S I M P O S I O S ATÉ LITE

Avances recientes
en el tratamiento
de la esquizofrenia
Del enfoque molecular
a los resultados clínicos
2 2 D E M AYO D E 2 0 0 5

E N E L C O NTE XTO D E LA

1 5 8 TH A N N U A L M E E T I N G
O F TH E A M E R I C A N P SYC H I ATR I C
A S S O C I ATI O N

ATL A NTA , G E O R G I A , E E . U U .
Su Aviso
› El 22 de mayo de 2005 en el marco de la 158th Annual Meeting of the American
Psychiatric Association (APA), realizado en el Westin Peachtree Plaza Hotel,
Atlanta, Georgia, se llevó a cabo el Simposio Satélite “Avances recientes en el
tratamiento de la ezquizofrenia”. Este simposio internacional, coordinado por el Dr.
Jeffrey A. Lieberman, tuvo como principal objetivo lograr que el terapeuta pueda
diferenciar entre los antipsicóticos convencionales y atípicos y sus efectos, tanto
sobre el sistema de neurotransmisión como sobre los síntomas del paciente con
esquizofrenia.
El panel expositor estuvo integrado por los Dres. Shitij Kapur, Philip H. Harvey,
T. Scott Stroup y Gail L. Daumit. ■

Introducción

En la búsqueda del
tratamiento ideal
DR. JEFFREY A. LIEBERMAN
Jefe del Departamento de Psiquiatría de la Columbia University
y Director del New York State Psychiatric Institute,
Nueva York, Estados Unidos.

L
os agentes antipsicóticos representan un descubrimiento relevante en el ámbito de los tratamientos
psicofarmacológicos. Las investigaciones realizadas demostraron su utilidad al controlar de manera
positiva la sintomatología de los pacientes esquizofrénicos, aunque su utilización está asociada
a numerosos efectos adversos, especialmente los trastornos motores.
Por otra parte, los antipsicóticos atípicos representan otro hallazgo psicofarmacológico en el tratamiento
de la esquizofrenia y de los trastornos del estado anímico, con la ventaja de presentar un mejor perfil de
seguridad y tolerancia con disminución del riesgo de padecer trastornos extrapiramidales, por su particular
mecanismo de acción a nivel del sistema neurotransmisor y los niveles de dopamina. Los resultados
obtenidos en las investigaciones realizadas demostraron que los agentes atípicos, además de disminuir
los síntomas de la esquizofrenia, producen una mejoría en la capacidad cognitiva de los pacientes.
Una prestigiosa institución, el National Institute of Mental Health (NIMH), coordinó un estudio clínico
denominado CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness), combinando las
características propias de los estudios de eficacia y los estudios comparativos de los antipsicóticos
atípicos en poblaciones y entornos reales. A su análisis y comentario se dedicó parte importante de
este simposio.
 E N E L C O NTE XTO D E L A
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Cómo funcionan los antipsicóticos:
desde los receptores a la realidad
Reporte de la conferencia del
DR. SHITIJ KAPUR
Vicepresidente del Centre for Addiction
and Mental Health (CAMH), Toronto, Canadá.
L
a característica típica de la esquizo-
frenia es la psicosis. Sin embargo,
la mayoría de las teorías acerca del
mecanismo de acción de los antipsicóticos
apuntan a la acción de los neurotransmiso-
res expresada en la sinapsis celular.
Tratando de relacionar los hallazgos obte-
nidos a nivel de los receptores con la rea-
lidad del paciente, se ha propuesto que
la activación y liberación de la dopamina,
especialmente en el sistema mesolímbico,
genera una función mediadora que modi-
fica el grado de relevancia del entorno del
paciente y su representación interna. El deli-
rio es un esfuerzo cognitivo del paciente para
darle sentido a estas asociaciones y expe-
riencias anormales, mientras que las aluci-
naciones reflejan la experiencia directa del
grado de anormalidad en las representa-
ciones internas.
Los antipsicóticos ejercen su efecto mediante
la desestimulación de la relevancia motiva-
Figura 1:
Haloperidol y bloqueo de receptores
de dopamina tipo D2
PET Scan Scan MRI PET Scan
11
C-Raclopride co-registrado 11
C-Raclopride
Antes Haloperidol 2 mg/d
del tratamiento (74% de bloqueo)
Cortesía del Dr. Shitij Kapur.
cional de estas experiencias y sus asocia-
ciones anormales. De esta manera, estable-
cen las bases para la resolución de la sin-
tomatología psicológica.
Estudios que evidencian una sinergia entre
la terapia psicológica y la farmacológica,
respaldan un avance en la interpretación
de la enfermedad. Existen teorías recien-
tes que tienen en cuenta factores sociales y
ambientales como inmigración, pertenencia
a algunas minorías raciales y otras carac-
terísticas relacionadas con la esquizofrenia,
que no pueden ser explicadas con la tradi-
cional teoría biológica que atribuye el desa-
rrollo de la esquizofrenia exclusivamente a
la liberación de dopamina.
Estas nuevas teorías psicológicas que vin-
culan conceptos terapéuticos cognitivo-con-
ductuales, representan opciones válidas que
permiten un enfoque global en el tratamiento
de los trastornos esquizofrénicos.
Para tratar esta patología, es preciso cono-
cer de qué manera la dopamina interviene
en la generación de psicosis o esquizofre-
nia. Hasta hoy, se conoce que en los pacien-
tes con esquizofrenia existe una disfunción
dopaminérgica, ya que las evidencias indi-
can que en la esquizofrenia aumenta la sín-
tesis y emisión de dopamina y se genera un
incremento en los niveles titulares, tanto en
los circuitos sinápticos como extrasinápti-
cos. Aunque no se conocen con precisión las
alteraciones que sufre el receptor de dopa-
mina, todas las investigaciones registran un
aumento en la transmisión de dopamina en
el momento en que el paciente comienza a
manifestar psicosis.
Desde la introducción de la clorpromazina,
todos los antipsicóticos actúan a través del
bloqueo de los receptores de dopamina tipo
D2 (Figura 1), y los estudios de investigación
concluyeron que al bloquear los receptores
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dopaminérgicos tipo D2 se genera una res- Figura 2:

