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LA REVUE PRESCRIRE FVRIER 2014/TOME 34 N 364 PAGE 137

G Pour aider choisir des soins de


qualit, et viter les dgts, nous avons
mis jour dbut 2014 le bilan des mdi-
caments carter pour mieux soigner.
G Lvaluation par Prescrire de la
balance bnfices-risques dun mdi-
cament dans une situation donne
repose sur une procdure rigoureuse:
recherche documentaire mthodique et
reproductible ; dtermination de critres
defficacit pertinents pour les patients,
hirarchisation des donnes scienti-
fiques selon leur niveau de preuves,
comparaison versus un traitement de
rfrence, prise en compte des effets
indsirables et de leur part dinconnues.
G En 2014, le bilan porte sur les mdi-
caments analyss dans Prescrire durant
quatre ans, de 2010 2013.Cette analyse
recense 68 mdicaments dont la balance
bnfices-risques est dfavorable dans
toutes les situations cliniques pour les-
quelles ils sont autoriss. Le plus sou-
vent, quand un traitement mdicamen-
teux apparat souhaitable, dautres
options ont une meilleure balance bn-
fices-risques.
G Dans dautres cas, il nexiste pas dop-
tion mdicamenteuse satisfaisante. Mme
dans les situations graves, une impasse
thrapeutique ne justifie pas dexposer
les patients des risques graves, quand
lefficacit clinique nest pas dmontre.
Certains mdicaments peuvent tre uti-
liss dans le cadre dune recherche cli-
nique, mais condition que les patients
soient informs que la balance bn-
fices-risques est mal cerne, et que les
rsultats de cette recherche aident cer-
ner lefficacit et les risques de ces mdi-
caments. Dans les autres cas, mieux vaut
se concentrer sur des soins utiles pour
aider le patient supporter labsence
doption capable de changer le pronostic,
au-del de leffet placebo.
Rev Prescrire 2014 ; 34 (364) : 137-143.
L
a publication par Prescrire en
fvrier 2013 dun bilan des
mdicaments carter pour
mieux soigner a t suivie de nom-
breux messages et de remerciements,
dchos dans les mdias, montrant
lintrt des soignants et des patients
pour ce type dinformation (1). Le
nombre important de tlcharge-
ments de ce document partir du
site internet Prescrire en est un autre
indicateur.
Quelques messages dincompr-
hension nous ont aussi t adresss.
Nous avons publi les plus repr-
sentatifs dans la rubrique Prescrire
en questions du n 360 doctobre
2013 (2).
Dbut 2014, nous mettons jour
ce bilan recensant des cas flagrants
de mdicaments plus dangereux
quutiles, carter des soins, avec
un an supplmentaire danalyse.
Lobjectif reste le mme : aider
choisir des soins de qualit, pour
dabord ne pas nuire aux patients et
pour viter les dgts.
Le rsultat dune mthode
able, rigoureuse,
indpendante
Sur quelles donnes repose ce bilan
de mdicaments carter ? Quelle
est notre mthode pour dterminer
la balance bnfices-risques dun
mdicament ?
Ce bilan porte sur les mdicaments
dont lanalyse dtaille a t publie
dans Prescrire de 2010 2013, soit
4 annes. Il peut sagir danalyses
nouvelles, par exemple sur de nou-
velles spcialits ou nouvelles indi-
cations, mais aussi de suivis dva-
luation, tant sur les effets indsirables
que sur les donnes defficacit.
LAssociation Mieux Prescrire, asso-
ciation sans but lucratif (loi de 1901)
qui publie la revue Prescrire, sest
donne pour mission duvrer, en
toute indpendance, pour des soins de
qualit, dans lintrt premier des
patients (article 1 de ses statuts).
Un des principaux objectifs de Pres-
crire est dapporter aux professionnels
de sant, et travers eux, aux
patients, des informations claires,
synthtiques, indpendantes des
conflits dintrts commerciaux ou
corporatistes, fiables et actualises,
dont ils ont besoin pour leur pra-
tique.
Lorganisation de Prescrire rpond
ces principes afin de garantir la
qualit des informations apportes
ses abonns : une quipe de rdac-
tion issue de diverses professions de
sant et modes dexercice, une
absence de conflit dintrts des
membres de cette quipe, lappui sur
un vaste rseau de relecteurs (sp-
cialistes trs divers, mthodologistes
et praticiens reprsentatifs du lecto-
rat), de multiples contrles qualit
tout au long de la rdaction dun
article (lire lhistoire collective du
chemin dun texte de lquipe Pres-
crire sur le site www.prescrire.org).
Et surtout, un principe inaltrable
dindpendance. Prescrire est finance
intgralement par ses abonns. Les
firmes, corporations, pouvoirs publics
ou organismes chargs de lorgani-
sation des systmes de soins nont
aucune prise financire sur le contenu
des productions Prescrire.
Rsum
Pour mieux soigner,
des mdicaments
carter: bilan 2014
Tlcharg sur prescrire.org le 20/02/2014
Copyright(c)Prescrire. Usage personnel exclusivement
Ouvertures Pour mieux soigner, des mdicaments carter
Comparaison aux options de
rfrence. Larrive de nouveaux
mdicaments, de nouveaux lments
dvaluation, de nouvelles donnes
sur les effets indsirables remet
constamment en question la balance
bnfices-risques et le choix des
options thrapeutiques.
Tous les mdicaments ne se valent
pas. Dans certaines situations, des
mdicaments sont utiles: ils appor-
tent un progrs thrapeutique par
rapport dautres options. Dautres
mdicaments sont plus nocifs
quutiles et sont carter de la pano-
plie thrapeutique (2).
