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Fisiopatologa Renal

Lo primero que vamos a ver es cmo uno podra evaluar la funcin renal y a travs de ello poder
aproximarnos a un diagnostico de lo que est pasando con respecto a la funcin renal.
EVALUACIN DE LA FUNCIN RENAL
1. FILTRACIN GLOMERULAR:
a T.F.G. VOL DE !LA"MA FILTRADO !OR MINUTO
# UREA !LA"M$TICA
% CREATININA !LA"M$TICA
& !ROTEINURIA: FILTRACIN "'NDROME NEFROTICO
Para producir orina el rin lo primero que haca era fltrar y por lo tanto una podra evaluar esa
(lt)a%i*n y a travs de eso ver fnalmente si el prolema que tiene el rin es prolema de
fltracin.
La tasa &e (lt)a%i*n glo+e),la) -T.F.G. es uno de los elementos que se puede evaluar. La
tasa de fltracin glomerular est relacionada con la cantidad de sangre que es capa! de fltrar el
rin por minuto de tal manera que cuando se produce alguna alteracin deera haer una
disminucin de la tasa de fltracin glomerular. "na de las caractersticas de las insufciencias
renales# independientemente si es aguda o crnica# es que sie+p)e la tasa &e (lt)a%i*n
glo+e),la) .a a esta) &is+in,i&a. "no dice que un paciente tiene insufciencia renal cuando
el glomrulo fltra menos# independientemente que vamos a ver a veces que por e$emplo puede
tener insufciencia renal y fltrar ms protenas pero fltra fnalmente de todo y por eso es que se
hala que en ese caso la tasa de fltracin glomerular va a estar disminuida.
%tra posiilidad de evaluar la fltracin glomerular es a travs de medir ,)ea plas+/ti%a y
tamin medir %)eatinina plas+/ti%a. &ormalmente la urea plasmtica es eliminada a travs
de la actividad del rin y la creatinina tamin es eliminada a travs de la actividad del rin.
La urea es producida por el hgado a partir de amoniaco se transforma en urea y la creatinina es
producida tamin a travs de hgado y despus el musculo se fosforila y fnalmente pasa a
formar parte de la actividad energtica del rin. "na ve! que se produce la creatinina# que va a
ser el producto fnal de la actividad muscular# va a ser eliminada y fundamentalmente eliminada
a travs de fltracin. Prcticamente el '() de la creatinina se elimina a travs de fltracin y un
*() lo hace a travs de secrecin. +n el caso de la urea y la creatinina cuando aumentan amas
a nivel plasmtica se hala de a0ote+ia o tamin se hala de a!oemia. +n el fondo la a!oemia
o a!otemia es mucho ms que el aumento de la urea y creatinina plasmtica# porque cuando se
hala de a!oemia o a!otemia se refere al aumento de compuestos nitrogenados en la sangre#
por lo tanto los compuestos nitrogenados que se regulan en sangre son astante ms que la
urea plasmtica y que la creatinina que son los dos elementos que nosotros vamos a usar para
hacer el diagnostico. +l aumento de urea plasmtica y creatinina plasmtica signifca que la tasa
de fltracin est disminuida y por lo tanto van a aumentar los compuestos nitrogenados en
sangre y de esa manera uno va a llegar al diagnostico de que los glomrulos no estn
funcionando ien por lo tanto son los riones los que no estn funcionando ien.
%tra posiilidad de evaluar la funcin renal es a travs de e.al,a) si es %apa0 &e (lt)a)
p)otenas# soretodo estamos pensando en protenas de gran peso molecular porque la verdad
es que el rin puede fltrar hartas protenas de a$o peso molecular y las puede reasorer# el
prolema es que cuando fltra protenas de gran peso molecular como la ,lumina o incluso de
ms peso molecular como las -nmunogloulinas# prcticamente no las puede reasorer y por lo
tanto aparecen en la orina. .uando aparecen protenas en la orina y la cantidad de protenas que
aparecen es mayor que /#0 gramos1da eso generalmente se conoce como sndrome nefrtico#
signifca que el rin tiene un prolema y que eso fnalmente esta permitiendo que se fltren
protenas 2cosa que no era normal3 y que adems apare!ca una cantidad alta de protenas en la
orina 2cosa que tampoco es normal3.
A1OTEMIA o A1OEMIA
FILTRACIN
2. REA3"ORCIN 4 "ECRECIN TU3ULAR
a CA!ACIDAD DE E"TENURIA: CONCENTRAR LA ORINA: AD5
!OLIURIA OLIGURIA ANURIA
,dems de evaluar la fltracin glomerular es posile evaluar la )ea#so)%i*n 6 se%)e%i*n
t,#,la). &osotros cuando halamos de regulacin de p4 y cuando halamos de 4idrosalino
halamos de la capacidad que tenan los t5ulos de concentrar o diluir la orina6 por lo tanto
cuando uno hala de reasorcin y secrecin tuular en el fondo lo est relacionando un poco
con el contexto del fltrado que puede modifcar y por lo tanto est halando de elementos que
pueden generar los t5ulos. "na posiilidad de lograr la reasorcin y secrecin tuular es a
travs de la capacidad de estenuria# el rin deera ser capa! de concentrar la orina y eso es
una actividad producida por ,74 2,74 es capa! de concentrar la orina3. 7esde el punto de vista
de capacidad de concentrar la orina en el volumen de orina deera aparecer que el rin
produce8
9 Poliuria8 o sea produce ms orina que lo normal# generalmente mayor a : litros1da
9 %liguria8 cuando la cantidad de orina es menor que ;(( ml1da
9 ,nuria8 cuando generalmente la cantidad de orina producida es aproximadamente 0(
ml1da o menor.
7esde el punto de vista patolgico anuria signifca sin orina# pero la verdad es que es difcil que
no haya produccin de orina# pero ustedes entendern que si los riones producen alrededor de
*#0 a : litros de orina al da y est produciendo menos de 0( ml1da prcticamente no est
produciendo nada# desde el punto de vista de la capacidad de eliminacin de desechos con 0(
ml prcticamente no elimina nada# por lo tanto por eso es que en fsiopatologa se utili!a hala
de anuria cuando realmente la produccin de orina es muy a$a y es menor de 0( ml.
4ay que tener presente que cuando uno hala de poliuria# oliguria o anuria generalmente est
haciendo referencia al volumen# no necesariamente a la concentracin6 uno da por entendido
que poliuria signifcara orina diluida y la mayora de las veces ser as# pero cuando se produce
oliguria no necesariamente la orina es concentrada# en condiciones normales de actividad renal
cuando se produce poca orina es concentrada pero en un paciente con -nsufciencia <enal podra
tener oliguria y la orina ser diluida# o sea pierde la capacidad de concentrar la orina o podra
tener anuria y producir muy poca orina# alrededor de 0( ml1da y a lo me$or la orina tamin es
diluida# por lo tanto no est cumpliendo la funcin de eliminar desechos.
=.mo podra evaluar la capacidad de concentrar la orina>
.ontrolando el lquido que est ingresando# porque si yo tomara en cuenta la osmolaridad en la
orina y no s cuanto liquido tom podra ser que el individuo el da anterior tom una enorme
cantidad de lquido y producto de eso est produciendo orina ms diluida y yo podra
equivocarme diciendo que no est siendo capa! de concentrar la orina# por lo tanto lo que se
hace haitualmente es reducirle la cantidad de liquido y en esos casos deera producir una
orina concentrada. "n paciente que tiene insufciencia renal eso no lo puede hacer# si se le da
poco liquido no es capa! de concentrar la orina y si se le da mucho liquido no es capa! de
generar una orina muy diluida6 recuerden que la orina poda ir variando de una concentracin de
0( miliosmoles alrededor de *:((9*0(( miliosmoles# en el paciente con insufciencia renal
generalmente si le damos mucha agua va a producir una orina que se acerca a los /((
miliosmoles por lo tanto no es capa! de diluirla ms y si le damos poco agua la orina tamin se
va a mantener alrededor de los /(( miliosmoles porque no es capa! de concentrarla
sore eso.
