Guia para La Atención Primaria Oftalmológica Infantil

oftalmlogica infantil
Gua
para la atencin primaria
Gua
para la atencin primaria
oftalmlogica infantil
DIRECCIN NACIONAL DE NORMATIZACIN
PROGRAMA DE ATENCIN INTEGRAL A LA NIEZ
Autoridades
Dra. Caroline Chang Campos
Ministra de Salud Publica
Dr. Ernesto Torres Tern
Subsecretario General de Salud
Dr. Carlos Velasco Enrquez
Subsecretario de Extensin para la
Proteccin Social en Salud
Dr. Ricardo Caizares Fuentes
Subsecretario Regional de Salud
Costa e Insular
Dra. Carmen Laspina Arellano
Directora General de Salud
Dra. Bernarda Salas Moreira
Directora Nacional de Normalizacin
Dr. Walter Torres Izquierdo
Lder de Salud de la Niez
Autores
Dra. Carmen Almeida
Dra. Hortensia Betancourt
Dra. Maria Dolores Carrillo U.
Dra. Andrea Molinari
Dra. Sandra Montalvo
Dra. Patricia Pacheco
Dr. Francisco Perez Polit
Dra. Graciela Ruiz
Dr. Renato Semiglia Moreira
Dra. Ximena Velastegui
Coordinador General
Dr. Walter Torres Izquierdo
Grupo tcnico
para revision final
Dra. Andrea Molinari, Coordinadora
del Proyecto Nacional de Prevencin
de Ceguera Infantil para el Ecuador.
Dra. Delia Landzuri de Guerra, Jefe
del Servicio de Oftalmologa del
Hospital Metropolitano.
Dr. Fernando Astudillo, Director
Nacional de Normatizacin del MSP.
Dr. Lenin Len, Jefe del Departamento de
Pediatra del Hospital Gneco-obsttrico
Isidro Ayora.
Dr. Carlos Ros, Servicio de Pediatra del
Hospital Provincial Docente de Riobamba.
Dr. Marco Antonio Romn, Director del
Postgrado de Oftalmologa de la Universidad
Central del Ecuador.
Dr. Alfonso Almeida, Presidente de la
Sociedad Ecuatoriana de Oftalmologia;
Director Ejecutivo de la Fundacin
Oftalmolgica Ramiro Almeida Freile.
Dra. Maria del Carmen Almeida,
Fundacin Ramiro Almeida Freile.
Dra. Ximena Velastegu, Clnica Oftlmica
Dr. Esteban Velastegu, Presidente de la
Sociedad Ecuatoriana de Oftalmologa.
Dra. Hortensia Betancourt, Servicio
de Oftalmologa del Hospital Carlos
Andrade Marn.
Dra. Sandra Montalvo, Miembro del Comit
tcnico de prevencin de ceguera por
Retinopata del Prematuro.
Dr. Jorge Espinosa, Servicio de Oftalmologa
del Hospital General de las Fuerzas Armadas.
Dr. Eduardo Zea, Direccin Nacional de
Servicios de Salud, MSP.
Dr. Walter Torres, Jefe de Salud de la Niez,
MSP.
Ing.Lupe Orozco, Salud de la Niez, MSP.
Dr. Francisco Prez Plit, Miembro del
Comit tcnico de prevencin de ceguera
Infantil.
Dra. Beatriz Len, Medico Pediatra.
Comit de redaccion final
Dr. Walter Torres
Dra. Ximena Velastegu
Dra. Sandra Montalvo
Dra. Maria del Carmen Almeida
Dr. Francisco Prez Plit
Dra. Andrea Molinari
EDICIN
Dra. Sandra Jaramillo A.
DISEO
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Gua para la atencin primaria oftalmolgica infantil
Acuerdo Ministerial
5
Presentacin .....
Introduccin
Anatoma del ojo y anexos oculares ...
Desarrollo y Madurez visual ..
Agudeza Visual ........
Examen de Fondo de Ojo ...
Oftalmoscopa Directa .
Patologas Oftalmolgicas .
Ambliopa
Estrabismo
Ojo rojo
Queratitis, Uvetis, Endolftalmitis
Epfora ..
Trauma ocular
Clases de traumas .
Maltrato Infantil ..
Infecciones Perioculares ..
Leucocorias .
Retinopata del Prematuro ..
Cataratas Peditricas
Retinoblastoma
Glosario de trminos
Recomendaciones Bibliograficas ..
Anexos
Introduccin al Plan Nacional para la prevencin
de ceguera por Retinopata del Prematuro ....................
Red de Referencia
ndice
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10
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14
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32
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35
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64
70
82
86
96
100
114
117
121
127
132
144
146
147
152
La ceguera infantil prevenible, as como la discapacidad visual en los
nios y nias, constituyen un grave problema de salud pblica del
Ecuador. Segn datos de la Organizacin Mundial de la Salud (Pro-
yecto de prevencin de ceguera infantil para el Ecuador), la prevalen-
cia de ceguera infantil es de 0.6 por mil nios. Existen ms de 2.700
nios ciegos y otros 8.000 ms con algn grado de discapacidad vi-
sual. Es por esto, que la eliminacin de causas prevenibles y curables
de discapacidad visual, constituye un rea de intervencin prioritaria.
La edad tan temprana en que estas enfermedades suelen afectar a los
nios, tiene repercusiones permanentes e importantes en cuanto a su
desarrollo educacional, social y econmico.
Con el propsito de mejorar la calidad de la vida de los nios y nias
del pas, el Ministerio de Salud Pblica del Ecuador, a travs del rea
de Salud de la Niez de la Direccin de Normatizacin, como entidad
rectora de las acciones del sector salud, con el apoyo de la Organi-
zacin Mundial de la Salud, Sociedad Ecuatoriana de Oftalmologa,
Sociedad Ecuatoriana de Estrabismo y Oftalmologa Peditrica y la
Fundacin Metrofraternidad, ha elaborado la Gua para la atencin
primaria oftalmolgica infantil.
Esta gua tiene como principal objetivo orientar al equipo de salud
para diagnosticar y brindar tratamiento a las patologas oculares in-
fantiles ms frecuentes y referir a los servicios con atencin oftalmo-
lgica especializada, los cuadros que as lo requieran, con el fin de
prevenir aquellas enfermedades que pueden llevar a la discapacidad
visual de los nios y nias ecuatorianas.
Dra. Caroline Chang Campos
MINISTRA DE SALUD PBLICA
9
La Ceguera infantil prevenible as como la discapacidad visual en los
nios, constituyen un grave problema de salud publica en muchos
pases del mundo. Es por esto que la eliminacin de causas preveni-
bles y curables de discapacidad visual, es una intervencin que debe
ser considerada como prioritaria. A pesar de que en trminos abso-
lutamente numricos, los nios ciegos constituyen una proporcin
pequea del total de ciegos en el mundo, se estima que 45 millones
de nios/as carecen de visin, si tomamos en cuenta la cantidad de
aos que estos nios van a estar ciegos, la ceguera infantil constituye
una gran carga para la sociedad. De hecho, despus de las cataratas
es la segunda patologa que causa prdida de la visin.
La Ceguera infantil prevenible es una tragedia evitable con implican-
cias que alcanzan no solamente al nio afectado o a su familia, sino
tambin a la comunidad y a la sociedad a la que pertenece. Dado que
sobre el 60% de la informacin sensorial que recibe un nio durante
su desarrollo proviene a travs del estimulo visual, el impacto de la
ceguera en su maduracin y desarrollo es muy significativo
Medidas de bajo costo, estn disponibles para la prevencin, trata-
miento y control de casi el 50% de todas las causas de ceguera infan-
til, incluso en el 50% restante de las causas de ceguera inevitables, se
puede rehabilitar visualmente a muchos de los nios/as.
La causa ms importante de ambliopa en el Ecuador son los vicios de
refraccin no corregidos. En un estudio efectuado por el Proyecto
Ver para Aprender, durante el ao 2001, se detect que en 6143
nios/as de entre 4 y 16 aos en Quito e Ibarra, el 16.29% presen-
taba algn vicio de refraccin significativo en uno o ambos ojos. De
los nios examinados, solo 202 o sea el 3.29% de los nios refera
utilizar una correccin ptica, sin embargo al momento del examen
solo 90 nios (1.4%) traan consigo los lentes.
La ambliopa por vicios de refraccin que es detectada a tiempo pue-
de ser corregida con medidas poco costosas.
11
Gua para la atencin primaria oftalmolgica infantil 13
Retina
Esclertica
Crnea
Iris
Pupila
Cristalino
Mcula
Nervio ptico
Glndula lagrimal
Punto lagrimal
Saco lagrimal
Conducto lagrimal
Cuando el nio nace su capacidad de visin es limitada al igual que
otras funciones del sistema nervioso central, a medida que ste
madura y se desarrolla, el nio/a aprende a caminar, a hablar y a
ejecutar movimientos con precisin, de igual manera su visin se
hace mas ntida.
El desarrollo de la capacidad visual se lleva a cabo con la maduracin
de los distintos elementos celulares que intervienen en el proceso de
la visin, el proceso de maduracin en el nio/a contina durante los
primeros aos de vida. Para que ste se produzca, es imprescindible
que el infante reciba una imagen ntida sobre su retina y que las vas
pticas se encuentren indemnes. Por lo tanto, si existe alguna causa
que distorsiona la imagen u obstaculiza la va perceptiva, como por
ejemplo una opacidad en los medios pticos o algn vicio de refrac-
cin, se afectar el desarrollo de la visin del nio/a.
La visin constituye un concepto muy amplio que incluye distintas
funciones especficas, la ms conocida y evaluada es la agudeza vi-
sual. Sin embargo hay que conocer las otras, entre las que destacan:
la estereopsis (visin en tres dimensiones), la fusin (capacidad de
ver como una dos imgenes ligeramente dismiles), el campo visual,
la acomodacin, la visin de colores, la visin de contraste, entre las
ms importantes.
Desarrollo del
Sistema Oculomotor
Los ojos de un recin nacido sano pueden no estar perfectamente ali-
neados, la gran mayora de los nios/as establecen un alineamiento ocular
estable entre las 3 o 4 semanas de vida, en pocos casos esta inestabilidad
continua hasta los 4 a 6 meses sin que la visin sufra consecuencias. Sin
embargo, si la desviacin ocular es constante y afecta al mismo ojo, es pa-
tolgico y el nio debe ser referido inmediatamente al oftalmlogo.
Los movimientos oculares, muestran grados variables de inmadurez al na-
cimiento, los de seguimiento en un lactante de 2 a 3 meses de edad son
bruscos, no suaves. El comportamiento del nio es clave para evaluar su
desarrollo, la disminucin de la agudeza visual en el nio/a influye en su
desarrollo social y psico motriz, de hecho el comportamiento de un nio
ciego es distinto al de un nio con visin normal.
Desarrollo del infante y su capacidad visual:
La gua de Sheridan (1975) es prctica para relacionar el desarrollo del
infante y su capacidad visual:
1 Al mes de edad el nio/a ya fija su mirada en el rostro materno (fig. 1)
2 A los 3 meses el nio debe fijar la vista y seguir rostros en movimiento.
Mira sus manos frente a su rostro.
3 A los 4 meses el nio debe tratar de coger algn objeto de su inters.
4 A los 6 meses el nio juega y observa un objeto en su mano. (fig. 2)
5 Al ao de edad es capaz de tomar objetos usando su mano como pinza
y busca un juguete que ha salido de su campo visual
Desarrollo y madurez visual 16
Existen tres periodos definidos en el desarrollo
visual del nio:
1 Periodo de adquisicin. Este periodo dura desde el nacimiento
hasta los primeros 6 meses de vida del nio/a, durante el mismo,
adquirir la informacin visual para el desarrollo de su visin. Esta
informacin va a ser determinante para su futuro visual. Los prime-
ros tres meses de este perodo se conocen como perodo crtico,
porque si el nio/a sufre alguna alteracin que impide la llegada de
una imagen ntida sobre su retina, su visin estar seriamente com-
prometida y sin posibilidad de recuperacin, a no ser que el defecto
sea corregido con prontitud.
2 Periodo de Vulnerabilidad. Este periodo dura aproximadamente
hasta los primeros 7 aos de vida del nio/a. En este periodo, el
desarrollo del sistema visual, se puede detener o inclusive retroce-
der, frente a alguna patologa ocular que impida la llegada de una
adecuada informacin visual.
Fig.1 Fig.2
Importancia de la
Evaluacin Rutinaria
1
Ohlsson J, Villarreal G, Abrahamsson M, et al. Screening merits of the Lang II, Frisberg,
Randot, Titmus, and TNO stereo tests. J AAPOS 2001;5(5):316-22
3 Perodo de Plasticidad. Dura hasta los 10 o 12 aos de edad, de-
pendiendo de la opinin de distintos autores. Durante este periodo
el nio/a puede recuperar la visin que no haya desarrollado, si el
problema que gener la detencin del desarrollo visual, es solucio-
nado. El grado de recuperacin de la visin va a depender de la cau-
sa que la origin, del desarrollo visual y el momento en que ste se
produjo. Cuanto ms precoz es el problema, menos probable
ser la recuperacin de la visin.
El objetivo de la evaluacin rutinaria del ojo y la visin en pediatra es
disminuir el tiempo de deteccin de los problemas oculares para me-
jorar el pronstico de las distintas enfermedades. En Estados Unidos
se calcula que 2 a 4% de los nios/as tienen afeccin ocular o visual
que requiere tratamiento de especialista oftalmolgico. Para atender
a esos nios, el tamizaje poblacional realizado por personal mdico
de cuidado primario debera referir alrededor del 8 al 12 % de los ni-
os tamizados para encontrar a los realmente afectados. Las mismas
estadsticas indican que un nio con enfermedad no ser diagnosti-
cado en el tamizaje inicial pero se asume que en el seguimiento s, de
esta manera an se beneficiara del tratamiento temprano.
1

Desarrollo y madurez visual 18
PARA RECORDAR
Es fundamental detectar temprana y rpidamente
cualquier problema ocular que pueda alterar el desa-
rrollo de la visin en un nio/a, con intervencin oftal-
molgica adecuada se debe conseguir su inmediata
correccin. Es importante evaluar la capacidad visual
en todo nio/a de 3 y 4 aos de edad. La evaluacin
peditrica de rutina debe incluir la evaluacin del de-
sarrollo social, psicomotor y la adquisicin progresiva
de la agudeza visual. Con la deteccin precoz de cual-
quier problema ocular que altere el desarrollo de la
visin y el correspondiente tratamiento oftalmolgico
para conseguir su correccin inmediata, es posible evi-
tar graves discapacidades visuales.
El 80% del proceso de aprendizaje durante los primeros
12 aos de vida del nio/a se realiza a travs de la visin.
De ah la necesidad de garantizar que el nio/a tenga una ca-
pacidad visual normal, lo que permitir un adecuado proceso
de aprendizaje.
Razones por las que es necesario vigilar el desarrollo visual de
los nios/as:
1 Los nios pequeos no se dan cuenta si tienen o no algn
problema visual, no han descubierto que se puede ver mejor.
Es muy raro que un nio pequeo se tape un ojo y des-
cubra que ve mejor con un ojo que con el otro.
2 Muchos problemas oculares simples o graves son asin-
tomticos, es por ello que los nios/as no se quejan cuando
los padecen.
3 Muchos problemas oculares serios no son obvios a simple vis-
ta, por lo que los padres pueden no darse cuenta de ellos.
4 La visin se desarrolla durante el periodo inicial de la vida. Si
el defecto no es detectado y corregido a tiempo, se desarro-
llar un ojo ambliope (ojo vago) cuya visin no se recuperar
en la edad adulta.
5 El sistema visual en nios menores de 10 aos es muy vulne-
rable a anormalidades anatmicas o funcionales del ojo.
6 Algunas enfermedades graves e incluso fatales pueden pre-
sentarse con sintomatologa visual, la falta de diagnstico
puede llevar a la ceguera o incluso a la muerte.
Cuando se debe evaluar
Se debe evaluar siempre, sin embargo hay que ser particular-
mente acucioso en el caso de nios prematuros, nio/as con ma-
nifestaciones oculares de enfermedades sistmicas, o infantes con
antecedentes familiares de enfermedad gentica ocular. En caso de
detectar antecedentes familiares se investigar si existen parientes con
diagnstico de ojo vago, que puede ser hereditario. Es importante ave-
riguar adems, si el nio presenta sntomas de cansancio visual o dolo-
res de cabeza, despus de hacer sus tareas o al regresar de la escuela.
Procedimiento
Inspeccin
Para realizar la inspeccin de los ojos del nio/a. Se debe proceder de
la siguiente manera:
1 Examinar sus prpados y observar que no tengan el borde enrojeci-
do o con secreciones. Asegurarse que los parpados no ocluyan
las pupilas del nio, que no estn cados (ptosis palpebral).
2 Observar el reflejo rojo pupilar con el oftalmoscopio directo y
asegurarse que este presente y sea simtrico en ambos ojos.
3 Mirar a los ojos del nio/a y asegurarse que mantenga la mi-
rada fija. Si los ojos parecen temblar el nio puede tener un nistag-
mus que muchas veces es un signo de baja visin.
Agudeza Visual
Evaluacin del nio sano
22
4 Observar sus pupilas y asegurarse que stas sean negras, redon-
das y simtricas. La presencia de un reflejo blanco en la pupila
(leucocoria) debe hacernos sospechar la presencia de una
enfermedad seria y el nio debe ser derivado al oftalmlo-
go inmediatamente.
5 Asegurarse que los ojos estn correctamente alineados. Con
una linterna proyectar la luz a los ojos del nio a unos 50 centme-
tros de distancia. La luz reflejada en sus corneas debe caer en el
centro de las pupilas en ambos ojos (Test de Hirschberg) (Fig. 3).
Si la luz cae en el centro de una pupila y al costado de la otra, el
nio puede tener estrabismo y debe ser referido al oftalmlogo lo
antes posible. (Fig. 4 ojo izquierdo esta desviado)
Fig. 3 Fig. 4
Agudeza Visual
Evaluacin de la Agudeza Visual
La agudeza visual puede ser determinada con una cartilla de optoti-
pos a partir de los 3 a 4 aos de edad, la prueba puede ser realizada
por una persona entrenada para el efecto. Contar con personas en-
trenadas permite realizar tamizajes en la edad pre-escolar y prevenir
problemas severos de visin y por ende de aprendizaje.
Procedimiento:
1 Escoger un sitio apropiado para la realizacin de la prueba.
2 Colocar la cartilla en una pared de preferencia sin ventanas. Ase-
gurarse que la cartilla est bien iluminada. La distancia a la que
debe estar el nio vara de acuerdo a las distintas cartillas 3, 4 o 5
metros. Distancia que est especificada en estas.
3 Antes de comenzar, acercar al nio a 50 centmetros de la cartilla,
mostrarle los optotipos y ensearle a reconocerlos. Si son figuras
asegurarse de que las reconozca apropiadamente. Luego situar
al nio/a a la distancia apropiada para el examen y explicarle el
procedimiento, antes de comenzar la evaluacin.
4 La visin debe ser examinada en cada ojo por separado. Es im-
portante que el ojo no examinado est perfectamente ocluido y
que los dos permanezcan abiertos. Para ocluir el ojo se utilizar un
oclusor que cubra el ojo sin presionarlo, la presin puede dismi-
nuir la visin del ojo, cuando este es desocluido
5 Por norma el ojo derecho se examina primero, sin embargo si la
visin en este ojo est muy reducida se puede comenzar con el
izquierdo.
24
6 Comenzar por los optotipos ms grandes y continuar fila por fila
hacia los ms pequeos.
7 Anotar la lnea de visin en la cual el nio identific correctamente
por lo menos tres de los cuatro optotipos sealados.
25
Valores de Agudeza Visual Normal
Los valores de agudeza visual normal varan de acuerdo
a la edad del nio.
Nios de 3 a 4 aos: 20/40 o mejor
Nios de 5 aos: 20/30 o mejor
Nios de 6 aos: 20/25 o mejor
Nios de 7 y ms aos: 20/20.

