2/3/2014 Reforma da sade: ' Os EUA comeam a se preocupar com os seus pobres'

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Reforma da sade: 'Os EUA comeam a se preocupar com os seus pobres'
Informe Ensp
Uma aula de histria da sade americana. Assim foi a entrevista que o ex-secretrio de
Ateno Sade do Ministrio da Sade, o pesquisador da Fiocruz Jos Carvalho de
Noronha, deu ao Informe Ensp sobre a reforma do sistema americano de sade, aprovada
no dia 21 de maro, na Cmara dos Deputados dos Estados Unidos. O assunto tambm
rendeu o primeiro Centro de Estudos da Ensp em 2010. Em sua palestra, Noronha falou
sobre as caractersticas da reforma apresentada pelo presidente Obama, e como os
arranjos de mercado para fortalecer os planos e seguradoras de sade podem afetar o
sistema de sade brasileiro. Na entrevista, Noronha aprofunda um pouco mais cada uma
dessas questes, traando uma preciosa linha do tempo da histria da sade americana,
que culminou nos embates pela universalizao da sade no governo Clinton, no incio dos
anos 90, e no equilbrio das propostas de Obama, que conseguiu, enfim, aprovar a reforma.
E concluiu: "No mais, fica a certeza de que o maior pas do mundo comea a se preocupar
com seus pobres". Leia, a seguir, a entrevista completa.
Noronha: A l uta no est termi nada. Em al guns estados republ i canos dos EUA, a vi tri a foi estrei ta
Quais foram as principais variveis que desencadearam a reforma do sistema de
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sade americano?
Jos Carvalho de Noronha: O debate sobre a reforma do sistema de sade americano
antigo. Os conflitos datam da prpria constituio do modelo americano, na mesma poca
em que a Europa caminhava para proposta de sistemas universais de cobertura. Era forte a
influncia do modelo alemo bismarkiano, de proteo por caixas de enfermidade, de
aposentadoria, introduzido no fim do sculo 19. Todo debate que comea no incio do
sculo tem uma intensificao na Europa, a partir da 1 Guerra Mundial, sobretudo com a
vitria do socialismo na Rssia, que cria um debate muito intenso sobre as novas formas de
proteo social. Nos EUA, esse debate mais intenso com a crise de 1929. A vitria foi da
proposta inteiramente baseada na iniciativa privada, no modelo liberal americano clssico,
apesar do presidente Franklin Delano Roosevelt ter certa inclinao para modelos de
proteo, ou bismarkianos ou de taxao direta. neste momento que surge o que aqui no
Brasil chamamos de medicina de grupo: a BlueCross, dos planos de sade dos hospitais
americanos, e a BlueShield, dos mdicos americanos. Isso basicamente o modelo que se
implanta nos EUA.
Depois da 2 Guerra Mundial, os EUA mantm o seu modelo liberal. E, com o crescimento
da indstria hospitalar nos anos 1950, quando o hospital de fato se transforma em um
grande negcio, e com o crescimento da medicina e intervenes mdicas mais eficazes,
esse sistema se expande e comeam a surgir outras formas de organizao de mdicos.
Enquanto em outros pases, como a Inglaterra, bastava o sujeito ser residente para obter os
acessos, nos EUA era preciso que ele fosse vinculado a um plano de sade e que seu
empregador contratasse esse plano de sade para dar cobertura.
Os EUA, ento, optaram pelo modelo privado. Mas novas demandas surgiram ao
longo dos anos. Poderia falar um pouco mais sobre elas?
Noronha: Nos anos 60, a populao americana j comeava a envelhecer e o plano
original, que s cobria as pessoas que tinham vnculo formal, deixava de fora um grupo de
pessoas que no tinham emprego, cujo empregador no contratava um plano de sade,
alm dos pobres e dos latinos (imigrantes ilegais e legais) que tambm no estavam
associados a esses empregadores. Ou seja, um conjunto de tenses cria um clima muito
forte no sentido da adoo de algum tipo de proteo estatal mais forte, alm daquela que
era prestada pela caridade ou por alguns estados ou por governos locais.
A grande reforma do sistema de sade americano acontece em 1965, com o chamado
projeto da Grande Sociedade do Lyndon Johnson, enfrentando uma oposio crescente
presena dos EUA na guerra do Vietn, a luta pelos direitos civis contra a discriminao
racial, entre outros assuntos. Somado a esse contexto, tinha tambm o envelhecimento da
populao, que gerava problemas para as pessoas que se aposentavam e perdiam a
cobertura dos empregadores. Surgem, da, dois grandes programas aprovados pelo
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Congresso americano: o Medicaid, para os pobres, que esto abaixo da linha de pobreza -
nos EUA, esto nesta faixa as famlias que tm renda de at US$ 140 mil por ano, ou US$
1,2 mil por ms - e o Medicare, para pessoas com mais de 65 anos. Depois, so
incorporados portadores de deficincias e os portadores de doena renal crnica. Quem
est no mercado de trabalho formal era coberto pelos planos contratados pelas empresas.
