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De otras revistas
(Resmenes)
El autor explora las controversias que im-
plica la psicoterapia psicoanaltica desde las
perspectivas conceptual, clnica y educacio-
nal. Propone un concepto integrado de las
modalidades del tratamiento psicoanaltico y
su subdivisin en psicoanlisis clsico, psi-
coterapia psicoanaltica y psicoterapia de apo-
yo basada en el psicoanlisis. Se esbozan las
experiencias clnica y de la investigacin psi-
coanaltica de estos aspectos. Se propone que
los institutos psicoanalticos enseen la psi-
coterapia psicoanaltica a los candidatos en
formacin psicoanaltica, las indicaciones y
las contraindicaciones de estos enfoques te-
raputicos a la luz de la teora psicoanaltica.
El autor enfatiza que ahora poseemos un
amplio espectro de enfoques con base psicoa-
naltica para aquellos pacientes que extien-
den en forma significativa la eficacia terapu-
tica de nuestra profesin y de esta forma
pueden fortalecer el impacto social del psi-
coanlisis.
Controversias respecto a la psicoterapia
psicoanaltica
La relacin entre el psicoanlisis y la psi-
coterapia psicoanaltica se est convirtiendo
en una preocupacin central de la comuni-
dad psicoanaltica por la combinacin de:
1) el desarrollo de un amplio espectro de
psicoterapias psicoanalticas que derivan del
psicoanlisis como teora bsica subyacente
y como mtodo de tratamiento;
2) la utilidad ampliamente reconocida de
estos mtodos psicoteraputicos derivados,
para muchos casos muy graves para partici-
par del psicoanlisis clsico y la posibilidad
de llegar a un gran nmero de pacientes a
mtodos psicoteraputicos de pareja y de gru-
po llevados a cabo con una menor frecuencia
de sesiones (y un costo financiero menor) que
el psicoanlisis clsico;
3) los desafos conceptuales presentados
por los desarrollos de la teora y de la prcti-
ca psicoanalticas que han ampliado o cam-
biado la tcnica psicoanaltica de algunas es-
cuelas, implcitamente borrando la diferen-
ciacin entre psicoanlisis y psicoterapias
psicoanalticas;
4) el desarrollo de escuelas independien-
tes de psicoterapias psicoanalticas, terapeu-
tas formados en teoras y tcnicas que pare-
cen estar en competencia con aquellas que
se ensean en los institutos psicoanalticos;
5) el problema de si las psicoterapias psi-
coanalticas deberan ensearse como parte
de la formacin de los candidatos psicoanal-
ticos, si deberan dejarse a otras institucio-
nes que no fueran institutos psicoanalticos
o realizadas como programas de posgrado
para ser desarrolladas por asociaciones psi-
coanalticas;
6) controversias ms significativas den-
tro de los crculos psicoanalticos, que sur-
gen de la pregunta de si los institutos psicoa-
nalticos deberan formar psicoterapeutas
psicoanalticos que no reciben una formacin
completa como psicoanalistas, con la pregun-
ta relacionada de si seran adecuados para
esta tarea los requisitos de anlisis personal,
de supervisin y de experiencias de semina-
rios;
7) el desafiante problema de qu actitud
deberan tomar los institutos y asociaciones
psicoanalticas respecto a la certificacin, al
reconocimiento nacional o federal del reem-
bolso a un tercero por tratamiento psicoana-
ltico, y cmo definir los lmites de las prcti-
cas no-psicoanalticas y sus organizaciones.
Psicoanlisis, psicoterapia psicoanaltica y psicoterapia de
apoyo: controversias contemporneas*
Otto Kernberg
21 Bloomingdale Road
White Plains
NY 10605USA.
Autor
Traduccin
Raquel Morat de Neme
Este trabajo fu presentado
a la Asocioacin
Psicoanaltica del Uruguay el
15 de agosto de 1998.
Otto Kernberg|Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 64 N 2 Agosto 2000|pgina 337
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Los problemas planteados por la relacin
entre el psicoanlisis y las psicoterapias psi-
coanalticas son, por lo tanto, conceptuales,
clnicos, educacionales y polticos.
Al explorar el problema conceptual de la
relacin entre el psicoanlisis per se y las psi-
coterapias psicoanalticas se hace necesaria
una clara definicin de la esencia del mtodo
psicoanaltico de tratamiento (o tcnica psi-
coanaltica), una clara definicin del lmite
entre el psicoanlisis y la psicoterapia psico-
analtica y el lmite entre esta ltima y la
psicoterapia de apoyo, psicoterapias, todas
ellas, que derivan de la fundamentacin del
psicoanlisis. Sin embargo, dado el desarro-
llo de teoras psicoanalticas alternativas y
sus correspondientes enfoques tcnicos en la
actualidad, es realmente posible una defini-
cin abarcativa del psicoanlisis diferente a
las psicoterapias psicoanalticas?
Con respecto a los aspectos clnicos, las
preguntas correspondientes implican las in-
dicaciones y las contraindicaciones para el
psicoanlisis y sus mtodos derivados de tra-
tamiento y la prognosis y las implicancias
tcnicas de estas diferentes modalidades de
tratamiento.
Desde una perspectiva educacional, el pa-
pel de los institutos psicoanalticos y de las
asociaciones para proporcionar la formacin
en las psicoterapias psicoanalticas plantea
problemas de metodologa educacional, la
posibilidad de varios senderos o especiali-
zacin en la formacin, las ventajas y las res-
ponsabilidades involucradas al proporcionar
la formacin de psicoterapia psicoanaltica en
instituciones acadmicas fuera de los insti-
tutos psicoanalticos propiamente dichos
(como programas de formacin en los resi-
dentados psiquitricos y formacin en otras
instituciones pblicas o privadas) y, finalmen-
te, el problema de la relacin de las institu-
ciones psicoanalticas con otras instituciones
que forman personas que practican psicote-
rapia psicoanaltica.
Respecto a los aspectos polticos, la alianza
o competencia y la diferenciacin de otras
instituciones de psicoterapia, enfoques comu-
nes con ellas para los sistemas de salud p-
blica y otros sistemas de pre-pago; resumien-
do: la profesionalizacin y la legalizacin del
psicoanlisis y de la prctica psicoteraputi-
ca (cmo proteger al pblico de las terapias
silvestres) tiene importantes implicancias
polticas.
En este trabajo, me limitar a los aspectos
conceptuales, clnicos y educacionales. Las
estrategias polticas y las tcticas a seguir por
las instituciones psicoanalticas parecen ser
tan dependientes de las situaciones locales,
que varan de pas en pas, que cualquier ge-
neralizacin en este punto parece ser prema-
tura. No obstante, la aclaracin de los prin-
cipios y de los aspectos conceptuales, clnicos
y educacionales que siguen ayudar a algu-
nas sociedades e institutos a desarrollar es-
trategias polticas apropiadas a la geografa
particular de sus regiones.
En una publicacin previa (1993), exami-
n el desarrollo de las convergencias y de las
divergencias de la tcnica psicoanaltica con-
tempornea, concluyendo que el encuentro
extensivo y mutuo entre los enfoques psicoa-
nalticos de la psicologa del yo, de los klei-
nianos, de los britnicos independientes y de
la corriente principal francesa permite aho-
ra la definicin de una tcnica comn bsica
que establece un lmite global para el psicoa-
nlisis. Estas tcnicas comunes incluyen
mantener un foco central sobre el anlisis de
la transferencia, permaneciendo alertas al
anlisis del carcter (organizaciones pato-
lgicas [Steiner, 1987, 1990], en la termino-
loga kleiniana), y centrndose especialmen-
te en los significados inconscientes del aqu
y ahora. Hay una tendencia incrementada
en traducir los conflictos inconscientes a la
terminologa de las relaciones objetales, un
nfasis aumentado en el anlisis de la con-
tratransferencia y sobre la importancia de la
experiencia afectiva del paciente como pun-
to de entrada a la exploracin de los signifi-
cados inconscientes. reas adicionales de con-
vergencia de los diferentes enfoques psicoa-
nalticos incluyen la aumentada preocupacin
con la indoctrinacin de los pacientes,
(Kernberg, 1996), la consideracin de una
multiplicidad de caminos reales hacia el
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inconsciente (Blum, 1985) y un cuestiona-
miento de los modelos lineales del desarro-
llo.
