Editor-coordinador Mdulo . O8 ALGORITMOS EN NEFROLOGA Trasplante renal E S P
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5 Sociedad Espaola de Nefrologa C M Y CM MY CY CMY K Cubiertas.pdf 1 31/07/12 11:21 Ttulo general de la obra: Algoritmos en Nefrologa Ttulo del mdulo 8: Trasplante renal Editora especial: Dra. Gema Fernndez Fresnedo Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander Coordinador mdulo 8: Dr. Juan Carlos Ruiz San Milln Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander Autores mdulo 8: Dra. Cristina Gutirrez de la Fuente Servicio de Nefrologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Mlaga Dra. Vernica Lpez Jimnez Servicio de Nefrologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Mlaga Dra. Isabel Prez Flores Servicio de Nefrologa. Hospital Clnico Universitario, Madrid Dr. Juan Carlos Ruiz San Milln Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander Dra. Ana Isabel Snchez Fructuoso Servicio de Nefrologa. Hospital Clnico Universitario, Madrid Director del Grupo Editorial Nefrologa-S.E.N.: Dr. D. Carlos Quereda Rodrguez-Navarro Jefe de Servicio de Nefrologa. Hospital Ramn y Cajal, Madrid Edicin del Grupo Editorial Nefrologa de la Sociedad Espaola de Nefrologa Avda. dels Vents 9-13, Esc. B, 2. 1. 08917 Badalona Depsito legal: B-25161-2012 ISBN: 978-84-15134-51-0 Edicin patrocinada por Pfizer Copyright 2012. Grupo Editorial Nefrologa Reservados todos los derechos de la edicin. Prohibida la reproduccin total o parcial de este material, fotografas y tablas de los contenidos, ya sea mecnicamente, por fotocopia o cualquier otro sistema de reproduccin sin autorizacin expresa del propietario del copyright. El editor no acepta ninguna responsabilidad u obligacin legal derivada de los errores u omisiones que puedan producirse con respecto a la exactitud de la informacin contenida en esta obra. Asimismo, se supone que el lector posee los conocimientos necesarios para interpretar la informacin aportada en este texto. C M Y CM MY CY CMY K Cubiertas.pdf 2 31/07/12 11:21 ALGORITMOS EN NEFROLOGA ndice 8. Trasplante renal Fiebre en el paciente trasplantado renal Diagnstico .............................................................................................................................. 2 Tratamiento .............................................................................................................................. 4 Elevacin aguda de creatinina en un paciente trasplantado estable. Criterios de ingreso Diagnstico .............................................................................................................................. 6 Tratamiento .............................................................................................................................. 8 Vmitos y diarrea en el paciente trasplantado. Criterios de ingreso Diagnstico .............................................................................................................................. 10 Tratamiento .............................................................................................................................. 12 Dolor abdominal en el paciente trasplantado. Diagnstico, tratamiento y criterios de ingreso ................................................................................. 14 Manejo del paciente trasplantado en el posoperatorio inmediato ...... 16 Oligoanuria en el postrasplante inmediato. Diagnstico y tratamiento ................................................................................................................................ 18 Complicaciones quirrgicas en el postrasplante inmediato. Complicaciones vasculares ................................................................................................. 20 Complicaciones quirrgicas en el postrasplante inmediato. Complicaciones no vasculares ......................................................................................... 22 Deterioro de la funcin renal en el primer mes Diagnstico .............................................................................................................................. 24 Tratamiento .............................................................................................................................. 26 Dosifcacin de los inmunosupresores ...................................................................... 28 Dosifcacin de la timoglobulina ................................................................................... 30 Bibliografa ..................................................................................................................................... 32 02_interior mod_8.indd 1 31/07/12 12:05 2 Dra. Vernica Lpez Jimnez Dra. Cristina Gutirrez de la Fuente Servicio de Nefrologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Mlaga DIAGNSTICO Fiebre en el paciente trasplantado renal La aparicin de ebre en el paciente trasplantado renal plantea un amplio diagnstico diferencial, que comprende todas las causas habituales de ebre en la poblacin general, as como otras inherentes al propio trasplante. En lneas generales, puede estar relacionada con un rechazo, infeccin, reaccin a frmacos o neoplasias, entre otras causas. Los pacientes pueden presentarse como un sndrome febril sin focalidad o con sintomatologa sugerente de in- feccin localizada. Es muy importante no olvidar que el tratamiento inmunosupresor modica la respuesta ina- matoria, por lo que los sntomas y signos pueden ser inexpresivos aun en presencia de infecciones avanzadas. Diagnstico habitual La ebre puede relacionarse con el rechazo hiperagudo o agudo, aunque actualmente con los nuevos inmunosu- presores el rechazo cursa con menos ebre que en pocas previas. La infeccin es la causa de ebre ms comn en el paciente trasplantado renal. En el primer mes postrasplante las ms frecuentes son las bacterianas, generalmente relacionadas con la ciruga o la hospitalizacin (urinaria, respiratoria, herida quirrgica, endovascular). Entre el segundo y sexto mes, son ms frecuentes las causadas por grmenes oportunistas (citomegalovirus [CMV], Pneumocystis carinii, hongos, listeria, micobacteria, nocardia, etc.). A partir del sexto mes, la etiologa es la misma que en la poblacin general, pero con mayor prevalencia. La reaccin febril atribuida a los frmacos convencionales es poco frecuente; sin embargo, s es conocida la reac- cin febril secundaria al tratamiento con sueros antilinfocitarios o anticuerpos monoclonales. En ocasiones, la ebre suele acompaar a un proceso maligno; ejemplo de ello son los linfomas. Herramientas diagnsticas Frente a un paciente trasplantado renal que presenta un sndrome febril, el primer paso consiste en identicar las posibles localizaciones y fuentes de la infeccin y evaluar la gravedad de la enfermedad. Para ello disponemos de las siguientes herramientas diagnsticas: Historia clnica y exploracin fsica exhaustiva. En la anamnesis se dedicar especial atencin a la serologa previa para CMV, virus de Epstein-Barr (VEB), herpes virus, etc., tanto del donante como del receptor, al perodo de tiempo transcurrido desde el trasplante, al tipo de tratamiento inmunosupresor que recibe el paciente, a las ca- ractersticas de la ebre, al tiempo de evolucin, a la periodicidad, a la intensidad, a los sntomas acompaantes y a la forma clnica de presentacin. Hemograma, bioqumica general, coagulacin y sedimento de orina. Hemocultivos seriados, urocultivo, coprocultivo, toma de exudados para tincin de Gram y cultivo. Radiografa de trax y abdomen. Segn los resultados obtenidos, se debern realizar exploraciones complementarias (ecografa abdominal, eco- cardiograma, puncin lumbar, tomografa axial computarizada toraco-abdominal, puncin de mdula sea, re- accin en cadena de la polimerasa (PCR) para CMV, VEB, herpes, cultivos especiales, etc.). Biopsia renal, anticuerpos citotxicos. 