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FORMULARIOS Y DOCUMENTOS
PARA

LOS POLICAS LOCALES

DE

EXTREMADURA

JUNTA DE EXTREMADURA
Consejera de Presidencia

Direccin: Francisco Miguel Snchez Calzado (Director General de Proteccin Civil, Interior y
Espectculos Pblicos)

Coordinacin y Compilacin: Esteban Garca Morgado.

Colaboradora: Vicenta Jimnez Rodrguez

Maquetacin de Contenidos: Antonio Fernndez Arroyo.

Autores: Mandos y Agentes de los Cuerpos de Polica Local de Extremadura.

Edita:
JUNTA DE EXTREMADURA
Consejera de Presidencia

Depsito Legal: BA-860-2005

Imprime: Artes Grficas Rejas, S. L.
Presentacin

Entre las funciones que integran la competencia de coordinacin de polica local se
encuentra la investigacin, estudio y divulgacin en materia de Policas Locales y
seguridad pblica en general.
Desde la Consejera de Presidencia, en ejercicio de dichas competencias y funciones,
entendemos que para poder atender a la mejora del servicio pblico local de seguridad, para
mejorar su eficacia y favorecer el desempeo de su actividad, y, en definitiva, conseguir el
modelo de Polica de servicio pblico que la sociedad demanda, es importante promover
una completa formacin tcnica y adems facilitar a nuestros policas la informacin y
medios que les puedan orientar hacia ese modelo en la realizacin de sus importantes y
delicadas funciones. Este es el objetivo que mueve la poltica que, en materia de coordinacin
de polica local, llevamos a cabo desde esta Consejera, con apoyo en la Academia de
Seguridad Pblica de Extremadura (ASPEX).
En el contexto de dicha poltica, el objetivo de esta obra es, por un lado, convertirse en
un instrumento para mejorar la prestacin del servicio pblico local de seguridad y por otro lado
dar un paso ms en la unificacin de modelos, documentos, formularios, actas, denuncias y
diligencias en todos los Cuerpos de la Polica Local de la Comunidad Autnoma que potenciar la
unificacin de los criterios de intervencin y por lo tanto una mayor homologacin y
homogeneizacin de dichos
Cuerpos.
Finalmente sealar que la presente compilacin tiene el valor aadido de que en la
misma han participado diversas personas, mandos y agentes de distintos Cuerpos de la
Polica Local de nuestra Comunidad Autnoma bajo la coordinacin de la Academia de
Seguridad Pblica de Extremadura (ASPEX) y el remate y finalizacin del trabajo ha sido
contrastado y supervisado minuciosamente, en su ver- tiente jurdica, por personal de esta
Direccin General. Quiero por ello dar las gracias a todos los intervinientes en la misma por su
trabajo y compromiso con esta publicacin sin cuyo esfuerzo no hubiera sido posible.

Francisco Miguel Snchez Calzado
Director General de Proteccin Civil,
Interior y Espectculos Pblicos
ndice

POLICA ADMINISTRATIVA
- Acta denuncia de inspeccin de establecimientos pblicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
- Parte de Servicio (Control de establecimientos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
- Ficha de inspeccin de locales, establecimientos y actividades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
- Acta de precinto de locales, establecimientos y actividades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
- Acta de clausura de oficio y precinto de establecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
- Acta de desprecinto de locales, establecimientos y actividades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
- Denuncia por incumplimiento de horarios en establecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
- Acta de incidencia en espectculos deportivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
- Solicitud de ocupacin de la va pblica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
- Listados de ocupaciones/cortes de la va pblica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
- Denuncia por instalacin de veladores en la va pblica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
- Acta de retirada de mesas y sillas instaladas en la va pblica sin autorizacin . . . . . . . . . . .31
- Denuncia por incumplimiento de bandos y ordenanzas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
- Denuncia por incumplimiento (Espectculos Pblicos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
- Acta de medicin de ruidos (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
- Parte estadstico de medicin de ruidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
- Acta de medicin de ruidos (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
- Parte de identificacin de venta ambulante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
- Acta de venta ambulante sin licencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
- Acta de retirada de instalaciones, elementos y gneros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
- Acta de decomiso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
- Acta de intervencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
- Acta de entrega de instalaciones, elementos y gneros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
- Acta de aprehensin de efectos . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
- Denuncia por realizar obra sin licencia municipal, por no ajustarse a la
misma o por incumplimiento de la resolucin de paralizacin . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
- Obras (denuncia por desobediencia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
- Obras (Acta de clausura de oficio y precinto de obra) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
- Obras (Acta de desprecinto de obra) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
- Informes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
- Parte de Servicio (Contenedor de escombros) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . 51
- Parte de Servicio (Control de sealizacin circunstancial) .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
- Acta de entrega de objeto recuperado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
- Acta-Inspeccin/reconocimiento de mquinas tipo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
- Justificante de presentacin y estancia en las dependencias policiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
- Diligencia solicitando datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
- Hoja de servicios . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
- Informe de anomalas, defectos y roturas en va pblica;
mobiliario urbano y bienes municipales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
- Averas en los vehculos policiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58
- Control y seguimiento de equipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59
- Parte de funcionamiento de unidades mviles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60
- Declaracin de daos a bienes de titularidad municipal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

POLICA DE SEGURIDAD
- Acta de requisa de armas ilegales o sin justificar documentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .66
- Acta de intervencin de armas (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
- Acta de intervencin de arma tipo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68
- Acta de intervencin de armas (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
- Acta-Intervencin de armas u objetos arrojadizos en espectculos deportivos . . . . . . . . . . . .70
- Acta de Intervencin de bebidas alcohlicas en recintos deportivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71
- Acta-Propuesta de sancin por infraccin de la prohibicin del consumo de
alcohol en va pblica (Ley 2/2003, de 13 de marzo de la Convivencia y Ocio
en Extremadura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72
- Circular sobre prohibicin de venta de artificios pirotcnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
- Acta de Intervencin de Artificios Pirotcnicos (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74
- Acta de Intervencin de Artificios Pirotcnicos (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
- Acta de Intervencin de sustancias estupefacientes (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76
- Acta de Intervencin de sustancias estupefacientes (Infraccin Penal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77
- Acta de Intervencin de sustancias estupefacientes (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78
- Identificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79
- Denuncia por infraccin a la Ley Orgnica 1/1992, de 21 de febrero, sobre
Proteccin de la Seguridad Ciudadana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .80
- Diligencia de Prevencin instruida por denuncia por comparecencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
- Diligencia de Inspeccin ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82
- Control de absentismo escolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83
- Intervencin por alarma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84
- Acta de aprehensin de efectos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85
POLICA JUDICIAL
ACTAS DE JUICIOS RPIDOS:
- Documento resumen del atestado instruido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90
- Cdula de Citacin para juicios inmediatos por Falta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91
- Cdula de Citacin para juicios rpidos por Delito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92
- Cdula de Citacin para juicios rpidos por Delito (Responsable Civil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93
- Acta de informacin de derechos al perjudicado/a u ofendido/a por delito . . . . . . . . . .. . . . . . . . .94
- Acta de informacin de derechos al perjudicado/a u
ofendido/a por falta (Art. 964 LECr.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95
- Acta de informacin de la denuncia y de los derechos al denunciado/a por falta . . . . . . . . . .96
- Diligencia de informacin de derechos al imputado no detenido y
Diligencia de denuncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . .97
- Orden de proteccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98
- Formulario Solicitud de orden de proteccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99
- Acta en materia de extranjera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104

ATESTADO INSTRUIDO POR FALTA O DELITO:
- Diligencia de conocimiento de los hechos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109
- Acta de denuncia verbal transcrita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110
- Diligencia de ofrecimiento de acciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111
- Acta de inspeccin ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
- Citacin (del testigo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113
- Citacin (infraccin penal por falta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114
- Citacin (infraccin penal por delito) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115
- Detencin y lectura de derechos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .116
- Detencin y lectura de derechos (extranjero/a que no hable
ni comprenda castellano) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .117
- Detencin y lectura de derechos (menor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118
- Detencin y lectura de derechos (menor extranjero
que no hable ni comprenda castellano) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119
- Diligencia de aviso al letrado/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120
- Diligencia de citacin telefnica al letrado/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121
- Diligencia de presentacin del letrado/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122
- Diligencia de aviso a la oficina consular del pas del extranjero/a detenido/a . . . . . . . . . . .122
- Diligencia de aviso al intrprete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123
- Diligencia de presentacin del intrprete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123
- Diligencia de aviso a los servicios del equipo tcnico adscrito
al Juzgado de Menores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124
- Diligencia de presentacin de integrante/s del equipo tcnico
adscrito al Juzgado de Menores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . .124
- Diligencia de aviso por detencin de un/a menor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125
- Diligencia de aviso por detencin de un/a incapaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . ...... . . . .126
- Diligencia de presentacin del padre/madre, tutor/a,
guardador/a de hecho o del Ministerio Fiscal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . .127
- Acta de declaracin del detenido/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128
- Acta de declaracin del menor detenido/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... . . .129
- Diligencia de solicitud de habeas corpus (Ley Orgnica
6/1984, de 24 de mayo, reguladora del procedimiento habeas corpus) . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . ..130
- Diligencia de comunicacin a la autoridad judicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
- Diligencia de aviso al Juzgado de Guardia de la solicitud de habeas corpus . . . . . . . . . . . .131
- Diligencia de puesta en libertad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131
- Declaracin del/de la imputado/a (falta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132
- Declaracin del/ de la imputado/a (delito) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133
- Declaracin del testigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134
- Diligencia de reconocimiento mdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134
- Diligencia de renuncia a reconocimiento mdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135
- Diligencia de aviso de la detencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135
- Diligencia de renuncia a avisar de la detencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136
- Diligencia de reconocimiento mdico y administracin de medicamentos . . . . . . . . . . . . . .136
- Diligencia de reconocimiento mdico e ingreso en un centro hospitalario . . . . . . . . . . . . . . .137
- Diligencia de puesta a disposicin judicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138
- Diligencia de puesta a disposicin del Ministerio Fiscal de un/a menor . . . . . . . . . . . . . . . . . .138
- Diligencia de terminacin y entrega . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139

VARIOS:
- Atestado instruido por un posible delito contra la
Administracin de Justicia. (Quebrantamiento de condena) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
- Acta de aprehensin de efectos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142
- Diligencia de detencin y lectura de derechos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143
- Acta de entrada y registro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . .144
- Estado fsico del/de la detenido/a a su ingreso en el Depsito
Municipal de Detenidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .145
- Ficha depsito municipal de detenidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .147
POLICA DE TRFICO
ATESTADO INSTRUIDO POR ACCIDENTE DE CIRCULACIN:
- Diligencia de conocimiento y traslado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153
- Diligencia de iniciacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154
- Diligencia de inspeccin ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161
- Recogida y descripcin de datos del disco diagrama del tacmetro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168
- Diligencia de deteccin alcohlica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169
- Manifestacin del conductor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171
- Plano general del accidente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173
- Anexo fotogrfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174
- Diligencia de daos al patrimonio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175
- Diligencia de retirada de los vehculos implicados en el accidente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176
- Diligencia de limpieza de la va y restauracin del trfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176
- Diligencia de traslado al centro asistencial por la Fuerza Policial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177
- Diligencia dando cuenta al Juzgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177
- Diligencia de traspaso y cambio de instructores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178
- Diligencia de ofrecimiento de acciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179
- Diligencia de identificacin del cadver (con testigos identificantes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180
- Diligencia de identificacin del cadver (con testigos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181
- Diligencia de reconocimiento del cadver (sin testigos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182
- Diligencia de levantamiento del cadver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183
- Diligencia de solicitud de los servicios funerarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183
- Informe tcnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184
- Diligencia para otras observaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184
- Dibujo-Grfico del accidente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185
- Diligencia de entrega . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . . .186

ATESTADO INSTRUIDO POR ACCIDENTE DE CIRCULACIN CON
CONDUCCIN BAJO LA INFLUENCIA DE BEBIDAS ALCOHLICAS:
- Diligencia de deteccin alcohlica al conductor del vehculo (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189
- Diligencia de deteccin alcohlica (resultado negativo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191
- Diligencia de deteccin alcohlica (resultado positivo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193
- Diligencia de deteccin alcohlica al conductor del vehculo (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195
- Diligencia de prueba de alcoholemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197
- Diligencia de unin de tickets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .199
- Diligencia de negativa a someterse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .200
- Diligencia de sintomatologa del conductor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . .201
- Diligencia de ingreso del importe de las pruebas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . .203
- Diligencia de extraccin de sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... .203
- Diligencia solicitando anlisis que determine el grado de
impregnacin alcohlica en sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ..... .204
- Diligencia para hacer constar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207
- Diligencia de detencin y lectura de derechos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .208
- Diligencia de comunicacin de la detencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209
- Acta de informacin de derechos al imputado no detenido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210
- Diligencia de antecedentes y requisitorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211
- Diligencia de traspaso de las presentes diligencias y cambio de instructores . . . . . . . . . ..... . .211
- Diligencia de comunicacin al Colegio de Abogados de solicitud
de Letrado de Oficio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . ..... .212
- Diligencia de aviso al Letrado/a de Oficio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212
- Diligencia de presentacin del Letrado/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . .212
- Diligencia de comunicacin al Colegio de Abogados
de la designacin de un Letrado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . ........ . .. . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . .213
- Diligencia de aviso al Letrado/a designado/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213
- Diligencia de presentacin del Letrado/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213
- Diligencia de designacin de familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214
- Diligencia de aviso a familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214
- Diligencia de aviso a un mdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215
- Diligencia de reconocimiento mdico (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215
- Diligencia de traslado a centro sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .216
- Diligencia de reconocimiento mdico (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .216
- Diligencia de manifestacin del detenido (con abogado) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217
- Diligencia de manifestacin del detenido (sin abogado) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218
- Diligencia de manifestacin de testigos presenciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219
- Diligencia de puesta en libertad y comparecencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219
- Diligencia para hacer constar las medidas adoptadas con el vehculo implicado . . . . . . .220
- Diligencia de boletn de denuncias formuladas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220
- Croquis de situacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221
- Diligencia fotogrfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .222
- Diligencia de entrega . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... . .223

VARIOS:
- Registro de conductores sometidos a controles preventivos de alcoholemia . . . . . . .. . . . . . .. . .225
- Denuncia por sustraccin de vehculo a motor o ciclomotor y
remisin de diligencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .226
- Recuperacin de vehculo a motor o ciclomotor y remisin de diligencias . . . . . . . . . ..... . . . ..227
- Intervencin del certificado de caractersticas de un ciclomotor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . ..228
- Acta de intervencin del permiso de conduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . ......229
- Acta de intervencin del permiso de circulacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . ......230
- Volante sustitutorio del permiso de circulacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......232
- Acta de comparecencia y entrega . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . ......233
- Requerimiento de documentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... .....234
- Requerimiento de presentacin del recibo en vigor
de la pliza del seguro obligatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . ......235
- Acta de inmovilizacin/depsito de vehculo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .236
- Acta de inmovilizacin de vehculo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238
- Acta de anulacin de la inmovilizacin de vehculo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .239
- Acta-inmovilizacin y depsito de vehculo por infraccin a la Ley 38/1992,
de 28 de diciembre, de Impuestos Especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . .. . . . .240
- Acta de precinto de vehculo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .242
- Acta de desprecinto de vehculo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .244
- Precinto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .245
- Retirada de objetos personales del interior del vehculo depositado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246
- Acta de entrega de objetos del interior del vehculo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .247
- Autorizacin de retirada de vehculo de la va pblica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .248
- Traslado de vehculo accidentado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249
- Retirada de vehculo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .250
- Decreto de retirada de vehculos de la va pblica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251
- Vehculo abandonado sin placas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252
- Notificacin de la retirada de vehculo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252
- Renuncia a la titularidad de vehculo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253
- Diligencia solicitando datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254
- Diligencia facilitando datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255
- Transporte escolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .256
- Transporte especial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .259
- Diligencia de denuncias administrativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .260
- Diligencia de informacin . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .262
- Cuestionario a cumplimentar por los conductores extranjeros
implicados en accidentes de circulacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .263
- Recogida de datos de accidente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .272
- Diligencia de entrega de vehculo a persona autorizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .278
- Autorizacin para entrega de vehculo a persona autorizada (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .278
- Autorizacin para entrega de vehculo a persona autorizada (2) . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .279

POLICA
ADMI NI STRATI VA

- Acta denuncia de inspeccin de establecimientos pblicos.
- Parte de Servicio (Control de establecimientos).
- Ficha de inspeccin de locales, establecimientos y actividades.
- Acta de precinto de locales, establecimientos y actividades.
- Acta de clausura de oficio y precinto de establecimiento.
- Acta de desprecinto de locales, establecimientos y actividades.
- Denuncia por incumplimiento de horarios en establecimientos.
- Acta de incidencia en espectculos deportivos.
- Solicitud de ocupacin de la va pblica.
- Listados de ocupaciones/cortes de la va pblica.
- Denuncia por instalacin de veladores en la va pblica.
- Acta de retirada de mesas y sillas instaladas en la va pblica sin autorizacin.
- Denuncia por incumplimiento de bandos y ordenanzas.
- Denuncia por incumplimiento (Espectculos Pblicos).
- Acta de medicin de ruidos (1)
- Parte estadstico de medicin de ruidos.
- Acta de medicin de ruidos (2)
- Parte de identificacin de venta ambulante.
- Acta de venta ambulante sin licencia.
- Acta de retirada de instalaciones, elementos y gneros.
- Acta de decomiso.
- Acta de intervencin.
- Acta de entrega de instalaciones, elementos y gneros.
- Acta de aprehensin de efectos.
- Denuncia por realizar obra sin licencia municipal, por no ajustarse a la
misma o por incumplimiento de la resolucin de paralizacin.
- Obras (denuncia por desobediencia).
- Obras (Acta de clausura de oficio y precinto de obra).
- Obras (Acta de desprecinto de obra).
- Informes.
- Parte de Servicio (Contenedor de escombros).
- Parte de Servicio (Control de sealizacin circunstancial).
- Acta de entrega de objeto recuperado.
- Acta-Inspeccin/Reconocimiento de mquinas tipo
- Justificante de presentacin y estancia en las dependencias policiales.
- Diligencia solicitando datos.

- Hoja de servicios.
- Informe de anomalas, defectos y roturas en va pblica; mobiliario urbano y bienes
municipales.
- Averas en los vehculos policiales.
- Control y seguimiento de equipos.
- Parte de funcionamiento de unidades mviles.
- Declaracin de daos a bienes de titularidad municipal.

ACTA-DENUNCIA DE INSPECCIN DE ESTABLECIMIENTOS PBLICOS

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
Nombre Comercial:
Ubicacin: Nm.:
Localidad: C.P.:

DATOS DEL TITULAR
Apellidos y Nombre o Razn Social: D.N.I. o C.I.F.:
Domicilio: Nm.:
Localidad: Provincia: C.P.:
AGENTES ACTUANTES: ............................................................................ ACTUACIONES: Siendo las
................... horas del da ......... se realiza visita de inspeccin en la que se comprueban las
siguientes:

INFRACCIONES
O 1.- CARACTERSTICAS DEL LOCAL: (A cumplimentar en todos los casos)
A) LICENCIA: El Establecimiento ............................(Carece/dispone) de Licencia Municipal de
Apertura de fecha ...................... , con la categora de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B) SITUACIN: .............................................................................. (Lugar aislado, escasamente habitado,
casco urbano, etc.)
C) AFORO: Nmero de personas que se encontraban en el local .,
que .....a .......... ( S / No ) excede el aforo autorizado.
D) RUIDOS: ......................................................................................... (Posible trascendencia de ruidos al
exterior)
O 2.- HORARIO: A la hora de la inspeccin el establecimiento se encontraba con las puertas ..
(Abiertas/Cerradas) y con pblico en su interior que . . . . . . . . . . efectuaban consumiciones.
El cierre debi efectuarse como mximo, a las . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . horas.
O 3.- MENORES: Se detect la presencia indebida de los menores relacionados en el punto 5, los cuales
(S/No) c onsuman bebidas alcohlicas.
O 4.- ESPECTCULOS: En el momento de las inspeccin se celebraba un espectculo de
....................................(Concretar de tipo de espectculos) para el cual .
(S/No) tena autorizacin administrativa.
O 5.- DATOS AMPLIATORIOS RELATIVOS A .................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

NOTIFICACIN: Concluye la inspeccin a las . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . . . . . . .hacindose entrega de un
ejemplar del acta a D./Da.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
con D.N.I. nmero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .que acta en calidad de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

LOS AGENTES POR LA EMPRESA
(Firma) (Firma)

INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL ACTA

- DEL ESTABLECIMIENTO Y TITULAR: Se cumplimentar con los datos consignados en la Licencia, o en su defecto
con los aportados por el representante de la empresa, que sern comprobados en la medida de lo posible a fin de
evitar denuncias improcedentes. Se har constar la persona a quin se notifica la denuncia, haciendo constar nombre,
domicilio, DNI y si se trata de dueo, gerente, encargado o representante de dicho titular.
- DATOS DE LOS AGENTES: Ser suficiente sealar el nmero de los carnets profesionales y categoras, sin necesidad de
especificar los nombres de los actuantes, aunque si sus firmas a pie de acta.
- INFRACCIONES DETECTADAS: Slo se cumplimentarn los apartados donde se recogen infracciones, que sern
sealadas con (X) adems del 1, pudiendo indicar en el punto 5 del acta cuantos datos sean necesarios para un mejor
conocimiento de los hechos.
- DATOS DEL LOCAL: Este apartado se cumplimentar siempre, ya que los datos en l consignados son
indispensables para determinar otras posibles infracciones. Si la Licencia Municipal de Apertura se encuentra en
trmite, se indicar igualmente.
- HORARIOS: Se indicarn cuantas circunstancias sean de inters para una correcta graduacin de la infraccin (inicio de
tareas de cierre, limpieza, no expedicin de bebidas, etc.) cuando la inspeccin se realice en hora inmediata
posterior a la sealada para el cierre. Segn la Orden de 16 de septiembre de 1996 de la Consejera de Presidencia y
Trabajo, publicada en el D.O.E. n. 109 de 19 de septiembre, los horarios vigentes son:

GRUPO LOCAL O ESTABLECIMIENTO INVIERNO VERANO

A Cines, teatros, circos, frontones, boleras, candromos, pistas de patinaje y 1,30 h. 2,00 h.
otras instalaciones deportivas
B Tabernas y bodegas 1,00 h. 1,30 h.
C Cafs, bares, cafeteras y restaurantes 1,30 h. 2,00 h.
D Salones recreativos y de juegos 23,00 h. 24,00 h.
E Discotecas, salas de baile, cafs-teatro, cafs-concierto, salas de fiestas
con espectculo, tablaos flamencos 4,00 h. 5,00 h.
F Bares especiales 2,30 h. 3,00 h.
G Salas de fiesta de juventud 22,00 h. 22,30 h.
H Gimnasios 24,00 h. 1,00 h.
I Salas de bingo y casinos de juego 3,00 h. 3,30 h.
J Verbenas y fiestas populares 3,00 h. 3,30 h.
K Espectculos al aire libre 1,30 h. 2,00 h.

*HORARIOS DEFINES DESEMANA. Los horarios de terminacin y cierre podrn prolongarse media hora ms los viernes, sbados y vsperas de fiesta.

- MENORES: El artculo 10. 1 de la Ley 212003, de 13 de marzo, de la Convivencia y el Ocio de Extremadura prohibe el
acceso de menores de 18 aos a bares especiales, salas de fiesta, de baile, discotecas y establecimientos
similares en los que se venda o facilite el consumo de bebidas alcohlicas. Los artculos 60 y 61 del Reglamento de Polica de
Espectculos y Actividades Recreativas prohiben el acceso y permanencia de menores de 16 aos en salas de fiesta,
discotecas, salas de baile y establecimientos anlogos, as como el despacho o consumo de bebidas alcohlicas
en cualesquiera otros o la permanencia en ellos en horas nocturnas.
- SEGURIDAD: Las irregularidades detectadas en materia de seguridad y comodidad de las instalaciones o de los
espectculos, as como las obras de cualquier ndole imputables al titular del establecimiento (aforo, tolerar el consumo de
drogas, carencia de los carteles reglamentarios, etc.) se concretarn en el punto 5 del acta o, en su defecto, en denuncia
aparte.
- OBSERVACIONES: Un ejemplar de este acta ser entregado al representante de la empresa que firma la
notificacin. Si se niega a firmar se har constar esta circunstancia y se le entregar tambin la notificacin.
(Puede firmar como testigo algn otro de los presentes, del que se tomar filiacin).

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

PARTE DE SERVICIO
(CONTROL DE ESTABLECIMIENTOS)

Sr./Sra. Jefe/a de la Polica Local:

Le informamos que durante el servicio del da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , a las . . . . . .: . . . . . . horas
comprobamos que el local . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .situado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

O estaba abierto al pblico
O sus clientes consuman en el exterior
O tena la msica excesivamente alta
O carece de licencia
O entrada de menores
O otros

Lo que le comunicamos para los efectos oportunos.

El/la agente El/la agente
Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

FICHA DE INSPECCIN DE
LOCALES, ESTABLECIMIENTOS Y ACTIVIDADES

Datos del local
Denominacin:
Direccin:

Datos del propietario/a
Nombre y apellidos:
D.N.I.: Telfonos:
Domicilio:

Datos del encargado/a, responsable y/o representante:
Nombre y apellidos:
D.N.I.: Telfonos:
Domicilio:
Datos administrativos:
Licencia municipal a nombre de:
Nm. de Expte.: Fecha de la concesin
Actividad:
Recibo IAE nm.: Correspondiente al ao:

Observaciones

, de .................................................... de 2.............

Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE PRECINTO DE

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , a las . . . . . . . . . . . . . . . . . . horas del da . . . . . . . . de . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . de 2 . . . . . . . . . ., los agentes de la Polica Local con carnet profesional nmero . . . . . . . .
. . . . .y . . . . . . ., ante D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . , que acta como
(1)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . y en cumplimiento de la Resolucin
de
(2)
. . . . . . . . . . . . . . . . . , de fecha . . . . . . . .- . . . . . . . . . . . .- . . . . . . . . . ., nm. . . . . . . . . . . . . . .

PRECINTAMOS
(3)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . ., situado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . propiedad de:

Nombre y apellidos:
D.N.I.: Telfonos:
Domicilio:

Los precintos quedaron colocados de la siguiente manera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le advertimos a la persona interesada que se le comunicar expresamente el desprecinto,
circunstancia por la que la desaparicin o rotura de ste no implicar que la orden de suspensin de la
actividad decretada quedase sin efecto.

Igualmente le informamos que el quebrantamiento de los precintos o la entrada sin autorizacin en el
local pueden constituir un delito de desobediencia grave a la autoridad, segn lo previsto en el
artculo 556 del Cdigo Penal, castigado con penas de privacin de libertad de seis meses a un ao.

Siendo las .horas, se concluyen las presentes actuaciones y para que as conste, redactamos
este acta, que firmamos todas las personas implicadas.

El/la receptor/a El/la Agente El/la Agente
Fdo.: Fdo.: Fdo.:

(1): Camarero/a, representante, apoderado/a, responsable, gerente, propietario/a
(2): Autoridad que ordena: Alcalde, Juez.
(3): Local, establecimiento, actividad (expresar cual), obra

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE CLAUSURA DE
OFICIO Y PRECINTO DE ESTABLECIMIENTO

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .siendo las . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .del 2 . . . . . ., los Policas Locales anotados en compaa de los testigos:
D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DNI. n . . . . . . . . . . . . . . . . . Domicilio: . . . . . . . . . . . .
D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DNI. n . . . . . . . . . . . . . . . . . Domicilio: . . . . . . . . . . . .
D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DNI. n . . . . . . . . . . . . . . . . . Domicilio: . . . . . . . . . . . .

Se personan en el establecimiento denominado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . sito en la calle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y dedicado a la actividad de . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y en cumplimiento de la Resolucin de Alcalda de fecha . . . . . . . . . . . .de . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . ., Que ordenaba su clausura, se procede a la clausura de oficio de
dicho establecimiento al haber desobedecido aquella.

Se insta a D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DNI. n . . . . . . . . . . . . . . . . .domicilio en . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . Calle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .en calidad
de
(1)
. . . . . . . . . . . . .a que, previamente a proceder a la clausura y precinto del local, retire
los objetos y mercancas que estime conveniente de su interior, lo que realiza consistiendo en: . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Para constancia del precinto en el local, se procede a colocar en las puertas de acceso a ste un cartel
con la leyenda "PRECINTADO POR LA POLICA LOCAL" con anagrama y sello del
Ayuntamiento, as como cordn metlico precintado y cinta adhesiva con sello oficial.

Y para que conste y una vez leda la presente acta por el interesado y los testigos, la firman por
hallarla de conformidad en sus trminos de redaccin en unin de los Policas actuantes, resendose
las observaciones habidas as como las alegaciones del interesado en el reverso.

Fdo.: Fdo.: Fdo.:

Testigos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE DESPRECINTO DE

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . . . . . . .: . . . . . . . . . . . . . . horas del da . . . . . . . .. . . . .
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 2 . . . . . . . . . ., los agentes de la
Polica Local con carnet profesional nmero . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . ., ante
D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., que acta como
(1)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . y en cumplimiento de la
Resolucin de
(2)
. . . . . . . . . . . . . . . . . ., de fecha . . . . . . . .- . . . . . . . . . . . .- . . . . . . . . . ., nm. . . . . . . . . . . . . . .

DESPRECINTAMOS
(3)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . ., situado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . propiedad de:

Nombre y apellidos:
D.N.I.: Telfonos:
Domicilio:

Y que se haba precintado el da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .por Resolucin
(2)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . de fecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A las horas se concluyen las presentes actuaciones y para que as conste, redactamos
esta acta, que firmamos todas las personas implicadas.

Fdo.: Fdo.: Fdo.:

(2): Autoridad que ordena: Alcalde, Juez.
(3): Local, establecimiento, actividad (expresar cual), obra

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

DENUNCIA POR INCUMPLIMIENTO DE
HORARIOS EN ESTABLECIMIENTOS

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . .: . . . . . . . . horas del da . . . . . . . .de
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 2 . . . . . . . . . ., los agentes de la Polica Local con carnet
profesional nmero . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . ., comprobamos que el establecimiento

Nombre y apellidos: Domicilio:
Actividad: Fecha de licencia:
Propiedad de: D.N.I.:

Quebrant el horario mximo de cierre permitido por la Orden de la Consejera de Presidencia de
fecha 16 de septiembre de 1996 por la que se establece los horarios de apertura y cierre de los
establecimientos pblicos y actividades recreativas en la Comunidad Autnoma de Extremadura, en la
que se determina las . . . . . . . . . . . . .horas para este tipo de establecimiento y fecha.

Fdo.: Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE INCIDENCIA EN ESPECTCULOS DEPORTIVOS

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., el da . . . . . .de . . . . . .de 2 ....................... . . . . ., entre los equipos de .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., correspondientes al
(1)
. . . . . . . . . . . . . . .. . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., por los agentes de la Polica Local con registro profesional nm. . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., de servicio en referido encuentro,
hacen constar que siendo las . . . . . . . . . . . . . . . . . . .horas del da de la fecha, se procede al levantamiento del
presente Acta al que result ser D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .nacido/a en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .), el da . . .
. . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . ., hijo/a de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .. y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., titular del D.N.I. nm. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .., con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ), calle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . ., telfono nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con motivo del siguiente hecho:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fue expulsado
S

NO

Por considerar que la citada conducta se encuentra tipificada en la vigente Ley 10/1990, de 15 de octu-
bre, del Deporte y/o Real Decreto 769/1993, de 21 de mayo, por el que se aprueba el Reglamento para
la Prevencin de la Violencia en los Espectculos Deportivos, se da cuenta a los efectos oportunos.

Se tramitan diligencia:
S

NO
, nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Y para que as conste y en cumplimiento de las rdenes recibidas, se extiende el presente acta que es leda por
el/la denunciado/a, firmndola en unin de los Policas actuantes.
La persona interesada El/la Agente El/la Agente
Fdo.: Fdo.: Fdo.:

EXCMO. SR. DELEGADO/SUBDELEGADO DEL GOBIERNO

(1) Indicar el encuentro deportivo

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

SOLICITUD DE OCUPACIN DE LA VA PBLICA

Datos del solicitante

Nombre y apellidos:
D.N.I.: Telfonos:
Domicilio:

Solicitud

Autorizacin de la Jefatura O S
O NO

Condiciones

Material prestado

Fecha de devolucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 2 . . . . . . . . . . . .

El/la agente
Fdo.:

LISTADO DE OCUPACIONES / CORTES DE LA VA PBLICA
CORTE O.V.P.* TIEMPO LUGAR MOTIVO RESPONSABLE
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O

* O.V.P.: Ocupacin de Va Pblica

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

DENUNCIA POR INSTALACIN
DE VELADORES EN LA VA PBLICA

A las . . . . . . .horas del da . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2. . . . . . ., los Policas
Locales con nm. profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
denuncian a D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .con DNI n
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . y domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , calle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en calidad de
(1)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . del establecimiento de hostelera denominado . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .sito en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . del que es titular D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Calle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con licencia
municipal de apertura segn decreto de fecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .por:

O Carecer de licencia municipal para la instalacin de veladores y ocupar la va
pblica con . . . . . . . . . . . . .mesas y . . . . . . . . . . .sillas.

O Ocupar la va pblica con . . . . . . . . . . mesas y . . . . . . . sillas, teniendo
autorizacin para . . . . . . . . . . . . . . . mesas y . . . . . . . . . . . . . .sillas.

O Incumplir las condiciones de la autorizacin de ocupacin de la va pblica por
..
...
....

Se le informa que de forma inmediata debe cesar en el motivo de la infraccin por la que se le
denuncia.

A las . . . . . . . horas se concluyen las presentes actuaciones y para que as conste, redactamos esta
acta, que firmamos todas las personas implicadas.

Fdo.: Fdo.: Fdo.:


POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE RETIRADA DE MESAS Y SILLAS
INSTALADAS EN LA VA PBLICA SIN AUTORIZACIN

En . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . .: . . . . . . . . horas del da . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 2 . . . . . .
los agentes de la Polica Local con carnet profesional nmero . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . ., ante

Nombre y apellidos:
D.N.I.: Telfonos:
Domicilio:

En calidad de
(1)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . conforme a lo establecido en la
Resolucin de Alcalda del da . . . . . . . . . . . . . . , y despus que el/la titular del

ESTABLECIMIENTO:
DIRECCIN:

hiciese caso omiso a los repetidos requerimientos verbales y escritos que le hicieron para que retirase
las mesas y sillas que ocupaban la va pblica sin autorizacin, REQUISAMOS un total de

MESAS:
SILLAS:

que estaban instaladas en la terraza situada en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..sin la
preceptiva licencia municipal.
Estos elementos quedan depositados y custodiados en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a
disposicin de
(2)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
A las . . . . . . . horas se concluyen las presentes actuaciones y para que conste se levanta este
Acta. En este acto le entregamos a la persona interesada una copia de este acta. Deber presentarla para que le
devuelvan sus pertenencias, cuando la Autoridad as lo disponga.

Fdo.: Fdo.: Fdo.:

(1): Camarero/a, representante, apoderado/a, responsable, gerente, propietario/a, titular
(2): Autoridad que ordena: Alcalde, Juez

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

DENUNCIA POR INCUMPLIMIENTO DE BANDOS Y ORDENANZAS

Objeto de la denuncia
O Ocupacin de la va pblica
O Actividades molestas o peligrosas
O Repartir folletos, carteles
O Verter residuos a la calle
O Colocar carteles en espacios no habilitados
O Depositar basura fuera del horario, sin bolsas, en lugares no habilitados
O Llevar un animal por la calle sin atar, depositando deyecciones...
O Valla u obra no reglamentaria
O Superar el nivel sonoro permitido
O Otra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Descripcin de los hechos denunciados

Norma infringida

Datos de la persona denunciada
Nombre y apellidos/Razn Social: D.N.I./C.I.F.:
Domicilio: Telfono:
Datos de la persona que denuncia
Domicilio: Telfono:
Observaciones

El/la agente El/la denunciante
Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

DENUNCIA POR INCUMPLIMIENTO
(ESPECTCULOS PBLICOS)
Legislacin aplicable

Objeto de la denuncia

O Indisponibilidad o carencia de aptitud de todos o alguno de los extintores necesarios
O Carecer de libros de reclamaciones o tenerlos sin los requisitos previstos
O No proporcionar a los espectadores, usuarios o concurrentes el Libro de reclamaciones
O Entorpecimiento del vestbulo, pasillos, escaleras y/o puertas de salida con obstculos que
dificultan la salida en caso de emergencia
O Negar la entrada a los agentes de Polica al estar stos en el ejercicio de sus funciones
O Otra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Descripcin de los hechos denunciados

Datos de la persona denunciada
Domicilio: Telfono:
Observaciones

Fdo.: Fdo.:

Sr./Sra. Jefe/a de la Polica Local

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE MEDICIN DE RUIDOS (1)

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ., a las . . . . . . .: . . . . . . . . horas del da . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . de 2 . . . . .,
los agentes de la Polica Local con carnet profesional nmero . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . ., ante

D./DA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELFONO

Conforme a lo establecido en
(1)
. . . . . . . . . . . . . . ,realizamos la siguiente medicin de ruidos

LUGAR
(2)
: DOMICILIO:
TITULAR: D.N.I.:
LICENCIA MUNICIPAL:
INTERVALO HORARIO: TIPO DE RUIDOS:

APARATO UTILIZADO:

LUGAR DE LA MEDICIN: RESULTADO:

Observaciones

Fdo.: Fdo.:

(1): Decreto . . . . . . . . . . . . . . y/o, en su caso, Ordenanza Municipal reguladora . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(2): Hotel, bar, pub, casa particular, actividad

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

PARTE ESTADSTICO DE MEDICIN DE RUIDOS

LOCALIDAD: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DA MES AO HORAS MINUTOS

PROBANTE: O ESTABLECIMIENTO
O ACTIVIDAD TIPO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

O VEHCULO TIPO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VALOR NUMRICO
ENTERO DECIMAES
PRUEBA: RESULTADO L
AF
(1)

SONMETRO

L
AS
(2)

CALIFICACIN
(3)
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

LOS AGENTES DE LA POLICA LOCAL
(N profesional y firma)

(1) L AF (FAST): mide cada 125 ms.
(2) L AS (SLOW): mide cada segundo.
(3): Decreto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . y/o, en su caso, Ordenanza Municipal reguladora . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE MEDICIN DE RUIDOS (2)

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . , a las . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . ., los agentes
con carnet profesional indicado y pertenecientes al Cuerpo arriba reseado, extienden la presente para
hacer constar:

Que a la hora precitada procedieron a medir ruidos en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
propiedad de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con DNI n
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . y domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a solicitud de . . . . . . . . . . .

