipitazione o radioimmunodiffusione).
Qualunque sia la metodica di misurazione, la valutazione
quantitativa delle IgEs (in kU/L) viene fatta per confronto
con una preparazione standard di IgE (le cosiddette curve di
riferimento per la calibrazione versus siero standard 75/502
indicato dalla World Health Organization) ed espressa in
classi di positivit per ciascun allergene. Le classi 2, 3 e
4 sono indicative di sensibilizzazione, la classe 1 fortemente
dubbia, la classe 0 indica lassenza di IgEs dosabili.
La diagnostica molecolare differisce sostanzialmente da
quella tradizionale non solo per la metodica utilizzata ma,
in particolare, per la sostituzione del precedente estratto
allergenico con la corrispondente molecola ottenuta da
tecnologia ricombinante (prefsso r) o purifcata dalla
forma nativa (prefsso n). I test a oggi disponibili sono di
tipo semiquantitativo, Immuno Cap ISAC e quantitativo,
ImmunoCap Specifc IgE e IgG.
Il test ISAC consiste in una piattaforma sulla cui fase
solida a struttura porosa sono fssati multipli allergeni
ricombinanti o nativi (112 nellultima versione del 2012),
esaminabili contemporaneamente con soli 20 L di siero,
anche ottenuto da sangue capillare. Nel pannello descrit-
to sono presenti allergeni alimentari, inalanti e veleni di
imenotteri. Il risultato del test espresso come unit ISU
(ISAC Standardized Units) e come classi ISAC (titolo as-
sente, basso, medio, alto).
Il test ImmunoCap Specifc IgE sfrutta come fase solida
un polimero idroflico di cellulosa attivato con bromuro di
cianogeno che consente di mantenere intatta la struttura
nativa dellallergene e legare gli specifci anticorpi con
elevata affnit. Le IgE non allergene-specifche presenti
nel siero del paziente vengono quindi lavate e quelle rima-
nenti, allergene-specifche, incubate con anticorpi anti-IgE
marcati con fuorescenza, la cui misura fornisce il risultato
in termini quantitativi.
Tutte le diverse tecniche di ricerca delle IgEs condivi-
dono problemi di carattere tecnico e metodologico che
espongono al rischio di false positivit e false negativit.
False positivit possono essere indotte da:

presenza di alti livelli di IgE totali: le IgE sieriche del
paziente si possono legare specifcamente agli allergeni
saggiati;

legame aspecifco alle lectine vegetali, per esempio di
soia, grano, riso ecc., come accade con allergeni poco
purifcati;

cross-reazione in vitro (ma non in vivo) tra alimenti
di una stessa famiglia o tra alimenti e inalanti (per
esempio graminacee con grano o pomodoro).
False negativit possono essere secondarie a:

livelli estremamente bassi di IgE totali;

interferenza di anticorpi specifci non-IgE, come per
esempio le IgG specifche (anticorpi bloccanti) che
competono con le IgE specifche;

in caso di allergeni estremamente labili oppure quan-
do il paziente sensibilizzato non allallergene nativo
ma ai metaboliti intermedi che si sviluppano durate il
processo digestivo. Per cui anche la ricerca in vitro delle
IgEs, cos come gli SPT, d risultati di scarsa affdabi-
lit per gli allergeni alimentari e presenta variazioni di
sensibilit a seconda dellalimento considerato.
Nel sospetto di sensibilizzazione, i test in vitro sono indi-
cati nelle seguenti condizioni:

bambini con gravi dermatiti o con spiccato dermograf-
smo;

bambini che non possono sospendere la terapia anti-
staminica o con altri farmaci ad attivit interferente;

soggetti con storia di gravi anaflassi, per i quali va
evitata lesposizione diretta allallergene;

bambini che si rifutano di eseguire i test in vivo.
Va ricordato e sottolineato che la presenza di IgE specif-
che stabilisce solamente la condizione di sensibilizzazione
dellindividuo verso quel determinato allergene (stato
atopico) e non indica che sia quello realmente responsabile
della sintomatologia. Il 5% della popolazione ha prick test
positivo in assenza di manifestazioni allergiche .
Spirometria
Lesame indicato nei bambini collaboranti sopra i 6
anni di et. La determinazione dei volumi e dei fussi pol-
monari consente di individuare e misurare le alterazioni
di tipo sia ostruttivo sia restrittivo e trova indicazione
sia nelle broncopneumopatie croniche del bambino con
difetto immunitario sia nella valutazione della presenza
e gravit dellasma. Caratteristiche della bronco-ostru-
zione sono la diminuzione della VC (capacit vitale) e
I limiti dei prick test: cause
di falsa positivit e di falsa
negativit
Cause di falsi positivi
Inquinanti negli estratti
Dermografismo per iperreattivit cutanea
Eccessiva concentrazione degli estratti
Riflesso assonico per eccessiva vicinanza tra i pomfi
Trasporto accidentale di allergeni durante lesecuzione
Cause di falsi negativi
Estratti inattivi
Iporeattivit cutanea da:
et
malattie cutanee
farmaci (antistaminici)
refrattariet cutanea da precedenti reazioni (24-48 ore)
TABELLA 30. 3
C0150.indd 580 5/14/13 8:56:13 AM
del VRE (volume di riserva espiratoria), mentre aumenta
la capacit funzionale residua; la capacit polmonare
totale aumentata per aumento del volume residuo. La
misurazione dellentit del difetto ostruttivo data dal
valore del FEV
1
in percentuale del predetto ( Figura 30.4 ):
quando basso ( < 80%), utile ripetere lesame dopo
somministrazione di un broncodilatatore per valutare la
responsivit alla terapia. I limiti di norma inferiori dei
parametri utili di funzionalit respiratoria sono riportati
nella Tabella 30.4 .
Test di provocazione (o scatenamento)
Sono utili nella diagnostica pi fne e diventano dirimenti
quando, di fronte a polisensibilizzazioni, si vuole mettere in
evidenza lallergene o gli allergeni direttamente responsabili
dei sintomi. I test di scatenamento possono essere, a seconda
delle mucose esposte, di provocazione nasale, congiuntivale
o bronchiale e possono essere specifci o aspecifci.
Test di provocazione nasale
Il test deve essere effettuato in pazienti relativamente liberi
da sintomi e che non abbiano assunto antistaminici nelle
ultime 48 ore; indicato quando la ricerca di IgE specifche
d risultati dubbi o positivi nei confronti di allergeni la cui
esposizione non correla con la storia clinica. impiegato
anche per il monitoraggio delleffcacia dellimmunote-
rapia specifca, che si misura come quantit di allergene
necessaria a determinare la provocazione: nei soggetti
desensibilizzati la quantit aumenta in misura signifcativa.
Le limitazioni allapplicazione estensiva del test di provo-
cazione sono rappresentate dalla lunghezza del tempo di
esecuzione (si pu saggiare, infatti, un allergene per volta)
e dalla possibilit di insorgenza di reazioni generali.
Il test viene effettuato applicando la soluzione di con-
trollo in una narice e il preparato allergenico presente in
commercio direttamente sulla mucosa nasale della narice
controlaterale, osservando i sintomi e i segni provocati.
La positivit del test indicata dalla comparsa di starnuti,
prurito e scolo sieroso; alla rinoscopia si evidenzia mucosa
pallida e carica di essudato sieromucoso. opportuno,
poi, tenere il bambino in osservazione per qualche ora
per controllare linsorgere di eventuali, e fortunatamente
rare, reazioni generali.
Test di provocazione congiuntivale
un test economico, di facile lettura e suffcientemente
standardizzato. Si instilla una goccia dellestratto aller-
genico nel sacco congiuntivale, utilizzando soluzioni pro-
gressivamente concentrate con applicazioni a distanza
di 15 minuti luna dallaltra. Si inizia con una diluizione
1/10.000 degli estratti allergenici utilizzati per il prick test
per arrivare a 1/10 o anche 1/1. Lacrimazione, bruciore ed
eritema della congiuntiva segnalano la positivit del test.
FIGURA 30.4 - Curva usso/volume di unespirazione normale.
Il FEV
1
esprime il volume di aria espirata nel primo secondo
di unespirazione forzata (Forced Expiratory Volume): correla
con il grado di ostruzione, diminuendo signicativamente
nelle forme ostruttive, mentre non varia signicativamente
nelle malattie restrittive. anche uno dei parametri pi riproducibili,
pur con una non ottimale collaborazione del paziente, e per questo
quello di gran lunga pi usato per la valutazione della gravit
dellasma. Viene espresso come percentuale dei valori normali
per let. Il picco di usso espiratorio (PEF) misura la velocit massima
con la quale laria esce dal polmone allinizio dellespirazione;
richiede una minima collaborazione e quindi pu essere valido
anche nei bambini poco collaboranti. Inoltre, pu essere rilevato
anche con piccole apparecchiature portatili (misuratori di picco)
che consentono di monitorare a domicilio il livello di ostruzione.
Le misurazioni sono espresse come percentuale rispetto ai valori
medi normali per let, ma con un ampio margine di variabilit
individuale e nellarco della stessa giornata. il parametro
pi sensibile allostruzione delle prime vie aeree.
Significato e interpretazione dei parametri di funzionalit respiratoria
Parametro Significato funzionale Funzione normale Significato clinico dellalterazione
FVC Capacit vitale forzata > 80% del predetto Ridotta perviet delle via aeree
FEV
1
(VEMS) Volume espiratorio forzato al secondo > 80% del predetto Ostruzione vie aeree centrali
FEF
25-75
Flusso espiratorio forzato compreso tra il 25
e il 75% del FCV
> 65% del predetto Ostruzione vie aeree centrali e periferiche
FEV
1
/FVC Indice di Tiffeneau 80% del predetto Ostruzione vie aeree centrali e periferiche
PEF Picco di flusso espiratorio forzato > 80% del predetto Ostruzione vie aeree centrali
TABELLA 30. 4
C0150.indd 581 5/14/13 8:56:14 AM
Test di provocazione bronchiale
Specifico . Viene somministrata per via aerosolica una
quantit nota di allergene (utilizzando il dosimetro) par-
tendo da dosi molto basse e progressivamente crescenti.
Si valuta quindi la variazione del FEV
1
, parametro che
presenta il minor grado di variabilit intrinseca ed quindi
pi riproducibile. Il test considerato positivo quando
lesposizione allallergene causa una variazione del FEV
1

superiore al 15% del basale . Ogni test pu riguardare non
pi di una sostanza e devono intercorrere almeno 7 giorni
perch si possa ripeterlo con un altro allergene. Per eseguire
il test senza interferenze farmacologiche bene che il bam-
bino abbia sospeso i farmaci elencati nella Tabella 30.5 .
Aspecico . La risposta ai test di broncostimolazione aspecif-
ca si esprime come PC20, corrispondente alla concentrazione
che determina una caduta del FEV
1
del 20% rispetto al ba-
sale. Minore la PC20, maggiore la reattivit bronchiale.
Negli adulti si considera normale una PC20 > 8 mg/mL (zona
grigia 4-16 mg/mL); in et pediatrica la soglia di normalit
> 10-25 mg/mL. Gli stimoli che si possono utilizzare si pos-
sono dividere in stimoli diretti, che agiscono direttamente sul-
la muscolatura bronchiale, come la metacolina, il carbacolo
o listamina, e stimoli indiretti, come lo sforzo fsico, laria
fredda, la nebbia ultrasonica con acqua distillata, che evocano
una risposta bronco-ostruttiva di tipo infammatorio. Il test
con stimoli indiretti molto specifco per asma, ma meno
sensibile rispetto ai test con stimoli diretti.
Il challenge da sforzo fsico nei bambini asmatici po-
sitivo nel 70-80% dei casi e, specifcamente, nel 40% dei
casi asintomatici , in cui la spirometria a riposo normale,
perci un test altamente specifco. Negli asmatici si as-
siste solitamente a broncocostrizione 3-5 minuti dopo lo
sforzo. I bambini con iperreattivit bronchiale rispondono
a questi stimoli con una bronco-ostruzione reversibile che
viene considerata signifcativa se si verifca una caduta del
FEV
1
pari o superiore al 15-20%.
Test di scatenamento alimentare (o challenge )
e dieta di eliminazione
Le linee guida DRACMA ( Diagnosis and Rationale for
Action against Cows Milk Allergy ), sancite nel 2010 a
opera della World Allergy Organization (WAO), defni-
scono in tutte le sue parti il percorso diagnostico dellal-
lergia alimentare e, nel caso specifco, nei confronti delle
proteine del latte vaccino. La dieta di eliminazione mirata,
di durata prestabilita, seguita dal test di provocazione ora-
le, descritta come tappa indispensabile per raggiungere
la diagnosi defnitiva. Lo scopo della dieta di elimina-
zione, in presenza di un fondato sospetto basato su dati
anamnestici, consiste nel verifcare se la rimozione dalla
dieta dellallergene incriminato conduca alla regressione
della sintomatologia precedentemente presente, quale
asma, rinite, orticaria, anaflassi o pi spesso dermatite
atopica. Non esiste accordo unanime sulla durata della
dieta di eliminazione, che convenzionalmente di circa
2 settimane per le forme di allergia IgE-mediata e di 3-4
settimane per quelle non IgE-mediate, al termine delle
quali lalimento deve essere reintrodotto gradualmente,
iniziando con piccole dosi progressivamente crescenti fno
a raggiungere la quantit normalmente assunta quotidia-
namente o per settimana.
Gli scopi del test di scatenamento alimentare inclu-
dono:

