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PROCTOLOGIE

Sous la direction de
J. VILOTTE & I. SOBHANI
G. BENHAMOU
D. COUTURIER
M. MIGNON
ESTEM / AUPELF
Proctologie
ditions ESTEM
5 rue Rousselet, 75007 Paris
Tl. : 33 (1) 42 19 05 11 - Fax : 33 (1) 42 19 05 24
ISBN 2-909455-54-8
1996 Editions ESTEM
Toute reprsentation ou reproduction, intgrale ou partielle, faite sans le consentement de l'auteur, ou
de ses ayants-droit ou ayants-cause, est illicite (loi du 11 mars 1957, alina 1er de l'article 40). Cette
reprsentation ou reproduction par quelque procd que ce soit, constituerait une contrefaon
sanctionne par les articles 425 et suivant du Code Pnal.
Les collections "Universits francophones" de l'UREF: un instrument vital pour
l'volution de l'espace scientifique francophone.
L'Universit des rseaux d'expression franaise (UREF), cre au sein de l'Association des
Universits partiellement ou entirement de langue franaise (AUPELF), est l'oprateur
des Sommets francophones pour l'enseignement suprieur et la recherche.
Dans cette perspective, la collection Universits francophones que nous avons lance en
1988 s'affirme aujourd'hui comme l'un des vecteurs essentiels d'une francophonie active
et rayonnante.
Plus de 70 titres ont d'ores et dj t publis. Ce sont des ouvrages didactiques
(manuels), des monographies faisant le point sur la recherche (srie Sciences en marche) ou
des actes de colloques organiss par les rseaux de l'UREF (srie Actualit scientifique).
Tous s'efforcent de rpondre des besoins identifis dans des domaines prioritaires:
sant, droit, sciences, conomie, environnement, amnagement linguistique et sciences
humaines. Tous abordent galement des thmatiques intressant l'ensemble de la
communaut scientifique universitaire. Dans ce but, nous nous efforons de runir des
quipes de rdacteurs caractre multilatral.
Enfin ce dispositif editorial serait incomplet sans une politique de prix raliste, tenant
compte des diffrentes facettes conomiques de la communaut francophone. Ainsi, les
ouvrages font-il l'objet d'une tarification prfrentielle dans les pays du Sud.
Aux livres de la collection s'ajoutent trois revues de synthse (Scheresse, Sant,
Agriculture) ainsi que des rfrentiels utilisant les supports les plus modernes de l'dition
(cassette vido, vidodisque, disque compact).
Avec Universits francophones, l'AUPELF/UREF contribue efficacement la circulation
de l'information scientifique et technique. Elle apporte sa pierre l'dification d'une
bibliothque scientifique universelle, dans laquelle la langue franaise se propose
doublement et dfinitivement comme langue de culture et de science.
Professeur Michel Guillou
Recteur de l'UREF
(Universit des rseaux d'expression franaise)
LISTE DES AUTEURS
AGARD Dominique :
BENHAMOU Guy :
BONFILS Serge :
CHAUSSADE Stanislas :
COMBES Rmy :
CONTOU Jean-Franois :
CRICKX Batrice :
DAPOIGNY Michel :
DAUGE Marie-Christine :
DENIS Philippe :
DELMONT Jean-Pierre :
DUCROTT Philippe :
EL KHOURY Thrse :
FREXINOS Jacques :
GENDRE Jean-Pierre :
GIRODET Jacques :
GODEBERGE Philippe :
JAM Pascale :
JOHANET Hubert :
KIANMANESH Ali Reza :
LAURENT-PUIG Pierre :
LE BOZEC Pierre :
LE QUINTREC Yves :
LECOUILLARD-TRILLING Claire :
LEFVRE Raymond :
LJUNGGREN Bernard :
MAJERUS Bernard :
MALAFOSSE Michel :
MALBRAN Jacques :
Praticien Hospitalier, Centre hospitalier, Gonesse.
Professeur des Universits, Hpital Bichat-Claude
Bernard, Paris.
Professeur Emerite, Hpital Bichat-Claude Bernard, Paris.
Professeur agrg, Hpital Cochin, Paris.
ACCA, Praticien Hospitalier, Hpital de Moulins.
Attach en Premier, Hpital Rotschild, Paris.
Professeur agrg, Hpital Bichat-Claude Bernard, Paris.
Professeur des Universits, Hpital de l'Htel-Dieu,
Clermont-Ferrand.
Matre de Confrence, Praticien Hospitalier, Hpital
Bichat-Claude Bernard, Paris.
Professeur des Universits, Hpital Charles Nicolle,
Rouen.
Professeur des Universits, Hpital Archet, Nice.
Professeur des Universits, Hpital Charles Nicolle,
Rouen.
