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a
CLASE: EL ENCUADRE
1. El Encuadre Psicoanaltico:
Los elementos ms caractersticos del encuadre datan, en realidad, de la primera
fase del PA: el divn
228
, el paciente recostado en l la posici!n del terapeuta, sentado
ms atrs e invisi"le para el paciente, son artificios necesarios #a"ituales para cual$uier
sesi!n de #ipnosis llevada a ca"o en una consulta mdica.
%omo a vimos, &reud no tard! en decepcionarse por sus men'uadas dotes como
#ipnoti(ador e intent! favorecer los recuerdos del paciente apelando a una tcnica
su'estiva consistente en la imposici!n de manos so"re su frente, ase'urndole $ue, si se
esfor(a"a, podra recordarlo todo sin dificultad.
)imultneamente, alrededor de 18*+, &reud a #a"a comen(ado a desec#ar su
teora de la seducci!n a atri"uir el ori'en de las neurosis, no a un trauma se,ual
infantil propiamente tal, sino $ue a un conflicto en torno a la e,presi!n de deseos
pulsiones inconscientes, en particular a$uellos relacionados con el comple-o de Edipo.
A ra( de este cam"io te!rico ide! las tcnicas de la interpretaci!n de los sue.os
la asociaci!n li"re, pero durante todo este tiempo, #asta el final de sus das, conserv!
la estructura "sica del encuadre fsico propio del mtodo #ipn!tico.
22*
/urante esta se'unda etapa del pensamiento freudiano se fueron consolidando los
dems elementos del encuadre analtico, incluendo las sesiones de 01 minutos, cuatro o
cinco veces por semana, la asociaci!n li"re como re'la fundamental, el anlisis e
interpretaci!n de la transferencia las resistencias, etc.
&reud e,plica"a $ue la asociaci!n li"re no lo era tanto:
2El paciente permanece "a-o el influ-o de la situaci!n analtica escri"a ...34
se tiene derec#o a suponer $ue no se le ocurrir otra cosa $ue lo relacionado con esta
situaci!n. )u resistencia a reproducir lo reprimido se e,teriori(ar... de dos maneras. En
primer lu'ar, mediante... o"-eciones crticas... Pero si o"edeciendo
228
El divn. Marie Bonaparte revel que el clebre divn de Freud el divn del psicoanlisis fue el regalo que
recibi de una paciente talofrancesa! Mada"e Benvenisti! en el a#o de $8%&! agradecida ante los resultados
de su trata"iento por 'ipnosis.
(as "alas lenguas dicen que! ade"s! 'abra co"entado con sus nti"os que la ca"illa que usaba Freud
para sus sesiones era de"asiado inc"oda.
22%
)onserv el encuadre fsico del "todo 'ipntico. Esto "e recuerda una 'istoria o bien! la *dea de una
'istoria que Borges atribu+e a ,af-a .aunque con Borges nunca se puede estar seguro acerca de la
autenticidad de sus atribuciones/0
En un ritual en la selva! en el cual se reali1an sacrificios 'u"anos! irru"pen de pronto panteras que devoran a
las vcti"as. 2 partir de entonces se incorporan las bestias al ritual! que siglos despus se sigue reali1ando de
la "is"a "anera! aunque +a nadie sabe porqu.
211
a la re'la 3de la asociaci!n li"re4... supera esas coerciones, la resistencia #alla otra
e,presi!n... $ue al anali(ado nunca se le ocurra lo reprimido mismo, sino... al'o $ue se
le apro,ima al modo de una alusi!n, mientras maor sea la resistencia... ms
distanciada... estar la ocurrencia sustitutiva comunicada. El analista, $ue escuc#a en
una acritud de reco'imiento, pero no tensa 3atenci!n li"re flotante4... 5 lo'ra, en caso
de $ue la resistencia sea pe$ue.a, cole'ir lo reprimido... o, si... es intensa, puede
discernir en las ocurrencias $ue parecen distanciarse del tema las caractersticas de esa
resistencia, comunicarlas al paciente... El descu"rimiento de la resistencia es el primer
paso para su superaci!n2.
