GUA DE EVALUACIN E INTERVENCIN EN PACIENTES ADULTOS CON

DISFAGIA CONSECUENTE CON UN ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

ACV.



JENNY ALVAREZ VARELA
LUISA FERNANDA BURITICA H.


DIPLOMADO DISFAGIA
UNIVERSIDAD CES


ASESOR CIENTIFICO:
MARA EUGENIA LPEZ YRMANOS, Fonoaudiloga Universidad del Valle
Cali, Terapia Miofuncional para el manejo de hbitos oro faciales y deglucin
atpica - Coral Gables- Miami, Special Fellow en desrdenes de la comunicacin
referidos a disfagia, foniatra y estudio de video fluoroscpico de la deglucin -
Birmingham - Alabama

ASESOR METODOLGICO:
LUIS GONZALO ALVAREZ SNCHEZ, Bacterilogo y Laboratorsta clnico,
especialista en Bioestadstica, Magister en Epidemiologa, docente Facultad de
Medicina y de la Facultad de Odontologa Universidad CES.



MEDELLN, COLOMBIA
2009

MANUAL DE EVALUACIN E INTERVENCIN EN PACIENTES ADULTOS
CON DISFAGIA CONSECUENTE CON UN ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
-ACV.

TABLA DE CONTENIDO


TITULO
1. ANTECEDENTES
2. JUSTIFICACION
3. OBJETIVO
5. DEFINICIONES
5.1. Definicin de ACV.
5.1.1. ACV Hemorrgico.
5.1.2. ACV Izqumico.
5.2. Sintomatologa.
5.2.1. Sntomas Generales.
5.2.2. Sntomas Especficos en ACV de Tallo Cerebral.
5.3. Complicaciones de ACV.
5.4. Definicin de Deglucin.
6. FASES DE LA DEGLUCIN.
6.1. Fase Pre-Oral.
6.2. Fase Oral.
6.3. Fase Farngea.
6.4. Fase Esofgica.
6.5. Disfagia.
7. EVALUACION FONOAUDIOLOGICA Y DIAGNOSTICA DE LA DISFAGIA.
7. EVALUACION CLINICA Y DIAGNOSTICA PRUEBAS OBJETIVAS.
7.1. Videofluoroscopia de la Deglucin.
7.2. FEES.
8. TRATAMIENTO DE DISFAGIA
8.1. Maniobras de alimentacin.
8.2. Tcnicas Posturales de Alimentacin
8.3. Movilizacin de reja costal.
8.4. Movilizacin de Tejidos Blandos.
8.5. Tipos de Dietas.
8.6. Espesantes.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES




ANEXOS


1. Signos y Sntomas de la Disfagia.
2. Evaluacin Fsica de Tono y Simetra.
3. Escala de Glasgow.
4. Prueba de Deglucin con Colorante Azul.
5. Auscultacin Cervical.
6. Mini mental Test.


MANUAL DE EVALUACIN E INTERVENCIN EN PACIENTES ADULTOS
CON DISFAGIA CONSECUENTE CON UN ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
ACV.

1 ANTECEDENTES

Se efectu una bsqueda de guas de intervencin seleccionando artculos o
documentos cientficos para poder plantear un objetivo concreto y disear un
instrumento con alta confiabilidad para el desempeo del fonoaudilogo en
pacientes que presentan disfagia, consecuente a un ACV. Se encontraron 11
artculos que tienen relacin con el tema. Se excluyeron los que tienen relacin
con nios puesto que stos no tienen relevancia para esta gua.

La disfagia es un problema comn despus de un ACV, oscilando la incidencia
recogida en los diferentes estudios entre un 25 y un 55%. Si bien el centro de la
deglucin se encuentra localizado en la sustancia reticular del tronco cerebral, la
disfagia despus de un ACV no es exclusiva de pacientes con patologa vascular
bilateral o de tronco. En las lesiones hemisfricas izquierdas existe una mayor
afectacin de la fase oral, con dificultad para la coordinacin motora y apraxia.
Cuando la lesin es en el hemisferio derecho existe una mayor afectacin de la
fase farngea con mayor frecuencia de bronco aspiracin., mayor mortalidad, peor
pronstico funcional y malnutricin, entre otras complicaciones. Disfagia
1
.

Los estudios video fluoroscpico dirigidos a determinar la frecuencia y la
naturaleza de estos problemas encuentran que el trastorno ms comn es el
retraso en el inicio del reflejo deglutorio, seguido en frecuencia por la disminucin
de la peristalsis farngea y la alteracin en el control lingual.


1
Concepcin Jimnez Rojas, Ana Isabel Corregidor Snchez, Carmen Gutirrez Bezn, Capitulo
53.
El seguimiento de los problemas de deglucin por el equipo mdico y de
enfermera es de gran importancia, especialmente en la primera semana en donde
(se registra un porcentaje de solucin del 45 al 70%), recomendando el
mantenimiento inicial de la hidratacin intravenosa, con monitorizacin y
evaluacin diaria de la disfagia para la reintroduccin de la ingesta oral (si sta es
posible) de forma progresiva y adaptada individualmente a las caractersticas de la
disfagia que presenta el paciente
2
.

La alteracin en la deglucin, esta presente en la gran mayora de pacientes con
lesiones neurolgicas, por lo tanto es de gran importancia conocer la patologa a
fondo, poderla evaluar correctamente para lograr intervencin o rehabilitacin que
mejore la calidad de vida del paciente, pues sta patologa trae grandes
complicaciones e incluso la muerte , es por esto que la realizacin de este manual
le servir de apoyo al fonoaudilogo para un proceso teraputico ms acertado

De igual manera estos pacientes deben ser abordados por un equipo
multidisciplinario que incluya gastroenterlogo, nutricionista, terapeuta respiratorio,
terapeuta fsico, ocupacional, psiclogo y fonoaudilogo.

Al realizar la lectura de esta gua se encontrar una descripcin de la patologa
inicial, el proceso de evaluacin clnico y teraputico, y la intervencin
fonoaudiolgica para mejorar la capacidad de deglucin y la calidad de vida del
paciente mediante tcnicas que le sirvan al fonoaudilogo.

2 JUSTIFICACION

En el medio la presin arterial es una de las primeras causas de morbilidad en la
poblacin colombiana ocasionando en su estado ms crtico de enfermedad,

2
Ibd.
eventos o accidentes cerebro vasculares (ACV), los cuales afectan el desarrollo
global de las personas que lo sufren.

Como el ACV puede presentarse en diferentes lugares del cerebro, este manual,
se enfoca especficamente en el ocurrido en el Tallo, pues sus caractersticas
neurolgicas demuestran dificultades motoras, sensitivas o mixtas en procesos
comunicativos, pero especficamente en alteraciones en el proceso de deglucin.

Por lo tanto es una necesidad que existe a nivel social y profesional en el cual el
Fonoaudilogo debe tener conocimientos amplios para poder intervenir en esta
patologa, de ah surge la importancia de crear un manual donde se describe paso
a paso que se debe hacer al enfrentarse con un paciente de stas caractersticas,
pues en el medio no existe una gua clara que recopile evaluacin, diagnstico y
tratamiento que lleve al profesional a desempear mejor su labor en esta rea
especfica.

3 OBJETIVOS

Disear una manual de intervencin, evaluacin, diagnstico y tratamiento, para la
disfagia consecuente con un ACV, que garantice una mayor efectividad del
ejercicio del fonoaudilogo y una mejor respuesta del paciente.


4. DEFINICIONES


4.1 ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR (ACV): Es una interrupcin del
suministro de sangre a cualquier parte del cerebro y, algunas veces, se le
denomina "ataque cerebral derrame cerebral.

ste se puede presentar cuando ocurre lo siguiente:

Un vaso sanguneo que lleva sangre al cerebro resulta bloqueado por un cogulo
de sangre y se denomina accidente cerebrovascular isqumico.

Un vaso sanguneo se rompe, causando filtracin de sangre dentro del cerebro y
se denomina accidente cerebrovascular hemorrgico.

Si se detiene el flujo sanguneo durante ms de unos pocos segundos, el cerebro
no puede recibir sangre y oxgeno. Las clulas cerebrales pueden morir, causando
dao permanente.
3
,

4.1.1 Accidente cerebro vascular isqumico. Es el tipo de accidente
cerebrovascular ms comn y generalmente resulta del taponamiento de las
arterias, una afeccin llamada arteriosclerosis. Las grasas, el colesterol y otras
sustancias se acumulan en la pared de las arterias formando una sustancia
pegajosa llamada placa, la cual aumenta con el paso del tiempo. Esto a menudo
dificulta el flujo apropiado de la sangre, lo cual pueden hacer que sta se coagule.
Existen dos tipos de cogulos:

3
Tortora GJ y Grabowski SR. 1998. El aparato cardiovascular: el corazn. En: Principios de
anatoma y fisiologa. Editorial Harcourt Brace de Espaa, S.A. Madrid Obtenido de
"http://es.wikipedia.org/wiki/Presi%C3%B3n_arterial" Fecha: 30-05-09 a las 10:29 a.m.
Un cogulo sanguneo que permanece en el sitio en el cerebro se denomina
trombo cerebral.