Mientras tanto, una nueva corriente psi-
coanaltica est divergiendo gradualmente de
la corriente principal recin resumida
(Kernberg, 1997). Esta nueva corriente, par-
ticularmente fuerte en los Estados Unidos,
se refiere al desarrollo de enfoques psicoana-
lticos intersubjetivos e interpersonales que
incluyen la psicologa del s mismo, por un
lado, y la tradicin cultural psicoanaltica que
se expresa en el psicoanlisis interpersonal
contemporneo, por otro. En tanto la psico-
loga del s mismo se centra en las transfe-
rencias del s mismo y del objeto del s mis-
mo como la matriz principal del tratamiento
psicoanaltico, implica un movimiento que se
aleja de la neutralidad tcnica, con el nfasis
puesto en la sintona emocional y la inmer-
sin subjetiva del analista en la experiencia
subjetiva del paciente. Este enfoque tambin
acenta una actitud anti-autoritaria por
parte del analista, cuestionando la naturale-
za privilegiada de la subjetividad del analis-
ta. En la actualidad los enfoques intersubje-
tivos e interpersonales, que se mueven en la
misma direccin, se centran en los aspectos
reales del vnculo transferencial/contra-
transferencial, sobre el papel del analista para
compensar la sobreestimulacin o subestimu-
lacin pasada del s mismo arcaico del pacien-
te y en considerar que la personalidad se de-
sarrolla continuamente en una matriz rela-
cional (ms que en el contexto de la expre-
sin de los conflictos entre las pulsiones y
las defensas contra las mismas). Este con-
cepto de desarrollo requiere un enfoque con-
sistente en el campo intersubjetivo en la re-
lacin entre paciente y analista y da por sen-
tado que el crecimiento emocional del pacien-
te depende de la interaccin de nuevas expe-
riencias interpersonales afectivas. Una con-
secuencia importante de este cambio total en
las perspectivas psicoanalticas es el cuestio-
namiento del punto de vista tradicional y
positivista de la objetividad del analista al
interpretar las distorsiones transferenciales
del paciente y sus orgenes. El enfoque inter-
subjetivo e interpersonal favorece un mode-
lo constructivista, en el cual la exploracin
de los desarrollos en la nueva relacin afecti-
va del encuentro psicoanaltico es la fuente
bsica de la interpretacin y la incorporacin
del paciente de esta experiencia afectiva es
considerada un factor teraputico importan-
te.
La mayora de los analistas norteamerica-
nos opera aparentemente todava con el en-
foque de la psicologa del yo, influida, en
mayor o menor grado, por la teora de las
relaciones objetales. Esta versin del psicoa-
nlisis, en la medida que se enriquece cada
vez ms por los puntos de vista kleinianos,
se puede diferenciar claramente de las psico-
terapias psicoanalticas. Es ms difcil esta-
blecer lmites conceptuales entre la psicote-
rapia psicoanaltica y los enfoques britnico
independiente, la corriente principal france-
sa y el constructivismo norteamericano, re-
flexin de su gran flexibilidad y expansin
de la tcnica y al mismo tiempo un desafo
amenazador para la identidad de quienes lo
practican. A este respecto, la prctica amplia-
da de las psicoterapias psicoanalticas por los
analistas durante muchos aos en los Esta-
dos Unidos ha resultado un problema menor
para los psicoanalistas norteamericanos que
el que ha ocurrido en la corriente francesa
principal, acentuado por un espectro ms
amplio del mtodo psicoanaltico y una re-
nuencia en aceptar las limitaciones de una
tcnica analtica (Cahn, 1996; Widlcher
& Braconnier, 1996; Widlcher & Prot, 1996;
Gibeault, 1998; Israel, 1998).
Aun considerando estas complicaciones,
propongo que se pueda establecer y detallar,
dentro de ciertos mrgenes, un lmite comn
bsico entre el mtodo psicoanaltico y el de
la psicoterapia psicoanaltica. Este lmite con-
ceptual puede aplicarse a todas las escuelas
psicoanalticas a las que nos hemos referido.
Sin embargo, otro aspecto necesita ser deta-
llado. En el enfoque tradicional norteameri-
cano a las psicoterapias psicoanalticas, las
tcnicas estrictamente psicoanalticas han
tendido a combinarse con intervenciones de
apoyo y, en la prctica, la discusin de la psico-
terapia psicoanaltica por el contrario con el
psicoanlisis a menudo se refiere a la inclu-
sin de elementos de apoyo en estas psicote-
rapias. Este aspecto ha sido estudiado con
minuciosidad por Wallerstein (1995) y por
Otto Kernberg|Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 64 N 2 Agosto 2000|pgina 339
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Rockland (1989), el primero al presentar los
argumentos para un continuum de las tcni-
cas psicoanalticas a la polaridad psicoanal-
tica/expresiva y a la polaridad sugestiva/de
apoyo, esta ltima diferenciando precisamen-
te la psicoterapia de apoyo de la expresiva.
En lo que sigue, propongo una diferenciacin
estricta entre el psicoanlisis clsico, la psi-
coterapia psicoanaltica y la psicoterapia de
apoyo basada psicoanalticamente. Para acla-
rar un aspecto semntico menor, la psicote-
rapia psicoanaltica tambin ha sido llamada
psicoterapia exploratoria o expresiva. La psi-
coterapia psicoanaltica y la terapia de apo-
yo implica que ambas modalidades de trata-
miento estn basadas en la teora psicoanal-
tica (Kernberg, 1984). Desde luego, hay res-
petables psicoterapias de apoyo no psicoana-
lticas que son eficaces y estn validadas por
la investigacin. Pasar a analizar la psicote-
rapia de apoyo basada psicoanalticamente.
Diferenciacin de estas modalidades de
tratamiento basadas psicoanalticamente
Para diferenciar el psicoanlisis, la psico-
terapia psicoanaltica y la psicoterpia de apo-
yo entre s, primeramente es importante dis-
tinguir la teora que las engloba del trata-
miento y de sus objetivos y separar las tcni-
cas empleadas del proceso resultante. Obvia-
mente, tambin hay que diferenciar el pro-
ceso del resultado, pero creo que podemos
dejar de lado los esfuerzos para definir las
modalidades de tratamiento sobre la base de
su desenlace.
Respecto a la teora subyacente de la moti-
vacin inconsciente (conflictos inconscientes
entre la agresin y la libido, por un lado, y
las defensas contra ellas, por otro, incluyen-
do las implicaciones estructurales de las con-
figuraciones de impulso/defensa y las relacio-
nes de objeto internalizadas en las cuales se
encuentran tales conflictos inconscientes),
esta teora general es comn a las tres moda-
lidades, aunque el nfasis en las relaciones
entre la teora de las pulsiones, la teora de
las relaciones objetales y la organizacin es-
tructural (primera y segunda tpica en el
psicoanlisis francs, es decir, la teora topo-
grfica y la estructural, respectivamente)
vara en los diferentes enfoques psicoanalti-
cos.
Respecto a los objetivos del tratamiento,
estas modalidades de tratamiento varan: el
objetivo del psicoanlisis es el fundamental
cambio estructural, la integracin del conflic-
to inconsciente reprimido o disociado en el
yo consciente. En la psicoterapia expresiva o
psicoanaltica, el objetivo es una reorganiza-
cin parcial de la estructura psquica en el
contexto de cambio sintomtico significati-
vo. El objetivo de la psicoterapia de apoyo es
la mejora sintomtica por medio de un me-
jor equilibrio adaptativo de las configuracio-
nes impulso/defensa, con un reforzamiento
de defensas adaptadas, as como de deriva-
dos pulsionales adaptados. Sin embargo, los
objetivos del tratamiento, desde mi punto de
vista, no se prestan para diferenciar suficien-
temente estas modalidades de tratamiento.
Es la traduccin de estos objetivos en un
enfoque tcnico lo que caracteriza cada uno
de estos tratamientos. Adems, todava te-
nemos dificultades metodolgicas serias para
evaluar el cambio estructural. Sorprenden-
temente, se ha observado cambios estructu-
rales fundamentales en pacientes tratados
con psicoterapia psicoanaltica, mientras que
en pacientes con severas perturbaciones de
la personalidad se encontr que respondan
con un profundo cambio estructural a una
variedad particular de psicoterapia psicoana-
ltica (Kernberg, 1984, 1992).
Sostengo que es en las tcnicas utilizadas
que se hace posible la diferenciacin entre
estas modalidades de tratamiento. Se podra
argumentar que no es la tcnica per se la que
permite la diferenciacin de estos tratamien-
tos, sino la interaccin entre la tcnica y la
respuesta del paciente, o aun la interaccin
entre la personalidad y la tcnica del tera-
peuta, por un lado, y la personalidad del pa-
ciente y la interaccin con el terapeuta, por
el otro.
