LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA: PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

PEDITRICO HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

SERVICIO DE HEMATOLOGA PEDITRICA.
1. DEFINICION: Proceso proliferativo de medula sea con presencia de mas del 20% de
clulas inmaduras de estirpe linftica
2. PRUEBAS INICIALES
Anamnesis: Antecedentes familiares, genticos y enfermedad actual
Exploracin fsica!
Analtica "sica: #emograma completo, grupo sanguneo, $#, prue"as de funcin
#eptica y renal, %&', ionograma, glucemia, protenas!
Estudio "sico de #emostasia
(erologas vricas: ')*, '+, ',, ,-*, *E+!
,ultivos "acterianos y f.ngicos si #ay sospec#a de infeccin!
$adiografa de trax, ecografa a"dominal, ecocardiograma
3. PRUEBAS DIAGNSTICAS
CLASIFICACION MORFOLOGICA
L1: ,lulas pe/ue0as, n.cleo grande y citoplasma pe/ue0o, n.cleo de forma regular,
cromatina #omognea, Estirpe linfoide + o 1, 20340% de los casos de %%A
L2: ,lulas ms grandes y #eterogneas, n.cleo y citoplasma varia"les, n.cleo de
forma irregular, cromatina #eterognea, estirpe linfoide + o 1, 25% de los casos de
%%A
L3: ,lulas grandes y #omogneas, n.cleo grande y citoplasma pe/ue0o, n.cleo de
forma regular, cromatina #omognea, nucleolos evidentes, vacuolas citoplasmticas,
estirpe linfoide +, e/uivalente al linfoma de +ur6itt 732% de los casos de %%A
CLASIFICACIN DE LAS LAL POR EL INMUNOFENOTIPO
TIPO y SUBTIPO MARCADORES
LAL de !"#"$% B
Precursor + poco dif! P&'B
C'()*
P&eB
+
,&289,&789,&703,y)g3(m)g3
,&289,&789,&709,y)g3(m)g3
,&789,&709,y)g9(m)g3
,&789,&709,y)g3:9(m)g9
LAL de !"#"$% T:
CD3 de citoplasma+
Pro-T
Pre-T
T cortical
T madura
CD7+, CD2-, CD5-, CD8-, CD1a-
CD2+ y/o CD5+ y/o CD8+, CD1a-
CD1a+, CD3 de membrana + o -
CD3 de superficie+, CD1a-
,y)g: )nmunoglo"ulinas ;cadenas pesadas< en el citoplasma!
(m )g:)nmunoglo"ulinas ;cadenas ligeras 6appa o lam"da< en la superficie de la mem"rana!
LAL CON EXPRESIN DE ANTGENOS MIELOIDES
Expresin sinifica!i"a #$2%&' de an!(enos mie)oides* an!i-+,-, CD13, CD33,
CD./5, CD117, CD10, CD15, CD/01
LEUCEMIA I!ENOTPICA
2e define como bifeno!(pica cuando )a pun!uacin es superior a 2 para es!irpe
mie)oide y superior a 2 para es!irpe )infoide #3 o 4 indis!in!amen!e', se5n )a
pun!uacin expues!a en )a siuien!e !ab)a #E678'1
ESTUDIOS DE CITOGEN+TICA
Estudio cromosmico convencional con cultivo corto de 2= #oras! (i no #u"iese
crecimiento, remitir una nueva muestra, se pueden detectar alteraciones numricas y
estructurales
,. GRUPOS DE RIESGO
1) RIESGO INTERMEDIO: Los pts recibirn Tres Bloques: IIIIII con
Metrotexate 4 g/m2
a! 'iperdiploidas 57347 cromosomas> 1ranslocacin de cromosomas =, 70, 2> t;72> 27<!
"! E-$ ? 0,7 a la = semana y ? 0,007 a las 72 semanas!
c! %%A3+ ? 50,000 @+, al de"ut!
2) ALTO RIESGO: Los pacientes recibirn uatro Bloques: I II III I!" con
Metrotexate 4 g/m2
a. Adolescentes ;A 70a0os<B
b. %%A + A 50,000> %%A 1 ;5 gr -tx<
c. %%A Pre + 9 t ;7>78<!
d. E-$ ? 7 y A 0,7 % semana => ?0,7% y A 0,007% semana 72!
e. 5325% de "lastos en A-C dia 7= D:C $pta negativa a P&E!
f. 'ipodiploidias F0 3 =5 cromosomas!
g. 'iperdiploidias =2350 cromosomas
h. ,asi tetraploidia 4238= cromosomas
i. ,ompromiso extramedular al diagnstico!
#) MU- ALTO RIESGO: an$i$atos a TM% 1& '( $e no contar con $)nante los
pacientes recibirn * bloques
a. Galla a la )nduccin:
i! Eo $emisin completa post )A: A-C A 5% de "lastos!
ii! Persistencia o aparicin de enfermedad extramedular!
iii! E-$ A o H 7% post =I semana> 0,7 post 72I semana!
b. Respuesta NEGATIVA a la Prednisona (da 8 !"s
i! %%A 3 1 con A 700,000 leucocitos al de"ut!
ii! %%A3+ 9 @+, de"ut A F00,000!
iii! $espuesta lenta a induccin: A25% de "lastos en A-C del da 7= de )A!
iv! %%A pro+
c. ./01222, rearreglo +,$3A+%> ./,1112, &e$&&e3"' MLL 3e*e u otra alteracin
del 77/2F<, casi #aploidia 2= J 28 cromosomas!
d. Edad de"ut A o igual a 70 a0os ms @+, de"ut A 700,000!
e. %eucemia infantil ;? 7 a0o<!
4. CONDUCTA ANTES DE INICIAR LA 5UIMIOTERAPIA
,uando se confirme el diagnstico se informar a los padres o representantes legales, se solicitar el '*%e*.6(6e*.'
76&($d' en la #oKa correspondiente! Antes de iniciar la /uimioterapia se pondrn en marc#a los tratamientos de soporte
adecuados al estado del paciente ;tratamiento de infecciones, correccin de dese/uili"rios meta"licos, prevencin de
sndrome de lisis tumoral etc!< encaminados a minimiLar los efectos txicos inmediatos del tratamiento!
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LLA EN PACIENTES PEDIATRICOS DE
MU- ALTO RIESGO!
Los pacientes $e mu+ alto riesgo son can$i$atos a TM% 1& '
TERAPIA CON PREDNISONA
(e dar durante la primera semana de tratamiento prednisona a dosis de M0mg: m
2
al
da, se #arn los recuentos de #emograma y a"soluto de "lastos en el da 7 y 4 lo cual
tendr valor pronstico!
El encontrar !"s de #$$$ blastos%!!
&
el da 8 indica falta de respuesta a prednisona.