Un cogulo que se desprende y viaja a travs del torrente sanguneo hasta el
cerebro se denomina embolia cerebral.
4


4.1.2 Accidente cerebro vascular hemorrgico. Una segunda causa importante
de accidente cerebrovascular es el sangrado en el cerebro, que se denomina
accidente cerebrovascular hemorrgico. Puede ocurrir cuando pequeos vasos del
cerebro se debilitan y se rompen. Algunas personas tienen defectos en los vasos
sanguneos del cerebro que hacen que esto sea ms probable. El flujo de sangre
despus de la ruptura del vaso sanguneo daa las clulas cerebrales.
5


4.2 SINTOMATOLOGA

Los sntomas del accidente cerebrovascular dependen de qu parte del cerebro
est lesionada. En algunos casos, es posible que una persona ni siquiera se d
cuenta de que sufri un accidente cerebrovascular.

Los sntomas generalmente se presentan de manera sbita y sin aviso. Pueden
ser episdicos (ocurren y luego se detienen) o pueden empeorar lentamente con
el tiempo.

4.2.1 Sntomas Generales:

Cambio en la lucidez mental (conciencia): coma, letargo, somnolencia, estupor,
prdida del conocimiento, retraimiento

4
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000726.htm#DefinicinFecha: 30-05-09. a las
11:45 a.m.
5
http://www.guia.com.ve/noticias/?id=18697- 30-05-09. a las 11.53.
Dificultad para hablar o entender a otros
Dificultad para deglutir
Dificultad para leer o escribir
Dolor de cabeza : que ocurre estando acostado, lo despierta a uno, empeora
cuando cambia de posicin o cuando se agacha, hace esfuerzo o tose,
comienza repentinamente
Prdida de la coordinacin
Prdida del equilibrio
Cambios en los movimientos, generalmente slo en un lado del cuerpo:
dificultad para mover alguna parte del cuerpo, prdida de las destrezas
motrices finas
Nuseas o vmitos
Crisis epilptica
Cambios en la sensibilidad, generalmente en un slo lado del cuerpo
disminucin de la sensibilidad, entumecimiento u hormigueo
Confusin repentina
Debilidad de cualquier parte del cuerpo.
Cambios en la visin disminucin de la visin, prdida de parte o de toda la
visin

4.2.2 Sntomas especficos en ACV de tallo cerebral:

Signos cruzados
Hemiparesia o cuadriparesia
Hemihipoestesia o prdida de sensibilidad en los cuatro miembros
Anormalidades de los movimientos oculares
Debilidad orofarngea o disfagia
Vrtigo o tinitus
Nausea y vmito
Hipo o anormalidades respiratorias
Depresin de la conciencia
Ataxia troncular, de miembros o de la marcha
6


Adems, El ACV que afecta el tallo cerebral es el ms grave de todos, porque hay
demasiadas funciones reunidas en un campo muy pequeo. Resultan afectados
los prpados, movimiento de los ojos, sensibilidad de la cara, audicin, deglucin,
respiracin, pulso y tensin arterial', enfatiza Krivoy.

4.3 COMPLICACIONES DEL ACV

Bronco aspiracin de alimento (aspiracin)
Disminucin del perodo de vida
Dificultad en la comunicacin
Prdida permanente de las funciones del cerebro
Prdida permanente del movimiento o la sensibilidad en una o ms partes del
cuerpo
Problemas debido a la prdida de movilidad, incluyendo contracturas
articulares y lceras de decbito
Fracturas
Desnutricin
Espasticidad muscular
Disminucin de la capacidad para desempearse o cuidarse
Disminucin de la interaccin social

4.4 DEGLUCIN

La deglucin es el proceso fisiolgico complejo mediante el cual se logra el
transporte del bolo alimenticio o de lquidos desde la cavidad oral hasta el

6
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/disfagia.p
df. 15-08-09. a las 11:51 a.m.
estmago. Requiere la actividad neuromuscular que se inicia como un acto
voluntario y sincronizado de contracciones y relajaciones musculares, coordinado
en el sistema nervioso central por integracin de impulsos aferentes y eferentes
que provienen de los diferentes sistemas (digestivo, respiratorio, neurolgico),
organizados bajo el control autnomo de un centro de la deglucin localizado en el
tallo cerebral o en circuitos intramurales como ocurre en las porciones ms bajas
del esfago
7,8


4.4.1 Fases de la deglucin.

4.4.1.1 Fase pre-oral: que incluye la masticacin y el cambio de la consistencia
del alimento; es voluntaria, involucra postura y preparacin en las estructuras
intraorales, para la formacin y trnsito del bolo alimenticio. Las caractersticas
motrices de labios, dientes, mejillas, mandbula y paladar varan segn la
consistencia del alimento. Esta etapa finaliza al formar el bolo y su tiempo
aproximado es de 1 y 20 segundos. Este vara tambin dependiendo de la edad y
la consistencia alimenticia.




7
Douglas. C. Fisiologa da deglutiao Patofisiologa oral.Fisiologa normal e patolgica aplicada a odontologa
efonoaudiologa. 1 ed. Sao Paulo: Pancast Editora com.E representaaoes Ltda, 1998: 273-285.12.
8
Olszewski J. Causes, diagnosis and treatment ofneurogenic dysphagia as an interdisciplinary
clinicalproblem. Otolaryngol Pol 2006; 60: 491-50
4.4.1.2 Fase oral: En la que la lengua empuja el bolo alimenticio hacia la faringe.
Es voluntaria, la lengua es el msculo lder, el pice se apoya en las rugas
palatinas y los dientes se ocluyen en posicin centro. La mandbula se ubica en
descenso y ligeramente separada del maxilar superior, los labios estn en
contacto pasivo, el velo del paladar hacia abajo y en contacto con el dorso de la
lengua. La saliva y el bolo alimenticio van atrs por la elevacin de la parte media
de la lengua hacia el paladar, el tiempo de trnsito es 1 segundo
9
.



4.4.1.3 Fase faringea: En la que el bolo pasa por la faringe, es involuntaria, se
produce el cierre velo palatino, peristaltismo farngeo, cierre larngeo de epiglotis,
cuerdas falsas y cuerdas vocales y relajacin del esfnter cricofarngeo superior.
Tiempo 1 segundo.




9
Logemann 1983, Arvedson y Brodsky 1993.
4.4.1.4 Fase esofagica: permite el trnsito del bolo desde el esfago hasta el
estmago. Se presenta la apertura del esfnter esofgico superior, dilatacin y
vaciamiento esofgico, apertura y cierre del esfnter inferior o cardias.
10
Tiempo
de trnsito de 1 a 20 segundos, vara con la edad.
11




4.5 DISFAGIA

El trmino disfagia indica una dificultad en la deglucin de los alimentos. Este
sntoma expresa la existencia de una alteracin orgnica o funcional en el trayecto
que sigue el bolo alimenticio desde la boca al estmago, aunque la presencia de
trastornos psiquitricos concomitantes puede potenciarlo.

La mayora de los pacientes hacen referencia a una deglucin anormal en forma
de sensacin de que los alimentos se clavan, pegan o atascan o bien
simplemente que la comida no desciende bien
12


La disfagia se asocia con un gran nmero de afectaciones neurolgicas, como por
ejemplo, lesiones traumticas cerebrales, accidente vascular cerebral, esclerosis
lateral amiotrfica, enfermedad de Parkinson, demencia, miastenia gravis,
esclerosis mltiple y enfermedad neuronal motora. Tambin puede darse en

10
Caruso y Saurland, 1990
11
Logeman, 1988.
12
Luis A. Vzquez Pedreo, Juan M. Ruiz Ruiz, Elena Garca Ruiz.
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga.
personas mayores sanas debido a los cambios que se producen en la orofaringe
por las causas propias del envejecimiento, o en individuos con afectacin
neurolgica subclnica. Tambin puede estar relacionado con la toma de
diferentes medicaciones. La deglucin normal suele clasificarse en cuatro fases:
fase preparatoria oral, propiamente oral, farngea y esofgica. La deglucin, como
tal, depende del correcto funcionamiento de seis pares craneales. El 5 par: nervio
trigmino, el 7 par: nervio facial, el 9 par: nervio glosofarngeo, el 10 par: nervio
vago, el 11 par: nervio accesorio y el 12 par: nervio hipogloso. Al daarse alguno
de estos nervios puede aparecer disfagia.


