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2009;10(27):1830-8
ACTUALIZACIN
Manejo de los sntomas generales
Caquexia-anorexia en neoplasias avanzadas
Definicin
Sndrome caracterizado por clnica intensa de desgaste
1
, que
cursa con astenia, anorexia y adelgazamiento, presente en el
80% de los pacientes, de etiologa multifactorial, aunque la
principal es la carga tumoral.
Tratamiento
Su objetivo principal es mantener el placer y la satisfaccin
por la ingesta oral, as como disminuir la ansiedad de la fami-
lia y el paciente, favoreciendo la adaptacin a dicha situa-
cin
2
.
Tres son las lneas de posibilidades de actuacin
3
:
Control de sntomas asociados. Mucositis, candidiasis,
nuseas, ansiedad, etc.
Soporte nutricional. Nutricin oral: siempre que sea posi-
ble es de eleccin con algunos consejos:
1. Preparar los alimentos en pequeas cantidades, en
platos pequeos con presentaciones atractivas.
PUNTOS CLAVE
Sntomas digestivos. Los sntomas digestivos son
muy frecuentes en el paciente oncolgico
paliativo. Su frecuencia aumenta conforme
avanza el proceso y tiene gran repercusin en la
calidad de vida del paciente Cuando se inicie
tratamiento con opioides siempre se indagar
sobre el hbito deposicional y se pautarn de
forma profilctica los laxantes.
Disnea. El manejo extrahospitalario de la disnea
debe basarse en la modificacin de procesos
patolgicos de base, la combinacin de medidas
generales y de tratamiento farmacolgico, siendo
la morfina el tratamiento de eleccin.
Urgencias en el paciente paliativo. La atencin
en las situaciones urgentes en el paciente
paliativo requiere tener conocimiento previo de la
situacin de enfermedad, actuar con rapidez y
eficacia. Los objetivos se adaptarn al
pronstico.
Delirium. El delirium se puede considerar una
urgencia en medicina paliativa; el tipo ms
frecuente es el delirium mixto o fluctuante.
Haloperidol es el frmaco de eleccin para su
tratamiento.
Atencin a la agona. En la situacin de ltimos
das el objetivo teraputico pasa a ser el confort
del enfermo; es una situacin muy dinmica, que
se debe revisar muy frecuentemente. Hay que
prescindir de frmacos que no tienen una utilidad
inmediata. La va de administracin de frmacos
en esta situacin es la subcutnea en caso de
prdida de va oral.
Manejo general
y extrahospitalario
paliativo del
paciente oncolgico.
Captulo 2. Actitud
teraputica frente
a los sntomas ms
frecuentes de
desestabilizacin
E. Sanz Fernndez y E. Molinero Blanco
Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. Equipo de Soporte de
Atencin Domiciliaria. rea 3. Madrid. Espaa.
2. Comer poco, a la carta, fraccionando tomas y cuando
le apetezca.
3. Utilizar los suplementos nutricionales como fuente
adicional de protenas y caloras, pero nunca como sustituti-
vo de la comida.
La nutricin enteral por sonda nasogstrica (SNG) o
gastrostoma puede ser til slo en pacientes con incapaci-
dad para la ingesta oral, que mantienen el apetito y el estado
funcional.
La nutricin parenteral no aporta beneficios salvo en ca-
sos muy seleccionados.
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Medicine. 2009;10(27):1830-8 1831
MANEJO GENERAL Y EXTRAHOSPITALARIO PALIATIVO DEL PACIENTE ONCOLGICO.
CAPTULO 2. ACTITUD TERAPUTICA FRENTE A LOS SNTOMAS MS FRECUENTES DE DESESTABILIZACIN
Tratamiento farmacolgico. Los corticoides aumentan el
apetito y la ingesta calrica, pero no el peso; tienen efecto
euforizante y dan sensacin de bienestar. Estn indicados en
pacientes con enfermedad muy avanzada con expectativas de
vida inferior a 4 semanas. Sus limitaciones estriban en la li-
mitacin del efecto teraputico (2-4 semanas).
