INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIN

DRA. ADRIANA REBAZA FLORES

AMISTAD PER-JAPN






INSTRUMENTOS DE MEDIDAS Y METODOS

DEPARTAMENTO:
Lesiones Centrales

MDICO JEFE DEL DEPARTAMENTO:
Mc. Martn Becerra Prncipe.

MDICOS RESIDENTES:
Aguilar Santos, Vernica.
Len Beaumont-Blanco, Salomn.


Lima - Per
2014
INSTRUMENTOS DE MEDIDA Y METODOS
En orden para obtener una adecuada imagen del nio con Parlisis Cerebral es til
clasificar la funcin y el patrn de marcha, especialmente durante la valoracin
priorizando intervenciones mayores. Tambin puede ser til medir varios aspectos de
la estructura y funcin, actividades y participacin, usando donde es posible
instrumentos de medida, validados, confiables y sensibles. La clasificacin categoriza
a los individuos dentro de grupos que permite la descripcin del grado de discapacidad
o impedimentos, alienta la comunicacin clara, la prediccin de estatus futuro y la
habilidad de comparar ambas series de casos y la evaluacin de los cambios en el
individuo en diferentes puntos del tiempo (Rosenbaum y col. 2007). La clasificacin
ms comnmente usada es el Gross Motor Funtion Classification System (GMFCS)
(Palisano y col. 1997).
En el pasado, muchos estudios se han enfocado en el impedimento ms que en las
limitaciones funcionales que resultan del impedimento (Majnemer y Mazer 2004). El
enfoque en la investigacin de la discapacidad ha cambiado a la evaluacin de
aspectos relevantes del modelo de Clasificacin Internacional de Funcionalidad
Discapacidad y Salud (CIF), de la OMS (2001), que incluye un nfasis tanto en la
actividad como participacin. Las mediciones del estatus de salud pueden ser
categorizadas en mediciones discriminativas, predictivas y evaluativas (Kirshner y
Guyatt 1985). Muchas mediciones usadas para alcanzar resultados de intervenciones
son evaluativas, porque pueden medir la magnitud del cambio a travs del tiempo.
En aos recientes ha habido un extensivo progreso en la comprensin de las
mediciones de la disfuncin de la marcha y el desarrollo de un incrementado rango de
herramientas apropiadas con variados grados de validez, confiabilidad y sentido
prctico. Mucho trabajo est pendiente de hacerse en el rea de la sensibilidad. En
este aspecto sera apropiado considerar diferencias significativas existentes en la
historia natural del espectro de la Parlisis Cerebral, incluso en aquellos nios
usualmente descritos como deambulantes (GMFCS I-III) . Las mediciones que pueden
ser apropiadas y los instrumentos que pueden ser sensibles al GMFCS I pueden no
ser apropiadas para el grado III y viceversa.
Sistemas de Medicin en Parlisis Cerebral
Un nmero de enfoques han sido descritos en la dcada pasada para la medicin y
evaluacin del nio con Parlisis Cerebral incluyendo el Health Care Compass,
sistema promovido por el Centro Nacional de Investigacin en Medicina de
Rehabilitacin (NCMRR) (1993) y el CIF de la OMS (2001) ( Fig. 6.1.1). El CIF es el
sistema ms reciente y rpidamente se est convirtiendo en el ms popular.
En el CIF, la condicin de salud est considerada dentro de un nmero de dominios
incluyendo cuerpo, estructura y funcin, limitaciones en la actividad y restricciones
en la participacin. Estas son modificadas por factores contextuales del ambiente y
factores personales que pueden generar impacto en el estado de salud de las
personas. Mientras puede ser fcilmente apreciado que el CIF es el ms
comprensible, flexible y aceptable de los sistemas contemporneos para la evaluacin
del nio con Parlisis Cerebral y problemas para la marcha, no est aun
completamente establecido cual de las medidas existentes encaja dentro de cual
dominio y en cual dominio nuevos instrumentos de medida necesitan ser
desarrollados. Las mediciones que evalan la estructura y funcin del cuerpo incluyen
la radiologa, rangos de movimiento, medicin de la fuerza y espasticidad. Mediciones
que evalan la actividad incluyen la Medicin de la Funcin Motora Gruesa (GMFM) y
la Escala de Movilidad Funcional (FMS). Una revisin sistemtica recientemente
publicada analiza la disponibilidad de mediciones la limitacin de la actividad en los
nios con PC (Harvey y cols. 2008). A menudo es difcil separar la participacin de la
actividad. Instrumentos que se enfocan especialmente en la participacin son ms
asequibles y resumidos en dos revisiones (Morris y col 2005, Sakzewski y col 2007).
En un reciente estudio clnico randomizado de ciruga multinivel para nios con
problemas en la marcha en Parlisis Cerebral, nosotros usbamos mediciones
existentes, y desarrollaron nuevas mediciones ubicndolos dentro de uno de los
dominios de las CIF mostrado en la Figura 6.1.2.
