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Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2012) 93, 539550

FORMATION MDICALE CONTINUE : LE POINT SUR. . .


Imagerie des infections du haut appareil urinaire

J. Ifergan
a,b
, R. Pommier
a,b
, M.-C. Brion
a,b
, L. Glas
a,b
,
L. Rocher
a,b
, M.-F. Bellin
a,,b
a
Service de radiologie gnrale, hpital de Bictre, APHP, 78, rue du Gnral-Leclerc,
94275 Le Kremlin-Bictre, France
b
Facult de medecine Paris-sud, universit Paris-Sud, 63, rue Gabriel-Pri, 94276 Le
Kremlin-Bictre cedex, France
MOTS CLS
Rein ;
Infection ;
chographie ;
Scanographie ;
IRM
Rsum La plupart des infections du haut appareil urinaire sont simples et ne ncessitent
aucune exploration radiologique en urgence. Une chographie ralise dans les 48 heures suft
le plus souvent liminer une pylonphrite sur obstacle ncessitant un drainage des urines
en urgence. Dans les formes compliques, ou survenant sur un terrain fragilis, la ralisation
dun scanner en urgence simpose, de prfrence aprs injection de produit de contraste si la
fonction rnale le permet. Sa performance est trs suprieure celle de lchographie dans le
diagnostic et la recherche de complication. Par ailleurs, la connaissance des formes particulires
et rares de pylonphrites, notamment les formes pseudotumorales, est indispensable, an que
le radiologue puisse orienter les cliniciens vers le traitement adapt et viter la ralisation de
gestes invasifs inutiles.
2012 ditions franaises de radiologie. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Les infections du haut appareil urinaire (reins, cavits py-
localicielles et uretres) doivent tre diffrencies des
infections urinaires basses (vessie et urtre), trs frquentes
et ne ncessitant aucune exploration radiologique.
Si les infections urinaires hautes sont le plus souvent
simples ou non compliques , elles sont potentiel-
lement graves sil existe un obstacle ou lorsquelles
surviennent chez des patients ayant un terrain risque
de complication (Encadr 1). Limagerie a pour objec-
tif dliminer une complication, dont la principale est
DOI de larticle original : 10.1016/j.diii.2012.03.010.

Ne pas utiliser, pour citation, la rfrence franc aise de cet


article, mais celle de larticle original paru dans Diagnostic and
Interventional Imaging, en utilisant le DOI ci-dessus.

Auteur correspondant.
Adresse e-mail : marie-france.bellin@bct.aphp.fr (M.-F. Bellin).
lobstruction qui ncessite un geste de drainage urgent
[13]. La majorit des infections urinaires communautaires
est due des bacilles Gram ngatif (BGN), parmi lesquels
Encadr 1 Facteurs de risque dinfection urinaire
haute.

Immunodpression (SIDA, diabte, corticothrapie,


chimiothrapie anticancreuse, transplantation
rnale), antibiothrapie rcente par dsquilibre de
la ore bactrienne saprophyte urothliale, sondage
vsical.

Grossesse.

