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POLYCOPIES DES COURS d ORL

Facult de mdecine dAngers




Pr Laccourreye
2
INTRODUCTION



La rforme du 2
e
cycle des tudes mdicales a provoqu un clatement de
lenseignement de lotorhinolaryngologie. Les diffrentes pathologies rencontres sont
dissmines entre de nombreux modules : otite = module 7, vertiges = module 11 ; cet
clatement rend la discipline difficilement lisible.

Il est apparu aux enseignants que la ralisation dun document unique permettrait aux
tudiants davoir une vision plus exhaustive et une meilleure comprhension de la
pathologie. Il nest pas sans importance de connatre quelques lments de physiologie
de loreille avant de se plonger dans les diffrentes formes de lotite de ladulte ou de
lenfant. Ce document, bien entendu, ne recouvre pas toute la pathologie ORL quaura
prendre charge un mdecin dans sa vie professionnelle. Il correspond exclusivement aux
items retenus pour lenseignement du 2
e
cycle : modules transdisciplinaires, maladies et
grands syndromes.

Ce polycopi comporte :

1 les objectifs nationaux retenus par le Collge franais des enseignants
dotorhinolaryngologie

2 les modules et les questions du second cycle intressant lORL

3 les textes des diffrents enseignements qui seront proposs au cours de tout le 2
e

cycle

4 des rfrences bibliographiques et de sites internet qui peuvent intresser les
tudiants et qui nous ont permis dlaborer ce polycopi

Les cours sont peu illustrs, lillustration de ceux-ci interviendra lors des travaux dirigs
pendant les 3 annes du 2
e
cycle.



3

Objectifs retenus par le Collge franais des enseignants dORL--4
Le Pharynx et le Larynx
Rappel anatomique --------------------------------------------------------------------------------7

Caractres communs aux cancers des voies arodigestives suprieures (10/138-142)--12

Diagnostic dune dysphonie(11/337)------------------------------------------------------------18

Diagnostic d'une dysphagie haute (11/308)----------------------------------------------------23

Cancers de la cavite buccale (10/145)-----------------------------------------------------------26

Cancers de l'oropharynx (10/145)---------------------------------------------------------------30

Cancers de l'hypopharynx (10/145) ------------------------------------------------------------34

Cancers du larynx (10/145 -------------------------------------------------------------------- --38

Les cancers du rhinopharynx (cavum) (10/145 ----------------------------------------------43

Angines (7/77)-------------------------------------------------------------------------------------46

Dyspnee laryngee de lenfant (11/193-198)---------------------------------------------------61

Pathologie des glandes salivaires (11/270)----------------------------------------------------73

Le nez et les sinus

Rappel anatomique-------------------------------------------------------------------------------82

Infections naso-sinusiennes de ladulte (7/80) -----------------------------------------------83

Infections naso-sinusiennes et rhino pharyngites de lenfant (7/80) ----------------------90

Epistaxis (11/313)-------------------------------------------------------------------------------- 95

Les cancers de lethmode (10/145)-----------------------------------------------------------101

Loreille

Rappel anatomo-physiologique ---------------------------------------------------------------105

Altration de la fonction auditive (11/294)-------------------------------------------------- 107

Otite moyenne aigue (7/98)-------------------------------------------------------------------- 115

Otite chronique (7/98)-------------------------------------------------------------------------- 118

Presbyacousie (5/60)----------------------------------------------------------------------------123

Vertiges (11/344) -------------------------------------------------------------------------------127

Paralysie faciale (11/326) ----------------------------------------------------------------------137

Rfrences bibliographiques------------------------------------------------------------151
TABLE DES MATIERES
4

1.Objectifs gnraux

1.1.Savoir identifier les principales situations pathologiques des voies ariennes et digestives
suprieures, de loreille et du cou par une approche clinique prcise et connatre leurs consquences
fonctionnelles.
1.2.Connatre les difficults, les limites et les risques de lexamen et des gestes effectus au niveau des
cavits ORL par le mdecin gnraliste
1.3.Savoir prendre en charge les pathologies infectieuses aigus courantes telles que otite moyenne et
externe, sinusite, laryngite, rhino-pharyngite
1.4.Savoir informer les patients sur les investigations, lvolution gnrale, les traitements des
principales pathologies ORL et leur prvention ventuelle. 1.5.Connatre les principales mthodes de
rhabilitation de la dficience auditive.


2.OREILLE


2.1. Otite et complications MODULE 7:98

2.1.1.Reconnatre une otite moyenne aigu, en prciser le stade, la cause ; connatre les germes
habituellement en cause ; connatre les formes particulires (nourrisson), connatre les critres de
gurison.
2.1.2.Dpister et reconnatre une mastodite
2.1.3. Reconnatre une otite externe diffuse ou localise d'origine microbienne, mycosique ou
allergique.
2.1.4.Savoir raliser un lavage d'oreille pour ablation dun corps tranger du conduit auditif externe ou
d'un bouchon de crumen et en connatre les risques.
2.1.5. Reconnatre une otite sro-muqueuse tympan ferm.
2.1.6.Prciser les caractres d'une otorrhe. Savoir distinguer une perforation
tympanique dangereuse (marginale).
2.1.7.Prciser les signes rechercher dans l'interrogatoire et l'examen clinique pour dpister une
complication en cas d'otite moyenne aigu ou d'otite moyenne chronique cholestatomateuse ou non
cholestatomateuse.

2.2.Les surdits MODULES 3-5-11 : 33 60 - 294

2.2.1-Savoir Interprter l'preuve de Rinne et l'preuve de Weber, distinguer surdit de transmission, de
perception.
2.2.2.Connatre le principe d'une audiomtrie tonale et vocale et ses modalits en fonction de l'ge.
Connatre les moyens simples de tester l'audition chez le nourrisson, savoir qu'il faut toujours tester
l'audition des enfants quel que soit leur ge.
2.2.3.Savoir reconnatre sur un audiogramme tonal les caractres d'une surdit de transmission, d'une
surdit mixte et de perception.

2.2.4. Connatre succinctement les tiologies d'une surdit de transmission, de
perception, mixte.
2.2.5.Indiquer les principaux toxiques de l'oreille interne et leur consquence.
2.2.6.Savoir qu'une surdit de perception d'installation brutale (surdit brusque) est une urgence
thrapeutique.
2.2.7.Connatre les signes d'appel indirects ou directs d'une surdit de l'enfant. Connatre les principes
de dpistage des troubles de l'audition chez l'enfant en fonction de son ge.
2.2.8.Savoir reconnatre un acouphne objectif.

2.3.Vertiges MODULE 11: 344
2.3.1.Etablir le diagnostic d'un vertige sur les donnes de l'interrogatoire et l'examen clinique.
5
2.3.2.Savoir rechercher les signes cliniques dune atteinte vestibulaire.
2.3.3.Rechercher par l'interrogatoire et l'examen clinique les caractres des vertiges priphriques et en
citer les principales tiologies endo-labyrinthiques et nerveuses.
2.3.4.Dcrire les symptmes de Maladie de Mnire, du vertige positionnel paroxystique bnin lors des
lors des crises

2.4.Traumatologie de loreille MODULE 11: 201

2.4.1.Rechercher les signes qui voquent une fracture du rocher chez un traumatis crnien conscient ou
non conscient.
2.4.2.Reconnatre un othmatome et son risque volutif.
2.4.3.Connatre les principaux signes d'un traumatisme tympanique et de l'oreille moyenne.
2.4.4 .Savoir suspecter une lsion de l'oreille interne au dcours d'un traumatisme crnien.
2.4.5 .Savoir dpister par l'anamnse le traumatisme sonore devant une surdit ou un acouphne aigu.
Connatre les possibilits de protection, de surveillance audiomtrique. Savoir reconnatre un
barotraumatisme et ses modalits de prise en charge en urgence.



2.5.Paralysie faciale MODULE 11: 326

2.5.1.Reconnatre les caractristiques cliniques d'une paralysie faciale priphrique. Savoir en
rechercher la cause et le niveau d'atteinte du VII.
2.5.2.Savoir quune paralysie faciale priphrique, mme isole, peut tre lie une pathologie sous-
jacente de loreille, du rocher ou de la parotide et impose une recherche prcise, systmatique et
ventuellement un traitement spcifique


3 . NEZ ET SINUS

3.1 Epistaxis MODULE 11: 313

3.1.1.Suspecter le sige d'une pistaxis et savoir dterminer le retentissement gnral.
3.1.2.Connatre les principes des gestes d'hmostase locaux d'une pistaxis.
3.1.3 .Savoir rechercher la cause d'une pistaxis locale ou gnrale.

3.2.Obstruction nasale MODULE 7: 90

3.2.1.Savoir rechercher le retentissement d'une obstruction nasale.
3.2.2.Savoir voquer un corps tranger de la fosse nasale devant une rhinorrhe purulente persistante
unilatrale.
3.2.3.Savoir poser le diagnostic d'une sinusite aigu sur les caractres de la douleur, l'obstruction nasale,
la rhinorrhe unilatrale, les donnes de la rhinoscopie, la radiographie, les signes gnraux.

3.3.Rhino-sinusites MODULE 7 : 90

3.3.1.Savoir reconnatre une ethmodite, en particulier, chez le nourrisson et l'enfant.
3.3.2.Connatre les signes fonctionnels d'une pathologie rhino-sinusienne chronique uni ou bilatrale.
3.3.3.Reconnatre les complications de voisinage des rhino-sinusites (orbito-oculaire, crniennes).
3.3.4.Connatre le tableau d'une rhino-pharyngite aigu. Connatre les risques volutifs des infections
rhino-pharynges, sinusiennes.
3.3.5.Savoir voquer une adnodite chronique.
3.3.6.Savoir qu'une rhinite sreuse chronique, une obstruction nasale chronique et des ternuements sont
en faveur d'un syndrome allergique naso-sinusien.

3. 4 Autres MODULE 7: 90

3.4.1.Connatre les diffrentes causes d'une anosmie.
3.4.2.Savoir voquer une tiologie naso-sinusienne, rhinopharynge ou auriculaire devant une algie
6
cranio-faciale. MODULE 11: 262
3.4.3.Connatre les limites de lexamen radiologique standard des sinus ; Connatre les indications de
l'examen tomodensitomtrique et de l'IRM et savoir en rdiger la demande MODULE 1: 4


4. PHARYNX LARYNX


4.1.infections MODULE 11: 193-198
4.1.1.Savoir poser le diagnostic de phlegmon pri-amygdalien.
4.1.2 .Savoir tablir le diagnostic d'une laryngite aigu dyspnisante de l'enfant ; connatre les lments
de surveillance, savoir dpister les signes de dcompensation.
4.1.3. Savoir voquer une piglottite aigu. Connatre les modalits de sa prise en charge.

4.2.syndrmes MODULE 11: 337 - 308
4.2.1.Connatre les causes principales d'une dysphonie organique, neurologique, fonctionnelle. Savoir
qu'une dysphonie persistante ncessite un examen spcialis.
1.4.2.2 .Savoir reconnatre les signes d'une dyspne obstructive. Savoir apprcier l'importance de la
dyspne et son retentissement sur l'hmatose.
4.2.3. Savoir reconnatre lorigine pharyngo-larynge dun trouble de dglutition, en apprcier la
gravit et rechercher ltiologie

4.3.corps trangers MODULE 11: 193
4.3.1.Savoir reconnatre un corps tranger des voies ariennes suprieures. Connatre la manuvre de
Heimlich. Savoir poser l'indication d'une endoscopie.
4.3.2.Savoir reconnatre un corps tranger ancien des voies respiratoires.

5.OESOPHAGE

5.1.Connatre le tableau et les risques volutifs d'une brlure caustique des voies aro - digestives
suprieures. Savoir contribuer leur prvention. MODULE 11: 201
5.2.Savoir voquer un reflux gastro-sophagien devant une pathologie inflammatoire chronique des
voies ariennes suprieures. MODULE 11: 280
5.3.Connatre les signes d'appel d'un corps tranger de l'sophage.
En connatre les risques. MODULE 11: 308


6.ONCOLOGIE ET PATHOLOGIE TUMORALE MODULE 10: 138 142 et 145

6.1.Connatre l'pidmiologie et lanatomopathologie des cancers bucco-pharyngo-laryngs, sinusiens
et rhinopharyngs.
6.2.Connatre les moyens thrapeutiques. les modalits volutives des cancers de la voie aro-digestive
suprieure et leur pronostic
6.3.Savoir voquer un cancer bucco-pharyngo-laryng.
6.4.Connatre les signes d'appel d'une noformation naso-sinusienne bnigne ou maligne. Savoir qu'une
image d'ostolyse voque avant tout un processus noplasique.
6.5.Connatre les signes d'appel d'un cancer de l'sophage.
6.6.Savoir reconnatre et analyser une tumfaction de la loge parotidienne. MODULE 11: 270
6.7.Savoir reconnatre et analyser une tumfaction cervicale antrieure et latrale du cou. MOD11: 291

7













LE PHARYNX ET LE LARYNX
8

LE LARYNX
Le larynx est un organe unique et mdian situ la partie moyenne du cou, en avant de
lhypopharynx. Il spare la trache des voies aro-digestives suprieures.
Il joue un rle essentiel dans la phonation, la respiration et la dglutition.
Le larynx est compos de pices cartilagineuses runies entre elles par des membranes, des
muscles et des ligaments.
Son squelette osto-cartilagineux est constitu de haut en bas par :
Los hyode, sur lequel sinsrent les muscles extrinsques qui suspendent le
larynx
Le cartilage thyrode dont langle antrieur (rentrant) sert dattache au pied de
lpiglotte et la partie antrieure des cordes vocales.
Le cricode, anneau rigide en forme de bague chaton (plus haut en arrire quen
avant) sur lequel reposent les 2 cartilages arytnodes. Ces derniers glissent le
long de la surface articulaire cricodienne et donnent leur insertion la partie
postrieure des cordes vocales assurant ainsi la mobilit de ces dernires lors de la
phonation, de la dglutition et de la respiration.
La morphologie interne du larynx, tapisse dune muqueuse de type respiratoire, se divise en
3 tages superposs :
Ltage sus-glottique comprend :
La face postrieure de lpiglotte
Les replis ary-piglottiques tendus depuis lpiglotte en avant jusquaux
arytnodes en arrire
Les bandes ventriculaires et le ventricule situs juste au dessus des cordes
vocales
Ltage glottique correspond au plan des cordes vocales. Celles-ci scartent
(mouvement dabduction) lors de la respiration ou de la dglutition et se
rapprochent lune de lautre (adduction) lors de la phonation ou de la toux.
Ltage sous-glottique correspond au cricode.
Linnervation larynge est assure par des branches du nerf pneumogastrique ; nerf laryng
suprieur pour linnervation sensitive et nerf laryng infrieur (nerf rcurrent) pour la
motricit.
RAPPEL ANATOMIQUE
9
Les lymphatiques sont trs peu dvelopps ltage glottique linverse des 2 autres
rgions qui se drainent

LE PHARYNX

Le pharynx est un conduit musculo-membraneux qui stend verticalement en avant du
rachis cervical depuis le sphnode jusqu lsophage
De haut en bas trois rgions le composent :
Le Rhinopharynx
LOropharynx,
LHypopharynx
Le Rhinopharynx, encore appel nasopharynx ou cavum, est situ sous la base du crne, en
arrire des fosses nasales et du voile du palais et au-dessus de l'oropharynx et en avant des
deux premires vertbres cervicales. Les parois latrales sont musculo-aponvrotiques. Dans
chaque paroi latrale s'ouvre l'orifice du tube auditif (trompe d'Eustache). Les parois latrales
mettent en rapport le cavum avec l'espace maxillo-pharyngien (espace sous-parotidien
postrieur et espace prstylien).Le toit du cavum est osseux et correspond la base du crne.
La paroi postrieure est osseuse et rpond aux deux premires vertbres cervicales. En avant,
le cavum communique avec les deux fosses nasales par les choanes. La muqueuse du cavum
est un pithlium de type respiratoire riche en lments lymphodes qui donnent naissance aux
vgtations adnodes (l'amygdale pharynge) surtout dveloppes chez l'enfant. Son drainage
lymphatique est riche, bilatral vers les chanes spinales et jugulo-carotidiennes
L'Oropharynx est situ en arrire de la cavit buccale. Il comprend les sites anatomiques
suivants: rgion amygdalienne - voile du palais - base de langue - parois latrales et
postrieures. Sa muqueuse est de type malpighien riche en lments lymphodes notamment
au niveau des amygdales linguales et palatines.
L'Hypopharynx est situ schmatiquement latralement et en arrire du larynx avec lequel
il contracte des rapports troits par les murs pharyngo-laryngs et la rgion rtro crico-
arytnoidienne. Il est en forme d'entonnoir vas en haut vers l'oropharynx se rtrcissant vers
le bas jusqu' la bouche oesophagienne. De chaque ct du larynx la muqueuse, de type
malpighien, s'invagine pour former les sinus piriformes. Comme l'oropharynx son drainage
lymphatique est riche et se fait principalement vers les chanes jugulo-carotidiennes.
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LA CAVITE BUCCALE
La cavit buccale est compose, extrieurement, par les lvres suprieure et infrieure et,
intrieurement, par le plancher de la bouche, les deux tiers antrieurs de la langue mobile, la
face interne de la joue, les gencives suprieure et infrieure et le palais dur.
Le sillon pelvilingual spare le plancher de la bouche de la langue mobile. La langue mobile
a une face ventrale, une face dorsale et deux bords, droit et gauche, et est spare de la base
de la langue par le V lingual, ouvert en avant.
La lvre suprieure se draine dans les ganglions sous-maxillaires et parfois dans les
ganglions prtragiens et parotidiens ; la lvre infrieure se draine dans les ganglions sous-
maxillaires et sous-digastriques, les lsions proches de la ligne mdiane vers les ganglions
sous-mentaux et les ganglions sous-maxillaires droits et gauches.
Le plancher de la bouche et la gencive infrieure se drainent principalement dans les
ganglions sous-maxillaires et sous-digastriques, rarement dans les ganglions sous-mentaux ;
ce drainage est souvent bilatral car les lsions sont frquemment proches de la ligne
mdiane. La langue mobile se draine dans les ganglions sous-maxillaires et sous-digastriques,
et ce drainage est souvent bilatral.

11
Caractres communs aux cancers des voies arodigestives
suprieures
(rhinopharynx exclus)
Module 10, questions138 142 (10/138 -142)
Les tumeurs des voies arodigestives suprieures (VADS) prsentent un grand nombre de
similitudes. Afin dviter les rptitions nous nous proposons dtudier ces points communs
dans un chapitre unique.
EPIDEMIOLOGIE
1. Frquence
Le cancer des VADS reprsente 12% du total des cancers. Avec 17 000 nouveaux cas
diagnostiqus par an en France, dont 15000 chez lhomme et 2000 chez la femme, le
cancer des VADS est le quatrime cancer chez lhomme aprs ceux de la prostate, des
bronches, du colon et du rectum.
Il est responsable de 10 000 dcs/an soit 7,5% de la mortalit par cancer.
2. Le sexe
Le sexe masculin est le plus touch puisque plus de 90% des nouveaux cancers des VADS
concerne lhomme. Mais le nombre de nouveaux cas chez la femme est en constante
augmentation depuis 20 ans.
3. Lge
Avec un pic de frquence entre 45 et 70 ans le cancer des VADS est un cancer de la
deuxime moiti de la vie.
4. Facteurs de risque
4.1. Le tabac
Le tabac une action par cancrignes directs (benzopyrnes) et par brlure
chronique.
Lexcs de risque que sa consommation engendre est li la dose journalire
absorbe et la dure de lintoxication(doubler la dose double lexcs de risque,
doubler la dure multiplie lexcs de risque par un facteur denviron 20).
4.2. Lalcool
Son action en tant que carcinogne direct na jamais t dmontre dans les cancers
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des VADS et il agirait plutt comme un co-carcinogne en renforant lactivit
carcinogne du tabac.
4.3. Autres facteurs
Leur rle bien que fortement suspect nest pas encore totalement dmontr. Il sagit
entre autres de :
* Mauvaise hygine bucco dentaire
* Malnutrition
* Facteurs gntiques
* Exposition professionnelle (hydrocarbures polycycliques, Chrome, Nickel)
ANATOMO-PATHOLOGIE
Dans plus de 90% des cas les cancers des VADS sont des carcinomes pidermoides ou
pithliomas malpighiens plus ou moins bien diffrencis et plus ou moins kratinisants.
Les autres types de tumeurs retrouvs sont ensuite les lymphomes, et les adnocarcinomes.
Les modalits dextension des tumeurs des VADS sont : locale, de proche en proche,
ganglionnaire (rgionale), vers les chanes jugulo-carotidiennes et mtastatique (poumon, os,
foie) plus rarement.
Une particularit ce ces tumeurs concerne la grande frquence des localisations multiples ;
plusieurs tumeurs de sige diffrent pouvant tre retrouves chez le mme patient au niveau
des VADS lors du bilan initial (2
ime
localisation synchrone) ou lors de la surveillance (2
ime

localisation mtachrone).
DIAGNOSTIC POSITIF
Il repose sur lanalyse des signes fonctionnels, de lexamen clinique et de la biopsie
1. Signes fonctionnels
Le diagnostic doit tre systmatiquement voqu devant toute symptomatologie
persistante dautant que la personne est de sexe masculin, dans la deuxime moiti de la
vie et alcoolo tabagique.
Les signes les plus frquents sont :
* La gne pharynge, la dysphagie, lodynophagie
* La dysphonie, la dyspne
* Lotalgie (rflexe)
* Une tumfaction cervicale
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2. Examen clinique
Il comprend un bilan local et rgional.
2.1. Le bilan local
L'examen sera mthodique et complet l'aide d'un bon clairage, au besoin aprs
anesthsie locale, parfois aid de la nasofibroscopie
Il apprcie le type macroscopique de la tumeur : bourgeonnante, ulcrante, infiltrante,
superficielle, mal ou bien limite. Il analyse les mobilits, linfiltration tumorale par
la palpation et recherche dautres localisations.
Les rsultats sont reports sur un schma dat.
2.2. Le bilan rgional
Il recherche des adnopathies mtastatiques cervicales par la palpation systmatique
de toutes les aires ganglionnaires cervicales. On apprcie le nombre, la taille le sige,
la consistance et la mobilit des adnopathies. Le sige le plus frquent est sous-
digastrique et spinal haut.
2.3. La biopsie
Elle seule permet daffirmer le diagnostic de cancer. Elle est ralise soit en
consultation si la tumeur est accessible soit au bloc opratoire sous anesthsie
gnrale lors de la pan endoscopie si son accs est plus difficile.
LE BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
Il est indispensable et permet de poser lindication thrapeutique. Il est strotyp et
comprend :
1. Bilan mtastatique
Radiographie thoracique systmatique la recherche de mtastases pulmonaires.
Plus rarement scintigraphie osseuse en cas de douleurs osseuses, chotomographie
hpatique ou IRM crbrale en fonction du contexte.
2. Bilan stomatologique
Il permet la suppression des foyers infectieux et assure la mise en tat de la cavit buccale
avant une ventuelle radiothrapie.
3. Bilan pr anesthsique
4. Bilan dimagerie
Outre la radiographie pulmonaire et le panoramique dentaire dj raliss lors des bilans
prcdents, il comporte un bilan locorgional qui repose actuellement sur la TDM et
permet dapprcier les extensions locales et rgionales.
14
5. Bilan endoscopique ou pan endoscopie
Ralis sous anesthsie gnrale il permet de pratiquer une biopsie indispensable pour
affirmer le diagnostic, de confirmer le sige exact de la tumeur, de rechercher une
localisation cancreuse associe au niveau des voies arodigestives suprieures. Il doit
toujours comporter un schma dat et sign des lsions.
A lissue de ce bilan le diagnostic de cancer des VADS est pos et la tumeur classe selon la
classification TNM internationale.
PRINCIPES DU TRAITEMENT
Diffrentes mthodes peuvent tre utilises, le plus souvent en association, pour traiter les
tumeurs des VADS.
1. La radiothrapie
La mthode d'irradiation la plus utilise est trans-cutane (cobalt ou acclrateur linaire) ;
c'est une irradiation externe dlivre sur le lit tumoral et les aires ganglionnaires.
La radiothrapie interstitielle (ou curiethrapie) : par aiguillage d'iridium 192 est plus
rarement utilise (sur un reliquat tumoral aprs irradiation externe, ou titre de barrage)
La radiothrapie est d'autant plus efficace que la tumeur est plus indiffrencie,
bourgeonnante et que le volume tumoral est faible.
Ses inconvnients sont :
* la scheresse buccale par asialie postradique
* la fibrosclrose cervicale
* le risque d'ostoradioncrose
En cas d'chec, la chirurgie ralise aprs irradiation est plus difficile, la cicatrisation tant
de mauvaise qualit avec des suites opratoires souvent compliques (hmorragies,
fistules).
2. La chirurgie
2.1. Sur le site tumoral
Elle est variable en fonction du sige, du volume et de l'extension de la tumeur. Elle
doit permettre l'exrse large de la tumeur et de ses principales voies d'extension tout
en essayant si possible de prserver les fonctions des VADS
2.2. Sur les aires ganglionnaires
Le type d'intervention ralise dpend de la prsence ou non d'adnopathies
cliniquement dcelables, de leur sige, de leur taille, de leur uni ou bilatralit. Toutes
les tumeurs atteignant une structure mdiane devront bnficier d'un geste chirurgical
15
bilatral.
Deux principaux types d'videments ganglionnaires sont ralisables :
* l'videment, dit fonctionnel, conserve le muscle sterno-clido-mastodien, la veine
jugulaire interne et les racines nerveuses (dont le spinal externe), et emporte toutes les
aires ganglionnaires du cou. Il est indiqu en cas d'adnopathie unique infrieure 2,5
cm de diamtre et de principe chez un patient N0
* l'videment radical enlve le mme tissu cellulo-ganglionnaire et sacrifie le sterno-
clido-mastodien, la veine jugulaire interne et parfois les racines nerveuses. Il est
indiqu en cas d'adnopathie de plus de 3 cm de diamtre ou d'adnopathies
multiples. S'il doit tre bilatral, un dlai de 3 semaines sera respect entre chaque
curage afin d'viter l'dme crbral que provoquerait la suppression brutale du
retour veineux de la tte et du cou.
3. La chimiothrapie
Elle peut-tre utilise
* Avant le traitement vise curative (chimiothrapie d'induction ou no-adjuvante) : afin
d'obtenir une rduction du volume tumoral.
* En association avec la radiothrapie afin de potentialiser cette dernire.
* A vise palliative
Les mdicaments les plus actifs sont les sels de platine et le 5 Fluoro-Uracile (5FU). Les
taxanes sont en cours dvaluation.
SURVEILLANCE
Un patient atteint d'un cancer des VADS doit tre surveill trs rgulirement tout au long de
sa vie. Cette surveillance recherche une rcidive locale ou ganglionnaire, une nouvelle
localisation, une mtastase. Elle permet aussi de dpister et traiter les squelles du traitement.
Elle repose sur l'examen clinique, complt une fois par an d'une radio pulmonaire.
16
Diagnostic d'une dysphonie (11/337)