Incidencia de disfagia, Adaptado de: Kuhlemeier KV. Dysphagia1994;
Patologa Rango
Accidente cerebro vascular: 16-100%
Parlisis cerebral: 27%
Enfermedad de Parkinson: 50%
Esclerosis lateral amiotrfica: 48-100%
Poblacin general: 16-22%

Prevalencia de disfagia segn patologa
Patologa Rango
Enfermedad de Parkinson: 52-82%
Enfermedad de Alzheimer: 84 %
Accidentes cerebrovasculares: 70 %
Esclerosis Lateral Amiotrfica: 60 %
Esclerosis Mltiple: 44 %
Miastenia Gravis: 46%
13


13
Elliot JL. Swallowing disorders in the elderly: A guide to diagnosis and treatment. Geriatrics 1988; 43 (1):
95-113.
Chorane Library 2002. Interventions for dysphagia in acute stroke. Bath P, Smithard DG
6. EVALUACION FONOAUDIOLOGICA Y DIAGNOSTICA DE LA DISFAGIA


La evaluacin y el diagnstico de la Disfagia en adultos, debe iniciarse desde un
interrogatorio exhaustivo, (anamnsis), signos y sntomas, que son evidenciados
desde un examen fsico completo. (Ver anexos)


7. EVALUACIN CLNICA DIAGNOSTICA, PRUEBAS OBJETIVAS


7.1 VIDEOFLUOROSCOPIA DE LA DEGLUCION

La videofluoroscopia (VFS) es la tcnica considerada como "patrn de oro" para
estudiar los mecanismos orofarngeos de disfagia funcional
14
,
15
.,
16
,
17
,
18
La VFS es
una exploracin radiolgica dinmica que permite identificar las principales
alteraciones de la deglucin en forma de signos videofluoroscpicos Los requisitos
tcnicos para realizar una VFS son simples -un tubo RX con estroboscopia y un
registrador de video-, Adems, se han desarrollado diferentes mtodos de anlisis
asistido por ordenador que permiten la obtencin de mediciones cuantitativas
espaciales y temporales de la respuesta motora orofarngea.
19
Los objetivos de la
videofluoroscopia son evaluar la eficacia y la seguridad de la deglucin, tipificar las
alteraciones de la deglucin, evaluar la eficacia de los tratamientos y obtener
datos cuantitativos de la biomecnica orofarngea
20
,
21
Los signos VFS que afectan
la eficacia de la deglucin como la apraxia deglutoria, las alteraciones del control y
propulsin lingual, los residuos orofarngeos y las alteraciones de la apertura del

14
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-01082007000100002&script=sci_arttext visitada 10 oct 903
am
15
Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review on management of oropharyngeal dysphagia.
Gastroenterology 1999; 116: 455-78.
16
Clave P, Terre R, de Kraa M, Serra M. Approachingoropharyngeal dysphagia. Rev Esp Enferm
Dig 2004; 96: 119-31.
17
Clav P. Mtodos de estudio de la neurofisiologa de la deglucin y de la disfagia orofarngea.
Rev Esp Enferm Dig 2004; 96 (Supl. II): 47-9.
18
Clav P. Videofluoroscopic diagnosis of oropharyngeal dysphagia. Nutrition Matters 2001; 3:
1-2.
19
Logemann JA, Kahrilas PJ, Begelman J, Dodds WJ, Pauloski BR. Interactive computer program
for biomechanical analysis of videoradiographic studies of swallowing. AJR Am J Roentgenol
1989; 153: 277-80.
20
Logemann JA, Kahrilas PJ, Begelman J, Dodds WJ, Pauloski BR. Interactive computer program
for biomechanical analysis of videoradiographic studies of swallowing. AJR Am J Roentgenol
1989; 153: 277-80.
21
Clav P, de Kraa M, Arreola V, Girvent M, Farr R, Palomera E, et al. The effect of bolus viscosity on
swallowing function in neurogenic dysphagia. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 1385-94.
esfnter superior, etc., pueden conducir a una reduccin de la alimentacin oral y
malnutricin.

7.2 FEES

Esta es una prueba que utiliza un tubo especial para observar la deglucin. Se
puede utilizar con bebs, nios o adultos. Se coloca un pequeo tubo flexible, que
contiene una cmara en uno de sus extremos, se inserta a travs de la nariz del
paciente, unos pocos centmetros para mostrar la imagen de su garganta. El tubo
con cmara est conectado a una pantalla y grabadora de video para poder grabar
la imagen. El paciente se sienta en una silla normal. Un doctor o terapista de
lenguaje opera la cmara. Se da de comer al paciente diferentes tipos de
alimentacin lquido y slido, tintada con color para que se vea claramente (el
color est hecho especialmente para la comida) y se toma la imagen de la
garganta mientras que el paciente est comiendo. El proceso entero est grabado
en el video para que pueda ser visto despus.

La razn principal para hacer esta prueba es para ver si hay aspiracin cuando la
comida se baja por la va equivocada. Si est bajando incorrecto, la terapista
intentara a averiguar el porque y ayudar a decidir cual es la mejor manera de
comer para el nio. La terapista puede hacer cambios en cuanto a la posicin del
nio, la manera utilizada para dar la comida (por cucharita, vaso, pitillo, etc.) o el
tipo de comida dado (lquidos, purs, slidos, etc.). La prueba dura 20-40 minutos.
Los resultados deben estar disponibles de inmediato pero el doctor y la terapista
tambin pueden revisar la grabacin en ms detalle en el futuro.


8. TRATAMIENTO DE DISFAGIA


El diagnstico y tratamiento de la disfagia es un rea relativamente nueva en
medicina, en donde la intervencin nutricional temprana y adecuada juega un rol
preponderante minimizando riesgos de aspiracin, deshidratacin y desnutricin.

Existe una compleja relacin entre la nutricin y el sistema nervioso central, que
incide en varios aspectos como la percepcin organolptica y de placer, la
regulacin del apetito, los procesos mecnicos de masticacin y deglucin, la
postura, equilibrio, coordinacin y la regulacin del bolo alimenticio entre otros.

La deglucin involucra a unos 35 msculos y varios pares craneales, por lo que
puede alterarse en muchas patologas neurolgicas. Teniendo en cuenta que los
pares craneanos involucrados son:

Trigmino (5to par.): controla los msculos de la masticacin
Facial (7mo par): responsable del sentido del gusto y controla la musculatura
mmica.
Glosofarngeo (9no par): influye en el sentido del gusto y en la produccin de
saliva. Responsable de la sensibilidad de la lengua, la faringe y el paladar
blando.
Vago (10mo par): controla la sensibilidad de la laringe, faringe, paladar y base
de la lengua.
Hipogloso (12vo par): Controla la musculatura lingual.

De acuerdo al par de nervios craneales afectado, la disfagia se puede manifestar:

Al ingerir alimentos slidos o lquidos.
En la formacin del bolo alimenticio.
Al desear mover el bolo alimenticio y no poder.
Al tragar el bolo.

Los principales objetivos del tratamiento de los pacientes con disfagia van
orientados a conseguir una deglucin eficaz y segura. Esto implica
22
:

1. Conseguir que el paciente tenga un estado adecuado de hidratacin/nutricin.
2. Disminuir el riesgo de broncoaspiraciones manteniendo la dieta oral.
3. Disminuir el riesgo de complicaciones mdicas asociadas a la disfagia.
4. Conseguir la mxima funcionalidad de la deglucin.
5. Valorar las necesidades y las formas ms adecuadas de suplementaran
nutricional.
6. Orientar a otras vas de alimentacin no oral si se precisan (sonda nasogstrica,
gastrostoma, yeyunostoma,).

Cuando el paciente tiene va de alimentacin no oral es necesario reconocer que
tipo de nutricin esta utilizando, entre ellas se encuentran:

Nutricin parenteral: administracin de macronutrientes (protenas, lpidos,
carbohidratos) y micronutrientes (vitaminas y minerales) por va endovenosa
central o perifrica en cantidades adecuadas para cubrir los requerimientos del
paciente de acuerdo a su edad y patologa.
Nutricin enteral: es una tcnica de terapia nutricional que consiste en la
infusin de agua, electrolitos y nutrientes por va gstrica o duodeno- yeyunal.