En cuanto a los frmacos, dexametasona (fortecortin
) se
administra en 2-4 mg/da por va oral; tambin se emplea
prednisona.
Los progestgenos, como acetato de megestrol (Borea
,
Maygace
) 5-10 mg por
la maana y 5 mg por la tarde. Presenta rpido inicio de ac-
cin. Puede producir alteraciones del sueo, ansiedad y agi-
tacin
4
.
Manejo de los sntomas
gastrointestinales
Xerostoma o boca seca
Se define como la sensacin subjetiva de sequedad de boca,
acompaada generalmente de una disminucin de la secre-
cin salivar.
Est presente en el 33% de los pacientes con cncer en
cuidados paliativos, elevndose a un 77% en los pacientes
hospitalizados.
Ocasiona dificultades para la alimentacin y para el tra-
tamiento, que condicionan de manera importante su calidad
de vida
5
. Aunque las causas son mltiples, posiblemente la
causa ms frecuente en estos pacientes sea la medicacin uti-
lizada.
Tratamiento
Medidas no farmacolgicas. Es fundamental la higiene bu-
cal, dental o de la prtesis, aumentar la ingesta de lquidos:
zumos e infusiones con limn; masticar trozos de fruta (pia,
naranja, etc.) y chicles cidos sin azcar; mantener lubricados
los labios con crema de cacao, evitando la vaselina
6
.
Medidas farmacolgicas. Pilocarpina de 5 a 10 mg cada
8 horas/por va oral y ajustando la dosis hasta un techo de
30 mg al da. Su efecto es sistmico, por lo que puede apare-
cer sudoracin e intolerancia gastrointestinal. Se pueden em-
plear las salivas artificiales con mucina, glicerina, carboxi-
metil celulosa o con hidroxipropilmetil celulosa. Si hay
muguet en cualquiera de sus cuatro formas clnicas (pseudo-
membranosa, atrfica, hiperplsica y queilitis angular) utili-
zaremos enjuagues con nistatina y, si es preciso, fluconazol
100 mg/24 horas durante 5 das. Si hay prtesis dentales se
dejarn de noche inmersas en nistatina.
Nuseas y vmitos
Son sntomas muy frecuentes (40%) en el cncer avanzado y
terminal, muy mal tolerados, tanto por el paciente como por
la familia. Dificultan la alimentacin, la hidratacin y la toma
de frmacos por va oral. Aumentan el deterioro del estado
general
7
.
Etiologa
La etiologa de las nuseas y los vmitos se resume en la ta-
bla 1.
Tratamiento
Medidas farmacolgicas. Inducidos por analgsico narcti-
co o radiacin:
1. Haloperidol 1-3 mg/8 horas por va oral o subcut-
nea.
2. Clorpromazina 25-50 mg/8 horas por va oral o sub-
cutnea con dosis mxima de 300 mg/24 horas.
TABLA 1
Causas de las nuseas y de los vmitos
Debidas al cncer Debidas al tratamiento Causas concurrentes
Irritacin gastrointestinal Quimioterapia Gastritis alcohlica
Obstruccin intestinal Radioterapia Infeccin
Estreimiento Terapia con opiceos lcera pptica
Hepatomegalia Corticoides Uremia
Metstasis cerebrales Antiinflamatorios Uropata obstructiva
Dolor, ansiedad Suplementos de hierro Insuficiencia suprarrenal
Toxicidad cancerosa
Metablica (calcemia,
uremia...)
Infiltracin tumoral
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (IV)
3. Metoclopramida 10 mg/6-8 horas por va oral o sub-
cutnea (evitar asociarlo con anticolinrgicos, ya que antago-
nizan su efecto antiemtico).
Inducidos por reflujo gastroesofgico o estasis gstrico:
a) metoclopramida (Primperam
) 10 mg/6-8 horas
por va oral.
Inducidos por hipertensin intracraneal: dexametaso-
na (Fortecortin
) 15-30 cc/da
Lactitiol (Emportal
) 15-30 cc/da
Sales de magnesio 12-4 g/da
Polietilengliol (Movicol
) y
opioides para el dolor.