Obstacle sur les voies excrtrices urinaires : lithiase


urinaire, malformation de larbre urinaire, noplasie
urothliale, vessie neurologique.
2211-5706/$ see front matter 2012 ditions franaises de radiologie. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.jradio.2012.02.008
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Escherichia coli est le plus souvent en cause (8590 % des
germes impliqus dans les pylonphrites) [4]. Dautres
germes plus rares peuvent tre incrimins (BGN : Proteus
et Klebsielle et Cocci Gram positifs [CGP] : entrocoque ou
staphylocoque dor). Les infections urinaires associes aux
soins qui reprsentent 30 % du total des infections noso-
comiales sont dues des germes plus virulents, souvent
multirsistants et dvolution dfavorable, en particulier
Pseudomonas aeruginosa [4].
Deux mcanismes physiopathologiques peuvent expliquer
linfection du haut appareil urinaire : la voie ascendante, la
plus frquente, ou la voie hmatogne.
Au cours dune infection par voie ascendante, lurine
infecte du bas appareil urinaire atteint les papilles puis
les tubes collecteurs. Latteinte tubulaire produit une
vasoconstriction artriolaire et un dme inammatoire
responsables de phnomnes ischmiques. Ce mcanisme
explique la systmatisation des lsions observe en tomo-
densitomtrie aprs injection. Latteinte rnale par voie
hmatogne, plus rare, est la consquence dune localisa-
tion septique au cours dune septicmie. En cas datteinte
par voie hmatogne, le germe atteint le cortex rnal puis
stend la mdullaire en 2448 heures, contrairement au
mcanisme par voie ascendante dans lequel le germe atteint
directement la papille. LECBU peut alors tre ngatif tant
quil ny a pas de communication avec la voie excrtrice.
Les lsions sont arrondies et priphriques, sans rpartition
lobulaire. Ce type de pylonphrite peut se prsenter sous
une forme pseudotumorale et labsence de bactriurie rend
alors le diagnostic difcile.
Quel bilan radiologique et pourquoi ?
Pylonphrite simple
Dans la plupart des cas, la pylonphrite est simple et ne
ncessite pas de bilan dimagerie en urgence. La ralisation
dune chographie des voies urinaires est souhaitable dans
les meilleurs dlais (au mieux dans les 24 heures) et suft
dtecter la plupart des obstructions ncessitant un geste de
drainage urgent [1].
La pylonphrite est dite simple ou non complique
lorsquelle survient chez une femme, entre 15 et 65 ans, non
enceinte, sans signe de gravit, sans anomalie fonctionnelle
ou anatomique de lappareil urinaire, et notamment sans
obstacle, sans intervention ou acte rcent sur lappareil uri-
naire, sans pisode rcent ou rcidivant de pylonphrite,
sans maladie en cours qui modie le statut immunitaire [1].
Pylonphrite complique
Si tous les critres prcdents ne sont pas runis, linfection
est dite complique . Chez lhomme, linfection est par
dnition complique et doit faire rechercher une cause
affection prostatique ou autre cause obstructive du bas
appareil urinaire par une chographie pelvienne.
En prsence de signes de gravit clinique, biologique ou
en cas dvolution dfavorable, la ralisation dun scanner
en urgence simpose. LASP garde une indication en cas de
dilatation des cavits lchographie sans calcul dcelable.
Si lASP nest pas concluant, il est indiqu de raliser un
scanner en urgence [5].
Objectifs du bilan dimagerie
Le diagnostic de pylonphrite repose uniquement sur des
critres cliniques (vre, signes fonctionnels urinaires, dou-
leur de la fosse lombaire, bandelette urinaire positive pour
leucocytes et nitrites) et biologiques (ECBU positif, parfois
associ des hmocultures) (Encadr 2) [4]. Les deux rles
de limagerie sont :

la recherche des complications ncessitant une prise en


charge thrapeutique spcique (un obstacle des voies
excrtrices ncessitant la drivation des urines, un abcs
ou une collection prirnale conduisant au drainage ou
la modication de lantibiothrapie) ;

la caractrisation en imagerie des formes rares de py-


lonphrite lors dune prsentation clinique ou biologique
atypique.
Quel est le rle des diffrentes modalits
dimagerie?
chographie-Doppler
Le rle principal de lchographie est de dtecter une dilata-
tion des cavits pylocalicielles, mais sa prsence nest pas
toujours synonyme dobstacle. Une hypotonie des voies uri-
naires peut se voir au cours de la grossesse, en prsence dun
reux vsico-uretral, dun mga-uretre ou dune hyper-
diurse. A contrario, labsence de dilatation nlimine pas
forcment une obstruction, car celle-ci peut survenir de
manire diffre par rapport au dbut des symptmes.
Lchographie est un examen peu performant pour la
dtection des foyers de nphrite. Leur dtection peut nan-
moins tre amliore par lutilisation de sondes haute
frquence et du Doppler. Les foyers de nphrite apparaissent
alors sous forme de dfects de perfusion au Doppler couleur,
en utilisant une chelle de vlocits basse. Laugmentation
de volume du rein et linltration prirnale sont mal
Encadr 2 Diagnostic clinico-biologique de
pylonphrite aigu.
Signes cliniques :

douleur lombaire unilatrale plus que bilatrale ;

hyperthermie (vre 39

C) ;

pyurie ;

signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, dysurie) ;

bandelette urinaire positive (dpistage) : leucocytes


et nitrites positifs.
Signes biologiques :

examen cytobactriologique des urines (ECBU,


diagnostic) : bactriurie suprieure ou gale
10
5
germes/mL, suprieure ou gale
10
4
germes/mL et antibiogramme ;