Lvaluation des mdicaments par
Prescrire sappuie sur une recherche
documentaire mthodique et repro-
ductible, et un travail collectif dana-
lyse selon une procdure tablie:
hirarchisation des donnes deffi -
cacit avec priorit aux donnes de
plus fort niveau de preuves, cest--
dire celles issues dessais comparatifs
randomiss, en double aveugle, bien
conduits;
comparaison au traitement de rf-
rence (mdicamenteux ou non), avec
dtermination prcise du meilleur
traitement comparateur;
dtermination des critres dva-
luation clinique les plus pertinents
pour les patients, en cartant souvent
les critres intermdiaires, tels quun
simple rsultat biologique, sans
preuve dune efficacit sur la qualit
de vie des patients (3).
Analyse attentive des effets
indsirables. Lanalyse des effets
indsirables dun mdicament est
plus complexe, car ils sont souvent
moins tudis que lefficacit. Ce
dcalage est prendre en compte.
Pour constituer le profil deffets
indsirables, lanalyse sappuie sur
les divers signaux apparus au cours
de lexprimentation, les parents
pharmacologiques du mdicament,
les donnes de pharmacologie ani-
male.
Au moment de lautorisation de
mise sur le march (AMM) beaucoup
dincertitudes persistent. Certains
effets indsirables rares mais graves
nont pas t reprs lors des essais,
et le sont parfois seulement aprs
plusieurs annes dutilisation chez
un grand nombre de patients (2).
Donnes empiriques, exp-
rience personnelle : sous leffet
de biais importants. Lvaluation
empirique de la balance bnfices-
risques dun mdicament, base sur
lexprience personnelle, est impor-
tante pour imaginer des pistes de
recherche, mais elle est sous leffet
de biais importants qui rendent ses
rsultats de trs faible niveau de
preuves. Ainsi, certaines volutions
particulires sont signales, sans que
lon sache dans quelle mesure le
mdicament en est la cause. Quel est
le rle dautres facteurs: lvolution
naturelle de la maladie, leffet placebo,
leffet dun autre traitement pris
linsu du soignant, une modification
du mode de vie ou de lalimentation,
etc.? Et quand une amlioration est
observe chez certains patients, lva-
luation empirique ne permet pas de
dnombrer les autres patients aggra-
vs par la mme intervention.
Les donnes exprimentales obte-
nues chez des patients ayant particip
des essais cliniques, particulire-
ment des essais randomiss en dou-
ble aveugle versus traitement de rf-
rence, sont le principal moyen
dcarter les biais auxquels expose
une valuation ne comportant que
lobservation non comparative dun
nombre limit de patients (2).
Maladies graves en impasse th-
rapeutique : une attention aux
consquences pratiques. En situa-
tion dimpasse thrapeutique dans
une maladie grave, titre individuel,
les patients font des choix divers :
du refus de tout traitement, jusqu
lessai de tout mdicament ayant une
faible probabilit de procurer une
amlioration passagre mme au
risque deffets indsirables graves.
Dans certaines situations dont lis-
sue fatale est prvisible relativement
court terme, des soignants estiment
justifi de tenter des traitements de
dernire chance, sans toujours en
avertir les patients, ou en leur four-
nissant une information tronque,
sciemment ou non.
Pourtant, les patients en impasse
thrapeutique ne sont pas des
cobayes. Il est trs utile que les
patients soient inclus dans une
recherche clinique, en connaissance
des risques, en sachant que les bn-
fices esprs sont incertains. Les cher-
cheurs doivent publier les rsultats
de ces exprimentations afin de faire
voluer les connaissances.
Mais le choix pour un patient de
ne pas participer un essai rigoureux
ou de refuser un traitement de
dernire chance, dont la balance
bnfices-risques est mal cerne, doit
lui tre prsent comme une vrita-
ble option. Pas comme un abandon.
Laccompagnement, lattention por-
te aux patients, les soins sympto-
matiques, font partie des soins la
personne, mme sils ne visent pas
la gurison ou le ralentissement de
lvolution dune maladie.
Contrairement aux essais cliniques
qui comportent une forte incertitude,
les mdicaments utiliss dans le cadre
des soins doivent avoir une balance
bnfices-risques raisonnable. Il est
de lintrt collectif que lAMM soit
octroye sur la base dune efficacit
dmontre par rapport au traitement
de rfrence et dun profil deffets
indsirables acceptable au vu de la
situation, car une fois lAMM accor-
de, en gnral, lvaluation de lef-
ficacit dun mdicament ne pro-
gresse plus, ou lentement (2).
68 mdicaments plus
dangereux quutiles
De 2010 2013, lanalyse des dos-
siers par Prescrire recense 68 mdi-
caments plus dangereux quutiles
commercialiss en France. Nous les
prsentons ci-aprs par classe th-
rapeutique, puis par ordre alphab-
tique de dnomination commune
internationale (DCI).
Il sagit :
de mdicaments actifs, mais qui
compte tenu de la situation clinique
exposent des risques dispropor-
tionns par rapport aux bnfices
quils apportent ;
de mdicaments anciens dont luti-
lisation est dpasse, car dautres ont
une balance bnfices-risques plus
favorable ;
de mdicaments rcents, dont la
balance bnfices-risques savre
moins favorable que celle de mdi-
caments plus anciens ;
de mdicaments dont lefficacit
nest pas prouve au-del dun effet
placebo, et qui exposent des effets
indsirables graves.
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Les principales raisons qui font que
la balance bnfices-risques est dfa-
vorable sont expliques au cas par
cas. Quand de meilleures options
existent, nous les exposons brive-
ment. Parfois, il sagit dune situation
clinique pour laquelle aucun autre
traitement avec une balance bn-
fices-risques favorable nest connu,
et nous le mentionnons aussi.