la conferma di allergia alimentare come gold standard
diagnostico nei pazienti con sintomatologia clinica
e in quelli con SPT o IgE specifche positive che non
abbiano mai introdotto lalimento nella dieta;

la verifca delleventuale acquisizione naturale della tol-
leranza in soggetti precedentemente risultati positivi al
test che stiano conducendo una dieta di eliminazione;

la valutazione della dose massima tollerata, con conse-
guenti indicazioni sulla necessit di intraprendere una
pi o meno rigorosa dieta di eliminazione, nel primo
caso, priva di alcuna contaminazione.
Nel caso in cui un solo alimento sia fortemente sospettato
(o sia stata dimostrata la presenza di IgE specifche e se ne
voglia dimostrare la patogenicit), la dieta consiste nellal-
lontanamento dellalimento e di tutti i derivati o cibi che
possono contenerlo; diviene complessa qualora non esi-
stano elementi specifci di sospetto, ma la storia clinica sia
comunque suggestiva di allergia alimentare. In questi casi
pu essere necessario eliminare diversi alimenti, con impor-
tanti ripercussioni sullequilibrio nutrizionale del bambino,
ed importantissimo limitarne al minimo indispensabile la
durata, con reintroduzione graduale degli alimenti singolar-
mente, al fne di osservare leventuale comparsa di sintomi
immediati o tardivi. La grande variabilit nel lasso di tempo
compreso tra lassunzione dellalimento incriminato e la
comparsa dei sintomi uno degli elementi maggiormente
confondenti. Quanto alle modalit di esecuzione della dieta,
va ricordato che prima dellesecuzione deve essere sospesa
Farmaci che debbono essere
sospesi prima del test
di provocazione per
non falsarne il risultato
Via
di somministrazione
Farmaco Tempo
di sospensione
Topica
2
-stimolanti
short acting
4 ore

2
-stimolanti
long acting
12 ore
Cromoni 48 ore
Steroidi 48 ore
ev, per os Teofillina 48 ore
Antistaminici Almeno 7-10 gg
Steroidi 10 giorni-1 mese
TABELLA 30. 5
C0150.indd 582 5/14/13 8:56:14 AM
la somministrazione di farmaci che possono infuenzarne
lesito, elencati nella Tabella 30.5 .
La procedura di esecuzione del challenge non defnita
da uno specifco protocollo, per cui facile osservare va-
riabilit nelle dosi da somministrare, la modalit in aperto,
singolo cieco e doppio cieco contro placebo (DBPFC,
Double-Blind Placebo-Controlled Food Challenge ) e i
criteri per la sospensione del test. In linea di massima,
il test viene considerato positivo in presenza di sintomi
oggettivi, localizzati o sistemici, da monitorare anche
dopo il termine della prova per almeno 6 ore comples-
sive. Al fne di escludere reazioni ritardate, necessario
accertare lassenza di sintomi a 24-48 ore di distanza. In
presenza di challenge positivo, si elimina lalimento dalla
dieta e si testa periodicamente (ogni 8-12 mesi) per veri-
fcarne lacquisita tolleranza. Gli alimenti eliminati dopo
test di provocazione defniscono la dieta di esclusione
terapeutica.
Il test di scatenamento deve essere eseguito sotto stretto
controllo medico in ambiente ospedaliero, in quanto pos-
sono verifcarsi reazioni anaflattiche gravi e imprevedibili
(shock, angioedema ecc.) per reintroduzione dellalimento
eliminato anche nei pazienti con anamnesi muta per ana-
flassi; particolare attenzione deve essere riservata ai bam-
bini con prick test e/o IgE specifche sieriche fortemente
positivi. Nei bambini con anamnesi di pregresse reazioni
anaflattiche correlabili con lingestione dellalimento so-
spetto, il test deve essere eseguito a distanza di molti anni
dallultima reazione severa.
Asma bronchiale
Si tratta di una malattia infammatoria cronica delle vie
aeree, di eziologia multifattoriale, scatenata da numerose si-
tuazioni: allergeni, infezioni, inquinanti atmosferici, esercizio
fsico, farmaci o alimenti. Dal punto di vista fsiopatologico
caratterizzato dalla triade di contrazione della muscolatura
liscia bronchiale, edema della mucosa e aumentata secrezio-
ne di essudato, tali da determinare, nelle forme non trattate,
un rimodellamento della parete bronchiale. Gli elementi
descritti sono causa diretta della bronco-ostruzione diffusa
e reversibile, tipica dellasma, che si manifesta clinicamente
con tosse, dispnea e respiro sibilante.
Eziologia
La gravit della bronco-ostruzione dipende dallintensit
e dalla durata dellesposizione allo stimolo causale, ma
non proporzionale a essa, in quanto pu essere esal-
tata da una condizione infammatoria preesistente (IRB,
iperreattivit bronchiale), da una particolare sensibilit
individuale o dalla presenza di altri irritanti. Gli agenti
irritanti pi spesso in gioco sono il fumo di sigaretta, gli
inquinanti atmosferici, i profumi intensi, laria fredda e la
nebbia. In particolare, il fumo stato additato come uno
dei cofattori pi importanti ed stato inequivocabilmente
dimostrato che i fgli di genitori che fumano presentano
con frequenza maggiore malattie respiratorie e asma, con
alterazioni polmonari a volte irreversibili.
Altri importantissimi trigger di asma sono i virus e
tra questi, in particolare, il virus respiratorio sinciziale
(VRS), il parainfuenzale, i rinovirus, i virus infuenzali e
il micoplasma; tra i batteri noto leffetto asmigeno della
Bordetella pertussis . Gli agenti eziologici per eccellenza
sono comunque rappresentati sia dagli allergeni a diffu-
sione aerea sia da quelli alimentari.
Tra i primi si distinguono gli stagionali e i perenni,
che causano sintomi perduranti per tutto lanno (acari
della polvere, spore fungine o epiteli di animali). Tra gli
allergeni usualmente stagionali, in climi particolarmente
temperati, le graminacee e la parietaria possono essere a
foritura pressoch perenne e debbono quindi essere presi
in considerazione anche nelle forme di asma non stagiona-
le. Bench di rado, anche gli allergeni alimentari possono
indurre asma: in questi casi la prognosi pi severa.
Tra i pi frequenti fattori che possono indurre, peggiorare
o aggravare lattacco asmatico sono da ricordare lo sforzo
e lo stress . Lasma da sforzo relativamente frequente:
caratterizzato da broncospasmo associato a tosse, respiro
corto, mancanza di respiro o eccessivo affaticamento che
si manifesta 5 minuti dopo un esercizio fsico o quando la
frequenza cardiaca superi i 170 battiti al minuto. Nella pato-
genesi giocano un ruolo importante sia il raffreddamento sia
laumento dellosmolarit delle secrezioni. Lo stress psichico,
a sua volta, pu scatenare o peggiorare la gravit dellac-
cesso asmatico attraverso la liberazione di neuropeptidi;
tuttavia, non bisogna sottovalutare limpatto emotivo che lo
stesso attacco asmatico esercita sul paziente e sui familiari,
e a volte si pu correre il rischio di scambiare lansia e lo
stress conseguenti allasma per la causa scatenante.
Negli ultimi 10 anni stato ampiamente indagato il
ruolo della carenza di vitamina D nel determinare un au-
mentato rischio di sviluppare asma e patologie allergiche.
Secondo le ipotesi emerse dagli studi condotti, il defcit di
vitamina D avrebbe, da una parte, un ruolo diretto, carat-
terizzato dal potenziamento delliperreattivit bronchiale
basale o da sforzo, dallaumento della conta eosinofla e
dei livelli di IgE sieriche e, dallaltro, un ruolo indiretto,
favorente una maggiore morbilit polmonare, che agisce
da trigger nel favorire le esacerbazioni asmatiche. Inoltre, i
livelli di vitamina D sarebbero inversamente correlati con
il consumo di glucocorticoidi per via inalatoria utilizzati
in terapia e, dunque, con le forme asmatiche pi severe
e i quadri spirometrici di asma intermittente con ridotta
capacit vitale forzata.
Manifestazioni cliniche
Gli attacchi di asma possono insorgere in modo repentino,
acutamente o essere preceduti da sintomi insidiosi; in
genere gli episodi acuti seguono lesposizione diretta a
C0150.indd 583 5/14/13 8:56:14 AM
irritanti (aria fredda, fumo) o agli allergeni in causa e sono
sostenuti essenzialmente dallo spasmo della muscolatura
bronchiale. Gli attacchi insidiosi, invece, sono spesso sca-
tenati da concomitanti affezioni virali e preceduti da scolo
nasale e tosse per qualche giorno.
Nella forma conclamata di asma, il sintomo cardine
la tosse, generalmente secca e ostinata, accompagna-
ta o seguita da tachipnea e dispnea prevalentemente o
totalmente espiratoria, caratteristicamente con respiro
sibilante. Tuttavia, questi segni di accompagnamento non
sono sempre presenti e pu a volte mancare il sibilo espi-
ratorio, sia negli attacchi gravi, perch il fusso daria
cos scarso da non provocare il sintomo, sia nelle forme
pi modeste, perch linteressamento dei piccoli bron-
chi pu essere poco sintomatico: i criteri di gravit che
consentono di giudicare lattacco acuto di asma sono stati
recentemente rivisti nelle linee guida ICON e sono ripor-
tati nella Tabella 30.6 .
La tosse e il prolungamento della fase espiratoria, al
contrario, non mancano mai e rimangono comunque e
sempre i sintomi cardine.
Talvolta la tosse, sia diurna sia prevalentemente notturna,
pu costituire lunico sintomo: di fatto un segno molto sen-
sibile di asma, ma non specifco, per cui la diagnosi in questi
casi va posta solo dopo la dimostrazione della reversibilit in
seguito alluso di broncodilatatori; mantiene tuttavia il signi-
fcato indicativo forte qualora coesistano altre manifestazioni
di atopia, come la dermatite atopica o la rinocongiuntivite.
Nelle forme pi gravi possono comparire cianosi, tachicar-
dia e polso paradosso; il bambino assume allora la posizione
accovacciata e non riesce nemmeno a camminare. Quando
la diffcolt respiratoria particolarmente intensa, il coinvol-
gimento dei muscoli respiratori accessori e soprattutto del
diaframma causa dolori addominali: fegato e milza possono
divenire palpabili per abbassamento della cupola diaframmati-
ca da sovradistensione polmonare. Spesso il bambino presenta
intensa sudorazione, stato di agitazione e lieve rialzo febbrile, e
lamenta senso di oppressione toracica ( vedi Tabella 30.6 ).
Lasma cronico stato classifcato in diversi stadi di
gravit, in base alle caratteristiche cliniche in assenza di
terapia, elencati nella Tabella 30.7 .
Diagnosi e diagnosi differenziale
Nelle forme a espressione tipica, la diagnosi facile: lesa-
me ispettivo evidenzia atteggiamento inspiratorio della
gabbia toracica con appianamento degli spazi intercostali;
la percussione d un suono alto a timbro timpanico e
allauscultazione si percepiscono respiri prolungati, fschi,
sibili e rumori secchi diffusi. La somministrazione dei
2