Se realiza la medicin para comprobar la adecuacin del establecimiento denominado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., regentado por . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con DNI n . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . y domicilio actual en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., c/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con licencia municipal de apertura S/NO y categora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Equipo utilizado: Sonmetro marca . . . . . . . . . ., modelo . . . . . . . . . . . . ., n de serie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
el cual cumple con la norma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tanto al comienzo como al trmino de las mediciones se efectu una calibracin del sonmetro, utilizando un
calibrador marca . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., modelo . . . . . . . . . . . . . ., n de serie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

RUIDO GENERADO EN LA ACTIVIDAD:
Emisores en funcionamiento en la actividad: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NIVEL DE RUIDOS ALCANZADOS EN LA ACTIVIDAD
Lectura mnima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Lect. mxima . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tiempo . . . . . . . . . . . . . . .

VALORES DE LA MEDICIN OBTENIDOS EN EL INTERIOR DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CLASIFICACIN DE LOS NIVELES SONOROS OBTENIDOS EN LA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(utilizando los mtodos operativos para realizar las diversas mediciones acsticas descritos en el
ANEXO I del Decreto 19/1997, de 4 de febrero, de Reglamentacin de ruidos y vibraciones):

- DORMITORIO: Lect. mnima . . . . . . . .Lect. mxima . . . . . . ..Tiempo (seg.) . . . . . . . N.R.I.
*
. . . . . . ..
-_____________: Lect. mnima . . . . . . . Lect. mxima . . . . . . ..Tiempo (seg.) . . . . . . ..N.R.I. . . . . . .. .
. -_____________: Lect.mnima . . . . . . . . Lect. mxima . . . . . . . Tiempo (seg.) . . . . . . ..N.R.I. . . . . . .

* N.R.I.: Nivel de Recepcin Interno

CALIFICACIN DEL NIVEL SONORO SEGN DECRETO 19/1997, DE 4 DE FEBRERO, DE
REGLAMENTACIN DE RUIDOS Y VIBRACIONES

POCO RUIDOSO RUIDOSO INTOLERABLE

- DORMITORIO

- _____________

- _____________

IDENTIFICACIN DEL RUIDO: Se comprueba claramente que el ruido procede del local
precintado, haciendo constar al mismo tiempo que no haba, en el momento de la medicin, otro
ruido de mayor intensidad, ni ruido de fondo. El ruido consiste en: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A los . . . . . . . . . . . . . . . minutos de su inicio se concluye la presente, firmndola los agentes precitados
y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , presente, asimismo, en las mediciones.

Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

PARTE DE IDENTIFICACIN DE VENTA AMBULANTE

Sr./Sra. Jefe/a de la Polica Local

Los/las agentes con carnet profesional nm. . . . . . . . . .. . . . . . . . y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .le informamos
que en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las. . . .: . . . del da . . . . . . . . . . de 2 ............., identificamos a

D./DA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELFONO:

Quien ocupaba la va pblica, al ejercer la venta ambulante sin la correspondiente licencia municipal.
Por este motivo le solicitamos que cesase su actividad enseguida, ante lo que:

O Levant su puesto y retir la mercanca

O Se neg, por lo que le decomisamos la mercanca.

Le adjuntamos el acta de intervencin.

Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE VENTA AMBULANTE SIN LICENCIA

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . .: . . . . . . . . horas del da . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
de 2 . . . . . . . . . ., los/las agentes con carnet profesional nmero . . . . . . . . . . . . . . . . . y . . . . . . . . . ., ante

D./DA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELFONO:

HACEMOS CONSTAR

Que la citada persona que estaba ejerciendo la venta ambulante en ..... .. ..... .... ........ .
......

Al solicitrsele la licencia municipal
(1)
no la presenta, por lo que le advertimos que:

1. Por carecer de licencia municipal debe dejar de ejercer la venta ambulante de inmediato.

2. De no hacerlo, cumpliremos con lo estipulado en el art. ... de la ordenanza
municipal reguladora, que prev la retirada del puesto de venta ambulante ilegal y de sus productos, sin
perjuicio de la sancin pecuniaria que proceda.

Se lee este acta ante la persona interesada, y se le entrega una copia.

Los agentes La personas interesada
Fdo.: Fdo.:

(1): Obligatoria segn el art. . . . . .de la vigente Ordenanza Municipal reguladora de la venta en la va pblica y en espacios
pblicos abiertos (B.O.P. nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de fecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE RETIRADA DE INSTALACIONES, ELEMENTOS Y GNEROS

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , a las . . . . . . .: . . . . . . . . horas del da . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . .
de 2 . . . . . . . . . ., los/las agentes con carnet profesional nmero . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . ., ante

D./DA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELFONO:

HACEMOS CONSTAR

Que, de acuerdo con el art. de la Ordenanza Municipal reguladora de la venta en la va pblica
y espacios abiertos, retiramos los siguientes elementos, gneros e instalaciones (B.O.P. nm.
de fecha ..).

situados en la va pblica, por carecer la persona indicada de la preceptiva licencia municipal que la autoriza a
ejercer la venta ambulante, y no obedecer el requerimiento hecho para que suspendiese la actividad.
Los elementos y gneros decomisados quedan custodiados en
(1)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a disposicin
de
(2)
. . . . . . . . . . . . . . . .La persona interesada podr recuperarlos tras el ingreso
(3)
de las tasas de retirada
y custodia reguladas en la ordenanza fiscal respectiva, salvo disposicin en contra de la autoridad.
La mercanca queda en un recipiente, precintado ante el/la denunciado/a, con nmero de precinto para
su identificacin que se indica en el margen superior.
Le entregamos copia firmada de esta acta a la persona denunciada; copia que deber presentar junto con el
justificante de ingreso de las tasas para recuperar la mercanca intervenida.
En prueba de conformidad, firmo este documento junto con la persona interesada.
El/la agente La personas interesada
Fdo.: Fdo.:

(1) Hay que sealar dnde quedan depositadas
(2) Autoridad municipal, judicial, sanitaria
(3) El pago de las tasas podr realizarlo en las oficinas de . . . . . . . . . . . . . . ., situadas en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., en
horario de . . . . . . . . . a . . . . . . . . horas, y de . . . . . . . . . . . . . a . . . . . . . . . . .

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE DECOMISO

En............................................., siendo las horas ......................del da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .de . . . . . . . . . . .de 2. . . . . . . . . ., los agentes de la Polica Local con registro profesional nm. . . .
. . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . ., en cumplimiento de lo dispuesto en el artculo 67.2 del Reglamento
General de Polica de Espectculos Pblicos y Actividades Recreativas, aprobado por el Real
Decreto 2816/1982, de 27de octubre, que prohbe la venta y reventa callejera o ambulante de
localidades de citados espectculos y actividades y ordena su decomiso, se procede en la calle
.............................................................................................. a la incautacin de
(1)
..................
localidades de
(2)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . y
(1)
..localidades de
(2)

., que hace un total de .. localidades, correspondientes al
(3)

. a celebrar en .el da..
a las .. horas en el recinto .................... y que le fueron ocupadas, cuando fue
sorprendido/a ejerciendo su reventa a D./Da. ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nacido/a en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .), el
da . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . ., hijo/a de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
titular del D.N.I. nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .., con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .),
calle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., telfono nm. . . . . . . . .

Dicho decomiso se hace en presencia de los testigos mayores de edad que resultaron ser:
D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D.N.I. nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Domicilio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D.N.I. nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Domicilio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S

NO
, nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Y para que as conste y en cumplimiento de las rdenes recibidas, se extiende el presente acta que es
leda por el/la denunciado/a, firmndola en unin de los Policas actuantes.
Fdo.: Fdo.: Fdo.:

(1) Nmero de localidades incautadas.
(2) Clase de las localidades incautadas.
(3) Sealar el espectculo o actividad correspondiente.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE INTERVENCIN

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., siendo las . . . . . . .horas del da . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .de 2......... y por los Policas Locales con n de identificacin profesional . . . . . . . . . . . . . . .
. . .y . . . . . . . . . . . . .se procede a INTERVENIR como medida preventiva la siguiente Mercanca: . .
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.......................... .cuya venta realizaba:
D./DA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELFONO:

En calidad de
(1)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de

D./DA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELFONO:

Y el cual careca de: O Licencia Municipal.
O Licencia Fiscal.
O Factura de los productos.

Y para que conste y en cumplimiento de las rdenes recibidas, se extiende el presente acta que es leda
por el denunciado, firmndola en unin de los Policas actuantes.

El/la agente La personas interesada
Fdo.: Fdo.:

(1) propietario, empleado, familiar.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE ENTREGA DE INSTALACIONES,
ELEMENTOS Y GNEROS

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . .: . . . . . . . . del da . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .de 2 . . . ., los/las agentes con carnet profesional nm. .. y .., ante

D./DA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELFONO:

HACEMOS CONSTAR
Que conforme con el art. . . . . . . . . . . .de la Ordenanza Municipal reguladora de la venta en va
pblica y espacios abiertos (B.O.P. nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. de fecha . . . . . . . . . . . . . . . . . .) ,
se entreg a la citada persona los gneros, elementos e instalaciones retirados el da . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . .de la va pblica, en la calle . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .N . . . . . . . .por carecer de la preceptiva licencia municipal que
le autorizaba a ejercer la venta ambulante y que consistan en: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

La mercanca requisada se encuentra en un recipiente hermticamente cerrado y precintado con el
nm. . . . . . . . . . . . ., y se abre ante la persona interesada. Queda constancia que est en las mismas
condiciones que cuando fue retirada.

Dicha entrega la realizo tras la comprobacin del pago de las tasas de retirada y custodia reguladas en
la Ordenanza Fiscal respectiva.

En prueba de conformidad, firmo este acta junto con la persona interesada.

Los agentes La persona interesada
Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE APREHENSIN DE EFECTOS

Se extiende en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .el da . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . de
2. . . . . . . . . . . . . . . ., por los/las agentes con carnet profesional nm. . . . . . . . . . .y . . . . . . .PARA
HACER CONSTAR que en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . .: . . . . . del da . . . .
de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., identificamos a

D./DA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELFONO:

D./DA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELFONO:

D./DA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELFONO:

ocupando en poder de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..los siguientes efectos:
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Sobre cuya procedencia MANIFIESTA/N que: ..................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Procedindose a la incautacin de los mismos para la prctica de gestiones.
Y para que conste, firma/n de conformidad el/los reseados y los funcionarios actuantes de lo que
CERTIFICO.
El/la agente El/los interado/s

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

DENUNCIA POR REALIZAR OBRA SIN LICENCIA MUNICIPAL, POR NO
AJUSTARSE A LA MISMA O POR INCUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCIN
DE PARALIZACIN
MOTIVO DE LA DENUNCIA: OCarecer de licencia municipal.
ONo ajustarse a la licencia municipal.
OTrabajar en la obra habiendo sido decretada su paralizacin.
LOCALIZACIN DE LA OBRA: Calle o plaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .N . . . . . . . . .
DESCRIPCIN DE LOS TRABAJOS: La obra consiste en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PROMOTOR:
D./DA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELFONO:

CONSTRUCTOR
D./DA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELFONO:

DIRECTOR TCNICO:
D./DA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELFONO:

PERSONA RESPONSABLE EN EL MOMENTO DE LA DENUNCIA
D./DA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELFONO:
En calidad de:

.. , .de .............................. de 2 ..........................
El denunciado Los Agentes

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

OBRAS
(DENUNCIA POR DESOBEDIENCIA)

A las . . . . . . . .horas del da de la fecha, cuando los agentes con n de identificacin profesional . . . .
. . .y . . . . . . realizaban su servicio de patrullaje y vigilancia, observaron que en la obra sita en la
calle/plaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . .n . . . . . . . . .de la que es

PROMOTOR:
D./DA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELFONO:
CONSTRUCTOR:
D./DA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELFONO:

Que se encontraba PARALIZADA por Resolucin de de Alcalda de fecha .. de
.de 2, resolucin notificada el . de de 2, se
realizaban trabajos.
Por considerarlo una desobediencia a la autoridad del Sr./a. Alcalde/sa que decret su paralizacin,
se tramita informe a la Administracin Local para el inicio del correspondiente expediente
administrativo y se pone en conocimiento de Su Autoridad por las responsabilidades penales que de
ello se pudieran derivar, hechos que se notifican a

D./DA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELFONO:
En calidad de:

Como responsable en ese momento de los trabajos que se realizan.

, ..de ................................................ de 2 ..........................
El denunciado Los Agentes

ILMO. SR./A ALCALDE/SA PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ILMO. SR. JUEZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DEL JUZGADO N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
OBRAS
(ACTA DE CLAUSURA DE OFICIO Y PRECINTO DE OBRA)

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .a las . . . . . . . . .horas del da . . . . . . .de . . . . . . . . . . . de 2. . . . . ., los agentes de la
Polica Local con n de identificacin profesional .. y .acompaados de los testigos:
D./DA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELFONO:

D./DA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELFONO:

D./DA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELFONO:

se personan en la obra sita en la calle/plaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .N ........
de esta Ciudad para dar cumplimiento a la Resolucin de Alcalda de fecha . . . . .de . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . de 2 . . . . . . . .que resuelve suspender como medida cautelar las obras que realiza
PROMOTOR:
D./DA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELFONO:

CONSTRUCTOR:
D./DA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELFONO:

y proceder a su paralizacin forzosa por incumplimiento de la citada Resolucin. Se insta a

D./DA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELFONO:
En calidad de:

a que previamente a proceder a la clausura de oficio y precinto de la obra, retire de su interior los
objetos que estime conveniente as como a cortar los suministros de luz y agua.
Para constancia de precinto, se procede a colocar en el acceso un cartel con la leyenda
"PRECINTADO POR LA AUTORIDAD MUNICIPAL" con anagrama del Ayuntamiento, cordn metlico
precintado con plomo, cinta adhesiva y cinta de balizamiento.
Y para que conste y una vez leda la presente acta por denunciados y testigos, la firman por
hallarla de conformidad en sus trminos de redaccin en unin de los Policas actuantes, resendose
las observaciones habidas y las alegaciones del interesado.

Los Agentes El denunciado

OBSERVACIONES:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Los Agentes

ALEGACIONES:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El denunciado

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
OBRAS
(ACTA DE DESPRECINTO DE OBRA)

En . . . . . . . . . . . . . . . . .a las . . . . . . . . .horas del da . . . . . . .de . . . . . . . . . de 2. . . . . ., los agentes
de la Polica Local con n de identificacin profesional .. y acompaados de los testigos:
D./DA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELFONO:

D./DA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELFONO:

D./DA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELFONO:
se personan en la obra sita en la calle/plaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .N . . . . . . . . de esta Ciudad para dar cumplimiento a la Resolucin de Alcalda de fecha . .
. . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 2 . . . . . . . .que resuelve desprecintar las obras que realiza
PROMOTOR:
D./DA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELFONO:
CONSTRUCTOR:
D./DA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELFONO:

Esta obra se encontraba precintada desde el da . . . . . . .de . . . . . . . . . . .. . . . .de 2 . . . . . .por orden
de . . . . . . . . . . . . . . . . . .segn oficio de fecha . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . .
De lo actuado se formul la presente diligencia leda por cuantos en ella figuran y hallndola
conforme, la firman en el lugar y fecha sealados en unin de los Policas actuantes.

Los Agentes El interesado

Relacin de documentacin que se entrega:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

INFORMES

OCONVIVENCIA ORESIDENCIA OEXPENSAS ECONM.
ORECAUDACIN (Basura) OOTROS

En relacin con el informe que se indica, relativo a:

D./DA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELFONO:

Se pudo confirmar

., de ................................ de 2 ..........................

El/la Jefe/a de la Polica Local
Fdo.:

Ejemplar para el Ayuntamiento

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
PARTE DE SERVICIO
(CONTENEDOR DE ESCOMBROS)

Sr./a Jefe/a de la Polica Local: . . . . . . . . . . .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Durante nuestro servicio del da de hoy, a las . . . . . . . .: . . . . . . . . horas, observamos que un
contenedor de escombros de la EMPRESA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
con nm. . . . . . . . . . . ., estaba en la calzada/acera/va pblica, a la altura del nm. . . . . . ., de la
calle/plaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e incumpla los siguientes aspectos de la
Ordenanza Municipal reguladora de instalacin de contenedores en la va pblica (B.O.P. nm. . . . . .
. . . . . . .de fecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
OHoja-gua en la parte exterior, legible y protegida.
OCaras exteriores en color distinto al blanco, amarillo o rojo.
En caras laterales: ONmero del contenedor
ONombre o razn social
OTelfono de servicio permanente
OSin acuar el nmero de contenedor y el nombre o razn social del propietario/a.
OPresenta bordes vivos de chapas en sus aristas y esquinas.
OPresenta ngulos superiores sin rematar.
OSucios.
OAspecto de color y conservacin inadecuados.
OGolpeados, con grietas, roturas o zonas de xido.
OLleno y sin tapar.
OSin cubrir fuera del horario normal de obras.
OSin cubrir con acumulacin de agua en su interior.
OColocado de forma que impide la visibilidad.
OColocado de forma que entorpece la libre circulacin de personas y vehculos.
Situado en: OPaso de peatones
OPaso permanente
OReserva de estacionamiento o parada
OColocado sobre tapas de acceso de servicios pblicos.
OColocado de forma que sobresale de la acera.
OSe utiliza para su carga y rampas, conductos y cintas.
OSe aumenta su capacidad con elementos que modifiquen sus dimensiones.
OColocado sobre la acera sin permitir una zona de libre paso de 1 metro como mnimo.

Lo que le comunicamos para los efectos oportunos

Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

PARTE DE SERVICIO
(CONTROL DE SEALIZACIN CIRCUNSTANCIAL)

Datos del servicio
Fecha: Hora: Lugar:
Causa:
Transporte:
Requeriente:

SALIDA: relacin de material retirado

ENTRADA: relacin de material depositado en la Jefatura

Fdo.: Fdo.:

Cantidad Descripcin del material
Cinta
Conos
Vallas fijas
Vallas extensibles
Vallas de madera o metlicas pequeas
Seales de acceso prohibido
Seales de direccin obligatoria
Seales de prohibido detenerse
Seales de peligro indefinido
Seales de paso estrecho
Paneles rectangulares de desvo
Otro

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE ENTREGA DE OBJETO RECUPERADO

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., agente con carnet profesional nm ....... le entreg a

Nombre y apellidos:
D.N.I.:
Domicilio:

El/los siguiente/s objeto/s tras acreditar su propiedad ............................................................................

que se encontraba/n en el Depsito Municipal desde
(1)
....................................................... por
(2)
. . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
tras acreditar su propiedad mediante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.., ..de .................................................... de 2 .....................

El/la interesado/a El/la agente
Fdo.: Fdo.:

(1) Indicar fecha
(2) Indicar motivo

Descripcin del objeto/s:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA-INSPECCIN/RECONOCIMIENTO MQUINAS TIPO . . . . . . . . . . .
(1)

En . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .), a las ............ horas
del da . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 200 . . . . . .., los agentes de la Polica Local
con carnet profesional nm. . . . . . . . . . . . . . . . . y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., hacen constar:
Que prestando servicio de vigilancia por la ciudad, se personaron en el local denominado . . . . . . . . .
. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., sito en la C .................................................
dedicado a la actividad de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .comprobando
que en el mismo se encuentran ........................ mquinas tipo
(1)
.......................................segn lo
dispuesto en el Real Decreto 2110/1998, de 2 de octubre, por el que se aprueba el Reglamento de
mquinas recreativas y de azar.

Que se procede a solicitar a D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. con domicilio en ........................................... ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..),
C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y D.N.I.
nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., que regenta dicho establecimiento, la documentacin:
LICENCIA DE APERTURA DEL ESTABLECIMIENTO
S
O
NO
. . . . . . . . . . . . . .
GUA DE CIRCULACIN DE LAS MQUINAS
S

NO
. . . . . . . . . . . . . .
AUTORIZACIN DE EXPLOTACIN
S

NO
. . . . . . . . . . . . . .
BOLETN DE SITUACIN
S

NO
. . . . . . . . . . . . . .
LIBRO DE INSPECCIN E INCIDENTES
S

NO
. . . . . . . . . . . . . .

Que se le hace saber al interesado que se remitira el presente Acta a la Delegacin del Gobierno en
Extremadura por si procediera iniciar el correspondiente expediente sancionador.

Fdo.: Fdo.: Fdo.:

(1) Indicar el tipo de mquina conforme al artculo 3 del citado Real Decreto:
- Mquina de tipo A o recreativas.
- Mquina de tipo B o recreativas con premio programado, y mquinas especiales para salas de juego, bingos y casinos.
- Mquina C o de azar.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

JUSTIFICANTE DE PRESENTACIN Y ESTANCIA
EN LAS DEPENDENCIAS POLICIALES
D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con DNI nm. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . permaneci en las dependencias de la Polica Local de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., en el
da de hoy desde las . . . . . . . . .: . . . . . . .. horas hasta las . . . . . . . . . . .: . . . . . . . . horas, por el
siguiente motivo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

., ..de ...................................... de 2 ..........................

El/la agente
Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA SOLICITANDO DATOS

Siendo las . . . . . . . . . . . . .horas del da de la fecha, se persona en las dependencias de esta Polica
Local, D/Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
DNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., en calidad de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., solicitando que se le
muestre el atestado n . . . . . . . .instruido con motivo del accidente de circulacin, ocurrido a las
. ........horas del da . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2. . . .en la . . . . . . . . . . . . . . . . .,
en el que se vieron implicados los vehculos con placas de matrcula . . . . . . . . . . ..
Se compromete a no utilizar los datos recogidos ms que para tratar de solventar la cuestin
extrajudicialmente.

Una vez ledo dicho atestado y tomados los datos de inters, el mismo vuelve a ser archivado.

., ..de ...................................... de 2 ..........................

INTERESADO/A: EL/LA AGENTE:
Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
HOJA DE SERVICIOS

Fecha: Turno:

Patrulla:
Jefe/a de la patrulla:
Conductor/a:
Zona:
Vehculo:
Km. de salida: Km. de llegada: Total Km.:

Partes:
Atestados:
Oficios:
Informes:
Notificaciones:
Identificaciones:
Detenciones:

Jefe/a de la patrulla
Infracciones estadsticas:
Circular sin casco:
Denuncias con datos:
Denuncias sin datos:
En movimiento:
Carga y descarga:
TOTAL:

Conductor/a
Infracciones estadsticas:
Circular sin casco:
Denuncias con datos:
Denuncias sin datos:
En movimiento:
Carga y descarga:
TOTAL:

Servicios realizados:
V.B.
El/la conductor/a El/la Jefe/a de Servicio
Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

INFORME DE ANOMALAS, DEFECTOS Y ROTURAS EN
VA PBLICA; MOBILIARIO URBANO Y BIENES MUNICIPALES

ANOMALAS DETECTADAS
CONCEPTO NM. LUGAR DESCRIPCIN
AGUAS
a.1
a.2
a.3
a.4

ILUMINACIN
PBLICA
b.1
b.2
b.3

ROTURA/MAL
FUNCIONAMIENTO
BIENES MUNICIPALES
c.1
c.2
c.3

VARIAS
d.1
d.2

Fdo.: Fdo.:

GESTIONES REALIZADAS
Ref. nm. Transmitida a Mediante Quin Cundo

RESOLUCIONES
Ref. nm. Transmitida por Mediante Quin S No resuelta

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

AVERAS EN LOS VEHCULOS POLICIALES

Agente nm.: Fecha:
Matrcula: Modelo:
Avera observada:

DISPOSICIONES DE JEFATURA

O S
Llevar el vehculo al taller
O No

Otra(s) . . .
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

El/la responsable
Fdo.:

TRASLADO DEL VEHCULO AL TALLER
Fecha: Hora:
Taller:

El/la responsable
Fdo.:

CONTROL Y SEGUIMIENTO DE EQUIPOS

EXCMO. AYUNTAMIENTO DE

POLICA LOCAL

CONOCIMIENTO

SR. ENCARGADO DEL MATERIAL ENTERADO: FECHA Y FIRMA
INFORME Y PROPUESTA:

SOLICITUD DE REPARACIN / REPOSICIN
DEL: ENCARGADO DEL MATERIAL
ENTREGA: FECHA Y FIRMA
AL:

INFORME Y PROPUESTA
RECIBE: FECHA Y FIRMA
PRESUPUESTO:

DEVOLUCIN DEL EQUIPO
DEL:
ENTREGA: FECHA Y FIRMA
AL: ENCARGADO DE MATERIAL
RECIBE: FECHA Y FIRMA
OPERACIONES REALIZADAS:
COSTO:

CONTROL Y SEGUIMIENTO DE

EQUIPO E EE E
PARTE DE AVERA E EE E
PRDIDA E EE E
DETERIORO E EE E
*Marcar con X lo que proceda
FECHA HORA NOMBRE Y N PROFESIONAL FIRMA
EQUIPO: N DE SERIE/MATRCULA
CONSISTENTE EN:
MOTIVO Y LUGAR
EN QUE SE PRODUJO:

OBSERVACIONES:

PARTE DE FUNCIONAMIENTO DE UNIDADES MVILES

EXMO. AYUNTAMIENTO
DE

POLICA LOCAL
PARTE DE FUNCIONAMIENTO
DE UNIDADES MVILES

VEHCULO UTILIZADO
Marca: Modelo:
Matrcula:
Nm.:

DA: CONDUCTOR: D.

NMERO

CUENTAKILMETROS

TOTAL KILMETROS
FIRMA
TURNO: AL EMPEZAR AL TERMINAR

DA: CONDUCTOR: D.

NMERO

CUENTAKILMETROS

TOTAL KILMETROS
FIRMA

DA: CONDUCTOR: D.

NMERO

CUENTAKILMETROS

TOTAL KILMETROS
FIRMA

DA: CONDUCTOR: D.

NMERO

CUENTAKILMETROS

TOTAL KILMETROS
FIRMA

DA: CONDUCTOR: D.

NMERO

CUENTAKILMETROS

TOTAL KILMETROS
FIRMA

PERIODO COMPRENDIDO
Desde:
Hasta:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DECLARACIN DE DAOS A BIENES DE TITULARIDAD MUNICIPAL

Con motivo de accidente de circulacin ocurrido a las . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . .de . . . . . . . .
. . . . . . . . . .. de 20 . . . . . . . .. en la C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de
la localidad de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) estando
implicado el vehculo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..,
marca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . .matrcula . . . . . . . . . . . . . . . .,
propiedad de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y conducido por D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con D.N.I. nm. . . . . . . . . . . . . . ., domiciliado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. telfono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
provisto de permiso de conduccin de clase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., se han producido los
siguientes daos a bienes de titularidad municipal:

I. DESCRIPCIN DETALLADA DE LOS DAOS:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
II. Los daos sealados anteriormente se produjeron al: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

III. El vehculo autor de los daos anteriormente sealado se encuentra asegurado en la modalidad
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., por la Compaa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con domicilio en . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .. C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., telfono . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .y nmero de pliza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .vigente hasta el da . . . . . .

VI. El conductor D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., reconoce en este acto su
responsabilidad directa en la comisin de los daos sealados, estando conforme con la descripcin de stos
que se hace en el presente documento, comprometindose a la inmediata puesta en conocimiento de los
hechos a la Compaa Aseguradora y al abono, en caso de no cubrirlos la pliza de seguro, de los
desperfectos y daos ocasionados una vez requerido por el Servicio Jurdico Municipal junto con
los agentes de la Polica Local con carnet profesional nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

V. Otros datos o manifestaciones a sealar: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

., ..de ...................................... de 2 ..........................
El/la Conductor/a Los Policas Locales
Fdo.: Fdo.:

Nota: Para cualquier aclaracin o diligencia dimanante de los hechos, dirjase a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

POLICA
DE SEGURIDAD

- Acta de requisa de armas ilegales o sin justificar documentacin.
- Acta de Intervencin de armas (1).
- Acta de Intervencin de arma tipo.
- Acta de Intervencin de armas (2).
- Acta-Intervencin de armas u objetos arrojadizos en espectculos deportivos.
- Acta de Intervencin de bebidas alcohlicas en recintos deportivos.
- Acta-Propuesta de sancin por infraccin de la prohibicin del consumo de alcohol en
va pblica (Ley 2/2003, de 13 de marzo, de la Convivencia y Ocio en Extremadura).
- Circular sobre prohibicin de venta de artificios pirotcnicos.
- Acta de Intervencin de Artificios Pirotcnicos (1).
- Acta de Intervencin de Artificios Pirotcnicos (2).
- Acta de Intervencin de sustancias estupefacientes (1).
- Acta de Intervencin de sustancias estupefacientes (Infraccin Penal).
- Acta de Intervencin de sustancias estupefacientes (2).
- Identificacin.
- Denuncia por infraccin a la Ley Orgnca 1/1992, de 21 de febrero, sobre Proteccin de
la Seguridad Ciudadana.
- Diligencia de Prevencin instruida por denuncia por comparecencia.
- Diligencia de Inspeccin ocular.
- Control de absentismo escolar.
- Intervencin por alarma.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE REQUISA DE ARMAS ILEGALES O
SIN JUSTIFICAR DOCUMENTACIN
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . .: . . . . . . . . del da . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . ., el/la agente con carnet profesional nm. ........... ante

D./DA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELFONO:

HAGO CONSTAR
Que la citada persona, en el momento de su identificacin, portaba, sin licencia o sin causa justificativa
ninguna para llevarla/s, el arma/s siguiente/s:

TIPO: MARCA:

MODELO: N.:

CALIBRE:

CARACTERSTICAS:

Conforme con el artculo 18 de la Ley Orgnica 1/1992, de 21 de febrero, sobre Proteccin de
Seguridad Ciudadana, en relacin con lo indicado en el Real Decreto 137/1993, de 29 de enero, por el
que se aprueba el Reglamento de Armas, le requisamos, para los efectos administrativos pertinentes, el/las
arma/s referida/s.
Arma/s que queda/n depositada/s en
(1)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .mientras la
persona interesada no presente las documentaciones que acrediten su posesin legal.
Le advertimos que, de no presentarla, se iniciarn las actuaciones pertinentes por posesin ilcita de armas.
Observacin del poseedor/a de armas

Firmamos, en conformidad, los agentes y la persona interesada.

El/la agente La persona interesada
Fdo.: Fdo.:

(1) En la Polica Local, Guardia Civil, Cuerpo Nacional de Polica

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE INTERVENCIN DE ARMAS (1)

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . .horas del da . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
de 2. . . . . ., los agentes con carnet profesional indicado y pertenecientes al Cuerpo arriba reseado,
extienden la presente para hacer constar:
Que a la hora precitada,y en la c/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., n . .
de esta localidad, observaron a la persona cuyos datos se indican ms adelante que portaba un arma
de la 4 categora del Reglamento de Armas , marca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., modelo . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . ., n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., utilizndola para . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . ., sin la correspondiente Tarjeta de Armas:

Nombre y apellidos:
D.N.I.:
Direccin:
Hijo de y de

Conforme al art.18 de la Ley Orgnica 1/1992, de 21 de febrero, sobre Proteccin de la Seguridad Ciudadana,
en relacin con lo preceptuado en el R.D. 137/1993, de 29 de enero, por el que se aprueba el
Reglamento de armas, se le interviene la misma, depositndola en el Cuartel de la Guardia Civil de
.................................................................................................................................................................

A los . . . . . . . . . . . . . minutos de su inicio se concluye la presente, firmndola los arriba anotados, una
vez leda y hallarla conforme.

El interesado El agente El agente
Fdo.: Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE INTERVENCIN DE ARMA TIPO

D. ............................................... y D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
Policas Locales del Ayuntamiento de ...................................................(. . . . . . . . . . . . . . . . .), con
nmero de identificacin profesional . . . . . .y . . . . ., respectivamente; por la presente hacen constar:

Que con ocasin de encontrarse realizando servicios propios de su cargo en la calle .................
............................................. , de esta Ciudad; observaron a D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. D.N.I. n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., nacido
en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .el da . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . ., con
domicilio actual en .. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . ., calle .............................................................. n . . . . . . . . . ..

El cual portaba un arma tipo . . . . . . . . . . . . . . ., marca . . . . . . . . . . ., modelo . . . . . . . . ., nmero
. . . . . . . . . . .; que era utilizada para . . . . . . . . . . . de la que NO presenta Tarjeta de
Armas.

Que en base a las circunstancias expuestas se interviene el arma referida para su posterior depsito en la
Intervencin de Armas de la Guardia Civil de esta Ciudad, conforme al art. 18 de la Ley Orgnica
1/1992, de 21 de febrero, sobre Proteccin de la Seguridad Ciudadana, en relacin a lo preceptuado en
el R.D. 137/1993, de 29 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de Armas.

Y para que conste se extiende el presente acta en . . . . . . . . . .a . . . . .de . . . . . . . . . . . . .de 2.

EL INTERESADO LA POLICA LOCAL
Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE INTERVENCIN DE ARMAS (2)

En la Jefatura de Polica Local de ............................................................................. por los agentes
de la misma con n
os
. Profesionales . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . .. se procede a levantar.
Acta de Intervencin de Arma a
D./DA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELFONO:

Realizada en (c/ o plaza) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a las . . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . . . . . . . . . por (motivo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Quedando dicha arma depositada en estas dependencias hasta su remisin a la Intervencin de Armas
del Cuartel de la Guardia Civil de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . si procediese.
La citada arma presenta las siguientes CARACTERSTICAS:
CLASE: ...................................................................................................................................................
MODELO Y FORMA: ............................................................................................................................
MARCA Y CALIBRE:............................................................................................................................
COLOR Y LONGITUD: .........................................................................................................................
PROPIETARIO: ...................................................................................................................................
DOMICILIO: ..........................................................................................................................................
LICENCIA: ............................................................................................................................................
GUA: ....................................................................................................................................................
ESTADO DE CONSERVACIN: .........................................................................................................
OTRAS CARACTERSTICAS U OBSERVACIONES: ..................................................................
..................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Siendo las . . . . . . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y
por todos los reseados se firma la presente, dando copia al interesado.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA-INTERVENCIN DE ARMAS U OBJETOS ARROJADIZOS EN
ESPECTCULOS DEPORTIVOS

En . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .), a las ............ horas del da
. . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 200 . . . . . .., los agentes de la Polica Local con carnet
profesional nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., hacen constar:
Que con ocasin de ............................................................................................ en la C/ . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., han procedido a la intervencin de: . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .

Ocupado a D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nacido/a en . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .), el da . . . . . . . . . . .de . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . ., hijo/a de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .. y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., titular del D.N.I. nm. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .., con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .), calle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., telfono nm. .
...,cuando ste/a
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Que en este acto, el filiado es informado que la intervencin de arma u objeto arrojadizo, se ha llevado a
efecto por estar prohibida su introduccin en las instalaciones en las que se celebran espectculos
deportivos, segn el artculo 66.2 de la Ley 10/1990, de 15 de octubre, del Deporte y sancionado como
infraccin muy grave, en el artculo 69.3 a) y g) de la misma Ley.


El interesado El/la Agente El/la Agente
Fdo.: Fdo.: Fdo.:


POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE INTERVENCIN DE BEBIDAS ALCOHLICAS EN
RECINTOS DEPORTIVOS
FILIADO:
Apellidos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre: ......................................... Fecha y lugar de nacimiento: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... Nombre de los padres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Domicilio: . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D.N.I.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . Carnet de socio n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
ACTA. En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .), a las ............ horas del da . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 200 . . . . . ..,
en la calle .................................... de esta localidad, por los agentes de la Polica Local con carnet
profesional nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., se extiende el acta para
hacer constar:
Que cuando se encontraban prestando servicio con motivo de ............................................... en . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., se ha procedido a la intervencin de . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................................................................................
Ocupado al arriba reseado, cuando ste . . . . . . . . ...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

En este acto, el filiado es informado que la intervencin de la bebida alcohlica se ha llevado a cabo por estar
tipificado como infraccin en la Ley 10/1990, de 15 de octubre, del Deporte, en su artculo 67.1 por el que
"queda prohibida en las instalaciones en que se celebren competiciones deportivas, la introduccin y
venta de toda clase de bebidas alcohlicas" y sancionado como infraccin muy grave en el artculo 69.3
de la misma Ley, quedando dicha bebida alcohlica a disposicin del Servicio de Seguridad Privada
del recinto (empresa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., vigilantes con registro . . . . . . . . . . . .y. . . . . . . . ).

