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Resumo
As situaes da abordagem emergencial
em pacientes portadores de neoplasia do trato
gastrointestinal constituem um desafo adicional
para o cirurgio, uma vez que os procedimentos
realizados podem ter um impacto signifcativo
no prognstico geral do tratamento da doena
base.
Ao ser atendido em servios de emergn-
cia geral, o cirurgio deve perceber no s a
gravidade da situao aguda, como tambm
analisar as perspectivas futuras de tratamento
para o paciente.
A experincia do acompanhamento de
pacientes oncolgicos e a participao em deci-
ses de tratamentos adjuvantes de radioterapia
e quimioterapia fazem parte do trabalho do
cirurgio especialista em oncologia.
Transferir este conhecimento ao cirurgio
geral possibilita uma abordagem racional e
adequada do paciente oncolgico.
Neste trabalho, descrevemos situaes mais
frequentemente encontradas em situaes emer-
genciais dos pacientes portadores de cncer do
aparelho digestivo.
Longe de esgotar o assunto, o objetivo de
apresentar ao profssional em formao alterna-
tivas de condutas adequadas a estas situaes.
PALAVRAS-CHAVE: Comprometimento
cognitivo; Envelhecimento; Memria; Demncia;
Doena de Alzheimer.
IntRoduo
Nos ltimos anos, o conceito de Compro-
metimento Cognitivo Leve em idosos (CCL)
tem sido amplamente discutido na literatura
sobre envelhecimento e demncia. Refere-se a
idosos que tm algum grau de perda cognitiva
quando comparados a pessoas normais da
mesma faixa etria, mas que no preenchem
critrios para demncia
14,19
podendo represen-
tar, em alguns casos, um estgio de transio
entre as alteraes cognitivas que fazem parte do
envelhecimento normal e os primeiros sintomas
da Doena de Alzheimer (DA)
5
. Alguns estudos
tm sugerido que o CCL pode representar um
fator de risco para DA, tendo em vista a taxa de
converso para esta patologia, em torno de 10 a
15% ao ano, contrastando com a de indivduos
normais, em quem ela varia de 1 a 2 % ao ano
19
.
Este artigo tem por fnalidade apresentar uma
atualizao sobre CCL enfatizando seus aspectos
Paulo R. Falco
Roberto G. Freitas
Carlos B. Cola
Marco Antnio Guimares-Filho
Urgncias em cirUrgia
OncOlgica abdOminal para O
cirUrgiO geral
90 Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ
servio em que o paciente tratado e a possi-
bilidade de incluso em protocolos especfcos
de tratamento.
As situaes clnicas que caracterizam a ur-
gncia nos tumores de esfago esto associadas
doena localmente avanada, e nestes casos,
os tumores intraluminais podem cursar com
sangramento, perfuraes ou obstruo.
O sangramento do tumor de esfago, em-
bora se constitua como urgncia oncolgica,
raramente ir indicar uma cirurgia de urgncia.
Na maior parte das vezes, so autolimitados e
no se caracterizam por hemorragia digestiva
alta macia. Considerando que estes pacientes
apresentam doena avanada, a opo de radio-
terapia em dose anti-hemorrgica sempre deve
ser considerada.
A perfurao do tumor de esfago caracteri-
za-se com fstula, tanto para a rvore brnquica,
como em situaes excepcionais para a aorta
torcica. A fstula aortoesofgica defnitiva-
mente a exceo do sangramento do tumor de
esfago, sendo considerada um quadro catas-
trfco, tanto pelo volume de sangramento, com
consequente instabilidade hemodinmica severa
podendo defnir o bito do paciente, quanto
pelas poucas opes em termos de tratamento
em uma doena localmente avanada.
As fstulas trqueo e bronquioesofgicas so
mais comuns, porm defnem a incurabilidade
da doena, e neste aspecto tambm defnem a
irressecabilidade. A melhor opo atual seria a
colocao de uma prtese endoscpica esofgi-
ca, que possibilitaria ao paciente a ingesta oral
sem a pneumonia naturalmente encontrada
nos casos de fstula com entrada de alimentos e
saliva na rvore brnquica.