La deshidratacin puede producir sntomas que se mejo-
rarn con hidratacin intravenosa (el menor tiempo posible)
y subcutnea (puede aportar 1.500 cc/24 horas).
Sndrome de la vena cava superior
Es un conjunto de sntomas y signos derivados de la oclusin
total o parcial de la luz de la cava por la obstruccin tromb-
tica de la luz vascular, la cual puede tambin desencadenarse
de forma primaria sin conflicto de espacio en el mediastino.
Cursa con edema en esclavina, ingurgitacin yugular, cir-
culacin colateral en trax, cianosis, pltora facial, cefalea y
disnea. La radiologa ante la sospecha es diagnstica en el
85% de los casos.
Etiologa
Los tumores que ms frecuentemente la producen son el car-
cinoma pulmonar de clulas pequeas, seguidos por los lin-
fomas y, en menor frecuencia, los timomas, tumores de clu-
las germinales, metstasis mediastnicas de tumores slidos y
fibrosis mediastnica tumoral por compresin extrnseca.
Otras causas son las derivadas de trombosis de la vena
cava superior secundaria a trastornos paraneoplsicos de la
coagulacin o a la utilizacin de catteres centrales de acceso
vascular, sin que exista compresin externa de la cava.
Tratamiento
Se derivar al paciente de manera urgente al hospital para
confirmar el diagnstico y pautar un tratamiento paliativo
con radioterapia analgsica y radioterapia descompresiva ur-
gente; en algunos casos se puede indicar quimioterapia si el
tumor es sensible
14
.
Se controlar el dolor con cloruro mrfico, lo que con-
tribuir a mejorar la tos y la disnea, as como la ansiedad y la
angustia que se producen en estas situaciones.
La postura del paciente ser confortable, con el respaldo
incorporado, evitando esfuerzos que aumenten la presin in-
tratorcica (tos, estreimiento, etc.).
La administracin de corticoides puede mejorar los sn-
tomas clnicos en los linfomas, siendo discutible en otras si-
tuaciones: dexametasona (Fortecortin
) 2 comprimidos va
oral cada 12 horas.
Delirium
La agitacin o delirio constituye la alteracin neuropsiqui-
trica ms grave, que se caracteriza por cambios cognitivos
y/o de percepcin, alteracin del nivel de conciencia y de la
atencin e inicio brusco con curso fluctuante
17
.
Criterios que lo definen
1. Alteracin de la conciencia y atencin.
2. Alteracin cognitiva (memoria, orientacin, lenguaje)
y de percepcin.
3. Presentacin aguda (horas o das), curso fluctuante
con intervalos de lucidez.
4. Evidencia de causa orgnica, metablica o txica.
5. Otros rasgos caractersticos: alteracin psicomotriz
(hiper o hipoactividad o formas mixtas); alteraciones del rit-
mo sueo/ vigilia; sntomas afectivos (labilidad emocional,
tristeza, euforia, miedo); sntomas neurolgicos (disgrafa,
mioclonas, asterixis).
Tipos de delirium
Desde una perspectiva clnica se pueden distinguir tres va-
riantes del delirium
17
:
1. Hiperactivo-hiperalerta: el paciente se encuentra in-
quieto y agitado con alucinaciones y desorientado; suele ser
diagnosticado de demencia.
2. Hipoactivo-hipoalerta: aparece letrgico. Predomina
la sedacin y confusin. Tiende a ser diagnosticado de depre-
sin.
3. Mixto: curso fluctuante, con perodos de hiperactivi-
dad e hipoactividad.