S

NO
, nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Y para que as conste y en cumplimiento de las rdenes recibidas, se extiende el presente acta que es
leda por el/la denunciado/a, firmndola en unin de los Policas actuantes.

El/la expulsado/a El/la Agente El/la Agente
Fdo.: Fdo.: Fdo.:


POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA-PROPUESTA DE SANCIN POR INFRACCIN DE LA
PROHIBICIN DE CONSUMO DE ALCOHOL EN LA VA PBLICA
(LEY 2/2003, DE 13 DE MARZO, DE CONVIVENCIA Y OCIO EN EXTREMADURA)

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .), a las ............ horas del da . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 200 . . . ..,
los agentes de la Polica Local con carnet profesional nm. . . . . . . . . . . .. . . . y . . .. . . . . . . . . . . . . .,
hacen constar:
Que con ocasin del servicio de vigilancia por la ciudad, han procedido en la C/ ........................ . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., nm. . . . . . . . . . .. a la identificacin del
que acredita ser D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .nacido/a en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .),
el da . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . ., hijo/a de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .,
titular del D.N.I. nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .., con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ), calle .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., telfono nm. . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . ., que se encontraba consumiendo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .en la va pblica.

Que es oportunamente informado/a que los hechos descritos pudieran ser constitutivos de una infraccin al
artculo 15.1 de la Ley 2/2003, de 13 de marzo, de la Convivencia y Ocio de Extremadura, por lo que
se le hace saber que mediante la presente es propuesto/a para sancin.

Que asimismo es debidamente informado/a que el espacio dedicado al ocio expresamente autorizado por la
Autoridad Municipal, en cumplimiento de lo preceptuado en los artculos 15.1 y 16 de la citada Ley es:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .


El denunciado El/la Agente El/la Agente
Fdo.: Fdo.: Fdo.:

EXCMO./ILMO. SR. ALCALDE/PRESIDENTE DEL EXCMO. AYUNTAMIENTO

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

CIRCULAR SOBRE PROHIBICIN DE
VENTA DE ARTIFICIOS PIROTCNICOS

Segn lo dispuesto en el art. 154.1 del R.D. 230/1998,de 16 de febrero, por el que se aprueba el
Reglamento de explosivos, el establecimiento de depsitos comerciales y de consumo de cualquier artificio
pirotcnico ser autorizado por el Delegado del Gobierno en la Comunidad Autnoma, previo informe
del rea de Industria y Energa e Intervencin de Armas y Explosivos de la Guardia Civil, as como su
posterior venta.

Dado que su establecimiento carece de la citada autorizacin, le comunico que deber abstenerse
de almacenar y vender artificios pirotcnicos a cualquier consumidor. Caso de proceder a su
almacenaje o venta, se procedera a la intervencin de los mismos, adems de la denuncia
correspondiente ante el Delegado del Gobierno en Extremadura (arts. 294.b y 299.1 del precitado
texto legal).

......................................., ................................de .......................................... de 2 ..........................

El . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fdo.:

D.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Establecimiento: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Calle:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE INTERVENCIN DE ARTIFICIOS PIROTCNICOS (1)

D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . y D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ,
Policas Locales del Ayuntamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . .), con nmero de identificacin profesional . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . .,
respectivamente; por la presente diligencia hacen constar:
Que siendo las . . . . . . . . . . . . . . . . .horas del da de la fecha, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . ., se personaron en el establecimiento destinado a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., sito en calle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n ......... de esta localidad; comprobando que en el mismo se
realiza venta de productos de artificios pirotcnicos.

Solicitada la correspondiente autorizacin de la Delegacin de Gobierno para almacenar y/o vender
dichos productos a D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., D. N. I.
n ....................vecino de. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .con domicilio en la
calle................................................ nmero . . . . . . . . . . . . .que regenta dicho establecimiento,
manifiesta carecer de ella.

En este acto se procedi a la intervencin de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .denominados . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . ., hacindole saber a dicho seor/a que sera denunciado/a ante la Subdelegacin del
Gobierno en ............................. , por infraccin a los artculos 294.b y 299.1 del R.D. 230/1998, de
16 de febrero, por el que se aprueba el Reglamento de Explosivos.

Y para que conste se instruye la presente acta que leda por cuantos en ella figuran y hallndose
conforme la firman, el da y hora que en la parte superior se dicen.

EL INTERESADO LA POLICA LOCAL
Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE INTERVENCIN DE ARTIFICIOS PIROTCNICOS (2)

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . .horas del da . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
de 2. . . . . ., los agentes con carnet profesional nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . .
pertenecientes al Cuerpo arriba reseado, extienden la presente para hacer constar:

Que hallndose prestando servicio de vigilancia se presentaron en el establecimiento . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., sito en la C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . ., n . . . . . . . . . . ., comprobando que en el mismo se expenden, entre otros productos, artificios
pirotcnicos, no poseyendo la preceptiva autorizacin de la Delegacin del Gobierno en Extremadura
para almacenar y venderlos el regente del mismo D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con DNI n .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
nacido el . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . hijo de . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con domicilio en c/ . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . ., telfono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Se procede a la intervencin de: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Se le comunica, asimismo que ser denunciado a la Subdelegacin del Gobierno en . . . . . . . . . . . . . . . ., por
infraccin a los arts. 294.b y 299.1 del R.D. 230/1998, de 16 de febrero, por el que se aprueba el Reglamento
de Explosivos.

A los . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .minutos de su inicio se concluye la presente, firmndola los arriba anotados, una
vez leda y hallarla conforme, en el lugar y fecha indicados.

El interesado El agente El agente
Fdo.: Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE INTERVENCIN DE SUSTANCIAS
ESTUPEFACIENTES (1)

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ., en la c/plaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .n . . . . . . . . . . . . a las . . . . . .: . . . . . . . . del da . . . . . . . .de . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . de
2 . . . . . . . ., los/las agentes con carnet profesional nm . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . ., ante
D./DA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELFONO:
HACEMOS CONSTAR
Que, conforme con lo establecido en la Ley Orgnica 1/1992, de 21 de febrero, sobre Proteccin de la
Seguridad Ciudadana, le intervenimos a la citada persona
Sustancia estupefaciente:
Cantidad aproximada:
tiles para su consumo:
Intervencin que se realiza al:
O Observar a dicha persona consumiendo drogas en la va pblica
O Comprobar, tras el cacheo, que llevaba drogas en . . . . . . . . . . . . . . . .
O Abandonar los tiles precisos para el consumo en . . . . . . . . . . . . . . . .
La requisa la realizamos en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a las . . . . . . . .: . . . . . . . . horas.
En el momento de la identificacin e intervencin, la citada persona estaba en compaa de
D./DA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELFONO:
quien manifiesta lo siguiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La droga intervenida se remite a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Firmamos este acta, en prueba de conformidad y junto con la persona referida
Los agentes La persona interesada
Fdo.: Fdo.:

DILIGENCIA
Por la que constatamos que, al ser pesada en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .., resultan . . . . . . . gr.,
entregndose en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .a las . . . . .: . . . . . horas del da . . . . . . .de . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . . ..
El/la agentes El/la agentes
Fdo.: Fdo.:
Sr./a
(1)
.............................................................................................................................................................................

(1) Art. 29 de la Ley Orgnica 1/1992, de 21 de febrero, sobre Proteccin de la Seguridad Ciudadana.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE INTERVENCIN DE SUSTANCIAS ESTUPEFACIENTES
(INFRACCIN PENAL)
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . .: . . . . . . . . del da . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .de 2. . . . ., los/las agentes con carnet profesional nm. . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . .,

HACEMOS CONSTAR

Que en
(1)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .observamos la presencia de
D./DA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELFONO:

Acompaado/a de
D./DA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELFONO:

Que levantaron nuestras sospechas por . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , por lo que las identificamos
y registramos. En el registro les encontramos

Sustancia estupefaciente:
Guardada en:

Fdo.: Fdo.:

DILIGENCIA
Por la que hacemos constar que la sustancia intervenida, junto con este acta, es entregada en . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a las . . . . . . . . .: . . . . . . . . horas del da . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . .

Fdo.: Fdo.:

JUZGADO DE GUARDIA DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(1) Hay que indicar el lugar donde se practic la identificacin

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE INTERVENCIN DE SUSTANCIAS ESTUPEFACIENTES (2)

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . .: . . . . . . . . del da . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .de 2. . . . ., los/las agentes con carnet profesional nm. . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . .,
pertenecientes al Cuerpo arriba reseado, extienden la presente para hacer constar:

Que a la hora precitada, mientras se patrullaba por la c/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . ., de esta ciudad, y en el acto de identificacin y cacheo de D./Da. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , con DNI n . . . . . . . . . . . . . . ., hijo de .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., nacido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .), con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., c/ . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., telfono . . . . . . .
Acompaado/a de D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con DNI n . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . ., hijo de ..............................y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., nacido en . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .), con domicilio en
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., c/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., telfono . . . . . . . . . . . .

Intervencin que se realiza por:
Consumo de drogas en la va pblica / abandono de tiles para su consumo en la va pblica, le
fueron intervenidas las siguientes sustancias / tiles para su consumo (tchese si no procede):
- . . . . . . . . . . . grs. de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
- . . . . . . . . . . . grs. de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
- . . . . . . . . . . . grs. de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tales sustancias las llevaba en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., y
manifiesta lo siguiente:
- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Asimismo se le comunica que, segn lo estipulado en la Ley Orgnica 1/1992, de 21 de febrero,
sobre Proteccin de la Seguridad Ciudadana, ser denunciado ante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . ., y remitidas las sustancias a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .

A los . . . . . . . . . . . minutos de su inicio se concluye la presente, firmndola los arriba anotados y el
denunciado, una vez leda y hallarla conforme, en el lugar y fecha indicados.

El denunciado El agente El agente
Fdo.: Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

IDENTIFICACIN

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . .: ..... horas del da . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
los/las agentes con carnet profesional nmero . . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . .identificamos a

Nombre y apellidos:
D.N.I.:
Domicilio:
Telfono:

Causa de la identificacin
O Consumo de drogas
O Posesin de armas
O Denuncia ciudadana
O Otra

Le practicamos diligencias judiciales
O S
O No

Es titular de
O Licencia de armas
O Permiso de conducir

....................................................., ....................de..............................................de 2 ..........................

Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DENUNCIA POR INFRACCIN A LA LEY ORGNICA 1/1992, DE 21 DE
FEBRERO, SOBRE PROTECCIN DE LA SEGURIDAD CIUDADANA

Los agentes con nm. de identificacin profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . . .,
pertenecientes al Cuerpo de Polica Local de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . ., por medio de la presente se procede a denunciar los hechos siguientes:

Que siendo las . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . .del 2. . . . . ., y cuando los
que suscriben realizaban servicio de vigilancia de poblacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
observaron que: .................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

Que el denunciado/a resulta ser y llamarse:

. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
en la Calle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., nmero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . y
con Documento Nacional de Identidad nmero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lo que se pone en conocimiento de Su Autoridad, por si los hechos relatados fueran constitutivos de
infraccin prevista en el artculo . . . . . . . . . . . . . . . . .de la Ley Orgnica 1/1992, de 21 de febrero, sobre
Proteccin de la Seguridad Ciudadana.

En . . . . . . . .. .. . . . . . . . . .a . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2. . . . . .

LA POLICA LOCAL

ILMO. SR. ALCALDE PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
SEOR SUBDELEGADO DEL GOBIERNO EN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE PREVENCIN INSTRUIDA POR DENUNCIA POR
COMPARECENCIA
Instructor D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Carnet Profesional n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

En la ciudad de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
siendo las . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . . se
persona en la Jefatura de la Polica Local, el/la anteriormente citado/a D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., nacido en . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .), el da . . . . .de . . . . . . .de 19 . . ., hijo
de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . .), en la calle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nm. . . . ., con D.N.I.: n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
expedido el da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., el cual en calidad de DENUNCIANTE:

MANIFIESTA:

-

-

-

Que preguntado que si tiene algo ms que manifestar, responde que no, y una vez leda su
comparecencia por s, la encuentra conforme, firmndola a continuacin en unin del Instructor. Conste y
Certifico.

El Denunciante El Instructor

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE INSPECCIN OCULAR

D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
de la Polica Local del Ayuntamiento de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .. Por la presente tiene el honor de poner en conocimiento de Su Autoridad, que con
ocasin de las Diligencias de Prevencin instruida por denuncia por comparecencia de D./Da. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . ., y siendo las . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de
2. . . . ., se traslada la fuerza actuante para la realizacin de la presente Diligencia de Inspeccin Ocular:

Que personados en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .se observa que . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
-
-
-

Lo que se pone por diligencia para conocimiento de Su Autoridad en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.., a . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ..

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

CONTROL DEL ABSENTISMO ESCOLAR

FICHA

NOMBRE DEL NIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FECHA DE NACIMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DOMICILIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .BARRIO . . . . . . . . . . . . .
NOMBRE DEL PADRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
LUGAR DE TRABAJO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NOMBRE DE LA MADRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
LUGAR DE TRABAJO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DOMICILIO DE LOS PADRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TELFONO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OTRO RESPONSABLE O TUTOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
EST ESCOLARIZADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SI O NO O

COLEGIO . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .CURSO . . . . . .GRUPO . . . . .

LUGAR DONDE SE HA LOCALIZADO
...................................................................................................................................................................
HORA .................................
ACTIVIDAD QUE REALIZABA
..................................................................................................................................................................
PERSONAS QUE LE ACOMPAABAN
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

OBSERVACIONES
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

FECHA: ......../.........../......... LOS AGENTES,

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

INTERVENCIN POR ALARMA

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., siendo las . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .de 2 . . . . .. por los funcionarios del Cuerpo de la Polica Local con carnet profesional
n . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . .. respectivamente, componentes del vehculo policial con
indicativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .extienden la presente conforme a lo establecido en el
artculo 13 y 23 ) de la Ley Orgnica 1/1992, de 21 de febrero, sobre Proteccin de la Seguridad
Ciudadana, para HACER CONSTAR QUE:

( ) Comisionados por la Emisora Central
( ) requeridos por particulares
( ) Otras causas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....
se personaron en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .sito en calle
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .por haberse producido una SEAL DE
ALARMA del sistema de seguridad instalado en dicho lugar.

Se realiza una inspeccin ocular con el siguiente resultado:
La campaa acstica exterior SI - NO se encuentra activada.
( ) El local o domicilio est abierto
( ) El local o domicilio est cerrado

( ) No comparece persona alguna relacionada con el local o domicilio
( ) A las ......... horas se persona o est presente D/D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., en calidad de . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .quien MANIFIESTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .

( ) El local o domicilio no presenta seales de violencia
( ) El local o domicilio presenta seales de violencia en: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

De lo actuado se desprende que:

( ) Se trata de una alarma real, motivada por: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( ) Se trata de una falsa alarma, ya que no ha sido determinada por hechos susceptibles de
producir la intervencin policial.

Se da por finalizada la presente a las . . . . . . . ..horas del da . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . .
FIRMA TITULAR O RESPONSABLE, AGENTES ACTUANTES,

SR. (JEFE DEL CUERPO DE SEGURIDAD DEL ESTADO EN LA POBLACIN O SUBDELEGADO
DEL GOBIERNO)

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:


Se extiende en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .el da .
. . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . .. de 2 . . . . . . . .. por los/las agentes con carnet profesional nm . . . . .
. . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . .PARA HACER CONSTAR que en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . ., a las . . . . .del da . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., identificamos a . . . . . . . . .

D./Da.:
D.N.I.: Telfono:
Domicilio

D./Da.:
D.N.I.: Telfono:
Domicilio

D./Da.:
D.N.I.: Telfono:
Domicilio

Ocupando en poder de . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
los siguientes efectos:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sobre cuya procedencia MANIFIESTA/N que:
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
CERTIFICO.

POLICA
J UDI CI AL

ACTAS DE JUICIOS RPIDOS

- Documento resumen del atestado instruido.
- Cdula de Citacin para juicios inmediatos por Falta.
- Cdula de Citacin para juicios rpidos por Delito.
- Cdula de Citacin para juicios rpidos por Delito (Responsable Civil).
- Acta de informacin de derechos al perjudicado/a u ofendido/a por delito.
- Acta de informacin de derechos al perjudicado/a u ofendido/a por falta (Art. 964 LECr.)
- Acta de informacin de la denuncia y de los derechos al denunciado/a por falta.
- Diligencia de informacin de derechos al imputado no detenido y Diligencia de denuncia.
- Orden de Proteccin.
- Formulario Solicitud de orden de proteccin.
- Acta en materia de extranjera.

DOCUMENTO - RESUMEN DEL ATESTADO INSTRUIDO

O JUICIO RPIDO POR DELITO CON DETENIDO (J.R.D.)
O JUICIO RPIDO POR DELITO SIN DETENIDO (J.R.S.D.)
O JUICIO INMEDIATO POR FALTA (J.I.F.)

ATESTADO N: FECHA:

TIPO DE INFRACCIN PENAL:

FECHA DEL HECHO:

LUGAR DE COMISIN DEL HECHO:

OBSERVACIONES DE TRMITE:

CITACIONES:

ENCARTADOS DA/HORA SITUACIN/CIRCUNSTANCIA

FORMULARIOSYDOCUMENTOSPARALOSPOLICASLOCALESDEEXTREMADURA

CDULA DE CITACIN PARA JUICIOS INMEDIATOS POR FALTA

En calidad de
(1)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., en el Atestado n . . . . . . . .de fecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de la
Polica Local de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., por la presente se comunica a D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
DNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
con telfono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,que deber personarse el da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a
las . . . . . . . . . . .horas, en el Juzgado de Guardia de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .), sito en . . . . . .

O OO ODenunciado/a:
Se le informa sucintamente de los hechos en que consiste la denuncia por escrito y se le entrega
copia de la misma unida a la citacin.
Se le informa del derecho que le asiste a comparecer ante el Juzgado asistido de abogado.

O OO ODenunciante, ofendido/a o perjudicado/a, se le informa de los siguientes derechos:
Personarse en la causa sin necesidad de formular querella.
Derecho a designar abogado.
Tomar conocimiento de lo actuado e instar lo que a su derecho convenga.

APERCIBIMIENTO:

O OO ODenunciado:
El juicio podr celebrarse de forma inmediata, aun en caso de incomparecencia.
A la celebracin del mismo deber personarse con todos los medios de prueba de los que intente
valerse.
En caso de incomparecencia, sin justa causa, podr ser sancionado con multa de 200 a 2.000
euros, segn art. 967.2 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal.

O OO ODenunciante, ofendido/a o perjudicado/a:
El juicio podr celebrarse de forma inmediata, aun en caso de incomparecencia.
A la celebracin del mismo deber personarse con todos los medios de prueba de los que intente
valerse.
En caso de incomparecencia, sin justa causa, podr ser sancionado con multa de 200 a 2.000 euros,
segn art. 967.2 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal.
De no personarse en la causa y no hacer renuncia ni reserva de acciones civiles, el Ministerio
Fiscal las ejercitar si correspondiere.

O OO OTestigo o perito:
En caso de incomparecencia, sin justa causa, podr ser sancionado con multa de 200 a 2.000 euros,
segn art. 967.2 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal.

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., siendo las . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2. . . ..

EL/LOS AGENTE/S:

ENTERADO: Fdo.:

(1) Sealar en su caso: denunciado, perjudicado, testigo, perito/facultativo.

CDULA DE CITACIN PARA JUICIOS RPIDOS POR DELITO

En calidad de
(1)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., en el Atestado n . . . . . . . . . . .de fecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. de
la Polica Local de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., por la presente se comunica a D. . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., DNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con domicilio en . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con telfono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., que deber personarse el da . . . . .,
a las . . . . . . . . . .horas, en el Juzgado de Guardia de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . .), sito en . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Se le informa de su derecho a comparecer en dicho
Juzgado asistido de Abogado:

O OO ODenunciado/a:

O OO ODesigna al Abogado D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .; colegiado n . . . . . . . . . . .
O OO ONo designa letrado, se solicita de oficio al Colegio de Abogados en telefonema n . . . . . . . . . . . . .

O OO OPerjudicado/a u ofendido/a:

O OO ODesigna al Abogado D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .; colegiado n . . . . . . . . . . .
O OO ONo se designa letrado.
O OO OSe le informa que tiene derecho a instar el nombramiento de Abogado de Oficio en caso de
ser titular del derecho a la asistencia jurdica gratuita.

APERCIBIMIENTO:

O OO ODenunciado, se le informa que en caso de incomparecencia en el Juzgado en el da y hora
sealados, la orden de comparecencia podr convertirse en orden de detencin (art. 487 de la
Ley de Enjuiciamiento Criminal).

O OO OPerjudicado u ofendido, de no personarse en la causa y no hacer renuncia ni reserva de
acciones civiles, el Ministerio Fiscal las ejercitar si correspondiere.

O OO OTestigo, perito o facultativo, se le informa que conforme a los artculos 796.1.4 y 797.1.4 de
la Ley de Enjuiciamiento Criminal, en caso de incomparecencia sin justa causa incurrir en multa
de 200 a 5.000 euros, y si persistiere en su resistencia podr ser conducido a la presencia del Juez
instructor por los agentes de la autoridad, y perseguido por el delito de obstruccin a la justicia,
conforme a lo previsto en el artculo 420 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal.

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., siendo las . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2. . . . .

EL/LOS AGENTE/S:

ENTERADO: Fdo.:

(1) Sealar en su caso: denunciado, perjudicado, testigo, perito/facultativo.

CDULA DE CITACIN PARA JUICIOS RPIDOS POR DELITO
(RESPONSABLE CIVIL)

Por la presente se comunica a
(1)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . que
deber personarse el da . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., a las . . . . . . . . . . . . . . . . . .horas, en el
JUZGADO DE GUARDIA ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. en
calidad de presunto RESPONSABLE CIVIL, segn atestado n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., de fecha . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de la Polica Local de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., en relacin con los riesgos
asumidos por esa Aseguradora, referidos al
(2)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. y suscrito
por D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., como tomador
del seguro, debiendo aportar documentacin acreditativa suficiente de la relacin contractual
existente.

En . . . . . . . . . . . . . . . . . ., siendo las . . . . . . . .horas del da . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2. . . . .

EL/LOS AGENTE/S:

Enterado: Fdo.:

D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , DNI . . . . . . . . . .
Domicilio: . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telfono: . . . . . . . .

OBSERVACIONES: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(1) Nombre o razn social de la aseguradora.
(2) Citar el tipo de seguro de que se trate y el nmero de pliza. En caso de vehculo se har constar el nmero de
matrcula.

ACTA DE INFORMACIN DE DERECHOS AL PERJUDICADO/A
U OFENDIDO/A POR DELITO

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., siendo las . . . . . . .horas del da . . . . . . .de . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .de 2 . . . . ., en virtud de lo previsto en el artculo 771.1 de la Ley de Enjuiciamiento
Criminal, se extiende el presente acta por los Agentes de la Polica Local de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
con nmeros de identificacin policial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
para hacer constar que, estando presente D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., que acta . . . . . , cuyos dems datos constan en su declaracin,
e inmediatamente despus de recibir sta, se le instruye de los derechos que le asisten como ofendido/a
o perjudicado/a, o vctima de un delito, a tenor de lo dispuesto en los artculos 771.1, 109 y 110 de la
Ley de Enjuiciamiento Criminal, y Ley 35/1995, de 11 de diciembre, sobre Delitos Violentos y
contra la Libertad Sexual, respectivamente:

LOS DERECHOS QUE SE CITAN SON:

Derecho a mostrarse parte en el proceso, mediante el nombramiento de Abogado y Procurador o que
le sea nombrado de oficio en caso de ser titular del derecho de asistencia jurdica gratuita segn la Ley
1/1996, de 10 de enero, reguladora de la Asistencia Jurdica Gratuita y, el RD 2103/1996, de 20 de
septiembre, por el que se aprueba el Reglamento de Asistencia Jurdica Gratuita y, ejercitar las acciones
civiles y penales que procedan, o solamente unas u otras, segn le convenga. Este derecho
deber ejercitarse antes de la apertura del juicio oral.

Derecho a una vez personado en la causa, tomar conocimiento de lo actuado e instar lo que a su
Derecho convenga.

Se le comunica que aunque no haga uso del anterior derecho, el Ministerio Fiscal ejercitar adems
de las acciones penales que procedan, las acciones civiles que correspondan, salvo renuncia expresa
por su parte.

Derecho a renunciar a la restitucin de la cosa, reparacin del dao e indemnizacin del perjuicio causado
(art. 109 Ley de Enjuiciamiento Criminal).

Si ha sido vctima, directa o indirecta, de un delito violento o contra la libertad sexual, se le informa
del contenido de los derechos que se declaran en la Ley 35/1995, de 11 de diciembre, sobre Delitos
Violentos y contra la Libertad Sexual conforme al Anexo que en este acto recibe.

Dndose por instruido e informado, firma en presencia de los agentes instructores.

EL/LOS AGENTE/S:
Fdo.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
PERJUDICADO/A U OFENDIDO/A:
(o su representante)

ACTA DE INFORMACIN DE DERECHOS AL PERJUDICADO/A U
OFENDIDO/A POR FALTA (ART. 964 L.E.Cr.)

. . . . . . . . . . .de 2 . . . . ., se extiende la presente acta por los Agentes de la Polica Local de . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . ., con nmeros de identificacin policial . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . .,
para hacer constar que, al ofendido o perjudicado en el presente atestado, D./Da. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . ., DNI . . . . . . . . . . . ., nacido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., el . . . . de . .
. . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . ., hijo de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . ., con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , en
la calle, ronda, avda., etc., . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .con nmero de telfono
. . . . . . . . . . . . . . ., se le instruye de los derechos que le asisten como ofendido/a o perjudicado/a,
conforme a lo dispuesto en el artculo 964 en relacin con el art. 771.1, ambos de la Ley de
Enjuiciamiento Criminal.

LOS DERECHOS QUE SE CITAN SON:

Derecho a mostrarse parte en la causa sin necesidad de formular querella.

Derecho a nombrar Abogado o instar el nombramiento de Abogado de oficio en caso de ser titular del
derecho a la asistencia jurdica gratuita segn la Ley 1/1996, de 10 de enero, reguladora de la Asistencia
Jurdica Gratuita y, el RD 2103/1996, de 20 de septiembre, por el que se aprueba el Reglamento de
Asistencia Jurdica Gratuita.

Derecho a una vez personado en la causa, tomar conocimiento de lo actuado sin perjuicio de lo
dispuesto en los artculos 301 y 302 de la LECr. e instar lo que a su derecho convenga.

Se le comunica que aunque no haga uso del anterior derecho, el Ministerio Fiscal ejercitar adems
de las acciones penales que procedan, las acciones civiles que correspondan, salvo renuncia expresa
por su parte.

Derecho a renunciar a la restitucin de la cosa, reparacin del dao e indemnizacin del perjuicio causado
(art. 109 Ley de Enjuiciamiento Criminal).

Dndose por instruido e informado, firma en presencia de los agentes instructores.

EL/LOS AGENTE/S:

Fdo.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
PERJUDICADO/A U OFENDIDO/A:
(o su representante)

ACTA DE INFORMACIN DE LA DENUNCIA Y DE LOS DERECHOS
AL DENUNCIADO/A POR FALTA

. . . . . . . . . . .de 2 . . . . ., por los Agentes de la Polica Local de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
con nmeros de identificacin policial . . . . . . . . . . . . . . . . . y . . . . . . . . . . . . . . . ., se procede a
informar a D./Da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
nacido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., el . . . . .de . . . . . . . . . . . . . .de . . . ., hijo de . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con domicilio en . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . ., calle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., titular del DNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . ., que ha sido denunciado por su presunta participacin en los siguientes hechos: . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Asimismo de conformidad con lo dispuesto en los artculos 962, 796 y 520.2 de la Ley de
Enjuiciamiento Criminal y especialmente en los apartados a), b), c) y e) de este ltimo, es informado
de los derechos constitucionales que le asisten desde este momento, consistentes en:

a) Derecho a guardar silencio no declarando si no quiere, a no contestar alguna o algunas de las preguntas
que le formulen, o manifestar que slo declarar ante el Juez.
b) Derecho a no declarar contra s mismo y a no confesarse culpable.
c) Derecho a designar abogado y a solicitar su presencia para que asista a las diligencias policiales y
judiciales de declaracin e intervenga en todo reconocimiento de identidad de que sea objeto.
e) Derecho a ser asistido gratuitamente por un intrprete, cuando se trate de extranjero que no
comprenda o no hable el castellano.

En uso de los expresados derechos, el inculpado manifiesta su deseo de:

O Prestar declaracin.
O No desea prestar declaracin.
O Ser asistido por el letrado D./Da.
O Ser asistido por un intrprete de . . . . . . . . . . . . . . . . .

Y para que conste, se extiende la presente diligencia que firma el/la inculpado/a, tras haberla ledo por
s, en unin de los agentes instructores.

INCULPADO/A: LOS AGENTES:

DILIGENCIA DE INFORMACIN DE DERECHOS AL
IMPUTADO NO DETENIDO

. . . . . . . . . . .de 2 . . . . ., por los Agentes de la Polica Local de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
con nmeros de identificacin policial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . . ., se procede a
informar a D./Da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., nacido en . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . ., el . . . . .de . . . . . . . . . . . . . .de . . . ., hijo de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. y
de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., calle . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., titular del DNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., que ha sido
denunciado por su presunta participacin en los siguientes hechos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Asimismo de conformidad con lo dispuesto en los artculos 771.2 y 520.2 de la Ley de Enjuiciamiento
Criminal y especialmente en los apartados a), b), c) y e) de este ltimo, es informado de los derechos
constitucionales que le asisten desde este momento, consistentes en:
a) Derecho a guardar silencio no declarando si no quiere; a no contestar alguna o algunas de las preguntas
c) Derecho a designar abogado y a solicitar su presencia para que asista a las diligencias policiales y
judiciales de declaracin e intervenga en todo reconocimiento de identidad de que sea objeto. Si
el inculpado no designa abogado, se recabar la designacin de un letrado de oficio.

En uso de los expresados derechos, el inculpado manifiesta su deseo de:
O Prestar declaracin.
O No desea prestar declaracin.
O Ser asistido por el letrado D./Da.
O Ser asistido por un letrado del turno de oficio.
O Ser asistido por un intrprete de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Y para que conste, se extiende la presente diligencia que firma el/la inculpado/a, tras haberla ledo por s, en
unin de los agentes instructores.

INCULPADO/A: LOS AGENTES:

DILIGENCIA DE DENUNCIA

Por la presente, se hacen constar los hechos ocurridos a las . . . . . . .horas del da . . . . . . . . .de . . . . . . . .. . . .
de 2 . . . . . . que han motivado la instruccin del presente atestado, as como las conductas que se le
imputan al denunciado D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
DNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., nacido el . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., hijo/a de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . ., en la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

HECHO DENUNCIADO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....

LOS AGENTES INSTRUCTORES:

ORDEN DE PROTECCIN
LEY 27/2003 de 31 de julio,
sobre Violencia Domstica

SOLICITADA POR:

ORDEN DE PROTECCIN

La vctima
Persona con parentesco con la vctima
Persona con afinidad con la vctima
(art. 153 Cdigo Penal)

Los Organismos asistenciales o privados que tuvieran conocimiento de algn hecho de los
que fundamentan la Orden de Proteccin lo podrn inmediatamente en conocimiento del
Juez de Guardia o del Ministerio Fiscal.

PRESENTADA EN

Comisara CNP
Guardia Civil
Polica Autonom.
Policas Locales
Juzgados
Fiscala
S Sociales

Oficina de Atencin
a Vctimas
S de Orientacin de
Colegio de Abogados

Se dar una copia al solicitante y se remitir la solicitud de la Orden de Proteccin al Juzgado
de Guardia, adjuntando una diligencia de comprobacin de hechos.

LUGAR DE REMISIN Ser remitida sin dilacin
DE LA ORDEN DE al JUZGADO DE
PROTECCIN GUARDIA

Solamente puede existir una Orden de Proteccin que afecte a cada vctima.
Coordinacin entre distintos Cuerpos de Seguridad.
Se establecer los mecanismos adecuados para el control y seguimiento de la aplicacin de la
Orden de proteccin.
El incumplimiento de alguna de las medidas podr dar lugar a la determinacin del inculpado.

FORMULARIO SOLICITUD DE ORDEN DE PROTECCIN

SOLICITANTE O Vctima O Parentesco o Afinidad
Apellidos:

Nombre:
Lugar/Fecha Nacimiento: Nacionalidad:
Sexo:

Nombre del padre: Nombre de la madre:
Domicilio:

Telfonos contacto:

D.N.I. nm.
N.I.E. nm
o Pasaporte nm.

PERSONA DENUNCIADA

SOLICITANTE O Vctima O Parentesco o Afinidad
Apellidos:

Nombre:
Lugar/Fecha Nacimiento: Nacionalidad:
Sexo:

Nombre del padre: Nombre de la madre:
Domicilio:

Telfonos contacto:

D.N.I. nm.
N.I.E. nm
o Pasaporte nm.

RELACIN VCTIMA-PERSONA

Ha denunciado con anterioridad a la misma persona? S O No O

En caso afirmativo, indique el nmero de denuncias:

Sabe si dicha persona tiene algn procedimiento judicial por delito o falta? S O No
O

Qu relacin de parentesco y otra tiene con el denunciado?


SITUACIN FAMILIAR
PERSONAS QUE CONVIVEN EN EL DOMICILIO
Nombre y apellidos Fecha Nacimiento Relacin de parentesco

DESCRIPCIN DE HECHOS DENUNCIADOS QUE
FUNDAMENTAN LA ORDEN DE PROTECCIN

(Relacin detallada y circunstanciada de los hechos)
(1)

Qu ltimo hecho le ha impulsado a formular la presente solicitud?

(1): En caso de que la solicitud de orden de proteccin se presente ante la Polica, este apartado podr ser sustituido por la
toma de declaracin de la persona denunciante en el seno del atestado.


Qu actos violentos han ocurrido con anterioridad, hayan sido o no denunciados?

En qu localidad han ocurrido los hechos?

ATENCIN MDICA
Caso de haber sido lesionada, ha sido asistida en algn Centro Mdico? S O No O

Aporta la vctima parte facultativo? S O No O

En caso afirmativo, nese una copia del parte como anexo de esta solicitud

ASISTENCIA JURDICA
Tiene usted un Abogado que le asista? S O No O

En caso negativo, desea contactar con el Servicio de Asistencia Jurdica del Colegio de
Abogado?
Recibir asesoramiento jurdico?

S O No O


OTROS DATOS DE INTERS PARA LA ADOPCIN DE MEDIDAS DE PROTECCIN

En caso de convivencia en el mismo domicilio de la persona denunciada quiere continuar
viviendo en el mencionado domicilio con sus hijos, si los hubiere? S O No O

Quiere que la persona denunciada lo abandone para garantizar su seguridad?
S O No O

Necesita obtener algn tipo de ayuda econmica o social?
S O No O

Trabaja la vctima? S O No O
En caso afirmativo, indique a cantidad mensual aproximada si la conoce:

Trabaja la persona denunciada? S O No O
En caso afirmativo, indique a cantidad mensual aproximada si la conoce:

JUZGADO AL QUE REMITE LA SOLICITUD:

JUZGADO DE GUARDIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A RELLENAR POR EL ORGANISMO EN EL QUE PRESENTA LA SOLICITUD

(Firma solicitante)


INSTRUCCIONES BSICAS

1. No resulta imprescindible contestar todas las preguntas, aunque s al que es importante
hacerlo.
2. Una vez cumplimentada esta solicitud, debe entregarse una copia a la persona
solicitante, y el original debe ser remitido al Juzgado de Guardia de la localidad,
quedando otra copia en el organismo que reciba la solicitud.
3. Si la vctima aporta parte mdico, denuncias anteriores u otros documentos de inters,
sern unidos como anexos de la solicitud.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA EN MATERIA DE EXTRANJERA

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .), a las . . . . . . . . . . . . horas del da . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 200 . ..,
los agentes de la Polica Local con carnet profesional nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . ., en presencia de D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .nacido/a en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ),
el da . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . ., hijo/a de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., titular
del D.N.I. nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .., con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .), calle . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., telfono nm. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .,
en calidad

de: O Encargado O Responsable O Empleado, proceden a constatar los hechos:
Que en la C/Pza./Lugar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., se encuentra/n
ciudadano/s extranjero/s, cuyo/s datos de filiacin se relacionan a continuacin, realizando labores
consistentes en: ...........................................
.................................................................................................................
por cuenta O ajena O propia, para la empresa/empleador, con N.I.F./C.I.F. . . . . . . .
.. . . . . . . . . . . . . . . . y domicilio en C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .) telfono nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., e inscripcin a la Seguridad Social nm.

Que se informa al interesado que los hechos descritos pueden constituir una posible infraccin a la Ley
Orgnica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en Espaa y su integracin
social, en su redaccin actual:

O Art. 52.c) Encontrarse trabajando en Espaa sin solicitar autorizacin para trabajar por cuenta propia,
contando con autorizacin de residencia temporal.