!RODUCCIN DE ORINA: +l7 8g !.V.7DIA
O"M ORINA NORMALMENTE E" MA4OR 9UE O"M DEL !LA"MA
5I!ERE"TENURIA: DEN"IDAD ORINA : 1.;2<
I"O"TENURIA : = = 1.;;> ? 1.;12
5I!O"TENURIA : = = @ 1.;;>
La p)o&,%%i*n &e o)ina est relacionada con la cantidad de agua ingerida# pero tamin est
relacionada con la capacidad renal. "na ve! que uno tiene el volumen que se gener de orina# es
importante adems de eso ver la capacidad de concentrar la orina que tiene y eso se puede
hacer en ase a os+ola)i&a& del plasma# o sea en ase a la osmolaridad que tiene la orina que
deera a ser siempre mayor que la osmolaridad del plasma. En %on&i%iones no)+al sie+p)e
la o)ina tiene ,na os+ola)i&a& +a6o) A,e el plas+a porque uno nunca toma tanta agua
como para producir orina diluida# excepcionalmente toma ms agua de la que necesita y en ese
caso ms ien va a producir una orina que es diluida. 4aitualmente el ser humano produce una
orina que est concentrada y va desde los ?(( ml hasta los *:(( ml# la mayora de las veces
esta alrededor de los *((( ml# por lo tanto casi siempre se est oligando al rin a que tenga
que concentrar orina ms que tenga que diluir.
7e acuerdo a la osmolaridad que puede tener la orina# que puede ser medido como osmolaridad
propiamente tal o puede ser medido como densidad que es ms fcil medir 2uno pone orina en
una proeta y dentro de sta pone un urodensimetro que es un elemento de vidrio que tiene una
ase que es ms ancha y @ota de acuerdo a la densidad que tiene la orina y tiene una escala en
la parte alta donde queda la parte superior de la orina y el lugar que llegue fnalmente es la
densidad que tiene la orina# o sea mientras mas densa sea la orina mas va a @otar# mientras
menos densa sea la orina mas se va a hundir# por lo tanto tiene una escala que de alguna
manera permite ver la densidad de la orina y de manera fcil se puede hacer3.
+n condiciones normales la densidad de la orina deera ser mayor a *#(:0 2Bipe)esten,)i%a3# o
sea tiene una densidad que deera ser mucho mayor que el agua. .uando la orina tiene la
misma osmolaridad del plasma# o sea isostenC)i%a# generalmente el plasma tiene una densidad
que va entre *#((? a *#(*: y es Bipoesten,)i%a cuando la densidad de la orina es menor que la
densidad del plasma 2menor a *#((?3.
&ormalmente tiende a ser muy concentrada porque la cantidad de agua que se ingiere no es
sufciente como para producir una orina diluida.
# CA!ACIDAD DE ACIDIFICAR LA ORINA: p5 D ACIDE1 TITULA3LE
Aamin es posile evaluar la capacidad de reasorcin y secrecin tuular a travs de la
%apa%i&a& &e a%i&i(%a) la o)ina. Para acidifcar la orina hay que reasorer icaronato y por
lo tanto ah se est midiendo la capacidad de reasorcin y adems hay que secretar un
hidrogenin y ah se estara midiendo la capacidad de secrecin tuular6 por lo tanto la
capacidad de acidifcar la orina va a poder medirse a travs de p5# pero me$or todava si se mide
a%i&e0 tit,la#le o a%i&e0 neta. +n el caso del paciente con insufciencia renal es mucho ms
importante medir acide! titulale o acide! neta que medir p4 porque recuerden que poda
aparecer con un p4 muy cido y no necesariamente est eliminando una gran cantidad de
hidrogeniones porque se puede alcan!ar un p4 muy acido en la orina con una cantidad a$a de
hidrgenos que elimine el rin.
% DI"MINU4E REA3"ORCIN DE: GLUCO"AD AMINO$CIDO"D FO"FATO"
"'NDROME DE FANCONI
+xisten algunas condiciones en que disminuye la reasorcin de algunos elementos como
glucosa# aminocidos# fosfatos como es en el Bndrome de Canconi que es una patologa de tipo
genrico en el cual el rin pierde la capacidad de reasorer glucosa y aminocidos6
fundamentalmente el cotransportador que es &a9glucosa o &a9aminoacido no se sinteti!a# por lo
tanto la clula tuular no tiene la capacidad de reasorer glucosa y de reasorer aminocido#
la glucosa y los aminocidos no se fltran 2una parte importante se pierde3 y por lo tanto aparece
glucosuria# aminoaciduria y tamin fosfaturia como un elemento que tamin necesita un
transportador.
Entonces lo normal es hiperestenuria?
7esde el punto de vista fsiolgico s# que tenga una capacidad de concentrar la orina.
&osotros cuando halamos de @uido yo les mencion que haitualmente estenuria signifca
capacidad de concentrar y diluir. .uando uno hala de hiperestenuria haitualmente est
pensando en que tiene la capacidad mxima de concentrar pero estenuria signifca capacidad de
concentrar y diluir. .uando uno hala de Bipe) lo est asociando a osmolaridad plasmtica# por
lo tanto hiperestenuria signifca una capacidad de concentracin mayor que la capacidad
plasmtica.
E. "EDIMENTO URINARIO: "'NDROME URINARIO
CONCE!TO DE RE"ERVA RENAL
1. F"R
2. F DE NEFRONE" DE RE"ERVA
E. !5% GLOMERULAR: CONTROL
LOCAL
G. I"9UEMIA CORTICAL
<. REGENERACIN TU3ULAR
H. 5I!ER!LA"IA E 5I!ERTROFIA
TU3ULAR
I. 5I!ERTROFIA GLOMERULAR
%tra posiilidad de hacer diagnostico de alteracin renal es a travs de medir el se&i+ento
,)ina)io. Deneralmente# esto lo vamos a ver al fnal de los contenidos# es importante lo
siguiente8 .uando uno hace diagnostico de insufciencia renal lo puede hacer a travs de evaluar
valores sanguneos 2por e$emplo urea y creatinina3 o a travs de evaluar algunos parmetros a
nivel de orina 2podra ser acide! neta por e$emplo3 y adems puede evaluar algunos elementos
que aparecen o podran aparecer en la orina y cuando se hala de sedimento urinario en el fondo
se toma una muestra de orina# se hace titulacin# se produce sedimentacin de los elementos
slidos y se produce una fase liquida en la cual haitualmente uno podra encontrar protenas.
.uando hay insufciencia renal# soretodo de tipo aguda# haitualmente aparecen elementos en
ese sedimento urinario que no aparecen en la misma proporcin en la orina normal. Por e$emplo
un paciente que tiene una glomerulonefritis aguda va a eliminar sangre por la orina 2va a tener
hematuria3 y por lo tanto en ese sedimento va a aparecer una cantidad de glulos ro$os que es
mayor que lo que normalmente hay6 normalmente cuando uno hace un sedimento de orina
aparecen glulos ro$os# glulos lancos pero en cantidad a$a# en caso de que tenga alguna
patologa van a aparecer en una cantidad alta y eso va a ser un indicador de que algo est
ocurriendo y ah aparece el concepto de sn&)o+e ,)ina)io.
%tra cosa que es importante para entender las insufciencias renales es el %on%epto &e )ese).a
)enal. Los riones tienen una enorme capacidad de reserva renal y no son los 5nicos ya que el
hgado tamin tiene una enorme capacidad de reserva renal por eso es que 5ltimamente han
aparecido varios casos de alteraciones e insufciencia heptica en que hay que hacer trasplante
heptico y la verdad es que el tiempo que hay entre que se manifesta la insufciencia heptica y
en la que fnalmente hay que hacer el trasplante es un tiempo muy corto porque cuando se
manifesta la insufciencia heptica en toda su magnitud prcticamente ya no queda hgado
funcional# se supone que la insufciencia heptica se manifesta cuando ms del '() del hgado
est afectado y en el caso del rin la insufciencia renal empie!a a ser evidente 2con signologa
clnica evidente3 cuando el dao de los riones ya es ms del E0) de la masa renal total#
entonces# se puede perder un rin completo y prcticamente el individuo no sufre ninguna
alteracin en el medio interno o sea si uno mide p4# el p4 est normal# si mide volumen u
osmolaridad# urea o creatinina todo est en rangos normales a pesar de que pudo haer perdido
completamente un rin# siempre y cuando el otro est sano6 por lo tanto en eso se asa un
poco el hecho de que si por e$emplo un paciente renal est en alto riesgo existe la posiilidad de
que se le trasplante un solo rin en alg5n momento y con eso podra funcionar mucho me$or
que con lo que le queda.