Parmi les mdicaments signals
dans notre bilan de 2013, neuf mdi-
caments ont t retirs du march
franais par les agences ou les firmes
elles-mmes, ou sont en voie de
retrait, et ne figurent donc plus dans
cette liste (a). Deux autres mdica-
ments ne figurent plus non plus, car
notre r-examen de leur dossier
dvaluation clinique comportant de
nouveaux lments est en cours : le
natalizumab (Tysabri) et le nfopam
(Acupan ou autre) (b).
Cancrologie
Le catumaxomab (Removab) dans
lascite maligne expose plus de trois
quarts des patients des effets ind-
sirables graves et une augmentation
du risque dhospitalisation, voire
peut-tre de la mortalit (n 319
p. 332-335). Il est plus prudent de
choisir dvacuer lascite en traite-
ment symptomatique par ponction,
effectue intervalle guid par les
symptmes.
Le panitumumab (Vectibix) naug-
mente pas la dure de survie dans
les cancers colorectaux mtastass,
alors quil expose des effets indsi-
rables environ 90 % des patients,
dont des atteintes cutanes graves
parfois lorigine dinfections mor-
telles, des troubles digestifs, des
atteintes oculaires, des pneumopa-
thies interstitielles, des hypersensi-
bilits (n 301 p. 817; n 323 p. 666 ;
n 351 p. 17). Il nest pas prudent
de lajouter aux protocoles de chi-
miothrapie prouvs, tels ceux
base de fluorouracil (Fluorouracil
Teva ou autre) combin ou non
dautres cytotoxiques selon les situa-
tions.
La trabectdine (Yondelis), sans effi-
cacit tangible dmontre par des
essais comparatifs dans les cancers
de lovaire et les sarcomes des tissus
mous, expose des effets indsirables
graves trs frquents, digestifs, hma-
tologiques, hpatiques et musculaires
(n 302 p. 896 ; n 326 p. 892 ;
n 360 p. 792-795). Dans les cancers
de lovaire, il nest pas prudent de
lajouter une chimiothrapie base
de sel de platine. Dans les sarcomes
des tissus mous, quand les chimio-
thrapies nont pas t efficaces,
mieux vaut se concentrer sur des
soins symptomatiques visant limiter
les consquences de la maladie.
Le vandtanib (Caprelsa), na pas
defficacit dmontre sur la dure
de survie dans les cancers mdullaires
de la thyrode mtastass ou non
oprables. Les essais cliniques en
comparaison un placebo, compor-
tent trop de perdus de vue (patients
ayant quitt lessai avant la fin) pour
dmontrer une augmentation du
dlai de survie avant aggravation. Il
expose des effets indsirables graves
1 patient sur 3 (diarrhes, pneumo-
nies, hypertensions), et aussi des
pneumopathies interstitielles, des
torsades de pointe et des morts
subites (n 342 p. 256-259). Mieux
vaut se concentrer sur des soins
symptomatiques visant limiter les
consquences de la maladie.
La vinflunine (Javlor) est deffica-
cit incertaine dans les cancers de la
vessie avancs ou mtastass, avec
une diffrence de survie limite au
mieux deux mois par rapport aux
soins palliatifs selon un essai clinique
de faible niveau de preuves. Elle
expose des effets indsirables hma-
tologiques frquents (dont des apla-
sies mdullaires), des infections
graves et des troubles cardiovascu-
laires (torsades de pointes, infarctus
du myocarde, ischmies cardiaques),
ayant parfois entran la mort
(n 320 p. 415; n 360 p. 792-795).
Quand les chimiothrapies base de
sel de platine nont pas t efficaces,
mieux vaut se concentrer sur des
soins symptomatiques visant limiter
les consquences de la maladie.
Cardiologie
Laliskirne (Rasilez), un antihy-
pertenseur inhibiteur de la rnine,
na pas defficacit dmontre en
termes de diminution des accidents
cardiovasculaires. loppos, un
essai chez des patients diabtiques a
montr quil expose un surcrot
daccidents cardiovasculaires et din-
suffisances rnales (n 290 p. 885-
888; n 341 p. 183 ; n 349 p. 820).
Choisir parmi les nombreux antihy-
pertenseurs prouvs avec succs est
plus prudent, notamment un diur-
tique ou un inhibiteur de lenzyme
de conversion (IEC).
Le fnofibrate (Lipanthyl ou autre),
le bzafibrate (Befizal) et le ciprofibrate
(Lipanor ou autre), des hypocho-
lestrolmiants sans efficacit pr-
ventive cardiovasculaire au-del dun
effet placebo, exposent de nom-
breux effets indsirables, notamment
cutans, hmatologiques et rnaux
(n 194 p. 282-288; n271 p. 296;
n 329 p. 193). Quand un fibrate est
envisag, le gemfibrozil (Lipur) est
le seul qui ait une certaine efficacit
dmontre sur les complications car-
diovasculaires de lhypercholestro-
lmie. Mais, il est manier avec pru-
dence.
Livabradine (Procoralan), un inhi-
biteur du courant cardiaque IF,
expose des troubles visuels,
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a- Il sagit de lalmitrine orale (Vectarion), un oxyg-
nateur dans la bronchopneumopathie chronique
obstruc tive ; de lassociation doses xes cafdrine + tho-
drnaline (Praxinor), des sympathomimtiques dintrt
non dmontr sur les hypotensions ; de lindoramine (ex-
Vidora), un neuro leptique en prvention des crises de
migraine; du mprobamate utilis comme anxiolytique
dans ex-Kaologeais et ex-Precyclan; du nimsulide (ex-
Nexen ou autre), un anti-inam matoire non strodien
(lire aussi dans ce numro page100) ; et les drivs de
lergot de seigle autoriss notamment dans les dcits
cognitifs neurosensoriels lis lge : la dihydro -
ergocristine (ex-Iskdyl), la dihydro ergocryptine (dans
ex-Vasobral) la dihydroergotoxine (Hydergine), la
nicergoline (ex-Sermion ou autre) (lire dans ce numro
page135).
b- Le natalizumab, un immunodpresseur dans la
sclrose en plaques gurait dans le bilan 2013 des mdi-
caments carter en raison de ses effets indsirables
graves, notamment des leucoencphalopathies parfois
mortelles et des ractions dhypersensibilit (n 333 p.