AMO: e" d8$ 14,
se realiLar recuento de "lastos en mdula sea con espculas en sangre medular y con
fines de estratificacin de riesgos se clasificar en:
-7 ? H a 5 "lastos
-2 de M a 2= "lastos
-F A H a 25 "lastos
MO e I*(#*'7e*'.69': d8$% 3: y ;4
1. INDUCCION:
F$%e I$:
*incristina 7!5 mg:m
2
E* 4,75,22,28
Prednisona =0 a M0 mg:m
2
7 al 28 ;del F0 a F2 dismin c:Fd<
&aunorru"icina F0mg:m
2
E* 4,75,22,28
%3 aspar M000N):m
2
)- 72!75!7M,27,2=,22,F0,FF
PE$)C&C &E &E(,AE(C &E% F0 A% =2d

F$%e I<:
,iclofosfamida 0!4gr a lgr:m
2
E* =F,27
A$A, 25mg:m
2
E* =53=4
52355
583M2
MM3M8
M3 -ercaptopurina M0mg:m
2
*C =F al M8

P&'76"$=6% de" SNC:
-etotrexate )1 7
1)1 )1 75,28,=5,58
2. CONSOLIDACIN
%os pacientes sern programados a reci"ir 5 "lo/ues de /uimioterapia altas dosis,
emplendose factor estimulante de colonias seg.n el re/uerimiento ;#emograma : F
das< el intervalo entre "lo/ues ser de 27 das como mnimo!
BLO5UE I: alcaliniLacin 2= #oras antes del inicio de -1O y 72 #oras despus del
trmino de %eucovorina!
1)1 &a 7 se colocar 2 #oras antes del inicio de la infusin de -1O!
Me.>'.&e=$.e =gr:m
2
E* &a 7!
E* El 70% de la dosis se colocar en infusin de 7
#ora y el 80% de la dosis se colocar en infusin de 2F
#oras! AlcaliniLacin iniciar 2= #oras antes de la
infusin de -1O y retirar 72 #oras despus al trmino
de la leucovorina ; &xt 5% en A& 7000cc 9
"icar"onato de sodio al 4!=% =0me/< dosar niveles de
metotrexate cada 2= #oras y regular leucovorina seg.n
valores!

