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La situation des usagers et les comportements risques

I

GREAT
Groupement Romand d'Etudes sur l'Alcoolisme et les
Toxicomanies

Bureau de promotion de l'Oeuvre Suisse
d'Entraide Ouvrire - OSEO
Travail et logement pour les personnes voluant dans le
monde des drogues illgales









Conditions d'injection en Suisse romande:
situation et pistes d'amlioration

* * * * * * * * * * *

Les conditions d'injection en Suisse romande
Rachel Geense

La question de l'injection moindre risque
Ralph Thomas











Yverdon/Fribourg, avril 1999



Etude finance par l'Office Fdral de la Sant Publique OFSP
__________________________________________________


Conditions d'injection en Suisse romande:
situation et pistes d'amlioration
II

Citation suggre : Geense Rachel, Thomas Ralph. Conditions d'injection en Suisse ro-
mande: situation et pistes d'amlioration. Yverdon/Fribourg:
GREAT/OSEO, 1999.


Auteur-e-s :

Rachel GEENSE, MPH. Collaboratrice scientifique l'Institut universitaire de mde-
cine sociale et prventive, IUMSP/UEPP, Lausanne.
Phone/ Fax: 021 314'72'48/44
E-Mail: rachel.geense@inst.hospvd.ch

Ralph THOMAS, Bienne. Psychologue du travail. Recherches, valuations et pro-
jets dans les domaines: social, sant, formation.
Phone/ Fax: 032 323'06'81/82
E-Mail: ralphthomas@bluewin.ch


Remerciements :

Nous adressons nos remerciements l'Office fdral de la sant publique pour avoir
soutenu le financement de cette tude.

Nos remerciements pour leur prcieuse collaboration vont notamment :
Dr. Jean-Pierre Gervasoni et Mme Fabienne Benninghoff de lIUMSP/UEPP,
Lausanne
M. Bezenon et M. Monachon, Police municipale, Lausanne
M. H. Chabloz, diacre de l'Eglise de St Laurent/Terreaux, Lausanne
Dr. C. Eichenberger, Consultation Rue Verte, HUG, Genve
Gaetano Felicioni, Tagesraum Schaffhausen
Dr. M. Gebhardt, Dpartement de lpidmiologie et maladies infectieuses,
OFSP
M. J. de Haas et M. M. Menetrey, Pastorale de Rue, Lausanne
Nicolas Heller, Gassenzimmer Basel
Dr. R. Kammerlander, Dpartement de lpidmiologie et maladies infectieuses,
OFSP
M. W. Kbis, Ateliers du Service logistique et technique de la voirie, Genve
Susan Lustenberger, Kontakt- und Anlaufstellen Zrich
Dr. B.Martin, mdecin cantonal et Dr.G.Schaller, mdecin cantonal adjoint, Ge-
nve
Anita Marxer, Kontakt- und Anlaufstelle Bern
M. G. Mascali, Fondation des parkings, Genve
Dr. A. Mino, Consultation Rue Verte, HUG, Genve
Dr. M. Monnat, Centre St.Martin, Lausanne
M. Th. Musset, Hopital universitaire Genve, HUG
Adrienne Scheurer, Notschlafstelle Thun
Kathrin Simonet et Christa Wacek, Gassennahe Anlaufstelle Solothurn
Roland Stettler, Notschlafstelle Bern
Rebecca Wittwer, Notschlafstelle Luzern
Mme. G. Ziegler, Relier, Lausanne

et toutes celles et tous ceux qui ont apport leur soutien et leur aide.
Merci pour votre disponibilit!

En tant qu'auteur-e-s de cette tude, nous tenons tout particulirement remercier
les personnes du groupe de projet: Christophe Mani, Groupe Sida Genve et Chris-
tian Moeckli, OSEO Fribourg, ainsi que les membres du groupe Bas-seuil du
GREAT
01.04.1999


GREAT/OSEO


Le rapport complet ou l'abrg peuvent tre commands :
GREAT, rue des Pcheurs 8, case postale 20, 1401 Yverdon
Phone/fax/e-mail: 024 426.34.34/35 great.aria@span.ch
OSEO, route des Arsenaux 9, 1700 Fribourg
Phone/fax/e-mail: 026 347.15.75/78 - sahoseo@infoset.ch

Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 08.02.05 - RTh
Conditions d'injection en Suisse romande:
situation et pistes d'amlioration
III

Conditions d'injection en Suisse romande: situation et
pistes d'amlioration


Introduction

En Suisse romande, les consommatrices et consommateurs
1
de drogues illgales s'injec-
tent, jour par jour, des drogues de manire intraveineuse. Dans quelles conditions le font-ils?
Est-ce que les prcautions en matire d'hygine sont suffisamment respectes? O le font-
ils? Quels sont les risques qu'ils encourent? Est-ce que leur manire de consommer leur
permet de se protger contre ces risques?

Un trange "rschtigraben" traverse la Suisse: la question des injections continue de sparer
les deux rgions. Tandis que dans une multitude de rgions almaniques, des concepts de
locaux hyginiques ont t crs pour permettre que les injections se fassent dans un cadre
surveill et protg, aucune ville ni aucun canton romand n'ont jusqu' maintenant mis sur
pied une structure de ce type. Est-ce que la comparaison des deux ralits nous permet de
dgager des pistes pour amliorer la situation de part et d'autre? Est-ce que les rponses
apportes ces questions par nos confrres almaniques peuvent trouver une traduction
dans la ralit romande, et si oui laquelle?

C'est pour rpondre ces deux volets de questions que le GREAT et le Bureau Suisse de
rduction des risques de l'OSEO ont fait laborer le prsent rapport. Il a pour tche de re-
grouper les lments qui nous permettront d'y rpondre.

Ces lments sont, ce jour, parpills dans diffrentes enqutes, souvent en allemand. La
compilation s'est avre difficile, parce qu'une comparaison des diverses valuations est
souvent rendu hasardeuse par les diffrences des situations locales, des dfinitions et termi-
nologies ou tout simplement en raison de l'absence de donnes.

Ce rapport ne peut donc pas tre exhaustif; il s'agit d'une synthse des informations existan-
tes ce sujet. En dgageant les tendances et en mettant en avant des pistes d'action, il peut
cependant nourrir la rflexion de tous les partenaires concerns par cette problmatique ain-
si qu'il pourra donner un aperu des pistes pour des recherches ultrieures.

Notons encore que si l'ide de dpart tait de donner une synthse des donnes disponibles
sur la situation dans les cantons romands, les informations prsentes ici sont essentielle-
ment un reflet de la situation dans les villes capitales de chaque canton (cest--dire jusqu
maintenant principalement les cantons de GE et VD), ceci cause du manque de donnes
autour des petites structures dans les autres villes.



1
Pour des raisons de facilit de lecture, il sera fait usage principalement de la forme masculine. Une
attention particulire a t porte aux aspects qui concernent spcifiquement les conditions d'injection
des femmes ou des hommes. Soulignons que trs peu d'informations ont pu tre rcoltes ce sujet.
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 08.02.05 - RTh
Conditions d'injection en Suisse romande:
situation et pistes d'amlioration
IV
Le rapport est divis en deux parties, dont voici les principales caractristiques:

Objectifs

Lobjectif de la premire partie est de:
dfinir les facteurs qui dterminent les conditions des injections intraveineuses (i.v.);
rassembler et rsumer les informations sur ces facteurs actuellement disponibles en
Suisse romande, plus spcifiquement Genve et dans le canton de Vaud.

Lobjectif de la deuxime partie est d'offrir aux professionnels confronts la problmatique
des personnes qui s'injectent des drogues une plate-forme de discussion sur les possibilits
d'une injection moindre risque. Il s'agira de:
runir les expriences faites en Suisse almanique en la matire;
de faire un inventaire des diffrentes possibilits de s'attaquer au problme; nous les
appellerons des scnarii;
de formuler une srie d'arguments pour ces structures permettant l'injection moin-
dre risque.


Questions de recherche

Les principales questions qui seront abordes dans ce rapport ont t traduites de la ma-
nire suivante:

Premire partie
Quelle est la situation des conditions d'injection pour les toxicomanes en Suisse ro-
mande? Comment volue-t-elle?
Est-ce que l'offre dans le domaine de rduction des risques rpond-t-elle aux besoins
des acteurs (toxicomanes, professionnels, voisins, commerants, )?

Deuxime partie
Quelles alternatives pouvons-nous imaginer pour amliorer les conditions d'injection?
Existe-t-il des scnarii envisageables? Est-ce que les rponses apportes ces
questions par nos confrres almaniques peuvent-elles trouver une traduction dans
la ralit romande? Si oui, laquelle?


Mthodes /Dmarches

Ont servi l'laboration de ce rapport:
Recherche de littrature avec synthse des donnes existantes.
Entrevues qualitatives avec des professionnels
1
.
Les discussions des ateliers conduits lors de la journe de formation "Conditions d'in-
jection et prise de risque en Suisse romande", GREAT, novembre 1998, Yverdon



1
Avec tous nos remerciements, voir page II
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 08.02.05 - RTh
Conditions d'injection en Suisse romande:
situation et pistes d'amlioration
V
Table des matires


CONDITIONS D'INJECTION EN SUISSE ROMANDE: SITUATION ET PISTES
D'AMLIORATION..................................................................................... III
Introduction ......................................................................................................... III
Objectifs.............................................................................................................. IV
Questions de recherche...................................................................................... IV
Mthodes /Dmarches........................................................................................ IV


PREMIRE PARTIE................................................................................................... 1

LES CONDITIONS D'INJECTION EN SUISSE ROMANDE.................................... 1
La situation des usagers et les comportements risques.................................... 1
Nombre de toxicomanes.............................................................................................................. 1
Choix des indicateurs pour dterminer les conditions d'injection................................................ 3
Discussion des indicateurs.......................................................................................................... 5
Age moyen............................................................................................................................... 5
Lieu de domicile....................................................................................................................... 5
Sources de revenu .................................................................................................................. 5
Produits de consommation...................................................................................................... 5
Prix........................................................................................................................................... 6
Modes de consommation ........................................................................................................ 7
Qualit du produit consomm, valuation de cette qualit ..................................................... 7
Type de consommation ........................................................................................................... 8
Lieu de consommation ............................................................................................................ 8
Comportements risque ......................................................................................................... 9
Injection en solitaire............................................................................................................... 10
Situation mdicale gnrale .................................................................................................. 10
Situation VIH/SIDA ................................................................................................................ 11
Les hpatites B et C.............................................................................................................. 12
Les abcs .............................................................................................................................. 14
Overdoses ............................................................................................................................. 15
Overdoses non-mortelles ...................................................................................................... 16
Les dcs lis la consommation des drogues.................................................................... 16
L'ordre public...................................................................................................... 18
Problmes de voisinage ........................................................................................................ 18
La rpression policire .......................................................................................................... 19
Loffre de matriel strile ....................................................................................................... 20
Rcupration du matriel dinjection usag .......................................................................... 21
Synthse des conditions d'injection Genve et Lausanne .............................. 22
Conclusions et recommandations...................................................................... 23
Augmentation de la consommation de cocane .................................................................... 23
Qualit du produit consomm, puret et composition........................................................... 23
Polytoxicomanie..................................................................................................................... 24
Comportements risque ....................................................................................................... 24
Lieux de consommation......................................................................................................... 24
Injection en solitaire............................................................................................................... 24
Exposition au VIH et aux hpatites ....................................................................................... 25
Offre de matriel strile ......................................................................................................... 25
Bibliographie ...................................................................................................... 26
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 08.02.05 - RTh
Conditions d'injection en Suisse romande:
situation et pistes d'amlioration
VI
DEUXIME PARTIE................................................................................................. 27
LA QUESTION DE L'INJECTION MOINDRE RISQUE ..................................... 27
Objectif............................................................................................................... 27
Structure du texte............................................................................................... 27
L'acte d'injection dans un contexte global .......................................................... 28
L'acte d'injection moindre risque: inventaire de structures possibles .............. 31
Scnario "Local d'injection officiel" ........................................................................................ 31
Scnario "Local d'injection dans une structure d'hbergement d'urgence" .......................... 32
Scnario "Local d'injection dans une communaut de vie pour toxicomanes" ..................... 33
Scnario "Structure d'encadrement ambulatoire sur les lieux d'injection des gens"............. 33
Survol historique en Suisse allemande .............................................................. 34
Zurich..................................................................................................................................... 35
Berne ..................................................................................................................................... 35
Ble........................................................................................................................................ 36
Soleure .................................................................................................................................. 36
Schaffhouse........................................................................................................................... 36
Evaluation des structures almaniques bas seuil avec local d'injection.......... 37
Introduction............................................................................................................................ 37
Etude "clientle des structures bas-seuil (SBS) en Suisse"............................................... 37
Zurich..................................................................................................................................... 39
Berne ..................................................................................................................................... 39
Ble........................................................................................................................................ 41
Soleure .................................................................................................................................. 41
Schaffhouse........................................................................................................................... 42
Discussion - Synthse........................................................................................ 44
Bases lgales ........................................................................................................................ 44
Craintes face au dveloppement des SBS et discours sur leur mise en place..................... 45
Ordre public problmes de voisinage................................................................................. 46
Stratgie de mise en place de structures permettant l'acte d'injection moindre risque ..... 48
Argumentaire pour une structure permettant l'acte d'injection moindre risque 51
Gnralits ............................................................................................................................ 51
Hygine d'injection................................................................................................................. 51
Prvention VIH et prvention des hpatites.......................................................................... 52
Limiter la prcarisation de l'tat de sant.............................................................................. 52
Overdoses ............................................................................................................................. 52
Rcupration des seringues usages................................................................................... 53
Ordre public ........................................................................................................................... 53
Limiter la marginalisation et l'isolement social....................................................................... 53
Cots ..................................................................................................................................... 53
Conclusion ......................................................................................................... 54
Bibliographie ...................................................................................................... 55
ANNEXES .............................................................................................. 56
Annexe 1: Betriebskonzept der Gassenzimmer Basel-Stadt .................................................... 57
Annexe 2: Rgles de fonctionnement "Kontakt- und Anlaufstelle" Berne................................. 58
Annexe 3: Concept pour un "local hyginique" dans le cadre de l'hbergement de nuit
"Obdach" (abri) Lucerne......................................................................................................... 61
Annexe 4: Programme de formation ARIA/GREAT1999 .......................................................... 64

Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 08.02.05 - RTh
La situation des usagers et les comportements risques
1
PREMIERE PARTIE
Rachel Geense


Les conditions d'injection en Suisse romande


La situation des usagers et les comportements risques

Nombre de toxicomanes

Le nombre de consommateurs rguliers dpendants de drogues dures
1
dans toute la Suisse
se situe actuellement aux environs de 30'000 personnes
2
; il semble stre stabilis depuis
environ 5 ans. Ce chiffre reprsente la moyenne de diffrentes estimations disponibles (Ger-
vasoni et al, 1996).

Lorsquon compare le nombre des consommateurs dans les cantons romands (voir tableau
1), on note la place du Jura avec un taux proportionnellement plus lev de 8.8 pour 1'000,
ce qui correspond une probable surestimation qui englobe les consommateurs peu dpen-
dants ou irrguliers. La valeur leve pour le canton de Genve est lie la rpartition es-
sentiellement urbaine de ce canton
3
.

Tableau 1: Nombre dhabitants, nombre de personnes toxicomanes par canton ro-
mand (1993)
FR GE JU NE VD VS
Nombre dhabitants dans le
canton
4
218700 387600 68600 163900 596700 266700
Nombre de toxicomanes
1993 (rapport des cantons)
600-
1000
2500-
3000
600 600-
1000
2'500 -
3000
800
Nombre de toxicomanes pour
1'000 habitants en 1993
3.4 7.2 8.8 4.9 4.2 3.0

Lvolution observe par des professionnels du terrain et diffrents indicateurs confirment
une stabilisation, voire une diminution du nombre de consommateurs dpendants
5
dans plu-
sieurs cantons romands (cest le cas pour GE, VD et JU, mme si certains de ces cantons
attirent les consommateurs originaires dautres cantons). La proportion des toxicomanes
dans les cantons romands est lgrement au-dessus de la valeur nationale.

1
Nous reprenons dans ce rapport la dfinition courante des personnes toxico-dpendantes: les per-
sonnes qui consomment au moins une fois par semaine de la cocane, de lhrone ou dautres opia-
cs.
2
Fahrenkrug, H, Rehm, J, Mller, R., Klingemann, H., Linder,R (1995) Drogues illgales en
Suisse 1990-1993: la situation dans les cantons et en Suisse. Editions Seismo. Zrich.
3
Gervasoni, J-P., Dubois-Arber, F., Benninghoff F., Spencer,B., Devos T., Paccaud F (1996) Evalua-
tion des mesures de la Confdration destines rduire les problmes lis la toxicomanie.
Deuxime rapport de synthse 1990-1996. Version abrge. IUMSP. Lausanne.
4
Population rsidante permanente au 31 dcembre 1993 (1994) Annuaire statistique de la Suisse
1995.OFS.Zrich.
5
Huissoud T, Gervasoni,J-P, Benninghoff,B, Dubois-Arber,F (1998): Epidmiologie de la toxicomanie
dans le canton de Vaud et valuation des nouveaux projets financs par le canton de Vaud depuis
1996: version abrge du rapport d'aot 1998. IUMSP Lausanne (Raisons de sant:20b).
La situation des usagers et les comportements risques
2
Nombre de personnes en contact avec le rseau socio-sanitaire

Dans le domaine du traitement et de lassistance aux consommateurs de drogues illgales,
on distingue trois principaux axes: le secteur rsidentiel, le secteur ambulatoire et le secteur
de rduction des dommages. Il est intressant de voir comment les personnes en contact
avec le systme d'aide se rpartissent dans ces trois domaines.

Les donnes sur le secteur rsidentiel sont (contrairement la Suisse almanique) peu d-
veloppes en Suisse romande du fait que les cantons romands ne se sont que rcemment
associs aux diffrentes statistiques nationales portant sur les traitements rsidentiels
(FOS). Quelques indications statistiques sur le nombre des admissions en hpitaux psychia-
triques dans le canton de Vaud (OPALE) montrent que les places et les admissions augmen-
tent depuis 1995. (Huissoud et al, 1998)

Les traitements ambulatoires (tableau 2) concernent des personnes qui suivent des traite-
ments la mthadone (cures courtes et cures de maintenance confondues), pour les can-
tons de Berne, Fribourg et Genve sont galement incluses les personnes en programmes
de prescription de stupfiants sous contrle mdical (PROVE).

Tableau 2: Aperu des donnes disponibles sur l'volution du nombre de personnes
en traitement dans les cantons suisse romands
BE FR GE JU NE VD VS
Mthadone 1992
1 836 520
Mthadone 1995 1205 1200
Mthadone 1997 1398 1576 149
Nombre de traitements la mthadone
pour 100'000 habitants en 1993
193 78 250 139 155 165 23
Progression de 1993 1994 du nom-
bre de traitements la mthadone
8% 34% 11% 16% 29% 15% 22%
Proportion de toxicomanes la mtha-
done en 1993
92%
(a)
23% 35% 16% 32% 39% 8%
Prescription mdicale de stupfiants
(PROVE)
2
: nombre d'entres
166 38 - - - -
Sources : Huissoud et al (1998) et Service du mdecin cantonal de Genve.
(a) Cette proportion n'est pas fiable, car base sur une sous-estimation du nombre de
consommateurs svrement dpendants.

Ces informations montrent quen 1997 plus de la moiti des personnes dpendantes sont en
traitement de mthadone dans les cantons de Genve et Vaud et que dans lensemble, le
nombre de personnes suivant un traitement na cess daugmenter ces dernires annes.
Certains professionnels de terrain estiment quenviron soixante pour cent de la population
toxicomane est en contact avec le rseau sanitaire. Laugmentation des traitements semble
surtout due louverture de nouvelles structures, le nombre de mdecins praticiens en
charge dun traitement dans leur cabinet restant relativement stable et a mme tendance
baisser proportionnellement aux autres offres (Huissoud et al., 1998).

Il faut toutefois noter que le nombre de traitements reste toujours infrieur aux demandes
formules par les personnes toxicodpendantes (Huissoud et al.,1998).

1
Pour les donnes "mthadone": nombre de cures en cours la fin de lanne.
2
Il sagit des produits et modes de consommation suivantes: hrone (souvent i.v., mais aussi fume,
de la morphine i.v. et de la mthadone i.v). Uchtenhagen, A, Gutzwiller, F, Dobler-Mikola, A. (1997)
Essais de prescription mdicale de stupfiants. Rapport de synthse. ISF Zrich.
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 08.02.05 - RTh
La situation des usagers et les comportements risques
3

Choix des indicateurs pour dterminer les conditions d'injection

La situation de vie des personnes toxicodpendantes est dcrite dans de nombreuses tu-
des, mais ces informations ne sont pas toujours utilisables ou reprsentatives pour rpon-
dre aux objectifs de ce rapport. Le groupe cible qui nous intresse ici est svrement dpen-
dant, souvent socialement trs marginalis et pour une bonne partie hors traitement mdical.
C'est pour cette raison que nous nous sommes bass principalement sur les rsultats des
"tudes clientles"
1
des structures bas seuil
2
faites par lIUMSP. Pour complter ces in-
formations, nous avons conduit un certain nombre d'entrevues avec des professionnels du
terrain. tant donn que seul les cantons de Genve (1993,1994 et 1996) et de Vaud (1993
et 1996) ont particip ces tudes, nous nous sommes limits ces deux rgions.