Agudeza Visual
Cuando referir
Se debe referir a profesionales de la salud visual en los siguien-
tes casos:
1 Nio/as que no alcancen niveles de agudeza visual consi-
derada normal para su edad en alguno de sus ojos.
2 Nios/as que tengan dos o mas lneas de diferencia de
agudeza visual entre cada uno de sus ojos.
3 Nios/as que con el test de la linterna no muestren los
ojos alineados.
4 Nios/as que presenten anomalas en forma, simetra o
color en alguna de sus pupilas.
5 Nios/as con alteraciones en el tamao de sus ojos, espe-
cialmente ojos que parezcan excesivamente grandes.
6 Nio/as con alteraciones anatmicas obvias en alguno de
sus ojos.
26
PARA RECORDAR
Una adecuada visin garantiza el desarrollo social y
psico-motriz adecuado en los nios y nias; es deber
de los profesionales de la salud garantizar que los pe-
queos sean diagnosticados y referidos oportunamen-
te, en caso de existir anomalas.
Estructuras anatmicas
29
El examen de fondo de ojo incluye el estudio de la retina y
todas sus estructuras, los vasos sanguneos y la papila.
Nervio ptico
o Papila ptica
Mcula
Vasos retinianos
Papila:

Forma:Redonda o discretamente ovalada
Color: Rosado, una pequea zona blanca del centro hacia temporal
que corresponde a la excavacin fisiolgica.
Tamao:1,5 2 mm de dimetro
Excavacin: 0.2/0.3 mm. De coloracin plida
Borde: Definido, en el lado nasal puede estar discretamente borroso
por las fibras nerviosas que entran en mayor cantidad.
Examen de Fondo de Ojo

Vasos:

Nmero: son 4 arterias que salen y 4 venas que ingresan a la papila.
Salida: Puede salir un solo tronco y dividirse fuera del disco o dividir-
se en la superficie del mismo disco
Calibre: las venas son ms gruesas que las arterias, tienen una rela-
cin de 3 a 2, donde el espesor de 3 arterias juntas es igual al espesor
de 2 venas.
Color: Las arterias son rojas brillantes, las venas rojas obscuras, con
tinte azulado.
Recorrido: salen de la papila, dos vasos temporales y dos nasales,.
de los cuales dos son superiores y dos inferiores. Los vasos tempo-
rales forman un arco superior y otro inferior, que se conoce como
arcadas vasculares o marco del rea
Macula:

Es la zona central de la retina.
Tamao: rea macular: 2.5 mm. de dimetro. Mcula: 1.0 a 3.0 mm.
de dimetro Fvea central: 0.2 a 0.5 mm. de dimetro
Contenido: en el centro la parte ms deprimida se llama fvea, es
la responsable de la visin ntida, de detalles y de la visin de colores.
Color: la mcula tiene un color rosado o amarillento, mientras la
fvea tiene un brillo central rojo vino y no tiene vasos sanguneos.
El examen de fondo de ojo se puede realizar con distintos instrumen-
tos, sin embargo, el ms utilizado por mdicos no oftalmlogos es el
oftalmoscopio directo.
30
Oftalmoscopio Directo
Oftalmoscopio Directo
El oftalmoscopio directo esta
compuesto de una cabeza y
un mango.
Cabeza: en ella se encuen-
tran un lente neutro central
superior por donde el mdico
mira el ojo del paciente; una
pequea caja de lentes, ne-
gativos y positivos; y diferen-
tes tipos de luz y tamao que
se utilizaran segn las nece-
sidades. A los lados de esta
cabeza hay una cremallera
con la que se mueven los
lentes, hacia arriba o hacia
abajo, que sirven para enfo-
car la imagen.
Mango: es un cilindro donde
van las pilas o el sistema elc-
trico que dar la luz que se
necesita para el examen.
Procedimiento
El examen de fondo de ojo mediante el oftalmoscopio directo se denomina:
oftalmoscopia directa.
1 Tomando el oftalmoscopio por el mango, el observador utilizar la
mano derecha y observar con su ojo derecho, el ojo derecho del
paciente; de igual manera utilizar la mano izquierda, y observar con
su ojo izquierdo, el ojo izquierdo del paciente.
2 Se realiza la observacin con el paciente mirando al frente y colocan-
do el dedo ndice en la cremallera del oftalmoscopio, a una distancia
de 50cm. A travs de la mira del instrumento, se ubica el rojo pupilar;
una vez enfocado se acerca el oftalmoscopio observando de afuera
hacia dentro, desde el lado temporal al nasal identificando la papila.
3 Se estudia detenidamente al nervio ptico, y se contina con los vasos
sanguneos, observando: su nacimiento, forma, calibre y recorrido.
4 Posteriormente se solicita al paciente que mire hacia arriba y se revisa
el rea retiniana siguiendo las manecillas del reloj, hasta completar
los 360 de su superficie.
5 Por ltimo se pedir al paciente que mire a la luz, apareciendo en el
centro una luz brillante de rojo intenso, que corresponde a la fvea,
centro de la mcula.
Se llama oftalmoscopa directa porque la imagen que se ve es directa o
real, con una amplificacin de 14 veces del tamao original, lo que per-
mite observar claramente las estructuras anatmicas del fondo del ojo.
Para la realizacin del examen se puede proceder de dos maneras:
Se dilata la pupila y se examina con luz tenue
No se dilata la pupila y se examina en cuarto oscuro.
Cuando la pupila no esta dilatada, utilizamos la luz leve o mediana del
oftalmoscopio, cuando esta dilatada se utiliza la luz ms intensa.
Procedimiento
33
Ambliopa
Defnicin
La ambliopa u ojo vago, es la patologa visual que se presenta con
disminucin de la agudeza visual uni o bilateralmente, es causada por
una forma de deprivacin visual, sin causa orgnica identificada, por
lo general es reversible. En la ambliopa las clulas cerebrales respon-
sables de la visin de un ojo no se desarrollan por falta de uso.
Esta enfermedad, se desarrolla durante el periodo de adquisicin y
de vulnerabilidad del desarrollo visual. En este periodo, el sistema
visual conserva an la plasticidad y puede modificarse, dura
hasta los 6 9 aos.
La ambliopa aparece en el 2 - 4% de la poblacin. Mientras ms
temprano se presente la enfermedad en el nio/a ser ms grave y
ms difcil de revertir.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para el desarrollo de ambliopa son:
Estado de madurez del nio/a
Duracin de la deprivacin
Edad de inicio de la deprivacin
35
Patologas Oftalmolgicas
Sntomas
Diferencia de la agudeza visual entre los dos ojos de por lo menos
2 lneas de visin en la cartilla de optotipos.
Clasifcacin funcional
1 Deprivacin del Estmulo: se produce cuando hay obstruccin
en el eje visual como en el caso de ptosis palpebral, catarata u
opacidad corneana
2 Estrabismo: en el estrabismo, la ambliopa se produce porque
ante la falta de alineacin de los ojos, el cerebro inhibe la visin del
ojo desviado para evitar la visin doble. Esa inhibicin constante
del ojo desviado produce una falta de maduracin de las clulas
de la corteza cerebral, responsables de la visin de ese ojo y como
consecuencia, el ojo desviado no desarrolla una visin adecuada.
3 Anisometropia: es la asimetra en el error refractivo, por ejemplo un
ojo es mucho mas hipermtrope, miope o astigmata que el otro.
En esta patologa la imagen se enfoca adecuadamente en un ojo y
en forma muy borrosa sobre el otro. Esas dos imgenes tan distin-
tas molestan al cerebro, de manera tal que ste suprime la imagen
del ojo ms borroso y como consecuencia las clulas cerebrales
responsables de la visin de ese ojo no se desarrollan.
Examen visual
Examen Visual de nios que no hablan:
Se evalan los reflejos visuales de fijacin y de seguimiento: se estudia
la capacidad de fijar la vista en un objeto que le llama la atencin y la
capacidad de seguirlo cuando ste es puesto en movimiento. Luego se
evala la capacidad de fijacin de cada ojo por separado.
36
Si el nio se fastidia mucho al tapar un ojo y no lo hace al tapar el
otro, debe sospecharse de algn problema de visin en uno de los
ojos. El test de mirada preferencial se puede realizar en nios de
hasta los 18 meses de edad. El test da una idea aproximada sobre la
capacidad visual del nio.
Examen Visual de nios que hablan:
Para el examen visual de los nios/as que no saben leer se utilizan
cartillas especiales con smbolos o figuras, para los que saben leer se
utiliza la cartilla con nmeros o letras.
Tratamiento
Se refiere al oftalmlogo quien inicialmente determinar la causa de
la deficiencia, evaluando la transparencia de los medios y el reflejo
rojo simtrico. Si la ambliopa es por opacidad de medios, se debe
eliminar lo que obstruye el eje visual.
Si la ambliopa es por anisometropa se corregir con lentes y aplicar
un parche sobre el ojo sano. Si la ambliopa es por estrabismo se co-
locar un parche sobre el ojo sano y examinar peridicamente hasta
corregir el estrabismo. Siempre se parcha el ojo fijador, o sea el de
mejor visin para estimular al ojo ambliope.
El tiempo de parche depende de la edad del paciente y de la profundi-
dad de la ambliopa, el paciente debe ser controlado peridicamente.

37
PARA RECORDAR
Para que el tratamiento de la ambliopa (ojo vago) sea
efectivo, debe realizarse durante el perodo de plastici-
dad visual, idealmente antes de los 4 aos.
Baja visin
Defnicin
Tambin denominada visin subnormal o discapacidad visual Una
persona con baja visin es aquella con incapacidad de la funcin vi-
sual an despus de tratamiento y/o correccin refractiva comn, con
agudeza visual en el mejor ojo de 20/70 (6/18) a proyeccin luminosa,
o campo visual menor de 10 desde el punto de fijacin, potencial-
mente capaz de usar la visin para la planificacin y ejecucin de
tareas. (OMS 1992)
Resolucin visual insuficiente (peor de 20/70 en el mejor ojo con
la mejor correccin optica).
Campo visual reducido (peor de 10 en el meridiano ms ancho
del ojo con el campo central ms intacto o hemianopsia bilateral
homnima o cuadrantopsia).
Causas ms frecuentes
de baja visin en nios
Catarata Congnita (fig. 5)
Retinopata del Prematuro
Glaucoma
Alteraciones del nervio ptico
(malformaciones, atrofia, inflamaciones)
Amaurosis de Leber
Degeneraciones retinianas
Toxoplasmosis macular bilateral (fig. 6)
Albinismo
38
Tratamiento
Manejo del Paciente con Baja Visin
Al paciente con disminucin visual, se le realiza una valoracin com-
pleta de su visin funcional con el objeto de implementar estrategias,
que le lleven a utilizar eficientemente su visin residual mejorando su
funcin visual, para su posterior incorporacin a la vida cotidiana.
Se trata de lograr el empleo ptimo de la visin que el paciente con-
serva, para el desempeo funcional de las actividades, (educacin,
recreacin) mediante el uso de ayudas pticas, no pticas, electr-
nicas, programas de rehabilitacin, estimulacin visual, apoyo
psicolgico, cognitivo, social, gentico y otros.
39
Fig.5 Fig.6
Intervencin Temprana
Independientemente de la causa de la baja visin la intervencin
temprana es importante para que el nio se adapte al ambiente y
contine con el proceso de aprendizaje sin interrupcin.
En el tratamiento de pacientes de baja visin se involucra el
Oftalmlogo, Optmetra, Terapista, y el Psiclogo.
40
PARA RECORDAR
Una alteracin en la Visin puede afectar el desarro-
llo emocional, neurolgico y fsico del nio/a por la
limitacin potencial de las experiencias y del tipo de
informacin a las cuales est expuesto.
El nio/a con trastornos visuales experimenta retar-
do en el desarrollo, inclusive cuando no hay otras al-
teraciones incapacitantes.
El nio/a con trastornos visuales debe desarrollarse
en un ambiente rico en experiencias sensoriales.
Estrabismo
El estrabismo es una patologa ocular frecuente, alrededor de ella
se han tejido muchos mitos en la cultura popular. Por su enorme
impacto en el desarrollo visual de los nios/as es de suma importancia
que el mdico no oftalmlogo tenga conocimientos bsicos sobre el
tema, y pueda detectar y transferir a tiempo al especialista los casos
de estrabismo.
Una de las principales causas de ambliopa es el estrabismo.
Es por esto, que la presencia de esta patologa debe inmedia-
tamente sugerir al mdico la posibilidad de ambliopa.
Conceptos bsicos
Se entiende por estrabismo a la mala alineacin de los ojos, de modo
que slo un ojo fija el objeto de atencin, mientras el otro apunta
en otra direccin.
Factores de riesgo
Existen causas orgnicas de prdida visual que pueden debutar con
estrabismo (estrabismo secundario), stas incluyen: cataratas cong-
nitas, toxoplasmosis ocular, entre otras enfermedades de los ojos; as
como enfermedades que amenazan con la vida del nio/a como es
el retinoblastoma.
41
Fisiopatologa
La razn por la cual ambos ojos deben estar alineados, es para
permitir que las imgenes retinianas de un objeto se formen en la
fvea de cada ojo. Esta alineacin normal se denomina ortotropia.
En la corteza cerebral se procesan las imgenes provenientes de
cada fvea y se produce la fusin de las mismas para conseguir una
sola imagen binocular con estereopsis (percepcin de profundidad).
A este proceso se le da el nombre de fusin binocular o simplemen-
te fusin. Este proceso mantiene la alineacin de los ojos por un
mecanismo de retroalimentacin llamado fusin motora.
En el estrabismo cada fvea recibe imgenes diferentes. El nio
suprime patolgicamente la imagen del ojo desviado para evitar la
diplopa (visin doble) y la confusin visual. Por este mecanismo el
ojo que no fija, no desarrollar adecuadamente la visin.
Heterotropa significa estrabismo manifiesto, los ojos se ven mal
alineados. Se abrevia tropia. Los nios/as con estrabismo pueden
alternar la fijacin o tener una preferencia de fijacin fuerte con
un solo ojo.
42
En contraste, el trmino heteroforia, abreviado foria, se refiere a una
desviacin latente, es decir, una tendencia de los ojos a desviarse. Los
ojos en este caso se mantienen alineados mediante fusin motora. La
foria se manifiesta al interrumpir la fusin, impedir la visin binocular,
u ocluir un ojo, por ejemplo.
El trmino tropia intermitente designa a una foria grande que es difcil
de controlar por la fusin motora y que ocasionalmente se convierte
en tropia, por ejemplo: en situaciones de cansancio, enfermedad o
por la accin de depresores del SNC como sedantes o alcohol.