Clasificacin y medicin de la funcin motora gruesa en Parlisis Cerebral
Medicin de la Funcin Motora Gruesa y Sistema de Clasificacin de la Funcin
Motora Gruesa
Los detalles de la Medicin de la Funcin Motora Gruesa (GMFM) y Sistema de
Clasificacin de la Funcin Motora Gruesa (GMFCS) son discutidos en los Captulos
2.6 y 2.7. Los descriptores para nios entre 6-12 aos y adolescentes entre 12-18
aos han sido ampliados y revisados. Cabe sealar que las curvas motoras gruesas
(Rosenbaum y cols 2002) incluyen el GMFCS hasta los 15 aos. Hay poca informacin
con respecto a los cambios de la funcin motora gruesa entre los 15 a 20 aos y por
encima de ello. Mientras los descriptores para el GMFCS, para edades de 12-18 aos,
implican deterioro en la funcin motora gruesa evidenciado por la necesidad de uso de
dispositivos o silla de ruedas.
Los descriptores e ilustraciones que acompaan se encuentran en la Figura 6.1.3 y
6.1.4. Esta combinacin de descriptores e ilustraciones son lo ms relevante para los
grupos de edad en el cual la mayor parte del manejo quirrgico ocurre en los
problemas de la marcha en la Parlisis Cerebral. Mientras que los niveles del GMFCS
son considerados estables en el tiempo, los descriptores para adolescentes entre 12-
18 aos permiten evaluar el deterioro en la funcin motora gruesa conforme va
creciendo, disminucin en la habilidad para caminar independientemente e incremento
en la necesidad de dispositivos de ayuda y silla de ruedas. Esto es particularmente
cierto en los niveles II, III y IV del GMFSC (McCormick y cols 2007).
La lnea de base y evolucin en los niveles del GMFSC es esencial para iniciar la
valoracin y monitoreo longitudinal de nios y adolescentes con PC. Se espera que el
nio permanezca en el mismo nivel de GMFSC a los largo de su niez, crecimiento y
desarrollo; o ponindolo de otra manera, ellos seguirn una especfica curva motora.
Mientras, un nmero de nios cambian de nivel en el GMFSC, y cuando este parece
haber ocurrido, es apropiado verificar si de hecho los niveles registrados fueron
exactos. En nuestros estudios longitudinales de marcha y funcin, es ms comn para
un nio demostrar descensos en la funcin motora gruesa y disminuir de nivel en el
GMFSC especialmente durante el crecimiento puberal. Hemos notado numerosos
ejemplos de nios con dipleja espstica, nivel II en el GFMFSC, quienes fueron
manejados con alargamiento bilateral del tendn de Aquiles por su marcha en equino,
y quienes desarrollaron progresivamente una marcha agazapada, dolor anterior de
rodilla y fractura de rtula. En el momento del crecimiento acelerado del adolescente,
no es infrecuente para el nio quien ha venido funcionando con un GMFSC nivel II,
pierda independencia para caminar y llegue a confiar en un dispositivo de ayuda como
bastones, y tener que ser reclasificado como un GMFSC nivel III. Es ms difcil para
un nio subir de nivel en el GMFSC pero dando una naturaleza categrica de la
clasificacin, esto es ocasionalmente conocido.
Caso Clnico: OM (Ver el caso 9 en el disco interactivo)
OM es un nio con dipleja espstica asociada a un parto pretermino (Fig. 6.1.5). l se
present para nuestro laboratorio de marcha a los 12 aos para evaluacin del dolor
de rodilla y deterioro en la marcha y funcin. La caracterstica clave en su valoracin
fue el requerir bastones canadienses para caminar en la comunidad y fue clasificado
como GMFSC nivel III. l tena moderado-severo dolor anterior de rodilla y caminaba
con una severa marcha agazapada. El anlisis de marcha instrumentado confirm que
l caminaba con ambos ngulos de tobillos en dorsiflexin y ambas rodillas en flexin
cerca de 60 en el ciclo de la marcha. Su cintica mostraba un largo momento de
extensin de rodilla a lo largo de la fase de postura de la marcha. Radiografas
revelaron fracturas transversales en el polo inferior de ambas rtulas.
OM se someti a una ciruga multinivel en la cual incluyeron el alargamiento bilateral
del psoas-iliaco en el borde de la pelvis, alargamiento bilateral de isquiotibiales y
osteotomas rotacionales y estabilizacin del pie. Se le suministr un OTP de reaccin
a piso y 12 meses despus de la ciruga multinivel fue capaz de caminar
independientemente. l ya no requiri el uso de silla de ruedas o bastones y una
repeticin del anlisis de la marcha confirm una correccin estable de su patrn de
marcha. El ya no necesitaba el OTP de reaccin a piso. El regres para sus controles
a los 5 y 12 aos despus de la ciruga multinivel. La evaluacin a la fecha confirma la
curacin de la fractura de rtula, completamente aliviado del dolor de rodilla, y la
habilidad para caminar con rodillas y caderas extendidas, sin necesidad de uso de
ayudas u ortticos. Por definicin OM estaba funcionando como un GMFSC nivel II
siendo originalmente clasificado como un GMFSC nivel III antes de la ciruga
multinivel. Mientras, en la evaluacin a largo plazo, otro video grabado de marcha fue
revisado en el cual indicaba que OM caminaba independientemente entre los 3-6
aos, cuando l fue inicialmente manejado con un alargamiento bilateral del tendn de
Aquiles. Esto fue seguido por un deterioro en la funcin que aceler a los 8 aos,
donde tuvo su segundo alargamiento de tendn de Aquiles bilateral. A los 10 aos l
lleg a ser dependiente del uso de bastones y de la silla de ruedas para tramos largos.