Le tableau 3 prsente une slection des rsultats de cette "tude clientle". Pour la discus-
sion, nous avons choisi de les complter avec les donnes chiffres d'autres tudes
3
et
avec les informations recueillies lors dune dizaine dentretiens avec des professionnels de
terrain Genve et Lausanne
4
(mdecins, infirmiers, ducateurs, assistants sociaux, pas-
teurs, voirie, police). Ceci nous permettra de mieux dfinir les lments qui dterminent les
conditions d'injection. Ces lments, nous allons les appeler les "indicateurs"; dont voici la
liste que nous avons retenue:

Indicateurs pour la situation sociale
ge
domicile
sources de revenu
relations avec la justice

Indicateurs pour la consommation:
produits de consommation
mode de consommation
frquence de la consommation
qualit du produit consomm
lieu de consommation
partage du matriel dinjection et comportements risque

Indicateurs pour ltat de sant:
situation gnrale
VIH/SIDA
HBV et HCV
abcs
overdoses et dcs

1
"Ltude clientle des structures bas seuil identifie les caractristiques des usagers qui utilisent
ces structures et permet de suivre dans des tudes subsquentes lvolution des indicateurs de gravi-
t des problmes lis la consommation de drogues. Les sujets qui y sont abords sont entre autres:
lge moyen des usagers, la consommation, la situation sociale (logement, travail), ltat de sant, le
traitement, les prises de risques face au VIH.
2
Les structures bas seuil noffrent pas de prise en charge suivie, ils visent plutt maintenir ltat
de sant des consommateurs de drogues, soutenir mdicalement et socialement ceux qui ne sont
pas encore prts entreprendre un traitement ou qui sont en phase de rechute. Les tudes de clien-
tle de lIUMSP/UEPP sont effectues au moyen denqutes transversales rptes intervalle rgu-
lier: 1993,1994, 1996 et 1999 (prvu).
3
Benninghoff, 1998; Huissoud et al, 1998; Gervasoni et al, 1996; Musset et Broers, 1998
4
Les personnes interviewes figurent sur la liste la page II.
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 08.02.05 - RTh
La situation des usagers et les comportements risques
4
Tableau 3: Rsultats des tudes clientle des centres bas seuil: Comparaison entre
1993 et 1996 pour le canton de GE et de VD
Lgende: "-" = question non pose
Canton GE VD
Anne de ltude 1993 1996 1993 1996
N: total de participants 132 53 90 65
Age moyen 26.9 28 26.7 29.2
O vivent-ils ? (dernier mois)
% domicile fixe
% SDF (sans domicile fixe)
90
8
87
8

80
8

85
14
% ayant des enfants - 15 - 21
Sources de revenu le dernier mois
% Temps complet
% Temps partiel
% Travail temporaire
% Aide sociale
% Assurance (AI, AVS, LACI)
% Famille, amis
% Revenu illgaux
% Prostitution
% Faisant la manche
29
9
9
37
9
33
22
5
-
28
6
11
26
25
15
15
2
5

8
16
8
57
19
20
23
8
-

5
16
7
47
38
17
14
17
11
Consommation durant la vie
% dhrone
% de cocane
% de cocktail / speedball
% benzodiazpines
100
87
63
-
100
93
85
74

98
84
56
-

99
94
80
81
Injection, mode de consommation
% injecteurs durant la vie
% durant les 6 derniers mois
nombre (moyen) dinjections dernire semaine
100
96
-
100
96
10

80
69
-

95
89
15
Frquence de consommation
% Cons. rg. hroine
% Cons. rg. cocane
% Cons.rg. cocktail/speedball
% Cons.rg. benzodiazpines
58
3
2
-
70
11
4
40

32
7
2
-

60
25
12
35
Lieu dinjection le plus frquent durant les 6 der-
niers mois (une seule rponse)
% domicile
% dehors, dans un lieu public
-
-
81
19


-
-


92
8
Partage de seringue usage
% Durant la vie
% Durant les 6 derniers mois
71
31
51
14

63
39

54
24
% Don de seringue usage (dans les 6 der-
niers mois)
- 18 - 19
Etat de sant peru
% Trs bonne
% Bonne
11
60
17
65

4
62

14
58
Test VIH
% consommateurs tests
% sropositifs parmi les tests
96
14
98
8

89
18

99
11
Relations avec la justice
% contrle de police dernier mois
% dj t en prison
47
69
32
60

76
79

55
77
Source: Benninghoff (1997)
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 08.02.05 - RTh
La situation des usagers et les comportements risques
5

Discussion des indicateurs


Age moyen

En regardant le tableau 3, nous notons que lge moyen des consommateurs qui frquentent
les structures bas seuil a augment denviron 2 ans (de 27 29 ans), dans les deux can-
tons, ce qui correspond aux observations faites dans toute la Suisse. Les plus rcentes in-
formations sur la clientle qui consultent les services de lHUG (Hpital Universitaire de Ge-
nve) nous montrent une volution similaire: lge moyen des personnes a augment, pas-
sant denviron 29 ans dans les annes 1993-1994 plus de 32 ans en 1997-1998. Ceci indi-
que que lensemble du groupe vieillit et que le remplacement par de jeunes consommateurs
diminue.

Le nombre de consommateurs avec des enfants se situe autour dune personne sur 6
Genve et d'une sur 5 Lausanne.


Lieu de domicile

Dans les deux cantons, le pourcentage des consommateurs qui ont un domicile fixe na pas
chang entre 93 et 96 et varie toujours autour de 85 %. Seul le pourcentage de personnes
sans domicile fixe dans le canton de Vaud a grimp depuis 1993 de 8 14% en 1996.


Sources de revenu

Si nous essayons de rpondre la question: de quoi vivent-ils?, ltude clientle donne les
indications suivantes, avec parfois des diffrences trs marques entre les deux cantons. Si
presque 30% de la clientle dune structure bas seuil Genve a un travail temps com-
plet, ceci est le cas en Vaud pour environ 6 %, les deux annes denqute confondues. En
ce qui concerne le travail temps partiel ou temporaire, entre 10 et 15% des consomma-
teurs en vivent, avec un pourcentage plus lev sur VD, ce qui compense un peu le taux
d'occupation temps complet extrmement bas. Dans les deux cantons, une grande propor-
tion de consommateurs (entre 25-50%) bnficient de laide sociale et dassurance sociales
(taux plus lev pour le canton de Vaud), mais ces valeurs ont diminu entre les annes
1993 et 1996. Entre les deux enqutes, le pourcentage de bnficiaires dassurances a
augment Genve comme Lausanne.

Les revenus illgaux ont diminu alors que la prostitution a augment pour lensemble des
usagers dans le canton de VD, ce qui ne semble pourtant pas le cas GE (Huissoud et al,
1998).


Produits de consommation

Peu de changements sont intervenus: lhrone reste de loin le premier produit utilis par
tous les consommateurs (presque 100% des usagers ont pris ce produit au moins une fois
durant leur vie). Quasi partout, il sagit d'hrone brune. Lhrone blanche a disparu de la
rue et ne se trouve quen milieu priv. Un certain pourcentage de personnes (40%
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 08.02.05 - RTh
La situation des usagers et les comportements risques
6
l'HUG)
1
disent consommer uniquement de lhrone, mais dans la majorit des cas les usa-
gers sont poly-toxicomanes.

Une augmentation de loffre de cocane sur le march noir depuis environ trois ans fait que
de plus en plus de personnes la consomment rgulirement comme "deuxime produit"
(Musset et Broers,1998). Ceci est confirm par ltude clientle: si environ 85% des person-
nes avaient pris cette substance au moins une fois dans leur vie en 1993, ils taient presque
95% en 1996 la consommer, les deux cantons confondus. Corollaire cette augmentation
de l'offre de cocane, la popularit des cocktails ou speedball (mlange hrone/cocane)
s'est galement accrue (environ 60% des consommateurs en 1993 80% en 1996).

La consommation des mdicaments (benzodiazpines) a seulement t requise dans
lenqute de 1996. Elle semble diminuer Genve parmi les patients qui consultent l'HUG et
selon les observations des travailleurs de rue de Genve. Par contre, ces produits ont tou-
jours la cote dans le canton de Vaud o ils sont normment consomms, le plus souvent
par injection (mais aussi fum), en combinaison avec de lhrone ou de lalcool. A Genve,
le benzodiazpine le plus connu, savoir le Rohypnol, semble tre moins consomm depuis
son inscription sur la liste des stupfiants. Le comprim le plus dos (2 mg) a par cons-
quent disparu; il est remplac par le comprim de 1 mg. Ceci a fortement augment son prix.
Par brves priodes, un commerce de Toquilone et de Subutex (cachets) apparat sur le
march noir Genve, tandis qu Lausanne le Toquilone se partage la premire place des
mdicaments consomms avec le Rohypnol. Ces produits sont, entre autres, consomms
pour des raisons de facilit de procuration (le prix est bas par rapport aux autres stupfiants),
mais aussi comme automdication pour des problmes de sommeil et de troubles psychi-
ques
2
. Une raison non ngligeable de cette consommation tient au potentiel de dpendance
des produits en question: on mentionne des crises dpilepsie en cas de manque. La m-
thadone est peu populaire sur le march noir, ce qui a entran une diminution constante du
prix du produit
3
.

Presque tous les consommateurs fument aussi du haschich et la quasi totalit fument du
tabac. Finalement, lalcool, le plus souvent sous forme de bire, est omniprsent.


Prix

Les prix des produits stupfiants sont en rgle gnrale extrmement fluctuants: ils varient
beaucoup selon la rgion, la quantit et la qualit dachat. Des tendances gnrales sont
nanmoins constater. Il semble y avoir une tendance la baisse et une uniformisation du
prix: il y a quelque temps, Genve, un gramme dhrone cotait entre frs. 200.- et frs.
250.-. Actuellement, on peut y acheter 5 grammes dhrone pour frs. 250-300, ce qui est
comparable aux prix Lausanne. Nanmoins, un seul gramme y cote environ frs. 100.-. La
cocane cote Genve environ frs. 250.- le gramme (ou frs. 50.- une boulette de 0,1
gramme de cocane) ce qui est aussi comparable aux prix de Lausanne. Le Rohypnol cote
Genve entre frs. 3.- et 20.- le cachet et le Toquilone et le Subutex cotent frs. 10.- le ca-
chet, tandis qu Lausanne ces prix vont de frs. 5.- 10.- le comprim.

1
Musset, Th., Broers, B (1998) Problmes de sant lis lusage des drogues illgales. Evolution
des motifs dhospitalisation pour les usagers de drogues trait lhpital Cantonal de Genve entre
1993 et 1998. Hpitaux Universitaires de Genve (HUG).
2
Ambulanter Dienst Sucht der Psychiatrischen Universittsklinik Basel. Befragung von Opiatabhngi-
gen zur Medikamentengruppe der Benzodiazepine. Ladewig, D et Simoni, H, 1994.
3
Groupe Sida Genve. Secteur rduction de risques. Travail de rue. Bilan 1996-1997. Par Pascale
Ernst et Alex Friedli.
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 08.02.05 - RTh
La situation des usagers et les comportements risques
7
Modes de consommation

La grande majorit des consommateurs dpendants en Suisse consomment leurs produits
en les injectant i.v., ce qui est aussi le cas pour la majorit des personnes qui frquentent les
services bas-seuil (entre 95-100% lors de lenqute 1996). Pour le canton de VD, si en
1993 69% des consommateurs se sont injects des drogues durant les 6 derniers mois qui
prcdent lenqute, ce taux grimp 89% en 1996 (qui se rapproche de la moyenne
suisse). A Genve, le taux lev de 96% des personnes qui se sont injects durant les 6
derniers mois est rest identique entre les deux priodes d'enqute
1
. Le nombre moyen
dinjections sur la dernire semaine est seulement enqut depuis 1996 mais semble, selon
les professionnels du terrain, en augmentation depuis quelques annes (voir ci-dessous:
type de consommation).

Linjection est prfre aux autres mthodes principalement pour la question de cot - bn-
fice: elle procure plus deffet avec moins de produit.
Les autres modes de consommation moindre risque sont moins priss (sniffer, fumer
2
,
chasser le dragon, la voie orale). Cela dpend des habitudes personnelles et des caract-
ristiques du produits.


Qualit du produit consomm, valuation de cette qualit

Il n'existe que peu dinformations sur la qualit des produits qui circulent sur le march noir
en Suisse romande. Les estimations vont de 5 60% de degr de puret
3
. Certaines analy-
ses chimiques faites ce sujet sur des chantillons trouvs sur le march noir Berne indi-
quent que les teneurs mensuelles de lhrone oscillaient de 32 62%, avec de fortes varia-
tions, tant dans un mme mois, que de mois en mois
4
. De nombreuses substances de cou-
page inadquates ont t identifies: cafine (caf soluble), diazpam, paractamol, talc, fa-
rine Dans la mme tude, la cocane semble avoir un degr de puret plus lev: entre 42
88%, avec autant de variations sur un mme mois, mais peu sur la longue dure. En plus
de ces substances mentionnes, une autre tude retrouve aussi des streptocoques ou
dautres germes dans les chantillons
5
. En rsum et pour reprendre une observation faite
par certains professionnels, notons que toutes les variations de qualit de produit se trouvent
sur le march noir, en fonction partiellement par les quantits que la personne peut acheter
la fois et selon le prix quelle est prte payer.

Un certain nombre de personnes toxicodpendantes acquirent avec lexprience une capa-
cit de perception de la qualit du produit en en gotant un peu avec le doigt, ou en obser-
vant la texture avant linjection. Cela na par contre pas toujours de linfluence sur la pratique
dune moindre prise de risque, comme par exemple un dosage adapt.

1
La diffrence entre les deux cantons est due au type de structures o les enqutes clientles se
sont droules (BIPS vs St Laurent/soupe populaire).
2
La cocane est parfois fum en base : mlange de cocane avec du bicarbonate ou de
lammoniaque et de leau formant des cailloux fums dans des pipes en verre.
3
Chrevolet, C (1997) par exemple mentionne 30 40% dans l'hrone de rue de Lausanne. in: Je
suis toxico, et vous ? Regards croiss et interrogation sur une qualit de vie hors normes. Association
du Relais. Morges. D'autres mentionnes 5 10%.
4
Institut pharmaceutique de luniversit de Berne : Surveillance chimique de lhrone et de la co-
cane provenant des rues de la ville de Berne (1995-1996). Office fdral de la sant publique.
26.5.1997. Bulletin 20.
5
Institut de microbiologie mdicale de lUniversit de Berne: Infection streptocoques chez des toxi-
comanes dans la rgion de Berne. Office fdral de la sant publique. 10.11.1997. Bulletin 44.
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 08.02.05 - RTh
La situation des usagers et les comportements risques
8

Type de consommation

En regardant le tableau 3, nous constatons que le pourcentage des consommateurs rgu-
liers dhrone a fortement augment entre 1993 et 1996 pour les consommateurs des deux
cantons: 58% 70% Genve et 32% 60% pour Vaud. De plus, le nombre de consomma-
teurs rguliers de cocane seule ou mlange lhrone sest multipli ces dernires an-
nes. En 1993, seulement 3% (GE) et 7% (VD) des consommateurs s'injectaient plusieurs
fois par semaine de la cocane et 2% (GE et VD) un mlange. En 1996, ces chiffres taient
de 11 (GE) respectivement de 25% (VD) pour la cocane et de 4 (GE) respectivement 12%
(VD) pour le mlange.

Il est difficile d'tablir la frquence des injections de faon exacte. La seule certitude en la
matire est quil y a au moins autant dinjections que le nombre de seringues distribues.
Nanmoins laugmentation de la consommation de la cocane donne limpression que le
nombre a augment. Les enqutes auprs de la clientle bas seuil indiquent pour 96 un
nombre denviron 10 injections par semaine pour Genve, et 17 injections pour Lausanne.
Ces valeurs cachent des taux extrmes, allant dune deux injections par semaine 40 in-
jections par jour voire plus jusqu lpuisement physique.

Les professionnels estiment que la moyenne se situe autour de 3 5 injections par jour et
par personne, ceci plusieurs fois par semaine (donc 15-25 injections par semaine par
consommateur actif). Laugmentation dinjections est surtout remarque Lausanne, o la
proportion dinjecteurs parmi les clients des structures bas seuil a fortement augment en
trois ans de 69% 89% en 1996. Les professionnels de Genve voient actuellement plutt
une stabilisation de la frquence dinjections.

Laugmentation de la frquence de consommation (des personnes qui consomment rguli-
rement) est sujette plusieurs explications, surtout en lien avec la cocane. Les consomma-
teurs de cocane recherchent principalement l'effet de "flash", moment intense juste aprs
l'injection. Ce flash tant de courte dure, le nombre d'injections est augment, les injections
se rapprochent. Sont alors mis en cause pour cette augmentation de la frquence des injec-
tions: loffre abondante de cocane sur le march noir, leffet de ce produit qui provoque chez
un certain nombre de personnes un comportement compulsif ainsi que la popularit de
cocktails/speedball. De plus, une aggravation de certains comportements auto-destructifs
extrmes lis cette consommation est observe.

Selon dautres sources, laggravation de la consommation peut aussi tre explique par
labondance gnrale des produits sur le march noir et par le laxisme dans la prescription
des tranquillisants, ceci notamment dans le canton de Vaud (Huissoud et al., 1998).


Lieu de consommation

"O faites-vous le plus souvent vos injections?" Cette question n'ayant pas t pose dans
le cadre de "ltude clientle" qu partir de 1996, nous ne pouvons que difficilement dter-
miner une ventuelle volution de ces pratiques.

Les rsultats montrent que dans la majorit des cas les personnes consomment la maison
(81% GE, 92% en VD), pour ceux qui ont un chez-soi
1
. Nanmoins, ceci montre quil reste
un grand pourcentage dinjections qui se passent en dehors du lieu dhabitation, soit dehors
dans un lieu public ou dans un local public (environ 19% GE et environ 8% en VD).

1
Il nest pas clair si ces rponses incluent les consommations chez les amis.
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 08.02.05 - RTh
La situation des usagers et les comportements risques
9

Une autre enqute confirme ces rsultats. En 1997 Genve, sur un chantillon de 72 per-
sonnes, 42 avaient fait leurs dernire injection la maison ou prvoyaient de faire la pro-
chaine la maison
1
. Il importe de constater quune premire injection est souvent faite au
moment de l'achat du produit, ce qui expliquerait en partie le haut pourcentage des injections
faites dans des lieux publics. Le reste est ensuite consomm la maison. Cette premire in-
jection, sur le lieux o sachte la dose, est faite pour s'assurer de la qualit du produit (de
se faire une pointe) pour ensuite revenir chez le dealer et acheter la quantit voulue. Ceci
dit, le choix des lieux extrieurs se fait en gnral en fonction de la proximit et de la rapidit.
Lorsque les gens choisissent daller dans les alles ou les cages d'escaliers, cest parce
quils ne peuvent ou ne veulent pas rentrer chez eux et ou qu'ils ne savent pas o aller.

En gnral, les hommes semblent utiliser plus souvent que les femmes des lieux extrieurs.
A Genve, les lieux dinjection dits sauvages sont nombreux depuis les abords de la Place
du Molard jusqu Plainpalais. A part les WC publics, il y a diffrents lieux dinjection en plein
air (parcs, etc.), mais aussi dans des parkings souterrains, sur des toits, les entres
dimmeubles et dans des cages descalier. A Lausanne, les lieux dinjection sauvages (iden-
tiques au genre mentionns ci-dessus) semblent se concentrer dans le centre: le quartier de
Saint Laurent, la route de Genve, le bois de Svelin, mais aussi dans les toilettes publics et
les parkings.

Les toilettes dans les trains rgionaux, interrgionaux et intercity sont galement utilises
pour des injections.


Comportements risque

Les "risques de prendre un risque" sont nombreuses dans ce domaine, du fait que la techni-
que de linjection demande, pour tre aseptique, un enchanement spcifique de gestes pr-
cis. Une observation gnrale, faite par tous les professionnels que nous avons interviews,
est que la plupart des personnes toxicodpendantes n'observent pas les prcautions de
base. Ceci est particulirement le cas pour le lavage des mains et la dsinfection des sites
dinjection avant la piqre.

Quant aux ustensiles dinjection (seringues, aiguilles), ltude clientle indique que lide
prconise: un shoot, une seringue semble bien respecte par la grande majorit des per-
sonnes. Si en 1993, 31% de la clientle bas-seuil Genve disait encore avoir partag leurs
seringues durant les 6 derniers mois, ce taux tait descendu 13% en 1996. Pour le canton
de Vaud ces taux de partage sont respectivement 39% et, trois ans plus tard, 24%.
Laugmentation du nombre et laccessibilit des points de distribution dans les grandes villes
laisse croire que ces taux ont encore diminu depuis, pour aujourdhui se situer autour dune
valeur estime entre 5 10%. Les situations dans lesquelles les consommateurs continuent
partager des seringues semblent surtout tre lies la consommation i.v. de cocane: les
multiples injections et ltat de confusion durant ces priodes sont responsables non seule-
ment du partage de seringue, mais galement des autres ustensiles ncessaires linjection
(coton, cuillre, filtres, eau). Aussi arrive-t-il que la substance soit partage avec la serin-
gue (frontloading) ou par le haut de la seringue dmuni du piston (backloading).

La rutilisation des seringues par le mme utilisateur na pas t l'objet denqutes, mais
semble encore assez frquente chez un certain nombre de personnes pour diffrentes rai-
sons (manque dorganisation, manque daccs au matriel, fausse perception de risque).

1
Conditions dinjection. Rsultat dune mini - enqute mene Genve et Lausanne. Prsentation du
Groupe Sida Genve la runion de GREAT au 9.12.1997.
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 08.02.05 - RTh
La situation des usagers et les comportements risques
10
Dautres exemples de prises de risque, observs par les travailleurs de rue du BIPS
1
Ge-
nve au cours de lanne 1996-1997, ont un lien avec la transaction du produit, notamment
le deal de la cocane. Ils rvlent que les vendeurs de cocane ont lhabitude demballer le
produit dans des petites boulettes qui sont ensuite places dans leur bouche (de manire
pouvoir les avaler en cas de contrle policier). Les vendeurs insistent ensuite pour que les
acheteurs replacent ces boulettes dans leur propre bouche, prenant ainsi un risque de
transmission de lhpatite B et de tuberculose. Cette pratique ne semble pas courante
Lausanne o les boulettes de cocane sont souvent enveloppes dans des morceaux de
prservatifs et vendu par plusieurs passeurs (rabattage) qui vitent ce passage buccal.

Un autre comportement risque est li au manque de connaissances du corps, en particulier
des sites dinjection. En sinjectant de la cocane ct de la veine (en para-veineux), le
consommateur risque de ncroser la peau environnante, avec pour consquence des zones
noires parfois trs profondes, qui sont jamais perdues pour linjection.


Injection en solitaire

Un des plus grands problmes lis aux situations dinjection est que beaucoup de personnes
sont seules pendant cet acte. Ceci pose non seulement un problme du point de vue psy-
chosocial et de solitude, mais soulve aussi et trs directement le problme d'ventuels sur-
dosages qui passeraient inaperus et pourraient s'avrer fatals. Les gens qui sinjectent en
couple ou plusieurs sont mieux protgs contre ce risque.

Il n'existe que peu de donnes ce sujet. Nanmoins, une tude qui s'intressait particuli-
rement aux consommateurs qui ne sont pas (encore) en contact avec le rseau d'aide
2
a r-
vl que 36% des consommateurs d'hrone s'injectaient le plus souvent seul. Chez les
consommateurs qui sont en contact avec le rseau d'aide ce taux monte 40%.


Situation mdicale gnrale

La situation de la sant change beaucoup d'une personne lautre, les consommateurs de
drogues i.v. ne constituent pas une exception cela. S'il est difficile de qualifier l'tat de san-
t d'une partie de la population dune faon exacte, une indication est nanmoins possible du
fait quun grand nombre des personnes qui nous intressent est rgulirement en contact
avec les structures daide et de soins (voir tableau 2). Traditionnellement, les personnes les
plus concernes par des problmes de sant sont celles qui sont dans un phase de
consommation active et qui sont pour la plupart en contact avec le rseau de structures
bas seuil daccs. Pour Genve, le pourcentage des usagers de drogues concerns par ce
type doffre a t estim 50% (Eichenberger, 1994). On peut supposer qu'avec l'augmenta-
tion des offres du type bas-seuil ce chiffre ait augment en parallle.

Il faut noter que ltat de sant des usagers de drogues sest globalement amlior, en tout
cas de ceux qui sont en contact avec des structures daide, de soins ou de rduction de ris-
ques (Huissoud et al, 1998).


1
Groupe Sida Genve. Secteur rduction de risques. Bus Itinrant Prvention Sida. Travail de rue.
Bilan 1996-1997. Par Pascale Ernst et Alex Friedli.
2
Hausser D, Kbler D. (1996) Consommateurs dhrone et/ou de cocane hors traitement mdical,
une tude exploratoire auprs dune population cache; Institut universitaire de mdecine sociale et
prventive, CAH RECH DOC: IUMSP n 111.7, Lausanne.
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 08.02.05 - RTh
La situation des usagers et les comportements risques
11
Concernant la sant d'une grande partie des consommateurs, les professionnels du terrain
font les observations d'ordre gnral qui sont les suivantes: carences de toutes sortes (mau-
vaise nutrition entranant une perte osseuse par manque de calcium, mauvaise hygine den-
taire et disparition des rgles chez les femmes). A ces problmes sajoutent dautres:
lexposition aux risques infectieux (abcs, endocardites), aux maladies virales (VIH/SIDA,
hpatites), mais aussi les accidents (rglements de compte, rixes, circulation sous linfluence
de psychotropes)
1
font que beaucoup de personnes sont en permanence dans un tat de
sant prcaire.


Situation VIH/SIDA

Les donnes prsentes dans ce paragraphe reprsentent la situation pour les tests VIH po-
sitifs effectus dans les cantons romands au 31 octobre 1998. Les voies de transmission ne
sont pas spcifies, le systme de dclaration et leur nombre restreint ne le permettent pas.