508). Le nfopam, un antalgique non opiode daction
centrale, y gurait en raison de ses effets indsirables
graves dont des convulsions, des hypersensibilits parfois
graves (dont des chocs anaphylactiques et des dmes de
Quincke), des hpatites et des dpendances (n 324 p.
738-739 ; n 361 p. 825). Deux autres mdicaments ny
gurent plus non plus car leurs risques apparaissent
dimportance moindre. La triple association doses xes
amlodipine + valsartan + hydrochlorothiazide (Exforge
HCT) y gurait notamment en raison de lincitation
dbuter demble un traitement antihypertenseur par
une thrapie (n 325 p. 809). Le triparatide (Forsteo),
un peptide analogue de lhormone parathyrodienne, y
gurait notamment en raison de tumeurs osseuses
observes chez lAnimal (n 315 p. 18). Contrairement
ce qui a t mentionn dans la version papier du
n 364, le pazopanib (Votrient) na pas fait partie
de la liste des mdicaments carter de fvrier
2013.
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Ouvertures Pour mieux soigner, des mdicaments carter
des bradycardies parfois svres
et autres troubles du rythme car-
diaque. Elle napporte pas de progrs
dans langor ni dans linsuffisance
cardiaque (n 278 p. 806 ; n 321
p. 488 ; n 348 p. 729 ; n 350
p. 900). Dans langor, on dispose de
traitements prouvs et efficaces :
des btabloquants, voire lamlodipine
(Amlor ou autre) ou le vrapamil
(Isoptine ou autre), des inhibiteurs
calciques. Dans linsuffisance car-
diaque, il existe de bien meilleurs
choix: sabstenir dajouter un mdi-
cament au traitement dj optimis,
ou utiliser un btabloquant deffica-
cit dmontre sur la mortalit.
Le nicorandil (Adancor ou autre),
un vasodilatateur sans efficacit
dmontre au-del de leffet sympto-
matique en prvention de la crise
dangor deffort, expose des ulcra-
tions cutanomuqueuses parfois graves
(n 321 p. 514 ; n 336 p. 742-743 ;
n 342 p. 268; n 345 p. 516). Choisir
un driv nitr en prvention de la
crise dangor deffort est plus prudent.
La trimtazidine (Vastarel ou autre),
une substance aux proprits incer-
taines utilise dans langor sans effi-
cacit dmontre au-del dun
modeste effet symptomatique, notam-
ment lors de tests deffort, expose
des syndromes parkinsoniens, des
hallucinations et des thrombopnies
(n 342 p. 260-261; n 357 p. 507).
Il est beaucoup plus prudent de choi-
sir des traitements mieux prouvs
dans langor: certains btabloquants,
voire lamlodipine ou le vrapamil, des
inhibiteurs calciques.
Dermatologie - Allergologie
Le tacrolimus dermique (Protopic),
un immunodpresseur dans leczma
atopique, expose des risques de
cancers cutans et de lymphomes,
disproportionns avec une efficacit
peu diffrente de celle dun dermo-
corticode (n 245 p. 805-809; n 311
p. 653; n 331 p. 393; n 343 p. 345
+ 361). Il est beaucoup plus prudent
de choisir un dermocorticode gr
bon escient dans les pousses.
La mquitazine (Primalan), un anti-
histaminique H1 sdatif et atro-
pinique dans les allergies, defficacit
modeste, expose plus que dautres
antihistaminiques H1 des troubles
du rythme cardiaque par allongement
de lintervalle QT de llectrocardio-
gramme chez les patients dont liso-
enzyme CYP 2D6 du cytochrome
P450 mtabolise lentement, et en cas
dassociations avec des mdicaments
inhibiteurs de cette isoenzyme
(n 337 p. 819). Choisir un antihis-
taminique non sdatif et non atro-
pinique tel que la loratadine (Clari-
tyne ou autre) ou la ctirizine (Zyrtec
ou autre) est beaucoup plus prudent.
La promthazine injectable (Phner-
gan), un antihistaminique H1 dans
lurticaire svre, expose des
thromboses, des ncroses cutanes
et des gangrnes aprs extravasation
ou injection par voie intra-artrielle
par erreur (n 327 p. 59). Choisir la
dexchlorphniramine injectable (Pola-
ramine), qui ne semble pas exposer
ces risques, est plus prudent (4).
Diabtologie - Nutrition
Les inhibiteurs de la dipeptidyl pep-
tidase 4 (DPP-4, alias gliptines) nont
pas defficacit clinique dmontre sur
les complications du diabte (accidents
cardiovasculaires, insuffisances rnales,
atteintes neurologiques, etc.) quil
sagisse de la linagliptine (Trajenta, et
associe avec la metformine dans Jen-
tadueto), de la saxagliptine (Onglyza,
et associe avec la metformine dans
Komboglyze), de la sitagliptine (Janu-
via, Xelevia, et associe avec la met-
formine dans Janumet, Velmetia) et
de la vildagliptine (Galvus, et associe
avec la metformine dans Eucreas). Ils
ont un profil deffets indsirables
charg, notamment des ractions dhy-
persensibilit graves (dont des ana-
phylaxies et des atteintes cutanes
graves telles que des syndromes de
Stevens-Johnson) ; des infections,
notamment urinaires et des voies res-
piratoires hautes; des pancratites (n
347 p. 655 ; n 349 p. 811 ; n 352
p. 97 + 105 ; n 354 p. 255 ; n 362
p. 900). Un traitement prouv, tel
que la metformine (Glucophage ou
autre), le glibenclamide (Daonil ou
autre) ou linsuline, sont des choix
beaucoup plus raisonnables.