Le#'?'&6*$ 75mg:m2 E*
)niciar FM #oras posterior al inicio de la infusin de
metotrexate por 72 dosis!
El empleo de la leucovorina se regir por el nivel
srico del -1O y la ta"la respectiva!
:Me&$9.'9#&6*$ 700mg:m
2
*C del da 7 al 5
De=$(e.$%'*$ 20mg:m
2
E* del da 7 al 5
V6*&6%.6*$ 7!5mg:m
2
E* das 7 y M
ARAC 7gr:m
2
:dos

E* infusin de F #oras da 5 ,:72# ; dos dosis<
L@$%9$& 70 000N):m
2
)- &a 5 despus del 2I A$A,
G@CSF 5ug:6g:da (, &esde el da 77 o con $AE ? 500
Para "$% "e#e(6$% $ !"#"$% T y de (#y $".' &6e%3' se #arn las siguientes
variaciones:
7!3 la dosis de MTA EV %e&B 43&C(
2
2!3 se d$&B "e#'?'&6*$ 9'& #* 9e&8'd' *' (e*'& $ ;2 >'&$%, considerar dosis y
n.mero seg.n el nivel srico de metotrexate!
BLO5UE 2:
1)1 &a 7 se colocar 2 #oras antes del inicio de la infusin de -1O!
Me.>'.&e=$.e =gr:m
2
E* &a 7!
E* El 70% de la dosis se colocar en infusin
de 7 #ora y el 80% de la dosis se colocar en
infusin de 2F #oras! AlcaliniLacin iniciar 2=
#oras antes de la infusin de -1O y retirar 72
#oras despus al trmino de la leucovorina
; &xt 5% en A& 7000cc 9 "icar"onato de
sodio al 4!=% =0me/< dosar niveles de
metotrexate cada 2= #oras y regular
leucovorina seg.n valores!

Le#'?'&6*$ 75mg:m
2
E*
)niciar FM #oras posterior al inicio de la
infusin de metotrexate por 72 dosis!
El empleo de la leucovorina se regir por el
nivel srico del -1O y la ta"la respectiva!
: T>6'3#$*6*$ 700mg:m
2
*C del da 7 al 5
De=$(e.$%'*$ 20mg:m
2
E* del da 7 al 5
V6*&6%.6*$ 7!5mg:m
2
E* das 7 y M
D$#*'(66*$ 50mgr:m
2
:d E* infusin de 2=# da 5
L@$%9$& 70 000N):m
2
)- &a 5 ;dosis tope 72500N)<
CTA 750mg:m
2
:d E* infusin de 7 #ora! &as del 2 al 5 ;diluir en
750cc<
G@CSF 5ug:6g:da (, &esde el da 77 o con $AE ? 500
Para "$% "e#e(6$% $ !"#"$% T y de (#y $".' &6e%3' se #arn las siguientes
variaciones:
7!3 la dosis de MTA EV %e&B 43&C(
2
y el n.mero de dosis de leucovorina de rescate se
aumentar a 72 dosis adems de la inicial ; se dar leucovorina por un periodo no
menor de 22#<, podr ampliarse el n.mero de dosis de leucovorina seg.n el nivel srico
de metotrexate!

BLO5UE 3:
1)1 seg.n edad &a 5
&examentasona 20mg:m
2
:d E* del da 7 al 5
A$A, 2gr:m
2
c:72# E* infusin de F# das 7 y 2
;= dosis<
%3 aspar 70 000 N:m
2
:d )- da 5
*P7M 700mg:m
2
c:72# E* por 5 dosis infusin de 7#
&as F,=,5
P3,(G 5ug:6g:d (, desde el da 77 o $AE ? 500

