Artculo de revisin Fundamento biolgico y aplicacin clnica de los marcadores tumorales sricos Biological Basis and Clinical Application of Serum Tumor Markers Paola Andrea Cruz Tapias, 1 Victoria Eugenia Villegas Glvez, 2 Sandra Roco Ramrez Clavijo, 3 El desdichado no tiene otra medicina que la esperanza. The miserable have no other medicine but only hope William Shakespeare Recibido: 14 de mayo de 2008 Aceptado: 30 de junio de 2008 1 Estudiante de Maestra en Ciencias Biomdicas, Facul- tad de Ingeniera, Universidad de los Andes, Facultad de Medicina, Universidad Colegio del Rosario. 2 MSc. Profesor asistente, Facultad de Medicina. Uni- versidad del Rosario. 3 PhD. Directora Departamento de Ciencias Bsicas. Facultad de Medicina. Universidad del Rosario. Labora- torio de Biologa Celular y Molecular. Departamento de Ciencias Bsicas, Facultad de Medicina. Universidad del Rosario. Correo electrnico: sramire@urosario.edu.co. Resumen El cncer es el resultado de la acumulacin de alteraciones en molculas con importante fun- cin en procesos celulares como proliferacin, apoptosis, muerte celular y reparacin gnica. Las molculas, sustancias o procesos alterados, pueden constituirse en marcadores o biomar- cadores tumorales de gran utilidad clnica en el seguimiento de pacientes oncolgicos ya que han demostrado ser idneos para la valoracin del tratamiento y su eciencia. La determinacin de biomarcadores tumorales no ha sido muy exitosa debido a la baja sensibilidad y especi- cidad de las tcnicas usadas y al requerimiento de muestras biolgicas en volmenes grandes o de mtodos invasivos para su recoleccin. Los marcadores tumorales sricos surgen, entonces, como una herramienta til en la obtencin de informacin sobre el estado de la enfermedad y constituye un reto cientco mejorar su aplica- bilidad en el diagnstico temprano, pronstico, seguimiento de la enfermedad y evaluacin de la ecacia teraputica. Palabras clave: marcadores biolgicos, diag- nstico/tamizaje, clasicacin. Summary Cancer is the result of the accumulation of changes in molecules with important functions in processes such as cell proliferation, apop- tosis, cell death and gene repair. Molecules, substances or altered pathways constitute tumor markers or biomarkers useful in clini- cal monitoring of cancer patients, because they have demonstrated to be suitable for the valua- tion of the patients treatment and it efciency. Determination of tumor markers has not been very successful due to the low sensitivity and specicity of the techniques used and the re- quirement of large volumes of biological sam- ples or the use of invasive methods for collecting Paola Andrea Cruz Tapias, Victoria Eugenia Villegas Glvez, Sandra Roco Ramrez Clavijo 86 / Rev. Cienc. Salud. Bogot (Colombia) 6 (2): 85-98, mayo-agosto de 2008 them. The serum tumor markers arise, as a use- ful tool to obtain information about the disease progress and constitute as a scientic challenge to improve its applicability in early diagnosis, prognosis, monitoring of the disease and evalu- ation of therapeutic efcacy. Key words: biological tumor markers/serum markers, diagnostic use, classication. Introduccin En la ciencia, como en otras actividades hu- manas, se tiende a predecir el futuro con base en el conocimiento del pasado y el entendimiento del presente; sin embargo, esto no siempre logra materializarse o hacerse realidad; puede ser un proceso de larga duracin. Los avances cient- cos realizados durante las ltimas dcadas en el campo de las ciencias biomdicas han permitido el pronstico, el diagnstico y el adecuado segui- miento a enfermedades que en la antigedad cobraron la vida de miles de personas. Como ejemplo se tienen los avances en geonmica y protemica que han permitido explicar el curso de muchas enfermedades e incluso la predisposicin de un individuo a padecerlas. La terapia gnica con una gran posi- bilidad de aplicaciones en prevencin y trata- miento de algunas enfermedades, la implemen- tacin de tcnicas menos invasivas en ciruga y el aumento en la frecuencia, la diversidad y el xito de los transplantes de rganos y tejidos. De igual manera, los tratamientos en fertilizacin que hacen posible que parejas con dicultad de procrear logren tener hijos y el uso de clulas madre para la regeneracin de tejidos. Lo ante- rior para mostrar cmo, en el mbito mdico, la investigacin y el conocimiento acumulado ha impactado y, en muchos casos, sobrepasado las expectativas. Los marcadores tumorales surgen, entonces, como una luz de esperanza para el pronstico a tiempo de los procesos oncolgicos y como una forma de seguimiento y tratamiento de la patologa del cncer. Aunque el concepto de marcador tumoral no es nuevo, s lo son los avances en biologa molecular para su detec- cin temprana. Concepto e historia de los marcadores tumorales Un marcador tumoral (o tambin llama- do marcador biolgico