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Objectif soins n199 - Octobre 2011 19

Qualit, hygine et
gestion des risques
L

accident dadministration
mdicamenteuse survenu
en dcembre 2008 dans un
hpital de lAssistance
Publique-Hpitaux de Paris (AP-
HP) a dclench la demande par
lInspection gnrale des affaires
sanitaires (Igas) dune mission aux
fins dtablir un diagnostic des forces
et faiblesses du circuit du mdica-
ment lhpital.
La direction des soins du groupe hos-
pitalier Piti-Salptrire-Charles-Foix,
auditionne dans le cadre de cette
mission, a souhait initier un projet
dvaluation des pratiques profes-
sionnelles (EPP) concernant ladmi-
nistration des mdicaments injecta-
bles. Les critres de cette EPP sont
conformes au critre de la Pratique
exigible prioritaire (PEP) du manuel
de certification de la Haute Autorit
en sant (HAS) Dmarche qualit de
la prise en charge mdicamenteuse
du patient. Ladministration dun
mdicament est ltape ultime qui
peut rvler toute erreur ou dysfonc-
tionnement. Les infirmiers, qui assu-
rent cette tape, constituent le dernier
maillon scuritaire dans le circuit du
mdicament. Aussi lobjectif du
groupe charg de ce projet tait de
construire un outil dEPP concernant
toutes les tapes de ladministration
des mdicaments injectables.
LA RECHERCHE DE SCURIT
Formalisation des tapes
du processus
Pour construire cette EPP, le groupe a
pris en compte lensemble des tapes
ralises par les infirmiers en centrant
son attention sur les lments scuri-
taires qui permettent dviter la sur-
venue dincidents ou daccidents mdi-
camenteux. Le groupe sest attach
identifier les critres de qualit exigi-
bles dans les diffrentes tapes. Le
rsultat final de ce travail danalyse est
objectiv dans un logigramme (cf.
figure en page suivante). Les quatre
points de vigilance suivants ont t
dtermins pour chacune des tapes
du processus dadministration des
mdicaments injectables :
,les documents utiles sont ceux
ncessaires la ralisation de la tche
ou la prise de dcision. Ils figurent
dans la colonne 1;
DMARCHE ,La scurisation de ladministration
du mdicament injectable par les infirmiers
(1)
est une proccupation commune des cadres
de sant. Une grille dvaluation des pratiques
professionnelles a t labore afin de vrifier si
les pratiques des infirmires sont ralises en
conformit avec les rgles professionnelles ou les
recommandations de bonnes pratiques, et en scurit
avec la technique et les matriels prconiss.
Pour les cadres de sant, cest un outil daide
la scurisation de ladministration du mdicament.
.
Marie Bocquillon,
cadre de Sant, ple
maladies du systme nerveux.
Sylvie Camadro,
charge de mission,
direction des soins.
Odile Freytag,
rfrente qualit-gestion
des risques, ple maladies
du systme nerveux.
Christine Jouys,
cadre de sant, ple cardiologie.
Alexandra Tony,
cadre de sant, ple oncologie-
hmatologie-radiothrapie-soins
palliatifs. Groupe hospitalier
Piti-Salptrire, AP-HP.
Scuriser ladministration
du mdicament injectable
1.!(&# !%#
,les dangers sont dfinis comme
tant des situations qui exposent
un risque. Le prsuppos est que
toute absence, partielle ou totale, de
ces documents, tout manquement
leur utilisation ou toute mconnais-
sance des informations quils contien-
nent par les infirmiers, constituent
un danger et, donc, une situation de
travail potentiellement gnratrice
dun risque. Ils figurent dans la
colonne 2;
,les risques (erreurs potentielles
associes au danger) ont t dtermi-
ns partir de trois sources dinfor-
mation distinctes : les donnes de la
littrature, les situations rcurrentes
connues dans lexprience profession-
nelle des membres du groupe ainsi
que les observations quils ont faites
auprs des infirmiers sur le terrain.
Les risques potentiels figurent dans
la colonne 3;
,les actions prventives sont les
propositions destines viter les
dangers. Elles figurent dans la
colonne 4.