TABLA 4
Frmacos en obstruccin intestinal
Frmacos Dosis (mg/24 h) Forma de administracin
Cloruro mrfico (dolor abdominal) Sin tratamiento previo: 10-15 mg. ICSBC o SBC intermitente
La mitad de la dosis de tratamiento cada 4 horas
oral previo
Haloperidol (vmitos en oclusin mecnica) 5-10 mg ICSBC o SBC intermitente
cada 8 horas
Bromuro de escopolamina 60-120 mg ICSBC o SBC intermitente
(antisecretor) (dolor clico) cada 8 horas
Ondansertrom (vmitos rebeldes 24 mg ICSBC o SBC intermitente
al tratamiento) cada 8 horas
Octreotida (anlogo de somatostatina 0,3-0,6 mg ICSBC o SBC intermitente
con accin antisecretora cada 8 horas
< que escopolamina)
Dexametasona (disminuye el edema 4-12 mg ICSBC
peritumoral)
ICSBC: infusin continua subcutnea; SBC: va subcutnea.
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (IV)
Su importancia radica en varios aspectos: es un sndrome
o sntoma difcil de diagnosticar y tratar, que deteriora enor-
memente la calidad de vida del enfermo, tiene una alta inci-
dencia en los pacientes en situacin terminal, llegando hasta
el 85% en SUD y dificulta la valoracin de otros sntomas
como el dolor. Suele ser la causa ms frecuente de sedacin
terminal. Algunas investigaciones recientes confirman la re-
versibilidad del delirium en un alto porcentaje cuando la cau-
sa es diagnosticada y tratada adecuadamente. Su presencia es
un factor pronstico de supervivencia limitada, por lo que
es necesario identificar el momento evolutivo de la enferme-
dad para buscar sus posibles causas (metablicas [hipercalce-
mia], deshidratacin, sepsis), tratar de eliminarlas y controlar
los sntomas. Es la complicacin ms frecuente en el cncer
en fase terminal (65-85%). Provoca intensa sobrecarga fsica
y afectiva en los familiares.
Etiologa
Suele ser multifactorial y no es infrecuente no encontrar nin-
guna causa especfica.
Se considera como una respuesta inespecfica y estereo-
tipada del cerebro ante diferentes agresiones. Puede deberse
a una o varias causas predisponentes o desencadenantes
como:
Factores predisponentes. Demencia y otras enfermeda-
des del sistema nervioso central, edad avanzada, cuadros an-
teriores de delirium y utilizacin de medicamentos psico-
activos.
Factores desencadenantes. Proceso intracraneal, proceso
metablico (alteracin del sodio y calcio), retenciones (im-
pactacin fecal o urinaria), dependencias (sndrome de absti-
nencia o retirada), medicamentos (sobre todo benzodiacepi-
nas, opioides, anticolinrgicos y corticoides) e infecciosas, a
descartar respiratorias y urinarias.
Diagnstico
Se aceptan mayoritariamente los criterios de la DSM-IVR
como diagnstico de delirium.
Como prueba de cribaje se puede utilizar el minimental
MMSE de Lobo ajustado a estudios y edad para mayores de
65 aos, con punto de corte 27/28.
Tratamiento
La base del tratamiento se fundamenta en tratar las causas
subyacentes: algunas son de buen pronstico, como la deshi-
dratacin y las iatrognicas por frmacos, y el tratamiento de
los sntomas de delirium (tabla 5).
Atencin a la familia
Conviene explicar a la familia que el curso es fluctuante y
puede haber intervalos lcidos, que suele empeorar por la
noche (dejar instrucciones para casos de agitacin nocturna)
y que el delirium expresa un mal funcionamiento cerebral y
no necesariamente malestar o sufrimiento. De hecho, tras los
episodios, los pacientes no suelen recordar nada de las crisis
de agitacin.
Atencin a la agona
Definicin
SUD; etapa final o fase agnica.
Fase en la que estn presentes signos ms o menos inten-
sos del proceso de morir, caracterizados por gran deterioro
de la situacin funcional, con complicaciones provocado-
ras de sufrimiento intenso y con un pronstico inferior a 1-7
das; en el caso de disminucin o prdida de conciencia no
suele superar los tres das.
Identificacin de situacin de ltimos das
Deterioro fsico rpido, disminucin del nivel de alerta (de-
terioro cognitivo), disminucin y falta de inters por la in-
gesta, dificultades para la administracin de frmacos va oral
y alteracin de las constantes biolgicas (ligo-anuria y/o
alteracin del ritmo respiratorio. Estertores).