261
En este encuadre psicoanaltico clsico el anali(ado s!lo puede conocer unos
pocos datos personales de su analista, pues es de"er de ste mantenerlo, en la medida de
lo posi"le, a oscuras respecto a los aspectos ms personales de su vida. Esta es una de
las implicaciones de la re'la de a"stinencia7 en cierto sentido, una contrapartida de la
re'la de la asociaci!n li"re $ue, en este caso, se aplica a la actitud del analista #acia su
paciente.
8am"in es preciso evitar los contactos sociales con ste , en esa misma medida,
no es aconse-a"le tomar pacientes $ue se muevan en los mismos crculos del analista
3aun$ue esto muc#as veces puede resultar inevita"le, como por e-emplo, en el caso de los
anlisis didcticos4.
8am"in, "a-o esta perspectiva, podra considerarse inadecuado ceder a las
demandas presiones del paciente para o"tener del analista al'una satisfacci!n
directa o indirecta de sus necesidades, sean stas amorosas 3desde lue'o4, afectivas 3ser
ami'os4 o de otro tipo. Por e-emplo, no sera recomenda"le conceder al paciente
privile'ios especiales en cuanto al #orario, frecuencia o pa'o de las
sesiones.
Esta re'la se -ustifica como una forma de evitar $ue el paciente o"ten'a de su
analista 9satisfacciones sustitutivas9 $ue mermen su voluntad de enfrentar sus pro"lemas
resolverlos en la vida real. Por e-emplo, un paciente con carencias afectivas podra
encontrar en su terapeuta tanto afecto simpata $ue a no sentira la necesidad de
"uscar ese tipo de 'ratificaciones fuera, ni de aclarar por$u se le nie'an en el mundo
real.
Por otra parte, esta actitud entra, de al':n modo, en contradicci!n con la
":s$ueda de una e,periencia emocional correctora por parte de los te!ricos de la
escuela del o, $ue caracteri(a los esfuer(os del terapeuta psicodinmico.
%iertamente, es posi"le a"usar de la re'la de a"stinencia en PA. Paula ;eimann,
analista <leiniana, da el si'uiente e-emplo de una aplicaci!n r'ida poco criteriosa de
este principio:
23&
en 4. Freud! 5resentacin 2utobiogrfica! 6bras )o"pletas! 7ol. 2&! 2"orrortu editores! Bs. 2s. .$%%&/! pp.
383%.
212
=n psi$uiatra en formaci!n psicoanaltica le cuenta en supervisi!n c!mo su paciente
lle'a 2empapado a(ul de fro 3a su sesi!n4. Era en una tarde en $ue la calle era a(otada por
una lluvia... 'lida. El paciente nom"r! al pasar $ue... #a"a lle'ado un cuarto de #ora
adelantado... pero $ue prefiri! dar unas vueltas afuera a lle'ar mu temprano. Lue'o, pas!
3el terapeuta4 a #a"lar de la sesi!n...2 Pero la dra. ;eimann lo interrumpi! para pre'untarle
2$u es lo $ue l sinti! cuando vio a su paciente empapado con los la"ios a(ules. >?ui( no
se le #a"a ocurrido darle al'o caliente para "e"er@ El estudiante confirm! $ue ese #a"a
sido su primer impulso... Pero con un paciente dentro de la formaci!n psicoanaltica #a"a
pensado $ue s!lo poda ofrecer interpretaciones2.
261
La indi'naci!n $ue la dra. ;eimann e,presa a continuaci!n est, a mi -uicio,
plenamente -ustificada.
/e all $ue sur'iera en el PA la necesidad de contemplar la e,istencia de e,cepciones
-ustifica"les a la re'la de a"stinencia dems elementos del encuadre
analtico.
Eissler 31*064 llam! 9parmetros de la tcnica9 a cual$uier modificaci!n de la
situaci!n prototpica descrita en los prrafos anteriores, introducida al tratamiento analtico
por ra(ones prcticas. 3Por e-emplo, permitir $ue el paciente permane(ca sentado frente al
analista en ve( de recostado en el divn, en un caso de intensa re'resi!n7 o $ue fume en un
momento de e,trema ansiedad en la sesi!n4.