La grille dEPP
Dans les quatre tapes du processus
savoir la prise de connaissance de
la prescription mdicale, la prpara-
tion du mdicament injectable, lad-
ministration du mdicament et la tra-
abilit le choix des critres a t
fait sur la base des caractristiques
prsentes dans les textes rglemen-
taires et/ou dans les recommanda-
tions de la HAS.
Cette grille comporte trente-trois cri-
tres. Certains dentre eux sont repris
in extenso ou adapts du rfrentiel
de lInstrument global dvaluation
de la qualit des soins infirmiers
(IGEQSI)
(2)
. Ces critres permettent
de mesurer la qualit du recueil de
donnes pour une prise en charge th-
rapeutique scuritaire, la qualit de
la transmission crite des rsultats
obtenus la suite des traitements
antalgiques et celle des caractristiques
rglementaires de la traabilit concer-
nant ladministration des mdica-
ments par linfirmire.
Dautres critres, notamment ceux sur
lvaluation de la qualit de la pres-
cription mdicale et la traabilit de
ladministration, ont t repris dans
loutil institutionnel dvaluation de
la tenue du dossier de soins.
La grille dEPP a t teste par les
membres du groupe en binme avec
un cadre de sant dans cinq services
de soins. Ce test a permis de sassurer
de la comprhension des critres ainsi
que de mesurer la fiabilit du recueil
des donnes.
LE PROCESSUS COMME OUTIL
DE DIAGNOSTIC
Chaque cadre de sant peut raliser
un diagnostic de situation sur les
conditions de ladministration du
mdicament injectable partir du
processus. Ce diagnostic repose sur
lanalyse des lments qui concourent
la qualit et la scurit dans les qua-
tre tapes dcrites ci-dessous.
Prise de connaissance
de la prescription mdicale
Lexistence dun logiciel institutionnel
permettant les interfaces entre le pres-
cripteur, le pharmacien et linfirmier,
a sembl tre un gage de qualit et de
scurit. Ceci au regard de :
,lidentification du prescripteur : il
a paru pertinent et scuritaire que le
prnom et la qualification du mde-
cin figurent sur le support de pres-
cription, au mme titre que son nom.
Ceci pour viter les homonymies et
vrifier facilement les habilitations
la prescription de certains produits.
Toutefois, au regard de la rglemen-
tation, le niveau dexigence porte uni-
quement sur le nom du prescripteur.
Par ailleurs, sur les supports informa-
tiss institutionnels de prescription,
le code utilisateur du mdecin vaut
signature lectronique ;
,lidentification du patient : se fait
sur la base de donnes civiles com-
pltes et de la mention de la date den-
tre du sjour en cours. Cette exigence
correspond la ncessit dassurer
une identification du patient com-
plte et la plus fiable possible ;
,la posologie du mdicament : lexi-
gence scuritaire porte sur la prcision
du fractionnement des doses de m -
dicament par jour. Par exemple,
Rocphine 2 g IV par jour peut tre
compris indiffremment des manires
suivantes : Rocphine 2 g fois 1 par
jour ou Rocphine 1 g fois 2 par jour.
Prparation du mdicament
,Cette tape fait intervenir les
connaissances de linfirmier sur les
thrapeutiques mdicamenteuses,
dautant que les mdicaments peu-
vent tre prescrits et stocks dans la
pharmacie sous des dnominations
diffrentes : gnrique, dnomination
internationale commune, nom com-
mercial. De ce fait, les sources din-
formations rsum des caractris-
tiques du produit, dictionnaire Vidal
et tableau des quivalences des mdi-
caments doivent tre accessibles
aux infirmiers.
,Par ailleurs, dans une logique
scuritaire, la vrification de la jus-
tesse du calcul de dose est apparue
ncessaire.
,La prparation du mdicament
injectable demande des modalits
organisationnelles spcifiques. Des
lments de ralit des situations de
travail (plusieurs administrations de
mdicaments sont prvues aux
mmes horaires, avec parfois une
seule infirmire dans lunit) ques-
tionnent la notion au plus prs de
ladministration.