La dysphonie ou enrouement dsigne une altration de la voix d'origine larynge.
Considre comme un symptme banal sans gravit, elle est souvent nglige tout au moins
au dbut. Elle est diffrente des troubles de l'articulation lis aux modifications des cavits de
rsonance (oropharynx, cavit buccale).
Plusieurs facteurs conditionnent une bonne mission vocale :
Des facteurs locaux : cordes vocales rgulires, lisses, souples, de bonne mobilit
s'affrontant parfaitement lors de la phonation ;
Des facteurs gnraux : importance du soufflet pulmonaire ou du mode respiratoire,
ge, sexe, imprgnation hormonale (hormones sexuelles, thyrodiennes).
1/ EXAMENS CLINIQUE ET PARACLINIQUES
L'interrogatoire recherche :
L'anciennet, le caractre permanent ou transitoire de la dysphonie,
Les conditions de travail (enseignant, milieu trs bruyant),
Les antcdents laryngs et gnraux : trachotomie, intubation lors d'une
anesthsie gnrale, traumatisme cervical, chirurgie cervicale ou thoracique,
Les symptmes associs : dysphagie, odynophagie, douleur larynge, otalgie
unilatrale, dyspne larynge.
L'examen du larynx est effectu avec en laryngoscopie indirecte et / ou au fibroscope. Il
tudie la morphologie du larynx, la mobilit des cordes vocales et des arytnoides. Si la
vision du larynx est impossible, la laryngoscopie directe en suspension (LES) sous
anesthsie gnrale et microscope permet l'examen direct du larynx et la ralisation de
biopsies ou d'un geste chirurgical.
L'examen est toujours complt par l'examen ORL, des aires ganglionnaires cervicales et
un examen neurologique des paires crniennes.
En fonction de l'orientation tiologique, certains examens peuvent complter le bilan tels
une tude de la voix parle et chante, une stroboscopie, un sonogramme, une
tomodensitomtrie (TDM) crnienne ou thoracique, radiographie pulmonaire, pharyngo-
oesophagoscopie, scintigraphie thyrodienne, dosages hormonaux
17
2/ DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
1. les dysphonies aigus de l'adulte
1.1. Infectieuse.
1.1.1. La laryngite aigu catarrhale d'origine virale la plus frquente survient dans un
contexte de laryngotrachobronchite. La dysphonie dure quelques jours puis disparat.
Le traitement est mdical associant antibiothrapie et arosolthrapie.
1.1.2. Certaines laryngites d'origine microbienne (staphylocoque, pneumocoque,
streptocoque) donnent de fausses membranes et doivent faire rechercher une laryngite
diphtrique.
1.2 Traumatique
1.2.1. Il peut s'agir d'un traumatisme laryng simple avec dme, contusion ou
hmatome laryngs. Le traitement est mdical sous surveillance en milieu ORL. Ce
peut tre une luxation-fracture du larynx traduite par une dyspne larynge qui
rclame un traitement chirurgical en urgence aprs un bilan endoscopique soigneux
des lsions sous couvert d'une trachotomie.
1.2.2. Il peut s'agir d'une plaie endolarynge au cours d'une intubation source de
granulomes ou d'ulcrations squellaires.
2. Les dysphonies chroniques de l'adulte
2.1. Les tumeurs du larynx
2.1.1. Les tumeurs malignes sont essentiellement reprsentes par les carcinomes de
type malpighien. La dysphonie est longtemps le 1 et seul signe d'appel. Le tabagisme
doit le faire rechercher de principe.
2.1.2. Les tumeurs bnignes sont essentiellement reprsentes par les papillomes
(papillome corn) dont la dgnrescence toujours possible impose le recours la
laryngoscopie en suspension et des biopsies multiples. Le traitement est le plus
souvent chirurgical. Les autres tumeurs d'origine nerveuse, vasculaire, glandulaire ou
cartilagineuse sont beaucoup plus rares
2.2 : Les laryngites chroniques
La dysphonie est souvent le seul signe clinique et les facteurs favorisants sont
principalement l'intoxication tabagique, parfois les infections nasosinusiennes.
La laryngite catarrhale rouge hyperhmique correspond microscopiquement une
hyperplasie muqueuse sans kratinisation. Son traitement est mdical et commence par
l'viction des facteurs favorisants.
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La laryngite pseudomyxomateuse, est aussi dnomme dme de Reinke. Elle se
dveloppe la face suprieure des cordes vocales. Frquente chez le fumeur, elle est
souvent conscutive un malmenage vocal. Le traitement chirurgical est ralis sous LES,
encadr par la rducation orthophonique.
La laryngite chronique hypertrophique blanche correspond microscopiquement une
hyperplasie et une mtaplasie muqueuse avec kratinisation. Ce type de laryngite
correspond souvent un tat prcancreux et une surveillance rgulire sous LES avec
pelage biopsique des cordes vocales est souvent ncessaire.
Les autres causes inflammatoires peuvent tre :
une laryngite postrieure due un reflux gastro-oesophagien,
une arthrite crico-arytnoidienne post-intubation,
un granulome spcifique de la tuberculose ou de la syphilis ou non spcifique
(sarcoidose, maladie de Wegener, polyarthrite rhumatode).
2.3: Les paralysies larynges
Il faut distinguer les paralysies par atteinte du pneumogastrique des paralysies
rcurrentielles isoles
La paralysie rcurrentielle donne une voix classiquement bitonale. Devant un trouble de
la mobilit de la corde vocale, il faut suspecter une tumeur limite du ventricule ou de la
sous-glotte difficile reprer et au moindre doute raliser une LES et une TDM du larynx.
Les atteintes du pneumogastrique s'accompagnent de lsions des nerfs mixtes (IX, XI, XII)
et leur association regroupe dans un syndrome prcis permet de localiser la lsion
responsable (paralysies larynges associes).
La cause la plus frquente de la paralysie rcurrentielle unilatrale reste
malheureusement la section accidentelle ou dlibre du nerf rcurrent lors d'une chirurgie
thyrodienne, parathyrodienne, oesophagienne ou thoracique ou lors d'un traumatisme
cervical.
Les causes tumorales peuvent siger au niveau de lsophage, de la thyrode, des
bronches ou de la trache mais aussi toucher le pneumogastrique dans l'espace sous
parotidien postrieur comme une adnopathie mtastatique.
Les causes cardiaques sont une maladie mitrale, une coarctation de l'aorte ou la
chirurgie.
Les causes neurologiques centrales sont reprsentes par le syndrome de Wallenberg
(accident vasculaire du tronc crbral), la sclrose en plaques, les syndromes de Guillain
Barr et d'Arnold Chiari, la poliomylite, l'encphalite, la syringomylie, etc...
19
Les causes idiopathiques reprsentent 10 30% des paralysies, la dysphonie survient le
plus souvent brutalement et son volution est spontanment rsolutive. On la nomme
paralysie larynge frigore mais ce diagnostic ne peut tre retenu qu'aprs avoir fait un
bilan tiologique complet.
2.4. Les causes endocriniennes peuvent tre d'origine gonadique (traitement hormonal
virilisant chez la femme), d'origine thyrodienne (myxoedme) ou un trouble de la
rgulation surrnalienne ou hypophysaire
2.5. Les dysphonies fonctionnelles sont des altrations de la voix pour laquelle on ne
retrouve aucune lsion anatomique des cordes vocales mais relevant d'un
dysfonctionnement laryng. Elles touchent essentiellement les professionnels de la voix
(enseignants), la plupart fminins. Une fatigabilit vocale est notable et le malmenage
vocal est constamment retrouv. Une rducation vocale est indique.
2.6. Les altrations bnignes de la voix correspondent de multiples causes : polypes,
kystes muqueux des cordes vocales, ulcres de contact arytnodiens.
2.7. Les malformations larynges peuvent tre une synchie glottique ou un sulcus
glottidis ou un kyste pidermique et bnficient d'un traitement chirurgical.
2.8. Les dysphonies squellaires d'un traumatisme
Les granulomes post-intubation sigent souvent dans la commissure postrieure du
larynx. Il faut y penser aprs une intubation (anesthsie gnrale, ranimation).
Les stnoses du larynx post-traumatiques, post-intubation ou post-chirurgicales posent
plus le problme d'une dyspne larynge que d'une dysphonie.
2.9. La dysphonie pithiatique survient brutalement et se caractrise par une aphonie
secondaire un choc motif. Le traitement est une psychothrapie.
2.10 : La dysphonie spasmodique (bgaiement du larynx) s'en rapproche (sujet nerveux).
3. Les dysphonies aigus de l'enfant
3.1. La laryngite sous-glottique aigu chez le jeune enfant se caractrise par une toux
rauque, une dyspne larynge voir une dtresse respiratoire, la dysphonie passant au
second plan.
3.2. Les angiomes sous-glottiques se manifestent souvent sous l'aspect de laryngites
aigus rcidivantes.
4. Les dysphonies chroniques de l'enfant
4.1. Les stnoses larynges congnitales
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4.2 Le stridor laryng congnital essentiel (bruit inspiratoire), appel laryngomalacie, li
un collapsus inspiratoire des cartilages laryngs, disparat spontanment vers l'ge de 2
ans. Le traitement est chirurgical seulement pour les formes dyspnisantes graves.
4.3. Les kystes congnitaux et les laryngocles.
4.4. Les angiomes sous-glottiques se manifestent aussi par un stridor, de mme une
paralysie rcurrentielle congnitale ou post-obsttricale.
4.5. La papillomatose larynge de l'enfant, volontiers rcidivante est trs difficile
traiter dans sa forme extensive malgr le laser CO2, l'interfron ou la vaccinothrapie.
4.6. Les dysphonies fonctionnelles sont les causes les plus frquentes de dysphonie chez
l'enfant et rgressent souvent vers la pubert.
21
Diagnostic d'une dysphagie haute (11/308)
1 / Dfinition
C'est une gne mcanique de la dglutition situe au niveau de la rgion cervicale. Le
diagnostic repose sur l'examen O.R.L, la pharyngoscopie voire l'oesophagoscopie ; il est
centr sur le diagnostic prcoce d'un cancer pharyngo-laryng ou de lsophage cervical
2 / Diagnostic positif
2.1. L'interrogatoire devra prciser :
les circonstances d'apparition, les caractristiques de la dysphagie
les antcdents, en particulier tuberculeux ou syphilitiques.
2.2. Les signes fonctionnels sont variables :
dysphagie mineure:
sensation d'accrochage alimentaire de localisation constante
odynophagie: douleur pharynge la dglutition des aliments qui peut
s'accompagner d'une otalgie rflexe unilatrale.
Symptomatologie moins spcifique
Pseudo angine qui ne gurit pas,
Simple gne pharynge de localisation constante,
Parfois trismus, mission de salive sanguinolente, rgurgitations,
gargouillements la partie basse et gauche du cou, toux nocturne.
dysphagie relle
constante, avec sensation de striction cervicale
parfois associe :
des rgurgitations, des fausses routes,
une hypersialorrhe,
des hmorragies,
une ftidit de l'haleine.
2.3. Les signes gnraux :
fivre
tat gnral du malade : amaigrissement, dshydratation (surtout au stade de
dysphagie vraie) pneumopathies d'inhalation secondaires des fausses routes
permettent d'apprcier la gravit de la dysphagie.
22
2.4. L'examen comprend :
L'examen O.R.L. (miroir, toucher) de la cavit buccale, de l'oropharynx, du pharyngo-
larynx, du rhinopharynx, des cavits naso-sinusiennes.
L'examen du cou explore les aires ganglionnaires, le corps thyrode, et recherche un
diverticule pharyngo-oesophagien du ct gauche par lauscultation la recherche de
bruits hydro-ariques.
Un examen gnral est systmatiquement ralis avec une auscultation pulmonaire et un
examen neurologique complet
Les examens complmentaires sont fonction de l'orientation clinique.
prlvements bactriologiques, N.F.S., srologies
Mais aussi et surtout :
Le Transit Oeso-Gastro-Duodnal (TOGD) qui permet de visualiser les stnoses
sophagiennes, les diverticules et les anomalies du muscle crico-pharyngien
Lendoscopie pharyngo-oesophagienne. (souple ou rigide) qui permet de
visualiser directement laxe pharyngo-oesophagien et de raliser des biopsies
3 / Diagnostic tiologique
3.1. Lsions organiques des VADS
31.1 Les cancers des VADS
La premire cause rechercher est une tumeur maligne des VADS surtout en prsence
de facteurs de risque : homme de 40 60 ans, thylo-tabagique. Lendoscopie apporte la
preuve diagnostique par la ralisation dune biopsie.
3.1.2 Causes inflammatoires
Toute pathologie inflammatoire ou infectieuse de la cavit buccale ou du pharynx peut-
tre responsable de dysphagie : angine, pharyngite, piglottite Elles sont responsables
en rgle gnrale dune dysphagie haute, douloureuse, parfois fbrile
3.1.3 Les corps trangers
Il sagit gnralement de corps trangers alimentaires ou dentaires (prothses). La
survenue dune dysphagie douloureuse brutale au cours dun repas est typique.
3.1.4 Le diverticule pharyngo-oesophagien (de Zenker)
Il se dveloppe juste au-dessus de la bouche oesophagienne aux dpends de la paroi
postrieure de l'hypopharynx, il se manifeste par une dysphagie au dbut intermittente,
des rgurgitations, souvent une toux nocturne par mricisme et parfois des
pneumopathies chez un sujet de plus de 60 ans.
23
On peut parfois palper une tumfaction basicervicale latrale, pseudo-fluctuante,
gargouillante et qui peut se vider par compression.
Le transit pharyngo-oesophagien met en vidence le diverticule, son collet et la
compression oesophagienne. Une oesophagoscopie pourrait confirmer le diagnostic et
surtout vrifier l'absence de cancrisation du collet du diverticule.
Le traitement est chirurgical soit exrse du diverticule par cervicotomie, soit section du
collet par voie endoscopique.
3.2. Lsions organiques sophagiennes
3.2.1. Cancer de l'sophage
Il se prsente gnralement comme une dysphagie progressivement croissante chez un
patient alcoolo-tabagique
3.2.2 Oesophagites
Infectieuses et alors surtout candidosiques, elles doivent faire rechercher un SIDA, un
diabte, un traitement antibiotique prolong, mais aussi post radique
3.2.3 Stnoses caustique et peptique
3.2.4 Compressions extrinsques de lsophage
3.2.5 Autres causes
Collagnoses: sclrodermie, lupus, dermatomyosite
Tumeurs bnignes de l'sophage
Les corps trangers
Le syndrome de Kelly-Paterson, li une carence en fer, il touche la femme entre
35 et 60 ans. La dysphagie s'associe un syndrome cutano-phanrien et une
anmie hypochrome, sidropniques. La fibroscopie et le TOGD retrouve une
stnose de l'sophage cervical dont la cancrisation est frquente
3.3. Les dysphagies "fonctionnelles"
Parfois aucune cause organique n'est retrouve la dysphagie. Il faut alors savoir
rechercher un trouble de la motricit pharyngo oesophagienne par le radio-cinma et/ou
la manomtrie. Les principales pathologies sont l'achalasie du sphincter suprieur de
l'sophage, le mga sophage idiopathique mais aussi des tiologies neurologiques et
neuromusculaires telles que la SLA, les AVC, les myopathies
3.4. Le globus hystericus ou "boule dans la gorge"
Correspond une gne plutt qu une dysphagie vraie et touche surtout les sujets
jeunes cancrophobes. Lexamen est normal, il faut sacharner rassurer le patient.
24

CANCERS DE LA CAVITE BUCCALE (10/145)

EPIDEMIOLOGIE
Elle est la mme que pour les autres cancers des VADS (voies aro-digestives
suprieures).
Certains pays Asie (Inde) et Amrique du sud sont trs touch du fait des habitudes
alimentaire (btel, feuille de coca)
Dans le cas particulier des cancers de la cavit buccale, les femmes sont plus souvent
touches que dans les autres localisations (15% de femmes).
Les cancers de la cavit buccale reprsentent 35% des cancers des VADS (langue
mobile 15%, lvre infrieure 6%, plancher 6%)
FACTEURS DE RISQUE
En plus de ceux habituels on retrouve
En Asie et en Amrique du sud l'habitude de chiquer du btel ou des feuilles de coca
Les Lsions prcancreuses. On les classe en deux groupes, les leucokratoses et
l'rythroplasie.
* Les leucokratoses : ce sont les lsions blanches de la muqueuse. On distingue :
- les leucoplasies, les plus frquentes, favorises par l'irritation locale mais pouvant
survenir spontanment.
- le lichen plan, dans sa forme rosive ou plus rarement hypertrophique.
- Les candidoses chroniques.
Le potentiel malin de ces kratoses est li la dysplasie cellulaire. Intrt donc d'une
surveillance rgulire par examen cytologique.
* L'rythroplasie : rare, faite d'une plage rouge lgrement dprime. La dysplasie y
est svre, la cancrisation quasi constante.
HISTOLOGIE
Dans 99% des cas c'est un carcinome pidermode, les autres cancers sont rares :
adnocarcinomes, carcinomes adnodes kystiques, les sarcomes sont encore plus
rares.
DIAGNOSTIC POSITIF
LES SIGNES FONCTIONNELS
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La symptomatologie est frustre et non spcifique
douleurs
saignements
dents mobiles qui se dchaussent
ulcration qui ne passe pas
gne la dglutition
dysphonie
adnopathie
Le plus souvent dcouvert par le patient lui-mme ou par le dentiste.
LES SIGNES A L'EXAMEN
L'examen doit tre rigoureux est systmatique, sous un bon clairage, complt par la
palpation soigneuse des cavits buccale et oropharynge, et de toutes les aires
ganglionnaires cervicales.
Au terme de cet examen doit tre effectuer un dessin dat et cot, des lsions
constates, ainsi qu'un bilan dentaire provisoire.
Le diagnostic est le plus souvent facile pour les cancers de la cavit buccale.
L'examen met en vidence la lsion qui est soit ulcro-infiltrante, soit ulcro-
bourgeonnante. Les formes infiltrantes pures ou serpigineuses sont de diagnostic plus
difficile. La palpation va retrouver ce caractre indur (pierreux) et saignant au
contact, si caractristique des lsions malignes. Il faudra apprcier galement la
mobilit de la tumeur par rapport la mandibule, la mobilit des dents qui peut
tmoigner d'un envahissement osseux.
LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
La pan endoscopie, elle est systmatique. Elle permet de rechercher une seconde
localisation (25% environ elle est plus frquentes pour les lsions du voile, prs de
50%) et de faire une biopsie si elle n'a pas t dj ralise. Le bilan d'extension se fait
lors de cet examen.
La biopsie fait le diagnostic positif.
La radio de thorax : recherche une seconde localisation, des mtastases (une TDM
thoracique est demande au moindre doute).
Un panoramique dentaire et une consultation stomato : systmatique pour une
remise en tat dentaire avant radiothrapie.
26
La TDM est le plus souvent demand afin de complter le bilan d'extension notamment pour
apprcier l'envahissement de la mandibule. Quant l'IRM elle serait utile pour apprcier
l'envahissement de la mdullaire mandibulaire.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Une lsion de la cavit buccale doit en priorit faire voquer un cancer. Toute lsion
que ne gurit pas en 15 jours malgr un traitement adapt doit conduire une biopsie.
TRAITEMENT
A) TRAITEMENTS MEDICAUX
La chimiothrapie :
La chimiothrapie est soit no-adjuvante pour diminuer le volume tumoral avant une
radiothrapie ou une intervention chirurgicale, soit propose pour une rcidive.
La radiothrapie externe :
Sur le site tumoral : peut tre utilise en curatif ou en complment d'un traitement
chirurgical. Les doses sont de 65 75 Gy sur le site tumoral en curatif, 50 Gy si une
curiethrapie est prvue.
Sur les aires ganglionnaires : utilise le plus souvent en complment d'un curage
L'association chimiothrapie/radiothrapie concomitante semble donner de meilleurs
rsultats que la radiothrapie seule mais des tudes sont encore ncessaires.
La curiethrapie :
Elle se fait actuellement avec des fils d'Iridium 192. Si c'est une radiothrapie exclusive, la
dose est de 70 Gy (10 Gy/Jours), si le traitement est en complment de la radiothrapie
externe, la dose est de l'ordre de 30 Gy.
Ce peut tre une curiethrapie de barrage quand les limites de rsection sont envahies ou
limite.
B) LA CHIRURGIE
Elle fait appel aux glosso pelvi mandibulectomies diversement associes et plus ou moins
extensives avec ou sans conservation osseuse
LES INDICATIONS
Varient selon le sige de la tumeur, sa taille, son extension la mandibule, l'tat du patient et
les quipes.
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La curiethrapie a dans la cavit buccale une place de choix, elle peut tre utilise seule ou
en complment d'un traitement chirurgical ou d'une radiothrapie externe condition dtre
distance dune structure osseuse
Dans les cancers de la langue mobile :
T1T2 soit association radio-chirurgicale (glossectomie partielle) soit radiothrapie
exclusive (comprenant une curiethrapie)
T3T4 une chimiothrapie no-adjuvante peut tre propose suivie d'une association
radio-chirurgicale (glossectomie subtotale, pelvi-glossectomie)
Dans les cancers du plancher
T1T2 distance de la mandibule soit association radio-chirurgicale (pelvi-
glossectomie) soit radiothrapie exclusive (comprenant une curiethrapie)
T3T4 une chimiothrapie no-adjuvante peut tre propose suivie d'une association
radio-chirurgicale (pelvimandibulectomie, BPTM) avec mandibulectomie interruptrice
ou non.
Dans les cancers gingivo-mandibulaire
lsion limite au rebord mandibulaire on propose une pelvimandibulectomie non
interruptrice suivie ou non d'une radiothrapie
avec envahissement osseux important on propose une pelvimandibulectomie
interruptrice prcde ou non d'une chimiothrapie et suivie d'une radiothrapie.
Le traitement des aires ganglionnaires sera dcid en fonction de l'attitude vis vis du site
tumoral (chirurgie et/ou radiothrapie). Dans tous les cas il est inconcevable de ne pas
traiter les aires ganglionnaires mme chez les patients N0 compte tenu de la frquence
des mtastases ganglionnaires dans cette catgorie de patients (prs de 30% de
mtastases lors de l'examen anapath des ganglions N0).
LE PRONOSTIC
Il dpend de la taille de la lsion initiale, de l'existence d'un envahissement osseux, de la
forme histologique mais surtout de la prsence de mtastases ganglionnaires, de l'existence
d'une rupture capsulaire ganglionnaire, du nombre et du sige des ganglions envahis.
La survie globale est de l'ordre de 50% 5 ans.

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CANCERS DE L'OROPHARYNX (10/145)

EPIDEMIOLOGIE
Les cancers de l'oropharynx reprsentent 25% des cancers des VADS et environ 2% de la
totalit des cancers. Ils se rencontrent dans plus de 90 % des cas chez l'homme avec un ge
moyen au diagnostic de 57. ans.
Lintoxication alcoolo-tabagique est le principal facteur de risque.
HISTOPATHOLOGIE
90 95% des cancers de l'oropharynx sont des pithliomas pidermodes plus ou moins
diffrencis et plus ou moins kratinisants.
Beaucoup plus rarement, il s'agit d'un lymphome amygdalien (1 5%).
Les carcinomes pidermodes de l'oropharynx sont trs lymphophiles ; ils s'accompagnent
d'une adnopathie mtastatique cervicale dans pratiquement 75 % des cas. Le ganglion le plus
souvent atteint est le ganglion sous-digastrique homolatral.
DIAGNOSTIC
A.CIRCONSTANCE DE DIAGNOSTIC
Les signes fonctionnels sont varis :
gne pharynge
douleur pharynge
otalgie
douleur la dglutition (odynophagie)
crachats sanglants
sensation de corps tranger.
Tous ces signes sont d'autant plus vocateurs qu'ils sont unilatraux.
D'autres circonstances peuvent tre rvlatrices :
une adnopathie cervicale
une modification de la voix au niveau des cavits de rsonance (voix amygdalienne).
B.ELEMENTS DE DIAGNOSTIC
1.Examen clinique
L'examen est mthodique et complet au besoin aprs anesthsie locale par pulvrisation,
et sans oublier le toucher pharyng.
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Parfois, le diagnostic est vident : la tumeur est bourgeonnante, ulcre et saigne au
contact.
Ailleurs, l'examen est plus difficile. Il faut savoir rechercher une induration rvlatrice
dune tumeur de faible volume :
- centro-amygdalienne
- au fond d'une crypte
- de la base de langue, seulement perceptible la palpation.
On apprcie toujours :
- la mobilit de l'amygdale
- la qualit de la protraction linguale
- la mobilit du voile et de la paroi pharynge postrieure
On recherche un trismus.
Tous ces signes permettent d'apprcier l'infiltration en profondeur de la tumeur.
Le reste de l'examen recherche une autre localisation desVADS.
Lexamen cervical recherche des adnopathies mtastatiques. Le sige le plus frquent
est sous-digastrique et spinal haut.
2. Le bilan paraclinique
Cf. chapitre des gnralits.
Il repose sur la TDM ou lIRM de loropharynx qui prcisent les extensions musculaires
mais aussi osseuses des tumeurs volumineuses ainsi que lextension ganglionnaire.
Il comprend le bilan pr thrapeutique avec une mise en tat dentaire particulirement
importante dans ce cas.
3. L'endoscopie
Elle est systmatique et ralise sous anesthsie gnrale. Elle complte le bilan
locorgional et permet de :
pratiquer une biopsie indispensable pour affirmer le diagnostic
confirmer le sige exact de la tumeur
rechercher une localisation cancreuse associe au niveau des voies aro-digestives
suprieures (l'sophagoscopie est systmatique).
C.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
La biopsie pratique au moindre doute permet d'liminer les autres diagnostics d'ulcration
amygdalienne unilatrale (leucose, syphilis, mononuclose).
30
D. FORMES ANATOMOCLINIQUES
1.Cancer de lamygdale palatine
Dans prs de 70% des cas un envahissement ganglionnaire est prsent au premier examen.
Il est bilatral dans 10 20% des cas.
2.Cancer de la base de langue
Rvl surtout par la dysphagie et lotalgie, il est de dcouverte tardive. Son extension
difficile apprcier cliniquement est au mieux prcise par lIRM
3.Cancer du voile du palais
Sil sagit gnralement de carcinomes pidermodes, lhistologie peut aussi rvler des
tumeurs salivaires (carcinome adnoide kystique, anciennement cylindrome).
Lextension ganglionnaire est frquemment bilatrale.
4.Cancer de la vallcule
Il sagit dune rgion frontire entre loropharynx et le pharyngo-larynx. Ceci explique
lextension frquente vers ces deux rgions et la loge hyo-thyro-piglottique. Le bilan
clinique et radiologique est ainsi primordial.
LES MOYENS THERAPEUTIQUES
1.La chimiothrapie
Elle est surtout utilise en association avec la radiothrapie sous la forme de radio-
chimiothrapie concomitante et parfois en induction.
2.La chirurgie
Sur le site tumoral : est fonction du volume tumoral et de l'extension allant de la simple
lectrorsection par voie endobuccale jusqu'aux rsections oropharynges larges par voie
transmandibulaire avec ou sans rparation par lambeaux musculo-cutans rgionaux.
Sur les aires ganglionnaires : est fonction du N clinique :
- si N0, videment ganglionnaire cervical de principe ou irradiation simple par voie
externe,
- si N palpable cliniquement, videment ganglionnaire le plus souvent radical, complt
par irradiation.
3 La radiothrapie
Cest une radiothrapie externe prenant comme volume cible loro-pharynx et les aires
ganglionnaires cervicales.
31
INDICATIONS THERAPEUTIQUES
Elles sont fonction de la localisation et devront toujours prendre en compte les aires
ganglionnaires
1.Cancers de lamygdale palatine, de la vallcule, de la base de langue
Chez les patients oprables le traitement repose surtout sur lassociation chirurgie
premire et radiothrapie post-opratoire.
Les petites tumeurs bourgeonnantes de lamygdale peuvent aussi tre traites
efficacement par radiothrapie exclusive seule.
Les patients inoprables ou dont la chirurgie serait trop mutilante seront traits par
radiothrapie parfois prcde par et/ou associe la chimiothrapie.
2.Cancer du voile du palais
Le traitement repose essentiellement sur la radiothrapie (interstitielle et surtout externe).
EVOLUTION ET PRONOSTIC
La survie des pithliomas de la loge amygdalienne, tous stades confondus, est situe entre
30 et 40 % 5 ans avec un risque de rcidive locale de lordre de 30% et de survenue dun
deuxime cancer denviron 25%.
Les cancers de la base de langue et de la paroi postrieure de l'oropharynx sont d'un
pronostic beaucoup plus pjoratif.
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CANCERS DE l'HYPOPHARYNX (10/145)

Ils sont classiquement rpartis en cancer du sinus piriforme, de la rgion rtro-cricodienne,
et de la paroi postrieure.
Le pronostic de ces cancers est beaucoup plus grave que ceux de l'endolarynx car il s'agit de
cancers trs lymphophiles, pauvres en signes fonctionnels et donc de dcouverte tardive.
EPIDEMIOLOGIE
Les cancers de l'hypopharynx reprsentent 15% des cancers des VADS et 1 2% du total
des cancers en France.
La prdominance masculine est particulirement nette en France puisque les hommes
reprsentent 96 97 % des malades. Il existe, certes, une augmentation indiscutable du
pourcentage chez la femme.
En plus des facteurs de risque classiques (cf. gnralits) nous citerons :
- Le syndrome de Plummer-Vinson qui associe anmie sidropnique, dysphagie et lsions
pithliales diffuses
- Les carences en vitamine A ou en fer, zinc et autres oligolments, trs souvent associe
un alcoolisme chronique.
DIAGNOSTIC
A. CIRCONSTANCES DE DIAGNOSTIC
Les signes fonctionnels sont trs souvent discrets, du moins au dbut. Il s'agit d'une gne
pharynge dont l'unilatralit et la persistance devraient attirer l'attention. Plus tardivement,
s'installera une dysphagie haute, unilatrale, plus nette pour les solides, d'aggravation
progressive, associe une otalgie tympan normal, des douleurs lors de l'ingestion de
boissons alcoolises et plus tardivement une altration de l'tat gnral avec
amaigrissement.
L'adnopathie cervicale est malheureusement trs souvent un signe rvlateur (environ 50 %
des cas). Elle est haute, sous digastrique, souvent fixe, parfois douloureuse.
B. ELEMENTS DE DIAGNOSTIC
1. L'examen clinique.
L'examen au miroir ou au fibroscope permet de voir la tumeur, de prciser ses caractres,
son sige et son extension dans l'hypopharynx lui-mme, et vers le larynx en prtant une
attention particulire la mobilit des cordes vocales.
33
L'examen ORL doit, par ailleurs, s'efforcer d'liminer une autre localisation.
L'examen du cou recherche et prcise les caractres d'une ventuelle adnopathie.
2. Examens paracliniques
Cf. chapitres gnralits et cancer du larynx.
3. La biopsie
Ralise lors de la panendoscopie, elle permet de prciser au mieux l'extension de la tumeur
et de rechercher plus particulirement une deuxime localisation oesophagienne non
exceptionnelle.
Les cancers de l'hypopharynx sont le plus souvent des carcinomes pidermoides.
C. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
II ne se pose qu'avant la biopsie, devant une adnopathie cervicale dont l'origine est inconnue.
D. FORMES ANATOMOCLINIQUES
1. Le cancer du sinus piriforme
C'est la localisation la plus frquente en France.
Les principaux signes rvlateurs sont initialement unilatraux. Il s'agit de dysphagie, de
gne pharynge lors de la dglutition, d'une otalgie, d'une adnopathie (rvlatrice dans un
tiers des cas et palpable d'emble dans prs de 3 cas sur 4). La dysphonie, par infiltration
larynge, et la dyspne sont des signes tardifs.
Le bilan endoscopique doit s'efforcer de prciser la mobilit des cordes vocales et
l'extension l'endolarynx, afin de poser une indication thrapeutique prcise par rapport
l'tage glottique. L'extension peut, dans certains cas, dpasser le sinus piriforme et atteindre,
en haut, la base de langue et la rgion amygdalienne, en bas l'oesophage, en arrire la paroi
postrieure et parfois le sinus piriforme controlatral.
2. Les cancers du rtrocricoide
La rgion rtro-crico-arytnodienne s'tend du niveau des cartilages arytnodes au bord
infrieur du cartilage cricode.
Ce sont des cancers rares en France, plus frquents dans les pays anglo-saxons. Ils se rvlent
essentiellement par une dysphagie. Ils voluent rapidement en bas vers l'sophage, et en
avant vers l'endolarynx.
34
3. Les cancers de la paroi pharynge postrieure
Ce sont des localisations rares, elles sont souvent de trs grande dimension ds le premier
examen, car la symptomatologie fonctionnelle n'apparat que tardivement, ces tumeurs se
dveloppant dans une cavit. Il n'est pas rare que, ds le premier examen, on soit en prsence
d'une tumeur atteignant simultanment l'oropharynx et la bouche de l'sophage.
Les adnopathies sont souvent bilatrales.
Le bilan pr-thrapeutique doit rechercher une atteinte du plan pr-vertbral (TDM et/ou
IRM).
Le pronostic de ces localisations est sombre car leur thrapeutique est difficile tant sur le
plan chirurgical que sur le plan de la radiothrapie.
INDICATIONS THERAPEUTIQUES
Les meilleurs rsultats sont obtenus par l'association chirurgie suivie de
radiothrapie quand cela est possible.
Une chimiothrapie d'induction est trs souvent ralise pour tenter de diminuer la
taille de la tumeur et proposer alors en cas de rponse complte un traitement
conservateur (de la fonction vocale) par irradiation seule.
L'association radiothrapie et chimiothrapie concomitante (ARC) est de plus en
plus utilise et en cours d'valuation.
A. RADIOTHERAPIE
La radiothrapie peut tre envisage seule dans les petits cancers superficiels
bourgeonnants, sans trouble de la mobilit et sans adnopathie palpable ou dans les formes
diffuses non infiltrantes.
Egalement, seront confis au radiothrapeute, les malades refusant la chirurgie ou jugs
inoprables sur le plan gnral ainsi que les doubles localisations concomitantes (dans la
mesure o elles ne peuvent faire l'objet d'une exrse).
B. CHIRURGIE
Tous les autres cas doivent tre oprs, soit par chirurgie partielle ou conservatrice dans les
formes limites mobilit cordale conserve (T1, T2), soit par chirurgie totale dans les autres
cas. Il s'agira alors de pharyngo-laryngectomie totale plus ou moins tendue aux
consquences et risques identiques la laryngectomie totale (cf. le cancer du larynx).
Le traitement des aires ganglionnaire est systmatique, le plus souvent chirurgical, radical,
complt par la radiothrapie.
35
La radiothrapie postopratoire doit tre commence le plus tt possible, ds la cicatrisation
obtenue et la dglutition reprise.
EVOLUTION
Les cancers de l'hypopharynx sont des cancers graves dont le pronostic est li au stade
thrapeutique initial (30 45 % de survie cinq ans dans les formes limites, 5 17 % dans
les formes tendues) et la survenue d'autres localisations noplasiques dans les annes post-
thrapeutiques (oropharynx -sophage) en particulier en cas de persistance d'intoxication
alcoolo-tabagique obligeant une surveillance trs rgulire et prolonge.
36
CANCERS DU LARYNX (10/145)
EPIDEMIOLOGIE
Les cancers du larynx reprsentent, en France, 4 5 % du total des cancers et 25% des
tumeurs des VADS. Ils surviennent principalement chez l'homme (97 % des cas) entre 45 et
70 ans dans presque des cas mais ils sont actuellement en nette progression chez les
femmes, en particulier dans les pays anglo-saxons
Aux facteurs de risques "classiques" (cf. gnralits) s'ajoutent les laryngites chroniques,
quelles soient inflammatoire, hypertrophiques, exophytique ou encore avec dysplasie
responsable de leucoplasie, de kratose ou de papillomatose. Elles constituent de vritables
tats prcancreux. Leur diagnostic et leur traitement prcoce, condition toutefois que
l'agent irritant (le tabac gnralement) soit supprim, peuvent viter une volution vers la
transformation maligne.
DIAGNOSTIC
A. CIRCONSTANCES DE DIAGNOSTIC
Elles sont principalement de deux types.
1. Signes fonctionnels
La dysphonie est le signe le plus frquent. Elle traduit l'atteinte des cordes vocales et doit
alerter par sa dure ou par son volution lorsqu'elle ne cde pas au traitement. Ainsi, toute
dysphonie voluant depuis plus de quinze jours doit faire pratiquer une laryngoscopie
indirecte
La gne " pharynge ", sensation de corps tranger (encore plus vocatrice s'il s'y associe
une otalgie ou un crachat sanglant), est moins frquente et traduit en gnral une atteinte de la
partie suprieure du larynx.
La dyspne est rare et traduit toujours un stade volutif avanc. Elle est typiquement de type
laryng, c'est--dire inspiratoire avec tirage et cornage.
2. Adnopathies cervicales
Les adnopathies cervicales sont rarement rvlatrices. Elles Sigent le plus souvent dans la
partie haute du cou et peuvent tre bilatrales. Elles ont les caractres classiques des
adnopathies mtastatiques : dures, irrgulires, mal limites, souvent fixes. Elles sont plus
frquentes en cas d'atteinte de l'tage sus-glottique.