syndrome inammatoire (polynuclose, lvation de


la CRP et de la procalcitonine).
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values et habituellement mconnues. La prsence
dabcs intra- ou prirnal peut tre visualise lcho-
Doppler, le scanner restant lexamen de rfrence pour
leur dtection. Dans notre exprience, lutilisation du
contraste en chographie namliore pas signicativement
la dtection des foyers de nphrite ni des complications
potentielles.
Scanner [6]
Lexploration dune pylonphrite au scanner ncessite la
ralisation dune hlice en contraste spontan, puis, en
labsence de contre-indication, dune hlice injecte, la
phase tubulo-interstitielle, de prfrence 90 120 secondes
aprs linjection. Une acquisition tardive, la phase excr-
toire, est le plus souvent inutile. Le scanner sans injection
permet de dtecter les calculs, les calcications paritales
(pylite incrustante et bilharziose), la prsence de gaz (py-
lonphrite emphysmateuse) et de sang. Cet examen, trs
sensible dans la dtection dune dilatation des cavits py-
localicielles, est trs utile chez les patients difciles
explorer en chographie.
Le temps tubulo-interstitiel est le plus sensible pour la
dtection des anomalies parenchymateuses et il est impor-
tant dutiliser des fentres troites pour la lecture de
lexamen. En effet, lemploi de fentres trop larges a ten-
dance estomper les faibles diffrences de densit et risque
donc de mconnatre les anomalies.
IRM
Elle a son intrt en cas de contre-indication linjection
diode, dinsufsance rnale ou chez la femme enceinte et
fournit les mmes renseignements que le scanner. LIRM de
diffusion est trs sensible pour dtecter les foyers de py-
lonphrite de fac on non invasive.
Urographie intraveineuse (UIV)
Lurographie intraveineuse na plus dindication dans les
pylonphrites aigus [4]. Son rle se rduit car elle est pro-
gressivement remplace par luro-scanner. Elle reste encore
pratique par certains dans lexploration de pathologies uro-
thliales tumorales, infectieuses et inammatoires.
Urthro-cystographie-rtrograde et
mictionnelle (UCAM)
Elle permet dexplorer un reux vsico-urtral, lorsque
celui-ci est suspect cliniquement et de rechercher un obs-
tacle du bas appareil urinaire.
Les diffrentes formes de pylonphrite
aigu et leurs complications
Pylite
La pylite isole et la pylo-urtrite sont les tmoins dune
atteinte inammatoire de la muqueuse de la voie excrtrice
suprieure. Elles se traduisent en chographie par un pais-
sissement chogne, rgulier et circonfrentiel de la paroi
de la voie excrtrice suprieure. Cet paississement est ga-
lement observ au scanner (Fig. 1 a, b) et en IRM, mais
lchographie suft le plus souvent poser le diagnostic.
Pylonphrite simple
Elle correspond une atteinte de lpithlium urinaire pou-
vant diffuser au parenchyme rnal. Nous avons vu que le
diagnostic est clinique et que lchographie suft le plus
souvent la recherche dun obstacle sur les voies uri-
naires. Les descriptions scanographiques sont cependant
Figure 1. Pylite bilatrale : a : dans le plan axial ; b: dans le plan sagittal. paississement rgulier et prise de contraste de la paroi
des pylons (che blanche). On note la prsence de dfects corticaux correspondant des squelles de pylonphrites (tte de che
blanche).
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Figure 2. Pylonphrite simple. Pylonphrite droite sur un scan-
ner abdomino-pelvien aprs injection au temps tubulo-veineux :
aspect du parenchyme rnal en rayon de roue .
nombreuses. Le scanner sans injection montre un rein aug-
ment de volume et une inltration de lespace graisseux
prirnal. Toutefois le diagnostic radiologique de pylon-
phrite repose sur le scanner aprs injection. Latteinte est
volontiers multifocale, les lsions sont le plus souvent bien
limites, triangulaires base priphrique et sommet sinu-
sal (Fig. 2), avec parfois un aspect stri du parenchyme
rnal. Ces anomalies traduisent une hypoperfusion secon-
daire la vasoconstriction artriolaire et la raction
inammatoire. Nanmoins les lsions prennent le contraste
tardivement, parfois plusieurs heures aprs linjection,
tmoignant dune nphrographie retarde (Fig. 3).