Lorlistat (Xenical ou autre) a une
efficacit modeste et temporaire en
termes de perte de poids, environ
3,5 kg de plus quavec un placebo
en 12 24 mois, sans preuve deffet
favorable long terme, au prix de
troubles digestifs trs frquents, dat-
teintes hpatiques, dhyperoxaluries,
et de fractures osseuses chez les ado-
lescents. Lorlistat modifie labsorption
de nombreuses substances et expose
des carences ou une diminution
de lefficacit de certains mdica-
ments: vitamines liposolubles A, D,
E et K, hormones thyrodiennes, cer-
tains antipileptiques. Lefficacit des
contraceptifs oraux est diminue en
cas de diarrhes svres (n 222
p. 740-743; n 305 p. 175; n 349
p. 829 ; n 362 suppl. 13-1-3). Les
mdicaments ne permettent pas de
perdre du poids de faon durable.
Mieux vaut sen tenir des modifi-
cations dactivits physiques et di-
ttiques.
Douleur - Rhumatologie
Antalgie. De nombreux antal-
giques et anti-inflammatoires sont
carter. Des options avec une balance
bnfices-risques plus favorable sont
disponibles. Le paractamol est lan-
talgique de premier choix : il est effi-
cace dans les douleurs modres et
prsente peu de danger quand sa
posologie est respecte. Certains anti-
inflammatoires non strodiens
(AINS), tels libuprofne (Brufen ou
autre) ou le naproxne (Naprosyne
ou autre), la plus petite dose effi-
cace et pour une dure la plus courte
possible, sont une alternative.
Les coxibs : le clcoxib (Celebrex),
ltoricoxib (Arcoxia) et le parcoxib
(Dynastat) exposent un surcrot
daccidents cardiovasculaires (dont
thromboses et infarctus du myocarde)
et deffets indsirables cutans par
rapport dautres AINS aussi efficaces
(n 344 p. 419; n 361 p. 831).
La floctafnine (Idarac), un AINS
autoris comme antalgique, expose
des hypersensibilits parfois graves
(dont des bronchospasmes et des
dmes de Quincke), sans tre plus
efficace (n 321 p. 498).
Le ktoprofne en gel (Ketum gel
ou autre) expose un surcrot de
photosensibilisations (eczmas, rup-
tions bulleuses) par rapport dautres
AINS topiques aussi efficaces (n 316
p. 114; n 319 p. 338-339 ; n 321
p. 501 + III de couv. ; n 324 p. 735;
n 362 p. 899).
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Le piroxicam (Feldne ou autre),
un AINS, expose un surcrot de
troubles digestifs et cutans (dont des
syndromes de Lyell), sans tre plus
efficace (n 321 p. 498).
Ostoporose. Plusieurs mdica-
ments autoriss dans lostoporose
sont carter car leur efficacit est
au mieux modeste, alors quils expo-
sent des effets indsirables graves.
Dans cette situation, quand les moyens
non mdicamenteux et lapport de
calcium et de vitamine D sont jugs
defficacit insuffisante, choisir lacide
alendronique (Fosamax ou autre),
voire le raloxifne (Evista ou autre)
en alternative, a une meilleure balance
bnfices-risques, malg les limites
importantes de ces mdicaments.
Le dnosumab (Prolia) a une effi-
cacit trs modeste en prvention
des fractures dans lostoporose et
na pas defficacit clinique dmon-
tre dans la perte osseuse au cours
du cancer de la prostate. Il expose
des effets indsirables disproportion-
ns: des douleurs dorsales et mus-
culosquelettiques, et des infections
graves (dont endocardites) lies aux
effets immunodpresseurs de cet
anticorps monoclonal (n 329 p. 168-
172; n 362 p. 901). Dans la perte
osseuse, on ne connat pas de mdi-
cament satisfaisant.
Le strontium ranlate (Protelos) a
une efficacit modeste en prvention
des rcidives de fractures vertbrales.
Ses effets indsirables sont dispropor-
tionns : des troubles neuropsy-
chiques ; des troubles cardiovascu-
laires dont des thromboses veineuses
et des embolies pulmonaires, des
infarctus du myocarde, des dcs
dorigine cardiovasculaire ; des hyper-
sensibilits dont des syndromes de
Lyell et des syndromes dhypersensi-
bilit multiorganique (alias Dress)
(n 338 p. 902 + 910; n 354 p. 256
+ 267; n 357 p. 512; n 361 p. 820).
Arthrose. Des mdicaments auto-
riss dans le traitement de fond de
larthrose sont carter, car ils nont
pas defficacit dmontre au-del
de leffet placebo, mais des effets
indsirables notables. Choisir le para-
ctamol en traitement de premier
choix de la douleur, en matrisant sa
posologie, est plus prudent. Un anti-
inflammatoire non strodien choisi
avec soin et surveill avec attention
est parfois une option acceptable.
La diacrine (Art 50 ou autre),
expose des troubles digestifs (dont
des hmorragies digestives et des
mlanoses coliques), des dmes de
Quincke et des hpatites (c)(n 282
p. 273-274; n 321 p. 153).
La glucosamine (Voltaflex ou autre)
expose des ractions allergiques
(angidmes, nphropathies inter-
stitielles aigus) et des hpatites
(n 300 p. 732 ; n 323 p. 663 ;
n 353 p. 183).
Divers. Dautres mdicaments uti-
liss principalement en rhumatologie
sont carter.