37
B. ELEMENTS DE DIAGNOSTIC
1. L'examen clinique
Il comprend l'examen du larynx en laryngoscopie indirecte et/ou en fibroscopie
(nasofibroscope). Il doit s'efforcer de prciser le sige de la lsion ainsi que la mobilit des
cordes vocales.
La palpation cervicale recherche d'ventuelles adnopathies et en prcise les caractres.
L'examen de l'oropharynx, de la cavit buccale, du rhinopharynx, est systmatique afin
d'liminer une localisation synchrone.
2. Le bilan paraclinique
II repose essentiellement sur la TDM larynge et cervicale qui permet de prciser au mieux
les extensions aux divers espaces laryngs, aux cartilages et aux ganglions. Il doit si possible
tre ralis avant le bilan endoscopique.
Le bilan pr-thrapeutique est ralis dans le mme temps ou programm.
3. La biopsie
Elle est obligatoire avant tout traitement et est ralise au cours de la pan endoscopie avec
laryngoscopie directe. Cet examen permet d'apprcier la mobilit des cordes vocales et
l'extension de la tumeur. La pan endoscopie vrifie l'absence d'autre localisation.
Les cancers du larynx sont le plus souvent des carcinomes pidermoides (pithliomas
malpighiens spino-cellulaires) plus ou moins diffrencis. Les autres formes histologiques
sont exceptionnelles, de mme que les tumeurs malignes de type conjonctif.
C. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Il ne se pose en rgle gnral qu'avant la biopsie.
Un aspect pseudo tumoral peut faire voquer une tuberculose larynge. Elle est en gnral
associe une tuberculose pulmonaire active et les renseignements histologiques redressent le
diagnostic.
Une immobilit glottique fait rechercher, une atteinte du nerf rcurrent d'autre origine, mais
galement un cancer sous-glottique ou ventriculaire non accessible l'examen au miroir.
D. FORMES ANATOMOCLINIQUES
II est indispensable de prciser les types topographiques du cancer du larynx car les
indications vont dpendre de la localisation. Nous distinguerons les formes limites et les
formes tendues.
1. Formes limites
38
Les cancers glottiques ou cancers de la corde vocale
Ce sont les formes les plus favorables car peu volutives tant sur le plan laryng que
cervical (pratiquement absence d'adnopathies).
Leur diagnostic est souvent prcoce, la dysphonie rvlatrice amenant rapidement la
consultation.
Dans les formes volumineuses immobilisant la corde vocale, la tomodensitomtrie (TDM)
est indispensable l'valuation de l'envahissement de l'espace para glottique.
Les cancers sus glottiques
Ce sont des lsions frquentes, longtemps asymptomatiques. L'otalgie, homolatrale la
lsion, la dysphagie, la gne pharynge prcdent la dysphonie de survenue tardive. Les
adnopathies cervicales mtastatiques bilatrales sont frquentes.
La tomodensitomtrie prcise l'extension, en particulier au niveau de la loge hyo-thyro-
piglottique.
Les cancers du ventricule
Ce sont des cancers graves car infiltrant d'emble vers les diffrents tages du larynx. Ils se
dveloppent dans une cavit et leur diagnostic prcoce est difficile. Il faut les rechercher
systmatiquement devant toute dysphonie ou immobilit larynge.
Les cancers sous glottiques
Isols, ils sont trs rares et trs graves car ils immobilisent rapidement la glotte et n'ont
aucune limite l'extension infrieure vers la trache et le mdiastin, par envahissement des
ganglions rcurrentiels.
2. Formes tendues
II s'agit le plus souvent de l'volution de l'une des localisations prcdemment cites et non
diagnostiques. On parle encore de cancer des trois tages.
La symptomatologie est habituellement complte, dysphonie, dyspne, gne pharynge. Les
adnopathies sont souvent bilatrales, surtout dans les lsions point de dpart vestibulaire.
Il n'est pas rare d'tre oblig de faire trs rapidement une trachotomie.
INDICATIONS THERAPEUTIQUES
La radiothrapie et la chirurgie restent actuellement les deux moyens essentiels de traitement
des cancers du larynx.
39
La chimiothrapie no-adjuvante est utilise dans le cadre de protocoles. Elle vise rduire la
taille tumorale et permettre ainsi d'entreprendre une radiothrapie plutt qu'une chirurgie
radicale.
A. RADIOTHERAPIE
La radiothrapie est indique principalement dans les cas suivants :
- forme limite ou bourgeonnante, sans trouble de la mobilit des cordes vocales
- absence d'adnopathie palpable,
- absence d'envahissement cartilagineux,
- malade ayant besoin socialement de sa voix,
- malade insuffisant respiratoire en mauvais tat gnral ou trop g,
- malade refusant tout acte chirurgical.
B. CHIRURGIE
Les indications de la chirurgie peuvent se rsumer de la faon suivante :
- Les cordes vocales sont mobiles et la lsion est glottique ou sus glottique: une chirurgie
partielle (ou reconstructive) conservant les diffrentes fonctions du larynx doit tre envisage.
Elle est souvent responsable de fausses-routes et de pneumopathies d'inhalation en post-
opratoire obligeant la contre indiquer chez l'insuffisant respiratoire.
- Les cordes vocales sont fixes (T3) ou la lsion atteint les trois tages ou les espaces pri
laryngs (T4), seule une laryngectomie totale, plus ou moins largie, est possible.
Cette laryngectomie, va isoler l'arbre respiratoire de la voie digestive. La trache est abouche
la peau (trachostomie) de faon dfinitive et le pharynx est sutur sur lui-mme,
communiquant directement avec l'sophage vitant ainsi les risques de fausses routes. Les
complications post opratoires surtout reprsentes par les fistules salivaires cervicale
(pharyngostome) ne sont pas rares et sont responsables de retards la reprise de l'alimentation
orale et la ralisation de la radiothrapie complmentaire Les squelles sont majeures avec
perte de la voix, difficults raliser des efforts glotte ferme, impossibilit de se baigner,
de se moucherLa rducation orthophonique est longue, difficile couronne de succs dans
moins de 1 cas sur 2.
La chirurgie ganglionnaire sera associe systmatiquement l'exrse lsionnelle, sauf dans
les lsions de la corde vocale. Cette chirurgie ganglionnaire pourra tre faite sur le mode uni-
ou bilatral, selon le type de l'adnopathie et selon le point de dpart de la lsion.

40
Indications de l'irradiation postopratoire
Elle diminue le nombre des rcidives locorgionales. Cette radiothrapie post-opratoire est
indispensable en cas d'envahissement ganglionnaire ou lorsque l'exrse lsionnelle est juge
limite ou insuffisante.
EVOLUTION
La surveillance sera rgulire (cf. gnralits). Chez les patients traits par laryngectomie
totale certaines mesures complmentaires peuvent tre envisages: soutien psychologique,
rhabilitation vocale, adhsion aux association de laryngectomiss.
Le pronostic, tout stade et localisation confondus est de 50 60% de survie 5 ans. Ce
pronostic varie en fonction de:
* La localisation tumorale (meilleur pour le plan glottique)
* Le volume tumoral
* L'atteinte ganglionnaire
* La qualit de l'exrse
41
LES CANCERS DU RHINOPHARYNX (CAVUM) 10/145

Les carcinomes du nasopharynx sont dorigine pidermode et reprsentent 90 % des
tumeurs malignes nasopharynges. Ils sont particuliers par leur pidmiologie et leur mode de
traitement.
A - EPIDEMIOLOGIE :
Il s'agit dans l'immense majorit des cas d'un pithlioma indiffrenci ou UCNT
(Undifferencied Carcinoma of Nasopharyngeal Type).
Quatre lments le distinguent des autres carcinomes des VADS :
1. Une distribution gographique trs particulire :
essentiellement, l'Asie du sud-est, notamment la Chine du Nord, l'Alaska et le
pourtour mditerranen. Les UCNT y reprsentent plus de 99% des tumeurs malignes
du nasopharynx et sont souvent le premier cancer de lhomme (20% des cancers chez
lhomme en Asie du sud-est)
2. Un ge de dcouverte entre 20 et 40 ans avec un sex-ratio entre 2 et 3 en faveur des
hommes.
3. L'absence de relation avec l'alcool et le tabac.
4. L'existence constante d'un facteur viral :
le virus Epstein-Barr serait lagent causal. Des Ac spcifiques de lEBV sont dtects
un taux lev dans ce type de cancer. Ces Ac sont : lAc VCA (virus capside Ag),
lAc EA (Early Ag), lAc EBNA (Epstein Barr Nuclear Ag). Le titre des Ac est li
lextension de la maladie. Cette srologie permet la dtection, et le suivi de ces
cancers.
B - LE DIAGNOSTIC :
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
5 grands types de symptmes peuvent rvler, isolment ou en association un cancer
nasopharyng :
1. Les adnopathies cervicales (40 %). Cest le plus souvent la premire cause de
consultation. Elles sont souvent bilatrales, de sige haut.
2. Symptmes otologiques : (25 %) : catarrhe tubaire unilatral, OSM (souvent douloureuse),
autophonie, acouphnes, hypoacousie de transmission.
3. Des symptmes rhinologiques (20 %) : obstruction nasale unilatrale, pistaxis.
42
4. Manifestations neurologiques (10 %) : nvralgies du V, cphales, paralysies
oculomotrices.
5. Les signes ophtalmologiques : paralysie oculomotrices et envahissement de la
musculature extrinsque de l'il possible.
ELEMENTS DE DIAGNOSTIC
1 Lexamen clinique
Il comprend obligatoirement :
a) Un examen ORL complet:
- Examen rhinologique avec naso-fibroscopie ou cavoscopie qui ralise un bilan
topographique et permet une biopsie sous anesthsie locale ou gnrale.
- Un examen otologique avec otoscopie et audiomtrie.
- Examen des aires ganglionnaires et ralisation dun schma dat.
b) Un examen Neurologique la recherche dune atteinte des divers nerfs crniens et en
particulier du V, des mixtes et des oculo-moteurs.
c) Un examen ophtalmologique la recherche dune extension orbitaire avec atteinte de
la motricit, de lacuit, une exophtalmie.
d) Un examen stomatologique en prvision de la radiothrapie
2 Examens paracliniques
Scanner du cavum et de la base du crne voire IRM pour prciser lextension locale et
rgionale.
Radiographie thoracique et chographie hpatique sont systmatiques.
Bilan srologique complet en cas dUCNT.
3 La biopsie
Retrouve la prsence d'un pithlioma de type carcinome indiffrenci dans l'immense
majorit des cas ou d'un lymphome dans10 20 % des cas (surtout en Europe du Nord.
C - LE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
La biopsie permet le plus souvent de trancher avec :
- les vgtations adnodes,
- un polype antro-choanal,
- un angio-fibrome,
- tuberculose ou sarcodose.
43
D - LE TRAITEMENT :
Il repose avant tout sur la radiothrapie, la fois sur le cavum et sur les aires ganglionnaires,
la dose de 65 70 grays.
- La chirurgie ne concerne que l'exrse des adnopathies restantes plus de deux mois aprs
la fin de l'irradiation.
- La chimiothrapie peut tre propose avant la radiothrapie et aprs la radiothrapie. Le
protocole le plus frquemment utilis est le protocole BAC (Blomycine - Adriamycine,
Cisplatyl).
- La chimiothrapie est utilise sous forme de 3 cures de BAC avant la radiothrapie. On
value la rponse suite ces 3 cures de chimiothrapie. 2 cas de figure vont se prsenter. Soit
le sujet est rpondeur et 3 cures seront ralises aprs la radiothrapie. Soit le sujet nest pas
rpondeur et en rgle gnrale, la chimiothrapie nest pas utilise aprs la radiothrapie.
E - LE PRONOSTIC :
. 40 % 3 ans,
. 30 % 5 ans.
Les facteurs pronostiques essentiels sont :
. le type histologique (le carcinome pidermode diffrenci a un pronostic plus
dfavorable))
. le degr d'extension initial avec notamment l'envahissement de la base du crne.
Une surveillance vie est ncessaire comprenant rgulirement un examen clinique, une
srologie pour les UCNT une IRM du cavum et une radiographie de thorax.
44

ANGINES :
tiologie, diagnostic, volution, traitement (7/77)
Introduction

Les angines sont des inflammations aigus qui touchent les formations lymphodes de
l'oropharynx (amygdales palatines). Elles doivent leur nom la sensation de striction
de la gorge (latin : angere = serrer) que ressent le malade. Le terme qui convient le
mieux serait celui d'amygdalite.

Ces infections tirent leur intrt de :
- leur frquence : 8 9 millions d'actes par an ;
- des complications : complications locales infectieuses (phlegmon pri-amygdalien),
complications gnrales dans le cadre de syndrome inflammatoire post-
streptococcique.
Le streptocoque hmolytique du groupe A ne serait en cause dans 26 % des angines aigus.
La mise sur le march dun test de diagnostic rapide va vraisemblablement permettre de
modifier la prise en charge thrapeutique (antibiothrapie systmatique dans toute angine
rythmateuse).

Diagnostic positif
1. Aspects smiologiques
Tout pourrait se rsumer une douleur pharynge type de striction associe une
fivre. Le dbut est le plus souvent brutal. La douleur pharynge est associe une
dysphagie douloureuse et une otalgie.
Les signes gnraux sont plus ou moins marqus : fivre plus ou moins leve, frissons,
cphales, courbatures.
L'examen de la gorge est ralis avec un bon clairage et un abaisse langue : l'amygdale, les
piliers, la luette, la paroi postrieure du pharynx sont ainsi tudis. Il va affirmer l'angine et
prciser :
- son aspect clinique uni ou bilatral
45
- son extension limite ou non l'amygdale
- un ventuel coulement pharyng postrieur
- son association d'autres anomalies de la cavit buccale.
Un toucher buccal sera systmatique si l'on suspecte une atteinte tumorale.
L'examen loco-rgional prcise l'existence d'ventuelles adnopathies (sige,
nombre, sensibilit, mobilit) et apprcie l'tat des fosses nasales, du tympan et des
conjonctives.
Un examen gnral orient recherchera d'autres adnopathies priphriques
superficielles, une hpatosplnomgalie, une ruption.
Au terme de l'examen clinique, le diagnostic d'angine est retenu.
Les examens paracliniques seront orients en fonction des donnes de l'interrogatoire
(calendrier de vaccination, malade issu de groupe risque...) et de l'aspect de l'angine.

2. Angines rythmateuses et rythmato-pultaces
Cette forme anatomoclinique est la plus frquente (80 90 %).
L'angine rythmateuse est caractrise par une gorge rouge, uniforme, avec des
amygdales augmentes de volume ; les piliers et la luette peuvent tre tumfis.
L'angine rythmato-pultace est caractrise par la prsence de points blancs disposs
sur une ou deux amygdales. Ces points s'enlvent facilement ; ils laissent nu une
muqueuse congestive mais saine.
Ces angines sont retrouves en toutes saisons sous forme de petites pidmies.
Elles relvent de deux causes essentielles : le streptocoque hmolytique du groupe
A (le moins frquemment en cause mais aux complications secondaires qui peuvent
tre redoutables) et les virus.
Le spectre des complications conduit rechercher des signes cliniques qui permettent
de prciser l'tiologie :
- la fivre leve, l'atteinte de l'tat gnral, la prsence d'adnopathies cervicales,
l'enduit pultac plaident en faveur d'une origine streptococcique,
- le jeune ge, une diffusion des manifestations : coryza, laryngite, conjonctivite,
l'absence d'adnopathie et d'enduit pultac sont en faveur d'une origine virale.
Aucun de ces lments n'est cependant formel : seule la mise en vidence du
streptocoque hmolytique du groupe A permet de trancher.
Le prlvement de gorge traditionnel tant responsable d'un retard thrapeutique (48
72 h), la recherche bactrienne n'est donc que rarement ralise.
46
L'hmogramme peut orienter : une hyperleucocytose polynuclaire est en faveur
d'une atteinte bactrienne, une leuconeutropnie est en faveur d'une atteinte virale
mais, aucun de ces lments n'est spcifique.
Les tests de diagnostic rapide permettent la reconnaissance des antignes du
streptocoque prsent sur un prlvement de gorge. Ils sont de ralisation simple et ne
ncessitent quun apprentissage rapide (5 10). Ils ont une spcificit voisine de 95 %
et une sensibilit de 92 97 %. Ces tests de diagnostic rapide vont tre mis la
disposition des mdecins en France dans les mois venir.
Un streptocoque hmolytique particulier (parasit par un phage) scrtant une toxine
rythrogne est responsable de la scarlatine. L'angine rouge est associe un
exanthme qui dbute aux plis de flexions et qui s'tend en respectant la paume des
mains et la plante des pieds, et un nanthme lingual.
La scarlatine est une infection de la seconde enfance, contagieuse, de dclaration obligatoire,
entranant un isolement de 15 jours.
D'autres bactries ont t considres comme pouvant tre responsables d'angine
(staphylocoque, mningocoque, hmophilus...).
Le traitement a un objectif essentiel : radiquer un ventuel streptocoque pour viter
une complication.
La mise sur le march de tests de diagnostic rapide va modifier la prise en charge :
1 en cas dangine streptococcique le traitement de rfrence est la pnicilline G par
voie orale 100 000 units par kg et par jour chez l'enfant, 3 millions d'units par jour
chez l'adulte en trois prises et pendant 10 jours. En cas d'allergie, les macrolides sont
une excellente indication (30 50 mg par kg en 2 prises pendant 10 jours). La difficult
majeure est l'observance du traitement (24 % des patients respectent la dure de 10
jours).
2 en cas dangine non streptococcique le traitement nest que symptomatique : les
antipyrtiques (paractamol) rpondent cet objectif. Les anti-inflammatoires non
strodiens n'ont pas fait la preuve de leur supriorit sur les antalgiques dans les
manifestations douloureuses des angines.

3. Angines pseudomembraneuses
Elles sont caractrises par la prsence d'un enduit gristre et pais adhrant la
muqueuse de l'amygdale mais qui peut se dtacher.
47
Elles relvent de deux tiologies : la mononuclose infectieuse (M.N.I) la plus
frquente et la diphtrie due au bacille de Klebs-Loeffler devenu exceptionnel du
moins dans nos pays dits dvelopps ; d'autres germes (streptocoque, staphylocoque)
peuvent tre en cause.
L'examen clinique permet de distinguer les deux affections :
- mononuclose infectieuse : les fausses membranes restent localises la loge
amygdalienne et ne dbordent pas vers la luette. Le voile est parfois parsem d'un
piquet purpurique. Des adnopathies fermes sont retrouves sur de nombreux
territoires lymphatiques cervicaux en particulier occipital, axillaire, pitrochlens
inguinaux. Une splnomgalie est frquente. L'angine de la mononuclose est
protforme dans son expression clinique (pseudomembraneuse le plus frquemment
mais aussi rythmateuse ou rythmato-pultace).
- la diphtrie : les fausses membranes uni ou bilatrales tapissent l'amygdale et
dbordent rapidement la luette et les piliers qu'elles engainent en doigts de gant. Ces
fausses membranes sont adhrentes et se reproduisent aprs leur ablation. L'angine est
associe un coryza unilatral et des adnopathies cervicales jugulo-carotidiennes.
Les examens lvent le doute s'il y en a :
- diphtrie : hyperleucocytose avec polynuclose, mise en vidence l'examen direct
du prlvement de gorge de Bacilles gram +, le bacille de Klebs-Loeffler sera isol sur
les ensemencements
- mononuclose : lymphomonocytose, la confirmation est obtenue par les recherches
srologiques (mise en vidence des IGM) : MNI test, raction de Paul Bunnel
Davidson, voire anticorps anti VCA.
Le traitement de la diphtrie relve de l'association srothrapie (antitoxine
diphtrique) de 2 000 50 000 units par kg selon la gravit et de l'antibiothrapie
(pnicilline macrolide). Le traitement de la mononuclose est purement
symptomatique. Les antibiotiques facilitent la rgression de l'angine. L'ampicilline est
proscrire compte-tenu du risque d'exanthme. La corticothrapie est rserve aux
formes svres.

4. Angines ulcro-ncrotiques
L'angine est caractrise par une perte de substance amygdalienne. Elle peut tre uni ou
bilatrale.
48
L'ulcration est unilatrale :
- Angine de Vincent : elle est due l'association de deux germes anarobies : un bacille
du genre fusiforme et un spirochte du genre borellia.
Sa survenue est favorise par la mauvaise hygine buccodentaire.
L'ulcration est prcde d'une fausse membrane unilatrale qui laisse place une
ulcration bord irrgulier fond gristre. A la palpation il n'y a pas d'induration.
L'haleine est ftide. L'tat gnral est conserv. Une adnopathie homolatrale sous-
digastrique est frquente. L'examen direct du prlvement de gorge permet de faire le
diagnostic.
Le traitement associe Pnicilline G et Mtronidazole.L'volution est favorable ;
- Le chancre syphilitique de l'amygdale (rare) : l'ulcration est peu profonde. A la
palpation l'amygdale est indure. Les adnopathies sont faites d'un gros ganglion
indolore entour de ganglions plus petits. Le prlvement de gorge met en vidence le
trponme ; les ractions srologiques deviennent positives entre le 8e et 15e jour.
Une autre affection est susceptible de provoquer une ulcration amygdalienne mais en aucun
cas elle ne peut tre considre comme une angine : le cancer de l'amygdale.
L'ulcration est profonde, irrgulire, trs indure, saignante au contact. L'adnopathie
satellite est mobile, dure, indolore. Au moindre doute la biopsie s'impose.

Les ulcrations bilatrales voquent une affection hmatologique.
Des lsions ulcres, ncrotiques, hmorragiques, tendues au pharynx et la cavit
buccale voquent une hmopathie.
Les ulcrations profondes amygdaliennes, pri-amygdaliennes, bilatrales sont en
faveur d'une agranulocytose (toxique, alimentaire).
L'angine de la mononuclose peut se manifester sous une forme ulcreuse.

5. Angines vsiculeuses (rares)
L'aspect ralis est celui de vsicules claires au dbut qui se rompent rapidement pour
laisser place des ulcrations. Une surinfection peut tre responsable de fausses
membranes.
L'angine herptique est le fait d'une primo-invasion. Elle est rencontre surtout
dans la premire enfance. Le dbut est brutal. La douleur est intense, la temprature
leve.
49
Les lsions dbordent de l'amygdale, s'tendent l'oropharynx et la cavit buccale.
Une gingivo-stomatite et un herps labial sont souvent associs. L'volution est simple,
le traitement antalgique.

L'herpangineprovoque par un virus coxsackie est rencontre chez l'enfant surtout
en priode estivale et les lsions sont strictement localises au pharynx.
Le syndrome main-pied gauche associe l'angine vsiculeuse une ruption des
extrmits.
L'volution est la gurison en quelques jours ; le traitement est symptomatique.
D'autres infections exceptionnelles sont susceptibles de provoquer une ruption
pharynge : zona bucco-pharyng, ulcration de Duguet dans le cadre de la typhode.

Evolution
1. Gurison
C'est l'volution habituelle de l'angine traite correctement avec une bonne observance
du traitement.
2. Angines rcidivantes
Elles sont plus frquentes chez l'enfant et l'adolescent.
Pour retenir ce diagnostic, il faut qu'il y ait plus de trois pisodes aigus par an deux
annes de suite, qu'il s'agisse d'une angine vraie (angine rythmateuse ou rythmato-
pultace) et non de rhinopharyngites.
Les angines rcidivantes malgr un traitement mdical bien conduit relvent du
traitement chirurgical : l'amygdalectomie.
3. Amygdalite chronique
Elle survient chez l'adulte et se traduit par une dysphagie intermittente, une haleine
ftide, avec expectorations.
Les amygdales sont, l'examen, cryptiques avec des dbris blanchtres provenant des
cryptes.
Le traitement est local ; la chirurgie peut tre propose en cas de complications.

Complication des angines
1. Complications locorgionales
50
Le phlegmon pri-amygdalien correspond une suppuration dveloppe entre la
capsule de l'amygdale et les muscles pharyngs. Il survient le plus souvent chez
l'adolescent et l'adulte jeune.
- Diagnostic : il dbute comme une angine banale avec une fivre importante et une
douleur souvent unilatrale. L'augmentation de la douleur, l'hypersalivation lie aux
difficults de la dglutition et un trismus douloureux font voquer le diagnostic.
- L'examen local difficile compte-tenu du trismus retrouve un dme pharyng, une
voussure importante le plus souvent au niveau du pilier antrieur. L'amygdale est
refoule en dedans, peine visible ; la luette est oedmatie ; l'isthme du gosier est
dport du ct oppos la voussure.
La palpation cervicale est douloureuse et retrouve souvent des adnopathies sensibles
ou un emptement de la rgion sous-angulo-maxillaire.
- Le traitement :
La ponction permet un prlvement bactriologique (association frquente de
streptocoque du groupe A et d'anarobie). Le drainage de la collection est
indispensable (ponction, incision).
L'antibiothrapie doit tre intraveineuse et associe Pnicilline (actif sur le
streptocoque) et Mtronidazole (actif sur les anarobies). Un traitement de 10 jours
est ncessaire ; le passage la forme orale est pratiqu lors de l'apyrexie et de
l'amlioration des signes fonctionnels.
L'amygdalectomie distance (dite froid) est indique pour viter les rcidives tant
d'angines que d'ventuels nouveaux phlegmons.

Le phlegmon rtrostylien est rare et peut tre grave. La suppuration se dveloppe en
arrire des muscles styliens dans une rgion de passage des gros vaisseaux du cou
(carotide interne, jugulaire interne). Il survient surtout chez l'enfant entre 3 et 10 ans.
- Diagnostic : les manifestations cervicales sont au premier plan : douleurs latro-
cervicales unilatrales, torticolis douloureux, dysphagie importante.
L'tat gnral est altr ; l'enfant est fatigu ; la temprature est 40.
- A l'examen, on constate une voussure latrale et postrieure qui refoule l'amygdale en
avant et en dedans.
Le risque volutif, outre la fistulisation, est l'ventuelle rupture vasculaire.
51
- Le traitement de cette infection, devenue rare, repose sur l'association mdico-
chirurgicale aprs exploration radiologique par tomodensitomtrie.
L'adno-phlegmon du cou correspond une suppuration d'un ganglion jugulo-
carotidien. Il survient surtout chez l'enfant.
Au cours de l'angine apparat une tumfaction cervicale latrale, sensible,
inflammatoire.
- L'examen confirme l'amygdalite sans manifestation pharynge dmateuse.
- Le traitement associe une antibiothrapie un ventuel drainage si la suppuration est
collecte (tumfaction rouge, sensible, fluctuante).

2. Complications gnrales
L'obstruction chronique de l'oropharynx lie une hypertrophie des amygdales
secondaire des angines rptition, entrane des troubles ventilatoires qui vont se
traduire par une symptomatologie essentiellement nocturne qu'il faut rechercher
l'interrogatoire (syndrome d'apne du sommeil).
Le tableau clinique nocturne associe ronflements intenses, sommeil agit, pauses
respiratoires pendant le sommeil nursie, cauchemars chez le petit enfant.
A l'tat de veille, l'interrogatoire met en vidence une fatigue matinale, une somnolence
diurne, des troubles de l'humeur et chez l'enfant d'ventuelles difficults scolaires
associes un retard staturo-pondral.
Les complications : cardiopathie lie l'hypoventilation, dformation thoracique,
peuvent tre rvlatrices.
- L'examen de l'oropharynx met en vidence une importante hypertrophie
amygdalienne. Chez l'enfant, l'hypertrophie adnodienne est souvent associe.
- Le diagnostic est essentiellement clinique et l'enregistrement polysomnographique du
sommeil n'est pas justifi sauf cas trs particulier.
- Le traitement est univoque : l'amygdalectomie.