43
ESTRABISMO
Latente (forias) el
ojo se desva por
momentos
Manifiesto (tro-
pias) el ojo esta
desviado todo el
tiempo
Clasifcacin:
El estrabismo puede ser horizontal, vertical, torsional o mixto. En la
heterotropia y la heteroforia la direccin de la desviacin se identifica
de la siguiente manera:
Esotropia / Esoforia = el ojo se desva hacia adentro. (Fig. 7)
Exotropia / Exoforia = el ojo se desva hacia afuera. (Fig. 8)
Hipertropia / Hiperforia = el ojo se desva hacia arriba. (Fig. 9)
Hipotropia = el ojo se desva hacia abajo. (Fig. 10)
Una hipotropia izquierda es igual a hipertropia derecha. Por con-
vencin se habla slo de hipertropia derecha o izquierda dependiendo
del ojo fijador y el trmino hipotropia se usa slo en casos en que el
ojo se mantenga hacia abajo por una restriccin o una paresia.
Ciclotropia = mala alineacin torsional; puede ser exciclotropia (extor-
sin) o inciclotropia (intorsin). Clnicamente no se observan cicloforias.
44
HIPERTROPIA
desviacin
hacia arriba
ESTRABISMO
HIPERTROPIA
desviacin
hacia arriba
HIPERTROPIA
desviacin
hacia arriba
HIPERTROPIA
desviacin
hacia arriba
Fig.7 Fig.8
Fig.9 Fig.10
Los estrabismos se clasifican
en dos categoras principales,
comitantes e incomitantes.
El estrabismo se denomina co-
mitante cuando la magnitud
de la desviacin es la misma
en todas las direcciones de la
mirada. La mayor parte de los
estrabismos congnitos e in-
fantiles son comitantes. Como
regla general la comitancia es
un signo de que el estrabismo
no es causado por problemas
neurolgicos. Aunque en oca-
siones el inicio de algunas en-
fermedades neurolgicas ad-
quiridas, pueden presentarse
con un estrabismo clnicamen-
te comitante. (Fig. 11)
46
Fig.11
En el estrabismo incomitante
la magnitud de la desviacin
cambia dependiendo de la di-
reccin de la mirada. La inco-
mitancia es causada por una
limitacin de los movimientos
oculares, sea por restriccin
ocular o paresia de los ms-
culos extraoculares. Las causas
de restriccin incluyen la mio-
pata tiroidea y la adherencia
de los tejidos perioculares al
ojo o directamente al msculo
extraocular. La paresia de los
msculos extraoculares puede
deberse a falta de inervacin
(parlisis de III, VI o IV nervios
craneales), lesin muscular
traumtica y enfermedades de
la unin neuromuscular como
la miastenia gravis. En resumen
un estrabismo incomitante en
muchos casos es un estrabis-
mo paraltico y si es adquirido,
puede indicar enfermedad or-
bitaria o neurolgica o ser se-
cundaria a un trauma. (Fig. 12)
Fig.12
Diagnstico
Evaluacin del estrabismo. Cundo
y Cmo examinar
1 En todos los recin nacidos se debe examinar el alineamiento de
los ojos y la reaccin pupilar; la oftalmoscopia debe realizarse siem-
pre que sea posible. Hasta los 3 4 meses de edad pueden presen-
tarse momentneamente movimientos incoordinados de los ojos y
a veces incluso estrabismo. Es necesario referir al nio si estos
movimientos persisten despus de los 4 meses de vida e
inmediatamente si la desviacin observada es permanente.
2 En la infancia, durante los exmenes peditricos de rutina, debe
observarse cmo el nio mira una luz, cmo sigue con la mirada
un objeto en movimiento y cmo reacciona al cubrir un ojo alter-
nadamente. Debe ser capaz de mantener la fijacin de manera
central y sostenida con cada ojo. Un nio que no ve bien con un
ojo se molestar al cubrirle el ojo bueno
3 A partir de los 3 aos e incluso antes en nios colaboradores,
debe cuantificarse la agudeza visual con cartillas de dibujos o con
el test de la E.
4 La inspeccin general revelar una desviacin gruesa de un ojo;
hacer que el paciente mire de frente, arriba, abajo, a la derecha y
a la izquierda nos dar una idea de si la magnitud de la desviacin
48
es la misma en todas las posiciones de la mirada (comitancia);
o si hay variaciones significativas, con posible estrabismo para-
ltico de importancia neurolgica; tambin se puede evaluar la
presencia de nistagmus.
5 Pruebas de reflejo luminoso: Existen 3 pruebas de este tipo, el
test del reflejo luminoso corneal (test de Hirschberg), el test del
reflejo de Bruckner y el test de Krimsky (modificacin del prime-
ro empleando prismas). Nos referiremos nicamente a las dos
primeras pruebas.
a Test de Hirschberg: valora la alineacin de los ojos en base a la
posicin del reflejo corneal de una luz dentro de la pupila. Se
lo realiza sosteniendo una fuente de luz (linterna, oftalmosco-
pio) aproximadamente a 50 cm. del paciente, dirigido directa-
mente a sus ojos y se pide al examinado que mire a la luz. El
examinador debe estar al mismo nivel del paciente y observar
los reflejos luminosos corneales desde atrs de la fuente lu-
minosa. Se notar entonces si la posicin de dichos reflejos es
simtrica en ambas pupilas. El reflejo debe caer en el centro de
cada pupila (exactamente, con un ligero descentramiento si-
mtrico en sentido nasal). Si hay estrabismo la luz estar excn-
tricamente reflejada en el ojo desviado en direccin opuesta a
la desviacin y mientras ms alejado est el reflejo del centro
pupilar, mayor ser el ngulo de desviacin. En esotropia el
desplazamiento del reflejo es en sentido temporal, en exotro-
pia en sentido nasal y en hipertropia es inferior. La desviacin
es pequea si el desplazamiento est entre el centro y el borde
pupilar; moderada, si est entre el borde pupilar y el limbo; y
grande, si sobrepasa el limbo corneal.
49
b Test del reflejo rojo de Bruckner: se lo realiza utilizando el
oftalmoscopio directo, valora el reflejo rojo de ambos ojos si-
multneamente. En una habitacin oscurecida, el examina-
dor mira a travs del oftalmoscopio a un metro de distancia,
el examinado debe mirar a la luz. Los reflejos rojos deben apa-
recer brillantes e iguales en ambos ojos (la imagen que se ve
es la de los ojos rojos de las fotografas). En el estrabismo
suele haber reflejos asimtricos, el reflejo ms brillante co-
rresponde al ojo desviado. Esta prueba es til, adems, para
identificar otras patologas que cambian el reflejo rojo normal.
Un reflejo mate se observar en anisometropa, patologa re-
tiniana grosera, desprendimiento de retina grande y opacidad
de medios (cataratas, opacidades corneales o vtreas). Esta
prueba rpida proporciona informacin valiosa, cualquier asi-
metra merece investigacin.
6 Prueba de cobertura: (cover test): con esta prueba se detec-
ta la presencia de una tropia. Se solicita al paciente que mire a un
punto de fijacin delante de l, algo que capte la atencin del
nio como lpices con muequitos en la punta, una calcomana
llamativa pegada a un bajalenguas, etc., o incluso simplemente
la punta de la nariz del examinador. Luego se cubre brevemente,
por uno o dos segundos, el ojo que parece recto (ojo fijador) ob-
servando el ojo que queda descubierto. Si ste inmediatamente
se mueve para retomar la fijacin en el objeto, asumiremos que
existe una desviacin en la direccin opuesta al movimiento. Se
repite el procedimiento con el otro ojo. Si no se produce ningn
movimiento de los ojos quiere decir que estn rectos (ortotropia).
50
La prueba anterior descarta una tropia pero no una foria latente.
Para descubrir una foria se realiza una prueba de oclusin o co-
bertura y desoclusin que disocia la fusin binocular. Se ocluye un
ojo por varios segundos para disociar la fusin y luego se lo deso-
cluye observando que el ojo que se desvi bajo la oclusin vuelve
a enderezarse y los ojos quedan nuevamente derechos. Si no hay
desviacin del ojo ocluido se habla de ortoforia.
7 Pseudoestrabismo: con mucha frecuencia acuden padres de fa-
milia a la consulta porque creen que su nio desva los ojos hacia
adentro. El pseudoestrabismo, o ms propiamente pseudoesotro-
pia, es una condicin en la que los ojos son en realidad ortotrpi-
cos pero aparentan estar desviados. (Fig. 13) Ocurre en lactantes
con un puente nasal ancho y pliegues epicnticos prominentes.
Suele resolverse hacia los 2 o 3 aos de edad, cuando los pliegues
epicnticos disminuyen como consecuencia del desarrollo de los
huesos propios de la nariz. Los nios con distancia interpupilar
pequea tambin pueden parecer esotrpicos, especialmente al
mirar lateralmente o al enfocar de cerca. Los padres llevan en oca-
siones fotografas en las que creen que los ojos aparecen girados
hacia adentro. El examen cuidadoso de estas fotografas revela
que el nio se encuentra con la cabeza girada y los ojos dirigidos
hacia el lado, con el ojo que parece desviado enterrado bajo el
pliegue epicntico. El examen del reflejo luminoso corneal reve-
lar simetra y el test de cobertura ser negativo (no habr mo-
vimiento). De todos modos estos nios/as requieren un examen
oftalmolgico completo, ya que algunos podran realmente tener
una tropia, es conveniente el control peridico.
51
Tratamiento
Manejo del estrabismo
Todo nio en el que se detecte o sospe-
che la presencia de estrabismo debe re-
ferirse de manera inmediata al oftalm-
logo. El oftalmlogo realizar un estudio
completo del paciente para descartar
una causa orgnica de prdida visual,
determinar el tipo de estrabismo del que
se trata y si el nio necesita un tratamiento con: lentes, rgimen de
oclusin o si se requerir de ciruga para corregir la desviacin.
Es imperioso recordar que el estrabismo es una causa muy importan-
te de ambliopa y que sta slo puede ser tratada cuando se detecta
dentro del perodo de desarrollo visual (antes de los 8-9 aos de
edad, idealmente antes de los 4 aos) por lo que una referencia tem-
prana garantizar un buen pronstico visual.
El tratamiento exitoso de la ambliopa incrementa significativa-
mente la posibilidad de un realineamiento permanente luego de la
ciruga de estrabismo.
52
Fig.13
PARA RECORDAR
Es normal que un nio/a de menos de 6 meses desve oca-
sionalmente uno de sus ojos, si la desviacin es constante
o involucra siempre al mismo ojo, el nio/a debe ser refe-
rido inmediatamente al oftalmlogo.
El estrabismo puede ser una manifestacin de condiciones
patolgicas serias (por ejemplo un retinoblastoma) todo
paciente con estrabismo debe ser referido al oftalmlogo
al momento del diagnstico.
Ojo Rojo
El ojo rojo es un signo de consulta frecuente, y se caracteriza por el
color rojo de la conjuntiva, vara en intensidad de acuerdo a los distin-
tos cuadros clnicos. En general no representa cuadros de gravedad
que requieran la atencin inmediata del especialista en oftalmologa.
Sin embargo en algunas ocasiones pueden serlo, por lo que el pacien-
te debe ser evaluado a conciencia; si el cuadro no es claro debe ser
derivado con rapidez al especialista. Las causas mas frecuentes de ojo
rojo en la poblacin peditrica, son:
Conjuntivitis
Queratitis
Uveitis
Ulceras corneales
Conjuntivitis
Las conjuntivitis son las causas ms comunes de ojo rojo en el nio/a.
En general son banales y autolimitantes, pero en algunos casos pueden
ser resistentes al tratamiento o complicarse con cuadros ms severos.
Las conjuntivitis pueden ser infecciosas o no infecciosas.
Dentro de las conjuntivitis no infecciosas las ms comunes son las
ambientales y las alrgicas.
53
Clasifcacion etiolgica
54
Conjuntivitis
No Infecciosas Infecciosas
Ambientales Alrgicas Bacterianas Virales
Conjuntivitis actinica
proliferativa
Conjuntivitis ambientales
Las conjuntivitis ambientales son aquellas causadas por una susceptibili-
dad especial del nio/a a factores ambientales como el sol, el viento y el
polvo. Suelen ser conjuntivitis crnicas cuyos sntomas empeoran con el
transcurso del da. El paciente se presenta con ojo rojo, sin secreciones
y a veces fotofobia. Una forma especial de conjuntivitis ambiental es la
conjuntivitis actnica proliferativa. (Fig. 14) Esta forma de conjuntivitis es
comn en nios de bajos recursos, que habitan en la serrana ecuato-
riana. En esta conjuntivitis adems de la hiperemia de la conjuntiva, se
observa la proliferacin de la conjuntiva formando verdaderos granulo-
mas que pueden avanzar hacia la cornea. En
estos nios la sintomatologa es florida con
fotofobia y a veces la presencia de prurito. El
tratamiento de estos nios/as consiste en lu-
bricacin con lgrimas naturales, desconges-
tivos y sobre todo, proteccin contra factores
ambientales con el uso de gorra y gafas.
Conjuntivitis alrgicas
Las conjuntivitis alrgicas son cada vez ms
comunes por el aumento de la contamina-
cin ambiental. El paciente presenta ojo
rojo, a veces lagrimeo y fotofobia, sin em-
bargo el sntoma ms caracterstico es el
prurito. En los cuadros agudos puede existir
edema palpebral. (Fig. 15)
Las conjuntivitis crnicas suelen ser repe-
titivas y para su tratamiento se administra
colirios antialergicos y proteccin contra
los alergenos.
Las conjuntivitis agudas en nios se dividen
en dos grandes grupos, de acuerdo al pero-
do de aparicin de los sntomas.
Conjuntivitis neonatales: cuando los sn-
tomas aparecen en el primer mes de vida.
Conjuntivitis postneonatales: cuando los
sntomas se manifiestan despus del primer
mes de vida.
Fig.14 Conjuntivitis
actinica proliferativa
Fig.15 Conjuntivitis alrgica
en ojo derecho
Fig.16 Folculos Conjuntivales
Fig.17 Papilas Conjuntivales
Fig.18 Conjuntivitis hemorrgica
por neumococo
Clasifcacin por grupo etareo
56
Conjuntivitis
Neonatales Postneonatales
Qumicas Clamidias Bacterianas Virales
Herpticas Bacterianas
Gonococcica
Conjuntivitis Neonatales
Esta divisin se debe a que las conjuntivitis agudas que ocurren du-
rante el perodo neonatal, tienen una implicancia clnica especial. Por
un lado, el neonato debe ser considerado un paciente inmuno com-
prometido, su sistema inmune comienza a funcionar y no cuenta con
la cantidad y calidad de defensas de un nio mayor. Por otro lado, el
neonato puede presentar conjuntivitis agudas adquiridas durante su
paso por el canal de parto, en el que se puede infectar por gonococo,
herpes o clamidias.
Estas conjuntivitis pueden tener consecuencias muy graves no solo
oculares sino tambin sistmicas. Esto determina que la actitud diag-
nstica frente a una conjuntivitis neonatal deba ser ms inquisitiva
que en nios/as mayores. En toda conjuntivitis neonatal se debe reali-
zar, en primera instancia: frotis, cultivo y antibiograma, lo que no es
imprescindible en un nio mayor.
Clasifcacin
Las conjuntivitis neonatales ms comunes son:
1. Conjuntivitis qumica:
Aparece entre el primero y segundo da de vida y se manifiesta clni-
camente con hiperemia conjuntival bilateral y secrecin leve. La causa
ms comn es la aplicacin de nitrato de plata al 1% en el momento
de nacer, como profilaxis para la conjuntivitis gonoccica.
57
2. Conjuntivitis gonoccica:
Los sntomas aparecen despus del segundo da, entre el tercer y el
quinto da de nacido y la sintomatologa es mucho ms aparatosa. En
estos casos, se debe pensar en una conjuntivitis gonoccica hasta
que se pueda demostrar lo contrario. Esta conjuntivitis tambin llama-
da oftalma neonatal puede traer gravsimas complicaciones incluyen-
do la prdida del ojo, cuando no es tratada a tiempo. Se produce por
contaminacin de los ojos del nio durante el paso a travs del canal
de parto de una madre con gonorrea.
El perodo de incubacin es de 2 a 3 das y clnicamente se mani-
fiesta con secrecin serosa, que luego se hace purulenta y tan co-
piosa que puede deslizarse hacia las mejillas. Algunas veces pueden
desarrollarse pseudo membranas. Los prpados estn marcadamente
edematosos, difciles de abrir y se acumula pus en el saco conjuntival
que puede salir a chorro de los prpados al intentar separarlos, con-
taminando al examinador. A pesar de la copiosa secrecin purulenta,
en un principio el tejido conjuntival puede estar levemente involucra-
do. Pero despus, la conjuntiva se vuelve muy enrojecida y rugosa lo
que la diferencia de otras conjuntivitis bacterianas del neonato en que
sta no esta tan involucrada.
En casos severos o no tratados, la conjuntivitis se puede complicar con
un tipo purulento severo de queratitis (infeccin de la crnea). La que-
ratitis comienza como un infiltrado amarillento sobre la superficie cor-
neal, que progresa y se ulcera muy rpidamente con la resultante perfo-
racin del ojo y endoftalmitis (infeccin de todo el ojo). La enfermedad
es altamente contagiosa y es obligatorio el aislamiento del nio.
58
El diagnstico se efecta fundamentalmente por la clnica que es
bastante caracterstica, puede certificarse mediante la visualizacin de
diplococos Gram. negativos intracelulares en frotis de la secrecin o
del raspado de la conjuntiva. El tratamiento debe ser inmediato y
consiste en la administracin intravenosa de penicilina G cristalina a
razn de 100000 UI/Kg./dia, dividida en 2 dosis durante 7 das. Tam-
bin esta descrita la administracin de una dosis nica de 125 mg de
ceftriaxone intramuscular. Adems hay que irrigar en forma continua
la conjuntiva con suero fisiolgico para mantener el ojo libre de secre-
ciones. El tratamiento tpico con antibiticos est discutido.
Puede observarse conjuntivitis gonocccica en adolescentes con
infecciones genitales, y a veces en lactantes y nios vctimas de
abuso sexual.
3. Conjuntivitis neonatales bacterianas:
Adems de la Neisseria gonorreae, otras bacterias pueden contami-
nar las conjuntivas del neonato. Entre ellas las ms frecuentes son:
el estafilococo aureus, el haemophilus, el neumococo y los entero-
cocos. Estas conjuntivitis aparecen durante las primeras dos semanas
de vida. La conjuntiva se presenta hipermica y edematosa, y suele
haber exudado o secreciones, pero nunca en forma tan abundante
como en la conjuntivitis gonoccica. El tratamiento de estos tipos de
conjuntivitis bacteriana consiste en administrar antibiticos tpicos
como la polimixina B, gramicidina, eritromicina, cido fucdico, sulfa-
cetamida, tobramicina, cloranfenicol, que deben ser administrados 4
a 6 veces al da durante 10 das. La mayora de los grmenes que
usualmente producen conjuntivitis son resistentes a la genta-
micina. En estos nios siempre hay que hacer cultivos y antibiogra-
mas antes de iniciar el tratamiento.
59
4. Conjuntivitis de inclusin:
El principal agente etiolgico es la clamidia tracomatis entre otros,
que en conjunto se denominan agentes TRIC. Estos son similares a los
virus y son parsitos intracelulares obligados. Estas conjuntivitis estn
cobrando mayor importancia ya que su incidencia va en aumento.
En Estados Unidos se las considera en la actualidad, el agente etio-
lgico mas comn de las conjuntivitis neonatales. En un estudio del
Jackson Memorial Hospital, de 103 casos de conjuntivitis neonatales,
alrededor del 50% se deban a los agentes TRIC. Es importante su
diagnstico en el neonato, por su frecuente asociacin con neumo-
nas neonatales por clamidias. La infeccin se produce en el neonato
por el paso a travs del canal de parto en una madre con infeccin
genital. Cerca del 50% de los hijos de mujeres con aparatos genitales
colonizados por clamidias, desarrollan la enfermedad.
El perodo de incubacin es de una a dos semanas. El compromiso
de la conjuntiva empieza al final de la primera semana de vida con
hiperemia, edema y una cantidad variable de secrecin. La conjuntiva
palpebral est mas afectada que la bulbar y predominantemente esta
afectado el prpado inferior. Con frecuencia la afeccin es unilateral.
El diagnstico se confirma identificando el antgeno de clamidia
por reacciones inmunolgicas, detectando inclusiones intracelulares
o aislando el microorganismo. Lo ms sencillo es hacer el diag-
nstico sobre la base de los hallazgos citolgicos de una muestra
obtenida por raspado conjuntival. Se observa una respuesta celular
inflamatoria neutrfila, mononuclear mixta con cuerpos de inclusin
citoplasmticos basfilos epiteliales tpicos, idnticos a los observa-
dos en el tracoma.
60
El tratamiento, depende de la extensin de la enfermedad, sobre
todo de la presencia o ausencia de infeccin sistmica. En caso de
compromiso puramente ocular, sobre todo en casos leves, el trata-
miento tpico con un ungento de eritromicina administrado cuatro
veces al da, puede ser el adecuado. El tratamiento debe ser seguido
durante 3 semanas debido al ciclo de vida del microorganismo, caso
contrario, las recurrencias son la regla. Algunos autores sin embargo
aconsejan incluir el tratamiento sistmico debido al riesgo de neu-
mona asociada recomendando eritromicina va oral en dosis de 50
mg/kg/da durante 3 semanas.
5. Conjuntivitis virales:
Estas suelen producirse por el virus del herpes simple. La infeccin se
produce por el paso a travs del canal del parto en madres infecta-
das con herpes genital. El periodo de incubacin es de 3 das a 3
semanas. Los signos iniciales en el neonato pueden ser inflamacin
de la conjuntiva o de la crnea, que pueden ocasionar ulceraciones
y cicatrizacin corneal. La enfermedad ocular puede complicarse con
infecciones sistmicas, por lo que si se sospecha o se demuestra infec-
cin por herpes, hay que hospitalizar al nio y tratarlo. El diagnstico
se confirma recuperando el virus en cultivos de la conjuntiva, piel o
boca. El tratamiento antiviral de eleccin es el aciclovir administrado
en forma tpica 5 veces al da por al menos 10 das y adems agregar
tratamiento sistemico con aciclovir de ser necesario.
61
Conjuntivitis postneonatales
En las conjuntivitis postneonatales, las infecciones bacterianas son
la causa de las conjuntivitis agudas en ms del 50% de los casos.
La bacteria ms comn es el Haemophilus influenzae, que produce
una conjuntivitis aguda purulenta, que suele complicarse con celulitis
periorbitaria, endoftalmitis, otitis media, artritis sptica y meningitis.
Este cuadro se ve sobre todo en pacientes de 6 meses a 3 aos de
edad. Es importante reconocerla, ya que esta conjuntivitis puede pre-
ceder a un cuadro de infeccin respiratoria alta, que a su vez precede
a una meningitis severa; en nios menores de 3 aos la mortalidad
puede ser muy elevada.
El tratamiento de los cuadros puramente oculares se realiza con
colirios con polimixina B, bacitracina, gramicidina, acido fucidico, sul-
facetamidas, tobramicina, cloranfenicol, administrados 4 a 6 veces al
da durante 10 das. En nios/as pequeos que duermen al menos
10 horas al da es recomendable combinar el tratamiento de colirios
durante el da con ungento en la noche, para as conseguir una
mejor cobertura, ya que la biodisponibilidad de los colirios, es mucho
mas corta que la de los ungentos. Si hay compromiso sistmico se
debe agregar tratamiento sistmico.
Otras bacterias identificadas como agentes etiolgicos de las conjun-
tivitis en nios, son el estafilococo y menos frecuentemente la Kleb-
siella y la Pseudomona. En el tratamiento de estas conjuntivitis es
til el uso en primera instancia de colirios antibiticos combinados
de Polimixina B, Bacitracina, Neomicina, Gramicidina, Acido Fucidi-
co, Sulfacetamidas, Cloramfenicol, Tobramicina que por lo general
resuelven en forma satisfactoria la mayora de casos. De no ser as, es
necesario suspender toda medicacin por 48 horas, y hacer un cultivo
y antibiograma para medicar en forma ms especfica.
62
Conjuntivitis Virales
Pueden ser producidas por diversos virus. Unos de los ms comunes son
los adenovirus especialmente los tipos 7, 8, 13 y 18 que ocasionan cua-
dros de queratoconjuntivitis con compromiso de la crnea. La conjuntiva
se encuentra muy hipermica y edematosa, a menudo con hiperplasia
folicular y pueden detectarse infiltrados corneales. Esta conjuntivitis es
altamente contagiosa y no tiene tratamiento especfico, pero pueden ad-
ministrarse antibiticos tpicos para evitar sobreinfecciones bacterianas.
Los enterovirus producen una conjuntivitis
que coincide con un mal estado general y
otros signos de infeccin viral. Clnicamente
se caracteriza por un cuadro de aparicin s-
bita, con dolor, prurito, fotofobia, lagrimeo y
edema. La conjuntiva esta edematosa y con
hemorragias subconjuntivales. No tiene tra-
tamiento especfico y es muy contagiosa. El
sarampin puede afectar la conjuntiva pro-
duciendo una conjuntivitis folicular y queratitis.
Las conjuntivitis producidas por herpes virus se encuentran asociadas a
queratitis y ulceraciones palpebrales. Es muy raro observar una conjun-
tivitis pura producida por herpes virus. (Fig. 19)
63
Fig.19
PARA RECORDAR
Siempre tomar muestras para cultivo y antibiograma en
las conjuntivitis neonatales, recordar que el neonato debe
considerarse un paciente inmunocomprometido.
Nunca deben utilizarse colirios con corticoides ya que es-
tos pueden traer efectos secundarios que pueden com-
prometer seriamente la visin.
Queratitis
Las queratitis son infecciones que afectan a la cornea. Esta infeccin
se produce en nios y adultos, por bacterias, virus y hongos. El cua-
dro clnico se caracteriza porque el paciente presenta dolor, foto-
fobia intensa y lagrimeo. Por lo general el nio se encuentra febril,
irritable, su ojo est rojo y lo cierra constantemente por la molestia
que le ocasiona mantenerlo abierto. Al examen se observa un ojo
rojo, con una opacidad blanquecina sobre la cornea, acompaada de
secrecin. (Fig. 20)