Attach de consultation, Hpital Archet, Nice.
Professeur des Universits, Hpital de Rangueil,
Toulouse.
Professeur des Universits, Hpital Rotschild, Paris.
ACCA, Chef de consultation de l'Institut Curie, Paris.
ACCA, Attach de consultation, Hpital Rotschild, Paris.
Attach de consultation, Centre Hospitalier, Gonesse.
ACCA, Praticien Hospitalier, Hpital Bichat-Claude
Bernard, Paris.
Interne des Hpitaux de Paris.
ACCA, Attach de consultation, Hpital Bictre,
Kremlin-Bictre.
ACCA, Mdecin des Hpitaux, Hpital Beaujon, Clichy.
Professeur des Universits, Hpital Rotschild, Paris.
Praticien Hospitalier, Centre hospitalier, Gonesse.
Gastro-Entrologue, Expert prs de la cour d'Appel
d'Agen, Pau.
Attach-consultant, Hpital de Cimiez, Nice.
Chirurgien, Ortignies, Belgique.
Professeur des Universits, Hpital Rotschild, Paris.
Chef de Service, Centre Hospitalier, Gonesse.
MEUNIER Bernard
MEUNIER Patrick +
MERROUCHE Mohamed
MIGNON Michel
OPSAHL Siljia
PALAZZO Laurent
PANNETIER Catherine
PARC Rolland
PEROUX Jean-Louis
POSPAI Dan
POTET Franois
RAMPAL Patrick
ROSEAU Gilles
SALEH Tareck
SIBERT Annie
SIPROUDHIS Laurent
SOBHANI Iradj
STAUMONT Ghislain
SUDUCA Jean-Michel
THOUMIE Philippe
TIRET Emmanuel
TOUCHAIS Jean-Yves
VALLOT Thierry
VILOTTE Jean
VISSUZAINE Christiane
WALKER Francine
WEBER Jacques
Attach de consultation, Hpital Pontchaillou, Rennes.
Praticien Hospitalier, Hpital Edouard Herriot, Lyon.
Attach de consultation, Hpital Bichat-Claude Bernard,
Paris.
Professeurs des Universits, Hpital Bichat-Claude
Bernard, Paris.
CCA, Hpital Bichat-Claude Bernard, Paris.
ACCA, Directeur d'enseignement, Hpital Cochin, Paris.
Praticien Hospitalier, Centre Hospitalier, Gonesse.
Professeur des Universits, Hpital Saint-Antoine, Paris.
CCA, Hpital Archet, Nice.
Attach de consultation, Hpital Bichat-Claude Bernard,
Paris.
Professeur des Universits, Hpital Bichat-Claude
Bernard, Paris.
Professeur des Universits, Hpital Archet, Nice.
ACCA, Attach de consultation, Hpital Cochin, Paris.
Attach de consultation, Hpital Bichat-Claude Bernard,
Paris.
Praticien Hospitalier, Hpital Beaujon, Clichy.
ACCA, Praticien Hospitalier, Hpital Pontchaillou,
Rennes.
ACCA, Praticien Hospitalier, Hpital Bichat-Claude
Bernard, Paris.
ACCA, attach de consultation, Hpital Rangueil,
Toulouse.
ACCA, Attach de consultation, Hpital Rangueil,
Toulouse.
ACCA, Praticien Hospitalier, Hpital Bichat-Claude
Bernard, Paris.
ACCA, Praticien Hospitalier, Hpital Saint-Antoine,
Paris.
ACCA, Attach de Consultation, Hpital Charles Nicolle,
Rouen.
ACCA, Praticien Hospitalier, Hpital Bichat-Claude
Bernard, Paris.
Professeur Honoraire, Collge Hospitalier Lariboisire
Saint-Louis, Hpital Bichat-Claude Bernard, Paris.
Matre de Confrence, Praticien Hospitalier, Hpital
Bichat-Claude Bernard, Paris.
Matre de Confrence, Praticien Hospitalier, Hpital
Bichat-Claude Bernard, Paris.
Professeurs des Universits, Hpital Charles Nicolle,
Rouen.
PREFACE
Le livre de Proctologie mdico-chirurgicale que Jean VILOTTE et Iradj SOBHANI ont
coordonn avec la coopration de Guy BENHAMOU, Daniel COUTURIER et moi-
mme, constitue une nouvelle approche de cette discipline et une indication des
nouvelles directions vers lesquelles volue le dveloppement de cette Spcialit.
La physiologie, la biologie et l'exploration fonctionnelle de l'appareil ano-rectal sont
dveloppes largement au mme titre que la smiologie clinique et les moyens du
diagnostic. Il apparat ainsi que le souci de cet ouvrage est de montrer que la
Proctologie s'est hisse aujourd'hui au rang d'une discipline hospitalo-universitaire, ce
qui signifie que la Recherche y a sa place autant que le Soin.