Linterprtation des donnes est dlicate et ncessite une combinaison de connaissances
multiples. Nous nous adossons alors sur les explications prsents dans les textes publis
par Sudre (1998), Huissoud et al (1998) et par lOFSP (1998).

En regardant ces statistiques, il faut se rappeler que lincidence de linfection VIH dans les
diffrents cantons (le nombre de nouvelles infections chaque anne) ne peut pas tre
connue avec prcision du fait que tous les cas ne sont pas dtects (tests), que les cas d-
tects peuvent correspondre des infections plus ou moins rcentes (Sudre,1998) et que les
tests ne sont pas toujours faits dans le canton de rsidence.


Tableau 4: Nombre de dclarations de tests VIH positifs
2
. Dclarations depuis 1985,
en 1994, 1995, 1996, 1997 *
FR GE JU NE VD VS
Nombre de dclarations depuis 1985* 456 3512 105 210 1929 346
Nombre de dclarations en 1994 7 115 6 5 68 9
Nombre de dclarations en 1995 11 117 1 7 54 7
Nombre de dclarations en 1996 12 119 0 10 57 4
Nombre de dclarations en 1997 7 83 0 4 50 8
% de tests VIH lis linjection de dro-
gues par rapport lensemble des tests
VIH
20.2 20.0 35.5 30.1 36.1

30.5
* Etat au 31.10.98
Sources : OFSP (1998), Bulletin OFSP 49/98 et Huissoud et al (1998).

En ce qui concerne la transmission du VIH, le nombre de nouvelles dclarations de sroposi-
tivit a globalement dcru de faon assez rgulire dans la majorit des cantons romands,
mme si certains cantons ont lair davoir des taux stabiliss au cours des dernires annes
(notamment VS).

Pour estimer la part des infections dues linjection de drogues, lOFSP (1998) indique que
pour lanne 1997, 15% des infections dans toute la Suisse taient dues linjection des
drogues (19,3% en 1996). Huissoud et al (1998) nous donnent le pourcentage de tests VIH
positif lis linjection de drogues par rapport lensemble des tests VIH + et ceci par can-

1
Musset et Broers (1998).
2
Sans spcification pour la voie dinfection.
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 08.02.05 - RTh
La situation des usagers et les comportements risques
12
ton (tableau 4 ci-dessus). Il est intressant de voir que le canton de Genve, qui est le can-
ton le plus touch par lpidmie, a le pourcentage le plus bas (20%) et que le canton de
Vaud avec ses 36.1% est en dessous de la moyenne nationale, qui est de 37.9%.

Une autre observation intressante porte sur les taux d'infections respectifs des hommes et
des femmes. On constate alors que linfection lie la consommation i.v. de drogue est en
recul constant pour les deux sexes: de 47,1 % en 1988 18,6 % fin 1997 pour les hommes
et de 57,6% en 1988 13,7% fin 1997 pour les femmes
1
.

Aussi parmi les utilisateurs des structures bas seuil, le taux de sropositivit a diminu: de
1993 1996, il est pass de 14% 8% Genve et de 18% 11% dans le canton de
Vaud
2
.

La situation pidmiologique du Sida dclar ultime stade de linfection VIH ne renseigne
pas sur lintensit actuelle de la transmission et lefficacit de la prvention. C'est pour cela
que nous ne donnons pas d'indications ce sujet.


Les hpatites B et C

Il est important de suivre linfection des hpatites auprs des usagers de drogues car les h-
patites se rvlent tre un problme important de sant publique auprs de cette population.
Pour ceci, il faut faire une distinction entre les diffrents types d'hpatite. En principe, les
usagers de drogues i.v. sont un groupe risque susceptible de sinfecter avec tous les types
de virus dhpatite (de A E), mais ce sont les infections de type B et C qui du fait de leur
voie de transmission et de leur impact sur la sant posent le plus de problmes pour cette
population.

La transmission des hpatites B et C se fait par le sang (usage commun de seringues, aiguil-
les, cuillres, filtres, eau, partage de la substance) mais aussi par voie sexuelle et de la mre
lenfant lors de laccouchement. Lhpatite C est rarement transmise par voie sexuelle.
Mais elle est plus virulente que lhpatite B et parmi les consommateurs de drogue, elle se
transmet surtout par lutilisation en commun des ustensiles dinjection (incluant aussi leau, le
coton et la cuillre).

Les consquences dune infection dhpatite, devenue chronique, sont dabord des lsions
durables du foie pouvant voluer en cirrhose du foie, avec un risque de dvelopper un can-
cer du foie. Dautre part, une infection dhpatite (mis part le fait dtre beaucoup plus viru-
lente que le VIH) augmente considrablement le potentiel dinfection par le virus VIH. Un
vaccin (et certain mdicaments) existe contre les hpatites A et B. Aucun vaccin contre l'h-
patite C n'est commercialis ce jour. En plus, le risque de dvelopper un cancer du foie va-
rie autour de 18-20% pour l'hpatite C (Foster et al, 1997).

1
Les pourcentages se fondent sur les dclarations complmentaires des mdecins, qui ne reprsen-
tent en moyenne que 52% des dclarations de laboratoires de confirmation. Pour cette raison la voie
dinfection ne peut tre classifie qu 52%.
2
Ces informations rsultent d'une enqute auto-administre auprs de la clientle de structures bas
seuil. Lors de linterprtation il faut ternir compte que ces informations sont "selon le dire de la per-
sonne".
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 08.02.05 - RTh
La situation des usagers et les comportements risques
13
Tableau 5:
Dclaration des hpatites B aigus par anne (1989-1997) et par canton (romand);
pourcentage d la consommation i.v. de drogues
Anne de la pre-
mire
dclaration
FR GE JU NE VD VS % d la consommation de
drogues par injection, par an-
ne en Suisse
1988 1 35 0 10 20 7 23.53 %
1989 5 37 1 16 19 9 40.04 %
1990 6 30 2 11 10 1 51.47 %
1991 2 23 2 24 13 2 51.13 %
1992 6 24 3 24 23 8 45.09 %
1993 7 15 6 6 15 7 48.23 %
1994 9 15 3 15 17 5 54.18 %
1995 7 20 3 5 14 3 40.40 %
1996 4 20 1 1 10 3 30.73 %
1997 15 20 0 3 27 5 32.81 %
Total 62 239 21 115 168 50 43.52 %
Source: Dr. Kammerlander, OFSP.

Une interprtation globale et scientifique de ces chiffres nest malheureusement pas possible
du fait que les informations disponibles sont trop faibles pour tre analyss par canton. La
tentative dexplication avance ci-dessous concerne la situation en Suisse de manire gn-
rale, mais elle peut vraisemblablement tre reprise pour rendre compte de la situation en
Suisse romande.

Pour lhpatite B, lvolution des dclarations dhpatite B aigu est troitement associe au
taux de nouvelles infections chez les consommateurs de drogues. Entre 1988 et 1989 il y a
une augmentation de 39% du nombre dhpatites B, dont 83% de cette augmentation sont
dus aux consommateurs de drogues. De 1990 1994, 400 500 cas dhpatites B ont t
dclars chaque anne en Suisse dont plus de 200 (45-55%) sont attribus la consomma-
tion de drogues. La diminution de lincidence amorce depuis 1995 est essentiellement ex-
plique par la diminution des cas dclars avec ce risque: 58 (30%) en 1996 pour un total de
191 hpatites dclares
1
. Les facteurs qui sont probablement lorigine de cette volution
sont: une diminution du nombre de nouveaux consommateurs, un changement des habitu-
des de consommation, lutilisation plus consquente de matriel usage unique mais aussi
lamlioration gnrale de la prise en charge et des conditions dexistence des consomma-
teurs de drogue.

Une estimation base sur des questionnaires dans plusieurs centres bas-seuil en Suisse
almanique indique une prvalence (ensemble des personnes infectes d'un groupe cible,
en %) de lordre suivant: VIH: env. 20%, hpatites B (HBV): env. 80% (dont 20% chroni-
ques), hpatites C (HCV): env. 90% (dont 45-80% chroniques)
2
. En Suisse romande, des
taux semblables se profilent
3
.


1
Prsentation du Dr. R. Kammerlander : Diminution des consommateurs de drogues dans les dcla-
rations dhpatites aigus et de VIH/sida. Journe bas-seuil novembre 97, Berne.
2
Hepatitis -Prvention bei Drogenkonsumierenden : Position der Fachgruppe HIV/Aids und Drogen.
BAG 3.4.98.
3
Ces informations sont comparables au donnes provenant du Programme Exprimental de Pres-
cription des Stupfiants (PEPS) Genve : Sur les 38 personnes dans le programme de prescription
dhrone, 26% sont VIH-positives, 74% sont infectes par le virus hpatite B et 84% sont testes po-
sitives de lhpatite C (prvalence sur 1997). Donnes reues du Dr. A. Mino.
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 08.02.05 - RTh
La situation des usagers et les comportements risques
14

Tableau 6:
Dclaration des hpatites C aigus par anne (1989-1997) et par canton romand; pour-
centages dus la consommation i.v. par anne
Anne de la pre-
mire dclaration
FR GE JU NE VD VS % d la consommation i.v,
par anne en Suisse
1989 0 0 0 0 0 0 50 %
1990 0 0 0 0 0 0 100 %
1991 0 1 0 1 1 0 100 %
1992 0 1 0 2 2 0 74.47 %
1993 1 7 0 1 3 4 60.66 %
1994 0 3 0 2 3 2 66.67 %
1995 0 7 1 1 6 0 59.70 %
1996 2 7 2 2 4 5 73.21 %
1997 3 6 3 0 9 3 69.70 %
Total 6 32 6 9 28 14 68.10 %

Note: Le faible nombre d'hpatites C aigus s'explique par le fait que la plupart des infec-
tions aigus n'entranent pas de symptmes et ne sont (donc) pas diagnostiques.

Les donnes qui nous sont fournies par lHUG (Musset et Broers,1998) montrent sur une
volution de cinq ans (1993-1998) une diminution du pourcentage de patients tests posi-
tifs pour lhpatite B, alors que les taux pour lhpatite C restent stables. Le nombre impor-
tant de patients porteurs du virus de lhpatite C incite penser que le problme des hpati-
tes C aigus va probablement saccrotre de manire significative (Musset et Broers,1998).

Sur un total denviron 2500 dclarations annuelles dhpatite C en Suisse, 50 100 sont des
hpatites symptomatiques rcentes. La consommation de drogues est le risque dclar dans
60 70% des cas rcents. Si le nombre est trop faible pour identifier des tendances dans le
temps, soulignons que le pourcentage du risque des injections est trs lev. Le constat que
le HBV est moins reparti parmi la population est premirement d au fait que le HBV est
moins souvent chronique que HCV et qu'il existe une possibilit de vaccination contre
lhpatite B.


Les abcs

Un abcs est d aux mauvaises conditions dhygine et aux fausses habitudes dinjection.
Un abcs non - ou mal trait peut, en plus dune lente et mauvaise cicatrisation, rsulter en
une infection gnralise appele bactrimie ou septicmie
1
.

Les causes des abcs sont multiples: mains sales, mauvaise manipulation de la seringue,
rutilisation de seringues, manque de connaissance corporelle (sites dinjection), manque de
connaissance sur lhygine dinjection (pas de dsinfection avant linjection), manque
dhygine de produit, plus grande disponibilit sur le march noir de certains produits (no-
tamment la cocane) entranant une augmentation de frquence de la consommation.

Les consommateurs de drogues se font gnralement des abcs aux endroits o ils
sinjectent frquemment: les avant-bras ou les jambes. Certaines personnes en dveloppent

1
Passage de bactries dans le sang. Ces bactries peuvent crer des foyers infectieux (abcs inter-
nes) au niveau des valves du cur, dans le cerveau, les reins, etc. Ces abcs peuvent se dcharger,
cest dire de temps en temps librer des bactries dans la circulation et provoquer des pousses de
fivre. Sans traitements anti-biotiques, la personne peut mourir.
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 08.02.05 - RTh
La situation des usagers et les comportements risques
15
malheureusement plus frquemment cause de leur constitution physique et leur capital
veineux. Les abcs ncessitent souvent un traitement antibiotique, les soins autodidactes
sont donc dconseills. Certains mdecins par contre, faute de mieux, donnent des conseils
leurs patients toxicodpendants sur la faon de crever un abcs pour que la cicatrisation
se passe au mieux; parfois le personnel soignant montre aux personnes toxicodpendantes
quelles veines sont encore utilisables pour sinjecter, afin d'viter de crer ou d'aggraver des
abcs. Une pommade anti-inflammatoire (Hiruoide) est trs demande par les consomma-
teurs pour soigner ltat de leurs veines.

Dans le canton de Genve, une tude rcente lhpital universitaire Genevois (HUG)
1
note
une augmentation depuis trois ans (1995-1996) des hospitalisations lies aux mauvaises
pratiques d'injections. En 1997, L'HUG a enregistr 275 jours dhospitalisation pour cause
dabcs. Durant cette mme priode, quelques personnes ont t hospitalises pour des
bactrimies/septicmies. Dautres cas ont prsent des infections trs svres, ncessitant
des hospitalisations de 2 3 semaines avec des soins considrables (geste chirurgical, anti-
biothrapies i.v.) gnrant des cots importants (Musset et Broers, 1998). Sur les cinq der-
nires annes, 12% des personnes toxicodpendantes ont t hospitalises l'HUG
cause d'abcs. Dans une autre structure Genve
2
, les abcs sur injection couvrent environ
80% des consultations.

En labsence de donnes spcifiques ce sujet pour le canton de Vaud, aucun des interlo-
cuteurs du rseau mdico-social a pu sexprimer avec certitude sur une ventuelle augmen-
tation ou diminution de la frquence dabcs chez les consommateurs i.v. Certains profes-
sionnels disent observer une diminution des cas dabcs, mais qui s'accompagne par une
aggravation de chaque cas.


Overdoses

Pour pouvoir discuter de loverdose (ou surdose) comme indicateur des conditions
dinjection, il est ncessaire de faire une diffrence entre les overdoses mortelles et non-
mortelles. Les premires peuvent tre vites en amliorant les conditions dinjection. En re-
vanche, il est difficile d'exclure compltement les overdoses non-mortelles. Loverdose nest
pas un concept clairement dfini, il existe plusieurs gradations. On peut considrer quil y a
surdosage ds que les effets obtenus sont suprieurs ceux dsirs. La dfinition mdicale
stipule quil sagit dune intoxication aigu (suite une seule consommation) partir du mo-
ment ou des troubles respiratoires apparaissent: respiration irrgulire (bradypne), ensuite
tat comateux sans rflexes, voire arrt cardiaque
3
.

Les causes et les risques doverdose sont multiples: linexprience et la mconnaissance
des produits du march, les reprises de consommation aprs sevrage, la consommation par
intraveineuse, la qualit de lhrone, la mthadone
4
, la quantit du produit (dfonce et

1
Musset, T, Broers, B (1998) Problmes de sant lis lusage des drogues illgales. Evolution des
motifs dhospitalisation pour les usagers de drogues traits lhpital Cantonal de Genve entre 1993
et 1998. Hpitaux Universitaires de Genve.
2
Consultation Rue Verte Hopitaux Universitaire de Genve. Division des abus de substances.
3
Gazareth, P. (1997) Risques de mort, paroles de vie. Cahiers de lISSP.
4
La mthadone est un opiac susceptible de provoquer la mort dans toutes les situations risque
identifies pour lhrone. Sa longue dure daction la rend intressante pour les cures de substitution
mais aussi plus risque car susceptible de provoquer une overdose alors quon ne sy attend plus (lors
dune forte alcoolisation plusieurs heures aprs la consommation par exemple). Ses faibles proprits
euphorisantes favorisent de plus chez certains une tendance aux consommations concomitantes
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 08.02.05 - RTh
La situation des usagers et les comportements risques
16
consommation incontrle), les mlanges de substances, les tentatives de suicide et les
tats dpressifs, la fragilit de lorganisme, la crainte de la rpression policire en cas
dappel dune ambulance. Des facteurs sociaux (le clibat et un bas niveau dducation) et
environnementaux (consommation dans des lieux inhabituels) s'y ajoutent (Gazareth, 1997).

Une distinction entre les overdoses mortelles et non-mortelles est galement ncessaire dun
point de vue pidmiologique: sil est possible de recenser les dcs par overdose, il est trs
difficile dvaluer limportance des overdoses non-mortelles, ne serait-ce que parce que les
personnes qui en sont victimes reprennent souvent connaissance sans mme savoir davoir
fait une overdose.


Overdoses non-mortelles

Les chiffres sur les hospitalisations d'urgences suite des overdoses sont presque inexis-
tants dans la plupart des cantons, part quelques informations parses provenant de Ge-
nve et Lausanne. Si les hospitalisations sont un des seuls moyens de rcolte dinformation
ce sujet, le nombre de personnes gardes lhpital suite des overdoses nest pas signi-
ficatif du nombre rel de ces accidents; ceci dune part parce que dans la majorit des cas,
les personnes admises aux urgences pour ce motif repartent sans tre hospitalises. Dautre
part parce que les victimes doverdoses peuvent tre ranimes en ville (par les pairs
1
, les
ambulanciers et les quipes bas seuil sur le terrain) sans tre ramenes lhpital. Unique-
ment les personnes dont l'overdose entrane des complications sont hospitalises (Musset et
Broers,1998).

A lHpital universitaire de Genve, le nombre des personnes hospitalises suite des over-
doses semble en baisse depuis deux ans. Des explications pour cette baisse pourraient tre
le dveloppement de loffre de soins, la tolrance aux opiacs induite par la mthadone (les
personnes en cure sont dune certaine faon protges des risques doverdose) la moindre
disponibilit des benzodiazpines sur le march noir Genve et laction de prvention des
overdoses par les pairs (Musset et Broers, 1998).

Dans le canton de Vaud une recherche a t mene sur 12 mois en 1996. Elle examine 190
cas doverdose impliquant 140 personnes transfres aux urgences du Centre Hospitalier
Universitaire Vaudois (CHUV) ou prises en charge par un service mobile durgence et de r-
animation (SMUR) Lausanne. Sur ces 190 cas, 15 dcs ont d tre constats (Huissoud
et al,1998).


Les dcs lis la consommation des drogues

Les dcs dus la consommation de drogues donnent un reflet de la gravit de la situation
et expriment limportance des risques et de la prcarit auxquels sont confronts les
consommateurs de drogues illgales.

Sont dfinis comme dcs lis la drogue les accidents ou suicides provoqus par la prise
de drogues illgales, ainsi que ceux attribus aux comportements de toxicomanie (Gervasoni
et al, 1996). En 1987, un formulaire unique a t introduit pour toute la Suisse pour recenser
ces dcs. Il recueille des donnes sur lge, le lieu de dcs, le lieu de domicile et la subs-

dhrone ou dautres psychotropes qui constituent de fait la principale cause de mortalit due ce
produit (Gazareth, 1997 p.11 Annexe).
1
Le canton de Genve connat depuis fin 1996 un programme de prvention d'overdoses spcifi-
quement pour et par les consommateurs de drogue.
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 08.02.05 - RTh
La situation des usagers et les comportements risques
17
tance responsable. Depuis 1985, les statistiques sur les dcs nincluent plus les dcs des
consommateurs de drogues dcds de Sida.

En regardant les statistiques dans le tableau 7 ci-dessous, on note quaprs une augmenta-
tion des dcs jusquen 1994, une baisse est enregistre dans presque tous les cantons ro-
mands, sauf dans le Jura ou les taux sont stables (Gervasoni et al, 1996).


Tableau 7:
Indicateurs des dcs lis la consommation de drogues par canton, compars
l'ensemble de la Suisse.
FR GE JU NE VD VS
Nombre de toxicomanes pour 1'000
habitants 1993
3.4 7.2 8.8 4.9 4.2 3.0
Nombre de dcs pour 100'000 habi-
tants, moyenne de 1994-1995
3.4 6.9 2.9 12.0 5.0 3.0
Nombre de dcs pour 100'000 habi-
tants, moyenne de 1996-1997
2.3 4.2 2.9 5.5 2.7 2.3
augmentation/diminution du nombre
moyen de dcs en % entre 94-95 et
96-97
- 50% - 40% 0% - 54% - 46% - 25%
Dcs nominaux en 1997 7 17
Source: Huissoud et al (1998)

Les facteurs avancs pour expliquer cette diminution des dcs par surdose Genve sont
les mmes que pour les hospitalisations: loffre largie et diversifie de traitements (pro-
gramme de prescription d'hrone PEPS et les 1400 cures de mthadone) une diminution
de consommation de certains produits (benzodiazpines) une stabilisation du degr de pure-
t de lhrone, linformation systmatique auprs du groupe risque avec 2000 cartes de
144 (numro de premiers secours) distribues et la formation en ranimation par les pairs.

Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 08.02.05 - RTh
L'ordre public
18
L'ordre public

Aprs les informations lies directement aux conditions dinjection, ce chapitre traitera les
questions qui dterminent ces dernires de manire indirecte. La question souleve ici est la
suivante:

Quel est le lien entre les conditions dinjection des usagers de drogues et lordre
public?

Pour y rpondre, nous aborderons les trois thmes suivants: problmes de voisinage, r-
pression policire et loffre et la rcupration du matriel dinjection.

Notons que les informations prsentes dans ce chapitre ne proviennent pas de documents
officiels. Elles ont t rcoltes pour la plupart auprs des reprsentants du terrain (profes-
sionnels du domaine socio-mdical, services de voirie, parking et police judiciaire).


Problmes de voisinage

Les problmes de voisinage en lien avec la consommation de drogues illgales sont d'une
part des nuisances objectives (seringues, vomissures, dchets, criminalit) et d'autre part
des situations qui, subjectivement apprcies de manire trs diffrente, peuvent engendrer
un trouble de lordre public: concentration de toxicomanes, bruit, impolitesse, sentiment
dinscurit, et autres (Kbler et al, 1997). Chaque grande ville connat ces aspects jusqu
un certain degr.

A Genve, les principaux lieux de transaction de drogues illgales et de prsence dusagers
se situent deux endroits diffrents: la place du Molard au centre-ville o se vendent prin-
cipalement lhrone et les mdicaments de type benzodiazpines et dans le quartier de la
Gare, principal lieu de trafic de cocane
1
. Le premier lieu est surtout frquent par les usa-
gers entre midi et 20h, tandis qu la Gare, le trafic commence fin aprs-midi jusqu tard
dans la nuit. Latmosphre entre consommateurs est plutt calme et peu violente au Molard,
tandis que la situation la Gare est vcue comme plus agressive avec plus de violences
verbales et physiques entre consommateurs.

Qu'en est-il du matriel d'injection usag? La voirie de la ville de Genve nous informe que
surtout les toilettes publiques ainsi que quelques parkings souterrains sont concerns. Sur
les 65 toilettes publiques de la ville, une douzaine sont particulirement confrontes au pro-
blme: elles sont utilises quotidiennement pour la consommation des produits et parfois
aussi la prostitution lie la consommation. La voirie dnonce les nuisances suivantes: d-
gts des lieux, concentration de seringues et autres produits utiliss qui tranent, traces de
sang et de vomissements, agressions verbales et physiques envers le personnel de net-
toyage, abus des lieux pour stocker des produits.

Afin de mieux mesurer l'tendue du problme, un comptage des seringues usags a t ef-
fectu lors d'un ramassage sur une priode dun mois
2
. Un nombre total de 730 seringues
ont t ramasss dans 24 toilettes diffrentes. Dans une toilette prs de la gare, 158 serin-

1
Groupe Sida Genve. Secteur rduction de risques :Travail de rue : Bilan 1996-1997. Par Pascale
Ernst et Alex Friedli. Page 2.
2
De mi-septembre mi-octobre 1998, ces ramassages se passaient entre 5h et 7h du matin, uni-
quement pendant la premire tourne de la journe (trois tournes par jour).
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 08.02.05 - RTh
L'ordre public
19
gues ont t trouves (jusqu' 13 par matine). Avec laugmentation rcente des agressions
(menaces, parfois avec couteau/seringue, demandes dargent) par certains consommateurs
envers les ouvriers de la voirie, celle-ci a demand un soutien auprs des autorits de la po-
lice pour la protection de ses employs. Un projet pour un outil de protection dautodfense
pour les employs de la voirie (comme un bombe gaz) est actuellement ltude.