OM fue parte de un estudio prospectivo en la correccin quirrgica de la marcha
agazapada severa reportada por Rodda y cols (2006).
Progresin de la Funcin Motora en Relacin a las Curvas de Funcin Motora y
GMFSC
Este caso ilustra un nmero importante de puntos. Es posible, en circunstancias
excepcionales, para un nio subir de nivel en el GMFSC despus de una intervencin
como una ciruga multinivel. Sin embargo esto ocurre infrecuentemente y es
usualmente la recuperacin del nivel de funcin que fue previamente perdida ya sea
por efecto de la evolucin natural o una intervencin poco til como el alargamiento del
tendn de Aquiles de manera aislada. Mientras se contina con el ptimo
realineamiento mecnico y un exitoso programa de rehabilitacin, la correccin
alcanzada con una ciruga multinivel y la consecuente mejora en la funcin motora
gruesa, es sostenible a travs del crecimiento puberal y en la vida adulta.
La relativa estabilidad del GMFSC quiere decir que esto no es una medicin de
resultado y nunca quiso serlo. Mientras, nosotros pensamos que el GMFSC es la
herramienta base para la comunicacin acerca de la funcin motora gruesa en el nio
con PC dentro del equipo multidisciplinario y gua nuestros pensamientos sobre el
pronstico y la seleccin de estrategias adecuadas. Por ejemplo el nio con un
GMFSC nivel I tendr una hemipleja espstica o dipleja espstica. La espasticidad es
usualmente leve al igual que las deformidades. En nuestro centro, este grupo de nios
es a menudo manejado con inyecciones de toxina botulnica tipo A en la niez
temprana seguido por un episodio simple de ciruga multinivel entre los 6-10 aos.
Para la mayora esto resulta en una excelente correccin del patrn de marcha el cual
sigue siendo estable a lo largo de la adolescencia o vida adulta temprana. En
contraste, nios con un GMFSC nivel IV entre los 6-12 aos tienen bastante limitacin
para caminar. Nuestras metas quirrgicas para estos nios son el mantenimiento de la
flexibilidad, caderas alineadas, porque ellos tienen una alta incidencia de
desplazamiento espstico de cadera. Nosotros tratamos de mantener la extensibilidad
de la cadera y rodillas para transferir la carga estando de pie y en la deambulacin
limitada. La mayora requiere cirugas para estabilizacin del pie entonces necesitar
de un orttico y mantendr la transferencia de carga. Mientras, la marcha funcional por
largo tiempo no es una meta en el GMFSC nivel IV y nosotros por lo tanto no
elegiremos realizar procedimientos como una transferencia del recto femoral, una
operacin la cual mejore las alteraciones en la fase de balanceo. Nosotros nos
concentramos en mejorar la fase de postura para mantener una limitada deambulacin
y transferencias de pie lo ms que se pueda. A pesar de nuestros mejores esfuerzos,
la mayora de adolescentes en el GMFSC nivel IV pierden las habilidades para
caminar y eso puede ser una lucha para mantener las transferencias de pie. Tanto
para el GMFSC nivel I y nivel IV, el GMFSC provee una excelente gua de pronstico
y es directamente influenciado en nuestra decisin siendo una alternativa estratgica
de manejo.
Escala De Movilidad Funcional y Cuestionario de Evaluacin Funcional (ver casos
10, 11 y 12 en el disco interactivo)
La FMS (Escala de movilidad funcional) y el Cuestionario de evaluacin funcional
(FAQ) fueron discutidos en los cuadros de clasificacin (2.6) (Novacheck y col. 2000,
Graham y col. 2004). El primero es una escala ordinal de 6 niveles que clasifica la
movilidad de los nios con PC en 3 distancias de acuerdo a la necesidad de asistencia
con ayudas. El siguiente es un informe de los padres que consta de 10 niveles acerca
de la marcha que abarca un rango de habilidades para caminar. Estas fueron
diseadas para ser sensibles al cambio y ser usadas para documentar los logros en la
movilidad y funcin, el deterioro o mejora en sus habilidades despus de la
intervencin, u otro cambio a consecuencia del crecimiento y desarrollo. El FAQ es
una buena medicin de la perspectiva de los padres pero a diferencia de la FMS no
considera el uso de dispositivos de ayuda para la movilizacin. Mientras, es un buen
indicador de como el nio est funcionando en la comunidad.
Clasificar a los nios segn el GMFSC y medir su funcin usando el FMS y FAQ
provee una clara imagen de la funcin motora gruesa y grado de movilidad en nios
con PC. Las tres juntas proporcionan valiosa informacin de las habilidades
funcionales de los nios. El FMS y el FAQ pueden ser rpidamente realizados por un
terapista fsico y padres respectivamente durante las visitas al laboratorio de marcha y
son herramientas tiles para el manejo e investigacin clnica.
