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Caso clnico
Bol Med Hosp Infant Mex 2013;70(6):482-487
Quiste de coldoco tipo I. Diagnstico por imagen y anastomosis
heptico-duodenal como medida teraputica
Type I choledocal cyst: imaging diagnosis and an hepaticoduodenostomy as a therapeutic
measure
Ada Tello de Meneses Salazar,
1
Luis Riggen Martnez,
2
Efrn Gerardo Orozco Chvez
2
1
Servicio de Pediatra, residentes de segundo ao
2
Servicio de Ciruga Peditrica
Hospital Regional Dr. Valentn Gmez Faras
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado,
Zapopan, Jalisco, Mxico
Fecha de recepcin: 25-07-13
Fecha de aceptacin: 05-11-13
Bol Med Hosp Infant Mex 482
RESUMEN
Introduccin. El quiste de coldoco es una dilatacin qustica
congnita de la va biliar. Puede afectar exclusivamente a la va
biliar extraheptica (tipo I, II y III), intraheptica (tipo V) o ambas
(tipo IVa). El diagnstico se realiza principalmente con estudios
de imagen, con el ultrasonido (USG) abdominal como primera
modalidad. Sin embargo, puede utilizarse la colangiogammagra-
fa 99mTc-HIDA (cido iminodiactico hepatobiliar) la cual tiene
una sensibilidad del 100% en los quistes tipo I (sacciformes)
para confrmar el diagnstico. Puede ser til para distinguir entre
quistes de coldoco y atresia de la va biliar. Igualmente se ha uti-
lizado la tomografa contrastada como complemento diagnstico.
Caso clnico. Lactante mayor femenino de 2 aos de edad que
ingres al Servicio de Urgencias por presentar dolor abdominal.
El USG abdominal report colecistitis aguda y una imagen qus-
tica adyacente al conducto cstico, compatible con un quiste de
coldoco.
Conclusiones. El tratamiento de eleccin del quiste de coldo-
co tipo I es la reseccin del mismo y una anastomosis hepti-
co-yeyunal en Y de Roux o la anastomosis heptico-duodenal.
Esta ltima se ha considerado una alternativa til y confable en
nuestro medio, que aunque en un principio se dej de utilizar por
la presentacin de colangitis ascendente, actualmente no se ha
documentado esta complicacin.
Palabras clave: quiste de coldoco, colangiogammagrafa, tomo-
grafa computarizada, anastomosis heptico-duodenal.
ABSTRACT
Background. Choledochal cyst is a congenital cystic dilatation of
the intra- or extrahepatic biliary tree. It may affect only the extra-
hepatic bile duct (type I, II and III), intrahepatic (type V) or both
(type IVa). Diagnosis is primarily made with imaging, abdominal
ultrasound being the frst modality used. However, in case of a
diagnostic doubt using this means, a technectium-99 HIDA scan,
which has a sensitivity of 100% for type I cysts (sacciform), may be
performed. It may be useful for distinguishing between choledochal
cyst and biliary atresia. Computed tomography scan with contrast
can also be used.
Case report. We present the case of a 2-year-old lactating female
who was admitted to the Emergency Department because of ab-
dominal pain. She underwent abdominal USG, which reported
acute cholecystitis and a cystic image adjacent to the cystic duct
fbrosis consistent with a choledochal cyst.
Conclusions. The elective treatment for type I choledochal cyst is
resection of the cyst with Roux-en-Y hepaticojejunostomy or he-
paticoduodenostomy. The latter is considered a useful and reliable
alternative in our context, although initially it fell into disuse due to
reports of ascending cholangitis. However, this has not been re-
cently documented.
Key words: choledochal cyst, technectium-99 HIDA scan, comput-
ed tomography, hepaticoduodenostomy.
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Quiste de coldoco tipo I. Diagnstico por imagen y anastomosis heptico-duodenal como medida teraputica
483 Vol. 70, Noviembre-Diciembre 2013
INTRODUCCIN
El quiste de coldoco es una dilatacin qustica, congnita
y rara, de cualquier porcin del rbol biliar. Ocurre con
mayor frecuencia en la parte principal del conducto biliar
comn.