02_interior mod_8.indd 2 31/07/12 12:05 3 ALGORITMO CMV: citomegalovirus; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; TAC: tomografa axial computarizada, VEB: virus de Epstein-Barr. Fiebre clnica acompaante en paciente trasplantado renal Pruebas complementarias ANALTICAS: hemograma, coagulacin, bioqumica RADIOGRAFA CONVENCIONAL URO-HEMOCULTIVO Tratamiento adecuado Sintomtico Antibitico Antivrico Antitumoral Otros Tratamiento sintomtico Antibitico, antivrico emprico Anamnesis y exploracin fsica S No Se obtiene diagnstico Se obtiene diagnstico No se obtiene diagnstico Ampliar exploraciones complementarias: Ecografa abdominal Ecocardiograma TAC Puncin lumbar Serologa viral PCR para CMV, VEB, herpes Cultivos especiales Biopsia renal, anticuerpos citotxicos 02_interior mod_8.indd 3 31/07/12 12:05 4 TRATAMIENTO Dra. Vernica Lpez Jimnez Dra. Cristina Gutirrez de la Fuente Servicio de Nefrologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Mlaga Fiebre en el paciente trasplantado renal. Tratamiento y criterios de ingreso Tratamiento Depender de la etiologa de la ebre y la gravedad del cuadro. Medidas generales Durante su estancia en Urgencias el paciente deber estar protegido con una mascarilla. Deber realizarse control de la tensin arterial, la temperatura y la diuresis cada ocho horas. Habr que administrar antitrmicos, reposicin hidroelectroltica y, en caso de insuciencia respiratoria, oxigenoterapia. Tratamiento etiolgico Infeccin bacteriana. Cuando sospechemos una infeccin bacteriana, sin focalidad, se administrarn antibiticos de amplio espectro que cubran grmenes tanto grampositivos como gramnegativos. El inicio del tratamiento no debe demorarse en espera de los resultados de los cultivos y del antibiograma, sino que se comenzar de manera emprica una vez se hayan extrado las muestras para los diferentes cultivos. En aquellos casos en que exista clnica de infeccin focal (urinaria, respiratoria, neurolgica, etc.), la antibioterapia ser dirigida. Se deber tener en cuenta la gravedad del cuadro clnico a la hora de realizar una cobertura antimicrobiana ms o menos amplia. Infeccin viral. En aquellos casos en que se sospeche infeccin por citomegalovirus, hay que iniciar tratamiento emprico con ganciclovir frente a valganciclovir. Si se sospecha una infeccin por herpes, por ejemplo una me- ningoencefalitis, se debe iniciar tratamiento con aciclovir. Infeccin fngica. Se ha de valorar tratamiento con uconazol, voriconazol, anfotericina B, etc., en funcin del tipo de infeccin y de la gravedad (localizada o diseminada). Infeccin por Pneumocystis jirovecii: iniciar trata- miento emprico con trimetoprim-sulfametoxazol. Es muy importante tener en cuenta las coinfecciones por diferentes grmenes y, en caso de que se sospeche, realizar una cobertura antimicrobiana amplia. Rechazo agudo. Tras realizar una biopsia renal, se deber iniciar tratamiento con esteroides, sueros antilinfocita- rios, plasmafresis, inmunoglobulinas intravenosas (IGIV), etc. Reaccin a frmacos. Tratamiento con esteroides, antihistamnicos, antitrmicos y valorar la suspensin del frmaco. Tumores. El tratamiento depender del tipo de tumor. Es muy importante en todos estos casos el ajuste de la medicacin inmunosupresora y realizar los cambios nece- sarios en funcin de la etiologa de la ebre. Criterios de ingreso Depender de muchas circunstancias y, tras individualizar cada caso, nos apoyaremos en cuatro pilares: La existencia o no de foco o causa de la ebre. La duracin del cuadro. La presencia de criterios clnicos de gravedad (alteracin del nivel de conciencia, convulsiones, hipotensin arterial, taqui- cardia, taquipnea, hipertermia rebelde a la medicacin antitrmica administrada, sospecha de infecciones graves, etc.). La presencia de criterios analticos de gravedad (coagulopata, trombopenia, leucopenia, alteracin de la funcin heptica, acidosis metablica, etc.). Con todo ello se tomar una actitud con cada enfermo y se decidir su alta o ingreso hospitalario. 02_interior mod_8.indd 4 31/07/12 12:05 5 ALGORITMO IGIV: inmunoglobulinas intravenosas. Infeccin viral Infeccin fngica Etiologa Fiebre en paciente trasplantado Infeccin bacteriana Rechazo agudo Reaccin a frmacos Tumores Tratamiento antibitico Tratamiento sintomtico Criterios de gravedad clnicos o analticos Ingreso hospitalario Observacin domiciliaria Observacin domiciliaria o ingreso hospitalario S No Tratamiento con esteroides, sueros antilinfocitarios, plasmafresis, IGIV, etc. Tratamiento antiviral Tratamiento antifngico Tratamiento sintomtico Tratamiento sintomtico Suspensin del frmaco Tratamiento sintomtico Tratamiento especco 02_interior mod_8.indd 5 31/07/12 12:05 6 DIAGNSTICO Dra. Cristina Gutirrez de la Fuente Dra. Vernica Lpez Jimnez Servicio de Nefrologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Mlaga Elevacin aguda de creatinina en un paciente trasplantado estable. Criterios de ingreso Ante una disfuncin aguda del injerto renal, lo habitual es observar una elevacin de la concentracin srica de creatinina sin ninguna sintomatologa acompaante, dada la potencia de los frmacos inmunosupresores actuales. La causa ms frecuente de deterioro de la funcin renal en un paciente estable son los episodios de rechazo agudo (RA) y la nefrotoxicidad aguda por inhibidores de la calcineurina (ICN), tacrolimus y ciclosporina, aunque se deben descartar otras causas. Es necesario descartar la deplecin hidrosalina y realizar una exploracin fsica y anamnesis completa. Para valorar el grado de deshidratacin, son mucho ms ables los cambios posturales de la tensin arterial (descenso de al menos 10 mmHg en bipedestacin) y de la frecuencia del pulso (aumento de 10 lpm al adoptar la bipedestacin desde el decbito) que los signos clsicos. Una vez descartada la deplecin de volumen, hay que valorar los niveles de ICN, los datos analticos y los hallazgos del eco-Doppler del injerto, segn se describe en el algoritmo. En general puede ser necesaria una biopsia del injerto renal. Diagnsticos habituales RA celular o humoral mediado por anticuerpos. En general se produce un ascenso rpido de la creatinina por encima del 25% del nivel basal. Hay que considerar este diagnstico especialmente en pacientes sensibilizados, episodios de RA previos y en pacientes con cambios recientes en la medicacin inmunosupresora y niveles infrateraputicos de ICN. Ante la sospecha, no se debe demorar la realizacin de la biopsia del injerto para con- rmar el diagnstico e instaurar el tratamiento precozmente. El eco-Doppler no suele aportar informacin. El diagnstico histolgico de RA humoral se complementa con la investigacin de anticuerpos circulantes contra antgenos human leukocyte antigen (HLA) del donante. Nefrotoxicidad farmacolgica, fundamentalmente por ICN, pero tambin por otros frmacos que deben ser considerados en la historia clnica (antibiticos, antiinamatorios no esteroideos, antivirales, alopurinol, etc.). Por otra parte, es importante investigar el consumo de frmacos inhibidores del CYP3A4 que provocan un aumento de los niveles sricos de ICN (antifngicos, macrlidos, calcioantagonistas, inhibidores de la proteasa, etc.). Complicaciones vasculares como la estenosis de la arteria renal, ms frecuente en el perodo precoz del trasplan- te, aunque tambin puede aparecer de forma tarda. Complicaciones urolgicas, entre las que se incluyen la uropata obstructiva, el urinoma y el linfocele. Recurrencia de la enfermedad renal de base (glomerulonefritis focal y segmentaria, microangiopata trombtica, glomerulonefritis membranoproliferativa, vasculitis, etc.), as como glomerulonefritis de novo que se acompaan de la presencia de proteinuria o hematuria (micro- o macroscpica). Ante la sospecha debe realizarse un estudio glomerular (complementos, anticuerpos anticitoplasma de neutrlo (ANCA), anticuerpos anti-membrana basal glomerular (MBG), inmunoglobulinas, serologa viral) e investigarse la existencia de hemlisis. En ltima instancia, el diagnstico es histolgico. Pielonefritis aguda del injerto renal o sepsis de otro origen. Herramientas diagnsticas Hemograma, analtica de orina y analtica especca con estudio glomerular. Niveles sricos de ICN. Eco-Doppler del injerto renal. Otras pruebas de imagen (tomografa axial computarizada [TAC], arteriografa, uro-TAC, etc.). Laboratorio de inmunologa: anticuerpos anti-HLA. Biopsia del injerto renal. 02_interior mod_8.indd 6 31/07/12 12:05 7 ALGORITMO 1 Analtica orientativa: hemograma (infeccin, hemlisis), leucocituria (pielonefritis injerto), proteinuria (recidiva glomerulonefritis), hematuria (dao glomerular/vascular), anticuerpos citotxicos, reaccin en cadena de la polimerasa-virus Bk en sangre y orina. 