20 Octobre 2011 - Objectif soins n199
Qualit, hygine et
gestion des risques
Ladministration dun mdicament est ltape ultime
qui peut rvler toute erreurou dysfonctionnement
1.!(&# !%#

Ordonnance du mdicament :
,identification du patient : tiquette Gilda
du sjour actuel, ou nom, prnom, sexe,
date de naissance,
,date et heure (HAS, CSP) de la
prescription nom du mdecin et signature
(HAS, CSP),
,qualification du mdecin (HAS, CSP),
,nom du mdicament (HAS, CSP),
,forme pharmaceutique (HAS),
,voie dadministration (HAS),
,dose et rythme (posologie) (HAS, CSP),
,dilution, vitesse et dure (HAS),
,dure du traitement (CSP, HAS, Arrt
du 31 mars 1999) ou date de la fin
du traitement si possible (HAS).
Mention : poids/taille/allergie connue
aux mdicaments.
Pralables la prparation
Regroupement matriel :
,tubulure approprie et prolongateurs,
,pousse-seringue lectrique, pompe
perfusion,
,filtre et capuchon de transfert,
,mdicament (avec traabilit si
mdicament classe des stupfiants).
Slection du mdicament conforme
avec la prescription:
,nom et dosage,
,voie dadministration
(ex.: Rocphine IM et IV).
Vrification du mdicament :
,intgrit du conditionnement (flacon,
ampoule, et solvant le cas chant,
stylo), aspect,
,date de premption,
,mode de conservation.
Prparation mdicament en
rfrence la prescription mdicale
Au plus prs de ladministration:
,reconstitution/dilution,
,dose conforme,
,tiquetage si perfusion ou SE: nom
du patient, nom et dose du mdicament,
date et heure de dbut, si pousse-
seringue: dilution et vitesse.
Si le mdicament est multidose:
,date de prparation ou douverture,
,conditionnement tiquet au nom
du patient,
,conservation selon les indications
du fabriquant.
Administration
,vrification de lidentit du patient,
,concordance identit patient/mdicaments
prpar/prescription mdicale,
,administration faite par lInfirmier
Diplm dtat qui a prpar,
,dbit conforme la prescription,
,permabilit de la voie veineuse.
Dossier de soins
Cahier danesthsie
Support valid de
prescription (HAS)
Fiche recueil de
donnes infirmires
Ordonnance spcifique
Protocole thrapeutique
Dictionnaire Vidal
Rsum des
caractristiques
du produit
Dossier de soins
Support valid de
prescription mdicale
Ordonnance spcifique
Dictionnaire Vidal
Rsum des
caractristiques
du produit
Protocole thrapeutique
Recommandations
des bonnes pratiques
de perfusion (GHPS,
diffusion 03-2010)
Procdure de pose et
suivi dune perfusion
(GH P-S, 03- 2010)
Bonnes pratiques de
perfusion et capuchon
de transfert, GHPS,
Pharmacie, 04-2006
Recommandations
gnrales,
bonnes pratiques
dinsulinothrapie
en milieu hospitalier,
(GHPS, pharmacie,
04-2010)
Bonnes pratiques en
nutrition parentrale
chez ladulte (01-2008)
Dossier de soins
Support valid de
prescription mdicale
Protocole thrapeutique
Ordonnance spcifique
Dossier de soins
Objectif soins n199 - Octobre 2011 21
PROCESSUS GLOBAL: PRESCRIPTION - PRPARATION - ADMINISTRATION - TRAABILIT DES MDICAMENTS INJECTABLES
Documents utiles
Prise de connaissance
de la prescription
Prescription conforme
Prparation conforme
, date, dose, heure,
, dbit et dilution,
, motif de non administration,
, nom et signature de linfirmier DE.
Traabilit
Prescription illisible.