22
Casanovas M. Rehabilitacin trastornos disfagia orofarngea. Simposio satlite Disfagia: valoracin y
tratamiento. SENPE 14 Mayo 2003.
Abordaje nutricional en el tratamiento de la disfagia. L i c . L i l i a n a L a u r e n t i. servicio de nutricin.
Instituto de Investigaciones Neurolgicas Ral Carrea FLENI Direccin: Fleni. Montaeses 2325. C1428AQK.
Buenos Aires. The Joanna Briggs Institute for Evidence Based. Nursing and Midwifery, Margaret Graham
Building, Royal Adelaide Hospital, North Terrace, South Australia, 5000 Volume 4, Issue 2, page 6, 2000
ESTIMULO SENSITIVO DE LA DEGLUCIN

Al evaluar el proceso de deglucin se deben tener en cuenta una serie de reflejos,
los cuales se activan al estimular algunos rganos y consecuente con esto habr
una respuesta motora, que indica el estado del rgano.

LINGUAL: Se utiliza con el espejo larngeo No. 0-1, sumergido en un vaso con
hielo. Se realiza pidiendo al paciente que abra la boca y se inicia deslizando el
espejo desde el pice por todo el dorso de la lengua hasta la parte ms posterior
de la lengua o hasta donde el paciente tolere. Se realiza de cada lado y en el
centro. La respuesta se evidencia a travs de la contraccin de la lengua o el
reflejo nauseoso.

PALATAL.: Se pide al paciente que abra la boca, con el dedo ndice se inicia
estimulacin tctil desde la lnea media en alvolos deslizando el dedo hacia la
parte posterior observando la respuesta del paciente. Si hace extensin de
cabeza o elevacin del paladar, la respuesta es positiva. Si no lo hace se realiza
nuevamente en la otra mitad. Este se puede repetir 3 veces a cada lado para
comprobar la existencia o ausencia de ste. Al mismo tiempo se puede observar si
hay una hiper hipo sensibilidad, al tacto.

VELOFARINGEO: Para desencadenar este reflejo es necesario contar con un
espejo larngeo No. 0 1, sumergido en un vaso con hielo. Se realiza pidiendo al
paciente que abra la boca, y se inicia deslizando con la parte posterior del espejo,
desde las rugas palatinas hasta donde el paciente tolere, o demuestre una
contraccin de la vula o del paladar blando. Se hace de cada lado y en la lnea
media. Las respuestas pueden aparecer inmediatamente o al tercer estmulo
consecutivo, de no hacerlo significa que el reflejo ausente.

LARINGEO: Se realiza con el paciente sentado, postura de cabeza en lnea
media. Se coloca la mano del evaluador en el cuello del paciente de la siguiente
manera, el dedo pulgar se apoya en el maxilar inferior, el dedo ndice se apoya en
hueso hioides, el anular y el del corazn se ubican en el cartlago tiroides o la
laringe y el ndice en el cricoides. Se pide al paciente que trague saliva o un sorbo
de agua. La respuesta se da al sentir la elevacin del hueso hioides y el cartlago
tiroides y el descenso de ellos. Si la respuesta no se da se repite 3 veces ms,
para corroborar si est presente, ausente o lentificado.

TUSIGENO: Se pide al paciente que tosa de forma voluntaria para identificar si es
una tos efectiva o le falta fuerza, y si la puede realizar tras la orden.

8.1 MANIOBRAS DE ALIMENTACION

8.1.1 Maniobras de Deglucin la Etapa Pre-Oral.

Estimulacin facial para la alimentacin:
La cabeza del paciente ligeramente flexionada hacia delante
Con una gasa o toallita seca estirar los msculos para cerrar los labios (repetir
5 veces)
De debajo del ojo hacia el lado superior
De la parte alta de la mejilla hacia la comisura de los labios
De delante del lbulo de la oreja hacia la comisura de los labios
Elevacin de la barbilla

Estimulacin del buccinador:
Cepillo NUK o gasa, estirar el labio superior desde la base de la nariz hacia el
labio superior.
Repetir el mismo movimiento un poco ms cerca de la comisura de los labios
Desde la barbilla hasta el labio inferior
El orden sera: labio superior izquierdo, inferior izquierdo, superior derecho e
inferior derecho.
Estimulacin de las encas y los dientes:
Con una gasa o cepillo NUK presionar sobre las encas. Empezar por la inferior
Deslizar la gasa SIN TOCAR LA ENCIA por la parte inferior y luego la superior
Estimular la lengua pasando la gasa por ella y luego el paladar.
NO FORZAR

Tratamiento para la pre deglucin:
Comenzaremos desensibilizando la cara y la boca. colocar los dedos de tal
forma que se alongar la comisura nariz - boca.
Para desensibilizar la boca, masajearemos las encas con el dedo ndice
recorrindolas desde los incisivos a los molares.
Acto seguido, realizaremos un movimiento circular en el interior de los carrillos
y sacaremos el dedo de la boca suavemente. Este proceso se repetir tres
veces.

Facilitar el sellado labial:
Haremos al paciente que silbe, que tire besos, que esconda los labios mientras
sujeta entre los mismos nuestro dedo.
Con la boca cerrada, el paciente intentar seguir con la lengua el movimiento
que nuestro dedo ir realizando por la piel de los mofletes y la barbilla.
Otro ejercicio til puede ser realizar desplazamientos con un chupa chups en
un espacio comprendido entre los mofletes y las encas.

Facilitar la masticacin:
Se practicar con trozos grandes de alimento, por ejemplo frutas o galletas,
con lo que se facilitar el movimiento del maxilar.
La formacin del bolo se puede promover con muchos de los ejercicios citados,
ya que son facilitadores de dicho paso.


Tratamiento de la deglucin:
Iniciar con ejercicios de presa y succin de una gasa humedecida con caldo o
zumo. Para ello, se sujetar la gasa entre la porcin ventanal de la lengua y los
alvolos de los incisivos superiores e inferiores. La lengua deber quedar
oculta tras los dientes y se ejercitarn sus movimientos de distal a proximal con
los sonidos: t, g, d, k.
No se debe hipe reestimular
Nunca introducir toda la cuchara en la boca, ni apoyarla en los dientes para
vaciarla.

8.1.2 Maniobras de Deglucin en la Etapa Oral. Movimientos reducidos de la
base de la lengua.

Deglucin supragltica: detener la respiracin antes y durante la deglucin
(provoca el cierre gltico) y toser seguidamente para limpiar la faringe
Cabeza hacia atrs: la gravedad ayuda a limpiar la cavidad oral.
Mentn hacia abajo: aumenta el espacio vallecular, conduce la base de la
lengua y posteriormente la epiglotis. (Retraso en la respuesta farngea y
movimientos de la base de la lengua reducidos.)
- Por disminucin de la tensin geniana: flexin de la cabeza hacia el lado
sano, presionando el lado dbil.
- Por disminucin de la movilidad lingual: hiperextensin cervical, posicionando
atrs los alimentos.
- Por cierre defectuoso de los labios: ejercicios labiales.

8.1.3 Maniobras de Deglucin en la Etapa farngea.

Deglucin con fuerza: deglutir contrayendo la musculatura farngea y cervical.
Cierre gltico reducido o tardo.
Deglucin supersupragltica: la maniobra anterior aadiendo fuerza antes de la
deglucin (permite mayor aduccin de los pliegues vocales verdaderos y
falsos).Cierre gltico muy reducido.
Maniobra de Mendelsohn: apoyar y elevar de forma manual la laringe
provocando la apertura del EES. Aclaramiento farngeo reducido o movimiento
larngeo reducido.
Lengua entre los dientes: deglutir con la punta de la lengua apoyada en la cara
oclusiva de los dientes Debilidad de la musculatura farngea.
Cabeza inclinada hacia el lado daado: estrecha la entrada hacia la laringe,
aumenta el cierre de las cuerdas vocales por la presin extrnseca del cartlago
tiroideo y elimina el paso del bolo alimentario por el lado lesionado. Debilidad /
disfuncin farngea o debilidad larngea unilateral.
Cabeza inclinada hacia el lado sano: dirige el bolo alimentario hacia el lado con
la fuerza conservada Debilidad farngea unilateral
Decbito lateral inclinado: elude el vestbulo larngeo. Trastorno farngeo
bilateral o elevacin larngea reducida.
Por reflejo retrasado o ausente: flexin de cabeza.
Por hemiparesia/peristalsis disminuida: flexin al lado sano o rotarla al dbil.
23


8.1.4 Tcnicas facilitadoras. Biofeedback: aumenta el componente voluntario
Aclaramiento farngeo reducido

Estimulacin trmica / tctil: estmulo fro o tctil de los pilares anteriores de la
faringe Respuesta farngea tarda o ausente.

23
Abordaje multidisciplinar en el tratamiento de la disfagia. Antonio J Rodrguez Hernndez (1), Belinda
Martn vila (2), (1) Diplomado en Enfermera Experto Universitario en Nutricin Artificial Ambulatoria y
DomiciliariaLogopeda. Experta Universitaria en Terapia Orofacial y Miofuncional
Estimulacin gustativa: el bolo agrio facilita la respuesta deglutoria. Accidentes
cerebrovasculares, corea de Huntington
24

8.2 TCNICAS POSTURALES DE ALIMENTACIN

Paciente completamente sentado, con un ngulo de 90 grados.

