v. 12, n. 1, p. 33-49, jan.-abr.

2005 33
A INSTITUIO PSIQUITRICA MODERNA SOB A PERSPECTIVA ORGANIZACIONAL
A instituio
psiquitrica
moderna sob a
perspectiva
organizacional
The modern psychiatric
institution from an
organizational
perspective
Fbio Vizeu
Centro Universitrio Positivo (Unicenp)
Rua Prof. Pedro Viriato Parigot de Souza, 5300
Campo Comprido
81280-330 Curitiba Paran
vizeu@unicenp.br
VIZEU, F.: A instituio psiquitrica moderna
sob a perspectiva organizacional.
Histria, Cincias, Sade Manguinhos,
v. 12, n. 1, p. 33-49, jan.-abr. 2005.
Este ensaio analisa o desenvolvimento da
instituio psiquitrica moderna, representado
de maneira mais significativa pelo surgimento
da organizao manicomial tradicional. Nesse
tipo de instituio, o processo de controle
comportamental opera nas mesmas bases
epistemolgicas que deram ensejo ao
modelo burocrtico de dominao, ou seja,
de acordo com a orientao racional
instrumental que legitima a previsibilidade e a
eficincia como princpios centrais. Em
contrapartida, observa-se recentemente uma
ruptura com tal tipo organizacional, expressa
pelos movimentos antimanicomial e da
antipsiquiatria, que se deram, primeiro, sob a
forma de denncia e crtica ao telos
contraditrio patente no instituto manicomial,
e depois a partir de propostas reformistas. Em
ltimo plano, tal mudana de paradigma
ocorre no sentido de uma humanizao da
interao entre os diferentes atores do
modelo manicomial.
PALAVRAS-CHAVE: instituio psiquitrica
moderna, modelo manicomial, reforma
psiquitrica, lgica organizacional.
VIZEU, F.: The modern psychiatric institution
from an organizational perspective.
Histria, Cincias, Sade Manguinhos,
v. 12, n. 1, p. 33-49, Jan.-Apr. 2005.
The essay analyzes the development of the modern
psychiatric institution, represented most
importantly by the emergence of the traditional
asylum organization. In this type of institution,
the process of behavioral control operates upon the
same epistemological bases that fostered the
bureaucratic model of dominationin other
words, in consonance with the instrumental-
rational approach that legitimizes as key
principles predictability and efficacy. In contrast,
there has recently been a break with this
organizational type, expressed through the anti-
asylum and anti-psychiatry movements, chiefly
in the form of denunciations and criticisms of the
contradictory telos so evident at asylums and,
secondarily, in the form of reformist proposals.
Lastly, this change in paradigm has moved
towards humanizing interactions between actors
within the asylum model.
KEYWORDS: modern psychiatric institution,
asylum model, psychiatric reform, organizational
logic.
v. 12, n. 1: 33-49, jan.-abr. 2005
34 Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro
FBIO VIZEU
Introduo
A
anlise de como o mecanismo organizacional de burocrati-
zao do comportamento reflete o ethos da cultura moderna
de valorizao da disciplina, do controle e da verdade cientfica
valores que podem ser sintetizados como a ligao entre a
racionalidade instrumental e a filosofia utilitarista do capitalismo
pode ser muito bem verificada com o advento do modelo
manicomial como forma de tratamento psiquitrico legtimo e fun-
cional para a organizao social pretendida na era moderna. Tal
modelo organizacional o manicmio, o hospcio representa
bem o impacto que tiveram a tcnica e o modelo de cincias natu-
rais no mbito tico-moral da sociedade. A questo da loucura,
antes vista como abarcando fortes componentes ticos e morais,
com o advento do cientificismo passa a ser considerada primeira-
mente a partir do utilitarismo econmico.
1
O manicmio como tipo organizacional pode ser caracterizado
por dois elementos estruturais bsicos: o internamento e isolamen-
to como procedimento de tratamento da loucura (alienismo) e o
uso severo de um mecanismo burocrtico de controle para a ma-
nuteno da ordem no mbito interno da organizao. A partir de
tais condies estruturais, possvel considerar o modelo
manicomial como um caso extremo de condicionamento racional-
instrumental. Dado seu carter radical de controle e subjugao
do sujeito, no deixa espao para a superao dos problemas de
alienao que derivam do processo organizacional de
burocratizao. Assim, no modelo manicomial, a contradio
subjacente ao sistema burocrtico de organizao v-se escancara-
da na forma ambgua em que se estabelece o telos desse tipo: o ma-
nicmio foi feito para curar a doena mental e para excluir e con-
trolar o insano.
A partir dessa ambigidade, muitos esforos acadmicos tm
buscado verificar a perversidade com que esse tipo organizacional
trata o ser humano. Considerando que, sob a perspectiva adminis-
trativa, o manicmio como instituio total empreende a
burocratizao do comportamento (Goffman, 1996), tais esforos
encaminham-se no mesmo sentido que a crtica ao modelo buro-
crtico tratada pela sociologia das organizaes (Burrell et al., 1979).
Ou seja, a denncia de um modelo epistemolgico utilitarista e
economicista, muitas vezes degradante da condio humana.
