“Los trastornos de apoyo plantar en

la Valoración del Daño Corporal.”

Autor: Dr. Pablo Luis Palacios Wolf.- M. N. 52862.

Curso: Diplomatura en Valoración Médica del Daño Corporal, de

la Asociación Argentina de Valoración Médica del Daño Corporal.

Lugar y Fecha: Universidad Abierta Interamericana – Año 2008.

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Índice:

Definición.……………………………………………………….Pág. 3

Antecedentes.……………………………………………….….Pág. 3

a) TRASLACIÓN DE CARGA……………..Pág. 3
b)
c) MECÁNICA DE LA MARCHA………….Pág. 10
d)
Factores Laborales.………………………………………..….Pág. 10

A propósito de las lumbalgias y otros padecimientos

de columna.…………………………………………….Pág. 11

α ) Hernias discales…………………………....Pág. 12

Síntomas de las hernias discales……..Pág. 13

Tratamiento de las hernias discales…..Pág. 14

Conservador……….….....Pág. 14

Quirúrgico……………......Pág. 15

β ) Lumbalgias de otra etiología………….....Pág. 15

Conclusiones.…………………………………………………Pág. 16

Bibliografía.…………………………………………………….Pág. 17

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Definición:

La Valoración de Daño Corporal es una actividad médica que tiene por objetivo evaluar
e informar de las lesiones, secuelas, menoscabos, perjuicios e incapacidades que
pueda tener una determinada persona, derivado tanto de accidentes (casuales,
laborales, tráfico, deporte) como de enfermedades producidas tanto por agentes
externos como internos, con el objeto de que se pueda producir una reparación justa.

Cuando se trata de lesiones que han sido consecuencia obvia y evidente de un

accidente, no nos cabe duda respecto de su valoración. El problema se presenta
cuando se trata de daño para el cual concurren factores diversos. La intención del
presente trabajo es establecer en qué medida las alteraciones funcionales del pie
pueden incidir en patologías suprayacentes en un individuo.

Si la Valoración del Daño Corporal es la actividad médica que tiene por objeto:
EVALUAR e INFORMAR:
LESIONES,
SECUELAS,
PERJUICIOS, e
INCAPACIDADES
que sufre una persona, derivado de accidentes, violencias y enfermedades, con
el fin de que se pueda producir: UNA REPARACION JUSTA, es fundamental
ver la totalidad de los factores incidentes.

Antecedentes:

a) TRASLACIÓN DE CARGA:

Si consideramos comparativamente a la planta del pie con las cubiertas de un

automóvil, fácil resultará comprender que si la huella simétrica de este último señala la
adecuada manera de contactarse con el piso, en el hombre, el buen apoyo del pie se
comprueba con una huella plantar adecuada.

La huella plantar (Fig. 1) es aquella en la que viéramos tres segmentos bien

marcados:

• Un área anterior redondeada y voluminosa (antepié)- A -;

• Un istmo estrecho lateral externo, correspondiente a una tercera parte del
ancho del pie a ese nivel - B -;
• Un área posterior, también redondeada y que se corresponde con el
calcáneo - C -.

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 Fig. 1

Esta distribución coincide con la recepción adecuada de la carga que, viniendo por el
centro de la pierna es trasmitida a la articulación tibio astragalina (Fig.2), como pilar de
carga.

Fig.2

Desde allí se distribuye a los tres puntos que están anatómicamente

preparados para transferir el peso al piso (Fig.3):
1. Cabeza del primer metatarsiano (α )
2. Cabeza del quinto metatarsiano (β )
3. Apoyo central del calcáneo (χ ).

4
 α

χ
Fig. 3

De la correcta recepción de dicha carga deviene una adecuada postura

corporal.
Postura por definición es la figura, situación o el modo en que está puesta una
persona o cosa. Es entonces algo natural y cotidiano. Quizá por eso en
ocasiones, personas y médicos no dan a la postura toda la importancia y
trascendencia que posee en ortopedia como causa de problemas dolorosos
diversos.
En relación con la columna es la situación o forma de estar de los distintos
componentes vertebrales, de modo que logren un equilibrio biomecánico no
fatigante e indoloro. Postura corporal es el mecanismo por el que se consigue
el equilibrio gravitatorio corporal.
En este orden de cosas ya la Medicina China consideraba la importancia que
existía (y existe) en relación con la huella plantar. Los chinos manejan planos
de la planta del pie en los que se pueden ver esquemas de diferentes órganos,
vísceras y áreas del cuerpo. De la aplicación de masaje en cada punto
(digitopuntura o acupresión) se obtienen beneficios en las áreas referidas
(Fig.4).