puesta clínica al tratamiento.
Para determinar el porcentaje de recepto- El bloqueo de los receptores de dopamina
res tipo D2 bloqueados con diferentes dro- tipo D2 aumenta la respuesta clínica
gas, se utilizaron técnicas de tomografía por
emisión de positrones (PET Scan) y, por este 100
método, se observó que luego de administrar

Porcentaje de pacientes
haloperidol 2 mg/día, el número de recep- 80

respondedores
tores D2 bloqueados fue del 74%. Cuando 60
No respondedores
el bloqueo de receptores D2 fue inferior al
40 Respondedores
65%, se obtuvo respuesta clínica satisfacto-
ria en sólo el 20% de los casos; en cambio, 20
en el grupo en que se registró un bloqueo
0
de receptores mayor del 65%, se alcanzó
Receptores > 65%
casi un 70% de respuesta satisfactoria. Se estriados Bloqueo
D2 <65%
concluye que el porcentaje de receptores
bloqueados es un elemento que predice la
Adaptado de Kapur S et al. Am J Psychiatry. 2000;157:514-520
eficacia del tratamiento (Figura 2).
Otro estudio diseñado de manera similar,
observó que bloquear los receptores de menores de 5 mg/día bloquean sólo el 50%
Dopamina tipo D2 en un porcentaje superior de los receptores de dopamina D2 y que la
al 78% genera síntomas extrapiramidales. dosis antipsicótica adecuada es de 6,5 a 10
mg diarios, ya que bloquea entre un 65% y
Evolución de los agentes 70% de los receptores de dopamina D2 y
antipsicóticos genera una alta respuesta.
Actualmente, existen otras drogas que tie- Analizando la ziprasidona, un antagonista
nen la particularidad de actuar sobre múlti- de los receptores serotonínicos tipo 2A (5-
ples receptores, y su acción sobre los recep- HT2A) y D2 de dopamina, se observó que
tores D2 de dopamina es escasa. se alcanza una respuesta clínica satisfacto-
Existe un trabajo de investigación que regis- ria a partir de las dosis de 60 ng/ml, con la
tró el efecto antipsicótico de la risperidona característica de que no se registraron cam-
a dosis diarias variables de 2 a 12 mg/día. bios en la eficacia ni en los síntomas extra-
La risperidona actúa mediante el bloqueo de piramidales con dosis superiores.
los receptores de serotonina 5-HT2
y de dopamina D2 (Figura 3). Figura 3:
La investigación demostró que
se bloquearon los receptores de Efecto de la risperidona en el bloqueo de los receptores
de serotonina 5-HT2 y de dopamina tipo D2
serotonina para todas las dosis
de risperidona y se observó un
bloqueo superior al 65% de los
100
receptores de dopamina tipo D2 90
para las dosis de 3 a 6 mg diarios. Umbral de síntomas
Bloqueo del receptor (%)

80
extrapiramidales
Cuando la dosis superó los 6 mg/ 70
Umbral de respuesta
día, el bloqueo de los receptores 60
D2 de dopamina superó el 78%; 50
40
por lo tanto, se registró la apari- Síntomas extrapiramidales
30
ción de síntomas extrapiramida- Bloqueo de D2
20
les. Como conclusión podemos 10 Bloqueo de 5-HT2
decir que la risperidona posee efi- 0
cacia antipsicótica con buen per- 0 2 4 6 8 10 12

fil de tolerancia para las dosis de Dosis de risperidona (mg/día)