3. Complications gnrales en relation avec les angines streptococciques
Ces complications font la gravit des angines streptococciques. Elles apparaissent aprs
un dlai de 1 3 semaines aprs l'infection.
La glomrulonphrite aigu post-infectieuse: le dbut est brutal ; il associe
douleurs lombaires, fivre, dme, hmaturie.
52
- Le diagnostic est confirm par la mise en vidence du streptocoque (prlvement de
gorge, lvation des anticorps sriques) et l'effondrement de la fraction C3 du
complment.
- L'volution est le plus souvent favorable, le traitement antibiotique n'a pour but que
l'radication du streptocoque.
Le rhumatisme articulaire aigu est devenu exceptionnel en France. Il se caractrise
dans la forme habituelle de l'enfant par une polyarthrite aigu, fbrile et mobile. Les
grosses articulations sont atteintes. Il n'y a aucune squelle articulaire. Il peut s'y
associer des manifestations cutanes.
La gravit est reprsente par la cardite rhumatismale, d'autant plus frquente que le
sujet est jeune ; elle peut toucher toutes les tuniques cardiaques : pricardite,
myocardite, endocardite.
Le pronostic long terme des lsions endocardiques est rserv : squelle valvulaire,
risque de greffe bactrienne.
- Le traitement a deux objectifs : supprimer le foyer streptococcique et viter la
surinfection (Pnicilline), lutter contre la raction inflammatoire (repos, corticodes).
En fait, le traitement est essentiellement prventif. Le traitement systmatique par
antibiothrapie de toutes les angines aigus susceptibles d'tre provoques par le streptocoque
hmolytique explique la disparition presque totale de cette affection en France.
53
POINTS FORTS
retenir



Contre-indications de l'amygdalectomie

Il n'y a pas de contre-indications absolues
mais des contre-indications relatives.

Les troubles de l'hmostase : ils doivent tre
corrigs pendant toute la priode opratoire.

Il est souhaitable d'attendre deux mois aprs
une vaccination pour raliser une
amygdalectomie.

L'allergie, l'asthme ne sont pas une contre-
indication si l'on respecte des indications
formelles.

Les squelles de fentes palatines ne contre-
indiquent pas l'intervention.


54

POINTS FORTS
retenir


Indications de l'amygdalectomie

Indications absolues
Hypertrophie amygdalienne bilatrale
responsable de troubles respiratoires obstructifs :
syndrome d'apne du sommeil
Hypertrophie unilatrale : ventualit rare ; elle
doit faire voquer un processus tumoral :
lymphome malin non Hodgkinien.

Indications relatives
Le phlegmon amygdalien. Classiquement le
risque de rcidive conduirait raliser une
amygdalectomie distance de l'pisode aigu. En
ralit, l'intervention est justifie dans le cas de
phlegmon qui complique des angines
rcidivantes.
Les angines rptition : condition qu'elles
soient authentiques (frquence : 3 5 angines/an,
2 annes de suite avec absentisme soit scolaire
soit professionnel).
L'amygdalite chronique infecte caractrise
par un aspect inflammatoire pri-amygdalien,
des adnopathies cervicales, du pus la pression
de l'amygdale.



55


Les angines aigus

Les angines caractrises par une douleur de la
gorge type de striction avec fivre sont trs
frquentes dans leur forme aigu.
Les agents responsables de la maladie
(bactrie, virus) sont nombreux.
La crainte de complications gnrales lies au
streptocoque hmolytique du groupe A (RAA)
explique la stratgie thrapeutique actuelle :
traitement antibiotique systmatique de toute
angine pendant une dure de 10 jours.
La complication locale la plus frquente est le
phlegmon pri-amygdalien.
Chez l'enfant, les angines rptition peuvent,
par l'augmentation de volume qu'elles entrainent,
tre l'origine de troubles ventilatoires
susceptibles de provoquer un syndrome d'apne
du sommeil.
L'indication du traitement chirurgical de
l'angine : amygdalectomie, est bien codifie.





56



ANGINES AIGUS
ETIOLOGIES

EVANS USA 300 sujets (MNI exclus)

Streptocoque hmolytique : 26,5 %

Virus : 30 %

Association (virus, strepto.) : 7,5 %

Aucun germe : 36 %


















57

TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE
DE L'ANGINE AIGU
OBJECTIFS :
- Eliminer le streptocoque hmolytique du
groupe A
- Raccourcir la dure de l'volution clinique
CRITRES D'EFFICACIT :
- Disparition du rhumatisme articulaire aigu
- radication du streptocoque hmolytique
du
groupe A.
ANTIBIOTIQUES :
- Pnicillines : antibiotiques de rfrence.
Pour prvenir le rhumatisme articulaire aigu, le
traitement doit durer 10 jours
+ Pnicilline V : 50 000 100 000 UI/kg/jour
chez l'enfant. 3 millions d'UI/jour chez l'adulte.
Pour assurer une bonne observance, l'alternative
est Extencilline:
injection IM de 600 000 d'UI chez l'enfant - 25
kg
1 million 200 000 au-del.
- Macrolides : intrt en cas d'allergie
Taux de rsistance : 1. 5 %
Posologie : 30 50 mg/kg/jour en 2 3 prises.
- Cphalosporines orales de 1re
gnration, Aminopnicillines : leur efficacit
est identique la Pnicilline ; l'inconvnient est
leur large spectre.


58


SIGNES RVLATEURS
D'UNE OBSTRUCTION CHRONIQUE
PAR HYPERTROPHIE AMYGDALIENNE
CHEZ L'ENFANT

1- Manifestations nocturnes
- ronflements
- pauses respiratoires
- cauchemars
- agitations
-sueurs

2- Manifestations diurnes
- troubles de l'humeur : agressivit,
hyperactivit
- difficults alimentaires
- voix nasonne
- nursie

3- Manifestations gnrales
- troubles de croissance
- dformation thoracique



59
DYSPNEE LARYNGEE DE LENFANT (11/193-198)

GENERALITES
Rappel Anatomique
Le larynx du nourrisson et du petit enfant est particulier par rapport celui de ladulte:
La sous-glotte est de petite taille, son diamtre tant de 6 mm la naissance et
atteignant 7 mm lge de 6 mois.
Contrairement aux 2 autres tages, elle est limite par un anneau cartilagineux
inextensible, le cartilage cricode.
Elle est recouverte par un tissu conjonctif lche, particulirement sensible
l'inflammation.
Lensemble de ces facteurs explique quun rtrcissement ce niveau va trs rapidement
retentir sur la respiration et se manifester par une dyspne larynge.
Points cls:
Urgence thrapeutique
Age et circonstance de survenue sont essentiels lorientation tiologique et la
gravit du tableau:
avant lge de 6 mois: angiome, malformations, pathologie fonctionnelle
partir de lge de 6 mois: laryngites infectieuses
Les ventuels examens complmentaires nont de place quune fois la scurit des
voies ariennes assure

Dyspne larynge du nourrisson avant lge de 6 mois

Il est important de savoir reconnatre une dyspne larynge qui peut ncessiter la prise de
mesures urgentes du fait du pronostic vital en jeu chez le nourrisson.
Le Diagnostic Est Exclusivement Clinique
Diagnostic Positif
Bradypne inspiratoire par allongement du temps inspiratoire
Tirage: dpression inspiratoire des parties molles sous lobstacle. Par ordre de gravit
croissante, creux sus-sternal et sus-claviculaire, espaces intercostaux, creux
pigastrique
60
Bruits laryngs: leur prsence oriente vers lorigine larynge de lobstruction:
stridor: ltage supraglottique pinc met un bruit inspiratoire aigu.
cornage: la sous-glotte rtrcie, met un son de basse frquence la manire dun
tuyau dorgue. Il existe alors galement une toux et une voix rauque.
Diagnostic diffrentiel
On limine facilement par l'examen clinique les autres causes de dyspne
obstructive:
Bronches: Principal diagnostic liminer. Chez le nourrisson avant lge de 6 mois,
les dyspnes obstructives sont reprsentes essentiellement par les bronchiolites.
Bradypne expiratoire.
Trache: Les obstructions trachales sont plus rares et donnent une dyspne aux 2
temps, inspiratoire et expiratoire.
Les dyspnes hautes supra-larynges sont gnralement de rvlation nonatales et sont
associes un tirage sous-mandibulaire.
Diagnostic de gravit
Premiers signes: Sueurs et tachycardie qui tmoignent d'une hypercapnie
Beaucoup plus tardivement: Cyanose lie l'hypoxie. Ce signe est associ un
battement des ailes du nez.
Leur prsence doit faire redouter un arrt respiratoire imminent, dautant plus
quapparaissent des signes dpuisement:
dyspne>1 heure
irrgularit du rythme respiratoire
disparition du tirage (faussement rassurant)
CONDUITE A TENIR
URGENCE THERAPEUTI QUE
Transfert mdicalis vers un service de ranimation si possible pdiatrique.
En attendant, il est possible de donner une corticothrapie IM et dhumidifier l'air.
Le traitement consistera assurer la libert des voies ariennes.
Il n'y a aucune place pour des examens complmentaires dans ce contexte d'urgence.
Il n'est pas question d'essayer de visualiser le larynx avant la libert des voies ariennes
assures. Ce geste serait inutile et dangereux. La visualisation du larynx repose sur la
laryngoscopie: interdite en dehors d'un bloc opratoire. Un anesthsiste entran et du
matriel ncessaire lintubation et la trachotomie doivent tre prsents.
61

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Alors qu'aprs lge de 6 mois les tiologies sont domines par les laryngites aigus d'origine
infectieuse, avant 6 mois une anomalie structurelle est gnralement en cause et une
endoscopie s'impose.
Alors qu'il existe plus de 40 causes de dyspne larynge rvlation nonatale parmi
lesquelles la paralysie larynge, les tiologies chez le nourrisson se rpartissent en 3 groupes
principaux, prsents par ordre de gravit dcroissante. Les causes les moins graves sont
heureusement les plus frquentes.
Tumeurs: Elles sont reprsentes par langiome se dveloppant au niveau de la sous-
glotte.
Sont vocateurs: Dyspne larynge de plus en plus grave ou "laryngite rcidivante",
souvent contemporaine de la prise des biberons, un cornage, la prsence dangiome
cutan (50% des cas)
La prise en charge dpend du tableau clinique et de laspect endoscopique. Il repose
sur:
Corticodes
Destruction endoscopique de langiome par laser
Exrse chirurgicale par voie externe
Trachotomie en attendant linvolution spontane de langiome
Stnoses:
Les stnoses peuvent tre congnitales et/ou acquises:
Congnitale: cartilage cricode anormalement petit le plus souvent
Acquise: par traumatisme de la muqueuse sous-glottique par sonde dintubation
La thrapeutique a volu. Nous ne sommes plus au temps o seule la trachotomie
tait possible. Celle-ci est aujourd'hui le plus souvent remplace par des traitements
endoscopiques ou chirurgicaux prservant au mieux la double fonction respiratoire et
phonatoire du larynx.
Pathologie fonctionnelle : Laryngomalacie (synonyme: stridor laryng congnital
essentiel)
Heureusement, le plus souvent une pathologie fonctionnelle moins grave est
implique: la laryngomalacie qui reprsente 75% des tiologies.
62
Elle est bnigne dans 90% des cas, se manifestant par un stridor pendant les premiers
mois de la vie.
Elle est svre dans 10% des cas: une dyspne larynge sassocie au stridor au cours
des premiers mois.
Laryngoscopie: ralise dans les formes svres uniquement.
permet de visualiser une aspiration des structures supraglottiques pendant linspiration.
dans certaines formes, des membranes brident ltage supraglottique et peuvent alors tre
dtruites par laser dans le mme temps endoscopique.
CONCLUSION
Il est important de:
-reconnatre une dyspne larynge
-mettre en place en urgence les mesures thrapeutiques afin dassurer au plus vite la
scurit des voies ariennes. La laryngoscopie ne viendra qu'ensuite.


LARYNGITES AIGUES DE LENFANT

Deux tiologies opposes :

LARYNGITE AIGUE SOUS-GLOTTIQUE
DIAGNOSTIC: EXCLUSIVEMENT CLINIQUE
POSITIF
1-3 ans ;Au cours ou au dcours dune rhinopharyngite
Fivre modre (38-38,5 C)
Dyspne larynge (cf qu. nourrisson) progressive sur quelques heures
Toux rauque, voix enroue
DIFFERENTIEL
Lexamen clinique et lvolution favorable dans les minutes suivant le traitement
permettent dliminer les autres causes de laryngite infectieuse:
Diphtrie larynge ou croup: exceptionnel en France (0 cas depuis 1990)
enfant non vaccin-voix teinte-fausses membranes lexamen de
loropharynx
63
Epiglottite
CONDUITE A TENIR: URGENCE THERAPEUTIQUE
Sur les lieux de lexamen
Corticothrapie: Soludcadron IM 0,5 mg/kg ventuellement renouveler une fois
Humidification de lair
Evolution favorable:
Rgression de la dyspne dans les minutes suivant la corticothrapie. Signe le diagnostic
Hospitalisation non obligatoire
Relais corticodes per os: beclomthasone (Celestne) 10 gouttes/kg/j 3 5 jours
Antibiotiques discuts (tiologie virale), Pas dexamen complmentaire
Absence dvolution favorable:
Laryngite sous-glottique grave ou laryngo-tracho-bronchite
Se mfier dune piglottite.
Conduite tenir: transfert mdicalis avec les prcautions attaches lpiglottite
FORMES CLINIQUES
Laryngite sous-glottique grave:
Origine bactrienne
Corticodes inefficaces. Hospitalisation durgence. Intubation frquemment ncessaire
Laryngo-tracho-bronchite:
Origine bactrienne (Staphylococcus aureus le plus souvent) ; Contexte septicmique
Dyspne inspiratoire puis aux deux temps
Localisation pulmonaire (rles, infiltrats radiologiques)
Hospitalisation durgence. ; Antibiothrapie antistaphylococcique. Intubation souvent
ncessaire
Laryngite sous-glottique non-dyspnisante:
Au dcours dune rhinopharyngite ; Toux rauque et voix enroue ;Evolution favorable ou
apparition dune dyspne
Laryngite sous-glottique rcidivante:
Ncessite la ralisation distance de lpisode dune endoscopie sous anesthsie gnrale
la recherche dune malformation larynge sous-jacente
Laryngite striduleuse (faux croup):
Dbut brutal, souvent la nuit ; Toux rauque et dyspne larynge brve

64
EPIGLOTTITE
Une des urgences majeures
ETIOLOGIE
Infection Haemophilus influenzae capsul type 1B. La localisation au niveau de
lpiglotte entrane des microabcs et un dme volumineux.
Localisations pulmonaire et mninge de ce germe galement possible mais rare.
DIAGNOSTIC: Triade dysne brutale-dysphagie intense-fivre leve
2-4 ans ; Dbut brutal ; Dyspne larynge majeure avec tirage important
Voix couverte ; Dysphagie intense et hypersialorrhe
Position trs vocatrice de lenfant: assis, pench en avant et refusant le dcubitus
Etat gnral altr et fivre leve (40C) dans un contexte de septicmie
CONDUITE A TENIR: EXTREME URGENCE THERAPEUTIQUE. MISE EN JEU DU
PRONOSTIC VITAL
Transfert mdicalis en unit de ranimation
Sont proscrits par le risque darrt cardio-respiratoire immdiat:
Examen oropharyng avec un abaisse-langue. Dcubitus (respecter la position de
lenfant)
Les corticodes en attendant ce transfert sont possibles surtout si le diagnostic hsite
avec une laryngite sous-glottique. Ils sont inefficaces en cas dpiglottite.
Aucun examen complmentaire na de place ce stade.
Le traitement lhpital:
Assurer la libert des voies ariennes:
par une intubation laryngo-trachale dans un bloc opratoire avec le matriel de
trachotomie proximit. Lintubation est souvent difficile le larynx tant obstru par
la volumineuse piglotte
Prlvements pour examen bactriologique: Hmocultures, PL ventuelle
Puis antibiothrapie: Cephalosporine de 3me gnration type cefotaxime (Claforan)
PREVENTION
Traitement prventif: Vaccination contre lHaemophilus influenzae 1B. Dans les pays
o cette vaccination est gnralise, lpiglottite a pratiquement disparu.
65


Laryngite sous-glottique Epiglottite
Frquence Premire cause de dyspne larynge chez
lenfant
Trs rare.
Age 1-3 ans 2-5 ans
Agent Virus divers (non recherch) Haemophilus influenzae B
Contexte Dyspne progressive dans un contexte de
rhinopharyngite
Dyspne demble
Etat gnral Conserv Altr
Fivre Modre (38-38,5) Eleve (40)
Signes associs Voix enroue Toux rauque Voix couverte Dysphagie
intense Hypersialorrhe
Conduite tenir Corticothrapie
Humidification
Hospitalisation en cas dchec
Transfert mdicalis
Hospitalisation en
ranimation
Intubation trs frquemment
ncessaire pendant quelques
jours
Hmocultures et PL
Antibiothrapie (C3G type
cefotaxine)











66
Conduite tenir devant un corps tranger
laryngo-tracho-bronchique

Les corps trangers (CE) tracho-bronchiques ont une gravit potentielle, qu'il importe de ne
pas sous estimer. En effet 5 10 enfants en dcdent chaque anne dans notre pays. Hormis
quelques cas exceptionnels d'asphyxie immdiate, lorsque le corps tranger se bloque en
travers des cordes vocales, la symptomatologie habituelle se rsume la survenue brutale d'un
syndrome de pntration, chez un jeune enfant de 1 3 ans, jusque l bien portant.

Donnes pidmiologiques
Frquence : 600 700 cas annuels.
Nature du CE :
vgtaux = 75 %, dont cacahute = 50 %. Ce type de CE donne des ractions
inflammatoires locales importantes.
mtalliques = <10 %, plastiques = <15 %, divers = 5 % (dent, morceau de crayon,
papier?)
corps trangers radio-transparents >85 %.
Circonstances de l'accident :
enfant qui "avale de travers"
objet introduit dans la bouche et inhal fortuitement +++(jeu, choc, effet de surprise).
aspiration malencontreuse d'un jouet.
Signes cliniques
Le syndrome de pntration : accident brutal et bruyant chez un enfant
apyrtique,jouant, en excellente sant. Ses efforts de toux sont caractristiques associs
une rougeur ou cyanose de la face et une suffocation intense), mais tout peut se rduire
quelques secousses de toux. Le syndrome de pntration est not dans 70 85 % des cas,
mais il peut avoir t nglig puis oubli.
- Rarement le corps tranger s'enclave dans la trache et entrane une gne respiratoire
survenant aux deux temps de la ventilation avec toux et wheezing mdio-thoracique.
- Si le corps tranger est mconnu, celui-ci se rvlera par des affections broncho-
pulmonaires rptition, fbriles, peu ou pas sensibles la thrapeutique : bronchite
asthmatiforme, syndrome pneumonique, bronchite bactrienne, toux spasmodique, qui
67
vont se succder jusqu' ce qu'une radiographie pulmonaire demande devant la
persistance de la symptomatologie, un interrogatoire policier du dbut des symptmes
respiratoires chez un enfant jusque l sans problme ou la perspicacit du mdecin font
rechercher le CE.
- La radiographie pulmonaire objectivera alors des troubles de ventilation avec
atlectasie lobaire, voire de tout un poumon (20%), des images de condensation attestant
l'existence de foyers pulmonaires le plus souvent uniques, un emphysme obstructif
localis un lobe ou tout un poumon et bien mis en vidence par des clichs en
inspiration et expiration force (50%), exceptionnellement l'image d'un abcs du
poumon. Mais le clich peut tre normal et l'enfant ne plus avoir le moindre signe lors de
l'examen et du diagnostic (15% des cas).
Un corps tranger peut obstruer compltement les voies ariennes et dterminer une
asphyxie aigu.
Conduite tenir
S'il n'y a pas d'asphyxie aigu : tant que le sujet tousse, il faut respecter cette toux et ne
rien faire!
Si le sujet s'puise ou est asphyxique, tout va dpendre des circonstances dans lesquelles
on se trouve.
En milieu non mdical :
Il faut faire la manuvre d'Heimlich. Le sauveteur se place derrire le sujet en enserrant
sa taille avec ses bras. Il place ses deux mains jointes dans le creux pigastrique puis
appuie brutalement de bas en haut. La manuvre est rpte deux ou trois fois de suite.
La pousse sous diaphragmatique en augmentant de faon brutale la pression tracho-
bronchique dsenclave le corps tranger sus ou sous-glottique. Le sige du coup doit tre
pigastrique et non latralis (risques de lsions hpatiques et splniques)


68


Chez le nouveau n il faut lui appuyer sur le ventre en maintenant une main plat sur le
dos, et maintenir la tte vers le bas. aprs l'avoir pos plat ventre sur votre avant bras.
En milieu mdical non spcialis :
Si l'tat respiratoire d'un sujet qui a inhal un corps tranger, soit d'emble, soit
secondairement, s'aggrave, il faut l'intuber. Si le corps tranger est sus-glottique, il sera
mis en vidence au cours de l'exposition du larynx puis enlev avec une pince. S'il n'est
pas visible, le corps tranger est sous-glotto-trachal. On peut esprer le refouler dans une
bronche souche et permettre une ventilation. Le patient sera immdiatement dirig vers
un service ORL o sera extrait le CE.
En milieu spcialis :
Le patient est adress pour suspicion de CE. Le symptme le plus vocateur de CE des
voies ariennes infrieures est le syndrome de pntration. La simple notion de syndrome
de pntration impose une endoscopie tracho-bronchique.
- Le syndrome de pntration a pu passer inaperu.
Certains signes font penser au CE (infections broncho-pulmonaires rptition?)
La conduite tenir est univoque : c'est une endoscopie bronchique au tube rigide sous
anesthsie gnrale ou au tube souple (fibroscopie).
- Si l'enfant arrive en tat d'asphyxie l'endoscope rigide sera pass sans anesthsie.
- Si l'enfant n'est pas asphyxique, il faut raliser une endoscopie. Si les conditions
ventilatoires sont satisfaisantes, l'endoscopie peut tre ralise au tube souple mais le
corps tranger s'il est diagnostiqu ne peut tre enlev qu'avec un tube rigide.
Complications
les dcs sont devenus rares : 0,5% des cas .
pneumopathies d'allure tranante dans 15% des cas.
stnoses bronchiques, infections bronchiques rcidivantes, bronchectasies avec BPCO.
Conclusion
La prvention repose sur une information 3 niveaux : en milieu mdical, en milieu scolaire,
en milieu familial.
Il faut absolument informer les parents des risques encourus par l'enfant qui ingre des
cacahutes (50% des accidents)

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DYSPNEE LARYNGE DE LADULTE


Clinique
Comme chez lenfant la symptomatologie est marque par une bradypne inspiratoire
associe ventuellement des bruits laryngs type de cornage ou de stridor (cf supra).
On retrouve parfois une toux, une dysphonie ou une voix touffe en fonction du sige de
la lsion.
Diagnostic diffrentiel
Dyspne dorigine cardiaque ou pulmonaire
Polypne aux deux temps
Dyspne asthmatiforme
Bradypne expiratoire et sibilants
Dyspne trachale
Dyspne aux deux temps, sifflement expiratoires ou inspiratoires focaliss
(Whezzing), voix normale.
Diagnostic de gravit
Ce sont les mmes que chez lenfant
Diagnostic tiologique
Etiologie tumorale (de loin les plus frquentes)
Tumeurs malignes du carrefour aro-digestif
Tumeur bnigne : papillome, chondrome
Etiologie fonctionnelle ou neurologique
Dyspnes permanentes :
- Paralysies larynges bilatrales des cordes vocales
Lsions neurologiques centrales
- Virales, Syphilis, SEP
Lsions priphriques
- Traumatisme des nerfs rcurrents ( chirurgie de lsophage,
de la thyrode, thoracique)
- Tumeur mdiastinale comprimant les deux rcurrents
Dyspne intermittente :
- Spasmes laryngs
70

Etiologie infectieuse
Peu de laryngites infectieuses sont dyspnsantes sauf lpiglottite
Etiologie traumatique
Traumatisme externe du larynx, Stnoses larynges par squelles dintubation dans
90% des cas.
Inhalation de corps trangers
Rare chez ladulte mais y penser chez un patient porteur dune atteinte neurologique.


71
PATHOLOGIE DES GLANDES SALIVAIRES (11/270)


Lithiase salivaire

Introduction, tiopathognie

- La plus frquente des affections salivaires de l'adulte, de diagnostic essentiellement
clinique
- Lithiase d'origine calcique, favorise par : la stase, l'infection
Forme typique : lithiase sous maxillaire
Circonstances de dcouverte :
rarement de dcouverte fortuite (radio), souvent l'occasion d'un accident mcanique
- Hernie salivaire : tumfaction sous maxillaire au cours d'un repas, qui disparat la fin du
repas aprs une brve chasse salivaire
- Colique salivaire : douleurs intenses, brutales, du plancher buccal et de la langue qui
irradient vers l'oreille (otalgies)
tumfaction et douleur se reproduisent chaque repas pendant une priode variable.
moins frquents les accidents infectieux qui pourront intresser la glande : sous maxillite
aigu ou chronique

L'examen clinique tape fondamentale du diagnostic
Interrogatoire : antcdents de coliques, lithiase connue
Inspection : orifice du Wharton : inflammatoire, issue de pus, calcul l'ostium
Palpation bidigitale endo et exobuccale
du canal : douleur localise, nodule dur antrieur ou postrieur (calcul)
de la glande : douloureuse, tumfie, de consistance molle ou ferme
issue de pus au niveau de l'ostium la pression de la glande ou du canal

Examens para-cliniques
Radiologiques :
72
- clichs occlusaux (ant. et post.) ou orthopantomogramme montrent le calcul
- sialographie : montre le calcul (image lacunaire) + dilatation d'amont, apprcie la fonction
et l'aspect du parenchyme glandulaire
D'o l'intrt diagnostique, oriente la thrapeutique
Bactriologiques
Prlvement au niveau de l'ostium, orientent le traitement.
Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic d'une lithiase sous maxillaire ne pose habituellement aucun problme.
Eventuellement on peut discuter
. adnopathie sous maxillaire
. tumeurs sous maxillaires bnignes (angiome) ou malignes
Formes cliniques
Lithiase parotidienne
Rare, surtout chez les patients dshydrates, en coma prolong et chez les grabataires. Elle est
rvle souvent par un accident infectieux :
La parotidite :
* tumfaction caractre parotidien (rtromandibulaire, soulevant le lobule de l'oreille.)
inflammatoire.
* partielle si calcul intraglandulaire, diffuse s'il est antrieur
* l'accident le plus frquent
Traitement
S'il n'y a pas d'limination spontane du calcul (rare), le seul traitement curateur est
chirurgical
Traitement de la lithiase
Chirurgical
Lithiase sous maxillaire :
* si calcul des 2/3 antrieurs du canal : whartonotomie endobuccale : attention au nerf lingual.
* si calcul du 1/3 postrieur ou intra-glandulaire : sous maxillectomie par voie cutane :
attention la branche du VII.
Lithiase parotidienne : la parotidectomie doit tre exceptionnelle
Mdical : adjuvant
* sialogogues, lutte contre l'infection : antibiotiques
* lutte contre la douleur : anti-spasmodiques
73
LES TUMEURS DE LA PAROTIDE


RAPPEL ANATOMIQUE
La rgion parotidienne est btie autour du couple parotide-nerf facial. La loge
parotidienne est situe la partie latrale et haute du cou. Elle est limite par :
en avant : la branche montante de la mandibule
en arrire : les apophyses mastode et stylode ainsi que par la masse latrale de l'atlas
en haut : la portion tympanique de l'os temporal
en bas : la rgion du strno-cldo-mastodien
en dedans : le pharynx
en dehors : la face cutane qui est aux confins de la rgion cervicale et de la face. C'est
la face importante en clinique et en chirurgie puisqu'elle est visible et dformable, tout
processus expansif retentira sur sa morphologie de plus c'est la voie d'abord de la loge
parotidienne.
Le contenu de la loge parotidienne :
la glande parotide
le nerf facial sa sortie du trou stylo-mastodien, il passe dans la glande qu'il divise en
une partie superficielle ou exofaciale (80% de la glande) et une partie profonde.
l'artre carotide externe et ses branches
la veine temporale superficielle

INTRODUCTION
Les tumeurs de la parotide sont des tumeurs bnignes dans prs de 3/4 des cas domines par
l'adnome plomorphe. La conduite tenir visera affirmer la nature parotidienne de la
tumeur mais aussi en prciser l'tiologie, ce qui peut tre difficile. L'examen principal reste
l'examen clinique. La nature de cette tumeur ne sera affirme le plus souvent que par une
parotidectomie exploratrice. En effet une tumeur maligne peut ne prsenter aucun signe
clinique de gravit. Ainsi on peut considrer que la conduite tenir peut se rsumer :
examen clinique - diagnostic de tumeur parotidienne - parotidectomie exploratrice et ce
malgr les progrs de l'imagerie mdicale.

74
DIAGNOSTIC POSITIF
1) Le motif de consultation
Le plus souvent dcouverte d'une tumfaction de la rgion parotidienne, situe au dessus et en
arrire de l'angle de la mchoire en avant du tragus et du lobule du pavillon auriculaire.
2) L'interrogatoire prcise
Le mode d'apparition, l'allure volutive, une gne la mastication la dglutition.
3) L'inspection
Retrouve une dformation de volume variable pouvant tre majeure, note l'tat cutan en
regard, prcise l'tat de la cavit buccale avec l'orifice du canal de stnon et l'tat de
l'oropharynx. Recherche une parsie ou une paralysie faciale priphrique complte ou
incomplte.
4) La palpation
Prcise :
le sige de la tumeur
le volume
la consistance (pierreuse, molle)
la mobilit par rapport aux plans profonds et la peau
l'tat des aires ganglionnaires cervicales et important noter de mme que le
palpation de l'oropharynx la recherche d'un prolongement pharyng de la
tumeur.
5) Les examens complmentaires
La radiographie simple des parties molles, la sialographie n'apportent aucun lment.
La scintigraphie : seuls les cystadnolymphomes et les oncocytomes donnent une image
caractristique chaudes. Elle est rarement ralise en pratique car d'un intrt limit.
L'chographie : son intrt n'est pas toujours dmontr, elle est en pratique largement
demande. Elle permet de confirmer le sige de la lsion, son caractre liquidien ou tissulaire
mais ne permet en aucun cas de faire la diffrence entre tumeur maligne ou bnigne.
Le scanner : est indispensable pour le bilan d'extension des tumeurs du lobe profond et
permet de faire la diffrence entre tumeur de la parotide et les autres tumeurs para
pharynges. Il ne permet pas de faire la diffrence entre tumeur bnigne ou maligne. Seuls les
lipomes, liposarcomes et tumeurs vasculaires donneraient des images caractristiques.
L'IRM ne semble pas donner plus de renseignements que le scanner.
75
La cytoponction : trs controverse, systmatique pour certains, bannir pour d'autres. Elle
n'a de valeur que positive car pas assez sensible. Elle permet cependant une orientation
diagnostique quand elle revient positive et contribue la planification d'une thrapeutique
adapte.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Les parotidites aigus.