/esde el punto de vista estrictamente psicoanaltico, estos 9parmetros9 son admitidos
como un e,pediente temporal, de"iendo retornarse al encuadre clsico en cuanto las cosas
vuelvan a la normalidad. Pero desde el punto de vista de la P/ los 9parmetros9 son un
recurso permanente, plenamente concordante con los o"-etivos de la tcnica.
2. El Encuadre en Psicoterapia /inmica:
La estricta ad#esi!n al encuadre del PA cumple dos prop!sitos
fundamentales:
1A Proporcionar una pantalla en "lanco so"re la cual el paciente pueda proectar la
transferencia.
En efecto, si el analista e,pusiera al paciente aspectos ms ntimos e individuales de
su persona, ste podra atri"uir defensivamente sus reacciones sentimientos
transferenciales a las reacciones sentimientos del propio analista, #aciendo as fcilmente
a un lado sus interpretaciones en el sentido de $ue transfiere a la relaci!n con ste sus
conflictos neur!ticos infantiles. /ira, en
261
en P. ;eimann, )o"re la Becesidad de $ue el Analista )ea Batural con su Paciente, Cevista %#ilena de
Psicoanlisis, Dol. 11, n
fi
1, Ear(o de 1**6, )antia'o de %#ile, pp. 11F11.
213
cam"io, $ue lo $ue siente #ace est motivado directamente por la actitud real del terapeuta.
%omo crtica a este ra(onamiento podra afirmarse $ue, en la prctica, la supuesta
neutralidad del analista es un concepto altamente cuestiona"le, a $ue, a pesar de lo r'ido del
encuadre, la relaci!n analtica no de-a de ser una relaci!n interpersonal, donde los estilos de
relaci!n, ras'os de personalidad, preferencias personales, simpatas antipatas de dos seres
#umanos se filtrarn saldrn a la superficie una otra ve(, $uirase o no.
Por otra parte, entendido de la manera ms e,trema posi"le, el encuadre del PA implica
un elevado 'rado de distorsi!n de las relaciones #umanas, tal como la maora de las
personas las entienden. Para al'unos, en un estado de intenso sufrimiento emocional, podr ser
vivido como una forma de rec#a(o por parte del analista, e interpretado como una prue"a ms
de $ue no son personas valiosas $ueri"les para nadie en el mundo7 para otros, con ras'os
paranoides, el encuadre constituir una e,periencia sumamente pertur"adora, $ue evocar
sentimientos persecutorios los llevar a comportarse defensivamente.
Esto puede activar una serie de mecanismos transferenciales en el paciente $ue, desde
lue'o, podrn ser interpretados por el analista, pero de nin'una manera puede afirmarse $ue
estas interpretaciones estn siendo #ec#as so"re una pantalla en "lanco, sino $ue contra un
tel!n de fondo pintado con colores mu
ntidos.
%reo $ue con esto "asta para ec#ar por tierra cual$uier crtica de manipulaci!n $ue
pudiera #acerse desde el PA ms ortodo,o a la idea de $ue la P/ de"e proporcionar al paciente
una e,periencia emocional correctora.
2A &avorecer la re'resi!n del paciente, de modo $ue pueda activarse una neurosis
transferenciaG en la relaci!n con el analista, la cual, al ser interpretada sistemticamente por
ste, lleve a la resoluci!n de la neurosis infantil a la "ase de su sufrimiento psicol!'ico.
Este tema est estrec#amente vinculado con el anterior , por supuesto, una ve( ms de-a
"ien en claro $ue el PA como tcnica recurre a una manipulaci!n de la relaci!n entre analista
anali(ado7 lo $ue desde lue'o no tiene nada de malo si es reali(ada con respeto #acia el paciente
"a-o su consentimiento informado. 3Ha revisaremos el tema del contrato teraputico4.
)in em"ar'o, esta re'resi!n $ue para el PA es un fen!meno desea"le $ue es, de
#ec#o, previsi"le en cual$uier estado de crisis , por lo tanto, en la maora de las psicoterapias
desde el punto de vista de la P/ puede resultar altamente per-udicial si es demasiado intensa
o prolon'ada , en consecuencia,
de"iera limitrsela controlrsela.