Les moyens suivants ont permis de diminuer ces problmes: le nettoyage et le retapage des
lieux, linstallation de panneaux daffichage et de bacs de rcupration de seringues. A Ge-
nve, les lieux de distribution de seringues nont dans le pass jamais engendrs des pro-
blmes de voisinage.

A Lausanne, cest le centre ville autour de la place St. Laurent qui attire le plus dattention
par rapport aux problmes dordre public. La situation actuelle a dbut en 1994 quand des
usagers des drogues illgales ont commenc se regrouper sur les marches de lglise St
Laurent. Leur prsence cet endroit central de la ville a vite provoqu des ractions. Ds le
dbut et suite une ptition des commerants, les professionnels du terrain ont cherch
tablir un dialogue rgulier entre les diffrents milieux concern au sein d'un groupe de tra-
vail
1
cr cet effet. Malgr ces efforts, la situation actuelle entre les groupes reste tendue,
notamment en raison d'un afflux non ngligeable de consommateurs provenant d'en-dehors
de Lausanne ou du canton.

Quant au matriel d'injection utilis trouv dans les endroits publics, nous possdons moins
dinformations que pour le canton de Genve, mme si il est connu quon en trouve rguli-
rement dans certaines toilettes publiques au centre ville, et dans d'autres endroits extrieurs
longeant la Route de Genve. Le responsable de terrain de la voirie Lausannoise, nous fait
part de son "impressions quon en trouve toujours un peu plus (de matriel usag) qui
trane".


La rpression policire

La rpression policire en matire dinfraction la loi sur les stupfiants a une influence di-
recte sur les conditions dinjection: la police doit dnoncer tout consommateur de drogues
illgales en flagrant dlit. Ce simple fait engendre, chez les consommateurs, un stress qui
mets en danger l'observation des rgles hyginiques ncessaires (Geense et al., 1997). Ceci
a t particulirement le cas au temps o la possession du matriel dinjection en soi tait
dj une raison de dnonciation. Si ce nest plus le cas aujourdhui ( Genve et Lausanne),
ceci n'empche que lactivit policire rpressive envers les consommateurs de drogues na
pas cess daugmenter en Suisse depuis 1990 (Huissoud et al, 1998).

Entre 1990 et 1994, le nombre de dnonciations a pris un envol dans lensemble de la
Suisse et dans tous les cantons. Ce sont surtout les dnonciations rptes qui reprsentent
la plus grande partie de cette augmentation, avec une tendance la stabilisation du nombre
de premires dnonciations entre 1993 et 1994. Entre 1994 et 1997, cette tendance sest
encore accrue avec une diminution en nombre absolu des premires dnonciations.

En 1997, dans le canton de Genve, le taux de dnonciation global (6.3 pour 1000 habitants)
est en dessous de la moyenne suisse (6.7 pour 1000 habitants), ce qui reprsente une nette
diminution par rapport 1994 (8.9 pour 1000 habitants).

1
Groupe de travail des Escaliers de St.Laurent, avec la participation des principaux concerns: la po-
lice municipale, la municipalit, les commerants, les diffrents associations uvrant dans le milieu
daide aux toxicomanes (pastorale de la rue, soupe populaire, etc.), mais aussi des journalistes et des
consommateurs.
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 08.02.05 - RTh
L'ordre public
20
Le canton de Vaud a par contre des taux suprieurs la Suisse: 9,0 dnonciations pour
1000 habitants, ce qui le place en tte de liste de tous les cantons romands. Nanmoins,
pour le canton de Vaud, la plus grande partie de ces dnonciations est lie la possession
de cannabis.

Relevons encore que si le nombre de dnonciations diminue pour lhroine entre 1994 et
1997, la tendance est inverse pour la cocane (Huissoud et al,1998).

En ce qui concerne les condamnations, les seules donnes au niveau suisse dont nous dis-
posons datent de 1994: Genve (qui applique le principe dopportunit) 88% portent sur le
trafic, contre uniquement 8% sur la consommation. Dans le canton de Vaud, les condamna-
tions portent principalement sur la simple consommation (59% versus 33% en suisse), alors
que le trafic et la consommation reprsentent 31% (Huissoud et al, 1998).


Loffre de matriel strile

Le matriel strile qui sert linjection est vendu dans les pharmacies, mais aussi distribu
gratuitement par diffrentes institutions et intermdiaires qualifis et autoriss par les can-
tons. Il nexiste ce jour pas de distributeur automatique en Suisse romande.

La distribution de seringues et daiguilles saccompagne dans la plupart des institutions de
matriel annexe linjection strile: les tampons alcooliss, l'acide ascorbique, leau physio-
logique et ventuellement les bacs de rcupration. Depuis la mise disposition du matriel
strile dans les cantons, le nombre de seringues distribus par anne a fortement augment,
mme sil existe des variations selon le type de distributeur (pharmacie ou bas-seuil) sur les
diffrentes priodes dans chaque anne.


Tableau 8:
Nombre de seringues distribues par canton par les pharmacies et les offres bas
seuil par mois* et par anne: 1994 et 1996 (en italique)
1
lgende: "-" = chiffre non disponible
FR GE JU NE VD VS
Situation pharmacies/mois 1'528
1700
12'979
7749
736
1067
3'779
4312
17'172
15542
520
1102
Offres bas-seuil/mois

0
-
10'198
11239
0
-
0
0
0
22800
0
0
Total par mois 1'528
1700
23'177
18988
736
1067
3'779
4312
17'172
38342
520
1102
Situation pharmacies sur
lanne
18'336
20399
155'758
92991
8'841
12809
45'358
51747
206'068
186500
6'250
13226
Offres bas-seuil sur
lanne
0
0
153'791
134381
200
**1'900
0
0
0
113920
0
0
Total sur lanne 18'336
20399
309'549
227372
8'841
12809
45'358
51747
206'068
300420
6'250
13226
* Nombre mensuel estim sur les trois derniers mois de lanne, soit la moyenne d'octobre,
novembre et dcembre.
** En forte augmentation depuis. 1997: 7'620


1
Benninghoff, F (1997) Statistiques de ltude nationale sur les pharmacies et ltude sur les centres
bas-seuil IUMSP, Lausanne.
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 08.02.05 - RTh
L'ordre public
21
Le tableau suivant reprend ces donnes en explicitant le taux de distribution respective dans
les pharmacies et les centres bas seuil. Le pourcentage distribu par les pharmacies dimi-
nue au cours du temps au profit des structures bas seuil. A Genve, le nombre de serin-
gues distribu par les pharmacies a chut. Cette diminution s'explique peut-tre par
laugmentation des personnes qui bnficient de la prescription d'hrone sous contrle m-
dicale (PEPS)
1
commenc Genve en 1996 et par le nombre de traitements de substitu-
tion la mthadone.

Il faut toutefois noter que mme avec laugmentation constante de loffre en matriel strile,
la situation daccs au matriel propre nest toujours pas suffisante dans la plupart des can-
tons romands, particulirement dans les moyennes et petites villes et durant la nuit.

Tableau 9:
Nombre mensuel* de seringues vendues dans les pharmacies et distribues dans les
centres bas seuil et les pharmacies
Pharmacie Bas seuil Total % pharmacies
1994 Genve

12'900 10'200 23'100 56%
1994 Vaud 17'300 0 17'300 100%
1994 Suisse 118'000 497'000 615'000 19%

1996 Genve 7'700 11'200 18'900 41%
1996 Vaud 15'500 22'800 38'300 41%
1996 Suisse 122'000 320'000 442'000 28%
Source: Huissoud et al (1998).


Rcupration du matriel dinjection usag

La rcupration de matriel dinjection usag est faite par le biais de diffrents services et
structures bas seuil, ainsi que les pharmacies. Pour amliorer le retour, beaucoup de ser-
vices pratiquent un systme dchange gratuit du nombre de seringues utilises contre le
mme nombre (plus quelques extra) en neuves. Pour faciliter le retour, les inventions suivan-
tes ont t testes: bacs (poubelles) spcifiques pour seringues
2
, placs diffrents en-
droits en ville, petits containers portables personnels pour la rcupration domicile (pou-
vant contenir environ 80 seringues) ainsi que des tubes de rcupration, pouvant contenir
jusqu 10 seringues.

Les taux de retour de seringues varient dans les diffrentes services bas seuil. A Genve
(BIPS) le pourcentage de retour pour lanne de 1997 tait de 88%. Dans le canton de Vaud,
la distribution de seringues a t introduite trs tardivement et le retour du matriel
dinjection na pas t prconis systmatiquement. Le taux de retour n'est pas recens; de
l'avis des professionnels, il est sensiblement plus bas qu' Genve.


1
Dont les seringues utilises ne sont pas inclues dans ces statistiques.
2
La ville de Lausanne a depuis lt 1997 mis disposition 14 bacs (poubelles) de rcupration de
seringues.
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 08.02.05 - RTh
22
Synthse des conditions d'injection Genve et Lausanne

Lobjectif de cette premire partie tait de rassembler les informations existantes sur les
conditions dinjection des toxicomanes en Suisse romande. Nous avons d rajuster cet ob-
jectif et nous limiter sur le canton de Genve et de Vaud, dune part cause du manque de
donnes disponibles et dautre part pour des problmes mthodologiques
1
.

Dans ce dernier tableau (n 10), nous donnons une synthse de lvolution des indicateurs
que nous avons retenus pour caractriser les conditions d'injection. Certains, comme la qua-
lit du produit et le lieu de consommation ny figurent pas, parce quil nous est impossible de
dfinir leur volution rcente. Notons encore que les flches indiquent pour la plupart
lvolution depuis 1993 (augmentation, stabilisation, diminution). Certaines font cependant
rfrences des volutions plus rcentes et parfois trs variables. Il faut alors interprter ce
tableau comme des tendances. Dans les cas o l'volution a chang de manire significative
entre 93 et 99, nous l'indiquons par deux flches successives.

Tableau 10: Synthse de l'volution des principaux indicateurs lis aux conditions
dinjection de consommateurs, GE et VD
GE: volution depuis 93 VD: volution depuis 93
Nombre de consommateurs
Nombre des personnes en traitement
Insertion sociale: logement
Insertion sociale: travail
Age moyen des consommateurs
Consommation dhrone
Consommation de cocane i.v.
Poly-toxicomanie
Frquence d'injection
Comportements risques
Injection en solitaire ? ?
Ltat de sant (globale)
Abcs ?
Exposition au VIH
Nouveau cas de VIH et Sida
Exposition aux hpatites haut niveau haut niveau
Nouvelles infections hpatites
B
C


haut niveau


haut niveau
Nombre doverdoses non-mortelles ?
Nombre de dcs dus la drogue
Loffre du matriel strile
Rcupration du matriel utilis ?
Nombre de dnonciations:
Simple consommation
hrone
cocane









1
Il est difficile de compiler des donnes pidmiologiques dont les mthodes et champs de recherche
sont diffrents, ce qui met en vidence un problme de coordination des activits de recherche.
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 08.02.05 - RTh
23
Problmes de voisinage
- scnes
- voirie (toilettes publiques)







Conclusions et recommandations

De manire gnrale, nous pouvons constater que beaucoup de progrs a t fait dans la
plupart des cantons romands en ce qui concerne lvolution des conditions dinjection. En
mme temps, la situation sociale des usagers de drogues sest amliore: la stabilisation
(voir une diminution) de nombre de consommateurs, lamlioration de laccs au logement
ainsi quaux diffrents projets de travail.

Nanmoins et de manire plus spcifique, il existe toujours une situation insatisfaisante pour
un certain nombre daspects. Il s'agit l d'indicateurs qui sont souvent plus difficile influen-
cer et qui ncessitent une attention, une rflexion et une innovation continus. Notons que
pour ceux-l, quasiment pas de diffrence dans leur volution n'est constat entre les deux
cantons tudis.

En italique, nous formulons des recommandations et des pistes d'actions.


Augmentation de la consommation de cocane

En premier lieu, nous constatons une proccupante augmentation de la consommation de
cocane, le pourcentage dusagers qui en consomment rgulirement ayant parfois presque
quadrupl en 3 ans. Les effets du produit sur la sant, sur la frquence de la consommation
et sur la prise de risque sont trs considrables. Le pic de cette augmentation semble tre
dpass, les observations de terrain concordent pour dire que le problme n'a pas pris une
dimension pidmique.

La compulsivit trs souvent observe de cette consommation met en danger les mesures
prventives mises en place. Les hospitalisations directement lies ce type de consomma-
tion i.v. de la cocane sont trop nombreuses. Beaucoup d'entre elles pourraient tre vites
si d'autres structures surveilles de jour pouvaient accueillir ces personnes.


Qualit du produit consomm, puret et composition

La qualit des produits consomms est soumise de trs grande variations, tant au niveau
du degr de puret qu'au niveau de la composition mme. Les variations de puret compor-
tent de grands risques de surdosage, tandis que les nombreuses substances de coupage
inadquates reprsente une atteinte la sant supplmentaire.

La mauvaise qualit des produits et les variations de composition sont une consquence di-
recte du march noir et de l'absence de contrle qu'il induit. Les programmes de substitution
soutenu par la prescription d'hrone constituent une rponse approprie ces risques. Par
ailleurs, ces programmes rduisent drastiquement la quasi-totalit des risques lis l'injec-
tion pour les participants.


Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 08.02.05 - RTh
Conclusions et recommandations
24
Polytoxicomanie

La poly-consommation de drogue a augmente. Labondance des produits sur le march
noir et la baisse des prix peuvent l'expliquer en partie. A part la consommation trs frquente
de la cocane comme produit annexe lhrone, la consommation de mdicaments de type
benzodiazpines reste inquitante.

Un certain laxisme dans la prescription des tranquillisants y contribue.


Comportements risque

Le tableau indique une baisse, puis un stabilisation des comportements de prise de risque
des usagers:
La baisse reprsente la diminution de partage de seringues parmi les usagers denviron 20
% en trois ans. En 1996, 10 15 % disent encore partager leurs seringues, tandis que pres-
que 20 % donnent leur seringue usage quelquun dautre pour la rutilisation. Aujourdhui
le taux de partage est estim 5-10%, avec un pourcentage un peu plus lev pour la ruti-
lisation de son propre matriel.
Les autres comportements risques stagnent: le manque des prcautions de base
dhygine, lavage des mains, dsinfection des sites dinjection, partage ou rutilisation des
autres ustensiles ncessaires linjection (cotons, cuillres, filtres, eau, ou le produit mme).

La connaissance des consommateurs des techniques d'injections et les rgles hyginiques
de base reste insuffisantes. Des actions prventives bases sur les mthodes de peer-
education-approach (ducation par des pairs) ont prouv leur efficacit et doivent tre dve-
loppes.


Lieux de consommation

Le lieu de consommation est un des plus grands risques et pose problme selon lendroit et
la situation. (stress, salet, lumire).

Un pourcentage trop lev d'injections (8 20%) continuent de se faire l'extrieur ou dans
de lieux publics.


Injection en solitaire

30 40% des personnes concernes indiquent sinjecter seul. Les overdoses inaperues
restent un risque lev dans ces situations. Les chiffres et connaissances sur ce sujet sont
insuffisants.

Des recherches ethnographiques approfondies nous renseigneraient sur les aspects de la
scne cache.


Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 08.02.05 - RTh
Conclusions et recommandations
25
Exposition au VIH et aux hpatites

Lexposition au VIH a beaucoup diminu suite lamlioration de laccs au matriel strile
et un changement de comportement de prvention parmi les injecteurs de drogues. Pour les
hpatites, la situation est plus nuance: une estimation bas sur des questionnaires dans
plusieurs centres bas seuil en Suisse almanique indique une prvalence des infections de
lordre suivant parmi la population toxico-dpendante:
VIH: ca 20%
HBV: ca 80%
HCV: ca 90%.
Tout prte penser que les consommateurs romands qui frquent des centres bas seuil
prsentent des taux tout fait similaires.

Nous pouvons en dduire que le niveau d'hygine et les prcautions prises par les consom-
mateurs suffisent passablement pour la protection du VIH, sont mdiocres pour l'hpatite B
et insuffisants pour la protection contre l'hpatite C. Les remarques faites sous le paragraphe
"comportement risques" valent par analogie pour diminuer l'exposition aux VIH et aux h-
patites.


Offre de matriel strile

Laccs loffre de matriel strile dans les deux cantons a considrablement augment.
Mais loffre gratuite, anonyme et trs facilement accessible de matriel strile reste insuffi-
sante.

Des efforts restent faire pour pouvoir amliorer laccs dans les nombreuses villes moyens
ou petits ainsi que le soir. La distribution des accessoires ncessaires linjection propre (ai-
guilles, tampons dsinfectants, leau strile et philtres) est dsormais aussi importante que
les seringues.


Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 08.02.05 - RTh
Bibliographie
26
Bibliographie

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Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 08.02.05 - RTh
La question de l'injection moindre risque
27
DEUXIEME PARTIE
Ralph Thomas


La question de l'injection moindre risque


Objectif

La deuxime partie de ce document doit offrir aux professionnels confronts avec la probl-
matique des personnes qui s'injectent des drogues une plate-forme de discussion sur les
possibilits d'une injection moindre risque. Il s'agit de runir les expriences faites en
Suisse almanique en matire de locaux d'injection et de structures d'accueil de jour permet-
tant l'acte d'injection ainsi que de structures d'accueil pour la nuit du type "sleep-in" qui per-
mettent l'injection. Il s'agit aussi de faire un inventaire des diffrentes possibilits de s'atta-
quer au problme. Enfin on formulera une srie d'arguments pour ces structures permettant
l'injection moindre risque, un argumentaire qui doit tre adapt aux contraintes et particula-
rits locales des diffrents intervenants en toxicomanie, ainsi que des politiques, des quar-
tiers en question, etc.


Structure du texte

Voici quelques indications qui faciliteront la lecture de ce texte. En ce qui concerne les lo-
caux d'injection officiels, les principes gnraux en sont dcrits dans "l'inventaire de structu-
res possibles", les dtails conceptuels et les rgles de fonctionnement sont mis en annexe
titre d'exemple pour Berne et Ble. Les deux chapitres "survol historique en Suisse alle-
mande" et "valuation des structures almaniques bas seuil avec local d'injection" repren-
nent chacun dans le mme ordre les structures des cinq villes qui connaissent aujourd'hui
encore un ou plusieurs locaux officiels d'injection. Le lecteur rapide pourra sans autre faire
l'conomie du chapitre concernant l'valuation qui donne des dtails sur chacun des projets,
parfois avec des rptitions puisque tout n'est pas diffrent d'un projet l'autre. Ce chapitre
est cependant intressant pour le lecteur qui souhaite parcourir les diffrents lments qui
amnent la discussion et qui permettent d'aboutir un argumentaire somme toute trs so-
bre.

Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh
L'acte d'injection dans un contexte global
28
L'acte d'injection dans un contexte global

Les chiffres prsents en premire partie sous-tendent de la souffrance. Un grand nombre
d'injections continuent se faire dans des situations prcaires. En termes de sant publique,
on sait qu'une frange de la population risque sa sant, voire sa vie travers la toxicodpen-
dance. En termes de politique de la sant d'une manire plus globale, cela cote cher: cher
en mal-tre, cher en vies humaines et cher en argent. Cette situation est insatisfaisante.

Selon la vision que l'on a du monde et du problme de la toxicodpendance il existe grosso
modo deux manires diffrentes d'aborder cette insatisfaction, soit en se posant la question:
a) Comment enrayer l'acte dangereux, douloureux, qu'est l'injection?
b) Comment "faire avec" le moins douloureusement, le moins dangereusement possible?

Suivant comment on pose la question, les rponses que l'on peut apporter sont diffrentes:

(a)
Enrayer l'acte d'injection en tant que tel

enrayer l'acte d'injection par l'interdiction: cela engage toute une srie de mesures
policires, de procdures judiciaires, de mesures d'excution de peine, etc.

enrayer l'acte d'injection en accompagnant et en motivant les personnes toxicod-
pendantes faire des thrapies visant l'abstinence: cela engage ce que l'on
mette disposition des stations de sevrage, des places de thrapies ambulatoires et
des communauts thrapeutiques.

enrayer l'acte d'injection en engageant des thrapies de substitution telle que la
mthadone.


Il va sans dire, et malgr tout il faut le souligner sans cesse, que l'encadrement ducatif et la
prvention doivent rester les piliers principaux pour viter la souffrance qu'entrane la toxico-
dpendance.

Chacune des rponses mentionnes ci-dessus vise l'vitement de l'acte d'injection lorsque la
dpendance de stupfiants est dj prsente. Chacune a sa raison d'tre selon la situation
de vie et pour chacune on peut trouver une srie d'avantages et d'inconvnients que nous
n'allons pas discuter dans ce rapport. Nous les avons mentionnes pour situer le contexte
gnral des principales actions actuellement entreprises plus ou moins solidement.

Malgr les efforts dploys et l'engagement de tous ces moyens, cela n'a pas vit que le
tableau prsent dans la premire partie reste insatisfaisant sur plusieurs points. C'est pour-
quoi il a fallu, ici comme ailleurs, s'atteler chercher d'autres pistes, provisoires ou l'tat
d'essai, qui ne visent momentanment pas l'abstinence de produits toxiques, mais qui en r-
duisent les risques.
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh
L'acte d'injection dans un contexte global
29

(b)
Enrayer l'acte d'injection "sale", l'injection continuant se faire.
On parle d'injection moindre risque.


offrir du MATERIEL d'injection "propre".


offrir des PRODUITS "propres".


offrir un ENDROIT permettant une injection "propre".


Soulignons qu'aucune des rponses mentionnes ci-dessus en (b) ne se veut tre une solu-
tion universelle au problme de la toxicomanie. Elles sont censes donner une aide momen-
tane aux personnes toxicodpendantes, une chance de survie, de s'en sortir un jour, donc
une chance de vivre et de trouver une perspective et un chemin qui en vaille la peine.

En ce qui concerne le "matriel d'injection propre"
1
, actuellement, pour de nombreux
cantons, les sources principales d'approvisionnement en seringues sont les pharmacies.
Dans les cantons disposant de structures bas seuil, la proportion de seringues vendues
dans les pharmacies est trs variable. Les cantons o la proportion de seringues vendues
dans les pharmacies est la plus basse sont SH, SO, SG, ZH, BS (entre 5% et 17%). A part
SG tous ces cantons disposent d'une offre avec local d'injection. Le nombre de seringues
vendues/distribues par consommateur dans ces mmes cantons (+BE+LU) sont tous sup-
rieurs la moyenne suisse. Dans les cantons de VD, GE, LU, prs de la moiti des serin-
gues ont t cherches en pharmacies. Le nombre de seringues vendues/distribues par
consommateur dans les cantons romands sont tous infrieurs la moyenne suisse.

Dans ce rapport (Benninghoff, 1998) une remise plus large de matriel d'injection est re-
commande, notamment dans les cantons qui ne disposent pas de structures bas seuil. Il
faut inclure sous le terme matriel d'injection tout ce qui peut contribuer amliorer les
conditions d'injection: dsinfectants, ascorbine, conseils de non-partage de matriel de pr-
paration de l'injection (eau, cuillre, filtres, coton) etc. Il s'agirait aussi de diversifier l'offre au-
tant en termes d'accessibilit (heures d'ouvertures, proximit du lieu de vie et des secteurs
de march, etc.) qu'en termes de polyvalence de l'aide: lieu de rencontre, conseils et aide
la vie quotidienne incluant la prvention de la transmission sexuelle du VIH, remise dans un
contexte plus gnral de "sant sexuelle" (prvention des MST, des grossesses non dsi-
res, de la violence sexuelle, etc.). Les pharmaciens devraient galement tre sensibiliss
au rle de partenaire qu'ils ont dans la prvention du sida et des hpatites.