2 Biopsia renal: diagnstico de necrosis tubular aguda, rechazo agudo, nefrotoxicidad, recidiva glomerulonefritis, otras. ICN: frmacos inhibidores de la calcineurina (tacrolimus, ciclosporina). Elevacin aguda de creatinina en un paciente trasplantado estable Datos de deplecin hidrosalina Niveles de ICN Correccin Monitorizar funcin renal y niveles de ICN Correccin Monitorizar funcin renal y niveles de ICN Realizar eco-Doppler Analtica orientativa 1 La analtica es diagnstica? Tratar segn causa Biopsia renal 2 Uropata obstructiva Problema vascular (estenosis arterial renal, trombosis vascular) Coleccin perirrenal Puncin diagnstica (Linfocele/ urinoma) S S No No Elevados Normales/disminuidos Normal Patolgico Estudio/intervencin radiolgica/ ciruga 02_interior mod_8.indd 7 31/07/12 12:05 8 TRATAMIENTO Dra. Cristina Gutirrez de la Fuente Dra. Vernica Lpez Jimnez Servicio de Nefrologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Mlaga Elevacin aguda de creatinina en un paciente trasplantado estable. Criterios de ingreso El tratamiento del deterioro de la funcin renal en el trasplantado renal depende de la causa identicada. Deplecin hidrosalina Se basa en el tratamiento de la causa, el aporte de agua libre y la normalizacin de la volemia. Rechazo agudo El tratamiento del rechazo agudo (RA) celular consiste en la administracin de choques de esteroides (500 mg de 6 metilprednisolona cada 24 h, tres dosis) o anticuerpos policlonales (timoglobulina 7-10 mg/kg), en funcin de la gravedad. En el rechazo humoral o mediado por anticuerpos, el tratamiento se basa en sesiones de plasmafresis, dosis altas de inmunoglobulina intravenosa y deplecin de linfocitos B (rituximab). Se debe optimizar adems la inmunosupresin de mantenimiento para evitar nuevos episodios de RA. Nefrotoxicidad aguda por frmacos inhibidores de la calcineurina Ante niveles sricos elevados de los inhibidores de la calcineurina (ICN) y deterioro de la funcin renal, es justo presuponer nefrotoxicidad aguda; sin embargo, los niveles elevados de ICN no descartan un diagnstico de re- chazo y la nefrotoxicidad puede aparecer con niveles aparentemente bajos. Teniendo en cuenta estas premisas, se debe reducir la dosis del ICN y monitorizar la funcin renal. La toxicidad aguda por ICN se resuelve normalmente en 24-48 h desde la reduccin de la dosis. Recurrencia de la enfermedad renal de base En general el tratamiento no est bien establecido y escapa al objetivo de este captulo, pero se aplican protocolos con plasmafresis y rituximab con buenos resultados en la recidiva de algunas enfermedades renales en el tras- plante (hialinosis segmentaria y focal, glomerulonefritis membranoproliferativa, glomerulonefritis membranosa, vasculitis, microangiopata trombtica). Uropata obstructiva La ecografa muestra una dilatacin pielocalicial y ureteral. La causa ms frecuente es la estenosis ureteral en la zona de la anastomosis vesical, y con menos frecuencia en el urter proximal por lesiones isqumicas. Es necesaria la derivacin urgente de la va urinaria mediante un catter de nefrostoma. El tratamiento denitivo puede reque- rir ciruga para la reimplantacin ureteral o bien reconstruccin de la va urinaria con el urter nativo. En algunos casos, la dilatacin de la zona estentica y la colocacin de un catter intraureteral (doble jota) resuelven el cuadro sin necesidad de intervencin quirrgica. Estenosis de la arteria renal El eco-Doppler muestra un patrn parvus-tardus y ujo de baja resistencia. La arteriografa conrma el diagnstico y permite realizar una angioplastia transluminal percutnea e implantacin opcional de un stent. Trombosis vascular Esta complicacin ocurre precozmente en el trasplante y requiere revisin quirrgica con resultado de trasplan- tectoma en la mayora de los casos. 02_interior mod_8.indd 8 31/07/12 12:05 9 ALGORITMO Coleccin perirrenal La puncin-drenaje y el anlisis del lquido permiten diferenciar un linfocele de un urinoma. En este ltimo, hay que localizar la fstula urinaria y repararla quirrgicamente. Criterios de ingreso En casos de afectacin del estado general, infeccin grave o necesidad de reposicin hidroelectroltica intraveno- sa, tratamiento especco o tcnicas de depuracin. ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; GN: glomerulonefritis; ICN: frmacos inhibidores de la calcineurina; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. TRATAMIENTO Deplecin hidrosalina Niveles de ICN aumentados Infeccin Rechazo agudo GN recidiva o de novo Hidratacin Suspender diurticos, ARA II, IECA Ajustar niveles ICN ante diarrea Monitorizacin de funcin renal hasta correccin Ajustar dosis Considerar posibles interacciones farmacolgicas Monitorizacin de funcin renal y niveles de ICN hasta correccin Choques de esteroides Plasmafresis Rituximab Tratamiento antibitico Celular Choques de esteroides timoglobulina Plasmafresis rituximab Humoral Uropata obstructiva Coleccin periinjerto Baja Linfocele Sondaje vesical Estudio prosttico y vesical Catter de drenaje Nefrostoma Estudio urter injerto Reparacin quirrgica de la fstula Revisin quirrgica/ trasplantectoma Doble jota/ dilatacin/ciruga Alta Urinoma Eco-Doppler patolgico Estenosis arteria renal Suspender ARA II/IECA Antiagregacin Angioplastia/ stent Trombosis vascular 02_interior mod_8.indd 9 31/07/12 12:05 10 Dra. Cristina Gutirrez de la Fuente Dra. Vernica Lpez Jimnez Servicio de Nefrologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Mlaga DIAGNSTICO Vmitos y diarrea en el paciente trasplantado. Criterios de ingreso Entre las complicaciones gastrointestinales en el trasplante renal, la diarrea es un sntoma muy frecuente que cuenta con una incidencia acumulada a los tres aos de hasta el 22%. Aunque la mayora de los cuadros diarreicos que aparecen en el perodo postrasplante son de causa inespecca no infecciosa (hasta el 80%), es frecuente que se atribuya al tratamiento con cido micofenlico, lo que resulta con frecuencia en su retirada o disminucin de dosis, con el consiguiente riesgo de rechazo agudo. Por este motivo es muy importante investigar exhaustivamente las posibles causas de la sintomatologa gastrointestinal antes de modicar la terapia inmunosupresora. Los siguientes factores pueden contribuir a diferenciar las complicaciones gastrointestinales relacionadas con la inmunosupresin y las relacionadas con procesos infecciosos en los pacientes trasplantados: Tiempo de evolucin del trasplante que orienta a distintas posibles causas infecciosas. En los primeros 30 das el patgeno ms comn es el Clostridium dicile, despus de los 30 das predomina la infeccin por citomega- lovirus (CMV) y pasados los primeros seis meses del trasplante los grmenes adquiridos en la comunidad como Salmonella spp. y Shigella. Estado de inmunosupresin. Estatus serolgico frente al CMV. Frmacos inmunosupresores. Los regmenes de tratamiento con tacrolimus y micofenolato mofetil se asocian con una incidencia mayor de diarrea (29-64%) que los regmenes con ciclosporina y micofenolato mofetil (13-38%). Exposicin epidemiolgica (viajes, alimentos, agua, familiares afectados, animales). Herramientas diagnsticas Pruebas bsicas: hemograma, bioqumica, gasometra venosa, radiografa simple de abdomen y en bipedestacin. Examen de heces: la presencia de leucocitos en las heces se asocia a diarrea infecciosa. Coprocultivo (Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia, Vibrio, Aeromonas, E. coli, Campylobacter jejuni, etc.). Deteccin de toxina Clostridium dicile. Tinciones y cultivo de bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR)-mycobacterium complex. Examen de parsitos (Isospora belli, Cryptosporidium spp., Microsporidium spp., Giardia lamblia, Entamoeba histo- lytica, etc.). Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)-CMV en plasma o tejido gastrointestinal. Pruebas de imagen (endoscopia, trnsito gastrointestinal, ecografa de abdomen, tomografa axial computari- zada de abdomen) en los pacientes con clnica persistente, para descartar patologa estructural (enfermedad inamatoria intestinal, isquemia mesentrica o procesos malignos). La endoscopia es til adems para la toma de muestras de tejido para PCR-CMV, fundamentalmente en caso de sospecha de enfermedad por CMV y carga viral negativa en plasma. Sobrecrecimiento bacteriano. El diagnstico de conrmacin se puede realizar con test del aliento con colil- 14 C- glicina o 14 C-D-xilosa. En diabticos de larga evolucin, la clnica puede relacionarse con la existencia de una neuropata autonmica. En aquellos pacientes con una funcin renal deteriorada, hay que contemplar la posibilidad de que la sintoma- tologa gastrointestinal se deba a la uremia. 02_interior mod_8.indd 10 31/07/12 12:05 11 ALGORITMO CMV: citomegalovirus; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; TAC: tomografa axial computarizada; TGI: trnsito gastrointestinal. Valorar frmacos no inmunosupresores potencialmente responsables Negativo Endoscopia + PCR-CMV tejido Positivo Positivo Bacterias y parsitos CMV Virus adquiridos en la comunidad (norovirus, adenovirus, enterovirus, rotavirus, etc.) Positivo Tratamiento especco Tratamiento especco/disminuir inmunosupresin Medidas generales Tratamiento sintomtico Datos orientadores: Fiebre Leucocitosis Eosinoflia Leucocitos en heces Datos orientadores: Serologa CMV Donante +/receptor receptores CMV + Tratamiento antirrechazo reciente Retirada reciente de proflaxis Leucopenia, anemia, plaquetopenia Sospecha por brote en la comunidad No se emplean pruebas conrmatorias de rutina Coprocultivo Toxina Clostridium dicile Examen parsitos y huevos PCR-CMV en plasma Endoscopia TGI Ecografa abdominal TAC abdomen Descartar patologa estructural Descartar causa infecciosa Vmitos y diarrea en paciente trasplantado 02_interior mod_8.indd 11 31/07/12 12:05 12 TRATAMIENTO Manejo y tratamiento Medidas generales Tiene como objetivo principal restaurar la prdida de uidos y prevenir la deshidratacin. La mucosa daada conserva la capacidad de absorber glucosa, que arrastra consigo agua y electrolitos. Es preferible la frmula estndar de la Organizacin Mundial de la Salud (Sueroral