Identification du patient
incomplte ou absente
Prescription incomplte
Prescription
retranscrite
Supports de
prescription multiples
Dangers
Erreurs:
- de mdicament
- de prparation
- dadministration
Erreur de patient
Oubli dadministration
Incohrence entre
plusieurs prescriptions
Risques
Rappel des bonnes
pratiques
Prescription
informatise
Rappel des rgles
de prescription
Slection du
mdicament sans
rfrence la
prescription mdicale
Dconditionnement
des mdicaments dans
les lieux de stockage
Dnomination et/ou
dosage multiple du
mdicament (Dnomi -
nation commune
internationale,
gnrique, nom
commercial)
Nom et prsentation
similaire
de mdicaments
Regroupement
inadquat
du matriel requis
Prparation
du mdicament
sans rfrence la
prescription mdicale
Retranscription
de la prescription
Absence dindication de
la reconstitution/dilution
dans les rsums
des caractristiques
des produits
Prparation
du mdicament
lavance ou en srie
Mode de conservation
inappropri du
mdicament multidose
Interruption de tches
Erreurs :
- de mdicament
- de reconstitution
- de dose/
- voie administration
Erreurs :
- de patient
- de mdicament
- de dose, (sur-
ou sous-dosage)
Erreur de technique
de prparation/
reconstitution/dilution
Mlange de produits
incompatibles
Altration du
mdicament (stabilit,
efficacit, toxicit)
Absence de vrification
de lidentit du patient
Dbit non-conforme
Infirmier(e) diffrent(e)
pour prparation
et administration
Erreur
- de patient
- de dose
- de mdicament
Inefficacit toxicit
du mdicament
Diffusion/rappel
des bonnes pratiques
Absence de traabilit
Double administration
(surdosage)
Risque juridique
Rappel des bonnes
pratiques
Sensibilisation
au risque juridique
Actions prventives
Rappel des bonnes
pratiques
Dispensation
journalire individuelle
nominative
Rgles communes
de dnomination
des mdicaments
Identification
et signalement
des similitudes de
prsentation ou de nom
des mdicaments
Diffusion de
linformation sur
les mdicaments
tiquettes
primprimes avec
code couleur par
classe de mdicaments
Information accessible
sur les nouveaux
matriels
et mdicaments
Organisation des soins
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N
DEI N
1.!(&# !%#
,En tout tat de cause, la ncessit
de lidentification des contenants
(par exemple, la poche perfusion)
sen trouve renforce. Les besoins de
confidentialit parfois avancs par les
soignants ne nous ont pas sembl
prioritaires par rapport aux lments
scuritaires, dautant que les tiquettes
autocollantes des patients sont des
moyens discrets didentification des
contenants. Le consensus a t obtenu
dans le groupe sur le fait que plusieurs
mdicaments peuvent tre prpars
simultanment, condition quils
soient destins au mme patient.
Administration
du mdicament
Le contrle ultime, la rgle des 5 B
le bon produit, au bon malade, au
bon moment, la bonne dose, selon
la bonne voie dadministration est
la base des critres de qualit exigibles
dans les vrifications ultimes.
Lvaluation porte sur la vrification
du produit prpar au regard de la
prescription mdicale originale et sur
le fait qu la demande le patient
dcline lui-mme son identit. Le
contrle oral de lidentit du patient
a prvalu sur le port du bracelet diden-
tification, car ce dernier nest actuel-
lement obligatoire que dans le service
de maternit, aux blocs opratoires,
dans les salles de rveil et pour les
patients prsentant des troubles cog-
nitifs dans le service de neurologie.
Traabilit
Les exigences scuritaires portent sur
les obligations rglementaires.
LA POURSUITE DU DIAGNOSTIC
PAR LEPP
La grille dEPP comprend des donnes
gnrales standards : le nom du ser-
vice, le nom et le prnom de lauditeur
et la date. Il est apparu intressant de
confronter la dnomination du mdi-
cament prescrit avec celui du mdi-
cament prpar par linfirmier.
Au vu des donnes de la littrature
sur le risque derreur mdicamenteuse
li aux interruptions des tches, il est
prvu de noter le nombre de fois o
linfirmier est sollicit dans chacune
des tapes du processus.
Dans les tapes de prise de connais-
sance de la prescription mdicale et
de la traabilit des mdicaments
injectables administrs, les critres
sont renseigns sur la base des don-
nes prsentes dans le dossier de soins
ou dans le cahier danesthsie pour
certains services de chirurgie.
Dans les tapes de la prparation et
de ladministration des mdicaments
injectables, les sources dinforma-
tions sont diversifies : question ou
observation de linfirmier, observa-
tion du produit ou des dispositifs
pour le patient.