Esse sistema americano vai aumentando cada vez mais a demanda de financiamento.
Trata-se de um sistema caro, que foi se apropriando, de forma crescente, da renda
nacional. Em 1960, o sistema de ateno a sade americano se apropriava de 5% da
riqueza nacional; em 2008, esse montante saltou para 16,2% da riqueza nacional (o sistema
todo de sade). Comea a tomar corpo, sobretudo a partir dos anos 90, a ideia de conter os
gastos crescentes. At porque o resultado desses gastos no eram animadores, quando a
outros pases com o mesmo nvel de desenvolvimento, como pases da Europa, o Japo, a
Austrlia, a Nova Zelndia; at mesmo quando os EUA eram comparados a pases como
Cuba e Costa Rica. O resultado final de esperana de vida e mortalidade infantil nos EUA
eram sempre piores.
O debate dos gastos pblicos com a sade antigo. Por outro lado, mesmo
gastando muito, 15% da populao sem proteo nenhuma - o equivalente a 32
milhes de pessoas. Como o pas mais rico do mundo, que tem esse gasto enorme,
conseguia deixar 32 milhes de pessoas sem cobertura?
Noronha: Essa a grande questo. Vem da a demanda por justia social, para a
cobertura dessas pessoas, desses trabalhadores. O sistema estava sob o ataque de dois
lados: um, pelos custos crescentes; e por outro, buscando cobertura universal. Surgem as
primeiras tentativas de se enfrentar esses dois problemas de maneira articulada. Isso tudo
ocorre em 1993, com o governo Clinton, quando o ento presidente designa Hillary como
condutora da reforma do sistema de sade americano. E Clinton, naquela poca, prope
uma reforma do setor de sade criando mecanismos muito complicados; basicamente uma
forte presena do estado regulando, inclusive, os prestadores privados. A proposta no era
estatizar o sistema, mas organizar o sistema de ateno sade com uma mo muito forte
do Estado. O objetivo estender a cobertura populao mais desassistida e, ao mesmo
tempo, criar algum tipo de mecanismo que contivesse o crescimento dos gastos do sistema
de sade americano.
Foi um grande momento quando Clinton lana a proposta no final de 1993. Logo depois,
comea a ser muito torpedeado, basicamente pela associao mdica americana e pelas
companhias de seguro. A oposio dizia que Clinton queria estatizar a sade. Surgiu a uma
forte campanha contra a iniciativa. O assunto, ento, saiu de cena, mas continuou a presso
por outra iniciativa que pudesse conter os gastos pblicos e atender, ao mesmo tempo, a
populao que estava desoberta.
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Qual o perfil dessa populao descoberta pelos seguros de sade?
Noronha: Essa populao composta por pequenos empresrios - que acreditam que
teriam um grande impacto do gasto adicional ao contratar servios de sade para seus
empregados -, os autnomos, o pequeno fazendeiro, os trabalhadores de tempo parcial de
cadeias de lanchonetes, os imigrantes legais e ilegais - so cerca de 32 milhes de
pessoas.
Qual foi, ento, a frmula encontrada pelo presidente americano para amparar essa
populao?
Noronha: A frmula engenhosa e, basicamente, aumenta subsdios fiscais. Isso faz com
que a populao desassistida tenha algum tipo de proteo. E o faz de maneira muito
peculiar. Obama desenhou a proposta de reforma junto com seu grupo de peritos durante a
crise econmica de 2008. Lana um pacote muito importante para salvar a economia e
coloca a sade como um elemento importante de gerao de emprego e renda. Alm disso,
aumenta o oramento do Medicare e do Medicaid e um pacote de cerca de US$ 1,2 bilho
para promover estudos de efetividade comparada - um estudo para examinar as prticas
correntes da medicina para os principais problemas americanos com o objetivo de rever
esses procedimentos na base cientifica do sistema de sade americano.