Le principal diagnostic diffrentiel liminer est
linfarctus rnal. Le contexte clinique est alors trs diff-
rent (terrain polyvasculaire ou cardio-emboligne, douleur
Figure 3. Nphrographie retarde. Les coupes tardives, parfois
plusieurs heures aprs linjection, peuvent montrer une inver-
sion des lsions : les foyers de nphrite, initialement hypodenses,
deviennent hyperdenses.
lombaire de dbut brutal prcdant une fbricule retard de
24 48 heures) [7]. Il ny a pas de signes dinfection urinaire,
tant cliniques que bactriologiques ou biologiques (parfois
une hmaturie microscopique sans germe est constate). La
prsence dun n rehaussement cortical, correspondant au
cortex corticis , est un signe trs vocateur du diagnostic
(Fig. 4 a, b). Le cortex corticis est en effet vascularis par
les artres du cercle prirnal, lui-mme aliment par les
artres phrniques infrieures, les artres surrnaliennes
moyennes et les artres gonadiques.
Dans les cas difciles, seule labsence ou la faible inl-
tration de lenvironnement graisseux prirnal, contrastant
avec limportance des lsions, permet dorienter le diagnos-
tic [8].
Pylonphrite par voie hmatogne
En cas datteinte du parenchyme rnal par voie hmato-
gne, les lsions sont en rgle arrondies, de topographie
corticale, volontiers bilatrales, sigeant distance des
Figure 4. Infarctus rnal droit : a : dans le plan axial ; b: dans le plan coronal. Dfaut de rehaussement triangulaire de la lvre postrieure
du rein droit sur le scanner aprs injection, avec prise de contraste corticale du cortex corticis (che blanche), conrmant le mcanisme
ischmique de la lsion.
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Figure 5. Nphrite aigu bactrienne focale (NABF) du rein gauche. Masse rnale gauche pseudotumorale associant un contingent tissulaire
et de multiples microabcs hypodenses : a : en chographie ; b: en chographie de contraste ; c : au scanner aprs injection au temps
tubulo-veineux ; d: au scanner aprs injection au temps artriel.
voies excrtrices, sans rpartition segmentaire et sans topo-
graphie lobaire.
Nphrite aigu bactrienne focale (NABF) [9]
Il sagit dune forme dvolution dfavorable de pylon-
phrite par voie ascendante ou hmatogne. Elle correspond
la formation dune masse inammatoire pseudotumorale,
prenant le contraste, avec parfois un contingent ncrotique
[10] (Fig. 5 ad). En labsence dorientation clinique, il peut
tre difcile de la distinguer dune tumeur. La dcouverte
dune masse rnale atypique doit faire voquer le diagnos-
tic de NABF qui peut permettre dviter une nphrectomie
inutile, son volution tant le plus souvent favorable sous
antibiothrapie.
Abcs rnal [11]
En labsence de facteur de gravit, lvolution vers labcs
est rare. Lchographie rnale seule peut certes en faire
le diagnostic devant un syndrome de masse contenu plus
ou moins liquidien. Au Doppler couleur, il existe une hyper-
vascularisation priphrique, avec refoulement des artres
interlobaires et arques par la masse.
Mais labcs peut se prsenter sous la forme dun syn-
drome de masse chogne : le diagnostic est alors difcile
lchographie et le scanner avec injection est indispensable
pour en faire le diagnostic (Fig. 6 a, b) [12]. La sensibilit
de lchographie est, dans tous les cas, infrieure celle du
scanner pour juger de lextension prirnale.
Sur les coupes sans injection de produit de contraste,
labcs se prsente sous forme dune masse rnale liqui-
dienne avec des coefcients dattnuation variant entre
0 UH et 30 40 UH. Parfois la prsence de gaz est dtec-
te. Aprs injection de produit de contraste, la coque de
labcs est paisse et se rehausse, alors que le contenu
liquidien ne se rehausse pas. La coque de labcs peut
apparatre irrgulire sa partie externe en raison de
linltration inammatoire associe. Sur les coupes tardives
(un heure ou plus), un anneau ou un liser de nphrographie
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Figure 6. Abcs rnal : a : en coupe axiale ; b: en coupe coronale. Collection liquidienne du rein gauche, cloisonne et parois paisses
sur le scanner aprs injection.
Encadr 3 Diagnostic diffrentiel dun abcs
rnal.