Os casos de obstruo so os mais comuns
na prtica clnica.
O paciente com tumor de esfago diag-
nosticado com quadro de disfagia, e na grande
maioria dos casos, o emagrecimento persiste
mesmo com o suporte nutricional por via oral.
A primeira medida nestes casos a de
oferecer uma via alimentar segura para que o
tratamento possa prosseguir e ser bem-tolerado
conceituais, a abordagem clnica, diagnstica
e teraputica, destacando a interface entre o
envelhecimento cerebral normal e o patolgico.
Os princpios do tratamento da cirurgia
oncolgica incluem uma srie de conceitos que,
aliados a outras modalidades de tratamento,
notadamente quimioterapia e radioterapia, tm
como objetivo oferecer as melhores condies
para a cura do cncer, e deste modo deve-
mos considerar sempre a inteno curativa do
tratamento cirrgico, realizando cirurgias sem
doena residual, tanto macroscpica quanto
microscpica (cirurgias R0).
Nas situaes clnicas nas quais a inteno
do tratamento no curativa, devemos admitir
que o melhor tratamento o que oferece a me-
lhor qualidade de vida em termos de paliao,
e nestes casos o tratamento cirrgico deve ser
adequado para o alvio de sintomas especfcos.
As situaes de urgncia na cirurgia on-
colgica so sempre consideradas como um
desafo adicional para o especialista, seja quando
ocorrem no incio do diagnstico, ou durante o
tratamento, como complicao da opo tera-
putica inicialmente oferecida, ou mesmo pela
evoluo natural de uma doena em progresso.
Este desafo caracteriza-se pelo questiona-
mento da radicalidade da cirurgia em uma situ-
ao de urgncia. Qual seria a melhor conduta
a ser adotada sem que haja um prejuzo para o
prognstico total do tratamento?
Nesta reviso, abordaremos as situaes
prticas mais comuns com as quais o cirurgio
geral se depara na emergncia.
esfago
O carcinoma epidermoide o tipo histo-
lgico mais frequente nos tumores de esfago
e, na maioria dos casos, a histria tpica de
disfagia progressiva com emagrecimento acen-
tuado caracteriza, desde o diagnstico, o estgio
avanado da doena onde as opes de trata-
mento radical so limitadas pelo prognstico da
doena base; e a melhor opo de tratamento
entre a cirurgia, radioterapia associada ou no
quimioterapia, ir depender da experincia do
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pelo paciente, independente da opo de trata-
mento. Devemos entender que a radioterapia e a
quimioterapia tambm so opes que espoliam
o paciente e so capazes de quebrar o tnue
equilbrio que ainda resta nestas situaes.
A opo pelo cateter nasoentrico capaz
de resolver inicialmente o problema alimentar.
Deve ser introduzido por endoscopia, assegu-
rando-se seu bom posicionamento para evitar
broncoaspirao.
Se houver intolerncia ao cateter nasal, a
opo de um estoma cirrgico deve ser con-
siderada.
Se por um lado a gastrostomia parece ser a
opo mais adequada, pela possibilidade de ser
realizada por endoscopia e pelo maior dimetro
do estoma permitir o uso de dietas mais grossas,
por outro lado devemos pensar que nem sem-
pre a via endoscpica possvel pela obstruo
esofgica e, alm disso, o uso de gastrostomia
difcultaria a utilizao da confeco de um tubo
gstrico se houver necessidade posterior.
estmago
Os adenocarcinomas gstricos so os
tumores epiteliais mais comuns do estmago,
constituindo cerca de 95% dos casos.
A perfurao do tumor de estmago ocor-
re, mais comumente, em situaes de tumores
ulcerados, e pelo comprometimento de todas
as camadas da parede do estmago, avanados,
podendo corresponder classifcao de Borr-
mann 2 e Borrmann 3.