Criteri clinici/laboratoristici di gravit dellattacco asmatico acuto
Segno/sintomo Asma lieve Asma moderato Asma grave Asma molto grave
Tosse + ++ +++ Spesso assente
Capacit di parola Discorsi Frasi Poche parole Gasping
Frequenza respiratoria Normale Aumentata Aumentata Aumentata
Colorito Normale Pallore Pallore/cianosi Cianosi
Sensorio Normale Agitazione Agitazione intensa Confusione/sopore
Wheezing Fine espirazione Espirazione Inspirazione/Espirazione Assente
Uso dei muscoli accessori No Modesto Notevole Movimenti toracoaddominali paradossi
PEF-FEV
1
% 60-70 40-70 40 < 25
SaO
2
(% in aria) > 95% 90-95% < 90% < 90%
PaCO
2
(mmHg) < 42 < 42 > 42 > 42
(Da: Criteri SIP 2007 e ICON 2012; modificata.)
TABELLA 30. 6
Classificazione di gravit dellasma in base alle caratteristiche cliniche in assenza
di terapia
Step di gravit Sintomi Sintomi notturni Funzionalit polmonare
Step 1
Intermittente
1/settimana 2 volte al mese FEV
1
80% predetto
Variabilit PEF < 20%
Step 2
Lieve persistente
> 1/settimana
ma < 1 volta al giorno
> 2 volte al mese FEV
1
80% predetto
Variabilit PEF 20-30%
Step 3
Moderato persistente
Sintomi giornalieri
che limitano lattivit
> 1 volta alla settimana FEV
1
60-80% predetto
Variabilit PEF > 30%
Step 4
Grave persistente
Sintomi continui
Attivit fisica limitata
Frequenti FEV
1
< 60% predetto
Variabilit PEF > 30%
(Da: Progetto Mondiale ASMA 2011; modificata.)
TABELLA 30. 7
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agonisti e il miglioramento/risoluzione del quadro sono
infne dirimenti; tuttavia, nei bambini pi piccoli, la dia-
gnosi diviene certa solo dopo aver escluso le altre cause di
wheezing , con una meticolosa valutazione epidemiologica,
clinica e, se del caso, strumentale ( Tabella 30.8 ).
Nel contesto dellattacco asmatico acuto, nella ge-
stione dellemergenza, necessario escludere la presenza
di eventuali complicazioni, per cui utile ricorrere ad
alcuni accertamenti: la radiografa del torace consente di
verifcare la presenza di atelectasie, pneumomediastino
e pneumotorace e di valutare lentit dellenfsema; la
valutazione dell equilibrio acido-base indispensabile:
se il disturbo meccanico respiratorio importante, il pH
generalmente alcalino nellasma, come conseguenza del-
liperventilazione, diviene progressivamente acido per il
costante incremento della pCO
2
, costituendo un segno
signifcativo di grave insuffcienza respiratoria. In questi
casi il pH deve essere monitorato nel tempo.
Nella gestione in elezione del paziente asmatico sia a
breve sia a lungo termine, i test di funzionalit respiratoria
sono indispensabili e consentono non solo di determinare
il grado dellostruzione e la risposta al trattamento, ma
anche e soprattutto di individuare i casi di ostruzione pi
lieve, clinicamente poco apprezzabili. I parametri dinamici
(FEV
1
) sono pi informativi di quelli statici e gli schemi
interpretativi e il signifcato dei parametri di funzionalit
respiratoria sono riportati nella Tabella 30.9 . Gli esami
pi complessi, come la pletismografa o la diffusibilit
dei gas che rilevano appunto i parametri statici come il
volume residuo, i volumi di riserva e la capacit vitale
sono da riservare ai casi pi complessi in cui pu essere
presente un difetto restrittivo.
I test cutanei in vivo (prick) o in vitro (RAST) consento-
no di stabilire leziologia; i test di provocazione (esercizio
fsico: corsa o cyclette) o di stimolazione (metacolina)
potranno mettere in evidenza una condizione di iperre-
attivit bronchiale, dettando cos le linee guida per un
corretto approccio terapeutico.
Meno facile la diagnosi di asma quando la sintoma-
tologia non tipica: tosse, bronchite, sinusite e in genere
quadri di infezioni ricorrenti delle vie aeree superiori pos-
sono essere sottesi da una condizione allergica, soprattutto
nel bambino piccolo.
In questi casi vanno valorizzate la storia familiare di
collaterali con manifestazioni allergiche e leventuale pre-
senza di altre manifestazioni allergiche, come dermatite,
rinite e orticaria. Gli esami di laboratorio possono es-
sere di qualche ausilio: lemocromo in genere normale e
anche leventuale presenza di eosinoflia da interpretare
con cautela, in quanto si tratta di un parametro comunque
aspecifco. Pi utile e specifca la ricerca di eosinofli nel
secreto nasale o nellescreato (se il piccolo in grado di
espettorare): gli eosinofli abbondano nei secreti dei sog-
getti asmatici, mentre in caso di infezione si evidenziano
neutrofli e batteri.
Diagnosi differenziale delle condizioni bronco-ostruttive
Condizione Frequenza relativa di incidenza
Lattante Bambino Adolescente Adulto
Laringo-tracheomalacia ++
Displasia broncopolmonare
Fibrosi cistica +++ ++
Corpo estraneo ++ +++
Pertosse +++ +
Bronchiolite +++
Epiglottite +++ +
Reflusso gastroesofageo +++ + + +
Anomalie congenite +++ +
Bronchiectasie + + + +
Prolasso valvola mitrale + +
Sindromi da aspirazione + +
Sindrome da iperventilazione + ++ ++
Bronchite cronica ++
Tumori (extra- o intraluminali) +
TABELLA 30. 8
Parametri di funzionalit
respiratoria nel bambino
con asma
Test Parametri
Spirometria Riduzione di FEV
1
, FVC, FEF
25-75
,
FEV
1
/FVC
Test di reversibilit
al
2
-stimolante
Incremento del FEV
1
del 15%
rispetto al basale
Test di broncolabilit da sforzo Caduta del FEV
1
dopo 3-5 min
di esercizio
Test di provocazione bronchiale
(test con metacolina)
Caduta del FEV
1
del 20% rispetto
al basale
TABELLA 30. 9
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Da un punto di vista diagnostico, le prove di stimola-
zione bronchiale non sono dirimenti, perch uniperreatti-
vit bronchiale aspecifca pu concomitare e residuare agli
episodi infettivi in molti individui in realt non allergici;
ha pi signifcato, in questi casi, lesecuzione del test spiro-
metrico in condizioni basali e dopo broncodilatazione, con
il quale si osserva che gli indici funzionali non migliorano
( vedi Tabella 30.9 ). Una radiografa o una RM dei seni
paranasali pu dimostrarsi utile nellevidenziare la pos-
sibile (e probabile) concomitanza di sinusite, che spesso
peggiora o cronicizza lattacco asmatico.
Sono molte le malattie che possono causare bronco-
ostruzione e a volte la diagnosi differenziale non cos facile
( vedi Tabella 30.8 ). Per la maggior parte dei casi, tuttavia,
semplici esami radiografci consentono di differenziarle. A
volte si impone lesecuzione di indagini pi complesse: la
broncoscopia per il rilevamento di eventuali corpi estranei,
la pH-metria esofagea per evidenziare un eventuale refusso
gastroesofageo, la scintigrafa polmonare per le alterazioni
vascolari, la biopsia delle ciglia e la TC polmonare per le
forme con sospetto di bronchiectasie e la sarcoidosi.
Prognosi e trattamento
La prognosi dellasma stata defnita sulla base dei dati
epidemiologici raccolti da Martinez e dal suo gruppo, che
hanno identifcato, in base allet di insorgenza e alla pre-
senza o meno di atopia, tre differenti tipologie di bambini
con respiro sibilante con differente prognosi.
Un gruppo (denominato early wheezer ) raccoglie i
bambini che hanno wheezing nei primi anni di vita e dimo-
strano sostanziale negativit dei test allergologici: si tratta
di bambini che presentano sintomi asmatici in conseguenza
del piccolo calibro delle vie aeree. Ogni infezione anche
banale causa un restringimento ulteriore delle vie aeree per
la presenza di muco o edema e, superata let caratterizzata
dal ripetersi di infezioni delle alte vie respiratorie quindi
entro il 5-6 anno di et , i bambini non resteranno asma-
tici ma diverranno per lo pi asintomatici.
Diverso il destino dei soggetti che dimostrano un sub-
strato atopico: in questi casi (defniti persistent wheezer )
assai probabile che lasma perduri oltre il primo quinquen-
nio di vita, essendo causata da una vera broncocostrizione,
oltre che dal piccolo calibro delle vie aeree. La prognosi, in
questi casi, analoga a quella dei soggetti del terzo gruppo
( late wheezer ), che non presentano respiro sibilante nei
primi anni di vita (il calibro delle vie aeree normale), ma
divengono atopici; latopia esordisce oltre i 5 anni di et,
in et scolare, con asma conclamato. Di questi, non pi
del 50% rimane asmatico anche in et adulta.
Sono stati elaborati protocolli clinico-terapeutici che,
basandosi sulla frequenza notturna e diurna dei sintomi,
eventualmente integrata dalla variabilit del picco di fusso
espiratorio (PEF), delineano uno schema comportamentale a
seconda dei livelli di gravit, che sono stati graduati secondo
i criteri riportati nella Tabella 30.10 . Il protocollo interna-
zionale prevede, per ciascun livello, lindicazione alluso di
particolari presidi terapeutici che dovrebbero essere in grado
di controllare lasma. La conduzione della terapia quindi
dinamica e si modula sul livello di controllo dellasma : se
non debitamente controllato, lasma richiede modifche della
terapia considerando il livello successivo di gravit. In caso
invece di buon controllo, si passa allo schema previsto per
lo step inferiore, come illustrato nella Tabella 30.10 .
Negli stadi pi lievi (step 1) non previsto un tratta-
mento di fondo continuativo, ma si fronteggiano i singoli
attacchi con limpiego dei
2
- agonisti e si riserva limpiego
di steroidi a basse dosi allintervento nelle forme pi gravi
(step 2), in alternativa allimpiego di antileucotrieni o, lad-
dove se ne ravvisi lutilit, di teofllina. Nelle forme m ode-
(Da: Progetto Mondiale Asma 2011; modificata.)
Terapia dellasma graduata secondo il livello di controllo dei sintomi di asma
Riduzione terapia + livello di controllo Aumento terapia
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5
Somministrazione
di
2
-agonisti a rapida
insorgenza dazione
Somministrazione
di
2
-agonisti a rapida
insorgenza dazione
Somministrazione
di
2
-agonisti a rapida
insorgenza dazione
Somministrazione
di
2
-agonisti a rapida
insorgenza dazione
Somministrazione
di
2
-agonisti a rapida
insorgenza dazione
Scegliere uno tra: Scegliere uno tra: Aggiungere uno o pi: Aggiungere uno o entrambi:
a) Bassa dose di CSI * a) Bassa dose di CSI *
pi
2
-agonisti a lunga
azione **
a) Media dose di CSI **
pi
2
-agonisti a lunga
azione **
a) Glucocortico-steroidi orali
b) Antileucotrienico b) Media o alta dose di CSI b) Antileucotrienico b) Trattamento con anti-IgE
c) Bassa dose di CSI
pi antileucotrienico
c) Teofillina ritardo
d) Bassa dose di CSI
pi teofillina ritardo
* Corticosteroidi inalatori
** Salmeterolo >4 anni, Formeterolo >6 anni
TABELLA 30. 10
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rate o gravi persistenti (step 3-4), si esclude la possibilit
di una monoterapia e agli steroidi topici vanno aggiunti i