Kyste rnal surinfect.

Diverticule rnal congnital infect.

Tumeur rnale surinfecte.

Ncrose papillaire.
retarde peuvent entourer la collection. Cette nphrogra-
phie retarde a la mme signication que celle observe
dans la pylonphrite aigu et correspond aux tubules refou-
ls et obstrus.
Les principaux diagnostics diffrentiels (Encadr 3) sont
les diverticules, les kystes (Fig. 7 a, b) et les tumeurs
ncrotiques infectes. En labsence dantriorit, le diag-
nostic est le plus souvent rtrospectif : aprs traitement
antibiotique, les signes inammatoires rgressent et laissent
apparatre le kyste, la tumeur ou le diverticule sous-jacent
[13].
Lorsque labcs est de petite taille (diamtre < 3 cm) [7],
le traitement antibiotique assure seul la gurison ; sinon, un
drainage cho ou scanoguid est indiqu en association au
traitement antibiotique. Non trait, labcs peut stendre
latmosphre prirnale : cest le phlegmon prinphr-
tique.
Phlegmon prinphrtique [14,15]
Il correspond leffraction capsulaire dun abcs rnal.
Celui-ci stend volontiers dans lespace prirnal et, par
diffusion, aux autres espaces rtropritonaux et la paroi
abdominale. Son diagnostic ncessite la ralisation dun
scanner an de prciser sa topographie et son extension.
Le traitement spcique fait le plus souvent appel un
drainage percutan.
Pyonphrose [16]
Elle correspond une suppuration concomitante du paren-
chyme et de la voie excrtrice, avec le plus souvent
une altration de la fonction rnale. Elle est habituelle-
ment secondaire un calcul et plus rarement dautres
causes dobstacle (Encadr 4). Lchographie et le scan-
ner sans injection montrent une dilatation des cavits
Figure 7. Kyste rnal droit surinfect. paississement rgulier et prise de contraste de la paroi dun kyste rnal droit : a : nes cloisons
intrakystiques (che blanche) ; b: dme parenchymateux prilsionnel (tte de che blanche).
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Encadr 4 Causes dobstacle des voies
excrtrices urinaires.

Obstacle endoluminal : calcul urinaire, ncrose


papillaire, caillotage urinaire, amas mycliens.

Obstacle parital : stnoses tumorales,


infectieuses (tuberculose, bilharziose), postradique.

Obstacle extrinsque : utrus gravide, tumeurs


pelviennes (tumeur du col utrin envahissant les
paramtres par exemple), brose rtropritonale.
excrtrices. Dautres signes peuvent aider au diagnostic,
comme lpaississement de la paroi pylique et la prsence
de ns chos mobiles ou dclives dans les cavits en cho-
graphie. Mais ces signes peuvent manquer et, en cas de forte
suspicion clinique ou biologique, cest lexamen bactriolo-
gique des urines et donc le drainage des urines qui permet
de poser le diagnostic.
Pylonphrite emphysmateuse [1722]
Cette forme particulirement grave de pylonphrite sur-
vient le plus souvent chez le diabtique. Lvolution,
souvent dfavorable, peut entraner une nphrectomie. Le
germe le plus frquemment en cause est lE. coli (70 % des
cas), mais dautres bactries peuvent tre incrimines. La
production de gaz provient de la fermentation du glucose
par les bactries et est favorise par la prsence de sucre
dans les tissus ncross et les urines.
Le tableau clinique est celui dune pylonphrite aigu
qui ne rpond pas au traitement et peut voluer rapide-
ment vers un choc septique. Un degr variable dinsufsance
rnale sobserve frquemment. Le scanner sans injection
de produit de contraste est lexamen cl pour le diag-
nostic, fond sur la prsence de gaz dans le parenchyme
rnal (Fig. 8 a, b), les voies urinaires et parfois les tis-
sus prirnaux. Linjection de produit de contraste, souvent
contre indique en raison du diabte et de linsufsance
rnale, permet cependant dapprcier limportance de la
Encadr 5 Causes dhypotonie des voies
excrtrices urinaires sans obstacle.

Grossesse (dilatation pylo-urtrale jusquau


prcroisement des vaisseaux iliaques et plus
frquemment droite).

Reux vsico-urtral.

Hyperdiurse.