3 a 6 mg diarios.
La misma metodología de investi-
Adaptado de Kapur S et al. Am J Psychiatry. 1999;156:286-293.
gación se aplicó a un estudio con
olanzapina. Se observó que dosis
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Al reproducir la investigación con quetia-
pina y mediante tomografías por emisión
de positrones (PET Scans) luego de admi-
nistrar una dosis de 400 mg/día, se registró
un bloqueo de los receptores D2 de dopa-
mina del 58% y un nivel elevado de prolac-
tina. Luego de 9 horas de la administración,
el porcentaje de receptores bloqueados
disminuyó al 20%. Después de 24 horas
no se registró bloqueo alguno. Por lo tanto,
es posible afirmar que el nivel de eficacia
antipsicótica de la quetiapina se mantiene
durante un período muy breve.
El amisulpride, un antagonista puro de los
receptores D2 y D3, se encuentra actual-
mente en estudios de investigación com-
parativos doble ciego versus olanzapina,
clonazapina y risperidona. En principio, el
amisulpride es equivalente al haloperidol,
pero posee menos síntomas extrapirami-
dales, sin presentar recaídas en los trata-
mientos a largo plazo.
La respuesta al tratamiento
en la conducta del paciente
Si bien sabemos que al bloquear los recep-
tores de dopamina el paciente mejora, en la
práctica clínica cotidiana es imposible con-
trolar los niveles de dopamina. El monitoreo
mediante imágenes tomográficas es dificul-
toso y económicamente excluyente. Algo
ciertamente relevante es la manera cómo
los niveles altos de dopamina influyen sobre
la sintomatología del paciente.
Se debe establecer un enfoque psicoló-
gico que permita relacionar la psicopato-
Figura 4:
Mejoría en los síntomas globales durante las
4 primeras semanas de tratamiento
16
14
Mejoría semanal (%)
12
10
P <0,0001
8 embargo, existen investigaciones que regis-
6 traron un inicio precoz del efecto antipsicó-
4
2
0
0 1 2 3 4 5
Semana
Adaptado de Agid O et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:1228-1235.
logía de la enfermedad, el tratamiento psi-
cofarmacológico y los hechos que el tera-
peuta observa en la conducta cotidiana de
sus pacientes.
Conocemos que el comienzo de la psicosis
es lento, que las primeras etapas se carac-
terizan por una experiencia de perplejidad
y sensación de que algo importante va a
suceder. En segundo lugar, la liberación
aguda de dopamina causa psicosis tem-
poral en pacientes esquizofrénicos y, por
último, hay que considerar que el delirio no
es un desorden cognitivo simple, sino que
está relacionado con situaciones persona-
les del paciente.
A pesar de que el delirio en los distintos
pacientes tiene el mismo origen fisiopa-
tológico, las experiencias son subjetivas
para cada paciente. Por lo tanto, conocer
la situación particular de cada enfermo,
será de utilidad para observar la resolu-
ción de los síntomas. Todos los pacientes
poseen una creencia que fundamenta ese
delirio, y cuando sufren recaídas, el delirio
se reproduce con las mismas característi-
cas. Cuando se administran antipsicóticos
que bloquean la dopamina, se desactivan
los síntomas preocupantes y comienza a
resolverse la psicosis. Sin embargo, éste
es el momento en que se debe reforzar el
tratamiento farmacológico con tratamiento
psicológico, ya que los factores subjeti-
vos que intervienen en el delirio continúan
latentes en el paciente y al producirse el
retiro de la medicación, el paciente sufrirá
recaídas.
Otro punto importante para lograr el éxito
terapéutico es tener en cuenta que a los
pacientes no les gusta tomar antipsicóti-
cos aunque sepan que se benefician; por lo
tanto, es imprescindible controlar la adhe-
sión al tratamiento.
Aún no se ha esclarecido por qué existe una
demora entre el inicio del tratamiento y el
efecto antipsicótico de la medicación. Sin
tico con haloperidol, clozapina, olanzapina
y risperidona.
En Inglaterra, se efectuó un metaanálisis
que analizó la información de 42 estudios
realizados, con la inclusión de 7.450 pacien-
tes y que presentaron respuestas terapéu-
ticas durante las 3 ó 4 primeras semanas
(Figura 4).
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Vemos que en la semana 1 y 2 se registró multirreceptores. Por otra parte, el número

una mejoría mayor en los síntomas globa-
les que en las semanas 3 y 4. También se
nota mayor efecto antipsicótico en la pri-
mera semana de tratamiento.
Conclusiones
Las investigaciones presentadas demostra-
ron que el bloqueo de los receptores D2 y
D3 de dopamina ofrecen una eficacia similar
a la de los antipsicóticos con acción sobre
de receptores bloqueados predice la efica-
cia del tratamiento.
Se demostró que el bloqueo superior al 78%
de los receptores D2 de dopamina genera
síntomas extrapiramidales.
Además del tratamiento con antipsicóticos,
el paciente debe recibir tratamiento psicote-
rapéutico para evitar la recaída y recurren-
cia de la sintomatología. El tratamiento del
esquizofrénico debe realizarse mediante un
enfoque global.