) frente a los preparados caseros. Deben ingerirse
de 2-3 litros diarios a pequeos sorbos. No se recomienda retirar la alimentacin habitual, salvo leche, verdu- ras o caf. En caso de deshidratacin grave o imposibilidad de utilizar la va oral, se emplear la hidratacin endovenosa. Tratamiento sintomtico Si existen vmitos, se pueden administrar antiemticos. La loperamida es efectiva y se recomienda para el control sintomtico en la diarrea aguda; disminuye la funcin motora del intestino, aumenta la capacitancia del intestino delgado y se enlentece el paso de uidos a travs del intestino, sin alterar la tasa de absorcin de las clulas intestinales. En general, nicamente se desaconseja su uso ante la sospecha de agentes enteroinvasores, enfermedad inamatoria intestinal y dilatacin radiogrca del colon. Tratamiento antiinfeccioso especco La antibioterapia no se recomienda de forma rutinaria porque aumenta la duracin del cuadro y la incidencia de portadores crnicos (por ejemplo, de Salmonella); sin embargo, se recomienda si el cuadro se acompaa de ebre con escalofros, afectacin del estado general, deshidratacin o sndrome disentrico. Puede emplearse una qui- nolona de segunda o tercera generacin o cotrimoxazol durante 3-5 das. Si se sospecha infeccin por Clostridium difcile, debe retirarse el tratamiento antibitico si es posible, y si la diarrea es importante, puede aadirse metronidazol. Cuando se identique el germen causal, debe emplearse el agente antibitico, antiparasitario, antifngico o anti- viral especco. En el tratamiento de la enfermedad gastrointestinal por CMV, el tratamiento se puede realizar con valganciclo- vir oral en casos no graves o bien con ganciclovir intravenoso seguido de valganciclovir oral. La dosis de ambos frmacos antivirales se ajustar al ltrado glomerular. Se establece una duracin mnima del tratamiento de tres semanas y se prolongar hasta reducir la replicacin viral por debajo de 500 copias/ml medido por reaccin en ca- dena de la polimerasa (PCR)-CMV en plasma. El tratamiento especco se acompaar de un ajuste individualizado del tratamiento inmunosupresor segn el estado clnico y el grado de inmunosupresin del paciente. En caso de leucopenia, se debe reducir o suspender el cido micofenlico. Valorar la retirada o sustitucin de frmacos no inmunosupresores Se valorar la retirada o la sustitucin de frmacos no inmunosupresores potencialmente relacionados con el cua- dro gastrointestinal, siempre que sea seguro. Entre estos frmacos se incluyen: antibiticos, colchicina, cinacalcet, antidiabticos, laxantes, diurticos, antiarrtmicos, etc. Esta medida, a veces difcil de realizar, debera considerarse como medida inicial al igual que las medidas generales y el tratamiento sintomtico. Dra. Cristina Gutirrez de la Fuente Dra. Vernica Lpez Jimnez Servicio de Nefrologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Mlaga Vmitos y diarrea en el paciente trasplantado. Criterios de ingreso 02_interior mod_8.indd 12 31/07/12 12:05 13 ALGORITMO Modicar inmunosupresin Si el cuadro persiste una vez establecidas las medidas generales y el tratamiento sintomtico, si se ha descartado el origen infeccioso del cuadro y se ha valorado la retirada de la medicacin no inmunosupresora potencialmente relacionada con la sintomatologa, llega el momento de plantearse cambios en la medicacin inmunosupresora. Cualquier modicacin debe realizarse de forma prudente y acompaarse de monitorizacin de la funcin renal. Criterios de ingreso Deshidratacin grave, imposibilidad de utilizar la va oral, repercusin sistmica importante, necesidad de trata- miento especco intravenoso (antibitico, ganciclovir). i.v.: intravenoso; MPA: cido micofenlico; v.o.: va oral. TRATAMIENTO Tratamiento especco de cuadros infecciosos Valorar tratamiento antibitico emprico No resolucin No resolucin No resolucin No resolucin Antiemticos Antidiarreicos Medidas generales Tratamiento sintomtico Valorar suspender frmacos no inmunosupresores potencialmente responsables Disminuir dosis de MPA bajo monitorizacin de la funcin renal RESOLUCIN NO RESOLUCIN + Antibiticos o antiparasitarios o ganciclovir i.v./ valganciclovir v.o Hidratacin y reemplazo de electrolitos v.o./i.v. Dieta astringente 02_interior mod_8.indd 13 31/07/12 12:05 14 Dra. Vernica Lpez Jimnez Dra. Cristina Gutirrez de la Fuente Servicio de Nefrologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Mlaga DIAGNSTICO / TRATAMIENTO Dolor abdominal en el paciente trasplantado. Diagnstico, tratamiento y criterios de ingreso Es un cuadro clnico que incluye procesos de diversa gravedad. Su morbimortalidad es elevada y requiere un diagnstico y un tratamiento precoces. Entre los diagnsticos ms frecuentes en la poblacin trasplantada renal tenemos: Perforacin intestinal. Suele ocurrir en el primer trimestre. El colon es el lugar ms frecuente (divertculos, enfermedad por citomegalovirus [CMV], colitis pseudomembranosa). La perforacin del intestino delgado suele ser secundaria a infecciones, especialmente por CMV. En general, se resuelve mediante intervencin quirrgica. Isquemia intestinal. Generalmente secundaria a arteriosclerosis presente ya en el momento pretrasplante. Sue- le requerir tratamiento quirrgico. Oclusin/suboclusin intestinal. Suele ser secundaria a bridas o tumores. Destacar el sndrome de Ogilvie asociado a enfermedad por CMV. Colecciones. Ms frecuentes en el primer trimestre. Suelen solucionarse con puncin y drenaje. Hernias. Son relativamente frecuentes las laparotmicas. Requieren ciruga correctora. Colecistitis. En general est asociada a litiasis. Requieren tratamiento mdico y quirrgico. Apendicitis. Generalmente est asociada a trasplante infantil, aunque es comn tambin en adultos. Se resuel- ve con tratamiento quirrgico. Diverticulitis. Asociada a enfermedad poliqustica, CMV y estreimiento. Suelen resolverse con tratamiento mdico (antibioterapia), aunque en ocasiones requiere tratamiento quirrgico. Herramientas diagnsticas Hemograma, coagulacin, bioqumica, gasometra arterial o venosa. Radiologa de trax: pedirla en bipedestacin, ya que puede visualizarse el neumoperitoneo. Radiografa de abdomen: siempre en decbito supino y bipedestacin (o decbito lateral izquierdo si el pacien- te no puede mantenerse en pie) para ver los niveles hidroareos, el neumoperitoneo, etc. Ecografa abdominal: es el mtodo de imagen de eleccin en patologa heptica, de vescula y va biliar, renoure- teral y ginecolgica. Es fcilmente disponible, indolora e inocua. Tomografa axial computarizada abdominal: ante sospecha de patologa retroperitoneal, complicaciones pos- quirrgicas y dudas diagnsticas tras estudios anteriores. Enema opaco: en obstruccin intestinal baja. Endoscopia: sospecha de hemorragia digestiva alta. Arteriografa: ante la sospecha de isquemia mesentrica, aneurisma disecante o hemorragia digestiva baja de origen desconocido. Manejo y tratamiento Siempre hay que estabilizar al enfermo antes de proceder a las diferentes exploraciones diagnsticas. Es muy importante establecer un diagnstico diferencial entre las entidades que requieran tratamiento mdico y aquellas que contribuyan a una emergencia quirrgica. El paciente debe ser valorado por el cirujano ante la menor duda de indicacin teraputica. El tratamiento e indicacin de ingreso depender del diagnstico y su repercusin. En caso de dolor abdominal inespecfico, sin signos de irritacin peritoneal, buen estado general y sin ha- llazgos patolgicos en las pruebas de imagen, se realizar observacin domiciliaria. En aquellos casos en 02_interior mod_8.indd 14 31/07/12 12:05 15 ALGORITMO TAC: tomografa axial computarizada. los que se requiera tratamiento