A denncia do manicmio feita por um movimento denomi-
nado antimanicomial, e a resposta e a busca de solues giram em
torno de um novo modelo institucional de tratamento e organiza-
o almejado pela reforma psiquitrica. Assim, o entendimento
da questo da doena mental suscitado por tais movimentos rico
para elucidar um possvel caminho a ser traado para tais institui-
1
Em certo sentido, o
utilitarismo
econmico pode ser
considerado um valor
da modernidade, o
que, a princpio,
configuraria uma
nova moral. Todavia
seguimos a distino
feita por Weber (1991)
entre a racionalidade
instrumental e a
racionalidade
substantiva, em que a
segunda
fundamentada em uma
moral, e a primeira,
fundamentada apenas
no clculo utilitrio de
conseqncias, quase
sempre, levado a
efeito sem
consideraes ticas e
morais (Habermas,
1987).
v. 12, n. 1, p. 33-49, jan.-abr. 2005 35
A INSTITUIO PSIQUITRICA MODERNA SOB A PERSPECTIVA ORGANIZACIONAL
es, no somente no que tange soluo do problema da doena
mental, mas tambm por configurar mudanas epistemolgicas
importantes para a condio humana ps-moderna.
Dois autores se destacam no sentido de revelar a ambigidade
presente no modelo manicomial: Michel Foucault (1992; 1997), em
seu estudo sobre o surgimento do hospcio e da psiquiatria moder-
na (Foucault), e Erwin Goffman (1996), ao apresentar o seu mode-
lo ideal de organizaes totais (Goffman, 1996). Seguimos com a
apresentao das idias destes dois autores, para, em seguida, tra-
tar das questes do movimento antimanicomial e da reforma psi-
quitrica. A partir da avaliao do movimento dialtico do esta-
belecimento e da crise da instituio psiquitrica moderna, procu-
ramos evidenciar em que medida o modelo manicomial est sendo
modificado, no sentido de permitir uma relao bilateral entre o cor-
po de profissionais da sade mental e os pacientes. Por fim, a anlise
empreendida no sentido de ressaltar os aspectos epistemolgicos de
tal desenvolvimento histrico da instituio psiquitrica.
Manicmio, psiquiatria moderna e organizao total
O surgimento do manicmio como forma de organizao extre-
mamente disciplinadora e coercitiva pode ser explicitado primeira-
mente por Foucault (1997), em seu texto sobre a Histria da loucura.
Com um denso trabalho de reconstituio da psiquiatria clssica,
o autor configura sua tese de que, na concepo da sociedade mo-
derna, a loucura representava um mal a ser expurgado do meio
social, j que era a contraposio ao bem mais precioso do homem
moderno a razo. Deste pensamento surge a noo de que, a
despeito de qualquer interesse de reparao do mal subjacente ao
tratamento mdico, as instituies de tratamento psiquitrico cria-
das na era moderna tinham por funo principal o isolamento e a
excluso do doente mental do seio da sociedade. Da ter sido essa
forma de tratamento fundamentada basicamente na prtica do
internamento (tambm conhecida como alienismo Cunha, 1986):
os doentes mentais eram aglomerados em um mesmo espao co-
mum, isolados da sociedade da mesma maneira que outros casos
histricos de marginalizao social, como, por exemplo, o das co-
lnias de leprosos.
De acordo com Foucault, tal interesse pela excluso dos doentes
mentais se dava ainda pelo telos de ordenao que se instituiu na
sociedade moderna. Em funo de tal interesse pela ordem social,
recorria-se mesmo a questes de ordem econmica, poltica e moral
para justificar a prtica do internamento, como indica o autor, ao
focalizar o pensamento moderno por trs da desumana prtica da
excluso dos loucos:
36 Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro
FBIO VIZEU
Qual era, portanto, a realidade visada atravs de toda essa po-
pulao que, quase de um dia para o outro, viu-se reclusa e bani-
da de modo mais severo que os leprosos? (...) Mas aquilo que para
ns parece apenas uma sensibilidade indiferenciada, seguramen-
te era, no homem clssico, uma percepo claramente articula-
da. esse modo de percepo que cabe interrogar a fim de saber
qual foi a forma de sensibilidade loucura de uma poca que se
costuma definir atravs dos privilgios da Razo (Foucault, 1997,
p. 55-6).
Dessa forma, Foucault reconstitui os pressupostos epistemol-
gicos que fundamentam a psiquiatria, assim como o modelo
organizacional destinado ao tratamento psiquitrico na era mo-
derna o hospcio. Essa instituio, antes de ser um local de cura,
era um instrumento de que a sociedade se valia para a manuteno
da ordem social, especialmente por meio do controle e da disciplina
dos males que representavam uma ameaa aos valores da sociedade
capitalista nascente. Assim, o emblema positivista da ordem e pro-
gresso que se estabelecia no sculo XIX como uma justificativa
poltica para a coero social tambm se refletia na questo da
loucura, alterando o prprio entendimento que dela se tinha
(Foucault, 1992). Nesse sentido, Cunha (1986, p. 21) tambm con-
sidera que o domnio do alienismo sobre a loucura redefinida foi,
em pouco tempo, um elemento generalizado e incorporado s for-
mas permanentes de gesto da sociedade burguesa.
assim que o internamento nos manicmios no se restringia
apenas aos doentes mentais, mas tambm a todo tipo de categoria
desvirtuada da ordem social, como as prostitutas, os libertinos, os
homossexuais, os viciados, os vagabundos, enfim, a todas as for-
mas de invlidos que no se integravam mquina produtiva do
bem econmico. O internamento combatia ento a ociosidade, o
pior mal que poderia existir na sociedade que elevara o trabalho
como vocao e virtude (Foucault, 1997).