Eficacia clínica de las terapias

con antipsicóticos atípicos
Reporte de la conferencia del
DR. SCOTT STROUP
University of North Carolina at Chapel Hill,
Carolina del Norte, Estados Unidos.

L
os antipsicóticos atípicos fueron lan-
zados al mercado a partir de 1990.
Actualmente, se está estudiando su
efectividad tanto en la reducción de sínto-
mas positivos y negativos como de trastor-
nos cognitivos, y también en la prevención
de recaídas.
En la elección del fármaco se deben tener
en cuenta tres factores: tolerancia, seguri-
dad y eficacia (Tabla 1). La conjunción de
ellos, hará que el paciente logre una buena
recuperación. La seguridad se relaciona
con la aparición de trastornos extrapirami-
dales o riesgo cardiovascular. En cuanto a

T a b l a 1 : Tolerancia, seguridad y eficacia de los antipsicóticos

Anticolinérgico Síndrome Dependencia Hipotensión Aumento de Disquinesia
extrapiramidal de dosis ortostática prolactina tardía
en dosis baja

Típicos ± a +++ ± a +++ +++ + a +++ ++ a +++ +++

Clozapina +++ ± 0 +++ 0 0
Risperidona ± ± ++ ++ +++ ±
Olanzapina + ± + + ± ±
Quetiapina ± ± 0 ++ ± ±
Ziprasidona ± ± + + ± ±
Aripiprazole ± ± 0 + ± ±
 E N E L C O NTE XTO D E L A
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la tolerancia, los factores a considerar son nazina de 8 a 32 mg/día, quetiapina de 200

la sedación y el aumento de peso. a 800 mg/día, risperidona de 1,5 a 6 mg/día
Las investigaciones realizadas, demostraron y ziprasidona de 40 a 160 mg/día. Se deter-
que los antipsicóticos atípicos son tan efi- minó que los pacientes con disquinesia tar-
caces o mejores que los de primera genera- día no utilizasen perfenazina.
ción y poseen un nivel de seguridad y tole- El primer parámetro que se investigó fue
rancia superior. la interrupción del tratamiento, ya que esto
Teniendo en cuenta estos datos, vemos que impide la mejoría del paciente. La continui-
los antipsicóticos de segunda generación dad del tratamiento permite ver la eficacia
mejoraron los perfiles de seguridad y tole- en el control de la sintomatología, la tole-
rancia con respecto a los convencionales. rancia y los efectos colaterales.
Sin embargo, en estudios que registraron el En segundo término se midió la reducción
peso de los pacientes en las diez primeras de la sintomatología, efectos colaterales
semanas de tratamiento, se concluyó que -especialmente extrapiramidales-, cambios
la olanzapina y la clozapina producen un en el electrocardiograma, aumento de peso,
aumento marcado de peso, pudiendo des- dislipidemia, efectos de los agentes en la
encadenar diabetes y dislipidemia. neurocognición, comportamientos violen-
Como regla general, se conviene que los tos durante el tratamiento, adhesión al tra-
pacientes que presentan su primer episo- tamiento y costo de los fármacos.
dio síntomático positivo deben ser trata- Los pacientes que interrumpieron el trata-
dos con una medicación antipsicótica de miento continuaron de manera randomi-
segunda generación, que no sea clozapina zada con clozapina u otros antipsicóticos
-ya que ésta produce síntomas extrapira- de segunda generación. Esta fase se llamó
midales-, comenzando con las dosis míni- “vía de tolerancia”.
mas recomendadas. En los pacientes con Por otra parte, los pacientes que en fase I no
esquizofrenia crónica en terapias de man- presentaron buena respuesta, pasaron a la
tenimiento o en recaídas, no hay evidencias fase II, que se llamó “vía de eficacia”. Los que
concretas que indiquen preferencia de los interrumpieron la terapéutica en fase II conti-
agentes atípicos a los de primera generación. nuaron con tratamientos de etiqueta abierta.
En síntomas refractarios positivos, hostili- El paso a diversas fases fue absolutamente
dad o tendencia suicida, el agente de elec- voluntario, pues todos los pacientes inclui-
ción es la clozapina. dos tenían capacidad cognitiva.