Des myorelaxants sans efficacit
dmontre : le mthocarbamol (Lumi-
relax) expose de nombreux effets
indsirables, dont des troubles diges-
tifs et des atteintes cutanes (dont
des angidmes) ; et le thiocolchicoside
(Coltramyl ou autre) expose des
diarrhes, des gastralgies, et semble-
t-il des convulsions (n 282 p. 258;
n 321 p. 498 ; n 313 p. 833). Il
nest pas justifi dexposer les patients
ces effets indsirables pour des
douleurs musculaires. Choisir un
traitement efficace sur la douleur,
tel le paractamol en matrisant sa
posologie, est plus prudent.
La quinine (Hexaquine, Okimus,
Quinine vitamine C Grand) dans les
crampes, expose des effets indsi-
rables graves, parfois mortels : des
ractions anaphylactiques, des trou-
bles hmatologiques (dont des throm-
bopnies, des anmies hmolytiques,
des agranulocytoses, des pancytop-
nies), des troubles du rythme car-
diaque, disproportionns au regard
dune efficacit faible (n 337 p. 820;
n 344 p. 421). On ne connat pas
de mdicament avec une balance
bnfices-risques favorable dans les
crampes; des tirements sont parfois
utiles (n 363 p. 930-931).
La spcialit Colchimax (colchi-
cine + poudre dopium + timonium)
en raison de la prsence de la poudre
dopium et du timonium qui mas-
quent les diarrhes, un des premiers
signes de surdose parfois mortelle
de la colchicine (n 350 p. 901). Choi-
sir dabord un anti-inflammatoire
non strodien, voire la colchicine
seule (Colchicine Opocalcium) est
beaucoup plus prudent.
Lassociation dexamthasone + sali-
cylamide + salicylate dhydroxythyle
(Percutalgine) (n 345 p. 505), et
lassociation prednisolone + salicylate
de dipropylne glycol (Cortisal) (n 338
p. 898) en application cutane expo-
sent aux effets indsirables des cor-
ticodes et aux ractions dhypersen-
sibilit des salicyls. Dautres options
ont une balance bnfices-risques
plus favorable pour soulager la dou-
leur en cas dentorse ou de tendinite,
en complment de mesures non
mdicamenteuses (repos, glace,
attelles, etc.), telles que le paractamol
oral en matrisant sa posologie, ou
libuprofne topique (Advil gel ou
autre).
Gastro-entrologie
La dompridone (Motilium ou
autre) et le dropridol (Droleptan),
des neuroleptiques, exposent des
troubles du rythme ventriculaire et
des morts subites, disproportionns
par rapport aux symptmes traits,
les reflux gastro-sophagiens (uni-
quement pour la dompridone) et
les nauses et vomissements (n 340
p. 108 ; n 341 p. 196 ; n 353
p. 182). Dans le reflux gastro-
sophagien, dautres mdicaments
ont une balance bnfices-risques
beaucoup plus favorable, tels les anti-
acides ou lomprazole (Mopral ou
autre). Quand un neuroleptique anti-
mtique parat souhaitable, mieux
vaut choisir le mtoclopramide (Prim-
pran ou autre), la plus faible dose
possible, le moins longtemps possible,
et avec beaucoup de prudence.
Le prucalopride (Resolor), un mdi-
cament apparent aux neurolep-
tiques et autoris dans la constipation
chronique, a une efficacit modeste,
chez environ un patient sur six. Son
profil deffets indsirables est mal
cern, notamment les effets indsi-
rables cardiovasculaires (palpitations,
accidents cardiovasculaires isch-
miques, doutes sur un allongement
de lintervalle QT de llectrocardio-
gramme) et les risques tratognes
(n 328 p. 90-94; n 339 p. 16).
LA REVUE PRESCRIRE FVRIER 2014/TOME 34 N 364 PAGE 141
c- Fin 2013, le comit europen de pharmacovigilance
(PRAC) a recommand la suspension des AMM des sp-
cialits base de diacrine en raison de ces risques. Un
retrait du march en 2014 est prvisible (rf. 5).
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Ouvertures Pour mieux soigner, des mdicaments carter
Une constipation ne justifie pas
dexposer de tels risques. Quand
des mesures dittiques ne suffisent
pas, les laxatifs de lest et les laxatifs
osmotiques, ou trs ponctuellement
dautres laxatifs (lubrifiants, stimu-
lants, ou par voie rectale), grs avec
patience et minutie, sont des choix
moins risqus que le prucalopride.
Gyncologie -
Endocrinologie
La tibolone (Livial), un strode de
synthse dans le traitement hormo-
nal substitutif de la mnopause, a
des proprits androgniques, estro-
gniques et progestatives. Elle expose
des troubles cardiovasculaires, des
cancers du sein ou de lovaire, etc.
(n 223 p. 807-811; n 320 p. 432).
Quand un traitement hormonal est
choisi malgr ses risques, une asso-
ciation estroprogestative la plus fai-
blement dose et pendant la dure
la plus courte possible est loption la
plus raisonnable.
Hmatologie
Le fer dextran (Ferrisat) expose
davantage dhypersensibilits que les
autres spcialits base de fer injec-
table disponibles, sans bnfice sup-
plmentaire (n 349 p. 819).
Infectiologie
La moxifloxacine (Izilox), un anti-
biotique fluoroquinolone pas plus
efficace que dautres, expose des
syndromes de Lyell, des hpatites
fulminantes, et un surcrot de trou-
bles cardiaques (n 231 p. 565-568;
n 305 p. 174; n 327 p. 12). Choisir
une autre fluoroquinolone telle la
ciprofloxacine (Ciflox ou autre) ou
lofloxacine (Oflocet ou autre) est
beaucoup plus prudent.