2
-stimolanti a lunga durata di azione ed eventualmente
antileucotrieni o teofllina ritardo, mantenendo la concen-
trazione sierica tra 5 e 15 g/mL. In caso di scarsa risposta
terapeutica, si deve aumentare il dosaggio degli steroidi
topici o, nellasma refrattario o diffcile (step 5), che
fortunatamente piuttosto raro, agli steroidi topici ad alto
dosaggio e ai
2
-stimolanti va aggiunto lo steroide per os (o
per via parenterale) al dosaggio di 2 mg/kg, non superando
il dosaggio massimo di 60 mg/die. Nelle forme di accertata
natura IgE-mediata si possono ottenere buoni risultati
aggiungendo lomalizumab ( Xolair ), anticorpo mono-
clonale umanizzato anti-IgE. Il trattamento autorizzato
per i pazienti di et superiore ai 6 anni e consiste in una
somministrazione per via sottocutanea ogni 2-4 settimane
per almeno 12-16 settimane.
Per quanto riguarda il trattamento dell attacco acuto , an-
chesso va modulato a seconda della gravit, che viene valutata
in tre gradi secondo lo schema proposto nella Figura 30.5 .
Nellattacco lieve utile somministrare salbutamolo
per via inalatoria, sia con aerosol sia con distanziatore
( aerochamber ), ambedue ugualmente efficaci: la som-
ministrazione pu essere ripetuta ogni 20 minuti per
3 dosi; a miglioramento ottenuto, il salbutamolo pu essere
proseguito ogni 4-6 ore, diminuendone progressivamente la
frequenza di somministrazione fno alla sospensione nel-
larco di 7 giorni; se il bambino era gi in trattamento
continuativo con steroidi, il loro dosaggio deve essere
raddoppiato ( vedi Figura 30.5 ).
Continuare
SALBUTAMOLO
e CSO
Non
migliora
Migliora
Continuare solo
SALBUTAMOLO
e CSO
Trattare come
attacco
moderato
Ripetere
SALBUTAMOLO
(ogni 20 min
per 3 dosi)
+ STEROIDE
per os (CSO)
NO RICOVERO
Il paziente
pu continuare
SALBUTAMOLO
ogni 4-6 h, poi con
frequenza minore
per 7 giorni
Per i pazienti
in trattamento con
STEROIDI INALATORI
(CSI) continuare a
utilizzarli alle loro
dosi abituali
Attacco moderato Attacco lieve Attacco grave
soddisfacente
e stabile per la 1
a
h
insoddisfacente
o ricaduta nella 1
a
h
SALBUTAMOLO
spray con distanziatore o nebulizzatore,
ripetibile se necessario ogni 20 min fino
a un massimo di 3 dosi
RISPOSTA
Ridurre
la frequenza di
somministrazione
del SALBUTAMOLO
+ IPATROPIUM
(inizialmente
ogni ora per 3 dosi)
Continuare CSO e
O
2
se SaO
2
<95%
Ripetere:
SALBUTAMOLO
+ IPATROPIUM
(ogni 20 min per
3 dosi)
Continuare
CSO e O
2
Se non migliora
considerare
AMINOFILLINA
SALBUTAMOLO ev
RICOVERO IN TIP
RICOVERO
Ripetere:
SALBUTAMOLO +
IPATROPIUM
(ogni 20 min
per 3 dosi)
Continuare CSO
Somministrare O
2
Ridurre
progressivamente
la frequenza di
somministrazione
di
SALBUTAMOLO +
IPATROPIUM
Continuare CSO
Eventualmente
Non migliora Migliora
Ridurre in base
alla risposta
clinica
Trattare come
attacco
grave
soddisfacente
e stabile per la 1
a
h
insoddisfacente
o ricaduta nella 1
a
h
SALBUTAMOLO + IPATROPIUM
spray con distanziatore o
nebulizzatore ogni 20 min per 3 dosi
+ STEROIDE per os
RISPOSTA
soddisfacente
e stabile per la 1
a
h
insoddisfacente
o ricaduta nella 1
a
h
SALBUTAMOLO + IPATROPIUM
aerosol o spray con distanziatore ogni 20
min per 3 dosi + STEROIDE per os o
per via parenterale + O
2
RISPOSTA
RICOVERO
FIGURA 30.5 - Terapia dellattacco acuto di asma. (Da: Documento SIP, 2007; modicata.)
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Nei casi pi impegnativi, se non si ottiene la stabi-
lizzazione, la nebulizzazione pu essere continuata e va
aggiunto un breve ciclo di steroide per os (2-3 giorni).
Se anche questo intervento fallisce o se gi allesordio
le caratteristiche sono invece di moderata gravit, viene
aggiunto immediatamente lo steroide per os o comunque
per via parenterale, insieme alla somministrazione di O
2
.
Se la risposta soddisfacente, si procede come nellattacco
lieve, altrimenti si ripetono le tre inalazioni di salbutamolo
con aggiunta dellipatropium bromuro ( vedi Figura 30.5 ).
Nellattacco grave, oltre a quanto previsto per lattacco di
moderata gravit, indicata anche la somministrazione
di liquidi (e degli stessi steroidi) per via endovenosa e, in
caso di scarsa risposta, si procede al ricovero in terapia in-
tensiva. In quella sede, oltre allO
2
verranno somministrati
salbutamolo (o aminofllina) per via endovenosa, metil-
prednisolone ev ( Urbason da 20 e da 40 mg: 1 mg/kg )
o idrocortisone (4 mg/kg). Nelle forme meno gravi, lo
steroide pu essere somministrato semplicemente per via
aerosolica, in associazione al
2
-stimolante con analoga
frequenza. Questo comportamento di prima linea in
genere suffciente a controllare lattacco acuto. L epine-
frina ( Adrenalina , fala da 1 mg ) indicata solo se la
bronco-ostruzione si sviluppa nel contesto di uno shock
anaflattico, mentre, come si detto, ancora spazio ha la
teofllina ( Aminomal elisir ), per lo meno in alcuni casi
particolari, quando per esempio sia accertata la scarsa
compliance alla terapia inalatoria e si sia dimostrato
insuffciente lapporto di farmaci di associazione assai
pi maneggevoli come gli antileucotrieni. Anche se
ormai acquisito che laggiunta di teofllina alla terapia
di prima linea non porta ulteriori vantaggi terapeutici, la
sua effcacia come broncodilatatore non minimamente
messa in dubbio e trova quindi indicazioni in alcuni casi
particolari:

nei bambini piccoli o in quelli in cui vi sia obiettiva
diffcolt a ottenere una buona collaborazione per la
terapia inalatoria;

nei bambini che mostrino una scarsa risposta ai

2
-stimolanti e allo steroide;

anche nella terapia di mantenimento, per quei soggetti
che dimostrino o dichiarino di accettare pi volentieri
una terapia per os piuttosto che topica.
Importante quanto la terapia broncodilatatrice risulta
la terapia di supporto , che deve tenere monitorati ed
equilibrati, oltre allossigenazione e all equilibrio acido-
base , lequilibrio idrosalino e la condizione di ansia.
perci essenziale mantenere unadeguata ossigenazione,
senza temere di somministrare un eccessivo fusso di os-
sigeno, controllabile facilmente con misurazioni seriate
dellequilibrio acido-base; altrettanto indispensabile
la somministrazione di liquidi per via parenterale: tutti i
pazienti in crisi acuta moderata-grave sono parzialmente
disidratati; inoltre opportuno tenere sotto controllo la
potassiemia , perch la somministrazione di
2
-stimolanti
pu facilitare linsorgenza di unipopotassiemia. Vanno
evitati i sedativi per attenuare lo stato di agitazione e di
ansia, secondario alla diffcolt respiratoria e che recede
dominando i sintomi asmatici.
In seguito, una volta superata la fase acuta, i
2
-stimolanti
devono essere somministrati ogni 4-6 ore, se a breve
durata dazione; qualora si intenda iniziare una terapia
prolungata, trovano utile applicazione i
2
-stimolanti a
lunga durata, che devono essere somministrati ogni 12 ore.
La prescrizione dei farmaci deve essere preceduta da
unaccurata informazione della famiglia e del bambino, e
la terapia va sostenuta con supporti psicologici adeguati,
perch non si crei un circolo vizioso di ansia e stress che
mantiene la condizione asmatica: proprio per questo ha
assunto grande importanza laspetto educazionale del
paziente asmatico.
Gran parte dei fallimenti terapeutici dellasma dovuta
a scarsa compliance delle famiglie o dei pazienti, che non
si attengono alle prescrizioni terapeutiche o, molto spesso,
non sanno seguirle correttamente. molto importante
che sia compresa appieno limportanza di una corretta
esecuzione della terapia topica, o per via aerosolica o
con limpiego dei distanziatori, che sono decisamente
altrettanto, se non maggiormente, effcaci.
Pertanto, il bambino asmatico deve essere adeguata-
mente informato sullasma, sulle condizioni che ne sca-
tenano lattacco (e che vanno quindi evitate) e sugli stru-
menti minimi di controllo della crisi che egli deve avere
sempre a disposizione. Deve inoltre essere incoraggiato
allo svolgimento delle attivit fsiche e sportive, predili-
gendo gli sport non o poco asmigeni (in genere gli sport
dacqua, in particolare il nuoto), assecondando comunque
la propensione del bambino, che deve trovare nellattivit
sportiva motivazioni anche di gioco e di divertimento.
Qualora si renda necessaria una terapia prolungata
di fondo, indispensabile, inoltre, mantenere un attento
monitoraggio della crescita, in quanto, ad alti dosaggi,
gli steroidi potrebbero infuire sulla velocit di crescita:
per questo necessario mantenere in terapia inalatoria
gli steroidi al dosaggio minimo utile, che pu variare nel
tempo. Inoltre, indispensabile controllare che il bambino
mantenga una buona aderenza alla terapia: la regolare
assunzione dei farmaci, la correttezza nelluso dei distan-
ziatori e lesecuzione periodica delle prove di funzionalit
respiratoria (che dovrebbero essere eseguite almeno due
volte lanno). Importante anche il rigoroso controllo della
proflassi ambientale: evitare il fumo attivo e passivo, gli
ambienti sovraffollati, polverosi, gli sforzi improvvisi,
non preceduti da un buon riscaldamento muscolare.
infne molto importante che il bambino sappia ricono-
scere da s i sintomi pericolosi, che segnalano un attacco
di estrema gravit, potenzialmente pericoloso per la vita.
Per questo le linee guida internazionali insistono sullop-
portunit di svolgere intensivi programmi educazionali,
anche suggerendone le strategie, che si possono riassumere
in alcuni punti fondamentali:
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il pediatra deve fornire esaurienti informazioni riguar-
danti lasma e il suo trattamento, cercando di coinvol-
gere nel programma tutte le fgure rilevanti nella vita
del bambino, dai genitori agli insegnanti, agli amici;

discutere il programma terapeutico direttamente con
il bambino, ascoltandone le diffcolt, aiutandolo a
superarle, costruendo cos un rapporto di fducia;

adattare dosaggi e frequenza delle somministrazioni alle
richieste del bambino, negoziando laderenza massima
alla terapia e scrivendone i dettagli in un protocollo da
consegnare al bambino;