o biomarcador) es una molcula, sustancia o proceso que est alterado cuantitativa o cualitativamente en una condicin precancerosa o cancerosa detectable por una prueba. Esta alteracin puede ser producida por el tumor mismo o por tejido normal circundante como respuesta a la lesin tumoral [1]. La naturaleza del marcador tumoral es diversa, desde un cido nucleico (DNA o RNA), un pptido, una protena, hasta procesos como apoptosis, angiognesis y proliferacin, entre otros, medibles por una tcnica apropiada. Adi- cionalmente pueden ser detectables en tejido, plasma sanguneo, saliva, orina y otros uidos corporales [2]. Los marcadores tumorales sricos son aqu- llos detectados en sangre perifrica de pacientes con cncer y son un recurso ideal para la detec- cin de clulas tumorales diseminadas, debido a la facilidad de acceso al material biolgico para el anlisis de la muestra. La presencia de clulas malignas en sangre fue descrita desde los aos sesenta [3] y centenares de estudios en la ltima dcada han reportado sustancias metablicas en sangre, producto del proceso de transformacin maligna, la cual incluye aumento Fundamento biolgico y aplicacin clnica de los marcadores tumorales sricos Rev. Cienc. Salud. Bogot (Colombia) 6 (2): 85-98, mayo-agosto de 2008 / 87 en la proliferacin, prdida de caractersticas morfolgicas propias de un tejido o indiferen- ciacin y prdida de la adhesin, dando origen a la metstasis de muchos tipos de cncer [4]. En concordancia con lo anterior, podra con- siderarse como marcadores tumorales no-sri- cos aquellos que proceden de uidos corporales diferentes a sangre, como por ejemplo la orina o los que se estudian a partir de tejido neoplsico de donde se obtiene una gran diversidad de com- ponentes celulares detectables. En 1846, Bence-Jones, citado por Solomon [5], describe la precipitacin de una protena en orina de enfermos con melanoma. Esta protena resulta ser una inmunoglobulina monoclonal de cadena ligera, identicada como el primer marcador de cncer. Muchos aos despus del descubrimiento de Bence-Jones, entre 1928 y 1963, se identicaron numerosas hormonas, enzimas, isoenzimas y otras protenas que en condiciones de malignidad alteran sus concen- traciones en uidos corporales [6]. La fosfatasa cida, por ejemplo, ha servido como marcador de cncer de prstata desde 1930. Entre 1963 y 1965 se descubrieron los dos marcadores tu- morales ms utilizados en la actualidad, para hepatoma y cncer colorectal, stos son la al- fabeto protena y el antgeno carcinoembri- onario. Entre 1975 y la dcada de los ochenta, la tecnologa de los anticuerpos monoclonales facilit el descubrimiento de una nueva gama de marcadores tumorales como las glicoprote- nas CA 125, CA 15.3 y CA19.9 y el antgeno PSA o prostato especco. A partir la dcada de los ochenta, se trabaja en la bsqueda de biomarcadores para establecer situaciones de susceptibilidad, precancerosas o de deteccin temprana de la enfermedad, que sirvan para identicar poblaciones con riesgo elevado de padecer algn tipo de cncer los cuales puedan beneciarse de medidas preventivas. Lo anteri- or gracias al desarrollo del ADN recombinante y las tcnicas de anlisis de los cidos nucleicos (reaccin en cadena de la polimerasa PCR, se- cuenciacin, microarreglos y espectrometra de masas) (gura 1) [6]. Figura 1. Recuento histrico del descubrimiento y la utilizacin de los principales marcadores tumorales Antgeno Carcino Embrinico (CEA) RT - PCR Micro-arreglos Espectometra de masa Protena Bence Jones Hormaonas Isoenzimas Protenas Inmuno- esnsayo Alfafeto Protena (AFP) Fosfatasa cida: utilizado como marcador de prstata desde 1930 hasta la dcada de los noventa 1846 1928 1960 1963 1965 1975 1980 2001-actual Anticuerpos monoclonales CA 125 CA15.3 CA19.9 Antgeno Prstata Especco (PSA) Paola Andrea Cruz Tapias, Victoria Eugenia Villegas Glvez, Sandra Roco Ramrez Clavijo 88 / Rev. Cienc. Salud. Bogot (Colombia) 6 (2): 85-98, mayo-agosto de 2008 Caractersticas de un marcador tumoral srico Un marcador tumoral srico idealmente debe ser una sustancia producida por la clula neo- plsica o cuya regulacin est bajo su control, que reeje su aumento en la actividad prolife- rativa y que permita determinar la presencia, evolucin o respuesta teraputica de un tumor maligno. Adems, debe reunir las siguientes caractersticas [7]: Estar presente en los tumores. Ser secretado por ellos. Ser detectable en sangre. Ser cuantifcable en forma fcil y reprodu- cible. No estar regulado por procesos no tumo- rales. Correlacionarse con el desarrollo de la lesin maligna, tanto en presencia como en ausen- cia de tratamiento. Sin embargo, hasta el momento no se han reportado marcadores tumorales con sensibili- dad y especicidad sucientes, para emplearse de forma general e infalible, en el diagnstico pre- coz del cncer por las siguientes razones [8-9]: Los niveles sricos de un marcador