Le second souci de cet ouvrage est d'ordre didactique : c'est cet objectif que visent la
prsentation des textes, leur dcoupage simple, et le caractre le plus souvent limit de
la bibliographie.
A l'heure o la Proctologie constitue une part de plus en plus importante de l'activit
des Gastro-Entrologues de ville comme des Spcialistes hospitaliers, il tait
ncessaire de moderniser la prsentation et la diffusion des lments crits de
formation en faisant appel une approche pluridisciplinaire. En effet, le rectum et
l'anus ne reprsentent pas seulement, l'lment terminal du clon, ce sont aussi des
organes intra-pelviens et prinaux, solidaires des filires urinaires et gnitales. C'est
pourquoi anatomie, anatomopathologie, immunologie, imagerie mdicale,
psychologie, dontologie et thique ont t sollicites pour servir la comprhension,
l'exploration et au traitement des maladies proctologiques dont l'approche
diagnostique reste d'abord clinique. C'est pour les mmes raisons que l'exploration et
le traitement des maladies de ces organes ne peuvent s'envisager que dans le cadre
d'une coopration troite, mdico-chirurgicale. La coordination mixte de cet ouvrage
est l'indice de cette ncessit de fdration dans la discipline, entre Mdecins et
Chirurgiens, telle que celle qui se dveloppe l'Hpital BICHAT-CLAUDE BERNARD.
A la pathologie classique de cette rgion sont venues s'ajouter les maladies
sexuellement transmissibles, la pathologie iatrognique, la Proctologie de l'handicap
physique, mais aussi les pathologies susceptibles de se dvelopper sur les rservoirs
ilo-anaux, ilo-rectaux et colo-anaux.
Il appartenait Jean VILOTTE, longtemps Professeur Associ de Proctologie
l'Universit Paris VII, et Responsable d'un Diplme d'Universit trs recherch, de
coordonner avec Iradj SOBHANI cet ouvrage auquel ont collabor de nombreux
spcialistes franais, tous Experts dans leur domaine.
Par cette dmarche pdagogique, Jean VILOTTE et Iradj SOBHANI continuent le sillon
commenc Bichat, il y a bien longtemps avec Alfred BENSAUDE, Andr LAMBLING,
Jacques SOULLARD et Serge BONFILS.
Il m'est agrable de remercier ici trs chaleureusement tous les Collgues, Mdecins et
Chirurgiens qui ont accept de participer cet ouvrage et toutes les personnes de
l'dition Scientifique ESTEM qui ont fait cet ouvrage : doivent particulirement tre
distingus ici pour la qualit de leur travail et leur dvouement Mesdames Marie
COPPENS-DURETTE, Florence DE CARN et Monsieur DUPIN DE LACOSTE dont le
souci de la perfection didactique se manifeste dans la forme de prsentation de cet
ouvrage.
Professeur Michel MIGNON
TABLE DES MATIERES
Partie I : Anatomie proctologique
Chapitre 1
Partie II :
Chapitre 1
Chapitre 2
Chapitre 3
Chapitre 4
Chapitre 5
Chapitre 6
Chapitre 7
: L'anatomie proctologique
(BENHAMOUG.)
L'exploration en proctologie
: L'examen clinique en proctologie
(SIPROUDHIS L, VILOTTEJ.)
: La relation mdecin-malade au cours de l'investigation
proctologique
(BONFILS S.)
: L'imagerie radiologique ano-rectale
(SIBERTA.)
: La rectographie dynamique
(SIPROUDHIS L, VILOTTEJ.)
: Le recto-colpo-cystogramme
(VILOTTEJ.)
: L'endosonographie ano-rectale
(PALAZZO L, ROSEAU G.)
: L'histologie au service de la proctologie
(POTETF.)
Partie III : La fonction exonratrice
Chapitre 1 : Physiologie de la continence fcale et de la dfcation :
Manomtrie recto-anale chez l'adulte
(MEUNIER P.)
Chapitre 2 : Approche physiopathologique globale de la constipation
(DAPOIGNYM.)
Chapitre 3 : Les incontinences
(DENIS PH., DUCROTT PH, WEBER J.)
Chapitre 4 : Proctologie et dysfonctionnement ano-rectaux neurognes
(THOUMIE P.)
Chapitre 5 : Interactions psychique et sociale des troubles de la fonction
ano-rectale
(DENIS PH., TOUCHAIS J.Y.)
Chapitre 6 : Stratgie diagnostique d'une constipation
(SIPROUDHIS L, VILOTTEJ.)