HAM
1)1
Arac 7!5g:m2 c:72 # E* en F #oras das 7 al = por 4 dosis
-itoxantrona 70mg:m2 c:2= # por 2 dosis
BLO5UE ID:
AlcaliniLacin 2= #oras antes del inicio de -1O y 72 #oras despus del trmino de
%eucovorina!
1)1 &a 7 se colocar 2 #oras antes del inicio de la infusin de -1O!
Me.>'.&e=$.e =gr:m
2
E* &a 7!
E* El 70% de la dosis se colocar en infusin de 7
#ora y el 80% de la dosis se colocar en infusin de 2F
#oras! AlcaliniLacin iniciar 2= #oras antes de la
infusin de -1O y retirar 72 #oras despus al trmino
de la leucovorina ; &xt 5% en A& 7000cc 9
"icar"onato de sodio al 4!=% =0me/< dosar niveles de
metotrexate cada 2= #oras y regular leucovorina seg.n
valores!

Le#'?'&6*$ 75mg:m2 E*
)niciar FM #oras posterior al inicio de la infusin de
metotrexate por 72 dosis!
El empleo de la leucovorina se regir por el nivel
srico del -1O y la ta"la respectiva!
:Me&$9.'9#&6*$ 700mg:m
2
*C del da 7 al 5
De=$(e.$%'*$ 20mg:m
2
E* del da 7 al 5
V6*&6%.6*$ 7!5mg:m
2
E* das 7 y M
ARAC 7gr:m
2
:dos

E* infusin de F #oras da 5 ,:72# ; dos dosis<
L@$%9$& 70 000N):m
2
)- &a 5 despus del 2I A$A,
G@CSF 5ug:6g:da (, &esde el da 77 o con $AE ? 500
Para "$% "e#e(6$% $ !"#"$% T y de (#y $".' &6e%3' se #arn las siguientes
variaciones:
7!3 la dosis de MTA EV %e&B 43&C(
2
2!3 se d$&B "e#'?'&6*$ 9'& #* 9e&8'd' *' (e*'& $ ;2 >'&$%, considerar dosis y
n.mero seg.n el nivel srico de metotrexate!
3. PRIMERA INTENSIFICACIN
3.1
*incristina 7!=mg:m
2
E* 4, 75, 22,28 ;&x5% 70cc en 70 min<
Prednisona =03M0mg:m
2
*C 7 al 27 ;del 22 a F7 dismin c:F das<
Adriamicina F0mg:m
2
E* 4,75,22,28 ; 750cc &x5% en 7!5#<
,ardioxane 20 veces E* la dosis de adriamicina!
; 200cc &x5% en 7#< pasar 7 #ora antes de la Adriamicina
PE$)C&C &E &E(,AE(C &E% F0 al F5d
3.2
,iclofosfamida 0!4 a 7gr:m
2
E* FM ;&x5% 200cc 7!5#<
A$A, 25mg:m
2
E* F43=7
=53=4 ;en &x5% 50cc en F0min<
M3t#ioguanina M0mg:m
2
*C FM al =8
7!F Profilaxis del (E,:
1)1 )1 F4,=5
-C: se realiLara los das 7 y 50
,. PROFILAAIS AL SNC:
-1O 20mg:m
2
*C &a 4, 75, 22,28
M3mercaptop M0mg:m
2
*C &as 7 al 28
1)1 )1 &as 4, 75,22, 28
TIT:
E&A& -1O A$A, &O-
?7 a0o Mmg 7Mmg 2mg:m
2
7 a0o 4 mg 20mg Q
2 a0os 70 mg 2Mmg Q
AF a0os 72mg F0mg R