tumo- ral pueden incrementarse en personas con tumores benignos. Existe variabilidad de los niveles sricos de los marcadores tumorales entre individuos, principalmente en estadios tempranos de la enfermedad. Muchos de estos marcadores tumorales no son exclusivos de neoplasias malignas sino que tambin se expresan en clulas norma- les, pero su expresin en clulas cancerosas puede ser aberrante, ya sea por tener de- fectos en la estructura o por cambios en su regulacin. Finalmente, pueden existir casos en los cuales la deteccin del marcador est inuenciada por patologas autoinmunes o desrdenes metabli- cos y no por un proceso neoplsico. Caractersticas de la clula cancerosa El cncer se origina por la acumulacin de alteraciones que perturban el correcto funcio- namiento celular, particularmente relacionadas con procesos de proliferacin, reparacin gnica o muerte celular que conducen a la violacin de las reglas bsicas del comportamiento social de las clulas, es decir, se paga un precio muy alto por tener cuerpos que pueden renovarse y repararse a s mismos. Los complejos mecanis- mos de regulacin de estos procesos pueden de- jar pasar errores y preservarlos hasta producir cambios catastrcos en la morfologa, el me- tabolismo y el comportamiento celular que ter- minan afectando no slo el tejido donde se inici la lesin sino que se invaden otros. Cuando estas alteraciones o sus productos pueden ser medidas, se consideran como marcadores tumorales [10]. Se dice que cuando una clula empieza a perder las caractersticas que la identican como parte de un tejido y aumenta su tasa de proliferacin, se transforma. Esta transformacin puede to- mar mucho tiempo, incluso aos, hasta llegar a generarse una lesin cancerosa. Slo aquellas clulas transformadas que logran escapar a los mecanismos regulatorios y de vigilancia de los organismos pueden dar origen a lesiones de tipo canceroso. Son muchos los factores que pueden inducir la acumulacin de alteraciones y muchos los procesos celulares que se pueden alterar; por eso, el cncer es una enfermedad multifactorial, cuyo diagnstico temprano es difcil de lograr, as como la cura denitiva cuando la enfermedad est muy avanzada. Las Fundamento biolgico y aplicacin clnica de los marcadores tumorales sricos Rev. Cienc. Salud. Bogot (Colombia) 6 (2): 85-98, mayo-agosto de 2008 / 89 caractersticas de las clulas cancerosas tienen que ver con los cambios que las clulas presentan durante el proceso de transformacin, las cuales llegan a ser comunes entre las que integran el tumor. De manera resumida, se presentan a continuacin las caractersticas ms frecuentes de la clula cancerosa [7-10-11]: Crecimiento y diseminacin Una de las caractersticas ms tpicas de las clulas tumorales es la prdida de la regulacin de la proliferacin; generalmente, esta tasa au- menta y las clulas no responden a los mecanis- mos de control para detener la divisin celular. En clulas normales, el crecimiento y la divisin celular estn perfectamente regulados, se dan en el momento en que el organismo requiere aumentar el nmero de clulas, o cuando es necesario reemplazar que han sido eliminadas por lesiones o por el recambio normal de un tejido. En las clulas normales, la proliferacin se activa en respuesta a seales que reciben y pueden procesar. Generalmente, las seales son factores de crecimiento, cuya informacin se capta a travs de molculas receptoras ubica- das en la membrana celular. La formacin del complejo factor de crecimiento-receptor induce cambios en la estructura del receptor, el cual gana o pierde anidad por elementos con los que puede interactuar en el interior de la clula. De esta manera se desencadena una serie de eventos, tales como fosforilacin o defosfori- lacin de protenas, translocacin de protenas a diferentes compartimentos celulares, activacin o represin de genes, sntesis o degradacin de ciertos compuestos. Estos cambios, en conjunto, llevan a la clula a que d inicio al ciclo celular, evento indispensable para lograr su divisin. As mismo, se detiene la proliferacin por me- canismos de respuesta al contacto fsico entre clulas, fenmeno conocido como inhibicin por contacto, bloquendose principalmente el inicio del ciclo celular. En las clulas tumorales desaparece la inhi- bicin por contacto y disminuye el requerimien- to de factores de crecimiento para producir un incremento en el nmero de divisiones celulares. Lo anterior posiblemente por la presencia de un mayor nmero de molculas receptoras en la supercie celular para estos factores de creci- miento, o por alteraciones, ya sea en molculas clave para el bloqueo del ciclo celular o por la activacin permanente de aquellas que favore- cen el inicio y la continuidad del ciclo celular (gura 2) [7-11]. Cualquiera de las molculas alteradas puede ser susceptible de ser usada como biomarcador del proceso de transformacin; sin embargo, las mejores