En ce qui concerne les "produits propres", les programmes d'essais de prescription m-
dicale de stupfiants nomms PROVE ("Projekt zur rztlichen Verschreibung von Betu-
bungsmitteln"), accompagns scientifiquement, ont t mis en place rcemment. Les pre-
miers centres de traitement ont t autoriss en 1994. L'ensemble des places de traitement
a t limit dans cette phase d'essai 750 pour toute la Suisse, rpartis sur 17 centres de
traitement, dont l'un en milieu carcral. Les premires valuations
2
ont t faites et, en 1998,

1
Benninghoff F. Monitoring des structures bas seuil d'accs mettant disposition du matriel d'in-
jection en Suisse 1993-1997. Lausanne: IUMSP, 1998 (Document non publi)
2 Uchtenhagen A. Rapport de synthse: Essais de prescription mdicale de stupfiants. Zurich: ISF,
Univ. Zrich u. ISPMZ, 1997 (traduction franaise)
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh
L'acte d'injection dans un contexte global
30
la dcision de poursuivre ces traitements a t prise ainsi que la possibilit d'tendre le
nombre de places sans fixer formellement une limite maximale, en gardant cependant les cri-
tres d'admission de manire stricte. On s'attend une d'extension des places de traitement
environ 1500-3000
1
, condition que le rfrendum sur l'arrt fdral urgent mis en vota-
tion populaire en juin 1999 soit rejet. Selon les conditions cadres, les critres d'admission
fixent l'ge minimum des patients actuellement 18 ans (auparavant 20 ans), une hrono-
dpendance d'au moins 2 ans et plusieurs checs de traitements antrieurs. La toxicod-
pendance doit avoir conduit des atteintes la sant ou/et une prcarit de la vie sociale.
On s'adresse donc des hronomanes chroniques.

Les conclusions et recommandations du rapport sont probantes. Grce un bon taux de
maintien (peu de ruptures de traitement), des amliorations sensibles de la sant des per-
sonnes toxicodpendantes et de leur mode de vie ont pu tre obtenues, qui souvent subsis-
tent aprs l'interruption du traitement. En regard du trs mauvais tat de sant des patients
l'entre, le taux annuel de mortalit de 1% est considr comme bas. Le recul de la dlin-
quance est relev, fait dont profite l'ensemble de la population. Sur le plan socio-
conomique, le bnfice de la prescription d'hrone sous contrle mdical semble notable,
surtout grce la rduction des dpenses conscutives aux poursuites pnales, l'excu-
tion des peines et aux traitements des maladies. Il est relev que ces amliorations ont pu
tre obenues grce l'intgration dans un vaste programme de clarification de la situation
sociale et mdicale des patients et de leur assistance.

Remarques: Il faut souligner que les "traitements avec prescription d'hrone", tel que leur
dnomination officielle depuis le 01.01.1999 l'indique, doit tre comprise comme mesure fai-
sant partie du pilier
2
des traitements et non pas de celui de la rduction des risques. Les
"traitements avec prescription d'hrone" n'ont ds lors pas une fonction de bas seuil.

L'ide qui avait t souleve lors du sminaire GREAT Yverdon en novembre '98, de met-
tre les locaux "propres" et le matriel strile de ces centres de traitement disposition d'une
population plus large de toxicomanes, en tant que local d'injection bas seuil, ne peut pas
tre poursuivie dans la conception actuelle, "le but tant, entre autres, pour les usagers
des "traitements avec prescription d'hrone" qu'ils s'loignent de la scne et des marchs
de stupfiants de la rue. Il n'est ds lors pas souhaitable de mlanger ces deux populations
dans les mmes locaux."
3



1
actuellement on se trouve dans l'ensemble de la Suisse 1057 places de traitement autorises; le
pronostic d'extension se trouve plutt vers la borne infrieure, soit 1500-2000 places (source: OFSP,
M. Hosek, 24.03.1999, entretien tlphonique)
2
se rfrer la politique des 4 piliers de la Confdration: rpression, prvention, traitement et rduc-
tion des risques.
3
nonc Dr. P. Egloff, (SUPRAX 2, Bienne) lors de la journe de formation du 10 novembre 1998
"Conditions d'injection et prise de risque en Suisse romande", GREAT, Yverdon
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh
L'acte d'injection moindre risque: inventaire de structures possibles
31
L'acte d'injection moindre risque: inventaire de structures possi-
bles

D'une part la remise de matriel d'injection propre est insuffisante pour pouvoir assurer un
encadrement adquat permettant la personne toxicodpendante d'voluer dans sa r-
flexion face la consommation de drogue. D'autre part, la prescription mdicale de stup-
fiants n'est accessible qu' un petit nombre de personnes concernes. Nous allons concen-
trer pour la suite de nos rflexions des lments autour des possibilits d'offrir un en-
droit permettant l'injection protge. Nous allons commencer par faire un inventaire avec
une brve description du modle de fonctionnement pour chacun des scnarii connus, sans
garantie d'tre exhaustif par rapport tous les projets existants. En effet, certaines structures
sont trs discrtes, connues exclusivement par les partenaires locaux. D'autres ides ont t
labores sans jamais avoir vu la ralisation ou sans jamais avoir connu la notorit publi-
que.


Scnario "Local d'injection officiel"

Il existe actuellement des locaux officiels d'injection Zurich, Ble, Berne, Soleure et
Schaffhouse. Ils sont intgrs dans des centres d'accueil de jour appels "Kontakt- und An-
laufstelle", "Gassenzimmer" ou "Tagesraum". Toutes sont des structures bas seuil (SBS)
qui offrent un accueil aux personnes toxicodpendantes qui s'injectent des drogues: on peut
y venir pour simplement passer un moment parler; toutes offrent des possibilits de
consommer des boissons soit bon march soit gratuites; certains centres offrent la possibilit
de manger quelque chose; les usagers ont mme la possibilit de travailler la cuisine ou au
bar pendant quelques heures par jour et pour un petit salaire. Tous les centres d'accueil
bas seuil remettent ou changent du matriel d'injection lmentaire (seringues, aiguilles,
ascorbine, cotons, dsinfectant) indpendamment du fait que la personne s'injecte sur place
ou non. Il existe une pice spare pour les personnes qui ont besoin de se faire traiter pour
un pansement. Le local d'injection proprement parler se trouve galement dans une pice
part. Dans les "grands" centres (Zurich, Berne, Ble) il y a la possibilit de prendre une
douche ou de faire une lessive.

Le personnel est compos en gnral 50% de travailleurs sociaux et 50% de personnel
infirmier. Une personne se trouve en permanence dans le local d'injection. Elle veille au bon
droulement des oprations et au respect des rgles. En gnral, les mdecins ne sont pas
prsents mais peuvent tre appels en cas de ncessit.

Les modalits et les heures d'ouverture sont trs variables d'un centre l'autre. La plupart
ouvrent l'aprs-midi et une partie de la soire. La plupart pensent qu'il faudrait ouvrir plus de
temps, ce qui n'est pas possible pour des raisons financires. Certains centres, les "petits",
demandent que les usagers et les usagres dclinent partiellement leur identit l'entre;
certains font des statistiques trs prcises sur les sollicitations et les prestations. Les grands
centres ont un agent de scurit devant la porte.

L'historique et l'valuation de ces lieux seront repris plus loin.


Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh
L'acte d'injection moindre risque: inventaire de structures possibles
32
Scnario "Local d'injection dans une structure d'hbergement d'ur-
gence"

Tolrer l'injection dans des structures existantes de nuit, cela se fait dans les "Notschlafstel-
len" (sleep-in) Berne et Lucerne. Historiquement il s'agit de structures seuil bas o il y
avait plus ou moins de consommation. Cette consommation tait formellement interdite et
devenait ingrable par le fait qu'elle se passait souvent dans des toilettes, que celles-ci
n'taient ni prvues, ni installes pour cela. Le fait d'officialiser l'injection en tablissant un
local dans la maison cet effet, s'imposait aussi pour protger les autres usagers et usag-
res de ce lieu.

On trouvera en annexe le concept de fonctionnement du local hyginique de la structure
d'hbergement de Lucerne.

A Berne le lieu d'hbergement d'urgence est beaucoup plus grand
1
: 35 places sont disponi-
bles dont un espace spar rserv aux femmes. Il est ouvert de 22 heures 10 heures du
matin. A 2 heures du matin, la porte d'entre est ferme. Les femmes prostitues peuvent
avertir de leur retard et rentrer jusqu' 4 heures. Le local d'injection est ouvert jusqu' 02.30
heures. Il est ensuite ferm jusqu' 8 heures pour donner la priorit la ncessit de dormir.
Malgr l'existence d'une pice cuisine/salle manger, c'est concrtement le local d'injection
qui fait office de lieu de socialisation de cet hbergement. Il n'y a pas de limitation du nombre
de personnes accdant au local. Des tables rondes sont disposes dans la salle et les per-
sonnes sont face face. Certains y passent une bonne partie de la soire. Il n'existe pas de
surveillance stricte par les intervenants; ceux-ci font nanmoins des tournes rgulires. Le
"cadeau" (dpanner une personne avec une dose) est tolr; par contre le deal est interdit. Il
est galement possible de fumer l'hrone. En principe le lieu d'injection n'a jamais t dcla-
r comme tel officiellement. La presse locale en a nanmoins parl publiquement sans qu'il y
ait eu de contre-raction rpressive. Politiquement, la notion de lieu d'injection semble donc
acquise.

Il n'existe pas d'lments d'valuations systmatiss pour ces lieux. On peut cependant rele-
ver quelques propos tenus lors de la journe de formation du 10 novembre 1998 "Conditions
d'injection et prise de risque en Suisse romande", GREAT, Yverdon:
- l'existence de la salle d'hygine permet de passer "autre chose" dans la relation avec le
client
- cela donne une certaine cohrence de l'offre pour les personnes toxicodpendantes qui
ne doivent ds lors plus mentir
- question sant et propret la situation s'est amliore pour les personnes concernes
- les usagers prennent leur responsabilit lorsqu'on les laisse la prendre
- les cots pour une telle offre sont trs bas
- une telle offre pousse l'institution prendre position et tre cohrente
- comme il ne s'agit pas d'un local "officiel" d'injection, cela risque de poser des problmes
plus importants avec les autorits en cas de complications mdicales, par exemple en
cas d'overdose
- aussi faut-il faire attention pour ne pas "importer" dans une telle structure toute la scne
de la rue; mieux vaudrait avoir plusieurs petites possibilits d'injection
- pour le personnel qui y travaille, il semble trs important de responsabiliser les usa-
gers au maximum par rapport l'acte d'injection; par exemple le fait que le personnel frappe
la porte avant d'entrer doit tre compris comme un signe de respect pour l'usager; celui-ci
doit comprendre qu'on ne le surveille pas systmatiquement et que c'est lui de prendre les
dispositions ncessaires en fonction de cette situation.

1
Mani Christophe, Groupe Sida Genve. Compte-rendu de la visite du 6 mars 1998 dans le cadre du
GREAT groupe rduction de risques/aide la survie.
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh
L'acte d'injection moindre risque: inventaire de structures possibles
33
Scnario "Local d'injection dans une communaut de vie pour toxico-
manes"

Depuis 1996, il existe Berne une communaut de vie pour consommateurs de drogues
1
,
gre par les Eglises (Arbeitsgemeinschaft christlicher Kirchen in der Stadt Bern, AkiB) et
co-finance par la commune de Berne. L'offre s'adresse des personnes venant de Berne,
de 18 ans au moins, sans abri, qui consomment des drogues illgales et qui ne possdent
pas suffisamment d'autonomie et de ressources personnelles pour pouvoir vivre de manire
indpendante. L'objectif court terme est de stabiliser la consommation de drogue et d'am-
liorer l'tat de sant et l'intgration sociale des personnes dpendantes de drogues ainsi que
de favoriser leurs ressources d'autodtermination.

Il y a de la place pour 12 personnes dans des chambres deux lits. Un accompagnement
professionnel est garanti 24h sur 24. On y prpare trois repas par jour dont un au moins est
obligatoire pour les personnes qui y sjournent.

Comme le but court terme n'est pas l'abstinence de drogues illgales mais la stabilisation,
la consommation par injection fait partie de la vie des personnes qui sjournent Albatros,
du moins pendant le dbut de leur sjour. A cet effet, pour rduire les risques lis l'injec-
tion, il existe un local d'injection dans le cadre de la maison, officiellement dclar comme
tel. La surveillance est garantie par les intervenants dans la mesure o le local d'injection se
trouve ct de leur bureau.


Scnario "Structure d'encadrement ambulatoire sur les lieux d'injection
des gens"

Un concept est en voie d'laboration
2
par la Ligue jurassienne de lutte contre la toxicomanie
(LJT). Il s'agit d'aller vers les gens, l o ils s'injectent. Il s'agirait donc (provisoirement) d'une
sorte de localisation des locaux d'injection chez les personnes toxicomanes elles-mmes.
Selon la LJT le besoin de responsabiliser les personnes toxicomanes et de corriger les mau-
vaises manipulations lors des injections se ferait surtout ressentir par le nombre croissant de
personnes positives l'hpatite C. On a russi pour les personnes consultant la LJT dimi-
nuer de manire significative les sroconversions VIH par la distribution de matriel strile,
de prservatifs ainsi que de conseils concernant l'hygine d'injection; cette dernire n'est ce-
pendant pas suffisante en ce qui concerne l'hpatite. C'est pourquoi il faut envisager la no-
tion de "chane strile" en observant les usagers lorsqu'ils s'injectent leur produit.

L'hygine d'injection plutt qu'un local doit tre au centre de la proccupation. Ceci a l'avan-
tage d'tre pragmatique, faisable rapidement par une bonne formation des intervenants,
sans grands cots d'infrastructure. Pour la formation il est important de bien cerner le pro-
blme des limites personnelles des intervenants ainsi que les limites professionnelles et ins-
titutionnelles, puisqu'on s'insre dans l'espace d'intimit des personnes toxicomanes.

1
"Albatros", Betreute Wohngemeinschaft fr DrogenkonsumentInnen (BWD), Choisystrasse 16, 3008
Bern; informations selon concept du17.10.1996 et entretien tlph. du 24.03.1999 avec .M. Streit
2
Poupon Fernand, Ligue jurassienne contre la toxicomanie. (Mai 1998). Rduction des risques la
LJT: tat provisoire de la rflexion.
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh
Survol historique en Suisse allemande
34
Survol historique en Suisse allemande

D'une manire gnrale on constate qu'Almaniques et Romands ont, jusqu' prsent, abor-
d la question diffremment. Il existe actuellement en Suisse almanique 12 locaux d'injec-
tion affilis des centres d'accueil de jour, et ceci dans 5 villes diffrentes; 2 villes (Berne et
Lucerne) connaissent un local d'injection affili une structure d'hbergement (voir plus
haut). Notons aussi que la situation des scnes ouvertes s'est dveloppe de manire diff-
rente de part et d'autre de la frontire linguistique. Il ne s'agit pas de dbattre ici la question
de savoir pourquoi ces scnes se sont dveloppes diffremment ni s'il existe effectivement
une attitude fondamentale ou une philosophie diffrente face la toxicodpendance entre
Romands et Almaniques. Il s'agit cependant de mener une rflexion et de s'interroger si les
expriences almaniques ne pourraient pas tre profitables la situation en Suisse romande
dans le sens o le problme dans son ensemble n'est rsolu ni d'un ct ni de l'autre.

Historiquement, en Suisse allemande, plusieurs locaux d'injection ont vu le jour, soit provisoi-
rement, soit dfinitivement. Il s'agissait en gnral de:
dcharger une scne ouverte existante ou menaant de se crer
lutter contre la menace du VIH
exercer une influence stabilisante sur les consommateurs et consommatrices.
Dans quelques cas, l'instauration ft directe, vers un local d'injection dclar en tant que tel.
Dans d'autres cas on officialisait une situation plus ou moins existante de consommation
dans un lieu d'accueil de jour.

Survol historique:

Phase prliminaire Local d'injection
Berne 1986, Anlaufstelle, inofficiel mais
tolr
1990 officiel
Ble 1989, conu comme tel, inofficiel
mais tolr
1991 officiel
aujourd'hui: 3 Gassenzimmer
(St Gall) 1989/90, officiel l'essai; propos
pour continuer par le gouvernement.
1990, rfrendum: refus; fermeture
en 1991
Zurich 1988, Kontakt- und Anlaufstellen
(K+A), injection non tolre
1990, vote populaire: refus



1992, officiel: 3 K+A
aujourd'hui: 6 K+A
(Lucerne) 1992-94, projet officiel limit 2 ans
1993, vote populaire: refus de
poursuivre
Soleure 1993: officiel
(Olten) 1995-1997: officiel
Schaffhouse 1994: officiel aprs votation popu-
laire (quasi - )

D'une manire gnrale, partout o il y a eu votation populaire au sujet des locaux d'injec-
tion, celle-ci a t perdue, sauf Schaffhouse, quelques voix prs. Ceci tmoigne d'une
attitude de la vox populi qui rsiste face l'acte d'injection. L'exemple de Lucerne, o un
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh
Survol historique en Suisse allemande
35
rapport d'valuation
1
a abouti des recommandations favorables une institution d'aide la
(sur)vie pour les toxicomanes, illustre bien qu'une tude scientifique dmontrant le besoin et
l'amlioration gnrale qu'a apport un local d'injection dans un contexte prcis, ne suffit pas
forcment pour trouver une majorit en votation populaire face l'acte d'injection protg.

Si des locaux ont malgr tout pu tre tablis, ceci est l'uvre des professionnels, des sp-
cialistes et des politiciens qui se sont engags. Souvent on a pass d'une situation inoffi-
cielle, qui tolrait l'injection dans certaines institutions, une situation officielle. Il fallait donc
transgresser certaines normes
2
tablies pour pouvoir faire la preuve de l'utilit et de la n-
cessit, aussi pour pouvoir liminer les peurs de certaines consquences excessives de
l'acte d'injection.


Zurich

A Zurich, dlivrer des seringues tait interdit aux pharmaciens jusqu'en 1986 sous menace
du retrait du droit de pratiquer.
En 1987 on adopta le concept d'aide la survie.
En 1988 l'excutif de la ville a mis en place des "Kontakt- und Anlaufstellen", c'est--dire
des centres d'accueil de jour. Ils taient censs apporter une alternative la scne ou-
verte, l'poque au Platzspitz; tout trafic et toute consommation dans ces centres taient
strictement interdits et surveills de prs par la Police.
En 1990 un local d'injection illgal fut install dans un des centres d'accueil, et aussitt
ferm par les autorits. Le conflit devient public et le souverain se prononce contre des
locaux d'injection.
Malgr cela, en 1992, la fermeture du Platzspitz, lorsque des centaines de toxicomanes
se shootaient dans la rue, l'excutif zurichois, avec le soutien du parlement de la ville de
Zurich, met en place 3 locaux d'injection en ville de Zurich.
Actuellement (1997) le dpartement social gre 7 centres d'accueil de jour, dont 6 offrent
un local d'injection (Doris Frei, expos GREAT, 09.12.97)


Berne

A Berne, depuis 1986, la consommation de drogue par injection a t tolre en dehors
des toilettes la "Anlaufstelle Mnstergasse". Ce fut le premier local d'injection, quoique
inofficiel, en Suisse.
En 1990, pendant une trs courte priode, on a install un local d'injection en plein milieu
de la scne ouverte de la "kleine Schanze".
En 1990 on ferme la Mnstergasse et on ouvre un local officiel d'injection la Ngeli-
gasse; ce local est encore en fonction aujourd'hui.
En 1991, un 2
me
local est ouvert la Murtenstrasse qui est transform
en 1994 en centre de mthadone.

A Berne, quasiment tout le rseau d'aide pour les personnes toxicodpendantes est gr par
la "Fondation Contact", dont toutes les structures mentionnes ci-dessus.

1
Ronco C., Spuhler G. Evaluation des mesures de la Confdration destines rduire les probl-
mes lis la toxicomanie: Phase II. Evaluation des Aufenthalts- und Betreuungsraums fr Drogenab-
hngige in Luzern: Schlussbericht. Lausanne: IUMSP, 1994
2
Notons que l'avis de droit Schultz a prouv par la suite que la situation n'a jamais t illgale, cf. p.
46
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh
Survol historique en Suisse allemande
36
Ble

A Ble ce sont des professionnels dans le domaine de la drogue et des gens de la scne al-
ternative qui ont voulu aller plus loin que les discours sans fin autour de la toxicodpen-
dance. Ils ont voulu marquer un pas pragmatique:
En avril 1989 ils ont ouvert un local d'injection, non officiel, donc illgal l'poque.
En hiver 1989 le gouvernement cantonal donne son aval au projet.
En 1991, dans la phase prparatoire d'un local d'injection officiel, un container prvu
cet effet explose suite un attentat.
La mme anne, en 1991, le premier local officiel d'injection ouvre ses portes.


Soleure

En 1993 un lieu d'accueil de jour (Anlaufstelle) a ouvert ses portes prs de la gare. Trs
rapidement la scne ouverte s'est dplace dans le proche entourage de ce lieu, no-
tamment dans le jardin qui donnait directement sur les voies de chemin de fer. Les me-
naces de fermeture des scnes ouvertes Zurich, Olten et Berne crrent un attrait par-
ticulier pour Soleure, notamment pour les romands et pour les bernois.
Le local d'injection fut cr en 1994.
Autour de celui-ci se dveloppait une "loi de la jungle", celle du plus fort. Les conditions
d'hygine taient dplorables, ce qui amena la fermeture momentane du lieu en hiver
1994/95, pour casser la scne ouverte, pour y apposer un grillage dans le jardin et pour
viter que les gens disperss par la fermeture de la scne ouverte du Letten Zurich en
fvrier '95 aillent se rfugier Soleure.
Depuis lors le local d'injection fonctionne dans des conditions acceptables.

Notons que dans le canton de Soleure, un autre local d'injection a vu ouvrir ses portes Ol-
ten, puis fermer par la suite. Nous n'allons cependant pas approfondir cette situation, car les
circonstances actuelles ne sont pas trs claires, plutt prcaires dans le sens qu'elles ne suf-
fisent pas aux dispositions de l'avis de droit du Professeur Schultz.


Schaffhouse

Schaffhouse est le seul lieu en Suisse o le peuple s'est prononc favorablement en votation
populaire pour la mise en place d'un local d'injection. Depuis fin 1994 le "Verein fr Jugend-
probleme und Suchtmittelfragen (VJPS)" gre donc un local d'injection, ct d'une institu-
tion d'accueil et d'hbergement pour personnes en situation de crise, d'une cuisine de rue et
d'un centre de consultation et de prvention pour problmes de drogue.



Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh
Evaluation des structures almaniques bas seuil avec local d'injection
37
Evaluation des structures almaniques bas seuil avec local d'in-
jection

Introduction

Dans l'idal, on voudrait pouvoir mesurer tous les paramtres indiqus dans la synthse de
la situation actuelle en Suisse romande (voir tableau 10, p. 24).

Il existe effectivement un certain nombre de donnes scientifiques, mais pas de manire ex-
haustive. Il serait donc souhaitable que les autorits et les institutions comptentes en la ma-
tire, puissent tablir des donnes statistiques permettant d'une part de montrer et de justi-
fier ce qui se fait et d'autre part de motiver en faire autant ailleurs.