Depois, Obama comea a montar o que seria a proposta de reforma setorial, que prev
obrigar os pequenos empresrios e pessoas que tenham renda a contratar planos de
sade. Para isso, monta um sistema de subsdios para que as pessoas comprem seus
planos. O governo entra com subsdios de iseno de imposto de renda, iseno fiscal, para
compensar. A famlia com renda anual de US$ 500 mil teria que contratar planos sem
subsdios. Ele sobe o patamar do Madicaid de 100 para 130%, aumenta a faixa de renda
das famlias beneficiadas, de US$ 1,2 mil por ms para US$ 1,5 mil. Acima de US$ 1,5
mil comeam as faixas com subsdios para contratao dos planos de sade. Ele cria os
chamados benefits exchanges, que so mercados de organizao de venda de planos de
sade, com pacotes definidos pela autoridade sanitria, onde as pessoas podem comprar
o seu plano de sade sem ser no mercado geral com uma regulao maior e maior controle
e menor preo. Cria nesses mercados mecanismos de compartilhamento de risco,
resseguro. Tambm cria multa para as pessoas que no contratarem o seguro. Essa multa
crescente ate 2019. Neste ano tambm, as seguradores no podero mais se negar a
fazer coberturas de pessoas com as chamadas doenas pr-existentes. Outra mudana
em relao aos dependentes. Pela lei, s se aceitava dependente de at 19 ou 21 anos;
agora as seguradores tem que aceitar dependentes de at 26 anos de idade, pelo plano do
pai ou da me.
Obama acredita que, com todas as novas medidas, poder conseguir ganhos reduzindo
gastos com o Medicare, alm de um mecanismo mais eficiente de controle de gastos. O
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maior embate com os republicanos aconteceu em relao verso original do pacote, que
criava um tipo de Medicare para as pessoas contratarem planos dessa opo, como se
fosse um INPS. A proposta original foi aprovada na Cmara, mas no passou. Ento,
Obama decidiu lutar pela cobertura de doenas pr-existentes e, em contrapartida, cedeu
em relao proposta do seguro universal. Outro embate grande foi em relao ao aborto.
Os democratas exigiam que os planos subsidiados no cobrissem o aborto. Se algum
precisasse de aborto, que contratasse um servio adicional. No mesmo dia em que Obama
promulgou o ato tambm assinou um decreto-executivo determinando que o aborto estaria
fora da cobertura desse sistema.
Qual a sua avaliao em relao ao resultado final da reforma da sade
americana?
Noronha: Em linhas gerais, trata-se de um sistema basicamente privado, mas com forte
regulao estatal. A luta no est terminada. Em alguns estados republicanos, a vitria foi
estreita. Tambm foi estreita na Cmara. Obama aprovou a emenda do Senado para no
correr o risco de comprometer todo o plano, caso fosse necessria nova votao. Agora,
Obama acredita que os mecanismos de controle das prprias operadoras de planos
privados so suficientes para evitar o crescimento descontrolado dos gastos. Tambm
acredita que os mecanismos regulatrios que esto impostos contra o controle de preos e
controle de planos sero eficazes para evitar o crescimento absurdo dos gastos. A critica
que os republicanos fazem que mais gasto pblico, mais presena de Estado, est
invadindo a rea da sade. Tem todo um discurso ideolgico de fundo.
Por outro lado, com os subsdios, vai haver uma oferta de mercado de planos de sade,
atravs desses exchanges, a preos inferiores. As seguradoras no ficaram muito
contentes com esse arranjo porque ter um conjunto de planos privados com regulao. A
associao mdica americana aprovou porque aumenta a clientela; a indstria farmacutica
no se aborreceu muito porque aumenta o mercado para base dos produtos. Os hospitais
tiveram atitude dbia porque sero submetidos a controle de despesas.
De que forma as mudanas resultantes da reforma americana podero afetar o
Brasil?
Noronha: Acredito que no h a menor possibilidade de o Brasil seguir o mesmo caminho
dos EUA. Nem do ponto de vista poltico, nem dos pontos de vista tcnico, econmico,
financeiro, nem do ponto de vista social. Nos EUA, existem pessoas que defendem o
sistema universal. H democratas que defendiam a expanso do Medicare e do Medicaid.
Seria um sistema mais prximo ao SUS. H pessoas que defendem a socializao
completa do sistema. A nica coisa boa que, dessa forma, os EUA demonstram que o
pas mais rico do mundo no aceita que cidados americanos fique sem cobertura de
sade. Para o resto do mundo, lana a ideia de que o plano no pode ter exigncias em
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relao a portabilidade e doenas pr-existentes, por exemplo. Por outro lado, no temos
condies de investir na sade cerca de 16% da riqueza nacional - creio que se chegarmos
a 10% ser um ganho importante. Continuamos nos espelhando no sistema de sade
ingls, cubano, sueco, espanhol. No mais, fica a certeza de que o maior pas do mundo
comea a se preocupar com seus pobres.
Publicado em 1/4/2010.
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preocupar-com-os-seus-pobres