candidatas sern aquellas que puedan ser estudiadas ms fcilmente. Un ejemplo de marcador tumoral de proliferacin puede ser la lactato deshidrogenasa (LDH) que se encuen- tra prcticamente en todos los tejidos, pero en clulas tumorales su concentracin est aumen- tada, posiblemente para mantener los mecanis- mos glucolticos como fuente de energa para su proliferacin, debido a su rol en el proceso de gluclisis [8]. Diferenciacin La diferenciacin es un proceso mediante el cual las clulas adquieren, en el caso de or- ganismos complejos, en respuesta a seales, caractersticas y actividad metablica propias de un tejido. Este proceso se entiende ms fcil- mente cuando se estudia el desarrollo embrio- nario de un individuo, porque se producen, en un momento y espacio determinado, una serie de seales que inducen la diferenciacin celular, las seales presentes en estadios tempranos de Paola Andrea Cruz Tapias, Victoria Eugenia Villegas Glvez, Sandra Roco Ramrez Clavijo 90 / Rev. Cienc. Salud. Bogot (Colombia) 6 (2): 85-98, mayo-agosto de 2008 diferenciacin, son diferentes a las de estadios tardos. Estas seales inducen la expresin de grupos de genes que dirigen cambios en la ac- tividad y morfologa celular, conduciendo a las clulas a tomar las caractersticas metablicas y morfolgicas de un linaje celular en parti- cular, llegando, por esta va, a la formacin de tejidos. Las seales que inducen a la diferen- ciacin celular se reconocen como factores de diferenciacin, algunos son de tipo hormonal, otros de tipo fsico, como por ejemplo el elec- tromagnetismo. En las clulas tumorales se ha perdido la capacidad de responder a este tipo de seales, por lo que stas no se diferencian, o las ya diferenciadas se diferencian, evidencindo- se en la prdida de caractersticas propias del tejido al que pertenecen y la adquisicin de una morfologa tumoral. La actividad metablica de las clulas trans- formadas de un tejido, tambin es diferente a la de las dems clulas normales del mismo tejido y, en fases avanzadas de la enfermedad, se puede hasta perder la funcionalidad tisular, afectando al individuo y poniendo en peligro su Figura 2. Principales cambios de la clula cancerosa. A (clula normal) comparada con B (clula tu- moral), en la cual se observa un cambio en su forma, hacindose ms redondeada, con un aumento en el nmero de receptores para factores de crecimiento esencial, produccin de factores de crecimiento que actan de forma autocrina, cambio en los carbohidratos y antgenos de supercie, alteracin en la expresin gnica por mutacin de genes supresores tumorales y de protoncogenes Inactivacin genes supresores tumorales Carbohidratos de supercie: se modican en la clula tumoral Antgenos de supercie mutados Receptores para factores de crecimiento esenciales: incrementan su nmero en clulas cancerosas A. Clula normal B. Clula tumoral Activacin protoncogenes Fundamento biolgico y aplicacin clnica de los marcadores tumorales sricos Rev. Cienc. Salud. Bogot (Colombia) 6 (2): 85-98, mayo-agosto de 2008 / 91 existencia. El grado de diferenciacin de la neo- plasia es indicativo de la agresividad del tumor; a mayor diferenciacin, ste es menos agresivo [7-10]. Los antgenos de diferenciacin espec- cos de tejidos tambin son importantes como dianas potenciales para la inmunoterapia y para la identicacin del origen de los tumores. Por ejemplo, los linfomas pueden diagnosticarse me- diante la deteccin de marcadores de supercie caractersticos de esta estirpe como el CD10 y el CD 20 [11]. Soporte y comunicacin En la clula cancerosa, la morfologa se ve afectada por los cambios en la expresin o re- organizacin de molculas del citoesqueleto, que tambin intereren con la manera como se adhiere e interacta con las clulas vecinas. Las interacciones clula-clula se dan principal- mente a travs del reconocimiento de seales, por lo general de tipo qumico, que producen las mismas clulas. En un tejido normal, esta comunicacin favorece el mantenimiento de la estructura tisular, por cuanto las clulas no slo permanecen unidas, sino que, adems, coordinan sus actividades metablicas para el correcto fun- cionamiento del tejido. Las clulas cancerosas no responden de la misma manera que las clulas normales a las seales existentes, bsicamente se vuelven insensibles a las seales que bloquean el ciclo celular, pero responden muy bien a las inductoras de la proliferacin. De igual manera, pierden la capacidad de adhesin, por lo que f- cilmente pueden desprenderse de la lesin inicial y movilizarse hacia otros tejidos, incluso viajar por los uidos corporales y llegar a establecerse en sitios alejados. Lo anterior determina la invasividad de una clula tumoral, considerada como la capacidad para establecer focos de crecimiento tumoral en sitios diferentes al de la lesin inicial y, en estadios avanzados de la enfermedad se describe como metstasis [7]. Entre las molculas