Les donnes empiriques pour la plupart - de chacun des lieux, mises ensemble, donnent
cependant une image assez complte de comment fonctionnent les diffrents locaux d'injec-
tion et des avantages qu'une telle structure reprsente pour les personnes toxicodpendan-
tes. Pour chaque ville mentionne, nous brosserons un rapide tableau sur le fonctionnement
de la structure en question, pour pouvoir situer les lments d'valuation dans leur contexte.


Etude "clientle des structures bas-seuil (SBS) en Suisse"

Les tudes de clientles des SBS s'effectuent au moyen d'enqutes transversales rptes
intervalle rgulier: 1993/1994/1996
1
. Toutes les structures rpondant la dfinition stricte
de "structure bas seuil
2
mettant disposition du matriel d'injection strile" participent
ces enqutes, certaines n'ayant cependant pas pu participer aux trois enqutes pour diff-
rentes raisons: fermeture, ouverture de SBS, multiplication d'enqute auprs des consom-
mateurs de drogues, faible frquentation de certaines SBS,etc. Les principaux indicateurs
retenus sont: la consommation de drogues dures dans la clientle des SBS (frquences et
modes de consommation), l'intgration sociale et les relations avec la justice et la police,
l'tat de sant et les relations avec d'autres institutions de traitement et de prise en charge,
les prises de risques (partage de seringues et relations sexuelles non protges) le lieu d'in-
jection et d'approvisionnement de seringues et l'utilisation de la structure. L'enqute de 1993
comptait 13 centres rpartis dans 9 villes dont 4 avec local d'injection; celle de 1996 comptait
16 centres disperss dans 10 villes dont 6 avec local d'injection.

Jusqu' prsent, lors du recueil et du traitement des donnes, il n'a pas t prvu de proc-
der une distinction statistique entre les centres couvrant un local d'injection et les centres
sans local d'injection. Or la clientle frquentant un centre sans local d'injection y va proba-
blement surtout pour changer et s'approvisionner en matriel d'injection. La clientle fr-
quentant un centre avec local d'injection y va peut-tre principalement parce qu'il y a la pos-
sibilit sur place de s'injecter, mais aussi pour s'approvisionner en matriel d'injection. Il se
peut donc qu'il s'agisse l de deux clientles diffrentes qui se distinguent par exemple quant
leur degr de dpendance ou quant leur stade d'intgration ou de dsintgration sociale.

1
Benninghoff F, Gervasoni J-P, Dubois-Arber F. L'volution de la prise de risque chez les clients de
structures mettant disposition du matriel d'injection en Suisse. Lausanne: IUMSP 1999 (pas encore
publi)
2
avec toute les rserves et nuances apporter la terminologie de bas seuil/haut seuil, cf article de
Fabienne Benninghoff: Prise en charge de la toxicodpendance en Suisse: une typologie des offres
d'aide "bas seuil" et "haut seuil". A paratre dans: Sant, mdecine et socit. Contributions la
sociologie de la sant. Seismo, 1999
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh
Evaluation des structures almaniques bas seuil avec local d'injection
38
Il serait ds lors abusif de tirer des conclusions rapides sur les quelques diffrences consta-
tes dans l'analyse trs sommaire des rsultats de base (gracieusement mis disposition
par l'auteure) prsents ci-aprs en pourcentages pour 1996:



1996
SBS avec
local d'injection
(Zurich, Berne, Soleure,
Olten, Ble, Schaffhouse)
SBS sans
local d'injection
(St-Gall, Genve, Lucerne,
Lausanne)
Moyenne de toutes les
SBS
(16 centres)
Approvisionnement
en seringues dans les
pharmacies durant les
6 derniers mois

min.22% - max.39%

min.25% - max.52%

31%
Lieu d'injection le
plus frquent durant
les 6 derniers mois
domicile



min.47% - max.65%



min.80% - max.92%



61%

lieux ou locaux
publics
0 max.6%
(sauf Berne = 23%)

min.8% - max.19% 9%
local d'injection min.30% - max.47%

0 1% 30%
Partage de serin-
gues usages durant
les 6 derniers mois
min.8% - max.10% min.7% - max.22%
(pour les 7% de Lu-
cerne, remarquons que
l'chantillon est particu-
lirement petit par rap-
port aux autres centres)
11%
Nombre d'injections
de la dernire se-
maine (en chiffres ab-
solus)
14-26 injections 10-16 injections 18 injections
Frquence de
consommation d'h-
rone (consommation
rgulire = plusieurs
fois par semaine)
min. 63% - max.78% min. 52% - max.70% 67%

On constate donc que les personnes interroges dans des SBS avec local d'injection:
s'approvisionnent moins souvent en pharmacie que les autres,
s'injectent moins souvent domicile et dans les lieux publics que les autres,
partagent les seringues usages un peu moins souvent que les autres,
se font davantage d'injections que les autres,
sont plus souvent consommateurs rguliers d'hrone que les autres.

Insistons encore une fois sur le fait que les diffrences mises en vidence ci-dessus sont
strictement descriptives et ne permettent pas de tirer des conclusions sur les causes
de ces diffrences. S'agit-il d'ventuels effets du type de structure (avec ou sans local d'in-
jection) sur les usagers? Ou est-ce qu'un certain type de structure attire-t-il une clientle dif-
frente? L'tude clientle n'est pas l'instrument qui permet de rpondre ces questions.
Soulever ces questions suscite nanmoins une certaine curiosit: il serait ds lors intres-
sant de pouvoir dvelopper une tude permettant de clarifier les effets des locaux d'injection
sur leurs usagers, ainsi que de clarifier quel type d'usager frquente quel type de structure.


Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh
Evaluation des structures almaniques bas seuil avec local d'injection
39
Zurich

6 locaux d'injection sont ouverts 7 heures par jour chacun, de manire chelonne afin que
de 08.00h 23.00h il y en ait toujours un qui soit ouvert, et ceci 7 jours sur 7. Les locaux
d'injection sont intgrs dans les centres d'accueil avec bar/caftria, services sanitaires,
soins mdicaux minimaux et possibilit de bnficier de conseils mdicaux et sociaux.
L'quipe est interdisciplinaire, mdicale et sociale. Au dbut, l'utilisation de la salle d'injection
tait de 60%, ensuite plus de 100% (calcul 100% = 30 minutes par personne, temps qui n'est
pas toujours ncessaire tout le monde, d'o le dpassement de 100%). Des rgles claires
et prcises ont t tablies (questions hygine, fume, nourriture, dure, violence, deal,
bruit, etc.) et sont appliques dans les locaux d'injection. Les intervenants dans les centres
d'accueil zurichois soulignent que l'acte d'injection protg n'a de sens que pour autant qu'il
y ait cet encadrement social, insuffisant par ailleurs, qu'offre les centres de contacts et d'ac-
cueil.

Quelques caractristiques d'une clientle moyenne:
32 ans
plus de 10 ans de consommation en moyenne, allant de 2 ans (2.7%) jusqu' 30 ans
10 essais de traitement thrapeutique
la plupart des personnes frquentant les locaux d'injection se trouvent dans un tat psy-
chique et physique prcaire
souvent elles n'ont pas de logement fixe ou alors un logis qui est devenu inhabitable
env. 80% des injections se font par des hommes, env. 20% par des femmes.

En 1993 et 1994, un total de 135'576 injections ont eu lieu dans les 3 petits locaux d'injec-
tion. Actuellement (1997, selon expos Doris Frei le 09.12.97) il y a environ 868 contacts par
jour dans les 6 centres d'accueil. On compte environ 480 injections par jour, soit environ
175'000 injections au total par anne.

A Zurich on a enregistr systmatiquement les interventions ncessaires suite des compli-
cations (problmes de respiration ou de tension artrielle) survenues pour des raisons de
surdose ou de mauvais produits. Ces interventions sont trs peu nombreuses, soit d'environ
0.05% de toutes les injections. Les risques d'overdose mortelle sont donc considrablement
rduits grce une situation de stress moindre et grce la surveillance permanente par du
personnel qualifi.

Par ailleurs, l'inquitude d'y voir apparatre des consommateurs et des consommatrices trs
jeunes, qui commencent s'injecter rgulirement, n'a pas t vrifie jusque l.


Berne

A Berne l'accs au centre d'accueil et de contact est limit:
exclusivement aux consommateurs et consommatrices qui s'injectent des drogues; les
fumeurs ne sont pas accepts notamment pour des raisons hyginiques et cause de la
fume passive que cela implique pour les autres
la porte n'tait ouverte pendant un certain temps que tous les 30 minutes pour entrer et
sortir; actuellement un agent de scurit surveille l'entre
le nombre de personnes qui ont accs au local d'injection (local spar l'intrieur de la
structure d'accueil) est limit.

Par contre l'identit des personnes n'est pas demande. L'exprience des collaborateurs et
des collaboratrices, montre que les utilisateurs et les utilisatrices de drogues viennent des
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh
Evaluation des structures almaniques bas seuil avec local d'injection
40
environs de Berne et des cantons environnants. On y trouve notamment des Fribourgeois,
des Jurassiens, des Neuchtelois et des Soleurois.

Concernant l'accompagnement psychosocial, l'hygine et les soins, la possibilit de s'injecter
sans stress et sous surveillance, la remise de matriel d'injection et de prservatifs, la possi-
bilit de prendre un repas prix modique, le fonctionnement est semblable aux centres de
contacts zurichois. Le centre de contact et d'accueil est ouvert du lundi au samedi de 14.00
22.00h (ferm le dimanche, sauf quelques heures pour l'change de matriel d'injection).
Depuis 1992, l'ensemble de l'espace d'accueil et des services est rserv aux femmes les
lundis soirs de 18-22; y travaillent pendant ces moments-l exclusivement des femmes. Ces
soires sont bien utilises et semblent bien apprcies par les femmes (activits particuli-
res d'informations spcifiques destines aux femmes).

A des rythmes rguliers ont lieu des runions des usagers et des usagres. Ceux-ci peuvent
s'exprimer et apporter des critiques ou des suggestions pour amliorer le fonctionnement du
centre d'accueil. Au fil des annes s'est dvelopp un catalogue de rgles prcises, pragma-
tiques et utiles pour viter des grands conflits entre utilisateurs et intervenants. Elles sont mi-
ses en annexe ce rapport.

Un grand dbat interne l'institution a eu lieu en 1997: il s'agissait de prendre deux dci-
sions douloureuses quant des privations de libert des fins d'assistance qui ont finale-
ment t demandes par l'institution. Il fallait dcider si une telle mesure n'allait pas l'en-
contre de l'attitude acceptante et non valorisante qui doit favoriser la prise de responsabilit
et l'autodtermination parmi les personnes toxicodpendantes. La notion de bas seuil se
veut aussi ne pas viser en premier lieu l'aspect sociothrapeutique mais l'aspect de survie.
C'est finalement l'application consquente de cette valeur d'aide la survie qui a motiv
l'quipe favoriser titre d'exception cette mesure de privation de libert.

Les statistiques
1
du centre de contact et d'accueil Ngeligasse montrent:
- une diminution de la prise de repas de 5'903 en 1995 4'627 en 1997
- une augmentation des entretiens de consultation 567 en '95 1'631 en '97
- une diminution des overdoses de 142 en '95 70 en '97
- une diminution des soins apports de 1'471 en '95 1'150 en '97
- le nombre d'injections annuelles est valu aux environs 69'000.

Il n'existe pas de statistiques sur le nombre de personnes qui frquentent le centre de
contact et d'accueil. Seul le matriel d'injection administr et le matriel repris sont invento-
ris. Une valuation de la satisfaction des usagers et des usagres entreprise en octo-
bre/novembre 1997 a nanmoins fourni quelques indications:
- L'ge moyen des personnes frquentant le centre est de 31.3 ans avec un cart-type
6.14 (N=51)
- 40% des usagers ont frquent le centre plus de 10 fois durant le dernier mois. Presque
autant ne l'ont frquent qu'une ou deux fois
- plus de la moiti des usagers et des usagres frquentent le centre depuis plus de 3 ans
- plus de la moiti des personnes frquentant le centre proviennent de Berne et environs
- Une trs grande majorit des personnes interroges estiment qu'en ce qui concerne les
boissons, les repas, les soins, les consultations mdicales, les douches, les entretiens de
consultation, l'change de matriel d'injection et l'accompagnement dans le local d'injec-
tion, l'aide et les services fournis sont satisfaisants. L'enthousiasme est un peu moins
grand pour l'espace et le moment d'accueil pour les femmes, nanmoins personne ne
s'est exprim de manire insatisfaisante. Les assembles des usagers et usagres sont
taxes de peu importantes; seulement une minorit les estiment satisfaisantes.

1
Jahresberichte "Stiftung Contact Bern", 1995, 1997
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh
Evaluation des structures almaniques bas seuil avec local d'injection
41
Ble

Actuellement il y a trois locaux d'injection avec une ouverture partiellement simultane tous
les soirs de la semaine de 17.00h 21.00h et partiellement dcale de mercredi samedi
de 11.00h 15.00h.

En annexe, on trouvera (en allemand) une version actualise en juillet 1998 du concept de
fonctionnement des "Gassenzimmer" de Ble-Ville (Spitalstrasse et Riehenring). Depuis
1994, le troisime "Gassenzimmer" (Heuwaage) est pris en charge par le canton de Ble-
Campagne.

L'valuation effectue par lInstitut de Mdecine sociale et Prventive de lUniversit de Ble
sur mandat de lOFSP
1
montre que les trois "Gassenzimmer" touchent un groupe trs ht-
rogne de toxicomanes, gs pour la plupart entre 20 et 30 ans; les femmes reprsentent un
quart des usagers. Des diffrences considrables ont t releves quant l'habitat, les re-
venus et le degr d'intgration sociale. L'index d'utilisation des prestations offertes par les
centres est trs lev. En 1993 et 1994 on a enregistr, rien que dans les locaux d'injection,
250 300 utilisations par jour en moyenne. La clientle des "Gassenzimmer" provenant es-
sentiellement de la rgion bloise, on peut en dduire que ces structures n'exercent pas une
attraction particulire sur des rgions plus loignes.

Une des consquences de l'intense frquentation des "Gassenzimmer" par les toxicomanes
de la rgion: la scne de la drogue est devenue moins visible dans la rue. En gnral on a
pu constater une stabilisation, ou mme une amlioration de l'tat de sant du public cible.
Les "Gassenzimmer" ont eu galement pour effet d'amliorer l'intgration sociale des
consommateurs de drogue. Dans ce domaine, les rapports de confiance avec le personnel
jouent un rle central. Hlas, cette base prcieuse pour d'ultrieures interventions de carac-
tre psychosocial n'a pas pu tre mise profit, cause des ressources limites en person-
nel. Les responsables de l'valuation sont arrives la conclusion que, non seulement il est
ncessaire que ces structures continuent leur activit, mais qu'une revalorisation en vue de
l'amlioration de l'offre psychosociale serait justifie.

Les rapports et valuations semestriels des "Gassenzimmer" de Ble-Ville sont trs dtaills
et fournissent un grand nombre d'informations statistiques et qualitatifs sur le nombre et les
thmes des entretiens tenus, les traitements de type mdical (soins et interventions d'ur-
gence), le nombre de contacts, les usagers, le matriel administr, les injections, les agres-
sions, la formation continue du personnel, les relations avec la police et les collaborations de
rseau avec les autres institutions, les visites reues, etc.


Soleure

Les objectifs poursuivis par le centre d'accueil de Soleure coorespondent ceux des centres
de Zurich, Berne et Ble, avec la diffrence qu'il s'agit d'une petite structure, que le fonction-
nement est ds lors limit au niveau des postes de travail (280% au dpart), ce qui limite les
heures d'ouverture (4 heures par jour, de 15.30 19.30h). On n'y sert pas de repas et il n'y a
pas de possibilit de prendre de douche; pour le reste l'offre est identique aux autres structu-
res prsentes.

L'offre s'adresse des jeunes et des adultes ayant des problmes importants de toxicod-
pendance et dont l'tat de sant est en danger. Selon le contrat de prestation avec les autori-

1
Ronco C, Spuhler G, Coda P, Schpfer R. Evaluation der Gassenzimmer I, II und III in Basel.
Schlussbericht. Basel : ISPM, 1994
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh
Evaluation des structures almaniques bas seuil avec local d'injection
42
ts, l'accs est rserv des personnes provenant de la partie nord du canton; cet effet on
procde des contrles d'identit. Les personnes dont l'accs a d tre refus proviennent
principalement de la Suisse romande et du canton de Berne.

En 1996, l'ge moyen des personnes frquentant le local d'injection est d'environ 28 ans
1
.
En moyenne on enregistre environ 50 contacts par jour ce qui est une nette augmentation
depuis 1995 (environ 30 contacts/jour). On observe une tendance de visites plus frquentes
mais de dure moins longue dans le local d'injection.

On enregistre le nombre de cas de soins en distinguant hommes/femmes, soins d'abcs, au-
tres pansements, surdoses. Malgr l'augmentation des contacts, les cas de surdoses ont di-
minu; l'ambulance n'a d tre sollicite que deux fois durant l'anne '96. La frquence des
cas d'abcs a galement diminu, ce qui rduit la dure de frquentation du local d'injection.
L'acceptation du lieu d'accueil avec local d'injection semble tre bonne parmi les personnes
toxicodpendantes. L'environnement immdiat du centre semble aussi satisfait par la diminu-
tion du chaos qui prexistait au fonctionnement actuel.

Ce qui parat insatisfaisant au personnel qui y travaille, c'est le manque de temps pour pou-
voir assurer de manire consquente des entretiens caractre psychosocial et de mise en
rseau. Il y a d'ailleurs une fluctuation assez grande parmi le personnel. On dplore des heu-
res d'ouverture trop limites et le manque d'un local destin aux femmes. Actuellement on
espre une amlioration de la prise en charge en dveloppant un systme de "case mana-
gement", de rel travail de rseau avec les autres institutions: centre de consultation, hber-
gement d'urgence, cuisine de rue et le projet de "bourse aux petits boulots".


Schaffhouse

L aussi il s'agit d'un "petit" lieu d'accueil avec local d'injection spar situ au cur de la
vieille ville dans un environnement de petits commerces et d'habitation. On y offre galement
l'change de seringues, un local convivial du type caftria avec boissons et petits snacks
donns gratuitement, des entretiens de contact et d'orientation, des petits soins et des mesu-
res mdicales d'urgence ainsi que la possibilit de faire gratuitement le test VIH et le vaccin
anti-hpatique. La dcision d'offrir l'ensemble des services gratuitement est motive par une
application stricte de la rgle qu' l'intrieur du centre d'accueil il n'y a aucune forme de
"deal"; on veut donc viter toute circulation d'argent.

Le "Tagesraum Schaffhausen" (TASCH) est ouvert du lundi au vendredi de 12.00 18.30 h
et les samedis, dimanches et jours fris de 12.00 16.30. Y ont accs les personnes toxi-
comanes du canton de Schaffhouse et les personnes provenant de quelques communes
extra-cantonales environnantes, celles qui participent aux frais de fonctionnement du
TASCH. Ceci exige un contrle d'entre au local consquent. En effet, aussi pour des rai-
sons de recueil statistique, le TASCH demande toute personne entrant dans ses locaux:
- le nom
- l'anne de naissance
- le domicile
- le sexe
Les personnes qui ne rpondent pas aux exigences sont renvoyes, celles qui ne sont pas
connues par l'quipe doivent prsenter une pice d'identit. Deux autres statistiques sont re-
leves sparment: l'une pour le local d'injection (nom de l'usager et le nombre de consom-
mations), l'autre pour le matriel d'injection administr et repris. On signale aux personnes
que les donnes sont traites de manire strictement confidentielle, des fins statistiques en

1
Jahresberichte "Gassennahe Anlaufstelle Solothurn", 1995, 1996
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh
Evaluation des structures almaniques bas seuil avec local d'injection
43
collaboration avec un institut de recherche et d'valuation. Les chiffres indiquent que cela
n'empche pas les usagers utiliser la structure; ils en ont pris l'habitude.

Les statistiques
1
montrent que plus de 300 usagers diffrents ont frquent le TASCH en
1995, ce qui reprsente une grande partie de la scne rgionale. Il semble que l'acceptation
du TASCH parmi les usagers est bien plus grande que la presse locale l'avait prdit prala-
blement l'ouverture. Le nombre de contacts quotidiens sont d'environ 50 pour le TASCH et
d'environ 26 qui utilisent le local d'injection (ces chiffres sont assez stables pour 1996 et 97).
Environ 12'000 consommations de drogue ont t enregistres en 1995, dont plus de 95%
par voie d'injection (le reste par sniff, ce qui est accept). La classe d'ge la plus reprsente
est celle des 2125 ans (=40%); les 1720 ans sont reprsents en 4 position avec 10%. Il
n'y a pas de "premires consommations" dans le local; avec les tout jeunes utilisateurs, on
aborde systmatiquement la question.

Les contacts avec le voisinage ont t favoriss par la mise sur pieds d'un forum de discus-
sion bimensuel, qui a permis d'aborder les problmes du voisinage avec des dbats parfois
houleux. Si tout n'a pas chang en parfaite harmonie et aussi si tous les problmes voqus
au sujet de la "Repfergasse" ne sont pas mettre sur le dos des consommateurs d'hrone
(d'autres marginaux s'y trouvent), les voisins semblent nanmoins rassurs d'tre pris au s-
rieux. Pour la plupart des voisins, le TASCH semble bien accept
2
; certains affirment que
depuis l'existence du TASCH, la rue serait plus propre, mme si elle ne s'est pas calme
vraiment. Toutes les mauvaises prdictions d'avant l'ouverture (chaos, agrandissement de la
scne, etc.) n'ont pas pu tre vrifies. Le TASCH correspondrait un rel besoin et devrait
dans le meilleur des cas tre dvelopp dans le sens d'un temps d'ouverture plus long.




1
Jahresbericht 1994/97, Verein fr Jugendprobleme und Suchtmittelfragen VJPS, Schaffhausen
2
Gndinger Christina (1996). Evaluation des Tages-und Injektionsraumes Schaffhausen (TASCH).
Lizentiatsarbeit der Philosophischen Fakultt I, Psychologisches Institut der Universitt Zrich, Abtei-
lung Sozialpsychologie. Referent: Prof.Dr. Rainer Hornung, Co-Ref. Prof.Dr. Felix Gutzwiller
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh
Discussion - Synthse
44
Discussion - Synthse

Bases lgales

Juridiquement, l'avis de droit du Professeur Schultz
1
de juin 1989, tabli sur demande de
l'OFSP, est actuellement encore la rfrence pour permettre des lieux d'injection, sous cer-
taines conditions: il faut assurer un contrle mdical et une surveillance permanente par
du personnel qualifi.

Plusieurs questions ont t traites abondamment dans l'avis de droit Schultz:
1. L'admissibilit de "stations pour toxicomanes s'injectant des drogues par voie intravei-
neuse" l'exemple du local gr par le centre "Contact" Berne la Mnstergasse, en
se fondant sur l'article 19a, chiffre 3 de la Loi fdrale sur les stupfiants.
2. La question de savoir si les "stations pour toxicomanes" sont licites selon les autres nor-
mes juridiques actuellement en vigueur dans ce domaine (LFStup dans son ensemble, loi
fdrale sur les pidmies, Code pnal suisse, Convention unique).
- la question de la rpression de la consommation (la Convention unique sur les stup-
fiants de l'ONU ne la rprime pas expressment)
- la question de la complicit, de l'incitation, de l'instigation, de la provocation commet-
tre une infraction (LFStup)
- la question de l'irresponsabilit ou de l'incapacit de discernement de la personne qui
s'injecte et la question de la responsabilit pnale du travailleur social (risque d'tre
accus d'homicide par ngligence selon le CPS)
- la question des lois cantonales qui seraient plus svres (le droit rgissant les stup-
fiants relve de la Confdration et prime donc le droit cantonal qui serait ventuelle-
ment contraire).
3. La question de la responsabilit civile en cas de surdose:
- la question des relations contractuelles ayant la nature d'un contrat d'accueil d'un hte
- la responsabilit de venir en aide lorsqu'il y a surdose ou, lorsque la personne voulant
s'injecter est dans un tat tel qu'une nouvelle prise de drogue semble particulirement
dangereuse. Envers un tel visiteur, les personnes assurant la prise en charge sont te-
nues de l'empcher de consommer de la drogue et n'ont pas le droit de lui faciliter une
injection dans la station.