Este enfoque amplio respecto a la diferen-
ciacin de las tcnicas, sin embargo, confun-
dira, por ejemplo, un atascamiento psicoa-
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naltico en el que el paciente es incapaz de
seguir adelante con una modalidad psicoa-
naltica de tratamiento, con un atascamien-
to teraputico en una psicoterapia psicoana-
ltica. Es verdad que la capacidad o incapaci-
dad del paciente para participar en una mo-
dalidad definida de tratamiento puede indu-
cir al terapeuta a cambiar su tcnica: y esta
tcnica, entonces, determinar la naturale-
za del tratamiento. Desde luego, un terapeu-
ta puede cambiar o combinar su enfoque tc-
nico de cualquier caso con el tiempo: una
definicin clara de las tcnicas puede permi-
tir el diagnstico de ese cambio. Desde el
punto de vista conceptual, creo que una defi-
nicin diferencial de estas modalidades en
trminos exclusivos de la tcnica empleada,
separando la tcnica de la interaccin tera-
putica y su eficacia en el caso individual,
permite las diferenciaciones ms claras y ms
clnicamente significativas. Obviamente, en
la prctica clnica, la actitud y la personali-
dad del terapeuta teirn la expresin de
cualquier enfoque tcnico, y la reaccin del
paciente, a su vez, la afectar. La experien-
cia clnica y la investigacin, sin embargo,
indican de manera convincente la posibilidad
de definir una tcnica bsica y consistente,
que se aplicar en cada caso a la luz de las
siguientes guas.
Las siguientes son las diferencias tcnicas
bsicas entre las tres modalidades de trata-
miento basadas en la teora psicoanaltica.
Al comenzar con la definicin de Gill (1954)
de psicoanlisis es decir, la facilitacin del
desarrollo de una neurosis de transferencia
regresiva y su resolucin slo por medio de
la interpretacin, llevada a cabo por un psi-
coanalista desde una posicin de neutralidad
tcnica, definira interpretacin, anlisis de
la transferencia y neutralidad tcnica como
los tres rasgos esenciales del mtodo psicoa-
naltico (Kernberg, 1984; Kernberg y cols.,
1989). Aunque el propio Gill se cuestion esa
definicin en aos posteriores, creo con fir-
meza sobre la base de casi cuarenta aos de
compromiso con la investigacin naturalista
y emprica de las modalidades psicoanalti-
cas de tratamiento que es la ms simple, y
tanto clnica como tericamente, la definicin
ms til del mtodo psicoanaltico. Con la
asuncin subyacente de que la neurosis de
transferencia regresiva reproduce en la situa-
cin analtica, las configuraciones dominan-
tes impulso/defensa inconscientes de la psi-
copatologa del paciente, la mayora de los
analistas anglfonos, probablemente todava
se sienten cmodos hoy da con esta defini-
cin. Si, al mismo tiempo, se especifica que
las configuraciones impulso/defensa estn
parcialmente depositadas y totalmente inter-
nalizadas en las relaciones objetales, de ma-
nera que ambos lados impulsivo y defensi-
vo de los conflictos inconscientes patgenos
estn representados por estas relaciones de
objeto internalizadas, un amplio espectro de
los tericos de las relaciones de objeto de las
tres regiones de la comunidad psicoanaltica
se sentira cmodo. Si, finalmente, se deta-
llara que el contenido de estos conflictos in-
conscientes implica impulsos agresivos y li-
bidinales que se centran en la sexualidad in-
fantil, la constelacin arcaica y la edpica
avanzada, la seduccin primaria, la angustia
de castracin y la escena primaria, los auto-
res psicoanalticos franceses tambin se sen-
tiran reasegurados, dejando abierto hasta
dnde estn ntimamente ligados los aspec-
tos arcaicos edpicos y los conflictos pre-ed-
picos. Esta definicin de psicoanlisis en fun-
cin de su tcnica satisfara as los requisitos
conceptuales de la corriente principal psi-
coanaltica.
Esta definicin (particularmente con rela-
cin a la neutralidad tcnica), podra no sa-
tisfacer los requisitos conceptuales de los
enfoques intersubjetivistas, los interpersona-
les y los de la psicologa del s mismo norte-
americanos, pero puede contribuir para acla-
rar hasta dnde estos enfoques incorporan
las tcnicas psicoteraputicas contrastando
la estrictamente psicoanaltica y dnde mar-
caran los lmites entre las tres modalidades
de tratamiento que he esbozado. De esta
manera, por ejemplo, el nfasis de estas es-
cuelas sobre el anlisis de la contratransfe-
rencia y sobre la naturaleza intrincada de los
vnculos transferenciales-contratransferen-
ciales puede ser compatible con la definicin
propuesta de psicoanlisis, excepto cuando
la comunicacin contratransferencial o pues-
ta en acto disminuye o elimina la neutrali-
dad tcnica, la cual, si no se reduce por me-
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dio de la interpretacin, cambiara la moda-
lidad del tratamiento en psicoterapia psicoa-
naltica o, aun, en una de apoyo.
La tcnica de la interpretacin incluye la
clarificacin de la experiencia consciente y
preconsciente del paciente, la confrontacin
como la focalizacin cuidadosa en el compor-
tamiento verbal y no-verbal que complementa
la comunicacin de la experiencia subjetiva
del paciente por medio de la asociacin libre,
y la interpretacin per se del significado in-
consciente de lo que se ha aclarado y cons-
truido, confrontando el significado incons-
ciente del aqu y ahora que es generalmen-
te un puente importante para la interpreta-
cin del significado inconsciente en el all y
entonces (Sandler & Sandler, 1987).
El anlisis de la transferencia es el foco
interpretativo principal en el psicoanlisis
clsico, llevado a cabo sistemticamente, en
el sentido de que una secuencia actualmente
emergente de desarrollos transferenciales es
explorada metdicamente sin una presuncin
sesgada del orden gentico de estas disposi-
ciones transferenciales. La consideracin de
las expresiones de la transferencia sincrni-
ca y diacrnica es decir, las condensaciones
de los conflictos de diferentes etapas del de-
sarrollo, que contrastan con una narrativa
secuencial de un perodo particular del desa-
rrollo ha reemplazado conceptualmente
modelos ms antiguos de desarrollo lineal
(Kernberg, 1993). Mientras que el anlisis de
la transferencia, particularmente en la no-
cin kleiniana de anlisis de la situacin de
transferencia total (Joseph, 1989), siempre
incorpora los desarrollos fuera de las sesio-
nes, se centra esencialmente en los desarro-
llos inconscientes de la relacin analista/pa-
ciente, con el anlisis de la contratransferen-
cia como componente esencial del anlisis de
la relacin teraputica. Aun otorgando dife-
rencias significativas respecto al enfoque de
la transferencia por ejemplo, centrndose
especialmente en la comunicacin lingsti-
ca y en la estructura de los analistas france-
ses, la focalizacin en la activacin de las re-
laciones objetales primitivas de los enfoques
kleiniano y de los britnicos independientes,
la focalizacin en las defensas caracteriales
en la psicologa del yo, tal predominio del
anlisis sistemtico de la transferencia pue-
de ser considerado una caracterstica esen-
cial del mtodo psicoanaltico.
La neutralidad tcnica se refiere a la equi-
distancia interpretativa del supery, del ello,
del yo agente y de la realidad externa, es de-
cir, enfocando el material desde la posicin
de la observacin de un segmento del yo del
paciente (Kernberg, 1997). Tal neutralidad
tcnica implica una objetividad preocupada
(alerta o vigilante) que permite el nfasis de
la transferencia y su anlisis como una dis-
torsin implcita de la relacin teraputica
normal (estableciendo desde el comienzo el
encuadre) y definiendo las tareas de ambos
participantes (la asociacin libre para el pa-
ciente y la interpretacin para el analista).
La asociacin libre es un mtodo comn al
psicoanlisis y a la psicoterapia psicoanalti-
ca. Las nicas caractersticas adicionales del
psicoanlisis que contribuyen a sus diferen-
cias con la psicoterapia psicoanaltica son la
frecuencia de las sesiones y la utilizacin del
divn. Puede argumentarse que el psicoan-
lisis no puede llevarse a cabo por debajo de
una cierta frecuencia sin volverse anmico
y la mayora de los psicoanalistas estara de
acuerdo en que tres o cuatro sesiones consti-
tuyen el mnimo para que el trabajo psicoa-
naltico sea efectivo. Pero, desde mi punto de
vista, ni la frecuencia de las sesiones ni el
uso del divn son un rasgo conceptualmente
significativo del psicoanlisis.