de ad- hesin, cuya expresin se ha detectado alterada en clulas tumorales, se encuentran las integri- nas, las cadherinas y las CD44. Se ha sealado que la expresin reducida de la E-cadherina est relacionada con un crecimiento tumoral inl- trante, con la aparicin de metstasis a distancia y con una menor supervivencia de los enfermos con cncer gstrico [7]. Metabolismo Al igual que los procesos anteriores, la trans- formacin celular incluye el cambio de la actividad metablica, que puede reejarse en el aumento de la accin o prdida de funcin de algunas protenas, induccin o represin de algunos genes y bloqueo o estimulacin de la actividad de algunas enzimas. Como ejemplo se tiene la reaparicin de isoenzimas fetales (isoenzima fetal de fosfatasa alcalina), que haban sido sus- tituidas al trmino del desarrollo por las formas adultas; tambin puede haber incremento de la actividad de enzimas implicadas en los procesos de sntesis del ADN y sus componentes. Otro grupo de enzimas, cuya sntesis y secrecin suelen aumentar, lo constituyen las proteasas que son necesarias para la invasin de otros tejidos [7]. Cambios en la supercie celular El catico control interno del metabolismo en las clulas neoplsicas a menudo conduce a la presencia de estructuras anormales de los hidratos de carbono superciales (sntesis anor- mal de mucina) que pueden relacionarse con el potencial de metstasis o tener consecuen- cias inmunitarias (gura 2) [11]. Estos cambios pueden facilitar a la clula tumoral escapar al reconocimiento y la eliminacin por parte del Paola Andrea Cruz Tapias, Victoria Eugenia Villegas Glvez, Sandra Roco Ramrez Clavijo 92 / Rev. Cienc. Salud. Bogot (Colombia) 6 (2): 85-98, mayo-agosto de 2008 sistema inmunitario. Otros cambios se relacio- nan con el cambio en el nmero de molculas receptoras presentes en la membrana celular; por ejemplo, aumento en el nmero de receptores para factores de crecimiento y disminucin de los receptores de factores de diferenciacin. Alteracin de la muerte celular Los organismos complejos generalmente poseen mecanismos a travs de los cuales eli- minan las clulas que dejan de ser funcionales, bien sea porque han sufrido un dao estructural irreparable o simplemente por el recambio celu- lar. Durante el desarrollo embrionario, tambin es necesario eliminar clulas para alcanzar la morfologa de los individuos adultos. Las clulas cancerosas no responden a las seales de muerte celular y continan proliferando en condiciones anormales y si tienen, por ejemplo, alguna alte- racin gentica, la transmiten a su descendencia. En algunas clulas tumorales se ha visto sobre- expresin de las protenas antiapoptticas bcl-2 y bcl-xL, que bloquean puntos clave para que se d el proceso de apoptosis o muerte celular programada. Clasicacin de los marcadores tumorales sricos de uso frecuente Los marcadores tumorales sricos de uso fre- cuente pueden clasicarse de acuerdo con su fun- cin biolgica y sus caractersticas bioqumicas (gura 3) en protenas, enzimas, hormonas y cidos nucleicos [12-13]: Figura 3. Clasicacin de los principales marcadores tumorales sricos Principales marcadores tumorales sricos y sus aplicaciones Antigenos oncofetales CEA, alfafetoprotena, HCG Protenas glicoxiladas MUC1 (CA15.3). MUC 16 (CA 125) Citoqueratinas lamentos intermedios Anticuerpos sricos Her 2/Neu Fosfofructoquinasa forma fetal - Lactato deshidrogenas o LDH srica - Fosfatasa alcalina - Fosfatasa cida DNA - RNA circulante, DNA metilado Protenas Enzimas Hormonas cidos nucleicos La Calcitonina - la Catecolamina - la Hormona ACTH Fundamento biolgico y aplicacin clnica de los marcadores tumorales sricos Rev. Cienc. Salud. Bogot (Colombia) 6 (2): 85-98, mayo-agosto de 2008 / 93 Protenas Desde la dcada de los sesenta hasta la actuali- dad, son muchas las protenas circulantes que han sido utilizadas como biomarcadores para la detec- cin de tumores. Los antgenos oncofetales son protenas que se expresan en niveles elevados en los tejidos en desarrollo (fetales) normales y en las clulas cancerigenas, pero no en los tejidos adultos. Se cree que los genes que codican estas protenas se silencian despus de cumplir con su funcin durante el desarrollo y que experimentan una activacin de su expresin durante la transforma- cin maligna. Los dos antgenos oncofetales mejor caracterizados son el antgeno carcinoembrionario (CEA, del ingls carcinoembryonic antigen) y la alfa-fetoprotena [12-13]. El CEA es una protena integral de mem- brana muy glicosilada que pertenece a la fami- lia de las inmunoglobulinas [14]. Es detectada en el suero de pacientes con cncer, utilizando radioinmunoensayo. Los valores clnicos en la deteccin de CEA indicadores de enfermedad han sido difciles de determinar debido no slo a la alta tasa de falsos positivos en poblacin normal [15] sino a una baja sensibilidad y espe- cicidad de las tcnicas usadas en su deteccin [16]. En condiciones normales, la expresin elevada de CEA est restringida al intestino, el pncreas y el hgado; durante los dos primeros trimestres de la gestacin, se encuentra una expresin reducida en la mucosa colnica nor- mal del adulto y en la mama durante el periodo de lactancia. El CEA se considera un marcador muy til en el cncer colorrectal, se acepta su uso como factor pronstico ya que generalmente los niveles sricos estn asociados con el estadio de la enfermedad y, adems, existe una asociacin entre el aumento de la expresin del CEA y el aumento en el grado de diferenciacin de las clulas tumorales. En general, el valor clnico del CEA en el manejo del cncer colorrectal puede evaluarse para conocimiento de la condicin pre-opeoratoria del paciente y su monitorizacin postoperatoria de recurrencia [13]. La alfa-fetoprotena es una glucoprotena circulante sintetizada y secretada en condiciones normales durante la vida fetal por el hgado y el saco vitelino. Sus concentraciones sricas en el feto son elevadas, pero en la vida adulta esta protena es substituida por la albmina y se detecta en bajos niveles en el suero. Los niveles sricos de AFP pueden estar signicativamente elevados en pacientes con carcinoma hepatocelu- lar, tumores de clulas germinales y en algunos cnceres gstricos y pancreticos [12-13]. La gonadotropina corinica humana (HCG, del ingls human chorionic gonadotropin) es una glicoprotena constituida por dos subunida- des, la alfa y la beta. Su deteccin es importante para el diagnstico de enfermedades trofobls- ticas gestacionales; su presencia simultnea con AFP es indicativo de la existencia de tumores en clulas germinales, los cuales pueden derivar de uno o varios tipos celulares [12]. Las mucinas constituyen una familia de glico- protenas de peso molecular elevado que contie- nen numerosas cadenas laterales de carbohidra- tos. En condiciones tumorales, se ha encontrado alterada la expresin de las enzimas que sinteti- zan estas cadenas carbohidratadas, lo que da lugar a la aparicin de eptopos distintos de un antgeno comn [8]. Varias mucinas han sido objeto de es- tudio de diagnstico y seguimiento teraputico, incluyendo MUC1 (diferentes eptopes CA 15.3 y CA 27.29) y MUC 16 (CA 125) que son, proba- blemente, las ms conocidas [17-18], expresadas en los carcinomas de ovario y de mama. A diferencia de muchas mucinas, la MUC-1 es una protena integral de la membrana que nor- malmente slo se expresa en la supercie apical Paola Andrea Cruz Tapias, Victoria Eugenia Villegas Glvez, Sandra Roco Ramrez Clavijo 94 / Rev. Cienc. Salud. Bogot (Colombia) 6 (2): 85-98, mayo-agosto de 2008 del epitelio ductal de la mama, un sitio que est relativamente vedado al sistema inmunitario. Sin embargo, en los carcinomas ductales de la mama, la molcula se expresa de una manera no polarizada y contiene nuevos hidratos de carbono especcos del tumor y eptopes peptdicos detectables con anticuerpos monoclonales de ratn [19-20]. Otros miembros de la familia de las muci- nas (por ejemplo CA 19.9) son utilizados como biomarcadores en el diagnstico de cncer de pncreas, colon, esfago e hgado, debido a que reportan una alta sensibilidad y especicidad [8]. Considerando el papel que juegan estas mol- culas en la adhesin intracelular y el desarrollo del cncer, es posible que otros miembros de esta familia de mucinas puedan emerger en un futu- ro como biomarcadores tiles en el diagnstico temprano de la enfermedad [21]. Las citoqueratinas de lamentos interme- dios, en particular citoqueratinas 8, 18 y 19, tam- bin han sido utilizadas como biomarcadores en cncer. Un ejemplo lo representa un fragmento soluble de la citoqueratina 19 conocido como Cyfra 21.1, el cual es medible en suero median- te el uso de anticuerpos monoclonales. El Cyfra 21.1 se ha estudiado principalmente para el diagnstico de cncer de pulmn; sin embargo, tambin ha sido evaluado para el diagnstico y seguimiento de pacientes con carcinoma de cabeza y cuello. Aunque se ha observado sobre- expresin de la citoqueratina 19 en pacientes con cncer de seno, existe una alta tasa de falsos positivos que no permite que sea utilizado como biomarcador de esta enfermedad [22]. Los anticuerpos sricos representan otra clase de biomarcadores potenciales en el diag- nstico temprano de algunos tipos de cncer. Un anticuerpo monoclonal especco del producto oncognico Her-2/Neu que se expresa en nive- les elevados en algunos tumores ha demostrado tener xito en pacientes con cncer de mama [13-23], tambin se ha detectado en pacientes con cncer de ovario [24] y ha sido aprobado para uso clnico [13]. Otras protenas como las de choque trmi- co HSP27 han emergido como biomarcadores tiles, gracias a la combinacin de tecnologas, espectrometra de masas y cromatografa de se- paracin, que han mejorado considerablemente la sensibilidad de deteccin en suero, en cncer de mama [25-26], con respecto a otras tcnicas usadas como las pruebas de ELISA. Enzimas Las caractersticas tpicas de los procesos cancergenos se reejan en cambios en la sn- tesis y actividad de las enzimas respecto a las clulas normales, cada tipo de cncer produce modicaciones enzimticas comunes a las clu- las tumorales, de manera independiente de su origen, lo que hace que sean buenos candidatos a ser biomarcadores de la enfermedad. La eleva- cin de la lactato deshidrogenasa (LDH) srica es un ejemplo de uno de los factores pronsticos ms importantes en el cncer de pulmn ya que las clulas cancerosas la utilizan para mantener elevados los niveles energticos que contribu- yen a su proliferacin [8,27]. De igual forma, la fosfatasa alcalina tiene un valor pronstico en cncer de pulmn [27] y metstasis sea [8]. La fosfatasa cida se encuentra elevada en suero de pacientes con cncer de prstata [12]. En las clulas normales, la produccin de energa mediante la respiracin aerobia inhibe la gliclisis, hecho conocido como efecto Pasteur. Por el contrario, en las clulas tumorales, en las que existe un aumento considerable de la glicli- sis, el efecto Pasteur se reduce considerablemente y adquiere importancia el efecto Crabtree. ste consiste en la supresin del consumo de oxgeno, Fundamento biolgico y aplicacin clnica de los marcadores tumorales sricos Rev. Cienc. Salud. Bogot (Colombia) 6 (2): 85-98, mayo-agosto de 2008 / 95 lo cual trae como consecuencia el incremento en la fase anaerobia de la gliclisis, proporcional a la velocidad de crecimiento del tumor. Esto produce un cambio en la distribucin de las enzimas de la gliclisis que se hacen similares a las existentes en los tejidos fetales con una mayor capacidad glicoltica y menor respuesta a las seales de regulacin metablica. Se ha descrito la presencia en clulas tumo- rales de una forma fetal de la fosfofructoquinasa, enzima regulatoria de la glucolisis, la cual no es sensible a la inhibicin por ATP o citrato que son indicadores de una clula rica en energa; por tanto, la glucolisis en clulas tumorales se encuentra permanentemente activa [13]. Hormonas Las hormonas regulan muchos procesos ce- lulares, por lo cual alteraciones detectables en la concentracin srica pueden ser usados como biomarcadores de la enfermedad. Un ejemplo es la hormona gonadotropina corinica humana cuya concentracin srica aumenta cuando se han desarrollado tumores trofoblsticos gesta- cionales [12] o tumores testiculares no semino- matosos [20]. La calcitocina, hormona producida por la tiroides, se utiliza como marcador de los carcinomas medulares en los cuales se registra una hipersecrecin [7-12]; su determinacin posterior a estimulacin ofrece la posibilidad de un diagnstico precoz de cncer medular de tiroides en familias de alto riesgo [12]. La cate- colamina y sus metabolitos son indicadores de la presencia de feocromocitoma, neuroblastoma y tumores relacionados [20]. La hormona ACTH polipeptdica, adrenocorticotropa es producida por la hipsis y que estimula las glndulas su- prarrenales, el aumento en los valores clnicos de deteccin es til en el diagnstico de microade- nomas y cncer de pulmn [12- 20]. cidos nucleicos Desde 1950 se conoce la existencia de cidos nucleicos (DNA y RNA), en uidos biolgicos desprovistos de clulas, los cuales, por la falta de avances en tecnologa, no pudieron ser utiliza- dos tanto en la investigacin como en la clnica. Superadas estas limitaciones, y sabiendo que las concentraciones de DNA sricas son ms altas en pacientes con cncer que en sujetos normales, se ha propuesto la cuanticacin de ste como un buen marcador tumoral y ms recientemente, el RNA srico circulante [28]. Con la tecnologa moderna, no slo es posi- ble cuanticar los cidos nucleicos circulantes sino tambin medir alteraciones y eventos que modican la estructura de stos, conocidos como eventos epigneticos y que han sido descritos en clulas neoplsicas, siendo la metilacin del DNA una de las ms comunes, la cual puede ser detectada en DNA derivado de tumores de pacientes con cncer [29]. La cuanticacin de la expresin gnica en las clulas tumorales tambin adquiere una gran importancia en la investigacin de marcadores tumorales ya que los patrones de expresin de algunos genes relacionados con el desarrollo del cncer pueden dar indicios de la progresin de la enfermedad o de la respuesta del paciente al tratamiento. Para citar un ejemplo, el gen de la mamoglobina humana, tambin conocido como mamoglobina A, fue identicado en el ao de 1996 por Watson y Fleming, es miembro de la familia de las secretoglobinas y mamoglobina constituida por 93 aminocidos con un peso molecular de 8.48 KDa [30]. Aunque la funcin de la mamoglobina no es conocida an, esta protena presenta algunas caractersticas que sugieren que su expresin es de particular re- levancia para la biologa del cncer de seno. Un estudio realizado con