El FMS y FAQ para tres nios antes de una Ciruga Multinivel y a los 3 meses, 6
meses, 9 meses, 1 ao y 2 aos despus de la Ciruga Multinivel se muestran en la
tabla 6.1.1. Estos datos destacan sensibilidad y utilidad de estas mediciones. En los
casos de DB y MP nosotros podemos ver que ambas mediciones demuestran
inicialmente deterioro en la movilidad funcional postoperatoria con un retorno en la
movilidad vista en el tiempo.
En el caso de HM es interesante como estas mediciones muestran resultados
contraintuitivos. HM inicialmente fue clasificado como un GMFSC nivel III usando un
andador para la movilidad y nosotros podemos ver que los resultados del FAQ fueron
bastante altos y mostraron que ella estaba funcionando muy bien en la comunidad con
un andador. Despus de la operacin, mientras su funcin ha mejorado, ella eligi
caminar sin ayudas y ahora es clasificada como un FMS 5, 5, 5 y en el GMFSC nivel II.
Nosotros podemos ver que en el FAQ la deambulacin en la comunidad es lenta,
porque ella eligi caminar independientemente. Para funcionar en la comunidad con el
mismo puntaje en el FAQ, ella debera usar ayudas para el balance, las cuales la
pondran en un GMFSC nivel III. Esto pone de manifiesto que estas medidas, aunque
miden aspectos similares de movilidad, no estn midiendo exactamente el mismo
constructo y se debe utilizar con otros para dar una perspectiva completa de los nios
con movilidad funcional. T puedes tener nios con el mismo nivel de GMFSC pero
con diferente puntaje en el FMS, y nios quienes estn usando dispositivos para
caminar de algn tipo pueden funcionar bastante bien en la comunidad como es
mostrado por la escala FAQ como nios quienes estn caminando
independientemente sin dispositivos de asistencia.
Medidas de Autoreportes de la Funcin y Salud relacionadas con la Calidad de
Vida en Nios y Adultos Jvenes con Parlisis Cerebral
En aos recientes la evaluacin de calidad de vida se ha convertido en la mejor meta
en el manejo de la salud incluyendo a los nios con PC. Un nmero de instrumentos
generales y especficos han sido desarrollados con aspectos de la casa,
funcionamiento y calidad de vida. El Cuestionario de Salud del nio (CHQ) es una
herramienta extensamente usada y no la enfermedad especfica (Waters y col. 2000a,
b, 2006). Tiene la ventaja que los puntajes de nios con PC pueden ser comparados
con nios con salud normal y otra condicin de enfermedad en la cual los datos han
sido recogidos. El instrumento de recoleccin de datos de resultados peditricos
(PODCI) (Daltroy y col. 1998) tiene ms enfoque musculo esqueltico y contiene
varios dominios directamente relevantes para nios con PC y problemas en la marcha.
Aunque alguna informacin existe en el uso de ambos instrumentos en nios con PC,
la sensibilidad para el cambio y el valor de usar estos como instrumentos de resultado
no est aun completamente establecido. Es el caso que no puede ser considerado una
verdadera medicin de la calidad de vida. En adicin la percepcin de una
discapacidad fsica crnica vara de familia en familia en trminos de impacto en la
salud. Esto puede permitir respuestas anormales cuando los padres de un nio con
dipleja espstica completa los dominios de funcionalidad tanto en CHQ y el PODCI.
Caso Clnico: DB (Caso 10 en disco interactivo)
DB, nio de 8 aos con dipleja espstica severa, tuvo un GMFSC nivel III. El
caminaba usando un andador posterior, tena severa contractura a nivel de caderas,
rodillas y tobillos/pies bilateral. Su movilidad fue bien limitada, y tena dolor y malestar
en sus rodillas y pies.
l fue inscrito en nuestro centro en un ensayo de ciruga multinivel en la cual nosotros
usamos el CHQ como parte de medicin de resultados. Como base, sus padres
reportaron que su funcionalidad fsica fue de 100. Despus de un exitoso programa de
ciruga multinivel en el cual l fue capaz de caminar tramos cortos
independientemente, l no requiri un andador posterior por largo tiempo pero us
bastones para desplazamientos en la comunidad. Sus padres reportaron que a los 12
meses su funcionalidad fue ahora de 72.
Nuestra experiencia con el uso de estas mediciones es que algunos padres y nios se
han adaptado a la discapacidad fsica, limitaciones en el GMF y disfuncin de la
marcha por lo que ellos no consideran que hay un problema de salud. Sus
respuestas al usar las mediciones de auto-reportes como el CHQ y PODCI puede
estar en desacuerdo con las respuestas de otros padres y nios quienes ven sus
discapacidades fsicas de otra manera.
Ni el CHQ ni el PODCI son verdaderas mediciones de calidad de vida. Recientes
instrumentos desarrollados y reportados incluyen el Inventario de Calidad de Vida
Peditrica (PedsQL) y el Cuestionario de Calidad de Vida para nios con Parlisis
Cerebral (CPQoL-Child). El CPQoL-Child es una medida especfica de calidad de vida
desarrollada para nios con PC y es mostrada en el inicio de las pruebas. Sin embargo
su sensibilidad para intervenciones fsicas como cirugas para mejorar la marcha no es
aun conocida.