A psiquiatria surgia ento como uma forma legtima de conhe-
cimento para a poca, justificada como saber cientfico no momen-
to em que a insanidade conquistou suas dimenses de objeto
(Foucault, 1997, p. 105). Desta forma, o tratamento conduzido por
essa disciplina tinha o status de saber especializado, e por isso mes-
mo no questionado. A ambigidade da psiquiatria residia no fato
de ela ser uma forma de poder altamente coercitiva e por vezes arbi-
trria, e contudo legtima para a sociedade centrada na racionalidade
instrumental, que a via como um importante recurso para o con-
trole e manuteno do status quo. Cunha, ao indicar o desdobra-
mento do sentido dado loucura com o advento do utilitarismo da
sociedade moderna, assim considera o poder da psiquiatria:
v. 12, n. 1, p. 33-49, jan.-abr. 2005 37
A INSTITUIO PSIQUITRICA MODERNA SOB A PERSPECTIVA ORGANIZACIONAL
A ampliao do conceito da loucura (...) torna a psiquiatria um
dispositivo mais eficaz e refinado: de furiosa, a loucura torna-
se insidiosa, gruda-se prpria pele do indivduo; torna-se, ade-
mais, invisvel exceto para o olhar do especialista, que v
reforada sua competncia e uma ameaa infinitamente maior
a ser enfrentada, corporificada nas figuras ameaadoras dos
vadios, dos jogadores, das prostitutas e seus cafetes, dos la-
dres, dos assassinos, de todos os tipos de "desordeiros" conti-
dos na populao urbana (Cunha, 1986, p. 25).
A funo disciplinadora dos manicmios reflete assim o uso es-
tratgico desse tipo organizacional para o controle social. Vrios
estudos sobre essas instituies corroboram a idia. No Brasil,
Machado et al. (1978) consideram que o interesse pela estatizao
das instituies psiquitricas devia-se ao fato de estas organizaes
serem vistas como um importante mecanismo de controle da popu-
lao revoltada e indisciplinada. Ou seja, era uma estratgia de
normalizao que deve fornecer um corpo concreto (...) a ao do
Estado que permite a aplicao de tcnicas mdico-polticas de
controle em proveito de um Estado cuja ao legal medicamente
orientada (p. 492). Esse enfoque da instituio manicomial, pro-
duzido exclusivamente em razo de uma preocupao com a or-
dem pblica, tambm est presente no estudo de Cunha (1986) so-
bre o Juquery, um importante manicmio que atendia a populao
da cidade de So Paulo: o grande nmero de internos do Juquery,
de no-insanos, se explicava pelo interesse em sanar a crescente
metrpole de seus males sociais, tais como a prostituio, o alcoo-
lismo e at mesmo o desemprego.
Assim, a instituio manicomial se configurou no apenas como
o locus onde se estabelecia a tcnica do conhecimento psiquitrico,
j que essa organizao representava a prpria tcnica psiquitrica
aplicada. Isso porque, com a especializao do conhecimento mdi-
co, o manicmio eleva-se ao grau de instituio hospitalar. A des-
peito dos benefcios que tal desdobramento possa trazer, ele apenas
serviu para intensificar as arbitrariedades presentes no modelo
manicomial, considerando a origem da organizao mdico-hospi-
talar nas instituies militares e a subseqente influncia da dis-
ciplina militar sobre a lgica operacional da organizao hospita-
lar (Foucault, 1992, p. 99-111). assim que os mecanismos de coor-
denao da vida humana nos hospitais tais como a anlise do
espao, a gesto do desenvolvimento da ao, a vigilncia perma-
nente e o registro contnuo seguem o mesmo critrio da estrutu-
ra militar, ou seja, a severa formalizao do comportamento, repre-
sentada pelo sistema burocrtico de controle.
A partir desse ltimo aspecto o modelo organizacional revelado
por Goffman (1996) muito elucidativo para o entendimento dos
efeitos da dimenso burocrtica sobre a vida dentro dos hospitais
38 Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro
FBIO VIZEU
psiquitricos. Por meio da anlise de organizaes caracterizadas
pelo internamento e severo controle burocrtico tais como ma-
nicmios, prises e conventos , o autor criou o conceito de ins-
tituio total, considerada por ele como um modelo ideal-tpico
capaz de verificar a rotina em tais organizaes, assim como seus
aspectos degradantes para a personalidade do indivduo. Segundo
Goffman (1996, p. 11): Uma instituio total pode ser definida como
um local de residncia e trabalho onde um grande nmero de indi-
vduos com situao semelhante, separados da sociedade mais am-
pla por considerado espao de tempo, levam uma vida fechada e
formalmente administrada.
Goffman define o carter totalizante dessas instituies pela con-
dio de internamento dada a seu pblico, como indica o seguinte
trecho: seu fechamento ou seu carter total simbolizado pela
barreira relao social com o mundo externo e por proibies a
sadas que muitas vezes esto includas no esquema fsico (1996,
p. 16). Todavia, existem autores que consideram o aspecto total
desse modelo organizacional como advindo da rigorosa disciplina
organizacional imposta aos internos, tendo em vista que muitas
das caractersticas que Goffman imagina estarem em funo da to-
talidade do sistema estejam ou existam mais em funo da estrutu-
ra interna do sistema (Argyris, 1975, p. 314). Ou seja, na estrutura
caracterizada pelas prerrogativas burocrticas, tais como a severa
delimitao entre a autoridade formal e a subordinao, o rigor no
cumprimento das regras e normas racionais e a impessoalidade com
que se devem cumprir as interaes entre as pessoas. De fato,
Goffman (1996, p. 18) considera a importncia da disciplina buro-
crtica na constituio funcional das instituies totais: O con-
trole de muitas necessidades humanas pela organizao burocrti-
ca de grupos completos de pessoas seja ou no uma necessidade
ou meio eficiente de organizao social nas circunstncias o
fato bsico das instituies totais.