Los quistes de coldoco fueron descritos por prime-
ra vez por Vater en 1723. En 1959, Alonso-Lej y cola-
boradores describieron tres tipos de quistes de coldoco.
Posteriormente, Todani y colaboradores modifcaron esta
clasifcacin. Existen varias teoras que tratan de explicar
la etiologa del quiste de coldoco. Se cree que su origen
puede estar relacionado con una unin anormal coldoco-
pancretico-ductal que permite el refujo crnico de las
enzimas pancreticas hacia el conducto biliar, lo que re-
sulta en el debilitamiento y dilatacin de la va, as como
la posterior formacin de un quiste.
1
El sistema de clasifcacin ampliamente aceptado para
los quistes de coldoco, ideado por Todani y colaborado-
res, se basa en la morfologa colangiogrfca, ubicacin y
nmero de quistes intra y extrahepticos del rbol biliar
(Figura 1). El tipo I es el ms frecuente (80-90%) y se trata
de quistes que se limitan a las vas biliares extrahepticas.
Se subdividen en IA (dilatacin sacciforme, afecta todo o
casi todo el hepatocoldoco), IB (dilatacin sacciforme,
afecta solo un segmento del hepatocoldoco) y IC (dila-
tacin difusa de todo el conducto biliar extraheptico).
2

El tipo II o divertculo del cstico y el tipo III o coledo-
cocele son los ms raros (2%). El tipo IV es el segundo
en frecuencia (10-15%). Se caracteriza por mltiples di-
lataciones qusticas de la va biliar intra y extraheptica
(IVa) o nicamente de la extraheptica (IVb). El tipo V o
enfermedad de Caroli es una afectacin difusa qustica de
la va biliar intraheptica y fbrosis.
3
Existe una bien documentada predominancia del sexo
femenino (3 a 4:1) en la literatura internacional. En con-
traste, en las publicaciones mexicanas la relacin se ha
reportado de 2:1 (hombre-mujer). En los pases occiden-
tales, la incidencia del quiste de coldoco es de un caso
por cada 100,000 a 150,000 nacidos vivos, de los cuales
75% se diagnostican en la infancia y 20% de los casos en
el adulto.
4
El ultrasonido (USG) abdominal es el examen inicial
y de mayor facilidad. Permite formar imgenes de la va
biliar intra y extraheptica con medicin del dimetro del
coldoco o conducto heptico comn, as como del quiste
de coldoco. Demuestra una masa qustica en el cuadran-
te superior derecho por separado de la vescula biliar (con
excepcin de los quistes tipo III y tipo V).
5
En el caso de
que se sospeche un quiste de coldoco en el ultrasonido,
pero no exista certeza diagnstica, un colangiogamma-
grama con 99mTc-HIDA puede proporcionar datos ms
especfcos. Consiste en la captacin del frmaco en el
sitio del quiste seguido de un llenado y un retraso en el
vaciamiento del mismo. Este estudio posee sensibilidades
desde 100% para los quistes tipo I hasta 67% para el tipo
IV. La gammagrafa con 99mTc-HIDA presenta menor
sensibilidad para los quistes intrahepticos. Sin embargo,
puede ser de gran utilidad para distinguir entre un quiste
de coldoco y atresia del rbol biliar. En la atresia de la
va biliar se observa la falta de vaciamiento hacia el duo-
deno, mientras que en el quiste de coldoco el contraste
entrar al duodeno. En los casos de ruptura del quiste se
observar paso del medio de contraste a la cavidad peri-
toneal.
6
La tomografa computarizada (TC) es til para
mostrar la continuidad del quiste con el rbol biliar, su
relacin con las estructuras adyacentes, la presencia y el
estado de tumores malignos asociados. Permite una me-
jor visualizacin de los conductos biliares intrahepticos,
el conducto biliar distal y la cabeza de pncreas. En los
pacientes con quistes tipo IVa y enfermedad de Caroli,
es til para describir las dilataciones intrahepticas y la
extensin de la enfermedad (heptica difusa o afeccin
segmentaria localizada).