Estudio CATIE Algunas observaciones del estudio CATIE

En el intento de crear una guía para la toma
de decisiones terapéuticas correctas y sin
influencias, se realizó el estudio CATIE (Clini-
cal Antipsychotic Trials of Intervention Effec-
tiveness) reclutando pacientes en 57 países
y diversas organizaciones. El mismo docu-
mentó resultados sobre 1.500 pacientes
esquizofrénicos durante 18 meses y se con-
troló la eficacia, tolerancia y seguridad de
diferentes agentes antipsicóticos. El criterio
de inclusión fue amplio, mientras que el de
exclusión fue mínimo. Los pacientes debían
tener entre 18 y 65 años de edad, antece-
dentes de al menos un episodio psicótico
y no ser resistentes al tratamiento. La edad
media fue de 41 años, 74% de la población
eran hombres, 26% mujeres y los grupos
étnicos variados.
En la fase I del estudio randomizado, doble
ciego, se trató a los 1.500 pacientes con olan-
zapina en dosis de 7,5 a 30 mg/día, perfe-
En el estudio CATIE se observó que, de los
1.460 pacientes que comenzaron tratamien-
tos con diversos agentes, el 75% lo inte-
rrumpió dentro de los primeros 18 meses.
Se documentó que un 31% lo hizo por efica-
cia terapéutica inadecuada, 20% por efec-
tos colaterales indeseables, 41% por falta de
adhesión al tratamiento o por decisión del
paciente y un 8% por otras razones.
De los 573 pacientes que pasaron a la fase
II del estudio, el 76% interrumpió el trata-
miento. El 38% lo hizo por falta de eficacia,
el 20% por efectos colaterales y el 34% por
decisión del paciente.
Uno de los efectos colaterales a tener en
cuenta, es la aparición del síndrome meta-
bólico. Se debe prestar especial atención a
los factores de riesgo que conforman este
síndrome; en primer lugar, la obesidad abdo-
minal que en los hombres no debe supe-
rar los 101 cm y en las mujeres los 90. En
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D E L A E S Q U I Z O F R E N I A : D E L E N F O Q U E M O LE C U L A R
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segundo lugar, los triglicéridos no deben
superar los 150 mg/dl. Por otro lado, la con-
centración de lipoproteínas de alta densi-
dad (HDL) no debe ser menor de 40 mg/dl,
la presión arterial se debe mantener en un
nivel aproximado de 130/85 mmHg y la glu-
cemia debe ser menor de 100 mg/dl.
El estudio CATIE evidenció que el 35% de
los hombres y el 76% de las mujeres pade-
cían obesidad compatible con el diagnós-
tico de síndrome metabólico. El 60% de los
pacientes esquizofrénicos varones presen-
taron hipertrigliceridemia y el 50% registró
niveles bajos de colesterol HDL. Con res-
pecto a las mujeres, el 58% presentó nive-
les peligrosos de triglicéridos, mientras el
70% tenía bajos niveles de lipoproteínas de
baja densidad (HDL).
Todos los pacientes estudiados, tanto hom-
bres como mujeres, tuvieron tendencia
a padecer hipertensión; en cambio, sólo
las mujeres esquizofrénicas manifestaron
hiperglucemia.
Otra conclusión obtenida del estudio CATIE
es que los pacientes esquizofrénicos tienen
Acción cognitiva de las terapias
con antipsicóticos atípicos
Reporte de la conferencia del
DR. PHILIP D. HARVEY
Mount Sinai School of Medicine,
New York, Estados Unidos.
E
xisten investigaciones que demos-
traron un aumento cognitivo en los
pacientes que son medicados con
antipsicóticos atípicos. Comparados con los
fármacos tradicionales, los nuevos agentes
terapéuticos están asociados a un mayor
espectro de funciones y cambios cogni-
tivos.
Sofisticadas investigaciones a modo doble
ciego demostraron que los pacientes trata-
dos con antipsicóticos atípicos combinados
7
mayor predisposición a consumir alcohol y
drogas de adicción, y que estos pacientes
tienen más probabilidades de sufrir recaí-
das de la enfermedad y recurrencia de los
síntomas.
Conclusiones
Las conclusiones del estudio CATIE se publi-
carán en diciembre de 2005 y sus resulta-
dos servirán como guía para la elección de
un adecuado tratamiento entre los antipsi-
cóticos de segunda generación.
Los antipsicóticos denominados atípicos
mejoraron los perfiles de seguridad y tole-
rancia para los efectos anticolinérgicos, los
síntomas extrapiramidales, la hipotensión
ortostática, el aumento de niveles de pro-
lactina y la disquinesia tardía.
Los terapeutas deben evaluar la posibili-
dad de aparición del síndrome metabólico
en estos pacientes, ya que algunas drogas
pueden exacerbar la obesidad y con ello el
riesgo de mortalidad.
Es importante controlar la adhesión del
paciente al tratamiento para evitar recaídas.
con agonistas alfa 2 presentaron mejorías
en la memoria y el aprendizaje, mientras
que los esquizofrénicos tratados con dosis
bajas de haloperidol más agonistas alfa 2
no mejoraron estos parámetros.
Se sabe que los trastornos funcionales de
la esquizofrenia representados por los sín-
tomas afectivos y cognitivos son resisten-
tes al tratamiento. Por lo tanto, las medidas
terapéuticas que tengan por objetivo optimi-
zar estas funciones son las que generarán
 E N E L C O NTE XTO D E L A
8 1 5 8 TH A N N U A L M E E T I N G O F T H E
A M E R I C A N P S Y C H I AT R I C A S S O C I AT I O N