quirrgico o existan criterios de gravedad, habr que proceder al ingreso hospitalario. Historia clnica Exploracin fsica Valoracin por ciruga de la necesidad de tratamiento quirrgico PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ANALTICAS: hemograma, coagulacin, bioqumica RADIOGRAFA CONVENCIONAL ECOGRAFA, TAC, ENDOSCOPIA, etc. Patologa que pueda requerir tratamiento quirrgico en funcin de la evolucin Observacin hospitalaria Medidas generales Tratamiento mdico o quirrgico No diagnstico etiolgico Medidas generales Tratamiento sintomtico Observacin: hospital o domicilio Patologa quirrgica urgente Preparacin preoperatoria Tratamiento quirrgico Patologa no quirrgica Medidas generales Tratamiento mdico Ingreso hospitalario Observacin domiciliaria Dolor abdominal Hemodinmicamente inestable Hemodinmicamente estable 02_interior mod_8.indd 15 31/07/12 12:05 16 TRATAMIENTO Dra. Isabel Prez Flores Dra. Ana Isabel Snchez Fructuoso Servicio de Nefrologa. Hospital Clnico Universitario, Madrid Manejo del paciente trasplantado en el posoperatorio inmediato Una buena evaluacin de la situacin hemodinmica del paciente durante los primeros das posquirrgicos es importante para evitar un retraso en la funcin inicial del injerto, particularmente en casos de injertos procedentes de donantes con criterios expandidos o de donantes a corazn parado. Los principales parmetros que deben me- dirse de forma peridica (cada 2-4 horas en las primeras 24-48 horas) son la presin arterial (PA) y la presin venosa central (PVC), que tienen que estar por encima de 120-130 mmHg y 6-8 cmH 2 O, respectivamente, para asegurar un ujo plasmtico renal adecuado. La reposicin de volumen debe hacerse teniendo en cuenta la diuresis horaria y las PVC. Un incremento de la PA suele traducir una PVC aumentada, y a la inversa. Sin embargo, existen casos en los que, a pesar de una situacin de hipervolemia, el paciente se encuentra hipotenso, por lo general en relacin con la existencia de cardiopata estructural de base, con disfuncin sistlica o patologa valvular. En estos casos, puede estar indicado el tratamiento con dopamina y debemos vigilar ms estrechamente la PVC y la saturacin de oxgeno para detectar precozmente episodios de insuciencia cardaca. Tambin puede existir hipotensin refractaria posoperatoria en relacin con una sobredosicacin anestsica durante la ciruga o la toma previa de antihipertensivos del tipo de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o los antagonistas de los receptores de angiotensina II. En cualquiera de los casos anteriores, si no existe la respuesta diurtica deseada y aparecen signos de sobrecarga de volumen, habr que valorar la necesidad de dilisis. Otros parmetros que deben evaluarse son: Las glucemias, por la probabilidad de que aparezca diabetes postrasplante, que es ms elevada con los regme- nes inmunosupresores actuales. El color de la orina, debido a que la hematuria inicialmente es normal, pero, si reaparece cuando ya no exista, puede alertarnos de alguna complicacin como la trombosis venosa. El dbito del drenaje: en el caso de que sea abundante conviene realizar un estudio bioqumico para descartar una fuga urinaria. La presencia y el nivel de dolor, para lo que se administrar la analgesia necesaria (deben evitarse los antiina- matorios no esteroideos) y se recurrir a una prueba de imagen si existe un dolor refractario. Es importante ajustar el tratamiento inmunosupresor, realizar prolaxis antibitica como en cualquier ciruga y revisar el tratamiento habitual del paciente. Se deben mantener determinados frmacos, como los antiepilpticos, el tratamiento hormonal sustitutivo en aquellos pacientes con hipotiroidismo o los antianginosos en el caso de cardiopata isqumica de base, y tener en cuenta que alguno de ellos puede interferir en el metabolismo heptico de los inmunosupresores. Los controles analticos inicialmente se harn cada 8-12 horas, pero luego pueden espaciarse segn la evolucin clnica. Algo similar ocurre con las pruebas de imagen, entre las que es muy importante tener un renograma o eco-Doppler los primeros das que nos sirva de estudio basal y podamos comparar con los posteriores, sobre todo en el caso de complicaciones. 02_interior mod_8.indd 16 31/07/12 12:05 17 ALGORITMO AINE: antiinamatorios no esteroideos; BMTEST: glucemia capilar; ICC: insuciencia cardaca congestiva; PA: presin arterial; PVC: presin venosa central; THS: terapia hormonal sustitutiva. Control posoperatorio Analgesia Paracetamol Metamizol Evitar AINE Opiceos de rescate Dolor refractario: prueba de imagen Situacin hemodinmica (PA, PVC) Balance entre aportes, diuresis y drenajes Hipotensin o hipovolemia Intensicar sueroterapia Dopamina Hipotensin refractaria: descartar sangrado Hipervolemia Diurticos Antihipertensivos ICC refractaria: hemodilisis Otros Prolaxis antibitica (cefazolina 3 dosis) Insulina si hiperglucemia (BMTEST c/6 horas) Inmunosupresores Medicacin previa: Antiepilpticos, THS Betabloqueantes si cardiopata isqumica Eco-Doppler o renograma En primeras 24-48 h Controles analticos Hemograma c/12 h Bioqumica de sangre y orina y gasometra diaria Electrocardiograma y radiografa trax Niveles de inmunosupresores 02_interior mod_8.indd 17 31/07/12 12:05 18 DIAGNSTICO/TRATAMIENTO Dra. Isabel Prez Flores Dra. Ana Isabel Snchez Fructuoso Servicio de Nefrologa. Hospital Clnico Universitario, Madrid Oligoanuria en el postrasplante inmediato. Diagnstico y tratamiento El paso inicial es conrmar que efectivamente el paciente est en situacin de oligoanuria, para lo que se com- probar que la sonda est bien colocada y su permeabilidad. Para ello haremos un lavado de la sonda con suero salino e intentaremos movilizar posibles cogulos que hayan podido quedarse adheridos, sobre todo en casos de hematuria importante o sondajes muy traumticos por patologa prosttica o urolgica previa. En una primera aproximacin del paciente con oligoanuria, tenemos que tener en cuenta las caractersticas del donante, que van a inuir de forma decisiva en la evolucin durante el posoperatorio inmediato. As, si se trata de un donante aoso o que ha estado varios das en la unidad de cuidados intensivos con inestabilidad hemodin- mica y dosis altas de drogas vasoactivas, existe mayor riesgo de que presente una necrosis tubular aguda (NTA) con oliguria. Esto tambin es frecuente en el caso de los donantes a corazn parado, debido a que el proceso de isquemia-reperfusin es ms acusado y da lugar a una NTA ms extensa. Por tanto, la presencia de anuria en estos donantes no debe ser un sntoma de alarma para realizar una ecografa urgente, aunque sta s que debera realizarse entre las primeras 24-48 horas. La reposicin de lquidos controlando las presiones venosas centrales (PVC), evitar posibles nefrotxicos y minimi- zar los inhibidores de la calcineurina (ICN) en el caso de factores de riesgo aadidos de NTA son medidas funda- mentales para intentar evitar un retraso en la funcin inicial del injerto. Si a pesar de un buen estado de hidratacin y unas cifras de presin arterial dentro del rango de la normalidad, persiste un ritmo de diuresis bajo o nulo, sin respuesta a bolos de furosemida, ser necesario recurrir a algn mtodo diagnstico. Dependiendo de la poltica y la infraestructura de cada hospital, se realizar un renograma isotpico o, con mayor frecuencia, un eco-Doppler del injerto. En el eco-Doppler lo primero que se debe evaluar es la ecogenicidad del parnquima renal, los dimetros y el volu- men del injerto y su sistema excretor, y comprobar que exista permeabilidad. En el caso de la presencia de uropata obstructiva, se debe intentar identicar la causa de la obstruccin y el nivel de sta. Tambin es importante evaluar la vejiga y la posicin del globo de la sonda vesical. Con el Doppler-color podemos conrmar la presencia de ujo arterial y venoso, que descarte la presencia de complicaciones vasculares serias que precisen de una actuacin inmediata. Pero, adems, la morfologa de la curva arterial y la medicin del ndice arterial pueden aportarnos informacin adicional. Sin embargo, el diagnstico denitivo que nos va a ayudar a diferenciar entre un rechazo, una NTA y toxicidad por ICN, que son las tres patologas ms frecuentes una vez descartadas las complicaciones vasculares y obstructivas, es la biopsia renal, que se suele realizar de forma percutnea y mediante control ecogrco. Si el paciente es hiperinmunizado o el riesgo de NTA es bajo por las caractersticas del donante, la biopsia renal debe realizarse en los primeros das. Sin embargo, si el riesgo de NTA es elevado, basta con realizar eco-Doppler seriados y plantear la biopsia si no se observa una mejora clara a partir de los 7-10 das. El tratamiento especco de cada entidad se desglosa en los siguientes apartados. 