Es una enfermedad comn caracterizada por dolor musculoesqueltico diseminado,
rgidez, parestesias, alteraciones del sueo y fatiga adems de numerosos sitios dolorosos de distribucin extensa y simtrica. Es ms comn en mujeres. al contrario de lo que se afirmaba antes, ahora se sabe que predomina en mujeres de 50 aos de edad o ms y no en jvenes. Su prevalencia aumenta con la edad y alcanza 7.4% en las mujeres de 70 a 79 aos. La mayora de los pacientes tienen entre 30 y 50 aos de edad. Patogenia - Uno de los factores que supuestamente participa en la patogenia son las alteraciones del sueo. La mayora de los pacientes con fibromialgia se quejan de un sueo poco reparador o de despertar cansados. Los estudios electroencefalogrficos en estos individuos exhiben interrupcin de la fase 4 de sueo normal [sueo de movimientos no rpidos (non-rapid eye movement, NREM)] por la intromisin de varias ondas alfa. La idea de que la privacin de la fase 4 del sueo participa en la patogenia de esta enfermedad se ratific al observar sntomas de fibromialgia en personas sanas con interrupcin artificial de la fase 4 del sueo interponiendo ondas alfa inducidas. No obstante, se ha demostrado que esta alteracin de sueo se produce en individuos sanos; en personas con trastornos emocionales; y en pacientes con apnea del sueo, fiebre, osteoartritis o artritis reumatoide. - Tambin se ha informado que existe una concentracin reducida de metabolitos de la serotonina en el lquido cefalorraqudeo (LCR) de los pacientes con fibromialgia, lo que sugiere la posible participacin de la deficiencia de serotonina, neurotransmisor que regula el dolor y el sueo NREM, en la patogenia de esta enfermedad. - Tienen una concentracin reducida de hormona del crecimiento, que es importante para la reparacin muscular y la fuerza. Normalmente la hormona del crecimiento se secreta durante la fase 4 del sueo, que es anormal en los pacientes con fibromialgia. Esta reduccin de la hormona del crecimiento explicara los periodos prolongados de dolor muscular que padecen estos pacientes despus de hacer ejercicio. - Se ha dicho que la concentracin del neurotransmisor llamado sustancia P se eleva en el LCR de los pacientes con fibromialgia y que este fenmeno quiz ayuda a diseminar el dolor muscular. Adems, estos pacientes tienen una respuesta amortiguada del cortisol al estrs. El cortisol urinario reducido y la respuesta amortiguada del cortisol a la hormona liberadora de corticotropina sugieren alguna anormalidad en el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenales. Puesto que los pacientes perciben dolor proveniente de los msculos y las uniones musculotendinosas, se han realizado numerosos estudios de los msculos, tanto desde el punto de vista estructural como fisiolgico. No se han encontrado inflamacin ni anormalidades especficas del msculo. Cuadro clnico Los sntomas se caracterizan por dolor musculoesqueltico generalizado, rigidez y fatiga. Estos pacientes se quejan de lumbalgia, que en ocasiones se radia hacia nalgas y piernas. Otros refieren dolor y rigidez de cuello y hombros. Tambin se quejan de dolor muscular despus de realizar incluso un ejercicio muy leve y constantemente sienten algn grado de dolor. Algunos describen el dolor como tipo urente o lacerante; otros, como dolor sordo, rigidez o dolor persistente. La rigidez casi siempre es mayor por la maana al levantarse y mejora con el transcurso de las horas, pero en algunos casos persiste todo el da. Muchos pacientes manifiestan adormecimiento de manos y pies, y algunos incluso sienten ms fro que las dems personas que habitan en la misma casa; algunos presentan un fenmeno similar al de Raynaud o bien el fenmeno real de Raynaud. Otro sntoma comn es la cefalea, pero tambin puede haber mareo, ansiedad o depresin. Los sntomas empeoran con el estrs o la ansiedad, el fro, la humedad y el ejercicio excesivo. Estos pacientes mejoran durante el clima clido y las vacaciones. La caracterstica principal en la exploracin fsica es la presencia de sitios o puntos especficos que son ms dolorosos que en las personas sanas. Los criterios de fibromialgia del ACR definen 18 puntos