mejoría en el paciente. Si se observan los ambos grupos para la reducción de sínto-

resultados de las investigaciones recientes,
se comprobará que el uso de antipsicóticos
típicos debe reconsiderarse, ya que no pre-
sentan niveles de eficacia para el tratamiento
de los síntomas funcionales acordes con las
necesidades de los pacientes.
Un trabajo clínico comparó el efecto de dos
antipsicóticos típicos, olanzapina y haloperi-
dol, administrados a dosis bajas en pacien-
tes que habían sufrido un primer episodio
psicótico. Los resultados en ambos grupos
de pacientes comenzaron a registrar dife-
rencias a partir de la semana 12 de trata-
miento y se sostuvieron hasta la finalización
del estudio luego de dos años. Los pacien-
tes tratados con olanzapina desarrollaron
una mayor evolución de su capacidad cog-
nitiva. Sin embargo, el resto de los paráme-
tros clínicos no presentó diferencias signifi-
cativas en ambos grupos.
Otra investigación comparó grupos de trata-
miento con dosis bajas de haloperidol y ris-
peridona en pacientes con psicosis (Figura 1).
Se midieron resultados para los parámetros
cognitivos más importantes como aprendi-
zaje, reconocimiento y memoria. Se realiza-
ron diversos tests, como CPT (Continuous
Performance Test), DS (Deficit State) y Test
de Wisconsin (WCST o Wisconsin Card Sor-
ting Test).
En lo que respecta a la mejoría cognitiva, el
tratamiento con risperidona mostró resul-
tados totalmente superiores en compara-
ción con haloperidol. Sin embargo, no se
registraron diferencias significativas entre
Figura 1:
Cambios cognitivos desde el inicio del tratamiento
en pacientes con un primer episodio psicótico
0,30 Risperidona
Dimensión del efecto
mas psicóticos y signos positivos y negati-
vos de esquizofrenia.
Un estudio randomizado comparó la evolu-
ción cognitiva en pacientes esquizofrénicos
crónicos tratados con olanzapina y risperi-
dona. Se midieron diferentes parámetros,
como el aprendizaje de listas de palabras,
WCST (Test de Wisconsin) y CPT (Prueba de
ejecución sostenida). Ambos grupos regis-
traron mejoría respecto a los niveles cogniti-
vos basales, pero, al finalizar el tratamiento,
no se evidenció una diferencia marcada entre
el mejoramiento en los parámetros cogniti-
vos de ambos grupos.
Otra investigación comparó los resultados
sobre el efecto cognitivo en pacientes tra-
tados con olanzapina versus otro grupo a
quienes se les administró ziprasidona. Al
finalizar el estudio, se registraron simila-
res beneficios cognitivos para ambos gru-
pos. Sin embargo, los pacientes de edad
media con esquizofrenia crónica y antece-
dentes de varios episodios psicóticos que
fueron tratados con ziprasidona, presenta-
ron mejor evolución en esa área que aqué-
llos en los que se documentó un brote psi-
cótico único.
El resultado más interesante se observó
comparando risperidona y olanzapina en
pacientes geriátricos crónicos que habían
padecido la enfermedad por más de 40
años y que fueron tratados con antipsicó-
ticos convencionales por más de 30 años.
Comparativamente con pacientes crónicos
de edad media, se observó que el nivel de
beneficios cognitivos fue superior en los
pacientes geriátricos. Por lo tanto, aún en
pacientes ancianos, el cambio a terapias con
agentes atípicos genera beneficios cogniti-
vos importantes.
El estudio RAVLT (Rey Auditory Verbal Lear-
ning Test) midió la capacidad cognitiva de

0,25 Haloperidol
los pacientes tratados con terapias combi-
0,20
nadas de ziprasidona y olanzapina, al ini-
0,15
cio del tratamiento, a las seis semanas y a
0,10
los seis meses. La investigación consistía
0,05
0,00
en medir la cantidad de información apren-
dida por los pacientes (listas de palabras).
ve izaje

ve ción

pa aj e

pa i ón

sin
rio
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Luego de seis meses de tratamiento, los

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pacientes tratados con ziprasidona y olan-