Cuadro Clnico
Dolor, fotofobia, ojo rojo, leucoma (mancha blanca en la cornea).
El diagnostico y tratamiento se obstaculiza por la dificultad que
tienen los nios en expresar con claridad sus molestias. En ocasiones
se administran colirios vasoconstrictores que cubren el cuadro, evi-
dencindose la enfermedad cuando se ha agravado. En este caso el
examen ocular se complica al punto que es necesario anestesiarlos
para evaluar el grado de lesin y determinar su causa.
Las causas ms comunes de queratitis en nios/as son las infeccio-
nes bacterianas y las producidas por herpes virus.
El tratamiento ms efectivo en las queratitis herpticas, es la apli-
cacin en el fondo de saco conjuntival de aciclovir en ungento, 5
veces al da, durante por lo menos 10 das.
64
En los abscesos cornales es necesario tomar una muestra del
absceso para realizar un cultivo y antibiograma. No se recomienda
el tratamiento antibitico con inyecciones subconjuntivales en nios,
pues sera necesario anestesiarlos para la administracin del medi-
camento. Se consiguen buenos niveles de antibitico, utilizando 2
colirios distintos, en tanto, se tiene los resultados del cultivo.
Se recomienda utilizar un aminoglucsido que puede ser tobra-
micina o gentamicina reforzada o vancomicina o amikacina y un
colirio con cefalosporinas de segunda o tercera generacin que se
preparan con ampollas de cefalosporinas y lgrimas. Para la pre-
paracin del colirio se mezcla en un frasco de 10 ml de lgrimas
artificiales una ampolla de 500mg de ceftazidina. El medicamento
refrigerado tiene 7 das de duracin.
65
Fig.20
Patologas Oftalmolgicas 66
Clasifcacin Etiolgica de las queratitis
Queratitis
Bacterianas Micticas Virales
Para obtener una dosis de impregnacin adecuada, se debe adminis-
trar una gota del primer colirio cada minuto durante 5 minutos. Luego
de 5 minutos de descanso se hace lo mismo con el segundo colirio.
De esta manera se obtienen altos niveles de antibitico en el tejido
corneal durante los primeros 30 minutos. Posteriormente el paciente
es tratado con una gota de cada colirio cada hora, administrado con
5 minutos de intervalo. Este ritmo debe mantenerse por lo menos
las primeras 48 horas, luego las dosis son espaciadas de acuerdo a la
evolucin del paciente. La administracin por va sistmica es por lo
general innecesaria.
Uveitis
Las uvetis son las inflamaciones que comprometen al tracto uveal:
iris, cuerpo ciliar y coroides. Son mucho menos frecuentes en los
nios/as que en los adultos, apenas el 8% del total de las uvetis se
observan en pacientes por debajo de los 16 aos de edad, sin em-
bargo son mucho mas graves y pueden llevar a la ceguera. Segn
la literatura mundial, la uvetis anterior mas comn en la infancia
es aquella asociada a la artritis reumatoidea juvenil, sin embargo en
el Ecuador, son comunes las uvetis exgenas secundarias a heridas
accidentales, cuerpo extraos o ulceras de crnea infectadas. Las
uvetis posteriores se originan por lo general por toxoplasmosis en
su forma congnita o adquirida. Otra causa no poco frecuente y que
debe ser investigada es la toxocariasis ocular que se caracteriza por
presentar un cuadro oftalmoscopico bastante caracterstico.
La uvetis intermediaria an-
tes conocida como pars pla-
nitis es bastante frecuente y
muchas veces no diagnos-
ticada. Se presenta como
una uvetis bilateral, en los
nios/as de 13 a 19 aos de
edad, aunque puede encon-
trarse en nios menores.
67
Fig.21 Uvetis anterior obsrvese
la oclusin de la pupila con
membrana inflamatoria
A pesar de que estas son las uvetis ms frecuentes en los nios/as,
tambin se registran casos de: sarcoidosis, tuberculosis, Sindrome
de Behcet, Sndrome de Vogt Koyanagi Harada y otras; en estos
casos, el cuadro clnico se presenta con la misma sintomatologa
que en los adultos.
En uvetis que se manifiestan en nios menores de 4 aos, se debe
hacer diagnostico diferencial, con afecciones malignas que presen-
tan un cuadro pseudoinflamatorio intraocular como el retinoblasto-
ma y las leucemias.
68
Clasifcacin de la Uveitis
Queratitis
ANTERIOR
(Recordar asociacin
con Artritis Reumatoi-
dea Juvenil)
POSTERIOR
Toxoplasmosis
Toxocariasis
INTERMEDIA
Pars Planitis
Endoftalmitis
Las endoftalmitis son infecciones que comprometen a todo el globo
ocular. Son mucho menos frecuentes en nios/as que en adultos. En-
tre las causas ms comunes de endoftalmitis estn los traumas
perforantes no tratados.
Otra de las causas posibles de
endoftalmitis, es la propaga-
cin de grmenes generalmen-
te el Haemophilus influenzae
causante de celulitis orbitaria.
Finalmente se puede observar
est patologa en casos de em-
bolizacin sptica en una bac-
teriemia. (Fig. 22)
69
Fig.22 Embolizacion sptica por
pseudomona en un recin
nacido prematuro
PARA RECORDAR
Las uvetis, queratitis y endoftalmitis siempre se deben
referir al oftalmlogo
Epfora
La epfora es el lagrimeo permanente que se observa en un nio/a
que no llora.
Clasifcacin
Las epiforas se clasifican en activas y pasivas.
a Las activas son aquellas que se producen por hipersecrecin lagri-
mal. En los nios/as se observa en las siguientes patologas:
Glaucoma Congnito
Conjuntivitis alrgica y virales
Queratitis
Cuerpos extraos o lceras corneales

b Las pasivas se generan por una alteracin en el drenaje de la lagrima
y son mucho ms comunes en los nios/as menores de un ao.
La lgrima se elimina en un 25% por evaporacin y un 75% por
drenaje a travs del conducto lacrimonasal.
Patologas
La alteracin anatmica del conducto lacrimonasal es la primera cau-
sa de epfora en los nios/as.
70
Obstruccin congenita del
conducto lacrimonasal
La anatoma del sistema lagrimal excretor puede estar afectada con la
obstruccin congnita de la va lagrimal excretora, anormalidad que se
presenta aproximadamente en el 10% de los nios/as y tiene un com-
ponente hereditario. El 10 a 20% de los casos son bilaterales. El 90% de
pequeos/as se curan espontneamente durante el primer ao de vida.
Cuadro Clnico
Epfora 100%
Conjuntivitis a repeticin
Dacriocistitis
Diagnstico Diferencial
El diagnstico diferencial se realiza con otras patologas causantes de
epfora en el nio como:
Conjuntivitis virales.
Glaucoma congnito
lceras o cuerpos extraos corneales
Tratamiento
La mejora espontnea ocurre en el 50% de los casos en los primeros
seis meses y en el 90% en un ao. Se debe masajear sobre la zona del
saco lagrimal y administrar colirios antibiticos como polimixina B, to-
bramicina, cloranfenicol, sulfas, etc. cuatro veces al da durante 10 das,
adems de realizar controles mensuales; si no mejora se debe efectuar
un sondaje, para destapar la va lagrimal, lo que se recomienda realizar
a los 8 o 12 meses de vida, una vez iniciado el tratamiento clnico.
71
Dacriocistitis
Es la infeccin del saco lagrimal
que se produce como una com-
plicacin de la obstruccin de la
va lagrimal. El cuadro clnico se
caracteriza por presentar: erite-
ma, edema, aumento de volumen
en la regin del saco lagrimal y
prpado inferior con la presen-
cia de reflujo muco purulento al
comprimir el saco. (Fig. 23)
Tratamiento
La dacriocistitis crnica leve dura ms de 14 das y se trata con anti-
biticos orales como la amoxicilina. La dacriocistitis aguda tiene una
duracin menor a 7 das, se trata con antibiticos sistmicos, del gru-
po de las penicilinas o cefalosporinas por va endovenosa, seguido
del sondaje. Las complicaciones posibles son celulitis preseptal y la
celulitis orbitaria.
Con un nio/a con diacrocistitis la conducta a seguir es la siguiente:
72
Fig.23 Dacriocistitis aguda en un
neonato como complicacin
de obstruccin del conducto
lacrimonasal
Si se cumple con el tratamiento y el cuadro cede, se mantiene
esta conducta hasta su resolucin. Si el nio/a no mejora o pre-
senta continuas infecciones, se realiza el sondaje no antes de los
6 meses y de preferencia no despus del ao y medio ya que el
porcentaje de xito del procedimiento disminuye.
No se realizara el sondaje si el componente inflamatorio es muy
importante, ya que los tejidos inflamados son friables y existe la
posibilidad de crear falsas vas. Una vez se observe mejora se
realiza este procedimiento, bajo anestesia general, con una son-
da maleable de aluminio de calibre 00 000 a travs del punto
lagrimal superior.
De resultar fallido este primer sondaje, se repite un segundo a los
6 meses de realizado el primero.
Si no resulta el segundo sondaje se realiza una intubacin de la
va lagrimal con tubos de silicona, dejndolos en el conducto por
3 a 6 meses.
Si se detecta que la obstruccin no cede o es de tipo seo y no
mucoso debemos realizar una dacriocistorrinostoma, de acuerdo
a esta tcnica se penetra en la cavidad nasal y se abre el nivel de
obstruccin creando una comunicacin entre la mucosa del saco
lagrimal y la mucosa nasal, e instalando los tubos de silicona. Esta
tcnica se debe realizar, no antes de los 4 aos de vida, edad en
que las estructuras pueden reconocerse mejor.
73
Glaucoma peditrico
El glaucoma es otra causa de epifora, en esta patologa la presin del
lquido intraocular se eleva lentamente por obstruccin en el drenaje
del humor acuoso, el cual normalmente fluye desde dentro hacia fue-
ra del ojo. En el glaucoma, el lquido se acumula y la presin elevada
origina lesin del nervio ptico y prdida de visin.
Clasifcacin
Primarios
Glaucoma congnito, se presenta entre los 0 y 3 aos, se divide
en glaucoma del recin nacido que es el que se diagnostica en
los primeros dos meses de vida y glaucoma infantil que se diag-
nostica posteriormente
Juvenil se presenta de los 3 a los 16 aos
Asociado con anomalas oculares (aniridia, Peters, etc.)
Asociado con enfermedades sistmicas (Sturge-Weber, Neurofi-
bromatosis, Marfn, etc.
Secundarios
Traumtico
Inflamatorio
Por neoplasias oculares
74
Glaucoma congenito primario ( GCP)
Se denomina a aquel que aparece entre el nacimiento y los tres aos de
edad, sin otra malformacin del segmento anterior o enfermedad sist-
mica asociada. Se debe a un defecto trabculo disgensico aislado, que
consiste en una alteracin de la porosidad del trabeculado (estructura
ubicada en la raz del iris por donde se filtra el humor acuoso y sale del
ojo), engrosamiento de las trabculas uveales, ausencia de formacin
de los espacios trabeculares externos, y depsito anormal de una sus-
tancia amorfa en la capa interna de la pared del conducto de Schlemm
que esta ubicado en el ngulo camerular, por donde se drena el humor
acuoso del ojo.
Caractersticas generales
La incidencia es de 1 por cada 10000 nacidos vivos.
Herencia: gen autosmico recesivo (10%) o espordico (90%)
Edad de aparicin: puede estar presente al nacer o el primer mes en
el 17% de nios/as; entre los 2 y 24 meses en el 72%; entre los 2 y
3 aos en el 11% de los nios/as.
Afecta a varones en el 65% de los casos
Es bilateral en el 80% de los pacientes.
75
Cuadro clnico (fg. 24)
La triada clnica clsica del glaucoma congnito primario la consti-
tuyen la epfora, la fotofobia y el blrafoespasmo, que se deben a
la tensin sobre la crnea, rupturas de la membrana de Descemet
y edema corneal.
Aumento del tamao corneal, que est presente al momento del
diagnstico en el 56% de casos. El dimetro corneal horizontal
normal es de 9.5 a 10.5 mm al nacimiento, si es mayor a 11.5 su-
giere glaucoma; al ao es de 10 a 11.5 mm., si es mayor de 12.5
sugiere esta patologa; cualquier nio con un dimetro corneal
mayor a 13 mm. es sospechoso de glaucoma.
Opacidad corneal. El edema corneal aparece con presiones intrao-
culares sobre 26 mmHg. en neonatos. Las estras de Haab (ruptu-
ras en la membrana de Descemet de la cornea) indican que hay o
hubo glaucoma, por si solas originan un astigmatismo irregular y
ambliopa. Tambin pueden presentarse en el trauma obsttrico.

