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http://dx.doi.org/10.1016/j.circv.2013.12.004
ARTICLE IN PRESS
G Model
CIRCV-81; No. of Pages 5
Cir Cardiov. 2014;xxx(xx):xxxxxx
ARTCULO ORIGINAL
Embriologa, anatoma quirrgica, evolucin
Francisco Portela Torrn
Servicio Ciruga Cardaca, rea de Xestin Integrada, Hospital A Coruna, A Coruna, Espana
i nformaci n del art culo
Historia del artculo:
Recibido el 17 de julio de 2013
Aceptado el 18 de diciembre de 2013
On-line el xxx
Palabras clave:
Anatoma
Embriologa
Evolucin
Anlisis secuencial
r e s u m e n
En este captulo se realizar una revisin general de la embriologa y la anatoma quirrgica de las car-
diopatas congnitas, ofreciendo un peque no esbozo del paralelismo natural de la evolucin del aparato
circulatorio y ofreciendo nalmente un anlisis de los sistemas ms empleados en la descripcin de esta
patologa.
2013 Sociedad Espa nola de Ciruga Torcica-Cardiovascular. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.
Todos los derechos reservados.
Embryology, surgical anatomy, evolution
Keywords:
Anatomy
Embryology
Evolution
Segmental approach
a b s t r a c t
A systematic review will be done in this chapter about embryology and surgical anatomy in congenital
heart disease. The circulatory system evolution will be compared with some aspects in this eld. Finally,
a segmental analisys will be shown to describe different heart malformations.
2013 Sociedad Espa nola de Ciruga Torcica-Cardiovascular. Published by Elsevier Espaa, S.L. All
rights reserved.
Introduccin
Pretender escribir un captulo sobre toda esta temtica resulta-
ra una empresa excesivamente grande y fuera de contexto en una
revisinmonogrcadetodalapatologacongnita. El objetivoser
pues intentar dar una visin inicial, global, sencilla y somera del
desarrollo de las principales estructuras cardacas, de cmo reco-
nocerlas en quirfano y de cmo entendernos a la hora de hablar de
ellas. La recomendacin del autor es, de cualquier manera, revisar
en profundidad todo el material audiovisual que est hoy en da
presente en la red y que, de forma evidente, ayudar a entender
mejor y completar lo que se escribe.
Embriologa cardiovascular
Nos centraremos en el perodo en el que el corazn adquiere
sus caractersticas anatmicas denitivas y esto ocurre entre el da
21 y el 50 tras la fecundacin. El conocimiento exacto eneste crtico
y corto perodo de la formacin normal de un corazn nos dar las
claves para reconocer las cardiopatas ms complejas
1
.
El tubo cardaco y su plegamiento
Hacia el da 20 de la gestacin comienzan a aparecer los islotes
angiognicos que en el da siguiente formarn 2 tubos simtricos
que se colocarn dentro del futuro saco pericrdico. Estos tubos
Correo electrnico: Francisco.portela.torron@sergas.es
comienzan su fusin en uno solo y probablemente comience aqu
la contraccin cardaca. El tubo recto contiene en orden las princi-
pales estructuras desde la llegada de la sangre por el seno venoso,
pasando sucesivamente por la aurcula comn, ventrculo primi-
tivo, bulbus cordis y saliendo por el tronco arterioso. De manera
concisa:
1 Seno venoso: donde llegarn todas las venas sistmicas. Con-
formar parte de la aurcula derecha y predominarn las venas
de llegada derechas, desapareciendo paulatinamente las izquier-
das hasta dejar simplemente el drenaje de las venas cardacas
conformando el futuro seno coronario.
2 Aurcula primitiva: se ir septando desde los 28 das paulatina-
mente hasta diferenciar 2 cmaras auriculares, que en las etapas
iniciales drenarn de forma comn por el canal auriculoventri-
cular (AV) hacia la cavidad siguiente, el ventrculo primitivo.
3 Ventrculo primitivo: conformar el ventrculo izquierdo futuro.
Se ir separando desde el pex por aumento de la trabeculacin
muscular de la siguiente estructura (bulbus cordis) mientras se
produce el plegamiento del tubo. Entre estos 2 se mantendr el
segundo gran oricio cardaco, el foramen bulboventricular.
4 Bulbus cordis: conformar el ventrculo derecho. En un principio,
se trata de una zona de conduccinsangunea hacia la salida arte-
rial. Evolutivamente, la masa muscular y la capacidad contrctil
de esta zona aparecieron con la necesidad de la respiracin area.
5 Tronco arterial: comn en las etapas iniciales, derivando el ujo
sanguneo hacia las aortas dorsales. Su septacin originar la
diferenciacin en aorta y arteria pulmonar, as como las ltimas
etapas de la septacin de los tractos de salida ventriculares.
1134-0096/$ see front matter 2013 Sociedad Espa nola de Ciruga Torcica-Cardiovascular. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
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Cmo citar este artculo: Portela Torrn F. Embriologa, anatoma quirrgica, evolucin. Cir Cardiov. 2014.
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2 F. Portela Torrn / Cir Cardiov. 2014;xxx(xx):xxxxxx
El plegamiento de este tubo recto se produce de manera general
hacia la derecha y al mismo tiempo se produce en sentido antero-
posterior, con lo que el seno venoso ir desplazndose hacia arriba
y atrs, quedando prcticamente a la altura del tronco arterioso.
Las cavidades ventriculares quedarn abajo y las auriculares arriba.