A orientao para a eficincia (racionalidade instrumental)
subjacente ao modelo burocrtico de coordenao e controle pode
ser expressa pelo fato de a disciplina ser um princpio fundamental
em tal sistema administrativo. A legitimidade da ordem e do con-
trole impingidos pela disciplina burocrtica sustenta-se exclusiva-
mente no carter racional-instrumental da burocracia (Weber, 1974).
De acordo com Foucault (1987, p. 153), a disciplina se configura
como um poder que, em vez de se apropriar e de retirar, tem como
funo maior adestrar. O autor define trs esferas bsicas nas quais
a disciplina se processa: o espao, o tempo e os movimentos, enten-
dendo que o minucioso detalhamento e a exaustiva codificao
dessas dimenses permitem o controle minucioso das operaes
do corpo, que realizam a sujeio constante de suas foras e lhes
impem uma relao de docilidade-utilidade (id. ibid., p. 126).
v. 12, n. 1, p. 33-49, jan.-abr. 2005 39
A INSTITUIO PSIQUITRICA MODERNA SOB A PERSPECTIVA ORGANIZACIONAL
Foucault ainda assevera que: Se a explorao econmica separa a
fora e o produto do trabalho, digamos que a coero disciplinar
estabelece no corpo o elo coercitivo entre uma aptido aumentada
e uma dominao acentuada (id. ibid, p. 127).
Alm da minuciosa regulamentao de todas as atividades rela-
cionadas ao espao na organizao, ao tempo de execuo das ati-
vidades e s aes empreendidas pelos internos, a disciplina nas
organizaes totais efetuada a partir de um sistema formalizado
de vigilncia. De acordo com Goffman (1996, p. 18), a funo da
vigilncia nas instituies totais fazer com que todos faam o
que foi claramente indicado como exigido, sob condies de que a
infrao de uma pessoa tende a salientar-se diante da obedincia
visvel e constantemente examinada dos outros. Alm da vigiln-
cia, so considerados como importantes mecanismos disciplinadores
a punio/recompensa e o exame (Foucault, 1987), sendo este lti-
mo verificado sob a forma de registro documental e escrito.
A doutrinao imposta pela disciplina formal das instituies
totais revela um direcionamento especificamente estratgico dado a
essas aes. O interesse exclusivo em aplicar a disciplina consiste
no controle da ordem da instituio, vista como um sistema inde-
pendente equilibrado. Isso pode ser observado pela tenso que en-
volve a dimenso domstica e o mundo institucional dessas orga-
nizaes, como sugere Goffman (1996, p. 23-4): as instituies to-
tais realmente no procuram uma vitria cultural. Criam e man-
tm um tipo especfico de tenso entre o mundo domstico e o
mundo institucional, e usam esta tenso persistente como uma fora
estratgica no controle de homens.
O principal problema relacionado disciplina empregada nas
instituies totais denominado por Goffman como a mortifica-
o do eu. Corresponde contnua mutilao da identidade do
indivduo quando este se depara com a homogeneizao subjacente
aos mecanismos disciplinares, seja pelo fato de o sistema
institucional submeter o interno a diversos procedimentos que dete-
rioram a identificao do sujeito com seus antigos papis sociais;
seja pela transformao do interno em objeto dada especialmen-
te pela perda das posses relativas identidade, como o nome e as
roupas. Ambas se processam em razo do princpio da
impessoalidade, premissa da lgica de burocratizao. De fato, con-
siderando que a diviso equipe dirigente/internado uma con-
seqncia bsica da direo burocrtica de grande nmero de pes-
soas (id. ibid., p. 20), os mecanismos disciplinares das institui-
es totais tambm so constitudos de maneira a intensificar a
diferenciao.
Um estudo feito sobre o sistema manicomial de Santa Catarina,
Brasil, atesta bem tal aspecto funcional da diferenciao entre in-
ternos e supervisores. Teixeira (1993) demonstra que, na institui-
40 Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro
FBIO VIZEU
o por ele estudada, existia uma certa proximidade entre os
atendentes supervisores situados no nvel mais baixo da hierar-
quia de funcionrios do hospital e os pacientes. Tal proximidade
era explicada pela falta de identificao dos primeiros com o grupo
de seus superiores, que se constitua de indivduos com formao
profissional e nvel social mais elevado. Todavia, tal aproximao
abarcava um sentido ambguo, tendo em vista o ponto de vista
funcional subjacente autoridade formal, como sugere o seguinte
trecho:
A proximidade que os atendentes tm, do ponto de vista de sua
origem sociocultural e econmica, com os internos faz com que
sejam eles os que [sic] mais adequadamente realizam a leitura
das necessidades e das aflies destes. Os atendentes, se, por um
lado, encontram-se muito prximos dos internos, por outro, ne-
cessitam (e para isso sempre so alertados pelos enfermeiros)
diferenciar-se, para que no se identifiquem com a loucura, nem
com os demais aspectos constituintes da situao precria e de-
samparada de que os internos so porta-vozes eloqentes
(Teixeira, 1993, p. 84-5.)