Objetivos
Confort del enfermo, prevencin de crisis: control de snto-
mas, dejar instrucciones claras con medicamentos prepara-
dos y prevenir la claudicacin familiar.
Prevencin del recuerdo doloroso.
Modelo de atencin
El modelo de atencin debe ser global, basado en tres pun-
tos: control de sntomas y situaciones especficas, medidas
generales de confort y atencin a la familia
18
.
Control de sntomas y situaciones especficas
Evaluacin intensiva: la SUD es una situacin muy dinmica,
ms cambiante cuanto ms prxima est la muerte, por lo
que el equipo ha de revisarla con frecuencia (reevaluar da a
da).
Ajuste del tratamiento farmacolgico: la prdida de la va
oral es habitual, por lo que es preciso un cambio de va y
ajustar frmacos, prescindiendo de los que no tienen una uti-
lidad inmediata y no contribuyen al objetivo de confort (ta-
bla 6).
Prevencin y tratamiento de los sntomas
19
:
1. Dolor: en ausencia de comunicacin valorar el dolor
por la expresin facial. No retirar opioides. Pueden aumen-
tar los requerimientos analgsicos (dolor por inmovilidad).
Si hay dolor incrementar la dosis analgsica en un 33%. Ante
signos de neurotoxicidad como delirio o mioclona, tratar
sintomticamente; no est indicada la rotacin de opioides
en la fase agnica. Si el desenlace es inminente y no se dis-
pone de otra va puede usarse morfina por va rectal (usar
sulfato de morfina retardado, con la misma dosis que la va
oral, porque la absorcin por mucosa rectal es equivalente a
la absorcin oral).
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Medicine. 2009;10(27):1830-8 1837
MANEJO GENERAL Y EXTRAHOSPITALARIO PALIATIVO DEL PACIENTE ONCOLGICO.
CAPTULO 2. ACTITUD TERAPUTICA FRENTE A LOS SNTOMAS MS FRECUENTES DE DESESTABILIZACIN
2. Disnea: eleccin de morfina subcutnea con dosis de
2,5 mg/4-6 horas; si el paciente estaba en tratamiento previo
con morfina habr que incrementar la dosis diaria en un
33%. La dosis de rescate de morfina para la disnea es el 25-
50% de la usada para el dolor. Tambin podemos emplear
benzodiacepinas: loracepam o alprazolam por va sublingual,
o diazepam por va sublingual o rectal, sobre todo en caso de
ansiedad acompaante. Se administrar oxgeno ante hipoxe-
mia, e incluso en su ausencia; no escatimaremos ante la de-
manda del paciente o de la familia. En todos los casos habr
que evitar la mascarilla y promover las gafas nasales. Consi-
derar la sedacin en caso de distrs refractario.
3. Estertores
10
: las medidas generales son tan importan-
tes como las farmacolgicas; explicar a la familia a qu son
debidos y que no producen sufrimiento y promover el dec-
bito lateral y el cuello ligeramente flexionado.
Evitar aspirar secreciones (es traumtico para el enfermo
y no tiene efecto duradero).
Iniciar tratamiento farmacolgico preventivo antes de
que sean audibles: de eleccin clorhidrato de escopolamina
de 0,5 a 1 mg (4-6 horas/va subcutnea); en caso de no dis-
poner, o bien no desear su potente efecto sedante, se debe
utilizar n-butil-bromuro de hioscina (Buscapina
)/4-6 h/va
subcutnea, que en casos concretos se puede utilizar por
va rectal.
Una vez iniciado el tratamiento anticolinrgico no reti-
rarlo aunque mejoren o desaparezcan.
4. Nuseas y vmitos: haloperidol 2,5-10 mg/24 horas
por va subcutnea. En caso de hipertensin endocraneal:
dexametasona 4-8 mg/12-24 horas subcutnea. En caso de
oclusin intestinal: levomepromazina 50-150 mg/24 horas
subcutnea. Se puede aadir N-butil-bromurode hioscina
120 mg/24 horas.