02_interior mod_8.indd 18 31/07/12 12:05 19 ALGORITMO * Biopsia del injerto con mayor o menor precocidad segn el riesgo de necrosis tubular aguda o de rechazo. DCEs: donante con criterios estndar; DCEx: donante con criterios expandidos; DCP: donante a corazn parado; DVA: drogas vaso- activas; ICN: inhibidores de la calcineurina; NTA: necrosis tubular aguda; UF: ultraltracin; VI: ventrculo izquierdo. DCEx: donantes > 60 aos, fallecidos por causa cardiovascular o con creatinina srica elevada en el momento de la donacin. Tipo de donante DCEs: poco habitual diagnstico urgente DCEx: frecuente eco-Doppler preferente DCP: muy frecuente eco-Doppler diferido Proceso de la donacin Oligoanuria en posoperatorio inmediato. Factores de riesgo Inestabilidad hemodinmica previa a la donacin. Uso de DVA o nefrotxicos Mtodo de perfusin: almacenamiento en fro frente a mquina de perfusin Tiempo de isquemia fra o de sutura prolongados Tipo de receptor Deshidratacin o excesiva UF en dilisis Patologa cardiolgica (disfuncin VI o valvulopatas) o aterosclerosis ilaca Riesgo inmunolgico elevado (pacientes sensibilizados y retrasplantes) Retrasar o minimizar ICN en caso de riesgo alto de NTA e intentar mantener una situacin hemodinmica estable. Utilizar induccin con policlonales si riesgo aadido de rechazo agudo Oligoanuria en el postrasplante inmediato Comprobar permeabilidad sonda vesical Hidratacin/diurticos Eco-Doppler renal Ausencia de ujo arterial o venoso con inversin diastlica Revisin quirrgica urgente Trombectoma biopsia Puncin de coleccin Nefrostoma percutnea Dilatacin sistema excretor con/sin coleccin Biopsia del injerto* Normal o con ndices de resistencia aumentados Rechazo agudo Inmunosupresin Dosis ICN Necrosis tubular aguda Nefrotoxicidad ICN 02_interior mod_8.indd 19 31/07/12 12:05 20 TRATAMIENTO Complicaciones quirrgicas en el postrasplante inmediato. Complicaciones vasculares Dra. Isabel Prez Flores Dra. Ana Isabel Snchez Fructuoso Servicio de Nefrologa. Hospital Clnico Universitario, Madrid Siguen siendo la causa ms frecuente de prdida del injerto durante el primer ao y pueden afectar a los vasos del donante, del receptor o de ambos. Las podemos clasicar en patologa arterial, venosa y sangrado o hemorragia postrasplante, que a su vez puede ser arterial o venosa. La patologa arterial, sobre todo cuando es precoz, suele deberse a un problema de la tcnica quirrgica y da lugar a una prdida del injerto en la mayora de los casos. La trombosis de la arteria renal se observa en un 1% de los trasplantes renales, segn el estudio espaol Grupo Espaol de Estudio de las Complicaciones Quirrgicas en el Trasplante (GESQUITRA). Factores de riesgo de trombosis arterial son la presencia de mltiples arterias, sobre todo cuando cada anastomosis es individual y no existe parche de aorta nico, la existencia de placas de ateroma en el ostium de la renal o de la ilaca del receptor a nivel de la anastomosis, tiempos de sutura prolongados o dao o desgarro intimal que ha pasado desapercibido en la ciruga. Cuando ocurre esta complicacin, que suele diag- nosticarse por una ausencia de ujo arterial en el eco-Doppler o renograma isotpico, est indicada la revisin quirrgica urgente, y en raras ocasiones se consigue trombectoma y viabilidad del injerto. En un porcentaje bajo de casos, la trombosis arterial puede deberse a un rechazo hiperagudo o agudo acelerado, entidad poco frecuente hoy en da gracias a la realizacin de la prueba cruzada por citotoxicidad dependiente de complemento (CDC) y, ms recientemente, estudios de especicidades mediante citometra de ujo de los pacientes sensibilizados o hiperinmunizados. Los pseudoaneurismas de la arteria renal suelen deberse a una rotura o dehiscencia de los puntos de sutura de la anastomosis. Se trata de una complicacin poco frecuente, pero muy grave, que requiere de reparacin quirrgica urgente. El injerto puede salvarse si no existe sobreinfeccin aadida o sangrado masivo. La trombosis de la arteria ilaca es infrecuente y casi siempre reeja la existencia de un lecho vascular del re- ceptor con aterosclerosis intensa y mltiples placas de ateroma, que pueden desprenderse durante la ciruga. Por tanto, suele ser precoz y puede diagnosticarse de forma intraoperatoria si observamos la vascularizacin en la extremidad distal del paciente. La estenosis de la arteria renal o ilaca previa a la anastomosis es una complicacin ms tarda, que ocurre en el 3,7% de los receptores dentro del primer ao y suele manifestarse con hipertensin arterial y deterioro de la funcin renal, muchas veces en relacin con la introduccin de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Se ha relacionado con la tcnica quirrgica, la arteriosclerosis del paciente o la existencia de rechazo previo. El diagnstico de sospecha puede hacerse por Doppler, al observar un pulso arterial parvus et tardus, con una aceleracin de las velocidades pico-sistlicas prees- tenosis. La arteriografa es el mtodo de conrmacin y a su vez teraputico, ya que puede realizarse una dilatacin transluminal e implantarse un stent. En ocasiones, la existencia de un bucle arterial impide el paso del catter de dilatacin y es necesario recurrir a la reimplantacin quirrgica. La trombosis venosa ocurre en un 2% de los casos y suele traducir un estado de hipercoagulabilidad del paciente, un problema de la tcnica quirrgica de la anastomosis, la torsin o angulacin de la vena, una progresin de la trombosis ilaca o una compresin extrnseca de la vena renal por un linfocele o un hematoma. Debe diagnosti- carse precozmente si queremos salvar el injerto y poder realizar trombectoma, mediante la deteccin de ausencia de ujo venoso en el Doppler e inversin del ujo diastlico arterial. La primera manifestacin clnica suele ser la reaparicin de la hematuria y el dolor en el injerto. La revisin quirrgica debe ser urgente y puede realizar trom- bectoma en algunos casos. 02_interior mod_8.indd 20 31/07/12 12:05 21 ALGORITMO ATP: angioplastia transluminal percutnea. Complicaciones vasculares Patologa arterial Trombosis venosa Hemorragia postrasplante Precoz Trombosis o pseudoaneurisma de arteria renal o ilaca Vena renal Revisin quirrgica urgente Nefrectoma frecuente Revisin quirrgica urgente Trombectoma o nefrectoma Anticoagulacin sistmica (si no hay compromiso de la renal) Estabilidad hemodinmica: vigilancia Inestabilidad o riesgo de compresin venosa: ciruga Tarda Estenosis de la arteria renal Vena ilaca Transfusin Hemoderivados ATP stent frente a ciruga de reimplante 02_interior mod_8.indd 21 31/07/12 12:05 22 TRATAMIENTO Dra. Isabel Prez Flores Dra. Ana Isabel Snchez Fructuoso Servicio de Nefrologa. Hospital Clnico Universitario, Madrid Complicaciones quirrgicas en el postrasplante inmediato. Complicaciones no vasculares Las complicaciones de la herida quirrgica son probablemente las ms frecuentes. No suelen afectar a la super- vivencia del injerto, pero s incrementan la estancia hospitalaria y la morbilidad perioperatoria. Son factores de ries- go la obesidad, las reintervenciones y el uso de inhibiores de la mTOR-mammalian target of Rapamycin (imTOR). Las dehiscencias requieren ciruga reparadora en la mitad de los casos, sobre todo si afecta a la aponeurosis, mien- tras que las colecciones subcutneas no suelen precisar drenaje si no son muy extensas ni estn sobreinfectadas. La sobreinfeccin de la herida quirrgica suele ser ms precoz que las complicaciones no infecciosas, y requiere ciruga o drenaje percutneo en la mayora de los casos y antibioterapia sistmica. Slo en el caso de infecciones superciales pueden tratarse con apertura de la herida quirrgica y cierre por segunda intencin. Las complicaciones urinarias pueden dividirse bsicamente en obstruccin y fstula o fuga urinaria. La obstruc- cin urinaria puede deberse a una compresin extrnseca por una coleccin, que generalmente requiere de la puncin percutnea de sta o de la colocacin de una nefrostoma percutnea (NPC), a alteraciones de la pared ureteral (edema, brosis o torsin) o a la ocupacin de la va urinaria por cogulos o litiasis. La estenosis precoz sue- le deberse a edema, compresin extrnseca u ocupacin por cogulos, mientras que la tarda se debe a brosis por isquemia crnica (vascularizacin pobre al liberar el urter en la ciruga de banco o episodios de rechazo agudo). Una vez colocada la NPC, se debe realizar pielografa antergrada para intentar averiguar la causa y