As pues, se van delimitando las 4 grandes cmaras cardacas con 2
grandes oricios de comunicacin antes citados:
Canal AV: comunicandode manera comnaurculas hacia ventr-
culos. Por ello, undefecto enla septacinde este oricio originar
anomalas enel tracto de entrada de ambos ventrculos y vlvulas
AV, y se denominarn en general como defectos tipo canal AV.
Foramen bulboventricular: comunicando los ventrculos en su
porcin de salida. Por ello, un defecto en este caso originar ano-
malas en los tractos de salida ventriculares. Como la septacin
ms tarda se produce aqu, con la conuencia de la septacin
troncoconal, y de manera ms liviana (membranosa en lugar de
muscular), es el sitio donde con mayor frecuencia se producen
oricios residuales patolgicos (la tpica y frecuente CIV peri-
membranosa).
Un ltimo apunte antes de pasar a la septacin ser hablar de la
conformacin de las venas de llegada al corazn. Son 2 los mecanis-
mos muy diferentes entre s pero involucrados. Las venas que traen
la circulacin de retorno al tubo cardaco vendrn desde las venas
cardinales vehiculizadas, como se ha dicho, hacia el seno venoso
comn, inicialmente con 2 cuernos simtricos de llegada. Este
seno terminar desplazndose y drenando hacia la aurcula dere-
cha, y de esta forma predominar el drenaje de las venas cardinales
derechas. Las izquierdas involucionarn conectndose ms proxi-
malmente antes de llegar al cuerno izquierdo del seno coronario.
Este se ir convirtiendo en un ligamento que pasa por detrs de la
aurcula izquierda y solo las venas cardacas mantendrn permea-
ble este cuerno constituyendo el seno coronario.
Las venas pulmonares, sin embargo, no vienen de los pulmones
para conectar al corazn sino al contrario, es decir, es el cora-
zn el que las proyecta desde la porcin posterior de la aurcula
izquierda, saliendo a modo de mu nn que ir creciendo y buscando
conexin con los plexos venosos pulmonares en formacin. Esta
proyeccin se produce de forma constante entre los 2 cuernos del
seno venoso, por ello, cuando hablamos de conexin anmala pul-
monar es porque no se produce entre estos cuernos. Lo que ocurre
es que ha fallado la proyeccin de estas venas desde el corazn y
los plexos venosos pulmonares se han buscado un drenaje por otra
va, que es el plexo esplcnico y que derivar en venas cardinales
que irn a las venas sistmicas antes descritas.
Septacin auricular
Comienza a los 28 das con la formacin del septum primum,
que baja desde la pared ceflica de la aurcula comn, dividiendo
esta en derecha e izquierda. Este septo va bajando hacia el canal
AV y antes de llegar a fusionarse con l queda un oricio llamado
foramen primum. Al mismo tiempo que llega a fusionarse y obli-
tera este foramenprimum, se produce una reabsorcintisular ensu
base enforma de perforaciones que vanconuyendoenungranori-
cio, el ostiumo foramen secundum. Aparece entonces un segundo
tabique que crece superpuesto en forma de media luna, avanzando
por sus 2 astas y tapizando el anterior septumprimum, excepto por
su centro. Queda as un oricio funcional que se denominar fosa
oval, cuyo suelo es el septum primum y su marco o limbo es sep-
tum secundum. Este permitir un mecanismo valvular de paso de
sangre desde la derecha a la izquierda, cerrndose siolgicamente
al nacer por el cambio de presiones entre aurculas.
Septacin ventricular
Al tiempo que se est desarrollando la septacin auricular y de
forma conjunta con el cierre del canal AV, se va desarrollando ms-
culo dividiendo desde el pex el ventrculo derecho del izquierdo,
de forma muy parecida al septum secundum, es decir, como una
media luna que progresa ms por los bordes y deja un oricio en la
zona central. Este oricio es el foramen bulboventricular. El cierre
denitivo de todo paso de sangre entre ventrculos tardar hasta la
7.
a
semana, participando en l tanto el septo interventricular, como
los cojinetes de cierre del canal AV, como la septacin del tronco
arterial, siendo la parte nal en el proceso de septacin y por ello
la ms sensible a anomalas del cierre.
Cierre del canal auriculoventricular
Tambin de manera simultnea con los 2 anteriores se divi-
dir el componente derecho del izquierdo en el canal AV primitivo,
cerrando as el paso entre los 2 lados del corazn a nivel auricular y
ventricular, y formando las vlvulas mitral y tricspide. La forma-
cin de este cierre depende de 4 grandes abultamientos o cojines,
que proceden de una gruesa capa de gelatina cardaca poblada
de clulas mesenquimales. Los cojines ventral y dorsal cerrarn el
canal dejando 2 oricios separados de paso desde aurculas a cada
ventrculo correspondiente. Los cojines laterales, ms tardos, ter-
minarn el proceso de formacin de los velos valvulares mitral y
tricspide.
Septacin del tronco
Probablemente, la porcin ms compleja en su septacin, ya
que intervienen estructuras diferentes que conuyen en el mismo
punto: desde abajo hasta arriba, lo que denominaramos cono, y
en contacto con el canal AV y el septo interventricular primitivo,
nacen las crestas conales, dividiendo los tractos de salida ventricu-
lares y relacionndolas con sus respectivos oricios del canal AV.
Por arriba se encontraran con las crestas truncales, que irn sepa-
rando el tronco arterial en su correspondiente componente artico
o pulmonar. Y, nalmente, en lo ms alto, separando el tercer y
cuarto arcos articos (futuro arco artico) del sexto arco (futu-
ras arterias pulmonares), estar el septumartico-pulmonar. Estas
3 estructuras se fusionarn originando una continuidad en espiral
de 180