Chapitre 7 : Traitement mdical de la constipation terminale
SUDUCA J.M., STAUMONTG., FREXINOS J.)
Chapitre 8 : Traitement chirurgical de la constipation terminale
(MAJERUS B., PARC R.)
1
2
23
25
35
45
67
77
81
111
113
115
141
151
163
171
179
189
203
Partie IV : Hmorrodes, Fissure anale, Suppurations ano-pri nales,
Abcs fistuleux, pathologie traumatique et iatrogene 215
Chapitre 1 :
Chapitre 2 :
Chapitre 3 :
Chapitre 4 :
Chapitre 5 :
Chapitre 6 :
Chapitre 7 :
Chapitre 8 :
Chapitre 9 :
Chapitre : 10 :
Chapitre 11 :
Partie V :
Chapitre 1 :
Chapitre 2 :
Chapitre 3 :
Chapitre 4 :
Chapitre 5 :
Chapitre 6 :
Chapitre 7 :
Partie VI :
Chapitre 1 :
Chapitre 2 :
Chapitre 3 :
Conception globale de la maladie hmorrodaire
(SIPROUDHIS L., VILOTTE].)
Les hmorrodes
(BENHAMOUG., OPSAHL S.)
Traitement de la maladie hmorrodaire
(VILOTTE ].)
Traitements ambulatoires de la maladie hmorrodaire
(SIPROUDHIS L., VILOTTE }.)
Traitement chirurgical de la maladie hmorrodaire
(KIANMANESHA.R., SOBHAN1 L, VILOTTE ]., BENHAMOU G.)
La crise hmorrodaire : conduite tenir
(VILOTTE].)
La fissure anale
(BENHAMOU G.)
La fissure anale : conduite tenir
(VILOTTE f.)
Les suppurations anales
(BENHAMOUG., OPSAHL S.)
Les suppurations ano-prinales
(GODEBERGE PH.)
Pathologie traumatique et iatrogene ano-rectale
(LECOUILLARD-THRILLING C, JAM P., AGARD D., PANNETIER C,
MALBRAN}.)
Pathologie tumorale
Les altrations gntiques du cancer du clon et du rectum
(LAURENT-PUIG P.)
Les tats pr-cancreux du rectum et du canal anal
(VISSUZAINE CH., POTET F.)
Polypes et tumeurs du rectosigmode
(VALLOT TH., MERROUCHE M., POSPAI D.)
Les cancers de l'anus
(GIRODETJ.)
Les cancers du rectum
(BENHAMOUG., OPSAHL S.)
Traitements adjuvants du cancer du rectum
(SOBHANII.)
La polypose adnomateuse familiale
(TRETE., PARC R.)
Pathologie inflammatoire ano-rectale
Les atteintes ano-rectales du Crohn
(CONTOUJ.F., GENDRE J.P., LE QUINTREC Y., MALAFOSSEM.)
Les rcrites idiopathiques
(VILOTTE }., SIPROUDHIS L.)
Les rcrites lymphocytaires et collagnes
219
225
229
235
241
249
255
259
267
271
293
307
309
325
343
389
411
417
421
432
433
457
469
(PEROUXJ.L, EL KHOURY TH., RAMPAL P.)
Chapitre 4 :
Chapitre 5 :
Chapitre 6 :
Chapitre 7 :
Chapitre 8 :
Partie VII :
Chapitre 1 :
Chapitre 2 :
Chapitre 3 :
Chapitre 4 :
Chapitre 5 :
Chapitre 6 :
Partie VIII :
Chapitre 1 :
Chapitre 2 :
Chapitre 3 :
Chapitre 4 :
Partie VIII :
Chapitre 1 :
Les rcrites folliculaires et osinophiles
(POTETF.)
Les rechtes ischmiques
(LJUNGGREN B., DELMONTJ.)
Les proctites aprs anastomose ilo-rectale par rectocolite
ulcro-hmorragique
(COMBES R., SOBHANIl, VILOTTEJ., MIGNON M.)
Anastomose ilo-anale avec rservoir
(CHAUSSADE S.)
Les suites des anastomoses coloanales
(JOHANET H., MERROUCHE M.)
Proctologie et prine
481
487
497
507
519
525
527 Fistule recto-vaginale
(MEUNIER B., SIPROUDHIS L.)
Les affections dermatologiques pri-anales 537
(CRICKX B.)
Le prurit anal 549
(LEBOZECP.XRICKXB.)
Apport de l'anatomo-pathologie dans les troubles de la statique
pelvienne 553
(POTETF.)
Les troubles de la statique rectale 557
(BENHAMOU G., OPSAHL S.)