el nivel de la obstruccin. Las estenosis suelen localizarse en ms del 60% en los dos tercios distales del urter y el tratamiento ms ecaz es la reimplantacin si la longitud del urter lo permite. En caso de estenosis en el tercio proximal, se puede intentar una dilatacin transluminal, aunque generalmente requiere una anastomosis pielopilica con el rin nativo ipsilateral. Las fstulas urinarias se diagnostican cuando en el drenaje quirrgico o en la puncin percutnea de una coleccin se detectan cifras de creatinina superiores a las plasmticas. Suelen cursar con dolor, signos de irritacin peritoneal y deterioro de la funcin renal o ebre. Si se maniestan precozmente, suelen estar en relacin con la tcnica quirrgica, mientras que si son ms tardas se deben a necrosis isqumica. En ambos casos suelen requerir reparacin quirrgica con reimplantacin ureteral, y slo en casos aislados con dbito escaso se solucionan con descompresin de la va urinaria con sonda vesical o NPC. Las colecciones lquidas periinjerto pueden tratarse de un linfocele, un hematoma, un urinoma o un absceso. Los linfoceles se originan por la seccin de los vasos linfticos del receptor y slo se tratan si son sintomticos, porque compriman la va urinaria o el sistema venoso, y provoquen uropata obstructiva o edema del miembro inferior ipsilateral. En el caso de que sean sintomticos, el tratamiento ms adecuado es la marsupializacin por va laparoscpica o ventana peritoneal. Para ello, es fundamental descartar que estn sobreinfectados. 02_interior mod_8.indd 22 31/07/12 12:05 23 ALGORITMO NPC: nefrostoma percutnea; QCA: quirrgica. Complicaciones no vasculares Herida quirrgica Dehiscencia cutnea supra/aponeurtica Colecciones subcutneas Infeccin Hernia incisional Ciruga reparadora en la mitad de los casos Drenaje si sobreinfeccin Supra/ infraaponeurtica Intrnseca Celulitis Extrnseca Herniorraa malla Antibioterapia Ciruga en la mayora de los casos y antibioterapia Nefrostoma percutnea Reimplantacin ureteral Anastomosis pielo-pilica Nefrostoma percutnea Puncin coleccin Va urinaria Obstruccin Fstula Linfocele Precoz: por tcnica QCA Tarda: por isquemia ureteral Tratamiento conservador Vigilancia ecogrca Marsupializacin Ventana peritoneal Leves: sonda NPC Reimplantacin ureteral Asintomtico Complicado por compresin vena ilaca o va urinaria 02_interior mod_8.indd 23 31/07/12 12:05 24 Dra. Isabel Prez Flores Dra. Ana Isabel Snchez Fructuoso Servicio de Nefrologa. Hospital Clnico Universitario, Madrid DIAGNSTICO Deterioro de la funcin renal en el primer mes Las principales herramientas diagnsticas que pueden ayudarnos cuando nos encontramos con un deterioro de la funcin renal en el primer mes postrasplante son dos: 1) el urianlisis, que nos muestra la composicin de la orina y determina la excrecin fraccional de sodio (EFNa) y la presencia o no de proteinuria y su cuanticacin (en orina de 24 horas o por cociente de proteinuria/creatinina); 2) el eco-Doppler renal, que nos informa acerca de la permeabilidad de la va urinaria, la existencia o no de colecciones y la vascularizacin del injerto, como ya hemos comentado anteriormente. Los principales patrones que podemos encontrar se dividen en cuatro: 1. Eco-Doppler normal y excrecin fraccional de sodio urinario < 1% sin proteinuria: existe un componente hemodinmico que conduce a una hipoperfusin renal y justica el fracaso renal agudo (FRA). Esto puede ser debido a deshidratacin por vmitos o diarrea o al desarrollo de insuciencia cardaca, como ocurre en los pacientes no trasplantados, que puede estar favorecido por los inhibidores de la calcineurina (ICN). La nefro- toxicidad aguda por ICN tambin puede tener un carcter hemodinmico o funcional y provocar un FRA por hipoperfusin renal, sin necesidad de que exista otro factor desencadenante. El efecto vasoconstrictor de los ICN suele ser reversible y tener un efecto dependiente de la dosis. Suelen ocasionar disfuncin tubular y vas- cular, con descenso de las sustancias vasodilatadoras y aumento de las vasoconstrictoras. Por ello, es frecuente la hipertensin y la presencia de hiperuricemia, acidosis metablica, hiperpotasemia e hipomagnesemia, entre otros hallazgos. 2. Proteinuria, que puede oscilar entre leve y en rango nefrtico segn la etiologa, con un eco-Doppler normal o con ndices de resistencia aumentados: hacer un diagnstico diferencial entre distintas entidades, todas ellas causantes de un dao estructural en ocasiones parcialmente irreversible. Entre ellas, se ha de destacar la toxicidad por ICN, con desarrollo de tubulopata y vasculopata por isquemia mantenida, y el rechazo agudo, que puede ser celular o humoral, provocado por la reaccin del sistema inmunitario del receptor frente a los antgenos extraos del injerto. El diagnstico denitivo entre estas dos entidades fundamentales viene dado por la biopsia del injerto. Los hallazgos histolgicos en caso de nefrotoxicidad por ICN son derivados del dao tubular y vascular, con vacuolizacin isomtrica y microcalcicaciones tubulares y oclusin arteriolar por desa- rrollo de hialinosis. En el caso de la existencia de rechazo agudo celular, suele observarse la presencia de tubulitis, inltrado intersticial y, en los casos ms graves, afectacin vascular. Si se trata de un rechazo agudo humoral o mediado por anticuerpos, suele existir positividad para C4d en los capilares peritubulares y lo que predomina es la capilaritis peritubular y la glomerulitis, y pueden incluso existir signos de microangiopata trombtica. En ocasiones, en una misma biopsia pueden encontrarse datos de diversas entidades, porque pueden solaparse y dicultar an ms el diagnstico y tratamiento. Otras posibilidades diagnsticas son la recidiva de la glomerulo- nefritis (GN) de base y la nefropata por poliomavirus. Entre las distintas GN, la glomeruloesclerosis segmentaria y focal es la que lo hace ms precozmente y provoca deterioro de la funcin renal con mayor frecuencia. En el caso de que exista una dilatacin del sistema excretor (3) o una alteracin del fujo arterial o venoso (4), los pasos que se deben seguir y el tratamiento ya han sido descritos anteriormente. 02_interior mod_8.indd 24 31/07/12 12:05 25 ALGORITMO BK: virus BK; CMV: citomegalovirus; EFNa: excrecin fraccional de sodio; GESF: glomeruloesclerosis segmentaria y focal; GN: glomerulonefritis; ICN: inhibidores de la calcineurina; IR: ndice de resistencia. Urianlisis eco-Doppler del injerto DOPPLER: IR N o EFNa urinario > o < 1% Proteinuria leve-grave Rechazo agudo Necrosis tubular aguda Toxicidad ICN Infecciones: BK, CMV Recidiva GN (GESF) ECO-DOPPLER NORMAL EFNa urinario < 1% No proteinuria Hipoperfusin renal: diarrea, vmitos, insuciencia cardaca Nefrotoxicidad por ICN ECO: dilatacin de sistema excretor EFNa urinario > 1 % (< 1 menos probable) No proteinuria o leve Estenosis/fstula urinaria Compresin extrnseca por coleccin Biopsia del injerto Doppler: ausencia o de ujo arterial ausencia de ujo venoso Trombosis o estenosis arterial Trombosis venosa 02_interior mod_8.indd 25 31/07/12 12:05 26 TRATAMIENTO Deterioro de la funcin renal en el primer mes Dra. Isabel Prez Flores Dra. Ana Isabel Snchez Fructuoso Servicio de Nefrologa. Hospital Clnico Universitario, Madrid En el caso de que existan datos compatibles con hipoperfusin renal o necrosis tubular aguda establecida, es importante asegurar una estabilidad hemodinmica y un buen estado de hidratacin. Para ello, la reposicin de lquidos, evitar situaciones de excesiva hipervolemia y la reduccin de la dosis de inhibidores de la calcineurina (ICN), si es posible, puede ayudarnos a mejorar la funcin del injerto. Es muy importante evitar otros nefrotxicos en estas situaciones, como son los antiinamatorios no esteroideos o los aminoglucsidos y, si existen datos de hi- povolemia inicial, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II deben suspenderse temporalmente. Si existen datos de nefrotoxicidad por ICN, stos deben minimizarse o suspenderse. Un arsenal teraputico alter- nativo a los ICN son los inhibiores de la mTOR-mammalian target of Rapamycin (imTOR). Por eso, la conversin a sirolimus o everolimus cuando todava no existe dao crnico muy grave puede ser una excelente opcin. El tratamiento del rechazo agudo va a depender de la gravedad de las lesiones y de la existencia de componente celular o humoral. En el caso de rechazo agudo celular, el tratamiento de eleccin son los bolos de esteroides (grado I de Ban), mientras que si existe componente vascular hay que aadir timoglobulina (grado II y III de Ban) y convertir a tacrolimus si no reciba dicho tratamiento. Si se trata de un rechazo humoral, ser importante iniciar sesiones de plasmafresis (PF) e inmunoglobulina inespecca, y plantear la posibilidad de aadir rituximab o bortezomib en los casos de mayor gravedad con desarrollo de microangiopata trombtica. En el caso de recidiva de la glomeruloesclerosis segmentaria y focal, el tratamiento de eleccin es la PF, debido a que se ha demostrado la existencia de un factor circulante, y se valorar aadir rituximab como coadyuvante. En un porcentaje bajo de casos podemos encontrar una nefropata por virus BK. El diagnstico precoz es mediante citologa o viruria y viremia el pilar del tratamiento. Se trata de pacientes con exceso de inmunosupresin, en los que lo ms importante es la reduccin de la carga inmunosupresora, y la conversin a imTOR puede ser una buena alternativa, al igual que en el caso de afectacin por citomegalovirus (mucho menos frecuente hoy en da gracias a la prolaxis con valganciclovir). 