76
Fig.24
Diagnstico
Se diagnostica midiendo la presin intraocular. Procedimiento que se
realiza bajo anestesia general; la presin normal en menores de 5
aos es hasta 13 mm. Hg.. Se completa el diagnstico con la me-
dicin del dimetro corneal, una ecobiometra con ultrasonido para
determinar la longitud axial, una gonioscopa (estudio del ngulo ca-
merular) para determinar tipo de glaucoma congnito, el estudio del
fondo de ojo (la relacin excavacin/disco mayor de 0.3 es altamente
sospecha de glaucoma) y la retinoscopa para buscar miopa (por el
aumento de tamao del globo ocular).
Tratamiento
El nico tratamiento para el glaucoma congnito es el quirrgico,
consiste en crear una fstula que comunique la cmara anterior con el
espacio subconjuntival lo que facilitar la salida del humor acuoso. En
algunos casos se utiliza medicamentos como los betabloqueadores en
dosis bajas (timolol al 0.25%), inhibidores de la anhidrasa carbnica
tpica como la dorzolamida que tiene efecto aditivo con el timolol. La
brimonidina no debe ser usada en nios, ya que produce somnolencia
y pesadillas en pacientes con bajo peso.
Entre los tratamientos quirrgicos del glaucoma congnito primario
se consideran varias opciones:
77
1 Trabeculotoma y la goniotoma: Se realiza una abertura qui-
rrgica dentro de la zona de drenaje del ojo (malla trabecular), y se
reestablece un ngulo de la cmara anterior ms normal, lo que
permite el paso del lquido con mayor libertad.
2 Trabeculectomas: consiste en crear una fstula que permite el paso
del humor acuoso desde el interior del ojo al espacio subconjuntival.
3 Implante valvular: Consiste en colocar vlvulas que permiten
pasar el humor acuoso hacia un reservorio y de ah al espacio
subconjuntival.
4 Procedimientos ciclo destructivos: que destruyen los procesos
ciliares con el objeto de disminuir la produccin del humor acuoso
y de esa manera bajar la presin intraocular.
78
Cuadro sinptico
EPFORA. Lagrimeo permanente
79
Clasificacin
hipersecrecin lagrimal
glaucoma congnito
conjuntivitis alrgicas y virales
queratitis
lceras corneales
cuerpos extraos
Epforas Activas
Epforas Pasivas alteracin drenaje lagrimal
Obstruccin
congnita del
Conducto
lacrimonasal
10% de los recin nacidos
Hereditario
10% al 20% Bilaterales
Clnica-Epfora, conjuntivitis,
dacriocistitis
Epforas Activas
Tratamiento
50% se curan en 6 meses
90% en un ao
Masaje en saco lagrimal
Antibitico tpico
Sondaje entre los 8 y 12 meses
si no cura espontneamente
Patologas Oftalmolgicas 80
Dacriocistitis
Infeccin del
saco lagrimal
Signos y Sntomas
Eritema
Edema
Aumento del volumen
del saco lagrimal
Reflujo muco purulento
al comprimir el saco.
Cuadro sinptico
EPFORA. Lagrimeo permanente
Dacriocistitis
Aguda
Duracin mayor de 14 das
Tratamiento: antibiticos orales Amoxicilina
Duracin menor a 7 das
Antibiticos sistmicos I.V.
penicilinas o cefalosporinas
Sondaje
Complicaciones: Celulitis orbitaria
Dacriocistitis
Crnica
Los nios/as estn ms expuestos a traumas o impactos que pueden
lesionar gravemente sus ojos. En este caso requieren de atencin inme-
diata y de especialidad. Los ojos son un importante y delicado rgano,
los primeros auxilios en caso de accidentes deben ser precisos y realiza-
dos por un especialista. Es el oftalmlogo quien determinar qu
tipo de tratamiento el nio /a necesita en caso de trauma.
Etiologa
Juegos con objetos punzantes.
Torpeza de sus movimientos.
Salpican la cara con arena, alimentos o polvos.
Reciben golpes con objetos o pelotazos.
Los que empiezan a caminar reciben golpes con la punta
de los muebles.
Derrame de lquidos en la cara (colonias, detergentes, cloro).
Deportes.
Fuegos pirotcnicos.
Epidemiologa
El Centro Nacional Americano de Estadsticas de Salud estima que
casi 2.4 millones de lesiones del ojo ocurren anualmente en los Esta-
dos Unidos. Casi 1 milln de americanos tienen un deterioro visual
significativo y permanente debido a trauma. El 75% de estos indi-
83
Trauma ocular en los nios
viduos son ciegos monoculares. Constituyendo el trauma del ojo la
causa principal de ceguera mono-ocular en los Estados Unidos, y la
segunda causa de deterioro visual, luego de la catarata.
Segn datos del Wilmer Eye Institute, de cada 100.000 nios 15.2
sufren algn tipo de trauma ocular. La relacin masculina/femenina
es de 4/1.
Toda sociedad esta en riesgo de que sus miembros/as presenten le-
sin ocular, las vctimas son principalmente jvenes menores de trein-
ta aos de edad. El trauma es considerado la causa ms comn de
enucleacin en los nios mayores de tres aos.
El pago del trauma es de proporciones significativas, tanto
al sufrimiento humano, as como la invalidez a largo plazo, la
prdida de productividad y el impacto econmico.

La morbilidad por trauma ocular en los nios/as en EEUU, es del 18.3%,
con el 49.1% de nios comprendidos entre los 6 y 10 aos y el 70%
de sexo masculino. El 65.5% de traumas suceden fuera del hogar, del
31 al 45% son traumas contusos, por probable maltrato infantil.
84
Quemaduras
En los nios/as las quemaduras ms frecuentes son las qumicas.
Los lcalis causan mayor dao, por que tienen mayor capacidad de
penetracin en los tejidos logrando ingresar al interior del globo
ocular. Los cidos causan menor dao ya que al tomar contacto
con los tejidos precipitan a las protenas formando una barrera que
impide su penetracin.
Clasifcacin
Quemaduras leves a moderadas
Defectos epiteliales
Hiperemia /congestin conjuntival
reas focales de edema conjuntival
Hemorragia conjuntival
Edema palpebral
Lesiones de quemaduras de 1 a 2 grado en la piel peri-ocular
Quemaduras severas (Fig. 25)
Edema y blanqueamiento
conjuntival.
Edema corneal y
opacificacin corneal
Lesiones quemaduras de
3 grado en la piel de
los prpados.
87
Fig.25 quemadura severa
por lcali
Clases de traumas
Tratamiento
Tratamiento emergente:
El tratamiento debe ser instaurado inmediatamente en el sitio del acci-
dente y aun sin evaluar la visin. Se debe:
1 Identificar el agente causal.
2 Realizar una copiosa irrigacin de los ojos con solucin salina
o lactato de Ringer mnimo por 30 min. Si no se dispone de los
lquidos mencionados usar agua corriente.
3 No usar soluciones para neutralizar cidos a base o viceversa.
4 Evaluar el saco conjuntival para extraer restos de material custico.
Actualmente con el amplio uso del cyanocrilato (pega la brujita mgica)
es frecuente el contacto accidental con los ojos. En este caso se aplica-
r compresas hmedas con vinagre, evitar tratar de abrir el prpado y
remitir urgente al oftalmlogo; esta pega en contacto con la superficie
ocular se solidifica rpidamente y acta como cuerpo extrao.
Tratamiento durante la irrigacion
1 Remocin de partculas o material custico.
2 Antibitico tpico como tobramicina, cloranfenicol, eritromicina, etc.
3 Medicacin para el dolor.
4 Referir urgente a Oftalmlogo
88
Trauma ocular
El trauma ocular puede ocasionar la ruptura del globo ocular, dando
lugar al Globo ocular abierto o al Globo ocular cerrado, si este no se
ha roto. Sin ruptura del globo ocular se pueden observar contusiones
o laceraciones lamelares que solo comprometen parte del espesor de
la conjuntiva o crnea. La laceracin en un globo ocular abierto pue-
de ser penetrante, si penetra algunas de las capas del ojo, o perforan-
te cuando compromete todas las capas del ojo.
Clasifcacin de Bett
(Birmingham Eye Trauma Terminology)
89
Lesin ocular
Globo ocular
cerrado
Globo ocular
abierto
Contusin
Laceracin
lamelar
Laceracin Ruptura
Concusin
(onda explosiva)
Penetrante Perforante
Cuerpo extrao intraocular
Clases de traumas
Contusin
1 Historia: golpe con objeto romo (pelotas).
2 Registrar la agudeza visual.
3 Examinar crnea y cmara anterior para determinar presencia de
hifema (sangre en cmara anterior).
4 No dar anticoagulantes, como la aspirina, ni antiinflamatorios no
esteroidales.
5 Administrar analgsicos.
6 Si hay baja de visin y alguna presencia de hifema se requiere de
valoracin por Oftalmlogo
Cuerpos extraos superfciales
conjuntivales y corneales (fg. 26)
1 Historia: para determinar el
mecanismo de lesin.
2 Registrar la agudeza visual.
3 Irrigacin con solucin salina.
4 Si se descarta laceracin del
globo ocular, es posible revertir
el prpado superior en busca de
un cuerpo extrao
5 Colocar antibiticos tpicos
como tobramicina, eritromicina,
cloranfenicol, entre otros,
4 veces al dia por una semana.
5 Oclusin del ojo afectado.
6 Manejo por Oftalmlogo

90
Fig.26 Cuerpo extrao corneal
Tratamiento
Globo ocular cerrado
Laceraciones o
ulceraciones
Conjuntivales
Sntomas
Dolor
Fotofobia
Sensacin de cuerpo extrao
Lagrimeo
Tratamiento
1 Investigar presencia o no de
lente de contacto dentro
del ojo
2 Ungento antibitico como
bacitracina, eritromicina,
tobramicina, entre otros.
3 Oclusin
4 Usar analgsicos orales.
5 Referir al oftalmlogo
91
Fig.26 Cuerpo extrao corneal
Corneales
Investigar antecedentes, tales
como: objeto que caus el trau-
ma (romo, cortante, etc.), uso
de lentes de contacto, etc.
Procedimiento:
1 Nunca usar corticoides ni
anestsicos tpicos.
2 Buscar atencin en las pri-
meras 8 a 12 horas.
3 Usar analgsicos orales.
4 Usar antibiticos tpicos sea
en colirio o unguento como
tobramicina, polimixina B,
cloranfenicol 4 veces al dia
por 10 dias, entre otros.
5 Ocluir el ojo afectado.
6 Referir al Oftalmlogo
Clases de traumas
Globo ocular abierto
Traumas penetrantes perforantes
92
1 NO aplicar medicacin tpica.
2 No ejercer presin alguna sobre el ojo.
3 Colocar un escudo sobre el ojo afectado.
4 Suprimir nausea, vomito, maniobras de valsalva.
5 N.P.O.
6 Usar analgsicos.
7 Rx. Tomografa Computada simple cortes axiales y corona-
les por posible cuerpo extrao intraocular, no resonancia
nuclear magntica.
8 Valoracin urgente por Oftalmlogo
Heridas palpebrales
Clasifcacin
Heridas sin involucramiento del borde libre del parpado:
Estas pueden ser: paralelas, perpendiculares y oblicuas.
Heridas con involucramiento del borde libre palpebral.
Heridas con involucramiento de la va lagrimal
Procedimiento
1 Realizar un examen cuidadoso del
globo ocular.
2 Tener presente presencia de posibles
fracturas orbitarias o cuerpos extra-
os intraoculares.
3 Examinar en busca de desgarros de
tejido palpebral.
4 Referir a Oftalmlogo para reparacin
quirrgica mximo en 12h a 24h.
93
Fig.27
Clases de traumas
Heridas palpebrales
con involucramiento de la via lagrimal
1 Realizar una inspeccin pasiva y meticulosa sin ejercer presin
sobre el ojo.
2 Si el proceso traumtico origina edema que imposibilita la
apertura del ojo, no forzar el prpado
3 Irrigar con solucin fisiolgica las posibles zonas de lesin.
4 Nunca remover zonas en apariencia sobrante.
5 Medidas pre-operatorias: NPO, canalizacin con lactato de ringer.
6 Analgsicos.
7 Antitoxina tetnica
8 Vacuna Antirrbica de ser necesario.
9 Oclusin de ojo afectado.
10 Referir al OFTALMOLOGO para evitar dao permanente
en la va lagrimal.
94
Hemorragias retinales
Se producen en infantes que en forma repetida son violentamente
sacudidos por otras personas o por virajes violentos en accidentes
automovilsticos. En este caso se debe realizar una exhaustiva investi-
gacin, ya que el neurotrauma es causa de muerte infantil y sospecha
de homicidio.
El sndrome de maltrato infantil, se caracteriza por que los nios/as
pueden presentar: hemorragia retinal y subdural, lesin hipoxia isqu-
mica cerebral y otras lesiones cutneas y esquelticas.
Se cree que la hemorragia retneal se produce por:
a Traccin del vtreo durante los cambios violentos alternados de
aceleracin y desaceleracin.
b Obstruccin venosa de la retina causada por elevacin de la pre-
sin intracraneal secundaria a hemorragia subdural.

Las hemorragias retinales son bilaterales y se producen en todas las
capas de la retina, estas pueden ser escasas o numerosas, limitadas a
un solo sector de la retina o extensas.
En el sndrome de maltrato infantil el dao visual puede ser perma-
nente por lesiones en la corteza visual y atrofia ptica.
97
Maltrato infantil
La Sociedad Americana para Prevenir la Ceguera comprob que
el 90% de todas las lesiones del ojo son prevenibles. Se han
logrado reducciones impresionantes en la incidencia de trauma
de ojo a travs de los esfuerzos cooperativos llevados a cabo
por los oftalmlogos y las personas encargadas del cuidado de
los nios/as en los EEUU.
Las mejoras dramticas en el tratamiento quirrgico de trauma ocular
han evolucionado durante las ltimas dos dcadas. Sin embargo, la
insuficiencia de una documentacin estandarizada acerca de la mor-
bilidad de la lesin en el ojo, as como de los resultados del trata-
miento limita el desarrollo y la introduccin de tcnicas para prevenir
y mejorar el pronstico de trauma grave del ojo.
Contar con informacin de la incidencia de la patologa ocular, etio-
loga, grupos etareos, factores de riesgo, etc. permitir planificar y
promover la construccin de polticas pblicas que garanticen la pro-
teccin de los grupos vulnerables, en especial de los nios/as.
98
PARA RECORDAR
Se debe pensar en Maltrato Infantil si no existe causa
evidente de trauma.
PARA RECORDAR
Se puede prevenir el trauma ocular con el uso de lentes
protectores en todos los nios/as que por alguna causa
hayan perdido la visin en un ojo.
Son infecciones perioculares aquellas en las que las estructuras veci-
nas al ojo se encuentran afectadas. Estas infecciones se presentan con
mayor frecuencia en los nios/as que en los adultos.
Las estructuras ms usualmente afectadas son:
1 Los prpados:
2 El saco lagrimal.
3 La grasa orbitaria
Clasifcacin de las
infecciones perioculares
101
Infecciones
perioculares
Parpados Saco lagrimal
Orzuelo
Chalazion
Blefaritis
Piel del parpado
Impetigo, molusco
contagioso, herpes
Celulitis orbitaria
preseptal
rbita
Celulitis orbitaria
postseptal
Infecciones perioculares
Infecciones palpebrales
Las infecciones palpebrales son las ms recurrentes entre las infeccio-
nes perioculares, las blefaritis, orzuelos y chalazion son comunes. Las
infecciones en la piel de la cara que compromete los prpados son
menos frecuentes y son producidas por bacterias como en el caso de
imptigo, sin embargo se reportan infecciones especficas producidas
por herpes o por molusco contagioso.
Blefaritis
Las blefaritis se presentan con frecuencia en los nios/as, existiendo
predisposicin familiar a padecerla. En ocasiones pueden ser una ma-
nifestacin clnica de astigmatismo o hipermetropa, no corregidos.
Clasifcacin
Las Blefaritis se manifiestan clnicamente, como:
1 Blefaritis Ulcerativa, producida generalmente por el estafilococo
aureus, aunque tambin puede observarse por infecciones herp-
ticas, especies de tipo Moraxella e incluso por hongos, en pacien-
tes inmunodeprimidos.
102
2 Blefaritis Escamosa que es la forma mas comn, y es producida
por estafilococo aureus, sin embargo se reportan otros grme-
nes como el Propinebacterium acnes o el estafilococo coagulasa
negativos. (Fig. 28)
Tratamiento
Las blefaritis por lo general responden
muy bien a las limpiezas palpebra-
les diarias con shampoo para bebes o
sustancias especiales que existen para
este fin como el Cilclar. En casos seve-
ros conviene asociar la limpieza con la
aplicacin de ungentos con antibiti-
cos y corticoides, que se administrarn
durante tiempo definido, no ms de
diez das. La limpieza debe continuar
incluso despus de la desaparicin de
los sntomas ya que se trata de una enfermedad recurrente, lo que es
importante recalcar al adulto responsable del cuidado del nio/a.
103
Fig.28
Orzuelos
Los orzuelos son inflamaciones agudas localizadas en las glndulas
del prpado. Los orzuelos internos son los ms comunes (Fig. 29), se
deben a la inflamacin de las glndulas de Meibomio. Se presentan
como pequeas tumoraciones eritematosas y dolorosas en el pr-
pado. Los orzuelos externos (Fig. 30) se producen por la inflamacin
de las glndulas de Zeiss, generalmente son ms pequeos y suelen
presentar un punto amarillento. Ambos, responden muy bien al tra-
tamiento con compresas tibias y a la administracin de antibiticos
asociados a antiinflamatorios.
En nios/as que presentan algn tipo de compromiso inmunolgi-
co o en aquellos casos en que el agente causal presenta un elevado
grado de patogenicidad, los orzuelos pueden complicarse formando
abscesos palpebrales, que se diferencian de las celulitis preseptales en
que son colecciones de pus bien localizadas, que muchas veces pro-
ducen edema de la conjuntiva subyacente. El nio/a al igual que en
las celulitis puede presentar fiebre y decaimiento y un dolor exquisito
en la zona del absceso. Se puede intentar en estos casos un manejo
clnico mediante la administracin de antibiticos sistmicos, sin em-
bargo estos abscesos algunas veces requieren de drenaje quirrgico
para su resolucin.
104
Fig.29 Fig.30
PARA RECORDAR
No se debe manipular los orzuelos ni tratar de dre-
narlos ya que la infeccin se puede extender a los
tejidos aledaos.
Chalazion
El chalazion es la inflamacin crnica de la glndula de Meibomio y
se presenta como una tumoracin indolora en el prpado. Muchas
veces es la consecuencia de un orzuelo no resuelto.
El manejo del chalazion puede resultar frustrante en nios/as peque-
os, ya que la nica forma de resolucin del problema es el drenaje
quirrgico. Esto puede realizarse con relativa facilidad en nios gran-
des y colaboradores, pero en nios pequeos hay que hacerlo bajo
anestesia general. Generalmente, los chalaziones suelen desaparecer
solos con el tiempo, aunque muchas veces, pueden tardar meses en
resolverse. Es importante explicar esta situacin a los padres, quie-
nes generalmente pretenden una solucin rpida y eficaz para el
problema. Si el chalazion es muy grande o se inflama con frecuencia
conviene drenarlos aunque esto requiera de anestesia general en ni-
os/as pequeos.
Las infecciones en la piel de los prpados producidos por diversos
grmenes como bacterias, herpes virus y molusco contagioso, no
son tan frecuentes como los referidos anteriormente, pero si se re-
portan ocasionalmente.
Imptigo
El imptigo generalmente se ve en nios/as con deficiente estado nu-
tricional, que viven en ambientes pobres y en malas condiciones de
higiene. Generalmente requieren para su tratamiento de la adminis-
tracin sistmica de antibiticos.
106
Blefaroconjuntivitis
herptica
Las blefaroconjuntivitis herptica se
caracteriza por la presencia de vescu-
las que se rompen formando costras
(Fig. 31). Es frecuente la sobreinfeccin
bacteriana. Por lo general se resuelven
con la administracin de aciclovir en
ungento, aplicndola sobre la zona
afectada. En nios inmunodeficientes
puede ser necesaria la administracin
concomitante de aciclovir sistmico.