Le syndrome de prolapsus muqueux ano-rectal (ulcre solitaire du
rectum : USR) 563
(VILOTTE ]., SALEH T., MIGNON M.)
Proctologie et sexualit 579
Les maladies sexuellement transmissibles 581
(SOBHANIl, VILOTTE f.)
Les lsions ano-rectale du SIDA 593
(SOBHANIL, VILOTTE}.)
La muqueuse anale : barrire immane face aux MST 601
(SOBHANIL, WALKER F., DAUGEM.C, VILOTTEJ., VISSUZAINE CH.,
POTETF.)
Sodomie et proctologie 607
(BENHAMOUG., VILOTTEJ.)
Responsabilit mdicale en proctologie 611
Responsabilit mdicale en proctologie 613
(LEFVRE R.)
Index 619
REMARQUE : Les paragraphes encadrs en italique la tte de chaque chapitre ont t rdigs
par les coordinateurs J. Vilotte et I. Sobhani.
ANATOMIE PROCTOLOGIQUE
BENHAMOU Guy
Introduction
A
L'anatomie reste le fil conducteur de l'tude de toutes les maladies proctologiques.
Aussi, plutt que de recopier le chapitre d'un trait, mme le meilleur, nous avons
cherch runir les informations d'anatomie utiles pour examiner les malades et/ou
interprter les rsultats des diffrentes explorations radiologiques, endoscopiques et
fonctionnelles.
L'anatomie reste une discipline essentiellement visuelle. Aussi, plutt que de faire de
longs discours sur ces notions d'anatomie, nous avons cherch inventer des
schmas toujours plus parlants, dont voici une trs petite slection.
Si la proctologie est l'tude des maladies de l'anus (proctos), la ralit oblige
connatre les maladies du reste du gros intestin, de la peau du prine et des autres
filires pelviennes : urinaire et gnitale qui reprsentent pour nous les Nouvelles
Frontires de la Proctologie .
Figure 1
L'anus = canal anal + marge anale
Le canal anal appartient la proctologie.
La marge anale la dermatologie.
En ralit la connaissance des deux est
indispensable aux deux.
Proctologie
Les trois couleurs du canal anal
La muqueuse rectale est rose (1),
la zone sus-valvulaire rouge avec ses
pyramides (2),
la zone sous-valvulaire bleue gris au
niveau du pectn (3) et bleue au niveau
de la zone cutane lisse (4).
La ligne pectine (5) est la ligne de
dmarcation entre la zone muqueuse de
l'intestin et la zone cutane du prine.
C'est le premier repre rechercher mi-
hauteur du canal anal. C'est une ligne
blanche festonne faite de valvules,
recouvrant des cryptes, prolonges leur
conjonction par des plis verticaux (les
colonnes de Morgagni) (6).
Au niveau du pectn la muqueuse est
adhrente aux plans profonds et
richement innerve.
Figure 3
Les quatre epithelium du canal anal
Glandulaire dans le rectum (1)
transitionnel dans la zone sus-valvulaire
(2), malphigien non kratinis dans la
zone sous-valvulaire (3), malphigien
kratinis avec glandes et poils la marge
anale (4). A chacun de ces epitheliums
correspond une varit de cancer :
glandulaire, transitionnel, pidermode,
cutan. Il y a aussi la maladie de Paget, la
maladie de Bowen, le mlanome et le
cancer collode.
Anatomie proctobgique
Figure 4
L es deux s p h i n c t e r s de l'anus
Le sphincter interne n' est que le
prolongement des diffrentes couches
musculaire du rectum :
La musculaire muqueuse en muscle de
Treitz (1),
la couche circulaire en sphincter interne
proprement dit (2),
la couche longitudinale en couche
longitudinale complexe (3) qui rejoint le
muscle de Treitz pour former le muscle
suspenseur de l'anus (4).
Le sphincter externe n'est que le
prolongement du muscle releveur de
l'anus en muscle pubo-rectal (5);
sphincter externe profond (6) et sphincter
externe superficiel (7).
Le sphincter interne descend moins bas
que le sphincter externe. Sous anesthsie,
en dcubitus dorsal c'est l'inverse; de plus
le sphincter externe s'carte en-dehors.
Figure 5
La dpression inter-sphinctrienne
Normalement le sphincter interne
descend moins bas que l'externe. On sent
une dpression inter-sphinctrienne
palpable. droite, en dcubitus dorsal,
sous anesthsie gnrale, le faisceau
superficiel du sphincter externe s'carte et
le sphincter interne descend plus bas
gauche.
Proctologie
Figure 6
La barre de Blaisdell
Dans le fond des fissures anales
apparaissent les fibres circulaires du
sphincter interne de l'anus (1).