La psicoterapia psicoanaltica puede ser
caracterizada por las mismas tcnicas psicoa-
nalticas, pero con las modificaciones cuanti-
tativas que, en combinacin, resultan en un
cambio cualitativo de la naturaleza del tra-
tamiento. Cualquier sesin de psicoterapia
psicoanaltica puede no ser distinguida de una
sesin psicoanaltica, pero con el tiempo
emergen las diferencias con bastante clari-
dad. La psicoterapia psicoanaltica utiliza la
interpretacin, pero con pacientes con seve-
ra psicopatologa, para muchos de los cuales
este es el tratamiento de eleccin; la clarifi-
cacin y la confrontacin ocupan un espacio
significativamente mayor que la interpreta-
cin per se y las interpretaciones de los signi-
ficados inconscientes en el aqu y ahora un
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espacio mayor que la interpretacin en el
all y entonces. Para los propsitos prcti-
cos, la clarificacin, la confrontacin y la in-
terpretacin en el aqu y ahora son los aspec-
tos principales de la tcnica interpretativa
utilizada en la psicoterapia psicoanaltica, con
clara predominancia de la clarificacin y de
la confrontacin (Kernberg, 1984; Kernberg
y cols., 1989).
Con respecto al anlisis de la transferen-
cia, en el tratamiento de pacientes con pato-
loga severa del carcter se constituye en el
foco esencial de la psicoterapia psicoanalti-
ca desde el comienzo, pero se modifica por
medio de la conexin interpretativa activa del
anlisis de la transferencia con la explora-
cin con profundidad de la situacin vital
diaria del paciente, enfoque que se hace ne-
cesario por el predominio de las operaciones
de las defensas primitivas que existen en es-
tos pacientes. Las operaciones de escisin
(clivaje), en particular, tienden a disociar la
situacin teraputica de la vida externa del
paciente y pueden llevar a actings out (ac-
tuaciones) severas y disociadas dentro o fue-
ra de las sesiones. Por lo tanto, la vincula-
cin interpretativa entre la realidad externa
del paciente y los desarrollos transferencia-
les en las sesiones se vuelve central.
La neutralidad tcnica es una herramien-
ta esencial, pero en el tratamiento de pacien-
tes con patologa severa del carcter la nece-
sidad de establecer los lmites hace preciso
abandonar la neutralidad una y otra vez, para
controlar el acting out que puede amenazar
la vida misma o el tratamiento. Por el con-
trario, en Psicoanlisis I, la neutralidad tc-
nica se mantiene idealmente a lo largo de todo
el tratamiento. La naturaleza auto-
perpetuadora del acting out en estos casos
puede resultar imposible para resolverlos por
medio de la interpretacin sin estructurar o
establecer lmites. En la prctica, esto signi-
fica que, por ejemplo, el comportamiento sui-
cida caracterolgicamente determinado (con-
trastando con el suicidio en el contexto de
una depresin severa) requiere el estableci-
miento de lmites. Un contrato teraputico
inicial, en el que el paciente se compromete a
hospitalizarse o a controlar su comportamien-
to suicida en lugar de actuarlo, puede ser una
precondicin para el tratamiento que repre-
senta claramente un abandono de la neutra-
lidad tcnica. Tal abandono debe ser explo-
rado inmediatamente despus de su estable-
cimiento en trminos de las implicaciones
transferenciales del comportamiento estruc-
turante del terapeuta, seguido por las impli-
caciones del anlisis de la transferencia de
ese mismo comportamiento y, a su vez, por
la resolucin gradual de la estructura o del
establecimiento de los lmites por medio de
la interpretacin, restaurando as la neutra-
lidad tcnica. En resumen, la neutralidad
tcnica en la psicoterapia psicoanaltica es un
estado de trabajo ideal, preventivamente
abandonado una y otra vez y reinstalado in-
terpretativamente (Kernberg, 1984, 1992;
Kernberg y cols., 1989).
La psicoterapia psicoanaltica generalmen-
te requiere de dos a cuatro sesiones por se-
mana, pero no menos de dos sesiones; para
explorar los desarrollos transferenciales como
para seguir la realidad cambiante de la vida
diaria del paciente. No es posible llevar a cabo
estas tareas con pacientes con patologas se-
veras una vez por semana, porque el tiempo
se utilizara completamente para poner al da
al terapeuta de los desarrollos de la vida del
paciente, no incluyendo de esta manera el
anlisis de la transferencia o, de lo contra-
rio, el anlisis transferencial sistemtico en
estas circunstancias puede fomentar la esci-
sin de importantes desarrollos (y actings
out) de la situacin vital diaria del paciente.
La psicoterapia psicoanaltica tendra que
realizarse cara a cara para permitir tomar
nota de la comunicacin del paciente por
medio del comportamiento no verbal modo
predominante de comunicacin en los tras-
tornos graves de la personalidad facilitan-
do, de esta forma, la atencin simultnea del
terapeuta hacia: a) la comunicacin del pa-
ciente de la experiencia subjetiva por medio
de la asociacin, b) la comunicacin por me-
dio del comportamiento no verbal y c) el an-
lisis de la contratransferencia del terapeuta.
Como en el psicoanlisis, el anlisis combi-
nado por el analista de la informacin que
proviene de estas tres fuentes permite el es-
tablecimiento de un factor seleccionado
(Bion, 1968, 1970), sealando el empuje ma-
yor de la interpretacin.
Otto Kernberg|Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 64 N 2 Agosto 2000|pgina 343
De otras revistas
(Resmenes)
De esta forma la psicoterapia psicoanalti-
ca no diluye el oro del psicoanlisis con el
cobre del apoyo, sino que mantiene una
tcnica esencialmente psicoanaltica con la
finalidad de analizar los conflictos inconscien-
tes activados por la transferencia con un en-
cuadre modificado explcitamente, aceptado
por el paciente de antemano. La atencin a
los desarrollos de la vida externa del pacien-
te representa una focalizacin modificada del
enfoque del psicoanlisis clsico, contrastan-
do con el no objetivo de cada sesin psicoa-
naltica en el encuadre de la psicologa del
yo, o la ausencia de memoria y de deseo
(Bion, 1967) en un encuadre kleiniano. La
preocupacin respecto a la vida externa del
paciente en la psicoterapia psicoanaltica tam-
bin se extiende al mantenimiento del esta-
do de alerta acerca de la relacin entre los
desarrollos transferenciales y los objetivos de
largo alcance del tratamiento; es decir, la
atencin respecto al tratamiento en s mis-
mo, como puerto protegido, puede adquirir
funciones de ganancia secundaria como una
proteccin contra la realidad externa en el
caso de pacientes con psicopatologa severa
(Kernberg y cols., 1989).
La psicoterapia de apoyo basada en la teo-
ra psicoanaltica tambin puede ser defini-
da a lo largo de las tres tcnicas importantes
mencionadas. Con respecto a la interpreta-
cin, la psicoterapia de apoyo utiliza los pa-
sos preliminares de la tcnica interpretati-
va, es decir, la clarificacin y la confronta-
cin, pero no utiliza la interpretacin per se.
Por el contrario, utiliza el apoyo cognitivo y
emocional, es decir, afirmaciones del terapeu-
ta que tienden a reforzar los compromisos
adaptativos entre el impulso y la defensa por
medio del aprovisionamiento de la informa-
cin cognitiva (como la persuasin y el con-
sejo) y por medio del apoyo emocional (inclu-
yendo la sugestin, el reaseguramiento, el dar
aliento y la alabanza). Adems, la psicotera-
pia de apoyo utiliza la intervencin directa
del ambiente, por medio del terapeuta, de los
familiares, u otros servicios del personal de
salud mental comprometido en funciones
auxiliares teraputicas (Rockland, 1989).
Por lo tanto, la transferencia, no es inter-
pretada en la psicoterapia de apoyo, pero
tampoco es ignorada. La atencin cuidadosa
a los desarrollos transferenciales ayuda al
terapeuta a analizar, con tacto, la naturaleza
inapropiada de los desarrollos transferen-
ciales, su reproduccin, en las sesiones, de
interacciones patolgicas en que generalmen-
te el paciente se ve implicado con los otros
significativos; y alentar al paciente para dis-
minuir este comportamiento patolgico en la
sesin. Al sealar la naturaleza distorsiona-
da, improductiva, destructiva o confusionan-
te del comportamiento del paciente, se une
la aclaracin de las razones conscientes del
paciente de su comportamiento en las sesio-
nes con la confrontacin de su naturaleza
inapropiada, seguida de impartirle o expor-
tarle el conocimiento as adquirido a las re-
laciones del paciente fuera del tratamiento.
En resumen, la psicoterapia de apoyo inclu-
ye la clarificacin, la reduccin y la expor-
tacin de la transferencia, contribuyendo,
de esta manera, con las funciones re-educa-
tivas de la psicoterapia de apoyo junto al apo-
yo directo cognitivo y emocional de combina-
ciones adaptativas de impulso y defensa, e
intervenciones directas de apoyo al ambien-
te.