La idea en P/ es utili(ar la re'resi!n como un medio para e,plorar la predisposici!n
transferencial del paciente, su patr!n cclico desadaptativo, pero
214
no como un medio de curaci!n en s , por lo tanto, el terapeuta de"iera restrin'irla con sus
intervenciones, antes $ue promoverla, corno en el PA.
262
El encuadre en P/, en este sentido, no es mu distinto al de cual$uier otra
psicoterapia. )e necesita un lu'ar adecuado fi-o, lo "astante aislado como para
'aranti(ar una mnima privacidad, un #orario preFesta"lecido.
La actitud del terapeuta de"e ser lo suficientemente fle,i"le como para adaptarse
a las necesidades del paciente del proceso teraputico, pero al mismo tiempo clara
consistente.
)e trata, so"re todo, de evitar $ue la psicoterapia se transforme en un lec#o de
Procusto
266
para un paciente $ue no se amolda a unos re$uerimientos demasiado
e,i'entes, $ue muc#as veces s!lo pueden ser satisfec#os por personas tan sanas
normales como el propio terapeuta 3suponiendo $ue ste lo sea4.
El encuadre est all para respetarlo es necesario esfor(arse por #acerlo, so"re
todo en la primera parte del proceso teraputico, cuando el dia'n!stico psi$uitrico
psicodinmico todava est por confirmarse, a:n no sa"emos "ien $u podemos
esperar del paciente en trminos de fortale(as de"ilidades. Pero el encuadre tam"in
e,iste para servir a las necesidades del paciente ms $ue a las del terapeuta7 me
refiero, desde lue'o, a sus necesidades sanas no a las neur!ticas.
)i tra"a-amos en un consultorio de ur'encia donde de"emos ver dos, tres o cuatro
pacientes por #ora, no podemos renunciar a #acer nuestro tra"a-o por$ue no disponemos
de la sacrosanta #ora de 01 minutos del PA. )i una madre soltera de un medio
po"lacional acude a su cita con su "e" en "ra(os no de-ar de atenderla por$ue no
pudo encontrar a al'uien con $uien de-arlo o por$ue ni si$uiera se le ocurri! la idea. )i
un -oven an'ustiado por un 'rave conflicto de pare-a acude a mi consulta sa"iendo $ue
no podremos volver a vernos en muc#os meses, por$ue ese fin de semana parte a iniciar
su servicio militar en el otro e,tremo del pas, no por ello me a"stendr de intentar #acer
lo me-or posi"le por l en esa :nica sesi!n disponi"le. E,tremando los e-emplos, si una
paciente sufre un desmao #istrico al promediar la sesi!n, mi ad#esi!n al encuadre no
puede
232
8egresin en 59 + 52. (a principal ar"a con la que cuenta el terapeuta psicodin"ico as co"o el
psicoanalista para neutrali1ar la regresin es la alian1a teraputica .ver la clase correspondiente/. (a una
carece de sentido sin la otra...
233
(ec'o de 5rocusto. 5rocusto o 5rocustes es el apodo de un bandido de la le+enda griega! lla"ado ta"bin
9a"astes + 5olipi"n! que asaltaba a los via:eros en el ca"ino de Mgara a 2tenas.
;5rocustes posea seg<n 5ierre =ri"al! en su 9iccionario de Mitologa =riega + 8o"ana .Editorial 5aids!
Barcelona! $%%>/ dos lec'os! uno corto + otro largo! + obligaba a los via:eros a tenderse en uno de ellos0 a
los de alta talla! en el corto + para adaptarlos a la ca"a! les cortaba los pies! a los de ba:a estatura! en el
largo + entonces estiraba violenta"ente de ellos para alargarlos; . p. >?>/. Fue "uerto por @eseo! quien le
'i1o probar de su propia "edicina.
215
for(arme a prose'uir la entrevista durante los 21 minutos restantes, con la paciente
e,nime en el suelo.