L'hypertonie de ce muscle est un des
lments fondamental de la maladie
fissuraire. La sphinctrotomie interne est
la base du traitement de la maladie. Au-
dessous l'hmorrode sentinelle (2).
Figure 7
Les glandes anales
Dans l'espace inter-sphinctrien les
glandes anales d'Hermann et Desfosss
(1) aboutissent dans le fond des cryptes
de la ligne pectine (2).
C'est par elles que les suppurations
anales naissent et se propagent dans
l'espace inter-sphinctrien.
Leur cancrisation est l'origine d'un
cancer collode forme fistuleuse.
Proctologie
Figrelo
Les deux tats du ligament suspenseur de
l'anus
1
%
/ \ A/
'
/II i
. i l i ! J
G.
A gauche, la couche longitudinale
complexe (CLC) retient les coussinets de
l'anus qui s'abaissent la dfcation mais
reviennent leur place. Alors qu' droite
la CLC est distendue voire dtruite, les
coussinets de l'anus ne sont plus retenus
et s'extriorisent en permanence.
La CLC est la poursuite dans la paroi du
canal anal de la couche musculaire
longitudinale externe du rectum.
FigureU
Les deux appartenances du muscle pubo-
rectal
Le muscle pubo-rectal (PR) appartient
anatomiquement au releveur de l'anus et
physiologiquement au sphincter externe
de l'anus.
C'est en tout cas un muscle de l'anus qui
dessine le cap anal et doit s'ouvrir
l'exonration. Il est d'autant plus relch
que les cuisses sont flchies (cabinet la
turque).
Anatomie proctologique
Figure 12
La marge anale
C'est elle que l'on voit en premier, entre
les fesses, toute plisse plus ou moins
poilue. Les plis de la marge anale sont
radis.
La marge anale, c'est de la peau
recouverte d'un epithelium malpighien
kratinis avec poils et glandes.
Pour localiser une lsion anale, on peut
assimiler l'anus un quadrant horaire, en
indiquant videmment dans quelle
position se trouve le malade. Une lsion
6 h est postrieure en dcubitus dorsal.
Derrire l'anus, la fossette coccygienne
dans le pli interfessier, point de soudure
des trois tuniques embryonnaires (FC).
Figure 13
Le prolapsus anal et rectal
Le prolapsus anal (procidence
hmorrodaire) a des plis bleus et radis.
Le prolapsus rectal, des plis ross et
concentriques.
L'examen peut tre plus difficile du fait
de la macration due aux selles, de la
surinfection, des lsions de grattage, de
l'usage abusif de topiques locaux, des
pertes gnitales, du caractre erogene de
l'ensemble du prine.
Proctologie
Figure 14
Les trois coussinets de l'anus
Le plus souvent, mais pas toujours, trois
coussinets : 1 gauche, 2 droite
correspondants aux 3 branches de l'artre
hmorrodale suprieure.
Figure 15
La commissure postrieure de l'anus
Le sphincter interne de l'anus est
circulaire, le sphincter externe ovale d'o
l'existence d'un triangle o la muqueuse
de la commissure postrieure est tendue
et donc menace par les tractions
brusques (A).
De plus c'est une zone mal vascularise.
La commissure postrieure de l'anus est
le sige habituel des fissures anales.
Anatomie proctologique
Figure 16
La position en dcubitus dorsal
Sur le dos (dcubitus dorsal, position de
la taille ou position gyncologique), la
malade doit tre au bord de la table, les
cuisses bien cartes. En position
opratoire, on peut en plus flchir les
cuisses au maximum pour faire remonter
le prine postrieur, sinon plus
difficilement accessible.
Le cadre osseux pubis-coccyx-ischion est
facilement palpable [A-B-C-D].
Figure 17
La position genu pectorale
Elle permet au mieux d'examiner la
marge anale. Ce qui n'est possible que si
le malade est bien install, relch,
rassur.
Sur la table, les jambes sont horizontales
(1), les cuisses verticales (2)-, le tronc
cambr (3) vers la table et l'oreille colle
la table (4).
En dcubitus dorsal, la charnire
rectosigmodienne forme un angle trs
ferm qui peut tre infranchissable par
l'endoscope. En position genu pectorale,
le sigmoide tombe en avant, ouvrant la
charnire, permettant le passage de
l'endoscope.
10 Proctologie
Figure 18
La dissection hmorrodaire
On passe en dedans du sphincter interne
(1) ; on sectionne le ligament suspenseur
(2) ; on voit apparatre le sphincter
interne blanc (3), on remonte le plus haut
possible pour lier le pdicule
hmorrodaire.
Figure 19
Le cadre osseux
PI
3
*>
Ci)
y
J--V
La ligne bi-ischiatique (a-b) spare le
prine postrieur (B) anal du prine
antrieur (A) uro-gnital.