Por fim, Goffman considera o problema da mortificao do eu
como resultado da orientao racional-instrumental que predomi-
na nas instituies totais. Ela configurada pela nfase no contro-
le e na eficincia de recursos proporcionada pelo aparato burocrti-
co, que ocorre independentemente do sentido moral que possa vir
a ocorrer na relao dos dirigentes com os internos.
A caracterizao das organizaes totais serve para que se possa
verificar melhor a contradio que envolve as instituies psiqui-
tricas. A diferena entre o objetivo oficial a cura da doena men-
tal e o carter funcional assumido pela instituio manicomial
o isolamento e o controle da loucura denota uma ambigida-
de que pode ser medida pelo sentido utilitarista assumido pelas
instituies modernas. Esse sentido expressa-se na questo dos
manicmios pela efetividade que teve a integrao entre o
cientificismo da psiquiatria e o uso instrumental das polticas p-
blicas da medicina social (Machado et al., 1978; Foucault, 1997).
Seguindo a crtica razo instrumental expressa na teoria social
crtica de Habermas (1987), por exemplo, o tipo manicomial confi-
gura-se como uma organizao eminentemente orientada no sen-
tido de uma ao social estratgica, em que a relao mdico-paci-
ente constitui-se de modo monolgico, em razo exclusivamente
do interesse objetivo do primeiro em determinar as atitudes do se-
gundo. A falta de reciprocidade nas interaes formais dada pelo
no reconhecimento da categoria inferior como sujeitos competen-
tes e pertencentes mesma condio transparece no sentido diver-
so atribudo aos discursos das duas classes elementares nas orga-
v. 12, n. 1, p. 33-49, jan.-abr. 2005 41
A INSTITUIO PSIQUITRICA MODERNA SOB A PERSPECTIVA ORGANIZACIONAL
nizaes manicomiais (pacientes/equipe dirigente), como demons-
tra a diferenciao que Birman et al. fazem entre os discursos do
paciente e da equipe tcnica:
Com isso se demarca o sentido de cada um destes discursos: o
dos pacientes um discurso de expresso, isto , seu valor (quan-
do conferido pela instituio) o de manifestar, seja como sinto-
ma, seja como catarse, a patologia do paciente; seu circuito
desigual, pois no h reciprocidade: uma vez dito no lhe
corresponde resposta, permanecendo isolado, no mximo ser-
vindo como material de outro discurso, o tcnico. Este, por sua
vez, consiste numa permanente apropriao da fala do paciente,
passando-se numa esfera a que este no tem acesso e se desdo-
brando segundo cdigos (de saber) aos quais o paciente est
alheio, exceto em seus efeitos teraputicos e de controle (Birman
et al., 1988, p. 82).
Assim, a comunicao, quando existe, passa a ser determinada
de forma manipuladora. Em nome do interesse instrumental, so
utilizados todos os recursos de distoro comunicativa para a ob-
teno do consentimento do paciente (assim como pode ocorrer no
sentido de combater as insurgncias morais contra a estrutura
manicomial). Nesse sentido, as principais distores de comunica-
o ocorrem no uso estratgico da informao documentada (dis-
ponvel apenas para o corpo dirigente) e pelo emprego de uma lin-
guagem tcnica que dificulta tanto a inteligibilidade na comunica-
o quanto o reconhecimento da autenticidade no discurso da equi-
pe dirigente (dada a impessoalidade subjacente ao uso de uma ter-
minologia tcnica). Dessa forma, o uso instrumentalmente orien-
tado da linguagem na forma de discurso tcnico, alm de represen-
tar um efetivo mecanismo de dominao (Birman et al., 1988), cor-
robora a idia de que a prpria estrutura burocrtica de controle
constitui um importante fator estrutural de distoro comunicati-
va (Felts, 1992; Forester, 1994).
Esse interesse manipulador pode ser observado na postura as-
sumida pelos funcionrios do manicmio, mesmo quando esto
em jogo elementos estruturais de relaes interpessoais eminente-
mente de natureza recproca. Machado et al. (1978, p. 444), por
exemplo, descrevem a postura do psiquiatra em relao confiana:
Quando o mdico adquire confiana do louco, ele v nisso uma
vitria importante para a conquista da obedincia: o alienado
passa a ouvir o mdico, a abandonar-se em suas mos, diminu-
indo ou anulando sua reao, despojando-se do seu prprio
poder de oposio.
A falta de reciprocidade no processo comunicativo entre os
membros da organizao manicomial tambm pode ser auferida de
dois fatores fundamentais da organizao burocrtica de controle:
42 Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro
FBIO VIZEU
a) a delimitao formal da jurisdio de ao, que derivada da
autoridade formal; e b) a predominncia da competncia perita como
fonte de legitimidade da ao, dada a necessidade de especializao
e profissionalizao dos ofcios. Esses fatores so cruciais; para de-
terminar a unilateralidade das interaes no mbito de toda a or-
ganizao (tendo em vista que so determinantes no somente nas
relaes entre supervisores e pacientes, mas tambm entre os mem-
bros da equipe dirigente). E tambm so importantes premissas
do processo decisrio das organizaes manicomiais. A relevn-
cia que tem o conhecimento especializado em organizaes mdi-
co-hospitalares contribui para que se construa uma cadeia de
poder dos peritos (Mintzberg, 1995) que faz com que as decises
sejam tomadas exclusivamente em funo do cargo funcional ou
do sistema de regras formais. Todavia, comum a manipulao
de tais aparatos formais para a tomada de decises em benefcio
prprio. Neste caso, a argumentao se processa em razo do co-
nhecimento tcnico possudo pelo especialista, que atua de ma-
neira a confundir seus interlocutores e fazer valer seu interesse.