Cerca de 60% dos casos das perfuraes
ocorrem na regio do antro, e a sintomatologia
se assemelha ao abdmen agudo irritativo da
lcera pptica perfurada, sendo o pneumope-
ritnio o sinal radiolgico mais frequentemente
encontrado.
Nestas situaes, nem sempre existe o diag-
nstico de neoplasia j confrmada.
Se, durante a laparotomia, houver dvidas
em relao etiologia da leso maligna, devemos
considerar esta possibilidade e realizar a cirurgia
dentro dos mesmos conceitos oncolgicos.
Nas perfuraes causadas em tumores
irressecveis, a melhor conduta ser sempre o
fechamento da perfurao com auxlio de patch
de epplon, se necessrio.
Nas situaes de tumores ressecveis, de-
vemos considerar o estado geral do paciente
atravs dos parmetros de performance, status,
associados ao grau de peritonite local para de-
fnir entre o tratamento apenas da perfurao,
semelhana dos tumores irressecveis, ou optar
pela resseco do tubo gstrico.
Se houver condies de segurana clnicas
para a realizao da sutura da perfurao, com
ou sem a colocao de patch de epplon, esta
dever ser preferida pela possibilidade da repro-
gramao de cirurgia radical posteriormente.
Aps a realizao da cirurgia radical, o paciente
dever ser estadiado para a defnio da neces-
sidade de tratamento adjuvante.
A opo pela resseco ir determinar um
tratamento cirrgico no radical, uma vez que
a linfadenectomia estendida no deve ser rea-
lizada em situaes locais desfavorveis, como
na presena de peritonite local. Nesta situao,
haver a necessidade da complementao de
tratamento rdio e/ou quimioterpico
Outra situao clnica significativa a
presena de perfurao tumoral durante o tra-
tamento quimioterpico, principalmente em se
tratando de linfoma gstrico de alto grau.
Nesta situao, o prognstico da doen-
a base e a imunossupresso associada ao
tratamento medicamentoso so fatores que
aumentam sobremaneira a morbimortalidade
do procedimento, e o procedimento cirrgico
a ser escolhido dever levar estes fatores em
considerao.
Embora na maioria dos casos a hemorragia
decorrente do adenocarcinoma gstrico seja mi-
croscpica e, clinicamente, se manifeste apenas
por anemia sem o surgimento de hematmese
e melena clinicamente signifcativos, o tumor
gstrico pode ser responsvel por hemorragias
severas com indicao de laparotomia de urgn-
cia. Esta indicao segue as orientaes das he-
morragias digestivas altas em geral, dependendo
do volume do sangramento e da instabilidade
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hemodinmica associada.
A abordagem inicial ir incluir a realizao
de endoscopia digestiva alta, com realizao de
procedimentos de hemostasia, que possibilitar
a programao de cirurgia radical em momento
de estabilidade.
Nos casos em que a endoscopia no obte-
nha sucesso na interrupo do sangramento,
a cirurgia de resseco de tubo gstrico ser
a preferida, sem a inteno de radicalidade
oncolgica, pela instabilidade hemodinmica
associada ao quadro. Posteriormente, o trata-
mento ser complementado atravs de rdio e/
ou quimioterapia.
A obstruo do adenocarcinoma gstrico,
via de regra, caracterizada por sndrome de
estenose pilrica pelo acometimento do tumor
em regio antropilrica.
Este paciente encontra-se desnutrido, com
vmitos frequentes e apresentando aumento da
cmara gstrica, gastrectasia, com espessamento
da parede do rgo.
A abordagem inicial ir incluir, alm do
suporte clnico inicial, a manuteno de aspi-
rao por catter nasogstrico e a obteno de
via alimentar.