O Art. 53.a) Encontrarse irregularmente en Espaa, por no haber obtenido la prrroga de estancia,
carecer de autorizacin de residencia o tener caducada ms de 3 meses la autorizacin, y siempre
que el interesado no hubiere solicitado la renovacin de la misma en el plazo previsto
reglamentariamente.

O Art. 53.b) Encontrarse trabajando en Espaa sin obtener autorizacin de trabajo o administrativa
para trabajar, cuando no tenga autorizacin de residencia.

O Art. 53.f) Participacin en actividades contrarias al orden pblico previstas o muy graves en la Ley
Orgnica 1/1992, de 21 de febrero, sobre Proteccin de la Seguridad Ciudadana.

O Art. 54.1.a) Participar en actividades contrarias a la seguridad exterior del Estado.

O Art. 54.1.b) Inducir, promover, favorecer o facilitar con nimo de lucro, la inmigracin clandestina
de personas en trnsito o con destino al territorio espaol o su permanencia en el mismo, siempre que el
hecho no constituya delito.

O Art. 54.1.d) Contratar trabajadores extranjeros sin autorizacin de trabajo.


El/la agente La Empresa/Empleador
Fdo.: Fdo.:

RELACIN DE FILIACIONES DE LOS TRABAJADORES

1. D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
que presenta como documentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .con nmero . . . . . .
. . . . . . . . . ., nacido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .),
el da . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . ., hijo de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. y .
. . . . . . . . . . .. ., domiciliado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . .) y telfono nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
. . . . . . . . . ., nacido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. (. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .),
. . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . ., domiciliado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de . . . . .. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . ...... . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . .) y telfono nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
. . . . . . . . . ., nacido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .),
. . . . . . . . . . . . . . . . ...... . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . .) y telfono nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
. . . . . . . . . ., nacido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .),
. . . . . . . . . . . . . . . . ...... . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . .) y telfono nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
. . . . . . . . . ., nacido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .),
. . . . . . . . . . . . . . . . ...... . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . .) y telfono nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Que proceden a tomar las siguientes medidas cautelares:
O Se traslada/n a los extranjeros indocumentados a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a efectos de
identificacin (conforme al artculo 20 de la Ley Orgnica 1/1992, de 21 de febrero sobre Proteccin de
la Seguridad Ciudadana.
O Se instruyen diligencias en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
O Se efecta informe sobre la intervencin.

Fdo.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D.N.I. nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fdo.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D.N.I. nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fdo.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D.N.I. nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fdo.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D.N.I. nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fdo.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D.N.I. nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ATESTADO INSTRUIDO POR FALTA O DELITO

Diligencia de conocimiento de los hechos.
Acta de denuncia verbal transcrita.
Diligencia de ofrecimiento de acciones.
Acta de inspeccin ocular.
Citacin (del testigo).
Citacin (infraccin penal por falta).
Citacin (infraccin penal por delito).
Detencin y lectura de derechos.
Detencin y lectura de derechos (extranjero/a que no hable ni comprenda castellano).
Detencin y lectura de derechos (menor).
Detencin y lectura de derechos (menor extranjero que no hable ni comprenda castellano).
Diligencia de aviso al letrado/a.
Diligencia de citacin telefnica al letrado/a.
Diligencia de presentacin del letrado/a.
Diligencia de aviso a la oficina consular del pas del extranjero/a detenido/a.
Diligencia de aviso al intrprete.
Diligencia de presentacin del intrprete.
Diligencia de aviso a los servicios del equipo tcnico adscrito al Juzgado de Menores.
Diligencia de presentacin de integrante/s del equipo tcnico adscrito al Juzgado de Menores.
Diligencia de aviso por detencin de un/a menor.
Diligencia de aviso por detencin de un/a incapaz.
Diligencia de presentacin del padre/madre, tutor/a, guardador/a de hecho o del Ministerio Fiscal.
Acta de declaracin del detenido/a.
Acta de declaracin del menor detenido/a.
Diligencia de solicitud de habeas corpus (Ley Orgnica 6/1984, de 24 de mayo, reguladora del pro-
cedimiento habeas corpus).
Diligencia de comunicacin a la autoridad judicial.
Diligencia de aviso al Juzgado de Guardia de la solicitud de habeas corpus.
Diligencia de puesta en libertad.
Declaracin del/ de la imputado/a (falta).
Declaracin del/ de la imputado/a (delito).
Declaracin del testigo.
Diligencia de reconocimiento mdico.
Diligencia de renuncia a reconocimiento mdico.
Diligencia de aviso de la detencin.
Diligencia de renuncia a avisar de la detencin.
Diligencia de reconocimiento mdico y administracin de medicamentos.
Diligencia de reconocimiento mdico e ingreso en un centro hospitalario.
Diligencia de puesta a disposicin judicial.
Diligencia de puesta a disposicin del Ministerio Fiscal de un/a menor.
Diligencia de terminacin y entrega.

POLICA LOCAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Atestado nm. . . . . . . . . . . . . . . . ..
Fecha . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . ... ..

ATESTADO INSTRUIDO

POR

DELITO DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(RESUMEN DE LAS DILIGENCIAS)
Hecho ocurrido el da . . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . horas, en el que estn presuntamente implicados/as . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

AGENTES ACTUANTES:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .

SR./A. JUEZ/A DEL JUZGADO ........................................................................

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE CONOCIMIENTO DE LOS HECHOS

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . ., los/las agentes de Polica Local, con carnet profesional nm.
.................. y ................... hacemos constar los siguientes hechos:

( 1 )
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Y para que as conste, firmamos en el lugar y fecha sealados.

Fdo.: Fdo.:

(1): Explicaremos cmo conocimos los hechos (llamada telefnica, aviso de un vecino/a, comunicacin annima
etc.), cules son stos y destino que le dimos a la informacin.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE DENUNCIA VERBAL TRANSCRITA

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , el/la agente de Polica Local con carnet profesional nm. . . . . . . . . . hago constar:

A las . . . . . . . .horas del da . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . .comparece . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. nacido/a en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .hijo/a de . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .el da . . . . . . . . . ., y con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .., y acredita serlo presentando su DNI nm. . . . . . . . . . . . . . .

DENUNCIA los siguientes hechos:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Al no tener ms que aadir, termina su denuncia. Tras leerla, la firma de conformidad con su
contenido.

Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE OFRECIMIENTO DE ACCIONES

En . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . .horas del da . . . . . . .de . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .del ao 2 .. ., el/la agente de Polica Local con carnet profesional nm. . . . . .
. . . . . . . . . . . ., hago constar que informo a la persona perjudicada por el hecho lesivo de los derechos
que la asisten segn lo dispuesto en los artculos 109 y 110 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal:

- Derecho a constituirse en parte en el proceso, para lo cual nombrar abogado y procurador o, de ser
el caso, que se los nombren de oficio, y ejercer las acciones civiles y penales que procedan, o sola-
mente unas u otras, segn le conviniera. Este derecho deber ejercerlo de forma inmediata y, en todo
caso, antes de la calificacin del delito.

Le comunico que aunque no haga uso del anterior derecho, el Ministerio Fiscal ejercer las actuaciones
civiles que correspondan, salvo renuncia expresa por su parte.

- Derecho a renunciar o no a la restitucin de la cosa, reparacin del dao e indemnizacin del perjuicio
causado (art. 109 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal).

Si el hecho que motiva esta actuacin no constituyese delito y se concepta como falta de
imprudencia con resultado de muerte, lesiones o daos materiales, para su persecucin penal es
condicin indispensable que, como persona perjudicada, formule la denuncia previa ante la
autoridad judicial, el Ministerio Fiscal o Polica Judicial, antes de que transcurran seis meses desde
que ocurrieron lo hechos. Transcurrido este plazo, la accin penal prescribe y slo le restara a la
persona perjudicada promover la accin civil en el plazo de un ao a partir de la fecha en que
ocurriesen los hechos.

Y para que as conste, redacto este acta, que la persona interesada, tras leerla, firma, en prueba de que-
dar al corriente, ante m.

El/la agente El/la interesado/a
Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE INSPECCIN OCULAR

En. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , los/las agentes de Polica Local, con carnet
profesional nmero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . hacemos constar:

Que a las . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . .nos presentamos en . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y realizamos la inspeccin ocular.

O En este acto no interviene la persona sospechosa de cometer el delito por:
O ser desconocida
O negarse a participar

O En este acto est presente la persona sospechosa de cometer el delito investigado y comparece:
O sola
O en presencia del letrado/a defensor/a

La inspeccin ocular da el siguiente resultado:

1. Descripcin detallada del lugar y alrededores.
2. Descripcin detallada y exacta de la/s persona/s o cosa/s objeto del delito.
3. Diseo grfico del lugar. Se indica la localizacin del objeto/s encontrado/s en l.
4. Reportaje fotogrfico.
5. Recogida la descripcin de todos aquellos elementos que por su naturaleza puedan tener relacin
con la existencia del delito o con la persona autora (huellas, armas, efectos del delito...).

Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

CITACIN
(DEL TESTIGO)

En . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . . . . . . . . de 2 . .. . . . .,
el/la agente de Polica Local, con carnet profesional nm. . . . . . . . . . . . . . . .hago constar:
QUE INFORMO A
D./DA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELFONO:

que la Polica Local est instruyendo las diligencias nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .por
presunta/o falta/delito de .....................................................................................................................

Al figurar usted como testigo le emplazamos el

da: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a las . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . .. horas
en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

con el fin de aclarar los hechos y circunstancias.

Deber usted acudir con su DNI.

El/la agente de Polica Local
Fdo.:

Qued al corriente y recib copia.
La persona interesada
Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

CITACIN
(INFRACCIN PENAL POR FALTA)

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . de 2 . . . . . . . ,
el/la agente de Polica Local, con carnet profesional nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .hago constar:

QUE INFORMO A
D./DA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELFONO:

que la Polica Local est instruyendo las diligencias nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
por presunta falta de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .tipificada en el artculo . . . . . . . . . . . . . . . . . . del Cdigo Penal,
ocurrida el . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . de 2 . . . . . . . .a las . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .horas.

Al existir indicios de que usted pudiera tener implicacin en el/los hecho/s referenciado/s, le emplazamos:

da: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a las . ... . . . . . . . . . . . . . . . . .. horas
en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Deber usted acudir con su DNI y, si lo desea, asistido de Letrado/a.

Fdo.:

Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

CITACIN
(INFRACCIN PENAL POR DELITO)

En . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . . . . . . . de 2 . . . . . . . . . ,
el/la agente de Polica Local, con carnet profesional nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .hago constar:

QUE INFORMO A
D./DA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELFONO:

que la Polica Local est instruyendo las diligencias nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .por
presunto delito de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .tipificado en el artculo . . . . . . . . . . . . . . . . . . .del Cdigo Penal, ocurrido el . . . . .
. . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 2 . . . . . . . .a las . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .horas.

Al existir indicios de que usted pudiera tener implicacin en el/los hecho/s referenciado/s, le emplazamos:

da: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a las . . . . .. . . . .. ................... horas
en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Deber comparecer asistido de Letrado/a, por si de las diligencias practicadas pudiera resultar presunto
responsable en el/los hecho/s [artculo 520.2 c) LECr].

Fdo.:

Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DETENCIN Y LECTURA DE DERECHOS

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . .,
los/las agentes de Polica Local, con carnet profesional nm. . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . .hacemos constar:

Persona detenida
D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..DNI . . . . . . . . . . . . . . . .
nacido/a en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . . ., el . . . . . . .de . . . . . .. . . . . . . . . .de . . . . . . . . . ..
con domicilio en . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .telfono . . . . . . . . . . . . . . . . . .
fue detenido/a como presunto autor/a de un delito de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Conforme al art. 520 de la LECr, informamos a la persona detenida de las causas que determinaron su
detencin, y de los derechos constitucionales que la asisten desde este momento, y que son:

a) A guardar silencio, no declarando si no quiere; a no contestar a ninguna de las preguntas que le formulen,
o a manifestar que slo declarar ante el juez.

b) A no declarar contra s mismo/a y a no confesarse culpable.

c) A designar abogado y a solicitar su presencia para que asista a las diligencias policiales y
judiciales de declaracin, as como su intervencin en todo reconocimiento de identidad a la que se le
someta. Si no designa abogado, se le designar de oficio.

d) A que se ponga en conocimiento del familiar o persona que desee su detencin y el lugar de
custodia en que se encuentre en cada momento.

e) A ser reconocida por mdico forense o sustituto legal, y, en su defecto, por el de la institucin donde est,
o por cualquier otro dependiente del Estado o de otras administraciones pblicas.

Y para que as conste, redactamos y firmamos este documento que tambin firma, tras darle lectura, la
persona detenida.

La persona detenida El/la agente El/la agente
Fdo.: Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

(EXTRANJERO/A QUE NO HABLE NI COMPRENDA CASTELLANO)

En . . . . . . . . . . . . . .. . . . ., a las . . . . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . .,
los/las agentes de Polica Local, con carnet profesional nm. . . . . . . . . . . . . . . . .hago constar:

Persona detenida
D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..DNI . . . . . . . . . . . . . . . .


c) A designar abogado y a solicitar su presencia en las diligencias policiales y judiciales de
declaracin, as como su intervencin en todo reconocimiento de identidad al que se le someta. Si no
designa abogado, se le designar de oficio.
custodia en que se encuentre en cada momento. Los extranjeros tendrn derecho a que la
circunstancias anteriores se comuniquen a la Oficina Consular de su pas.
e) A ser asistido gratuitamente por un intrprete, cuando se trate de extranjero que no comprenda o no hable
el castellano.
f) A ser reconocido por el mdico forense o sustituto legal, y, en su defecto, por el de la institucin en que
se encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de otras Administraciones Pblicas.

Y para que as conste, redactamos y firmamos este documento, que tambin firma, tras darle lectura, la
persona detenida.

Fdo.: Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(MENOR)

En . . . . . . . . ... . . . . ., a las . . . . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . ... . . .de 2 . . . . . ., los/las agentes
de Polica Local, con carnet profesional nm. . . . . . . . . . . . . . y . . . . . . . . . . . . . . .hago constar:

Persona detenida
D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..DNI . . . . . . . . . . . . . . . .


c) A designar abogado y a solicitar su presencia en las diligencias policiales y judiciales de
declaracin, as como su intervencin en todo reconocimiento de identidad al que se le someta. Si no
custodia en que se encuentre en cada momento.
e) A ser reconocida por mdico forense o sustituto legal, y, en su defecto, por el de la institucin donde est,
o por cualquier otro dependiente del Estado o de otras administraciones pblicas.
f) A que se comunique su detencin y lugar de custodia a quien ejerza la patria potestad, tutela o guardia de
hecho y al Ministerio Fiscal. Conforme al art. 17.3 de la Ley 5/2000, de 12 de enero, reguladora de la
responsabilidad penal de los menores, tiene derecho a recibir los cuidados, proteccin y asistencia social,
psicolgica, mdica y fsica que requiera, habida cuenta de su edad, sexo y caractersticas individuales.

persona detenida.

Fdo.: Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(MENOR EXTRANJERO QUE NO COMPRENDA NI HABLE CASTELLANO)

En . . . . . . . . . . . . .. . . . . ., a las . . . . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . . .. . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . .,
los/las agentes de Polica Local, con carnet profesional nm. . . . . . . . . . . y . . . . .. . . . . .hago
constar:

Persona detenida
D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..DNI . . . . . . . . . . . . . . . .

a) A guardar silencio, no declarando si no quiere, a no contestar a alguna o algunas de las preguntas
que le formulen, o a manifestar que slo declarar ante el Juez.
judiciales de declaracin e intervenga en todo reconocimiento de identidad de que sea objeto. Si no
d) A que se comunique su detencin y lugar de custodia a quien ejerza la patria potestad, tutela o guardia de
hecho y al Ministerio Fiscal. Conforme al art. 17.3 de la Ley 5/2000, de 12 de enero, reguladora de la
responsabilidad penal de los menores, tiene derecho a recibir los cuidados, proteccin y asistencia social,
psicolgica, mdica y fsica que requiera.
el castellano.
f) A ser reconocido por mdico forense o su sustituto legal, y, en su defecto, por el de la Institucin
en que se encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de otras Administraciones
Pblicas.

persona detenida.

Fdo.: Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE AVISO AL LETRADO/A

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ., a las . . . . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .de 2 .
. . . . ., el/la agente de Polica Local, con carnet profesional nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y a travs
de llamada telefnica al nm. ....................................... le comunico al abogado/a

O de turno de oficio
O de designacin

que asista a D./ Da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .como

O detenido/a
O imputado/a

en las diligencias que en la presente actuacin se practiquen.

El/la agente
Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE CITACIN TELEFNICA AL LETRADO/A

Por la presente, se hace constar que se realiza llamada telefnica al nmero . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. .,
perteneciente al . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . ., con nmero de colegiado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Mediante la referida llamada, se cita al Letrado/a, siendo informado/a que deber presentarse al
juicio rpido que se celebrar el da . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . .horas, en el Juzgado de Guardia de
( . . . . . . . . . . . .), con el objeto de asistir a D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., el cual ha sido denunciado/a como presunto autor/a de . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., segn atestado instruido por esta Polica Local con n
. . . . . . . . . . . . .. . . . .y fecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

OBSERVACIONES:

En . . . . . . . . . . .. . . . ., siendo las . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . .de . . . . . . .. . . . . . .de 2.....

EL AGENTE:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE PRESENTACIN DEL LETRADO/A

En . . . . . . . .. . . . ., el/la agente de Polica Local con carnet profesional nm. . . .. . . . . . hago constar:

Que a las ......:......... horas del da ....... de ................... del ao 2 ............ se presenta en las
dependencias policiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., abogado/a
O de designacin

del Ilustre Colegio de Abogados de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ., con nm. de colegiado . . . . . . . . .
. con objeto de asistir a ..............................................................., con DNI nm. .........................
como
O detenido/a
O imputado/a

El/la agente
Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE AVISO A LA OFICINA CONSULAR DEL PAS DEL
EXTRANJERO/A DETENIDO/A

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., el/la agente de Polica Local con carnet profesional
nm. . . . . . . . . . . . . hago constar:

Que a las . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., comunico a la Oficina Consular de
(1)
. . .
. . . . . . . . . . . . .. en
(2)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a travs del telfono
nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., la detencin del ciudadano/a
(3)
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y el lugar donde se custodian.

El/la agente
Fdo.:

(1) Indicaremos el nombre del Estado.
(2) Indicaremos la ciudad donde est situada su sede.
(3) Indicaremos la nacionalidad.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE AVISO AL INTRPRETE

nm. . . .. . . . . . . . hago constar:

Que a las . . . . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., mediante
llamada telefnica a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., telfono nm. . . . . . . . . . . . . . . . . .,
solicito intrprete oficial de lengua con el fin de que asista al ciudadano/a
(1)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .,

(2)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .en las diligencias que se tramitan
en el siguiente atestado.

El/la agente
Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE PRESENTACIN DEL INTRPRETE

En . . . . .. . . . . . . . . ., el/la agente de Polica Local con carnet profesional nm. . . . . . . . hago
constar:

Que a las . . . . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., se presenta
en las dependencias policiales el intrprete de lengua .........................................................., con el
objeto de que asista a la persona detenida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.

El/la agente
Fdo.:

(1) Indicaremos la nacionalidad.
(2) Pondremos el nombre y los apellidos.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE AVISO A LOS SERVICIOS DEL EQUIPO TCNICO
ADSCRITO AL JUZGADO DE MENORES

nm. . . . . . . . . . . . . hago constar:

Que a las . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .comunico al
equipo tcnico adscrito al Juzgado de Menores, a travs del telfono nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . ., que el/la menor detenido/a requiere de su asistencia.

El/la agente
Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE PRESENTACIN DE INTEGRANTE/S DEL EQUIPO
TCNICO ADSCRITO AL JUZGADO DE MENORES

nm. . . . . . . . . . . . . hago constar:

Que a las . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .se presenta en las
dependencias policiales el integrante/s del equipo tcnico adscrito al Juzgado de Menores que se
identifica/n como . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. con el fin de que asista/n al menor
detenido/a.

El/la agente
Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE AVISO POR DETENCIN DE UN/UNA MENOR

En . .. . . . . . .. . . . . ., el/la agente de Polica Local con carnet profesional nm. . . . . . . . hago constar:

Que a las . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .en
cumplimento de lo establecido en el art. 17.1 de la Ley 5/2000, de 12 de enero, reguladora de la
responsabilidad penal de los menores, pongo en conocimiento de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .

O Persona que ejerce la patria potestad del menor y del Ministerio Fiscal
O Persona que ejerce la tutela del menor y del Ministerio Fiscal
O Persona que ejerce la guardia de hecho del menor y del Ministerio Fiscal
O Ministerio Fiscal

que el/la menor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .est detenido/a bajo la custodia
de
(1)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .en
(2)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

El/la agente
Fdo.:

(1) Indicaremos la autoridad que lo custodia.
(2) Indicaremos el lugar de la custodia.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE AVISO POR DETENCIN DE UN/A INCAPAZ

nm. . . . . . . . . . . . . hago constar:

Que a las . . . . . . . . . . . .horas del da . . .. . . . . . . . .en cumplimento de lo establecido en el art. art.
520.3 de la LECr, a travs del telfono nm. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . ., le comunico

O A la persona que ejerce la representacin legal del incapaz
O Al Ministerio Fiscal

que el/la incapaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.est detenido/a bajo la custodia de
(1)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .en
(2)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .por los siguientes hechos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

El/la agente
Fdo.:

(1) Indicaremos la autoridad que lo custodia.
(2) Indicaremos el lugar de la custodia.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE PRESENTACIN DEL PADRE/MADRE, TUTOR/A,
GUARDADOR/A DE HECHO O DEL MINISTERIO FISCAL

nm. . . . . . . . . . . . . hago constar:

Que a las . . . . . . . . ..horas del da se presenta en las dependencias policiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

O la madre
O el padre
O el/la tutor/a
O el/la guardador/a de hecho
O el Ministerio Fiscal

Para estar presente/s en la declaracin del menor detenido/a.

El/la agente
Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE DECLARACIN DEL DETENIDO/A

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

En . . .. . . . . . .. . . . . . . . . ., el/la agente de Polica Local con carnet profesional nm. . . . . . . . . . . .
hago constar:

Que a las . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .la persona
detenida comparece y acredita ser la arriba mencionada, nacida en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .el da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con DNI nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y domicilio
actual en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Comparece en presencia
del letrado/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

O de designacin

del Ilustre Colegio de Abogados de . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .con nm. de colegiado . . . . . . . . . . . ..

Le pregunto si fue detenido/a o condenado/a con anterioridad por cometer algn delito o falta, si sabe
leer, escribir. Contesta: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Le pregunto
(1)
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Contesta: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Preguntado si tiene algo ms que aadir. Contesta que . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
Manifestando no querer aadir nada ms se da por terminada su declaracin que lee y firma, en
prueba de conformidad con el contenido de sta, ante m y el/la Letrado/a que le asiste.

El/la agente La persona detenida El/la letrado/a
Fdo.: Fdo.: Fdo.:

(1) Cuestiones relacionadas con los hechos investigados y por su posible participacin, o la de terceras personas,
en stos.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE DECLARACIN DEL MENOR DETENIDO/A
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

En . . . . . . . . . . .. . . . , el/la agente de Polica Local con carnet profesional nm. . . . . . hago
constar:

Que a las . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .la persona
detenida comparece y acredita ser la arriba mencionada, nacida en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .el da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con DNI nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y domicilio
actual en . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Comparece en
presencia del Letrado/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
O de designacin

del Ilustre Colegio de Abogados de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .con nm. de colegiado . . . . . . .

Como la persona detenida es menor (14-18 aos), declara en presencia de
O la madre
O el padre
O el/la tutor/a
O el/la guardador/a de hecho
O el Ministerio Fiscal

Le pregunto si fue detenida o condenada con anterioridad por cometer algn delito o falta, si sabe
leer escribir. Contesta: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le pregunto
(1)

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Contesta: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Preguntado si tiene algo ms que aadir. Contesta que . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manifestando no querer aadir nada ms se da por terminada su declaracin que lee y firma, en prueba
de conformidad con el contenido de sta, ante m y el/la Letrado/a que le asiste.

El/la agente La persona detenida El/la letrado/a
Fdo.: Fdo.: Fdo.:

(1) Cuestiones relacionadas con los hechos investigados y por su posible participacin, o la de terceras personas,
en stos.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE SOLICITUD DE HABEAS CORPUS
(LEY ORGNICA 6/1984, DE 24 DE MAYO, REGULADORA DEL
PROCEDIMIENTO HABEAS CORPUS)

En . . . . . . . . .. . . ., el/la agente de Polica Local con carnet profesional nm. . . . . . . . . . hago
constar:

Que a las . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . .,(1) . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. solicita que se inicie el procedimiento de habeas corpus por
considerar que . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
O Fue detenido/a sin que concurran los requisitos legales.
O Fue ilcitamente internado/a en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
O Que la duracin de la detencin supera el plazo establecido por las leyes.
O Que al detenido/a no se le respetan los derechos que la Constitucin y las leyes le reconocen.

El/la agente El/la solicitante
Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE COMUNICACIN A LA AUTORIDAD JUDICIAL

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . .de . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . ., el agente con carnet profesional nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., y a
travs de llamada telefnica, le comuniqu a la autoridad judicial:

O Hecho delictivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
O La detencin de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . como presunto/a autor/a del
delito de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

La referida llamada fue recogida por
(2)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

El/la agente El/la solicitante
Fdo.: Fdo.:

(1) Indicar nombre y apellidos.
(2) Indicaremos quin recibi la llamada.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE AVISO AL JUZGADO DE GUARDIA DE LA
SOLICITUD DE HABEAS CORPUS

En . .. . . . . . . . . . . . . . ., el/la agente de Polica Local con carnet profesional nm. . . . . . . . . . . . .
hago constar:

Que a las . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .me
present en el Juzgado de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de Guardia de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .y le entregu al Juez/a estas diligencias, que constan de .......................... folios tiles
escritos a una sola cara. De todo esto solicit el correspondiente justificante de recepcin.

El/la agente
Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE PUESTA EN LIBERTAD

nm. . . . . . . . . . . . . hago constar:

Que a las . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .la persona detenida . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con DNI nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . ., es puesta en libertad.

Le informo que tiene la obligacin de presentarse ante el/la Juez/a del Juzgado de . . . . . . . . . . . . . .
.. . . . . . . . . . . . . . . . . .nm. . . . . . . . . . . . . . . . . ., el da y a la hora en la que sea requerida.

En conformidad con el contenido de esta diligencia, la persona detenida la firma en mi presencia.

El/la agente La persona detenida
Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DECLARACIN DEL/DE LA IMPUTADO/A
(FALTA)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . ., ante el/la agente de Polica Local, con carnet profesional nm. . . . . . . . .

Comparece . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
nacido/a en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., de . . . . .aos y con domicilio en . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , quien acredita serlo presentado su DNI nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Le comunico que existen fundadas sospechas de su participacin en los siguientes hechos:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Por tanto, le informo de sus derechos conforme al art. 520.2 de la LECr:

c) A que se ponga en conocimiento del familiar o persona que desee, el hecho de la detencin y el lugar de
custodia en que se halle en cada momento. Los extranjeros tendrn derecho a que las circunstancias
anteriores se comuniquen a la Oficina Consular de su pas.
d) A ser asistido gratuitamente por un intrprete, cuando se trate de extranjero que no comprenda o no hable
el castellano.
e) A ser reconocido por mdico forense o su sustituto legal, y, en su defecto, por el de la Institucin
Pblicas.
Le pregunto sobre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., y dice: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . ..
Al no tener ms que aadir, finaliza su declaracin. Tras leerla, la firma de conformidad con su con-
tenido ante m.
El/la agente El/la declarante
Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DECLARACIN DEL/DE LA IMPUTADO/A
(DELITO)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . ., ante el/la agente de Polica Local, con carnet profesional nm. . . . . . . . .

Comparece . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . ., nacido/a en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., de . . . . .aos y con
domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., quien acredita serlo presentado su
DNI nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Le comunico que existen fundadas sospechas de su participacin en los siguientes hechos:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Por tanto, le informo de sus derechos conforme al art. 520.2 de la LECr:

judiciales de declaracin e intervenga en todo reconocimiento de identidad de que sea objeto. Si el
detenido o preso no designara Abogado, se proceder a la designacin de oficio.
d) A que se ponga en conocimiento del familiar o persona que desee, el hecho de la detencin y el lugar de
custodia en que se halle en cada momento. Los extranjeros tendrn derecho a que las circunstancias
anteriores se comuniquen a la Oficina Consular de su pas.
el castellano.
f) A ser reconocido por mdico forense o su sustituto legal, y, en su defecto, por el de la Institucin
Pblicas.
Comparece asistido del/la Letrado/a . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . ., con nm. de colegiado
................................., del Ilustre Colegio de Abogados de ...................................................................
Le pregunto sobre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .., y
dice: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
tenido, ante m, el agente instructor y el/la letrado/a.

El/la agente El/la letrado/a El/la declarante
Fdo.: Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DECLARACIN DEL TESTIGO
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

En . . . . . . .. . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
de 2 . . . . . ., ante el/la agente de Polica Local, con carnet profesional nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Comparece . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
nacido/a en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., de . . . . .aos y con domicilio en . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., quien acredita serlo presentado su DNI nm. . . . . . . . . . . . .

Le pregunto sobre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .., y dice:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .

tenido, ante m, el agente instructor.

El/la agente El/la declarante
Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE RECONOCIMIENTO MDICO

. . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . ., ante el/la agente de Polica Local, con carnet profesional nm. . . . . . . .

Que a las . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . .
trasladamos al detenido/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .al centro mdico . . .
. . . . . . . . . . . . . ., con el objeto de que sea reconocido/a por el/la facultativo/a correspondiente.
Se adjunta el parte mdico del reconocimiento efectuado.

Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE RENUNCIA A RECONOCIMIENTO MDICO

nm. . . . . . . . . . . . . hago constar:

Que a las . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . en uso
de los derechos del art. 520 de la LECr que la asisten, le ofrec a la persona detenida . . . . . . . . . . . .
.................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..el preceptivo reconocimiento mdico, al cual se
niega.

Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE AVISO DE LA DETENCIN

nm. . . . . . . . . . . . . hago constar:

Que a las . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .del ao 2 . . .
el/la detenido/a . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .comunica
su detencin y el lugar donde lo/la custodian a
(1)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., mediante una llamada telefnica al nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

El/la agente El/la detenido/a
Fdo.: Fdo.:

(1) Pondremos el nombre y los apellidos, y tambin si es el padre, madre, un familiar, un amigo...

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE RENUNCIA A AVISAR DE LA DETENCIN

nm. . . . . . . . . . . . . hago constar:

Que a las . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . tras
comunicar al detenido/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .los derechos que le asisten segn el art. 520 de la LECr, ste manifiesta que renuncia a
comunicar su detencin y el lugar donde lo custodian a otra persona.

Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE RECONOCIMIENTO MDICO Y
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS

nm. . . . . . . . . . . . . hago constar:

Que a las . . . . . . . . . . . . horas del da . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . el/la
facultativo/a . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .con nm. de colegiado . . . . . . . . . . . . . . . . . ., le realiza el reconocimiento mdico al
detenido/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tras el reconocimiento mdico, del que se adjunta el parte mdico, el/la facultativo/a le recet la
administracin de los siguientes medicamentos:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .que deber tomarlos siguiendo las pautas que se indican.

El/la agente
Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE RECONOCIMIENTO MDICO E INGRESO EN UN
CENTRO HOSPITALARIO

nm. . . . . . . . . . . . . hago constar:

Que a las . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . el/la
facultativo/a . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .con nm. de colegiado . . . . . . . . . . . . . . . . . ., le realizo un reconocimiento mdico al
detenido/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Como resultado del reconocimiento, el/la facultativo/a determina el ingreso hospitalario de la
persona detenida por causa de los motivos indicados en el parte mdico que se adjunta.

La persona detenida fue trasladada al hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . ., donde qued
ingresada

O En libertad, le advertimos que cuando sea dada de alta deber comparecer ante el/la
Juez/a del Juzgado de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cuando
sea requerido/a.

O Bajo la custodia de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

El/la agente
Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE PUESTA A DISPOSICIN JUDICIAL

nm. . . . . . . . . . . . . hago constar:

Que a las . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . . .
. . la persona detenida, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . ., es puesta a disposicin del Juez del Juzgado de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . nm. . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Igualmente le entrego los siguientes objetos y documentos relacionados con la realizacin de los
hechos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

El/la agente
Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE PUESTA A DISPOSICIN DEL MINISTERIO
FISCAL DE UN/UNA MENOR

nm. . . . . . . . . . . . . hago constar:

Que a las . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 2. . . . . . . . el/la
menor detenido/a, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
., es puesto/a a disposicin del Fiscal de Menores de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Igualmente le entrego los siguientes objetos y documentos relacionados con la realizacin de los
hechos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El/la agente
Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE TERMINACIN Y ENTREGA

El/la agente de Polica Local con carnet profesional nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . hago
constar:

Que en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .me present en el Juzgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y le
entregu al Sr./a Juez/a el presente atestado, que consta de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . folios
escritos a una sola cara. Igualmente le adjunt . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

De todo esto solicit el correspondiente justificante de recepcin.

El/la agente
Fdo.:

VARIOS

- Atestado instruido por un posible delito contra la Administracin de Justicia,
(quebrantamiento de condena).
- Diligencia de detencin y lectura de derechos.
- Acta de entrada y registro.
- Estado fsico del/de la detenido/a a su ingreso en el depsito municipal.
- Ficha Depsito Municipal de Detenidos.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Atestado n . . . . . . . . . . . . . . . .Hoja n . . . . . . . . . . . . . ./. . . . . . . . . ..

Unidad:
Agentes:
Fecha:

ATESTADO INSTRUIDO POR UN POSIBLE DELITO CONTRA LA
ADMINISTRACIN DE JUSTICIA (QUEBRANTAMIENTO DE CONDENA)

Los agentes de Polica Local, con nmeros de identificacin policial . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . ,
en la prctica de las presentes diligencias, hacemos constar que:

Sobre las . . . . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . .
. . . . . . . ., se personan en las dependencias de esta Unidad, los agentes de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . ., con nmeros de identificacin . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . ., los
cuales presentan en calidad de detenido/a, como presunto autor/a de un delito contra la
Administracin de Justicia por quebrantamiento de condena, a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . ., DNI . . . . . . . . . . . . . . . . ., hijo de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y de . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., nacido/a en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., el . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . y domiciliado/a en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
(1)
. . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .

Segn constancia de esta Polica, el/la Sr/a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., est privado del derecho a conducir vehculos a motor y ciclomotores
desde el da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . hasta el da . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . ., segn . . . . . . . . . . . .
. . . del Juzgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

De las circunstancias de la detencin e intervencin de los agentes actuantes en la misma, se recogen en
comparecencia adjunta la cual forma parte integrante del presente atestado.

En estas dependencias, por parte de los agentes instructores, se le reitera nuevamente al Sr/a. . . . . . .
.. ....................................................... su condicin de detenido/a y el motivo de
su detencin, sindole comunicados y ledos los derechos que le asisten, segn lo dispuesto en el
artculo 520 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, haciendo uso de los siguientes:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Tras personarse el/la letrado/a, el Sr/a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
manifiesta su deseo de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., quedando en libertad a las . . . . . . . . . . . . . . horas, toda vez
informado que deber comparecer ante la Autoridad Judicial competente cuando sea citado para
ello.

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .a . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . .del 2 . . . . . . . . . . . . . . . .

AGENTES INSTRUCTORES:

(1) Calle, plaza, avda. etc.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:


Se extiende en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .el da . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .de 2 . . . . . . . . . . . .. Por los/las agentes con carnet profesional nm. . . . . . . . . . . . . . .y . . . . .
. . . . . . . . . . .PARA HACER CONSTAR que en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . .
. . . . . . .del da . . . . . . .de 2 . . . . . . . . . . . . . . . ., identificamos a

D./DA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELFONO:

D./DA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELFONO:

D./DA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELFONO:

Ocupando en poder de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .los siguientes efectos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sobre cuya procedencia MANIFIESTA/N que: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CERTIFICO.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE DETENCIN Y LECTURA DE DERECHOS

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .a las . . . . . . . . .horas del da . . . . .de . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . .., se procede a la detencin de D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nadido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . . .) el . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 19 . . . . .. hijo de .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., de estado
. . . . . . . . . . . . . . .y de profesin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con domicilio en . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . .) C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .n . . . . ., provisto de D.N.I. nm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. expedido en . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .el . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., como presunto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . de un delito de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

El detenido, de conformidad con lo dispuesto en el artculo 520 de la LECr, es informado de las
causas determinantes de su detencin, y de los derechos constitucionales que le asisten desde este
momento, consistentes en:
a) Derecho a guardar silencio no declarando si no quiere; a no contestar alguna o algunas de las preguntas
c) Derecho a designar Abogado y a solicitar su presencia para que asista a las diligencias policiales y
judiciales de declaracin e intervenga en todo reconocimiento de identidad de que sea objeto. Si el
detenido o preso no designara Abogado, se proceder a la designacin de oficio.
d) Derecho a que se ponga en conocimiento familiar o persona que desee, el hecho de la detencin
y el lugar de custodia en que se halle en cada momento. Los extranjeros tendrn derecho a que las
circunstancias anteriores se comuniquen a la Oficina Consular de su pas.
f) Derecho a ser reconocido por el mdico forense o sustituto legal y, en su defecto, por el de la
Institucin en que se encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de otras
Administraciones Pblicas.
Manifestando que:
. . . . . . . . . . . . . desea declarar.
. . . . . . . .. . . . . designa Abogado.
. . . . . . . . . . . . . . . .desea que se pase aviso a familiar u otra persona.
. . . . . . . . . . . . . . . .desea intrprete.
. . . . . . . . . . . . . . . .desea reconocimiento mdico.