En los momentos en $ue el encuadre e,terno 3es decir, el medio fsico las re'las
$ue ri'en la relaci!n teraputica4 se tam"alea es cuando el encuadre interno del terapeuta
el $ue verdaderamente sustenta su posici!n como tal co"ra maor importancia.
Al #a"lar de encuadre interno me refiero al 'rado de autoconocimiento $ue #a
alcan(ado el terapeuta, a travs de un anlisis o terapia personal, de una actitud
constante de autoFanlisis e introspecci!n, $ue le permiten mantener una atenci!n
permanente so"re las dinmicas transferenciaG es contratransferenciales $ue se ponen
en -ue'o en la situaci!n de terapia.
Este encuadre interno le 'aranti(a al terapeuta $ue se'uir siendo l mismo con
cual$uier paciente $ue de"a relacionarse, o $ue al menos ser capa( de reconocer
cundo, por ra(ones de momento desconocidas, pero $ue de"ern ser e,ploradas,
empie(a a interactuar o sentir de maneras $ue no son #a"ituales en l
o ella con ese paciente en particular.
Por e-emplo, >por $u, si normalmente so mu desenvuelto para in$uirir so"re
la vida se,ual de mis pacientes, re#uo persistentemente el tema con esta paciente
sin'ularmente atractiva, $ue me tutea desde el inicio de la relaci!n a cada sesi!n $ue
pasa acude con ropas ms su'erentes@ >Por $u me siento impulsado a ofrecerle una
re"a-a en el valor de las sesiones a este paciente en particular, $ue suele $ue-arse de la
me($uindad de su padre del mundo en 'eneral, pero $ue sistemticamente olvida
pa'arme a fin de mes@ >Por $u me muestro tan incisivo despiadado en mis
intervenciones con esta paciente o"esa $ue me anuncia sonriente, despus de meses de
terapia, $ue #a decidido someterse a un drstico tratamiento para adel'a(ar, $ue inclue
una dieta inmisericorde una intervenci!n $uir:r'ica $ue implica literalmente
cercenarle lon-as de carne en la cintura otras partes del cuerpo@
Las respuestas a estas pre'untas $ui( pare(can o"vias, pero es frecuente $ue, si
no #emos ad$uirido este 9encuadre interno9 del $ue esto #a"lando, ni si$uiera se nos
ocurra formularlas.
Cespecto a las "ondades del encuadre interno a las consecuencias nefastas de
una ad#erencia r'ida al encuadre e,terno, me 'ustara relatar dos #istorias.
La primera data de mis primeras e,periencias como psicoterapeuta, cuando a:n
saluda"a a mis pacientes 3de am"os se,os4 con un formal apret!n de manos los trata"a
a todos ellos, incluso a los adolescentes, de usted.
2$A
Esta era una paciente limtrofe #steroFinfantil, particularmente 'rave mu
9actuadora9
26I
, con la $ue #a"a encontrado serios o"stculos para formar una alian(a
teraputica funcional.
/espus de una sesi!n particularmente "uena, en la $ue la paciente se sinti!
comprendida aco'ida, al mismo tiempo $ue era capa( de captar al'unos aspectos
particularmente conflictivos de su personalidad, al momento de despedirse intent!
darme un "eso en la me-illa, pero o lo es$uiv, temeroso de $ue recaera en su
transferencia eroti(ada
260
del principio de la terapia.
Ella s!lo se senta a'radecida, pero o no fui capa( de advertirlo. La paciente se
sinti! rec#a(ada, por supuesto, a"andon! el tratamiento despus de un tiempo. 8odo
lo $ue #a"amos o"tenido #asta entonces con tanto esfuer(o se fue al tarro de la "asura.
La se'unda #istoria es ms reciente. Lue'o de ms de cinco a.os de psicoterapia,
dos veces por semana, con una paciente tam"in limtrofe, con una personalidad
maso$uista crisis depresivas 'ravsimas, sin #a"er lo'rado maores avances $ue el
esta"lecimiento de una "uena alian(a teraputica, la $ue desde lue'o no se traduca en
un me-oramiento de sus psimas en e,tremo dolorosas relaciones interpersonales
donde invaria"lemente era #umillada maltratada, incluso fsicamente, $ue la #a"an
ido conduciendo pro'resivamente a un estilo de vida cada ve( ms aislado, se produ-o
un incidente inesperado: un corte de lu( en el sector en $ue se encontra"a mi consulta,
en el $uinto piso de un edificio moderno.