La neutralidad tcnica es abandonada sis-
temticamente en la psicoterapia de apoyo;
el terapeuta toma alternativamente la posi-
cin a favor del yo, del supery, del ello o de
la realidad externa, de acuerdo a qu instan-
cia representa, en un determinado momen-
to, cuanto ms adaptativo sea el potencial del
paciente. Desde luego, los peligros principa-
les de la terapia de apoyo son, por un lado, la
infantilizacin del paciente por una posicin
excesiva de apoyo y, por otro, el acting out
contratransferencial como consecuencia del
abandono de la posicin de neutralidad tc-
nica. El terapeuta que realiza psicoterapia de
apoyo, por lo tanto, necesita de una concien-
cia aumentada del riesgo de estas complica-
ciones. Como la psicoterapia psicoanaltica,
la psicoterapia de apoyo es llevada a cabo en
sesiones cara a cara y tiene la ventaja de
una considerable flexibilidad con respecto a
la frecuencia, desde varias sesiones por se-
mana a una sesin semanal, o una o dos se-
siones por mes, de acuerdo a la urgencia de
las dificultades presentes del paciente y de
los objetivos a largo alcance del tratamiento.
pgina 344|Volumen 64 N 2 Agosto 2000|Revista de Psiquiatra del Uruguay|Psicoanlisis, psicoterapia psicoanaltica y psicoterapia ...
De otras revistas
(Resmenes)
La diferenciacin propuesta entre psicote-
rapia psicoanaltica y psicoterapia de apoyo
puede criticarse del punto de vista de la ac-
tual prctica psicoteraputica, en la cual las
tcnicas de apoyo e interpretativas a menu-
do se combinan en tratamientos que van des-
de los eclcticos a la psicoterapia silvestre.
Desde un punto de vista terico, esta prcti-
ca ha recibido soporte de la consideracin de
los efectos del apoyo de las intervenciones
psicoanalticas, de manera que se supone que
todos los tratamientos basados en la teora
psicoanaltica contienen elementos de apo-
yo. De todos modos, la combinacin de psico-
terapia expresiva o psicoanaltica con inter-
venciones psicoteraputicas de apoyo es pre-
valente en la prctica clnica. Sin embargo,
creo que los efectos de apoyo de cualquier
intervencin deben diferenciarse de las tc-
nicas de apoyo propiamente dichas y que la
combinacin prevalente de tcnicas interpre-
tativas y de apoyo en la prctica clnica es
altamente cuestionable. Creo que esta com-
binacin interfiere con la posibilidad del an-
lisis de la transferencia con profundidad, por
el abandono de la neutralidad tcnica, y con
el despliegue completo de las tcnicas de apo-
yo para reducir la desviacin de la neutrali-
dad tcnica y proteger alguna posibilidad del
anlisis de la transferencia. A este respecto,
creo que una formacin psicoanaltica total
facilita tanto el aprendizaje de una psicote-
rapia estrictamente psicoanaltica como su
diferenciacin de la terapia de apoyo. Ade-
ms, esa formacin puede facilitar el apren-
dizaje con profundidad de la metodologa de
la terapia de apoyo basada en la teora psico-
analtica.
Comparaciones, indicaciones y
contraindicaciones
Resumiendo las diferentes caractersticas
de los tres tratamientos descritos, en trmi-
nos de estrategias, tcticas y tcnicas, pode-
mos decir que las tcnicas del psicoanlisis y
de la psicoterapia psicoanaltica son esencial-
mente idnticas, con modificaciones cuanti-
tativas que crean una atmsfera diferente en
la psicoterapia psicoanaltica a lo largo del
tiempo. En cuanto a la proporcin de clarifi-
cacin y confrontacin, con relacin a la in-
terpretacin per se, puede cambiar en el cur-
so de cualquier tratamiento psicoanaltico; la
diferenciacin entre el psicoanlisis y la psi-
coterapia psicoanaltica no puede ser inda-
gada en cualquier sesin, sino que slo pue-
de ser establecida por la evaluacin del tra-
tamiento a lo largo del tiempo; un rea gris
de incertidumbre es inevitable en la prctica
clnica. La prevalencia claramente diferente
de la interpretacin per se, de adherencia no
ondulante respecto a la neutralidad tcnica
y de la sistemtica interpretacin transferen-
cial a lo largo del tiempo hacen fcil el diag-
nstico diferencial del psicoanlisis contras-
tando con la psicoterapia psicoanaltica en la
gran mayora de los casos. Las operaciones
defensivas primitivas son sistemticamente
interpretadas, tanto en el psicoanlisis como
en la psicoterapia psicoanaltica, en la medi-
da que entran en la transferencia, en el con-
texto del anlisis de la activacin de las rela-
ciones objetales primitivas que representan
los conflictos intrapsquicos inconscientes
entre las pulsiones y las defensas contra ellas.
Adems, porque la elaboracin sistemtica de
la neurosis de transferencia que es la secuen-
cia en que se despliegan naturalmente los
paradigmas de la transferencia en el curso
del tratamiento psicoanaltico, la atmsfera
de la situacin analtica gradualmente cam-
bia, de un predominio del anlisis de la na-
turaleza intersubjetiva de las formaciones
transferenciales/contratransferenciales, a un
predominio gradual de la exploracin de los
niveles ms profundos de la experiencia in-
trapsquica del paciente (Andr Green, comu-
nicacin personal). Por el contrario, el lgico
predominio de la exploracin de los desarro-
llos intersubjetivos de la psicoterapia psicoa-
naltica sin ese cambio gradual seala la na-
turaleza relativamente limitada del anlisis
de la transferencia en estos casos. De igual
manera, la clara diferencia de las tcnicas de
la psicoterapia de apoyo la ausencia de in-
terpretacin de los conflictos inconscientes,
particularmente de la transferencia, la utili-
zacin de tcnicas de apoyo cognitivas y afec-
tivas, y las intervenciones directas del am-
biente; la utilizacin de la transferencia con
propsitos re-educativos y el abandono con-
sistente de la neutralidad tcnica al servicio
de fomentar, por medio del apoyo las confi-
guraciones adaptativas de impulso/defensa
Otto Kernberg|Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 64 N 2 Agosto 2000|pgina 345
De otras revistas
(Resmenes)
seala la distancia entre este enfoque y el
psicoanlisis y la psicoterapia psicoanaltica,
mientras que todava se basa en la teora psi-
coanaltica.
Qu influencias tiene la teora psicoanal-
tica sobre la psicoterapia de apoyo? Lo hace,
primeramente, por el uso de tcnicas deriva-
das del psicoanlisis (clarificacin y confron-
tacin). Permite que el terapeuta est alerta
a los desarrollos transferenciales, facilita el
diagnstico de las operaciones defensivas pri-
mitivas en las interacciones teraputicas,
dejando al terapeuta aclarar y aliviar sus fun-
ciones presentes y proteger la seguridad y la
autoestima del paciente, sin sealar sus ra-
ces inconscientes. Estar alerta a la contra-
transferencia que tambin ayuda para agu-
dizar el enfoque del terapeuta de la psicote-
rapia de apoyo.
Del punto de vista de las estrategias de tra-
tamiento, la estrategia del psicoanlisis es la
resolucin de la neurosis de transferencia; la
estrategia de la psicoterapia psicoanaltica,
en pacientes con perturbaciones de la perso-
nalidad u organizacin de la personalidad
fronteriza, implica resolver el sndrome de
difusin de la identidad permitiendo la inte-
gracin de la identidad normal del yo. Las
constelaciones de la patologa del carcter que
operan en la estructura de la identidad nor-
mal pueden no ser elaboradas suficientemen-
te en el tratamiento de estos pacientes, a pe-
sar de radicales cambios de personalidad y
de la resolucin de sus sntomas neurticos
(Kernberg, 1984, 1992; Kernberg y cols.,
1989). La estrategia en la psicoterapia de
apoyo es el mapeo cuidadoso y gradual de las
dificultades interpersonales dominantes del
paciente y de sus sntomas neurticos, que
reflejan conflictos inconscientes y su modifi-
cacin psicoteraputica en la direccin de
reforzar soluciones adaptativas a los conflic-
tos inconscientes en todas las reas disponi-
bles a la exploracin psicoteraputica, con la
utilizacin particular de la clarificacin, la
confrontacin, la reduccin y la exportacin
de la transferencia como tcnica principal de
tratamiento. En la psicoterapia de apoyo la
estrategia implica fomentar una mejor adap-
tacin a las necesidades intrapsquicas y ex-
ternas ms que los esfuerzos de cambio es-
tructural intrapsquico.