Sempre que possvel, a introduo de
catter nasoentrico para alimentao enteral
deve ser preferida. Se a transposio tumoral
pela endoscopia no for possvel, as opes de
nutrio pr-operatria devem ser consideradas
avaliando-se as condies nutricionais do pa-
ciente, que incluem a nutrio parenteral total
ou perifrica.
Uma vez compensado clinicamente, o pa-
ciente ser submetido cirurgia com proposta
radical. Se a leso for irressecvel, a opo de
by-pass cirrgico por gastroenteroanastomose
deve ser realizada.
IntestIno delgado
Embora os tumores primrios de intestino
delgado sejam raros, o acometimento deste
rgo durante a vida de um paciente porta-
dor de neoplasia abdominoplvica tornam o
conhecimento das alternativas de tratamento
fundamental para o prognstico do paciente.
Os eventos de perfurao e hemorragia do
intestino delgado so, de fato, bastante raros;
e, sem dvida, na eventualidade destas condi-
es, a resseco segmentar ser o tratamento
de eleio.
As condies mais desafiadoras so os
eventos obstrutivos.
Basicamente, existem trs condies que
levam a uma obstruo intestinal do intestino
delgado: bridas e aderncias de cirurgias an-
teriores, comprometimento por disseminao
peritoneal da doena base e enterite actnica.
Em um paciente com cirurgia abdominal
prvia e obstruo intestinal em intestino del-
gado, a presena de aderncias deve ser sempre
colocada como uma causa possvel da etiologia
obstrutiva, principalmente se a doena base
estiver controlada.
Na eventualidade do paciente apresentar
diagnstico j confirmado de carcinomato-
se, seja por tumores do trato digestivo como
tambm por outros tumores que apresentem
disseminao peritoneal frequente, como os
tumores de ovrio, a possibilidade de acome-
timento neoplsico a principal hiptese a ser
considerada.
Em pacientes que tenham realizado radiote-
rapia abdominal ou plvica, como parte de seu
tratamento, a enterite actnica pode responder
pela etiologia da obstruo.
O tratamento inicial deve ser sempre con-
servador, com aspirao nasogstrica e suporte
clnico. A avaliao nutricional com suporte
parenteral pode ser necessria. Cerca de 50%
dos pacientes respondem satisfatoriamente ao
tratamento conservador, porm em algumas
situaes o tempo necessrio para esta melho-
ra pode ser de at duas semanas.
A defnio da necessidade e do momento
adequado para a cirurgia nestas situaes nem
sempre rpida, e muitas vezes mesmo para
um cirurgio experiente esta deciso difcil.
Durante a laparotomia, a lise de aderncias
pode ser um processo laborioso e a presena de
aderncias tumorais pode defnir o chamado
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abdmen congelado, condio na qual a abor-
dagem cirrgica da cavidade abdominal no
mais possvel.
As alternativas cirrgicas podem variar des-
de a simples lise de aderncias at a resseco de
segmento de delgado, com o cuidado de evitar
sndrome de intestino curto na eventualidade de
serem necessrias vrias resseces ou, ainda, a
realizao de enteroanastomoses para derivao
de segmentos irressecveis.
Colo Reto
O adenocarcinoma de colo reto o tipo
histolgico mais comum no acometimento
destes segmentos do intestino grosso e, por suas
semelhanas nas abordagens teraputicas, sero
abordados em conjunto.
O sangramento dos tumores colorretais
caracteriza-se, na maior parte das vezes, por san-
gramento oculto nas fezes, nos casos de tumores
de clon direito, ou episdios de hematoquezia
nos tumores de reto sigmoide, que muitas ve-
zes no so valorizados adequadamente pelo
paciente. Ainda assim, o sangramento deve ser
investigado; e o tratamento cirrgico, proposto
aps o diagnstico e estadiamento adequada-
mente realizados, de modo eletivo.
Episdios de sangramento volumoso
com instabilidade hemodinmica so raros e
difcilmente so responsveis por tratamento
cirrgico de urgncia.