La tlithromycine (Ketek), un anti-
biotique macrolide sans avantage sur
les autres, expose un surcrot dal-
longements de lintervalle QT de
llectrocardiogramme, dhpatites,
de troubles visuels et de pertes de
connaissance (n 233 p.731-734 ;
n 316 p. 115; suppl. n 362 16-1-
8). Choisir un autre macrolide telle
la spiramycine (Rovamycine ou
autre) est plus beaucoup plus pru-
dent.
Neurologie
Maladie dAlzheimer. Les mdi-
caments de la maladie dAlzheimer
disponibles en 2014 ont une efficacit
minime et transitoire. Ils sont peu
maniables en raison des effets ind-
sirables disproportionns et exposent
de nombreuses interactions. Aucun
de ces mdicaments na defficacit
dmontre pour ralentir lvolution
vers la dpendance et ils exposent
des effets indsirables graves, parfois
mortels. Or ils sont utiliss en trai-
tement prolong et impliqus dans
des interactions dangereuses (n 363
p. 23 et dans ce numro page 114).
Mieux vaut se concentrer sur laide
lorganisation du quotidien, le
maintien dactivit, laccompagne-
ment et laide de lentourage.
Le donpzil (Aricept ou autre), la
galantamine (Reminyl ou autre), la
rivastigmine (Exelon ou autre), des
anticholinestrasiques, exposent :
des troubles digestifs dont des vomis-
sements parfois graves; des troubles
neuropsychiques; des troubles car-
diaques, dont des bradycardies, des
malaises et des syncopes, et des trou-
bles de la conduction cardiaque
(n 337 p. 824-825; n 340 p. 109;
n 344 p. 425-426; n 349 p. 833;
n 362 suppl. 12-5).
La mmantine (Ebixa ou autre),
un antagoniste des rcepteurs NMDA
du glutamate, expose des troubles
neuropsychiques tels quhallucina-
tions, confusions, sensations verti-
gineuses, cphales, conduisant par-
fois des comportements violents,
des convulsions (n 359 p. 665 ;
n 362 suppl. 12-5).
Divers. Dautres mdicaments uti-
liss dans la migraine et la maladie
de Parkinson sont aussi carter.
La flunarizine (Sibelium) et lox-
torone (Nocertone), des neurolep-
tiques en prvention des crises de
migraine, ont une efficacit au mieux
modeste (environ une crise en moins
tous les deux mois pour la flunarizine)
mais exposent des troubles extra-
pyramidaux, des troubles cardiaques
et des prises de poids (n 321 p. 499;
n 359 p. 662). Choisir dautres
options tel le propranolol (Avlocardyl
ou autre) est plus prudent.
La tolcapone (Tasmar), un antipar-
kinsonien, expose des atteintes
hpatiques parfois mortelles (n 330
p. 273-279). Quand les options th-
rapeutiques sont puises, il est beau-
coup plus prudent de choisir lenta-
capone (Comtan ou autre).
Pneumologie - ORL
Les dcongestionnants vasocons-
tricteurs par voies orale et nasale
(lphdrine, la naphazoline, loxymta-
zoline, la pseudophdrine et le tuami-
noheptane) exposent des troubles
cardiovasculaires graves voire mortels
(dont des pousses hypertensives,
des accidents vasculaires crbraux,
des troubles du rythme) dispropor-
tionns pour des mdicaments des-
tins soulager des troubles bnins
et dvolution rapidement favorable
tels que le rhume (n 312 p. 751-
753 ; n 342 p. 263-264 ; n 345
p. 505 ; n 348 p. 738 + 743; n 351
p. 25; n 352 p. 103; n 361 p. 834).
Lomalizumab (Xolair), un anticorps
monoclonal utilis dans lasthme,
expose des infections, des anaphy-
laxies, des maladies sriques, des
thromboembolies artrielles car-
diaques et crbrales (n 324 p. 730-
731). Une corticothrapie inhale
fortes doses, voire une corticothrapie
par voie orale, a une meilleure
balance bnfices-risques.
La pholcodine, un opiode utilis dans
le traitement symptomatique de la
toux, expose un risque de sensibi-
lisation aux curares (n 349 p. 830).
Ce risque grave nest pas connu avec
dautres opiodes. La toux est une
affection bnigne qui ne justifie pas
lexposition de tels risques. Quand
un mdicament actif contre la toux
apparat souhaitable, mieux vaut choi-
sir la codine ou le dextromthorphane
en tenant compte de leurs limites et
inconvnients (n 358 p. 818).
La pirfnidone (Esbriet), un immu-
nodpresseur, namliore pas la qua-
lit de vie des patients atteints dune
fibrose pulmonaire idiopathique, ni
ne ralentit lvolution de la maladie.
Elle expose des effets indsirables
graves, cardiaques (dont des troubles
du rythme, des coronaropathies) et
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cutans entre autres (n 350 p. 888-
891). Mieux vaut se concentrer sur
une prise en charge symptomatique,
faute de mieux.
Le tixocortol (associ avec la chlor -
hexidine dans Thiovalone), un cor-
ticode autoris dans les maux de
gorge, expose des ractions aller-
giques type ddmes cutano-
muqueux de la face, de glossites,
voire ddmes de Quincke (n 320
p. 417). Quand un mdicament sem-
ble ncessaire pour soulager les maux
de gorge, choisir le paractamol en
matrisant sa posologie est beaucoup
plus prudent.
Psychiatrie - Dpendances
Antidpresseurs. Plusieurs mdi-
caments autoriss dans la dpression
exposent plus que dautres antid-
presseurs des risques graves, sans
avoir une meilleure efficacit que
les autres mdicaments de la dpres-
sion, qui ont en gnral une efficacit
modeste, souvent dapparition lente.
Choisir des antidpresseurs dont on
connat le profil deffets indsirables
par un plus long recul dutilisation
est plus prudent.