En resumen, nosotros encontramos que el FMS y FAQ son instrumentos
extremadamente tiles y prcticos en la valoracin longitudinal de la marcha en nios
con PC. Nosotros usamos estos instrumentos rutinariamente en el manejo e
investigacin clnica. Cuestionarios como el CHQ, PODCI y CPQoL-child (Waters y
col. 2006) estn siendo usados en nuestros resultados de estudios. En este punto la
sensibilidad y correlacin con otras medidas objetivas de marcha y funcin no estn
completamente establecidas.
Matriz Diagnostica
Teniendo establecido el contexto de la historia natural de la funcin motora gruesa por
las curvas de funcin motora gruesa y el GMFSC, es ahora apropiado considerar
como estos instrumentos pueden ser incorporados con otras formas de valoracin
especialmente en relacin a las principales intervenciones como cirugas para mejorar
la marcha. Principales intervenciones, como la rizotomia selectiva dorsal y la ciruga
ortopdica multinivel, son designadas para mejorar la marcha y funcionamiento en
nios con PC. Idealmente estas principales intervenciones son las ms
apropiadamente conducidas siguiendo la valoracin ms comprensiva y objetiva
posible. Esto debe incluir instrumentos para el anlisis de la marcha porque la
valoracin clnica no ofrece suficiente objetividad, validez, confiabilidad o la cantidad
de informacin que un anlisis de marcha instrumentado ofrece. Sin embargo nosotros
reconocemos que no todos los nios en todos los centros tienen acceso a un
laboratorio de marcha, aunque nosotros creemos que esto ser el estndar de oro
para la evaluacin. En adicin, algunos nios son incapaces de completar el anlisis
de la marcha por razones de discapacidad intelectual o impedimento fsico severo. En
tales casos, nosotros creemos que el VGA puede ser til sustituto aunque claramente
inferior a un anlisis en laboratorio de marcha.
Ni el IGA ni el VGA aisladamente pero son los mejores considerados para ser parte de
una matriz diagnstica como fue descrito por Davids y colegas (2003). Ellos
describieron una matriz diagnstica que consista en la historia clnica, examen fsico,
diagnstico imagenolgico, anlisis en laboratorio de marcha y examen bajo
anestesia, como los cinco componentes de una matriz diagnstica en la decisin
clnica, en relacin a la correccin quirrgica de la marcha en nios con PC. Nosotros
hemos aadido la rutina de usar el GMFSC, FMS, FAQ y las clasificaciones sagitales
de patrones de marcha como parte de la matriz diagnstica en nuestro centro. Cada
una de las modalidades descritas por Davids y colegas (2003) y estas utilizadas en el
Laboratorio de Marcha Hugh Williamson contribuye a un diferente pero clave
componente del entendimiento de la disfuncin de la marcha. Este tipo de evaluacin
comprensiva es capaz de generar una lista de anormalidades en la marcha, sugerente
que subyace factores causales y puntos estratgicos de manejo. La aplicacin
sistemtica del mismo tipo de instrumento en intervalos tras la ciruga multinivel es
capaz de describir resultados objetivamente y contribuir a resultados de estudios y
hallazgos en la investigacin clnica.
Historia Clnica y Examen Fsico Estandarizado
La necesidad de una historia clnica cuidadosa, completa y exhaustiva, examen fsico
estandarizado, empleando mtodos estandarizados e instrumentados para medicin
de la fuerza, fueron discutidas con detalle en los captulos 3.1, y no sern reiteradas
ac. Expectativas de los familiares fueron discutidas brevemente all tambin. Cabe
sealar sin embargo, que aunque la mayora de nios quienes se sometieron a una
ciruga multinivel tendrn una mejora significativa en los patrones de marcha y
medidas de funcionalidad fsica, es probable que su nivel de GMFSC permanecer
estable. Consecuentemente, si hay una expectativa tcita que el nio con un GMFSC
nivel III o IV llegue a ser deambulador independiente, el escenario es decepcionante y
fracasado. La expectativa especfica de un nio y familia puede ser formalizada en el
contexto metas a lograr.
En resumen la historia clnica es obtenida por una cuidadosa revisin de los archivos
actuales y previos complementados por una entrevista actual del nio en el contexto
de su familia o los cuidadores. Comorbilidades mdicas asociadas y la respuesta a
intervenciones previas son tambin cruciales para planificar la correccin quirrgica de
la marcha. Dado la ardua y prolongada rehabilitacin despus de una ciruga
multinivel, la investigacin sensible de la historia social y dinmica familiar es crucial
para la planificacin de un exitoso programa de ciruga multinivel. Un dilogo explcito
en relacin a las metas y expectativas en un registro escrito debe ser compartido con
la familia y agencia de referencia es tambin extremadamente valioso.
Antes del examen fsico, es importante observar la marcha del paciente de una
manera sistemtica. Esto puede ser hecho ya sea como una observacin clnica de la
marcha o como parte del anlisis en laboratorio de marcha. El patrn de marcha
observado puede ser clasificado en base a la observacin usando las clasificaciones
para patrones de marcha en hemipljicos y dipljicos. Si esto se hace antes del
examen fsico, es probable que el examen sea ms dirigido y posiblemente ms
seguro. Por ejemplo, si el nio con hemipleja es observado teniendo un patrn de
marcha tipo IV, la parte clave del examen fsico sera evaluar la presencia de
deformidades en la cadera incluyendo la asimetra de la anteversin femoral. Aunque
esto debe ser detectado dentro de un examen fsico de rutina de calidad, es
ciertamente til conocer en qu reas vale la pena concentrarse.