Il a t prcis aussi qu'une surveillance mdicale ne signifiait pas qu'il faille la prsence
constante d'un mdecin. Pour l'interprtation des textes de loi, notamment pour l'article 19a,
chiffre 3 de la LFStup, ont t prises en compte les dlibrations des commissions pr-
consultatives et les dlibrations dans les chambres fdrales lors de la cration et des rvi-
sions de cette loi, afin d'appliquer effectivement la volont du lgislateur.

Toutes les questions abordes ont abouti la conclusion qu'il est licite au vu du droit ac-
tuel de grer un local d'injection. Par ailleurs, les expriences almaniques devraient pou-
voir donner suffisamment d'assise et d'arguments soutendant la lgalit d'un tel lieu d'injec-
tion. Pour toute mise en place d'une structure permettant l'acte d'injection protg, il semble
indispensable d'tudier de manire approfondie le texte original de cet avis de droit.



1
Schultz Hans, docteur en droit, Professeur m. de l'Universit de Berne. (1989) Avis de droit
concernant les "stations pour toxicomanes". Berne: Office fdral de la sant publique (diffusion:
OCFIM, 3000 Berne, Form. 311.806 f)
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh
Discussion - Synthse
45
Craintes face au dveloppement des SBS et discours sur leur mise en
place

Le dveloppement de structures bas seuil (SBS) suscite systmatiquement des craintes:

craintes de favoriser la consommation de drogues
craintes de promouvoir la voie intraveineuse comme mode d'administration
craintes de dcourager les dsirs d'abstinences
craintes de troubles de l'ordre public dans les quartiers concerns
craintes d'attraction du trafic de drogue, voire de consommateurs d'autres villes ou r-
gions.

La polarisation extrme du dbat au sujet des SBS a eu pour consquences un dveloppe-
ment chaotique de ce type de structures
1
. Elles sont en gnral caractrises par une dure
de vie courte, avec des successions de changements de lieu ou d'organisation responsable,
d'ouvertures et de fermetures, de modifications dans l'organisation de l'offre. Elles sont donc
sujettes perptuellement devoir justifier leur existence, sans avoir toujours l'assurance (po-
litique et financire) de pouvoir inscrire leur travail dans le long terme.

Cependant, les avantages des SBS au niveau de la sant publique et de la sant des indivi-
dus qui s'injectent des drogues semblent trouver un ancrage de plus en plus solide. On ne
peut toutefois pas nier le fait que la probabilit que certains usagers de locaux d'injection
passent par une phase o ils s'injectent plus souvent, voire davantage de produit. On trouve
des indications allant dans ce sens dans les lments d'valuations cits plus haut (cf. tude
clientle des SBS).

Les divers acteurs soit publics, politiques, professionnels, privs ou autres, mettent en place
des discours diffrents et sujets controverses autour des centres d'accueil avec lo-
cal d'injection:
Il y a moins de dchets, de matriel d'injection qui trane partout
On diminue les risques en matire de sant
Il y a moins de prsence de toxicodpendants dans le public
C'est un champ de recrutement pour faire le premier pas vers un usage mieux contrl,
voire vers l'abstinence
C'est le premier pas vers la dcriminalisation de la consommation de drogues
C'est une justification pour procder des actions de rangements et de dispersion de la
scne qui se trouverait ailleurs qu'aux endroits dsigns (donc les locaux d'injection)
Ce sont des endroits de surveillance de la scne
Etc.

Partout o l'on a mis en place un local d'injection, la discussion a port un moment donn
sur le fait que l'on brise un tabou, celui de la consommation de drogue en tant que telle,
qu'un tel lieu lgitimerait puisque l'injection serait officiellement admise: on donnerait mme
des conseils comment faire mieux. Ceci relve davantage d'un problme de valeurs idolo-
giques et d'un problme politique plutt que juridique puisque, nous venons de le dcrire
plus haut, les locaux d'injection pour toxicomanes s'avrent licites au vu du droit actuelle-
ment en vigueur. Par ailleurs il faut se rendre l'vidence que plus les conditions d'injection
sont prcaires, lgalement et socialement rprimes, plus les risques individuels de dtrio-
ration de la sant sont grands.

1
Gervasoni J-P, Dubois-Arber F, Benninghoff F, Spencer B, Devos T, Paccaud F. Evaluation des
mesures de la Confdration destines rduire les problmes lis la toxicomanie. Deuxime rap-
port de synthse, 1990-1996. Lausanne: IUMSP, 1998
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh
Discussion - Synthse
46
Ordre public problmes de voisinage

Il y a eu des plaintes civiles et, notre connaissance, au moins un jugement Zurich qui fait
jurisprudence
1
concernant des pertes sur le chiffre d'affaires ou suite des vols dans les
commerces environnant un local d'injection.

En effet le problme majeur de l'ordre public se trouve dans la scne de "deal" qui se dve-
loppe autour des locaux d'injection, puisque les produits continuent tre acquis illgale-
ment, ce qui provoque souvent:
des regroupements de gens et des va-et-vient
du bruit et parfois des violences
des dchets et des ustensiles d'injection provenant surtout des priodes de fermeture du
local

Certains inconvnients sont dus des offres souvent trop restreintes. En gnral, pendant
les heures d'ouverture il est possible de veiller une bonne discipline et un bon respect
des rgles de jeu. A Berne et Zurich, on rgle une partie de ces problmes en engageant
un agent de scurit devant les portes des centres de contact et d'accueil.

Il s'avre trs utile de ngocier le secteur autour du local d'injection entre les utilisateurs et
utilisatrices du local, les responsables du local, les dealers et la police. Il faut galement soi-
gner le contact avec les personnes vivant dans l'entourage proche et les personnes qui y
travaillent ou qui y dtiennent un commerce.

La plupart du temps, la mise en place de telles structures (SBS avec ou sans local d'injec-
tion) ont t combattues avant mme que leur premier "client" ne s'y soit rendu, ce qui t-
moigne bien d'une opposition qui se base sur les reprsentations qu'en ont les gens et non
sur des expriences effectivement vcues. Les interactions potentiellement conflictuelles
s'taient tablies entre les mmes types d'acteurs dans tous les cas considrs, soit:
les autorits (police/justice et sant/social, au niveaux fdral, cantonal et communal)
les habitants et usagers du quartier en question
les toxicomanes et les dealers
les professionnels de la toxicomanie.

Chacun de ces groupes d'acteurs agit en fonction d'un systme de valeurs et d'un systme
de reprsentations qui lui est propre. Ainsi, par exemple, habitants et usagers mettront la
priorit sur l'aspect "cadre de vie" d'un espace et tenteront de se l'approprier dans ce sens.
Les professionnels ont une priorit, savoir celle de pouvoir faire leur travail auprs d'une
population plus facilement atteignable lorsqu'elle se tient un endroit fixe. D'autres priorits
encore valent pour les toxicomanes ou les autorits

Un rapport de recherche de l'institut de recherche sur l'environnement construit (IREC) de
l'Ecole polytechnique fdrale de Lausanne (EPFL)
2
sur l'impact urbain des services pour
consommateurs de drogues illgales en Suisse relve que pour la majorit des habitants in-
terrogs dans leur enqute (chantillon reprsentatif dans les villes de Ble, Bienne, Genve
et Zurich), les consommateurs de drogues entranent moins de nuisances que le bruit ou la
pollution de l'air dans les quartiers tudis. Environ la moiti des rpondants pensent que les
centres de traitement pour personnes dpendantes n'entranent pas de nuisances pour le

1
Mayer Claudia. (1995) Fixerrume: Ihre Entstehung, Entwicklung und Probleme, in Streetcorner,
Zeitschrift fr aufsuchende soziale Arbeit, Nr. 1/95, p.10
2
Kbler D, Malatesta D, Joye D, Hausser D. (1997) Entre sant publique et ordre publique. L'impact
urbain des services pour consommateurs de drogues illgales en Suisse. Lausanne: IREC, Dpt.
d'architecture, EPFL
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh
Discussion - Synthse
47
voisinage. Moins de 10% des rpondants estiment que le centre install dans le quartier
constitue une gne et environ les deux tiers des rpondants seraient favorables l'ouverture
d'un nouveau centre. Ces quelques chiffres expriment une approbation trs large de la popu-
lation face aux services pour consommateurs de drogue, ce qui confirme les donnes re-
cueillies par les enqutes nationales ralises par l'IUMSP.

Selon ce rapport, les conflits fonds sur la question des thories de prise en charge (le bas
seuil contre l'abstinence) ne se trouvent plus au premier plan. Actuellement les problmes
rsultent plutt de la tension inhrente au rapprochement de deux logiques, celle propre la
sant publique (ncessit de l'aide aux consommateurs de drogues) et celle propre l'ordre
publique (ncessit de maintenir un espace public pacifi). Cette tension sera plus ou moins
vive selon les prestations proposes par le service: un local d'injection n'est pas quivalent,
en terme de cohabitation concrte et d'image, un service de remise mdicalise de mtha-
done. Autrement dit la ncessit d'intervenir au plus prs d'une population spcifique
dimension de sant publique implique la remise en question d'une image de la ville
pouvant maintenir un environnement quilibr et contrl dimension d'ordre public.
L'tablissement de contrats et de conventions, plus ou moins formalises, plus ou moins ins-
titutionnalises, sont au dpart de la compatibilit urbaine: il s'agit de mettre en relation le
service en question et la police, habitants et consommateurs de drogues, service et clients.



Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh
Discussion - Synthse
48
Stratgie de mise en place de structures permettant l'acte d'injection
moindre risque


a) Il faut bien valuer les risques et prils et les avantages de la stratgie mettre en
place. Il faut procder une clarification personnelle et intra-institutionnelle sur les
diffrents choix possibles.

Les pionniers des locaux d'injection ont uvr de manire pragmatique, selon la devise:
"ne pas discuter longuement, le faire". En le faisant, ils ont pris des risques: des risques
d'opposition, des risques de dnonciation, des risques d'accidents. Ils ont dmontr que la
situation peut s'amliorer de manire perceptible pour tout le monde. L'exprience a montr
que, si les personnes qui s'opposent des locaux d'injection s'aperoivent que les consom-
mateurs de drogues disparaissent de leurs couloirs d' immeubles, des toilettes et parcs pu-
blics, des garages et parkings souterrains, des places de jeux pour enfants, des escaliers
publics devant les glises, etc., elles vont mme saluer l'existence de tels locaux d'injection.
La plupart des locaux d'injection mis en place ont connu une phase de "zone grise", o s'y
faisait officieusement ce que plus tard on a russi officialiser: exemples de Berne ou de
Ble. Ailleurs cela a men la fermeture, la clarification politique par une votation popu-
laire (ngative en gnral), une rouverture rendue ncessaire par l'volution de la scne
(exemple de Zurich). A l'exemple du premier local d'injection Ble ou celui de Berne, il
semble que pour les autorits, notamment policires, il ait t plus facile de tolrer tacite-
ment l'existence d'un tel lieu, plutt que d'tre confront devoir se positionner devant la
question "pour ou contre un lieu d'injection". Il semble que la responsabilit qui leur est attri-
bue devant un tel choix soit surtout gnante pour l'tablissement d'un local d'injection, plutt
qu'aidante
1
. Si l'on avait attendu Berne ou Ble le "OK" des autorits, on serait peut-tre
encore en train d'attendre

L'analyse faite dans l'tude prcite de l'IREC (Kbler et all. 1997) prconise qu'actuelle-
ment il est plus sens de procder par ngociation ouverte en tenant compte de tous les ac-
teurs impliqus. L'tude de faisabilit "Zone et quartier"
2
de l'IREC avait postul en 1993 d-
j que, pour rduire les rsistances des habitants d'une ville, la mise en place de structures
bas seuil serait facilite:
si la procdure de mise en place pouvait tre harmonise entre police et spcialistes de
la toxicomanie, par exemple en en discutant le droulement l'intrieur d'une "commis-
sion toxicomanie"
s'il existait au niveau local une politique en matire de drogue formule explicitement et
qui est applique de manire consquente aussi dans des temps difficiles
si les programmes politiques en matire de drogue des instances de dcision cantonales
et communales s'accordent au mme diapason (exemples des villes-canton de Genve
et de Ble).

Au niveau de la gestion politique, trois lments semblent d'importance (Kbler et all. 1997):
En termes de constellation politique, lorsque des conflits idologiques et partisans se
greffent sur le problme de la mise en uvre le compromis n'est gure envisageable;
dans la mesure galement o des organisations politiques peuvent trouver leur intrt en
mobilisant et en dveloppant les ractions de type NIMBY ("Not in my backyard", c'est--
dire "pas dans mon jardin"). A l'inverse, dans d'autres contextes politiques, il est possible

1
Mayer Claudia. (1995) Fixerrume: Ihre Entstehung, Entwicklung und Probleme, in Streetcorner,
Zeitschrift fr aufsuchende soziale Arbeit, Nr. 1/95, pp. 3-17
2
Malatesta D, Kbler D, Joye D. (1993) Zone et quartier. Lausanne: IREC, Dpt. d'architecture, EPFL
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh
Discussion - Synthse
49
de travailler la mise en uvre de cette politique de prvention sans motions de part et
d'autre. La situation bloise illustre ce cas.
En termes de moyens d'action, lorsque des acteurs ont des positions fortes dans le pro-
cessus de dcision, ils sont mme de faire russir ou, respectivement chouer des pro-
jets. Autrement dit les mises en uvre s'laborent toujours dans des rseaux o certains
acteurs sont dominants. Les autorits locales tendent de plus en plus prendre ce rle-
l, tant au centre de la ralisation du principe de compatibilit urbaine.
En termes de stratgie de contact, la "culture du secret" ne favorise pas l'implantation
d'un service dans les cas o les voisinages sont organiss et dans les villes qui ont
connu des conflits urbains importants. Les voisins veulent tre ainsi informs et pouvoir
participer concrtement au contrle du fonctionnement du service. La formalisation et
l'institutionnalisation de cette participation sont politiquement dterminantes dans la me-
sure o ces voisinages sont des acteurs significatifs de la politique locale en gnral.


b) Une bonne formation de prparation l'acte d'injection moindre risque est indis-
pensable.

Dans tous les cas, le personnel accompagnant, travaillant dans ces structures doit pouvoir
bnficier d'une formation adquate, le prparant la situation de l'acte protg de l'injection
propre. Un tel projet de formation est offert pour la premire fois dans le programme des
cours 1999 d'ARIA/GREAT: il s'agit de trois modules de formation de 2-3 jours chacun. Le
programme de formation est mis en annexe.


c) La ralisation concrte d'un projet de structure permettant l'acte d'injection prot-
g, amne devoir rflchir une srie de questions auxquelles il faut penser et
une srie de problmes pratiques qu'il faut rsoudre:

Champs de tension, dichotomies
releves par la lecture des rapports ou releves en discussion avec les professionnel-le-s du
terrain Schaffhouse, Soleure, Berne, Ble et Thoune.

Cette liste de problmes est indicative et non exhaustive.
versus

observer et influencer les usagers s'injecter
correctement jusqu'o apporter de l'aide?

auto-contrle par les usagers?
(mthode utilise dans les sleep-in de Berne
et de Lucerne)
responsabiliser les usagers en les guidant

laisser les usagers prendre leurs responsabi-
lits

aller vers laisser venir

Attitude ou position clarifier pour soi mme:
l'aide l'injection propre lgitime l'acte d'in-
jection
l'aide l'injection propre prserve la sant

vivre mal la toxicomanie augmente la souf-
france et donc, tt ou tard, la ncessit de
changer quelque chose de fondamental sa
vie
vivre moins mal la toxicodpendance laisse
un peu de place la prise de conscience,
qu'avec son corps il est possible de faire
mieux
local d'injection comme premier pas vers la
libralisation?

local d'injection comme premier pas vers
l'abstinence?

Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh
Discussion - Synthse
50

versus

clientle locale "restreinte"
=
contrle d'identit ncessaire
(exemples de Schaffhouse et Soleure)
clientle "tout venant"
=
risque de point d'attraction (Berne)

petit projet modeste projet vaste et complet

streetwork, travail de proximit, mobile

local stationnaire
centralisation en ville

dcentralisation en priphrie
mlange de population

sparation de certains groupes:
jeunes / anciens
hommes / femmes

longues heures d'ouverture
(quoi offrir ct: caftria, douche, repas?)

ouverture aux heures de pointe
(que se passe-t-il en dehors?)
installer un nouveau local d'injection officiel-
lement en passant par la ngociation vaste et
clarifiante avec tous les acteurs en jeu

permettre l'injection dans des structures exis-
tantes et tenter de l'officialiser par la suite

Questions / rflexions

Que faire des filtres? tolrer le partage? interdire? institutionnaliser ( l'exemple de Schaff-
house)?

Faire payer ou non les prestations telles que aliments, boissons, lessives, etc?

Achat / vente de drogue: quel espace, quel rayon de tolrance, quelles ngociations ou r-
gles avec la police?

Fumer l'hrone, tolr ou non?

Comment s'arranger avec l'entourage, les commerants, les habitants? Business autour du
local?

Relations avec la police?

Quelles donnes personnelles relever? Quelles statistiques tablir?

etc.







Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh
Argumentaire pour une structure permettant l'acte d'injection moindre risque
51
Argumentaire pour une structure permettant l'acte d'injection
moindre risque

Gnralits

Tout "local" d'injection doit avoir comme but de diminuer les risques dus une
consommation intraveineuse de drogues.

A. S'il s'intgre dans un centre d'accueil et de contact, il s'agit d'encourager ceux qui veu-
lent s'en sortir et leur en faciliter le chemin. Rappelons que les 2 heures qui suivent le mo-
ment de l'injection sont souvent propices pour une discussion tout fait "lucide". Il faut offrir
une infrastructure permettant de profiter au maximum de ce moment de lucidit pour pouvoir
aborder des questions fondamentales de la toxicodpendance, de sant, des possibilits
d'volution et de changement de parcours.

B. S'il s'agit d'une aide offerte ambulatoirement, par exemple dans l'appartement d'une
personne toxicodpendante, le mme principe mentionn ci-dessus s'applique.

C. S'il s'intgre dans une structure d'hbergement, d'urgence ou en communaut de vie, il
s'agit de diminuer les contradictions entre l'accueil de personnes toxicodpendantes et l'in-
terdiction de consommer des drogues, en canalisant la consommation dans un local prvu
cet effet. Il s'agit aussi de protger les autres utilisateurs et utilisatrices de cette structure de
nuit ainsi que le personnel des consquences de l'acte d'injection qui se ferait en cachette.

L'offre minimale d'un "local" d'injection doit tre:

la remise et l'change de matriel d'injection strile
une information et une instruction sur les techniques d'injection et d'hygine
la possibilit de consommation intraveineuse de drogues dans un lieu propre et tranquille
la possibilit d'intervenir le plus tt possible ou de motiver aller consulter un mdecin
en cas de blessures, d'abcs en particulier
des mesures rapides de premiers secours lors de surdoses
des premiers contacts et un accompagnement social minimal, coordonn avec les servi-
ces d'aide existant.


Hygine d'injection

Argument

Chaque injection se fait:
sous contrle d'une personne qualifie,
dans des conditions hyginiques impeccables.

Par ailleurs, les lieux d'injection permettent un accs facilit pour la remise de matriel
d'injection strile.

A Zurich, en 1997, 175'000 injections ont t faites dans un local d'injection. Chacune de ces
injections s'est faite dans des conditions hyginiques impeccables.


Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh
Argumentaire pour une structure permettant l'acte d'injection moindre risque
52
Prvention VIH et prvention des hpatites

Argument

Pour chaque injection, il est garanti:
une prvention du sida sans faille,
une rduction des risques d'infection par un virus de l'hpatite.

Par ailleurs on peut compter avec un effet ducatif quant la manire de s'injecter de la
part des personnes qui frquentent les locaux d'injection, c'est--dire qu'elles s'injectent de
manire plus hyginique, pour elles-mmes comme pour leur entourage, aussi en dehors
de ce lieu.


Limiter la prcarisation de l'tat de sant

Argument

Un minimum de prise en charge sociale et hyginique offert par les structures d'aide l'in-
jection moindre risque, garantit que la prcarisation de l'tat de sant des personnes qui
frquentent les locaux d'injection ou des personnes qui sont prtes recevoir de l'aide
domicile, soit limite.

Du point de vue mdical, Zurich, dans les annes 1993/94, un total de 6'244 pansements
ont t faits sur place, dans les centres d'accueil et de contact et 371 personnes ont t ai-
guilles vers un centre stationnaire de traitement mdical (hpital).


Overdoses

Argument

Les risques d'overdose mortelle sont considrablement rduits.

La prvention et le traitement des overdoses non mortelles sont assurs grce une si-
tuation de stress moindre et grce la surveillance permanente par du personnel qualifi.

Par exemple, Zurich on a enregistr systmatiquement les interventions ncessaires suite
des complications (problmes de respiration ou de tension artrielle) survenues pour des
raisons de surdosage ou de mauvais produits. En 1997, ces interventions ont t trs peu
nombreuses, soit d'environ 0.05% de toutes les injections.

Autre exemple, Ble 135 interventions d'aide ont t apportes des personnes victimes
de surdosage en 1996, "chiffre qui aurait probablement aliment la statistique des dcs
dus aux stupfiants, au lieu d'apparatre dans notre statistique sous la rubrique des ranima-
tions". (NH, Ble, 1997)


Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh
Argumentaire pour une structure permettant l'acte d'injection moindre risque
53
Rcupration des seringues usages

Argument

Toute structure permettant l'acte d'injection moindre risque garantit un dbarrassage im-
peccable du matriel d'injection, donc, en termes de sant publique, il y a moins d'usten-
siles d'injection dans les lieux publics.

"Si les rclamations pour cause de matriel d'injection jet aprs usage et se trouvant peu
prs n'importe o dans la ville, ont diminu, c'est bien parce que les "Gassenzimmer" am-
nent en moyenne 130 kg de seringues et aiguilles usages par mois l'incinration des
dchets mdicaux spciaux." (NH, Ble, 1997)


Ordre public

Argument

En termes de scurit ou d'ordre public, les locaux d'injection participent la rduction des
scnes ouvertes et diminuent ainsi la visibilit de la toxicodpendance.

Aucune des 175'000 injections faites dans les locaux d'injection Zurich en 1997 ne s'est
produite en public, autant d'injections qui n'ont ds lors pas drang ni mis en danger la po-
pulation rsidente et les enfants.


Limiter la marginalisation et l'isolement social

Argument

Les risques de marginalisation et d'isolement social sont considrablement rduits par toute
structure d'aide qui offre des possibilits de contact et qui permet la personne toxicod-
pendante une rencontre attentive et sans jugement de valeur.

De plus, la scurit d'injection se trouve amliore si le lieu d'injection est dplac du domi-
cile vers un local d'injection.


Cots

Argument

En termes de cots, on peut compter avec une rduction des frais mdicaux dus un dpis-
tage et un traitement prcoce de problmes d'infections cutanes ou de problmes de vei-
nes par exemple. Aussi peut-on compter avec le fait que les repas bas prix, les offres d'hy-
gine et les conseils de sant de manire gnrale aient un impact plutt prventif contre
une prcarisation de la sant des personnes toxicodpendantes, ce qui vitera des compli-
cations mdicales ultrieures.