6
No obstante, suele subestimar
la extensin de la dilatacin y no ofrece informacin so-
bre la unin biliopancretica.
7
La resonancia colangio-
pancretica es ahora considerada como el estndar de oro
II III IV A IV B V
I A I B I C
Figura 1. Clasifcacin de Todani para los quistes de coldoco.
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Figura 2. Colangiogammagrama 99mTc-HIDA.
para el diagnstico de quiste de coldoco, con una sen-
sibilidad diagnstica de 90 a 100%. Pero se debe tomar
en cuenta que es un procedimiento no invasivo y permite
mejor visualizacin del rbol biliar.
2,5,6
En cuanto a la medida teraputica, generalmente se ha
empleado la colecistectoma y la reseccin del quiste con
una tcnica de reconstruccin bilioentrica. La ms utili-
zada es la anastomosis heptico-yeyunal en Y de Roux.
Sin embargo, en nuestro medio, se practica como una al-
ternativa confable la anastomosis heptico-duodenal, que
presenta buenos resultados.
4,8
El pronstico de los quistes de coldoco tipo I, II, III y
IVb es bueno cuando han sido operados. El seguimiento es
de suma importancia. Es necesaria la revisin mensual los
tres primeros meses del postoperatorio, y posteriormente
cada tres meses por dos aos para detectar la presencia de
colangitis.
9
CASO CLNICO
Se trat de un paciente lactante mayor femenino de 2
aos de edad, con antecedentes heredofamiliares y per-
sonales no patolgicos, y sin datos de importancia para
el padecimiento actual. En los antecedentes personales
patolgicos se refere un traumatismo craneoenceflico
leve seis meses previos a su ingreso, que evolucion sin
complicaciones y nicamente requiri observacin en el
rea de urgencias peditricas. Ha estado hospitalizada dos
ocasiones: la primera, dos aos antes por gastroenteritis
infecciosa; la segunda, un ao antes por dolor abdominal.
En esa ocasin, se le diagnostic hepatitis viral tipo A con
serologa positiva para anticuerpos anti-hepatitis A IgG.
Se trat con ribavirina.
Ingres al Servicio de Urgencias por presentar do-
lor abdominal, con el antecedente de cuadros repetidos
de dolor abdominal en hipocondrio derecho. Acudi a la
clnica, donde se le realiz USG abdominal. Se report
colecistitis aguda y una imagen qustica adyacente al con-
ducto cstico, compatible con un quiste de coldoco. En el
transcurso del ltimo ao, haba presentado varios cuadros
de gastroenteritis. Se le dio tratamiento con amoxicilina y
trimetroprima/sulfametoxazol. Disminuy la sintomatolo-
ga; sin embargo, nunca se retir el dolor abdominal. Por
decisin de los padres, se realiz USG abdominal 10 me-
ses despus donde se report microlitiasis vesicular ml-
tiple as como una importante dilatacin de la va biliar
intra y extraheptica. Por este motivo, se hospitaliz para
continuar con estudio y normar conducta a seguir.
A su ingreso, los signos vitales se encontraron dentro
de parmetros normales. Sin alteraciones del habitus exte-
rior. Abdomen blando, depresible, con dolor a la palpacin
profunda a nivel de hipocondrio derecho, no se identifca-
ron masas ni megalias, peristlsis establecida, sin datos de
irritacin peritoneal.
Los anlisis de control resultaron con aumento de
bilirrubinas y transaminasas: bilirrubinas totales de 3.07
mg/dl, bilirrubina directa 1.78 mg/dl, bilirrubina indirecta
1.29 mg/dl, TGP/ALT 349.7 U/l, TGO/AST 140.4 U/l.
Se realiz USG abdominal donde no se observ pa-
tologa de va biliar. Por consiguiente, ante la discordan-
cia con los resultados previos, se realiz gammagrafa de
las vas biliares (Figura 2). Este estudio report glndula
heptica con tamao, forma y situacin normales. Se ob-
serv un patrn de captacin y distribucin del radiofr-
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Figura 5. Anastomosis heptico duodenal. A) Heptico comn. B)
Duodeno. Flecha: anastomosis.