Esta postura es recomendada para pacientes que poseen estabilidad corporal
autnoma, sostiene cabeza y cuerpo, no requiere apoyos. Recomendada para
disfagia pre-oral.


Paciente sentado en una cama o silla con un ngulo de 70 grados

Esta postura se recomienda para pacientes con movilidad reducida
moderadamente, como hemipleja o hemiparesia. En dificultad de deglucin en
etapa oro-farngea.


24
http://www.prous.com/digest/protocolos/view_protocolo.asp?id_protocolo=15#t3
Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review on management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology
1999; 116: 455-478, Zambrana N. El mantenimiento de las orientaciones logopdicas en el paciente con
disfagia orofarngea de origen neurognico. Rev Neurol 2001; 32(10): 986-989.


Paciente sentado en una cama o silla con un ngulo de 45 grados

Esta postura es para pacientes con movimientos reducidos severamente, en el
cual se requiere apoyo corporal. Este ngulo se logra a travs de la elevacin de
la cabecera de la cama. Para pacientes con disfagia en etapas pre-oral, oral y
faringea. Tambin se utiliza para los casos de disfagia esofgica o con
gastrostomia para evitar el reflujo gstrico.
25








25
Managing Dysphagia. An Instructional Guide for the Client and Family. Clients Handbook. Eating
Techniques. By Brad Hutchings, M.A., CCC-SLP. Pp. 11
8.3 MOVILIZACIN DE REJA COSTAL

Estos ejercicios se realizan para crear conciencia de la respiracin y para activar
la musculatura diafragmtica, pulmonar y el reflejo tusgeno.

1. Paciente acostado, el instructor al lado. Se colocan ambas manos una a
cada lado a la misma altura. Una se mueve y la otra sin dar instruccin de
respiracin. La mano se queda quieta y otra arriba en el pecho. Se mueve una
mano y se devuelve la que est abajo del pecho. Inspira presin suave con
manos arriba, costillas, espira y 3 presiones hacia abajo.

2. Aumento de resistencia gltica, conciencia propioceptiva de inspiracin.
Una mano arriba del pecho, otra abajo con costilla contraria, la de arriba baja y la
otra sube.

3. Paciente acostado lateral, una mano en costilla, otro en la cresta ilaca, se
hace movimiento contrario con las dos manos. Como en acorden.
4. Balanceo suave: paciente en posicin supino, manos en costillas inferiores,
hace balanceo.

5. Para desbloquear, paciente lateral, mano en costillas, una arriba y otra
abajo, mover hacia abajo, desbloquea.

6. Estmulo de la tos, paciente en supino, sentir la respiracin y en el momento
de la inspiracin, estimula tres veces hacia arriba.

7. Paciente en supino, colocar manos donde terminan las costillas y en la
inspiracin mover tres veces, manos a los lados.

8. Paciente en posicin prono, de espaldas, sentir la respiracin y en la
espiracin se mueve tres veces.

8.4 MOVILIZACION DE TEJIDOS BLANDOS

TERAPIA DE EJERCICIOS PARA REDUCIR LA DISFAGIA:

Estos ejercicios son usados cuando el paciente no est comiendo. Y cuando ya
haya sido supervisado por el profesional en fonoaudiologa.

Estimulacin Termal: Estos ejercicios son para mejorar el tiempo de la respuesta
durante la deglucin faringea. Este procedimiento solo se hace con la instruccin
de la profesional de fonoaudiologa en disfagia.

Para hacer este ejercicio:
- Introduzca el espejo larngeo No. 00 en agua con hielo.
- Suavemente o fuertemente sobre la base de las arcadas anteriores (donde
estn las amgdalas) 5 a 10 veces con el espejo congelado. La respuesta
es cuando se ven el movimiento de las fauces o el velo del paladar ha sido
estimuladas por el espejo


- Aplicar un cuarto de lquido al lugar donde fue estimulada las fauces.
Pregunte al cliente que trague y mire si la laringe se eleva o se deprime. Si
el paciente no puede tragar ningn lquido, se le pide que trague
normalmente.

- Si usted no puede observar la laringe, coloque sus dedos en el cuello del
paciente. Coloque su dedo pulgar debajo del mentn, su dedo ndice sobre
el hueso hioides, debajo del mentn y su dedo del corazn y anular sobre la
laringe. Esto puede ayudar a sentir el proceso de la deglucin cuando
empieza y cuando termina.


Si la laringe responde repita la estimulacin diariamente y por tiempos cortos.
Continu haciendo los ejercicios durante 2-3 semanas una vez que haya deglucin
farngea, empiece a ampliar el ejercicio.
Ejercicios para fortalecer el cierre labial:

Estirar los labios fuertemente como si fuera a decir la /i/, sostener por un
segundo.
Encoger los labios juntos, sostener por un segundo. (Una vez que estos labios
se cierren o se contraigan, ir aumento gradualmente la duracin del ejercicio de
10 a 30 segundos, 10 veces por da).
Labios cerrados dentro de la boca, halar lentamente mientras el paciente trata
de mantenerlos juntos.
Labios cerrados mientras se sonre, recoger y presionar juntos. Al mismo
tiempo, tratar de abrir los labios con sus dedos.
Atar un botn fuertemente, colocar entre los dientes y los labios. Halar
suavemente mientras el paciente lo sostiene.

Ejercicios para reducir la formacin del bolo alimenticio:

El paciente sostiene un copito Jonson humedecido con sabor, entre la lengua y
el techo de la boca, mientras lo mueve: de un lado al otro o de atrs hacia
delante. Cada intento se le pregunta al paciente, cul parte de la boca siente
ms.
El paciente mueve el copito Jonson de forma circular desde el centro de la
boca al los lados de los dientes, de atrs al centro, y regresar al mismo lado de
los dientes. Cuando el paciente puede hacer esta actividad en un segundo, se
puede repetir con un pedazo de dulce agarrado fuertemente.
Cuando el paciente pueda controlar el movimiento, repetirlo con otro dulce, con
agarre (colombina) o algn alimento seguro, luego pasar a goma de mascar, y
luego a una pequea cantidad, aproximadamente de 1/3 de cuchara;
alimento espesado, como helado o puding, colocndolo en la lengua del
paciente. Revisar que haga movimiento del bolo alrededor de la boca, evitando
que lo vote, lo esparza hacia fuera. Permita que el paciente lo escupa o trague,
si lo requiere y mirar que no lo quede residuos en la boca.

Ejercicios para la propulsin del Bolo:

Humedecer un pedazo de gasa pequeo en jugo. Agarrar un lado y colocar
dentro de la boca del paciente. El paciente debe usar la lengua para empujar
de afuera hacia adentro contra la gasa, exprimir el lquido de la gasa y empujar
hacia atrs al mismo tiempo. Se puede hacer igualmente con un pedazo de
tela humedecido en jugo.

Ejercicio para reducir la tensin de la mejilla:

Pedir al paciente que diga /ooo/ y luego /eee/ con movimientos alternados y
rpidos.
Sonrer y encoger labios cerrados.

Ejercicio para reducir el rango del movimiento mandibular (mandbula):

Abrir boca tan amplia como pueda. Sostener al mximo de 1 a 4 segundos.
Repetir 10 veces diariamente.
Abrir la boca y mover la mandbula de lado a lado lo que ms pueda, sostener
en esa posicin de 1 a 4 segundos. Repetir 10 veces diariamente.
Mover la mandbula en crculo lo ms que pueda en cada direccin. Repetir 10
veces diariamente.
Si al hacer estos ejercicios el paciente siente dolor, pararlos y consultar al
especialista.



Ejercicios linguales:

Abrir la boca lo ms que pueda, elevar la punta de lengua. Sostener esta
posicin durante 1 a 4 segundos.
Para optimizar el ejercicio, incrementar el tiempo de elevacin usar una
cuchara o baja lenguas para aadir resistencia.
Sostener la lengua lo ms afuera posible durante 1 segundo. Incrementar el
tiempo.
Sostener la lengua lo ms afuera posible, y contrarrestar la presin hacia
adentro con una cuchara o baja lenguas.
Pedirle al paciente que trate de retener la lengua contra la resistencia que se le
hace suavemente sosteniendo con una gasa o pedazo de tela. Sostener por 1
segundo.
Pedirle al paciente que repita /ka-ka-ka- pa-ka-pa-ka/, varias veces.
Pedirle que mueva la lengua con sin varios rangos de resistencia. Ejemplo:
Extender la lengua, y con la punta hacer crculos alrededor de la boca, el
paladar, las mejillas y los labios.