A la #ora de retirarse la paciente descu"rimos $ue los ascensores no funciona"an
los pasillos esta"an totalmente a oscuras. )e supona $ue el edificio conta"a con un
sistema elctrico de emer'encia $ue se activa"a automticamente en casos como este,
pero nada de eso #a"a ocurrido. As $ue la 'ente deam"ula"a a tientas por los pasillos
s!lo unos pocos se atrevan a intentar "a-ar a cie'as por la escalera.
Pre'unt a la paciente si $uera esperar en mi oficina, pero ella insisti! en "a-ar
sola.
23>
Bna paciente actuadora. Es decir! una paciente con propensin a 'acer actuaciones! eCoactuaciones o
acting outs.
(a tendencia a la actuacin es caracterstica de pacientes li"trofes! personalidades i"pulsivas +
adolescentes. D"plica una predisposicin a actuar las tendencias inconscientes! sobre todo en "o"entos en
que se incre"enta la angustia! en ve1 de verbali1arlas + refleCionar acerca de ellas.
23?
@ransferencia eroti1ada. 2 diferencia de la transferencia ertica! que se da en la 'isteria de nivel neurtico
+! en general! en personas con conflictos edpicos! donde el o la paciente transfiere al terapeuta sus deseos
erticos inconscientes 'acia el padre o la "adreE la transferencia eroti1ada es un fen"eno que se suele
presentar "u+ preco1"ente! con gran intensidad + aco"pa#ada de frecuentes actuaciones.
Bna ve1 "s! es caracterstica de organi1aciones li"trofes de la personalidad! especial"ente 'stero
infantiles. .7er $8
a
clase! captulo ?/.
217
A#ora "ien, esta era una actitud tpica de ella: enfrentarse sola a situaciones mu
peli'rosas, para salir lue'o mu da.ada.
8am"in #a un antecedente "io'rfico mu importante: el padre de la paciente
era un individuo mu sdico, $ue en su adolescencia la #a"a rapado con unas ti-eras de
-ardinero por$ue la #a"a visto conversando en la calle con un -oven, $ue sola
casti'arla cuando ni.a de-ndola encerrada a oscuras en un s!tano durante #oras.
8omando esto en consideraci!n, decid de-ar una nota en la puerta para el
pr!,imo paciente acompa.arla en el descenso, tanteando el muro e,terior de la ca-a
de la escalera permitiendo $ue se aferrara a mi ante"ra(o. Por fortuna la lu( volvi!
lue'o de $ue #u"isemos "a-ado un par de pisos.
Las consecuencias de esta tras'resi!n al encuadre, sin em"ar'o, fueron
asom"rosas. La paciente le dio un si'nificado mu personal a ese pe$ue.o 'esto: #a"a
comprendido, se':n sus propias pala"ras, $ue 2poda confiar en al'uien, apoarme en
esa persona salir adelante... salir de la oscuridad. Bo me #a"a dado cuenta de $ue todo
este tiempo #a"a estado en la oscuridad. )i o no me #u"iera decidido a enfrentar la
oscuridad si usted no me #u"iera acompa.ado, todava estara en la sala de espera,
como estuve encerrada todos estos a.os en mi casa2.
En pocos meses la paciente #a"a superado sus sntomas depresivos cr!nicos su
miedo a la vida, empe(! a salir de su aislamiento social, #asta $ue pudo por fin,
despus de seis a.os de tratamiento, ser dada de alta.
8odo lo $ue mis innumera"les intervenciones teraputicas no #a"an podido
conse'uir en cinco a.os medio, fue posi"le de"ido a un incidente fortuito una
ra(onada violaci!n del encuadre $ue, #asta entonces, #a"a respetado
ri'urosamente.