Mga-uretre.
destruction du parenchyme rnal. Si la prsence de gaz est
limite aux voies excrtrices, il peut sagir dune pylite
emphysmateuse au pronostic moins svre. Toutefois, la
prsence isole dair dans les voies excrtrices peut par-
fois tre en rapport avec un sondage rcent ou une stule
uro-digestive.
Pylonphrite gravidique
La pylonphrite gravidique peut tre de mauvais pro-
nostic du fait de complications maternelles (sepsis
svre) et ftales (menace daccouchement prmatur).
Lchographie est ralise en premire intention la
recherche dun obstacle. Dans le cas de la dilatation physio-
logique des voies excrtrices lie la grossesse, luretre
est dilat jusquau prcroisement des vaisseaux iliaques et
aucun obstacle nest dtect (Fig. 9 ad). Cette dilatation
prdomine droite dans 85 % des cas et se rencontre chez
90 % des femmes enceintes au troisime trimestre de gros-
sesse (Encadr 5). En revanche, si lchographie conrme
la prsence dun obstacle, en particulier dun calcul, un
drainage des cavits en urgence simpose. Pour le diagnos-
tic de pylonphrite gravidique, lchographie-Doppler est
ralise en premire intention. En cas de doute ou pour
mieux visualiser un ventuel obstacle, le recours lIRM
est privilgi car cest un examen non irradiant. On privi-
lgie les acquisitions sans injection, notamment limagerie
de diffusion, qui visualise facilement les zones de pylon-
phrite.
Figure 8. Pylonphrite emphysmateuse dbutante. Dcouverte de bulles gazeuses intraparenchymateuses (che blanche) au scanner :
a : scanner abdomino-pelvien sans injection ; b: fentre large (parenchymateuse pulmonaire).
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Figure 9. Pylonphrite gravidique. Pylonphrite du rein droit chez une femme enceinte de 31 SA: a : foyer de nphrite en chogra-
phie (che blanche) : lsion corticale discrtement hyperchogne et htrogne du mdio-rein droit (che blanche) ; b: ce foyer est
hypoperfus au Doppler nergie. La zone de prcroisement de luretre (tte de che blanche) avec les vaisseaux iliaques ne montre pas
dobstacle : il sagit dune dilatation physiologique gravidique : c : en chographie ; d: au Doppler couleur.
Ncrose papillaire [23]
Cest une complication rare, dorigine ischmique, favori-
se par les infections et survenant le plus souvent chez les
patients diabtiques [24], plus rarement chez les patients
atteints de drpanocytose. Le diagnostic repose principale-
ment sur lUIV qui montre une ou plusieurs images daddition
de larbre urinaire pylocaliciel correspondant aux papilles
rnales ncroses dtaches du reste du parenchyme rnal.
Pylonphrite chronique
La survenue de pylonphrites aigus rptes, en gn-
ral lies lexistence dun reux vsico-uretral occult,
peut aboutir au dveloppement dune nphrite interstitielle
brosante (Fig. 10 a, b). Elle volue le plus souvent bas
bruit vers linsufsance rnale. En chographie, les reins
atrophis prsentent une petite taille, une ddiffrentiation
cortico-mdullaire et des encoches corticales. Si la fonction
rnale le permet, le scanner avec injection de produit de
contraste permet den faire le diagnostic. Il met en vidence
des cicatrices de pylonphrites, associant rtractions cor-
ticales et dformations calicielles, avec intervalles de zones
plus ou moins saines. En labsence de terrain particulier, une
cystographie rtrograde doit tre ralise la recherche
dun reux vsico-uretral.
Les formes rares dinfection urinaire
Limagerie permet galement de prciser le diagnostic de
certaines infections urinaires hautes rares, de prsentation
clinique ou biologique atypique.
Pylonphrite xanthogranulomateuse [25,26]
Cest une forme rare dinfection chronique du rein dont
la dnition est histologique, associant des lsions de
pylonphrite chronique et des cellules spumeuses xantho-
granulomateuses. La cause principale de ce type dinfection
est lobstruction chronique de la voie excrtrice par
une lithiase souvent coralliforme. Les germes en cause,
lorsquils sont retrouvs, sont Proteus Mirabillis et E. Coli.
Lobstruction peut galement tre due une stnose ur-
trale dorigine infectieuse (tuberculose, bilharziose),
une stnose de la jonction pylo-urtrale sur uropathie
malformative ou plus rarement une tumeur des voies
excrtrices. Elle se prsente sous deux formes, latteinte
diffuse, la plus frquente, et latteinte focale pseudotu-
morale. Dans sa forme diffuse, la smiologie est souvent