Molusco contagioso
El molusco contagioso se caracteriza
por presentar lesiones papulomatosas
que presentan una umbilicacin central
(Fig. 32). Pueden ser causa de conjuntivitis crnicas, se resuelven
con la cauterizacin de las lesiones.
Dacriocistitis
La dacriocistitis se produce por la inflamacin del saco lagrimal y se
clasifica en crnica y aguda, de acuerdo al tiempo de evolucin y la
intensidad de la sintomatologa. (Fig. 33)
107
Fig.31
Fig.32
Las dacriocistitis agudas suelen
aparecer como una complicacin
de la obstruccin del conducto
lacrimonasal o ms frecuente-
mente en neonatos como com-
plicacin de un dacriocistocele.
El dacriocistocele, tambin lla-
mado amniocele, dacriocele o
mucocele es la dilatacin qus-
tica del saco lagrimal y se ca-
racteriza por presentarse como
una tumoracin azulada que se
visualiza cuando el nio/ nace.
(Fig. 34). Esta dilatacin qustica
se debe a la presencia de una
obstruccin distal y otra proxi-
mal del saco. Esta patologa
puede desobstruirse y resolver-
se espontneamente; si hasta las dos primeras semanas de vida no
se ha resuelto, es recomendable efectuar un sondaje para solucionar
el problema, pues existe el riesgo de que el dacriocistocele se infecte
y se desarrolle una dacriocistitis aguda que puede complicarse con
una celulitis orbitaria, que en un neonato es una patologa de alto
riesgo para su vida.
Comnmente los quistes intranasales pueden coexistir con los dacrio-
cistoceles; se sospecha de su existencia cuando el neonato presenta
adems de la tumoracin, cierto grado de distress respiratorio.
108
Fig.33
Fig.34
La incidencia de dacriocistitis aguda neonatal como complicacin de
una dacriobstruccin congnita es poco frecuente y se encuentra en
el 1 a 2% de neonatos, segn distintos autores; sin embargo cuan-
do aparece, debe ser tratada agresivamente, ms aun si ocurre en
nios/as muy pequeos que tienen su sistema inmunolgico aun no
desarrollado. Es recomendable internar al nio y comenzar inmedia-
tamente con antibiticos de amplio espectro administrados por va
parenteral. Si despus de dos das del tratamiento no se observan
signos de mejora, se debe drenar el contenido del saco lagrimal con
un trocar y cambiar el esquema antibitico, que de preferencia debe
ser elegido en base a los resultados de cultivos efectuados antes de
comenzar con el primer tratamiento. No es recomendable efectuar el
sondaje en la etapa aguda de la inflamacin, ya que los tejidos se en-
cuentran muy friables y la posibilidad de crear falsas vas es alta, una
vez que el cuadro inflamatorio mejore, el sondaje es mandatorio.
El mal manejo de las dacriocistitis puede conllevar a serias
complicaciones. Entre ellas, la apertura espontnea del absce-
so del saco lagrimal con formacin de fstulas o de procesos de
cicatrizacin anmalas; celulitis orbitaria que a su vez puede
complicarse con trombosis del seno cavernoso; meningitis e
incluso la muerte del paciente.
Celulitis orbitaria
Las celulitis orbitarias se clasifican en dos grandes grupos de acuerdo
a la localizacin del proceso infeccioso. Las preseptales o tambin co-
nocidas como celulitis periorbitarias que ocurren cuando la infeccin
est situada delante del septum orbitario y las postseptales o celulitis
orbitaria propiamente dichas que se ubican detrs (Fig. 35).
109
Las celulitis postseptales se clasifican en difusas y localizadas o abs-
cesos orbitarios. Estos abscesos pueden ser orbitarios propiamente
dichos o subperisticos. El absceso subperistico, ocurre cuando la
infeccin de un seno paranasal rompe la fina barrera sea del seno,
si bien es de localizacin orbitaria est contenida por el periostio. El
absceso orbitario se presenta cuando la infeccin rompe la barrera del
periostio o se localiza en el espacio intraconal.
Cuadro clnico
El tipo de celulitis orbitaria que presenta el paciente por lo general es
definido por el cuadro clnico. Los nios/as con celulitis preseptales
presentan edema palpebral con enrojecimiento de la piel, fiebre y mal
estado general; los que padecen celulitis postseptales presentan
adems proptosis, disminucin y dolor con los movimientos oculares,
disminucin de la agudeza visual y dilatacin de la pupila.
Las celulitis orbitarias postseptales son afortunadamente menos fre-
cuentes que las periorbitarias y suelen presentarse en adultos y nios
mayores, a diferencia de la celulitis periorbitarias que se presentan en
nios ms pequeos.
110
Fig.35 Fig.36
La infeccin de la rbita no se presenta espontneamente, se puede
producir por:
1 Infeccin bacteriana causada por cuerpo extrao o
traumas externos
2 Bacteriemias de circulacin sistmica
3 Prolongacin de la infeccin de tejidos subyacentes como senos
paranasales, prpados, dientes o saco lagrimal. Esta va es la que
se observa con mayor frecuencia.
Diagnstico
El tipo de celulitis orbitaria que padece un paciente, no siempre es de
fcil diagnstico, peor an en el caso de nios/as muy pequeos que
colaboran poco, lo que se complica si presentan edemas palpebrales
marcados que impiden evaluar la proptosis, la motilidad ocular y el
grado de disminucin de la visin.
La tomografa computarizada puede brindar alguna ayuda para
determinar el tipo de infeccin, sobre todo en los abscesos subpe-
risticos en que se observan imgenes claras, tambin proporciona
informacin acerca de cual fue la causa de la enfermedad, sobre
todo en los casos donde se evidencia el compromiso de los senos
paranasales, lo que podra implicar que la celulitis se produjo por
extensin de la sinusitis.
Tratamiento
Es importante determinar el tipo de infeccin orbitaria que padece
el paciente, puesto que el manejo difiere si se trata de una celulitis
preseptal o de una celulitis postseptal.
111
Las celulitis preseptales pueden ser tratadas en forma ambulatoria
y en general no revisten de mayor gravedad; las postseptales re-
quieren por lo general, de la hospitalizacin del paciente y de estudio
profundo, sobre todo en pacientes de corta edad.
El manejo de los abscesos infraorbitarios difiere segn el autor,
algunos abogan por el drenaje inmediato del mismo; otros propo-
nen un manejo ms conservador mediante el uso de antibiticos sis-
tmicos. Lo ms recomendable es manejar clnicamente al paciente,
si en el transcurso de las primeras 48 horas de tratamiento no se
constata ninguna mejora o hay disminucin de la agudeza visual, se
proceder al drenaje quirrgico inmediato. El manejo conservador
si es exitoso es recomendable por sobre el drenaje quirrgico, ya
que este procedimiento no est exento de presentar complicacio-
nes, tales como la aparicin de estrabismos restrictivos secundarios
a procesos adhesivos.
El tratamiento antibitico debe cubrir a los tres agentes etiopatogni-
cos que con frecuencia producen la enfermedad: estafilococo aureus,
estreptococos y Haemophillus Influenzae. Si se trata de una celulitis
en nios menores de 5 aos con infeccin sinusal concurrente, se
debe pensar en el Haemophillus.
Las celulitis por localizarse tan cerca del cerebro deben ser considera-
das infecciones paramenngeas; si no son manejadas oportuna y ade-
cuadamente pueden generar complicaciones serias para el paciente.
Entre las complicaciones locales se ha visto la disminucin de la visin
por endoftalmitis o neuritis ptica, entre las complicaciones sistmi-
cas, la trombosis de seno cavernoso, meningitis, abscesos cerebrales
que podran incluso acabar con la vida del paciente.
112
PARA RECORDAR
El tratamiento de la celulitis orbitaria postseptal compe-
te a varias especialidades y requiere de hospitalizacin,
de preferencia en un centro de tercer nivel. La celulitis
debe considerarse una afeccin parameningea debido
a su cercana a las vainas menngeas del nervio ptico.
Diagnostico diferencial entre
celulitis preseptal y postseptal
Sintomas
y signos
Preseptal Postseptal
EDEMA
PALPEBRAL
Siempre presente
Puede no estar presente
en abscesos subperiosticos
pequeos
AGUDEZA
VISUAL
normal Puede estar alterada
REFLEJOS
PUPILARES
normales Puede estar alteradas
MOTILIDAD
OCULAR
normal Puede estar alterada
ESTUDIOS DE
IMAGEN
Muestra opacidad
por delante del
septum orbitario
Muestra opacidad por
detrs del septum orbitario
Leucocoria significa pupila blanca y es un signo que debe aler-
tar a la persona que lo diagnstica, ya que implica un cuadro serio
que debe ser inmediatamente derivado
al oftalmlogo. Son muchas las causas de
leucocoria; en esta gua se revisarn las tres
causas ms importantes: la Retinopata
del Prematuro, la Catarata Peditrica y
el Retinoblastoma.
115
Fig.37
PARA RECORDAR
Toda Leucocoria debe ser inmediatamente referida
al Oftalmlogo
Catarata
Leucocorias 116
Leucocoria
(pupila blanca) o alteracin parcial o total del reflejo rojo
ROP
Retinoblastoma
< 36 Semanas
< 1900 Gr
Oxigenoterapia
Unilateral Bilateral
Tac
(calcificaciones)

Traumtica
Inflamatoria
Storch
Gentica
Metablica
Inflamatoria
Storch
Examen
oftalmolgico
4ta a 6ta semana
Ciruga
Rehabilitacin
visual
Unilateral Bilateral
Enucleacin
en ojo sin
potencial visual
Enucleacin
del ojo mas
afectado
Radioterapia
Quimioreducin
Retinopata del prematuro
La Retinopata del Prematuro (ROP) es la causa ms frecuente de
ceguera infantil en el Ecuador. Su etiologa es multifactorial: bajo
peso al nacer menos de 1.900 gr., edad gestacional menor a 36
semanas, duracion de oxigenoterapia y transfusiones. Sin embargo,
la prematurez por si sola es el factor predisponente ms importante,
mientras ms prematuro es el neonato ms posibilidades tiene
de desarrollar la enfermedad.
117
PARA RECORDAR
La ceguera por ROP es prevenible si el diagnstico de
la enfermedad se hace en el momento oportuno. El
neonatlogo juega el rol ms importante para ello.
Leucocorias
Factores de riesgo
La asociacin de ROP con oxgeno solo no es tan clara, ya que se han
registrado casos de ROP en lactantes prematuros no expuestos a con-
centraciones elevadas de oxgeno. Se han considerado otros factores
como apnea, sepsis, anemia, hemorragia intraventricular, hipercap-
nea, hipocapnea, transfusiones repetidas, hipoxia y acidosis lctica.
Aunque se conoce actualmente que la prematurez extrema es el fac-
tor de riesgo ms importante, sin embargo el manejo inadecuado en
el tratamiento con oxgeno sigue siendo un factor desencadenante.
Estndares mnimos aceptables para monitorizacin de oxgeno
Personal entrenado para la administracin de oxgeno.
Disponibilidad de oxmetros de pulso o saturmetros.
Disponibilidad de blender y humidificador-calentador.
Saturacin de O2 entre 88% y 92% y monitorizar oxgeno arterial
entre 70 y 80 mm Hg.
Diagnstico
Todo prematuro con riesgo de desarrollar ROP debe ser examinado
por un Oftalmlogo entre la cuarta y sexta semana de vida. El Co-
mit Nacional para la Prevencin de la ROP defini como neonato
de riesgo, a aquel nio nacido prematuro menor de 37 sema-
nas de edad gestacional que haya tenido un peso al nacer
igual o menor a 1900 gramos.
118
Un Oftalmlogo que est familiarizado con la enfermedad debe rea-
lizar al prematuro un examen de fondo de ojo, para ver si existen
signos de ROP. Si el paciente no presenta signos de la enfermedad y
su vasculatura retinal est totalmente desarrollada ser dado de alta,
luego de este primer examen. Si el paciente presenta signos de ROP
tendr que ser examinado nuevamente en una o dos semanas, de-
pendiendo de la severidad de los signos que presente. La enferme-
dad puede involucionar sin tratamiento. Existen cinco grados en
la clasificacin de la ROP. Si el paciente desarrolla la enfermedad
umbral o preumbral, debe ser sometido a tratamiento.
Actualmente, el examen de fondo de ojo de los nios/as prematuros
se realiza bajo anestesia tpica y no representa riesgo para el neonato.
Tratamiento
Una vez diagnosticado, el prematuro debe ser sometido a fotocoagu-
lacin con lser considerada como la mejor alternativa para tratar la
ROP, tambin se puede utilizar la crioterapia como tratamiento alterna-
tivo, sin embargo los resultados no son tan buenos como con el lser.
El tratamiento oportuno de la ROP evita que la enfermedad evolucio-
ne a formas mas graves (grado 4- 5), con pronstico sombro.
119
Leucocorias
Pronstico
El tratamiento de la enfermedad umbral en la ROP, alcanza el 96%-
98% de xito con la fotocoagulacin con lser, y un 75% si se
utiliza la crioterapia.
Cuando la enfermedad avanza a los grados 4 y 5 con desprendimien-
to de retina, el pronstico visual es muy malo. Por lo que es importan-
te que el neonatlogo o el Pediatra refieran al prematuro con riesgo
de padecer la enfermedad, al Oftalmlogo mximo al mes de vida,
para que se le realice el examen de fondo de ojo.
Una vez que la ROP ha involucionado, ya sea espontneamente o con
tratamiento, el prematuro debe ser sometido a controles peridicos
con el Oftalmlogo. La ROP es una enfermedad que dura toda la
vida. Un neonato que present la enfermedad puede desarrollar en
el futuro: miopa, estrabismo, ambliopa, desprendimiento de retina o
glaucoma. El pediatra debe considerar esta patologa cuando maneje
un prematuro con historia de ROP.
120
Cataratas peditricas
El lente o cristalino es una estructura anatmica intraocular transpa-
rente ubicada entre el humor vtreo y el iris, inmediatamente por de-
trs de la pupila, sostenido en su lugar por un ligamento la Znula
de Zinn- que va hasta el cuerpo ciliar en los 360 grados de la circunfe-
rencia cristaliniana. Est constituido por un rea central relativamente
dura, el ncleo, rodeado por una sustancia semislida, la corteza, la
cual est envuelta por una membrana elstica, la cpsula.
Su funcin primaria es transmitir la luz incidente y focalizarla en la
retina. Funcin que requiere de un lente o cristalino transparente, lo
cual depende en alto grado de la organizacin regular de sus clulas,
y de sus protenas. Las alteraciones en el metabolismo de las prote-
nas, debido a: procesos degenerativos de la cpsula; alteraciones en
el humor acuoso; trauma o problemas durante su desarrollo embrio-
nario, van a ser la causa de la perdida de la transparencia lo que se
denomina CATARATA.

La catarata, es causa importante de ceguera visual en nios y nias.
Puede ser de etiologa inflamatoria, gentica, metablica, cromos-
mica, por alteraciones en el desarrollo ocular, o por trauma.
121
Leucocorias
Etiologa
Inflamatoria por rubola
Gentica
Metablica Galactosemia
Cromosmica Down
Mal desarrollo ocular Anomala de Peters
Traumtica
Medicamentosa: por administracin indiscriminada de corticoides.
El pronstico visual del nio depende de la edad de aparicin de la
catarata, localizacin y morfologa, parmetros que pueden ser im-
portantes guas en la bsqueda de la causa y del pronstico visual.