Le bassin fminin se caractrise par une
inflation des deux diamtres antro-
postrieur et transverse. Chez la femme,
le pubis pointe, les fesses sortent du dos.
Cet vasement est ncessaire au passage
du ftus.
Le prine antrieur n'est bien visible
qu'en dcubitus dorsal; le prine
postrieur en position genu pectorale.
En 1 et 3 le pubis et le coccyx, en 2 et 4 les
tubrosits ischiatiques. Ces 4 repres
osseux sont palpables. *
Anatomie proctologique 11
Figure 20
Les muscles du prine masculin
Chez l'homme, il y a deux muscles pour
les corps caverneux : les bulbo (1) et
ischio (2) caverneux, le sphincter externe
de l'anus (3), entre eux les muscles
transverses (4) en arrire les muscles
releveurs (5).
Figure 21
Les muscles du prine fminin
Chez la femme, il y a 3 muscles
circulaires : le sphincter de l'urtre (1), le
constricteur de la vulve (2) et le sphincter
de l'anus (3).
Entre eux les muscles transverses (4), au
fond les muscles releveurs (5) qui font le
plancher pelvien. J
12 Proctologie
Figure 22
Le prine fminin
II faut distinguer le prine des
anatomistes : pubis, coccyx et ischions du
prine des gyncologues : entre le vagin
et le canal anal. Il a 2 3 cm de long
quand il est intact. La vulve est en fer
cheval ouvert vers l'anus en pente douce.
Sa pilosit pubienne se poursuit jusqu'
l'anus. La vulve forme 3 anneaux :
grandes lvres, petites lvres et vestibule
o s'ouvrent le vagin et l'urtre. La
distance anus-vulve et anus-clitoris
reprsente l'indice ano-gnital utilis
pour le diagnostic de virilisme (A/B :
0,40). La vulve fait debout un angle de
30 avec l'horizontale. On dit que le
vestibule de la vierge admet 1 doigt, de la
dflore 2 doigts et de la femme-pare 3
doigts.
Figure 23
Le pelvis fminin
La ligne pubo-coccygienne (1) limite en
bas l'enceinte manomtrique' pelvienne.
Les caps uretral (2), vaginal (3) et anal (4)
ne sortent pas, mme la pousse, de
cette enceinte. Un gradient de pression
persiste toujours entre rectum et anus,
utrus et vagin, vessie et urtre.
Le cul de sac de Douglas descend plus
bas que chez l'homme.
Anatomie proctologique 13
Figure 24
Les trois angles prinaux
Les caps urthral, vaginal et anal.
L'utrus a trois angles : vaginal, utro-
vaginal (anteflexion) utro-utrin
(anteversion)
Figure 25
La "sexual skin"
F
IL.

| \ \ \^
i\ \ hi I
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Ai l is*I
L \ i 1 1 i J M
\ \ ' i m M m m
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La "zone basse" copulatrice des organes
gnitaux est recouverte d'un tgument
particulier sur le plan carcinologique : la
"sexual skin"(2,3,4).
14 Proctologie
Figure 26
Le p e l v i s m a s c u l i n
Le cul-de-sac de Douglas descend moins
bas que chez la femme. Dans la bulbe (1)
dbouchent les glandes de Cooper (2)
dont l'infection peut donner des fistules
pri-anales qui peuvent simuler une
fistule anale.
Figure 27
Le s p h i n c t e r e x t e r n e de l'anus
(1) Le pubo-rectal cravate le cap anal, (2)
le sphincter externe profond va au coccyx,
(3) le sphincter externe superficiel va au
noyau fibreux central du prine.
Cette disposition permet une occlusion
renforce de l'anus.
Anatomie proctologique 15
Figure 28
Le muscle pubo-rectal
tant donn son importance, il vaut
mieux le considrer comme un muscle
autonome qui nat du pubis. Il longe les 3
angles uretral, vaginal et anal pour se
terminer sur le rectum qu'il cravate.
Alors que les deux autres faisceaux du
releveur partent de l'ilion et de l'ischion
pour se terminer sur le coccyx, le premier
agit sur l'anus, le second sur le rectum.
Figure 29
Le recto-colpo-cystogramme
Les 3 filires pelviennes sont opacifies.
Deux clichs de profil sont pris en
poussant (diaphragme abdominal) et en
se retenant (diaphragme pelvien) ; un
calque de ces clichs permet de mesurer
les dplacements des viscres les uns par
rapport aux autres et dans le pelvis dont
la ligne symphyso-coccygienne marque la
limite infrieure.
La continence ncessit la persistance des
angles, un gradient de pression entre
vessie et urtre, rectum et anus.