7entro del concepto renal# adems de la masa que es importante# uno de los elementos que
constituye la reserva renal es el J,Ko sang,neo )enal 2C.B.<.3. La verdad es que si ien es
cierto el :0) del gasto cardiaco va hacia los riones y los riones son como masa una masa muy
pequea# ese :0) del gasto cardiaco que va hacia los riones permite que los glomrulos
puedan fltrar pero resulta que ese :0) del gasto cardiaco que va hacia el rin permite que
aproximadamente el 0() de esos glomrulos puedan fltrar de manera adecuada# o sea podra
no tener el otro 0() y si le llega el @u$o sanguneo renal los que quedan funcionan en su mxima
capacidad# o sea los otros es como si en ese momento estuvieran funcionando a media mquina
y eso signifca que si aumenta el @u$o sanguneo renal ms glomrulos pueden funcionar y puede
ser ms efciente funcional# o sea puede fltrar mas6 por lo tanto si aumenta el @u$o sanguneo
renal puede aumentar la tasa de fltracin glomerular y eso ocurre por e$emplo cuando un
individuo hace e$ercicio y genera mayor metaolismo y producto de este metaolismo tiene que
eliminar mas desechos metalicos 2aumenta el @u$o sanguneo renal y a travs del aumento de
@u$o sanguneo renal se favorece la eliminacin de productor de desechos3.
De que depende que unos si y otros no?
7epende fundamentalmente de la presin hidrosttica que tenga en ese momento. La verdad es
que cuando uno dice que la presin hidrosttica es 0( mm14g la verdad es que esa es la presin
mas a$a que podra tener6 si es que aumenta el @u$o sanguneo renal podra aumentar la
presin hidrosttica tamin y podra fltrar mas. +n condiciones asales# con gasto cardiaco
normal la presin hidrosttica capilar normal son 0( mm14g aproximadamente. Bi aumenta el
CB< puede aumentar la tasa de fltracin glomerular 2A.C.D.3 en ase a aumentar la presin
hidrosttica porque llega ms @u$o.
Aiene un po)%entaKe &e neL)ones &e )ese).a que es aproximadamente el 0()# eso explica el
porqu un paciente puede perder completamente un rin y con el otro rin puede mantener el
medio interno sin ning5n inconveniente# siempre y cuando el rin que queda sea un rin que
est completamente sano. +se rin va a sufrir una adaptacin para tratar de mantener a lo
largo del tiempo el funcionamiento# y eso tamin constituye parte de la reserva renal. Por lo
tanto no puede utili!ar al *(() todos los glomrulos porque no tiene sufciente @u$o.
La p)esi*n Bi&)ost/ti%a %apila) puede ser regulada a travs de %ont)ol lo%al# ya decamos
ayer que si por e$emplo se contrae la arteriola de salida# la eferente se va a producir aumento de
la presin hidrosttica del capilar glomerular y el capilar glomerular podra fltrar ms# por lo
tanto puede fltrar ms porque la llega ms @u$o pero tamin podra fltrar mas porque contrae
al arteriola eferente.
%tra caracterstica que tamin constituye reserva renal es el hecho de que el rin en caso de
a$o @u$o sanguneo renal puede generar isA,e+ia %o)ti%al tratando de que la medula se
mantenga irrigada y eso es una capacidad funcional que la va a utili!ar en aquellos casos en que
la necesita. 4aitualmente mantiene la corte!a y la medula ien irrigada# pero si existe un
prolema en el @u$o sanguneo renal una alternativa que tiene para mantener irrigada la medula
es generar isquemia cortical y manteniendo la corte!a prcticamente con muy a$a irrigacin.
,dems de eso# tiene la capacidad de )egene)a) los tC#,los# cuando se daan los t5ulos# los
t5ulos se pueden recuperar# eso va a ser cierto siempre y cuando no se dae la memrana
asal6 cuando hay dao de la memrana asal los t5ulos haitualmente pierden esa capacidad
de regeneracin.
Be produce Bipe)plasia e Bipe)t)o(a t,#,la)# o sea signifca que aumenta el n5mero de
clulas y aumenta el tamao de la clula del t5ulo y el glo+M),lo solamente se Bipe)t)o(a#
no es capa! de regenerarse# o sea si un rin tiene un milln de glomrulos y se van daando#
los glomrulos van desapareciendo porque no son capa! de regenerarse.
+sto es la ase para entender porque el paciente que tiene insufciencia renal crnica# en que
haitualmente el dao glomerular prcticamente es una patologa irreversile6 en camio un
paciente que tiene una insufciencia renal aguda en que la mayora de la veces el dao es
tuular eso puede ser reversile porque el t5ulo se regenera y el glomrulo no se regenera.
Por lo tanto frente a una alteracin de un rin o de algunos glomrulos que se van daando los
otros que estn sanos van aumentando el tamao de los t5ulos y aumentando el tamao de los
glomrulos y de esa manera van utili!ando algo que le quedaa como capacidad de adaptacin
y eso es lo que se conoce como reserva renal.
+n este esquema tenemos representado por
un lado la concentracin de urea plasmtica
2podra ser creatinina o urea3 y por otro lado
tenemos la proporcin de fltracin
glomerular en porcenta$e de lo normal o
tamin en porcenta$e de te$ido renal
funcional. Bi uno oserva el esquema# lo que
est dea$o de la lnea ro$a hori!ontal
generalmente es el rango normal# lo que est
dea$o de esta lnea signifca tamin que
hay alteracin leve y est dentro de lo
compensando# o sea no hay signologa clnica
de alteracin renal.
Bi por e$emplo uno oserva lo que ocurre con
urea# cuando el *(() del te$ido normal o hay
*(() de fltracin normal la urea se
mantiene con un valor astante a$o a nivel plasmtico.
+n este caso si daa el :0) del te$ido se pierde y prcticamente la urea todava no se ha
modifcado dentro de su rango normal. Puedo disminuir la tasa de fltracin glomerular en un
:0) y prcticamente no afecta mayormente la urea. <ecin va a sorepasar el valor normal
cuando el dao llegue alrededor del 0() del te$ido renal funcional. Bi se daa ms del 0() del
te$ido funcional y eso llega alrededor del :0) aqu ya tenemos valores de urea plasmtica
elevado y empie!an a aparecer signos de insufciencia renal evidentes y por dea$o de los :0 sin
ninguna duda que la signologa va a ser mucho ms evidente y los niveles de urea van a
aumentar prcticamente en forma exponencial# o sea tiene que daarse prcticamente un rin
y la mitad del otro y con ese medio rin que queda funcional recin ah aparece signologa
evidente de insufciencia renal.
IN"UFICIENCIA RENAL:
1. RETENCIN DE DE"EC5O" META3LICO":
? UREA: "'NDROME UREMICO
? CREATININA
=Fu vamos a entender por insufciencia renal y cules van a ser los eventos importantes que
van a suceder cuando se produce insufciencia renal> Lo primero que va a ocurrir es que se van a
)etene) &ese%Bos +eta#*li%os porque la funcin del rin era producir orina y una de las
funciones importante de la orina era eliminar desechos metalicos. Los desechos metalicos
que se van a retener son muchos y los importantes para hacer un diagnostico van a ser urea y
creatinina. +l aumento de urea plasmtico produce algo que se conoce como sndrome urmico6
y urea y creatinina producen aumento de los compuestos nitrogenados en sangre o sea se va a
producir a!otemia o a!oemia. Por lo tanto# es importante considerarlo porque va a ser una de las
maneras por las cuales se puede empe!ar a hacer diagnostico de insufciencia renal#
independientemente de que sea aguda o crnica en amos casos va a haer retencin de
desechos metalicos porque disminuye la tasa de fltracin glomerular.
2. ALTERACIN DEL E9UILI3RIO 5IDRO"ALINO:
5I!ERVOLEMIAD 3ALANCE -N DE ELECTROLITO"
Ga a haer alteracin del equilirio hidrosalino# como disminuye la tasa de fltracin glomerular
va a producir oliguria y si hay oliguria deera haer hipervolemia6 va a haer alance positivo
de electrolitos tamin 2o sea no solamente alance positivo de agua sino que tamin alance
positivo de electrolitos3# si uno mide potasio# sodio# cloro deeran estar en mayor cantidad
dentro del organismo.