Les parotidites aigus virales, comme les oreillons, se caractrisent par une tumfaction
globale douloureuse et bilatrale de la parotide et des glandes sous-maxillaires et survient
habituellement chez l'enfant mais aussi chez l'adulte. La fivre, une asthnie, une douleur
pharynge et une otalgie. L'immunit est dfinitive. Il peut galement s'agir de parotidite
virale virus cho, coxsackie et cytomgalovirus.
Les parotidites suppures surviennent chez les sujets dshydrates, en ranimation ou
dans les suites d'une intervention chirurgicale. Elles se manifestent par une tumfaction
parotidienne inflammatoire, douloureuse, de la fivre et l'on retrouve du pus l'orifice du
Stnon au massage de la glande. L'abcdation est possible ncessitant un drainage
chirurgical. Parfois une lithiase peut en tre l'origine.

Les parotidites chroniques peuvent avoir pour origine:

une lithiase parotidienne beaucoup plus rare que la localisation sous-maxillaire. La
tumfaction de la glande et la douleur se manifestent au dbut des repas. On recherchera
le calcul responsable par la palpation sur le trajet du canal de Stnon. Il peut tre radio-
opaque et visible sur des clichs standards. S'il est bloqu dans le canal principal, on peut
l'enlever par incision du canal. La lithiase peut se compliquer de parotidite suppure.
Les parotidites bactriennes rcidivantes, voluant le plus souvent sur un mode subaigu
sont l'apanage de l'enfant. La sialographie met en vidence une dformation canalaire en
grappe de raisin avec retard d'vacuation du produit. Le traitement mdical est efficace
mais ne prvient pas la rechute qui est frquente.
Les sialodocholites non lithiasiques sont dues l'volution de parotidites rcidivantes. Il
existe une tumfaction parotidienne et du pus l'orifice du Stnon. La sialographie montre
une dilatation des canaux excrteurs. Les lsions peuvent voluer vers un lymphome ou
une transformation lympho-pithliale.
76
Les parotidomgalies associes une maladie de systme. Il peut s'agir:

d'une sarcodose (syndrome d'Herfordt). S'associent la fivre, l'hypertrophie parotidienne
et des voies lacrymales, une choriortinite et une atteinte des paires crniennes.
La tuberculose touche prfrentiellement les ganglions intraparotidiens plutt que la
glande elle-mme. Les autres lsions granulomateuses sont plus rares.
Les lsions lympho-pithliales bnignes associent une augmentation de la glande
parotide, des douleurs et une scheresse buccale. La sialographie montre une ectasie
canalaire.
Ces lsions sont parfois associes des collagnoses: lupus, polyarthrite rhumatode.
Un processus auto-immun en est souvent l'origine. La kratoconjonctivite (scheresse
oculaire), la scheresse buccale et la parotidomgalie constituent le syndrome de
Gougerot-Sjgren.
Il faut toujours craindre leur dgnrescence vers un lymphome.
La grosse parotide isole est rare. Il faut rechercher une association avec une hypothyrodie,
un syndrome de Cushing, une goutte, un diabte, une cirrhose thylique au dbut. Les
parotidomgalies nutritionnelles surviennent chez les gros mangeurs de pain.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Il est fait le plus souvent aprs une parotidectomie exploratrice, un examen extemporan ou
sur l'anatomopathologie dfinitive.
1) LES TUMEURS BENIGNES
A) L'adnome plomorphe
Anciennement dnomme tumeur mixte, c'est la tumeur pithliale la plus frquente (70% des
tumeurs). Elle est plus frquente chez les femmes avec un pic de frquence aprs 50 ans. C'est
une tumeur arrondie bien limite croissance lente qui se dveloppe de faon prfrentielle
partir du lobe superficiel bien qu'elle puisse natre dans le lobe profond et se dvelopper dans
les espaces para pharyngs.
La plurifocalit de la tumeur est frquente ce qui explique les rcidives locales aprs
traitement. La cancrisation de ces tumeurs est une volution qui existe bien que rare (entre
2 et 6%).
Le traitement de ces tumeurs est chirurgical, deux techniques sont actuellement admises, il
s'agit soit d'une parotidectomie exofaciale, soit d'une parotidectomie totale avec conservation
du nerf facial. Compte tenu du risque de rcidive il faut proscrire tout geste limit
77
(nuclation, parotidectomie limite). Malgr un geste large le risque de rcidive existe et
peut tre observ plusieurs annes plus tard (jusqu' 10 ans), le risque est d'autant plus
important que le geste est limit (allant de 4% pour une parotidectomie exofaciale 2% pour
une parotidectomie totale).

B) Les adnomes monomorphes
Dans ce groupe de tumeurs bnignes on trouve:
Les cystadnolymphomes ou tumeurs de Whartin, 5 15% des tumeurs de la parotide, il
touchent prfrentiellement les hommes (3/1) aprs 50 ans. Se dveloppent dans la partie
exofaciale de la glande souvent au dpend du ple infrieur. C'est une tumeur qui fixe la
scintigraphie qui est rarement demande en pratique. Le traitement consiste en une
parotidectomie exofaciale, les rcidives sont exceptionnelles, les formes bilatrales rares et la
transformation maligne rarissime.
Les oncocytomes ou adnomes cellules oxyphiles sont rares, touche aussi bien l'homme que
la femme aprs 50 ans. L'existence d'oncocytomes malins est dcrite bien que rare. Le
traitement est chirurgical (parotidectomie partielle)

2) LES TUMEURS MALIGNES
Le caractre malin ne peut tre que suspect devant une tumeur d'apparition rapidement
progressive, associes des douleurs, une parsie ou paralysie faciale priphrique, des
adnopathies. Certaines tumeurs occultes de la parotides peuvent se rvler par une paralysie
faciale priphrique d'apparition progressive. Mais ce n'est que l'examen
anatomopathologique de la tumeur qui fera le diagnostic ce qui impose une parotidectomie
exploratrice systmatique pour toute tumeur de la parotide avec examen extemporan.
A) Les carcinomes adnode kystiques (ou cylindrome)
2 4% des tumeurs de la parotide, 12% des tumeurs malignes. Touchent plus la femme que
l'homme entre 40 et 60 ans. Ce sont des tumeurs croissance lente qui sont caractristique par
leur capacit infiltrer les gaines nerveuses mme si la paralysie faciale est rare (quand elle
existe elle serait synonyme de 100% de mortalit 8 ans). Les mtastases ganglionnaires sont
rares, les mtastases distance (poumon +++, os) sont frquentes et trs longtemps bien
supportes, leur existence est compatible avec une survie de plusieurs dizaines d'annes.
Le traitement consiste en une parotidectomie totale, la prservation du facial est de rgle, le
curage ganglionnaire cervical n'est pas systmatique, une radiothrapie complmentaire sur le
site tumoral est le plus souvent ralise elle peut tre galement utilise sur les mtastases.
78
Le pronostic est mauvais, de l'ordre de 75% 5 ans mais de 20% 20 ans.
3) Les tumeurs muco pidermodes.
Carcinomes les plus frquents dans les sries Amricaines, reprsenteraient 20% des
carcinomes de la parotide. C'est la tumeur maligne qui est la plus frquemment rencontre
chez l'enfant. On les retrouve aussi bien chez l'homme que chez la femme entre 30 et 60 ans.
Il existe 3 grades histopronostique, les tumeurs de haut grade de malignit pour lesquelles la
survie est de 45% 5 ans, les tumeurs de bas grade et de grade intermdiaire pour lesquelles
la survie est d'environ 95% de survie 5 ans.
Le traitement consiste en une parotidectomie complte (le nerf facial doit tre prserv autant
que faire ce peu), un curage ganglionnaire cervical est systmatique pour les tumeurs de haut
grade, une radiothrapie complmentaire est systmatiques pour les haut grades, discute pour
les autres formes.
4) Les tumeurs cellules acineuses.
Elles reprsentent entre 2 et 4% des tumeurs de la parotide et environ 12% des tumeurs
malignes. Le pronostic est difficile connatre et une classification histopronostique est dans
ce cas beaucoup plus dlicate utiliser. Elles se rencontrent plus chez les femmes
Le traitement est mal codifi, il faut dans tous les cas envisager une parotidectomie complte,
la radiothrapie complmentaire est discute.
La survie 5 ans est de 80% mais elle est de 60% 20 ans du fait de la possibilit de
rcidives tardives ou d'apparition de mtastases distance.


79












LE NEZ ET LES SINUS
80



Rappel anatomo-physiologique

Les fosses nasales

Ce sont deux cavits spares par le septum et dont la paroi latrale prsente des replis osseux
appels cornets qui augmentent la surface muqueuse et protgent les mats sinusiens.
La muqueuse nasale est constitue dun pithlium de type respiratoire avec des cellules
cilies et des cellules scrtrices de mucus.. Elle un rle respiratoire par lhumidification et
le rchauffement de lair inspir et olfactif dans sa partie suprieure. Une altration de la
muqueuse ou de la fonction mucociliaire quelle quen soit lorigine entranera des
phnomnes inflammatoires et infectieux responsables de rhinite ou de sinusite. Lexpression
peut en tre aigu ou chronique.

Les Sinus

Il existe deux sinus maxillaires, deux sinus frontaux, deux sinus sphnodaux et de
nombreuses cellules ethmodales (labyrinthe ethmodal). La paroi des sinus est recouverte par
la mme muqueuse que les fosses nasales. Le mucus est transport par le tapis ciliaire vers
les ostiums (= orifice de drainage des sinus qui sabouche au niveau des fosses nasales).
81

INFECTIONS NASOSINNUSIENNES
DE LADULTE
(7/80)

Smiologie des infections naso-sinusiennes
La symptomatologie naso-sinusienne comprend 5 types de signes :
1 lobstruction nasale
Elle peut tre permanente ou intermittente ; intermittente il faut rechercher les facteurs de
survenue du phnomne saisonnier (rhume des foins), matinal (allergique aux acariens.
Elle peut tre unilatrale ou bilatrale. Une dviation septale, un gros cornet est responsable
dune obstruction unilatrale. De degr variable : de modr intolrable.

2 lcoulement nasal
Il peut tre clair ou purulent (tmoignant dun phnomne infectieux), permanent ou
intermittent, antrieur ou postrieur. Lcoulement est peru dans la gorge, uni. ou bilatral.

3 la douleur
elle est variable dans sa topographie : sous-orbitaire, sus-orbitaire ; variable aussi dans le
temps.
Une sinusite chronique en dehors dun pisode de surinfection nentrane pas de phnomne
douloureux. Toute douleur de la face nest pas une sinusite.

4 les troubles de lodorat
Anosmie qui voque, associe une obstruction nasale une polypose.
Cacosmie (mauvaise odeur) trs vocatrice dune sinusite dorigine dentaire.
5 pistaxis (cf ce chapitre)
Lexamen clinique rhinosinusien comporte :
- un examen des fosses nasales laide dun spculum : il tudie la muqueuse et les
diffrentes parois des fosses nasales (cloison, cornets). Il recherche des anomalies
anatomiques (dviation septale, la prsence de scrtions claires ou purulentes) ou de
82
masses blanchtres glatineuses vocatrices de polypes. Cet examen est limit ; seul le
spcialiste peut raliser une exploration plus complte laide doptique.
- les donnes de linterrogatoire et de lexamen clinique vont permettre dorienter les
diffrentes explorations et dtablir un diagnostic tiologique

Pathologie aigu
Rhinite aigu : rhume de cerveau
Le tableau clinique est banal. Il dbute par une brlure, une scheresse nasale, des
picotements au niveau pharyng et une discrte altration de ltat gnral. La phase dtat est
caractrise par une obstruction nasale et une rhinorrhe importante. La muqueuse nasale est
oedmatie lexamen avec prsence de scrtions +/- claires. Au bout de 3 ou 4 jours, les
scrtions deviennent muco-purulentes puis diminuent. La gurison est obtenue en 8 10
jours.
Cette rhinite aigu peut se compliquer de :
sinusite aigu, otite moyenne aigu, laryngite.
Le traitement est essentiellement symptomatique (vasoconstricteurs locaux, dsinfection
nasale). Lantibiothrapie ne se justifie pas en dehors de complications ou dpisodes de
surinfection.

Sinusites aigus
Elles sont lies lassociation dun blocage des orifices de drainage et des sinus et une
infection bactrienne. Les gnes le plus souvent rencontrs sont hemophilus influenzae,
streptocoque pneumonae, staphylocoque, et des germes anarobies.
La localisation la plus frquente est le sinus maxillaire. Linfection peut stendre aux sinus
frontaux, lethmode et beaucoup plus rarement au sinus sphnodal ralisant alors une pan
sinusite. Latteinte est le plus souvent unilatrale.


Tableau clinique
Au dcours dune rhinite aigu la symptomatologie se modifie avec apparition de douleurs
unilatrales, pri-orbitaires, pulsatiles, accentues par la position dclive, un mouchage
purulente unilatral et une fivre modre (38-385).
83
La rhinoscopie antrieure permet de mettre en vidence du pus au niveau du mat moyen. La
palpation de la rgion sous-orbitaire ou frontale est douloureuse. Ce tableau caractristique ne
justifie pas la ralisation dune radiographie des sinus.
Le traitement a plusieurs buts :
- calmer la douleur (paractamol 80 mg/kg/ en 4 6 prises)
- lutter contre linfection (antibiothrapie probabiliste : amoxicilline, acide clavulanique,
pyostacine)
- dcongestionner lostium de drainage (vasoconstricteurs pendant une dure brve :
Aturgyl)
La ponction drainage de sinus nest indique que dans les formes hyperalgiques qui traduisent
une sinusite bloque (obstruction totale de lostium empchant tout drainage).

Pathologie rhino-sinusienne chronique
Rhinite chronique
La rhinite chronique est une maladie inflammatoire atteignant la muqueuse nasale sans
atteinte de la muqueuse du sinus. Il existe deux grands types de rhinite chronique :
- les rhinites chroniques allergiques : 40 %
- les rhinites chroniques non allergiques : 60 %

Tableau clinique
Il est univoque, associant des degrs divers : obstruction nasale, rhinorrhe, ternuements,
troubles de lodorat. La douleur et les pistaxis sont exceptionnelles. La rhinoscopie
antrieure permet dapprcier la coloration de la muqueuse : ple, elle est en faveur dune
rhinite allergique ; trs congestive et dmateuse, on voquera une rhinite chronique
vasomotrice.

Rhinite allergique
Les arguments cliniques sont les suivants :
- antcdents familiaux ou personnels dallergie
- dbut de la symptomatologie avant la pubert
importance de la triade associant ternuements, rhinorrhe, obstruction nasale

84
Linterrogatoire recherchera la notion :
dunit de temps :
- symptomatologie saisonnire dans les allergies polliniques
- symptomatologie des week-ends faisant voquer une allergie aux acariens ou au pollen
des maisons de campagne
- symptomatologie survenant sur le lieu de travail faisant voquer une allergie
professionnelle
- symptomatologie survenant au domicile voquant une allergie aux acariens ou aux
phanres danimaux

dunit de lieux
- lieu professionnel (allergie professionnelle
- lieu familial (maximum nocturne : allergnes domestiques)
- lieu champtre (allergie de type pollinique)

Rhinite vasomotrice
Des arguments cliniques orientent vers une rhinite vasomotrice : labsence dlment en
faveur dune rhinite allergique, le dbut des symptmes aprs lge de 30 ans dans la majorit
des cas.

Des examens complmentaires sont envisager :
1 en cas de symptomatologie durable. Il est difficile daffirmer lintgrit de la muqueuse
sinusienne et dans ces conditions une tomodensitomtrie de la face pourra tre demande.
2 si le diagnostic de sinusite chronique est limin, il convient de rechercher la nature de la
rhinite chronique par un test de dpistage allergique. Le Phadiatop qui dpiste les IgE
spcifiques au pneumallergne courant est le test de rfrence.

Le traitement des rhinites allergiques repose sur les anti-histaminiques (Zyrtec 1
comprim/jour, Clarityne 1 comprim/jour). La corticothrapie par spray nasal (Aldcine,
Bconase).
En cas de rhinite vasomotrice avec rhinorrhe importante, les anticholenergiques sont
efficaces (Atrovent nasal). Les indications chirurgicales sont rares : cautrisation de cornets,
85
voire turbinectomie infrieure en cas dobstruction nasale trs invalidante lie une rhinite
dmateuse chronique.

Sinusites chroniques
Inflammations des sinus de la face le plus souvent les sinus antrieurs (sinus maxillaires et
frontaux et cellules ethmodales).

Tableau clinique
La smiologie qui est peu spcifique associant des signes usuels de la pathologie
nasosinusienne (obstruction nasale, rhinorrhe, trouble de lodorat) les douleurs sont rares. La
cacosmie est vocatrice dune origine dentaire. Lexamen clinique recherchera au niveau des
fosses nasales du pus et dventuels polypes au niveau du mat moyen. Un examen dentaire
soigneux doit tre pratiqu (recherche de carie ou de dent dvitalise).
Le diagnostic sera confirm par ltude tomodensitomtrique (dans ce cadre il ny a plus de
place pour la radiologie conventionnelle). La tomodensitomtrie va confirmer latteinte
sinusienne. Dans la plupart des cas, le sinus sphnodal et les cellules ethmodales
postrieures sont saines. Il prcisera le caractre uni ou bilatral de latteinte. Il recherchera
une tiologie :
une malformation nasale : importante dviation, trs gros cornet moyen pneumatis
une origine dentaire avec une infection apicale ou un corps tranger intra-sinusien. La
prsence dun corps tranger intra-sinusien peut tmoigner de la migration dun lment
dentaire dans le sinus mais surtout sil y a des microcalcifications dans le sinus maxillaire,
une image de corps tranger doit faire voquer une aspergillose sinusienne. En cas de
suspicion datteinte dentaire un bilan clinique et radiologique (panoramique et clichs rtro-
alvolaires) sera ralis au moindre doute.

Le traitement des sinusites chroniques comporte plusieurs temps :
1 en cas de sinusite dorigine dentaire, la dent sinusienne suspecte doit tre traite en priorit
Un traitement mdical dpreuve, dans le cadre des sinusites dorigine nasale, associera une
antibiothrapie adapte aux germes les plus frquents (streptocoque, staphylocoque,
hemophilus, pneumocoque). Une corticothrapie de dure brve maximum 7 jours avec une
dose de 1 mg/kg/jour en prise unique, et, lavages des fosses nasales au srum physiologique.
Le traitement chirurgical est justifi en cas dchec des traitements mdicaux. Il est ralis en
86
premire intention dans les sinusites sur corps tranger intra-sinusien ou sur aspergillose. Il
est justifi en cas danomalie anatomique : trs volumineux cornet moyen pneumatis,
dviation septale majeure, deux anomalies gnratrices de blocage de lostium. Ce traitement
est ralis par voie endoscopique et il a pour objectif de supprimer llment infectieux et
surtout de permettre un drainage des diffrentes cavits sinusiennes au niveau des fosses
nasales.

La polypose naso-sinusienne
Est une maladie inflammatoire chronique ne des cellules ethmodales. Elle est caractrise
par une dgnrescence dmateuse bilatrale de la muqueuse qui va se traduire sous la
forme de masse polypode au niveau des fosses nasales. Elle est souvent prcde par une
rhinite chronique non obligatoirement allergique avec une hyper-osinophilie de la muqueuse.
La polypose est rvle par les signes usuels de latteinte naso-sinusienne : obstruction nasale,
rhinorrhe et du signe plus spcifique la polypose en particulier anosmie.
Lexamen clinique fait le diagnostic. Il met en vidence des polypes translucides au niveau
des fosses nasales entours de scrtions plus ou moins abondantes de manire bilatrale et
localises sous le cornet moyen.

Le diagnostic ralis, il faut rechercher :
1 une pathologie associe, un asthme. Lasthme et la polypose nasale peuvent apparatre
simultanment ou de manire dcale. La recherche dune hyper-ractivit bronchique doit
tre systmatique chez tout patient porteur dune polypose naso-sinusienne.
2 un syndrome de Widal qui se traduit par lassociation : polypose nasosinusienne, asthme, et
intolrance laspirine (la prise daspirine est susceptible de dclencher un ventuel tat de
mal asthmatique). Lintolrance laspirine peut apparatre de faon dcale par rapport la
polypose nasosinusienne : la prise daspirine ou dantiinflammatoire non strodien doit tre
proscrite chez les patients qui sont porteurs dune polypose naso-sinusienne.
Lexamen tomodensitomtrique va confirmer latteinte ethmodale et prciser son extension.
Le traitement de la polypose naso-sinusienne repose sur la corticothrapie.
La corticothrapie par voie gnrale est justifie lorsquil sagit dune polypose trs
expansive. Elle est prconise en cure courte, de 6 jours, la dose de 1 mg/kg/jour et ne doit
pas tre propose plus de 3 fois par an.
87
La corticothrapie par voie locale est le traitement de fond de la polypose naso-sinusienne.
Son administration doit tre faite en continu ; la dose doit tre leve (500 750 g de
Bclomtasone).
Le lavage des fosses nasales au srum physiologique est un traitement adjuvant.

Le traitement chirurgical ne doit tre utilis quen cas dchec du traitement mdical. Il nest
jamais un traitement de premire intention. Son objectif est de raliser sous guidage
endoscopique une large ouverture de toutes les cellules ethmodales et de lostium du drainage
du sinus maxillaire et du sinus sphnodal. Le traitement chirurgical doit tre complt par un
traitement mdical (corticothrapie locale).

Complications des sinusites
Elles sont de deux ordres : complications ophtalmologiques et endocrniennes

1 complications ophtalmologiques
la cellulite orbitaire aigu se traduit par un dme conjonctival et palpbral associ par une
exophtalmie.
La tomodensitomtrie permettra de rechercher une ventuelle collection suppure intra-
orbitaire qui ncessite un traitement chirurgical durgence pour viter une ventuelle ccit.

2 complications mningo-encphaliques
elles sont lies surtout aux sinusites frontales ou ethmodales. Linfection va se propager par
un mcanisme de thrombophlbite et est susceptible dentraner : une mningite purulente, un
empyme sous dural, un abcs extra dural, un abcs du cerveau, une thrombophlbite du sinus
caverneux.

Toute sinusite, surtout si elle est frontale ou sphnodale, qui saccompagne de douleurs vives,
de fivre leve, malgr un traitement antibiotique doit faire rechercher des complications
endocrniennes et faire pratiquer une tomodensitomtrie.
88


INFECTIONS NASO-SINUSIENNES ET
RHINOPHARYNGEES DE LENFANT (7/80)
La rhinopharyngite est laffection la plus frquente chez lenfant entre 6 mois et 6 ans. Elle est
lie une inflammation de la muqueuse des fosses nasales et des cavits sinusiennes en
formation ainsi que du cavum. Son volution est le plus souvent favorable. Le traitement doit
tre adapt.

Physiopathologie
Muqueuse naso-sinusienne : lpithlium cili qui tapisse les voies respiratoires suprieures a
un triple rle :
- rchauffer et humidifier lair inspir
- filtrer les particules en suspension (fume, poussire, polluants multiples)
- vacuer les scrtions : rle du tapis muco-ciliaire.

Dfense non spcifique : au sein du tapis muco-ciliaire, on peut mettre en vidence des
macrophages qui ont une activit de phagocytose, le lysozyme a une activit protolytique
dsorganisant la paroi bactrienne. De plus, la flore commensale rgule la prolifration des
germes pathognes.
Toute modification ce niveau peut altrer la fonction protectrice : le CO2 et SO2 (tabac)
sidrent les mouvements ciliaires. Toute atteinte muqueuse dorigine virale ou dorigine
infectieuse altre la clairance muco-ciliaire.

Rle de lanneau de Waldeyer :
Lenfant va dvelopper son systme immunitaire entre sa naissance et 10 ans environ. Cette
acquisition se fait au gr des contacts antigniques. Deux zones tissulaires riches en cellules
immuno-comptentes sont situes au niveau de laxe arodigestif (plaque de Peyer et anneau
de Waldeyer) (vgtations adnodes, amygdales palatines et amygdales linguales). Ces deux
zones vont permettre le dveloppement du systme immunitaire.
Les antignes bactriens ou viraux capts localement et prsents aux lymphocytes induisent
la transformation plasmocytaire et la synthse dimmunoglobuline GAME.
89
Une synthse dIgE en grande quantit nest pas toujours dorigine allergique. Les virus, types
adnovirus, VRS, provoquent une augmentation de la synthse des IgE. Lhyper IgE favorise
les affections respiratoires par la dgranulation des mastocytes et la libration de mdiateur
dinflammation.
La multiplication des stimulations antigniques (+ de 200 srotypes viraux diffrents) vont
entraner une augmentation de volume des organes lymphodes et vont sintriquer avec les
mcanismes infectieux et inflammatoires expliquant la grande frquence des infections
rhinopharynges dans lenfance.
Ces diffrentes modifications doivent tre respectes deux rserves prs : une obstruction
arienne importante lie une hypertrophie et lexistence dun foyer infectieux chronique
quil faut supprimer.

Clinique
- rhinopharyngite aigu simple
elle correspond une atteinte inflammatoire de la muqueuse pharynge haute avec
manifestation nasale. Elle se traduit par :
- une fivre rarement suprieure 39
- une altration de ltat gnral : enfant grognon, mangeant moins bien avec une
activit diminue, une obstruction nasale bilatrale avec des scrtions locales muco-
purulentes. Lenfant respire par la bouche, ronfle au moment du sommeil. A lexamen on
constate trs souvent un aspect inflammatoire avec une coule mucopurulente au niveau de la
paroi postrieure de loropharynx, des tympans congestifs et une polyadnopathie.
Lvolution se fait vers la gurison en 5 6 jours spontanment.

- formes compliques
1 forme otitique : otite moyenne aigu, otite sromuqueuse (cf cours sur ce sujet)
2 forme ganglionnaire : la raction lymphatique peut entraner une adnite avec
adnophlegmon qui correspond un abcs ganglionnaire.
Un ganglion augmente de volume, devient sensible, sentoure dune raction cutane
inflammatoire (la peau est rouge) la temprature est leve (39).
La palpation recherche une zone fluctuante au niveau de la masse ganglionnaire, fluctuation
que sera confirme par une ponction laiguille permettant de retirer du pus.
90
Un traitement antibiotique en fonction du germe est mis en route. Une incision chirurgicale de
mise plat est souvent ncessaire.
Labcs rtropharyng correspond une adnite au niveau de la paroi postrieure du pharynx.
Le tableau est moins vident que dans ladnophlegmon, caractris par une fivre, une
dysphagie, une attitude antalgique cervicale (torticolis). A lexamen, on constate une voussure
de la paroi postrieure du pharynx. Le traitement associe : ponction et antibiothrapie adapte,
drainage si ncessaire.
3 forme sinusienne : il existe un continuumde la muqueuse respiratoire nez sinus.
Chez le petit enfant, le seul sinus individualis la naissance est lethmode, les autres sinus
se dvelopperont progressivement au cours de la croissance.
Lethmodite et une infection aigu du nourrisson et du jeune enfant.

Tableau clinique
Etat infectieux svre : fivre 39, altration de ltat gnral,
Syndrome douloureux avec douleurs pri-orbitaires intenses
dme modr des paupires tout particulirement au niveau de langle interne de lil.
Si le diagnostic nest pas fait cette priode il y a un risque de complications rgionales qui
peuvent tre graves (abcs sous priost avec cellulite orbitaire) caractrises par une
exophtalmie avec chmosis et trouble de la motilit oculaire.

Le traitement repose sur lantibiothrapie. Le germe le plus souvent en cause est lhmophilus
influenzae. Dans les formes non abcdes, une association amoxicilline acide clavulanique
est justifie pour une priode de 15 jours. Dans les formes compliques, une hospitalisation
associe une antibiothrapie parentrale associant cphalosporine de 3
e
gnration,
aminoside antistaphylococcique sera mise en route et adapte.
Dans les formes abcdes, un drainage chirurgical de la collection est pratiqu.

Une sinusite maxillaire isole est exceptionnelle chez lenfant avant 5 6 ans. La constatation
dune opacit bilatrale des sinus maxillaires sur les clichs radiologiques standards est trs
frquente chez lenfant qui prsente une rhinopharyngite ne signant pas pour autant une
infection sinusienne.

4 forme respiratoire :
91
- syndrome dapne du sommeil : caractris chez lenfant par des ronflements nocturnes
avec des pauses respiratoires, modification du comportement au cours de la journe
(enfant soit somnolent, sendormant facilement, soit enfant trs agit) Le trouble du
sommeil peut tre responsable de trouble de croissance et lhypoxie nocturne peut
entraner la longue une atteinte cardiaque avec cur pulmonaire chronique. Lexamen
devant un tel tableau recherchera une importante hypertrophie adnodienne qui peut tre
associe une hypertrophie amygdalienne. Une indication chirurgicale dadnodectomie
est formelle dans ce cadre.
- laryngites sous-glottiques : elles peuvent tre la consquence dune diffusion de latteinte
rhinopharynge (cf cours)

- rhinopharyngite rcidivante
La multiplication des rhinopharyngites conduit rechercher une cause favorisante qui nest
pas toujours retrouve
Carence martiale : le dficit en fer assez frquent chez le nourrisson peut altrer limmunit
cellulaire. Il doit tre recherch par un dosage de fer srique, de ferritine plasmatique et
dhmoglobine avec numration.
Lhypertrophie adnodienne lorsquelle est obstructive, favorise la stase et la surinfection. Le
diagnostic est vident si lenfant ronfle, dort la bouche ouverte et sil prsente une respiration
buccale exclusive. Lablation des vgtations est justifie dans ses formes obstructives.
Le reflux gastro-oesophagien trs souvent rencontr chez lenfant est vraisemblablement en
cause dans certaines rhinopharyngites et doit tre traite correctement dans tous les cas par un
traitement anti-reflux.
Certains facteurs responsables de rhinopharyngites rcidivantes sont difficilement
modifiables : le sjour en crche des enfants, la pollution, la multiplication des infections
virales. Certains facteurs sont responsables de certaines causes rares et doivent tre notes :
les dficits immunitaires congnitaux, la maladie des cils immobiles et la mucoviscidose.

Traitement :
La rhinopharyngite est une affection bnigne, le plus souvent spontanment rsolutif. Le
traitement consiste soulager un inconfort temporaire, une recherche tiologique tout prix
nest pas ncessaire.

92
- Rhinopharyngite aigu simple
Le traitement est symptomatique : dsinfection rhinopharynge. Elle consiste en irrigation des
fosses nasales laide de srum physiologique ou de drivs modifis de leau de mer. Les
antipyrtiques luttent contre la fivre (paractamol entre 50 et 60 mg/kg/jour). Les
antibiotiques ne sont jamais systmatiques sauf dans les formes compliques.