Edad de comienzo

Por lo general mientras ms joven es el nio/a al momento del diag-
nstico, ms grave ser el pronstico visual. La posibilidad de prdida
visual irreversible es mayor si la catarata est presente al nacimiento;
si el eje visual no est desobstruido entre la 6ta y 8va semana de vida,
el sistema visual no se desarrollar. Si la opacidad se presenta ms
tarde en la infancia o temprano en la niez, el pronstico mejora, de
igual manera el tratamiento debe empezar lo ms pronto posible.
122
Localizacin

Mientras ms posterior y central est ubicada
la opacidad, en la estructura del cristalino, ms
grave ser su efecto en el desarrollo de la visin
del nio/a, as una pequea opacidad central,
posterior es ms incapacitante que una opacidad
mayor peri central ubicada en el cortex meridio-
nal. De igual manera una catarata polar anterior
pequea, rara vez afecta de manera importante
la visin. (Fig. 38)
Morfologa
Catarata Polar. Son opacidades axiales ubicadas en la corteza o en
la cpsula anterior o posterior del lente. Son pequeas con menos de
3mm de dimetro. Su origen se debe a una separacin anormal de la
vescula cristaliniana, se presenta durante el desarrollo embrionario
del lente. Por lo general no afecta la visin, pero un pequeo porcen-
taje de opacidades puede progresar y requerir ciruga.
Cataratas Lamelares. Son capas de opacidades perifricas a las
suturas en Y con ncleos claros. Son generalmente bilaterales, de
5mm o ms de dimetro y de desarrollo variable en ojos de tamao
normal. En ocasiones no afectan significativamente a la visin y no
requieren ciruga o la necesitan mas tarde en la vida. El pronstico
visual suele ser bueno.
123
Fig.38 Catarata polar anterior
Leucocorias
Nucleares. Son opacidades densas, axia-
les, definitivamente congnitas de 3mm o
ms. Se pueden asociar a ojos microftalmi-
cos. La afeccin visual es importante, inclu-
so si la ciruga se realiza tempranamente.
(Fig. 39)
Evaluacin
Todo recin nacido/a debe ser sometido a un examen ocular
que incluya la evaluacin del reflejo rojo y oftalmoscopia. Este
examen bsico es fcil de realizar en una habitacin obscurecida en-
viando el haz de luz del oftalmoscopio directo, hacia ambos ojos
simultneamente, lo cual permite incluso comparar o encontrar dife-
rencias entre los dos reflejos rojos.
En algunos casos la causa de la catarata es obvia, y los exmenes de
laboratorio no son necesarios. Por ejemplo una historia familiar posi-
tiva o la presencia de opacidades similares en el cristalino de uno de
sus padres, confirmar el diagnstico de catarata congnita.
Las cataratas unilaterales infantiles por lo general no son metabli-
cas, ni genticas y por lo tanto los exmenes de laboratorio no son
de gran ayuda. Si la catarata es bilateral y se presenta en nios con
signos sugestivos de enfermedad sistmica, los exmenes son tiles.
Ser necesario investigar anemia, diabetes, Galactosemia, TORCH,
sfilis, rubola, enfermedades sistmicas o metablicas que puedan
afectar o incluso poner en peligro la vida del nio
124
Fig.39 Catarata nuclear
Diagnstico
La forma mas fcil de hacer el diagnostico de una catarata es obser-
vando la leucocoria. Hay que tener en cuenta que la leucocoria no
siempre es indicativa de la presencia de una catarata. Algunas veces
las cataratas no son completas (la opacidad no afecta a todo el cris-
talino) y no se manifiestan como leucocoria. En estos casos pueden
manifestarse como estrabismo o con nistagmus (oscilacin involunta-
ria de los ojos) Cuando se observa nistagmus y la catarata es bilateral,
el nio generalmente tiene mala visin.
Tratamiento
Existen cataratas que al no ser lo suficientemente densas o por ser
muy pequeas, no requieren ms que observacin y control, para
evaluar peridicamente si aumentan de tamao o de densidad.
Aquellas cataratas cuya densidad o tamao impiden el desarrollo
adecuado de la visin del ojo afectado, deben ser operadas a la
brevedad posible.
Quizs tan importante como la ciruga o ms importante que
ella, sea la rehabilitacin ptica que va a requerir el nio/a,
luego de ella. Lo ms fcil y seguro ser el uso de anteojos, que
debern ser cambiados y actualizados a medida que el nio va cre-
ciendo. Sin embargo no estn indicados en casos de catarata mo-
nocular en cuyo caso se recurrir al uso de lentes de contacto, con
todos los riesgos que implican su uso, (infecciones); en este caso las
madres son nuestras mejores aliadas y con las instrucciones adecua-
das asumen con responsabilidad su manejo.
125
Leucocorias
Cuando un lente intraocular esta indicado, la ciruga de la catarata
debe ser extremadamente cuidadosa, de tal manera que se garantice
la implantacin del lente en el saco capsular. Por lo general, el proce-
so inflamatorio en el periodo postoperatorio en nios es muy severo,
por lo que ser necesario el uso intensivo de corticoides tpicos.
El desarrollo de ambliopa en nios/as con deficiencia visual provoca-
da por esta patologa es muy rpido, por lo que a ms de la ciruga
inmediata, el uso de anteojos, lentes de contacto y prcticas adecua-
das de oclusin y de estimulacin visual, se pondr en prctica lo mas
pronto posible, pues de nada servira una ciruga exitosa con un pobre
resultado visual.
El resultado visual depender entonces del diagnstico tem-
prano, tratamiento quirrgico adecuado, correccin ptica pre-
cisa y prevencin de la ambliopa. Para ello es necesario del
trabajo multidisciplinario y eficaz, que conjugue la acuciosidad
del medico pediatra; la habilidad y el profesionalismo del equi-
po oftalmolgico oftalmlogo, anestesilogo, baja visin, en-
fermera-; y mas que nada la fortaleza y responsabilidad de los
padres que ayudarn a evitar la ceguera en estos nios/as.
126
Retinoblastoma
Es el tumor ocular intraocular ms comn en la niez... 1 de cada
15 mil nios/as son diagnosticados en el 1er ao de vida en caso de
nios con antecedentes familiares y retinoblastomas bilaterales, y en
nios entre 1 y 3 aos en casos espordicos y unilaterales.
El signo inicial mas comn es la leucocoria -pupila blanca- la
cual es descrita como el ojo de gato . La presencia de estra-
bismo puede tambin ser el primer signo en el 25% de casos. Otros
signos menos comunes son hemorragia vtrea, hifema (sangre en c-
mara anterior), inflamacin, glaucoma y pseudohipopion (material
blanquecino en cmara anterior).
El retinoblastoma es un tumor neuroblastico, similar al neuroblasto-
ma o al meduloblastoma. El tumor intraocular puede ser endofitico
o exofitico. El tumor endofitico aparece como una masa blanca, sin
vasos en su superficie o con vasos pequeos e irregulares. En ocasio-
nes presenta siembras vtreas que pueden ser pocas y localizadas o
mltiples que semejan endoftalmitis.
Los tumores exofiticos en cambio, son blanco amarillentos por su ubi-
cacin en el espacio subretinal, lo que hace que los vasos retinales se
vean gruesos y tortuosos, por lo que se puede confundir con despren-
dimiento de retina o con la enfermedad de Coats.
127
Leucocorias
En la visita inicial, debe realizarse una historia clnica detallada, segui-
da de un examen bajo anestesia general con pupila dilatada para de-
finir la extensin total del tumor, adems de examen con identacin
escleral, para identificar cualquier lesin perifrica. El dibujo del fondo
de ojo o si es posible fotografas del mismo, sern ideales y de mucha
ayuda para planificar el tratamiento.
Todo paciente con sospecha diagnstica de retinoblastoma requiere
de una tomografa computarizada de la cabeza y rbita con cortes
delgados. La presencia de calcificaciones intraoculares tpicas en la TC
generalmente confirma el diagnstico. De igual manera la TC ayuda-
ra a evaluar posibles extensiones intracraneales, como en el caso del
retinoblastoma trilateral que presenta tumoraciones en los dos ojos
y el cerebro. La ecografa ocular, ayuda a diferenciar el retinoblastoma
de otras lesiones intraoculares, pero su principal utilidad es determi-
nar el tamao del tumor luego del tratamiento inicial, sobre todo en
pacientes con opacidades vtreas significativas.
Los padres y parientes cercanos deben tambin ser examinados. El 40
% de los retinoblastomas son hereditarios, y el 60 % restante es el
resultado de mutaciones de las clulas retinales, que ocurren durante
el desarrollo embrionario.
En el diagnostico diferencial del retinoblastoma deben considerarse
todas aquellas entidades que provocan leucocoria y que incluyen la
persistencia del vtreo primario hiperplsico, retinopata de la pre-
maturidad, catarata, colobomas del iris y retina, uvetis, toxocariasis,
enfermedad de Coats, y desprendimiento de retina entre los mas co-
munes. La que ms simula es la enfermedad de Coats, sin embargo,
la presencia de anormalidades vasculares perifricas importantes y la
ausencia de calcificaciones en la TC sugerirn enfermedad de Coats.
128
Tratamiento y manejo clnico
La sobrevida del retinoblastoma ha mejorado dramticamente en
los ltimos aos gracias al diagnstico temprano y a mtodos de
tratamiento ms agresivos, que buscan como objetivo primario, no
solo salvar la vida del nio/a, sino tambin preservar la visin en los
ojos afectados.
La enucleacin es el tratamiento a aplicarse en nios/as con enferme-
dad unilateral y en ojos sin potencial visual, por lo general es curativa
si se la realiza a tiempo. Tambin es utilizada en pacientes con retino-
blastoma bilateral, en las que el ojo ms afectado es enucleado. Debe
ser realizada con mnima manipulacin, intentando obtener al menos
entre 8 y 12 mm de nervio ptico, para asegurar un corte libre de c-
lulas tumorales. Este mtodo es mutilante elimina el ojo afectado, lo
que origina posteriormente problemas cosmticos, ya que se realiza,
cuando la orbita no ha terminado de crecer. Al ser una intervencin
mutilante, causara trastornos emocionales en el nio y en sus padres,
por lo que terapias de apoyo psicolgico son imprescindibles.
Otras formas de tratamiento, mas conservadoras son la radiacin ex-
terna, la aplicacin de una placa radioactiva, crioterapia, lser y termo-
terapia transpupilar. Se utilizar termoterapia en tumores pequeos
de 16mm, y crioterapia o lser en el caso de tumores de 3.5 mm.
Con tumoraciones bilaterales se realiza un protocolo de enucleacin del
ojo con el tumor ms avanzado y la colocacin subtenoniana de carbo-
platino en el otro, que por lo general es conservado. Cada tres semanas
se completa un ciclo con la aplicacin de lser y o crioterapia; se llega a
obtener el control completo de la lesin en unas cinco sesiones.
129
Leucocorias
La quimioreduccin es un tratamiento que aparece en los ltimos aos,
se lo utiliza como tratamiento inicial para reducir el tamao del tumor,
en combinacin con terapia local. Los agentes mas utilizados son la
vincristina, el etoposido y el carboplatino, que son administrados por
va IV en ciclos de tres semanas, en un periodo de 4 a 9 meses.
Reportes recientes sobre el uso de dos o tres agentes quimioterapu-
ticos, combinados o no con ciclosporina ms tratamiento focal con
lser o crioterapia han sido muy prometedores, aunque aun persiste la
preocupacin por los efectos secundarios, en especial aquellos que los
vinculan con infecciones graves, hemorragias, ototoxicidad, toxicidad
renal y heptica, y la posibilidad de desarrollar cncer secundario, por
lo que su administracin deber monitorizada cuidadosamente a fin de
evaluar el balance riesgo/beneficio de este tipo de terapia.
Tratamiento del Retinoblastoma Extraocular. (Fig. 40)
Esta indicado combinar quimioterapia y radiacin externa, se reco-
mienda metrotexate intratecal en pacientes con afectacin a nivel del
corte del nervio ptico y/o cuando hay clulas malignas en el liquido
cefalorraqudeo. Su pronstico es muy pobre.
130
Fig.40 Retinoblastoma extraocular obsrvese la metstasis
de los ganglios parotideos y en el cerebro.
Dra. Marcia Salazar G.
Discapacidad Visual: Para la OMS es cualquier restriccin o carencia
(resultado de una deficiencia) de la capacidad de realizar una acti-
vidad en la misma forma o grado que se considera normal para el
ser humano. Se refiere a actividades complejas e integradas que se
esperan de las personas o del cuerpo en conjunto, como pueden ser
las representadas por tareas, aptitudes o conductas.
Vicio de Refraccin: Son los defectos refractivos, considerados como
las patologas oftlmicas ms frecuentes en la poblacin general.
Dentro de stos vicios refractivos tenemos el astigmatismo, miopa e
hipermetropa.
Estereopsis: Es el acto binocular que nos permite una percepcin
simple en profundidad, en el que intervienen la distancia interpupilar
que hace que ambas retinas reciban imgenes algo diferentes cuando
se trata de un objeto forme.
Fusin: Es el fenmeno por el cual un objeto estmulo es percibido
como nico, a pesar de provocar dos estimulaciones (una en cada
ojo). Se inicia con un adecuado y preciso movimiento de los ojos,
conocido como reflejo de fusin.
Campos Visuales: Se define frecuentemente como una isla de visin
rodeada de un mar de oscuridad, es una estructura tridimensional,
semejante a una colina de visin. El aspecto externo del campo visual
se extiende unos 60 nasalmente, 90 temporalmente, 50 superior-
mente y 70 inferiormente.
133
Glosario de trminos
Imgenes dismiles: Son imgenes ligeramente distintas de un mis-
mo objeto, visto tanto por el ojo derecho como izquierdo de una per-
sona, y la fusin de stas imgenes permite la visin estereoscpica.
Acomodacin: Es un cambio ptico dinmico de la potencia dip-
trica del ojo. Permite modificar el punto de enfoque del ojo respecto
de los objetos alejados y prximos. La acomodacin est mediada por
la contraccin del msculo ciliar, por la liberacin de la tensin de
reposo de las znulas del ecuador del cristalino, y por el aumento del
grosor del cristalino debido a las fuerzas ejercidas sobre el mismo.
Agudeza Visual: Es el lmite espacial de discriminacin visual. Es la
medida ms importante de la integridad funcional del aparato de la
visin y que en un solo nmero sera 20/20.
Visin de Colores: Es la capacidad de discriminar distintos colores.
Esta determinada por la funcin de los conos en la retina.
Funcin Visual: Se realiza gracias a las propiedades que cada uno de
los elementos estructurales del ojo y la va visual aportan, dando una
visin normal que es aquella que permite obtener una imagen de for-
ma clara y ntida a diferentes distancias y en diferentes situaciones.
Sistema Oculomotor: Da la orientacin exacta a los ojos, es el res-
ponsable de los mecanismos encargados de la ms precisa aproxi-
macin de stos receptores al sector de la escena visual a discrimi-
nar. Una vez orientado en el espacio el individuo examina la escena
a travs del accionar de los msculos extraoculares que desplazan los
globos oculares al sector de inters visual.
134
Perodo Crtico de Visin: El perodo crtico de la funcin visual en
el ser humano est comprendido entre el primero hasta el tercer mes
de vida, en ste perodo la calidad de la informacin visual recibida va
a ser determinante del futuro visual del nio/a.
Ojo Ambliope: Se denomina ojo ambliope a la disfuncin de la agu-
deza visual sin lesin orgnica, o con una lesin cuya severidad no es
proporcional a la intensidad de esa disminucin. Es decir un ojo se
considera ambliope cuando su agudeza visual es menor que la que le
correspondera, de acuerdo con el examen objetivo.
Reflejo Rojo Pupilar: Se lo obtiene al iluminar la retina a travs de
la pupila con el oftalmoscopio directo.
Nistagmus: Tremor asociado de los globos oculares, caracterizado
por una sucesin rtmica, mas o menos regular de los movimientos
conjugados, cambiando alternadamente el sentido, movimientos
pendulares o difsicos, espontneos o provocados, normales o pa-
tolgicos, habitualmente sincrnicos y congruentes, inconscientes,
casi siempre involuntarios y que no perturban los movimientos nor-
males de los ojos.
Cartilla de Optotipos: Sirve para medicin de agudeza visual, puede
ser de letras, nmeros y figuras en caso de personas analfabetas, las
mismas que estn dispuestas a una distancia determinada y con una
iluminacin constante y regular. La cartilla ms usada es la de Snellen
y actualmente la decimal.
135
Glosario de trminos
Examen de fondo de ojo:
Uvea: Segunda capa del globo ocular est compuesta por iris, cuerpo
ciliar y coroides.
Excavacin Fisiolgica de la papila: Es una zona ms plida situada
en el centro de la papila; las fibras nerviosas llegan desde la periferia
de la papila y se introducen en el nervio ptico, producindose en el
centro una especie de vaco conocido como excavacin fisiolgica.
Arcadas Vasculares de la retina: Las arterias y venas encargadas
del riego sanguneo de la retina entran en el globo ocular a travs
del nervio ptico y se bifurcan dando lugar a las arcadas vasculares
retinianas temporales y nasales.
rea Macular: Es el rea de la retina comprendida entre las arcadas
temporales superior e inferior
Mcula: Es la parte de la retina que tiene una mayor concentracin
de fotorreceptores y por tanto nos permite alcanzar una mxima vi-
sin o visin perfecta. Permite la visin de cerca, la visin de relieve, la
visin de colores, la visin fina.
Fovea: Es el centro de la mcula y contiene solamente cuatro capas
de la retina; membrana limitante interna, plexiforme externa, nuclear
externa y la de conos y bastones.
Papila: Es la cabeza del nervio ptico visible en el fondo de ojo. Co-
rresponde a lo que se denomina punto ciego del campo visual, pues-
to que no contiene receptores. Se compone de fibras nerviosas que
unen las clulas de la retina con el cerebro.
136
Oftalmoscopia directa: Se la realiza mediante el uso del oftalmosco-
pio directo, que permite ver el fondo de ojo con los detalles del polo
posterior (nervio ptico, mcula, inicio de arcadas vasculares). Permite
ver las imgenes en forma real.
Oftalmoscopia indirecta: Se la realiza con el oftalmoscopio indirec-
to y se necesita utilizar una lupa de aumento. Permite observar tanto
el nervio ptico, mcula, arcadas y retina perifrica. Las imgenes ob-
servadas estn invertidas.
Lente de Goldman: Es un lente esfrico utilizado en la oftalmoscopia