CONCLUSION
Dans sa conception, ce travail allie
lexigence de qualit et de scurit
tout en privilgiant une approche
par processus plutt que par proc-
dure. Cette dmarche donne une
orientation nouvelle en matire
dEPP dans ltablissement.
Le logigramme et la grille dEPP per-
mettent de faire un tat des lieux sur
les conditions de mise en uvre des
thrapeutiques et dvaluer le niveau
de qualit des tapes du processus.
La prsentation de ces outils aux infir-
miers et leur participation aux EPP
sont des moyens pour les sensibiliser
sur leur responsabilit spcifique dans
ladministration des mdicaments.
Ces documents ont aussi une vise
pdagogique pour donner du sens
aux rsultats de lEPP. Trs tt, il est
apparu au groupe limportance de
limplication, de tous les acteurs, pres-
cripteur-pharmacien-cadre de sant-
infirmier, chacun son niveau de res-
ponsabilit dans les diffrentes tapes.
Si des actions damlioration sav-
raient ncessaires, il conviendrait de
les dfinir et de les mettre en place en
quipes pluri-professionnelles. O
NOTES, (1) Lire indiffremment infirmiers ou infirmires. (2) Le
groupement hospitalier la Piti-Salptrire-Charles-Foix ralise
des audits utilisant lIGEQSI dans le cadre de la dmarche qualit.
Cet outil permet dvaluer la qualit des soins infirmiers sous
langle de la structure (organisation et fonctionnement des units),
des processus (observation des pratiques professionnelles) et
des rsultats ressentis (exprims par les patients).
22 Octobre 2011 - Objectif soins n199
Qualit, hygine et
gestion des risques
Chaque cadre de sant peut raliser un diagnostic
de situation sur les conditions de ladministration
du mdicament injectable partir du processus
BIBLIOGRAPHIE,Code de sant publique, articles R.5132-
3, R.112-3, partie rglementaire, partie V, livre I, titre III et
articles R.4311-7, R.4311-9, partie rglementaire, partie IV,
livre III, titre I. - Bulletin officiel 2007/7bis, fascicule spcial
Bonnes pratiques de prparation, ministre de la Sant,
de la Jeunesse et des Sports et lAgence franaise de scurit
sanitaire des produits de sant (Afssaps). - Arrt du 31 mars
1998, relatif la prescription, la dispensation et ladmi-
nistration des mdicaments [] mentionns larticle L.595-
1 du Code de la Sant publique. - Dcret n 2008-1121 du
31 octobre 2008, relatif au contrat de bon usage des mdi-
caments et des produits et prestations mentionn larticle
L.162-22-7 du Code de la Scurit sociale. - Certification et
recommandations: - Manuel de certification, juin 2009, cha-
pitre 2, partie 3, rfrence 20, critre 20a, Dmarche qualit
de la prise en charge mdicamenteuse du patient. - Fiche
thmatique 2005: organisation du circuit du mdicament
en tablissement de sant. - HAS, Une mthode damlio-
ration de la qualit, Audit clinique cibl, valuation des pra-
tiques par comparaison un rfrentiel. - C-CLIN Sud Ouest,
Principes dune dmarche qualit applique la prparation
de ladministration des mdicaments, 2006, p.22-25. - Prise
en charge thrapeutique du patient hospitalis, document
de travail, ministre de la Sant et des Solidarits, direction
de lhospitalisation et de lorganisation des soins. - Document
de consultation, DHOS-SDE, bureau E2, V 12/11/2009.
- Guichet erreurs mdicamenteuses: Prsentation et bilan
depuis la mise en place, rapport Afssaps, juin 2009.
- Scurisation du circuit du mdicament lAP-HP, rapport
de lIgas, 271, 01/01/2011. - Article Dranger linfirmire est
source derreurs, Informations mdicales. Article Circuit du
mdicament et pratiques infirmires: valuation dans un hpital
des armes en 2006, Mullot Hlne, Le Garlantezec Patrick,
Aupee Olivier, Bohand Xavier, Recherche en soins infirmiers,
n 92, mars 2008.
1.!(&# !%#