- Formes rcidivantes
Une enqute tiologique va rechercher les facteurs susceptibles de bnficier dun traitement :
lablation des vgtations est envisager en cas de rcidive trs frquente, au moins un
pisode par mois. Un traitement de carence martiale doit tre prescrit per-os si celle-ci est
mise en vidence pour un minimum de deux trois mois. En cas de suspicion de reflux
gastro-sophagien, un traitement avec paississement des biberons dans un premier temps
puis mdication anti-reflux et anti-acide est mis en place jusqu lge de la marche.
93

EPISTAXIS (11/313)
DEFINITION, GENERALITES
Une pistaxis est un coulement de sang extrioris par le nez. Cette hmorragie d'origine
nasale est une des urgences les plus frquente en ORL. Elle est le plus souvent bnigne mais
peut du fait de son abondance et/ou de sa rptition mettre le pronostic vital du patient en jeu.
L'pistaxis peut tre essentielle ou symptomatique d'une affection locale ou gnrale.
Lorsque l'on prend en charge une pistaxis, il faudra d'emble en apprcier la gravit par son
retentissement hmodynamique du fait de l'abondance de l'hmorragie ou de sa rptition.

RAPPEL ANATOMIQUE
La muqueuse des fosses nasale est richement vascularise.
Deux rseaux, largement anastomos entre eux (en particulier au niveau de la cloison nasale :
c'est la tache vasculaire), entrent en jeu dans cette vascularisation
- Le premier est le rseau de la carotide externe, il est le plus important. L'artre
maxillaire interne branche de la carotide externe va donner en passant dans le trou
sphnopalatin l'artre sphnopalatine. Celle-ci va largement vasculariser la cloison nasale par
l'intermdiaire des branches de l'artre nasopalatine et la parois externe des fosses nasales par
l'intermdiaire des artres nasales moyenne est infrieure. Les branches terminales de ces
artres vont s'anastomoser avec les branches de l'artre de la sous cloison qui est une branche
de l'artre faciale.
- Le second rseau est le rseau de la carotide interne qui va donner les artres
ophtalmiques qui donnent les artres ethmodales antrieure et postrieure au niveau du toit
des fosses nasales.
Les artres de ce rseau sont pauvres en fibres musculaires ce qui favorise les hmorragies.
Le rseau veineux est particulirement riche, il existe de plus au niveau des cornets un
systme caverneux gorg de sang.

DIAGNOSTIC POSITIF
Signes fonctionnels
Il existe une extriorisation de sang par une fosse nasale se faisant goutte goutte dans les
formes bnignes, mais dans les formes graves, l'extriorisation antrieure est abondantes par
94
les deux fosses nasales mais galement postrieure par les choanes avec issue de sang par la
bouche. Parfois le diagnostic est moins facile quand le sang est dgluti car il s'coule dans le
pharynx bas bruit chez le sujet en dcubitus dorsal.

Interrogatoire
Il va prciser : l'ge du patient, ses antcdents (HTA, hmopathie, traitement en cours :
aspirine, anticoagulant, hmorragies ...), dure de l'pisode actuel, son abondance qui est
toujours difficile apprcier car le patient et l'entourage la majore du fait de l'anxit souvent
majeure qui accompagne ces pisodes.

Examen clinique
L'examen gnral : doit valuer le retentissement de l'hmorragie, prise de la TA, du pouls,
couleur des conjonctives, aspect du patient, sueurs, agitation, pleur.
L'examen ORL : quand il est possible, il sera ralis aprs avoir fait moucher le patient. Un
tamponnement antrieur lger la xylocane naphazoline ainsi qu'une aspiration fine
pourront faciliter la rhinoscopie antrieure qui permet parfois de visualiser l'artriole qui
saigne et commencer d'embler le traitement symptomatique. Parfois une cause locale pourra
tre dcouverte (tumeur des fosses nasales). L'examen de l'oropharynx l'abaisse langue peut
mettre en vidence un coulement postrieur.

Examens complmentaires
Ils seront demand en fonction de la gravit de l'pistaxis et de l'orientation tiologique.
En urgence il faut demander : Numration sanguine, Groupe sanguin, bilan de coagulation,
fibrinogne, hmatocrite.
La plus part des autres examens peuvent tre demand dans un second temps en fonction des
tiologie envisages.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Hmoptisies : la notion d'effort de toux, le caractre rouge franc et mousseux du saignement,
l'examen des fosses nasales permet le plus souvent de redresser le diagnostic.
Une hmatmse peut parfois en imposer pour une pistaxis dglutie. Le contexte,
l'interrogatoire, l'examen des fosses nasale permet l aussi de redresser le diagnostic.


95
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
On oppose aux causes locale, nasales et paranasales, les causes gnrales.

Les causes locales
Infectieuses et inflammatoires : toutes inflammations des fosses nasales peut occasionner une
pistaxis le plus souvent bnigne.
- Rhinite aigu
- Rhino-pharyngite, rhinosinusites aigus.

Traumatiques : pouvant tre cataclysmiques
- Fracture des os propre de nez
- Fracture de la cloison nasale, hmatome de la cloison
- Fracture de l'tage moyen de la face
- Fracture de l'tage antrieur du crne
- Fracas cranio-faciaux avec possibilit de fracture du sinus caverneux avec plaie de
la carotide interne et faux anvrysme. L'pistaxis est cataclysmique le plus souvent
mortelle (50% des cas) associ une amaurose ou des troubles de la motricit
extrinsque du globe oculaire.
- Post opratoire (chirurgie rhinosinusienne)
- Post intubation naso-trachale

Tumorale : toute tumeur bnigne ou maligne des fosses nasales ou des sinus peuvent se
manifester par une pistaxis. Elle est unilatrale, rpte, associe une obstruction nasale.
Elle peut parfois tre massive.
- Tumeurs bnignes : angiofibrome ou polype saignant de la cloison, le fibrome
nasopharyngien (tumeur bnigne trs vascularise qui se rencontre quasi
exclusivement chez l'adolescent de 12 20 ans pouvant donner des hmorragies
majeures)
- Tumeurs malignes : cancers du cavum, des fosses nasales, des sinus.

Les causes gnrales
Maladies hmorragiques :
- Thrombopnies, thrombopathies
- Purpura : rhumatode, fulminans, immuno-allergique, infectieux
96
- Perturbation des facteurs de la coagulation : hmophilie, CIVD, fibrinolyse,
anticoagulants, insuffisance hpato-cellulaire.
Maladies vasculaire :
- HTA
- Artriosclrose
- Maladie de RENDU OSLER : pathologie hrditaire autosomique dominante avec
une rpartition gographique originale (Jura). C'est une dysplasie angiomateuse
caractrise par des angiomes stellaires au niveau de la peau et des muqueuses
mais galement des viscres (foie, poumons, appareil gnito-urinaire, moelle
pinire, cerveau). Le matre symptme est l'pistaxis qui a un retentissement trs
frquent sur l'tat gnral par son abondance et sa rptition.

Epistaxis sentinelle
La plus frquent chez le sujet jeune, favorise par : le grattage, l'exposition solaire, les
facteurs endocriniens (pubert, prmenstruelle, grossesse), les motions.


TRAITEMENT
Il faut prparer le patient au geste d'hmostase. Il faut tre rassurant, au besoin un sdatif lger
peut tre proposer. Le patient doit tre en position demi-assise, il doit se moucher pour
dbarrasser les fosses nasales des caillots. Une anesthsie locale la xylocane naphazoline
est ralise avec de petits tampons.

Hmostase locale
La compression bidigitale patient pench en avant est toujours de mise le plus souvent
efficace, elle doit au moins tre gale un temps de saignement normal en pratique 5 10
minutes suffisent. Elle peut tre ralise par le patient ou l'entourage, aide par des
hmostatiques locaux.
En cas d'inefficacit du premier geste, il faudra raliser un tamponnement antrieur bilatral.
Ce tamponnement peut tre fait avec des mches grasses, des mches rsorbables (Surgicel),
des tampons rhinologique expansifs (Merocel, Ultracel). Les mches sont enleves au bout de
48 72 heures. Une couverture antibiotique est systmatique. Lefficacit du mchage doit
toujours tre vrifi par lexamen labaisse langue confirmant larrt de lcoulement
postrieur.
97
En cas de troubles de la crase sanguine on choisira une mche rsorbable.

Si le tamponnement antrieur est inefficace il faut alors complter par un tamponnement
postrieur. Extrmement douloureux il est classiquement ralis avec une simple
prmdication et une anesthsie locale. Dans certains cas on discutera une anesthsie
gnrale. Il est ralis soit avec une mche grasse introduite par le cavum mais cette technique
douloureuse et invasive ncessite le plus souvent une sdation importante. On pourra utiliser
une sonde urinaire type FOLEY que lon introduit par la fosse nasale. Cette sonde est ensuite
gonfle leau et bloque au niveau de la choane. Enfin, il existe des sondes double
ballonnets (antrieur et postrieur) qui permettent une compression efficace de lensemble de
la fosse nasale. Ces sondes seront laisses en place au maximum 48 heures car il existe un
rel risque de ncrose.

Si on la chance lors de la rhinoscopie antrieure de visualiser l'artriole qui saigne une
coagulation au bistouri bipolaire assure un traitement immdiat et quasi indolore. Si on a
encore plus de chance et que l'on possde un systme d'optiques endonasale et une
coagulation bipolaire endonasale, sous anesthsie locale il est parfois possible de visualiser
l'artriole qui saigne et la aussi un coagulation au bistouri bipolaire assure le traitement
immdiat.

A distance de lpisode hmorragique, on pourra proposer une ventuelle cautrisation
chimique de la tache vasculaire si cette dernire tait responsable du saignement.

Hmostase rgionale
Elle est propose en cas d'chec de l'hmostase locale.
Abord chirurgical artriel
Plusieurs techniques sont ralisables :
- La plus lgante est la ligature ou la coagulation de l'artre sphnopalatine son
mergence du trou sphnopalatin par voie endonasale sous contrle endoscopique.
Il faut le matriel adquat ce qui est rarement possible dans un contexte d'urgence.
- La ligature de l'artre maxillaire interne dans la fosse ptrygomaxillaire par voie
trans antrale (Caldwel-Luc) ne se pratique quasiment plus jamais.
- Ligature de artres ethmodales antrieure et postrieure par voie paralatronasale.
98
- La ligature de la carotide externe ne se fait plus car inefficace.

Radiologie interventionnelle
Il est possible de raliser l'embolisation supra slective de l'artre maxillaire interne, de
lartre sphnopalatine et de lartre faciale sous contrle scopique par mthode
SELDINGER. Cependant les artres ethmodales (systme carotidien interne) branches de
lartre ophtalmique ne peuvent tre embolises. Cette technique lourde et coteuse ncessite
une quipe de radiologue entrane.
Il est possible galement de larguer un ballonnet par SELDINGER sous contrle radiologique
pour assurer l'hmostase lors d'une rupture de carotide interne dans le sinus caverneux.

Le choix entre ces diffrentes technique est variable selon les quipe. L'embolisation
radiologique donne de bon rsultats, elle ne ncessite qu'une anesthsie locale et permet par
l'artriographie qui est systmatiquement ralise d'liminer certaines tiologies
(malformation vasculaires, pseudoanvrysmes de la carotide interne, tumeurs). Mais elle n'est
pas dnue de risques (AIT, AVC, ccit).
La ligature de la sphnopalatine est lgante et ne ncessite pas pour certains d'anesthsie
gnrale.
Les traitements "hmostatiques" (Hptamyl, Dicynone ...) n'ont pas de place dans le traitement
des pistaxis svres


CONCLUSION
L'pistaxis le plus souvent bnigne et essentielle impose la recherche d'une tiologie.
Rcidivante et unilatrale elle est hautement suspecte (carcinome).
Elle peut tre gravissime mettant en jeu le pronostic vital.
99

LES CANCERS DE LETHMOIDE (10/145)



Ils sont rares. Le type anatomopathologique le plus frquemment rencontr :
ladnocarcinome ethmoido-nasal dorigine professionnelle chez les travailleurs du bois.
Les autres types anatomopathologiques rencontrs sont essentiellement les esthsio-
neuroblastomes et les esthsio-neurocytomes.
On peut rencontrer aussi des papillomes inverss dgnrs.
Enfin le lymphome au niveau de lethmoide est possible.
EPIDEMIOLOGIE:
Il ny a pas dinfluence notable de lintoxication alcoolo-tabagique.
En revanche, linfection naso-sinusienne chronique et les facteurs exognes dorigine
professionnelle sont extrmement importants.
Ladnocarcinome ethmoido-nasal figure au tableau 47 B des maladies
professionnelles. pour les professions du bois
Dautres substances peuvent intervenir : nickel, nitrozamine, goudron de houille,
amiante.
LES SIGNES DAPPEL :
Il faut insister sur le caractre unilatral des symptmes.
Lobstruction nasale unilatrale avec rhinorrhe muco-purulente.
Lpistaxis spontane rpte unilatrale.
Les signes ophtalmologiques, dacriocystite, dme palpbral suprieur, exophtalmie
isole, paralysie oculaire, diplopie.
Les douleurs sont rares. Les adnopathies exceptionnelles.
En cas dvolution trs avance des cancers de lethmode, une tumfaction de la fosse
canine ou de la joue est possible.
LE DIAGNOSTIC :
Linterrogatoire recherche les facteurs de risque.
Lexamen clinique :
la rhinoscopie antrieure peut montrer la masse bourgeonnante.
100
Lexamen fondamental est reprsent par la nasofibroscopie qui va permettre de
visualiser la tumeur.
lexamen de la cavit buccale, de la face et de la rgion orbito-occulaire sont
galement ncessaires.
la recherche de ladnopathie est-elle aussi ncessaire bien que celle-ci soit trs
rare.
Les examens radiologiques :
le scanner cranio-facial est le matre examen permettant de visualiser la tumeur mais
surtout den prciser lextension vis vis des structures avoisinantes : le toit de
lethmoide, lorbite, le plateau palatin, le sphnode.
lIRM : permet dapporter dimportants renseignements au niveau de lextension
mninge et intra-crbrale.
La biopsie :
Permet de faire le diagnostic de manire formelle.
Elle se fait par les voies naturelles sous anesthsie gnrale, ou sous anesthsie locale
si on est certain de ne pas avoir faire une tumeur vasculaire.
Les diffrents types anatomopathologique sont les suivants :
ladnocarcinome essentiellement chez les travailleurs du bois.
un mlanome.
un sarcome.
tumeur nerveuse de la plaque olfactive : esthsio-neuro-pithliome ou
esthsio-neurocytome.
papillome invers potentiel malin.
LEVOLUTION :
Lextension tait essentiellement loco-rgionale et plus tardivement mtastatique.
Les ganglions cervicaux sont rares.
Il est noter que le principal problme y compris aprs traitement est la rcidive loco-
rgionale.
LE TRAITEMENT :
Il va dpendre du sige de lextension et du type anatomopathologique de la lsion.
En ce qui concerne ladnocarcinome, qui est de loin le type le plus frquent, le traitement
repose sur la chirurgie associe ou non la radiothrapie.
101
Le type de chirurgie utilis est reprsent essentiellement par les voies trans-faciales et
la voie mixte neuro-chirurgicale et ORL (rserve aux adnocarcinomes envahissant la
mninge).
Lirradiation post-opratoire est essentiellement rserve aux rcidives pour les
adnocarcinomes de lethmoide. En effet lors de la lre chirurgie en cas de rsection in
sano, la radiothrapie nest pas utilise car ces cancers sont peu radio-sensibles.
Par contre, si lors de la lre exrse celle-ci nest pas ralise in sano, la radiothrapie
est utilise demble.
Dans le cadre des papillomes inverss dgnrs ou des carcinomes pidermodes de
lethmode, lirradiation post-opratoire est systmatique. Il sagit dune irradiation du site
tumoral.
En ce qui concerne les tumeurs nerveuses de la plaque olfactive, le traitement repose sur
la chirurgie en gnral en utilisant une voie mixte neuro-chirurgicale et ORL. Ces tumeurs
sont peu chimio-sensibles et peu radio-sensibles.
La chimiothrapie a des indications extrmement limites. Elle est essentiellement
utilise dans le cadre des traitements palliatifs et parfois en induction pour faire
diminuer le volume tumoral.
LES RESULTATS
Les cancers de lethmode ont une survie tout stade confondu en ce qui concerne les
adnocarcinomes de 50 % 5 ans. Mais tout dpend du stade auquel a t diagnostique la
tumeur .

102













LOREILLE



103

Rappel anatomophysiologique simple


Un son est dfini par son intensit sonore exprime en Dcibels (unit logarithmique) et sa
frquence exprime en Hertz.
Loreille externe (pavillon et conduit auditif externe) joue un rle ngligeable dans
laudition.

Loreille moyenne (caisson du tympan et systme tympano-ossiculaire tympan, marteau,
enclume, trier) amplifie la pression sonore par un effet de bras de levier. Ce systme ne peut
fonctionner normalement que sil y a une quipression de part et dautre du tympan. Cette
quipression est assure par la trompe dEustache ou tube auditif et cette fonction est tudie
par la tympanomtrie. Le muscle de ltrier situ au niveau de loreille moyenne est innerv
par le VII moteur. Il se contracte pour des intensits sonores leves. Cette contraction peut
senregistrer : cest le rflexe stapdien.

Loreille interne auditive (cochle) est un tube enroul en spirales, spar en trois
compartiments : rampe vestibulaire, rampe tympanique et canal cochlaire. Lorgane auditif
de corti est situ au niveau du canal cochlaire. Il comporte des cellules cilies internes et
externes. Cest au niveau des cellules cilies internes que se ralise la synapse avec les fibres
du nerf cochlaire. Les vibrations sonores transmises partir de loreille moyenne entranent
des variations de pression dans les liquides de loreille interne responsables de vibrations
membranaires et dinclinaison des cils sensoriels. Cette stimulation des cellules sensorielles
est responsable dune transformation de lnergie sonore en nergie biolectrique.

Conclusion :
Toute atteinte du systme auditif quelque niveau que se soit sera responsable dune
diminution de laudition ou hypoacousie. Une atteinte au niveau de loreille externe ou de
loreille moyenne entrane une surdit dite de transmission qui nest jamais totale. Une
atteinte au niveau de loreille interne des voies nerveuses auditives ralise une hypoacousie
de perception qui peut tre totale : cophose. Latteinte conjointe de loreille moyenne et de
loreille interne entrane une hypoacousie mixte.
104

105

ALTERATION DE LA FONCTION AUDITIVE (11/294)

Diagnostic dune altration de la fonction auditive
1. Interrogatoire
Temps essentiel permettant de sorienter vers la localisation de lhypoacousie et une
ventuelle tiologie. Linterrogatoire prcise :
- les antcdents familiaux (ventualit de surdit familiale),
- les antcdents personnels (otites dans lenfance, traumatisme crnien ventuel),
- les circonstances du dbut de la surdit (dbut dans lenfance, dbut vers la soixantaine,
aprs un traumatisme sonore ou aprs un traitement mdicamenteux particulier),
- le caractre uni ou bilatral de la surdit et lexistence de signes daccompagnement
(acouphnes, vertiges).

2. Examen clinique
- Otoscopie :
Lotoscopie utilise un spculum avec un systme dclairage. Pour bien examiner le tympan,
il faut introduire le spculum en tirant le pavillon en haut et en arrire. Lotoscopie permet
dtudier le conduit auditif externe et la membrane tympanique : membrane translucide, relief
du manche du marteau, tache lumineuse.
En cas danomalie, il faut rechercher lexistence dune perforation ou la prsence de squames
blanchtres, caractristique du cholestatome.
Un examen ORL plus complet (fosses nasales, cavit buccale, rgion cervicale) compltera
ltude otoscopique.
106
- Acoumtrie :
Lacoumtrie est un examen simple qui permet une orientation topographique trs rapide.
La perception de la voix chuchote 5 mtres permet daffirmer que laudition est
globalement peu altre. Lexamen au diapason est beaucoup plus prcis et permet dorienter
rapidement sur le type de surdit :
1 lpreuve de Weber : le pied du diapason est plac sur le vertex ou la racine du
nez. On demande au patient sil peroit la vibration dans les deux oreilles ou dans une seule
oreille. Si la vibration est perue dans les deux oreilles le niveau auditif de chacune est
quivalent. Si la vibration est perue du ct sain, il sagit dune surdit de perception. Si la
vibration est perue du ct malade, il sagit dune surdit de transmission.
2 lpreuve de Rinne : compare la conduction osseuse. Le diapason est plac sur la
mastode la conduction arienne. Le diapason est plac devant le conduit auditif externe. Si
la vibration est mieux perue devant le conduit auditif externe (conduction arienne)
lpreuve de Rinne est dite positive : la conduction arienne est suprieure la conduction
osseuse. Si le bruit est mieux peru lorsque le diapason est pos sur los (conduction osseuse)
on dit que le Rinne est ngatif, ce qui traduit une surdit de transmission : la conduction
osseuse est suprieure la conduction arienne.
107

- Exploration audiologique :
Audiomtrie : laudiomtrie est pratique en cabine insonorise. Laudiomtrie tonale et
vocale utilisent des gnrateurs de sons calibrs.
Laudiomtrie tonale liminaire consiste prciser les seuils perceptifs des sons en conduction
arienne et en conduction osseuse des frquences 125 Hertz 8000 Hertz. Elle permet de
dfinir de faon prcise limportance de la surdit, les zones frquentielles les plus touches et
limportance de latteinte du systme tympano-ossiculaire en cas de surdit de transmission.
Une perte auditive suprieure 30 dcibels sur les frquences 500 1000 et 2000 entrane une
gne sociale.
Laudiomtrie vocale (utilisation de phonmes) prcise le niveau dintelligibilit en utilisant
des listes de mots qui sont mises une intensit connue.

108


Impdancemtrie : limpdancemtrie est la mesure du fonctionnement du systme tympano-
ossiculaire.
Limpdance acoustique va mettre en vidence le pourcentage dnergie qui est transmise par
le systme tympano-ossiculaire loreille interne. Deux tests sont raliss :
- la tympanomtrie qui permet de connatre la pression qui rgne dans la caisse du tympan.
Cette pression peut tre modifie en cas de dysfonction de la trompe dEustache.
- Ltude du rflexe stapdien (tude de la contraction rflexe du muscle de ltrier
provoque par une stimulation sonore importante) permet de diffrencier les deux types de
surdits de perception : surdit endocochlaire et surdit rtrocochlaire.
Potentiels voqus auditifs : les potentiels voqus auditifs du tronc crbral tudient
lactivit lectrique des voies auditives depuis la cochle jusquau premier relais du tronc
crbral. Ils permettent chez lenfant de dterminer un seuil global de laudition. Chez
ladulte, ils tudient les voies auditives jusquau colliculus infrieur.

Oto-missions acoustiques : elles correspondent une nergie mise par loreille interne vers
loreille moyenne travers la chane ossiculaire et ce, en rponse une stimulation auditive.
Ces oto-missions provoques permettent de dpister des surdits en priode nonatale. La
prsence de ces oto-missions traduit une intgrit de la cochle.

Exploration auditive de lenfant : en dehors des tests objectifs (oto-missions), laudiomtrie
de lenfant fait appel des rflexes dorientation conditionne (ROC) ds lge de 6 mois. A
partir de 3 ans, laudiomtrie subjective classique peut tre utilise en adaptant celle-ci (train-
show ou peep-show).
109

3. Orientation diagnostique en prsence dune altration de la fonction auditive chez
ladulte
- Surdit dapparition brutale
Bouchon de crumen, la baisse de laudition unilatrale intervient trs souvent
aprs introduction deau dans le conduit auditif (baignade, douche). Leau fait gonfler le
bouchon de crumen. Lotoscopie montre une obstruction totale du conduit auditif.
Lextraction du bouchon redonne laudition au sujet.
Catarrhe tubaire : celui-ci correspond un phnomne inflammatoire au niveau du
tube auditif (contexte infectieux : rhinite, rhinopharyngite, barotraumatisme, descente davion
ou accident de plonge). Le malade ressent une surdit uni ou bilatrale accompagne de
bourdonnements graves. Le patient a la sensation doreille pleine. Lotoscopie met en
vidence un tympan congestif avec un ventuel panchement rtrotympanique. Laudiomtrie
objective une surdit de transmission. La tympanomtrie met en vidence un dcalage du pic.
Surdit brusque : Elle est dfinie comme lapparition brutale dune surdit de
perception unilatrale sans cause vidente. La cause de la surdit demeure inconnue
actuellement. Hypothse vasculaire, occlusion de lartre auditive interne ? Hypothse
virale, atteinte du ganglion spiral de la cochle ? La surdit brusque peut saccompagner
dacouphnes. A lexamen clinique, le tympan est normal. Laudiomtrie va permettre de
confirmer la surdit de perception et son importance. Le traitement en labsence dtiologie
claire associe en urgence : le repos, une corticothrapie brve et intensive (1 2 mg/kg
pendant quelques jours) et des mdicaments vasodilatateurs. La rcupration est variable et
imprvisible. Au dcours dune surdit brusque avec ou sans rcupration, il convient de
rechercher une cause telle quun neurinome de lacoustique ou une fuite des liquides
labyrinthiques.
Surdit post-traumatique :
Barotraumatisme : celui-ci apparat aprs une ventuelle plonge chez un patient qui a des
difficults de dcompression. La surdit saccompagne dune douleur et lotoscopie on met
en vidence soit un hmotympan (tympan bleu) soit une plaie tympanique.
Traumatisme crnien : susceptible dentraner une fracture du rocher qui sera responsable
dune surdit. En fonction du trait de fracture, cette surdit sera soit de transmission soit de
perception soit mixte. Devant tout traumatisme crnien, il faut rechercher : une anomalie
tympanique et, un ventuel coulement clair : liquide cphalorachidien et une paralysie
faciale.
110
Otites moyennes aigus (cf cours sur les otites).

- Surdit dapparition progressive :
surdit de transmission :
surdit de transmission tympan anormal :
lotite moyenne chronique : les otites moyennes chroniques correspondent une
inflammation chronique de la muqueuse de loreille moyenne. On distingue trois types
dotites moyennes chroniques : lotite sromuqueuse, lotite moyenne chronique
cholestatomateuse et lotite moyenne chronique simple (cf chapitre sur les otites).

surdit de transmission tympan normal :
Lotospongiose correspond une noformation osseuse au niveau de la jonction de ltrier
et de loreille interne. Lotospongiose est une affection hrditaire transmission
autosomique dominante pntrance incomplte et expressivit variable touchant la race
blanche avec vraisemblablement des facteurs hormonaux (atteinte plus frquente des femmes
et influence de la vie gnitale). Lotospongiose est caractrise par une surdit de
transmission, dvolution progressive. Le tympan est normal. Lacoumtrie et laudiomtrie
confirment la surdit de transmission uni ou bilatrale avec disparition du rflexe stapdien.
Le traitement est chirurgical.
Malformation doreille : les malformations congnitales de loreille externe, du conduit
auditif, du pavillon ou de loreille moyenne (malformation ossiculaire) sont responsables
dune surdit de transmission. Le diagnostic est ais : malformation du pavillon, anomalie du
conduit auditif externe. Le scanner permettra de prciser latteinte anatomique.

Surdit de perception :
surdit de perception unilatrale :
le neurinome de lacoustique : il sagit dun schwannome dvelopp sur le nerf vestibulaire
avec compression secondaire du nerf auditif puis ventuellement du nerf facial. Ce diagnostic
doit tre voqu devant toute surdit de perception unilatrale de ladulte. A lexamen
clinique, le tympan est normal. Ltude des potentiels voqus auditifs permet de mettre en
vidence une anomalie de conduction sur les voies auditives. Le diagnostic est confirm par
lIRM. Le traitement est soit chirurgical soit radiochirurgical.
111
les labyrinthites infectieuses : le labyrinthe (oreille interne) peut tre le sige dune
infection virale ou bactrienne responsable dune surdit de perception. Les oreillons, le zona
sont susceptibles dentraner des surdits de perception unilatrales, svres et dfinitives.
Une atteinte bactrienne du labyrinthe secondaire une infection otitique chronique peut elle-
aussi entraner une surdit de perception dfinitive.
La maladie de Mnire est lie une hyperpression des liquides de loreille interne. Elle se
traduit pendant la priode de crise par la triade suivante : acouphnes, vertiges et surdits. La
perte auditive est fluctuante (baisse de laudition pendant la crise) rcupration distance de
la crise. La maladie de Mnire volue de faon trs variable avec des crises plus ou moins
frquentes et une bilatralisation de la surdit de perception dans quelques cas. Le traitement
de la crise repose sur ladministration de mdicaments antivertigineux. Le traitement de la
maladie relve de la spcialit.

Surdit de perception bilatrale :
traumatismes sonores. Les traumatismes sont soit professionnels (chaudronniers,
travailleurs en milieu bruyant), soit par exposition durable et anormale au bruit (Walk-man).
La perte auditive lie au traumatisme sonore passe dans un premier temps inaperue. Elle se
traduit lexamen audiomtrique par une surdit isole sur la frquence 4000 Hertz.
Progressivement, la perte auditive va stendre aux frquences aigus puis aux frquences
graves.
Le traitement est prventif. Pour un travailleur en milieu bruyant, la surdit est reconnue
comme tant une maladie professionnelle (tableau 42 des maladies professionnelles). Elle
peut donner lieu en fonction de limportance de la perte auditive une indemnisation.
surdit toxique :
Les aminosides, gentalline, amikacine, certains diurtiques, le cisplatine utilis dans le
traitement de certains cancers, sont toxiques pour loreille interne. La toxicit dpend du
dosage et de la dure de prise du mdicament (risque en particulier de surdosage chez les
insuffisants rnaux). La surdit comme dans les traumatismes sonores est bilatrale,
symtrique et prdomine sur les frquences aigus. Le traitement est prventif.
Presbyacousie : la presbyacousie est une surdit lie au vieillissement. Elle apparat de
faon plus ou moins prcoce (facteur gntique) partir de 60 ans. Elle est responsable dune
surdit de perception bilatrale, symtrique, prdominant sur les frquences aigus. Elle est
responsable dune importante altration de la comprhension vocale. Le traitement repose sur
112
le recours une prothse auditive, prothse qui peut tre utilise aussi dans le cadre des
traumatismes sonores chroniques et des surdits toxiques.
Surdit de perception volutive ? origine gntique ? On rencontre un certain nombre de
sujets jeunes qui vont prsenter une surdit de perception volutive de faon inluctable pour
laquelle actuellement aucune tiologie nest connue.
Des patients vont prsenter une surdit de perception bilatrale voluant vers la cophose,
dtiologie trs varie, squelle de maladies infectieuses, squelle de traumatisme crnien,
affection gntique. Lvolution de la surdit de perception bilatrale vers la cophose quelle
quen soit lorigine pose des problmes thrapeutiques. Ces surdits ne peuvent pas relever
dune prothse auditive traditionnelle, : cest lindication dun implant cochlaire (mise en
place dlectrodes directement au contact du nerf auditif avec transformation du message
sonore en signal lectrique stimulant directement le nerf auditif.