Sistema de Clasificacin de la Funcin Motora Gruesa
La importancia del GMFSC fue descrita arriba y es repetida ac como parte de una
matriz diagnstica. En nuestra aplicacin de la matriz diagnstica el GMFSC es
doblemente considerado. Es parte de la historia clnica donde a menudo se incluye en
la documentacin como parte de la remisin del nio. Tambin se registra despus de
la marcha y la funcin motora gruesa las observaciones y el anlisis visual de la
marcha se ha completado. Hay usualmente un buen acuerdo entre el nivel de GMFSC
como parte del laboratorio de marcha y la evaluacin fsica por parte del fisioterapista.
Sin embargo este no es siempre el caso y no puede ser tomado y aceptado.
Escala de Movilidad Funcional y Cuestionario de Valoracin Funcional
Nosotros registramos el FMS y FAQ en cada visita al laboratorio de marcha
independientemente de que el nio est teniendo una evaluacin de marcha
instrumentada o visual en intervalos consecutivos de la intervencin. La informacin
del FMS y FAQ son complementarias y bien tiles en el seguimiento de los progresos
del nio a travs del proceso de rehabilitacin especialmente en el primer ao tras las
intervenciones principales como una Rizotoma dorsal selectiva, bomba intratecal de
baclofeno y cirugas ortopdicas multinivel.
Patrones Sagitales de Marcha
Nosotros creemos que la clasificacin sagital de patrones de marcha inicialmente del
VGA y luego de la informacin del IGA son muy importantes. La cantidad de
informacin del IGA es extenso y antes de considerar los detalles de cada grfico
cinemtico y cintico, nosotros pensamos que es til considerar de que categora es el
patrn de marcha del nio. La clasificacin sagital de los patrones de marcha en
hemipleja espstica (Winters y col. 1987) es un vlido y seguro instrumento el cual
ayuda en un manejo estratgico lgico. La clasificacin sagital de la marcha descrita
por Rodda y Graham (2004) puede ser til en la planificacin de intervenciones en la
dipleja espstica. Ambos patrones de marcha sugieren patrones comunes de
deformidades musculo esquelticas, msculos diana los cuales son ms probables de
contracturarse y necesiten correccin. En adicin existen correlaciones sugeridas con
el uso de ortesis, ej. OTP de hoja posterior u OPT articulado en el verdadera equino
versus el OTP de reaccin a piso en la marcha agazapada.
Radiografas Estandarizadas
La radiografa es importante en alta proporcin dentro de la matriz diagnstica de
nios con PC que tienen deformidades musculo esquelticas incluyendo las
deformidades torsionales de huesos largos e inestabilidad de la cadera y pie,
especficamente la articulacin subtalar y medio pie. Radiografa de caderas,
incluyendo radiografas simples, complementado por mediciones tomogrficas de la
torsin femoral o torsin tibial, pueden ser muy tiles como informacin adicional en la
planificacin de una ciruga multinivel. La valoracin de la deformidad del pie por el
anlisis de las radiografas con soporte de peso es tambin particularmente
importante. Radiografas con soporte de peso pueden ser analizadas por la medicin
de una serie de ndices radiogrficos claves los cuales pueden ayudar en la
identificacin de segmentos mal alineados en el retropi, medio pie y antepi de
manera sistemtica. Esto contribuye mucho para el anlisis de segmentos deformados
del pie y la planificacin de intervenciones. El anlisis instrumentado de la marcha
tpicamente interpreta al pie como un segmento rgido y no provee informacin
detallada en segmentos mal alineados en el pie. Desde los mejores modelos del pie
son de uso rutinario, radiografas estandarizadas con soporte de peso permanecen
siendo la piedra angular del anlisis de las deformidades del pie. Esta informacin
puede ser aumentada por la podografa dinmica la cual es usada en numerosos
laboratorios. La podografa provee informacin detallada por la distribucin de las
fuerzas en la planta de los pies durante la marcha. En conjunto con otros componentes
de la IGA y radiografas con soporte de peso, puede aumentar la valoracin de
presentacin de deformidades del pie y tobillo y tambin provee mtodos
suplementarios de evaluacin de resultados despus de una ciruga correctiva y
reconstructiva del pie y tobillo.
Anlisis del video de marcha
El anlisis del video de marcha es un componente del IGA y puede tambin ser usado
cuando el IGA o bien no es apropiado o no es disponible. VGA puede por lo tanto ser
considerado como el objetivo central de la matriz diagnstica en ausencia del IGA.
Nosotros encontramos el VGA para ser particularmente til en la documentacin
objetiva de nios pequeos que comienzan terapia con Toxina botulnica tipo A. En
esta etapa ellos son demasiado pequeos, demasiado jvenes y poco colaboradores
para el IGA. Tambin es til para la seleccin y monitorizacin del uso de OTPs y
para el monitoreo de nios despus de una importante intervencin como una
Rizotoma dorsal selectiva o ciruga multinivel.