Basicamente, a contraposio ao modelo manicomial ocorre de
trs formas: o movimento antimanicomial, a antipsiquiatria e a
reforma psiquitrica. Embora se considere que as trs integram um
mesmo movimento de ruptura com a cincia e as tcnicas psiqui-
tricas modernas, didaticamente podem ser apresentadas em sepa-
rado. Vejamos a seguir suas principais caractersticas, assim como
o reflexo que esses movimentos tiveram sobre a formulao de
um novo modelo organizacional, centrado em bases distintas
da lgica burocrtica.
O movimento antimanicomial, a antipsiquiatria e a
reforma psiquitrica
A luta antimanicomial corresponde a um movimento ativista
em prol dos direitos humanos transgredidos nos manicmios. Tem
por objetivo principal a denncia do tratamento desumano dado
aos pacientes. Isso se deu a partir de um engajamento poltico de
entidades da sociedade civil que denunciavam os horrores dos
manicmios e exigiam das autoridades medidas contra tais insti-
tuies. Tambm alguns profissionais da rea de sade mental se
engajaram na causa antimanicomial, pois estavam preocupados
com a ambigidade subjacente ao modelo asilar de tratamento,
considerada especialmente pela discrepncia entre o compromisso
mdico de curar e a obsesso pela disciplina e controle dos inter-
nos. Muitos estudos empricos em instituies psiquitricas bra-
sileiras foram efetuados com este propsito de denncia, como,
por exemplo, os de Birman et al. (1988), Cunha (1986) e Teixeira
(1993).
v. 12, n. 1, p. 33-49, jan.-abr. 2005 43
A INSTITUIO PSIQUITRICA MODERNA SOB A PERSPECTIVA ORGANIZACIONAL
Para o movimento da luta antimanicomial, importante foi o
trabalho do psiquiatra italiano Franco Basaglia ativista, pes-
quisador e intelectual que muito contribuiu para a concretizao
de uma nova perspectiva com relao ao doente mental e s profis-
ses ligadas ao tratamento psiquitrico. Suas idias tiveram forte
influncia em vrios pases e deram ensejo ao surgimento de diver-
sos esforos reformistas (Amarante, 1996). Recentemente, no Bra-
sil, a mobilizao dos ativistas do movimento antimanicomial cul-
minou na formulao de uma lei federal que dispe sobre a
reformulao do modelo tradicional de tratamento psiquitrico,
visando a regulamentar as instituies psiquitricas para que per-
cam seu carter manicomial (Lei 10.216, de 6 de abril de 2001).
A antipsiquiatria corresponde a um movimento no qual se ques-
tiona a validade da psiquiatria como metodologia cientfica de tra-
tamento da doena mental. Seus proponentes buscam questionar
epistemologicamente a disciplina psiquitrica como forma de saber
centrada numa lgica causal e analtico-emprica, e, por isso, no
competente para tratar da questo loucura, eminentemente subje-
tiva e no circunscrita ao mbito objetivo da realidade. Cooper
(1967), por exemplo, empreende sua crtica psiquiatria conside-
rando os limites ontolgicos da perspectiva emprico-analtica des-
sa disciplina, especialmente no que tange apreenso de patologias
manifestadas intersubjetivamente, tal como a esquizofrenia. Con-
sidera este autor:
A racionalidade implcita de semelhantes teorias causalistas,
qual denominamos racionalidade analtica, exclui, por defini-
o, qualquer compreenso de relaes de interioridade entre
pessoas (s vezes chamadas de intersubjetividade), e, no entan-
to, so tais relaes que medeiam a srie de atos que chamamos
de comportamento esquizofrnico, ou seja, a maneira pela qual
a pessoa rotulada de esquizofrnico se objetiva no mundo. Se
quisermos compreender esta mediao, se quisermos descobrir
a inteligibilidade do comportamento esquizofrnico, ou de qual-
quer outra espcie de comportamento, necessitamos no apenas
de certa tcnica descritiva especial, porm de um tipo de
racionalidade radicalmente distinto da racionalidade analtica
da cincia natural (id. ibid., p. 23).
Ao comentar um texto de Laing (um dos mais proeminentes
autores da antipsiquiatria), Bosseur (1976) ressalta o teor
epistemolgico da crtica deste autor ao modelo de cincias natu-
rais, especialmente quanto postura objetivante do psiquiatra. A
antipsiquiatria busca, com novas perspectivas acadmicas (como
por exemplo a fenomenologia e o existencialismo), o fundamento
terico para criticar o conhecimento psiquitrico, identificado como
mais uma forma de discurso de dominao. Assim, segundo
44 Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro
FBIO VIZEU
Foucault (1992, p. 113-28), a antipsiquiatria tem por fundamento o
questionamento do saber/poder do mdico em proferir a verdade
sobre a loucura.
A antipsiquiatria questiona o prprio papel do psiquiatra, con-
siderando constrangedora a sua postura na relao com o pacien-
te, e, portanto, insuficiente no processo de cura da enfermidade
psquica. A crtica psiquiatria, ento, tambm reside na
unilateralidade assumida pelo psiquiatra em uma relao comuni-
cativa distorcida e no natural (Duarte Jr., 1986).