muestras de sangre peri- Paola Andrea Cruz Tapias, Victoria Eugenia Villegas Glvez, Sandra Roco Ramrez Clavijo 96 / Rev. Cienc. Salud. Bogot (Colombia) 6 (2): 85-98, mayo-agosto de 2008 frica de pacientes con cncer de seno encontr que al aislar las clulas tumorales diseminadas en circulacin mediante inmunocaptura y al analizarlas mediante la tcnica de RT-PCR en tiempo real, el 62% de las muestras presentaban niveles elevados de expresin de mamoglobina en comparacin con el grupo control. En el mis- mo estudio se encontr que al estudiar varios biomarcadores al mismo tiempo, la deteccin de clulas tumorales diseminadas se increment a un 84% [26]. Estos hallazgos postulan a la ma- moglobina como un buen candidato a ser evalua- do como biomarcador celular para el diagnstico de cncer de seno [30-31]. Conclusiones En la actualidad existe un gran inters por la identicacin de nuevos marcadores moleculares y un reto en la cuanticacin y vericacin de los mismos en tejidos corporales de fcil acceso como lo es la sangre. Lo anterior podra facilitar enormemente, no slo el diagnstico e identi- cacin ms precisa de la enfermedad, sino orien- tar la toma de decisiones para el tratamiento a prescribir. La multiplicidad de factores que desencadenan la enfermedad, las caractersticas genticas de los pacientes y el diverso nmero de procesos celulares alterados en los diferentes tipos de cncer, explica que pacientes con un mis- mo diagnstico respondan de manera diferente al mismo tratamiento. Adems, los cientcos estn empeados en encontrar biomarcadores de situaciones precancerosas o de etapas tempranas de la enfermedad que se puedan evaluar para la generacin y el establecimiento de estrategias de prevencin, diagnstico preciso, seguimiento y orientacin del tratamiento de la enfermedad. As mismo, existen muchos estudios enfocados a la identicacin de poblaciones con mayor riesgo gentico o ambiental de desarrollar la enfermedad y que puedan beneciarse de medidas preven- tivas que incluyan un seguimiento mdico ms frecuente que el resto de la poblacin o la im- plementacin de medidas prolcticas. Tal sera el caso del cncer de seno de tipo hereditario, en el cual la mastectoma radical puede ser un tratamiento prolctico de eleccin. En la ltima dcada se ha incrementado enormemente el conocimiento sobre alteracio- nes de genes y protenas responsables del cncer, adems del desarrollo de nuevas tcnicas utili- zadas para su anlisis y deteccin. La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y la secuen- ciacin, aunque no son conceptos nuevos, se han sistematizado de tal forma que permiten analizar secuencias de genes de las cuales se sospechan mutaciones y que pueden ser comparadas con las secuencias disponibles de esos mismos genes en las bases de datos de acceso pblico por Internet. A esto contribuy enormemente la realizacin del Proyecto Genoma Humano, cuya termina- cin dio origen a la era post-genmica [32] en la que se mejoran las tcnicas para el anlisis del RNA. Lo anterior permite cuanticar la ex- presin gnica en las clulas tumorales o en las normales, ya que la presencia de RNA mensajero indica que el gen correspondiente est activo en las clulas analizadas [33]. Los microarreglos y la PCR cuantitativa son herramientas moleculares de gran utilidad para medir los niveles de RNA mensajero, expresados en un momento y en un sitio en particular; dada su sensibilidad tambin pueden ser utilizados para detectar anticuerpos en suero de pacientes con cncer, que se produ- cen como respuesta inmune de tipo humoral desde las primeras etapas de desarrollo de la enfermedad [34]. Es de resaltar que el n ltimo en la bs- queda de cualquier tipo de biomarcador apunta hacia la reduccin de la mortalidad causada Fundamento biolgico y aplicacin clnica de los marcadores tumorales sricos Rev. Cienc. Salud. Bogot (Colombia) 6 (2): 85-98, mayo-agosto de 2008 / 97 por el cncer, en el entendido de que su valor depender de la utilidad clnica que se le pueda dar. Por tanto, en la investigacin actual sobre tcnicas de tamizaje en personas de alto riesgo, se trata de alcanzar una mayor sensibilidad lo cual determinar que la deteccin temprana de la enfermedad deje de ser un logro inalcanzable y se convierta en una realidad. Referencias 1. Hayes DF, Bast RC, Desch CE, Fritsche H, Kemeny NE, Jessup JM et al. Tumor marker utility gradingsystem: A framework to evaluate clinical utility of tumor markers. J Natl Cancer Inst 1996; 88:1456-1466. 2. Schrohl AA, Holten-Andersen M, Sweep F, Schmitt M, Harbeck N, Foekens et al. Tumor markers: from laboratory to clinical utility. Mol Cell Proteomics 2003; 2:378 -387. 3. Zidman I. The fate of circulating tumors cells. I. Passage of cells through capillaries. Cancer Res 1961; 21:38-39. 4. Xi L, Nicastri DG, El-Hefnawy T, Hughes SJ, Luketich JD, Godfrey TE. 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