Una serie de grabaciones de VGA proveen una medicin objetiva de la marcha y el
funcionamiento. Es til confirmando el nivel de GMFSC, cambios en el FMS y FAQ y la
confirmacin de patrones sagitales de marcha. Pruebas de la fiabilidad de la
clasificacin de patrones sagitales de marcha haciendo uso del anlisis del video de
marcha confirman su satisfactoria fiabilidad. Sin embargo, la fiabilidad no es tan alta
como cuando el anlisis instrumentado de marcha y la cinemtica sagital estn
disponibles.
Nosotros no consideramos al VGA un adecuado sustituto para el IGA para la toma de
decisiones con respecto a importantes intervenciones como la Rizotoma dorsal
selectiva o la ciruga multinivel. El VGA no es adecuado para la medicin de resultados
en ensayos clnicos de cirugas correctivas de marcha.
Anlisis instrumentado de marcha
Tcnicas de medicin durante el IGA se han cubierto extensamente en otro lugar en
este libro y solo sern resumidos ac. La captura tridimensional de la cinemtica,
cintica y electromiografa dinmica es lo central del IGA y provee una descripcin
comprensiva de los movimientos articulares, momentos, poder y sincronizacin
muscular, los cuales son altamente relevantes para la toma de decisiones en el
manejo de los desrdenes de la marcha en nios con PC. La extensa informacin
recuperada del IGA es interpretada en la luz del examen fsico como en el examen
bajo anestesia.
La objetividad y relativa libertad del IGA es un factor de mayor importancia en el
establecimiento de resultados objetivos. Nosotros apoyamos fuertemente el uso del
anlisis instrumentado de la marcha, y una medida compuesta de la marcha como el
ndice de marcha Gillette (GGI) (Schutte y col. 2000), o el recientemente desarrollado
ndice de desviacin de la marcha, como el mtodo ms conveniente para describir
resultados, de estudios prospectivos de cohorte as como de ensayos randomizados
de ciruga multinivel en nios con PC. Colegas de nuestro centro han desarrollado el
Perfil de anlisis de movimiento (MAP, Fig 6.1.7) y el Perfil de la puntacin de la
marcha (GPS) (Baker y col 2008). El MAP ha sido desarrollado para resumir gran
parte de la compleja informacin contenida dentro de datos cinemticos que surjan del
anlisis tridimensional de la marcha. Es un cuadro de barras en el cual cada columna
representa la media cuadrtica diferente entre cada variable cinemtica relevante para
un sujeto en particular y el valor promedio de la variable en personas sin patologa
calculada en un ciclo de la marcha.
Esto representa una medicin principalmente clnica de las diferencias en las variables
de la marcha, como sus medidas en grados y puede ser de valor en la clnica y en el
marco de la investigacin para evaluar cambios posteriores a la ciruga.
Estas mediciones evalan la calidad de la marcha en relacin a la marcha normal. Sin
embargo, no nos dan informacin con respecto a que tan funcional es el patrn de
marcha. El uso de mediciones temporo-espaciales como la velocidad de la marcha y la
zancada, en conjunto con estas mediciones puede dar ms informacin con respecto a
la marcha funcional (Baker y col. 2008, Thomason y col 2008).
El siguiente estudio de caso ilustra el uso de mediciones de resultados en un enfoque
integrado usando la matriz diagnostica para evaluar la funcin del nio al inicio y
despus de la intervencin.
Estudio de Caso: MH (Caso 13 en el disco interactivo)
MH, nio con dipleja espstica, GMFSC nivel II, fue referido al laboratorio de marcha
para la evaluacin de la marcha y funcin antes de la ciruga multinivel a los 7 aos y 8
meses. Preocupaciones de los padres respecto a la marcha fueron manifestadas,
torsin de piernas, incapacidad para colocarse los OTPs y deterioro en la funcin. Han
habido preocupaciones acerca de crecientes cadas en el colegio, requiriendo el uso
de un andador posterior por razones de seguridad. Aunque l fue grabado con un
GMFSC nivel II, la puntuacin de su FMS fue 5, 2, 5 y la puntuacin de su FAQ fue 8.
Los principales hallazgos en el examen fsico fueron:
Incremento de la rotacin interna y disminucin de la rotacin externa en ambas
caderas, a predominio de la izquierda con respecto a la derecha.
Incremento de la anteversin femoral, bilateralmente.
Reduccin en la abduccin de la cadera izquierda.
Contractura en equino bilateral, a predominio de la izquierda con respecto a la
derecha, afectando principalmente gastrocnemios.
Reduccin del ngulo poplteo y acortamiento de isquiotibiales bilateral, a
predominio del derecho con respecto al izquierdo.
Debilidad de extensores y abductores de cadera.
Altura: 119.2 cm, peso: 20.8 kg.
MH fue sometido al anlisis instrumentado de marcha y su cinemtica tridimensional
es expuesta en la figura 6.1.8.
Manteniendo una discusin con MH y sus padres, el programa de ciruga multinivel fue
recomendado para incluir los siguientes procedimientos:
Osteotoma desrotadora de varo bilateral de fmur proximal con mayor correccin
rotacional en el izquierdo en comparacin con el derecho.