Outra causa de sangramento associado
ao tratamento radioterpico de tumores pl-
vicos a enterite actnica. Normalmente, estes
sangramentos so limitados, tratados conser-
vadoramente ou atravs de fulgurao por
colonoscopia.
A resseco do reto ser indicada apenas
nos casos refratrios aos tratamentos anteriores
A obstruo intestinal mais frequente nos
tumores do clon esquerdo, sigmoide e do reto,
em decorrncia da consistncia do bolo fecal
nestes segmentos.
Os pacientes que apresentam ao diagns-
tico as condies de obstruo ou perfurao
tumoral apresentam pior prognstico quando
comparados aos tumores dos mesmos estgios
no complicados.
Em um paciente com diagnstico clnico de
obstruo intestinal, com imagem de rotina de
abdmen agudo e tomografa computadorizada,
o tratamento cirrgico deve ser considerado em
carter de emergncia.
A questo da realizao de colostomias
descompressivas ou resseco do segmento
acometido pela leso depender da expectativa
da radicalidade do tratamento cirrgico que se
prope para o paciente.
Alm disto, em situaes de urgncias
obstrutivas, a abordagem laparoscpica est
contraindicada porque a distenso intestinal
amontante impede a realizao do pneumope-
ritnio adequado.
Se a proposta de tratamento for radical, o
mais adequado para o tratamento da obstruo
intestinal colorretal a realizao de colostomia
descompressiva.
Esta abordagem possibilita a resoluo do
quadro emergencial e a programao do esta-
diamento adequado com realizao de colonos-
copia avaliando todos os segmentos colnicos
procura de leses sincrnicas e a realizao
de cirurgia em radical com linfadenectomias
estendidas.
As resseces nas urgncias, cirurgias de
Hartmann, realizaes de fstula mucosa ou
ainda preparo intestinal pr-operatrio com
anastomoses primrias, geralmente, excluem a
realizao de cirurgias com linfadenectomias es-
tendidas, porm podem ser consideradas como
opes viveis, principalmente, na necessidade
de resseco quando associado perfurao ou
isquemia intestinal.
A possibilidade do tratamento da obstru-
o intestinal por stent colonoscpico pode ser
considerada em carter excepcional.
A perfurao intestinal, normalmente,
acompanha um tumor obstrutivo distal, prin-
cipalmente, nos casos de vlvula leo-cecal
competente.
A eminncia de uma perfurao intestinal
com medidas radiolgicas do ceco prximo a 10
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cm, ou ainda suspeita clnica de perfurao com
exame clnico evidenciando irritao peritoneal
com achado de pneumoperitnio em exames
de imagem devem ser abordados em carter de
urgncia aps avaliao clnica inicial.
A opo de cirurgia deve incluir a resseco
do segmento lesado com realizao de estomas
temporrios ou defnitivos.
A mortalidade operatria, nos casos de
perfurao associada neoplasia colorretal,
encontra-se em torno de 30%.
RefeRnCIas
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abstRaCt
Te approach to emergency situations in
patients with cancer of the gastrointestinal tract
is an additional challenge for the surgeon, since
the procedures performed can have a signifcant
impact on the overall prognosis of the disease
management base.
Upon being treated in emergency general,
the surgeon must realize not only the severity of
the acute situation, but also examine the future
prospects of treatment for the patient.
Te experience of attendance of patients
with cancer and participation in treatment
decisions for adjuvant radiotherapy and che-
motherapy are part of the work of the surgeon
specialist in oncology.
Transfer this knowledge to the general
surgeon provides a rational and appropriate
approach to cancer patients.
In this paper we describe situations most
frequently encountered in emergency situations
of patients with cancer of the digestive tract.
Far from exhausting the subject, the goal
is to provide the professional in training alter-
native appropriate behavior in these situations.
KEY WORDS: Cognitive Impairment; Aging;
Memory; Dementia; Alzheimer disease.