A1OTEMIA
E. ALTERACIN DEL E9UILI3RIO $CIDO?3A"E: ACIDO"I"
Be va a producir alteracin del equilirio cido9ase# la tendencia va a ser a generar acidosis
porque cuando se altere el rin no secreta hidrogeno# no regenera y no reasore icaronato#
por lo tanto deera transformarse en acidosis.
G. DI"MINU4E !RODUCCIN DE ERITRO!O4ETINA: ANEMIA
+n el caso de que la insufciencia renal sea crnica# disminuye la produccin de eritropoyetina y
va a producir anemia. &o es que la aguda no disminuya la produccin de eritropoyetina pero la
aguda puede tener un tiempo tan corto de duracin que a lo me$or no es capa! de manifestar la
anemia como signo clnico# en la crnica siempre va a haer anemia y va a ser evidente y va a
ser una de las condiciones que va a servir para reali!ar el diagnostico sore todo para saer que
es una insufciencia renal crnica.
<. DI"MINU4E !RODUCCIN DE VIT.D
7isminuye la produccin de vitamina 7 y tamin va a ser de mayor importancia en la crnica
porque hay tiempo sufciente para que se manifeste el efecto de la menor produccin de la
vitamina 7 2que va a ser que haya menor asorcin de calcio3# por lo tanto hipocalcemia
inicialmente.
.uando generalmente uno oserva estos elementos# los que van a ser mas gravitante
proalemente en el desarrollo de la muerte del paciente por insufciencia renal va a ser
alteracin del equilirio hidrosalino 2la hipervolemia3# el alance positivo de electrolitos
2hiperpotasemia3 y los prolemas acido9ase.
La mayora de las veces el paciente con insufciencia renal muere por insufciencia cardiaca o
paro cardiorespiratorio.
IN"UFICIENCIA RENAL AGUDA: IRA
!ERDIDA O INTERRU!CIN RE!ENTINA DE LA FUNCIN RENAL:
I; AL 1;;F DE TOTAL DE NEFRONE" CE"AN "U FUNCIN
NO "E ALCAN1A A U"AR LA RE"ERVA RENAL FUNCIONAL
+n el caso de la insufciencia renal aguda# la insufciencia renal aguda se caracteri!a porque
tiene que haer dao rpido de mas del E0) de los nefrones# porque si el dao es menor a E0)
no va a haer signologa de insufciencia renal# por lo tanto tiene que daarse una cantidad
cercana al *(() para que manifesta insufciencia renal y apare!ca signologa de insufciencia
renal.
Por lo tanto el I;?1;;F &el total &e los neL)ones %esan s, L,n%i*n de manera repentina.
.omo se afecta el E(9*(() de los nefrones no se alcan!a a usar la reserva renal funcional
porque para que se utilice deera producirse un dao lento y progresivo# si se afecta el *(() de
los nefrones =qu va a usar> se daa prcticamente todo# no existe ninguna posiilidad de que
genere alg5n tipo de respuesta# adems si por e$emplo el caso es agudo es difcil que una
insufciencia renal aguda pueda usar la hipertrofa tuular y la hipertrofa glomerular porque son
condiciones que demoran tiempo en producirse# por lo tanto como en este caso es aguda la
5nica posiilidad que podra a lo me$or tratar de generar podra ser generar distriucin del @u$o
sanguneo renal pero =para que> si prcticamente todos los nefrones no estn funcionando#
entonces no le sirven los mecanismos rpidos que tamin tiene.
De cunto tiempo es eso?
Be dice que el promedio de duracin est entre / y *( das.
Puede ser reversile si la memrana asal no se daa soretodo pensando que el dao es
tuular por lo tanto este va a ser un elemento importante para el pronstico de la insufciencia
renal. +n el caso por e$emplo en que la causa de insufciencia renal sea hipoxia que es una de las
causas ms frecuentes de insufciencia renal aguda y una de las causas mas grave porque no
solamente daa a la clula tuular sino que tamin daa a la memrana asal y cuando se
daa la memrana asal oviamente la posiilidad de revertir el prolema se hace mucho ms
difcil.
LA TA"A DE FILTRACIN GLOMERULAR -TFG
O: OLIGURIA I"O"TENURICA:
O: ANURIA: A1OTEMIA O: MUERTE
+n todas las insufciencias renales disminuye la tasa de fltracin glomerular. La tasa de fltracin
glomerular disminuye a medida que se va generando el prolema en el caso de insufciencia
renal aguda va a disminuir mucho6 un paciente con insufciencia renal aguda es un paciente que
tena diuresis normal y repentinamente prcticamente es oliguria y casi anuria# o sea
prcticamente no orina.
La oliguria va a ser de tipo isosten5rica# o sea sin concentrar la orina6 de oliguria puede pasar a
anuria y si pasa a anuria la situacin oviamente es mucho ms crtica y el pronstico
oviamente es reservado6 la posiilidad de que se produ!ca muerte por esa condicin va a ser
astante proale.
La oliguria isosten5rica produce a!otemia6 la anuria que tamin es isosten5rica tamin
produce a!otemia lo que pasa es que por e$emplo el aumento de urea y creatinina va a ser
mayor cuando existe anuria que cuando existe oliguria# por que cuando hay oliguria algo de urea
y creatinina todava elimina# por lo tanto va a haer mucha mayor concentracin de urea y
creatinina cuando existe anuria.
, medida que aumenta la concentracin de urea y creatinina oviamente mientras ms amplios
sean los valores de estos elementos las posiilidades que se produ!ca muerte empie!an a
aumentar# no es que la a!otemia en s o la urea y la creatinina sean directamente los
responsales de la muerte# in@uyen fnalmente en generar una intoxicacin endgena que va a
afectar algunos sistemas y que proalemente van a contriuir a la muerte pero no son los
5nicos elementos que contriuyen a la muerte6 si uno mira desde el punto de vista de volumen
la hipervolemia puede producir muerte ms rpido que la a!otemia6 el p4 cido puede generar
prolemas ms rpidos que la a!otemia e incluso la hipercalemia que se va a producir puede
producir muerte mucho ms rpido que la a!otemia por lo tanto la a!otemia aparece asociada
ac a muerte porque va a ser un indicador endgeno que yo tengo que relacionarlo8 mientras
ms altos sean los niveles de urea y creatinina mas posiilidad de que el paciente fnalmente se
le genere la muerte.
CAU"A" DE OLIGURIA: 1. F"R
2. TA!ONAMIENTO
DE TU3ULO"
E. FUGA
RETROGRADA
G. COLA!"O
TU3ULAR
Las causas de oliguria van a ser las que aparecen
representadas ah.
.uando generalmente uno hala de oliguria en la
insufciencia renal una primera posiilidad puede ser
que &is+in,6a el J,Ko sang,neo )enal. Bi
disminuye el @u$o sanguneo renal deera disminuir
la tasa de fltracin glomerular. Las causas podran
ser insufciencia cardiaca o deshidratacin# cualquier condicin que a$e el gasto cardiaco
deera disminuir el @u$o sanguneo renal y el gasto cardiaco podra disminuir porque hay poco
volumen o porque hay poca actividad cardiaca 2alguna alteracin cardiaca3. .uando disminuye el
@u$o sanguneo# =la tasa de fltracin glomerular desciende en la misma magnitud> &o. =Por qu
no> Por el mecanismo de auto9regulacin. Deneralmente el @u$o sanguneo renal disminuye mas
que la tasa de fltracin glomerular# pero siempre que disminuya el @u$o sanguneo renal va a
disminuir la tasa de fltracin glomerular# no en la misma proporcin pero disminuye. 2ese es el
primer elemento que tenemos3
Lo otro que aparece all es que la oliguria podra estar relacionada con la posiilidad de que se
tapone el tC#,lo y para eso astara que huiera algo que daara las clulas tuulares# stas
se desprendan de la memrana asal y formen un conglomerado que fnalmente ostruya el
t5ulo6 eso es lo que se conoce como taponamiento 2el numero :3.
7espus de eso aparece que es proale que se genere una oliguria porque existe L,ga
)et)*g)a&a# lo que pasa es que el prolema que gener el dao tuular puede ser que dae la
memrana asal y por lo tanto no solo se da la clula sino que tamin la memrana asal y
por ah sale agua# nada ms que por que se rompi# por presin hidrosttica prcticamente el
agua se mueve# no est siendo movida por un efecto osmtico ni nada por el estilo sino que
nada ms que por presin hidrosttica el agua va a escapar hacia el espacio intersticial y en el
espacio intersticial se va a empe!ar a quedar acumulada y va a producir edema intersticial.