celle dune pyonphrose. La prsence de calculs caliciels
ou coralliformes est alors vocatrice. Larchitecture rnale
peut tre entirement dtruite. Le scanner permet surtout
dapprcier lextension prirnale du processus infectieux
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Imagerie des infections du haut appareil urinaire 547
Figure 10. Pylonphrite chronique : a : en coupe axiale ; b: en reconstruction coronale. Cicatrices des pylonphrites associant rtraction
corticale (ches blanches) et dformation calicielle avec intervalles de zones plus ou moins saines au scanner aprs injection.
et ses complications stuleuses. Dans sa forme localise,
laspect au scanner est celui dune masse rnale peu ou
pas rehausse, le plus souvent associe un calcul coral-
liforme. Cet aspect peut alors mimer celui dune tumeur
rnale.
Tuberculose urinaire [27]
Latteinte rnale est lie la dissmination des bacilles
de Koch par voie hmatogne, au cours dune miliaire
tuberculeuse. Elle peut voluer vers la formation de foyers
parenchymateux sulcrant secondairement dans les cavi-
ts, ralisant des cavernes . Lessaimage des bacilles
dans les urines provoque alors des ulcrations urothliales,
puis des stnoses cicatricielles. Lorsquelles sont retrou-
ves, ces stnoses se situent prfrentiellement aux deux
extrmits de luretre : jonction pylo-urtrale et ur-
trovsicale. Luro-scanner rvle des images daddition
calicielles correspondant aux cavernes stulises, des st-
noses des tiges calicielles avec hydrocalices en boule en
amont, des stnoses urtrales et plus rarement des cal-
cications parenchymateuses avec un aspect de rein
mastic .
Bilharziose ou schistosomiase urinaire [28]
La prsence dufs et de parasites dans la paroi de
la vessie et des uretres entrane la formation de mul-
tiples granulomes avec raction brosante. Le diagnostic
est suspect devant des pisodes dhmaturie rcidivante
et ncssite la ralisation dun uro-scanner. Lvolution
est marque par lapparition de stnoses urtrales et
de calcications paritales vsicales et urtrales, parfois
visibles sur un simple clich ASP. En labsence de traite-
ment, la maladie volue vers une diminution de la capacit
vsicale, avec au maximum un aspect de microvessie
associe une bance des mats favorisant le reux,
visible sur la cystographie rtrograde. La bilharziose favo-
rise le dveloppement de tumeurs de vessie de type
carcinome pidermode, diffrent des carcinomes cel-
lules transitionnelles habituellement rencontrs dans la
vessie.
Infection Corynebacterium: pylite et
cystite incrustantes [29,30]
Cest une infection nosocomiale qui rsulte de la colonisa-
tion des voies urinaires par une bactrie : Corynebacterium
urealyticum D2 et plus rarement par Ureaplasma urealy-
ticum chez limmunodprim. Elle peut survenir chez les
transplants rnaux ; elle est galement favorise par la
prsence prolonge de matriel (cathters vsicaux, urt-
raux et nphrostomie). Elle aboutit la formation de calculs
phosphato-ammoniaco-magnsiens qui vont sincruster dans
la muqueuse du bassinet et de luretre. Le scanner sans
injection est la meilleure technique pour mettre en vidence
les calcications paritales. La paroi urothliale est paissie
et, dans les infections svres, il existe un aspect stri des
rgions prinphrtiques et priurtrales.
Candidose urinaire [31,32]
La colonisation de larbre urinaire par Candida Albi-
cans peut se faire par voie ascendante ou par voie
hmatogne chez les patients immunodprims. La confron-
tation clinico-biologique est parfois difcile pour distinguer
une colonisation dune infection. Cependant lexistence
dune candidmie est toujours pathologique. Sa prsence
tmoigne dune candidose systmique et est en faveur
dune atteinte rnale lorsquelle est associe une candi-
durie. Lchographie dtecte des amas mycliens daspect
variable : hyperchogne, peu chogne ou faiblement
chogne. Au scanner, lamas myclien ne prend pas le
contraste. Il a un aspect lamin lorsquil contient de lair
entre les couches de colonies fungiques. En labsence dair,
lapparence est celle dune masse solide aspcique mais
mobile. Au temps excrtoire du scanner, il existe une lacune
de la voie excrtrice. Celle-ci est galement visible sur lUIV
ou la pylographie. Les lsions parenchymateuses rnales
nont pas de caractre spcique.
Hydatidose rnale [33]
Latteinte rnale est une localisation rare de lhydatidose.