mantenere estrema disponibilit a controlli periodici
frequenti e programmati e a controlli a richiesta,
anche solo telefonici, coinvolgendo altri membri della
famiglia e, in caso di particolari diffcolt, la fgura
dello psicologo.
utile sollecitare bambino e famiglia a tenere il diario clinico,
che rappresenta uno strumento utile per verifcare leffcacia
della terapia, il ricorso a steroidi e la frequenza di impiego
dei
2
-stimolanti nel caso di forme infrequenti; nelle prime
fasi della terapia a lungo termine, oltre al diario clinico,
pu essere utile indicare anche il monitoraggio del picco
di fusso (PEFR, Peak Expiratory Flow Rate ) ( Figura 30.6 )
che, seppure di valore diagnostico limitato, ha il vantaggio
di coinvolgere e responsabilizzare sia il bambino sia la fami-
glia. Il PEFR meno sensibile della curva flusso/volume
ed meno sensibile nel predire la ricaduta, ma si rivelato
utile soprattutto nei ragazzi/adolescenti che tendono a sotto-
stimare la gravit dei sintomi.
Rinocongiuntivite allergica
Se ne distinguono una forma stagionale e una perenne, in
base alla durata della sintomatologia nel corso dellanno.
La rinite allergica colpisce circa il 10-20% della popola-
zione generale (il 10-15% in Europa e il 20% in America
del Nord), ma la sua frequenza in costante aumento in
parallelo con le altre malattie allergiche.
Eziopatogenesi
Gli allergeni pi frequentemente responsabili di rinite
sono quelli a diffusione aerea, come i pollini, le polveri,
gli acari o le muffe. Nellambito dei pollini sono in gioco
soprattutto quelli costituiti da particelle leggere, in quanto
quelli di maggior peso (per esempio la mimosa) riescono a
rimanere sospesi con diffcolt e raramente vengono inalati
attraverso il naso provocando sintomatologia nasale. La
rinite allergica, tuttavia, soprattutto nella prima infanzia,
pu essere causata anche dallesposizione ad allergeni
alimentari contenuti in alcuni cibi (specialmente latte e
uovo) o coloranti e conservanti. Inoltre, in analogia con
quanto si verifca per lasma bronchiale, anche la mucosa
nasale dei soggetti con rinite allergica ha una maggiore
reattivit a stimoli esogeni aspecifci, quali fumo, umidit,
esposizione ai raggi solari, che possono inserirsi nel mante-
nimento della fogosi allergica. Spesso la storia familiare
positiva per atopia e valgono per la rinite le stesse ipotesi
comuni a tutte le malattie allergiche.
Quando il soggetto atopico si sensibilizzato, alla succes-
siva esposizione la mucosa nasale reagisce con diminuzio-
ne della motilit ciliare, edema, infltrazione leucocitaria,
specialmente di eosinofli: l entit delle modifcazioni della
mucosa proporzionale alla durata e alla gravit della rea-
zione allergica . La continua esposizione allallergene porta a
ipertrofa della sottomucosa con assottigliamento della mem-
brana basale e formazione di cellule schiumose. Tra le cellule
infammatorie prevalgono i mononucleati con proliferazione
connettivale e iperplasia delladiacente periostio.
Gli antigeni solubili contenuti nei pollini (o nella polve-
re) entrano in contatto con la mucosa nasale e reagiscono
con le IgE fssate ai mastociti, dando inizio alla reazione
a cascata caratteristica della fogosi allergica. A seguito
della continua esposizione allallergene, la sintomatolo-
gia clinica viene scatenata sempre pi facilmente, con
quantit sempre minori di allergene ( effetto priming ).
Questo spiega perch, alla fne della stagione di foritura
dellallergene in causa, i soggetti sensibilizzati possono
presentare sintomi sempre pi importanti anche se la
conta dei pollini nellaria diminuita. Leffetto priming ,
inoltre, aumenta la reattivit della mucosa nasale a stimoli
aspecifci, tra cui caratteristico il cambio di posizione
della testa. La posizione supina, infatti, aumenta la resi-
stenza nasale al passaggio dellaria per perdita del tono
vascolare nasale con conseguenti vasodilatazione ed es-
sudazione. Lo stesso si verifca anche nella rinite perenne
che, con fasi altalenanti, perdura per tutto larco dellanno.
In questa forma anche stimoli aspecifci (fumo di tabacco,
profumi, spray, talco) possono innescare una ripresa dei
sintomi. Curiosamente, lesercizio fsico, unica differenza
rispetto allasma, rende le fosse nasali pervie e giova ai
soggetti con rinite perenne.
FIGURA 30.6 - Il misuratore di picco di usso.
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Generalmente la malattia insorge in et scolare. Il gruppo di
studio ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma)
ha classifcato i pazienti affetti da rinite, in relazione alla
sintomatologia riferita, in due categorie: sneezers/runners
e blockers ( Tabella 30.11 ). Nel primo caso i sintomi pre-
valenti sono caratterizzati da marcato prurito nasale (a volte
esteso a gola e palato molle), starnuti , spesso a ripetizione
e rinorrea sierosa . Nei pazienti blockers l ostruzione nasale
rappresenta il sintomo cardine e le secrezioni nasali sono
pi dense, con scolo prevalentemente posteriore ( post nasal
drip ). Il quadro, pi frequentemente osservato nelle forme di
rinite perenne, pu o meno essere complicato da respirazione
orale, ipertrofa delle tonsille e adenoidi con la tipica facies
adenoidea, cefalea ed epistassi. Nel bambino piccolo sono
in genere presenti tosse parossistica notturna e vomito, che
causano frequenti risvegli notturni: il bambino, al mattino,
quindi stanco e lamenta gola secca. Spesso si osservano
iperemia congiuntivale e un alone violaceo sotto gli occhi
(occhiaie) causato dal rallentato scarico venoso delle or-
bitarie, in conseguenza delledema della mucosa del naso
e dei seni paranasali. La rinite viene classifcata a seconda
della frequenza e della gravit ( Figura 30.7 ) e in base alla
valutazione viene modulato lintervento terapeutico. La clas-
sifcazione stata validata anche nella popolazione pediatrica
di et compresa tra 6 e 12 anni. Nelle forme che durano
da qualche anno pu comparire la tipica piega nasale tra-
sversale dovuta ai continui manipolazione e sollevamento
della punta del naso per contrastare il prurito e lo scolo
sieroso. In questi casi il bambino assume anche la tipica
facies adenoidea con malocclusione dentale e lingua a carta
geografca. Molto frequentemente si accompagnano sintomi
riferibili a congiuntivite allergica : si manifestano spesso in
maniera improvvisa con edema congiuntivale, iperemia,
cheratite superficiale, lacrimazione profusa e prurito in-
sopportabile, tanto da provocare insonnia. La presenza di
fotofobia e insonnia fa pensare allinteressamento di altre
strutture dellocchio (cornea, sclera e uvea). Nella forma
cronica prevalgono secchezza, fotofobia, prurito e offu-
scamento della vista. Le congiuntive possono apparire pallide
con lieve edema e iperplasia delle papille, che conferisce un
aspetto fnemente granulare.
Nelle forme pi ostinate e gravi si pu avere come com-
plicazione la perdita del gusto e dellolfatto : questi segni
vanno ricercati, poich il bambino pu non rendersi conto
della perdita e quindi non segnalarla, mentre quanto mai
importante esserne a conoscenza, in quanto la perdita di
gusto e olfatto in et adolescenziale pu sottendere una
condizione di anoressia.
Lesame obiettivo della mucosa nasale mostra una co-
lorazione biancastra o bianco-grigiastra con presenza di
essudato chiaro sieroso e a volte grigiastro, con marcata
ipertrofa dei turbinati. Poich la mucosa delle vie aeree
superiori un continuo con quelle dellorecchio medio
e dei seni paranasali, con estrema frequenza la rinite si
complica con sinusiti e otiti.
La diagnosi di rinite allergica relativamente semplice:
nel 50% dei casi, nellanamnesi risulta una familiarit per
atopia e la storia clinica spesso dimostra la concomitanza
Tipologia clinica della rinite (ARIA)
Sneezers e runners Blockers
Starnutazione Prevalentemente parossistica Lieve o assente
Rinorrea Sierosa anteriore e posteriore Mucosa densa prevalentemente posteriore
Prurito Presente Assente
Ostruzione nasale Variabile Spesso severa
Andamento giornaliero della sintomatologia Peggiora di giorno, migliora di notte Costante durante giorno e notte, con possibile
peggioramento notturno
Congiuntivite Spesso presente
(Da: Bachert C, et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma. In collaboration with the World Health Organization. Executive summary of the workshop report.
7-10 December 1999, Geneva, Switzerland. In Allergy 2002; 57(9):841-55.)
TABELLA 30. 11
Persistente
>4 giorni/settimana
e >4 settimane
Intermittente
<4 giorni/settimana
o <4 settimane
Lieve
sonno conservato
nessuna limitazione
nelle attivit
quotidiane
normale attivit
lavorativa o scolastica
sintomi non fastidiosi
Moderata-grave
uno o pi dei seguenti
alterazioni del sonno
limitazioni delle attivit
quotidiane
riduzione delle prestazio-
ni lavorative/scolastiche
sintomi gravi
Nei pazienti non trattati
FIGURA 30.7 - Classicazione della rinite allergica. (Da: Documento
ARIA; modicata.)
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o la pregressa presenza di altre manifestazioni come la
dermatite atopica o lasma. Sono frequenti anche le infe-
zioni respiratorie ricorrenti. La storia clinica deve essere
poi integrata dallesame obiettivo con il quadro clinico e
rinoscopico tipico e possono essere utili alla diagnosi la
dimostrazione della presenza di IgE specifche per qualche
allergene e la positivit delle prove di scatenamento. Tut-
tavia, quandanche tutti gli elementi concordino, possono
sussistere dubbi sulla reale natura dello specifco episodio
ed entrano allora in diagnosi differenziale soprattutto la
rinite vasomotoria e le riniti infettive. In questi casi lo
striscio dellessudato nasale pu essere dirimente: se gli
eosinofli sono superiori al 10% dei globuli bianchi la
natura allergica probabile, se sono superiori all80-90%
delle cellule dello striscio lallergia assolutamente certa.
Va comunque ricordato che anche nella rinite allergica
lo striscio nasale pu essere negativo. Di qualche utilit
pu essere anche la ricerca degli eosinofli circolanti nel
sangue periferico: se questi sono pi di 70/mm
3
la natura
allergica probabile, ma conte inferiori non la escludono.
Il dosaggio delle IgE totali , come per tutte le forme di
allergia, un test di corredo e non sicuramente diagnostico.
Nei soggetti con forme perenni opportuno verifcare
se vi siano concomitanti fattori predisponenti, come la
deviazione del setto nasale o la formazione di polipi.
La diagnosi differenziale si pone con le altre riniti di
natura infettiva, in particolare con alcune forme di rinosinu-
site o con le forme di rinite vasomotoria o medicamentosa.
Certamente le infezioni respiratorie ricorrenti sono sempre
costituite anche dalla rinite, ma la durata, le caratteristiche
delle secrezioni e la presenza di alterazioni sistemiche e
foci infettivi consentono in genere di chiarirne la causa.
Nel bambino piccolo unostruzione nasale persistente pu
essere riconducibile ad atresia delle coane o a presenza di
un corpo estraneo in questo caso, per, tipicamente
monolaterale o, molto spesso, a ipertrofa adenoidea. In
questi casi una rinoscopia posteriore in fbroscopia consente
una valutazione precisa dellentit dellostruzione. La rinite
vasomotoria molto rara in et pediatrica ed caratteriz-
zata da profusa secrezione sierosa in assenza di qualunque
sensibilizzazione allergica. In caso di presenza di poliposi,
opportuno approfondire gli accertamenti, valutando sia
la fbrosi cistica sia unimmunodefcienza di base.
La complicazione pi frequente della rinite costituita
dalla sinusite, che causa cefalea e scolo mucopurulento in
retrofaringe con tosse, prevalentemente notturna, e dalle
otiti, che sono presenti in oltre il 20% dei casi e che pos-
sono esitare in ipoacusia.
La prognosi generalmente buona, nei casi ben curati. La
sintomatologia, in genere, si attenua alla pubert e ri-
compare intorno alla 3
a
o 4
a
decade di vita. Lallergia
nasale stagionale o perenne si accompagna abbastanza
frequentemente ad asma bronchiale (3-10% dei casi), ma
lassociazione diviene assai pi frequente in casi di allergia
al dermatofagoide (oltre il 50% dei casi).
Una volta identifcati gli allergeni responsabili, cer-
tamente determinante cercare di evitare lesposizione ad
essi: soprattutto nelle forme stagionali utile il condi-
zionamento con fltri totali degli ambienti o la dotazione
di una mascherina , quando si possa ragionevolmente
prevedere unintensa esposizione. Nei casi di allergia o
intolleranza a cibi, la dieta di eliminazione effcace e
porta a miglioramento della sintomatologia. In ogni caso
opportuno mantenere rigorose misure di proflassi am-
bientale, soprattutto nelle forme di rinite perenne, quali
il controllo della polvere e levitare il fumo di sigaretta e
gli ambienti inquinati.
La terapia farmacologica prevede limpiego di farmaci
diversi, a seconda della gravit ( Figura 30.8 ). Gli antista-
minici sono il farmaco di elezione, previsto in ogni stadio
di gravit. Cromoni e steroidi topici sono invece indicati
nelle forme medio-gravi; raramente necessario ricorrere
alla terapia sistemica. Limmunoterapia specifca non ha
una precisa collocazione nellambito delle riniti, ma pare
avere un effetto protettivo sullo sviluppo di asma, per cui
nei soggetti preferibilmente monosensibilizzati pu avere
indicazione.
I farmaci di prima scelta sono rappresentati dagli anti-
staminici, somministrabili sia localmente sia per via gene-
rale. Esistono a oggi evidenze molto forti che indicano, in
realt, una maggiore effcacia degli steroidi rispetto agli
antistaminici nel controllo dei sintomi di rinite, ma questi
ultimi vengono comunque preferiti per ottenere alla fne un
certo risparmio di steroidi che spesso in circa il 50% dei
casi devono essere usati anche per il controllo dellasma.
Gli antistaminici dovrebbero essere somministrati preferi-
bilmente in modo continuativo, subito a partire dallinizio
e per tutta la durata della stagione di foritura dei pollini
Lieve
intermittente
Antistaminico non sedativo orale o locale
Allontanamento di allergeni e irritanti
Immunoterapia
Cromone nasale
Steroide nasale
Moderata-
grave
intermittente
Lieve
persistente
Moderata-
grave
persistente
FIGURA 30.8 - Terapia della rinite allergica a seconda dei criteri
di gravit.
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in causa. A questo scopo sono preferibili quindi gli anti-
staminici di nuova generazione ( cetirizina , levocetirizina o
loratadina , mentre la terfenadina stata di recente ritirata
dal commercio), dal momento che garantiscono minori
effetti collaterali, quali sonnolenza, cefalea, secchezza delle
mucose, insonnia, palpitazioni o incoordinazione motoria.
La risposta clinica molto variabile e non esistono criteri
predittivi delleffcacia farmacologica dei diversi preparati;
per questo un preparato deve essere rapidamente sosti-
tuito con un altro, possibilmente di diversa classe, a ogni
insuccesso terapeutico.
Di qualche utilit nella proflassi pu essere il ricorso
ai cromoni, come il disodiocromoglicato ( DSCG ) o il pi
recente sodio nedocromile: la funzione stabilizzatrice di
membrana discretamente effcace. I limiti della terapia
sono il dover iniziare prima della stagione di foritura e
la schedula di somministrazione, che prevede uno spray
endonasale fno a 6 volte al giorno e presuppone un livello
di compliance diffcile da ottenere. I cromoni sono invece
indicati nel trattamento della congiuntivite allergica, ove
sembrano avere uneffcacia superiore.
In ogni caso, sia gli antistaminici sia i cromoni trovano
indicazione di elezione nelle forme cosiddette secretive ,
caratterizzate cio da starnutazione, abbondante secre-
zione e prurito.
Nelle riniti perenni prevalgono invece quadri clinici
dominati dallostruzione, che sono effcacemente con-
trollati dagli steroidi.
Tra gli steroidi topici, beclometasone ( Clenil jet 50 e
spray ), funisolide ( Lunibron A ) e budesonide sono quelli
maggiormente impiegati; budesonide e futicasone sem-
brano essere i pi effcaci e hanno il vantaggio della mono-
somministrazione giornaliera: la terapia deve essere pro-
tratta da almeno 2 settimane a periodi anche pi lunghi,
tenendo conto che le evidenze fnora raccolte sono molto
rassicuranti e non si registrano effetti collaterali di rilievo
n sistemici n locali, anche per trattamenti prolungati;
raramente vengono riportate secchezza della mucosa, epi-
stassi e irritazione (bruciore).
Il ricorso agli steroidi per via orale o parenterale
davvero eccezionale in et pediatrica, mentre luso com-
binato di antileucotrieni e antistaminici pare promettente
e sembra avere effcacia molto maggiore sul controllo dei
sintomi rinitici rispetto allimpiego degli antistaminici da
soli, evitando cos il ricorso agli steroidi per via locale.
Tuttavia, i dati sono preliminari e limpiego di questa
combinazione del tutto sperimentale, in attesa di risul-
tati defnitivi sia in termini di effcacia sia in termini di
sicurezza e tossicit.
Trovano impiego solo occasionale (e comunque vanno
preferibilmente evitati) i vasocostrittori topici in gocce
o spray che contengono agonisti -adrenergici: il loro
effetto temporaneo e alla vasocostrizione segue una
vasodilatazione che aumenta ledema della mucosa e la
congestione nasale, spingendo il paziente a ulteriori e
troppo frequenti applicazioni, con il possibile sviluppo di
una rinite medicamentosa. Al contrario, indicata, soprat-
tutto nelle riniti perenni, la terapia decongestionante con
lavaggi e irrigazioni a base di soluzioni saline ( soluzione
fsiologica e ipertonica ).
Il ricorso all immunoterapia specifca indicato quando
la forma di rinite sia particolarmente grave e resistente
al trattamento, tenendo sempre presenti le condizioni
generali permissive:

dimostrata allergia a quel determinato allergene;

dimostrato rapporto causa-effetto tra esposizione e
comparsa dei sintomi;

presenza di sensibilizzazione (o di scatenamento posi-
tivo) nei confronti di un solo allergene.
A queste condizioni la desensibilizzazione si dimostrata
effcace in una considerevole percentuale di pazienti con
rinite stagionale, mentre nella forma perenne i risulta-
ti sono stati assai deludenti. In questi casi, inoltre, va
esclusa la coesistenza di fattori predisponenti e nel caso,
relativamente frequente, in cui si riscontri la deviazione
del setto nasale , qualche vantaggio si pu ottenere con il
trattamento chirurgico, da riservare comunque ai casi pi
gravi e nelladolescenza avanzata.
La rinite allergica va in remissione entro 5 anni dal-
lesordio nel 10% dei casi e migliora sensibilmente nel
30%: la prognosi dunque buona e il follow-up non
presenta problemi particolari. Va tenuto presente che il
50-90% dei rinitici ha una condizione pi o meno espressa
di iperreattivit bronchiale che va accuratamente monito-
rata e, se del caso, curata; viene indicata pertanto lesecu-
zione periodica di spirometria almeno una volta allanno
e, possibilmente, nel periodo di massima esposizione agli
allergeni in causa.
Qualora si associ unevidente congiuntivite allergica ,
alla terapia gi delineata per la rinite si deve aggiungere un
trattamento topico per la congiuntiva: gli steroidi devono
essere usati con cautela per il pericolo di infezioni corneali,
glaucoma, assottigliamento della cornea e della sclera,
mentre possono essere indicati i vasocostrittori topici per
uso oftalmico e lavaggi degli occhi con soluzioni sterili,
utili per rimuovere sia inquinanti ambientali sia mediatori
chimici fogogeni.
Dermatite atopica
La dermatite atopica una malattia infammatoria cronica
della cute che si manifesta con lesioni pruriginose, alla cui
patogenesi partecipano la sensibilizzazione IgE-mediata,
lalterazione della barriera epiteliale e uno stato locale di
immunodisregolazione. Fino ad alcuni anni fa la dermatite
atopica veniva identifcata con la malattia allergica e con-
siderata la manifestazione di esordio della marcia atopica
( inside-outside theory ). Attualmente il connubio dermatite-
atopia in senso stretto stato ampiamente rivalutato: sono
state identifcate, infatti, mutazioni del gene codifcante
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per la flaggrina, proteina strutturale dello strato corneo
dellepidermide, che ne provocano la perdita di funzione o
la mancata produzione ( Figura 30.9 ) . Questa alterazione
responsabile di alterata funzione della barriera epiteliale
e predispone quindi allo sviluppo di atopia ( outside-insi-
de theory ) favorendo il contatto diretto con alte cariche
allergeniche. Questa alterazione, peraltro, favorisce lo
sviluppo di sovrainfezioni batteriche e di infammazione
cronica, indipendentemente anche dallo sviluppo di atopia
(dermatite atopica non allergica, due terzi dei casi).
Nelle forme di dermatite atopica di verosimile natura
allergica, gli agenti chiamati in causa nei primi anni di
vita sono prevalentemente alimentari e in questi casi le
diete di eliminazione hanno discreto successo, mentre
in et pi avanzate prevalgono le sensibilizzazioni ad
aeroallergeni.
La sintomatologia esordisce in oltre il 50% dei casi dopo
il 3 mese di vita e nei restanti tra il 1 e il 5 anno.
caratterizzata da un eritema roseo e pruriginoso che as-
sume progressivamente un aspetto eczematoso. La cute
diviene fssurata e si possono formare papule e croste,
escoriazioni e fssurazioni con intensa essudazione. Nella
forma subacuta o cronica si osservano ipercheratosi, li-
chenifcazione e desquamazione della cute con papule
fbrotiche; tuttavia, le diverse lesioni possono coesistere
conferendo alla cute eczematosa un aspetto estremamente
polimorfo. Le sedi iniziali tipiche sono il cuoio capelluto
e il viso, localizzandosi preferenzialmente alle guance,
per estendersi poi alle pieghe del collo, in zona retroauri-
colare, palpebrale, perioculare, periorale e sulle superfci
estensorie degli arti ( Figura 30.10 ). Nelle et successive
(o nelle forme cronicizzate) le lesioni interessano invece
le pieghe fessorie del polso, del gomito e del ginocchio.
Molto frequente linteressamento della regione genitale
e delle aree coperte dal pannolino.
Il sintomo cardine rappresentato dal prurito, che per-
dura in modo intermittente nellarco della giornata e che
peggiora durante la notte, causando disturbi del sonno.
Levoluzione caratterizzata da fasi alterne di remis-
sione e recrudescenza: la cute in genere secca e fnemente
desquamante. Un elenco dei sintomi maggiori e minori che
caratterizzano leczema riportato nella Tabella 30.12 .
Spesso la dermatite atopica si complica con sovrainfezioni
di natura batterica (staflococco) o virale (herpes simplex,
mollusco), che rimangono tuttavia confnate agli strati pi
superfciali; frequenti sono pure le infezioni fungine.
Cute sana
Cute integra Prototipo di cute
eczematosa
Allergene
Cellula dendritica
Stato
infiammatorio
Fissurazioni
sulla superficie
Profilaggrina
Nucleo
Nucleo
Allergene
Molecole di filaggrina
FIGURA 30.9 - La laggrina
mantiene lintegrit
della barriera epiteliale. Quando
difettiva, perde la capacit
di trattenere acqua, si ssura
ed facilmente aggredibile
anche dagli allergeni (da batteri
e agenti irritanti).
FIGURA 30.10 - Grave dermatite atopica con lesioni
da grattamento e impetiginizzazione.
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Per formulare la diagnosi di dermatite atopica devono essere
presenti almeno tre criteri maggiori e tre minori tra quelli
elencati nella Tabella 30.12 . I livelli sierici di IgE totali sono
elevati in oltre l85% dei casi e nella stessa percentuale
sono dimostrabili in vivo o in vitro IgE specifiche nei
confronti di allergeni inalanti o alimentari, anche se
non sempre evidente la reazione di causa-effetto tra
lesposizione allallergene e la comparsa di dermatite. Per
questo anche le diete di eliminazione hanno un signifca-
to diagnostico modesto e gli stessi test di scatenamento
vanno opportunamente interpretati sulla base della storia
personale e clinica. Altre affezioni cutanee che possono
entrare in diagnosi differenziale con la dermatite atopica
sono indicate nella Tabella 30.13 .
La prognosi quanto mai imprevedibile: si possono verif-
care remissioni anche spontanee o, al contrario, esacerba-
zioni apparentemente senza causa scatenante identifcabile.
Tuttavia, anche se la dermatite atopica tende ad attenuarsi
(in caso di allergia alimentare pu addirittura risolversi)
con il tempo, circa l80% dei bambini con dermatite ato-
pica sviluppa rinite allergica o asma nelle et successive. Il
trattamento si basa su tre cardini terapeutici: ambientali,
antinfammatori e sintomatici. Leliminazione dellallergene
o degli allergeni responsabili della sensibilizzazione deve
essere perseguita sia con misure ambientali rigorose sia at-
traverso diete prive degli alimenti incriminati. In alcuni casi
sono stati ottenuti successi terapeutici con limpiego delle
diete di rotazione , in cui a diete contenenti determinati
alimenti vengono sostituiti, dopo poche settimane, regimi
contenenti gli alimenti precedentemente esclusi e cos in
rotazione continua, onde evitare la sensibilizzazione grave
a sostanze necessarie per unequilibrata alimentazione. In
alternativa si pu ricorre alla dieta elementare , che peraltro
non pu essere protratta per pi di un mese, o alle diete
con alimenti usualmente non utilizzati (cibi, carni e frutta
esotiche). Qualche giovamento pu derivare comunque
dalle diete prive di additivi e coloranti .
Spesso, peraltro, anche in casi dimostratamente riferibili
ad alimenti facilmente eliminabili, la dermatite atopica si
limita a migliorare con la dieta e non guarisce totalmente.
necessario allora ricorrere comunque a misure ambien-
tali, tese in particolare alla riduzione della carica di Der-
matophagoides ( D. pteronyssimus e D. farinae ), che sono
molto frequentemente in causa, o in prima battuta o come
importanti cofattori: per ottenere questo obiettivo si deve
mantenere lambiente costantemente pulito, non umido,
senza polvere e possibilmente senza animali domestici.
Nelle forme pi impegnative pu rendersi necessario il ri-
corso agli steroidi topici a differente potenza ( Tabella 30.14 ),
che possono essere calibrati a seconda dellintensit, del-
lestensione e della cronicit delle lesioni. Va ricordato che
opportuno utilizzare creme o pomate a seconda che le
lesioni siano secche o essudative e spesso pu essere di aiuto
eseguire medicazioni occlusive, con bendaggio, in modo da
garantire il massimo assorbimento e la non interferenza
del grattamento. Inoltre lo steroide dovrebbe essere usato
nelle zone a basso assorbimento ( Figura 30.11 A ), mentre
altri preparati andrebbero impiegati nelle aree ad alto as-
sorbimento ( Figura 30.11 B ). In alternativa agli steroidi
possono essere impiegati gli inibitori della calcioneurina, che
svolgono unazione immunosoppressiva e antinfammatoria
locale, con scarsi effetti sistemici della calcioneurina.
Il prurito spesso importante e limpiego di sintomatici
parte integrante della terapia: vengono usati antistaminici
orali, con preferenza, nelle forme pi gravi, per i preparati di
vecchia generazione dotati di un blando effetto sedativo.
Nei momenti di maggiore acuzie, se le lesioni sono
molto diffuse, pu essere necessario ricorrere alla terapia
Caratteristiche cliniche
della dermatite atopica
Sintomi maggiori Prurito
Distribuzione delle lesioni:
nellinfanzia: faccia e superfici estensorie
nelladolescenza: superfici flessorie
con lichenificazione
Cronicit
Storia familiare di atopia
Sintomi minori Infezioni cutanee da stafilococco
Prick test positivo
Alti livelli sierici di IgE
Secchezza della cute
Esordio nei primi mesi/anni di vita
Ittiosi, cheratosi palmare
Dermatite aspecifica di mani e piedi
TABELLA 30. 12
Diagnosi differenziale
di dermatite atopica
Altre patologie cutanee Dermatite da contatto
Dermatite seborroica
Psoriasi
Infezioni Scabbia
Impetigine
Deficit metabolici
e nutrizionali
Fenilchetonuria
Deficienza di zinco
Sindromi da
immunodeficienza
con manifestazioni
cutanee
Sindrome di Wiskott-Aldrich
Immunodeficienza grave combinata
e sindrome di Omenn
IPEX
GVHD
Dermatite erpetiforme
Neoplasie Linfoma a cellule T
(Da: Watson W, Kapur S. Atopic dermatitis. In Allergy, Asthma & Clinical
Immunology 2011; 7 (suppl.1): S4.)
TABELLA 30. 13
C0150.indd 594 5/14/13 8:56:16 AM
steroidea per os: in questi casi la risposta clinica eccel-
lente, ma diviene diffcile sospendere lo steroide senza che
immediatamente ricompaia la dermatite: lalternanza con
gli inibitori della calcioneurina pu essere di grande utilit.
Fototerapia e farmaci immunosoppressori per os hanno al
momento impiego limitato in et pediatrica.
Nelle fasi di remissione di fondamentale importanza
mantenere la pelle idratata con pomate emollienti o con
vaselina, evitare i saponi a pH acido e i profumi di qualun-
que tipo. Gli antisettici non trovano indicazione e quando
si verifca una sovrainfezione batterica necessario ricorrere
alla terapia antibiotica per via sistemica (in genere per os).
Analassi
Lanafilassi una reazione sistemica di ipersensibilit
immediata a sostanze o proteine a basso peso molecolare
di tipo IgE-mediato; quando non IgE-mediata, ma
causata direttamente dallagente scatenante, viene defnita
pi propriamente reazione anaflattoide. Da un punto
di vista clinico, per anaflassi si intende una reazione si-
stemica grave, unemergenza medica, in cui le manife-
stazioni cliniche hanno un esito fatale o potenzialmente
tale (edema della glottide e/o collasso cardiocircolatorio)
senza un trattamento tempestivo e urgente. Lincidenza
dellanaflassi non conosciuta: si stima che si aggiri tra
4/10.000 e 4/10 milioni di persone.
Eziopatogenesi
Le reazioni anaflattiche e anaflattoidi sono causate dalla
degranulazione di mastociti e basofli IgE-mediata (anaf-
lassi) o per attivazione diretta (reazioni anaflattoidi); pi
raramente sono causate da abnorme attivazione del metabo-
lismo dellacido arachidonico o del complemento da parte di
aggregati o complessi antigene-anticorpo. Lattivazione dei
mastociti e dei granulociti basofli porta alla liberazione di
leucotrieni, PAF ( Platelet Activating Factor ) e istamina, re-
sponsabili della contrazione delle cellule muscolari lisce, della
stimolazione delle fbre nervose, dellaumento di frequenza e
forza contrattile cardiaca e della riduzione dellirrorazione
cardiaca per vasospasmo coronarico e vasodilatazione peri-
ferica. Le reazioni anaflattoidi, invece, riconoscono diversa
patogenesi: possono essere in gioco alterazioni della cascata
del complemento, il sistema di inattivazione del plasminoge-
no, lattivazione delle callicreine (fattore XII, chininogeno)
che porta alla produzione di bradichinina (un nonapeptide
con potente azione vasodilatante e vasopermeabilizzante)
o, infne, alterazioni della coagulazione con coagulazione
intravascolare disseminata.
Potenza dei corticosteroidi
topici comunemente
utilizzati nella terapia
della dermatite atopica
Potenza
molto
elevata
Betametasone dipropionato ( Diprolene )
Clobetasol propionato 0,05% ( Dermovate )
Alobetasolo proprionato ( Ultravate ) *
Alcinonide 0,1% ( Halog )
Potenza
elevata
Amcinonide 0,1% ( Cyclocort ) *
Betametasone valerato 0,1% ( Betaderm ,
Celestoderm , Prevex )
Desossimetasone 0,25% ( Desoxi , Topicort )
Diflucortolone valerato 0,1% ( Nerisone )
Fluocinolone acetonide 0,25% ( Derma , Fluoderm ,
Synalar )
Fluocinonide 0,05% ( Lidemol , Lidex , Tiamol ,
Topsyn )
Fluticasone propionato ( Cutivate )
Mometasone furoato 0,1% ( Elocom )
Potenza
moderata
Betametasone valerato 0,05% ( Betnovate )
Betametasone valerato 0,05% ( Celestoderm )
Clobetasone butirato 0,05% ( Eumovate )
Idrocortisone acetato 1,0% ( Cortef , Hyderm )