+l agua que se acumula en el espacio intersticial posteriormente genera presin sore el t5ulo y
por lo tanto se va a generar colapso tuular.
+l agua se acumula en la parte externa y se supone que el rin tiene una cierta capacidad de
distencin que est dada por la capsula renal y llega un momento en que prcticamente se va
generando una resistencia a la distencin y el agua que esta fuera del t5ulo comprime y
fnalmente eso es lo que va a generar el colapso. Por lo tanto si no hay fuga retrograda no va a
haer colapso tuular# son dependientes una de otra6 primero tiene que escaparse el agua y
despus se va a producir el colapso.
.uando uno piensa en posiilidades para que se genere este dao tuular# en el caso de hipoxia
van a aparecer los / elementos8 taponamiento de t5ulos# fuga retrograda y colapso tuular. La
hipoxia produce dao a la clula tuular por lo tanto va a producir taponamiento6 la hipoxia
produce dao a la memrana asal por lo tanto va a producir fuga retrograda y si hay fuga
retrograda deera haer colapso tuular.
+n camio por e$emplo existe la posiilidad de que el dao pueda ser generado por metales
pesados por e$emplo intoxicacin con mercurio# con plomo y en el caso de que sean metales
pesados la verdad es que los metales pesados solo daan a la clula tuular por lo tanto cuando
haya intoxicacin por metales pesados y produ!ca dao tuular solamente va a haer
taponamiento# no va a haer fuga retrograda ni colapso.
Para que haya oliguria tienen que estar las 4 causas?
&o necesariamente. -nicialmente puede ser que sea solo una disminucin del @u$o sanguneo
renal# pero esta disminucin del @u$o sanguneo renal despus vamos a ver que adems de
generar una disminucin de la tasa de fltracin glomerular va a generar una isquemia cortical# y
la isquemia cortical va a producir hipoxia y la hipoxia va a producir el prolema. Biempre que
haya hipoxia se va a producir dao tuular y ruptura de la memrana asal y si hay dao tuular
y ruptura de la memrana asal va a haer taponamiento de t5ulo# fuga retrograda y colapso
tuular.
Bi uno tomara un sedimento de orina de este paciente =qu esperara encontrar en la orina>
.lulas tuulares6 cuando hay insufciencia renal aguda y hay dao tuular haitualmente uno
encuentra una cantidad alta de clulas tuulares en el sedimento urinario.
CAU"A" DE IRA
.uando uno hala de insufciencia renal tiene la posiilidad de
halar de insufciencia renal pre9renal que signifca que la
causa es una causa que est fuera del rin que es previo al
rin propiamente tal# se tiene la posiilidad de halar de
causa de tipo insufciencia renal agua de tipo renal# tamin
se hala de lesional porque el rin est daado# el
parnquima y tiene la posiilidad de que huiese un prolema
ac 2en la cru! ro$a3 y sera insufciencia renal aguda pos9
renal.
=.ul creen ustedes que es la causa ms frecuencia de
insufciencia renal aguda8 la *# : o />
+l 0( al E0) de la insufciencia renal aguda tienen causa pre9
renal y esta fundamentalmente asociada al hecho de que
cualquier condicin que disminuya el @u$o sanguneo renal va a producir o puede producir
insufciencia renal aguda y como la posiilidad de disminuir el @u$o sanguneo renal es alta por
diversos tipos8 deshidrataciones# quemaduras# cualquier condicin que produ!ca perdida de agua
y electrolitos va a disminuir el @u$o sanguneo renal6 si hay alteracin cardiaca se va a producir
disminucin del @u$o sanguneo renal6 si hay hemorragia se va a producir disminucin del @u$o
sanguneo renal6 por lo tanto la posiilidad de llegar a producir insufciencia renal por esta va
son alta.
=.ul de estas insufciencias ser la ms grave# mas difcil de tratar>
La :
da
sin ninguna duda es la ms grave y difcil de tratar. ,qu puede ser que el dao realmente
sea tuular o puede ser que a lo me$or el dao sea glomerular# pero independiente de donde se
genere el dao sta va a ser la ms difcil de solucionar porque ya hay compromiso del rin.
+ntre la *
era
y la /
era
# =.ul ser ms fcil de solucionar>8 La *
era
.
Bi esto fuese un clculo uno podra decir Hueno se mueve el clculoI y lo me$or es fcil de
solucionar# pero por e$emplo si es un prolema interno que est comprimiendo a lo me$or puede
ser ms difcil de solucionar6 si es un cuerpo extrao a lo me$or podra ser fcil de solucionar. +n
ese caso# si partimos de la ase que la mayora de las veces esto es relacionado a
deshidratacin o hemorragia astara con administrar @uido o reponer el volumen sanguneo
perdido para evitar que se produ!ca esto 2para evitar que se produ!ca la -<, de tipo renal3# por
la verdad es que la insufciencia renal pre9renal va a llevar a una insufciencia renal de tipo
lesional# por lo tanto se puede evitar que se genere insufciencia renal nada ms que
solucionando el prolema de @u$o que puede tener el rin y eso puede ser fcil administrando
@uido.
Por lo tanto la :
da
es la ms grave y la *
era
es la ms frecuente y tamin es la ms fcil de
evitar# o sea se puede prevenir.
Bi el prolema es cardiaco# porque podra ser que el prolema no es deshidratacin# oviamente
ah es ms difcil porque hay que tratar la causa que esta generando el prolema cardiaco# y si
es un prolema cardiaco oviamente el @u$o sanguneo renal va a estar asociado al prolema
cardiaco y podra ser que la causa sea una causa ms difcil de tratar# pero si uno piensa que el
prolema es solamente un prolema de volumen ya sea por una prdida de agua que es
astante fcil de recuperar la volemia # restituir el @u$o sanguneo renal y de esa manera evitar
la disminucin de la tasa de fltracin glomerular.
A.? IRA !RE?RENAL O FUNCIONAL
F"R: 5I!OVOLEMIAD "5OC8D IN"UF. CARDIACA 4 ALT. VA"CULAR
La insufciencia renal aguda pre9renal o funcional es una insufciencia en la cual disminuye el
@u$o sanguneo renal y las posiilidades pueden ser cualquier condicin que genere hipovolemia#
desde la perdida excesiva de agua por el rin# estados de shocJ en que disminuye fuertemente
la perfusin del rin soretodo de la corte!a renal6 insufciencia cardiaca en que la situacin va
a ser similar y algunas alteraciones vasculares por e$emplo una ostruccin de la arteria renal o
ruptura de la arteria renal.
3.? IRA RENAL O LE"IONAL
LE"IN TP3ULO: TU3ULO!ATIA
LE"IN GLOMQRULO: GLOMERULO!ATIA
7espus tenemos la insufciencia renal de tipo lesional en la cual el prolema esta uicado
dentro del rin# es el te$ido del parnquima el que se lesiono por lo tanto va a ser una condicin
astante grave. La lesin puede ser en el t5ulo# la mayora de las veces en insufciencia renal
aguda va a ser t5ulo porque el 0( al E0) de la insufciencia renal aguda estn asociadas a a$o
@u$o sanguneo renal y por lo tanto la lesin va a ser tuular6 pero la lesin tamin puede ser
glomerular y en ese caso la condicin puede ser astante mas severa# el glomrulo si se daa no
se recupera# por lo tanto si se daa el E0) de los glomrulos ya prcticamente no hay mucho
que hacer
La lesin del t5ulo tiene la venta$a que se puede recuperar# por lo tanto la insufciencia renal
aguda haitualmente puede ser reversile soretodo pensando en que la mayora de las veces la
causa es tuular.
Bi se genera dao glomerular y se daa mas del E0) de los glomrulos se produce insufciencia
renal aguda y la condicin prcticamente puede llegar a ser mortal. +n el caso en que dae
menos del E0) o se dae menos del 0() el paciente no va a presentar insufciencia renal
aguda.
C.? IRA !O" RENAL
O3"TRUCCIN DEL FLURO DE ORINA: TU3ULO"D URQTERE" 4 URETRA.