A partir das crticas ao modelo psiquitrico tradicional surge
ento a idia de reforma psiquitrica. Amarante (1996) indica trs
vertentes elementares desse movimento. Numa perspectiva mais
radical, tem-se como proposta reformadora a extino da institui-
o hospitalar (desospitalizao), entendida como a principal
tecnologia causadora da degradao do doente mental. Todavia,
tambm se considera a grande limitao dessa vertente do movi-
mento reformista, entendida como uma soluo paliativa, deno-
tando novos problemas, como indica o seguinte trecho:
Embora nascida como crtica aplicao do modelo psiquitri-
co, a desinstitucionalizao, nesta verso, propicia uma amplia-
o do territrio psiquitrico, isto , alarga o conceito de doena
para o de desvio, mal-estar social, desajustamento, anormalida-
de. Com isso, produz-se um efeito rebote, pois criam-se inme-
ros novos servios, especialidades e tcnicas, que, em uma pala-
vra, aumentam o nmero de pessoas assistidas e as possibilida-
des de interveno tcnica, sem que os resultados teraputicos
sejam correspondentes (id. ibid., p. 17).
A insustentabilidade da perspectiva da desospitalizao tambm
reside no fato de que o modelo manicomial no se resume organi-
zao fsica da instituio hospitalar em si, mas a um conjunto de
normas, procedimentos e regras que compem tal lgica
institucional (Giovanella et al., 1994).
Outras duas perspectivas de reforma apresentadas por Amarante
so o desassistencialismo e a desconstruo da instituio psiqui-
trica. O primeiro tem como contrapartida a idia de desospitalizao,
pois considera que a desinstitucionalizao significaria abandonar
os doentes prpria sorte, seja pela premissa crtica, correta, de que
seu objetivo pode ser o de reduzir ou erradicar a responsabilidade do
Estado para com estas pessoas e familiares, seja por uma compreen-
so pouco correta do contedo terico que est em jogo (Amarante,
1996, p. 18-9). Entretanto, essa perspectiva tem sido desabonada,
por estar comumente vinculada aos segmentos que detm interesses
econmicos na manuteno do atendimento mdico-hospitalar.
Assim, surge a terceira perspectiva reformista, a desconstruo
da instituio, caracterizada pela predominncia da crtica
v. 12, n. 1, p. 33-49, jan.-abr. 2005 45
A INSTITUIO PSIQUITRICA MODERNA SOB A PERSPECTIVA ORGANIZACIONAL
epistemolgica ao saber mdico constituinte da psiquiatria (id.
ibid., p. 20). Nessa abordagem surge uma preocupao com medi-
das que estejam vinculadas a uma mudana de perspectiva quanto
ao saber mdico e, por conseqncia, ao tratamento da doena
mental, alm da prpria concepo de loucura. Desse modo,
Amarante diz que
os passos iniciais da desinstitucionalizao consistem, pois, no
descontruir o paradigma problema-soluo, no envolver e mo-
bilizar nesse processo os atores sociais envolvidos, inclusive os
internos j no mais sob o critrio de desalienao , o que
permite descobrir que esse no um problema puramente
tecnocientfico, mas tambm normativo, social e tico (id. ibid.,
p. 76).
O questionamento da estrutura formal e burocratizante do
modelo organizacional manicomial e a constatao do seu carter
degradante e ideolgico representariam o resultado de tal atitude
epistemolgica (Giovanella et al., 1994, p. 138) pregada pela ver-
tente desconstrucionista da reforma psiquitrica. A transformao
da lgica de interao humana no mbito dos hospitais passaria
necessariamente por um processo de democratizao do poder, vis-
to como uma conseqncia do sentido humanitrio envolvido na
causa reformista, alm do prprio reconhecimento do paciente como
sujeito e igual. Na verdade, a ruptura com o poder subjacente
autoridade mdica, que se pretende na psiquiatria objetivada pelo
movimento reformista, perpassa o princpio de reconhecimento
mtuo. Como indica Cassorla (1995), o reconhecimento da hu-
manidade do paciente e do mdico que tem direcionado uma nova
postura do mdico.
Vrias propostas tentam concretizar essa mudana da perspecti-
va unilateral subjacente instituio mdico-hospitalar tradicio-
nal para uma forma mais igualitria entre o corpo dirigente e os
pacientes. Uma delas a insero de um sentido de comunidade
no mbito da organizao psiquitrica. Apesar de identificarem
srios problemas na sua forma conceitual original (fundamentada
pela psiquiatria britnica, um grupo vinculado a muitos dos pres-
supostos do paradigma cientfico dominante), Basaglia et al. (1994)
percebem na idia de comunidade teraputica um forte potencial
emancipatrio dos problemas gerados pelo carter ideolgico as-
sumido na prtica psiquitrica tradicional. Os autores consideram
que o conceito de comunidade teraputica pressupe uma
contraposio relao tradicional mdico-paciente, tendo em vis-
ta ser esta forma um conjunto orgnico no hierarquizado de
mdicos, pacientes e pessoal auxiliar (id. ibid., p. 13). Todavia,
ressaltam que, dados os conflitos e ambigidades que marcam o
processo de democratizao, pode ser que surja uma ideologia
46 Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro
FBIO VIZEU
comunitria a representar uma nova forma de controle e domina-
o grupal. Para impedir tal anomalia, faz-se necessrio o
favorecimento da autocrtica e da autocontestao, que devem
permear tanto o processo reflexivo individual quanto o coletivo.
Vemos claramente, na concepo de comunidade teraputica, o
mesmo fundamento epistemolgico que sustenta as teorias socio-
lgicas crticas como por exemplo a teoria da ao comunicativa
de Habermas (1987): de que a ao genuinamente democrtica sub-
siste em um sistema interativo dialgico, no manipulador e aber-
to discusso. Na verdade, a possibilidade de uma discusso e de
uma reflexo como via de construo de uma tica social perpassa
a prpria concepo de desinstitucionalizao (Amarante, 1996).