113


OTITE MOYENNE AIGUE(7/98)


DFINITION
Lotite moyenne aigu est une inflammation aigu des cavits de loreille moyenne le plus
souvent dorigine microbienne.
Lotite moyenne aigu (O.M.A) est linfection la plus frquente au cours des premires
annes de vie et la premire cause de prescription dantibiotiques chez lenfant.
PHYSIOPATHOLOGIE
Le tube auditif (trompe dEustache) est court et bant chez lenfant. Linfection
rhinopharynge le plus souvent dorigine virale entrane une dysfonction du systme muco-
ciliaire responsable dune stase des scrtions et dun dme qui vont favoriser la pullulation
microbienne. La bance tubaire, la dpression au niveau de loreille moyenne vont tre
lorigine du passage des scrtions purulentes du cavum (rhinopharynx) vers loreille
moyenne.
TABLEAU CLINIQUE
Chez le nourrisson, toute fivre inexplique, diarrhe, troubles du comportement doivent faire
pratiquer une otoscopie.
Chez lenfant au dcours dune rhinopharyngite, lotalgie associe la persistance de la
temprature est vocateur du diagnostic
Lotoscopie permet daffirmer le diagnostic. Elle peut tre difficile chez lenfant (crumen,
agitation). Elle permet de dfinir deux types dotites :
- Lotite congestive : le tympan est rouge, les reliefs ossiculaires sont visibles. Cet aspect
est trs frquent au cours des rhinopharyngites.
- Lotite suppure : les reliefs ne sont plus visibles, le tympan est bomb le plus souvent en
arrire. Il peut tre perfor avec un coulement muco-purulent.
Lotoscopie doit tre bilatrale car latteinte controlatrale est frquente.
Au dcours dune rhinopharyngite, lenfant prsente une otalgie avec fivre.
TRAITEMENT
- Contrler la fivre et lotalgie. Le paractamol est gnralement suffisant : 60 mg/kg/jour
en 4 prises.
114

- Traiter linfection : antibiothrapie
Les germes les plus souvent en cause chez lenfant sont : hemophilus influenzae,
pneumocoque, moraxella, staphylocoque. Laugmentation de la frquence du
pneumocoque de sensibilit diminue la pnicilline et des hemophilus secrtant des
lactamase justifie lattitude suivante :
Lassociation amoxicilline - acide clavulanique (amoxicilline 80 mg/kg/jour soit 3
doses/kg/jour). En cas dallergie, on peut avoir recours lassociation rythromycine
sulfafurazole, une cuillere dose/4kg/jour.

Quelle est la dure du traitement ?
Classiquement lantibiotique est prconis pour 8 jours. Plusieurs tudes ont montr que
le traitement pouvait tre raccourci 5 jours. Si au bout de trois jours, les signes
infectieux ne samendent pas, il faut suspecter une rsistance du germe et raliser une
paracentse.
Place de la paracentse : Celle-ci est justifie lorsquon souhaite identifier le germe pour
adapter le traitement : otite persistant aprs trois jours de traitement, otite avant trois mois
(frquence des entrocoques et des pyocyaniques), otite de lenfant immunodprim, otite
hyperalgique : la paracentse diminue la douleur.

Evolution
- Gurison : les critres sont les suivants :
- Disparition de la fivre et de la douleur
- Le tympan ne redevient normal quaprs environ un mois dans 50 % des cas.

- Les rcidives : Les rcidives de lotite moyenne aigu sont favorises par de nombreux
facteurs : vie en collectivit, tabagisme passif, hypertrophie adnodienne, reflux gastro-
sophagien. Ces diffrents facteurs doivent tre recherchs et traits. Cest dans les otites
rcidivantes que sont pratiques de faon trs frquente les adnodectomies.
COMPLICATIONS :
Complications locales :
linfection se propage aux structures proches de la caisse du tympan.
115
Mastodite : une pour 25 000 otites. Au cours de lotite, il existe toujours un phnomne
inflammatoire au niveau des cellules de la mastode.
Cette infection peut entraner une ostite qui va se traduire par une persistance de la fivre,
une otorrhe et une tumfaction rtro-auriculaire fluctuante responsable dun dcollement du
pavillon. Une mastodectomie doit alors tre pratique pour vacuer labcs et raliser un
prlvement bactriologique pour adapter lantibiothrapie. En labsence dabcs sous-cutan,
peau rouge mais sans fluctuation, un prlvement pour bactriologie et un traitement adapt
permet dviter lvolution vers lextriorisation et le geste chirurgical.

Paralysie faciale priphrique : une pour 200 otites. Cest la complication la plus
frquente des otites moyennes aigus. La paralysie faciale est de dbut brutal et le plus
souvent incomplte. Son traitement se confond avec celui de lotite aigu : prlvement pour
bactriologie, antibiothrapie. Le pronostic est bon.

Complications gnrales
Elles sont devenues rares : abcs du cerveau, thrombophlbite du sinus latral. Une
mningite pneumocoque au cours dune otite aigu doit faire rechercher systmatiquement
une communication entre loreille moyenne et les espaces sous arachnodiens.

116

OTITE CHRONIQUE (7/98)


Dfinition
Processus inflammatoire au niveau de loreille moyenne voluant depuis plus de trois mois.

Comprendre lotite chronique
La physiopathologie est incompltement connue.
Deux facteurs souvent intriqus dclenchent le phnomne inflammatoire : linflammation et
lobstruction des voies ariennes suprieures, les dysfonctions de la trompe dEustache.
Lvolution de ce phnomne inflammatoire, responsable de lotite sro muqueuse est le point
de dpart de lotite chronique et il est trs variable selon les patients : gurison sans squelle,
gurison avec squelles, otite chronique volutive, otite chronique muqueuse simple, otite
chronique avec cholestatome.

Otite sro muqueuse
Dfinition
Inflammation chronique de la muqueuse de loreille moyenne saccompagnant dun
panchement liquidien dans les cavits de loreille (caisse et mastode) qui gurit le plus
souvent en trois mois.

Epidmiologie
Lotite sreuse est trs frquente. Une tude danoise sur une population denfants de trois ans
met en vidence une prvalence denviron 20 % ; 42 % des enfants ont eu au moins au cours
dune anne un pisode dotite sreuse.
Environ 2 % des enfants ayant eu une otite sreuse vont voir celle-ci voluer vers une otite
chronique avec squelles.
Certains facteurs aggravent le risque dotite sreuse : fente vlopalatine, trisomie 21.

Diagnostic
Il est clinique.
Lhypoacousie sans douleur est le symptme essentiel (enfant distrait, modification du
comportement, rsultats scolaires mdiocres).
117
Le diagnostic peut tre port lors dun examen systmatique des tympans chez un enfant
ayant prsent des otites aigus rcidivantes ou porteur dune division palatine.
Lotoscopie est le temps essentiel :
Typiquement paississement de la membrane tympanique parcourue de stries vasculaires avec
rtraction mais aussi aspect jauntre du tympan, niveau liquide rtrotympanique parfois mme
aspect bleut.
Lexamen ORL recherchera un foyer infectieux (cavum, fosses nasales, pharynx).
Deux examens complmentaires sont pratiqus :
- un audiogramme qui value le retentissement auditif,
- une tympanomtrie qui confirme la dpression dans loreille moyenne et la prsence de
liquide.

Evolution
La majorit des otites sreuses gurissent en moins de trois mois (dlai dobservation avant
toute dcision thrapeutique).

Complications
Otite moyenne rcidivante : surinfection dotites muqueuses
Perforation tympanique avec otorrhe.
Complications chroniques :
Evolution vers les diffrentes formes dotites chroniques.

Traitement
Pas de traitement agressif avant trois mois dvolution.
- Traitement vise tiologique :
Lutter contre linflammation et lobstruction des voies ariennes suprieures :
Apprendre lenfant se moucher,
Ablation des vgtations adnodes (obstacle et foyer infectieux),
Association dantibiotiques et danti-inflammatoires qui ont un effet court terme avec
rcidives frquentes.
- Traitement vise palliative :
larateur transtympanique, drains transtympaniques, yoyo sont destins permettre une
aration de loreille moyenne et sont mis en place sous anesthsie gnrale aprs une
paracentse ; leur dure de vie est variable, de quelques semaines un an voire plus.
118
Larateur peut favoriser la surinfection de loreille (otorrhe purulente) surtout lors des
baignades. Lors de sa chute, la perforation peut ne pas se refermer.
- Indication des arateurs : otite moyenne aigu rcidivante sur otite sreuse, hypoacousie
suprieure 30 Dcibels avec un retentissement sur le dveloppement du langage ou la
scolarit, rtraction tympanique importante faisant craindre une volution vers une otite
chronique avec squelles ou complications.

Forme clinique
Lotite sreuse de ladulte est souvent unilatrale et doit faire rechercher une cause
locale (tumeur du cavum, maladie gnrale touchant loreille, sinusite).


Otite muqueuse tympan ouvert
Latteinte inflammatoire de loreille peut entraner une perforation du tympan.

Forme Clinique
Lhypoacousie (surdit de transmission est variable en fonction de la taille de la perforation et
des lsions ventuelles des osselets). Lotorrhe est inconstante, non ftide, favorise par les
rhumes ou la baignade.
Lotoscopie met en vidence la perforation plus ou moins importante qui natteint pas le
pourtour de la membrane tympanique. La muqueuse de la caisse est plus ou moins paissie en
fonction de linflammation.
Laudiomtrie prcise limportance de la surdit de transmission.

Traitement
Asscher loreille par un traitement local : gouttes auriculaires non toxiques (Oflocet pendant
10 jours), pas de traitement antibiotique par voie gnrale.
La fermeture tympanique chirurgicale (myringoplastie, tympanoplastie) intervient distance
dune surinfection sil ny a pas de dysfonction tubaire (intrt de bien tudier loreille
controlatrale).


119
Otite chronique cholestatomateuse
Le cholestatome est la forme grave de lotite chronique avec risque de complications
svres. Son traitement est chirurgical.

Physiopathologie
Le cholestatome est une forme volutive des otites chroniques. Au cours de lotite chronique
muqueuse, linflammation peut altrer la couche fibreuse du tympan.
La dpression qui est produite au niveau de loreille moyenne en lien avec la dysfonction de
la trompe dEustache provoque une aspiration du tympan vers la caisse dautant plus aisment
que la couche fibreuse du tympan a t dtruite. Il se ralise alors une poche de rtraction. La
poche de rtraction peut tre stable ou voluer vers une rupture tympanique avec pntration
dpiderme dans la cavit de loreille moyenne ralisant le cholestatome. Celui-ci correspond
la prsence dun pithlium malpighien kratinisant dans les cavits de loreille moyenne.
Le cholestatome a une action lytique sur les lments osseux, source de complications
ventuelles (lyse des parois osseuses du canal facial (paralysie faciale), lyse des canaux semi-
circulaires (vertiges), atteinte de loreille interne (surdit de perception), atteinte mninge
(abcs du cerveau, mningite).

Forme clinique
Les signes rvlateurs sont variables : otorrhe ftide, rsistant aux traitements locaux, surdit
progressive, complications du cholestatome ayant volu pendant de nombreuses annes,
surveillance rgulire dune otite chronique avec poche de rtraction.
Lexamen otoscopique retrouve dans la forme typique une perforation plutt postrieure et
suprieure avec des dbris blanchtres dans le conduit associe une suppuration ftide ; les
dbris blanchtres sont caractristiques du cholestatome.

Examens paracliniques
Laudiomtrie prcise limportance de la surdit et recherche sil y a une atteinte de loreille
interne (surdit mixte).
La tomodensitomtrie est ncessaire sil y a une suspicion de complications.

120
Evolution
Sans traitement, de graves complications sont possibles (paralysie faciale, labyrinthite,
thrombophlbite du sinus latral, mningite, abcs du cervelet ou du cerveau).

Traitement
Le traitement est chirurgical. Il tente de concilier lradication du cholestatome et le maintien
voire lamlioration du dficit auditif. Deux interventions un an dintervalle sont souvent
ncessaires pour sassurer de labsence de rcidive. Le caractre rcidivant impose une
surveillance pendant plusieurs annes.


Squelles de lotite chronique
Ce terme correspond des lsions rsiduelles aprs disparition ou volution lente du
phnomne inflammatoire :
- Perforation rsiduelle sche avec muqueuse de caisse normale
- Poche de rtraction non volutive
- Surdit de transmission lie une lyse ossiculaire secondaire aux phnomnes
inflammatoires
La tympanosclrose lie une atteinte de la sous muqueuse entrane la formation de plaques
calcaires blanchtres qui peuvent bloquer les osselets.

Ces diffrentes squelles pourront bnficier de traitements chirurgicaux de rhabilitation.

Lotite fibroadhsive correspond la persistance du phnomne inflammatoire sans
perforation tympanique. Le tympan saccole la paroi interne de la caisse. Laudition est trs
perturbe. Le traitement chirurgical est dans ses formes souvent vou lchec. Il sagit l
dune indication dune aide auditive (prothse auditive).





121
LA PRESBYACOUSIE (5/60)

La presbyacousie est un processus complexe o intervient le vieillissement de loreille
interne, des voies auditives et du cortex crbral.
Loreille externe et moyenne est trs peu touche par la snescence. Ce processus affecte
surtout loreille interne (destruction ou altration des cellules cilies externes, de la strie
vasculaire) et les fibres nerveuses.
Cette perte auditive est associe des troubles de la comprhension, de la vigilance et de la
mmoire qui participent au retrait social de la personne ge.


ETIOPATHOGENIE
La presbyacousie normale
La perte auditive normale est de 5 dB par dcade partir de 55 ans. Cependant les lsions
histologiques au niveau de loreille apparaissent ds la troisime dcennie.
Les plaintes fonctionnelles apparaissent normalement vers 70 ans.

La presbyacousie acclre ou prcoce
Les troubles auditifs apparaissent plus tt vers 50 ou 60 ans. Elle volue par pousses avec
des paliers.
On peut formuler plusieurs hypothses pour lexpliquer :

Terrain familial
Fragilit gntique de lorgane sensoriel
Facteurs de fragilisation ou daggravation
Dysmtaboliques
Diabte
Le mcanisme est la microangiopathie de la strie vasculaire et une nvropathie par
dmylinisation du nerf auditif.
Dyslipidmies, Hypothyrodie

Facteurs lis au mode de vie et environnement
Exposition chronique au bruit (Exposition professionnelle, Baladeurs
122
Mdicaments ototoxiques
Quinines, psychotropes, aminosides.
HTA

ETUDE CLINIQUE
Signes fonctionnels
Surdit
Le sujet entend mais ne comprends pas. Il se produit une baisse insidieuse et lentement
progressive de laudition. Le premier signe est un gne dans le bruit +++.

La gne volue en 3 stades : un stade infraclique marqu par une modification minime de la
perception des sons aigus, puis apparat une incidence sociale et enfin cela volue vers un
isolement relationnel.
Acouphnes
En cas dacouphnes permanents, le retentissement est plus important.

Examen clinique
Il est obligatoire devant tout patient venant consulter pour un trouble auditif. Lexamen
otoscopique devra liminer une pathologie de loreille externe (bouchon de crumen, stnose
du conduit, infection) ou de loreille moyenne.


EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Audiomtrie tonale
Il sagit dune surdit de perception bilatrale et symtrique avec une courbe pente
descendante par altration prpondrante des frquences aigus.

Audiomtrie vocale
Cest un complment essentiel car elle teste non seulement laudition mais aussi la
comprhension, fonction trs altre dans cette pathologie.

123
Elle apprcie la valeur sociale de laudition et les possibilits dappareillage. Les seuils sont
plus mauvais que ceux observs en tonale. Il existe un trouble de lintelligibilit et des
difficults de discrimination.

Etude du rflexe stapdien
Il apprcie le phnomne de recrutement.


DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Il regroupe les surdits de perceptions tympan normal : neurinome du VIII et otospongiose
cochlaire. Cependant dans ces deux cas la surdit est asymtrique.


THERAPEUTIQUE
Le traitement mdical
Son intrt est discut, il vise lutter contre lhypoxie des cellules sensorielles et des
neurones (Vastarel)

Appareillage prothtique
Il doit tre envisag prcocement de manire viter le retrait social.
Il est prescrit par un mdecin aprs contrle audiomtrique.
Il est prfrable dappareiller les deux oreilles de manire a reconstituer la strophonie.

Indications
- Perte tonale moyenne de 30 dB
- Et/ou perte suprieure 35 dB sur le 2000 Hz
- Et/ou moins de 80% des mots compris voix faible (30-40 dB)
- La prsence dacouphne est un lment supplmentaire pour hter la prescription.


Modalits dappareillage
Elle seront envisages par laudioprothsiste.
- Contour doreille (60% des appareils)
o Permettent un gain lev jusqu 70 dB, de manipulation aise et fiable.
124
- Intra-auriculaire
o Avantage esthtique, mais de manipulation dlicate avec un gain maximum de
30 dB
- Lunettes en voie arienne et osseuse
- Implant doreille moyenne

Informations pratiques
La dure de vie moyenne dune prothse est de lordre de 5 ans.
Le changement rgulier des piles cote environ 250 Fr par an
Un rglage annuel est obligatoire et est assur gratuitement par laudioprothsiste
Le prix est de lordre de 5000 et 10000 Fr/prothse
Le remboursement de lordre de 65% de 1310 Fr soit environ 850 Fr.

Education de lentourage
Il faudra apprendre dpister les infections du conduit auditif externe, les bouchons de
crumen.
Concomitamment on stimulera la vigilance et on associera un apprentissage de la lecture
labiale.
Conseils donner aux patients
Il faut porter lappareil toute la journe et tous les jours (indispensable pour liminer les bruit
parasites)
Le patient ne doit pas attendre de rsultas spectaculaire avant le deuxime mois (phase
dapprentissage) et rassurer sur labsence deffet traumatique sur loreille interne

Conseils donner la famille
- Parler plus lentement mais normalement sans crier
- Se placer toujours en face du patient de manire permettre la lecture labiale
- Le soutient est essentiel en priode dapprentissage
- Si certains mots ne sont pas compris il faut faire des priphrases pour stimuler la
supplance mentale

CONCLUSION
Le dpistage doit tre prcoce pour prvenir latrophie des voies auditives centrales et
lviction sociale.
125
LES VERTIGES(11/344)

INTRODUCTION

Le vertige correspond une illusion de dplacement ou de mouvements dans lun des 3 plans
de lespace lorigine de sensations dsagrables ou une simple sensation de dsquilibre.
Il traduit une atteinte du systme vestibulaire priphrique et/ou de ses connexions centrales
Le diagnostic tiologique de vertige ncessite un interrogatoire dtaill pour dfinir les
circonstances de survenue, la dure, lvolution, les signes daccompagnement et le
retentissement ce qui permettra dliminer les faux vertiges et de diffrencier les atteintes
cochlo-vestibulaire ou vestibulaire isole. Lexamen clinique permettra de prciser le sige
priphrique ou central afin dorienter les dmarches paracliniques qui conduiront au
diagnostic.

RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE

Lquilibration est dfinie comme lensemble des mcanismes qui visent conserver la
posture. Elle dpend de trois systmes dinformation.
Le vestibule ou systme labyrinthique
Les rcepteurs sensoriels sont situs dans les 3 canaux semi-circulaires (latral, postrieur,
suprieur) au niveau de lextrmit ampullaire renseignant sur les changements de position
(acclrations angulaires) et dans lutricule et le saccule au niveau de la macula renseignant
sur les acclrations linaires, cest donc un indicateur de la verticalit stimul par la force de
la pesanteur.
Les structures du vestibule contiennent le liquide endolymphatique, dont les perturbations de
sa production, de sa rsorption ou de sa composition entraneront un dysfonctionnement de
loreille interne.
Le systme visuel
Lil intervient dans lquilibre par la vision (informations pour lorientation et les
mouvements) et loculomotricit (information sur la position de lil dans lespace).
Le systme proprioceptif et somesthsique
Il contribue au maintien de lquilibre par les rcepteurs cutans de la sensibilit superficielle
et les propriocepteurs musculotendineux et articulaires de la sensibilit profonde.
126

Le contrle de lquilibre se fait au niveau des noyaux vestibulaires, en liaison avec le cortex
crbral et le cervelet o arrivent toutes ces informations qui sont transmises aux diffrents
groupes musculaires, permettant le maintien de lhomme dans lespace par les voies vestibulo
et crbello-spinales. Loculomotricit conjugue permet au sujet de se positionner dans
lespace par les mouvements oculaires (rapides ou saccadiques et de poursuite lente).

INTERROGATOIRE

Il permet de suspecter la nature vestibulaire des troubles, voire lorigine centrale ou
priphrique en recherchant les caractres du vertige et les signes daccompagnement.

A - LES CARACTERES DU VERTIGES
1/ Le type du vertige
Le vertige est le plus souvent rotatoire, cest le vertige vrai (sens horaire ou anti-horaire).
Le dsquilibre peut saccompagner dune tendance la chute, dont on prcisera le sens.
Parfois cest simplement une instabilit difficile dfinir.
2/ Le profil volutif
- la date de dbut des troubles et le mode dinstallation (brutal ou progressif)
- la dure (quelques secondes, quelques heures , plusieurs jours ?) et lintensit
(invalidit)
- lvolution spontane (bref et rptitif, long et unique, intermittent, progressivement
dcroissant ou stationnaire)
- la priode intercritique
- le nombre de crise
3/ Les circonstances dapparition
Elles sont parfois informatives et il faut rechercher:
- un traumatisme crnien ou cervical, rcent ou ancien (atteinte irritative ou destructive
du labyrinthe)
- un pisode infectieux grippal ou herptique
- une prise mdicamenteuse vestibulotoxique, souvent ancienne et oublie (aminosides,
diurtiques, quinine, aspirine,...)
- une intervention chirurgicale otologique ou neurologique
127
- un alitement prolong (VPPB)
4/ La recherche de facteurs dclenchants
- changements de position ou mouvements de la tte (en arrire, en avant, latralement)
- lorthostatisme
- en prsence de grands espaces ou espaces clos, foule, hauteur,...
- lors dun effort de mouchage ou dternuements.

B - LES SIGNES DACCOMPAGNEMENT

Ils ont de la valeur pour orienter vers une tiologie priphrique ou centrale.
1/ Les signes otologiques
Ils correspondent lotorrhe (otite chronique complique) et les signes cochlaires (en
faveur dune atteinte de loreille interne):
- acouphnes uni - ou bilatraux, dvolution transitoire ou continue, contemporains ou
non des vertiges
- sensation de plnitude de loreille ou doreille bouche
- hypoacousie, uni - ou bilatrale, dinstallation brutale ou non, continue ou
intermittente.
2/ Les signes neurologiques
- les cphales frquentes (topographie, caractre pulsatile, permanent, leur temps par
rapport au vertige).
- un syndrome crbelleux, une atteinte des paires crniennes ou des troubles de la
conscience.

EXAMEN CLINIQUE

Il permet le diagnostic tiologique et oriente le bilan paraclinique
A - LOTOSCOPIE
Essentielle, permet la mise en vidence immdiate dune cause otologique (atteinte oreille
moyenne) et permet de rechercher un signe de la fistule (La pression (arique) sur le tympan
entrane un vertige).
128
B - LEXAMEN VESTIBULAIRE
Il tudie deux fonctions principales : vestibulo-spinale (examen quilibre postural) et
vestibulo-oculaire (recherche dun nystagmus spontan ou provoqu)

1/ Fonction vestibulo-spinale
Cest ltude des dviations segmentaires, en cas datteinte priphrique elles dvient vers la
lsion et du cot oppos au sens du nystagmus.
- test de dviation des index
- test de Romberg (observation statique, debout), peut tre sensibilis par la manuvre
dUnterberger (pitinement)
- test de la marche aveugle (de Babinski-Weill)
Ces tests ont une grande valeur lorsque les dviations sont franches, permanentes et dans une
direction corrle un nystagmus battant dans la direction oppose.

2/ Fonction vestibulo-oculaire
- la recherche dun nystagmus spontan
Dans le regard direct ou sous lunettes de Frenzel (qui supprime la fixation oculaire). Il est
physiologique dans le regard excentr.
Il faut prciser sa direction, sa forme, son intensit, sa dure et sa suppression ou non par la
fixation. Son sens est dfini par le cot de la secousse rapide, la plus facilement observable.
Ainsi dans les vertiges priphriques, il est unidirectionnel (bat du ct oppos la lsion),
horizontal et rotatoire, supprim par la fixation volontaire du regard, dintensit
proportionnelle au vertige et majore par le dplacement latral du regard dans le sens de la
secousse rapide.
Au contraire, dans les vertiges centraux, il est multidirectionnel, pur, augment par la fixation
oculaire volontaire et dintensit indpendante par rapport au vertige. Sa forme pure a une
valeur localisatrice: verticale suprieur (lsion du pdoncule), rotatoire (lsion du bulbe),
horizontal (lsion protubrance), vertical infrieur ( lsion charnire occipito-vertbrale).

- la recherche dun nystagmus provoqu (par diverses manuvres)
- la recherche du signe de la fistule (otite chronique)
- manuvres de Dix et Hallpike (recherche de nystagmus de position): bascule lhorizontale
dun patient assis, yeux ouverts, en rotation cervicale modre.
129
- examen calorique (30C et 44C) sous lunettes de Frenzel. Il peut tre ralis a minima par
simplement une injection deau glace qui doit dclencher physiologiquement un nystagmus.
En labsence de raction cela signe une hypo ou une arflexie.

C - LEXAMEN DE LAUDITION
Il ncessite une enqute audiomtrique de dpistage (tonale, vocale et impdancemtrie)
Lorsquil existe une atteinte de type perception, des PEA sont demands.

D - LEXAMEN NEUROLOGIQUE
Il tudie plus particulirement
- les paires crniennes (motricit oculaire, sensibilit corne, motricit face, nerfs
mixtes,..
- les fonctions crbelleuses
- les rflexes tendineux (abolis dans la SEP)

E - LEXAMEN CARDIO-VASCULAI RE
- auscultation des pdicules vasculaires (cervicaux ++)
- prise de TA, couch et debout, aux 2 bras., ECG
Au terme de lexamen clinique et de linterrogatoire, certaines tiologies se dessinent. Elles
pourront tre prcises par le bilan complmentaire.

LE BILAN
Il comprend le bilan de laudition systmatique et les examens tudiant les diffrentes
fonctions de lquilibre.
A- ETUDE DU SYSTEME VESTIBULAIRE
Elle est ralis au moyen dun enregistrement lectronystagmographique (ENG) ou
vidonystagmographique (VNG) analysant les mouvements oculaires.
1/ Etude des nystagmus spontans ou de position
Elle se fait yeux ferms ou yeux ouverts dans lobscurit dans diverses positions
2/ Epreuves caloriques
Elles consistent en lenregistrement du nystagmus aprs irrigation intra-auriculaire deau
30c et 44C pendant 30 40 secondes, stimulant ainsi les vestibules. On note ainsi la
sensibilit des vestibules (normorflexie, hyporflexie ou arflexie).
130
3/ Epreuves rotatoires
Elles regroupent lpreuve pendulaire amortie et lpreuve dpart et arrt brusque. Elle se
font dans lobscurit et le silence.
B - ETUDE DE LOCULOMOTRICITE
Elle sest dveloppe grce linformatique, et comprend ltude des saccades oculaires (sujet
suit une cible des yeux) et de la poursuite oculaire. Lexamen se fait lors de lENG ou du
VNG
C - ETUDE DE LA POSTURE
Elle sera ralise par la posturographie (mesure des oscillations du centre de gravit dun
sujet debout sur une plate-forme avec des capteurs de pression). Elle peut tre statique,
dynamique ou avec stimulation. Elle nest pas de pratique courante. Elle est surtout utile dans
ltude des perturbations proprioceptives de la nuque (vertige fonctionnel) et dans
lobjectivation de la rcupration des troubles de lquilibre.
D - EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Ils seront demands en fonction de lorientation clinique et paraclinique.
TDM du rocher, en cas de lsions oreille moyenne
IRM du tronc crbral, sil existe des signes neurologiques, un syndrome vestibulaire
central ou en cas de surdit de perception de type rtrocochlaire.
Examens doppler et artriographie sont rarement demands.

ELIMINER LES DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

Le mot vertige est souvent employ tort par les patients pour dsigner un ensemble de
symptmes ayant trait au dsquilibre et il est parfois difficile de diffrencier un vrai vertige
dun faux vertige.
A - LENQUETE CLINIQUE
Quelques critres permettent dliminer un vrai vertige
1)Manifestations cliniques atypiques, malaise, circonstance de survenue floues
2/ Prsence de symptmes associs
Lipothymies, syncopes, phobies,...
3/ Absence datteinte vestibulaire ( lexamen)
B ETIOLOGIES DIFFRENTIELLES
1/ Lipothymies dorigine cardiaque
131
Elles peuvent tre posturales secondaires une hypotension orthostatique soit
mdicamenteuses (hypotenseurs, psychotropes) soit idiopathique (snescence) ou deffort
(RA, HTAP,...)
2/ Troubles de lquilibre dorigine neurologique
- atteinte de la sensibilit profonde (ataxie)
- atteintes extra-pyramidales (Parkinson)
- atteinte crbelleuse
- troubles oculaires
3/ Vertiges psychognes
- vertiges phobiques (mal des hauteurs, agoraphobie)
- vertiges post-traumatiques
- hystrie

LE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

A - DIFFERENCIER VERTIGE PERIPHERIQUE ET CENTRAL
-PERIPHERIQUE :
Nystagmus horizonto-rotatoire, unidirectionnel, supprim par la fixation, ne changeant pas de
sens quelque soit la position du regard et proportionnel l'intensit du vertige.
syndrome harmonieux : dviation segmentaire du ct oppos la secousse rapide du
nystagmus
association des signes otologiques
-CENTRAL :
Nystagmus multidirectionnel, pur, non diminu ou augment par la fixation oculaire et
indpendant de l'intensit du vertige.
association une atteinte neurologique
Syndrome dysharmonieux : pas de corrlation entre la dviation segmentaire et le nystagmus

B - DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES VERTIGES PERIPHERIQUES

1/ATTEINTES ENDOLABYRINTHIQUES
- Maladie de Mnire :
Elle serait due un hydrops endolabyrinthique ( hyper pression dans le labyrinthe).
Elle est marque par :
132
- Les caractristiques de la crise
Classiquement la crise vertigineuse est prcde par des signes
prmonitoires auditifs isols ou associs mais unilatraux, acouphnes,
sensation de plnitude de loreille, baisse de laudition. La crise dure 2
3 heures, toujours infrieure 24h
- Les signes cochlaires
Les acouphnes constituant un signe annonciateur, rapportant le vertige
loreille interne, et localisant le ct atteint.
La surdit est concomitante de la crise et de type perceptif. Elle est
rversible au dbut (fluctuante), atteint plutt les frquences graves,
puis devient dfinitive.