Y para que conste, se extiende la presente que firma el/la detenido/a, tras haberla ledo por s, en reunin del
Instructor y de m, el Secretario, que CERTIFICO.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE ENTRADA Y REGISTRO

Hora inicio . . . . . . . . . . .Da . . . . . . . .Mes . . . . . . . .. . . .Ao . . . . .. . . .Hora finalizacin . . . . . . . .
Instructor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Secretario . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VIVIENDA/LOCAL OBJETO DE LA ENTRADA Y REGISTRO
Propietario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Calle/Plaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ciudad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

AUTORIDAD QUE ORDENA LA ENTRADA Y REGISTRO
Juzgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nm. . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . .
Auto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Fecha . . . . . . . . . . . . . . . .

OBJETO DE LA ENTRADA Y REGISTRO
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

PERSONA INTERESADA A LA QUE SE PRACTICA LA ENTRADA Y REGISTRO
Nombre y Apellidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D.N.I. nm. . . . . . . . . . . .
Domicilio . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Condicin . . . . . . . . . .

TESTIGOS
Nombre y Apellidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D.N.I. nm. . . . . . . . . . . . .
Domicilio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre y Apellidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D.N.I. nm. . . . . . . . . . . . . .
Domicilio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MEDIDAS ADOPTADAS Y RESULTADO OBTENIDO
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Todos los concurrentes firman su conformidad, una vez leda

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

ESTADO FSICO DEL/DE LA DETENIDO/A A SU INGRESO EN EL
DEPSITO MUNICIPAL DE DETENIDOS

El/la detenido/a D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nacido/a en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..el da . . . .
.de . . . . . . . . . . . . . . . .de 19 . . . .. y con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . segn consta por . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
ingresado en este Depsito Municipal de Detenidos por:

O Cumplimiento de . . . . . .da de arresto (del . . . . . . .al . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
O Disposicin Judicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Segn:

O Oficio y N de Diligencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
O Orden verbal de Juez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

El/la detenido/a es informado/a del derecho que le asiste a ser reconocido por un mdico, ante lo cual
manifiesta:
O No querer ser reconocido por no padecer lesin alguna.
O Querer ser reconocido de las lesiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .,
producidas antes de su ingreso con motivo de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No obstante, los Policas Locales actuantes observan en el/la detenido/a las siguientes lesiones, sin
tomas, o defectos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .

Y para que conste, una vez ledo por el/la detenido/a y hallndolo confome, lo firma en unin de los
Policas Locales con carnet profesional nm. . . . . . . . . . . . . . . .y nm. . . . . . . . . . . . . siendo las . . .
horas del da . . . . . . . . .de . . . . . . . .. . . . . . . . . . .de 2 . . . . ..

DILIGENCIA. Se extiende para hacer constar que por deseo y derecho del/de la detenido/a citado/a
en el anverso, y siendo las . . . . . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .de 2 . . . . . . . .. ste/a es reconocido/a en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .por . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . ., sindole diagnosticado: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y
prescribindole como tratamiento: . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tras ser leda por el/la detenido/a y hallndola conforme, firma la presente diligencia en su unin de
los Policas Locales con carnet profesional nm. . . . . . . . . . . . . . . .y nm. . . . . . . . . . ..

Observaciones ......................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

FICHA DEPSITO MUNICIPAL DE DETENIDOS

AYUNTAMIENTO DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DEPSITO MUNICIPAL DE DETENIDOS

Primer Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Segundo Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nacido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Provincia de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
el da . . . . . . .de . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . .. Estado . . .. . . . . . . . . . .Profesin . . . . . . . . . .
Hijo de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vecino de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .provincia de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
con domicilio en la calle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nm . . . . . .
con D.N.I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ingres sobre las . . . . . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . .
. . . . . . . . . . . .. de . . . . . . . . . . . .a disposicin Judicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sali a las . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2. . . . ..

Causas o motivos de su detencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................................................................................................................................
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POLICA
DE TRFICO

ATESTADO INSTRUIDO POR ACCIDENTE DE CIRCULACIN

- Diligencia de conocimiento y traslado.
- Diligencia de iniciacin.
- Diligencia de inspeccin ocular.
- Recogida y descripcin de datos del disco diagrama del tacmetro.
- Diligencia de deteccin alcohlica.
- Manifestacin del conductor.
- Plano general del accidente.
- Anexo fotogrfico.
- Diligencia de daos al patrimonio.
- Diligencia de retirada de los vehculos implicados en el accidente.
- Diligencia de limpieza de la va y restauracin del trfico.
- Diligencia de traslado al centro asistencial por la Fuerza Policial.
- Diligencia dando cuenta al Juzgado.
- Diligencia de traspaso y cambio de instructores.
- Diligencia de ofrecimiento de acciones.
- Diligencia de identificacin del cadver (con testigos identificantes).
- Diligencia de identificacin del cadver (con testigos).
- Diligencia de reconocimiento del cadver (sin testigos).
- Diligencia de levantamiento del cadver.
- Diligencia de solicitud de los servicios funerarios.
- Informe tcnico.
- Diligencia para otras observaciones.
- Dibujo-Grfico del accidente.
- Diligencia de entrega.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

ATESTADO INSTRUIDO POR ACCIDENTE DE CIRCULACIN

.
.
.

POLICAS ACTUANTES

INSTRUCTOR SECRETARIO

JUZGADO DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .N: . . . . . . . . . . . . .DE . . . . . . . . . . . . . . .

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE CONOCIMIENTO Y TRASLADO

El Agente con carnet profesional nmero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de la Polica Local de . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . ., por medio del presente Atestado hace constar:

Que sobre las . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . ., tuvo conocimiento
por medio de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., de haber
ocurrido un accidente de circulacin, a la altura del . . . . . . . . . . . . . . . . .de la . . . . . . . . . . . . . . . .,
que al parecer consista en: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., por lo que acto seguido y acompaado del . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de la misma unidad y con carnet profesional nmero . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . ., se traslad al citado lugar con el vehculo oficial adjudicado al servicio,
personndose en el mismo a las . . . . . . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .

En el momento de la comparecencia, se encontraban en el lugar reseado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
., habindose producido las siguientes modificaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Una vez comprobada la veracidad de los hechos, se da comienzo a las presentes diligencias
encaminadas a la averiguacin de las causas del accidente.

Y, para que conste, se extiende la presente diligencia, que firma la fuerza instructora, en . . . . . . . . . .
. . .. . . . . . . . . . . . . .a las . . . . . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . .

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE INICIACIN

Agentes: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Turno: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fuimos avisados a travs de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de un accidente de
circulacin

Lugar: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . ..
Hora: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Da de la semana: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .

Tipo de accidente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(colisin frontal, colisin lateral, colisin fronto/lateral, alcance, mltiple o en caravana, topetazo, raspado,
atropello, salida de la va ...)

Descripcin del siniestro:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Resultado de ste:
VCTIMAS CON DAOS MATERIALES
Pronstico Leves Graves
Muy
Graves
Reservado Muertos
O S - valor estimado:
Vehculos A B C A B C A B C A B C A B C
O NO
Nmero
O En bienes municipales

TESTIGOS
1 Nombre y apellidos
DNI
Fecha de nacimiento
Domicilio
Telfono
En el momento del accidente se encontraba en
DNI
Fecha de nacimiento
Domicilio
Telfono
DNI
Fecha de nacimiento
Domicilio
Telfono
DNI
Fecha de nacimiento
Domicilio
Telfono

Empleo de elementos de seguridad:

CASCO PROTECTOR CINTURN DE SEGURIDAD
Conductor/a Acompaante Conductor
Acompaante
2 3 4 5
O S

O NO
O S

O NO
O S

O NO
OS

ONO
OS

ONO
OS

ONO
OS

ONO

Datos de los vehculos implicados

A
Permiso / Licencia
de circulacin
B
Titular
Domicilio del titular
Marca
Modelo
Matrcula
Nm. bastidor
Fecha matriculacin
Fecha expedicin
Jefatura de expedicin
ITV en vigor hasta
Aseguradora
Agencia y telfono
Nm. de pliza
Vencimiento del recibo

Datos de las personas implicadas

A Conductores B

O O
Nombre y apellidos

Domicilio/Telfono
Fecha de nacimiento

Nm. de permiso
de conduccin

Clase, fecha y Jefatura
de expedicin

Condiciones restrictivas

Resultado de la prueba de
alcoholemia

Presenta lesiones
Pronstico lesiones
Modo de evacuacin
Circunstancias

Defecto fsico
previo

Condiciones psicofsicas
Motivo del desplazamiento
Desplazamiento previsto
Ocupantes

O O
Nombre y apellidos

DNI
Domicilio

A Conductores B
Fecha de nacimiento
Presenta lesiones
Pronstico lesiones
Modo de evacuacin
O Nombre y apellidos
DNI
Domicilio
Fecha de nacimiento
Presenta lesiones
Pronstico lesiones
Modo de evacuacin
DNI
Domicilio
Fecha de nacimiento
Presenta lesiones
Pronstico lesiones
Modo de evacuacin
DNI
Domicilio
Fecha de nacimiento
Presenta lesiones
Pronstico lesiones
Modo de evacuacin

Esquema de situacin de los ocupantes

Vehculo A

Vehculo B

Motocicleta


Nombre y apellidos
DNI
Domicilio
1 Fecha de Nacimiento
Pronstico de lesiones
Modo de evacuacin
Causa posible
Nombre y apellidos
DNI
Domicilio
Modo de evacuacin
Causa posible
Nombre y apellidos
DNI
Domicilio
Modo de evacuacin
Causa posible
Nombre y apellidos
DNI
Domicilio
Modo de evacuacin
Causa posible

Fdo: Fdo.:

PEATONES ATROPELLADOS

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE INSPECCIN OCULAR:

En el lugar de los hechos, a las . . . . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . de
2 . . . . . . . . . . ., se procede por la fuerza instructora a realizar la correspondiente INSPECCIN
OCULAR, que refleja los datos que a continuacin se expresan:

IDENTIFICACIN DEL ACCIDENTE:

ACCIDENTE DE CIRCULACIN ocurrido a las . . . . . . .horas del da . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . .
de 2 . . ., en el Punto Kilomtrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de la carretera . . . . . . . . . . . . . . . ,
(1)

cruce con la carretera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., trmino municipal de . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , Partido Judicial de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., por
(2)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . del vehculo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., contra el vehculo
(3)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con el
resultado de
(4)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SENTIDO DE LA CIRCULACIN:

La Inspeccin Ocular se realiza tomando el sentido de circulacin de . . . . . . . . . . . . . . . . .a . . . . . . .
. . . . . . . . . ., que era el que segua el vehculo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sentido de circulacin de los vehculos:

El turismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . circulaba sentido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El turismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . circulaba sentido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
El turismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .circulaba sentido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El peatn, ciclista o cabeza de ganado, circulaba por . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (a).

Puntos fijos de referencia: (b)

Punto fijo A: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Punto fijo B: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Distancia entre los puntos fijos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(1): En su caso.
(2): Colisin, atropello, salida de la va, etc.
(3): O lo que proceda, con arreglo a la forma en que se ha producido el accidente
(4): Especificar si se trata de daos materiales, la consideracin de los mismos, y en su caso, el nmero de muer-
tos, heridos graves y leves.

(a) Peatn: se incurre con demasiada frecuencia en la omisin del sentido de circulacin del peatn:
Al efecto, hay que tener en cuenta que como Unidad de trfico implicado en un accidente, a la hora de
reflejar su desplazamiento en la evolucin del accidente, tendr, posicin inicial o de partida,
trayectoria, del desplazamiento que realizaba, posicin en el momento del atropello (P.C.), y
posicin final.
(b) Al describir los puntos fijos, hay que hacerlo indicando su ubicacin en relacin con la calzada, para que
sin contemplar el croquis, los podamos describir.
Ante la inexistencia previa de stos, hay que utilizar, generalmente, el mtodo A de localizacin por
coordenadas, y siempre citaremos el kilmetro a cuya altura se encuentra/n.
Se suele utilizar a la hora de describir los puntos fijos, la frase "... para o al objeto de triangular"; el
lector, sea el Juez, el Fiscal, un Perito, etc, probablemente no tenga muy claro qu es triangular, por lo
que ser ms concreto utilizar la frase "... para o al objeto de tomar mediciones para el sistema de
triangulacin".

CARACTERSTICAS DE LA VA:

Clase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(1)
Tipo de calzada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(2)

Anchura de la calzada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Configuracin de la calzada . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nm. de carriles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Anchura de carriles . . . . . . . . . . . . . . .Firme . . . . ..(3)
Estado de conservacin . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Superficie . . . . . . . . . . . . . . (4)
Arcenes
(a)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., firme de . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. (3)
Mrgenes o circunstancias que bordean la calzada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Obstculos en la va
(b)
. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)
Visibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . (6)
Luminosidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(7)
Deslumbramiento
(c)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tipo interseccin
(d)
. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(8)
Prioridad de paso
(e)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .(9)

Sealizacin:
Vertical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Horizontal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Otro tipo de seales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(a): Practicables/impracticables.
(b): Caso afirmativo describir si son fijos o provisionales.
(c): En caso afirmativo que para alguno de los conductores o implicados existiera esta posibilidad, se describirn
las causas que lo pudieran haber producido.
(d): En el supuesto que exista
(e): Regulada por [ver (9)] En caso de accidentes en cruces

Limitaciones de velocidad:
Genrica: (por cada vehculo participante) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Especfica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Circulacin: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .(10)

OTRAS CIRCUNSTANCIAS

Da de la semana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Festividad: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Factores atmosfricos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (11)

Firme: Descripcin:
- Se emplearn las expresiones y la nomenclatura del libro de Investigacin y sobre todo, con
expresiones lgicas, por ejemplo: Firme: clase flexible (o rgido).
Mediciones de anchos de va, carril, arcn: Como mtodo o sistema comprensivos de todos los
posibles, y como norma general, se puede tomar mediciones desde la parte interior de las lneas en el
caso de los carriles, y ancho de calzada sin lnea central.
- Las mediciones desde la parte exterior de las lneas, hasta el borde exterior de la calzada, en el caso
de los arcenes.
- Como la ms prctica, mediremos desde el centro de las respectivas lneas.
PREMISA: siempre se har constar, por escrito, el modo utilizado de medicin; por ejemplo: del
centro de lnea longitudinal, al borde exterior ...
Folio nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

HUELLAS Y VESTIGIOS:

(En este apartado haremos referencia a todas aquellas que se encuentren en el lugar del accidente; a
ttulo informativo se exponen las siguientes).

De frenada: (hay que fijar su situacin en la calzada, respecto de los puntos de referencia, es decir,
habr de describirlas para que sin fijarse el lector en el croquis tenga una idea de la ubicacin de las
mismas. Esta aclaracin es vlida tanto para huellas, como vestigios y descripcin de los puntos de
conflicto y posicin final de vehculos, personas o cosas).
Otras de neumticos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Araazos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Raspaduras: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Surcos y hendiduras: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Restos de infraestructura: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lquidos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sangre y ropas: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Otros restos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Daos ajenos al vehculo: (Describir con exactitud, haciendo constar el lugar de ubicacin de stos).

PUNTOS DE REFERENCIA EN ORDEN A SITUACIN DE LOS VEHCULOS:

Probable Punto de Conflicto: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Explicar en que nos basamos para considerar dicho punto, marcando su ubicacin con relacin a la
calzada y a los puntos de referencia para la toma de medidas).

Posicin final de los vehculos:
(Hacer constar su ubicacin respecto a la va principal y de los puntos de referencia).

Posicin de las personas o de los cadveres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Este punto es para hacer constar la posicin final del o de los cadveres o bien de las personas que por
resultar heridas estuvieren atrapadas o de forma esttica en el lugar del accidente).

EXAMEN DE LOS VEHCULOS:

Correspondiente al vehculo matrcula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Supuesto estado de conservacin inicial: .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(12)
Desperfectos a consecuencia del accidente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .(*)
Palanca de cambios de velocidades en la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Velocmetro, marca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. kms/hora.
Totalizador kms. recorridos, marca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kms.
Tacgrafo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

*) Daos: descripcin:
A). Se realizar una descripcin global del golpe o golpes, con expresin concreta y precisa de la/s Fuerza/s Principal/es de Impacto
(FPI), acompaada de la cita de:
a) Zona afectada: parte daada de la estructura del vehculo; por ejemplo: frontal.
b) Amplitud: por ejemplo: el frontal en su totalidad, partes central y derecha del frontal, etc.
c) Consideracin: por ejemplo: de gran consideracin; de escasa ...; de media ...
B). A continuacin, se entrar en DETALLE pormenorizado de los daos (elementos o partes daadas):
a) Roturas. b) Abolladuras. c) Desprendimientos. d) Otros (incendios, sustracciones, arrastres, etc.)
* Suelen surgir dudas a la hora de determinar en bocetos y croquis, el punto de conflicto, sobre todo en salidas de va, al confundirse
el mismo con el choque con talud, rbol, roca, etc, sin apercibirnos de que todo esto sucede despus de salir de la carretera
el vehculo, que supona su normal circulacin, luego:
- el punto de conflicto, en salidas de va sin previa colisin, choque u otros, ocurridos en la va, se entender por el punto
donde
se produce la salida de va, considerando sta, la totalidad de la plataforma, ms los arcenes, si los hubiera.
* Ropas: al realizar la descripcin de las ropas, (con ocasin de la identificacin de cadveres), es conveniente:
- citar con precisin, como por ejemplo: pantaln, (tipo) vaquero, color azul, nuevo (usado o en buen uso), el que presenta
(roto o rotos, manchas, etc), con etiqueta ... (la que posea).
* Restos de vehculos u otros: cuando se realice su resea, sobre todo ante la previsin de ser utilizada para la imputacin de algn
tipo de responsabilidad (penal o civil):
- Se realizar con referencia expresa a la relacin entre stos (de pertenencia, y de ubicacin en el lugar de los hechos) y el
vehculo , as como entregar (diligencia de entrega) al Juzgado, debidamente etiquetados (con cita del n de diligencias poli-
ciales y judiciales, si se conocen), as como sellados.
* Huellas y vestigios: este apartado de la inspeccin ocular es de suma importancia;
- se considera necesario que, en su redaccin, se adopte una exposicin sistemtica y ordenada, con epgrafes claros y gene-
rosamente separados, con lo que se pueda identificar de una forma clara y rpida, cualquier dato por el lector.
* Posicin Final de los Vehculos: es fundamental, sobre todo en la reconstruccin de accidentes de trfico, identificar la posicin
final de los vehculos, como mnimo de la siguiente forma:
a) Fuera de la calzada: dos medidas (generalmente ngulos del vehculo o ejes de las ruedas).
b) Dentro de la calzada: cuatro medidas (igualmente a los ngulos del vehculo o ejes de las ruedas).

Los vehculos se encontraban del modo indicado en el dibujo

VEHCULO A

Sufri modificaciones respecto a la posicin final despus del accidente:

O no
O s: ......................................................

VEHCULO B

Sufri modificaciones respecto a la posicin final despus del accidente:

O no
O s : ....................................................

PUNTOS DE PERCEPCIN POSIBLE

Para cada vehculo se miden en el sentido de su marcha y sobre el eje longitudinal de la carretera. Su distancia
al punto de impacto es la siguiente:

A En metros, desde el punto de impacto B
al punto de percepcin

Examen pericial de los rganos del vehculo: (Nota: por cada vehculo, hay que relacionar su estudio.)
Alumbrado y sealizacin ptica: . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (13)
rganos de frenado: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
rganos de direccin: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
rganos de suspensin: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Neumticos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Marca: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estado: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Profundidad dibujo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Presiones: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Otros rganos que hayan podido influir en el accidente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DESTINO FINAL DEL VEHCULO: (Haremos constar a qu lugar fue llevado y quienes intervinieron en
el traslado; si en su habitculo llevaba alguna prenda o cosa de valor; las seales en la parte interna
producidas por el conductor, ocupantes, carga, etc., que no perteneciera a su estructura).
VEHCULOS Y PERSONAS PARTICIPANTES:
Relacionar los vehculos, sus conductores y ocupantes en primer lugar, fijando su posicin en el mvil,
indicando en esta diligencia sus nombres, apellidos y D.N.I., toda vez que su filiacin completa se
va a incluir en las diligencias de filiacin o en las de resea de documentos.
Relacionar los peatones o testigos, en igual forma que los anteriores.
DOCUMENTACIN DE LOS VEHCULOS:
(*) Conviene indicar que figuran en la diligencia de manifestacin y/o identificacin de los
conductores.
Y para que conste, se pone por diligencia que firma la fuerza instructora a las . .horas del da . . . .de . . . . .de 2 ..
Neumtico: Descripcin: no basta con citar la resea de la numeracin o numeraciones que
presentan los neumticos y que cualquiera puede leer; a continuacin, hay que explicar en qu
consiste o qu expresa dicha descripcin; por ejemplo:
- las caractersticas (tipo) del neumtico, se corresponde, al menos por eje, con el resto de los equipados en el
vehculo.
- las caractersticas (tipo) del neumtico, se corresponde con las especificadas en la Tarjeta de
Inspeccin Tcnica (autorizados).
- Extraer y expresar el ao de fabricacin (puede que interese saber la antigedad de fabricacin; por
ejemplo: para calcular su adherencia).
- Profundidad del dibujo: igual que en el ejemplo del punto anterior.
- Presiones: decir si se corresponde con la ajustada, segn peso del vehculo, en orden de marcha y
posicin que tiene en el mismo.
- Velocidad para la que ha sido fabricado, y comprobar si se corresponde con la estipulada en la
Tarjeta de Inspeccin Tcnica.

En general, no utilizaremos expresiones categricas, del tipo "No existen", cuando nos refiramos a personas,
como por ejemplo, testigos, hechos o circunstancias, de las que no tengamos la plena seguridad de
dicha inexistencia. Utilizaremos expresiones como "No se conocen", o "No son conocidos en el periodo de
instruccin de las presentes diligencias".

DEFINICIONES Y CONCEPTOS COMPLEMENTARIOS A LA DILIGENCIA DE
INSPECCIN OCULAR:

(1) Clase: Autopista - Autova - Carretera Nacional - Carretera Comarcal - Carretera Local o
Autonmica - Va Urbana - Otras.

(2) Tipo: nica doble sentido - nica de un solo sentido - doble derecha -doble izquierda - Va de
servicio - Otro tipo.

(3) Firme: Rgido o flexible, con pavimento de: Asfalto - Cemento - Adoquines - Losetas -
Aglomerado asfltico - Riego asfltico - Macadn - Zahorra - Empedrado - Otro tipo.

(4) Superficie: Seca y limpia - Mojada - Hmeda - Encharcada - Barrillo -Nieve - Helada - Hoyos -
Gravilla - Aceite - Hojas - Otras.

(5) Obstculos en la va: Baches - Lomos - Badenes - Surcos - Bandas rugosas - Estrechamientos - Alturas -
Obras - Pasos a nivel - Escalones centrales - Escalones laterales - Otros accidentes u obstculos.

(6) Visibilidad: Buena - Buena en recta, con m. por delante, y .. m. por detrs. Buena con
m.
en oblicuo - Reducida por: Edificios - configuracin del terreno - rboles - Vegetacin - Lluvia -
Granizo - Niebla - Humo - Polvo - Posicin solar - Otras.

(7) Luminosidad: Pleno da - Amanecer - Tarde - Crepsculo - Noche - Luna. Gran luminosidad -
Luminosidad normal - Luminosidad reducida - Va iluminada - Va insuficientemente iluminada -
Distancia visible en . metros.

(8) Tipo de Interseccin: En T, Y, X, +. Enlace de entrada - Enlace de salida - Giratorio - Otro tipo -
No existe.

(9) Prioridad de paso: Slo seales Cdigo Circulacin - Slo marcas viales - Agentes - Semforos
- Seal Stop - Seal de "Ceda el paso".

(10) Circulacin: Escasa - Fluida - Intensa - Congestionada - Otro tipo.
Caso de interesar de cara a determinar si esta circunstancia pudiera haber afectado al desarrollo del
accidente, se har un recuento de vehculos por/hora en cada sentido.

(11) Factores atmosfricos: Buen tiempo - Mal tiempo (Calima - neblina - niebla - lluvia - nieve - granizo -
tormenta. Dentro de las circunstancias adversas, se aadir si son: Muy fuertes - Fuertes - Medias -
Dbiles).

(12) Estado de conservacin: Aparentemente sin defecto - Pinchazo o reventn - Mal estado de los
neumticos - Alumbrado deficiente - Sobrecargado -Frenos deficientes - Otros defectos.

(13) Alumbrado: Funciona perfectamente - En deficiente estado de funciona-miento (exponer si ha sido o no
como consecuencia del accidente).

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

RECOGIDA Y DESCRIPCIN DE DATOS DEL DISCO DIAGRAMA
DEL TACMETRO

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .a las . . . . . . . .horas del da . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 .
. . . . ., los agentes con carnet profesional nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

HACEMOS CONSTAR que:
El/la conductor/a del vehculo matrcula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .marca . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
modelo . . . . . . . . . ., con tara: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .kilogramos, y MMA: . . . . . . . . . . . . . . .
kilogramos, nos presenta la resea del tacmetro marca: . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., modelo: . . . . . . . .,
nmero de serie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Kilmetros que marca el cuentakilmetros en el momento del accidente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Descripcin del disco diagrama. Datos observados en los campos de registro

Hora de inicio de la jornada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..horas
Hora en la que se coloc el disco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....horas
Marca del disco: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lugar de origen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lugar de destino: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kilmetros recorridos desde el inicio del viaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .kilmetros
Velocidad a la que circulaba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .kilmetros/hora
Velocidad media en todo el viaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .kilmetros/hora
Velocidad mxima alcanzada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .kilmetros/hora
Kilmetros recorridos desde la ltima interrupcin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .kilmetros
Tiempo de conduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .horas
Tiempo de descanso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .horas

El disco diagrama estudiado en esta diligencia se adjunta al atestado con fotocopia compulsada.

En prueba de conformidad, firmamos.

Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE DETECCIN ALCOHLICA

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
el Instructor que suscribe, por medio de la presente diligencia hace constar:
Que se dan inicio las actuaciones conducentes a la realizacin de la PRUEBA DE DETECCIN
ALCOHLICA, al/a la conductor/a del vehculo implicado en el accidente, clase . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . ., marca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . ., modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., matrcula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. , D.N.I. nmero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
De acuerdo con lo establecido en el texto articulado de la Ley de Trfico, Circulacin de Vehculos
a Motor y Seguridad Vial, aprobado por Real Decreto Legislativo 339/1990, de 2 de marzo, en su
artculo 12, y el R.D. 1428/2.003, de 21 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento General
de Circulacin, artculo 20 y siguientes, se requiere a dicho conductor para que se someta a la
prueba de determinacin del grado de impregnacin alcohlica por el mtodo del aire espirado, al
hallarse implicado en accidente de circulacin.

IGUALMENTE SE LE INFORMA:
- Que esta prueba es VOLUNTARIA, si bien todos los conductores y usuarios de la va, cuando se hallen
implicados en un accidente de circulacin, quedan OBLIGADOS a someterse a las pruebas legalmente
establecidas. (Art. 12 del Texto Articulado).
- Que la negativa, como conductor, podra comportar la comisin de un DELITO DE NEGATIVA
A SOMETERSE A LAS PRUEBAS LEGALMENTE ESTABLECIDAS, contenido en el artculo
383 del Cdigo Penal (Ley Orgnica 10/1995 de 23 de noviembre, modificado por la Ley
Orgnica 15/2007 de 30 de noviembre) castigado con pena de prisin de 6 meses a 1 ao y la
privacin del derecho a conducir vehculos a motor y ciclomotores por tiempo superior a uno y
hasta cuatro aos.
- Que si el resultado fuera positivo, tienen derecho a someterse a una segunda prueba de deteccin alcohlica
por el aire espirado, mediante un procedimiento similar al utilizado para la primera, a efectos de contraste.
- Que para evitar posibles distorsiones en el resultado de la prueba es aconsejable que entre la realizacin de
ambas permanezca sin comer, beber, fumar o realizar ejercicio fsico alguno.
- Que tiene derecho a controlar, por s o por cualquiera de sus acompaantes o testigos presentes, que
entre la realizacin de la primera y segunda prueba, medie un tiempo mnimo de 10 minutos.
- Que tiene derecho a contrastar los resultados obtenidos mediante los anlisis de sangre, orina u otros
anlogos, que el personal facultativo del Centro Mdico al que sea trasladado estime ms adecuados. El
importe de dichos anlisis deber ser PREVIAMENTE DEPOSITADO por el interesado y con l se
atender al pago cuando el resultado de la prueba de contraste sea positivo, ser a cargo de los rganos

perifricos que correspondan cuando sea NEGATIVO, devolvindose el depsito en este ltimo caso.
A lo que responde que desea contrastar dichos resultados.
- Que tiene derecho a formular cuantas alegaciones u observaciones tenga por conveniente por s
mismo o por medio de un acompaante o defensor, si lo tuviere.
Asimismo se le informa que segn el Real Decreto 1428/2003, de 21 de noviembre, por el que se
aprueba el Reglamento General de Circulacin en su artculo 20 y 23, apartado 1:

LAS TASAS MXIMAS PERMITIDAS SON:

APARTADO CLASE DE VEHCULOS
ALCOHOL EN
SANGRE
MTODO DE
AIRE ESPIRADO
A Conductor de Vehculos 0,5 g/l 0,25 Mg/l
B
Conductor de vehculos destinados
al transporte de mercancas con
P.M.A. superior a 3.500 Kg.
Vehculos destinados al transporte
de viajeros de ms de 9 plazas o
servicio pblico, escolar o de
menores, mercancas peligrosas,
de
servicio de urgencias o transporte
especiales.
0,3 g/l 0,15 Ml/l
C
Los conductores de cualquier
vehculo, durante
los dos aos siguientes a la
obtencin del permiso o licencia
que les habilita para conducir.
A estos efectos, slo se computar
la antigedad de la licencia de
conduccin cuando se trate de la
conduccin de vehculos para los
que sea suficiente dicha licencia.
0,3 g/l 0,15Ml/l

Que Vd. se halla incluido en el apartado: . . . . . . . .

Una vez enterado de lo anteriormente citado MANIFIESTA:

Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que es firmada a las . . . . . . . . . . . . . horas en el
lugar y fecha al principio consignados, por la Fuerza Instructora NO hacindolo el interesado.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

MANIFESTACIN DEL CONDUCTOR

MANIFESTACIN DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .,
CONDUCTOR DEL VEHCULO CLASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., MARCA . . . . . . . . . . .,
MODELO . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., MATRCULA . . . . . . . . . . . .. . . ..

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., siendo las . . . . . .horas del da . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2
. . . . . ., el Instructor que suscribe por medio de la presente diligencia hace constar:

Que se procedi a tomar manifestaciones a la persona anotada al inicio de la presente diligencia, nacido
el da . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . ., hijo de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y de . . . . . . . . .
. . . . . . . ., natural de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y vecino de . . . . . . . . . . . . . . . . ., con
domicilio en la C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. nmero . . . . . . . . . . . . . . . . .y telfono . . . .

Otros domicilios: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PRESENTA Y RETIRA LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:

- D.N.I. nmero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., expedido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .con fecha . . . . . . . . . .

- PERMISO DE CONDUCCIN de la clase . . . . . . . . ., expedido por la Jefatura Provincial de
Trfico de . . . . . . . . . . . . .con fecha . . . . . . . ., valedero hasta el da . . . . . . ...Restricciones: . . . . .

- PERMISO DE CIRCULACIN expedido en la Jefatura Provincial de Trfico de . . . . . . . . . . . . . . . ., con
fecha . . . . . . . . . . . . . . , a nombre de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , con domicilio en. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
en la C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nmero . . . . . . . ., matriculado por la Jefatura
Provincial de Trfico de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con fecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

- TARJETA DE INSPECCIN TCNICA, expedida en. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con fecha. . . . . . . . . . . . .
Fecha ltima inspeccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., vlida hasta el da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

- PLIZA Y RECIBO DEL SOA. Nmero . . . . . . . . . . ., validez desde el . . . . . . . . . . .hasta el . . . . .. . . . . .,
concertado con la compaa aseguradora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con sede social en . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .,
c/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. Tomador del seguro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PREGUNTADO para que diga la forma en que se produjo el accidente, MANIFIESTA: . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PREGUNTADO si tiene alguna cosa ms que aadir a lo expuesto, MANIFIESTA: . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Manifestando no querer aadir nada ms se da por terminada su declaracin que lee y firma en conformidad
con el contenido de esta.

COMPARECENCIA por medio de la presente se le notifica al interesado la obligacin que tiene de
presentarse ante el Ilmo. Sr. Juez del Juzgado de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nmero . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . ,
cuando oportunamente, sea citado para ello, salvo que por las circunstancias especiales del caso, fuera
conveniente y previo contacto con el Juzgado, concertara da y hora, para dicha comparecencia.

SE LE INFORMA que el vehculo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., marca . . . . . . . . . . . ., modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. y matrcula . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., queda a disposicin de la Autoridad Judicial.

Y para que conste, se pone por diligencia que firma el manifestante, una vez leda y en prueba de
conformidad en unin de la fuerza instructora a las . . . . . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . .

PLANO GENERAL DEL ACCIDENTE:

ANEXO FOTOGRFICO

Adjuntamos adems las siguientes fotografas:

otros elementos de prueba (cinta de vdeo,...)

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE DAOS AL PATRIMONIO

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., siendo las . . . . . .horas del da . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2. . . . . .,
los Agentes instructores por la presente HACEN CONSTAR:

Que con motivo del accidente de circulacin ocurrido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a las . . . . . . . . . . . horas del da . . . . . . . . . . . . . .se han producido daos al Patrimonio . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . consistentes en: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Que de los mismos se hace responsable:
D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
titular del D.N.I. n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .con domicilio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .en calle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. conductor del vehculo de la
marca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
matrcula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .propiedad de D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..calle . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .., asegurado en la compaa . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .con n de Pliza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .
en vigor hasta el da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Que no tienen ms que decir, firmando la presente los que en ella figuran, de conformidad CONSTE
Y CERTIFICO.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE RETIRADA DE LOS VEHCULOS IMPLICADOS
EN EL ACCIDENTE

Se extiende en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,a las . . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . .de
2 . . ., por parte del Agente de la Polica Local con nmero de identificacin profesional . . . . . . . . . .
. . . . . . . .como Instructor, y el Agente de igual clase y nmero de identificacin profesional . . . . . . .
como Secretario, para hacer constar:

Que el vehculo unidad nmero . . . . . . . . . . . . . . . ., fue retirado por . . . . . . . . . . . . . . . . . .a
(1)
. . . . . .
Que el vehculo unidad nmero. . . . . . . . . . . . . . . ., fue retirado por . . . . . . . . . . . . . . . . . .a
(1)
. . . . . . .
Que el vehculo unidad nmero . . . . . . . . . . . . . . . ., fue retirado por . . . . . . . . . . . . . . . . . .a
(1)
. . . . . .

Y para que as conste, se extiende la presente diligencia, en el lugar y fecha anteriormente sealados,
firmndola los Agentes actuantes como Instructor y Secretario.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE LIMPIEZA DE LA VA Y
RESTAURACIN DEL TRFICO

Se extiende en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,a las . . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . .de
2 . . ., por parte del Agente de la Polica Local con nmero de identificacin profesional . . . . . . . . . .
. . . . . . . .como Instructor, y el Agente de igual clase y nmero de identificacin profesional . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .como Secretario, para hacer constar:

Que en el lugar de los hechos se person una dotacin de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . .,
solicitada al efecto, que realizaron la limpieza de la va al quedar restos de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .. y otros elementos como consecuencia del accidente.
Que en el lugar de los hechos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .quedaron marcas
en el pavimento.


(1): Indicar lugar de depsito.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE TRASLADO DE LA FUERZA AL
CENTRO ASISTENCIAL

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . .), a las . . . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . .,

Que teniendo conocimiento y certeza que en el . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . ., est/n siendo atendido/s . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., relacionados con el/los vehculo/s accidentado/s, se efecta el
traslado en el vehculo oficial a dicho Centro Asistencial, para proceder a tomar manifestacin a el/los
indicado/os y realizar, si procede, las pruebas de alcoholemia oportunas.

Y, para que conste, se pone por diligencia, que firman los Instructores en el lugar, da y hora reseados al
comienzo de la misma.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DANDO CUENTA AL JUZGADO

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . .), a las . . . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . ., por la fuerza instructora se procede a dar cuenta al Juzgado . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .n . . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . por medio de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., de la ocurrencia de un accidente de circulacin
con el resultado de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
siendo recogida la comunicacin por . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dicha comunicacin queda anotada en el Libro Oficial de llamadas, perteneciente a este Cuerpo.

Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que firma la fuerza instructora en el lugar, da y
hora antes consignados.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE TRASPASO Y CAMBIO DE INSTRUCTORES

Se extiende en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,a las . . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . ., por
parte del Agente de la Polica Local con nmero de identificacin profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . .como
Instructor, y el Agente de igual clase y nmero de identificacin profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .como
Secretario, para hacer constar:

Que en el lugar y fecha anteriormente sealados, se procede al traspaso de las presentes, finalizando
como Instructor y Secretario respectivamente, los Agentes de Polica Local con nmeros de
identificacin profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . ., e iniciando las funciones como
nuevo Instructor y Secretario respectivamente, los Agentes de Polica Local con nmeros de
identificacin profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., por motivos de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE OFRECIMIENTO DE ACCIONES

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., siendo las . . . . . . . . . .horas del da . . . . .de . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .de 2 . . . . . . ., se extiende la presente diligencia para hacer constar:

Que la persona abajo reseada, implicada en el accidente de trfico a que se contraen estas
diligencias, es debidamente informada de modo comprensible que, siempre que el hecho no
constituya delito y se concepte como FALTA DE IMPRUDENCIA, con resultado de lesiones y
daos, o slo lesiones, o muerte, para su persecucin penal es condicin indispensable que, como
perjudicado, formule denuncia previa ante la Autoridad Judicial, Ministerio Fiscal o Autoridad
Policial correspondiente, antes de que transcurran SEIS MESES de haber ocurrido el accidente (art.
131.2 CP), siendo competente en este caso el Juzgado de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n . . . . . . .de
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., ya que una vez vencido dicho plazo, la accin penal prescribe y slo le
resta al perjudicado promover demanda de naturaleza Civil por el cauce del Juicio Verbal Civil,
cualquiera que sea la cuanta reclamada por los daos y perjuicios ocasionados, y ante el Juzgado . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . del lugar donde aconteci el siniestro, segn los
artculos del 109 al 115 y 267 del Cdigo Penal y los artculos 1902 y 1968.2 del Cdigo Civil.

Se informa que si el accidentado se encuentra imposibilitado de firmar la denuncia, cualquier
allegado podr formular la misma, haciendo constar expresamente esta circunstancia, o podr
ponerlo en conocimiento del Fiscal. En caso de muerte denunciarn los herederos.

Que si en el accidente no hay lesiones, sino slo daos y desperfectos en el vehculo, deber
interponer demanda civil asesorndose de abogado.

Que debe saber que por la va penal, puede resultarle conveniente llegar a un acuerdo entre compaas
de seguros, que evitara el juicio.

Debidamente enterada, la persona que manifiesta ser:

D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., D.N.I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .como
del vehculo marca . . . . . . . . . . . . . . . . ., modelo . . . . . . . . . . . . . .. . . . . ., y con matrcula . . .
Que . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Y, para que conste, se extiende la presente diligencia, que es firmada por el implicado reseado, o en
su caso por su representante legal que se relaciona, una vez leda por s y hallada conforme, en unin
de la fuerza actuante, en el lugar y fecha consignados al principio.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE IDENTIFICACIN DEL CADVER
(CON TESTIGOS IDENTIFICANTES)

En el lugar del accidente, a las . . . . . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .de 2 . . . . . ., por la Fuerza Instructora, y en presencia de los testigos conocedores de la
personalidad del fallecido llamado en calidad de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D./Da. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vecino de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .y D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vecino
de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., se procede a la identificacin del cadver
mediante su D.N.I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .hallado en
(1)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .resultando ser D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .nacido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .el da . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .de . . . . .hijo de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .. y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . ., natural de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con domicilio
en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .en la calle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .nmero . . . . .. D.N.I. nmero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .expedido en
. . . . . . . . . . . . . . . . .con fecha del da . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

El cadver tras el accidente se encontraba situado en
(2)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(*) EN CASO DE QUE PROCEDA, SE HAR CONSTAR LO QUE SIGUE:
Como consecuencia de encontrarse el cadver interceptando la va pblica, con peligro para el resto
de usuarios de la misma, en virtud de lo dispuesto en el Art. 770.4 de la Ley de Enjuiciamiento
Criminal, por la fuerza instructora se procede al traslado del mismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . a
(3)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., por
considerarse ste, el ms prximo y ms idneo, dentro de las circunstancias que concurren.

Son tomadas fotografas antes de trasladarlo del lugar indicado, para cotejar su posicin inicial tras la
actualizacin del evento.

Y, para que conste, se pone por diligencia, que firman los testigos, una vez leda por s, y en prueba de su
conformidad, en unin de la fuerza instructora, en el lugar, da y hora consignados al inicio de la misma.

(1): Describir el lugar donde fue hallado el documento identificativo.
(2): Describir la situacin y posicin en que se encontraba el cadver, antes de ser trasladado, por razones
extraordinarias.
(3): Describir el lugar a donde se traslada momentneamente.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

(CON TESTIGOS)

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . .), a las . . . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . ., por la fuerza instructora y en presencia de los testigos D./Da. . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. D.N.I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y D./Da. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D.N.I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Se procedi a la
identificacin del cadver, mediante su D.N.I. hallado en
(1)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
resultando ser D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
nacido el da . . . . .. de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . ., en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
hijo de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..,
con domicilio en . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .nmero . . . .. D.N.I. nmero . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . ., expedido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .con fecha . . . . . . . . . . . . . . . ..

El cadver se hallaba situado en
(2)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., en la posicin . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . ., se aprecian las siguientes heridas y lesiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sus ropas presentan el siguiente estado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Son tomadas fotografas, de situacin y detalle. En la diligencia de Inspeccin Ocular se describen en
detalle la posicin del cadver con respecto al vehculo y dems, marcas y circunstancias.

Como consecuencia de encontrarse el cadver interceptando la va pblica, con peligro para el resto
de usuarios de la misma, en virtud de lo dispuesto en el Art. 770.4 de la Ley de Enjuiciamiento
Criminal, por la fuerza instructora se procede al traslado del mismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., por considerarse ste, el ms
prximo y ms idneo, dentro de las circunstancias que concurren.

Y para que conste, se pone por diligencia que firman los testigos despus de leerla por s, en prueba de
conformidad, en unin de la Fuerza Instructora, en el lugar, fecha y hora antes consignados.

(1): Describir el lugar donde fue hallado el documento identificativo.
(2): Ubicacin del cadver: Hemos de situarlo, adems de por los puntos fijos, con respecto a la va y al vehculo que
utilizaba. Por ejemplo: se encontraba en el carril derecho, sentido ... (segn el sentido de la Inspeccin Ocular),
prximo a la lnea del borde exterior del citado carril, y en la zona inmediatamente posterior a la posicin final
del vehculo, en el sentido de la citada Inspeccin Ocular.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

(SIN TESTIGOS)

En el lugar del accidente, a las . . . . . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .de 2 . . . . . ., el Instructor que suscribe por medio de la presente diligencia hace constar:
Ante la falta de testigos conocedores de la personalidad del fallecido, y mediante su Documento
Nacional de Identidad, hallado en
(1)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., se procede a la identificacin
del cadver, resultando llamarse D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . ., nacido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., el da .
. . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . ., hijo de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y de . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. D.N.I. nmero . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .expedido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con fecha del da . . . . . . . . . . . . . . . .

(*) EN CASO DE EXISTIR ALGN ACOMPAANTE, LA IDENTIFICACIN SE HAR A
TRAVS DE STE, EN LA FORMA SIGUIENTE:
En presencia de un usuario del turismo, con relacin de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(familiar, amigo, vecino, etc.), con el fallecido, llamado D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con DNI n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .result ser
D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

El cadver fue hallado
(2)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Como consecuencia de encontrarse el cadver interceptando la va pblica, con peligro para el resto de
usuarios de la misma, en virtud de lo dispuesto en el Art. 770.4 de la Ley de Enjuiciamiento
Criminal, por la fuerza instructora se procede al traslado del mismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a
(3)
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., por considerarse ste, el ms prximo y ms
idneo, dentro de las circunstancias que concurren.

Son tomadas fotografas antes de trasladarlo del lugar indicado, para cotejar su posicin inicial tras la
actualizacin del evento.

Y, para que conste, se pone por diligencia, que firma la Fuerza Instructora, en el lugar, da y hora
consignados al comienzo de esta diligencia.

(1): Describir dnde fue hallado el documento identificativo.
(2): Describir la situacin y posicin, en que fue hallado el cadver.
(3): Describir el lugar a donde se traslada momentneamente.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE LEVANTAMIENTO DEL CADVER

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . .), a las . . . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . .,
personados en el lugar del accidente, el Sr./a Juez/a de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . del Juzgado n . . .
. . . . . . . . . ..de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., y el Mdico Forense D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., ste certifica la muerte de D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
cuya filiacin completa figura en la diligencia de identificacin del cadver, como consecuencia de las
lesiones producidas en el accidente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Disponiendo la Autoridad Judicial el levantamiento del cadver y su traslado a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
as como que los instructores continen las presentes diligencias.
Y, para que conste, se pone por diligencia, que firma la fuerza instructora en el lugar, fecha y hora
consignados anteriormente.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE SOLICITUD DE LOS SERVICIOS FUNERARIOS

En . . . . . . . . . . . . . . .. . . .( . . . . . . . . . . . . .), a las . . . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .de 2 . . . . ., mediante llamada telefnica solicitamos la presencia de la empresa funeraria . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .. para retirar el cadver/es y trasladarlo/s a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., segn orden el Sr./a
Juez/a.

A las . . . . . .:. . . . .. . horas el vehculo/s fnebre/s traslad el cadver hasta el lugar referido.

Terminamos esta diligencia a las . . . . . .:. . . . .. . horas.

En prueba de conformidad, firmamos.

Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

INFORME TCNICO

Elementos que se tienen en cuenta para la elaboracin del informe:
O Manifestacin de las personas implicadas O Posicin de los vehculos implicados
O Manifestacin de los testigos O Huellas y otros indicios
O Otros aspectos de la inspeccin ocular O Otros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tras tener en cuenta lo citado, creemos que el accidente pudo ocurrir del siguiente modo:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

En prueba de conformidad firmamos.

Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA PARA OTRAS OBSERVACIONES

Para hacer constar las siguientes observaciones:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fdo.: Fdo.:

DIBUJO GRFICO DEL ACCIDENTE

Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE ENTREGA

A las . . . . . . . . .horas del da . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . ., se hace
entrega en el Juzgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nmero . . . . . .de
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., del presente Atestado que conste de . . . . . . . . .folios tiles
a una sola cara y croquis, bajo recibo, as como de las siguientes personas, documentos y efectos:

Personas:

Documentos:

Efectos:

Significndole, que los vehculos implicados han quedado depositados a disposicin de ese Juzgado,
en los siguientes lugares:

Vehculo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .depositado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vehculo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .depositado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Permitindome significarle igualmente, que se remite copia del presente Atestado a la Fiscala de . .
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Y, para que conste, se pone por diligencia, que es firmada por la fuerza instructora en el lugar, hora y
fecha consignados.

ATESTADO INSTRUIDO POR ACCIDENTE DE CIRCULACIN CON
CONDUCCIN BAJO LA INFLUENCIA DE BEBIDAS ALCOHLICAS

- Diligencia de deteccin alcohlica al conductor del vehculo (1).
- Diligencia de deteccin alcohlica (resultado negativo).
- Diligencia de deteccin alcohlica (resultado positivo).
- Diligencia de deteccin alcohlica al conductor del vehculo (2).
- Diligencia de prueba de alcoholemia.
- Diligencia de unin de tickets.
- Diligencia de negativa a someterse.
- Diligencia de sintomatologa del conductor.
- Diligencia de ingreso del importe de las pruebas.
- Diligencia de extraccin de sangre.
- Diligencia solicitando anlisis que determine el grado de impregnacin
alcohlica en sangre.
- Diligencia para hacer constar.
- Diligencia de detencin y lectura de derechos.
- Diligencia de comunicacin de la detencin.
- Acta de informacin de derechos al imputado no detenido.
- Acta de antecedentes y requisitorias.
- Diligencia de traspaso de las presentes diligencias y cambio de instructores.
- Diligencia de comunicacin al Colegio de Abogados de solicitud de
Letrado de Oficio.
- Diligencia de aviso al Letrado/a de Oficio.
- Diligencia de presentacin del Letrado/a.
- Diligencia de comunicacin al Colegio de Abogados de la designacin de un Letrado.
- Diligencia de aviso al Letrado/a designado/a.
- Diligencia de presentacin del Letrado/a
- Diligencia de designacin de familiar.
- Diligencia de aviso a familiar.
- Diligencia de aviso a un mdico.
- Diligencia de reconocimiento mdico (1).
- Diligencia de traslado a centro sanitario.
- Diligencia de reconocimiento mdico (2).
- Diligencia de manifestacin del detenido (con abogado).
- Diligencia de manifestacin del detenido (sin abogado).
- Diligencia de manifestacin de testigos presenciales.
- Diligencia de puesta en libertad y comparecencia.
- Diligencia para hacer constar las medidas adoptadas con el vehculo implicado.
- Diligencia de boletn de denuncias formuladas.
- Croquis de situacin.
- Diligencia fotogrfica.
- Diligencia de entrega.

Ayuntamiento de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Cuerpo de Polica Local
Unidad de Atestados

ATESTADO POR ACCIDENTE DE CIRCULACIN CON CONDUCCIN
BAJO LA INFLUENCIA DE BEBIDAS ALCOHLICAS

N Registro Salida: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Lugar:
Fecha:
Hora:
Instructores:

JEFATURA POLICA LOCAL (Unidad Administrativa)

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

AL CONDUCTOR DEL VEHCULO (1)

En el lugar del accidente, a las . . . . . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . .,

Que se dan inicio las actuaciones conducentes a la realizacin de la PRUEBA DE DETECCIN
ALCOHLICA, al conductor del vehculo implicado en el accidente, clase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
marca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., matrcula . . . . . . . . . . . . . . . .,
D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., D.N.I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

De acuerdo con lo establecido en el Texto Articulado de la Ley de Trfico, Circulacin de
Vehculos a Motor y Seguridad Vial, aprobado por Real Decreto Legislativo 339/1990, de 2 de
marzo, en su artculo 12, y el R.D. 1428/2003, de 21 de noviembre, por el que se aprueba el
Reglamento General de Circulacin, artculo 20 y siguientes, se requiere a dicho conductor para que
se someta a la prueba de determinacin del grado de impregnacin alcohlica por el mtodo del aire
espirado, al hallarse implicado en accidente de circulacin.


establecidas. (Art. 12 del Texto Articulado).

A SOMETERSE A LAS PRUEBAS LEGALMENTE ESTABLECIDAS, contenido en el
artculo 383 del Cdigo Penal (Ley Orgnica 10/1995 de 23 de noviembre, modificado por la
Ley Orgnica 15/2007 de 30 de noviembre) castigado con pena de prisin de 6 meses a 1 ao y
la privacin del derecho a conducir vehculos a motor y ciclomotores por tiempo superior a uno
y hasta cuatro aos.

- Que si el resultado fuera positivo, tienen derecho a someterse a una segunda prueba de deteccin alcohlica
por el aire espirado, mediante un procedimiento similar al utilizado para la primera, a efectos de contraste.



anlogos, que el personal facultativo del Centro Mdico al que sea trasladado estime ms adecuados.
El importe de dichos anlisis deber ser PREVIAMENTE DEPOSITADO por el interesado y con l
se atender al pago cuando el resultado de la prueba de contraste sea positivo, ser a cargo de los rganos
perifricos que correspondan cuando sea NEGATIVO, devolvindose el depsito en este ltimo caso. A lo
que responde que . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Que tiene derecho a formular cuantas alegaciones u observaciones tenga por conveniente por s

- Asimismo se le informa que segn el Real Decreto 1428/2003, de 21 de noviembre, por el que se aprueba el
Reglamento General de Circulacin en su artculo 20 y 23, apartado 1:

ALCOHOL EN
SANGRE
MTODO DE
AIRE ESPIRADO
B
de
especiales.
0,3 g/l 0,15 Ml/l
C
vehculo, durante
0,3 g/l 0,15Ml/l

Que Vd. se halla incluido en el apartado: . . . . . ..


Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que es firmada a las . . . . . . . . . . . horas en el lugar
y fecha al principio consignados, por la Fuerza Instructora .

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

(RESULTADO NEGATIVO)

En el lugar del accidente, a las . . . . . . . . .horas del da de autos, el Instructor que suscribe, por medio de
la presente diligencia hace constar:
Que se dan inicio las actuaciones conducentes a realizar la PRUEBA DE DETECCIN
ALCOHLICA, al conductor del vehculo implicado en el accidente, clase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . ., marca . . . . . . . . . . . . . . . . . ., modelo . . . . . . . . . . ., matrcula . . . . . . . . . . . ., D./Da. . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., DNI nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ,
(1)
. . . . . . . . . .
. .

De acuerdo con lo establecido en el Texto Articulado de la Ley sobre Trfico, Circulacin de
Vehculos a Motor y Seguridad Vial, aprobado por Real Decreto Legislativo 339/1990, de 2 de Marzo,
en su artculo 12, y el R.D. 1428/2003, de 21 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento
General de Circulacin, artculo 20, y siguientes, se le INFORMA:
- Que se le va a someter a la prueba de deteccin de posible intoxicacin por alcohol por Accidente.
establecidas (Art. 12 del Texto Articulado).
y hasta cuatro aos.
- Que la negativa, como posible responsable del accidente de circulacin, podra comportar una
INFRACCIN ADMINISTRATIVA MUY GRAVE, recogida en el artculo 20 del Real Decreto
1428/2003, de 21 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento General de Circulacin y el artculo
65.5 del Texto Articulado de la Ley sobre Trfico, Circulacin de Vehculos a Motor y Seguridad
Vial (RD. 339/1990, de 2 de marzo).
- Que si el resultado fuera positivo, tiene derecho a someterse a una segunda prueba de deteccin
alcohlica por el aire espirado, mediante un procedimiento similar al utilizado para la primera, a efectos de
contraste.
- Que para evitar posibles distorsiones en el resultado de la prueba, es aconsejable que entre la realizacin de
ambas, permanezca sin comer, beber, fumar, ni realizar ejercicio fsico alguno.

(1): Si no se trata del conductor del vehculo se pondr la calidad en la que acta el muestreado: usuario, peatn, etc.

- Que tiene derecho a controlar, por s o por cualquiera de sus acompaantes, o testigos presentes, que
anlogos, que el personal facultativo del Centro Mdico al que sea trasladado, estime ms adecuados. El
importe de dichos anlisis correr a su cargo, cuando el resultado sea positivo, y de los rganos
perifricos de la Jefatura Central de Trfico, cuando sea negativo. A lo que responde que . . . . . .. desea
contrastar dichos resultados.
- Que tiene derecho a formular cuantas alegaciones u observaciones tenga por conveniente, por s

RESULTADO DE LAS PRUEBAS

Se procede a realizar la primera prueba con el etilmetro de precisin marca . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . ., modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., nmero . . . . . . . . . . ., calibrado por el organismo
oficial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., por un perodo de UN ao, finalizando el da . . . . . .de . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .de 2. . ., y su validez hasta el da . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . .

1 PRUEBA.- Hora: . . . . . . . . . . . . . . .; miligramos de alcohol por litro de aire espirado: . . . . . . . . . . . . .

Y, para que conste, se extiende la presente diligencia, que es firmada en el lugar, hora y fecha al
principio consignados, por la Fuerza Instructora y la persona muestreada.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

(RESULTADO POSITIVO)

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .de 2 . . . . ., la fuerza instructora inicia las actuaciones conducentes a realizar la prueba de
deteccin alcohlica al conductor del vehculo, clase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., marca . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . ., modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., matrcula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con D.N.I. Nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

De acuerdo con lo establecido en el Texto Articulado de la Ley sobre Trfico, Circulacin de Vehculos
a Motor y Seguridad Vial aprobado por Real Decreto Legislativo 339/1990, de 2 de Marzo, en su
artculo 12 y el R.D. 1428/2003, de 21 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento General de
Circulacin, artculo 20 y siguientes, se le INFORMA:
- Que se le va a someter a la prueba de deteccin de posible intoxicacin por alcohol por Accidente.
establecidas (Art. 12 del Texto Articulado).
y hasta cuatro aos.
- Que la negativa, como posible responsable del accidente de circulacin, podra comportar una
INFRACCIN ADMINISTRATIVA MUY GRAVE, recogida en el artculo 20 del Real Decreto
1428/2003, de 21 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento General de Circulacin y el artculo
65.5 del Texto Articulado de la Ley sobre Trfico, Circulacin de Vehculos a Motor y Seguridad
Vial (RD. 339/1990, de 2 de marzo).
contraste.

anlogos, que el personal facultativo del Centro Mdico al que sea trasladado estime ms adecuados. El
importe de dichos anlisis correr a su cargo cuando el resultado sea positivo y de los rganos
perifricos de la Jefatura Central de Trfico, cuando sea negativo. A lo que responde que desea
contrastar dichos resultados.

RESULTADO DE LAS PRUEBAS

Se procede a realizar la primera prueba con el etilmetro de precisin marca . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
modelo . . . . . . . . . . . . ., nmero . . . . . . . . . . ., calibrado por el organismo oficial . . . . . . . . . . . . ..,
por un perodo de UN ao, finalizando el da . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . .

1 PRUEBA.- Hora: . . . . . . . . . . . . . . .; miligramos de alcohol por litro de aire espirado: . . . . . . . . . . . . . . .
2 PRUEBA.- Hora: . . . . . . . . . . . . . . .; miligramos de alcohol por litro de aire espirado: . . . . . . . . . . . . . . .

Se adjuntan tickets impresos por el etilmetro de esta segunda prueba.
Dichos aparatos cumplen la normativa vigente exigida para su comercializacin y puesta en funcionamiento,
as como la Orden de 27 de julio de 1994, sobre control metrolgico del Estado para los instrumentos
destinados a medir la concentracin de alcohol en el aire espirado (B.O.E. nm. 181, de fecha 30 de
julio de 1994).

Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que es firmada en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
a las . . . . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . . .por la Fuerza Instructora.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

AL CONDUCTOR DEL VEHCULO (2)

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .de 2 . . . ., la Fuerza Instructora inicia las actuaciones conducentes a realizar la prueba de
deteccin alcohlica al conductor del vehculo, clase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., marca . . . . . . . . .
. . . . . . . . ., modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., matrcula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de . . . . . .
. . . . .aos de edad, hijo de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .., natural de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . .), y vecino de . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .y provisto del D.N.I. nmero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
De acuerdo con lo establecido en el Texto Articulado de la Ley sobre Trfico, Circulacin de Vehculos a
Motor y Seguridad Vial aprobado por Real Decreto Legislativo 339/1990, de 2 de Marzo, en su artculo
12 y el R.D. 1428/2003, de 21 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento General de Circulacin, en
su artculo 20 y siguientes, se le requiere a dicho conductor para que se someta a la prueba de deteccin del
grado de impregnacin alcohlica por el mtodo del aire espirado, con motivo de:

[. . . . . . . . . . . . . . . . . . .] Accidente.
[. . . . . . . . . . . . . . . . . . .] Mostrar sntomas evidentes.
[. . . . . . . . . . . . . . . . . . .] Infraccin Art . . . . . . . . . . . ., por . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[. . . . . . . . . . . . . . . . . . .] Servicio preventivo de Alcoholemia.


- Que esta prueba es VOLUNTARIA, si bien todos los conductores quedan OBLIGADOS a someterse
a las pruebas legalmente establecidas. (Art. 12 del Texto Articulado).
y hasta cuatro aos.
contraste.
- Que tiene derecho a contrastar los resultados obtenidos mediante los anlisis de sangre, orina u otro
anlogos, que el personal facultativo del Centro Mdico al que sea trasladado/a estime ms adecua-
dos. El importe de dichos anlisis deber ser PREVIAMENTE DEPOSITADO por el interesado y con l
se atender al pago cuando el resultado de la prueba de contraste sea POSITIVO, ser a cargo de los rganos

perifricos competentes cuando sea NEGATIVO, devolvindose el depsito en este ltimo caso. A lo
que responde que . . . . . . . . . . desea contrastar dichos resultados.

Asimismo se le informa que segn el Real Decreto 1428/2003, de 21 de noviembre, por el que se
aprueba el Reglamento General de Circulacin en su artculo 20 y 23, apartado 1:


ALCOHOL EN
SANGRE
MTODO DE
AIRE ESPIRADO
B
de
especiales.
0,3 g/l 0,15 Ml/l
C
vehculo, durante
0,3 g/l 0,15Ml/l

Que Vd. se halla incluido en el apartado: . . . . . . . ..


Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que es firmada a las . . . . . . . . . . horas en el lugar y
fecha al principio consignados, por la Fuerza Instructora.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE PRUEBA DE ALCOHOLEMIA

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., siendo las . . . . . . . . . horas
del da . . . . . . . . . . . . . . . . . el conductor del vehculo matrcula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
llamado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . titular del DNI nm. . . . . . . . . . . . . . . . .,
es informado por los Agentes Instructores, que se le va a realizar la prueba de determinacin de
alcohol mediante aire espirado, segn lo dispuesto en la Ley sobre Trfico, Circulacin de Vehculos
a Motor y Seguridad Vial (Texto articulado del Real Decreto Legislativo 339/1990, de 2 de marzo),
regulada en los artculos 20 al 26 del Reglamento General de Circulacin (R.D. 1428/2003, de 21 de
noviembre), informndole previamente que dicha prueba tiene carcter obligatorio que la negativa,
como conductor, podra comportar la comisin de un DELITO DE NEGATIVA A SOMETERSE A
LAS PRUEBAS LEGALMENTE ESTABLECIDAS, contenido en el artculo 383 del Cdigo Penal
(Ley Orgnica 10/1995 de 23 de noviembre, modificado por la Ley Orgnica 15/2007 de 30 de
noviembre) castigado con pena de prisin de 6 meses a 1 ao y la privacin del derecho a conducir
vehculos a motor y ciclomotores por tiempo superior a uno y hasta cuatro aos cometer infracciones
administrativas calificadas como MUY GRAVES en la Ley de Seguridad Vial vigente.
El interesado ACCEDE- NO ACCEDE a la prueba.

Se procede a realizar la primera prueba con el etilmetro evidencial de la marca . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . ., modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., nmero . . . . . . . . . . ., calibrado por . . . . . . . . . . . . . . . ,
por un perodo de UN ao, y cuya fecha de finalizacin es el da . . . . . .de . . . .. . . . . . . . .de 2 . . . .

Dicho aparato cumple la normativa vigente exigida para su comercializacin y puesta en
funcionamiento, as como la Orden de 27 de julio de 1994 sobre control metrolgico del Estado para
los instrumentos destinados a medir la concentracin de alcohol en el aire espirado (B.O.E. nm. 181 de
fecha 30 de julio de 1994).

1 PRUEBA.- Hora: . . . . . . . . . . . . . . .; miligramos de alcohol por litro de aire espirado: . . . . . . . . . . . . . .
Se procede a realizar la segunda prueba con el mismo aparato con la que se realiz la primera prueba.

2 PRUEBA.- Hora: . . . . . . . . . . . . . . ., miligramos de alcohol por litro de aire espirado: . . . . . . . . . . . . .

Las pruebas han sido realizadas con boquillas envasadas en bolsas individuales de un nico uso.
Adjuntndose ticket impreso por el etilmetro de las pruebas practicadas.

Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que es firmada en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
a las . . . . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . . . .. . . . . .de 2 . . . . . . . .por la Fuerza
Instructora.

Que es de hacer constar que durante el tiempo transcurrido entre ambas pruebas, el citado conductor
no ha realizado ejercicio fsico, ni ha ingerido alimentos, ni consumido tabaco o bebidas alcohlicas.

Que se le informa igualmente al interesado el derecho que le asiste de formular cuantas alegaciones
u observaciones tenga por conveniente, por s o por medio de su acompaante o su defensor, si lo
tuviere, y a contrastar los resultados obtenidos mediante anlisis de sangre, orina u otros anlogos,
que el personal facultativo del centro mdico al que sea trasladado estime adecuado. El importe de
dichos anlisis deber ser previamente depositado por el interesado y con l se atender al pago
cuando el resultado de la prueba de contraste sea positivo, manifestando que . . . . desea que le sea
realizado el anlisis. CONSTE Y CERTIFICO.

DILIGENCIA: Para hacer constar que a las . . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., y segn deseo del
interesado, se procede a su traslado al centro mdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a fin de someterse a la
prueba de contraste solicitada, prueba que realiza el sanitario D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . , quien es informado de la obligacin que tiene de proceder a la obtencin de las citadas
muestras, en base al artculo 26.1 del Reglamento General de Circulacin y remitirlas al laboratorio
correspondiente que deber dar cuenta del resultado de las pruebas que se realicen a la Autoridad
Judicial, as como a las Jefaturas Provincial y Municipal de Trfico, debiendo figurar el sistema empleado
en la investigacin de la alcoholemia, la hora exacta en que se tom la muestra, mtodo utilizado para su
conservacin y porcentaje de alcohol en sangre que presente el individuo examinado. CONSTE Y
CERTIFICO.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE UNIN DE TICKETS

Por medio de la presente diligencia se adjuntan los tiques emitidos por el etilmetro evidencial utilizado.

Y para que conste, se extiende la presente, que es firmada por la Fuerza Instructora.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE NEGATIVA A SOMETERSE

D. , enterado del contenido de los artculos 383 del Cdigo Penal vigente, que a continuacin se
transcriben:

Art. 383: El conductor que, requerido por el agente de la Autoridad, se negase a someterse a las
pruebas legalmente establecidas para la comprobacin de las tasas de alcoholemia, y la presencia
de drogas txicas, estupefacientes y sustancias psicotrpicas a que se refieren los artculos
anteriores, ser castigado con las penas de prisin de seis meses a un ao y privacin del derecho a
conducir vehculos a motor y ciclomotores pro tiempo superior a uno y hasta cuatro aos.

MANIFIESTA que NO desea someterse a las pruebas de alcoholemia, con la plena consciencia de lo
que su negativa comporta, aadiendo al respecto

De la negativa han sido testigos:

D.

D.

Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que es firmada en a las horas del da
de de por la Fuerza Instructora .

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE SINTOMATOLOGA DEL CONDUCTOR

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., siendo las . . . . . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .de 2 . . . . . . ., el instructor por medio de la presente diligencia se procede a resear los
sntomas externos que presenta D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . ., con D.N.I. nm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., conductor del vehculo matrcula . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . ., en relacin con el hecho que nos ocupa.

(marcar con un aspa lo que proceda)

ANTECEDENTES:
a) Enfermedades: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b) Hbitos txicos: Tabaco O Alcohol O Drogas O Psicofrmacos O
c) Consumo de bebidas alcohlicas: Antes O Durante O Despus de comer O
d) ltima comida: Terminada a las . . . . . . . . . . . . . . .horas
e) Consumo drogas/estupefacientes: S O No O Clase: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cantidad: . . . . .
.
f) ltima vez que durmi: el da . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., durante . . . . . . . . . . . .horas

ASPECTO EXTERNO: Heridas O Contusiones O Temblores O Agotamiento O

Cansancio O Sopor O Apata O Dinmico O Sin peculiaridad alguna O

Constitucin fsica: Corpulento O Medio O Delgado O

Rostro: Normal O Rojo O Plido O Sudoroso O

Aspecto: Despierto O Vmitos O Tembloroso O Hipo O

Ropa: Ordenada O Desordenada O Sucia O Manchada O

Actitud: Educado O Titubeante O Lloroso O Agresivo O Arrogante O Locuaz O

Extrema O Amenazador O

Ojos: Mirada: Normal O Brillante O

Conjuntivas: Normales O Rojas O

Pupilas: Normales O Dilatadas O Contradas O Sin reaccin O

Aliento: Normal O Olor a alcohol O

Habla: Clara O Pastosa O Titubeante O

Expresin verbal: Respuestas claras y lgicas O Incoherencias O Repeticin de frases o ideas O

Gritos O Volumen elevado de voz O Falta de conexin lgica en las expresiones O
EXPLORACIN DEL EQUILIBRIO:

Marcha : Normal O Se cae O Se tambalea O

A peticin de que permanezca en pie, firme y con los ojos cerrados:

Se mantiene O Se cae O Se tambalea O

A peticin de que recoja un objeto del suelo:

Normal O Lento O Incapaz O

A peticin de que con los ojos cerrados se lleve el dedo ndice a la nariz:

Bien O Mal O
No desea realizar ningunas de las . ltimas pruebas.

OTROS DETALLES:

CONCLUSIONES A JUICIO DE LOS EXAMINADORES :

O El examinado SI se encuentra bajo la influencia de bebidas alcohlicas.

O El examinado NO se encuentra bajo la influencia de bebidas alcohlicas.

O El examinado con prueba de alcoholemia NEGATIVA puede estar bajo la influencia de
otras sustancias txicas.
Y para que conste, se extiende la presente diligencia que es firmada por el Instructor y testigos presentes en el
examen, de lo que como Secretario CERTIFICO .........................................

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE INGRESO DEL IMPORTE DE LAS PRUEBAS

A las . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., la fuerza Instructora procede a
efectuar el ingreso de la cantidad de . . . . . . . . . . . . . . . . . en concepto de depsito para hacer frente
al pago del importe de las pruebas de contraste que le fueron realizadas a D/Da. . . . . . . . . . . . . . . .
El ingreso se realiza en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A esta diligencia se le une el justificante del ingreso facilitado por la Entidad receptora de dicho importe.

Y para que conste, se extiende la presente diligencia que es firmada por la Fuerza Instructora.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE EXTRACCIN DE SANGRE

La Fuerza Instructora traslada en el vehculo oficial al conductor del vehculo marca . . . . . . . . . . . .,
modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., matrcula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., D.N.I. nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., al Centro
Sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., de la localidad de . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) , al objeto de que, por su deseo expreso, le sea extrada una muestra
de sangre para su anlisis, llegando a dicho Centro a las . . . . . . . . . . . .horas, del da . . . . . . . . . . . . .

Seguidamente, a las . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . .,
por el Facultativo, D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con nmero de Colegiado . . . . . . . . . ., de
servicio en el Centro Sanitario, se procede a realizar una extraccin de sangre a la persona
interesada, dando el siguiente resultado:

( ) . . . . . . . . . . gramos de alcohol por 1.000 cc. de sangre.
( ) Se desconoce por estar pendiente de anlisis en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que es firmada en . . . . . . . . . . . . . ., a las horas
del da . . . . . .de . . . . .. . . . . . . .de 2 . . . . ., por el Facultativo, y la Fuerza Instructora . . . . . . . . . . . .

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA
SOLICITANDO ANLISIS QUE DETERMINE EL GRADO DE
IMPREGNACIN ALCOHLICA EN SANGRE

A las . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . . . . . . . . ., en el Servicio de Urgencias abajo referenciado y
conforme a cuanto dispone el Real Decreto 339/1990, de 2 de marzo, por el que se aprueba el Texto
Articulado de la Ley sobre Trfico, Circulacin de Vehculos a Motor y Seguridad Vial (art. 12.2),
el Real Decreto 1428/2003, de 21 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento General de
Circulacin (art.26) y la Orden de 8 de noviembre de 1996, del Ministerio de Justicia, sobre
aprobacin de normas para la preparacin y remisin de muestras objeto de anlisis, por los Policas
Locales de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. n . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . ., se procede a interesar al
personal sanitario abajo reseado a que proceda a la obtencin de muestras (de sangre, orina u otras
anlogas que estime ms adecuada) a D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., quien
voluntariamente se somete a las mismas, en el ejercicio de su derecho a contrastar los resultados
obtenidos en las pruebas realizadas anteriormente por esta Polica y que han arrojado unas tasas de .
. . . . . . . . . . . . . . .mg. de alcohol por litro de aire espirado, a las . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . . .
de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . .,superiores a las legalmente permitidas para la conduccin,
pudiendo estar por todo ello incurso en un presunto delito contra la Seguridad del Trfico por
conducir vehculo de motor bajo influencia de bebidas alcohlicas o incurrir en la infraccin
calificada como muy grave por art. 65.5 del Real Decreto 339/1990, de 2 de marzo, por el que se
aprueba el Texto Articulado de la Ley sobre Trfico, Circulacin de Vehculos a Motor y Seguridad
Vial.
Dichas muestras deber remitirlas al laboratorio que corresponda, para su anlisis. Deber asimismo
dar cuenta del resultado de dichos anlisis al Sr./a Juez/a del Juzgado de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . nmero . . . . . . . . . . . ..de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., competente para el conocimiento de las
diligencias que se siguen por este caso, as como al Ilmo. Sr. Alcalde-Presidente del Ayuntamiento
de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (art. 26.1
del Reglamento General de Circulacin) rogndose copia para este Equipo de Atestados de la
Polica Local de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., instructor de las diligencias.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . ..

LOS POLICAS LOCALES

DE CONFORMIDAD:
EL CONDUCTOR

DE CONFORMIDAD :
HORA Y FECHA DE LA
EXTRACCIN
. . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . ./ . . . .
. . . . ./ . . . . . . . . . . ..
EL FACULTATIVO / SANITARIO

SR. D. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D.N.I. n . . . . . . . . . . . . . . . .
FACULTATIVO/SANITARIO DEL SERVICIO DE URGENCIAS DEL . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NOTA: Se consignan al dorso normas a seguir en la extraccin y preparacin de muestras de sangre

NORMAS PARA LA EXTRACCIN Y PREPARACIN DE MUESTRAS DE SANGRE
Segn Orden de 8 de noviembre de 1996, del Ministerio de Justicia, sobre aprobacin de normas para
la preparacin y remisin de muestras objeto de anlisis.