RU!TURA DE VERIGA URINARIA
+s importante pensar de que cuando uno hala ostruccin de las vas urinarias# la ostruccin
de las vas urinarias tendra que ser de los dos urteres o tendra que ser a nivel de uretra para
que produ!ca insufciencia renal# porque si afecta a un solo rin no va a producir insufciencia
renal.
+n el caso de la insufciencia renal aguda pos9renal se va generar ostruccin del @u$o de la
orina que puede ser a nivel de t5ulos# urteres o de uretra. +n el caso de t5ulos puede ser por
e$emplo cuando se produce miogloinuria# cuando hay ruptura muscular y producto de eso se
liera gran cantidad de miogloina# la miogloina puede ser fltrada y resulta de que puede
precipitar dentro de los t5ulos# o sea coagula# y forma un gel que prcticamente impide de que
pueda avan!ar la orina y por lo tanto en ese caso act5a como una ostruccin. Aiene que ser una
cantidad astante alta para que pueda ostruir prcticamente todos los t5ulos.
"rteres# puede ser clculo. +s difcil que una persona tenga clculos al mismo tiempo en los dos
urteres y adems deera ser mala suerte porque un clculo en un urter duele una ve! muy
fuerte# dos clculos 2uno en cada urter3 duele dos veces y deera doler mucho ms fuerte#
pero no es imposile porque la persona que forma clculos haitualmente tiene clculos en las
dos pelvis por lo tanto si es un deportista que est participando en la semana de la escuela# hace
un salto mortal 2salto alto3# cae y ah empie!an los prolemas porque por efecto de gravedad los
clculos pueden pasar hacia el urter y cuando estn en el urter producen prolemas astante
severos# desde prcticamente producir un dolor muy intenso e incluso insoportale# una persona
puede entrar en sin%ope por dolor# o sea termina en el suelo y despus puede ser que si pasa
directamente hasta la ve$iga despus de eso se levante y se acuerde que lo 5nico que sinti fue
un dolor muy intenso en la !ona lumar# y despus cuando pase el tiempo y el calculo empie!a a
salir por la uretra en el caso del homre se va a acordar de nuevo que en alg5n momento le doli
y le va a doler mas porque al pasar le produce erosin en la uretra y por lo tanto tamin duele.
+n el caso de la uretra para que se produ!ca ostruccin la verdad es que un calculo podra
producir ostruccin# pero un calculo es algo que es relativamente fcil de mover6 pero podra
ser que la uretra est siendo ostruida desde el exterior# est siendo presionada por e$emplo en
el caso del homre por aumento en el tamao de la prstata que puede ser hipertrofa prosttica
2y es normal con la edad3# pero tamin podra ser que el aumento del tamao de la prstata no
sea una hipertrofa sino que sea un cncer prosttico que tamin podra ser uno de los
prolemas. +n el caso de la mu$er# el cncer cervicouterino tamin puede producir compresin
de la uretra y por lo tanto tamin puede llevar a generar una condicin de dao de las vas
urinarias y fnalmente producir una insufciencia renal aguda pos9renal.
La mayor causa de la IRA pos-renal cul es?
.ualquier causa que genere deshidratacin severa y soretodo que no sea tratada# porque si es
tratada no va a haer ning5n prolema6 si no es tratada si puede llegar a generar alg5n
prolema.
,lgo que mencionamos ayer8 La ruptura de ve$iga va a producir insufciencia renal o signologa
de insufciencia renal si es que los riones estn afectados6 cualquier condicin que genere
ruptura de ve$iga va a ser que la orina que normalmente dei eliminarse hacia el exterior
nuevamente sea reasorida a travs de los te$idos# los componentes pasan a la sangre y
empie!a a aumentar la urea y la creatinina sangunea producto de que no se est eliminando el
producto hacia el exterior.
+s importante en relacin a la ostruccin# es
importante lo siguiente8 Bi se ostruye un solo
urter no deera producir insufciencia renal#
excepto que ese sea el 5nico que estaa
funcionando ien# si el otro est daado y se
ostruye el sano oviamente se va a producir igual
insufciencia renal. Bi asumimos que los dos estn
sanos y se ostruye solamente uno no deera haer
insufciencia renal porque el rin restante va a
utili!ar la reserva renal y producto de eso incluso
deera aumentar de tamao.
+l rin que esta ostruido# generalmente tamin
va a aumentar de tamao y va a aumentar mucho
de tamao porque se van a empe!ar a acumular
orina dentro de l y esta acumulacin de orina
haitualmente se conoce como Bi&)oneL)osis.
!ausa dolor?
Bi# inicialmente si. +l prolema del rin no produce dolor6 lo que produce dolor es el clculo o la
ostruccin de la va.
+ntonces# haitualmente cuando hay ostruccin de un urter se va a encontrar un rin que
esta muy aumentado de tamao donde el parnquima est prcticamente todo destruido y gran
cantidad de agua dentro del rin 2que es orina3 y se hala de hidronefrosis.
Bi se daara ac# si el prolema estuviese en la uretra# ah si deera presentar hidronefrosis en
los dos riones y presentar insufciencia renal aguda# sino no deera presentar insufciencia
renal aguda.
En cuntos d"as?
E das ms o menos ya hay aumento del tamao del rin. 7esde el /
er
da en adelante la verdad
es que ya se empie!a a daar el rin pero es evidente el aumento de tamao y el dao despus
de E das6 uno lo puede mantener desde el punto de vista patolgico# un individuo podra tener
un rin con hidronefrosis y a lo me$or no saerlo# o sea pensemos a lo me$or una persona del
campo tuvo un dolor fuerte ac# se aguanto y se aguant y no fue a ver mdico termin con un
rin con hidronefrosis y resulta que despus va a ver medico por otra cosa# le toman una
radiografa en la !ona adominal o en la lumar y se encuentran con que hay un rin ms
grande que el otro# y adems que ese rin tiene alta opacidad y por lo tanto dentro de eso hay
liquido que est generando ese efecto y eso fnalmente puede ser un diagnostico que se da
posterior. -ncluso puede ser que este rin# donde haa rin ya no exista nada porque si esa
persona adems era alguien que hacia grandes esfuer!os 2como son las personas que traa$an
en el campo3 y gener una presin muy fuerte contra el rin que estaa afectado puede que se
haya roto la capsula y fnalmente apare!ca un te$ido froso en la !ona en la que estaa el rin.
% sea huo hidronefrosis y despus prcticamente queda te$ido conectivo.
A.? IRA !RE?RENAL O FUNCIONAL
F"R: TFG OLIGURIA 1S E"TENURICA: COM!EN"ATORIA
2S I"O"TENURICA
ANURIA
Gamos a ver algunos elementos particulares de la insufciencia renal aguda pre9renal o funcional
que es la ms frecuente.
.uando disminuye el @u$o sanguneo renal# ya haamos visto que la disminucin del @u$o
sanguneo renal llevaa a disminuir la tasa de fltracin glomerular# no en la misma proporcin
pero disminuye# por lo tanto eso podra ser una condicin que genere oliguria. La oliguria
inicialmente va a ser de tipo esten5rica porque va a ser compensatoria6 siempre un paciente
deshidratado inicialmente produce orina concentrada# por lo tanto va a producir oliguria pero la
orina va a ser concentrada6 si se mantiene mucho tiempo la causa de la deshidratacin y el
paciente deshidratado resulta que el paciente va a pasar de una oliguria que era esten5rica 2o
sea con orina concentrada3 a una oliguria que es isosten5rica6 si la orina despus de que era
concentrada empie!a a ser una orina diluida con la misma concentracin del plasma signifca
que el rin ya no est compensando sino que el rin entr en insufciencia renal y esa va a ser
una diferencia entre el paciente con rin compensando a un paciente con insufciencia renal.
,dems de oliguria podra pasar incluso a presentar anuria dependiendo un poco de las causas
que fnalmente generen la oliguria.
#o de$er"a ser hiperestenurica en la compensatoria?
<ecuerda que cuando halamos de estenuria signifca capacidad de concentrar o diluir6 si es
esten5rica tiene la capacidad de concentrar o diluir# generalmente capacidad de estenuria se usa
como sinnimo de concentrar la mayora de las veces# porque desde el punto de vista fsiolgico
el rin casi siempre concentra ms que diluye. Pero puede ser que sea hiperestenurica6 estara
ien decir que es hiperestenurica la orina.