Lexamen clinique quand il est possible retrouve en gnral un syndrome harmonieux au
moment de la crise ou immdiatement aprs. Il est par contre normal en priode intercritique.
La frquence des crises est variable.

- Vertige paroxystique bnin :
Il survient dans des positions prcises de la tte, de dure brve (quelques secondes),
rptitif, il est retrouv par la manuvre de HALLPIKE avec un nystagmus
transitoire, fatigable, de latence courte et de direction variable.
Il est du une cupulolithiase du canal semi-circulaire postrieur, secondaire
laccumulation dotolithes dtachs de la macule utriculaire par un mcanisme
dgnratif, toxique ou traumatique.
Lvolution est caractrise par la rptition des crises, la diminution de lintensit des
vertiges au fil des jours, la rgression des signes soit spontanment, soit par une manuvre
libratoire, soit par des manuvres dhabituation et la frquence des rcidives.

- Traumatiques :
.rocher (otorragie, otorrhe crbro-spinale, PFP, hypoacousie et nystagmus battant
vers l'oreille saine)
.chirurgical (otologique et neuro)
.barotraumatisme par fissure platinaire (avions, plongeurs) et traumatisme acoustique
aigu.

133
- Labyrinthites otognes
Elles correspondent aux complications des otites aigus ou cholstatomateuses

- Ototoxiques : aminosides, aspirine, diurtiques de l'anse, quinine,...
- Rares : syndrome ischmique de l'artre vestibulaire ant, otospongiose, syphilis,...

2/ATTEINTES RETRO-LABYRINTHIQUES
- Nvrite vestibulaire
Cest la cause la plus frquente de vertige priphrique.
Dorigine virale (oreillons, zona, varicelle,...) elle se caractrise par un grand syndrome
vertigineux priphrique brutal avec des signes vgtatifs marqus. La dure est de quelques
jours quelques semaines.
Lvolution se fait en 2 temps avec un nystagmus priphrique net et une hyporflexie ou
arflexie homolatrale puis une compensation crbrale, avec diminution de lintensit du
nystagmus mais une hyporflexie vestibulaire persistante. Il ny a pas en gnral de signes
cochlaires et laudiomtrie et les PEA sont normaux.
Le traitement est celui dun vertige priphrique associ une mobilisation rapide du patient
afin de favoriser la compensation centrale.

- Neurinome du VIII (IRM +++)
Souvent tableau de sensations vertigineuses frustes, type de dsquilibre ou dinstabilit la
marche (croissance tumorale progressive avec compensation centrale.
Rechercher les signes auditifs (acouphnes, souvent anciens et hypoacousie progressive)
Surdit de perception unilatrale avec mauvaise intelligibilit laudiomtrie vocale, absence
de rflexe stapdien (ou seuil lev), allongement des ondes I-V aux PEA. Bilan vestibulaire
souvent normal.

C - DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES VERTIGES DORIGINE
CENTRALE
Ils regroupent les vertiges secondaires une lsion localise au niveau du tronc crbral ou
des connexions centrales. Ils relvent de 4 mcanismes:
- dgnratif: la SEP (vertiges rvlateurs dans 10 20% des cas) - adulte jeune
- vasculaire: linsuffisance vertbro-basillaire (vertiges brefs, rcidivants, favoriss par
les mouvements de rotation - extension de la tte associs des signes neurologiques
134
alternant de ct) et le syndrome de Wallenberg (hypoesthsie faciale et cornenne, un
syndrome de Claude Bernard Horner, un hmisyndrome crbelleux, une paralysie
unilatrale du IX et du X et une anesthsie de lhmicorps du ct sain)
- tumorale: les tumeurs du cervelet et les tumeurs du IVme ventricule
- iatrogne: mdicaments daction centrale (barbituriques, phnothiazines, hydantones,
certains antihistaminiques,...)

CAT DEVANT UN VERTIGE

A - PERIPHERIQUE
- Antivertigineux injectables de type central (actyl-dl-leucine = TANGANIL) : 1 2
ampoules/j en IVL
- Repos au lit dans l'immdiat, puis rducation en faisant marcher trs rapidement
- Antimtiques (mtoclopramide = PRIMPRAN) : 1 ampoule x 1 3 fois/j en IVL.
- Sdatifs : (Clorazpate = TRANXENE) : 20 mg IVL.

B CENTRAL
Mme traitement associ un bilan neurologique
135
PARALYSIE FACIALE PRIPHRIQUE (11/326)



Rappel anatomique et physiologique du nerf facial

Le nerf facial (VII) est un nerf mixte, essentiellement moteur, mais aussi sensitivo-
sensoriel et scrtoire. N dans la protubrance, le VII dcrit un trajet intra-crnien, puis
intra-ptreux, enfin extra-crnien et se termine en innervant la face..

Le contingent moteur forme le VII proprement dit.
Les fibres motrices destine faciale suprieure ont une double origine nuclaire homo- et
contro-latrale, alors que celles destine faciale infrieure nont quune origine
controlatrale. Ceci explique que les atteintes centrales prdominent sur le territoire facial
infrieur alors qu'une atteinte priphrique affecte autant les 2 tages de la face.
Le nerf facial, d'abord intra-crnien, se dirige dans l'angle-ponto-crbelleux. Il pntre
ensuite dans le conduit auditif interne (C.A.I.) avec les autres lments du pdicule acoustico-
facial (VII bis, VIII, artre auditive interne). Au fond du C.A.I., son trajet intra-ptreux suit
l'aqueduc du Fallope. Il s'y coude 2 fois, prsentant 2 angulations,(genou et coude) et 3
segments : labyrintique, tympanique, et mastodien. Il quitte enfin le crne par le trou stylo-
mastodien et pntre dans la parotide o il donne ses 2 branches terminales, temporo-faciale
et cervico-faciale, destines aux muscles de la face.

Le contingent sensitivo-sensoriel forme le VII bis ou intermdiaire de Wrisberg
Son origine relle se fait dans le ganglion gnicul il s'accole au genou intra-ptreux du VII
entre les segments labyrinthique et tympanique de ce nerf.
Les fibres sont formes par les dentistes des cellules sensitives et sensorielles
provenant soit de la zone de Ramsay-Hunt, soit des 2/3 antrieurs de la langue par le nerf
lingual puis la corde du tympan. Elles constituent l'intermdiaire de Wrisberg qui suit le VII
contre courant, pntre dans la protubrance par le sillon bulboprotubrantiel, et se termine
dans le noyau solitaire.


Le contingent vgtatif
Le contingent vgtatif, qui dpend du parasympathique crnien, prend son origine dans 2
noyaux : le noyau muco-lacrymo-nasal et le noyau salivaire suprieur.
136
Le noyau muco-lacrymo-nasal donne naissance des fibres qui suivent la racine motrice,
traversent le ganglion gnicul, suivent le grand nerf ptreux superficiel, le ganglion otique, le
nerf vidien, et se terminent dans le ganglion sphno-palatin d'o partent des fibres destine
nasale et lacrymale.
- Le noyau salivaire suprieur donne naissance des fibres qui suivent le VII bis
jusqu'au ganglion gnicul, puis la corde du tympan et le nerf lingual pour aboutir aux
ganglions sous-maxillaire et sublingual o naissent les fibres destines aux glandes
salivaires.

Le nerf facial a une triple fonction :
Motrice : Innerve les muscles de la face, c'est le muscle de mimique.
Sensitivo-sensorielle : Transmet la sensibilit gustative des 2/3 antrieurs de la
langue et la sensibilit superficielle de la zone de Ramsay-Hunt.
Vgtative : Innerve les glandes lacrymales et salivaires.

tude clinique

La P.F. priphrique touche tous les muscles de la face, l'tage suprieur comme
l'tage infrieur.

La P.F. totale unilatrale
Son diagnostic est habituellement facile :
Au repos : Le visage est asymtrique et les traits sont dvis du cot sain. Du cot
atteint le visage est atone et la joue flasque. La joue se gonfle la respiration (le
malade fume la pipe ). La fente palpbrale est plus largement ouverte avec une chute
du sourcil et des larmoiements, enfin les rides frontales sont effaces.

A la mimique : L'asymtrie et les dviations s'accentuent. Locclusion des paupires
ne peut s'effectuer du ct atteint et, au cours de ces tentatives, on voit lil se porter en haut
et en dehors, la pupille venant se cacher sous la paupire suprieure: c'est le signe de Charles
Bell . Le malade ne peut ni souffler ni siffler correctement et sa parole est perturbe. La
mastication est galement gne car les aliments s'accumulent en raison de la paralysie du
buccinateur.

137
L'occlusion palpbrale rflexe est abolie du ct atteint. Le rflexe cornen reste
cependant prsent. Il existe parfois une hyperacousie douloureuse, lorsque l'atteinte est situe
en amont de l'mergence du nerf du muscle de l'trier. Cette hyperacousie est due la
disparition du rflexe stapdien protecteur de l'oreille interne.

L'examen clinique doit tre complt par un examen ORL (en particulier des tympans) pour
liminer un zona ou une otite, un examen neurologique complet. Si la P.F. se prolonge
un bilan radiologique avec un scanner est indispensable pour ne pas mconnatre une P.F.
d'origine tumorale.


Formes cliniques
Les formes symptomatiques

Les formes frustes
L'atteinte peut tre discrte et doit tre prcise par les signes de parsie faciale.
- signe du clignement de Collet: lors du clignement, la paupire du ct paralys se ferme
avec retard.
- signe des cils de Souques : lors de la fermeture maximale de la fente palpbrale, la
longueur des cils semble plus grande du ct paralys.

Les formes graves
Leur symptomatologie et leur diagnostic sont vidents mais c'est surtout leur pronostic qui
pose problmes car elles peuvent voluer vers des squelles svres type d'hmispasme
facial post-paralytique.

Les formes progressives
Elles doivent voquer un processus tumoral surtout si elles s'accompagnent d'un hmipasme
facial.

Les formes bilatrales

Les formes rcidivantes
138
Il faut classiquement rechercher un syndrome de Melkersson-Rosenthal qui associe une
langue plicature et un dme cheilo-jugal.


Diagnostic topographique
Les tests complmentaires vise topographique doivent tre pratiqus prcocement pour
garder toute leur valeur. En pratique, seuls les 2 premiers tests suivants sont encore utilises.

Le test lacrymal de Shirmer
Il consiste placer dans le cul-de-sac conjonctival infrieur une bandelette de papier buvard
gradue et mesurer la scrtion lacrymale provoque par ce corps tranger ou aprs
inhalation de vapeur d'ammoniaque qui stimule la sensibilit nasale (et donc le V). La
rduction de cette scrtion rflexe de moins de 30 % par rapport au ct sain signifie que la
lsion est situe en amont de la portion du ganglion gnicul, c'est--dire aussi bien sur la l'
portion qu'au niveau nuclaire.

Le rflexe stapdien
Constate en impdancemtrie, la disparition de ce rflexe protecteur de l'oreille interne situe
la lsion au dessus de la naissance du muscle de l'trier.

Mesure de la scrtion salivaire (test de Blatt)
Le canal de Wharton est cathtris en bouche et le flux salivaire apprci aprs application
de pulpe de citron sucre sur la langue durant 1 minute. Une diminution importante de cette
scrtion rflexe situe la lsion au dessus de l'mergence de la corde du tympan.

Electro-gustomtrie
L'lvation du seuil gustatif en lectro-gustomtrie par rapport au ct sain a la mme valeur
localisatrice que le prcdent test et situe galement la lsion au dessus de l'mergence de la
corde du tympan.


Diagnostic de la svrit de l'atteinte : les lments du pronostic
L'tablissement d'un pronostic repose essentiellement sur les donnes de la clinique et des
tests lectriques.
139
Au plan clinique, de nombreux systmes de cotation ont t proposs pour apprcier la
svrit de l'atteinte motrice. Les plus classiques sont les suivants.

Le testing musculaire
L'observation spare de chaque muscle de la face et la cotation de leur contraction
permettent de prciser l'importance de la P.F. et de suivre cliniquement son volution. La
motricit est cte de 0 3 (0 = pas de contraction ;1 =bauche de contraction ; 2 =contraction
ample mais sans force ; 3 =contraction normale symtrique)

La classification en grades selon House et Brackmann
Grade 1 : fonction faciale normale
Grade 2: P.F. lgre
Grade 3: P.F. modre
Grade 4 : P. F. modrment svre
Grade 5: P.F. svre
Grade 6 : P. F. totale

Les explorations fonctionnelles
- le test de Schirmer n'a pas de valeur pronostique
- la conservation du rflexe stapdien semble un signe de bon pronostic
- le test de Blatt semble avoir une valeur pronostique pjorative si la scrtion salivaire
est rduite 10 %, par rapport au ct sain
- en gustomtrie, une diffrence de seuil de plus de 50 % semble aussi pjorative.

Les tests lectriques
Les tests classiques au courant galvanique et au courant faradique
Ils recherchent une rponse galvanique lente au niveau du muscle qui semble persister tant
que celui-ci peut tre rinnerv. Ils n'ont d'intrt qu'au stade tardif. La disparition de cette
rponse tmoigne du caractre dfinitif et irrversible de l'atteinte nerveuse.

L'lectromyographie de dtection classique
Elle est pratique l'aide d'une aiguille pique dans le muscle. En cas d'atteinte du neurone
priphrique, elle recueille au repos des potentiels de fibrillation qui constituent un bon signe
de dnervation. Cependant ils sont relativement tardifs, survenant entre le 8e et le 14e jour
140
post-paralytique. A la contraction, on recueille un trac pauvre avec des units peu
nombreuses, battant de plus en plus vite avec l'augmentation de la contraction : ce type de
rponse signe un recrutement temporel. Lors de la rinnervation, s'observent des potentiels
dits de rinnervation polyphasique.

L'lectromyographie intgre
Elle utilise une lectrode de surface et un analyseur lectronique qui mesure la puissance
lectrique de la contraction maximale, l'amplitude totale des spikes, et leur nombre par
seconde.
Cette technique permet d'avoir un moment donn un bon reflet des fibres qui fonctionnent.

L'lectro-neuronographie dEsslen

Elle utilise une stimulation percutane supra-maximale (10 % au dessus du potentiel de
sommation maximale) et enregistre les potentiels musculaires par lectrode de surface. On
peut ainsi calculer le pourcentage des fibres nerveuses en activit en calculant l'amplitude de
la rponse du ct atteint par rapport celle du ct sain. On admet que si la dgnrescence
des fibres dpasse 80 90 %, les squelles seront importantes. La dgnrescence axonale
parvenant son terme au bout de 7- 1 0 jours, cette mthode a une valeur pronostique ce
moment l.

Le test d'excitabilit nerveuse l'aide du stimulateur d'Hilger
On dlivre une intensit de 0 10 mA l'aide d'une lectrode applique sur la face. On
mesure le courant qui produit la plus faible contraction musculaire visible. Une diffrence de
3,5 mA entre ct sain et ct atteint est considre comme un signe critique partir duquel
existe une dgnrescence.

Au total, les tests lectriques ont un grand intrt car ils permettent de distinguer les 2 grands
types d'atteinte. Une atteinte purement mylinique avec bloc de conduction en amont et de
bon pronostic et une atteinte axonale o la rcupration est plus longue voire incomplte ou
nulle en fonction du nombre de fibres nerveuses lses.


Diagnostic diffrentiel
141

P.F. dorigine centrale
Elles sont facilement limines car elles prdominent sur le facial infrieur et sont associes
des atteintes du systme pyramidal avec dficit moteur homolatral en cas de lsion corticale
ou sous-corticale, et, un degr variable, une aphasie, des troubles sensitifs et une
hmianopsie.
Deux tiologies dominent les P.F. centrales : les atteintes vasculaires et les atteintes
tumorales. Elles peuvent se voir aussi en cas d'abcs intracrbral et dans les maladies
dgnratives.

P.F. dorigine nuclaire
Elles sont dues une lsion sigeant dans le tronc crbral et correspondent l'atteinte du
noyau moteur et de la zone voisine du faisceau intra-protubrantiel. Elles ralisent une
atteinte de type priphrique mais sont associes d'autres signes d'atteinte bulbo-
protubrantielle ralisant les classiques syndromes alternes qui associent:
- dans le syndrome de Millard-Gubler: une P.F. priphrique du ct de la lsion, et une
hmiplgie controlatrale (alteme) respectant la face.
- dans le syndrome de Foville infrieur: une P.F. priphrique, une paralysie des
mouvements oculaires de latralit, une paralysie du VI du ct de la lsion. Du ct oppos
la lsion, il existe une hmiplgie qui respecte la face.
Les P.F. d'origine nuclaire peuvent tre dues des atteintes infectieuses (syphilis, ttanos,
polio), tumorales, (gliome), vasculaires (surtout le ramollissent protubrantiel).

P.F. frustre
On peut discuter une asymtrie congnitale du visage

Dficit moteur
Il est en gnral symtrique et peut-tre secondaire une myopathie, une maladie de
Landouzy- Dejerine (atteinte familiale qui dbute par une difficult la fermeture des yeux et
de la bouche avant de s'tendre la ceinture scapulaire), une maladie de Steinert (atteinte
familiale qui associe une atrophie, une myotonie, cervico-cphalique et distale), un bloc
neuro-musculaire de la myasthnie (facis partique mais qui dbute par un ptosis, avec
faiblesse des muscles masticateurs et du pharynx), les collagnoses, comme la sclrodermie et
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la dermatomyosite, avec une modification de la couleur et de la consistance de la peau et des
tissus sous-cutans.


Diagnostic tiologique

Les P.F. du nouveau n et de lenfant
La P.F. congnitale
Elle peut tre isole ou associe un tableau malformatif
- Syndrome de Moebius caractris par une diplgie faciale associe des
atteintes oculo-motrices et d'autres malformations
- Syndromes malformatifs de la face
- Syndrome de Franceschetti (par atteinte du ler arc branchial) caractris par
un profil d'oiseau, une P.F. partielle, parfois totale, une grande aplasie d'oreille avec
parfois atteinte du VII.

Les P.F. no-natales
Elles peuvent tre attribues la compression de l'mergence du VII chez le nouveau n, sur
le dtroit suprieur au cours du travail, ou la pression d'une branche de forceps. L'attitude la
plus classique consiste attendre une rcupration en rgle satisfaisante.

Les P.F. de l'enfant
Elles sont frquemment d'origine otitique. L'otite tant frquemment larve, la persistance
d'une P.F. chez le jeune enfant implique l'exploration systmatique de la mastode. L'tiologie
dite a frigore n'est cependant pas rare. La rcupration en est souvent plus rapide que chez
l'adulte.


Les P.F. traumatiques
Les traumatismes accidentels
Les traumatismes ouverts regroupent les plaies pntrantes de l'oreille par projectile et les
plaies de la rgion parotidienne. Les plaies pntrantes de l'oreille par projectile dtruisent
l'oreille moyenne, l'oreille interne et s'accompagnent frquemment de lsions mningo-
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encphaliques. Les plaies de la rgion parotidienne lsent le tronc ou les branches du VII. La
rparation du nerf doit tre faite en urgence.
Les traumatismes ferms sont les traumatismes crniens o le mcanisme de la P.F. peut tre
direct (la lsion du nerf est due la fracture elle-mme). Il s'agit rarement d'une section ; le
plus souvent le nerf est embroch par une esquille, comprim par une embarrure ou
simplement contus. Dans ce cas, la paralysie est souvent immdiate. Le mcanisme peut tre
indirect. Le nerf est atteint par compression : celle-ci peut tre due un hmatome ; il s'agit
alors le plus souvent d'un dme post-traumatique. Le traumatisme provoque soit une
ischmie soit une vasodilatation paralytique ; il en rsulte dans tous les cas une perturbation
vasomotrice qui dclenche dme, lequel comprime le nerf dans l'aqueduc de Fallope
inextensible et entretient l'ischmie et la stase. La paralysie est alors le plus souvent
secondaire.
La lsion osseuse causale peut tre une fracture du rocher soit transversale, lsant la le ou
parfois la 2e portion du VII et dtruisant l'oreille interne, soit surtout longitudinale, la plus
frquente, lsant la 2e portion du nerf ou son coude, parfois le ganglion gnicul, et souvent la
chane ossiculaire.
La P.F. peut tre immdiate, par lsion directe ou indirecte du nerf, ou secondaire par
mcanisme indirect.

Au total :
- une P.F. immdiate doit tre soigneusement explore : si le trait de fracture traverse
manifestement le trajet nerveux, l'intervention est ncessaire ; sinon, la dcision est guide par
la surveillance clinique et lectrique ;
- une P.F. secondaire doit tre traite mdicalement et surveille son pronostic est
gnralement bon, mais certaines se prolongent et mritent une exploration chirurgicale avec
dcompression.

Les traumatismes opratoires
Le VII peut tre ls tout au long de son trajet. On les retrouve lors de la chirurgie du
neurinome de l'acoustique ou autre tumeur de l'angle ponto-crebelleux, lors de la chirurgie de
l'oreille moyenne enfin dans la chirurgie parotidienne.

Les P.F. otitiques
L'otite aigu : la P.F. y est le plus souvent prcoce, par dme infectieux, et
cde habituellement la paracentse et l'antibiothrapie. Si elle est secondaire survenant
aprs 8 10 jours, elle signe une ostite mastodienne et ncessite une mastodectomie.
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L'otite chronique : La P.F. est provoque par dme et nvrite infectieuse. Un
cholestatome qui peut aussi avoir dnud le nerf. L'intervention pour dcomprimer le nerf et
radiquer le cholestatome doit tre ralise d'urgence.
La tuberculose auriculaire

Les P.F. tumorales
L'origine tumorale doit tre voque de principe devant le caractre progressif de l'installation
de la P.F., parfois prcde de myoclonies de l'hmiface, voire accompagne d'un spasme
hmifacial, et surtout devant l'absence de rcupration d'une P.F. initialement tiquete
paralysie a frigore et qui, aprs 4 ou 5 mois d'volution, reste toujours flasque.
Les tumeurs de l'angle ponto-crbelleux :
Neurinome de lacoustique, mningiomes, plus rarement, anvrysmes du tronc basilaire,
chordome, mtastase d'un cancer, du sein en particulier.
Les tumeurs du temporal
Neurinome du VII, mningiome intra-ptreux, tumeur du glomus jugulaire, ou surtout d'un
cholestatome primitif du rocher, et plus rarement d'un cancer de l'oreille moyenne. Toutes
ces tumeurs provoquent des modifications radiologiques videntes du rocher.

Les tumeurs de la parotide
Une tumeur de la parotide accompagne d'une P.F. est, en rgle, de nature maligne.


La P.F. de Bell ou P.F. a frigore
Cette entit regroupe touts les P.F. sans cause vidente.
Du point de vue pathognique, on admet aujourdhui qu'il s'agit d'une neuropathie
dmateuse de cause vasculaire ou virale. L'origine virale est de loin la plus probable. Les
virus responsables peuvent tre l'herps virus (herps simplexe varicelle, zona, E.B.V.),
l'enterovirus (echocoxsachie), le myxo virus (para-influenzae, grippe A et B, oreillons),
l'arbovirus. Ces virus, aprs pntration dans l'organisme et phase de quiescence au sein d'un
ganglion, se rveillent l'occasion d'une agression quelconque et dclenchent une neuropathie
dmateuse auto-immune.
Du point de vue clinique, la P.F. survient chez un patient en bonne sant . Elle est
parfois prcde de douleurs gnralement localises la mastode et par des troubles du
got. Le dbut de la P.F. est souvent brusque, frquemment nocturne (le malade dcouvrant
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son dficit moteur au rveil). Parfois la P.F. s'tablit en quelques heures, tage par tage,
pouvant rester incomplte ou se compltant en quelques jours. Elle ralise une P.F.
priphrique typique. Lexamen neurologique est par ailleurs strictement normal.
L'volution de la P.F. a frigore est trs variable. Les P.F. incompltes rcuprent en
rgle trs rapidement et compltement (15 jours 3 semaines). Au contraire, quand la P.F. est
complte, les squelles plus au moins importantes sont frquentes (20 25 % des cas). Mais
dans tous les cas, une P.F. a frigore amorce toujours une rcupration, mme
minime, aprs 4 5 mois. En d'autres termes, la persistance d'une paralysie totale avec forte
hypotonie et absence totale de mouvements au del de ce dlai doit faire voquer une autre
tiologie.


Les P.F. de causes gnrales
Les causes gnrales ne doivent pas tre mconnues devant une P.F. apparemment
idiopathique.
La sarcodose provoque gnralement une P.F. soit isole soit dans le cadre du syndrome
d'Heerfordt (irido-cyclite bilatrale, fivre, gonflement parotidien bilatral).
Une P.F bilatrale successive ou rcidivante peut rvler une sclrodermie, une priartrite
noueuse (P.A.N.), un rticulo-sarcome, un syndrome de Melkersson-Rosenthal qui associe
une langue plicature, des pousses paroxystiques dme unilatral de la face et de P.F.
Le diabte a t considr comme favorisant.
Les paralysies faciales au cours des maladies infectieuses sont plus frquemment d'origine
virale que bactrienne.
Les causes virales :
- le zona +++: La P.F. zostrienne est due la ractivation du virus latent VZV au niveau
du ganglion gnicul. La paralysie est prcde puis dune ruption vsiculeuse au niveau de
la conque(zone de Ramsay-Hunt). Elle saccompagne parfois dune atteinte des autres nerfs
craniens avec atteinte cochlaire ou vestibulaire ralisant le zona otitique de Sicard. Le
prononostic est beaucoup plus pjoratif que les P.F. a frigore avec une rcupration dune
fonction faciale normale que dans 50 70% des cas. Elle ncessite la mise en place dun
traitement corticode et antiviral parentral en urgence.
- les polyradiculo-nvrites d'origine virale: au cours du syndrome de Guillain-Barr, les
P.F. sont souvent massive et bilatrales ralisant des diplgies faciales svres fort
heureusement rgressives la plupart du temps. On rencontre aussi des paralysies faciales au
146
cours de la Rougeole, la Rubole, la Varicelle, l'Hpatite virale, la Mononuclose, et au cours
des oreillons.
Les causes bactriennes :
Les P.F. d'origine bactrienne sont beaucoup plus rares que les prcdentes. On les rencontre
au cours du ttanos, de la neurobrucellose, des mningites purulentes, des leptospiroses, des
neurotoxoplasmoses, de la lpre, de la fivre typh6ide, et au cours de la diphtrie.
La maladie de Lyme :
Cette maladie infectieuse est due un spirochte le Borellia Burgdorferi. Celui-ci est
essentiellement vhicul par les tiques, insectes vivant dans les rgions tempres, boises, et
humides. Elle touche donc les forestiers, les chasseurs, les ppiniristes, les ramasseurs de
champignons et autres promeneurs des bois entre Mai et Octobre. La premire phase de la
maladie se caractrise par un rythme chronique migrant localis au site d'inoculation et
survenant de 8 20 jours aprs la piqre. La rougeur, asymptomatique et isol, disparat en
quelques semaines. A ce stade, l'examen de sang est gnralement ngatif et inutile. Le
diagnostic est donc clinique sur la notion d'une piqre de tique et la rougeur. Un traitement
par antibiotiques permet d'enrayer l'infection et d'viter toute complication. C'est au cours de
la phase secondaire que surviennent les manifestations articulaires, cardiaques, ou
neurologiques. La P.F. en est la traduction la plus frquente. Le diagnostic doit tre voqu
sur le contexte anamnestique (profession expose, piqre de tiques) et repose sur la srologie
recherchant dans le sang ou le L.C.R. les anticorps dirigs contre le parasite. La dcouverte
d'une mningite lymphocytaire constitue un excellent argument en faveur du diagnostic. Le
pronostic de l'atteinte nerveuse est habituellement bon.


Traitement

Traitement mdical
Dans la P.F. par neuropathie dmateuse, le traitement est essentiellement sinon
exclusivement mdical. Il vise rduire ldme compressif intra-canalaire et lutter contre
l'ischmie. Il repose avant tout sur les corticodes administrs prcocement et doses fortes,
aprs avoir recherch les classiques contre-indications (diabte, tuberculose, ulcre gastro-
duodnal, troubles psychiques ... ) qui invitent une grande prudence dans leur administration
plus qu'elles ne les interdisent vraiment. On propose au dbut une semaine de traitement. La
surveillance de lil est galement importante (prescription obligatoire de larmes artificielles,
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de pommade vitamine A et occlusion nocturne voire permanente) de manire viter la
kratite ponctue superficielle. On peut y associer des vasodilatateurs. Une kinsithrapie
faite de massages faciaux doit tre envisage prcocement. La rducation par mouvements
actifs devant un miroir ne sera prescrite que ds que les premiers signes de rcuprations
apparaissent. Elle sera obligatoirement guide par un kinsithrapeute. Au bout de 15 jours
3 semaines de traitement, l'examen clinique et lectrique permet de prciser le pronostic.

En cas de paralysie zostrienne on adjoint un traitement antiviral parentral pendant 10 jours
(ex: ZOVIRAX 10mg/kg toutes les 8 heures) prolong per-os pendant une semaine.

Traitement de la cause en cas de P.F. symptomatique.


Traitement chirurgical :
Actuellement la seule indication valide est la fracture du rocher avec P.F. immdiate qui
ncessite une dcompression en urgence.

Squelles et complications
Une paralysie faciale complte peut laisser de squelles de type variable :

Complications oculaires
Elles sont secondaires la disparition du rle protecteur des paupires. Il peut s'agir
conjonctivites, de kratites, d'ulcrations cornennes, d'ectropion par version de la paupire
infrieure.

Les syncinsies
Elles ralisent des contractions musculaires involontaires constamment associes
mouvement volontaire prcis (exemple: attraction de la commissure labiale lors de la
fermeture des yeux ...)
Elles sont dues des erreurs d'aiguillages des axones rgnrs qui, lors de le repousse,
neurotisent d'autres territoires que ceux qu'ils innervaient initialement.

Hmispasme post-paralytique
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Cette complication se voit dans les formes graves, par atteinte tronculaire, avec rinnervation
partielle. Il comporte une pseudo-contracture par rtraction et des contractions hmi-faciales
brusques provoques par des syncinsies trs importantes l'occasion d'un phnomne
volontaire automatique ou rflexe.

Syndrome des larmes de crocodile
Rare, il ralise un larmnoiement prandial unilatral dbutant avec le repas, provoqu une
excitation gustative, sans scrtion nasale ni salivaire, sans vasodilatation de la fac est plus ou
moins gnant et apparat tardivement au cours de l'volution de la P.F. et tendance la
rgression.


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Rfrences bibliographiques :



LEGENT F. FLEURY P. NARCY P. BEAUVILLAIN C.
ORL pathologie cervico-faciale Paris- Masson 1999

LEGENT F. PERLEMUTER L. VANDENBROUCK C
Cahiers danatomie ORL Paris- Masson

BONFILS P.
Pathologies ORL et cervico-faciales Paris Ellipse 1996
TRAN BA HUY B.
ORL Ellipse Paris 1996


SITES INTERNET



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