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Es

Te
ue

zapina no presentaron alteraciones neu-

Pr

ropsicológicas para el aprendizaje y mejo-

Adaptado de Harvey PD et al. Am J Psychiatry. In press. raron ostensiblemente los demás paráme-
tros cognitivos.
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D E L A E S Q U I Z O F R E N I A : D E L E N F O Q U E M O LE C U L A R
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En investigaciones realizadas con ziprasi-
dona, al comparar los parámetros basales
y finales del estudio, se pudo observar que
los pacientes que recibieron tratamiento
con este psicofármaco normalizaron sus
funciones cognitivas.
Un estudio realizado en 228 pacientes tra-
tados con quetiapina y risperidona durante
8 semanas tuvo por objeto documentar los
cambios en el comportamiento social de
los pacientes utilizando los criterios SSPA
(Social Skills Performance Assessment). Al
finalizar el tratamiento, se registró un cambio
substancial en la capacidad de los pacien-
tes para desenvolverse socialmente. Surge
así el interrogante acerca de la proporción
en la que el mejoramiento cognitivo motiva
este mejor desempeño en el comporta-
Cuidados clínicos primarios
en la esquizofrenia
Reporte de la conferencia de la
DRA. GAIL DAUMIT
John Hopkins University Shool of Medicine,
Baltimore, Maryland, Estados Unidos.
T
omando como referencia la pobla-
ción general, los pacientes esqui-
zofrénicos presentan una elevada
tasa de síntomas y signos asociados a su
enfermedad de base entre los que se des-
tacan: diabetes mellitus, hipertensión arte-
rial, coronariopatías, enfermedades hepá-
ticas y el VIH. Estas enfermedades pueden
prevenirse controlando los comportamien-
tos generadores de factores de riesgo como
tabaquismo, sedentarismo, obesidad, dietas
inadecuadas y abuso de sustancias gene-
radoras de adicción.
Por esta razón, los pacientes esquizofréni-
cos deben recibir atención clínica perma-
nente, lo que habitualmente, en la práctica
cotidiana, no sucede.
9
miento social, ya que la vida en comunidad
de estos pacientes se ve afectada por fac-
tores multidimensionales.
Conclusiones
Revisando los resultados de las distintas
investigaciones, se puede afirmar que los
antipsicóticos atípicos aumentan la capaci-
dad cognitiva de los pacientes con esqui-
zofrenia.
Los beneficios serán mayores en pacien-
tes crónicos que han sido tratados durante
mucho tiempo con antipsicóticos conven-
cionales.
El efecto de los antipsicóticos atípicos es
leve o moderado en el corto plazo y sus
beneficios aumentan cuando se prolonga
el tratamiento.
Un estudio realizado en dos clínicas psi-
quiátricas de Maryland demostró que los
pacientes con trastornos mentales graves,
que reciben tratamiento específico, realizan
controles médicos psiquiátricos periódicos,
pero no sucede lo mismo con los contro-
les clínicos de rutina como colesterolemia,
mamografía, control ginecológico, etc. La
coordinación entre los cuidados psiquiá-
tricos y clínicos conduce a la obtención de
mejores resultados.
Estos pacientes con diagnósticos psiquiá-
tricos severos tienen una elevada mortali-
dad y la misma se encuentra conformada no
sólo por suicidios y episodios violentos, sino
que la comorbilidad constituye un compo-
nente importante de las causas de mortali-
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dad. Las estadísticas afirman que las patolo-
gías cardiovasculares son la principal causa
de muerte, seguidas por los tumores, el VIH,
la diabetes mellitus, las enfermedades pul-
monares crónicas y las enfermedades rena-
les. Los accidentes y episodios violentos se
ubican en el último lugar.
Otro factor a considerar es la obesidad, ya
que casi un 30% de los hombres y un 60%
de las mujeres que padecen enfermedad
mental grave son obesos. Los terapeutas
deben evaluar la presencia del síndrome
metabólico en estos pacientes, ya que todos
los factores que conforman este síndrome
Figura 1:
Porcentaje de riesgo potencial de padecer enfermedades
cardiovasculares, en un período de 10 años, en pacientes
esquizofrénicos (Estudio CATIE) versus población adulta
general (NHANES)
CATIE: N = 689 NHANES: N = 687
35 CATIE hombres NHANES hombres
CATIE mujeres NHANES mujeres
Riesgo de enfermedades
representan un potencial riesgo de sufrir
enfermedades cardiovasculares. Además,
dicha afección está fuertemente asociada
al sobrepeso y la resistencia a la insulina,
a la dislipidemia, la hipercolesterolemia y a
niveles elevados de proteína C reactiva y de
proteínas inhibidoras del factor activador de
plasminógeno (PAI-1).
Analizando los resultados del estudio CATIE
(Clinical Antipsychotic Trial of Intervention
Effectiveness) es posible analizar el riesgo
de padecer enfermedades cardiovasculares
durante un período de 10 años en pacientes
esquizofrénicos comparados con la pobla-
ción general (Figura 1).
Este análisis surgió de la comparación de
los resultados obtenidos en los pacientes
esquizofrénicos reclutados en el estudio
CATIE versus los datos obtenidos del estu-
dio NHANES (National Health and Nutrition
Examination Survey).
Podemos concluir que el promedio de riesgo
de padecer enfermedades cardiovasculares

30 es mayor en pacientes esquizofrénicos en

25 ambos sexos y que el riesgo de mortalidad
coronarias (%)

20 se incrementa con la edad.