Diffrents stades, voisins de ceux dcrits par Gharbi pour
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548 J. Ifergan et al.
Figure 11. Scanner abdominal aprs injection : a : coupe axiale ; b: coupe coronale.
le foie peuvent se rencontrer. Le scanner avec injection est
lexamen de choix : il met en vidence une masse liquidienne
avec un contenu daspect parfois cloisonn (vsicules lles)
et plus tardivement des calcications.
Pylonphrite kystique [34]
La pylonphrite kystique est une pathologie rare, secon-
daire la dgnrescence paritale des uretres, le plus
souvent conscutive une infection urinaire au long cours.
Elle se traduit sur lUIV ou luro-scanner par de multiples
petites lacunes paritales tages non obstructives.
Malakoplakie [35,36]
Sur le plan histologique, elle correspond au dveloppement
dun granulome inammatoire secondaire une affection
chronique E. coli. Latteinte est plus frquente chez la
femme que chez lhomme et touche avec prdilection
le tractus urinaire. Les autres formes (gastro-intestinale,
rtropritonale. . .) sont rares. Cette pathologie se pr-
sente gnralement sous la forme de plaques et rarement
dun syndrome de masse. Le diagnostic, le plus souvent
rtrospectif, repose sur lexamen histologique des biopsies.
Conclusion
La plupart des pylonphrites ne ncessitent pas dexamen
dimagerie en urgence. La ralisation dune chographie
des voies urinaires est souhaitable dans les meilleurs dlais
(au mieux dans les 24 heures), car elle suft dtecter la
plupart des obstructions ncessitant un geste de drainage
urgent [1].
En prsence de signes de gravit cliniques ou biolo-
giques, et lexception de la pylonphrite gravidique,
lexamen de premire intention est le scanner, au mieux
inject si la fonction rnale le permet. Celui-ci est plus per-
formant que lchographie pour dtecter et caractriser la
plupart des complications. La connaissance des formes par-
ticulires de pylonphrites et, en particulier, de certaines
formes pseudotumorales (xanthogranulomateuse, NABF. . .)
est indispensable an que le radiologue puisse orienter les
cliniciens vers le traitement adapt et viter la ralisation
de gestes invasifs souvent inutiles.
Cas clinique
Histoire de la maladie
Cette patiente, ge de 57 ans, aux antcdents dinfections
urinaires rptition, prsente des douleurs du anc droit
irradiant lhypochondre et lpaule droite depuis deux
mois. Lanalyse des urines fait le diagnostic dinfection
urinaire. Malgr une antibiothrapie adapte, la douleur
persiste et une altration de ltat gnral apparat. Un
scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de
contraste est ralis (Fig. 11).
Questions
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Daprs limagerie, quel germe est le plus souvent en
cause dans ce type dinfection urinaire haute ?
3. Dcrivez rapidement la chronologie de cette infection
urinaire complique.
4. Quelle prise en charge thrapeutique peut tre propo-
se ?
Rponses
1. Diagnostic : pylonphrite xanthogranulomateuse
polaire suprieure droite en amont dun obstacle
lithiasique coralliforme du complexe caliciel suprieur
tendue au foie [3739].
2. Proteus mirabilis. Ce bacille Gram ngatif urase positif
est la bactrie le plus souvent implique dans la forma-
tion de calcul urinaire phospho-amoniaco-magnsien (ou
struvite).
3. Infection urinaire chronique par un germe urase posi-
tif favorisant la cristallisation dun calcul urinaire
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Imagerie des infections du haut appareil urinaire 549
phospho-amoniaco-magnsien dans le complexe cali-
ciel suprieur du rein droit. Obstruction chronique
lexcrtion des urines dans le territoire caliciel suprieur,
entranant la formation dune masse inammatoire du
parenchyme rnal adjacent. Dveloppement extrarnal
de linammation parenchymateuse puis extension aux
organes de voisinage par contiguit.
4. Lantibiothrapie de longue dure adapte
lantibiogramme est toujours indique. Une ponction-
drainage guide par chographie ou scanner de labcs
peut tre une alternative la chirurgie. La chirurgie
a lavantage de permettre lextraction du calcul. Un
prlvement envoy en anatomo-pathologie est syst-
matique an dafrmer le diagnostic et dcarter le
diagnostic de tumeur rnale maligne.
Dclaration dintrts
Les auteurs dclarent ne pas avoir de conits dintrts en
relation avec cet article.
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