Idrocortisone valerato 0,2% ( Westcort , HydroVal ) *
Prednicarbato 0,1% ( Dermatop )
Triamcinolone acetonide 0,1% ( Kenalog , Traiderm )
Potenza
media
Desonide ( Desocort )
Idrocortisone 0,5% ( Cortate , Claritin ,
Cortoderm )
Idrocortisone acetato 0,5% ( Cortef , Hyderm )
* Non in commercio in Italia
TABELLA 30. 14
A B
FIGURA 30.11 - Zone cutanee ad alto e basso assorbimento
di farmaci tossici. A. Zone a basso assorbimento. B. Zone ad alto
assorbimento. Nelle lesioni eczematose a localizzazione
A preferibile limpiego di steroidi, in quelle a localizzazione
B preferibile limpiego degli inibitori.
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La maggior parte delle reazioni anaflattiche scatenata
da alimenti (cibo e additivi alimentari), punture o morsi
di insetti, farmaci e prodotti farmaceutici (sieri, estratti
allergenici, derivati del sangue).
Alimenti . Si stima che circa l8% dei bambini al di sotto dei
3 anni presenti reazioni avverse a cibo, ma tra queste non
si conosce lesatta proporzione di reazioni anaflattiche.
Gli alimenti pi frequentemente in causa sono: arachidi,
noci, crostacei, molluschi, latte vaccino, soia e uova. Un
problema rilevante dato dai cosiddetti cibi nascosti, cio
alimenti o additivi non segnalati o ignorati dal paziente
nei prodotti confezionati. possibile, infatti, che letichetta
del prodotto alimentare sia incompleta o che menzioni so-
stanze che il paziente non riconosce come derivati del cibo
offensivo, che si siano verifcate contaminazioni involonta-
rie durante la preparazione o con lalimento pericoloso o
con microrganismi viventi (per esempio l Anisakis simplex,
parassita di molte specie di pesci) e, infne, che i cibi nasco-
sti (soprattutto spezie e semi vari) facciano parte di salse e
condimenti ampiamente usati in ristoranti e fast-food.
Additivi . Coloranti, conservanti o aromatizzanti possono
essere causa di reazioni avverse; il ruolo patogenetico
pu essere dimostrato con il test di provocazione. I solfti
si trovano nella gelatina, nella frutta secca, nel vino, nei
succhi di frutta, in salsicce e molluschi: dopo lingestione di
questi alimenti molti pazienti presentano eritema, bronco-
spasmo e ipotensione. Il monosodioglutamato (MSG) il
responsabile della sindrome da ristorante cinese, cio
di dolore toracico, calore al volto, eritema, parestesie, su-
dorazione, vertigini, cefalea, palpitazioni, nausea, vomito.
Nei bambini possono essere presenti brividi e tremito,
irritabilit, delirio. I sintomi, generalmente, insorgono
dopo 1 ora dal pasto, ma possono essere anche ritardati
(fno a 14 ore). Il 15-20% della popolazione sembra sia
sensibile a piccole dosi di MSG. Nella sindrome da sgom-
broidi si manifestano soprattutto eritema, orticaria, pru-
rito, cefalea, nausea e vomito dopo lassunzione di pesce
avariato. Sono stati accusati di causare questa sindrome la
Klebsiella pneumoniae e il Proteus morgani , che avrebbero
la capacit di decarbossilare listidina in saurina, una mole-
cola con unattivit istamino-simile. Chi assume isoniazide
particolarmente predisposto a questa reazione.
Analassi dopo esercizio sico . Una particolare causa di
anaflassi quella indotta dallesercizio fsico (sforzo o
sport): caratterizzata da una fase prodromica (astenia,
prurito, calore ed eritema generalizzato) seguita dalla
comparsa di orticaria anche gigante e, spesso, angioedema
e infne da una fase conclamata, caratterizzata dalla com-
parsa di tosse, stridore laringeo, broncospasmo o nausea,
dolori crampiformi, vomito, diarrea, che possono esitare
in ipotensione e collasso.
Generalmente i sintomi sono fugaci (scompaiono in mi-
nuti o poche ore) e non si ripresentano in tutte le occasioni
di esercizio fsico, anche se tendono a recidivare. Sembra
che possano infuire variazioni climatiche (molto caldo
o freddo o alti tassi di umidit), fattori ormonali (ciclo
mestruale), alte cariche allergeniche o lassunzione di cibo
nelle 4 ore precedenti lo sforzo. A volte si riesce a stabilire
un preciso nesso causale con un particolare alimento o
farmaco (uova, pesce, alcuni tipi di verdura e frutta secca
e fresca, acido acetilsalicilico, FANS e antibiotici) che,
somministrato senza lesercizio fsico, non scatena alcuna
reazione avversa.
Di fronte a una sospetta anaflassi da sforzo liter dia-
gnostico prevede unattenta anamnesi e lesecuzione di
prove allergologiche nei confronti anche degli allergeni
alimentari suggeriti dallanamnesi per poter fare diagnosi
differenziale, in particolare, con lorticaria e lasma da
sforzo. Le prove da sforzo con e senza assunzione del-
lalimento sospetto devono essere riservate solo a casi
accuratamente selezionati e comunque devono sempre
essere eseguite in presenza di unquipe di rianimazione e
interrotte al primo apparire dei sintomi specifci.
Immunoterapia e prick test . Lanaflassi in corso di ese-
cuzione dei test cutanei e dellimmunoterapia allergene-
specifca (ITS) un evento abbastanza raro: si stima che
la prevalenza di morte per anaflassi in corso di ITS sia di
1 caso ogni 2-3 milioni di iniezioni; i principali fattori di
rischio sono elencati nella Tabella 30.15 .
I provvedimenti pi urgenti e salvavita consistono nella
somministrazione di adrenalina e di ossigeno, garantendo
unadeguata ventilazione con un Ambu o eventualmente
mediante intubazione orotracheale.
Veleno di insetti . Lanaflassi da veleno di insetti causata
soprattutto dalle punture degli imenotteri, di cui fanno
parte le api, i polistes e le vespe. Al momento non esistono
criteri certi per defnire il rischio nella popolazione generale
e anche latopia non sembra giocare un ruolo rilevante.
Principali fattori di rischio
di anafilassi in pazienti
sottoposti a ITS
Asma con precedenti ricoveri ospedalieri o accessi al pronto
soccorso o asma in atto
Malattie concomitanti: diabete, malattie cardiovascolari,
ostruzione broncopolmonare
ITS nella stagione di massima esposizione allallergene in causa
Alto grado di sensibilizzazione cutanea
Dose di allergene somministrato
Impiego di estratti non standardizzati
Precedenti reazioni avverse allITS
Errori umani
Mancata sorveglianza medica nei primi minuti dopo
linsorgenza dei sintomi o presenza di medici non esperti
e non adeguatamente attrezzati
TABELLA 30. 15
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In caso di reazioni importanti e sistemiche da puntura
di insetto, necessario stabilire se esse siano IgE-mediate
o meno; si procede quindi al dosaggio delle IgE specifche
e, se positivo, allesecuzione dei test cutanei per scarif-
cazione prima e per via intradermica poi. Se si identifca
cos limenottero responsabile, limmunoterapia lunico
mezzo effcace per prevenire eventuali recidive.
Farmaci . Le reazioni anaflattiche da farmaci possono es-
sere immuno- o non immunomediate. Nelle forme immu-
nomediate il periodo di latenza tra la somministrazione e
lo sviluppo di ipersensibilit di circa 10-20 giorni; una
volta sensibilizzato, il paziente pu presentare anaflassi alla
successiva somministrazione del farmaco, immediatamente
se per via parenterale o fno a 6 ore se per via orale. Poten-
zialmente tutti i farmaci sono capaci di indurre anaflassi;
quelli pi spesso in causa sono la penicillina e gli antibiotici,
gli antisieri, le gammaglobuline e gli altri emoderivati, i
preparati ormonali (ACTH, TSH, insulina) e i mezzi di con-
trasto. La diagnosi di allergia ai farmaci spesso diffcile,
perch frequentemente impossibile da documentare: i test
cutanei per identifcare lipersensibilit immediata ai farma-
ci hanno un valore riconosciuto solo per alcuni -lattamici,
per linsulina e per alcuni anestetici locali.
In caso di reazioni gravi va evitata la prova da carico,
perch troppo pericolosa, ed indicato invece il test di
tolleranza con farmaci dotati della stessa attivit farma-
cologica ma con struttura molecolare diversa da quella
incriminata. Nel caso si debbano impiegare mezzi di con-
trasto in pazienti con pregresse reazioni anaflattoidi,
indicato eseguire un pretrattamento con prednisone per
os e difenedramina prima della somministrazione.
Si sono registrati, infne, anche anaflassi da vaccini ,
in particolare da vaccino contro il morbillo, che come
noto viene coltivato su embrione di pollo: in bambini con
ipersensibilit alluovo esiste la preoccupazione di reazioni
anaflattiche che in realt sono un evento estremamente
raro, con frequenza sovrapponibile a quella nella popo-
lazione generale. Nei soggetti con precedenti di anaflassi
alluovo comunque consigliabile eseguire la vaccinazione
in ambiente protetto (ospedale).
I sintomi dellanaflassi compaiono nellarco di pochi minuti
entro 2 ore se lantigene viene ingerito e progrediscono
velocemente con il coinvolgimento di pi organi: la rapidit
dellinsorgenza dei sintomi proporzionale alla loro gravit.
Altrettanto rapida , in genere, la risoluzione dei sinto-
mi, ma nei casi pi gravi questi possono persistere anche
per giorni. Clinicamente lanaflassi pu manifestarsi con
sintomi preminentemente cutanei, respiratori, gastrointe-
stinali, cardiovascolari o, pi raramente, neurologici.
Orticaria e angioedema esordiscono con prurito, senso
di calore ed eritema diffuso che evolve con la comparsa di
pomf in sedi preferenziali, quali le palpebre, le labbra, la
lingua, il faringe e il laringe, mentre le mucose congiuntivali,
della bocca e del naso possono essere eritematose e gonfe.
A queste manifestazioni possono accompagnarsi sintomi
gastrointestinali , quali nausea, vomito, crampi, tenesmo,
diarrea con sangue vivo nelle feci. In caso di interessamento
prevalentemente dellapparato respiratorio, il quadro cli-
nico diviene drammatico: ledema laringeo, preceduto da
prurito o sensazione di nodo in gola, evolve rapidamente
in disfagia, stridore e dispnea inspiratoria, con rientramenti
costali. In caso di ostruzione bronchiale pu delinearsi
il quadro di una gravissima crisi bronco-ostruttiva con
dispnea espiratoria, fschi, tosse produttiva, emissione di
escreato acquoso e, nei casi pi impegnativi, dolore toracico
per impegno dei muscoli respiratori e cianosi. Levoluzione
verso la crisi di ipotensione e il collasso con stato di shock
e pericolo imminente di danni ipossici possibile e va con-
trastata con infusione di abbondanti liquidi, ventilazione
assistita e controllo della contrattilit miocardica.
La diagnosi, relativamente semplice quando i sintomi di
anaflassi iniziano poco dopo la puntura di un insetto, las-
sunzione di un farmaco o di un cibo, diviene problematica
se i sintomi sono atipici o ritardati. I criteri clinici per la
diagnosi di anaflassi, recentemente identifcati nelle linee
guida sancite dalla WAO, sono indicati nella Tabella 30.16 .
Pochi sono gli accertamenti utili a stabilire lesatta natura
dellepisodio e diffcili da realizzare, perch devono essere
eseguiti nellimmediatezza della crisi per avere qualche
valore diagnostico: il dosaggio plasmatico dellistamina
indicativo solo nellora che segue linizio dellepisodio
di anaflassi, il dosaggio della triptasi mastocitaria entro
6 ore, il dosaggio urinario dellistamina entro le 12-24 ore
dallepisodio. Altri accertamenti possono essere di qualche
aiuto ai fni della diagnosi differenziale: le IgE totali danno
indicazioni sulla condizione di atopia; lelettroforesi delle
immunoglobuline porta ad accertare uneventuale, seppur
eccezionale nellinfanzia, gammapatia monoclonale; il do-
saggio degli enzimi cardiaci e lECG accertano le condizioni
del miocardio; la sindrome carcinoide e il feocromocitoma
vengono accertati con il dosaggio della serotonina plasmati-
ca, dellacido vanilmandelico e delle catecolamine urinarie.
Va esclusa anche la possibile coesistenza di uninfestazione
intestinale con un esame parassitologico delle feci e va
analizzato in tossicologia leventuale materiale vomitato
per escludere unintossicazione o un avvelenamento.
La condizione che pi frequentemente pu essere
confusa con lo shock anafilattico la reazione vagale
caratterizzata da ipotensione, vomito, pallore, nausea,
astenia, sudorazione profusa e scatenata da traumi emo-
tivi. A differenza dello shock anaflattico, nella reazione
vasomotoria mancano la tachicardia e le reazioni cutanee
(orticaria, angioedema, eritema).
Vanno infne escluse alcune forme di epilessia che si ma-
nifestano con sbalzi pressori, tachicardia, eritema e sincope,
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e tutte le patologie caratterizzate da abbondante produzione
di istamina, come la mastocitosi, alcune forme di leucemia
(leucemia acuta promielocitica) e lechinococcosi.
Trattamento
La terapia dellanaflassi , per defnizione, un intervento di
estrema urgenza: prioritario assicurare la perviet delle
vie aeree, valutare polso e pressione arteriosa e lo stato di
coscienza e porre il paziente in posizione di Trendelenburg
( Figura 30.12 ). Se lantigene stato iniettato, bisogna strin-
gere prossimalmente alla sede di inoculazione un laccio
emostatico e somministrare adrenalina (0,01 mg/kg alla
concentrazione 1/1.000) sottocute, per via intramuscolare
o, nei casi pi gravi, per via endovenosa (da somministrare
in concentrazione 1/10.000, ottenuta diluendo la fala da
1 mg con 9 mL di soluzione fsiologica), ripetibile se
necessario a distanza di 10-15 minuti. Si pu associare
un antistaminico come la difenidramina (12,5-25 mg), per
via intramuscolare, seguito dalla somministrazione per
via orale ogni 6 ore per prevenire le recidive di orticaria e
angioedema nelle successive 48 ore. La somministrazione
di ossigeno deve essere sempre effettuata con mascherina
o catetere nasale, dopo avere accertato che non vi sia pa-
tologia ostruttiva cronica preesistente, a fussi da moderati
a elevati (5-10 L/min).
molto utile anche limpiego di idrocortisone alle dosi
di 4 mg/kg o metilprendnisolone o, nei casi meno gravi,
prednisone per os. Oltre alla somministrazione di os-
sigeno, in caso di broncospasmo possono essere usati