4. SEGUNDA INTENSIFICACIN
4.1
*incristina 7!=mg:m
2
E* 4, 75, 22,28
Prednisona =03M0 mg:m
2
*C 7 al 27 ;del 22 a F7 dismin c:F das<
Adriamicina F0mg:m
2
E* 4,75,22,28
,ardioxane 20* &ox! E* 4,75,22,28
PE$)C&C &E &E(,AE(C &E% F0 al F5d
4.2
,iclofosfamida 0!4 a 7gr:m
2
E* FM
A$A, 25mg:m
2
E* F43=5
=53=4
M3t#ioguanina M0mg:m
2
*C FM al =8
4.3 P&'76"$=6% de" SNC:
1)1 )1 F4,=5
-C: se realiLara los das 7 y 50
:. MANTENIMIENTO
Por M5 semanas se darn ciclos de 24 das!
%os 27 primeros das con M -P y -1O y la .ltima semana con prednisona y *,$
M3mercaptopurina M0mg:m
2
:d *C del dia 7 al 27 ;domingos a *iernes<
-1O 20 mg:m
2
*C 7d: semana ;s"ados< das 7,4,75!
R$efuerLoS del da 22 al 2M
Re7#e&E':
*incristina 7!=mg:m
2
:d E* &a 22
prednisona =0 mg:m
2
:d *C del da 22 al 2M
A-C, )nmunofenotipo y 1)1 cada F meses
TRATAMIENTO SOBRE SNC
%os pacientes con infiltracin inicial en (E, reci"irn dosis suplementarias de 1)1
durante el tratamiento de induccin #asta negativiLar %,$!
%os pacientes /ue sigan la opcin de 1P' reci"irn antes del mismo, al menos M
dosis de 1)1! (i el tratamiento de acondicionamiento no incluye radioterapia es
aconseKa"le la administracin de otras M dosis post transplante a intervalos
mensuales y a partir de M meses despus del mismo!
Re$8d$ SNCCNe#&'e.'de&(' 9'%. '*%'"6d$6'*:
Re6*d#6'* V D&'3$% F G: <"'H#e% 6*.e&$"$d'%I /S$*dJ6>2
o 1)1 7 a 2 veces por semana durante la reinduccin * &rogas #asta
negativiLar %,$ y luego semanalmente por = semanas, luego mensual #asta
terminar )ntensificacin!
o 'A-
o +lo/ue )!
o 'A)!
o +lo/ue ))
o 'A 9 %3aspar!
o +lo/ue )T
o )ntensificacin 7A :7+
o $1 craneal 2=00 Py en mayores de F a0os!
o -antenimiento con A-C 9 1)1 cada tres meses!
o (i recada aislada de (E,: U1!
o (i recada medular post U1: ,onsiderar 1-C en 2I $,!
%eucemia
linfo"lstica aguda:
Pacientes con
diagnstico de
novo! Es/uema
peditrico
R6e%3' I*.e&(ed6'
,onsolidacin TRES
+%CUNE( ;) 3 )) 3
)))<
-et#otrexate ,
gr:m2!
R6e%3' A".'
,onsolidacin
CUATRO
+%CUNE( ;) 3 )) 3)))
3 )V<
-et#otrexate ,
gr:m2!
R6e%3' M#y A".'
1ransplante -dula
sea
EMPARENTADO
en primera remisin
completa!
,i no $onante
emparenta$o:
,onsolidacin con
CINCO BLO5UES:
)3))3)))3)T3'A-
-et#otrexate , g:m2
9 ".s/ueda de
donante no
emparentado de %e&
.&6<#.$&6' $ TMO
NO
EMPARENTADO!
%os pacientes %%A31 reci"irn ()E-P$E -et#otrexate a dosis 5g:m2
%os pacientes con t;8,22< reci"irn tratamiento concomitante con
in#i"idores de tirosin 6inasa ;)matini"<, slo se suspender si neutrfilos menos de
7000!
INDICACIONES DE BKS5UEDA DE DONANTE COMPATIBLE NO
EMPARENTADO /MD2 - DONANTE NO COMPATIBLE NO EMPARENTADO
/MMD2.
)ndicacin ,riterio &onante
compati"le
emparentado
&onante
compati"le
no empatentado
&onante
no compati"le
no emparentado
$espuesta a prednisona
negativa
t;8>22< 9 9 9
t;=,77< 9 9 3
Pro+ 9 3 3
-C da
75: -F
9 3 3
%eucocitos
A700,000
al de"ut
9 3 3
$espuesta a prednisona
positiva
t;8>22< 9 9 3
1;=,77< 9 3 3
Enfermedad mnima
residualA 7 post induccin
A
9 9 3
Enfermedad mnima
residual A0!7 post "lo/ue )
9 9 3
-oreno -W, Aranda %X, Anda ,;F<, %ovato P;=<, $odrgueL YZ;5<, +ustinLa A;F<, $oKas
E;F<, Arauco P;=<!
W Yefa del (ervicio de 'ematologa Peneral
X Yefa del (ervicio de 'ematologa Peditrica 'EE$-
F-dico Asistente del (ervicio de 'ematologa Peditrica 'EE$-,
= -dico $esidente de 'ematologa ,lnica 'EE$-,
5 -dico $esidente de 'ematologa Peditrica 'EE$-,

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