Lagomlatine (Valdoxan), deffica-
cit non dmontre, expose des
hpatites et des pancratites, des sui-
cides et des agressions, des atteintes
cutanes graves (dont des syndromes
de Stevens-Johnson) (n 311 p. 646-
650; n 351 p. 26-28).
La duloxtine (Cymbalta), un inhi-
biteur de la recapture de la sroto-
nine et de la noradrnaline, expose
aux effets indsirables des antid-
presseurs inhibiteurs dits slectifs de
la recapture de la srotonine (IRS),
et en plus des troubles cardiaques
lis son activit noradrnergique,
dont des hypertensions artrielles,
des tachycardies, des troubles du
rythme cardiaque. La duloxtine
expose aussi des hpatites et des
hypersensibilits avec des atteintes
cutanes graves (dont des syndromes
de Stevens-Johnson) (n 274 p. 486;
n 303 p. 22; n 320 p. 423; n 357
p. 517).
Le milnacipran (Ixel ou autre) et
la venlafaxine (Effexor LP ou autre),
des antidpresseurs non imiprami-
niques, non IRS, non inhibiteurs de
la monoamine oxydase (IMAO) ont
une activit srotoninergique et une
activit noradrnergique. Ils exposent
aux effets indsirables des antid-
presseurs IRS, et en plus des trou-
bles cardiaques lis leur activit
noradrnergique, dont des hyper-
tensions artrielles, des tachycardies,
des troubles du rythme cardiaque,
et des allongements de lintervalle QT
de llectrocardiogramme pour la
venlafaxine (n 338 p. 906 ; n 343
p. 353; n 362 suppl. 19-3-6).
La tianeptine (Stablon), defficacit
non dmontre, expose des hpa-
tites, des atteintes cutanes graves
parfois mortelles dont des ruptions
bulleuses, et des toxicomanies (n 339
p. 25 ; n 345 p. 516 ; n 349 p. 822).
Autres psychotropes. Dautres
psychotropes ont des effets indsi-
rables trop importants :
Lasnapine (Sycrest) plutt moins
efficace que dautres neuroleptiques
dans les pisodes maniaques chez les
patients atteints de trouble bipolaire,
expose des hypersensibilits (angi-
dmes, hypotensions, gonflements
de la langue) parfois graves et des
hypoesthsies, des effets indsirables
qui sajoutent inutilement au profil
deffets indsirables des neurolep-
tiques en gnral (n 342 p. 255 ;
n 357 p. 555).
La dapoxtine (Priligy), un inhibi-
teur dit slectif de la recapture de la
srotonine (IRS), a une efficacit trs
modeste en cas dinsatisfaction
sexuelle en raison dun dlai dja-
culation trop court. Les effets ind-
sirables sont disproportionns avec
des accs dagressivit, des syndromes
srotoninergiques, des syncopes
(n 355 p. 343). Choisir des tech-
niques psychocomportementales est
plus prudent.
Ltifoxine (Stresam), defficacit
mal value dans lanxit, expose
des hpatites et des hypersensi-
bilits graves (dont des syndromes
dhypersensibilit multi-organique
(alias Dress), des syndromes de Ste-
vens-Johnson et de Lyell) (n 349
p. 832 ; n 351 p. 25). Quand un
anxiolytique est souhaitable, il est
beaucoup plus prudent de choisir
une benzodiazpine pour une dure
la plus courte possible.
Sevrage tabagique. Des mdica-
ments autoriss dans le sevrage taba-
gique sont carter car ils ne sont
pas plus efficaces que la nicotine et
exposent plus deffets indsirables.
En aide mdicamenteuse au sevrage
tabagique, la nicotine est le choix le
plus prudent.
La bupropione (Zyban), un amph-
taminique, expose des troubles neu-
ropsychiques (dont des agressivits,
des dpressions, des ides suicidaires),
des ractions allergiques parfois
graves (dont des angidmes, des
syndromes de Stevens-Johnson), des
dpendances, et des malformations
cardiaques congnitales en cas dex-
position in utero (n 221 p. 652-657;
n 339 p. 26-27 ; n 342 p. 271).
La varnicline (Champix) expose
des dpressions, des suicides, des rup-
tions cutanes graves (dont des syn-
dromes de Stevens-Johnson) et des
troubles cardiaques (dont des angors
et infarctus du myocarde, des fibril-
lations auriculaires) (n 276 p. 645-
648; n 311 p. 666; n 342 p. 271).
Agir dabord au service
des patients
Au-del de la dmarche active des
soignants dcarter ces mdicaments
de leur panoplie thrapeutique, les
autorits de sant ont aussi prendre
des dispositions concrtes qui prot-
gent les patients et incitent les soi-
gnants sorienter vers des traitements
balance bnfices-risques favorable.
Selon lanalyse de Prescrire, la balance
bnfices-risques des mdicaments
cits dans ce bilan est dfavorable
dans toutes les indications de lAMM.
Ces mdicaments, plus dangereux
quutiles, nont pas de raison valable
de rester sur le march.
Prescrire
1- Prescrire Rdaction Pour mieux soigner: des
mdicaments carter Rev Prescrire 2013 ; 33
(352) : 138-142.
2- Prescrire Rdaction Des mdicaments carter
pour mieux soigner : pourquoi ? Rev Prescrire
2013 ; 33 (360) : 792-795.
3- Prescrire Rdaction Objectifs des traitements
partager avec les patients Rev Prescrire 2012 ; 32
(345) : 544-546.
4- Dexchlorpheniramin. In : Martindale The
complete drug reference The Pharmaceutical
Press, London. Site www.medicinescomplete.com
consult le13 dcembre 2013 :18 pages.
5- European medicines agency PRAC recom -
mends suspension of diacer - containing medi -
cines 6 dcembre 2013 : 2 pages.
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