02_interior mod_8.indd 26 31/07/12 12:05 27 ALGORITMO BK: virus BK; ICN: inhibidores de la calcineurina; GESF: glomeruloesclerosis segmentaria y focal; FK: tacrolimus; IGIV: inmunoglobu- lina inespecca; imTOR: inhibidores de la mTOR (mammalian target of rapamycin); MPN: metilprednisolona; NTA: necrosis tubular aguda; PF: plasmafresis. Patologa obstructiva Estenosis ureteral Linfocele Nefrostoma percutnea Reimplantacin ureteral Puncin percutnea de coleccin o marsupializacin Patologa parenquimatosa Toxicidad ICN NTA Nefropata por BK Minimizar ICN Suspensin de ICN y conversin a imTOR Recidiva GESF PF rituximab Rechazo agudo Celular: bolos de MPN Vascular: timoglobulina y conversin a FK Humoral: PF + IGIV valorar rituximab o bortezomib 02_interior mod_8.indd 27 31/07/12 12:05 28 TRATAMIENTO La dosis de los inmunosupresores depende sobre todo del momento postrasplante y tambin de los inmuno- supresores asociados (en monoterapia se requerirn dosis/niveles algo ms elevados que en bi- o triterapia). Los frmacos con una ventana teraputica estrecha, sobre todo los anticalcineurnicos (ciclosporina y tacrolimus) y los inhibiores de la mTOR-mammalian target of Rapamycin (imTOR) (sirolimus y everolimus), requieren una deter- minacin de los niveles de forma peridica para ajustar la dosis y mantener unos niveles adecuados, que sern progresivamente ms bajos a lo largo del primer ao del trasplante, como se muestra en la tabla adjunta. En el caso de los frmacos antiproliferativos (azatioprina, micofenolato mofetil y micofenolato sdico), habitual- mente se utilizan dosis jas y slo se reducen en caso de que se sospeche toxicidad por el frmaco (sobre todo, hematolgica o gastrointestinal). Los derivados del cido micofenlico interaccionan con la ciclosporina, que reduce sus niveles, por lo que se recomienda dar una dosis ms alta que cuando se asocian a tacrolimus (vase comentario en la tabla). En el caso de los esteroides, se recomienda administrar un bolo inicial pretrasplante de 500-1.000 mg y, tras el trasplante, una dosis inicial de 20 mg/da, que se ir reduciendo progresivamente para llegar aproximadamente a 5 mg/da a los tres meses del trasplante. A partir de este momento, en los pacientes de riesgo inmunolgico bajo se puede ir reduciendo la dosis hasta eliminar completamente a los 6-8 meses del trasplante o bien mantener esta dosis de forma indenida en aquellos pacientes con ms riesgo inmunolgico. Dosifcacin de los inmunosupresores Dr. Juan Carlos Ruiz San Milln Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander 02_interior mod_8.indd 28 31/07/12 12:05 29 TABLA Dosifcacin de los inmunosupresores Nombre Dosis inicial (pretrasplante) Dosis postrasplante Niveles 1. er
mes Niveles 2.-6. mes Niveles 7-12 mes Niveles tras 1. er ao Comentario Tacrolimus 0,1 mg/kg 0,1 mg/kg/12 h 10-15 ng/ml 8-12 ng/ml 6-10 ng/ml 4-8 ng/ml En casos de monoterapia, niveles ms cercanos al lmite superior del rango Ciclosporina 10 mg/kg 5 mg/kg/12 h 250-300 ng/ml 200-300 ng/ml 150-250 ng/ml 100-150 ng/ml En casos de monoterapia, niveles ms cercanos al lmite superior del rango Azatioprina 1,5 mg/kg 1,5 mg/kg Ajuste de dosis (reduccin) slo en caso de toxicidad Micofenolato mofetil 1.000 mg 500 mg/12 h Asociado a CsA, la dosis recomendada es 1.000 mg/12 h. Dosicacin ja no basada en niveles. En casos de toxicidad clara, niveles por encima de 4 aconsejan reducir dosis Micofenolato sdico 720 mg 360 mg/12 h Asociado a CsA, la dosis recomendada es 720 mg/ 12 h. Dosicacin ja no basada en niveles. En casos de toxicidad clara, niveles por encima de 4 aconsejan reducir dosis Rapamicina Con ACN 0 mg 2 mg/da 6-10 ng/ml 4-8 ng/ml 4-8 ng/ml 3-5 ng/ml Se recomienda retrasar el inicio hasta el 5.-7. da postrasplante. En caso de ir sin ACN, se recomienda induccin con timoglobulina Sin ACN 0 mg 4 mg/da 10-15 ng/ml 8-12 ng/ml 6-10 ng/ml 5-8 ng/ml Everolimus Con ACN 0 mg 0,75 mg/12 h 6-10 ng/ml 4-8 ng/ml 4-8 ng/ml 3-5 ng/ml Se recomienda retrasar el inicio hasta el 5-7 da postrasplante. En caso de ir sin ACN, se recomienda induccin con timoglobulina Sin ACN 0 mg 2 mg/12 h 10-15 ng/ml 8-12 ng/ml 6-10 ng/ml 5-8 ng/ml Basiliximab 20 mg 20 mg al 4. da Se administran dos dosis jas los das 0 y 4 postrasplante Esteroides 500 mg 10 mg/12 h No se usan niveles. Reducir progresivamente la dosis hasta aproximadamente 5 mg/da a los tres meses. Posteriormente, mantener esta dosis o reducir lentamente hasta eliminar segn tipo de paciente ACN: anticalcineurnicos (tacrolimus y ciclosporina); CsA: ciclosporina A. 02_interior mod_8.indd 29 31/07/12 12:05 30 TRATAMIENTO Habitualmente se inicia el tratamiento con una dosis de 1,25 mg/kg/da y el objetivo es alcanzar una dosis total acumulada de 7-10 mg/kg. Sin embargo, el ritmo de administracin no es jo ni depende de niveles, sino que ser variable segn la respuesta observada tras cada dosis con base en el recuento de linfocitos totales. A las 24 horas de la primera dosis se hace un hemograma y se calcula el nmero total de linfocitos. Si es mayor de 130/l, se administra la segunda dosis; si est entre 70 y 130/l, se administrar nicamente la mitad de la dosis; y si est por debajo de 70/l, ese da no se administrar el tratamiento (se espera al da siguiente). Este proceso se repetir cada da antes de cada dosis hasta alcanzar la dosis total acumulada prevista (7-10 mg/kg) o bien hasta llegar al lmite de das de tratamiento (aproximadamente 10-14 das). La administracin del frmaco se hace habitualmente a travs de una va central en perfusin lenta, nunca en menos de 4 horas, y se recomienda hacerlo entre 6 y 8 horas. Al ser una protena heterloga (de conejo), existe el riesgo de reacciones alrgicas. Se recomienda hacer una prueba de sensibilidad cutnea antes de la primera administracin. Es recomendable administrar premedicacin con metilprednisolona (aproximadamente 1 mg/kg), un antihista- mnico y un antitrmico (paracetamol) unos 30 minutos antes del inicio de la infusin, para prevenir la aparicin de reacciones. En caso de sntomas con la administracin, se ha de reducir el ritmo de infusin y, si aparecen sntomas graves (analaxia), sta se suspender inmediatamente. Dr. Juan Carlos Ruiz San Milln Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander
Dosifcacin de la timoglobulina 02_interior mod_8.indd 30 31/07/12 12:05 31 ALGORITMO 1. dosis: 1,25 mg/kg Medir linfocitos totales al da siguiente (antes de la segunda dosis) Linfocitos totales al da siguiente Ms de 130/l Ms de 130/l 2. dosis: 1,25 mg/kg 3. dosis: 1,25 mg/kg Entre 70 y 130/l Entre 70 y 130/l 2. dosis: la mitad 3. dosis: la mitad Menos de 70/l Menos de 70/l 2. dosis: esperar 24 h 3. dosis: esperar 24 h 02_interior mod_8.indd 31 31/07/12 12:05 32 Cruzado JM, Bestard O, Griny JM. Teraputica inmunosupresora. En: Hernando L, et al. (eds.). Nefrologa clnica. 3. ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2009. p. 1036-47. Gonzlez-Posada JM, Prez L, Marrero D, Rodrguez A, Delgado P, lvarez A, et al. Complicaciones mdicas precoces tras el trasplante renal. En: Lorenzo V, et al D (eds.). Nefrologa al da. Badalona: Plus Medical; 2010. p. 769-94. Halloran PF. Immunosuppressive drugs for kidney transplantation. N Engl J Med 2004;351(26):2715-29. Morales JM, Andrs A. Necrosis tubular aguda. Rechazo del trasplante. En: Hernando L, et al. (eds.). Nefrologa clnica. 3. ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2009. p. 1014-35. Bibliografa 02_interior mod_8.indd 32 31/07/12 12:05 33 NOTAS 02_interior mod_8.indd 33 31/07/12 12:05 34 NOTAS 02_interior mod_8.indd 34 31/07/12 12:05 Sociedad Espaola de Nefrologa C M Y CM MY CY CMY K Cubiertas.pdf 1 31/07/12 11:21