2
-agonisti per aerosol e teofllina alle dosi classiche. Per
combattere lipotensione vanno somministrati abbondanti
liquidi, possibilmente plasma expander , eventualmente
associando vasopressori come la dopamina.
Per quanto riguarda le possibili strategie di prevenzione,
vanno diversifcate a seconda della causa scatenante: nelle
anaflassi da veleno di imenotteri si deve procedere alla
desensibilizzazione specifca; nelle anaflassi da farmaci
devono essere evitati i farmaci anaflattogeni e i correlati,
devono essere invece assunti solo quelli ben tollerati con
test di tolleranza controllati. Se indispensabile la som-
ministrazione di farmaci responsabili di pregressi episodi
di anaflassi, necessario tentare la desensibilizzazione
specifca in ambiente specialistico; nell anaflassi indotta
da alimenti , il cibo incriminato deve essere totalmente
bandito dalla dieta e per ottenerlo sar fondamentale
fornire unaccurata educazione al paziente e alla sua fami-
glia; nell anaflassi da sforzo si dovr evitare di praticare
attivit sportiva nelle 4 ore successive al pasto, soprattutto
se contenente cibi verso cui il paziente ha dimostrato po-
sitivit ai prick test e/o IgE specifche nel sangue.
A tutti coloro che hanno avuto esperienza di anaflassi
deve essere prescritta ladrenalina pronta autoiniettabile
al dosaggio di 165 g per peso < 30 kg e 330 g per peso
30 kg, da portare sempre con s in ogni circostanza.
Immunoterapia specica
Limmunoterapia allergene-specifca (ITS) si confgura co-
me unico trattamento ipo-/desensibilizzante, il cui bersaglio
dazione non si limita alla remissione della sintomatologia
clinica, ma agisce direttamente sui meccanismi patogenetici
di fondo per modifcare la storia naturale della malattia.
Trova indicazione primaria nelle allergopatie respiratorie
da pollini e acari associate a sintomatologia clinica di rinite
persistente moderata-grave e asma bronchiale controllato o
parzialmente controllato. La principale controindicazione
Criteri clinici per la diagnosi di anafilassi
La diagnosi di anafilassi altamente probabile quando soddisfatto almeno uno dei tre seguenti criteri:
1. Insorgenza acuta (da pochi minuti a diverse ore) di manifestazioni
cliniche con coinvolgimento di cute, mucose o entrambi
(per esempio, orticaria generalizzata, prurito o rossore, edema
di labbra-lingua-uvula),
e almeno uno dei seguenti:
A. Compromissione respiratoria (per esempio, dispnea, respiro sibilante,
broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia)
B. Riduzione della pressione sanguigna o sintomi associati di
disfunzione dorgano (per esempio, ipotonia, sincope, incontinenza)
2. Due o pi dei seguenti sintomi che insorgono rapidamente
(da pochi minuti a diverse ore) dopo lesposizione a un allergene
sospetto per il paziente
A. Coinvolgimento di cute e mucose (per esempio, orticaria
generalizzata, prurito, edema di labbra-lingua-uvula)
B. Compromissione respiratoria (per esempio, dispnea, respiro sibilante,
broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia)
C. Riduzione della pressione sanguigna o sintomi associati (per esempio,
ipotonia, sincope, incontinenza)
D. Sintomi gastrointestinali persistenti (per esempio, dolori addominali
crampiformi, vomito)
3. Ipotensione insorta (da pochi minuti a diverse ore) dopo
esposizione a un allergene noto per pregresse reazioni
anafilattiche per il paziente
A. Neonati e bambini: ipotensione sistolica (et-specifica) o riduzione
della pressione sistolica > 30%
B. Adulti: pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg o riduzione della
pressione sistolica > 30% rispetto al valore in condizioni basali
TABELLA 30. 16
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data dalla presenza di affezioni immunologiche gravi
concomitanti. Il principio alla base della ITS prevede la
somministrazione per via sublinguale (SLIT) o sottocuta-
nea (SCIT) in dosi scalari, progressivamente crescenti, del
medesimo allergene responsabile della patologia, al fne
di modulare la risposta T-cellulare prima, attraverso la
soppressione della sottopopolazione Th2 e B-cellulare e,
successivamente, favorendo lo switch isotipico anticorpale
da IgE a IgG. Leffetto immediato coinvolge le cellule effet-
trici, con modulazione della degranulazione di mastociti e
Verificare funzionalit circolatoria, perviet delle vie aeree,
ventilazione, stato mentale, cute e peso corporeo del paziente
Avere un protocollo scritto delle emergenze per il riconoscimento e il trattamento dellanafilassi da attuare regolarmente
1
Rimuovere lesposizione allagente scatenante se possibile
2
3
Contattare i soccorsi
4
Somministrare adrenalina per via im sulla faccia medio-antero-laterale
della coscia, 0,01 mg/kg della soluzione 1:1.000 (1 mg/mL), fino a un
massimo di 0,5 mg (per adulti) o 0,3 mg (per bambini);
ricordare lorario di somministrazione della dose e ripeterla
dopo 5-15 minuti se necessario
5
Posizionare il paziente sul dorso o in una posizione confortevole
in presenza di distress respiratorio e/o vomito; sollevare gli arti
inferiori; un evento fatale pu insorgere in pochi secondi se il paziente
si alza o si siede troppo velocemente
6
Quando indicato, somministrare ossigeno a flusso elevato (6-8 L/min),
con maschera facciale o intubazione orofaringea
7
O
2
Reperire un accesso venoso usando ago o ago-cannula con cannula
ampia (14-16 gauge). Se indicato, infondere rapidamente 1-2 L
di soluzione salina isotonica (0,9%) (per esempio: 5-10 mL/kg nei primi
5-10 minuti nelladulto, 10 mL/kg nei bambini)
8
Quando indicato, in ogni momento, eseguire rianimazione
cardiopolmonare con compressioni toraciche continue
9
A intervalli frequenti e regolari, monitorare la pressione
arteriosa, la frequenza cardiaca, la ventilazione e la saturazione
(monitorare continuativamente, se possibile)
10
FIGURA 30.12 - Gestione primaria della reazione analattica. (Da: Estelle F, et al: World Allergy Organization anaphylaxis guidelines:
Summary, J Allergy Clin Immunol 127:587-593, 2011; modicata.)
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basofli, e ridotta immissione in circolo di mediatori dellin-
fammazione. La tolleranza immunologica indotta modifca
quindi il decorso naturale della patologia allergica, con
effcacia a lungo termine, osservabile anche dopo sospen-
sione del trattamento, ed effetti preventivi nei confronti del
potenziale sviluppo di ulteriori sensibilizzazioni. I preparati
per ITS attualmente disponibili si ottengono per estrazione
allergenica dalla sorgente naturale e presentano il limite
della mancata standardizzazione quantitativa delle singole
componenti. Per ovviare a questo problema si ricorre al pa-
rametro standard di riferimento IHR ( In-House Reference
Standard ), che misura la potenza o capacit dellallergene
di indurre la risposta IgE-mediata.
Negli ultimi anni, lapplicazione del principio di base
dellITS nellambito delle allergie alimentari ha stimolato
linteresse scientifco, approdando cos al concetto di Speci-
fc Oral Tolerance Induced (SOTI), con obiettivo primario
lacquisizione della tolleranza non responsivit nei con-
fronti di allergeni responsabili della risposta immunitaria
IgE-mediata. Al pari dellITS, anche la SOTI prevede la
somministrazione di quantit crescenti di alimento, per
via orale, a partire da dosi infnitesimali, fno al raggiun-
gimento di una dose target, da cui proseguire con una fase
di mantenimento. Al termine del trattamento il paziente
potr raggiungere una condizione di tolleranza completa,
dose-indipendente e permanentemente acquisita; di tolle-
ranza parziale, dose-dipendente; di desensibilizzazione,
ovvero tolleranza di una quantit di alimento inferiore
rispetto a quella indicata come target e, infne, di non
tolleranza nei confronti dellalimento. Ai benefci clinici
determinati dalla SOTI, come unica alternativa terapeutica
alla dieta di eliminazione, si affancano tuttavia le nume-
rose e potenzialmente gravi reazioni avverse osservabili
durante il trattamento. Proprio in considerazione dei ri-
schi intrinseci, attualmente la SOTI trova applicazione
esclusiva in ambito sperimentale, in attesa di linee guida
e raccomandazioni internazionali che ne consentano lap-
plicazione a pi largo spettro.
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