Fig.4

5
¿Qué sucederá cuando la presión en la planta del pie se torne inadecuada y
sea perniciosa? Simplemente el masaje se tornará en deletéreo para la salud
del cuerpo todo - y de las áreas involucradas en especial -.
Si observamos en estos mapas la ubicación de la columna vertebral, veremos
que se refieren específicamente al borde interno de cada pie (Fig.5).

Fig.5

Para que haya carga correcta, el arco deberá tener la alineación fisiológica ya
que las curvas del pie condicen con las curvas de la columna vertebral.
Cuando el pie no tiene la huella adecuada por su caída del talón en valgo -
hacia el borde interno - se suscitan huellas inadecuadas (Fig. 6).

A.- Huella de pie normal.

B.- Huella de pie en valgo del talón: grado mínimo (I) de pie plano.
C.- Huella de pie en valgo severo: grado máximo (IV) de pie plano.

Fig. 6

6
Cayendo la carga hacia el borde interno del pie, la repercusión se hará sentir a
nivel del esfuerzo que los músculos de la cara interna de la pierna (Fig. 7)
desarrollarán para compensar esa caída: se producen cansancios y hasta
calambres por agotamiento, especialmente en operarios que deban
permanecer muchas horas parados.

Fig. 7

Al mismo tiempo, la superficie articular de la rodilla (en ambos lados) forzará la

carga en modo desparejo (Fig. 8).

Fig. 8

7
Esto, obviamente incidirá sobre la articulación de la cadera, ya que el fémur se
colocará en adducción (Fig. 9) generando tensión en los componentes de la
articulación (Fig.10).

Fig. 9

Fig.10

8
Como surge de la imagen derecha de la Fig.10, los grupos musculares que
llegan a la cadera provienen, los inferiores del fémur y los superiores de la
columna lumbar - ver M. Psoas-Ilíaco -.
La posición de la cadera, merced a lo expuesto hasta aquí, nos permite
comprobar que la pelvis toda cambiará su posición normal, basculando hacia
anterior (Figs.11 y 12).

Normal Hiperlordosis

Factores biomecánicos de la cadena locomotora que se suscitan, ante el mal apoyo

plantar, para aumentar las lumbalgias:
a) Aumento de la lordosis lumbar.
b) Asimetría de las solicitaciones entre el peso del cuerpo y la reacción del
suelo.
c) Defecto de equilibrio en el balance muscular entre los adductores de la
pelvis y los abdominales.
Fig.11

Fig. 12

9
 b) MECÁNICA DE LA MARCHA:

La marcha del ser humano se desarrolló en contacto con la naturaleza. El mejor

exponente del correcto discurrir de la misma se observa en la marcha en la
arena mojada.
Allí en el momento de avanzar el antepié se hunde por debajo del nivel del
retropié, dejando marcada una huella más profunda adelante que atrás (Fig.
13).

Fig. 13

Con volcar el peso del cuerpo hacia delante, el talón se levantará sin mayores
esfuerzos para el tendón de Aquiles.
En contacto con el piso liso y duro que nos opone la cotidianeidad, esa
mecánica no se puede desarrollar, por lo que se requiere elevar el talón con un
TACO. Esto pone al pie en las condiciones equivalentes a las naturales (Fig.
14).

Zapato fisiológico
Fig. 14

Factores Laborales:

Consideremos ahora las condiciones habituales en que un operario se

desempeña, ya sea en una Empresa Fabril, en un Supermercado o en un
Sistema de Distribución de Mercaderías. En la enorme mayoría se les provee

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de calzado de protección industrial, con puntera metálica, suelas de goma de
baja flexibilidad, contrafuerte reforzado, caña alta tipo borceguí, y SIN TACO.
La posición que el pie adopta es ya, desde el inicio, antifisiológica.
Generalmente son calzados grandes, con lo que se produce una constante
sucusión del pie dentro de la cavidad del zapato. Son elementos pesados
(cansancio). Tienen poca o ninguna flexibilidad de la suela, con lo que para
caminar el operario debe levantar el miembro inferior como si padeciese de
steppage (Fig. 15).
También se suelen ver situaciones de onicocriptosis (uñas encarnadas) por el
uso de calzado corto que determina que los dedos del pie toquen repetida y
agresivamente contra la puntera del zapato. Esto lleva a que el usuario camine
flexionando los dedos –lo que logra contrayendo los flexores plantares del
hallux y común de los dedos. Aún más: dado que el calzado es impermeable,
retienen su propia traspiración, modificando el pH del interior del calzado y
favoreciendo el desarrollo bacteriano, con la consiguiente complicación:
onicomicosis

Fig. 15

Consideremos que muchos de los mencionados operarios deben estar muchas

horas parados, con lo que el repetido mal apoyo incrementa el cansancio.
Sumemos a esto que en muchas oportunidades no emplean fajas lumbares
protectoras.
Finalmente establezcamos que son escasas las empresas que recambian el
calzado en el momento en que este aún se encuentra en período útil, con lo
que el usuario, que desvencija el artefacto, tiene otro factor agregado para
sumar a su padecimiento.