Con respecto a las tcticas de estos trata-
mientos, es decir, el enfoque al material del
paciente de cada sesin, el psicoanlisis y la
psicoterapia psicoanaltica utilizan el mismo.
El terapeuta intenta diagnosticar el aspecto
transferencial predominante sobre la base de
la exploracin simultnea de la comunicacin
verbal y no verbal del paciente y de la con-
tratransferencia, establecer un hecho selec-
cionado, y luego trabaja interpretativamente
con el conflicto inconsciente afectivamente
dominante que este hecho seleccionado re-
presenta. La atencin flotante del analista le
permite capturar el material afectivamente
dominante. En la psicoterapia de apoyo, la
sintomatologa dominante y las perturbacio-
nes del comportamiento del paciente dictan
el punto de entrada de las intervenciones
psicoteraputicas. El terapeuta se centra en
la transferencia (como se describi previa-
mente) slo cuando las complicaciones trans-
ferenciales interfieren con el esfuerzo de cam-
biar las configuraciones de impulso/defensa
por medio de intervenciones de apoyo. De esta
manera, la estrategia, las tcticas y las tcni-
cas clarifican conjuntamente las diferencias
entre estas tres modalidades de tratamiento
basadas en la teora psicoanaltica.
Las indicaciones para estas tres modalida-
des de tratamiento todava estn sujetas a
debate y la experiencia clnica que tenemos
en la actualidad necesita ser fortalecida (o
confrontada) con datos empricos. Con el re-
conocimiento de las limitaciones del psicoa-
nlisis en muchos casos de comportamiento
severo, crnico, con amenaza de vida auto-
destructiva, tales como comportamiento sui-
cida crnico, perturbaciones severas de la ali-
mentacin, droga-dependencia, alcoholismo
y comportamiento antisocial, se ha compro-
bado que la psicoterapia psicoanaltica es un
tratamiento muy eficaz para muchos de es-
tos pacientes, pero de ninguna manera para
todos los pacientes con estas caractersticas.
El diagnstico diferencial para aquellos ca-
sos de grave comportamiento auto-destruc-
tivo y anti-social a los cuales beneficia el tra-
tamiento de psicoterapia psicoanaltica, ha
pgina 346|Volumen 64 N 2 Agosto 2000|Revista de Psiquiatra del Uruguay|Psicoanlisis, psicoterapia psicoanaltica y psicoterapia ...
De otras revistas
(Resmenes)
sido uno de los importantes efectos secunda-
rios de la exploracin psicoanaltica de estos
casos (Kernberg, 1992). La indicacin de psi-
coterapia psicoanaltica para pacientes con
organizacin neurtica de la personalidad,
donde, en la actualidad, el psicoanlisis per
se sera el tratamiento de eleccin, es toda-
va controvertida. Puede indicarse como tra-
tamiento alternativo cuando las contraindi-
caciones individualizadas representan un
papel significativo. A menudo se elige en lu-
gar del psicoanlisis por razones financieras
o consideraciones geogrficas o lmite de tiem-
po: Esta es precisamente el rea controverti-
da. Creo que es justo decir que, dado el pre-
sente clima cultural y financiero y la natura-
leza muy reciente de la investigacin empri-
ca respecto a la eficacia de estos tratamien-
tos, las presiones financieras y culturales a
menudo tienden a sobreponerse en esta po-
ca a la evidencia clnica en cuanto a la indi-
cacin de psicoanlisis como el mejor trata-
miento de eleccin.
La psicoterapia de apoyo, concebida origi-
nalmente como el tratamiento de eleccin
para pacientes con severas perturbaciones de
la personalidad, puede ser considerada aho-
ra como el tratamiento alternativo para aque-
llos pacientes con severos trastornos de la
personalidad que son incapaces de participar
en la psicoterapia psicoanaltica. El proyecto
para investigacin psicoteraputica de la
Fundacin Menninger mostr que los pacien-
tes con perturbaciones psiconeurticas me-
nos severas tienden a responder muy positi-
vamente a las tres modalidades derivadas de
la teora psicoanaltica, aunque mejor al psi-
coanlisis clsico (Kernberg y cols., 1972).
El psicoanlisis clsico es el tratamiento
de eleccin para pacientes con una organiza-
cin de personalidad neurtica. El psicoan-
lisis tambin se ha extendido a algunas per-
turbaciones severas de la personalidad, en
particular al gran espectro de pacientes con
perturbaciones narcisistas de la personalidad,
a pacientes con rasgos mixtos histrico/his-
trinicos y a casos especiales de pacientes con
severos rasgos paranoides, esquizoides y sa-
domasoquistas. Aunque todava nos faltan
estudios sistemticos de la relacin entre los
tipos particulares de psicopatologa y su re-
sultado con tratamientos psicoteraputicos
derivados de la teora psicoanaltica, podemos
afirmar, como generalizacin, hasta este mo-
mento, que para los casos menos severos la
psicoterapia breve, la psicoterapia de apoyo
o el psicoanlisis son los tratamientos de elec-
cin, representando el psicoanlisis la opor-
tunidad para una mejora mayor si la grave-
dad del caso es suficiente para garantizar el
tratamiento psicoanaltico. Para aquellos ca-
sos de gravedad moderada, pero todava den-
tro de la organizacin neurtica de persona-
lidad, el psicoanlisis es el tratamiento de
eleccin y, definitivamente, se puede esperar
menos de la psicoterapia psicoanaltica. Como
mencionamos antes, debido a restricciones
financieras, en muchos pases, tal vez parti-
cularmente en Estados Unidos, la psicotera-
pia psicoanaltica se ha convertido en un tra-
tamiento prevalente para aquellos casos en
que se poda esperar una mejora ptima con
el psicoanlisis per se. Las indicaciones tc-
nicas para un tratamiento ptimo y conside-
raciones costo-beneficio lamentablemente no
siempre coinciden. Para los casos ms seve-
ros, el psicoanlisis es el tratamiento de elec-
cin slo en casos individuales especiales y
la psicoterapia psicoananltica es el trata-
miento de eleccin para la gran mayora, con
la psicoterapia de apoyo como segunda elec-
cin si predominan contraindicaciones para
la psicoterapia psicoanaltica.
En todos los casos, son importantes las con-
traindicaciones individualizadas para el tra-
tamiento respectivo. En el caso del psicoan-
lisis, las contraindicaciones individuales de-
penden de los problemas de fuerza del yo, de
la motivacin, de la introspeccin o del in-
sight, de la ganancia secundaria, de la inteli-
gencia y de la edad. En el caso de la psicote-
rapia psicoanaltica, la ganancia secundaria,
la imposibilidad del control del acting out que
amenazan la vida o el tratamiento, la inteli-
gencia limitada, rasgos significativamente
anti-sociales y una situacin de vida deses-
perada, pueden constituir contraindicaciones,
particularmente cuando ocurren en combi-
nacin. Como mencionamos anteriormente,
cuando la psicoterapia psicoanaltica est
contraindicada por razones individuales, la
psicoterapia de apoyo se convierte en el tra-
tamiento de eleccin. Finalmente, en el caso
Otto Kernberg|Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 64 N 2 Agosto 2000|pgina 347
De otras revistas
(Resmenes)
de la psicoterapia de apoyo, una capacidad
suficiente para comprometerse en un trata-
miento a seguir y la ausencia de rasgos anti-
sociales severos constituyen mnimos requi-
sitos individuales. Esto no es una lista com-
pleta, sino una ilustracin del tipo de crite-
rios que se vuelven dominantes en las deci-
siones individuales con respecto a la selec-
cin de tratamiento y de sus contraindica-
ciones.
Crticas principales y objeciones potenciales
a este esquema propuesto de caractersticas
diferenciales e indicaciones para el psicoan-
lisis, la psicoterapia psicoanaltica y la
psicoterapia de apoyo
1) Utilizar criterios diagnsticos psiqui-
tricos altamente especializados para decidir
las indicaciones de tratamiento no es hacerle
justicia al concepto psicoanaltico de la uni-
versalidad de los conflictos intrapsquicos
inconscientes y a la determinacin del equi-
librio psquico de acuerdo a la naturaleza de
estos conflictos. Las consideraciones sobre el
diagnstico psiquitrico pueden restringir y
sesgar la mente del psicoanalista y omitir su
compromiso abierto de explorar el inconscien-
te.
2) La prognosis del tratamiento depende
de rasgos altamente individualizados de la
pareja analista-paciente. La naturaleza de la
particular relacin establecida por la pareja
teraputica se sobrepone a sus implicaciones
prognsticas, a todos los aspectos del diag-
nstico psiquitrico o de la modalidad psico-
teraputica.