5. Deshidratacin terminal: no parece evidente que la
deshidratacin terminal produzca molestias en la agona. El
principal sntoma es la xerostoma, que se alivia con gasas
humedecidas en agua o manzanilla.
Medidas de confort para el enfermo
Atencin a la familia y prevencin de la claudicacin
familiar
Va subcutnea
La va subcutnea es la forma de eleccin de administracin
de frmacos en cuidados paliativos cuando se ha perdido la
va oral. Se puede utilizar de distintas maneras
20
:
1. Espordica: punciones aisladas mediante aguja fina
(calibre 0,5 x 16 mm, 25G).
2. Intermitente: consiste en la colocacin de una palomi-
lla (calibre 21-25G), abocath n.
o
18, palomilla de tefln con
doble va en el tejido celular subcutneo, administrando pe-
TABLA 5
Tratamiento del delirium
Clase y tipos de frmacos Dosis Efectos adversos Comentarios
Antipsicticos
Antipsicticos atpicos
Benzodiazepinas
Antidepresivos
Psicoestimulantes
Haloperidol (cuidado con dosis altas desde
el principio, es mejor titular, comenzar
con dosis de 20 mg/da)
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Lorazepam
Trazodona
Metilfenidrato
0,5-1/12 con dosis adicionales segn
necesidades/4 h; 2,5 mg subcutneos
hasta estabilizacin
0,5 mg 2 veces/da
2,5-5 mg una vez al da
2,5-5 mg una vez al da
0,5-1 mg con dosis adicionales segn
necesidades
25-150 mg por la noche
10-30 mg en 2-3 dosis evitando darlo
despus de las 18 horas
Efectos extrapiramidales; prolongacin
de espacio QT
Menos efectos extrapiramidales que
haloperidol. Prolongacin de QT
Excitacin paradjica, sedacin y depresin
respiratoria
Sedacin
Nerviosismo, ansiedad e insomnio
Tratamiento de eleccin
Asociado a aumento de mortalidad
en ancianos
Frmacos de segunda lnea: pueden
empeorar o mantener el delirium
Evaluado en estudios no controlados
Eleccin en delirium hipoactivo
TABLA 6
Medicacin en situacin de ltimos das
Frmacos que se deben retirar Frmacos que se deben mantener
Antiarrtmicos Analgsicos: retirar analgsicos de primer
y segundo peldao y sustituir por tercer
peldao a dosis equianalgsicas
Diurticos Antiemticos: sustituir por haloperidol
o levomepromacina
Insulina Anticonvulsivantes: sustituir por midazolam
o clonazepam subcutneos o diazepam rectal
Antidiabticos orales Corticoides: habitualmente se suspenden, a no ser
que exista hipertensin endocraneal o dolor
neuroptico de difcil control (dexametasona)
Antidepresivos Benzodiazepina: sustituir por midazolam
o clonazepam subcutneos para evitar
deshabituacin
Laxantes Neurolpticos: sustituir por haloperidol
o levomepromazina subcutneos
Antibiticos
Broncodilatadores
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1838 Medicine. 2009;10(27):1830-8
ENFERMEDADES ONCOLGICAS (IV)
ridicamente los frmacos a travs de la misma seguidos de
2 cc de suero.
3. Continua: es la infusin subcutnea utilizando un in-
fusor elastomrico que libera de manera continua la medica-
cin prescrita, manteniendo niveles constantes en sangre sin
picos ni valles.
Normas generales para la administracin subcutnea
de frmacos
No se deben mezclar frmacos si no es necesario (no mezclar
ketorolaco con morfina, ni dexametasona con midazolam o
haloperidol).
Si la mezcla cambia de color se debe sustituir el infusor.
Los medicamentos no miscibles se administrarn a travs
de una palomilla distinta al infusor. Se lavar la va con 1 cc de
suero fisiolgico tras cada bolo. Si la mezcla lleva morfina se
proteger de la luz.
Bibliografa
Importante
Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado
Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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