dolorosos. La ubicacin de estos puntos dolorosos es muy constante. Al palparlos con los dedos se debe utilizar un grado constante y moderado de presin. Puntos dolorosos en la fibromyalgia (tener al menos 11 de los 18) 1. Occipucio: bilateralmente, en la insercin del msculo subocciptal 2. Cervical inferior: bilateralmente, en la cara anterior de los espaciosintertransversos a nivel de C5-C7 3. Trapecio: bilateralmente, en el punto medio del borde superior 4. Supraespinoso: bilateralmente, en su origen, por encima de la espina escapular, junto al borde interno 5. Segunda costilla: bilateralmente, a nivel de la segunda unin costocondral, inmediatamente por fuera de la unin, en la superficie superior 6. Epicndilo externo: bilateralmente, 2 cm ms all del epicndilo 7. Glteo: bilateralmente, en el cuadrante superoexterno de la nalga 8. Trocnter mayor: bilateralmente, detrs de la prominencia trocantrea 9. Rodilla: bilateralmente, en la almohadilla adiposa interna proximalmente a la interlnea articular
Algunos trastornos que se acompaan a menudo de fibromialgia son colon irritable, vejiga irritable, cefalea (incluyendo la ja- queca), dismenorrea, sndrome premenstrual, sndrome de piernas inquietas, dolor de la articulacin temporomandibular, precordialgia que no es de origen cardiaco, fenmeno de Raynaud y sndrome de Sjgren. La evolucin de la fibromialgia es variable. En algunos pacientes, los sn- tomas aparecen y desaparecen a intervalos, pero otros tienen dolores y fatiga continuas independientemente del tratamiento. Diagnostico La fibromialgia se diagnostica por el antecedente de dolor musculoesqueltico generalizado cuando menos durante tres meses y la demostracin de hipersensibilidad o dolor cuando menos en 11 de los 18 puntos clsicos durante la palpacin digital. Los criterios del ACR son de utilidad para estandarizar el diagnstico, pero no todos los pacientes con fibromialgia satisfacen estos criterios. Algunos pacientes tienen menos puntos dolorosos y ms dolor regional pero se considera que padecen de fi- bromialgia. Antecedente de dolor difuso. El dolor se considera difuso cuando se cumplen todos los requisitos siguientes: a. Dolor del lado izquierdo del cuerpo b. Dolor del lado derecho del cuerpo c. Dolor por encima de la cintura d. Dolor por debajo de la cintura e. Dolor en el esqueleto axial (columna cervical, parte anterior del trax, columna dorsal o columna lumbar) Tratamiento Es importante explicar al paciente que su enfermedad no es incapacitante, deformante o degenerativa y que existe tratamiento. El primer paso es mejorar la calidad del sueo. Los tricclicos del tipo de amitriptilina, nortriptilina y doxepina o una sustancia farmacolgicamente similar, la ciclobenzaprina, 1 o 2 h antes de acostarse, inducen un sueo reparador (fase 4 del sueo), con lo que el paciente mejora desde el punto de vista clnico. La depresin y la ansiedad se corrigen con los medicamentos apropiados y, cuando est indicado, con consulta psiquitrica. Se ha demostrado que la duloxetina, un inhibidor de la recaptacin de serotonina/noradrenalina, resulta beneficiosa en el tratamiento de los sntomas relacionados con la fibromialgia en pacientes con o sin un trastorno depresivo importante. Fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram y otros inhibidores selectivos de la captacin de serotonina se utilizan como antidepresivos. Trazodona y venlafaxina tambin son antidepresivos eficaces. Alprazolam y lorazepam son excelentes ansiolticos. Muchos pacientes se sienten mejor realizando ejercicios aerbicos con regularidad, que se inician una vez que han mejorado el sueo, el dolor y la fatiga. El ejercicio debe ser de bajo impacto comenzando con un nivel moderado. Con el tiempo el paciente deber realizar 20 o 30 min de ejercicio tres o cuatro veces por semana. Los salicilatos y otros antiinflamatorios no esteroideos (nonsteroidal anti- inflammatory drugs, NSAID) mejoran los sntomas slo parcialmente. Los glucocorticoides tampoco producen una mejora notable y no se deben utilizar en estos enfermos. Los analgsicos opiceos se deben evitar. Para reducir el dolor se utiliza paracetamol o tramadol.