MECANI"MO:
F"R DI"TRI3UCIN DEL F"R 5ACIA MEDULA
I"9UEMIA CORTICAL: VA"OCON"TRICCIN ARTERIA INTRALO3ULILLAR !OR
"O3RE ARTERIOLA AFERENTE AL
GLOMQRULO
4UTTAMEDULAR

NECRO"I" TU3ULAR AGUDA

IRA LE"IONAL

"I MUC5O EL F"R "E !RODUCE I"9UEMIA RENAL 4 NECRO"I" IRA
=Fu va a pasar# como va a evolucionar esta insufciencia renal pre9renal>
,l disminuir el @u$o sanguneo renal hay distriucin del @u$o sanguneo renal haca la mdula
porque es importante mantener la medula irrigada para que mantenga el mecanismo de
contracorriente y de esa manera se pueda mantener la medula hipertnica 2si la medula es
hipertnica se puede mantener la concentracin de la orina# sino no se puede concentrar orina3.
+l distriuir el @u$o sanguneo renal hacia la medula signifca de$ar la corte!a con a$a irrigacin y
eso signifca isquemia6 isquemia cortical disminuye el @u$o
sanguneo renal hacia la corte!a y esto se va a producir de una
manera astante particular8
.uando nosotros veamos ayer la irrigacin del rin halamos que
haa una arteria y una vena aciforme que marcaa la diferencia
2de ah haca aa$o es medula y hacia arria es corte!a3. La arteria
aciforme da origen a las arterias intraloulillares y sta da origen a
las diferentes arteriolas aferentes a los glomrulos. +l primer
glomrulo que est ac es el yuxtamedular y cuando se hala de
que se genere distriucin sangunea en el rin la verdad es que
lo que ocurre es que se produce una vasoconstriccin por sore la
arteriola aferente al glomrulo yuxtamedular.
+ntonces el glomrulo yuxtamedular# que es el que participa en el mecanismo contracorriente#
se mantiene irrigado y por lo tanto si el glomrulo funciona oviamente se puede mantener el
mecanismo de contracorriente. Los glomrulos que son corticales# que eran el ?0)
aproximadamente de los glomrulos quedan se produce isquemia. "na ve! que se genera la
isquemia vas a depende de cuanto tiempo se mantenga la isquemia para que eso fnalmente
llegue a generar dao a nivel de los t5ulos.
La vasoconstriccin va a generar necrosis tuular aguda en los glomrulos corticales y eso va a
llevar a insufciencia renal de tipo lesional siempre y cuando la disminucin de la irrigacin se
mantenga por un tiempo que se considera que tiene que ser superior a ? horas. Be considera
que entre ? a *: horas de isquemia cortical se empie!a a producir necrosis tuular y oviamente
dao# en este caso no solamente del t5ulo por hipoxia# sino que dao tamin de la memrana
asal.
Bi disminuye mucho el @u$o sanguneo renal se produce isquemia renal y necrosis tuular y por lo
tanto va a haer insufciencia renal aguda rpidamente.
.omo uno piensa que la mayora de las veces la causa de la disminucin del @u$o sanguneo
renal va a ser hipovolemia por deshidratacin# si uno aumenta el @u$o sanguneo renal
desaparece la vasoconstriccin por sore la arteriola al glomrulo yuxtamedular y eso va a
producir que no se entre en una isquemia cortical prolongada y se evite el dao que se va a
producir a nivel tuular.
=Porque se contrae la arteriola intraloulillar# porque se produce $ustamente ah la contraccin y
quien produce ese efecto> 2Porque estamos halando de vasoconstriccin en la arteriola# pero
=porque se produce precisamente ah y quin produce el efecto>3
.atecolamina# es el sistema nervioso simptico el que produce el efecto y lo produce ah porque
hay receptores 2porque en esa !ona hay receptores para catecolaminas y el fondo hay una !ona
que tiene ms musculo liso y por lo tanto estara actuando como un esfnter fsiolgico que se
cierra e impide que haya @u$o hacia la corte!a manteniendo la irrigacin en la medula.
+ntonces si se hace tratamiento rpido no se va a producir isquemia cortical6 si no hay isquemia
cortical no hay necrosis tuular y si no hay necrosis tuular no hay insufciencia renal aguda.
,c aparecen muchos elementos que nosotros ya hemos mencionado.
La insufciencia renal aguda se produce por isquemia y por toxinas. La isquemia va a producir
BipoUia y las toxinas pueden ser diversas8 por +etales pesa&os# algunos antiiticos
a+inogli%osi&os como por e$emplo estreptomicina es capa! de producir dao a nivel de rin#
la neomicina tamin es capa! de producir dao# endotoxinas acterianas en particular la
endotoxina de escherichia coli es capa! de generar dao a nivel renal.
La hipoxia y los metales pesados y los aminoglicosidos generalmente producen dao tuular6
aparecen alteraciones tuulares en ro$o porque la mayora de las veces las causas de la
insufciencia renal aguda van a ser alteraciones tuulares.
Bi se produce alteracin tuular hay ostruccin del t5ulo por las clulas que se desprenden
cosa que haamos mencionado y si es que hay dao de la memrana asal va a haer fuga
retrgrada y colapso tuular y por lo tanto eso va a explicar el porqu fnalmente se va a
producir poliuria.
4ay algo que aparece ac que va a ser importante8 siempre que
se ostruya la va urinaria# independientemente de que sea t5ulo
muy cercano a la capsula de oKman# o sea en la uretra# es vlido
el esquema# siempre que ocurra eso va a aumentar la presin
hidrosttica de la capsula de oKman que generalmente es una
presin que se mantiene astante constante# pero en el caso que
haya ostruccin de las vas urinarias# ya sea t5ulo o uretra se va
a generar un aumento de presin hidrosttica de la capsula de
oKman.
Bi aumenta la presin hidrosttica de la capsula de oKman# si
aumenta mucho# va a llegar un momento en que prcticamente el
rin no va a poder fltrar y producto de eso tamin fnalmente
se va a explicar la oliguria# no solamente porque no avan!a la
orina hacia la ve$iga sino porque fnalmente va a llegar un
momento en que no se va a fltrar. <ecordemos que la presin hidrosttica capilar era una
presin astante alta que impulsaa sangre en ese sentido 2ver diu$o3# la presin onctica
capilar tiene una fuer!a de menor magnitud que trataa de retener el agua dentro del capilar y
la presin hidrosttica de la capsula de oKman es una presin de menor magnitud que tiende a
generar presin en ese sentido 2ver diu$o3# por lo tanto si la sumatoria de la presin hidrosttica
de la capsula de oKman con la presin onctica se hacen igual a la presin hidrosttica capilar
va a llegar un momento en que no va a fltrar y lo mismo pasa en el caso de la hidronefrosis
porque es valido el esquema para esa situacin que estamos viendo en particular ah y es valido
para cuando se ostruye a nivel de uretra.
La presin neta de fltracin es igual a8 Presin hidrosttica capilar menos la sumatoria de la
presin onctica capilar ms la presin hidrosttica de la capsula de oKman.
!NF O !5C V -!OC N !5C3
!NF O <; V <;
!NF O ; -no Ba6 (lt)a%i*n
Bi consideramos que la presin hidrosttica capilar es 0( y la sumatoria va a ser 0(# la diferencia
va a ser cero y cuando la presin neta de fltracin es cero no hay fltracin y en este caso el
factor importante que se modifco es la presin hidrosttica de la capsula de oKman. Por lo
tanto# aqu cuando dice aumento de la presin hidrosttica de la capsula de oKman disminuye
la fltracin glomerular en el fondo lo que se est explicando es que se aumenta la presin
hidrosttica de la capsula de oKman# la presin neta de fltracin cada ve! se va haciendo ms
pequea y puede llegar un momento en que prcticamente no exista fltracin cuando la presin
neta de fltracin sea igual a cero# por lo tanto si disminuye la fltracin glomerular va a disminuir
la tasa de fltracin glomerular.
Aamin mencionamos que es posile que una insufciencia renal aguda tenga como causa
alteraciones glomerulares6 para que la alteracin genere insufciencia renal aguda tiene que
afectarse mas del E0) de los nefrones# o sea mas del E0) de los glomrulos deeran estar
daados# en ese caso la posiilidad de revertirlo es muy difcil y la condicin termina siendo
astante grave.