Les cots lis la rpression policire et l'appareil judiciaire ne peuvent probablement pas
tre rduits de manire considrable par les seules structures d'injection moindre risque,
puisque les produits injects continuent tre acquis de manire illgale.
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh
Conclusion
54
Conclusion

L'utilit des services d'aide destins des consommateurs de drogues a t dmontre
plusieurs reprises. Une srie d'lments se trouvent runis dans ce rapport, aussi bien pour
des structures bas seuil et pour celles qui incluent un local d'injection. Actuellement, le
problme ne rside plus dans le choix de l'offre technique, mais bien dans la volont politi-
que de l'offrir, dans la mise en uvre et dans la relation tablir, non seulement avec les
usagers de ces services, mais aussi avec l'ensemble des habitants d'un territoire donn.

Il est peu probable que par la mise en place d'un local d'injection, on initierait des nouveaux
consommateurs. Cependant cette situation n'a jamais t vrifie. Aussi n'existe-t-il aucune
preuve ou contre preuve sur les changements des habitudes de consommation ou sur la fr-
quence des consommations induites par la frquentation d'un local d'injection. Il vaudrait la
peine de porter une certaine attention cette question, par exemple dans les "tudes clien-
tle" ou dans le monitoring de nouvelles tudes qui seraient mises en place, par exemple
dans des stations de sevrage ou dans des lieux de thrapie ou encore dans les centres de
consultation pour toxicomanes. Il s'agirait donc d'tudier le comportement de consommation
des personnes qui s'injectent des drogues, en particulier le changement qu'aurait induit la
frquentation d'un local d'injection.

Les perspectives et amliorations apporter aux centres d'accueils et de contacts avec lo-
caux d'injection
1
sont notamment:
amliorer la qualit de travail du personnel par un encadrement et une formation ad-
quate
rendre possible un accompagnement plus individuel de certains clients
veiller l'intrt de changer quelque chose leur parcours de vie
rechercher et exploiter les ressources disponibles des clients
offrir aux personnes toxicodpendantes davantage de possibilits de travail
chercher l'quilibre ncessaire entre un service bas seuil, o le plus grand nombre de
personnes y ont accs, ce qui implique l'absence de jugement de valeur pour laisser se
dvelopper une responsabilisation propre, et un service proposant un accompagnement
psychosocial qui incite au changement.




1
(cf. expos au GREAT, 09.12.97, de Doris Frei, Sozialamt der Stadt Zrich)
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh
Bibliographie
55
Bibliographie

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de risque chez les clients de structures mettant disposition du matriel d'injection en
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Benninghoff Fabienne. (1998) Monitoring des structures bas seuil d'accs mettant
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Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh




















Annexes


Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh

Annexe 1: Betriebskonzept der Gassenzimmer Basel-Stadt
(10 pages disponibles dans la version imprime), en allemand


Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh

Annexe 2: Rgles de fonctionnement "Kontakt- und Anlaufstelle"
Berne
Traduction: Bureau de Promotion/CM/mars'99/rvisRTh


Rglement pour les utilisateurs

Heures d'ouverture
lu 14h 18h, hommes et femmes
lu 18h 22h, rserv aux femmes
ma sa 14h 22h, hommes et femmes
di ferm

Condition d'entre
Seuls les consommateurs par voie intraveineuse ont accs
Ds 16 ans rvolus
Pas d'entre pour les consommateurs qui consomment pour la premire fois, ni pour des
fumeurs ou sniffeurs.

Sanction, interdiction d'accs
Une interdiction prononce aprs 18h vaut pour le lendemain
Deal
Le deal de drogues illgales et de mdicaments sous prescription est interdit.
Il est interdit de montrer de la dope en dehors du local d'injection.
Il est interdit de compter des sommes d'argent ou de les passer quelqu'un.
Le recel est interdit.
Violences
Toute forme de violence sera sanctionne par une interdiction d'accs au centre,
notamment:
violence physique parmi les utilisateurs
violence physique envers le personnel
armes dans le centre
destruction de matriel et de mobilier
agressions verbales et menaces envers le personnel

Local d'injection
Se laver les mains avant d'entrer
Dans le local, tu reois le matriel strile, pas de self-service
Il est interdit de manier les seringues de manire imprudente. Des bouchons de serin-
gues sont disposition. Aprs usage, la seringue doit tre jete dans le bac prvu
Un seul shoot par entre dans le local
Laver la place avant de la quitter (traces de sang etc.)
Il est interdit de manger ou de boire dans le local
La fume est interdite dans le local.

Echange de seringue
Les seringues et les aiguilles sont changes 1 contre 1.
Maximum 2 sont gratuits.

Douches, lessive, toilette
Tu peux laver ton linge, demande au personnel pour de l'aide
Tu peux prendre une douche
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh

Il est interdit de se shooter dans les toilettes ou dans la douche. Sanction: une semaine
d'interdiction d'accs.

Horaire
Repas 18h 20.15h
Boissons 14h 21.30h
Soins 14h 21.00h
Local d'injection 17h 21.30h
Douche, lessive 14h 21.00h
change de seringue 14h 21.45h du lu-sa; di: 14h 17.00h

Soins, rendez-vous mdical
Tu peux t'adresser au personnel pour de petites blessures
Pour un rendez-vous mdical, un mdecin est prsent le mardi de 18h 19h.

Conseil
Nous sommes ta disposition pour des questions de logement, de droit, de travail, de
thrapie, de prison, etc.




Rglement pour le personnel

Le personnel est tenu de faire respecter par les usagers les points mentionns ci-
dessus. En plus, les lments suivants rgissent notre travail:

Les collaborateurs/trices sont tenus au secret professionnel.
Seuls les consommateurs de drogues qui consomment par voie intraveineuse et pas
pour la premire fois (16 ans rvolus) ont accs au centre; les sniffeurs et les fumeurs de
cocane ou d'hrone n'y ont pas accs. La consommation d'alcool est interdite. Le deal
de drogues illgales et de mdicaments sous prescription est interdit. Ceci vaut gale-
ment pour la mthadone, le Rohypnol, le haschisch. etc. Les utilisateurs n'ont pas le droit
de compter de l'argent ou d'en passer d'autrui. Les utilisateurs ont le droit de "faire de
la monnaie" quelqu'un, mais doivent l'annoncer auparavant au personnel. Tout recel
est interdit; il va de soi que le personnel n'achte rien.
On ne dpose pas les affaires des utilisateurs derrire le bar. Seule exception: si suite
une overdose un utilisateur n'arrive plus surveiller ses affaires.
Pas plus de 10 utilisateurs la fois dans le local d'injection; ventuellement une per-
sonne de plus, selon la situation.
Il est possible de donner des crdits de sa propre poche. Pour des situations de crise
particulires, nous avons la caisse d'urgence.
La lessive des utilisateurs doit tre mise dans une corbeille, munie du nom et de la date.
Les habits non rclams sont donns ou recycls aprs trois jours.
De manire gnrale, les utilisateurs n'ont pas le droit de venir derrire le bar. Des ex-
ceptions sont possibles, si le personnel le juge utile, notamment pour: le service au bar,
le service de repas, l'aide dans la cuisine, des tlphones en prsence d'un membre de
l'quipe.
Service de repas: les utilisateurs peuvent aider au service et au rangement des repas. Ils
reoivent un repas gratuit avec boisson pour une heure de travail, la moiti pour une
demi-heure.
Aucun menu spcial n'est servi pendant les heures de repas. Les repas doivent tre
pays l'avance.
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh

Les soins et la distribution de mdicaments se font dans la salle des soins. Des excep-
tions sont possibles pour des bains de pieds et de main (dans les douches ou dans la
salle de sjour).
L'change de seringue se fait 1 : 1. Seulement deux pices sont gratuites (p. ex. une
pompe et une aiguille). Tout matriel supplmentaire doit tre pay (pompe 20 centimes,
aiguille 5 centimes).
Le tlphone de la cuisine n'est pas disposition des usagers. Aussi ne transmettons-
nous pas de message tlphonique; nous informons les appelants qu'il existe une ligne
de tlphone dans la salle de sjour rserve aux usagers.
Sanction d'interdiction d'accs:
Si une interdiction d'accs est prononce aprs 18.00h, le jour mme n'est pas compt
comme premier jour d'interdiction, seulement le lendemain.
Barme pour les interdictions d'accs
deal = 2 jours (compter et passer de l'argent, cacher des produits, prparer du
produit pour la vente ou pour en faire cadeau, recel)
violence = 1 semaine (violence parmi les utilisateurs, envers le personnel,
contre le mobilier)
ne pas observer les consignes ou les sanctions = minimum 1 jour ou prolon-
gement des sanctions dj arrtes (pntrer dans le local d'injec-
tion ou ne pas le quitter temps alors qu'une interdiction d'accs
est prononce, refuser de partir, etc.)
se shooter dans la salle de sjour, les douches ou WC = 1 semaine
Procdure pour les sanctions:
Exceptionnellement, prononcer d'abord une mise en garde (p.ex. lors-
qu'une personne n'est pas familiarise avec les rgles du lieu); il est im-
portant de toujours informer les nouveaux venus des eusses et coutumes.
C'est de la comptence du membre de l'quipe le plus concern par la si-
tuation prcise de dterminer la dure et la gravit de la sanction.
Toujours informer immdiatement les utilisateurs concerns et le reste du
personnel des raisons et de la dure d'une sanction
En cas de menace ou d'utilisation de violence, le personnel peut appeler la
police. Les utilisateurs seront avertis de son arrive.





Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh

Annexe 3: Concept pour un "local hyginique" dans le cadre de
l'hbergement de nuit "Obdach" (abri) Lucerne
Traduction: Bureau de Promotion/CM/oct.98//rvisRTh/mars'99


Situation de dpart:
L'abstinence n'est pas une condition pour pouvoir dormir au sleep-in "Obdach". Il est ds lors
clair que la consommation de drogues illgales se produit en cachette, dans les lits, aux toi-
lettes, un peu partout. La consommation par voie intraveineuse n'en est pas exclue, bien
videmment.
Cette pratique en cachette met en danger le consommateur et l'quipe (seringues qui tra-
nent, seringues caches, etc.). Nous avons pens alors qu'il serait prfrable que la
consommation intraveineuse se droule dans un cadre structur, des heures prcises et
dans un local dsign cet effet.
Ce local d'hygine est un projet pilote que nous valuerons aprs une anne de fonctionne-
ment.

Objectifs:
Permettre aux toxicodpendants de dormir au sleep-in malgr leur dpendance.
Amliorer les conditions d'hygine pour les injections.
Prvention du VIH pour les injecteurs et leur environnement.
Pouvoir mieux contrler la consommation de drogues illgales au sleep-in en la dirigeant
vers un local prvu cet effet.

Public cible:
Les personnes toxicodpendantes qui n'ont pas de logement et qui sont accueillies dans le
sleep-in Obdach. Elles doivent avoir pay leur entre.

L'accs au local d'injection est strictement rserv aux personnes qui sont hberges au
sleep-in (pas de visiteurs, pas de va-et-vient). Parmi les usagers du sleep-in, y ont accs ex-
clusivement les personnes qui s'injectent; l'accs est interdit aux autres usagers.

Prestations:
Offrir un local dans lequel la personne dpendante peut s'injecter la drogue qu'elle a elle-
mme amene. L'injection se fait dans de bonnes conditions hyginiques. On cre une at-
mosphre non stressante.

Nous changeons des seringues "une contre une". Si une personne n'a pas de seringue,
nous lui en donnons trois gratuitement. Si quelqu'un souhaite prendre davantage de serin-
gues, nous en vendons pour 25 cts/pice.
Nous mettons disposition: de l'eau du robinet (dans des doseurs), de l'alcool et des tissus
striles. Nous vendons des portions d'acide ascorbique (50 cts) et des cuillres (1.- fr). Pas
de crdits possibles.

Les seringues usages doivent tre dposes dans le container prvu cet effet.

Substances:
Seule la consommation d'hrone et/ou de cocane est autorise. Pas d'alcool ni de benzo-
diazpines, cannabis etc.

Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh

Heures d'ouverture:
Les heures d'ouverture du local sont lies celles de la salle de sjour du sleep-in, c'est--
dire:
le soir: 21.15 h 23.45 h (dernire entre 23.30 h)
le matin: 07.30 h 08.45 h (dernire entre 08.30 h), resp.
08.30 h 09.45 h (dernire entre 09.30 h) les week-end et jours fris

Local, mobilier:
Le local d'hygine se trouve au premier tage. Il s'agit d'une pice avec de l'eau chaude et
froide. Il y a une armoire (fermeture clef) avec le matriel d'injection et les appareils de r-
animation (oxygne, ambu, masques), une table et 4 chaises.

Rgles dans le local d'hygine:
Le nombre de personnes qui consomment ne doit tre suprieure celui des chaises mi-
ses disposition.
Avant l'entre dans le local, toutes les blessures ouvertes doivent tre soignes.
Pas de deal dans le local. Pas d'change, ni cadeau, ni commission
Pas de nourriture ni boissons ne sont tolrs dans le local.
Il est interdit de s'asseoir par terre ou de dormir dans le local.
Chaque utilisateur nettoie sa place. Nous mettons disposition les produits ncessaires.
Nous avons install un dispositif d'alarme au mur. Celui-ci n'est utiliser qu'en cas de
danger. Un danger est:
quelqu'un s'vanouit
une personne seule dans le local se sent mal
En cas d'abus, nous interdisons l'accs la personne pendant au moins une semaine.
Le rglement de maison s'applique galement au local.
En cas de non-observation de ce rglement, nous prenons des sanctions allant du simple
rappel l'interdiction de maison.

Encadrement, surveillance:
En raison de l'ouverture du local, nous ne tolrerons plus aucune consommation de drogues
illgales ailleurs dans la maison.

L'quipe aura l'avenir davantage de tches de contrle. A tout moment on doit pouvoir d-
terminer, qui a le droit d'utiliser le local (exclusivement des personnes toxicomanes, qui se
dclarent comme telles et qui ont rgl leur nuit). Il est donc important d'empcher tout visi-
teur d'accder au local d'hygine.

Les membres de l'quipe (et en cas d'exception galement les aides) doivent tre rgulire-
ment prsents dans le local pour donner du matriel et voir si tout va bien.

En cas d'urgence (sonnerie d'alarme ou si, lors d'un contrle de routine, nous retrouvons une
personne vanouie), les membres de l'quipe et les aides sont aptes mettre en uvre les
gestes ncessaires immdiatement et, si besoin est, de procder des ranimations. Dans
de tels cas (et galement en cas d'inscurit), on demandera immdiatement l'intervention
des secouristes du 144 (selon entente gnrale).

Afin d'tre mme d'intervenir avec comptence, toute l'quipe a particip un cours de r-
animation et massage cardiaques selon les lignes directrices de la Croix Rouge Suisse,
commission des mdecins. Tous les participants du cours sont titulaires du "brevet y corres-
pondant".

En mettant disposition ce local d'hygine, nous voulons nous confronter plus activement
aux questions qui se rfrent aux aspects de l'aide la survie. Nous profiterons des possibili-
Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh

ts de formation continue pour amliorer notre comptence dans ce domaine, notamment en
intgrant les personnes voluant dans le monde des drogues illgales.

Consquence sur les rles et tches de l'quipe et des aides:
Les membres de l'quipe et les aides auront ds lors davantage de tches de contrle et de
remise de matriel strile. Ils doivent en plus remplir une statistique simple qui permettra
d'valuer la pertinence de l'action. L'quipe aura donc moins de temps pour tre avec les
usagers dans la salle de sjour, pour faire du travail de relations.

Les membres de l'quipe seront responsables du local d'hygine: heures d'ouverture et de
fermeture, application du rglement, etc. Il ne leur sera donc plus possible d'assumer, le ma-
tin, la responsabilit dans la salle de sjour. A l'avenir, les aides en seront responsables.

Ceci a des consquence sur les tches des aides (nettoyage etc.) Ils devront donc travailler
plus longtemps, ce qui augmentera quelque peu le budget d'exploitation.

Cots:
En rsum

Frais d'investissement, y compris le matriel de ranimation et les cours de ranima-
tion: Fr. 4 800.-

Frais d'exploitation annuels (y compris le matriel strile): Fr. 9 700.-



Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh

Annexe 4: Programme de formation ARIA/GREAT1999
Ateliers Romands pour Intervenants dans le domaine des Addictions - ARIA
Rue des Pcheurs 8, case postale 20, 1401 Yverdon
Tl. +41 24 426 34 34
Fax. +41 24 426 34 35
E-mail great.aria@span.ch


Extrait du programme des cours 1999

PROMOUVOIR LA RDUCTION DES RISQUES

L'usage de substances psycho-actives par voie intraveineuse dans des conditions d'illgalit
accrot considrablement les risques pour la sant des personnes toxicodpendantes. En
l'tat actuel des connaissances, l'application de mesures de prvention et de promotion de la
sant permet de rduire de manire importante les risques engendrs par les conditions dif-
ficiles dans lesquelles la plupart des usagers s'injectent ces substances.

Promouvoir la citoyennet des personnes toxicodpendantes signifie, entre autres, leur
confrer les moyens de devenir les acteurs responsables de leur propre sant. Plusieurs
tudes ont dmontr qu'une personne toxicodpendante en phase active de consommation
en tait tout fait capable. Si la rduction des risques n'est pas simplement l'addition de me-
sures techniques, mais une vritable philosophie de sant publique, il est indispensable que
les premires personnes concernes par l'acquisition de ces comptences soient les per-
sonnes toxicodpendantes elles-mmes, ainsi que toute personne, professionnelle ou bn-
vole, susceptible d'agir comme multiplicateur auprs des usagers de substances par voie in-
traveineuse.


Module 1
Enjeux thiques et facteurs de rduction des risques

Ce premier module de formation a pour but d'ouvrir un espace de rflexion thique sur les
enjeux de la rduction des risques. Ces enjeux sont cerns deux niveaux: d'abord celui de
la rduction des risques d'un point de vue mdical et juridique; ensuite celui des manires de
transmettre la rduction des risques auprs des consommateurs.

Contenu

Dvelopper des comptences de transmission et de multiplication des comportements de
rduction des risques auprs des consommateurs de substances psycho-actives.

Acqurir des connaissances sur les nouvelles possibilits de traitement mdical du SIDA
et des hpatites, dvelopper un mode d'intervention thique face au diagnostic et aux
possibilits de traitement, promouvoir des comptences de prvention du dveloppement
de ces maladies.

Connatre les conditions juridico-politiques auxquelles s'expose une personne s'injectant
ou aidant s'injecter des substances illgales selon les diffrents systmes cantonaux
en vigueur.

Rapport final-Cond d'injection-situation et pistes.doc version 31.03.99 - RTh

Jour 1
Transmettre la rduction des risques aux usagers de drogues - le rle de multiplica-
teur

Miguel De Andrs
Psychiatre-psychothrapeute, directeur du
SAPS (Service d'Attention et de Prvention
Socio-sanitaire pour toxicomanes),
Barcelone

Jean-Claude Mettraux
Pdo-psychiatre, prsident de l'association
Appartenances, Lausanne


Jour 2 et Jour 3
Enjeux thiques des diagnostics mdicaux

Claude de Jonckheere
Dr. en sciences de l'duca-
tion, responsable de recher-
che, enseigne l'thique et la
philosophie lI.E.S.,
Genve

Joakim Delarive
Chef de clinique de la Divi-
sion de Gastro-Entrologie,
CHUV, Lausanne

Giovanna Meystre-Agustoni
Sociologue, collaboratrice
de recherche l'IUMSP,
Lausanne

Martine Monnat
Mdecin au Centre St-
Martin, Lausanne

Amalio Telenti
Mdecin-adjoint au Service
des Maladies Infectieuses,
responsable de la consulta-
tion HIV, CHUV, Lausanne




Enjeux juridiques lis la cration de structures d'injection

Jean-Pierre Garbade
Avocat, Genve

Nicolas Heller
Responsable-adjoint des
Locaux d'injection en ville
de Ble

Anita Marxer
Responsable du secteur
Aide la Survie, Contact,
Berne

Claude de Jonckheere
I.E.S., Genve




Public: Tout-e intervenant-e, professionnel-le spcialiste, gnraliste ou bnvole, concer-
n-e par le domaine de la rduction des risques.

Dure, dates et lieu: 3 jours - 13, 14 et 15 septembre 1999
lundi, mardi et mercredi de 9h 17h ARIA, Yverdon

Prix: Fr. 400.- (membres GREAT 340.-) pour le module de 3 jours ou
Fr. 600.- pour les 3 modules

Dlai dinscription: Lundi 23 aot 1999
Un programme dtaill sera adress chaque participant-e aprs inscription
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Module 2
Rduction des risques lis l'injection de substances psycho-actives

Le contenu de ce module vise transmettre les contenus d'une rduction des risques lis
la consommation de substances psycho-actives, en particulier par voie intraveineuse. Les
connaissances, comportements et gestes sont acquis en vue de pouvoir tre transmis aux
usagers en phase de consommation active.

Contenu

Connatre les modes de consommation actuels (manires de consommer, mlanges de
produits, dosages) des diffrents produits psycho-actifs acquis dans des conditions d'ill-
galit

Prvenir les overdoses et dvelopper des conduites tenir lors d'urgences (overdoses,
abcs, septicmies, ruptions cutanes, phlbites, etc.)

Rduire les risques d'infection par voie intraveineuse et sexuelle (hpatites, SIDA)

Promouvoir une hygine d'injection (connaissance de l'tat des veines, sites, matriel
d'injection, etc.)

Savoir assister une personne consommant des substances par voie intraveineuse


Jour 1
Overdoses et interventions d'urgence

Jacqueline Reverdin
Enseignante l'cole d'Ambulanciers au
CEPSPE (Centre d'Enseignement des Pro-
fessions de la Sant et de la Petite En-
fance), Genve

Emmanuel Ducret
et /ou Chantal Berthet Infirmier-re au BIPS
(Bus Itinrant Prvention SIDA) du Groupe
Sida Genve



Jour 2
Promouvoir une hygine d'injection

Thierry Musset
Infirmier spcialiste clinique en toxicodpendances, HUG, Genve


Public: Toute personne concerne pouvant agir comme multiplicateur auprs des personnes
s'injectant des substances psycho-actives.

Dure, dates et lieu: 2 jours - 25 et 26 novembre 1999
jeudi et vendredi de 9h 17h ARIA, Yverdon

Prix: Fr. 240.- (membres GREAT 200.-) pour le module de 2 jours ou
Fr. 600.- pour les 3 modules

Dlai dinscription: Vendredi 5 novembre 1999
Un programme dtaill sera adress chaque participant-e aprs inscription
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Module 3
Changer de contexte

L'ide de changement de contexte a pour objectif de favoriser l'change d'expriences et de
culture d'intervention entre les diffrentes structures institutionnelles du domaine "Seuil bas".
Chaque participant-e a la possibilit d'accomplir une visite individuelle de 1 2 jours dans
une institution du domaine "Seuil bas" selon une liste qui lui est propose. Avant et aprs la
visite de l'institution choisie, une rencontre par petits groupes de 2 3 participants-es permet
de faire le point sur les attentes ainsi que d'valuer cette exprience.

Les frais de voyage et d'hbergement durant la visite ne sont pas compris dans le prix du
module. Afin d'en rduire les cots, des possibilits d'hbergement seront ngocies avec
l'institution accueillant le ou la participant-e.

Contenu

Favoriser les changes interprofessionnels et interrgionaux sur les pratiques d'interven-
tion dans le domaine de la rduction des risques.


Public: Tout-e intervenant-e, professionnel-le ou bnvole, intress-e par le domaine de la
rduction des risques.

Dure, dates et lieu: 1 2 jours convenir entre octobre 1999 et fin juin 2000

Prix: Fr. 100.- pour le module ou
Fr. 600.- pour les 3 modules

Dlai dinscription: Lundi 6 septembre 1999

















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