Instituto Mental Juan Pablo II

Facultad de Medicina Humana UNSAAC

HISTORIA CLNICA
I.- ANAMNESIS: Directa
Filiacin:
Apellidos y Nombre:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Sexo:
Raza: Mestizo
Religin:
Idioma: Castellano
Procedencia:
Lugar de residencia:
Domicilio: Pasaje Ricardo Ros 113
Ocupacin:
Estado civil:
Grado de instruccin
Persona responsable:)
Telfono:
Forma de ingreso:
Fecha de ingreso:
Fecha de Historia Clnica:
Elaborado por:
Motivo de consulta:
Tiempo de Enfermedad:
Forma de inicio:
Curso:
Sntomas y signos:







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Relato de la enfermedad:








Funciones Biolgicas:
Apetito: Incrementado
Dipsia: Conservado
Somnia: Alterada,
Diuresis: 2 - 3 veces/da.
Deposiciones: Normal.
Variacin de peso: Refiere bajar de peso en aproximadamente 6 kilos.
Sudoracin: Normal
Exposicin al humo: Niega
II.- ANTECEDENTES
a. ANTECEDENTES PERSONALES:

i. Antecedentes fisiolgicos
Embarazo planificado y deseado: no refiere,
Parto: Eutcico domiciliario
Salud materna: Desconoce
Complicaciones obsttricas: Desconoce
A trmino: si
Enfermedades congnitas: Niega
Inmunizaciones: Aparentemente completas
Desarrollo psicomotriz: Aparentemente normal


ii. Infancia y adolescencia:
Desarrollo: Deambulacin normal, desarrollo del lenguaje adecuado,
asegura haber tenido buenas calificaciones en la educacin primaria en
matemticas.
Temperamento: Refiere haber sido inquieto y con pocos amigos.
Describir relaciones familiares: Refiere no conocer al padre, pero s su
padrastro, refiere haber visto peleas conyugales.
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Estabilidad familiar: Inestable
Sntomas o fobias: Niega
Sexualidad e identidad de gnero: Masculina, hetereosexual

iii. Habitos nocivos:
Alcohol:


Tabaco:
Drogas:
Caf:
T:
Automedicacin:

iv. CONTEXTO SOCIOECONOMICO
Ocupacin:



Vida social:



Familia de origen:



Vida sexual:


b. ANTECEDENTES PATOLOGICOS

1. Mdicos: Resfros comunes, tratados mdicamente.
2. Quirrgicos: Niega
3. Hemorragias: Niega
4. Transfusiones: Niega.
5. Internamientos: Niega.
6. Traumatismos: Niega.
7. Alergias: niega
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c. ANTECEDENTES FAMILIARES
1. PADRE:
2. MADRE:.
3. PADRASTRO:
4. HERMANOS(AS):

d. ANTECEDENTESEPIDEMIOLGICOS:
1. CRIANZA DE ANIMALES:
2. ELIMINACIN DE PARSITOS:
3. CONTACTO CON TOSEDORES O FUMADORES:
4. VIAJEA ZONAS ENDMICAS:

e. SOCIOECONMICOS:
Vivienda:

Servicios: Agua, Luz y desague
III.-EXAMEN FSICO
Funciones vitales:
Presin arterial: -
Frecuencia Cardiaca: lat/min
Frecuencia respiratoria: resp/min
Temperatura: -
Saturacin de Oxgeno: -
Percepcin General:
Postura: Sentado
Actitud: Activo
Estado general: Aparente buen estado general
Estado de nutricin: Aparente buen estado de nutricin
Estado de hidratacin: Aparente buen estado de hidratacin
Estado de conciencia: Lucidez, orientado en espacio, tiempo y persona

Exploracin psicopatolgica
1. Descripcin general
a. Aspecto: Aparentemente normal, buena constitucin fsica, no presenta
ninguna discapacidad ni lesiones, en buen estado de higiene.
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b. Actitud: Colaborador, paciente conversador, aparentemente animado y
menciona que tiene ganas de empezar una nueva vida en cuanto
salga le den de alta.
c. Actividad psicomotora: Normal, no tiene ni muestra ninguna limitacin
para hablar, desplazarse o realizar cualquier otra actividad superior.
2. Sensorio y cognicin
a. Conciencia: Paciente en estado alerta, paciente comprende la
naturaleza de su problema y como va mejorando, as como de las
consecuencias que esta puede traerle.
b. Orientacin: Orientado en tiempo, espacio y persona.
c. Memoria: Aparentemente conservada, posee memoria inmediata,
memoria a corto y a largo plazo conservadas.
d. Concentracin y Atencin: Paciente presta mucha atencin a las visitas
mdicas y a las preguntas que se le realiza.
e. Lectura y Escritura: aparentemente normal, lectura y vocalizacin muy
fluidas; paciente refiere sentir cierta comodidad al escribir lo que le
viene a la mente.
f. Capacidad visuespacial: Conservada.
g. Pensamiento abstracto: Normal
h. Inteligencia: No se pudo evaluar.
3. Caractersticas del lenguaje y habla: Fluidez normal, frases bien estructuradas,
no fuga de ideas ni bloqueos.
4. Humor y afectividad: Presenta un estado afectivo en preponderancia de
carcter eutmico.
5. Pensamiento:
a. Proceso: El paciente tiende momentneamente a un proceso de
circunstancialidad, pero no es muy marcada.
b. Contenido: El paciente se encuentra decidido a continuar su
preparacin preuniversitaria y estudiar posteriormente Ingeniera
Geolgica, le preocupa regresar a Sicuani, ya que menciona puede tener
recadas por influencia amical.
6. Percepcin: El paciente no refiere tener algn tipo de alucinacin.
7. Ritmos biolgicos:
a. Sueo: Normal
b. Alimentacin: Normal
c. Lbido: Normal
8. Impulsividad: Es capaz de controlar impulsos, aunque refiere sentir a veces
impotencia ante su situacin.
9. Juicio e introspeccin: La capacidad de juicio parece ser estable, ya que el
paciente tuvo toma de decisiones anteriores, luego de evaluar ventajas y
desventajas de las situaciones.
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10. Fiabilidad: Se sospecha que el relato y respuestas del paciente son totalmente
fiables.

Examen fsico segmentario o regional:
1. Piel:


2. Uas:

3. Cabeza:


4. Ojos y anexos:


5. Odos:


6. Narz:


7. Boca:


8. Garganta:


9. Cuello:


10. Trax:




11. Cardiovascular:


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12. Abdomen:


13. Columna y Extremidades:

14. Locomotor:


15. Linfticos: No se perciben adenopatas.
16. Neurolgico:

17. Ginecoobsttrico: Diferido
18. Anorectal: Diferido
19. Genitourinario: Diferido
IV.- IMPRESIN DIAGNSTICA