A propósito de las lumbalgias y otros padecimientos de columna:

Un obrero puede desarrollar, acorde con el esfuerzo específico que realiza,

sumado a la cantidad de horas que trabaja, la cantidad de días durante los que
repite tal esfuerzo, o los microtraumatismos laborales que sufra, dolores en el
área lumbar o dorsal. Estos sufrimientos pueden llevarle paulatinamente a lo
que se conoce como ENFERMEDAD ARTRÓSICA.

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Si el operario padece un accidente, en el momento de la valoración del daño
corporal el profesional actuante habitualmente -y es de buena práctica- habrá
de evaluar tanto clínica como imagenológicamente la zona afectada. Podrá
valerse asimismo de elementos de electrónica (ECG, EEG, EMG) para
completar la evaluación.

Entramos dentro del área de las lesiones más frecuentes de la columna lumbar:

α ) Hernias discales

Las hernias de columna son la causa más frecuente de lumbociatalgia,

alrededor del 85%.

La hernia discal se produce cuando el núcleo pulposo migra a través de una

fisura o ruptura del anillo fibroso y comprime la raíz o nervio raquídeo que
emerge frente al disco intervertebral, ejerciendo presión sobre la raíz nerviosa
produciendo un dolor irradiado o radicular (Fig. 16). Esto produce una
lumbociatalgia, (dolor lumbar irradiado en el trayecto del nervio ciático).

Fig. 16

Habitualmente, los pacientes refieren dolor en la región lumbar, glútea, cara

posterior del muslo, y pierna con sensación de hormigueos (parestesias),
trastornos de la sensibilidad en la pierna y pie, con o sin alteración de las
fuerzas.
Las hernias de columna son más frecuentes entre los 30 y los 50 años y tienen
como causa traumatismos de columna o simplemente se producen por
problemas degenerativos de los discos (fisuras discales).

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 Hernia discal lumbar (lateral) Id vista superior

Fig. 17

El disco intervertebral se puede dividir en dos partes, el núcleo pulposo

(amortiguador del disco), central, y un anillo fibroso periférico que le da la
resistencia al disco. Un disco sano no duele. Los discos duelen cuando se
produce una ruptura a raíz de un traumatismo o existe una disrupción discal
interna (Fig. 17 y 18).
La mayoría de la hernias de columna se producen en los discos L4-L5 y L5-S1
(90%), dado que son los niveles más móviles de la columna lumbar; el 5% a
nivel L3-L4 y el 5% restante, en los niveles más altos (L2-L3) L1-L2.

. Hernia discal .Hernia del núcleo pulposo

Fig. 18

Síntomas de las hernias discales:

Los síntomas de una hernia discal lumbar pueden ser variados, desde un dolor
en la región lumbar sin irradiación (HNP central, posterior), hasta un dolor
referido a la extremidad inferior que puede acompañarse o no de déficit
neurológico (hormigueos, alteraciones de sensibilidad, pérdida de fuerza o
alteración de los reflejos) que varían dependiendo del nivel lumbar de la hernia
discal y la raíz nerviosa comprometida (Fig. 19) (HNP lateral, funicular).

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 Distribución de sensibilidad cutánea de
las raíces nerviosas L5 y S1.

Fig. 19

Con la historia clínica y el examen físico por parte de un médico ortopedista, se

puede llegar a tener una sospecha bastante certera de hernia discal: pero sólo
se confirma mediante una resonancia magnética (Fig. 20). En una radiografía
no se puede ver una hernia discal.

Hernia discal en una RNM

Fig. 20

Es aquí donde la evaluación de la situación de los pies se debe incluir de

manera que en el siguiente paso (el tratamiento) el procedimiento no resulte
insuficiente.

Tratamiento de las hernias discales:

El tratamiento de las hernias de columna es conservador en la mayoría de

los casos y consiste en:

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 1. Reposo relativo
2. Antiinflamatorios/analgésicos
3. Relajantes musculares (en etapa aguda)
4. Terapia física / Programa de postura.
5. Medios físicos: cama dura, fajas, corsé
6. USO DE CALZADO ORTOPÉDICO ADECUADO

7. También son útiles en algunos casos los bloqueos neurales

(Bloqueo radicular selectivo) y/o corticoides peridurales.