indirecta para la biomicroscopia del fondo de ojo, existen lentes de
78 y 90 dioptras.
Oftalmoscopa directa
Dioptra: Es la unidad para medir la vergencia de un haz de luz, su
valor se calcula dividiendo el ndice de refraccin del medio por el que
atraviesa la luz, entre la distancia (en metros) desde el plano de refe-
rencia al punto de origen o reunin de los rayos de luz
Refraccin: Al pasar la luz de un medio transparente a otro de densi-
dad distinta, sufre un cambio de velocidad, desvindose su curso.
Miopa: Es un defecto de refraccin por el que los rayos paralelos
(provenientes del infinito) que inciden en el ojo se enfocarn delante
de la retina
137
Glosario de trminos
Hipermetropa: Es un defecto de refraccin por el que los rayos pa-
ralelos (provenientes del infinito) que inciden en el ojo se enfocarn
detrs de la retina.
Plasticidad de la visin: Perodo en el cual el grado de desarrollo
visual puede modificarse de acuerdo a la calidad de estmulos visuales
que reciba el ojo.
Anisometropa: Gran diferencia en el error de refraccin entre
ambos ojos.
Test de mirada preferencial: Test utilizado para evaluar la agudeza
visual en lactantes.
Fusin motora: Si estamos fijando un objeto en el infinito y sbita-
mente fijamos la mirada sobre un objeto situado a un metro de dis-
tancia de nuestros ojos, hacemos de modo reflejo una convergencia
de sus imgenes que estaban ubicadas en las reas temporales de la
retina y stas inciden en la retina permitiendo as la fusin motora.
Tropa: Es la desviacin manifiesta de un ojo.
Foria: Es la tendencia a la desviacin de un ojo cuando se logra rom-
per la fusin o desviacin latente.
Estrabismo incomitante: Se produce cuando el ngulo de desvia-
cin tiene una diferencia mayor de 7 dioptras, en las diferentes posi-
ciones de la mirada.
138
Estrabismo Comitante: Se produce cuando el ngulo de desviacin
tiene una diferencia menor de 7 dioptras en las diferentes posiciones
de la mirada.
Estrabismo Paraltico: desviacin ocular producida por la parlisis de
alguno de los nervios oculomotores.
Exotropia: estrabismo divergente, los ojos se desvan hacia afuera.
Endotropa: estrabismo convergente, los ojos se desvan hacia adentro.
Limbo: Unin de la crnea con la esclertica.
Epicanto: Es un repliegue cutneo de forma semilunar y direccin ver-
tical, situado sobre el ngulo interno de la hendidura palpebral.
Ojo rojo
Epfora: Lagrimeo.
Oftalmia Neonatal: Es una infeccin conjuntival severa producida por
el gonococo.
Queratitis: Inflamacin de la crnea.
Endoftalmitis: Inflamacin intraocular grave, localizada en cmara v-
trea, cmara anterior o ambas, la causa ms comn es infecciosa, pero
puede darse tambin por materiales txicos (cuerpos extraos).
139
Glosario de trminos
Queratoconjuntivits: Inflamacin de la crnea y conjuntiva de
causas diversas.
Pars Planitis: Se la ha clasificado dentro de las uvetis intermedias, existe
proceso inflamatorio intraocular localizado en vtreo y retina perifrica.
Enf Behcet: Trastorno idioptico multisistmico aparece entre los 30
a 40 aos de edad; dando ulceracin genital recurrente, ulceracin
oral, lesiones cutneas e iridociclitis ocular recurrente.
Sndrome de Vogt-Koyanagi- Harada: Padecimiento multisistmi-
co que afecta ojos, odos, piel y meninges, en el ojo provoca uvetis
con inflamacin granulomatosa similar a la oftalma simptica.
Glaucoma: Enfermedad caracterizada por el dao progresivo de las
fibras del nervio ptico generalmente ocasionado por la elevacin de
la presin intraocular.
Dacriocistorrinostoma: Procedimiento quirrgico mediante el cual
se forma una comunicacin entre el conducto lacrimonasal y la cavi-
dad nasal para aliviar una obstruccin del conducto o saco lagrimal.
Aniridia: Ausencia casi total del iris, por detencin del desarrollo en
el borde de la copa ptica durante la octava semana, puede acompa-
arse de glaucoma y otras anomalas oculares.
Angulo Camerular: Se lo investiga por gonioscopa, es una estruc-
tura fundamental en la cmara anterior del ojo, permite el manteni-
miento y la circulacin normal del humor acuoso.
140
Blefaroespasmo: Cierre involuntario del prpado.
Descemet: Es una de las 5 capas corneales.
Relacin excavacin disco: Relacin normal entre el nervio ptico y
la excavacin fisiolgica.
Malla trabecular: Se encuentra entre el espoln escleral y la lnea de
schwalbe (ver anatoma del ngulo camerular), a travs de ella aban-
dona el humor acuoso el ojo.
Proceso ciclodestructivo: Consiste en destruir los procesos ciliares
productores de humor acuoso mediante el uso de ciertos procedi-
mientos como Diatermia, Ciclocrioterapia, Ciclofotocoagulacin con
el objeto de disminuir la presin intraocular.
Atrofia ptica: Es un signo importante de enfermedad avanzada del
nervio ptico que puede ser primaria o secundaria, se observa un disco
ptico plano y blanco con mrgenes delimitados, reduccin del nme-
ro de vasos sanguneos que cruzan el disco, atenuacin de vasos san-
guneos peripapilares y adelgazamiento de fibras nerviosas retinianas.
Blefaritis: Es una inflamacin crnica del borde de los prpados pue-
de ser anterior y posterior.
Chalazion: Quiste de la glndula de meibomio, es una lesin infla-
matoria linfogranulomatosa crnica, causada por el bloqueo de los
orificios glandulares y estancamiento de las glndulas sebceas
141
Glosario de trminos
Neuritis ptica: Es un proceso inflamatorio o desmielinizante, agudo o
subagudo que afecta el nervio ptico.
Znula de Zin: Mltiples fibras de tejido fino que se extienden desde los
procesos ciliares hasta el ecuador del cristalino en 360 para mantenerlo
en su sitio
Retinoblastoma: Tumor maligno que se origina en las clulas retinianas.
Persistencia de vtreo hiperplsico primario: Es una masa retrolen-
tal (detrs del cristalino), dentro de la cual se insertan unos procesos
ciliares agrandados.
Identacin escleral: Uso de identador (puede ser hisopo o identador de
metal), colocndolo sobre el prpado para identar esclera y retina como
parte del estudio del fondo de ojo con oftalmoscopia indirecta.
Coloboma de iris: Se debe a la falta de cierre o cierre inadecuado de la
fisura ptica durante la sexta semana de gestacin.
Intratecal: Inyeccin o colocacin de terapia intraventricular
142
1 Paediatric Ophthalmology. David Taylor and Creig S. Hoyt. Blackwell
Science
2 Harleys Pediatric Ophthalmology. Leonard B Nelson. WB Saunders
Company
3 Decision Making in Pediatric Ophthalmology. Cibis Tongue Stass-
Isern. BC Decker, Mosby
4 Pediatric Neuro-Ophthalmology. Brodsky Baker Hamed. Springer.
5 Pediatric Cataract Surgery. Wilson Trivedi Pandey. Lippincott
Williams&Wilkins.
6 Pediatric Oculoplastic Surgery. James A. Katowitx. Springer
7 Pediatric Retina. Mary Elizabeth Hartnett. Lippincott Williams & Wilkins
8 Pediatric Ophthalmology and Strabismus Basic and Clinical Science
Course, American Academy of Ophthalmology.
9 Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Kenneth W Wright. Mosby
10 Textbook of Ophthalmology Strabismus and Pediatric Ophthalmolo-
gy, Gary R Diamond, Howard M Eggers. Mosby
11 Binocular Vison and Management of Strabismus. Theory and Manage-
ment of Strabismus. G K Von Noorden. CV Mosby.
12 Clinical Orthoptics. Fiona Rowe. Blackwell Science
13 Estrabismo. Julio Prieto Diaz. Carlos Souza Diaz. Ediciones Cientificas
Argentinas.
14 Strabismus. Hebert Kaufmann. Enke
15 Surgical Management of Strabismus. Eugene Helveston 5th Edition.
Wayenborgh Publishing. 2005.
16 Color Atlas of Strabismus Surgery. Kenneth W. Wright. Wright Publishing.
17 Clinical Strabismus Management. Principles and Surgical Techniques.
Rosenbaum Santiago. Saunders.
18 Strabismus. Joseph Lang
19 Management of Strabismus and Amblyopia. A Practical Guide. Pratt
Johnson/Tillson.Thieme.
20 Eye muscle surgery. Andre Roth, Claude Speeg-Schatz. Taylor and
Francis. London, 2001.
145
Introduccin al Plan Nacional
para la prevencin de ceguera por
Retinopata del Prematuro
La retinopata del prematuro es la principal causa de ceguera infan-
til en Latinoamrica. En el Ecuador, constituye en forma significativa
la primera causa de discapacidad visual en la poblacin infantil. De
acuerdo a una investigacin efectuada a inicios del ao 2003 en las
dos escuelas para ciegos ms importantes del pas (Instituto Mariana
de Jess en Quito y Escuela Municipal de Ciegos en Guayaquil) se
determin que la Retinopata del Prematuro era responsable por la
discapacidad visual de casi una cuarta parte de los nios que asistan
a esas instituciones.
Con el objetivo de disminuir la ceguera por Retinopata del prematu-
ro se constituyo un Comit Nacional para la prevencin de Ceguera
por Retinopata del Prematuro conformado por oftalmlogos, neo-
natlogos, especialistas en rehabilitacin visual y representantes del
Ministerio de Salud Publica. Dicho Comit elaboro el Plan Nacional
para la prevencin de Ceguera por Retinopata del Prematuro donde
se establece cuales sern los criterios de screening para los neonatos
en Ecuador y se realizo una hoja de Protocolo de Screening que en
la actualidad se utiliza en la mayor parte de las unidades de neona-
tologa del pas.
147
Anexos
Los lineamientos y recomendaciones a seguir, determinados por el
Comit Nacional para la prevencin de la ceguera por ROP son los
siguientes:
1 Deben ser examinados todos los nios/as que pesen 1.900 gr. o
menos al nacer.
2 El primer examen debe hacerse a las 4 semanas de vida, como
limite mximo a las 6 semanas de vida.
3 El examen deber ser realizado por un oftalmlogo entrenado en
la deteccin de retinopata del prematuro, idealmente este examen
debe hacerse en la unidad de neonatologa. El consultorio debe
oscurecerse para permitir una visualizacin adecuada del fondo del
ojo, cubriendo las ventanas y apagando las fuentes de luz.
4 Se requiere que una enfermera, auxiliar de enfermera, mdico re-
sidente o tratante de la Unidad o Servicio de Neonatologa, quien
deber ser previamente capacitado para: llevar el registro de los
nios/as a examinar cada semana; colocar las gotas midriticas de
la forma indicada; estar presente durante el examen para sujetar
al nio; y monitorizar su condicin general. Deber adems encar-
garse de citar y coordinar los controles posteriores.
5 La dilatacin pupilar se realizara con las gotas con las que cuente
el servicio, idealmente Cyclomidril, Tropicamida al 1% o Fenilefri-
na al 2.5%. Nunca utilizar Fenilefrina a mayores concentraciones
que 2.5% ni Ciclopentolato al 1% ya que resulta txico para los
neonatos. Se colocar una gota en cada ojo, manteniendo los
148
prpados abiertos por unos segundos; se repite dos veces cada 5
a 10 minutos. Se deben secar bien los prpados despus de ad-
ministrar cada gota, para evitar la absorcin del medicamento en
forma sistmica a travs de la piel palpebral, que en los neonatos
es muy delgada.
6 El examen se realizar con oftalmoscopio binocular indirecto, al
menos 40 minutos despus de colocada la primera gota. Se man-
tendr la hendidura palpebral del neonato abierta con un blefa-
rostato neonatal y se utilizar un identador escleral especial para
prematuros para poder observar la retina perifrica. Es ideal que
tanto el blefarostato como el identador estn estriles, aunque
sino estriles por lo menos debern estar desinfectados. Se utilizar
anestesia tpica en gotas durante el examen y la cornea se irrigara
durante el examen con suero fisiolgico para evitar que se seque.
7 Los resultados se consignaran en la hoja de protocolo de examen,
que ser utilizada a nivel nacional, con el fin de recopilar datos
para crear estadsticas nacionales.
8 De no existir signos de Retinopata del prematuro, el seguimien-
to se har cada dos semanas, hasta la vascularizacin completa
de la retina, hecho que generalmente ocurre en la semana 40
de gestacin.
9 En caso de Retinopata preumbral (Estadio I o II en zonas 2 o 3)
se realizara un control semanal hasta el umbral o regresin com-
pleta. En casos de Retinopata preumbral en zona I el seguimiento
ser cada 3 das.
149
Anexos
10 En casos de Retinopata umbral (Estadio III que afecte 5 horas re-
tinales contiguas o 8 discontinuas) se efectuar el tratamiento a la
brevedad posible idealmente con fotocoagulacion lser o en su
defecto con crioterapia ya que esta ltima tiene menor efectividad
y deja mas secuelas a largo plazo.
11 Si es necesario el traslado para su tratamiento, este deber ser
realizado bajo condiciones que aseguren la estabilidad homeos-
ttica del prematuro, lo contrario incide desfavorablemente en la
progresin de la retinopata.
12 Es necesario contar con informacin respecto de esta enferme-
dad, para lo cual se deber montar un sistema adecuado. Es nece-
sario que las autoridades locales otorguen las facilidades del caso,
para que los oftalmlogos realicen su labor en este campo; es
importante que se les priorice horas laborables para este trabajo.
Adems, es necesario que se trabaje con los padres de los nios
afectados con retinopata del prematuro, a fin de que compren-
dan la gravedad de esta enfermedad y conseguir una asistencia
ms oportuna a los controles.
150
Comite nacional de ROP:
hoja de protocolo de screening
HOSPITAL:
Apellidos y Nombres de la madre:
Fecha de Nacimiento: | | Fecha del 1
er
Examen: | |
Edad en el 1
er
Examen:
Evolucin ROP
Fecha Grado de afectacin Tratamiento
OD OI Si requiere Crio Lser
Factores y patologas asociadas
Edad Gestacional: Peso: Apgar 1: Apgar 5:
Oxigeno (das) Estancia Hospitalaria (dias):
SI NO SI NO
Apnea Sepsis
Enterocolitis Necrotizante Anemia < 30%
Enf. de membrana Hialina Anemia < 25%
Sndrome aspirativo Policitemia + de 65%
Distress respiratorio (otros) Hemorragia intracraneana
Exanguino transfusin Transfusin (sangre o plasma)
Persistencia conducto arterioso Bilirrubina total mxima (valor)
Factores y patologas asociadas
Edad materna: Tipo de parto (marcar) Vaginal Cesrea
Gesta:
SI NO SI NO
Ruptura prematura de
membranas (+ 6 horas)
Preclampsia
Sufrimiento fetal agudo Otros:
Se recomienda control oftalmolgico al alta?
Anexos
Red de referencia
Una de las principales dificultades que encuentra el mdico no
oftalmlogo, especialmente aquellos que laboran en provincias
y alejados de centros urbanos que cuentan con estructuras de
salud desarrolladas, es la referencia de pacientes con patologas
oftalmolgicas complejas. Muchas de estas patologas como las
leucocorias son verdaderas emergencias, que deben ser remitidas
al especialista en oftalmologa a la brevedad posible, con el fin de
dar la mejor solucin al problema. Es por ello que consideramos
de inters, agregar en esta gua una lista de instituciones
gubernamentales que cuentan con servicios de oftalmologa y otras
instituciones no gubernamentales que han manifestado su intencin
de colaborar con el Proyecto de Prevencin de Ceguera Infantil, con
el fin de facilitar el proceso de referencia del paciente y asegurar su
oportuna atencin.
Azuay
HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO
Av. 12 de abril y Arupos
Telfonos: 072 882 100 072 883 409
Cotopaxi
HOSPITAL DE LATACUNGA
Av. Hermanas Pez y 2 de mayo
Telfonos: 032 800 331 / 332 032 870 278 / 279
152
Chimborazo
HOSPITAL DOCENTE DE RIOBAMBA
Av. Juan Flix Proao y Chile s/n
Telfonos: 032 948 790 / 792
El Oro
HOSPITAL TEOFILO DVILA
Buena Vista y Boyac
Telfono: 072 935 570
Guayas
Guayaquil
HOSPITAL PEDITRICO ROBERTO GILBERT
Av. Robert Gilbert S/N y Nicasio Safady
Telefonos: 042 287 310 042 296 976
HOSPITAL LUIS VERNAZA
Julin Coronel y Escobedo
Telfono: 042 560 300
HOSPITAL GUAYAQUIL DEL SUBURBIO
Telfono: 042 843 484
153
Anexos
HOSPITAL FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE
Quito y Gmez Rendn
Telfono: 042 452 700
FUNDACIN VER ES VIVIR
Chiriboga 308 y Boyac
Primer piso oficina 3
Telfono: 252 2818
CENTRO OFTALMOLGICO ALTAVISION. Ciudadela Kennedy,
Calle 7ma Oeste # 120 y Av. San Jorge.
Telfono: 228 6080.
FUNDACIN OFTALMOLGICA ECUATORIANA - SOCIEDAD DE
BENEFICENCIA DE SEORAS DE GUAYAQUIL
Lus Urdaneta 211 y Baquerizo Moreno
Telfono: 230 4099 Ext. 120
CENTRO DE DIAGNSTICO OCULAR
CLNICA KENNEDY SECCIN DELTA SOTANO OFIC. 12
Telfonos: 239 1035 2391035 Celular: 099 280 056
UNIDAD OTALMOLGICA INTEGRADA
Av Roberto Gilbert y Nicasio Safady
Frente Hosp. Pediatrico Roberto Gilbert
Telfono: 042 284 746
Milagro
CENTRO CRISTIANO DE SERVICIOS MDICOS
Ubicado en la Ciudadela Las Pias,
Telfonos: 297 1848 297 4816
154
Loja
FUNPRECELO (FUNDACIN PREVENCIN DE LA CEGUERA EN LOJA)
Calle 18 de Noviembre 13-55 y Lourdes
Telfono: 072 571 758
HOSPITAL ISIDRO AYORA
Av. Universitaria e Iberoamrica
Jos Samaniego y Manuel Montero Valdivieso
Telfono: 072 570 540
Pichincha
Quito
HOSPITAL EUGENIO ESPEJO
Av. Colombia s/n
Telfonos: 223 0212 250 7919
HOSPITAL PABLO ARTURO SUREZ
ngel Ludea s/n y Guerrero
Telfonos: 259 8101 259 0371
HOSPITAL ENRIQUE GARCS
Chilibulo s/n y Enirque Garcs, Ciudadela 4 de diciembre
Telfonos: 266 0252 266 7589
HOSPITAL BACA ORTIZ
Av. Colon y 6 de diciembre
Telfonos: 222 0977 222 0979
155
Anexos
CLNICA OFTLMICA
Direccin: Avenida Prez Guerrero y Versalles 731
Telfonos: 223 6684 2 250 5680 2 254 4610 2 254 4609
FUNDACIN OFTALMOLGICA DR. RAMIRO ALMEIDA FREILE
Av. 6 de Diciembre 117 y Sodiro
Telfonos: 252 1197 252 1222
FUNDACIN ECUATORIANA VISTA PARA LOS CIEGOS.
Isabel La Catlica 2437 y Madrid
Telfonos: 255 3235
S.M. INSTITUTO DE LA VISIN
Repblica E-6525 y Eloy Alfaro
Telfonos: 222 8058 255 7676
FUNDACIN METROFRATERNIDAD
Calle Conclina B, N31-26 y San Gabriel.
(Frente al Hospital Metropolitano)
Telfono: 254 6360

Tunguragua
HOSPITAL DE AMBATO
Av. Pasteur y Unidad Nacional
Telfonos: 032 425 782 032 422 468
UNIDAD OFTALMOLGICA
Cevallos y Mera esq. Ed. Mutualista Ambato 6
to
piso
Telfono: 282 8769
156
Auspiciado por:
SOCIEDAD
ECUATORIANA
DE OFTALMOLOGA

Guia para La Atención Primaria Oftalmológica Infantil

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Guia para La Atención Primaria Oftalmológica Infantil

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oftalmlogica infantil

Nios de 3 a 4 aos: 20/40 o mejor

Nios de 5 aos: 20/30 o mejor

Nios de 6 aos: 20/25 o mejor

Nios de 7 y ms aos: 20/20.

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