Sob o ponto de vista estrutural, as medidas reformistas podem
ser consideradas como fortes indicaes de uma significativa mu-
dana no instituto organizacional psiquitrico, especificamente no
que tange a uma provvel ruptura com a lgica racional-instru-
mental do modelo burocrtico de organizao e controle. Tendo
por referncia uma crtica epistemolgica relao monocrtica entre
o corpo dirigente e os pacientes, as propostas reformistas visam a
efetivar mecanismos de coordenao da atividade organizacional
que se pretendem mais amparados em um sentido dialgico. A
pressupe-se que ambos os atores sociais pacientes e terapeutas
sejam considerados sujeitos ativos e competentes de uma relao
social.
Consideraes finais
A partir das abordagens sociolgicas no funcionalistas,
2
que
cada vez mais vm se desenvolvendo no campo acadmico, muitas
crticas ao formato psiquitrico de controle organizacional tm sido
feitas. Tido como reflexo de um processo maior de sistematizao
da vida social, em que o interesse econmico e o cientificismo sur-
gem como valores centrais para o estabelecimento das instituies
modernas (Santos, 1988), a burocracia, como lgica organizacional,
tem configurado uma das mais patentes contradies do projeto
iluminista, sobretudo pelo carter desumanizante da lgica buro-
crtica de controle social (Weber, 1974). O instituto psiquitrico
moderno, por ter sido engendrado a partir dos mesmos pressupos-
tos que deram ensejo ao processo de secularizao e cientificismo
da modernidade, no deixa de abarcar o mesmo componente ideo-
lgico, justamente no que tange adoo do alienismo como prin-
cipal tcnica psiquitrica moderna. Mesmo a profissionalizao da
prtica psiquitrica, entendida pelo pensamento acadmico da po-
ca como um refinamento positivo ao tratamento da loucura, ser-
via antes como forma de controle da loucura e de tantos outros
desvios sociais.
2
Ou seja, as
abordagens que no
se valem dos
pressupostos
positivistas (Burrell et
al., 1979). Entre elas, a
fenomenologia de
Schutz, o
interacionismo
simblico de Mead, a
sociologia
interpretativa de
Weber e mesmo a
teoria crtica de
Habermas.
v. 12, n. 1, p. 33-49, jan.-abr. 2005 47
A INSTITUIO PSIQUITRICA MODERNA SOB A PERSPECTIVA ORGANIZACIONAL
assim que, a partir do desenvolvimento histrico do instituto
psiquitrico, vemos o processo de reforma psiquitrica da institui-
o hospitalar como um caso expressivo de tentativa de ruptura
com o modelo burocrtico de administrao e coordenao da ao.
A orientao para a eficincia subjacente lgica burocrtica
entendida como uma questo historicamente constituda e que se
apresenta para o tratamento da doena mental como uma forte
contradio substituda, na reforma psiquitrica, por uma ori-
entao mais humanista, na qual aspectos ticos e morais tambm
so considerados na elaborao e execuo das medidas teraputi-
cas. Essa nova orientao transparece especialmente no sentido de
reciprocidade pressuposta na relao entre equipe dirigente e paci-
entes (sobretudo por meio da idia de comunidade teraputica),
antes vista como uma relao monolgica. Nesse sentido, a
contraposio ao esquema burocrtico notria quando se busca
romper com a autoridade formalmente instituda do mdico, seja
pela negao do saber do psiquiatra, seja pela negao do mandato
social de custdia do paciente (Basaglia et al., 1994). Na reforma
psiquitrica tambm se preconiza a insero do doente mental nos
espaos sociais de que antes ele era privado. Tal fato indica existir
um reconhecimento desse ator como sujeito ativo e competente, ao
contrrio do que ocorre na lgica burocrtica, em que o paciente
tido como um objeto a ser manipulado pelos especialistas.
Alm disso, as propostas da reforma psiquitrica apesar de
ainda no configurarem uma mudana consolidada no modelo
organizacional da instituio psiquitrica representam aspectos
significativos a delimitar um novo horizonte para uma determina-
da sociedade. Esta ltima vem sendo marcada pela desumanizao
do homem, com o advento de uma lgica de controle social impes-
soal e centrada exclusivamente no resultado tcnico e econmico
(Weber, 1974). Tal promessa emancipatria se consolida especial-
mente pelo fato de que tanto o movimento antimanicomial quanto
o da reforma psiquitrica representam epistemologias alternativas
lgica positivista de pensamento e organizao social da
modernidade
3
. E tambm por abarcarem o germe de um novo en-
tendimento da doena mental que vem se desenvolvendo de modo
gradual.
3
Ressalva deve ser
feita quanto ao carter
positivo das mudanas
epistemolgicas
obtidas pela
antipsiquiatra e pela
reforma psiquitrica.
Seria ingnuo crer
que tais movimentos
tambm no abarcam
uma lgica de
dominao s
vezes, mais profunda
que a dominao
burocrtica, por ser
revestida pela idia
humanitria. Todavia,
importante destacar
que as transformaes
sociais que deram
ensejo a tais
movimentos
reformistas j so em
si indcios de uma
mudana
paradigmtica
positiva. Quanto a
essa questo,
agradecemos a
contribuio dos
avaliadores do
presente artigo.
48 Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro
FBIO VIZEU
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