Colocar comida in la cavidad bocal (mejilla), sobre el lado afectado y pedirle

que use la lengua para remover el bolo
26

8.5 TIPOS DE DIETA

8.5.1 La alimentacin bsica adaptada (ABA):

Dieta comercial preparada
Consistencia homognea
Aporte de nutrientes equilibrado
Escasa manipulacin
Adaptable a diferentes dietas y comidas del da
Variedad organolptica

26
Managing Dysphagia. An instructional guide for the cliente and family. By Brad Hutchins, M.A., CCC-
SLP. Copyright 1991 by Marianjoy Rehabilitation Hospital and Clinics. Pp. 16-19.
Inconvenientes el precio y falta de financiacin

8.5.2 La alimentacin tradicional

Es la comida casera que en el caso de la disfagia debe reunir unas caractersticas:
- Textura homognea
- Ser variada
- Garantizar caratersticas organolpticas
Importante dar la textura idnea a cada caso
(definidos por la Brithish Dietetic Association, 2002)

8.5.3 Dieta:

En un esfuerzo para asistir al paciente en adquirir los alimentos oralmente, stos
son preparados en diferentes texturas y consistencias apropiadas para las
habilidades de deglucin de cada uno. A medida que va mejorando, la dieta se
incrementa con el fin de lograr una alimentacin regular. A continuacin se
presentar los diferentes niveles de dietas que se pueden usar generalmente en
un listado, donde algunos alimentos o lquidos pueden ser cambiados,
dependiendo las recomendaciones del profesional:

8.5.3.1 Dieta de Disfagia-Nivel I: El nivel I es especialmente para dietas que
incluyen alimentos con pur, y sin lquidos, o lquidos con espesantes. Las sopas,
malteadas, pueden ser espesadas con purs de papas, o helados en caso de los
jugos, para evitar la deshidratacin, ya que es importante incluir dos pocillos de
lquidos en las comidas.

A continuacin una lista de alimentos recomendados, Dieta Nivel I
Grupos de Alimentos Alimentos permitidos
Leche (2 a 4 pocillos) Muy espesantes: Malteadas, yogurt,
helados, granizado yogurt con frutas,
pudines, etc.
Verduras (2 o mas, pocillo) Todas las verduras en pur. Jugo de
tomate.
Frutas (2 o ms pocillo) Pur de frutas, nectares espesantes,
salsas de frutas espesadas.
Pan o cereal. (4 ) Cereal cocinado, pure de papas, pur
de macaroni, sopas licuadas, arroz
licuado con vegetales.
Carne (6 onz.) Carne suave, molida, queso licuado,
etc.
Grasas (moderadas) Mantequilla, margarina, cremas de
leche, agrias, etc.
Sopas Sopas licuados com pur o con
espesantes.
Esta dieta puede proveer 100 % de RDA y una nutricin adecuada.


8.5.3.2 Dieta de Disfagia, Nvel II: Esta dieta incluye alimentos suaves con
lquidos espesantes. Donde los lquidos no son tolerados y son prohibidos. Sin
embargo algunos como las sopas deben ser espesados en licuadora con pur de
papas y las malteadas con helados. Si los lquidos no son tolerados el paciente se
puede deshidratar fcilmente, por lo tanto es importante al menos darle dos
pocillos de lquido entre cada comida.

Las carnes se pueden moler para darle mejor consistencia. Desde que el paciente
tenga dificultad con productos secos, se le puede aadir salsas a las carnes y a
las papas.
Lista de alimentos para La Dieta II:

Grupos de Alimentos Alimentos Permitidos Alimentos Restringidos
Leche ( 2 pocillos) Malteadas espesadas,
yogurt sencillo, con
frutas, con helado,
pudines.
Leche regular
Verduras Pur de vegetales,
verduras cocinadas, sin
fibras.
Arvejas, maz, frijoles,
brcoli, coliflor,
esprragos, apio,
cebollas.
Frutas (2 o ms) 1 ctrica
o vitamina C.
Nctares, rebanadas
de frutas.
Jugos lquidos, frutas con
cscaras y semillas, pia,
moras.
Pan o cereal Papa sin piel, pastas,
macaronis, arroz,
cereal cocido, tostadas
francesas, pancakes,
waffles con miel.
Pan, tostadas, galletas
crackers, cereal seco.
Carnes/huevos (6 oz.) Huevos revueltos,
fritos, duros, carne
molida, pescado,
queso, no apio ni
cebolla, pollo, pavo,
atn, jamn, queso
cottage.
Carnes enteras (rojas).
Sopas Sopas espesas en
cremas, licuadas
Sopa espesa
Grasas Mantequilla, margarina,
mayonesa, salsa con
Nueces
carne y papas.
Dulces Pudines, gelatina,
helado, sherbet.
Pastel, galletas, coco,
nueces, pasas.
Esta dieta provee 100% de RDA y es una nutricin adecuada.


8.5.3.3 Dieta de Disfagia Nivel III: Este nivel incluye alimentos suaves con
lquidos delgados. Las carnes molidas en un procesador de alimentos, tienen
mejor consistencia

Grupos de Alimentos Alimentos Permitidos Alimentos
Restringidos
Leche ( 2 pocillos) Leche, yogurt,
malteadas
Ninguno
Vegetales(2 pocillo) Vegetales cocidos, sin
las fibras.
Maz, brcoli,
esprragos, coliflor.
Frutas (2, 1 ctrico o
vitamina C)
Tarros de frutas,
bananos, naranjas,
toronjas, jugos.
Frutas frescas com piel
y semillas.
Panes y cereales (4) Pan sin semillas, pastel
suave, cereal cocido,
seco remojado en
leche, papas sin piel,
arroz, macarrn,
tostadas francesas,
pancakes, waffles.
Tostadas, crackers,
galletas.
Carnes/huevos Huevos, carne molida,
pescado, quesos, pollo,
pavo, atn, jamn,
Nueces.
sufles, queso cottage.
Sopas Todas, licuadas si
tienen vegetales o
carne.

Dulces/postres(moderado) Gelatina, helado,
sherbet, pastel, pies.
Nueces y coco
Bebidas Todas Ninguna
Esta dieta provee 100% de RDA y una nutricin adecuada.

TRADUCCIN NO AUTORIZADA PARA EFECTOS ACADEMICOS

8.5.3.4 Dieta de Disfagia, Nivel IV: Este nivel es una dieta regular esencialmente
con carnes cortadas en pedazos pequeos. Estas instrucciones son
especficamente para pacientes con una disfagia leve
27
.

8.6 ESPESANTES

PRESENTACIN DE LOS ALIMENTOS

8.6.1 Consistencia adecuada: El cambio en la consistencia de los alimentos se
usa como tcnica compensatoria. Se trata de evitar en lo posible el riesgo de
aspiraciones. La comida tiene que presentar una caracterstica de viscosidad,
cohesin y homogeneidad acordes con las dificultades del paciente. Se evitar
todo alimento que se desmorone y pueda crear atoramientos.

Viscosidad de la preparacin. Existen variadas formas de espesar los alimentos:
de forma natural, con salsa bechamel, harina, mantequilla y pur de papas en

27
Dysphagia (Swallowing Disorders). A manual for use by familias, Ander the Direction of a Speech-
Language Pathologist. Pp. 9-15-
copos, o bien con espesantes artificiales. Los hay de diferentes marcas,
presentaciones y sabores.

8.6.2 Variados y apetitosos: El paciente con disfagia presenta en la mayora de
los casos inapetencia, debida en muchos casos a la medicacin administrada.
Otras veces puede tener temor y sentir ansiedad. Los alimentos deberan
colaborar a despertar en el paciente el apetito y las ganas de comer, por ello debe
cuidarse la presentacin, los sabores y olores, lo que ayudara a despertar las
sensaciones y el apetito. Debe tomarse en cuenta lo siguiente:

No se debe abusar de purs siempre con los mismos ingredientes.
Hay que variar para conseguir colores y aromas diferentes.
Se debe intentar que la comida tenga sabores fuertes y concretos.
Procurar mens que no sean ni repetitivos ni montonos.

INGESTA SUFICIENTE DE LQUIDOS

Evitar la deshidratacin en pacientes con disfagia es de vital importancia. Un
deficiente aporte de lquidos provoca:

Afecciones en la piel: eczemas, sequedad, agrietamiento y formacin de
lceras de contacto.
Estreimiento, que conlleva una prdida de apetito asociada.
Infecciones de orina.
Infecciones respiratorias.

La mayor dificultad en la disfagia muchas veces est en la administracin de
lquidos, sobre todo el agua clara, pues es sin sabor y sin olor, y no reporta tanta
informacin que despierte los sentidos; sta presenta complicaciones por las
caractersticas de particular peligrosidad que dicha sustancia supone para estos
pacientes.