ANEXO

Normas de preparacin y remisin de muestras para investigacin qumico-toxicolgica

2 Alcohol Etlico

"2.1. En sujetos vivos:
INSTRUMENTAL: La extraccin de la sangre venosa se realizar con jeringa de un solo uso.
DESINFECCIN DE LA PIEL: Se efectuar con solucin acuosa de cloruro mercrico o
mercurocromo, agua con jabn o agua destilada; nunca se emplear alcohol, tintura de yodo u otros
disolventes con fracciones voltiles.
CANTIDAD DE SANGRE A EXTRAER: 5 mililitros (mnimo). Es conveniente el envo de 2 tubos con 5
mililitros de sangre cada uno, para que exista la posibilidad de un contraanlisis.
FRASCO PARA REMITIR LA MUESTRA: Debe utilizarse un vial de 5 mililitros de capacidad de
forma que quede completamente lleno, sin cmara de aire, adicionado de 50 miligramos de oxalato potsico
como anticoagulante y de 50 miligramos de fluoruro sdico como conservantes. Mezclar bien despus de
tapar. Pueden emplearse los tubos de plstico de uso en anlisis clnicos.
Se procurar evitar que la muestra reciba calor, mantenindola en frigorfico siempre que sea
posible. Para su envo introducir el vial protegido en otro envase.

2.2. En cadveres:
Debe solicitarse esta determinacin, junto con la de drogas, en todos los conductores de vehculos muertos
en accidentes de trfico, as como en los fallecidos por atropello de vehculos de motor.
La sangre venosa o procedente de cavidades cardiacas se acondicionar del modo antes descrito.
Adems de la sangre o en su lugar, puede remitirse el humor vtreo".

CORRESPONDENCIA CON LAS TASAS DE ALCOHOLEMIA, SEGN TIPO
DE VEHCULO:
EN ETILMETROS: / EN ANLISIS DE SANGRE:
(miligramos de alcohol por litro de aire espirado) (gramos de alcohol por 1.000 c.c. de sangre)

0,80 mg/l. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .equivale a . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1,6 grs/1.000 c.c.
0, 40 mg/l. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .equivale a . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0,8 grs/1.000 c.c.

OTRAS NORMAS:
"Entre los datos que comunique el personal sanitario a las mencionadas Autoridades u rganos
figurarn, el sistema empleado en la investigacin de la alcoholemia, la hora exacta en que se tom la
muestra, el mtodo utilizado para su conservacin y el porcentaje de alcohol en sangre que presenta el
individuo examinado". (art. 26.1.2 prrafo del Reglamento General de Circulacin).

Conforme al artculo 23.4.2 del Reglamento General de Circulacin, el importe de dichos anlisis que
asciende a un total de . . . . . . . . . . . . . euros ha sido previamente depositado por el interesado y con l se
entender al pago cuando el resultado de la prueba de contraste sea positivo; ser a cargo de los
rganos perifricos del organismo autnomo Jefatura Central de Trfico o de las autoridades
municipales o autonmicas competentes cuando sea negativo, devolvindosele el depsito en este
ltimo caso.

ENTERADO
EL FACULTATIVO/ SANITARIO

Fdo.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

OBSERVACIONES:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA PARA HACER CONSTAR

La Fuerza Instructora traslada en el vehculo oficial al conductor del vehculo marca . . . . . . . . . . . .,
modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., matrcula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., D.N.I. nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., al Centro
Sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., de la localidad de . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .),
al objeto de que, por su deseo expreso, sean contrastadas las pruebas de deteccin de posible
intoxicacin por alcohol, mediante anlisis de sangre, orina u otros anlogos, que el personal
facultativo del Centro Mdico referido estime ms adecuados, llegando a dicho Centro a las . . . . . . .
horas, del da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Seguidamente, a las . . . . . . . . . . horas del da . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2. . . .,
por el Facultativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con nmero de Colegiado . . . . . . . . . . . . . . . . ., de servicio en el
Centro Sanitario, se procede a la toma de muestras de la persona interesada, consistiendo en: . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., dando el
siguiente resultado: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

( ) Se desconoce por estar pendiente de anlisis en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . ..

Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que es firmada en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . ., a las . . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . ., por
el Facultativo, y la Fuerza Instructora . . . . . . . . . . . . . . . ..

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE DETENCIN Y LECTURA DE DERECHOS

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . .), a las . . . . . . . . .horas del da . . . . . . .de . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., se procede a la detencin de D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
D.N.I. nmero . . . . . . . . . . . . . . . . . . nacido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . .), el da . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . ., domiciliado en . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . .), C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
nmero . . . . . . . . . . . . . . . , como presunto autor de un delito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

La persona detenida, de conformidad con lo dispuesto en el artculo 520 de la Ley de Enjuiciamiento
Criminal, es informada de las causas determinantes de su detencin, y de los derechos constitucionales
que le asisten desde este momento, consistentes en:
a.- Derecho a guardar silencio no declarando si no quiere; a no contestar alguna o . . . . . . . . . . . . .algunas de las
preguntas que le formulen, o manifestar que solo declarar ante el Juez.
b.- Derecho a no declarar contra s mismo y a no confesarse culpable.
c.- Derecho a designar Abogado y a solicitar su presencia para que asista a las diligencias policiales y
judiciales de declaracin e intervenga en todo reconocimiento de identidad de que sea objeto. Si la
persona detenida o presa no designa Abogado, se proceder a la designacin de oficio, al que podr
renunciar si los hechos pudieran tipificarse exclusivamente como delito contra la seguridad del
trfico.
d.- Derecho a que se ponga en conocimiento del familiar o persona que desee, el hecho de la detencin y el
lugar de custodia en que se halle en cada momento. Los extranjeros tendrn derecho a que, las
circunstancias anteriores, se comuniquen a la Oficina Consular de su pas.
e.- Derecho a ser asistido gratuitamente por un intrprete, cuando se trate de persona extranjera que no
comprenda o hable el castellano.
f.- Derecho a ser reconocido por el mdico forense o su sustituto legal y, en su defecto, por el de la
Institucin en que se encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de otras
Administraciones Pblicas.
Manifestando que:
( ) Desea prestar declaracin.
( ) Designa Abogado.
( ) Renuncia al Abogado de Oficio.
( ) Desea que se pase aviso a familiar u otra persona.
( ) Desea intrprete.
( ) Desea reconocimiento mdico.

Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que es firmada en el lugar, fecha y hora al
principio consignados, por la Fuerza Instructora . . . . . . . . . . . . . . . . . .

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE COMUNICACIN DE LA DETENCIN

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., siendo las . . . . . . .horas del da . . . . . . . .de . . . . .
. . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . ., por la presente se hace constar, que el/la detenido/a D./Da. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., en uso de los derechos que le asisten, manifiesta su
deseo a que se comunique su detencin y lugar de custodia a D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con domicilio
en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., calle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
nmero . . . . . . ., y telfono nmero . . . . . . . . . . . . . . . ., quedando registrado el comunicado en el
Libro de Telefonemas de esta Jefatura de Polica Local, con nmero de Registro de Salida . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ./2 . . . . . . .

Y para que conste, se extiende la presente, de lo que como Secretario CERTIFICO.

El Secretario.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE INFORMACIN DE DERECHOS AL
IMPUTADO NO DETENIDO

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., se procede a plasmar por escrito el hecho de la imputacin de D/ D . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., D.N.I. nmero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nacido en . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .), el da . . . . . .de . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . ., domiciliado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . .),
C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., nmero . . . . . . . .,
por su presunta participacin en un DELITO CONTRA LA SEGURIDAD DEL TRFICO
POR.........................................................................................................................................................

As mismo de conformidad con lo dispuesto en los artculos 771.2 y 520 de la Ley de
Enjuiciamiento Criminal y especialmente en los apartados a), b), c) y e) de este ltimo, es informado
de los derechos constitucionales que le asisten desde este momento, consistiendo en:
a.- Derecho a guardar silencio, no declarando si no quiere; a no contestar alguna o algunas de las
preguntas que le formulen, o manifestar que solo declarar ante el Juez.
b.- Derecho a no declarar contra s mismo y a no confesarse culpable.
c.- Derecho a designar Abogado y a solicitar su presencia para que asista a las diligencias policiales y
judiciales de declaracin e intervenga en todo reconocimiento de identidad de que sea objeto. Si la
persona detenida o presa no designa Abogado, se proceder a la designacin de oficio, al que podr
renunciar si los hechos pudieran tipificarse exclusivamente como delito contra la seguridad del
trfico.
e.- Derecho a ser asistido gratuitamente por un intrprete, cuando se trate de persona extranjera que no
comprenda o hable el castellano.

En uso de los expresado derechos, el inculpado manifiesta su deseo de:
( ) prestar declaracin.
( ) renunciar a la asistencia letrada.
( ) ser asistido por el letrado/a D/Da.
( ) ser asistido por el letrado del turno de oficio
( ) ser asistido por un interprete de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
( ) desea reconocimiento mdico.

Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que es firmada en el lugar, fecha y hora al
principio consignados, por la Fuerza Instructora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE ANTECEDENTES Y REQUISITORIAS

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., Por la fuerza instructora se procede a resear los antecedentes policiales y
penales, as como las requisitorias pendientes del . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D./Da. . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con DNI n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .que son los que a continuacin se detallan:

POLICIALES: Detenido con fecha . . . . . . . . . . . . .por la comisin . . . . . . . . . . . . . . . . . .por . . . . . .
PENALES: Condenado a una pena de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., por el Juzgado . . . . . . . . . . .
por la comisin de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SITUACIN ACTUAL:
REQUISITORIAS:

La informacin citada, ha sido consultada de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con fecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que firma la fuerza instructora en el lugar, fecha
y hora consignados anteriormente.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE TRASPASO DE LAS PRESENTES DILIGENCIAS Y
CAMBIO DE INSTRUCTORES

Se extiende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . .horas, da . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .de 2 . . . . . . . ., por parte del Agente de la Polica Local con nmero de identificacin
profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., como Instructor, y el Agente de igual clase y nmero de
identificacin profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., como Secretario, para hacer constar:

Que en el lugar y fecha anteriormente sealados, se procede al traspaso de las presentes, finalizando
como Instructor y Secretario respectivamente, los Agentes de Polica Local con nmeros de identifi-
cacin profesional . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . . e iniciando las funciones como nuevos
Instructor y Secretario respectivamente, los Agentes de Polica Local con nmeros de identificacin
profesional . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . . . . por motivos de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE COMUNICACIN AL COLEGIO DE ABOGADOS DE
SOLICITUD DE LETRADO DE OFICIO

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . .horas, da . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . .
de 2 . . . . . . . ., por la presente diligencia se hace constar que, mediante aviso telefnico al nmero . .
. . . . . . . . . . . . . . . . , perteneciente al ILUSTRE COLEGIO DE ABOGADOS de . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . ., se procede a notificar que D/Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., ha solicitado su derecho a ser asistido por Abogado de Oficio en las
diligencias que se tramitan en este Atestado, quedando registrado este aviso en el Libro de
Telefonemas de esta Unidad.
Y, para que conste, se extiende la presente diligencia, que firma la persona detenida y la Fuerza
Instructora en el lugar, fecha y hora al principio indicados.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DILIGENCIA DE AVISO AL LETRADO /A DE OFICIO

. . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . . ., por esta diligencia se hace constar que mediante aviso telefnico al
nmero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., de la localidad de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .perteneciente
al Letrado de Oficio D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nombrado por el ILUSTRE COLEGIO
DE ABOGADOS de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., se procede a notificarle que por parte de
sta, ha sido designado de Oficio para que asista D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .para que le asista en las diligencias que se tramitan en este Atestado,
quedando registrado este aviso en el Libro de Telefonemas de esta Unidad.
Y, para que conste, se extiende la presente diligencia, que firma la Fuerza Instructora en el lugar, fecha y hora
al principio indicados.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


. . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . . ., comparece en estas dependencias, a fin de asistir a la persona detenida
D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D.N.I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., el/la Letrado/a de Oficio
del Ilustre Colegio de Abogados de . . . . . . . . . . . . . . D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.D.N.I. nmero . . . . . . . . . . . . . . .y nmero de colegiado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Y para que conste, se extiende la presente, firman el/la Letrado/a y la Fuerza Instructora en el lugar,
fecha y hora al principio indicados.

Unidad:
Agentes:
Fecha:
Unidad:
Agentes:
Fecha:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DILIGENCIA DE COMUNICACIN AL COLEGIO DE ABOGADOS DE
LA DESIGNACIN DE UN LETRADO

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., por medio de la presente diligencia se hace constar, mediante aviso
telefnico al nmero . . . . . . . . . . . . ., perteneciente al Ilustres Colegio de Abogados de . . . . . . . . . .,
se procede a notificar que el/la detenido/a D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.., ha designado para que le asista en las diligencias que se tramitan en este Atestado, al Letrado
D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., quedando registrado
este aviso en el Libro de Telefonemas de esta Unidad.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DILIGENCIA DE AVISO AL LETRADO/A DESIGNADO/A

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., por esta diligencia se hace constar, que se procede mediante aviso
telefnico al nmero . . . . . . . . . . . . ., de la localidad de . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., perteneciente al
Letrado D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . del Ilustre Colegio de Abogados de .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a notificar que la persona detenida D/Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .le ha designado para que le asista, en las diligencias que se tramitan en este Atestado,
quedando registrado este aviso en el Libro de Telefonemas de esta Unidad.
Y, para que conste, se extiende la presente, que firma la Fuerza Instructora, en el lugar, fecha y hora
al principio consignados.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., comparece en estas dependencias, a fin de asistir a la persona detenida
D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., el/la Letrado/a del Ilustre Colegio de Abogados de . . . . . . . .
. . . . . . . ., D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con
D.N.I. nm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y nm. de colegiado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Y, para que conste, se extiende la presente diligencia, que firman el/la Letrado/a y la Fuerza
Instructora, en el lugar, fecha y hora al principio consignados.

Unidad:
Agentes:
Fecha:
Unidad:
Agentes:
Fecha:
Unidad:
Agentes:
Fecha:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DILIGENCIA DE DESIGNACIN DE FAMILIAR

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., por medio de la presente diligencia se hace constar, que la persona
detenida D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .D.N.I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., en uso de los derechos que le asisten, manifiesta que desea que
se comunique su detencin y lugar en que se encuentra, a D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .),
C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., nmero . . . . . . .y
telfono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DILIGENCIA DE AVISO A FAMILIAR

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., por esta diligencia se hace constar que por medio de . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .se procede a comunicar a D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .la detencin de D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y lugar en que se encuentra.

Y, para que conste, se extiende la presente, que firma la Fuerza Instructora en el lugar, fecha y hora al
principio indicados.

Unidad:
Agentes:
Fecha:
Unidad:
Agentes:
Fecha:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DILIGENCIA DE AVISO A UN MDICO

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., se procede a avisar al mdico D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . para que proceda al reconocimiento del/de la
detenido/a D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . conforme a su peticin.

Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que es firmada por la Fuerza Instructora

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Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE RECONOCIMIENTO MDICO (1)

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., el mdico colegiado nmero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., procede
al reconocimiento del/de la detenido/a D./Da. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con el resultado que se indica en el parte facultativo que se
adjunta.

Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que firma el/la detenido/a y el mdico en unin
de la fuerza Instructora.

Unidad:
Agentes:
Fecha:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE TRASLADO A CENTRO SANITARIO

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., por la presente diligencia se hace constar que se traslada al/la detenido/a
D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., desde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .hasta
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de la localidad de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . .) al objeto de ser reconocido por el facultativo que corresponda.

Y, para que conste, se pone por diligencia, que firman los Instructores en el lugar, da y hora
reseados al comienzo de la misma.

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Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE RECONOCIMIENTO MDICO (2)

A las . . . . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . . . . . . . . . . . ., por la
presente diligencia se hace constar que el/la detenido/a D/Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., es reconocido/a por el facultativo con nmero . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .de colegiado y Documento Nacional Identidad nmero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .,
D/Da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., perteneciente al . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de la localidad de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Del reconocimiento mdico se adjunta el correspondiente parte facultativo.

Y, para que conste, se pone por diligencia, que firman los Instructores en el lugar, da y hora
reseados al comienzo de la misma.

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Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE MANIFESTACIN DEL DETENIDO
(CON ABOGADO)

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., en presencia del/la Letrado/a D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
y nm. de Colegiado . . . . . . . . . . . ., se procede de nuevo a la lectura de los motivos de la detencin
y de los derechos constitucionales que asisten al/la detenido/a D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., entre ellos, que puede prestar declaracin
voluntariamente si lo desea, ante lo que responde que . . . . . . . . . . . . . . . . . .

El reseado anteriormente, presenta y retira la siguiente documentacin:
PERMISO DE CONDUCCIN: Carece . . . . . . . . . . . . . . Lo presenta . . . . . . . . . . . . . ., de la clase . . . . . . . . . . . .,
expedido por la Jefatura Provincial de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .el da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PERMISO DE CIRCULACIN: Carece . . . . . . . . . . . . . Lo presenta . . . . . . . . . . . . . . . . . ., relativo
al vehculo reseado y expedido por la Jefatura Provincial de Trfico de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con fecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., cuyo titular es D./Da. . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CERTIFICADO DE SEGURO OBLIGATORIO DE AUTOMVILES: Carece . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . Lo presenta . . . . . . . . . . ., concertado con la entidad . . . . . . . . . . . ., con nmero de Pliza
. . . . . . . . . . . . . . . . . ., en vigor desde el da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .hasta el da . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . ., figurando como tomador D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TARJETA DE INSPECCIN TCNICA DEL VEHCULO: ltima Inspeccin Tcnica pasada el da
de . . . . . . . . .de . . . . . . . . . ... . . .y vlida hasta el da . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . .

PREGUNTADO si se encuentra en condiciones adecuadas para prestar declaracin, MANIFIESTA:
.................................................................................................................................................................

PREGUNTADO de qu lugar procede y a dnde se diriga, MANIFIESTA:
.................................................................................................................................................................

PREGUNTADO por la cantidad y clase de bebidas alcohlicas ingeridas durante las ltimas 24
horas, MANIFIESTA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PREGUNTADO si desde el momento de su parada, hasta la realizacin de la primera prueba ha toma-
do bebida alcohlica, MANIFIESTA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PREGUNTADO por la hora en que efectu la ltima comida y en que consisti la misma MANI-
FIESTA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PREGUNTADO por si padece alguna enfermedad o ha tomado algn medicamento, sustancia
estupefaciente, psicotrpica estimulante u otra anloga, MANIFIESTA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PREGUNTADO por si tiene algo ms que alegar, MANIFIESTA: ...................................................
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Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE MANIFESTACIN DEL DETENIDO
(SIN ABOGADO)

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., por renuncia expresa a la asistencia de Letrado, se procede de nuevo a la
lectura de los motivos de la detencin y de los derechos constitucionales que asisten a D./Da. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., entre ellos, que puede prestar declaracin voluntariamente
si lo desea, ante lo que responde que . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PERMISO DE CONDUCCIN: Carece . . . . . . . . . . . . . . Lo presenta . . . . . . . . . . . . . ., de la clase .
. . . . . . . . . . ., expedido por la Jefatura Provincial de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . el da . . . . . .
PERMISO DE CIRCULACIN: Carece . . . . . . . . . . . . . Lo presenta . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
relativo al vehculo reseado y expedido por la Jefatura Provincial de Trfico de . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . con fecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., cuyo titular es D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CERTIFICADO DE SEGURO OBLIGATORIO DE AUTOMVILES: Carece . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lo presenta . . . . . . . . . . ., concertado con la entidad . . . . . . . . . . . ., con nmero de Pliza . . . . . . . .
. . . . . . . . . ., en vigor desde el da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .hasta el da . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
figurando como tomador D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TARJETA DE INSPECCIN TCNICA DEL VEHCULO: ltima Inspeccin Tcnica pasada el da
de . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . .y vlida hasta el da . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . .. . .de . . . . . .

PREGUNTADO si se encuentra en condiciones adecuadas para prestar declaracin, MANIFIESTA:
.................................................................................................................................................................

PREGUNTADO de qu lugar procede y a dnde se diriga, MANIFIESTA: .......................................

PREGUNTADO por la cantidad y clase de bebidas alcohlicas ingeridas durante las ltimas 24
horas, MANIFIESTA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PREGUNTADO si desde el momento de su parada, hasta la realizacin de la primera prueba ha
tomado bebida alcohlica, MANIFIESTA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PREGUNTADO por la hora en que efectu la ltima comida y en que consisti la misma MANI-
FIESTA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PREGUNTADO por si padece alguna enfermedad o ha tomado algn medicamento, sustancia
estupefaciente, psicotrpica estimulante u otra anloga, MANIFIESTA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PREGUNTADO por si tiene algo ms que alegar, MANIFIESTA: ......................................................

Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que es firmada a las . . . . . . . . .horas en el lugar y fecha
al principio consignados por la Fuerza Instructora.

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Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE MANIFESTACIN DE TESTIGOS PRESENCIALES

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . .), a las . . . . . . . . .horas del da . . . . . . .de . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., por medio de la presente diligencia se procede a tomar manifestacin a
D/Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
con D.N.I. nmero . . . . . . . . . . . . . . ., de . . . . . . . .aos de edad, nacido/a en . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .), el da . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
hijo de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con domicilio en la . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nmero . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .), y telfono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PREGUNTADO

PREGUNTADO si tiene alguna cosa ms que decir, MANIFIESTA:

Y, para que conste, se extiende la presente diligencia, que es firmada a la hora, da mes y ao al prin-
cipio consignados, por el/la manifestante en unin de la Fuerza Instructora.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE PUESTA EN LIBERTAD Y COMPARECENCIA

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., es puesto en libertad el/la conductor/a del vehculo clase . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . ., matrcula . . . . . . . . . . . . . . ., D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . ., hacindole saber la obligacin que tiene de presentarse, en el Juzgado . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., cuando su Seora lo disponga.

Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que es firmada en el lugar, fecha y hora al principio
consignados, por la Fuerza Instructora.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA PARA HACER CONSTAR LAS MEDIDAS ADOPTADAS
CON EL VEHCULO IMPLICADO

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., por la presente diligencia, se hace constar, que dados los resultados
obtenidos en las pruebas de deteccin alcohlica y/o los sntomas que presenta la persona
conductora implicada, el vehculo clase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., marca . . . . . . . . . . . . . .,
modelo . . . . . . . . . . . . . . . ., matrcula . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., es sometido a las siguientes medidas
cautelares: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Asimismo, se tomaron las siguientes prevenciones, en orden a la seguridad de las personas
transportadas: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Y para que conste, se extiende la presente, que es firmada por la Fuerza Instructora, en el lugar, fecha y hora
al principio indicados.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE BOLETN DE DENUNCIAS FORMULADAS

(Remitidos a la Jefatura Provincial de Trfico de ................................................................................).
Simultneamente a la confeccin del presente atestado, se han formulado los siguientes boletines de
denuncia:

- Nmero de Boletn de denuncia . . . . . . . . . . . . ., por infraccin del Art . . . . . . .de/la vigente . . . . . ,
bajo el concepto de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Nmero de Boletn de denuncia . . . . . .. . . . . . . ., por infraccin del Art . . . . . . .de/la vigente . . .. . .,

- Nmero de Boletn de denuncia . . . . . . . . . . . . ., por infraccin del Art . . . . . . .de/la vigente . . .. . .,

Y para que as conste, se extiende la presente diligencia que es firmada por la Fuerza Instructora.

CROQUIS DE SITUACIN

DILIGENCIA FOTOGRFICA


POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE ENTREGA

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., se hace entrega de las presentes diligencias en el Juzgado . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nm . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., que constan de . . . . . . . . . . .folios tiles a una cara,
portada y la siguiente documentacin adjunta:

Y para que conste, se extiende la presente diligencia que es firmada por la Fuerza Instructora.

VARIOS
- Registro de conductores sometidos a controles preventivos de alcoholemia.
- Denuncia por sustraccin de vehculo a motor o ciclomotor y remisin de diligencias.
- Recuperacin de vehculo a motor o ciclomotor y remisin de diligencias.
- Intervencin del certificado de caractersticas de un ciclomotor.
- Acta de intervencin del permiso de conduccin.
- Acta de intervencin del permiso de circulacin.
- Volante sustitutorio del permiso de circulacin.
- Acta de comparecencia y entrega.
- Requerimiento de documentacin.
- Requerimiento de presentacin del recibo en vigor de la pliza del seguro obligatorio.
- Acta de inmovilizacin/depsito de vehculo.
- Acta de inmovilizacin de vehculo.
- Acta de anulacin de la inmovilizacin de vehculo.
- Acta-inmovilizacin y depsito de vehculo por infraccin a la Ley 38/1992, de 28 de
diciembre, de Impuestos Especiales.
- Acta de precinto de vehculo.
- Acta de desprecinto de vehculo.
- Precinto.
- Retirada de objetos personales del interior del vehculo depositado.
- Acta de entrega de objetos del interior del vehculo.
- Autorizacin de retirada de vehculo de la va pblica.
- Traslado de vehculo accidentado.
- Retirada de vehculo.
- Decreto de retirada de vehculos de la va pblica.
- Vehculo abandonado sin placas.
- Notificacin de la retirada de vehculo.
- Renuncia a la titularidad de vehculo.
- Diligencia solicitando datos.
- Diligencia facilitando datos.
- Transporte escolar.
- Transporte especial.
- Diligencia de denuncias administrativas.
- Diligencia de informacin.
- Cuestionario a cumplimentar por los conductores extranjeros implicados en accidentes
de circulacin.
- Recogida de datos de accidentes.
- Diligencia de entrega de vehculo a persona autorizada.
- Autorizacin para entrega de vehculo a persona autorizada (1).
- Autorizacin para entrega de vehculo a persona autorizada (2).

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

REGISTRO DE CONDUCTORES SOMETIDOS A CONTROLES
PREVENTIVOS DE ALCOHOLEMIA

FECHA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .VEHCULO N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .MATRCULA: . . . . .
CLASE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .MARCA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .MODELO: . . . . . .
CONDUCTOR: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .F. N.: . . . . . . . . .
DOMICILIO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PERMISO CONDUCCIN/DNI: . . . . . . . . . . . . . . . . . .CLASE: . . . . . . . . . . . . . . . .VALIDEZ: . . .
1 PRUEBA: . . . . . . . . . . . .mg/l. HORA: . . . . . . . . . . .2 PRUEBA: . . . . . . . . . . . . .mg/l. HORA:
RESULTADO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DESEA EXTRACCIN DE SANGRE SIENDO LAS . . . . . . . . . .HORAS.

========================================================================
CONDUCTOR: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .F. N.: . . . . . . . . .
DOMICILIO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RESULTADO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
========================================================================

CONDUCTOR: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .F. N.: . . . . . . . . .
DOMICILIO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RESULTADO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DENUNCIA POR SUSTRACCIN DE VEHCULOS A MOTOR
O CICLOMOTOR Y REMISIN DE DILIGENCIAS

En . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . .), a las . . . . . . . . .horas del da . . . . . . .de . . . . . . . . . .de 2 . . . .,
comparece en las dependencias de esta Polica Local ante el agente con carnet profesional nm. . . ..

D./DA.:
DOMICILIO: TELFONO:
D.N.I.:
Quien MANIFIESTA que el da . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . .. . . .del ao 2 . ., entre las . . . . . . . . . . . .
y las . . . . . . . . . . .horas, persona o personas desconocidas le sustrajeron el vehculo de su propiedad
CLASE: MARCA:
MODELO: MATRCULA/Nm. BASTIDOR
COLOR: CIA. SEGUROS
PLIZA Nm.: VALOR APROX.:

Lo haba dejado estacionado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
O cerrado
O con bloqueo del volante
O con alarma
O llaves puestas
O otra: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
El/la agente La persona denunciante
Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE REMISIN
Esta denuncia se remite al Juzgado de Instruccin nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . ., de . . . . . . . . . . . . . . .
funciones de guardia para indicar que el hecho se puso en conocimiento de las Fuerzas y Cuerpos de
Seguridad del Estado.

El/la agente
Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

RECUPERACIN DEL VEHCULO A MOTOR O CICLOMOTOR Y
REMISIN DE DILIGENCIAS

En . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . .de .. . . .de 2 . . . . . . .
comparece en las dependencias de esta Polica Local ante el agente con carnet profesional nm. . . . .

D./DA.:
DOMICILIO: TELFONO:
D.N.I.:

Quien COMUNICA QUE RECUPER el vehculo de su propiedad
CLASE: MARCA:
MODELO: MATRCULA/Nm. BASTIDOR
COLOR: CIA. SEGUROS
PLIZA Nm.:

A las . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . .en . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . por . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y observa . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .los siguientes desperfectos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
. .. . . . . . . . . . . . . que valora en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., y echa en falta . . . . . . . . . . . . . . . . . .

El/la agente La persona denunciante
Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE REMISIN

Este escrito se remite al Juzgado de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., nm. . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .en funciones de guardia y se indica que la sustraccin del vehculo se
denunci en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., diligencias nm. . . . . . de fecha . . . . . . . ./ . . . . . . . . . . . . ./ 2 . . . . . . . . .

El/la agente
Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

INTERVENCIN DEL CERTIFICADO DE CARACTERSTICAS
DE UN CICLOMOTOR

Conforme a lo dispuesto en el bando de la Alcalda del da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., para
cumplir con el art. 7.2 R.D. 1428/2003, de 21 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento
General de Circulacin y con el art. . . . . . . . . . .de la Ordenanza Municipal de circulacin del
Ayuntamiento de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(BOP n . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., y
por analoga con lo previsto en el R.D. 2042/1994, de 14 de octubre, por el que se regula la
Inspeccin Tcnica de Vehculos), le intervenimos el certificado de caractersticas del ciclomotor.

Datos del ciclomotor
MARCA: MODELO:
NM. BASTIDOR: PLACA DE IDENTIFICACIN:

Datos del conductor/a
D./DA.:
FECHA DE NACIMIENTO: D.N.I.:
TELFONO:

Datos de infraccin
LUGAR: HORA:
CAUSA:

Asimismo, le entregamos este volante para que contine el viaje y repare el dispositivo silenciador de
explosiones o expulsin de gases dentro del plazo de DIEZ das hbiles, que contarn desde esta fecha.

. . . . .. . . . . . . . . . ., . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . . .

El/la conductor/ora El/la agente
Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE INTERVENCIN DEL PERMISO DE CONDUCCIN

Hago constar que, por incumplimiento del art. 16.5 del Real Decreto 772/1997, de 30 de mayo, por
el que se aprueba el Reglamento General de Conductores, en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
., el da . . . . . . . . .de . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . .,de 2 . . . ., a las . . . . . . . . . . . . . . horas le
intervenimos a
NOMBRE Y APELLIDOS:
DOMICILIO: TELF.:

el permiso de conduccin de clase/s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
expedido por la Jefatura Provincial de Trfico de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . el da . . . . . . . . .de . . . .. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . ., por haber vencido su plazo de
validez.

Permiso que ser remitido a la Jefatura Provincial de Trfico correspondiente.

Informamos a la persona interesada sobre el trmite que deber seguir para renovar el citado permiso.

El/la agente El/la agente El/la titular del permiso
Fdo.: Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE INTERVENCIN DEL PERMISO DE CIRCULACIN

En . . . . . . . . . . . . . . . .. .( . . . . . . . . . .), a las . . . . . . . . .horas del da . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .de 2 . . . ., los agentes con carnet profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . y . . . . . . . . . . . . . . . . .,
ante . . . . . . . . . . . . .. . .. ., DNI . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .y domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

HACEMOS CONSTAR:
Que a las . . . . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nm
/ PK . . . . . . . . . . . . . . .de este Ayuntamiento, intervenimos el permiso de circulacin del
MARCA: MODELO: MATRCULA:
NM. BASTIDOR: FECHA DE MATRICULACIN:

Vehculo de propiedad de
D./DA.: DNI:
DOMICILIO: TELFONO:

Conducido por
D./DA.: FECHA DE NACIMIENTO:
DOMICILIO: CARNET CONDUCIR NM.:
CLASE: FECHA DE EXPEDICIN: JPT de

CAUSA DE LA INTERVENCIN

Presenta un dao importante que puede afectar a
O Elementos de seguridad de los sistemas de direccin, suspensin, frenado, transmisin, bastidor.
O Estructura autoportante en los puntos de anclaje de alguno de estos rganos.
(Art. 6.5. de R.D. 2042/1994, de 14 de octubre, que regula la Inspeccin Tcnica de Vehculos)
El permiso ser enviado a la Jefatura Provincial de Trfico de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
O Circula incumpliendo la normativa vigente relativa a la ITV (Art. 9 del citado Real Decreto).
Se le entrega, con el fin de continuar el viaje, un documento sustitutorio del permiso de circulacin con una
vigencia de 10 das; plazo en el que deber pasar la ITV.
(Boletn de denuncia nm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .).

El/la agente El/la conductor/ora
Fdo.: Fdo.:

DISPOSICIN: REAL DECRETO 772/1997, de 30 de mayo.
RGANO-EMISOR: GE - MINISTERIO PRESIDENCIA
PUBLICACIONES: BOE nmero 135, de 6 de junio de 1997 (pg. 17348)
RECTIFICACIONES: BOE nmero 227, de 22 de septiembre de 1997 (pg. 27768)

REGLAMENTO GENERAL DE CONDUCTORES

Artculo 16. Vigencia.

1. El permiso de conducir de las clases C1, C1 + E, C, C + E, D1, D1 + E, D y D + E y la autorizacin
para conducir los vehculos a que se refiere el artculo 7.3 de este Reglamento, tendrn un perodo de
vigencia de cinco aos mientras el/la titular no cumpla los cuarenta y cinco aos de edad, de tres
aos si los sobrepasa sin rebasar los sesenta, y de dos aos a partir de esta edad.

2. El permiso de las clases restantes y la licencia de conduccin, cualquiera que sea su clase, tendrn un
perodo de vigencia de diez aos hasta que su titular cumpla los cuarenta y cinco aos de edad, de cinco
aos hasta que cumpla los setenta, y de dos aos a partir de esa edad.

3. No obstante a lo dispuesto en los apartados anteriores, el perodo normal de vigencia de las diversas
clases de permisos y licencias de conduccin podr reducirse si, al tiempo de su concesin o prrroga de su
vigencia, se comprueba que el titular padece enfermedad o deficiencia que, si bien de momento no impide
aqulla, es susceptible de agravarse.

4. El permiso o licencia de conduccin cuya vigencia hubiese vencido no autoriza a su titular a conducir.

5. La utilizacin de un permiso o licencia cuya vigencia hubiese vencido dar lugar a su intervencin
inmediata por la autoridad o sus agentes, que lo remitirn a la Jefatura Provincial de Trfico
correspondiente. De no solicitarse por su titular la prrroga de vigencia en el plazo que se indica en el
apartado 3 del artculo 17 de este Reglamento, o de ser improcedente la misma, el permiso intervenido
perder su eficacia.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

VOLANTE SUSTITUTORIO DEL PERMISO DE CIRCULACIN

Conforme a lo dispuesto en el artculo 9 de Real Decreto 2042/1994, de 14 de octubre, (BOE nm. 275, de 17
de noviembre) que regula la Inspeccin Tcnica de Vehculos, y el artculo 292 del Cdigo de Circulacin,
este volante sustituye al permiso de circulacin del vehculo

MARCA: MODELO: MATRCULA:
NM. BASTIDOR: FECHA DE MATRICULACIN:

Vehculo propiedad de
D./DA.: DNI:
DOMICILIO: TELFONO:

Conducido por
DOMICILIO: CARNET CONDUCIR NM.:
CLASE: FECHA DE EXPEDICIN: JPT de

Datos de la intervencin:
LUGAR: HORA:
CAUSA:

Le indicamos que tiene la obligacin de pasar por la inspeccin tcnica en el plazo de DIEZ das
siguientes al de la fecha, conforme al art. 9 de R.D. 2042/1994, de 14 de octubre (BOE nm. 275 de
17 de noviembre) y al art. 292 del Cdigo de Circulacin.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ..

El/la agente El/la conductor/ora
Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE COMPARECENCIA Y ENTREGA

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., ante m, agente con carnet profesional nm. . . . . . . . . . . . ., comparece
en las oficinas de la Polica Local

D./DA.: DNI:
DOMICILIO: TELFONO:

Tras presentar el certificado de caractersticas de ciclomotor, compruebo que es de su propiedad, y le entrego
el ciclomotor:
MARCA: MODELO:
MATRCULA: NM. BASTIDOR:

Ciclomotor que haba sido depositado en . . . . . . . . . . . . . . . . . .tras . . . . . . . . . . . . . . .el pasado da . . .
. . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . . . . . . . . .

Y para que as conste, y en prueba de conformidad, firmamos este documento la persona interesada y yo
mismo/a.

El/la interesado/a El/la agente
Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

REQUERIMIENTO DE DOCUMENTACIN

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., identificamos a
D./DA.:
DOMICILIO: D.N.I.
FECHA DE NACIMIENTO: TELFONO:

quien conduca por . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. el vehculo

MARCA: MODELO:

propiedad de

D./DA.: D.N.I.:
DOMICILIO:

Le requerimos el

Permiso de
conducir
OS lo presenta ONo
Manifiesta que .
..........
..
Lo presentar en las
dependencias
policiales
en das
Permiso de
circulacin
OS lo presenta ONo
Manifiesta que .
..........
..
Lo presentar en las
dependencias
policiales
en das

Le informamos que deber presentarlo en el plazo de CINCO DAS en la Jefatura de Polica Local sita
en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y que, si no lo hace, lo notificaremos a la Autoridad Judicial por
presunta infraccin del art. 636 del Cdigo Penal.

La persona interesada firma este requerimiento y se compromete a darle cumplimiento.