.uando hay alteraciones glomerulares uno de los prolemas que hay es que disminuye la
permeailidad 2porque el glomrulo fltra3# disminuye el rea para fltrar por lo tanto si hay a$a
permeailidad y a$a rea la cantidad que se fltra deera ser a$a y eso lleva a menor tasa de
fltracin glomerular.
Eso de la permea$ilidad y del rea depende ms que de la mol%cula que se &a a 'ltrar o
depende ms de la pared del &aso?
7epende de la pared6 o sea hay dos factores8 uno depende de la memrana de fltracin y la otra
depende de la molcula# o sea los dos factores son importantes# pero si se modifca la memrana
de fltracin independientemente de que la molcula no se modifque y el poro es ms pequeo
y empie!a a producirse te$ido conectivo sore la memrana asal va a ser difcil que atraviesa la
molcula por pequea que sea.
.on respecto a las alteraciones vasculares# si disminuye el @u$o sanguneo renal oviamente va a
disminuir la presin hidrosttica capilar y va a disminuir la fltracin6 ya lo haamos
mencionado# no es una relacin directa pero s se va a producir que si disminuye el @u$o
sanguneo renal deera disminuir la tasa de fltracin glomerular.
Aamin es posile que se disminuya la presin hidrosttica en el glomrulo por vasoconstriccin
de la arteriola aferente o por vasodepresin de la arteriola eferente.
"n elemento que es importante dentro de la insufciencia renal aguda es el hecho de que la
mayora de las insufciencia renal aguda haitualmente se produce por necrosis tuular aguda#
ya sea que la necrosis sea producida por metales pesados o hipoxia esto va a llevar a un curso
que va a generar consecuencias que son caractersticas de la insufciencia renal aguda.
La necrosis aguda del epitelio tuular por isquemia cortical o por metales pesados va a generar
un %ese &e la L,n%i*n )enal que haitualmente va a cursar con olig,)ia6 oliguria porque hay
taponamiento tuular y posteriormente porque la presin neta de fltracin empie!a a disminuir.
Bi &,)a ,nos po%os &as puede te)+ina) la ne%)osis 6 %o+en0a) a )egene)a)se &e
+ane)a e(%iente los tC#,los 6 la olig,)ia p,e&e %a+#ia) a poli,)ia.
Bi pe)siste po) +/s &e I a 1; &as puede se) i))e.e)si#le 6 %on&,%i) a la +,e)te# por lo
tanto mientras ms tiempo se mantenga una insufciencia renal aguda ms grave va a ser
fnalmente el prolema.
Bi dura unos pocos das puede ser que la e.ol,%i*n sea a&e%,a&a y eso haitualmente va a
ser cuando la )egene)a%i*n p,e&a )esta,)a) %o+pleta+ente la est),%t,)a 6 la L,n%i*n
no)+al.
=+so depende de la edad>
La edad puede ser un factor que incida. +n la persona adulto9mayor generalmente la capacidad
de reparacin es astante menor que en un adulto9$oven o en un nio.
+n el caso de Hla regeneracin puede restaurar completamente la estructura y la funcin
normalI# =.ul de las dos cosas es ms difcil que sea cierta>
Fue pueda restaurar completamente la estructura. Lo que pasa es que si es que dura poco das y
empie!a a haer recuperacin de la situacin# como el dao se puede reparar en parte# si se
)e%,pe)a +/s &el <;F &el &aWoD %on eso 6a es s,(%iente %o+o pa)a A,e la L,n%i*n sea
no)+alD pe)o no signifca necesariamente que un paciente que haya tenido una manifestacin
de insufciencia renal aguda no quede con dao renal 2si va a quedar con dao renal3.
2Por lo tanto desde el punto de vista de que se restaura completamente la estructura no estoy de
acuerdo con eso# est tomado de un texto y prefera que estuviera ac ms que de$arlo aparte.3
Bi es que el prolema es t,#,lo))eUis# o sea si hay ruptura de la memrana asal# en ese caso
se puede impedir la regeneracin y la )epa)a%i*n .a a se) po) (#)osis 6 la L,n%i*n p,e&e
se) ina&e%,a&a. 2siempre cuando existe reparacin va a haer frosis en parte y en este caso
que hay tuulorrexis la frosis va a ser mucho mayor y por lo tanto la funcin fnalmente puede
terminar siendo inadecuada# o sea hay reparacin pero no logra recuperar ms del 0() por lo
tanto va a generar signologa y manifestaciones de insufciencia renal aguda3.
,hora vamos a halar po)A,e &e olig,)ia p,e&e pasa) a poli,)ia.
.uando halamos de insufciencia renal aguda# la oliguria tiene dos vas8 una posiilidad es que
termine en anuria y que despus de eso se genere muerte o que de oliguria pase a poliuria6 y si
genera poliuria signifca que se est revirtiendo la condicin.
=Por qu podra producir poliuria>
"n paciente con oliguria y partiendo de la
ase que tenia insufciencia renal aguda#
era un paciente que tenia disminuida la
tasa de fltracin glomerular y esa era la
causa de la oliguria6 pero la disminucin de
la tasa de fltracin glomerular tamin
genera aumento de la concentracin de
urea plasmtica y la disminucin de la tasa
de fltracin glomerular la mayora de las
veces estamos partiendo de que se trata
de una necrosis tuular aguda# se parte de
la ase que la causa fundamentalmente
estaa asociada a un menor @u$o
sanguneo renal# por lo tanto el glomrulo
no fltraa porque no tena @u$o# pero si se
recuperara el @u$o entonces podra empe!ar a aumentar la tasa de fltracin glomerular6 si
aumenta la tasa de fltracin glomerular como tiene ms urea que se acumul durante el periodo
que orino poco va a fltrar ms urea y el aumento de la fltracin de urea produce diuresis
osmtica 2se fltra mas urea# no se reasore toda# la urea atrapa agua y eso va a producir
diuresis osmtica3.
%tra cosa que es cierta es que8 tiene ms urea# fltra ms urea# pero el t5ulo como estaa
daado va a demorar mucho mas tiempo en recuperarse que la funcin del glomrulo6 el
glomrulo asta que aumente el @u$o sanguneo renal para que empiece a fltrar# en camio el
t5ulo va a demorar entre 0 a E das en recuperar su capacidad histolgica# por lo tanto entre
que se empie!a a fltrar y se recupere la capacidad funcional del t5ulo hay un periodo de
tiempo en el cual la clula tuular daada no es capa! de reasorer y no es capa! de
reasorer urea# no es capa! de reasorer sodio# no es capa! de reasorer potasio# todo lo
que fltra prcticamente lo empie!a a eliminar y por lo tanto esa va a ser la otra explicacin de
porque va a tener poliuria.
Ciltra ms# 2dentro de lo que fltra ms3 fltra ms urea# produce diuresis osmtica# el t5ulo no
tiene capacidad de reasorer por lo tanto no es capa! de modifcar el fltrado y por lo tanto lo
que elimina prcticamente tiene las mismas caractersticas iniciales que el plasma# o sea
produce diuresis osmtica y la poliuria inicialmente es isosten5rica 2produce gran cantidad de
orina pero sin concentrar3. , medida que va transcurriendo el tiempo empie!a a producir una
cantidad todava alta de orina pero empie!a a concentrar levemente la orina y en ese caso la
poliuria isosten5rica haitualmente se hala de diuresis temprana y despus se produce poliuria
hipoestenurica y esto generalmente se conoce como diuresis tarda.
.uando un paciente que tenia insufciencia renal comien!a a orinar# todos felices porque se
supone que el rin esta recuperando la capacidad funcional# pero hay que tener cuidado porque
esta poliuria si se mantiene por mucho tiempo podra llevar al paciente a deshidratacin y de
deshidratacin nuevamente a isquemia cortical y de isquemia cortical nuevamente a oliguria6
por lo tanto es ueno que empiece a orinar pero es importante empe!ar a administrar @uidos de
tal manera de evitar que se deshidrate nuevamente porque no tiene la capacidad de concentrar6
fltra pero no concentra por lo tanto puede eliminar una cantidad astante alta de orina y volver
nuevamente a deshidratacin# isquemia cortical# necrosis tuular y oliguria de nuevo.
Porque despu%s es hipoestenurica?
Porque de alguna manera empie!a a recuperar la capacidad y modifcar el fltrado# o sea#
reasore algunos elementos y eso hace que la concentracin sea ms a$a que /((
miliosmoles.