Alargamiento bilateral de psoas sobre el arco inguinal de la pelvis.
Alargamiento bilateral de adductor longus.
Tenotoma de Strayer ms alargamiento de la fascia del sleo solo en el lado
izquierdo.
Se expres preocupacin con respecto al peso de MH y en discusin con su familia se
decidi referirlo a un pediatra de desarrollo y gastroenterlogo pediatra para asesora
en su estado nutricional y ver si l podr ganar peso antes de la ciruga. El retraso en
proceder con la ciruga multinivel fue tambin usado para instituir un programa de
formacin progresiva fuerza de resistencia. MH adems tuvo una comprensiva
evaluacin de laboratorio de marcha 12 meses despus. En este momento sus padres
adems expresan preocupacin respecto al deterioro de la funcin de MH necesitando
usar un andador posterior la mayor parte del tiempo, especialmente en el colegio. Su
puntuacin de FMS se deterior a 5, 2, N pero el FAQ fue de 8. Adems el examen
fsico revel los siguientes problemas:
Deformidad fija en flexin de ambas caderas.
Incremento en la rotacin interna y reduccin en la rotacin externa de ambas
caderas, a predominio de la izquierda en comparacin a la derecha.
Reduccin bilateral en los rangos de abduccin de cadera.
Altura: 123.4 cm, peso: 22.85 kg.
Su cinemtica de la marcha muestra un deterioro significativo en la cinemtica sagital
afectando el miembro inferior izquierdo involucrando en forma cruzada tanto el plano
coronal como el transverso.
La figura 6.1.9 muestra las medidas usadas en su evaluacin previa a la ciruga.
Radiografa. Una radiografa anteroposterior de la cadera mostr una leve interrupcin
en el arco de Shenton bilateral, peor en el lado izquierdo. Las radiografas con soporte
de peso mostraron en pies una contractura en equinovaro reparada del pie izquierdo y
un pie derecho relativamente normal. Ests imgenes son mostradas en la Figura
6.1.10.
La prescripcin quirrgica que sigui a la segunda evaluacin fue como sigue:
Osteotoma desrotadora del varo femoral proximal bilateral.
Alargamiento bilateral del psoas sobre el borde de la pelvis.
Alargamiento percutneo bilateral del aductor largo.
Alargamiento medial de isquiotibial izquierdo con transferencia del
semitendinoso al tubrculo del aductor.
Alargamiento del trceps sural izquierdo (Strayer ms alargamiento de la fascia
del sleo) combinada con alargamiento intramuscular del tibial posterior.
Alargamiento del gastrocnemio derecho.
MH pas 5 das en el hospital despus de la ciruga multinivel e hizo una recuperacin
postoperatoria satisfactoria. l fue dado de alta con moldes de transferencia debajo de
la rodilla e inmovilizadores de rodilla removibles. El empez con descarga de peso
segn tolerancia 3 semanas despus de la ciruga, y 6 semanas despus sus moldes
de transferencia fueron removidos y se le coloc un OTP. El asisti al laboratorio de
marcha a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses despus de la operacin. Las evaluaciones a los
3,6 y 9 meses incluyeron anlisis de la marcha por video as como los otros
componentes de la matriz. A los 12 y 24 meses postoperatorios l tuvo IGA (Fig
6.1.11,12). Las mediciones seriadas hechas con un intervalo de 3 meses siguientes a
la ciruga fueron una gua importante para el manejo orttico y de rehabilitacin. Al
12vo mes de revisin luego de la ciruga multinivel el patrn de marcha de MH haba
mejorado considerablemente pero una leve deformidad en flexin de rodilla persistente
fue notada en el lado derecho la cual fue corregida con el alargamiento del isquiotibial
medial derecho y la transferencia del semitendinoso al tubrculo del aductor al
momento de la remocin de los clavos y placa. Esto result en una futura mejora en
los parmetros de la marcha a los 24 meses de la ciruga multinivel.
Cambios seriados en la funcin fsica (FMS), fuerza (presin de la pierna), funcin
motora gruesa (GMFM), a funcionamiento fsico autoreportado (CHQ) son mostrados
en la Figura 6.1.13. El FMS muestra el deterioro en la marcha en el intervalo de 12
meses entre la evaluacin inicial y la ciruga multinivel. Adems se not un deterioro a
los 3,6 y 9 meses luego de la ciruga multinivel con el retorno al status preoperatorio
para los 12 meses y una mejora significativa tanto a los 18 y 24 meses luego de la
ciruga multinivel. Los resultados de la presin de la pierna mostraron que la fuerza
haba mejorado durante el programa de entrenamiento de resistencia de fuerza
progresiva en el ao antes de la ciruga multinivel, deteriorado luego de la ciruga
multinivel, retornando a la lnea base a los 9 meses postoperatorios. Hubo adems
deterioro a los 12 meses antes de una mejora que se observ a los 24 meses. GMFM
mostr un pequeo cambio hasta los 24 meses del postoperatorio cuando una
ganancia significativa de 6% fue encontrada. El autoreporte de la funcin fsica cuando
el CHQ mostr una mejora progresiva en cada intervalo.