A
B
Figura 3. Tomografa computarizada contrastada de abdomen.
Flecha: quiste.
Figura 4. Tomografa computarizada contrastada de abdomen.
Flecha: quiste.
maco en parnquima heptico en forma heterognea. La
eliminacin del material hacia el intestino es retardada y
parcial, aprecindose eliminacin en el estmulo post ali-
mento, lo que sugiere un patrn obstructivo.
En la TC contrastada de abdomen (Figura 3) se encon-
tr tumoracin a nivel de coldoco que no refuerza con me-
dio de contraste intravenoso y sugiere un quiste de coldoco
sin dilatacin de la va biliar intraheptica (Figura 4).
El tratamiento quirrgico se realiz mediante la resec-
cin del quiste, colecistectoma y derivacin biliodiges-
tiva con anastomosis heptico-duodenal (Figura 5).
4
Los
hallazgos quirrgicos fueron un quiste de coldoco tipo I
heptico comn (Figura 6) con boca anastomtica de 13
mm, de aproximadamente 2 cm de longitud desde el porta
hepatis (Figura 7). El reporte de patologa fue negativo
para malignidad. El manejo postoperatorio incluy ayuno
por cinco das, sonda nasogstrica a derivacin, inhibidor
de bomba de protones, ketorolaco, cefotaxima y metro-
nidazol. A seis meses de evolucin, la paciente no haba
presentado cuadros de colangitis.
DISCUSIN
Podemos asegurar que el USG es un mtodo auxiliar muy
importante para el diagnstico del quiste de coldoco tipo
I. Sin embargo, una de sus limitantes es que depende, en
gran parte, de la experiencia del radilogo. Por ello, y ante
la duda diagnstica, se evaluaron, adems, dos estudios
de imagen: la TC contrastada de abdomen y la colangio-
gammagrafa 99mTc-HIDA, puesto que son ms sensibles
y especfcas que el USG, y no dependen tanto de la ha-
bilidad del personal que realice el estudio para llegar a un
diagnstico certero.
Al comparar el colangiogammagrama con la tomogra-
fa, se encontr que el primero ayuda a determinar que
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Bol Med Hosp Infant Mex 486
Ada Tello de Meneses Salazar, Luis Riggen Martnez, Efrn Gerardo Orozco Chvez
existe una funcionalidad heptica y biliar adecuada, po-
see una sensibilidad del 100%, su costo es menor, es un
procedimiento rpido y sencillo que no requiere ningu-
na preparacin especial y el riesgo de presentar efectos
secundarios al estudio es muy bajo. La tomografa tiene
gran utilidad para hacer el diagnstico ya que valora la
va biliar intra y extraheptica, las estructuras adyacentes
y la presencia y estado de tumores malignos asociados.
Sin embargo, una de las desventajas es la presentacin de
efectos adversos al medio de contraste; otra, la exposicin
a la radiacin.
En cuanto al tratamiento, consideramos que la anas-
tomosis heptico-duodenal es una tcnica quirrgica que
hoy en da puede considerarse para el manejo de los pa-
cientes con quiste de coldoco tipo I, II, III y IVb. Posee
ventajas como que disminuye el tiempo quirrgico, per-
mite una recuperacin ms rpida de la funcin intestinal
y produce menos complicaciones que requieran una re-
intervencin.
8
Adems, el nmero de anastomosis que se
realizan es menor, es una tcnica fcilmente reproducible
y, de acuerdo con los resultados de Gallardo y colaborado-
res, la presencia de colangitis es prcticamente nula como
se ha demostrado en el seguimiento de sus casos y, hasta
el momento, en esta paciente.
4
Autor de correspondencia:
Dra. Ada Tello de Meneses Salazar
Correo electrnico: atms2784@hotmail.com;
atms2784@gmail.com
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A
B
A
B
Figura 6. A) Vescula biliar.
B) Quiste de coldoco.
Figura 7. Flecha: boca anastomtica del conducto heptico
comn.
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