Para minimizar el riesgo de aspiracin se deber modificar la consistencia del
lquido:

Podremos utilizar los espesantes aadidos a los jugos, leche, al agua, etc.
Tambin suele ser muy til el uso de agua gelificada. Estos productos pueden
adquirirse en farmacias.
En purs, cremas y otras comidas saladas se puede espesar con copos de
pur de patatas o con harina, adems de espesantes.
Las gelatinas suelen ser un aporte de lquido muy fcil de preparar y adems
aportan protenas.
Si la disfagia para los lquidos es muy severa, debe considerarse la necesidad
de otra va para procurarla. Esto lo decidira el mdico tratante.
Tambin suele ser importante la estimulacin trmica con fro antes de la
administracin.

CONSIDERACIONES DURANTE LAS COMIDAS.

Asegurarse de que el paciente se encuentra preparado, dispuesto y atento para
recibir la alimentacin; de que se encuentra descansado y despierto.

Estar pendiente de que deglute regularmente, sin que guarde residuos en las
comisuras.

Controlar que las prtesis dentarias estn bien y su colocacin sea correcta.

Dedicar unos minutos a la fase preparatoria del acto alimentario:

Colocarse en la postura correcta indicada por el terapista. Sentado en forma
vertical con apoyo suficiente de la espalda. Debe estar bien apoyado y
colocado en la silla, en caso de que exista hemiparesia. Procurar alimentarlo
en silla y no en cama. En caso de que no se pueda trasladar a la silla, cuidar
que el respaldo de la cama est bien elevado.
Centrar la atencin sobre los objetos de la mesa.
Estimular al paciente para que note los olores y los colores de los alimentos.
En nios, colocar siempre un respaldo en su espalda y cuidar que no est muy
inclinado hacia atrs. Preferible que est levemente inclinado hacia delante.
Dar rdenes precisas y comprensibles para el paciente, en caso de que exista
algn compromiso cognoscitivo o de lenguaje. Dar secuencias establecidas y
reforzarlas en forma oral. Presntele el alimento delante de sus ojos, a la altura
de la boca y haga que participe activamente en el proceso de alimentacin. Por
ejemplo: "abra la boca, reciba el alimento con sus labios retirndolo de la
cuchara, cierre los labios, mueva el alimento de un lado al otro, sgalo
moviendo, retenga en el centro y trague con fuerza. etc."
En caso de que no haya control de cuello y/o el tronco, sostener el cuello para
que no lo tire hacia atrs. Mantener el control de la mandbula estando cerrada
mientras tiene el alimento dentro de la boca.

Asegurarse de que el paciente ha deglutido el bocado anterior antes de pasar al
siguiente. No lo apure pero no permita que se detenga en la masticacin y/o el
tragado.

No mantener el periodo de alimentacin ms all de los de hora, evitando la
falta de atencin cuando se produce la fatiga.

Para evitar que el paciente muerda la cuchara, se evitar que entre en contacto
con los dientes.

Mantener al paciente incorporado durante al menos, media hora despus de las
comidas.

Registrar las cantidades tanto de alimento como de agua que el paciente ingiere.
Consignar el nmero de aspiraciones que realiza durante las comidas o cualquier
dificultad que se presente, exceso de salivacin, atoramientos, rechazo de los
alimentos, tos, carraspera, etc.

Todos estos requisitos de terapia nutricional complementarn la rehabilitacin de
la deglucin y optimizarn el trabajo del terapeuta. Es, pues, necesario implicar a
la familia y cuidadores en el seguimiento de estas pautas durante las comidas.
Debe consultarse con su mdico para que nos detalle el grado de dificultad en
cualquier otra rea de salud. Debe pedrsele al familiar que indique existencia de
alergias, diabetes, presin alta, etc. Estos datos deberan ser informados al
nutricionista para que los incluya en el balance de los alimentos.

Una vez est establecido el paciente con sus tcnicas y posturas compensatorias,
puede pedrsele una visita peridica a la nutricionista para que contine
incrementando alimentos a la dieta balanceada que podamos ajustar a los
ejercicios
28
.

APORTES CALRICOS Y PROTEICOS:

Debemos tener en cuenta que: El aporte calrico debe ser incrementado conforme
vayan mejorando las funciones deglutorias. Se podr realizar incrementos de la
siguiente manera:

Aumentando la cantidad de alimento consumido a lo largo del da.

28
http://www.saludpanama.com/alimentaci-n-y-nutrici-n-en-pacientes-con-disfagia-importancia-de-la-
interdisciplina-entre-la-fonoaudiolog-a-y-la-nutricion Analida Pitty Ceballos Fonoaudiloga
Grupo Ortofono Clnica Crespo
Fraccionando la cantidad de alimentos mediante la introduccin de 2 3
ingestas ms, adems de las principales.
Incrementando el uso de aceite de oliva, mantequilla, crema de leche,
mezclado todo ello en las comidas. Tambin quesos, azcar, miel, mermeladas
y gelatinas.
El aporte proteico debe aumentar tambin:
Aportando a las comidas carne, pescado, queso y huevo. Se introducir carne
molida y/o suave que no produzca atoramientos; es preferible utilizar la
pechuga del pollo manejando la consistencia o la coccin.
Utilizando leche como bebida en sustitucin del agua, batidos de frutas, o para
cocinar (en crema y purs). Solo se suprimir la leche en el caso de que exista
mucha produccin de flema.

CONCLUSIONES:
No encontramos en nuestro medio, un manual para la disfagia, que nos facilite
un detalle analtico de la evaluacin, diagnstico, intervencin y rehabilitacin a
nivel fonoaudiolgico, consecuentemente los profesionales que utilice este
manual, deben tener un entrenamiento formal en las alteraciones de la
deglucin, con el fin de evitar riesgos en la salud del paciente.
El apropiado uso del manual nos recomienda en su aplicacin la exigencia de
disponer de un equipo interdisciplinario, para poder realizar un abordaje
adecuado al paciente, por las diferentes caractersticas que presenta e indicar
que alternativa es la ms adecuada para mejorar su dificultad.
Este manual facilita y efectiviza la labores de entrenamiento en el manejo
profesional, en el rea de la disfagia., al facilitar no solo evala al paciente en
el proceso de la deglucin sino que lo mira de una manera integral teniendo en
cuenta aspectos como son los signos y sntomas de la disfagia, la respuesta
motora a estmulos sensoriales, la postura y el tono muscular, sin dejar de un
lado el nivel de conciencia que es importante mirarlo en un paciente que ha
sufrido un accidente cerebro vascular.
Finalmente, el uso consistente y apropiado consignados en este manual
ofrecen un esquema orientativo teraputico, en el cual incluye desde un
estmulo sensorial trmico, hasta una modificacin en la postura corporal
para la alimentacin, en el tipo de dietas o en las vas alternas de alimentacin
para mejorar el proceso de deglucin y la calidad de vida del paciente.








ANEXO N 1
GUA DE EVALUACIN E INTERVENCIN EN PACIENTES ADULTOS CON
DISFAGIA CONSECUENTE CON UN ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR -
ACV.

SIGNOS Y SNTOMAS DE LA DISFAGIA.

Observacin antes de iniciar evaluacin fonoaudiolgica para disfagia

ANAMNESIS.

DATOS PERSONALES:
Fecha evaluacion: dd/mm/aa ___/____/____

Nombre:___________________________________________ edad:______

Numero identificacin:__________ Fecha de nacimiento: dd/mm/aa ___/___/___

Telfono:_________ celular:__________
Direccin:_________________________

Medico tratante:________________________ Telfono medico:_______________

Diagnostico
clnico:___________________________________________________

Motivo de
consulta:___________________________________________________


Responda segn apreciacin, describiendo o nombrando lo que observa

1. Se alimenta por sonda?
Que tipo de sonda

Cuanto tiempo Porque la ha utilizado
2. Se alimenta por via oral?
Que posicin adopta
para alimentarse

Que consistencia tienen
los alimentos que
consume


Que utensilios utiliza
para realizar el proceso
de alimentacin
Que horario de
alimentacin tiene

Actitud frente al alimento Alimentos preferidos
3. Despus de la alimentacin presenta los siguientes sntomas. (seale
la opcin)
Tos ___
Ahogo ___
Vomito ___
Derrame de alimento Acumula la comida en
mejillas, en que lado
Sale del ahogo
espontneamente o
requiere ayuda

Presenta sudoracin Cambia el color de su
piel
Cambios en su voz


Aumento de la
salivacin
Dificultad para controlar
estas secreciones
4. Soporte ventilatorio o respiratorio
Que tipo de soporte Cuanto tiempo Porque la ha utilizado


Si es traqueostomia
verifique si tiene baln

Si ya fue o no
decanulado
Si hay secreciones en
exceso y cada cuanto
es aspirado
Si la tos es eficiente
para eliminar las
secreciones
El paciente tolera
oclusiones de la
traqueostomia
Si la cnula que tiene es
fenestrada
5. Cual es el estado nutricional del paciente?
Se observa ganancia de
peso

Perdida de peso notorio Es estable en su estado
nutricional

6. El paciente presenta reflujo gastroesofagico
Refiere agrieras



Vomito (emesis) antes o
despus de la
alimentacin.
Que medicacin
consume

Reaccin alrgica a los
alimentos.
Divertculo de Zenker.
7. Procesos infecciosos a repeticin
Gripas a repeticin,
alergias respiratorias.