15
10 * Antipsicóticos y síndrome metabólico
*
5 En cuanto al efecto del uso de antipsicóticos
0 sobre la obesidad, se debe destacar que la
Promedio Edad 25-29 Edad 40-44 Edad 60-64 olanzapina produce considerable aumento
CATIE = Clinical Antipsychotic Trials in Intervention Effectiveness; de peso en los pacientes esquizofrénicos,
NHANES = National Health and Nutrition Examination Survey.
*P <0,001 CATIE vs NHANES. por lo tanto, su utilización incrementa las
Información no publicada. posibilidades de desarrollar síndrome meta-
bólico. Por otra parte, quetiapina, risperi-
dona, ziprasidona y aripiprazole no regis-
Figura 2: traron variaciones importantes en el peso
de los pacientes.
Ziprasidona versus olanzapina. Efecto sobre las Un estudio midió los niveles de colesterol
mediciones de resistencia a la insulina en ayunas en pacientes que habían recibido
tratamiento con distintos antipsicóticos. Al
término del estudio se registró un incre-
mento importante de los niveles de coles-
desde basal hasta punto final

3,30
3,50 terol en los pacientes tratados con cloza-
Mediana del cambio

3,00
pina y olanzapina, leve en los que habían
2,50
recibido risperidona, y los pacientes trata-
(mg/dl)

2,00
1,50 1,00 1,00 dos con haloperidol disminuyeron los nive-
1,00 les de colesterol.
0,50 0,25
0,00
Por otra parte, una investigación comparó el
Insulina Glucosa efecto de los tratamientos con ziprasidona
y olanzapina sobre los niveles de insulina y
de glucosa en los pacientes esquizofréni-
cos (Figura 2). Se observó que la ziprasi-
Adaptado de Simpson G et al. Am J Psychiatry. 2004;161:1837-1847.
dona no produce cambios en estos pará-
metros mientras que la olanzapina mos-
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A LO S R E S U LTA D O S C LÍ N I C O S

tró un aumento considerable en los nive- Conclusiones

les de insulina.
La ADA (American Diabetes Association) y
la APA (American Psychiatric Association),
en una reunión de consenso sobre los efec-
tos de los antipsicóticos en la obesidad y la
diabetes, obtuvieron los resultados indica-
dos en la Tabla 1.
Se observa que la clozapina y la olanza-
pina producen un considerable aumento de
peso en los pacientes; risperidona y que-
tiapina producen un aumento moderado, y
que las terapias con aripiprazole y ziprasi-
dona no incrementan el peso de los pacien-
tes tratados.
La esquizofrenia y otras enfermedades men-
tales están asociadas a una marcada mor-
talidad prematura por el aumento de preva-
lencia de factores de riesgo de enfermeda-
des cardiovasculares.
Algunas drogas antipsicóticas pueden exacer-
bar los factores que conforman el síndrome
metabólico, por este motivo, se deben rea-
lizar controles clínicos frecuentes.
Debe existir constante comunicación y coor-
dinación entre el psiquiatra y el médico clí-
nico para mejorar la calidad de los cuida-
dos y prevenir potenciales riesgos en los
pacientes psiquiátricos graves.

T a b l a 1 : Efectos de los antipsicóticos en la obesidad y la diabetes

Antipsicótico Aumento de peso Riesgo diabético Desmejoramiento del perfil lipídico

Clozapina +++ + +

Olanzapina +++ + +

Risperidona ++ Resultados discrepantes Resultados discrepantes

Quetiapina ++ Resultados discrepantes Resultados discrepantes

Aripiprazole ± Sin efecto Sin efecto

Ziprasidona ± Sin efecto Sin efecto

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Contenidos
2 Cómo funcionan los antipsicóticos:
desde los receptores a la realidad

Dr. Shitij Kapur

5 Eficacia clínica de las terapias
con antipsicóticos atípicos

Dr. Scott Stroup

7 Acción cognitiva de las terapias
con antipsicóticos atípicos

Dr. Philip D. Harvey

9 Cuidados clínicos primarios
en la esquizofrenia

Dra. Gail Daumit

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Symposia ha sido elaborada por el departamento de redacción médica de LatinComm S.A. a partir
de las ponencias presentadas en la:

158th Annual Meeting of the American Psychiatric Association

22 de mayo de 2005
Avances recientes en el tratamiento de la esquizofrenia:
del enfoque molecular a los resultados clínicos.

En virtud de que esta edición de Congress Report Symposia recopila lo expuesto por los disertantes
en el contexto de este evento, tanto los editores como los patrocinadores no se hacen responsables
por la exactitud, precisión y vigencia científica de la información, opiniones y conclusiones expresadas
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