La indicación quirúrgica está dada por:

1. Falla del tratamiento médico bien llevado por 6 a 8 semanas
2. Pérdida importante de fuerzas (paresia radicular severa)
3. Síndrome de la cola de caballo (cauda esquina).

β ) Lumbalgias de otra etiología

Las causas de las lumbalgias pueden clasificarse en:
1. Estructurales: mecánicas o inespecíficas, prolapso de discos
intervertebrales, desgarro anular, espondilolisis, espondilolistesis,
disfunción de la cara articular de las articulaciones;
2. Neoplasias: primarias o secundarias;
3. Inflamatorias: espondilartropatías, sacroileítis o disfunción
sacroilíaca;
4. Infecciosas: discitis, osteomielitis, abscesos paraespinales;
5. Metabólicas: enfermedad de Paget, osteomalacia,
hiperparatiroidismo, aplastamiento vertebral osteoporótico;
6. Dolor referido hacia la columna: proveniente de vísceras, estructuras
retroperitoneales, aparato urogenital, aorta o cadera.

En todas las situaciones sin importar la etiología, los factores concurrentes

pueden ser agravantes y/o perpetuantes del mismo.
Toda esta situación puede ser considerada como una Enfermedad de
Insuficienciai, que es la condición estructural y topográfica que surge de todo lo
antedicho y que cursa con un cuadro clínico doloroso.
Es una inadaptación de los elementos vertebrales por modificaciones,
variaciones y alteraciones de la postura, alteraciones en el equilibrio de las
fuerzas musculares agravado por la falta de correcto apoyo plantar, que genera
dolor en el área vertebral correspondiente.

Son factores y/o causas que modifican la postura:

Esfuerzo físico profesional excesivo
Posiciones viciosas laborales
Labores con alto grado de vibración
Mal apoyo plantar en bipedestación prolongada

Los factores de riesgo se dividen en mayores y menores, siendo los primeros:

edad, sexo, ocupación, discrepancia en miembros pélvicos, hiperlordosis
lumbar, escoliosis, fatiga, problemas emocionales como el estrés, la ansiedad y

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la depresión, así como la drogadicción y el tabaquismo, la multiparidad y
alteraciones con dolor tipo angor pectoris o dolor estomacal. Entre los
segundos se encuentran los que nos ocupan.

El dolor postural es una entidad que se presenta con una alta incidencia,
tiene diferentes causas, puede presentarse en cual quier edad, representa
altos costos e incapacita a la población laboral en un 29% con promedio
de 36 días.
Es una enfermedad biopsicosocial que deberá ser atendida integralmente
con los elementos físicos, médicos, ortésicos, de rehabilitación y
posturales adecuados para cada paciente.

Conclusiones:

Es habitual encontrarnos con que factores incidentes considerados de menor

jerarquía que actúan sobre un determinado cuadro anatomopatológico sean
desechados en relación con su evaluación.
Por otra parte, cuando consideramos esos mismos factores, estos pueden ser
útiles tanto cuando el evaluador responde a la parte demandante cuanto a la
parte demandada.
Considero entonces de suma importancia que el Perito Médico o el Asesor
Pericial conozca la forma en que se relacionan las malposturas plantares con
los cuadros algógenos de la columna vertebral. Esto le permitirá, al momento
de expedirse, contar con una más amplia pléyade de datos para respaldar su
informe.

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Bibliografía:

1. Departamento Ortopedia y Traumatología - Clínica Las Condes -

Diciembre 2005.
2. PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA PARA MEDICOS
GENERALES – ORTOPEDIA-. Dr. Alfredo Iñárritu-Cervantes  Miembro
Numerario de la Academia Nacional de Medicina. UNAM. .-Dr. Pedro
Antonio Bravo-Bernabé Jefe del Servicio de Ortopedia. Hospital
General de México SSA. - UNAM. .Miembro de la Academia Mexicana
de Cirugía.
3. Cailliet, R. Síndromes dolorosos: Dorso. DF: Manual Moderno, 1971: 38-
134.
4. De Palma, A. Disco intervertebral. Barcelona: Jims, 1981: 69-99.
5. Mooney, V. Evaluation and work up in the nonoperative care of low back
disease. A.A.O.S. Instructional Courses. 166-189.
6. Radin E.L... Response of joints to impact loading. J. Biomech 1973; 6:
51-57.
7. Rothman R, Simeone F. The Spine. Philadelphia: Saunders, 1982: 1055-
89.

Dr. Pablo Luis Palacios Wolf

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