La pression abdominale n'agit que sur sur
les viscres restes dans l'enceinte
manomtrique pelvienne.
16 Proctologie
Figure 30
La filire urinaire
Normalement la pression (contraction
du diaphragme abdominal) la vessie
descend en arrire. Mais elle reste dans
l'enceinte pelvienne. Le cap uretral
s'ouvre. Le col vesical ne s'ouvre que
volontairement.
Figure 31
La filire gnitale
Normalement la pression (contraction
du diaphragme abdominal) l'appareil
gnital se dplace en arrire et en bas.
Mais reste dans l'enceinte pelvienne. Le
cap vaginal s'ouvre. Le col utrin vient
heurter le noyau fibreux du prine et le
rectum.
Anatomie proctologique 17
Figure 32
La fil iere rectale
Normalement la pression (contraction
du diaphragme abdominal) le rectum
descend en arrire. Mais il reste dans
l'enceinte pelvienne. Le cap anal s'ouvre.
Le sphincter externe ne s'ouvre que
volontairement.
Figure 33
La filire urinaire masculine
h
t !
M* ,
t
La filire gnitale masculine n'est pas
entirement dans le pelvis. L'urtre est
l'intrieur de la verge, hors du ventre.
18 Proctologie
Figure 34
La filire genitale fminine
La filire gnitale fminine est
entirement dans le pelvis.
Dans les paramtres se croisent l'uretre
et l'artre utrine (A) au-dessous le para-
vagin (B).
Figure 35
Les trois loges pelviennes
II y a 3 tages : (A) l'abdomen ; (B) le
pelvis ; (C) le prine.
L'anus est dans le prine, le rectum dans
le pelvis, le clon dans l'abdomen.
La protectomie, ablation de l'anus, se fait
par voie perineale ; l'ablation du rectum
peut se faire par voie abdominale.
Le pelvis est limit en haut par le dtroit
suprieur. Le diaphragme pelvien form
par les muscles releveurs de l'anus,
spare le pelvis du prine. Le pritoine
ferme en haut l'espace pelvi-rectal (1). Le
releveur, la paroi et le prine limitent la
fosse ischio-rectale.
En-dedans, l'espace inter-sphinctrien (3).
Anatomie proctologique 19
Figure 36
Les trois pdicules vasculaires ano-rectaux
Hmorrodaires :
- suprieurs de la msentrique
infrieure (1);
- moyens de l'hypogastrique (2) ;
- infrieurs de la honteuse interne (3).
Figure 37
Les t rois ganglions ano-rectaux
Ils se drainent vers :
- le promontoire (au passage ganglion de
Gerota)(1);
- l'hypogastrique (2);
- l'aine pour l'anus (3).
20 Proctologie
Figure 38
Les deux rectums
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II y a deux rectums, le haut (A) et le bas-
rectum (B).
Le haut peut tre enlev et la continuit
rtablie avec conservation de l'anus.
Le bas ne peut tre enlev qu'avec
sacrifice de l'anus et colostomie
dfinitive.
La limite est 8 cm, hauteur du toucher
rectal et du cul-de-sac de Douglas.
Figure 39
Rflexe recto-anal
l'entre du bol fcal dans le rectum
le sphincter interne (SI) se relche,
le sphincter externe (SE) se contracte.
Anatomie proctologique 21
Figure 40
La pression abdominale
La pression abdominale est transmise :
- aux releveurs, la jonction ano-rectale
(flutter-valve)
- la paroi antrieure du rectum qui
obture l'entre du canal anal (flap-valve).
La pression abdominale renforce l'action
des sphincters de l'anus.
Figure 41
Les deux clons
Le clon droit est la portion irrigue par le
pdicule msentrique suprieur comme
le grle (1). Le clon gauche, la portion
irrigue par le pdicule msentrique
infrieur comme le rectum (2). Le clon
t ransverse part i ci pe des deux
vascularisations.
On peut lier le pdicule msentrique
infrieur sans dommage pour le rectum ;
et donc faire un curage lymphatique plus
complet qu' droite o la ligature du
pdicule msentrique suprieur est
incompatible avec la vie, entranant une
ncrose totale du grle.
22 Proctologie
Figure 42
Les segments coliques
Le clon droit a 3 segments : le caecum, le
clon ascendant et l'angle droit, et 3
bandelettes longitudinales.
Le clon gauche a galement 3 segments :
l'angle gauxhe, le clon descendant et le
sigmoide mais que 2 bandelettes
longitudinales.
Figure 43
Les heures de passage
La mesure l'aide de marqueurs
radiologiques du transit colique permet de
distinguer : la constipation par
ralentissement du transit de la dyschsie
par gne la dfcation.