El/la interesado/a El/la agente El/la agente
Fdo.: Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

REQUERIMIENTO DE PRESENTACIN DEL RECIBO EN VIGOR DE
LA PLIZA DEL SEGURO OBLIGATORIO

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., por causa de(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., y cuando circulaba por . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,los/las agentes con carnet profesional nm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .requerimos a
Para que en el plazo de CINCO DAS presente en las oficinas de la Polica Local sitas en. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .el recibo en vigor de la pliza del seguro obligatorio del vehculo que conduca
Vehculo propiedad de

D./DA.: D.N.I.:
DOMICILIO:

Segn consta en el
O Permiso de circulacin, expedido por la JPT de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . el da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
O Certificado de caractersticas
O Justificante profesional de la gestora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., expedido el da . . . . . . . . .
Le informamos que, de no presentarlo, lo denunciaramos en el Juzgado de Guardia por la posible
infraccin del art. 636 del Cdigo Penal.
Al preguntarle si conoca la compaa aseguradora del cita del vehculo, manifiesta que . . . . . . . . . . . . .. . .
Al preguntarle si el pago del recibo se hace por domiciliacin bancaria seala que:
O S O No O Lo desconoce

Al preguntarle si conoce la fecha del ltimo vencimiento, manifiesta que: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

El/la agente El/la agente El/la conductor/a
Fdo.: Fdo.: Fdo.:
(1): Causa de la identificacin
MARCA: MODELO:
DOMICILIO: D.N.I. Nm.:
TELF: PERMISO DE CONDUCIR:
FECHA DE EXPEDICIN: CATEGORA: JPT de
POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:
INMOVILIZACIN
ACTA DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(1)

DE VEHCULO
DEPSITO
En . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . .), a las . . . . . . . . .horas del da . . . . . . .de . . .. . . . . . . . . . .de 2 . . . .,

1. AGENTES ACTUANTES 2. DATOS DEL VEHCULO

Cuerpo Clase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Marca y modelo .........
Categora y ns profesionales
. ................................................... Matrcula . . .. . . . . . . .Nacionalidad . . . . . . . . . . . . .
. ............................................

3. ESTADO DE CONSERVACIN

Chapa . . . . . . . . . . . . . . . . .Pintura . . .
Cristales . . . . . . . . . . . . . . .Puertas . . .
Ruedas . . . . . . . . . . . . .Otros . . . . . . .
Observaciones..
..

4. DATOS DEL CONDUCTOR o TITULAR
(1)

Apellidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre . . . . . . . . . .DNI n ..
C/ o Plaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .n .
CP..Ciudad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Provincia.Pas . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. MOTIVO

(2)
POR EL QUE SE PROCEDE A LA INMOVILIZACIN Y/O DEPSITO
(1)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. FORMA Y LUGAR DE LA INMOVILIZACIN Y/O DEPSITO
(1)

TRASLADO: Gra municipal Gra particular Otro medio .........................................

LUGAR DE INMOVILIZACIN LUGAR DE DEPSITO
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...

6. ALEGACIONES
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...
7. OBSERVACIONES
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Y para que conste, se extiende el presente Acta que firma en unin de los Agentes actuantes el conductor y/o
titular
(1)
del vehculo de referencia, as como la persona ante la que se hizo el Depsito en su caso y el lugar ,
fecha y hora arriba reseados. Recibe copia.

Firmas
Informacin al dorso.

DILIGENCIA

Se extiende para hacer constar que por . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. se ordena el
alzamiento de la inmovilizacin, precinto y/o depsito
(1)
que en su caso figuran en el anverso,
relativo al vehculo en l reseado, al haberse subsanado las causas que motivaron la adopcin de las
medidas de referencia y se procede a hacer entrega del mismo a su titular/conductor
(1)
, siendo las . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . .
Y en prueba de conformidad, firma la presente en unin de los Agentes de la Polica Local que
realizan la entrega con ns. Profesionales . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . . . . . . . . . . y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Firmas

(1) Tchese lo que no proceda.
(2) Indquese normativa aplicable, autoridad, resolucin y fecha en su caso.
a) Medida cautelar por denuncia:
Indicar boletn de denuncia y/o Juzgado.
b) Depsito por resolucin sancionadora (mnimo un mes)
c) Otras causas (citar).

INFORMACIN
Para poder levantar la inmovilizacin del vehculo, debern cesar las causas que lo motivaron, personndose en la
Jefatura de la Polica Local con los justificantes que lo acrediten.

Para poder ser levantado el depsito, y en su caso el precinto del vehculo, deber personarse en la Jefatura de la
Polica Local con los justificantes u rdenes precisas que acrediten el cese de las causas que lo motivaron.

En el caso de tratarse de personas denunciadas que no hayan acreditado su residencia habitual en territorio espaol, para que
sea levantado el depsito del vehculo es necesario entregar en el lugar en que haya sido depositado, el importe de la
multa, reducido en un 30%, en moneda de curso legal o sealar persona o entidad domiciliada en Espaa que constituya
caucin suficiente. Para que pueda ser admitida, deber acreditarse su aceptacin de forma
expresa.

El traslado y depsito del vehculo devengarn las tasas reglamentariamente establecidas.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE INMOVILIZACIN DE VEHCULO

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . .de
2 los agentes con carnet profesional nm . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . .hacemos constar:

Que inmovilizamos el vehculo
CLASE: MODELO:
MARCA: COLOR:
MATRCULA/ NM. BASTIDOR:
Que era conducido por
D./DA.:
DOMICILIO: TELFONO:
D.N.I.:

CAUSA
LEGISLACIN

El vehculo queda depositado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .bajo la custodia de
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

El/la conductor/a queda informado/a de lo siguiente:
1. Que se levantar la inmovilizacin cuando corrija las causas que la motivaron y, de ser el caso,
abone las tasas correspondientes.
2. Que de quebrantar la inmovilizacin incurrir en una supuesta FALTA DE DESOBEDIENCIA A UN
AGENTE DE LA AUTORIDAD EN EL EJERCICIO DE SUS FUNCIONES, previsto y penado en el
artculo 556 del Cdigo Penal con una pena de seis meses a un ao de prisin.
Le entregamos copia de este acta y se compromete, de no ser el/la propietario/a del vehculo, a
comunicrselo a ste/a lo ms pronto posible.

Y para que as conste, firmamos este acta junto con el/la conductor/a.

El/la agente El/la agente El/la conductor/a
Fdo.: Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE ANULACIN DE LA INMOVILIZACIN DE VEHCULO

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . .de 2
los agentes con carnet profesional nm . y . hacemos constar:

CLASE: MODELO:
MARCA: COLOR:

Propiedad de

D./DA.:
DOMICILIO: TELFONO:
D.N.I.:

Que haba sido inmovilizado el da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .por
deficiencias que ya fueron corregidas.

Y para que as conste, firmamos esta acta junto con el/la propietario/a del vehculo.

El/la agente El/la agente El/la propietario
Fdo.: Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA-INMOVILIZACIN Y DEPSITO DE VEHCULO POR
INFRACCIN A LA LEY 38/1992, DE 28 DE DICIEMBRE,
DE IMPUESTOS ESPECIALES

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . .de 2
.. los agentes con carnet profesional nm . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . . . . . .hacemos
constar:

Que en la C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de esta
localidad, a la hora indicada, localizaron el vehculo matrcula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
clase . . . . . . . . . . . . ., marca . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
color . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., kilmetros en odmetro . . . . . . . . . . . ., nmero de bastidor .
. . . . . . . . . . . . . . . . ., valor aproximado . . . . . . . . . . . . propiedad de D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con D.N.I./N.I.F./N.I.E./Pasaporte nm. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . ., con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . .),
C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Que la persona antes reseada, a preguntas efectuadas por el/los agente/s interviniente/s, manifiesta que
referido vehculo es de nacionalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con placas de matrcula definitivas/
temporales, adquirido con fecha del da . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . ., presentando como
manifiesto factura de compra y/o cesin documental y/o documentacin de exportacin, de fecha el da . . . . . .
. . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . .

Que a pesar de permanecer el referido vehculo en Espaa por un espacio de tiempo superior a
TREINTA DAS, plazo mximo permitido por la Ley 38/1992, de 28 de diciembre, de Impuestos
Especiales, no acredita la solicitud de placas temporales para circular, ni la matriculacin definitiva
o el reconocimiento de la no sujecin o de la exencin del Impuesto Especial que le es exigible o sin
haber satisfecho el mismo.

Que el vehculo ha sido adquirido por . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .,
con domicilio en . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de la localidad de .. . . . . . . . . .
. . . . . ... .. . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . .) en Espaa para circular o ser utilizado en este territorio.

Que, al considerar los agentes intervinientes, que pudiera haberse infringido lo preceptuado en el
Ttulo II y en la Disposicin Adicional Primera de la Ley 38/1992, de 28 de diciembre, de
Impuestos
Especiales, se procede a su inmovilizacin y depsito en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . siendo trasladado por
(1)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . ., levantando la presente acta,

(1) Sealar los medios utilizados.

que se remite al . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( Impuestos Especiales-Aduana Principal de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .),
hacindole saber al titular/conductor D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
que los gastos que pudieran originarse como consecuencia de la inmovilizacin, traslado y depsito del
vehculo sern de cuenta del conductor o de quien legalmente deba responder por l.

el/la interesado/a, firmndola en unin de los Policas actuantes.

El/la agente El/la interesado/a
Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE PRECINTO DE VEHCULO

En. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . .de 2 . . .
. . . . los agentes con carnet profesional nm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . . . . . .con
base en
(1)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . precintamos el vehculo

CLASE: MODELO:
MARCA: COLOR:

Propiedad de

D./DA.:
DOMICILIO: TELFONO:
D.N.I.:

El citado vehculo fue localizado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Y lo precintamos en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Elementos empleados Colocadas en
Tiras de papel vehculo precintado Ventanas, cap
Sello de la Polica Local

En el momento de su precintado, el vehculo presentaba el siguiente estado

El vehculo queda depositado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .bajo la custodia de . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..hacindole saber al interesado que los gastos originados como
consecuencia de la retirada y depsito sern de cuenta del titular que deber abonarlos o garantizar su
pago como requisito previo a la devolucin del vehculo en virtud de lo dispuesto en la Ley de
Seguridad Vial y la Ordenanza Fiscal Reguladora de la tasa por prestacin del servicio de retirada y
recogida de vehculo en la va pblica que constituye el hecho imponible.

(1): Hay que indicar la Orden, Decreto, etc., que obliga al citado precinto.

El/la propietario/a queda informado/a de lo siguiente:

1. Que se levantar la inmovilizacin cuando corrija las causas que la motivaron y, de ser el caso,
abone las tasas correspondientes.
2. Que de quebrantar la inmovilizacin incurrir en una supuesta FALTA DE DESOBEDIENCIA A
UN AGENTE DE LA AUTORIDAD EN EL EJERCICIO DE SUS FUNCIONES.

Adjuntamos la siguiente documentacin:

Y para que as conste, firmamos este acta junto con el/la propietario/a.

Fdo.: Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE DESPRECINTO DE VEHCULO

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . .de . . . . . . . . . .de
2 los agentes con carnet profesional nm . . . . . . . .. . . . . . . . . .y . . . . . . .. . . . . . .hacemos constar:
Que con base en
(1)
. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . desprecintamos el vehculo

CLASE: MODELO:
MARCA: COLOR:

Propiedad de

D./DA.:
DOMICILIO: TELFONO:
D.N.I.:

Desprecintado que efectuamos al retirarle al vehculo los precintos sealados en el acta de precinto.

Le entregamos al propietario/a los siguientes objetos y documentacin

El vehculo permaneca en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., bajo la custodia de . . . . . . . . . . .
y est en el siguiente estado

Y para que as conste, firmamos este acta junto con el/la conductor/a.

Fdo.: Fdo.: Fdo.:

(1): Hay que indicar la Orden, Decreto, etc., que ordena el desprecintado.

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

PRECINTO
EL VEHCULO

EST PRECINTADO POR ORDEN DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Y es depositado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., bajo la custodia de . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ..

Fdo.: Fdo.:

MATRCULA : MODELO:
CLASE: COLOR:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

RETIRADA DE OBJETOS PERSONALES
DEL INTERIOR DEL VEHCULO DEPOSITADO

Permitan la entrada en este depsito municipal a

D.N.I.: DOMICILIIO

Para que retire del interior del vehculo

MARCA: MODELO:
MATRCULA:

los objetos que se relacionan en el acta de entrega que se adjunta.

El/la Jefe/a de la Polica Local
Fdo.:

D./DA.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

ACTA DE ENTREGA DE OBJETOS DEL INTERIOR DEL VEHCULO

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . .de . . . . . . . . . . .de 2.......

D./DA.:
DOMICILIO: TELFONO:
D.N.I.:

En presencia de los/las agentes de la Polica Local con carnet profesional nmero . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., tras la autorizacin de
(1)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .que adjuntamos, y como
(2)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
retir del interior del vehculo

MARCA: MODELO:
MATRCULA:

los objetos y documentos que a continuacin especificamos:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .

Por todo esto, y en prueba de conformidad, despus de ledo este escrito, lo firmamos.

El/la interesado/a El/la agente El/la agente
Fdo.: Fdo.: Fdo.:

(1): Juzgado, Dpto. Seguridad, Polica
(2): Titular, propietario, representante

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

AUTORIZACIN DE RETIRADA DE VEHCULO DE LA VA PBLICA

AUTORIZO al Ayuntamiento de . . . . . .. . . . . . . . . . .para que retire el vehculo del que soy titular

CLASE: MODELO:
MARCA: COLOR:

Donde est actualmente para su posterior despiece.

Quedo al corriente y conforme en cuanto tengo que correr con todos los trmites y gastos que ocasione su
baja en la Jefatura Provincial de Trfico.

En prueba de conformidad firmo esta autorizacin.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ..

A persona interesada
Fdo.:

DILIGENCIA

El/la Alcalde/esa Presidente/a del Ayuntamiento de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .autorizo a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .para que retire dicho vehculo
abandonado en . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ..

El/la Alcalde/esa
Fdo.:

Unidad:
Agentes:
Fecha:
D./DA.: : D.N.I.:
DOMICILIO: TELF.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

TRASLADO DE VEHCULO ACCIDENTADO

Le informamos de que el vehculo

MARCA: MODELO:
MATRCULA:

que sufri un accidente de circulacin a las . . . . . . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .fue trasladado a . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., lugar en el que queda a su disposicin.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ..

El/la agente
Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

RETIRADA DE VEHCULO

Datos del vehculo retirado
MARCA: MODELO:
MATRCULA:
Datos del/la propietario/a

Causa de la retirada
O Incendio
O Abandono
O Existe constancia de denuncia
O Accidente
O Robo

Lugar de donde se retira: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lugar donde se deposita: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Queda a disposicin del Juzgado: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Observaciones:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2

Fdo.: Fdo.:

D./DA.: : D.N.I.:
DOMICILIO: TELF.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DECRETO DE RETIRADA DE VEHCULOS DE LA VA PBLICA

MATRCULA PROPIETARIO/A LUGAR

estn abandonados en la va pblica.

En virtud de la Orden Ministerial de 14 de febrero de 1974, reguladora de la retirada de la va pblica
y depsito de vehculos abandonados (B.O.E. de 25 de febrero de 1974).

RESUELVO

Conceder a los titulares de los citados vehculos el plazo de QUINCE DAS, que contarn desde la recepcin
de esta notificacin, para que procedan a su retirada. De no hacerlo as, la Administracin municipal los
retirar, y los gastos de retirada, depsito y custodia sern por cuenta de los titulares.

Si no disponen de medios para retirarlos, y quieren renunciar a su propiedad, debern hacerlo constar
de forma expresa mediante su comparecencia en el sector de Seguridad, Circulacin y Transporte, o bien
comunicndoselo a la Polica Local, dentro del mismo plazo de QUINCE DAS. En este caso, la
Administracin Municipal ordenar su traslado gratuito y dispondr de l.

Para una mayor celeridad en el cumplimiento de esta resolucin, la Polica Local dispondr lo
necesario para su notificacin y para cuantas gestiones sean necesarias.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ..

El/la Alcalde/esa
Fdo.:

P.D.
El/la Concejal/a- Delegado/a de Seguridad, Circulacin y Transporte

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

VEHCULO ABANDONADO SIN PLACAS

Sr./a Jefe/a de la Polica Local:

Le informamos que durante nuestro servicio del da de la fecha, a las . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
horas observamos que en . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .a la altura del nm . . . . .
. . . . . . ., est abandonado sin placas de matrcula el vehculo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MODELO: COLOR:
MARCA:

Sera necesario que el servicio correspondiente lo retirase del lugar.
Lo que le comunicamos para los efectos oportunos.

Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

NOTIFICACIN DE LA RETIRADA DE VEHCULO
Le informamos que est a su disposicin en . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
el vehculo
MARCA: MODELO:
MATRCULA:

Vehculo que fue trasladado all despus de
(1)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de

Fdo.: Fdo.:

(1): Causa del traslado

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

RENUNCIA A LA TITULARIDAD DEL VEHCULO

El da . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2. . . . . . . . . . ., comparece en esta oficina

D./DA.:
DOMICILIO: TELFONO:
D.N.I.:

y renuncia a favor de esta Administracin a la titularidad del vehculo

MARCA: MODELO:
MATRCULA:

que se encuentra abandonado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

esta Administracin lo trasladar gratuitamente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................................................................................................................................

Le informamos que es su obligacin dar de baja el vehculo en la Jefatura Provincial de Trfico y correr
con los gastos ocasionados por esta causa.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ..

El/la agente La persona interesada
Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA SOLICITANDO DATOS

Siendo las . . . . . . . . . . . . .horas del da de la fecha, se persona en las dependencias de esta Polica
Local, D./Da. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . ., DNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., en calidad de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., solicitando que se le muestre el atestado n . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .instruido con motivo del accidente de circulacin, ocurrido a las . . . . . . . . . . . .
.horas del da . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . .en la . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . ., en el que se vieron implicados los vehculos con placas de matrcula . . . . . . . . . . . . . . . .

Se compromete a no utilizar los datos recogidos ms que para tratar de solventar la cuestin
extrajudicialmente.

Una vez ledo dicho atestado y tomados los datos de inters, el mismo vuelve a ser archivado.

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ..

INTERESADO/A: EL/LA AGENTE:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA FACILITANDO DATOS

FECHA DEL ACCIDENTE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
LUGAR: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VEHICULO CONTRARIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CLASE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..; MARCA: . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . ..; MODELO: . . . . . . . . . . . .
MATRICULA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CONDUCTOR/A: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..; CARNET DE CONDUCIR N: . . . . .
COMPAA DE SEGUROS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NMERO DE PLIZA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TITULAR: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DAOS DEL VEHCULO (a simple vista): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HERIDO/S: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .TRASLADADOS A: . . . . . . . . . . . . .
OTROS DATOS DE INTERES: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AGENTES INSTRUCTORES: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ATESTADO N: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:
TRANSPORTE ESCOLAR

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . .de
. . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . ., en la C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
. . . de esta localidad los agentes con carnet profesional nm .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .y , proceden a la inspeccin del vehculo que realiza transporte del Centro Escolar . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con domicilio en C/ . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., resultando:

COLEGIO PBLICO PRIVADO EDUCACIN ESPECIAL
O S O NO

DATOS DEL VEHCULO
MATRCULA: MARCA: MODELO:
FECHA 1 MATRICULACIN: TITULAR:
DOMICILIO:

TARJETA ITV

VLIDA HASTA:

INDICA APTITUD TTE.
ESCOLAR
O S O NO
NM. DE PLAZAS
Normales.........
Reducias..
CLASIFICACIN DEL VEHCULO
11 Autobs MMA<=3500 12 Autobs MMA>3500 03 Escolar exclusivo 04 Escolar no exclusivo

CONDUCTOR/A

Nombre Domicilio
Nmero de Clase de permiso
Validez hasta Autorizacin especial O S O NO

SEGURO OBLIGATORIO DE VIAJEROS

Compaa Nm. pliza Nm. plazas contratadas Fecha de caducidad

SEGURO OBLIGATORIO DE VIAJEROS

Compaa Nm. pliza Nm. plazas contratadas Fecha de caducidad

TARJETA DE TRANSPORTE
Titular D.N.I./CIF Fecha de caducidad
Domicilio fiscal Localidad
Clase y mbito Nm. tarjeta Vlido hasta
Servicio E Pblico E Privado Plazas

AUTORIZACIN TRANSPORTE ESCOLAR

E Municipal
E Automtica
Vlido hasta
Indica necesidad de
acompaante
E S E NO
Se ajusta al itinerario
E S E NO

* LIBRO DE RECLAMACIONES: E S E NO

REQUISITOS TCNICOS
MATRCULA

MS DE 17 PLAZAS

Pantalla transparente E S E NO
Puertas automticas E S E NO
Ventanas apertura 1/3 E S E NO
Elemento fijo de proteccin E S E NO
Seal V-10 E S E NO
Seal de emergencia E S E NO
Martillo rompecristales E S E NO
Tacgrafo (slo interurbano) E S E NO
Extintor E S E NO
Cinturn asiento central E S E NO
Rtulo modalidad Tte. y centro escolar E S E NO
Placa SP junto a la matrcula E S E NO

DE 10 A 17 PLAZAS

Pantalla transparente E S E NO
Puertas automticas E S E NO
Elemento fijo de proteccin E S E NO
Seal V-10 E S E NO

HASTA 9 PLAZAS

Seal V-10 E S E NO

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

TRANSPORTE ESPECIAL

Sr./Sra. Jefe/a de la Polica Local: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Le informamos que durante nuestro servicio del da de la fecha acompaamos al transporte especial
compuesto por el vehculo tractor

MARCA: MATRCULA:
MODELO:

y por el remolque . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .matrcula: . . . . . . . . . . . . . . .

y que fue solicitado por . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .con domicilio social en . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Datos del transporte

Trayecto PK de inicio:
PK de fin: Total de km.:
Duracin Inicio : . h
Fin: : . h Total de km.:

Datos del conductor /a

Nombre y apellidos
Permiso de conducir Clase Nm. Expedido por la
DGT de:
Fecha de
expedicin:
En vigor hasta

Patrullas que intervinieron:
Nmero de agentes:

Observaciones: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fdo.: Fdo.:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE DENUNCIAS ADMINISTRATIVAS

Como consecuencia de los hechos que se recogen en el presente atestado, se han formulado boletines
de denuncia por las infracciones que a continuacin se detallan:

OBSERVACIONES:

En caso que de las infracciones reseadas pudieran derivarse actuaciones penales, el procedimiento
administrativo quedar pendiente de resolucin hasta que la Autoridad Judicial termine el proceso con
sentencia absolutoria u otra resolucin que le ponga fin, provisional o definitivamente, sin declaracin
de responsabilidad penal y siempre que la misma no est fundamentada en la inexistencia del hecho, en cuyo
caso, ser necesario que esta Jefatura de Polica Local o el Negociado Municipal de Sanciones tenga
conocimiento del auto judicial, para poder continuar o reanudar el correspondiente procedimiento
ante la posible existencia de infraccin administrativa. Todo ello, de acuerdo con lo previsto en el artculo 74
del Real Decreto Legislativo 339/1990, por el que se aprueba el Texto Articulado de la Ley Sobre
Trfico, Circulacin de Vehculos a Motor y Seguridad Vial.

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ..

EL/LOS AGENTE/S:

Como consecuencia de los hechos que se recogen en el atestado n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . ., de fecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., e instruido por . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., se han extendido boletines de denuncia por los
conceptos que a continuacin se relacionan: . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Debido a que de las acciones anteriormente reseadas, pudieran derivarse actuaciones penales contra
la persona denunciada, se han puesto los hechos en conocimiento del Ministerio Fiscal.

Lo que comunicamos a los efectos de lo previsto en el artculo 74 del Real Decreto 339/1990, de 2 de
marzo, por el que se aprueba el Texto Articulado de la Ley Sobre Trfico, Circulacin de Vehculos a
Motor y Seguridad Vial.

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ..

EL/LOS AGENTE/S:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE INFORMACIN

D./D: . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DNI: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D./D: . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DNI: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D./D: . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DNI: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D./D: . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DNI: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Por la presente, realizada a las . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .de 2 . . . . . . . ., de acuerdo con lo previsto en la Ley Orgnica 10/1995, de 23 de noviembre,
del Cdigo Penal, en sus artculos 267 y 621, quedan Vds., informados:

PRIMERO: Que quedan despenalizadas las conductas imprudentes con resultado de daos en las cosas,
siempre que no excedan de 60.101 , y de lesiones a las personas si nicamente precisan de una primera
asistencia facultativa. Por lo tanto si no hay acuerdo entre los implicados en el accidente, quienes se
sientan perjudicados tienen la posibilidad de interponer demanda civil por los daos materiales, ante
Juzgado de Primera Instancia e Instruccin correspondiente, en el plazo de un ao, a contar desde el da
en que ocurri el accidente.

SEGUNDO: Si se ha resultado lesionado a consecuencia del accidente y se considera perjudicado, tiene
derecho a presentar la correspondiente denuncia ante la Autoridad Judicial o el Ministerio Fiscal,
quedando advertido que la presentacin de la denuncia es requiso imprescindible para la persecucin
penal del hecho, disponiendo de un plazo de seis meses a contar desde el da en que ocurri el accidente,
porque en caso contrario prescribir la falta cometida y slo podr perseguirse el resarcimiento mediante
juicio verbal.

Que los implicados firman de conformidad ante los instructores.

IMPLICADOS: EL/LOS AGENTE/S:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

CUESTIONARIO A CUMPLIMENTAR POR LOS CONDUCTORES EXTRANJEROS
IMPLICADOS EN ACCIDENTES DE CIRCULACIN.

FORM TO BE FILLED BY FOREING DRIVERS INVOLVED IN ROAD ACCIDENTS.

QUESTIONNAIRE A REMPLIR PAR LES CONDUCTEURS ETRANGERS IMPLIQUES
DANS LES ACCIDENTS DE LA ROUTE.

AUSLANDER, WELCHE VERKEHRSUNFALLE ERLITTEN HABEN, SIND GEBETEN
DIESE FRAGBOGEN AUSZFULLEN.

CONDUCTOR
DRIVER
CONDUCTEUR
FAHRERS

1 NOMBRE Y APELLIDOS:

1 NAME, SURNAME: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 NOM, PRNOMS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 NAME, VORNAME: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 NMERO DEL DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD:

2 IDENTITYNUMBER: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 NUMRO DE LA PICE D' IDENTIT: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 PERSONALAUSWEIS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 NACIONALIDAD DEL CONDUCTOR:

3 NATIONALITY OF THE DRIVER: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 NATIONALIT DU CONDUCTEUR: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 SANGEHRIGKEIT DES FAHRERS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4 FECHA DE NACIMIENTO Y LUGAR:

4 DATE AND PLACE OF BIRTH: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4 DATE ET LIEU DE NAISSANCE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4 GEBURTSDATUM, GEBURTSORT: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5 DIRECCIN EN SU PAIS:

5 AXACT ADRESS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5 ADRESSE EXACTE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5 GENAUE ADRESSE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6 DIRECCIN EN ESPAA:

6 ADDRESS IN SPAIN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6 ADRESSE EN ESPAGNE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6 WOHNSITZ IN SPANIEN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7 LESIONES DEL CONDUCTOR.

7 INJURIES OF THE DRIVER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7 LSIONS DU CONDUCTEUR: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7 VERLETZUNGE DES FAHRERS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8 DETALLES DEL ACCIDENTE, (CONTESTAR LAS CUESTIONES 9 Y 10).

8 DETAILS OF ACCIDENT (ANSWER QUESTIONS 9 AND 10).
8 DETAILS DE L' ACCIDENT (REPONDEZ AUX QUESTIONS 9 ET 10).
8 DETAIL DES VERKEHRSUNFALLE (ANTWORTEN DIE FRAGE 9 UND 10).

9 DE DNDE PROCEDA?

9 WHERE THE VEHICLE PROCEEDED FROM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9 D' O VIENT LA VOITURE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9 WOHER KAM DER WAGEN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10 HACIA DNDE SE DIRIGA?

10 WHERE DID THE VEHICLE GO TO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10 O ALLAIT LA VOITURE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10 WOHIN GING DER WAGEN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PERMISO DE CONDUCIR
DRIVING LICENCE
PERMIS DE CONDUIRE
FHRERSCHEIN

11 CATEGORIA Y N

11 CLASS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

11 CATEGORIE: . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .N . . . . . . . . . . . . . . . . .

11 KATEGORIE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12 LUGAR DE EXPEDICIN.

12 PLACE OF ISSUE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12 LIEU DE DLIVRANCE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12 ORT DER AUSSTELLUNG: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13 FECHA DE EXPEDICIN Y CADUCIDAD.

13 DATE OF ISSUE AND EXPIRATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13 DATE DE DELIVRANCE ET CADUCIT: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13 DATUM DER AUSSTELLUNG UND VERFALLUNG: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PROPIETARIO DEL VEHCULO

OWER OF THE VEHICLE
PROPIETAIRE DE LA VOITURE
EIGENTUMER DES WAGEN

14 NOMBRE Y APELLIDOS:

14 NAME, SURNAME: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14 NOM, PRNOMS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14 NAME, VORNAME: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15 NMERO DEL DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD.

15 IDENTITY NUMBER: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15 NUMRO DE LA PICE D'IDENTIT: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15 PERSONALAUSWEIS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16 NACIONALIDAD:

16 NATIONALITY: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16 NATIONALIT: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16 SANGEHRIGKEIT: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17 DIRECCIN EN SU PAS:

17 ADRESSE EXACTE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17 EXACT ADRESS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17 GENAUE ADRESSE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18 DIRECCIN EN ESPAA:

18 ADDRESS IN SPAIN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18 ADRESSE EN ESPAGNE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18 WOHNSITZ IN SPANIEN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SEGURO DEL VEHCULO

INSSURANCE OF THE VEHCLE
ASSURANCE DE LA VOITURE
VERSICHERUNG DES WAGEN

19 COMPAA:

19 COMPANY: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19 COMPAGNIE D'ASSURANCE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19 GESELLSCHAFT: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20 NMERO DE PLIZA:

20 POLICY NUMBER: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20 NUMERO DE LA POLICE D' ASSURANCE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20 POLICE NUMMER: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21 FECHA DE VALIDEZ Y CADUCIDAD DE LA PLIZA:

21 DATE OF ISSUE AND EXPIRATION: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21 DATE D'EXPIRATION ET DE CADUCIT: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21 DATUM DER AUSTELLUNG UND VERFALLUM: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

RESTO DE VIAJEROS (SOLAMENTE EN CASO DE HABER RESULTADO HERIDO)

REST OF THE TRAVELLERS ( ONLY IN CASE OF HAVING BEING INJURIED )
LE RESTE DU VOYAGEURS (SOULEMENT DANS LE CAS D'AVOIR RSULTS BLESSS)
DIE ANDEREN PASSAGIEREN DAS IN DAS AUTO WAHREN (NUR DIE VERLETZNUNGE).

22 POSICIN QUE OCUPABA EN EL VEHCULO, NOMBRE Y APELLIDOS, D.N.I.,
FECHA DE NACIMIENTO Y LUGAR DE NACIMIENTO, DIRECCIN EN SU PAIS Y EN
ESPAA

22 POSITION IN THE VEHICLE, NAME, SURNAME, IDENTITY NUMBER, DATE AND
PLACE OF BIRTH, ADRESSE EXACTE, ADDRESS IN SPAIN.

22 POSITION O IL ETAIT DANS LA VOITURE, NOM, PRENOMS, NUMRO D'IDENTIT,
DATE ET LIEU DE NAISSANCE, ADRESSE ET ADRESSE EN ESPAGNE.

22 POSITIN IM WAGEN, NAME UND VORNAME, GEBURTSDATUM UND GEBURTSORT,
GENAUE ADRESSE, ADRESS IN SPANIEN.

VIAJERO N 1.
TRAVELLER N 1
VOYAGUER N 1.
PASSAGIEREN N 1

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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VIAJERO N 2
TRAVELLER N 2
VOYAGUER N 2.
PASSAGIEREN N 2

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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VIAJERO N 3
TRAVELLER N 3
VOYAGUER N 3
PASSAGIEREN N 3

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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.

VIAJERO N 4
TRAVELLER N 4
VOYAGUER N 4
PASSAGIEREN N 4

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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.

VIAJERO N 5
TRAVELLER N 5
VOYAGUER N 5
PASSAGIEREN N 5

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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VIAJERO N 6
TRAVELLER N 6
VOYAGUER N 6
PASSAGIEREN N 6

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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VIAJERO N 7
TRAVELLER N 7
VOYAGUER N 7
PASSAGIEREN N 7

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

RECOGIDA DE DATOS DE ACCIDENTES

CONDUCTOR/A IMPLICADO N

Nombre y apellidos: DNI:
Nacido en: el: Hijo de y
Domicilio:
Localidad: Telfonos: /
Lesiones:

PERMISO DE CONDUCCIN
Clase: Exp. en: F. Expedicin: hasta:
Condiciones Restrictivas:

DATOS DEL VEHCULO
Clase: Marca: Modelo: Color:
Matrcula: F. Matriculacin: ITV: Hasta:
Ca. Seguros: Pliza:
Validez Pliza: Hasta: Direccin:
Titular: DNI:
Domicilio:
Localidad: Telfonos:

VIAJERO N . . . . . . . . . . . . . . ..
Domicilio:
Lesiones: Posicin en el vehculo:


VIAJERO N . . . . . . . . . . . . . . ..
Domicilio:

VIAJERO N . . . . . . . . . . . . . . ..
Domicilio:

VIAJERO N . . . . . . . . . . . . . . ..
Domicilio:

EL/LOS AGENTE/S:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

CONDUCTOR/A IMPLICADO N

Domicilio:
Lesiones:

PERMISO DE CONDUCCIN

Clase: Exp. en: F. Expedicin: hasta:
Condiciones Restrictivas:

DATOS DE LA CABEZA TRACTORA
Ca. Seguros: Pliza:
Titular: DNI:
Domicilio:

DATOS DEL REMOLQUE
Ca. Seguros: Pliza:
Titular: DNI:
Domicilio:

VIAJERO N . . . . . . . . . . . . . . ..
Domicilio:

VIAJERO N . . . . . . . . . . . . . . ..
Domicilio:

VIAJERO N . . . . . . . . . . . . . . ..
Domicilio:

EL/LOS AGENTE/S:


POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

OCUPANTES DEL VEHCULO IMPLICADO N

VIAJERO N . . . . . . . . . . . . . . ..
Domicilio:

VIAJERO N . . . . . . . . . . . . . . ..
Domicilio:

VIAJERO N . . . . . . . . . . . . . . ..
Domicilio:

VIAJERO N . . . . . . . . . . . . . . ..
Domicilio:


VIAJERO N . . . . . . . . . . . . . . ..
Domicilio:

VIAJERO N . . . . . . . . . . . . . . ..
Domicilio:

VIAJERO N . . . . . . . . . . . . . . ..
Domicilio:

EL/LOS AGENTE/S:

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

DILIGENCIA DE ENTREGA DE VEHCULO A PERSONA AUTORIZADA

Siendo las . . . . . . . . . . .horas del da . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . . .,
como consecuencia de dar positivo en la prueba de impregnacin alcohlica D./D . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , conductor del vehculo
con matrcula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., autoriza por medio de la presente a D./D . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .con permiso de
conducir nmero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de la clase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., expedido en
. . . . . . . . . . . . . . . . . . el da . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . ,
con domicilio en la localidad de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , en la . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . ., a que se haga cargo del vehculo, tras haber arrojado resultado NEGATIVO en la
prueba de alcoholemia.
La persona autorizada queda enterada que el conductor sometido no podr hacerse cargo de la conduccin del
vehculo hasta que desaparezca la causa que motiv la inmovilizacin del mismo.
Una vez leda la presente diligencia, ambas partes manifiestan estar conforme con la misma, firmndola junto
a los agentes intervinientes.

.., de ....................................... de 2 ..........................

CONDUCTOR/A: PERSONA AUTORIZADA EL/LOS AGENTE/S

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

AUTORIZACIN PARA ENTREGA DE VEHCULO A PERSONA AUTORIZADA (1)
El presente documento autoriza a D./D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con DNI n . . . . . . . . . . . . . . . . ., domiciliado en . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . ., provincia de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., c/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., n . . . . . . . . ., piso . . . . . . . . ., puerta . . . . . ., a recoger el
vehculo de la clase . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., marca . . . . . . . . . . . . . . . ., modelo . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . ., matrcula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (n . . . . . . . . . . . .), que se encuentra en el
Depsito Municipal de Vehculos por el siguiente concepto: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a las . . . . . . . . . . .horas del . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2. . . . . . .

ENTERADO: EL/LA AGENTE:
Propietario o persona autorizada

OBSERVACIONES: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

POLICA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad:
Agentes:
Fecha:

AUTORIZACIN PARA ENTREGA DE VEHCULO A
PERSONA AUTORIZADA (2)

Por el presente se autoriza a D./D. con
DNI: , domiciliado/a en, provincia de
.., C/ ..a
recoger el vehculo de la clase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., marca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., modelo
. . . . . . . . . . . . . . . ., matrcula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., que se encuentra depositado en
........................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .por el siguiente
concepto:
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a las . . . . . . . . . . .horas del . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2. . . . . . .

ENTERADO: EL/LA AGENTE:
Persona autorizada

N . . . . . . . . . . . . .
.

OBSERVACIONES: ..............................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

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