3) La transformacin de la metodologa
psicoanaltica en una teora de la tcnica cir-
cunscrita es una injusticia a la complejidad
de la compresin intuitiva del analista, al
instrumento psicoanaltico, a la creatividad
del analista y a las muchas maneras en que
las comunicaciones inconscientes de ambos
participantes estimulan la activacin de la
comprensin del s mismo y en el otro. Todas
las tcnicas restringen la riqueza de la cap-
tacin intuitiva y la comunicacin de la ma-
nifestacin del inconsciente.
4) La necesidad, con el modelo propues-
to de indicaciones para el tratamiento, de
examinar inicialmente a los pacientes con
profundidad para establecer no slo una
descripcin sino un diagnstico estructural
para aclarar su organizacin de personalidad
predominante es contraria a los principios
de exploracin abierta a los significados in-
conscientes de la presentacin del paciente y
amenaza con distorsionar la transferencia
por la intervencin activa e intrusiva del psi-
coanalista. El desarrollo espontneo de los
vnculos de la transferencia/contratransfe-
rencia le dar ms informacin al psicoana-
lista que una evaluacin respecto al diagns-
tico psiquitrico.
5) Las diferencias entre las tres modali-
dades de tratamiento descritos no toman en
consideracin las divergencias entre los va-
rios enfoques psicoanalticos que no pueden
encajar en la cama de Procusto de las defini-
ciones propuestas de interpretacin, de an-
lisis de la transferencia y de neutralidad tc-
nica. As, por ejemplo, cuando la psicologa
del s mismo recomienda un enfoque inter-
pretativo desde la posicin del psicoanalista
como objeto-s mismo del paciente, contradi-
ce el concepto de neutralidad tcnica como
caracterstica esencial de la tcnica psicoa-
naltica; o, si no, en los enfoques psicoanal-
ticos intersubjetivos que son tolerantes de la
expresin parcial (puesta en acto? o
acting out?) de la contratransferencia como
estmulo a la activacin transferencial e in-
terpretacin, otra vez el anlisis de la trans-
ferencia propuesto es muy restrictivo, al de-
jar de lado la introduccin de tcnicas de apo-
yo en el encuadre psicoanaltico. Las inter-
venciones interpretativas, en el modelo psi-
coanaltico francs, pueden intentar contac-
tar directamente el inconsciente al centrarse
en los aspectos lingsticos de un segmento
de la comunicacin del paciente, en la met-
fora o en la metonimia de la asociacin libre
del paciente. Al dirigirse a ese segmento con
un comentario interpretativo que tiene una
cualidad escurridiza para evitar una satura-
cin prematura de significado, preservando
un aspecto enigmtico de la interpretacin
para estimular lo inesperado en el inconscien-
te del paciente, puede no concordar con la
pgina 348|Volumen 64 N 2 Agosto 2000|Revista de Psiquiatra del Uruguay|Psicoanlisis, psicoterapia psicoanaltica y psicoterapia ...
De otras revistas
(Resmenes)
definicin restringida de clarificacin, con-
frontacin, interpretacin en el aqu y aho-
ra y en el all y entonces referido ante-
riormente.
Como respuesta a estas crticas y objecio-
nes, propongo que un diagnstico psiquitri-
co inicial y sofisticado slo puede ayudar a
proporcionarle al analista una imagen del
paciente ms rica y ms profunda. Para faci-
litar, adems, la exploracin de limitaciones
potenciales o riesgos al enfoque del trata-
miento, esta evaluacin diagnstica puede
proporcionar tambin un encuadre que se
convierte en ayuda en etapas posteriores del
anlisis, para relacionar el presente incons-
ciente con el pasado inconsciente. No es cues-
tin de pedirle al analista que mantenga los
datos histricos in mente a lo largo de las
sesiones y de esta manera restringirle la li-
bertad para reaccionar al material del pacien-
te, sino ms bien dejar que emerjan el diag-
nstico y el conocimiento histrico espont-
neamente cuando se contacta, en la mente
del analista, el hecho seleccionado actual.
La evaluacin de la psicopatologa del pa-
ciente necesita ser realizada desde una posi-
cin de neutralidad tcnica y si afectar los
desarrollos transferenciales, estos deberan
prontamente ser detectados y analizados una
vez que comienza el tratamiento. En trmi-
nos ms generales, la claridad de pensamien-
to y la precisin de las categoras en la men-
te del analista no deberan interferir con la
atencin libre y flotante una vez que el tra-
tamiento ha comenzado y el analista est
comprometido con el paciente. La experien-
cia clnica, aun con un texto manual de psi-
coterapia psicoanaltica para los pacientes
fronterizos (Kernberg y cols., 1989), ha de-
mostrado que un enfoque tcnico bien defi-
nido deja un campo amplio para las variacio-
nes de los enfoques individuales con los pa-
cientes y para estilos y muy diferentes mo-
dos de interaccin teraputica que todava
estn dentro de la misma categora general
de una intervencin definida. La claridad de
la conceptualizacin y la modalidad planifi-
cada de intervencin, en resumen, no nece-
sitan entrar en conflicto con la apertura in-
tuitiva y las formulaciones creativas. Tal vez
la crtica ms importante del modelo propues-
to es que, de acuerdo a los desarrollos de la
psicologa del s mismo, de las escuelas inter-
subjetivas/interpersonales, con los cambios
en el anlisis de la transferencia, la utiliza-
cin de la contratransferencia y la flexibili-
dad respecto a la neutralidad tcnica defen-
dida por estos enfoques, las diferencias en-
tre psicoanlisis y psicoterapia psicoanalti-
ca y aun sus diferencias comunes con la psi-
coterapia de apoyo se vuelven tan borrosas
que el modelo que propongo ya no tiene apli-
cacin. En realidad, en este aspecto, el mo-
delo propuesto encaja mejor en la corriente
principal psicoanaltica (psicologa del yo,
anlisis kleiniano, psicoanlisis francs, bri-
tnicos independientes). Sin embargo, es
necesario sealar que las diferencias entre el
psicoanlisis y la psicoterapia psicoanaltica,
por un lado, y la psicoterapia de apoyo, por
otro, son claras y suficientemente definidas
para estar por encima de todas las variantes
que existen en la actualidad dentro de los
enfoques psicoanalticos propiamente dichos.
Las diferencias entre el psicoanlisis y la
psicoterapia psicoanaltica, como he sugeri-
do anteriormente, pueden diagnosticarse slo
despus de un perodo y este hecho puede
presentar menos dificultades con el tiempo
al diferenciar a la psicoterapia psicoanaltica
de otros enfoques alternativos, al intentar
clasificar la cantidad de sesiones en trmi-
nos de si es psicoanlisis o psicoterapia psi-
coanaltica.
Si las suposiciones tericas y tcnicas ex-
presadas en este trabajo son vlidas, enton-
ces la psicoterapia psicoanaltica y la psicote-
rapia de apoyo son importantes derivados del
psicoanlisis que pueden diferenciarse de
este, lo cual expande mucho el campo de las
intervenciones psicoanalticamente basadas
y puede proporcionar un espectro de terapias
derivadas del psicoanlisis que ayudaran a
gran parte de la poblacin que no puede o
que no debera tratarse por medio del psi-
coanlisis propiamente dicho.
En este trabajo, no he examinado la psico-
terapia psicoanaltica de parejas (Dicks,
1967), la psicoterapia psicoanaltica de gru-
po (Ezriel, 1950; Foulkes & Anthony, 1957;
Bion, 1961; Scheidlinger, 1980) ni el psico-
Otto Kernberg|Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 64 N 2 Agosto 2000|pgina 349
De otras revistas
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drama psicoanaltico (Jeammet, 1996;
Gibeault, 1998). Todos estos son tambin
derivados de la teora psicoanaltica. De to-
dos modos, el espectro de modalidades psi-
coanalticas de tratamiento individual explo-
radas en este trabajo debera facilitar la defi-
nicin y la descripcin de otras modalidades
de psicoterapia psicoanaltica y de psicotera-
pia de apoyo relacionadas con ellas. Este es-
pectro de psicoterapias psicoanalticas pue-
de ampliar ms el campo de psicopatologa
tratable por enfoques psicoanalticos.