/esde lue'o, el ,ito de esta e,periencia emocional correctora, 'racias a la cual la
paciente fue capa( de autointerpretarse sus temores defensas, as como de revalori(ar
sus aspectos sanos, como su entere(a moral su capacidad de confiar, se de"i! tam"in
en 'ran medida a una cuesti!n de oportunidad o timing.
En efecto, si un incidente similar #u"iese ocurrido a.os antes, pro"a"lemente no
#a"ramos o"tenido los mismos resultados: un par de importantes cam"ios en la vida de
la paciente la fortale(a de la alian(a teraputica, penosamente esta"lecida durante a.os,
los #icieron posi"les.
Por otra parte, es interesante destacar $ue am"as pacientes eran limtrofes $ue,
como es "ien sa"ido, es precisamente con esta clase de pacientes con los $ue la e,cesiva
ri'ide( del encuadre suele ser ms per-udicial.
218
6. %ontrato 8eraputico:
=na ve( concluido el proceso de evaluaci!n es necesario $ue terapeuta
paciente esta"le(can lo $ue se #a dado en llamar un contrato teraputico. A al'unos les
molestan las implicaciones -urdicas del trmino, pero o creo $ue es :til tenerlas
presentes.
Es evidente $ue, salvo en al'unas contadas e,cepciones entre las $ue se de"en
incluir a$uellas personas con formaci!n psicol!'ica o psi$uitrica, para el com:n de los
mortales la forma en $ue funciona una psicoterapia es un a"soluto misterio, $ue
muc#as veces aparece rodeado por una serie de fantasas de cura a
travs de #ipnosis, 9re'resiones9, medicamentos, e-ercicios para la casa o conse-os. Esto
ocurre no s!lo con pacientes de nivel socioecon!mico "a-o. Es incre"le como el cine la
8D moldean las e,pectativas de los pacientes7 pero esto no es raro si pensamos en la
cantidad de psicoterapeutas de la pantalla 3sea esta anc#a o pe$ue.a4 $ue -ue'an el rol
de detectives privados, asistentes sociales, conse-eros espirituales, incluso amantes de
sus atri"uladas pacientes 3'eneralmente de se,o femenino mu atractivas47 cuando no
son sdicos manipuladores o es$ui(ofrnicos trasvestistas con peli'rosas tendencias
#omicidas, como Eic#ael %aine en cierto filme de #ace al'unos a.os.
La psicoterapia es una relaci!n de auda entre dos personas: una $ue sufre pa'a
por ser audada, otra $ue reci"e dinero por cumplir con esa tarea $ue le #a sido
encomendada de la me-or manera posi"le.
Anti'uamente se afirma"a $ue el PA no era una psicoterapia, sino $ue un
mtodo de investi'aci!n de la mente, pero creo $ue #o por #o son pocos los analistas
$ue apoaran esta tesis en desmedro de su funci!n teraputica. As como creo $ue mu
pocos pacientes asumiran un mtodo de tratamiento tan lar'o costoso si el analista se
los planteara de esta manera, con la pro"a"le e,cepci!n de los candidatos a analistas.
En el campo de la P/, por lo menos, no ca"e duda de $ue el paciente "usca a un
terapeuta para $ue le #a'a un dia'n!stico so"re sus pro"lemas para $ue le aude a
encontrar una forma de superarlos. %on este fin el paciente se pone en sus manos
e,pone ante l sus secretos ms ntimos sus sentimientos ms dolorosos. Esta
confian(a de"e ser retri"uida durante todo el proceso psicoteraputico, pero so"re todo
al momento de finali(ar las entrevistas de evaluaci!n. Entonces el terapeuta de"e
proceder de la si'uiente manera:
1A ;acer una 9devoluci!n9 al paciente, e,plicndole en trminos sencillos lo $ue
nos parece $ue le sucede.
A$u es preciso ser #onestos no ocultarle la 'ravedad de su caso.
Es $ue un dia'n!stico sindromtico, es importante e,plicarle de manera clara
las #ip!tesis psicodinmicas $ue #emos ido construendo contrastando a travs de las
interpretaciones de prue"a, proponerle el foco teraputico so"re el
cual intentamos tra"a-ar.