Cuadros congestivos o
respiratorios frecuentes,
cules:
Lugar de las secreciones
8. Presenta problemas en el sueno o en el estado anmico
Dificultad respiratoria

Ronca

Irritabilidad

Fatiga

Depresin Trastornos en el sueo
9. Problemas anatmicos
Hemiparesia o
hemiplejia

Cuadriparesia o
Cuadriplejia
Alteraciones en la
columna vertebral
Poli traumtico Asimetra Corporal
Lado dominante

Vrtigo o tinitus
Espasticidad o hipotona
muscular
Anormalidad en
movimientos oculares
Alteracin en la marcha
10. Estructurales orofaciales
Prtesis total o parcial, Parlisis facial, uni o Ausencia de rganos.
maxilar superior o
inferior, puentes
dentales

bilateral.
Asimetra facial


Nistagmos Tic facial.
Hiper o hipotona facial




TABLA N 3 EVALUACION FISICA DE TONO Y SIMETRIA

Responda si___ no___
CORPORAL
Hombros:
-Asimtrico____ Normal____.
Cuello:
Rotacin____Inclinacin____Tensin_____Elevacin_____
Clavcula:
-Simtrica_____-Asimtrica____
Columna
-Desviacin_____normal____
Cervical____Dorsal___Lumbar____Otros______
Cadera:
-Desviacin______Normal______
FACIAL Parlisis Unilateral_____Bilateral_____Normal_____
LABIAL Retraccin____Protrusin____Resistencia______ Compresin____.
LENGUA
Lateralizaciones: Izquierda____Derecha____ Elevacin____
Empuje de mejillas_____ Resistencia_____ Superior____-
Inferior____Protrusin_____Retraccin_____ Acanalar_____
MANDIBULA Abrir_____Cerrar____Lateralizacin_____
DENTICION
Estado de Higiene Oral: _____________________________
Prtesis: Superior_____Inferior_____
Oclusin: Mordida Normal____ Borde a Borde____Mordida
invertida____Mordida Cruzada_____.
ATM
Apertura_____Cierre_____Sonido al abrir_____
Dificultad para cerrar_____Dolor_____
PALADAR Normal_____ Ojival_____- Hendido______ Fisura_____
VELOFARIN Velo del Paladar: Elevacin_____ Parlisis: Uni_____Bilateral_____.
GE Soplo_____ Succin_____
LARINGE
Elevacin______Tos_____Carraspera____
Cualidades de la Voz:( Describa)
Intensidad_______Tono______Timbre_______-
ATM articulacin Temporo Mandibular


ANEXO N 3.
ESCALA DE GLASGOW Para evaluar el nivel de conciencia



ANEXO N 4.
PRUEBA DE DEGLUCIN CON COLORANTE AZUL

1. Desinsufle el baln (en acompaamiento con la terapista respiratoria).
2. Verifique el nivel de secreciones y mire si es necesario aspirar.
3. Ocluya la cnula.
4. Pida al paciente que trague saliva.
5. Verifique las cualidades voclicas, tos o carraspera.
6. Evaluar una consistencia por da: Lquido espeso (yogurt), lquido claro
(agua o jugo de mango) y compota.
7. A cada consistencia se le aplican 2 3 gotas de colorante.
8. Inicie la primera deglucin con lquido espeso, la dosis de 1 cm., el cual
se aplica con una jeringa. Aqu se tiene en cuenta el nmero de degluciones
y los signos anteriormente mencionados.
9. Se realizan 3 repeticiones.
10. Si no hay dificultad en la deglucin, se pasa luego a 2 cm. Se realizan el
mismo procedimiento.
11. Se contina con 5 cm.
12. Verifique cualidades voclicas,
13. Si lo requiere succione con baln desinsuflado.
14. Verifique cada 15 minutos por una hora para observar si hay derrame de
azul por traqueostomia.
15. Despus de 1 hora, succionar e inflar el baln nuevamente (el mismo
aire que se sac debe ser inflado, realizado por la terapeuta respiratoria).

INTERPRETACIN: Es positivo cuando sale contenido azul por la traqueotoma,
espontneamente por tos o aspiracin. Aqu se debe suspender el procedimiento,
pues puede haber bronco aspiracin.
Es negativo, si no sale contenido teido, puede continuar con otra consistencia.

RECOMENDACIONES:

- Evaluar una consistencia por da, as sea negativo para bronco
aspiracin.
- Si la respuesta es negativa evaluar 1, 2 , 5, 8 10 CMS dando tiempo
entre un trago y otro ms o menos durante 2 segundos, esto es cuando
no hay bronco aspiracin.
- Realizar varias aspiraciones al da despus de evaluar por si presenta
reflujo gastroesofgico o problemas esofgicos que no se evidencian
inmediatamente.


ANEXO N 5.
AUSCULTACIN CERVICAL:

- El paciente debe estar en posicin sedente, el cuello no debe de estar
hiper extendido, ni en oclusin de laringe.
- Colocar el fonendoscopio a 2 cm. del cartlago cricoides.
- Se realiza a cada lado de la laringe, a cada lado del pecho y en la
espalda, antes de ingerir alimentos. No presionar y escuchar paso de
columna de aire por la laringe.
- Luego se le pide que trague saliva para escuchar el paso de la saliva por
la laringe y los sonidos que realiza al elevar la laringe.

RECOMENDACIONES:

- Tener en cuenta los sonidos adicionales que pueden presentarse por
congestin o enfermedades respiratorias.
- Tener en cuenta los ruidos cardacos.
- Tener en cuenta si el paciente aspira en deglucin el sonido escuchado
ser de aire mezclado y fluido lquido o si deja residuos, el sonido ser
de secrecin en faringe-laringe.
- Se debe tener entrenamiento auditivo para poder identificar los sonidos.

ANEXO N 6.
MINI MENTAL TEST

Voy a hacerle algunas preguntas y darle algunos problemas para resolver. Por
favor intente responder lo mejor que pueda.

EVALUACION DE LA ORIENTACION:
- En que ao estamos.
- En que mes estamos.
- Que da es hoy.
- Que fecha es hoy.
- Diga que hora son. (no debe mirar el reloj y la margen de error son 30
minutos).
- En que pas estamos.
- En departamento estamos.
- En que ciudad estamos.
- En que sitio estamos de la casa o apartamento.
- En que piso estamos.

EVALUACION DE LA ATENCION Y EL CALCULO:
Usted le explicar que debe comenzar a restar de 3 en 3 en forma sucesiva por
cinco veces, comenzando desde 100. (97, 94, 91, 88, 85) Se da un punto por
cada una de las respuestas acertadas. Otra forma de realizarlo es pedirle que
diga los meses del ao en sentido inverso, comenzando desde diciembre
(noviembre, octubre, septiembre, agosto, julio).

EVALUACION DE LA MEMORIA
Usted le explicar que debe repetir las palabras que se le nombrarn: (un punto
por cada respuesta adecuada). Usted puede repetirle la secuencia hasta 5 veces
de manera espaciada, hasta que el paciente los aprenda y tiene 20 seg. para
responder.
Casa
Mesa
Arbol

EVALUACION DEL LENGUAJE:

Mustrele un reloj y pregunte como se llama este.
Mustrele un lpiz y pregunte como se llama esto.
Dgale que repita la siguiente frase: En el trigal haba 5 perros.
Dgale una sola vez: tome una hoja con la mano derecha, dblela por el centro
y colquela en el suelo. Esta orden tiene 3 puntos, por cada ejecucin
correcta un punto.
Dgale que ejecute la orden que usted ha escrito en un papel CIERRE LOS
OJOS. Un punto por la respuesta.

EVALUACION DE LA HABILIDAD: Le dar un punto si ejecuta adecuadamente
la orden. Usted le dir copie el diseo que se adjunta. Nota todos los ngulos
tienen que estar presentes. Debe realizarlo en 30 seg.



INTERPRETACION
24 30 NORMAL
20 23 LIGERO
10 19 MODERADO
0 9 SEVERO