La formacin en psicoterapia psicoanaltica
Ahora voy a tratar la ltima pregunta pro-
puesta al comienzo de este trabajo: Hasta
qu punto debera incluir la educacin psico-
analtica ensear esta modalidad de trata-
miento? Comenc refirindome al hecho de
que, en algunos crculos, debido a la dificul-
tad de diferenciar claramente la psicoterapia
psicoanaltica del psicoanlisis propiamente
dicho y la tendencia a ver la psicoterapia como
una mezcla de tcnicas psicoanaltica y de
apoyo (la mezcla del oro con el cobre), ha
surgido la preocupacin de la amenaza a la
identidad psicoanaltica del candidato en for-
macin, si fuera expuesto a formarse en psi-
coterapia psicoanaltica. Creo que, de acuer-
do a lo que he dicho hasta ahora, una base
slida sobre la teora de la tcnica psicoana-
ltica, as como una precisa delimitacin del
psicoanlisis propiamente dicho, ayudara al
candidato avanzado en la formacin psicoa-
naltica al verse confrontado a la oportuni-
dad de aprender la psicoterapia psicoanalti-
ca para pacientes a los cuales el psicoanlisis
propiamente dicho est contraindicado o no
es factible.
Propongo que la enseanza sistemtica de
psicoterapia psicoanaltica en cursos avanza-
dos ofrecidos en los institutos psicoanalti-
cos debera proporcionar al psicoanalista en
formacin una mayor flexibilidad en la tc-
nica, para impedir las tendencias frecuentes
a la psicoterapia silvestre llevada a cabo
por algunos psicoanalistas cuando no apli-
can la tcnica psicoanaltica clsica. As ter-
minara la problemtica contradiccin, en
muchos lugares, entre ensear y aprender la
tcnica del psicoanlisis clsico, mientras que
predomina el trabajo psicoteraputico sobre
el psicoanlisis propiamente dicho en la prc-
tica clnica de nuestros candidatos y gradua-
dos. A la larga, esta formacin psicoanaltica
contribuye significativamente a la destreza
clnica y a la sofisticacin de los graduados
de la formacin psicoanaltica, mientras que
proporciona un grado de control de calidad a
la prctica de la psicoterapia por los candida-
tos, muchos de los cuales han tenido poca
formacin sistemtica o ninguna en las mo-
dalidades psicoteraputicas antes de entrar
a los institutos psicoanalticos.
Un aspecto muy controvertido es el proble-
ma de si los institutos psicoanalticos tam-
bin deberan ofrecer formacin en psicote-
rapia psicoanaltica a no analistas como, por
ejemplo, a los psiquiatras y psiclogos orien-
tados psicoanalticamente. El problema tie-
ne implicaciones conceptuales, clnicas, edu-
cacionales y polticas. Psicoterapeutas no
formados psicoanalticamente pueden y de-
beran realizar psicoterapia psicoanaltica
como se define en este trabajo? Si la respues-
ta fuera, aun condicionalmente, positiva,
cules seran los requisitos correspondien-
tes a esta formacin? Hasta dnde este pro-
grama de formacin afectara al instituto
psicoanaltico?
Creo que no podemos evitar hacer esta pre-
gunta. Las respuestas ampliamente divergen-
tes dentro de la comunidad psicoanaltica
ilustran la importancia de este problema. Al
mismo tiempo es, sin duda, el aspecto ms
polticamente influido con relacin a la psi-
coterapia psicoanaltica. En los Estados Uni-
dos varios institutos psicoanalticos ofrecen
programas de formacin sobre psicoterapia
psicoanaltica para psiquiatras y psiclogos
y experimentan estos programas como acti-
vidades positivas en el contexto de un am-
biente generalmente indiferente u hostil en
los departamentos de psicologa y de psiquia-
tra clnicas en las universidades y en las fa-
cultades de medicina. Tambin ven estos pro-
gramas como actividades de potencial reclu-
tamiento para futuros candidatos psicoana-
lticos. En algunos institutos europeos, por
el contrario por ejemplo, en Francia e Ita-
lia estos programas seran fuertemente des-
pgina 350|Volumen 64 N 2 Agosto 2000|Revista de Psiquiatra del Uruguay|Psicoanlisis, psicoterapia psicoanaltica y psicoterapia ...
De otras revistas
(Resmenes)
echados debido a una profunda preocupacin
por la identidad de la educacin psicoanalti-
ca en el contexto de un ambiente social lleno
de programas de psicoterapia psicoanaltica
de variados grados de calidad profesional ofre-
cidos por cuestionables institutos de forma-
cin. En estos pases la mayor preocupacin
es proteger la naturaleza especfica de la for-
macin analtica de la contaminacin de for-
mas diluidas y silvestres de psicoterapia.
Sin embargo, este no es el aspecto central
que afecta a la educacin psicoanaltica en
su preocupacin respecto a la psicoterapia
psicoanaltica. El problema apremiante es el
reclutamiento de docentes de experiencia.
Muchos psicoanalistas de experiencia, quie-
nes tambin practican sistemticamente psi-
coterapia psicoanaltica, realizan investiga-
cin y enseanza de la psicoterapia psicoa-
naltica en universidades ms que en los ins-
titutos psicoanalticos. As los institutos es-
tn privados de las contribuciones educati-
vas de estos colegas. Propongo un esfuerzo
activo por parte de los institutos psicoanal-
ticos para comprometer a estos expertos a
ensear psicoterapia psicoanaltica en el pro-
pio instituto. La tendencia a trasladar la res-
ponsabilidad de este esfuerzo educativo a la
sociedad psicoanaltica bajo la forma de cur-
sos de posgrado, tiende a negar, por medio
de mensajes sutiles, la naturaleza esencial de
esta experiencia educativa al colocarla fuera
del instituto. Este desplazamiento encaja con
un enfoque tradicional respecto a la psicote-
rapia psicoanaltica en las instituciones que
las consideraban como un tratamiento de
segunda clase, como una forma degradada o
diluida del psicoanlisis. El psicoanlisis y la
psicoterapia psicoanaltica derivan de una
teora comn y no son modalidades competi-
doras de tratamiento; as es como yo lo veo.
Esta ltima es una tcnica altamente sofisti-
cada y especializada con indicaciones y con-
traindicaciones, que va ms all del campo
de los efectos teraputicos del psicoanlisis.
De esta forma, desde el punto de vista teri-
co y clnico, as como de las responsabilida-
des sociales de la profesin psicoanaltica, la
enseanza de las psicoterapias psicoanalti-
cas merece estar en manos de los niveles ms
altos de docentes, clnicos e investigadores.
Por ltimo, la flexibilidad de la tcnica de
la psicoterapia psicoanaltica deriva de la
combinacin del establecimiento de lmites,
de la resolucin interpretativa de los movi-
mientos que se alejan de la neutralidad tc-
nica, de la preocupacin de proteger la su-
pervivencia del paciente as como la supervi-
vencia del tratamiento por medio de tipos
especializados de encuadre en el contrato y
sobre todo, de la experiencia de los tipos ms
severos de regresiones transferenciales (es
decir, transferencias muy graves psicopticas,
paranoides y depresivas [Kernberg, 1992]),
que han facilitado el desarrollo de nuevos
enfoques tcnicos que pueden ser transferi-
dos al psicoanlisis propiamente dicho. En
este aspecto, la psicoterapia psicoanaltica
puede ser considerada como encuadre expe-
rimental en donde nuevas tcnicas psicoana-
lticas para la situacin de tratamiento clsi-
co puedan ser exploradas, en forma paralela,
desde luego, a la aplicacin de enfoques tc-
nicos derivados del psicoanlisis clsico a la
psicoterapia psicoanaltica. Tengo in mente,
aqu, las tcnicas descritas por nuestro gru-
po de investigacin de psicoterapia psicoana-
ltica con pacientes fronterizos de la West-
chester Division of the New York Hospital
(Clarkin y cols., 1998), las cuales incluyen
enfoques tcnicos a pacientes con deshones-
tidad crnica en la transferencia, pacientes
que desarrollan episodios micropsicticos y
psicosis de transferencia paranoide, tipos se-
veros de acting out en las sesiones, maldad
en la transferencia, empates transferencia-
les sado-masoquistas crnicos y parasitismo
social defensivo. Para todas estas condicio-
nes, nuevos enfoques tcnicos derivados de
la psicoterapia psicoanaltica pueden ampliar
el campo de accin y proteger tambin el en-
cuadre del psicoanlisis clsico. Para concluir,
la enseanza y el aprendizaje de la psicote-
rapia psicoanaltica en el contexto de la for-
macin psicoanaltica puede significar el en-
riquecimiento de la experiencia y la destreza
clnica del analista en formacin y fortalecer
nuestros esfuerzos en la investigacin y en
nuestras contribuciones teraputicas en un
ambiente de cambio social, cultural y econ-
mico.
Otto Kernberg|Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 64 N 2 Agosto 2000|pgina 351
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