219
)i el paciente muestra reservas ante ese foco, es necesario volver a discutirlo
reformularlo, si es preciso.
2A =na ve( determinado el foco, #a $ue acordar o"-etivos teraputicos con el
paciente.
Estos de"en ser realistas tan concretos como sea posi"le, de al'una manera
de"en #allarse implcitos en el foco. Por e-emplo, superar ciertos sntomas, me-orar de
al'una manera especfica las relaciones interpersonales, vencer la an'ustia ante un
e,amen de 'rado $ue se da por tercera ve( o su miedo a las relaciones de pare-a, etc.
Euc#as veces no es posi"le formular los o"-etivos de manera tan concreta, en
cuo caso es conveniente fi-ar una terapia sin fec#a de trmino, pero cua
continuaci!n o terminaci!n de"e evaluarse peri!dicamente 3antes de las vacaciones, por
e-emplo4.
Cespecto a lo realista de los o"-etivos del tratamiento, es importante disipar toda
fantasa de cura mila'rosa o cam"ios espectaculares en poco tiempo sin nin':n
esfuer(o.
6A En este sentido, es importante e,plicar al paciente c!mo se lo'rarn estos
prop!sitos. Dale decir, #a $ue precisar $ue nuestra contri"uci!n consistir en audar
al paciente a conocerse a s mismo a enfrentar de la me-or manera posi"le el conflicto
entre sus deseos temores, el mundo $ue lo rodea.
8am"in se determinarn claramente las funciones de am"os miem"ros de la
diada teraputica: escuc#ar, pre'untar, comentar, esta"lecer relaciones entre los dic#os
del paciente lo $ue le sucede, por parte del terapeuta7 #acer asociaci!n li"re 3o
focali(ada4, ser a"solutamente sincero, asistir a las sesiones cancelar oportunamente
su valor, por parte del paciente.
IA )e advertir al paciente $ue es posi"le $ue, en al':n momento del proceso,
sienta $ue las cosas van de mal en peor $ue desee a"andonar el
tratamiento 3tal como lo su'iere la le de aumento de la pertur"aci!n de Ealan4. )i
esto ocurre, de"er conversarlo con su terapeuta darse un tiempo para pensarlo,
aun$ue la decisi!n final siempre ser sua.
0A )e le 'aranti(ar el secreto profesional con la :nica e,cepci!n de ries'o cierto
para su vida o la de terceros, en cuo caso el terapeuta podr acudir a otras personas.
En ocasiones se solicitar del paciente un compromiso recproco, en el
sentido de no comentar su caso con terceros de no acudir a otros terapeutas o
profesionales 3o no profesionales4 afines en "usca de auda sin conversarlo antes con el
terapeuta.
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JA )e esta"lecern #onorarios duraci!n de las sesiones, das de tratamiento,
duraci!n del mismo, #orarios, procedimiento a se'uir en caso de #oras perdidas,
vacaciones, etc.
Eenci!n aparte merecen a$uellos casos en los $ue el contrato de"e esta"lecerse
con una tercera parte, distinta del paciente, $ue es la $ue detenta el poder econ!mico,
como sucede con pacientes adolescentes.
En estas situaciones la cuesti!n del contrato se complica nota"lemente, de"iendo
tener en todo momento presente $ue nuestros esfuer(os nuestra lealtad de"en estar
siempre con el paciente, no con $uien contrata nuestros servicios.
Por otra parte, si descuidamos el vnculo con esta tercera parte no la #acemos
partcipe del proceso e,plicndole, por e-emplo, $ue es mu pro"a"le $ue por
momentos su #i-o adolescente pueda mostrar una conducta a:n ms disruptiva o
pertur"adora $ue la $ue motiv! la consulta, pero $ue esto es parte del tratamiento
psicoteraputico, corremos el ries'o de alienarlo de la terapia de $ue aca"e por
"oicotearla suspendiendo los pa'os.
Esta es, de #ec#o, una e,periencia com:n a muc#os terapeutas de adolescentes.
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